Come si svolge un audit clinico

Dr. Tommaso Bellandi

Costruire la rete degli esperti per la Gestione del rischio clinico nelle

aziende sanitarie

“Scheda di analisi caso”“Scheda di analisi caso”

Audit clinicoDefinizione

“Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcomes dell’assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario”. (National Health Service Executive, 1996)

Come si fa un audit clinicoI sei passi

1. Segnalazione2. Pianificazione3. Svolgimento4. Conclusione5. Cambiamento6. Valutazione

1.Segnalare l’audit clinico

A) Documentare le ragioni alla base della proposta di un audit

•Individuare le condizioni che hanno favorito un errore medico

•Risoluzione di un problema di malpractice

•Far fronte a carenze organizzative (conoscenze, strumenti, procedure)

•Ridurre l’eccessiva variabilità dei comportamenti

1.Segnalare l’audit clinico

Esempio di caso studio da sottoporre all’audit

Ritardo diagnostico e terapeutico in un paziente politraumatizzato

1.Segnalare l’audit clinico

B) Stabilire l’obbiettivo della revisione

L’obbiettivo deve avere i seguenti requisiti

•Specifico, chiaramente correlato al risultato che s’intende ottenere

•Misurabile con metodi quantitativi o qualitativi

•Achievable, raggiungibile e realistico

•Rilevante rispetto ai risultati attesi

•Temporizzato

•Efficace a produrre il cambiamento

•Research based, avere basi scientifiche

SMARTER

1.Segnalare l’audit clinico

C) Confronto fra i risultati attesi ed i risultati ottenuti nel processo di cura in questione

Descrizione con diagramma di flusso del processo di cura così come si è sviluppato rispetto al processo previsto dalla procedura standard

[Tool: Flowchart]

Caso studio: processo di cura

Processo diagnostico-terapeutico

Esame clinico-anamnestico corretto del paziente al momento dell’ingresso

Terapia tardiva

Richiesta accertamenti di laboratorio e strumentali adeguata alle ipotesi diagnostiche

Diagnosi corretta della patologia

Trattamento adeguato

Risoluzione del quadro clinico

Esame clinico-anamnesticoinsufficiente

Richiesta accertamenti di laboratorio e strumentali nonadeguata alle ipotesi diagnostiche

Diagnosi scorretta della patologia

Processo ideale Processo reale

Complicanze in corso di ricovero

1.Segnalare l’audit clinico

D) Oggetto della verifica

•Il percorso della paziente all’interno della struttura

•L’adeguatezza delle decisioni prese dai medici in relazione alle condizioni cliniche della paziente

•L’efficacia del coordinamento tra le diverse figure di medici che hanno gestito il caso

[Tool: metodo FMEA]

1.Segnalare l’audit clinico

E) Standard di riferimento

Individuare uno standard di riferimento in un un modello di eccellenza le cui caratteristiche rispondano:

•alle migliori evidenze di efficacia

•alle esperienze del gruppo di professionisti coinvolti

•alle preferenze del paziente

•alle esigenze e vincoli dell’organizzazione o del contesto più allargato

Caso studio: standard di riferimento

Percorso di Gestione Intraospedaliera del Politraumatizzato

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA

Advanced Trauma Life Support (ATLS) – Chicago 1993

Revised Editions 1997 – 1999 – 2000 – 2001

TRAUMA MANAGEMENT – WHAT TO DO AND WHAT MUST NEVER BE DONE

Demetriades D., Asensio J.A. - Landies Bioscience 2001 Edition

Los Angeles County Trauma Center – Dept. Of Emergency Surgery

LE REGOLE DEL TRAUMA

Hodgetts T., Dean S., Gunning K.

BMJ Editions – Pubblicato in Italia da Edizioni Minerva Medica 2000

Caso studio: protocollo di riferimento

Percorso di Gestione Intraospedaliera del Politraumatizzato

Ingresso del pazientepolitraumatizzato

DEA

Valutazione primaria A-B-C-D-E

Trattamento delle priorità

A= vie aeree collare cervicale

B= Ossigeno C= Reintegrovolemico

D= GCS stato pupillare

E= Stabilizzazione colonna vertebrale e bacino

Caso studio: protocollo di riferimento

I parametri compromessi in A-B-C-D-E sono stabili ?

NO Prosecuzione manovre fino alla stabilizzazione e/o individuazione del

problema SI

Percorso diagnostico

Laboratorio Strumentale

Indagine di I, II e III livello

EcografiaRx colonna in totoRx bacinoRx toraceTC mirata

Trattamento definitivo

1.Segnalare l’audit clinico

Sintesi• Documentare le ragioni• Stabilire l’obbiettivo della revisione• Confronto fra i risultati attesi ed i

risultati ottenuti nel processo di cura in questione

• Oggetto della verifica• Standard di riferimento (letteratura,

linea guida, metodo raccolta consenso)

2.Pianificare l’audit

A) Valutazione della proposta

Il gruppo di gestione del rischio clinico effettua:

1. Una valutazione di fondatezza della proposta

•Criticità dell’oggetto in questione

•Vincoli normativi o legislativi esistenti

•Lo stato dell’arte in materia

2. Una valutazione di opportunità della proposta

•Disponibilità e vincoli organizzativi della struttura e dei professionisti coinvolti

2.Pianificare l’auditB) Progettazione tecnica

Fasi/Attività ResponsabilitàRisultati

attesi Tempi Vincoli Risorse

Prima fase: convocazione del gruppo

Responsabile UO Formazione gruppo di audit

Una settimana dalla proposta

Organizzare l’audit in orario di servizio

Sala riunioni

Seconda fase

Terza fase

[Tool: critical path]

2.Pianificare l’auditC) Metodologia

Modello FMEA

Il modello di intervento per l’applicazione del metodo FMEA si svolge in tre fasi:

1. Identificare la sequenza dei fatti che contribuiscono all'infortunio/incidente del paziente

2. Identificare i punti, all'interno della sequenza, che rappresentano errori latenti: errori di un sistema che non è stato in grado di impedire l'accadimento dell'evento.

3. Identificare per ogni fase che ha portato all’evento le soluzioni organizzative e tecnologiche

Caso studio: tabella FMEASequenza di eventi errori

attivi errori latenti raccomandazioni

Ritardo diagnostico e terapeutico in un paziente politraumatizzato

procedure training attrezzature

22/02/2002 9.45. Un operaio edile di 27 aa cade da un ponteggio di 12 m. il cantiere in cui lavora ha un sistema di soccorso sanitario interno che però non viene allertato. L’operaio è soccorso immediatamente dai suoi colleghi che lo sistemano senza osservare le più elementari norme di gestione del traumatizzato su di una jeep e lo trasportano direttamente all’ospedale

Informazione e formazione dei lavoratori non adeguata sul PS

Verifica di efficacia del sistema di soccorso interno. Garanzia che l’informazione giunga ai destinatari.

10.21 il paziente giunge in jeep al DEA ed è trasportato a braccia dai compagni all’interno della sala visite e posto su un lettino

Idem

L’IP addetto al triage valuta i parametri vitali, adagia il paziente su barella rigida attribuisce il codice rosso. Allerta il medico di guardia

10.45 il medico DEA inizia l’EO limitandosi alla regione della testa, torace, addome

RM

10.53 è richiesta la consulenza del chirurgo il quale richiede l’individuazione del team leader, non avendo risposta procede all’esame del traumatizzato secondo linee guida ATLS

Mancata organizzazione interna dell’emergenza nella gestione del politraumatizzato

Definizione di una procedura per il trattamento del politraumatizzato

Corsi si ATLS

11.05 è richiesta dal chirurgo l’espletamento del percorso strumentale e di laboratorio nonché l’attivazione del secondo consulente (rianimatore)

Caso studio: tabella FMEAraccomandazioni Sequenza di eventi errori

attivi errori latenti

Procedure training attrezzature 11.07 il paziente è inviato in radiodiagnostica accompagnato dall’IP, dall’OTA e dal chirurgo

E’ eseguito prioritariamente, su indicazione del radiologo, un rx rachide cervicale, lombosacrale e caviglia dx. Il radiologo evidenzia fratture vertebrale L3-L4 frattura caviglia e sospetta frattura clavicola

RM Gestione inappropriata delle sale di radiologia

Definire una procedura di uso delle sale radiologiche

Corsi ATLS

11.57 è effettuata una TC cranio e addome con esito di frattura del seno mascellare sx ed orbita sx pneumoencefalo frontale, edema cerebrale diffuso e sospetto ESA frontale

12.20 eseguito eco addome in toto che evidenzia una lesione contusiva a carico del rene sx di natura vascolare e sospetta lesione parenchimale della milza

Alla luce dei suddetti esami il chirurgo richiede una TC addome urgente con mezzo di contrasto. Il radiologo rifiuta l’esame per mancanza del protidogramma

12.40 il paziente è inviato nuovamente in DEA, su parere contrario del chirurgo, dove sosta fino alle ore 15.55 dove esegue il prelievo per il protidogramma. E’ allertato l’anestesista rianimatore.

Caso studio: tabella FMEAraccomandazioni Sequenza di eventi errori

attivi errori latenti

procedure training attrezzature 12.40 il paziente è inviato nuovamente in DEA, su parere contrario del chirurgo, dove sosta fino alle ore 15.55 dove esegue il prelievo per il protidogramma. E’ allertato l’anestesista rianimatore.

Il rianimatore visita il paziente limitandosi alla sola valutazione del GCS e richiede il mantenimento volemico

RM Carenza di formazione nella gestione del caso da parte del team

Corso ATLS

16.00 il paziente è accompagnato di nuovo in radiologia dove esegue la TC con mezzo di contrasto. La risposta è: lesione vascolare dell’ilo renale sx e piccola lesione lacerativa del polo inferiore della milza.

16.30 il paziente rientra in DEA dove viene preso formalmente in carico dall’anestesista rianimatore che richiede al consulente chirurgo il parere se operare

Il chirurgo esprime parere favorevole all’intervento urgente e allerta i chirurghi reperibili

16.35 i due chirurghi reperibili non ritengono necessario un intervento in urgenza essendo un paziente con emodinamica stabile. Tale decisione sembra influenzata anche dalla non disponibilità di posti in RTI

RM Non disponibilità di letti per casi urgenti

16.45 l’anestesista prende contatti con la RTI di altro ospedale dove è concordato il trasferimento del paziente.

Caso studio: tabella FMEAraccomandazioni Sequenza di eventi errori

attivi errori latenti

procedure training attrezzature 17.00 pz. trasferito con elisoccorso al CTO

17.45 presso la RTI del CTO è richiesta nuovamente consulenza chirurgica.

18.15 i due consulenti chirurghi esprimono parere di non intervenire

Tempo di latenza eccessivo per l’arrivo dei chirurghi (padiglione distante dal RTI)

18.25 è richiesta la consulenza NCH e nuovo TAC cranio, l’esame eseguito circa 20’ dopo evidenzia un ematoma sottodurale parietale sx, esa frontale, frattura dell’osso frontale

19.25 il neurochirurgo decide per l’osservazione

II giorno ore 10 è richiesta consulenza ortopedica. Il medico richiede rx bacino che evidenzia frattura della testa del femore sx. E’ applicata trazione.

Dalle ore 11 del secondo giorno alle ore 12 del terzo giorno, il paziente è solo monitorizzato con assistenza ventilatoria

III giorno ore 13 il paz. presenta una instabilità emodinamica ed è richiesta nuova consulenza chirurgica

Caso studio: tabella FMEAraccomandazioni Sequenza di eventi errori

attivi errori latenti

procedure training attrezzature 14.30 i chirurghi decidono per l’intervento esplorativo, il paziente è trasferito dalla RTI del CTO alle sale operatorie della chirurgia I di Careggi non essendoci una sala di chirurgia d’urgenza dedicata

Mancata creazione di una sala operatoria d’urgenza multidisciplinare per il politraumatizzato

Sale operatorie dedicate

15.30 è eseguita splenectomia ed è posto un drenaggio nel retroperitoneo sx

18.30 il paziente ritorna alla rianimazione del CTO.

Dal quarto giorno del post operatorio, il paziente peggiora emodinamicamente e si dispone emotrasfusione

RM

V giorno è richiesta una nuova consulenza chirurgica che decide per il monitoraggio del paziente ed emotrasfusione.

18.00 del quinto giorno il paziente è nuovamente inviato alle sale operatorie di Careggi per nuovo intervento chirurgico. E’ eseguita una nefrectomia sx e revisione della emostasi

Trasferimenti inopportuni

21.00 il paziente rientra alla RTI del CTO

Dalle 21.00 del quinto giorno alle ore 14 del settimo giorno, il paziente subisce ulteriori emotrasfusioni e va incontro ad instabilità emodinamica. Il paziente sviluppa una CID.

17.30 del settimo giorno il paziente decede

2.Pianificare l’auditSintesi• Valutazione della proposta da parte

del gruppo GRC• Pianificazione dell’audit secondo un

modello condiviso dai partecipanti che prevede le fasi, le responsabilità, i tempi, le competenze, le risorse necessarie

• Definizione della metodologia per l’individuazione e la descrizione dei casi da prendere in esame

3.Svolgere l’audit

A) Fase organizzativa

• Convocazione dei partecipanti• Esprimere le motivazioni dell’audit• Stabilire delle regole comuni di

comportamento

B) Fase operativa

• Sottoporre il caso all’analisi dei partecipanti• Proporre delle soluzioni per il miglioramento

del processo di lavoro in questione

3.Svolgere l’audit

B) Fase operativa

•Il promotore dell’audit presenta il caso con il supporto della tabella FMEA

•I partecipanti confrontano la procedura standard di trattamento del caso e la procedura realmente messa in atto ed oggetto di analisi

[Tool: flowchart]

•Il facilitatore invita i professionisti ad esprimersi sul caso in questione coordinando gli interventi

[Tool: brainstorming]

4.Come concludere l’audit

A. Alert Report conclusivo costruito sulla base del modello di pianificazione e coerente con la prospettiva teorica di riferimento

B. Diffusione dell’Alert Report ai partecipanti e ad altri soggetti eventualmente interessati alla verifica del caso in questione

C. Raccolta dei commenti dei partecipanti o di altri stakeholders al report finale

D. Riflessione sulla validità dell’impostazione dell’audit

5.Realizzare il cambiamento

A. Selezionare le priorità

B. Impostare le azioni di cambiamentoTempi, modi, responsabilità

C. Implementare il cambiamento•Definizione dei ruoli professionali in rapporto alle azioni mediche

•Aree di discussione per la diagnosi con gli altri specialisti

•Comunicazione fra reparti

•Comunicazione con il territorio

6.Valutare il cambiamento1. Valutazioni periodiche sulla base di

indicatori coerenti con il modello teorico•Tempi di diagnosi dal momento dell’ingresso all’intervento chirurgico

•Eventi sentinella (diagnosi tardive, decessi in fase post-operatoria)

•Congruenza degli esami rispetto alla diagnosi finale

2. Valutazione della soddisfazione dell’utente

•Indagini a campione mediante questionario

•Interviste in fase di dimissione

…il cambiamento?