Colloquia€¦ · il punto di vista (critico) del paziente Tonino Aceti LA MEDICINA E LE ARTI...

Colloquia

1/12

An

no

17,

nu

mer

o 1

– g

enn

aio

-mar

zo 2

011

Po

ste

ital

iane

S.p

.a.

Sped

. ab

b.

po

stal

e -

70

% -

DC

B -

Ro

ma

CO

RP

-10

33

46

9-0

00

0-J

AN

-NL-

03

/20

14

3 Focus Cure primarie

26Medicina narrativa e slow medicine

31 Un bisognocrescente di continuità assistenziale

Periodico trimestrale riservato alla classemedica edito in collaborazione con

Via Vitorchiano 151 – 00189 RomaTel 06 36 19 11 – Fax 06 36 380 311www.univadis.itNumero verde 800 23 99 89

Anno 17 N. 1 – gennaio-marzo 2012ISSN 1124-3805Registrazione del Tribunale di Roma n. 244 del 16.05.1996

Il Pensiero Scientifico EditoreVia San Giovanni Valdarno 8 – 00138 RomaTel 06 862 821 – Fax 06 862 82 250Internet:www.pensiero.itStampa:Arti Grafiche Tris, Roma – marzo 2012Direttore responsabile:Giovanni Luca De FioreRedazione: Manuela BaronciniProgetto grafico:Antonella MionPrezzo: Fascicolo singolo E15,00

I contenuti pubblicati dalla rivistarispecchiano le opinioni degli Autori e non necessariamente quelle dell’Editore o della MSD Italia S.r.l.Contattando la redazione, è possibile richiedere le bibliografie relative ai singoli articoli.

Le immagini:Anish Kapoor (Bombay, 1954)In copertina, Tall Tree & the Eye (dettaglio), 2009Pag. 3,4 ArcelorMittal Orbit (dettaglio)

e fase della costruzione, 2011-12Pag. 6 As Yet Untitled, 2007Pag. 8 The Healing of St-Thomas, 1991Pag. 10 Slug, 2009Pag. 13 Cloud Gate, 2004-06 Pag. 14 Sky mirror, 2007Pag. 15 Blood Stick, 2008Pag. 17 Untitled, 1992

Kurt KranzPag. 31 Untitled picture series, 1930

L’Editore rimane a disposizione di quanti avessero a vantare ragioni sulla riproduzione delle immagini pubblicate.

Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice.

Colloquia Anno 17 | N. 1 | gennaio-marzo 2012

IndiceFOCUS CURE PRIMARIE

La centralità delle cure primarie 3Ovidio Brignoli

La sanità italiana e lo scenario 6della nuova primary care

Gadi Schoenheit

La rete di cura nella gestione del diabete 8Andrea Giaccari

Rete integrata ospedale-territorio 10nella cura dell’ipercolesterolemiaMaurizio Averna

La presa in carico globale del paziente 13con patologia respiratoriaGermano Bettoncelli

Una rete integrata assistenziale 15per le malattie osteoarticolariSilvano Adami

Dall’ospedale al territorio: 17il punto di vista (critico) del paziente

Tonino Aceti

LA MEDICINA E LE ARTI

Medicina narrativa 26e slow medicine

Intervista a Giorgio Bert

SONDIAMO... IL TERRENOMMG e Specialisti insieme 28per il Diabete di Tipo 2A cura di Marco Miccinilli

LA MSD SI RACCONTAMSD nella Primary care 29A cura di Fabrizio Giombini

LE RUBRICHE

SALUTE ED ECONOMIA

di Federico SpandonaroCure primarie e medicina generale: 20riforma reale o annunciata?A cura di Elenka Brenna

SECONDO ME...

di Giacomo MililloLa medicina generale, da pratica individuale 24ad attività di squadraA cura di Giacomo Milillo, Mina Le Rose

A DIRE IL VERO

di Tullio De MauroLe saluti 27

L’ULTIMA PAROLA

di Giuseppe De RitaUn bisogno crescente 31di continuità assistenziale

Siamo oggi di fronte alla necessità di un cambiamento radicale che trasferisca sulle cure territoriali il compito della governance primaria del sistema sanitario.

focus Cure primarie

OVIDIO BRIGNOLI*

La centralità delle cure primarie

Non è possibile parlare di cure primarie e in particolare dimedicina generale senza citare ciò che è scritto nelPiano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013 nel capitolo

2.7 “Centralità delle cure primarie e delle strutture territoriali”.“In un contesto caratterizzato fortemente da un

orientamento verso il sapere specialistico vi è la necessità digarantire e mantenere nel tempo una visione integrata edolistica del benessere, dei problemi di salute e dei relativiprocessi di cura sia delle singole persone sia delle comunità acui esse afferiscono. Tale compito è affidato anche alle cureprimarie, in particolare, alla medicina generalista e alle altrecomponenti dell’assistenza convenzionata, in una logica direte”.

Sempre secondo il PSN e in accordo con alcuni documentidell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Primary

Health Care, The World Health Report, 2008) le cure primarie:• costituiscono un hub attraverso il quale gli individui

vengono guidati nell’intero servizio sanitario e garantisconola continuità longitudinale delle cure. Tali hub possonotrovare configurazione, nel contesto italiano, nei Punti Unicid’Accesso (PUA) e nell’ambito dei processi di valutazionemultidimensionali;

• si fondano su un approccio centrato sulla persona,orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla comunità diappartenenza;

• sono un luogo di relazioni fiduciarie tra pazienti eprofessionisti ai fini di rendere partecipe l’assistito nelledecisioni riguardanti la propria salute e benessere;

• promuovono la salute ed il benessere dell’individuo e dellacollettività mediante interventi di prevenzione e dipromozione della salute;

4 COLLOQUIA

Focus Cure primarie | La centralità delle cure primarie

• sono formate da team di lavoro multi-professionali chetrattano i problemi di salute secondo un approccio olistico.

I principali obiettivi affidati alle cure primarie negliintendimenti del PSN sono: • promuovere il benessere e affrontare i principali problemi di

salute nella comunità, inteso come processo che supporta lepersone nell’aumentare il controllo sulla propria salute e nelmigliorarla al fine di raggiungere uno stato di completobenessere fisico, mentale e sociale. Tale azione non è unaresponsabilità esclusiva del settore sanitario bensì coinvolgetutte le aree determinanti della salute, come indicato dall’OMS;

• prendere in carico i pazienti in modo globale e completo. Il medico di medicina generale (MMG) e le altreprofessionalità della rete si assumono la responsabilità, inmodo organico e progettuale, della salute dei pazienti edella loro famiglia lungo due direttrici: una multi-dimensionale (farsi carico della salute nella sua dimensionefisica, psicologica, sociale, culturale e ed esistenziale), unatemporale (farsi carico della domanda del paziente nellediverse fasi di evoluzione della sua salute). Ciò comporta losviluppo di un tipo di assistenza basata su un rapportomultidisciplinare (coinvolgimento e co-responsabilizzazione dipiù professionisti) che promuove meccanismi di integrazionedelle prestazioni sociali e sanitarie, di cura e riabilitazione;

• favorire la continuità assistenziale tramite il coordinamentodell’assistenza nel tempo e tra programmi, unitàorganizzative e professionisti, in modo che non si abbianol’interruzione dell’assistenza e/o il cambiamento ingiustificatodel trattamento o dei professionisti che assistono il paziente.I professionisti condividono con il distretto la responsabilitàcirca l’accessibilità alle cure sanitarie, commissionando ecoordinando queste cure quando impossibilitati a fornirlepersonalmente;

• concorrere ai processi di governo della domanda mediantel’azione di gatekeeping del MMG che consiste nel:conoscere i bisogni autentici di salute della popolazione(intesa a livello di sistema), anche quelli non espressi;valutare la migliore risposta clinico-terapeutica, in termini diefficacia e di appropriatezza; scegliere il percorsoassistenziale più conveniente in rapporto ai costi e ai risultati;

• valutare gli esiti di salute generata, ovvero misurare ilmantenimento ed il miglioramento dello stato di salute delsingolo e della comunità direttamente collegato al processoassistenziale (processo di cura in senso lato);

• favorire l’empowerment dei pazienti nel processo di cura. La funzione delle cure primarie deve essere riconosciuta nellestrategie aziendali mediante la definizione, nei momentiistituzionali e nei documenti di pianificazione e di strategiaaziendale, del ruolo e degli obiettivi assegnati ad esse e aldistretto. A quest’ultimo è, inoltre, affidata la governance del sistema per l’erogazione di livelli appropriati.

Il sistema quindi prevede da una parte la gestione dei

pazienti acuti attraverso le strutture ospedaliere e quella deipazienti cronici alle cure territoriali cui viene affidata anche laprevenzione e l’informazione dei pazienti sani. Le Regioni e leASL dovrebbero a questo punto definire gli obiettivi aziendali ele modalità operative per la loro realizzazione in accordo e nelrispetto della Convenzione con i MMG. In questa situazionecompare in agosto il decreto del Ministro Fazio che modificandol’articolo 8 del D.L. 502 del 1992 affronta la “Disciplina deirapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali”.

Le principali novità introdotte si riferiscono ai seguenti punti:• le attività e le funzioni disciplinate dall’accordo collettivo

nazionale e dagli accordi integrativi regionali rientrinonell’ambito dei livelli essenziali e uniformi di assistenza;

• prevedere l’assegnazione obbligatoria dei mediciconvenzionati a forme organizzative monoprofessionali(Aggregazioni Funzionali Territoriali) che condividonoobiettivi, strumenti di valutazione della qualità assistenziale,linee guida, audit, ecc. e forme organizzative multi-professionali (Unità Complesse di Cure Primarie - UCCP) cheerogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento el’integrazione dei professionisti delle cure primarie e delsociale, secondo modelli individuati dalle singole Regioni;

• le Aziende sanitarie possono provvedere alla dotazionestrutturale, strumentale e di servizi delle forme organizzativemulti-professionali (UCCP) fornendoli in forma diretta oppuretramite l’erogazione delle risorse finanziarie necessarie allaacquisizione degli stessi beni e servizi. In tale caso i medicigarantiscono un impegno orario di almeno 38 oresettimanali;

COLLOQUIA 5

Focus Cure primarie | La centralità delle cure primarie

SIMG si poneva una serie di quesiti cheripropongo all’attenzione perché adistanza di 25 anni dalla legge di riformanon pare abbiano avuto risposta.

“Esiste oggi una organizzazionesanitaria di riferimento per le cureprimarie del nostro Paese? Esistonomodelli originali, politiche sanitarieregionali e nazionali chiare ed evidenti da valutare e sperimentare?

A distanza di venti anni dal Congressodella SIMG sugli ambulatori di Gruppo,qual è lo stato di fatto delle Unità di cureprimarie, semplici o complesse nel nostroPaese?

Siamo davvero nelle condizioni dipromuovere la grande trasformazionedella MG italiana dal medico “da solo”alle Unità Complesse? E quali sono imodelli della nuova Continuitàassistenziale, H24, Chronic Care Model,UTAP, UCCP, UCP e concetti assimilabili?

E infine che rapporto c’è tra questimodelli e la loro pratica realizzabilità? Èpensabile e possibile che trasformazionidel sistema sanitario e della suaorganizzazione, radicali così come siprospettano, possono avvenire senza unimponente investimento in contocapitale?

È pensabile che il sistema delle cureprimarie che frammentariamente emergepossa realizzarsi senza prevedere organicidi personale sanitario, segretariale, diassistenza non inferiore alle cinquantamilaunità?

E ancora: se il sistema sanitarioinglese assiste e cura 60 milioni dicittadini con circa 35.000 MMG con undeficit stimato di 2-3 mila unità, ma conpiù di 150 mila unità di personalesanitario ed ausiliario, è proprio correttopensare alle cure primarie basata su unfabbisogno di circa 65-70 mila tra MMG,pediatri di libera scelta e medici exguardia medica. Occorre forse ripensare ildimensionamento delle risorse umane intermini di ridistribuzione e trasferimentodei compiti, impiegando più personale distudio e riducendo il numero dei medici avantaggio del personale non medico? In quali strutture murarie pensiamo diincardinare le Unità Complesse?

• prevedere che per le formeorganizzative multi-professionali leAziende sanitarie possano adottareforme di finanziamento a budget;

• prevedere la definizione del profiloprofessionale delreferente/coordinatore delle formeorganizzative;

• garantire l’attività assistenziale perl’intero arco della giornata e per tuttii giorni della settimana attraverso ilcoordinamento operativo el’integrazione professionale, nelrispetto degli obblighi individualiderivanti dalle specifiche convenzioni,fra l’attività dei medici di medicinagenerale, dei pediatri di libera scelta,della continuità assistenziale, dellamedicina dei servizi e dellaspecialistica ambulatoriale, attraversole forme organizzative multi-professionali;

• prevedere che le convenzioninazionali definiscano standard relativiall’erogazione delle prestazioniassistenziali, all’accessibilità e allacontinuità delle cure, demandandoalle Regioni la definizione di indicatorie standard per le forme associativemulti-professionali;

• prevedere le modalità attraverso lequali le Aziende sanitarie locali, sullabase della programmazione regionalee nell’ambito degli indirizzi nazionali,individuano gli obiettivi, concordano iprogrammi di attività e definiscono iconseguenti livelli di spesaprogrammati sia dei medici singoliche delle forme organizzative, incoerenza con gli obiettivi e iprogrammi di attività del distretto;

• disciplinare le modalità dipartecipazione dei medici alladefinizione degli obiettivi e deiprogrammi di attività del distretto ealla verifica del loro raggiungimento.

Ma a fronte di una normativa moltoricca ed elaborata la situazione attualedella medicina generale italiana èpiuttosto sconfortante.

Claudio Cricelli, presidente dellaSocietà Italiana di Medicina Generale(SIMG), in un editoriale della rivista della

*Vice Presidente SIMG, Medico di Medicina Generale, Brescia.

Sappiamo bene che esiste in tutti iPaesi del mondo una grave criticitàdella MG/CP nelle aree metropolitane.Nel centro storico di Roma, Milano eprogressivamente di tutte le città mediograndi del Paese gli studi dei MMGsono di fatto in balia delle difficoltàlogistiche e degli alti costi. La nostraMG è forte nei piccoli centri e nei paesigrazie alla maggiore agilità logistica e acosti contenuti. Evidentementel’erogazione delle cure non può basarsisu un modello unico né su unfinanziamento unico, pena la totaledesertificazione assistenziale nelle zoneurbane ad alta intensità di costi.

Dobbiamo inoltre porci il problemase possa mai esistere una modellisticaunica adattabile a tutte le realtàregionali e locali. E quale relazioneesista tra le funzioni strettamentemediche, le cure, quelle assistenziali,infermieristiche e riabilitative, e quellesociali e socio-assistenziali,considerando la, a volte, abissaledifferenza di impostazioni, culture,territori, tradizioni, orografie e risorsetra luoghi diversi. I sistemi sanitarimoderni sono di tipo fortementeadattativo e non tollerano modellistichené uniche né rigide”.

La mia conclusione è che conl’attuale organizzazione e con le risorsedisponibili la medicina generale italiananon possa dare di più di quanto essafornisca al Servizio Sanitario Nazionale.Siamo oggi di fronte alla necessità di uncambiamento radicale che trasferiscasulle cure territoriali il compito dellagovernance primaria del sistemasanitario. Per raggiungere un almenoiniziale consenso sulle modalità disviluppo del processo è necessario chegli attori e le funzioni del sistemasanitario inizino un percorso che partadall’inventario dell’esistente, delle moltecapacità, dalle esperienze, dagliesperimenti e dalle opportunità che iprofessionisti ed i responsabili politici edorganizzatori del sistema hanno creatonel tempo.

6 COLLOQUIA6 COLLOQUIA

L o scenario della sanità italiana, nei prossimi anni,prende l’avvio, come evidenziato dall’ultimodocumento della Conferenza delle Regioni, dal

perdurante divario tra fabbisogno di spesa e relativofinanziamento pubblico. Un divario che si stima

possa arrivare a 11 miliardi di euro alla fine delperiodo previsto dal prossimo patto triennale

della salute.Questo straordinario potenziale deficit di

spesa è dovuto, in particolare, alla parteospedaliera del sistema; da qui, comeanticipato dalle recenti normative, losviluppo strategico di una nuova sanitàterritorio-centrica. Per “sanità territorio-centrica” intendiamo un modello basatosulla gestione 24 ore su 24 del paziente, nelterritorio e dal territorio. Un modello che, inprima battuta, porta alla ridefinizione econseguente allargamento del ruolo, dauna parte del medico di medicina generale,dall’altra della farmacia territoriale.

Per ciò che concerne il ruolo del medicodi famiglia, lo scenario anticipal’allargamento significativo nella gestionedel paziente, anche per patologie in ambito

cronico, tradizionalmente gestitedall’ospedale e/o dal medico specialista.

Stiamo parlando, ed è il medico stesso achiederlo, di ambiti come il diabete,

l’osteoporosi, l’ipertensione, le malattierespiratorie, ecc. Di pari passo, prendono vita forme

professionali in associazione, secondo il modello giàoggi sviluppato in Emilia Romagna e basato sui nuclei di

cure primarie; vere forme di assistenza integrata sul

focus Cure primarie

Nel nuovo sistema di primary care la novità significativa non è solo la riforma dei ruoli di alcune professionalità rilevanti, ma una forteintegrazione gestionale, tra i diversi ruoli, nella presa in carico del paziente; senza dimenticare la presenza dei vertici delle Regioni/delle ASL, il medico specialista ambulatoriale, fino alle forme di assistenza domiciliare.

La sanità italiana e lo scenario della nuova primary care

GADI SCHOENHEIT*

territorio tra medici di famiglia, specialistie farmacisti territoriali, con forme diincentivo alla presa in carico del paziente.Un medico di base allora più presentenella gestione 24 ore su 24 del paziente econtemporaneamente più integrato informe associative, monoprofessionali(gruppi di medici di famiglia) opluriprofessionali (medici di famiglia especialisti assieme, ma anche farmacistiterritoriali, infermieri, ecc.).

Dall’altra parte la farmacia delterritorio. Qui il punto di partenza èrappresentato dalla normativa approvatanel 2011 sullo sviluppo della farmacia deiservizi (prenotazioni, diagnostica,assistenza domiciliare e altro), nelladefinizione di una sorta di terminaleintelligente della sanità a livelloterritoriale, per un primo punto dicontatto tra popolazione e sistemasanitario. Anche in questo caso è evidentela rivisitazione del ruolo del farmacista delterritorio, nel passare da un modello didispensatore di farmaci, in ambitomutuabile e non, a una forte relazioneprofessionale con il cittadino-paziente.

Stiamo parlando allora di un nuovosistema di primary care, dove la novitàsignificativa non è solo costituita dallariforma dei ruoli di alcune professionalitàrilevanti, come prima descritto, ma da unaforte integrazione gestionale, tra i diversiruoli, nella presa in carico del paziente;senza dimenticare la presenza dei verticidelle Regioni/delle ASL, il medicospecialista ambulatoriale, fino alle formedi assistenza domiciliare.

In sintesi, un nuovo sistema gestionaleintegrato, con al centro il paziente, che simuoverà in parallelo verso forme più omeno indotte di co-payment.

Una sanità territoriale che si organizzae innova, ma soprattutto che procedecontemporaneamente a forme di

COLLOQUIA 7

integrazione professionale praticamenteinimmaginabili qualche anno fa, compresol’incontro tra medico di famiglia efarmacista del territorio. Un contesto che sista riproducendo, pur salvaguardando lesingole specificità locali, nei principali Paesieuropei. Il leit motiv è sempre lo stesso:migliorare le risposte alle crescentidomande di cura e di assistenza dellepopolazioni e contemporaneamenterazionalizzare le risorse disponibili dal latodella spesa.

Concentrando l’attenzione sui due ruolicardine del nuovo modello di primary care,il medico di famiglia e il farmacista delterritorio, si può intanto cercare dicomprendere a che punto siamo conl’autopercezione del nuovo ruolo da partedei due ambiti professionali, in sé e comeaspettative delle popolazioni. In questo cisi può aiutare con le ultime ricerchecondotte, che illustrano un medico di basecon una percezione altamentemaggioritaria di cambiamentoprofessionale, nel breve termine. Stiamoparlando dell’aspettativa di una maggiorecentralità nella gestione del paziente, perun crescente lavoro di équipe verso unaleadership gestionale nelle maggioripatologie croniche. In questo scenario,significative sono le richieste di aiuto,formative e informative, come ad esempionell’integrazione tra medicina di base especialistica, nella formazione pratica inreparti ospedalieri, nella disponibilità distrumenti diagnostici in ambulatorio, iltutto come premessa a una nuova primarycare che potremmo sintetizzare nella frase“scienza e servizio”, a disposizione delpaziente.

E il paziente stesso interpreta questo

scenario nella richiesta volta al medico difamiglia di check-up periodici, di visite adomicilio organizzate, di un maggiorecoordinamento nei percorsi di cura con glispecialisti e con l’ospedale. Un pazienteche a sua volta scopre, e in qualche modorivaluta, anche l’importanza della farmacia,un luogo di frequentazione quasi più facilee quotidiano per i primi problemi di salute,dove avere un consiglio/un suggerimento.Ma un luogo dove trovare a sua voltaforme di integrazione professionale con lamedicina di base e specialistica.

È possibile allora sintetizzare il percorsodella nuova primary care come di unsusseguirsi di sviluppi “geometrici”.

Naturalmente, nel disegnare questoscenario di breve-medio termine, nonpossiamo dimenticare le attuali differenzegeografiche, significative in modocrescente, che oggi si fotografano in Italia.

Non è un caso che i nuovi percorsi dirivisitazione del sistema sanitario regionale,lungo il continuum ospedale-territoriovengano sperimentati, e poi normatidefinitivamente, in quelle Regioni chehanno almeno in parte risolto ildrammatico divario tra fabbisogni di spesae risorse disponibili. Stiamo parlando dellaLombardia, del Veneto, dell’Emilia, dellaToscana, e in parte di altre Regioni delNord Italia. Nel resto del Paese una sanitàmeno ospedale-centrica non significaancora la costruzione di nuove realtàterritoriali, come sopra descritte, bensìinterventi significativi, innanzitutto, sullaquantità di ospedali e numero di postiletto. Qui col rischio, quasi inevitabile, diridurre le risorse prima di aver costruitodelle alternative di offerta di prodotti eservizi.

Focus Cure primarie | La sanità italiana e lo scenario della nuova primary care

OGGI

Payor

Paziente PazientePaziente

Farmaciadel territorio



Specialistaambulatoriale

Specialistaambulatoriale

Payor Payor

MMG MMG

ADI

MMG

DOPO DOMANIDOMANI

Paziente

L’argomento centrale è però inconclusione un altro. Ovvero, come puòl’offerta privata di prodotti e servizisanitari, in primis il settorefarmaceutico, interfacciarsi con questinuovi ruoli professionali a livelloterritoriale, visti da soli ma ancheintegrati fra di loro? È evidente che nonci si può limitare alla consueta centralitàdella comunicazione di prodotto ma cheil tutto vada inserito in un ambitosanitario a 360°, dalla diagnostica, allaterapia, alla qualità della vita delpaziente. Di più, gli stessi interlocutoripiù tradizionali nell’incontro tradomanda e offerta di beni sanitari,come ad esempio il medico di base, nonpossono più essere incontrati in modostandardizzato, bensì a partire daisingoli bisogni di ciascuno, in sé e a lorovolta integrati con il contesto locale diriferimento (dai vertici delle regioni, allafarmacia, fino al paziente e alle sueassociazioni). Un quadro di rivisitazionedel proprio posizionamento strategico diimpresa che già oggi fa intravvederenon solo l’assenza di un modello unico,bensì scelte fra loro diverse, tra chipunta alla scientificità del proprioportafoglio, chi agli ambiti prevalenti disaving, nella domanda dei propriinterlocutori, e chi punta a una presenzadi company istituzionale per progettiche a cascata riguarderanno tutta lanuova primary care. Da questo punto divista, in conclusione, la primary sarà ilprimo e più importante terreno diconfronto per posizionamenti diimpresa, ad un tempo esclusivi ecompetitivi.

*Vice Presidente Doxapharma.

L’evoluzione della nuova sanità territorio-centrica, nell’integrazione tra i ruoli

I l diabete rappresenta (o, forse,dovrebbe rappresentare) una delleprincipali preoccupazioni della

governance dei sistemi sanitari. La ricercascientifica, infatti, ha definitivamente

dimostrato che solo una diagnosi ed unacura precoci sono in grado di prevenireadeguatamente le complicanze cronichedel diabete, principale fonte di spesa deiservizi sanitari. Non solo, ma è anche

dimostrato che l’intervento specialistico èmaggiormente efficace se eseguitodall’inizio, dalla diagnosi: solo in talmodo si può delineare un percorsodiagnostico-terapeutico personalizzatosulle richieste e necessità di ogni singolopaziente. In più, per continuare ad essereefficace, la cura deve esserecontinuativa, gestita da più professioni ediscipline, con costi inavvicinabili.

Bastano pochi numeri. In Italia laprevalenza del diabete supera il 5% dellapopolazione generale adulta: 3,5 milionidi malati cronici, che necessitano di visitespecialistiche continuative. Immaginandodue semplici visite ambulatoriali l’anno,avremmo bisogno di 4000 specialistidediti solo alla diabetologiaambulatoriale, oltre a cardiologi,neurologi, oculisti, infermieri e dietisti etutto il sistema infrastrutturale per gestirequesta enorme organizzazione.

Per fare fronte alla “nuova epidemia”,come l’Organizzazione Mondiale dellaSanità definisce il diabete, emergedunque la necessità di prendere inconsiderazione nuove forme digovernance sanitario. I percorsiassistenziali attuali, quindi, vannorivisitati e modificati alla luce dellanecessità di applicare nuove formuleorganizzative, ponendo come punto dipartenza la necessità di una gestioneintegrata, in cui le diverse competenzespecialistiche si completano in uncontinuum di cura del paziente.

È noto che gli interventi di gestioneintegrata più efficaci sono proprio quelliche agiscono su tutti i livelli della “storianaturale” della malattia. In altri termini,la potenzialità fondamentaledell’approccio di disease management èquella di far convergere le energie deivari attori del sistema su obiettivicomuni, seppur con responsabilitàdiversificate, evitando in tal modo unaprogettualità non concordata eframmentaria, spesso incapace diincidere significativamente sui risultaticomplessivi del sistema assistenziale.

A pensarci bene, l’idea della gestioneintegrata e della realizzazione di una retefra ospedale, territorio, specialista emedico di medicina generale non è

8 COLLOQUIA

focus Cure primarie

L’attuale assistenza diabetologica deve essere riorganizzata in unpercorso terapeutico ed assistenziale globale, che abbia come cardine la gestione integrata, e in cui le diverse competenze specialistiche si completino in un continuum di cura del paziente.

La rete di cura nellagestione del diabete

ANDREA GIACCARI*

8 COLLOQUIA

particolarmente innovativa in medicina.Un paziente acuto/critico in ospedalenon viene accolto e curato da una solafigura professionale. Anzi, il pazienteentra in un percorso di accettazione,diagnostica, consulenza specialistica,terapia, assistenza infermieristica edimissione che fa ben capire la necessitàdi organizzare un iter, complesso maveloce, che permetta di ottimizzare itempi assicurando contemporaneamenteefficacia ed efficienza. Questo percorso èproprio l’integrazione (in questo casointramuraria ospedaliera) delle molteplicifigure professionali che operano intornoe per il paziente. Nel chronic care lediverse figure professionali non operanocontemporaneamente, ma devonoconvergere in un unico obiettivo di cura.

E se nell’ospedale lo strumento dicondivisione è la cartella clinica, dovevengono annotate tutte le tappe delpercorso del paziente, nella gestioneintegrata strumento fondamentale dicondivisione dovrebbe essere larealizzazione di una rete, intra- ed inter-disciplinare, di cura.

Si rende necessaria, quindi, unastruttura di sistema informativoadeguata, che sia effettivamente ingrado, senza eccessivi stress per larilevazione, di fornire i dati e leinformazioni necessarie e di far circolaregli elementi di conoscenza tra le variecomponenti del sistema assistenziale,rispettando i differenti bisogni informatividei diversi attori assistenziali. La prospettiva della gestione integrata,del follow-up attivo e del “patto di cura”che da questo deriva è quella dimigliorare gli outcome e la qualità di vitadei pazienti, di ridurre i ricoveri impropri,di evitare il follow-up specialisticoimmotivato, di promuovere l’approcciomultidimensionale, multiprofessionale emultidisciplinare, di dare centralità alpaziente valorizzando pienamente le suepotenzialità nell’autogestione dellapatologia.

In tale ottica appare importante, dauna parte, la definizione iniziale di unpiano di cura personalizzato, calibrato,cioè, sul fabbisogno assistenziale delsingolo paziente, concordata all’interno

della rete assistenziale e sulla base di unpercorso di cura articolato e proattivo; il follow-up, dall’altra, non deve esserelasciato all’occasionalità o all’insorgenzadi un problema attivo lamentato dalpaziente, ma deve emergere da un pianoattivamente definito e concordato tramedici di medicina generale e specialisti.Il quadro logico-concettuale chesottende alla gestione integrata e alfollow-up coordinato e proattivo è quellorelativo alla “managed care” (concettocontrapposto in letteratura a quello di“usual care”), basato su un’integrazionestrutturata e documentabile tra i variprofessionisti e luoghi di cura.

Il passaggio di informazioni sulprogramma e sullo stato di cura dellepersone con diabete deve essere resodisponibile in tutti i nodi essenzialidell’assistenza sanitaria: al medico dimedicina generale (MMG), con ilfondamentale compito di monitorare lacorretta esecuzione del profilo di curacondiviso con lo specialista; al centrospecialistico di Diabetologia, che dovràcorrettamente personalizzare il percorsodel paziente, condividendolo con ilMMG; all’Ospedale per acuti, che dovràattivare percorsi di cura interni adattatialla condizione di diabete,necessariamente coadiuvati da specialistidiabetologi intramurari, ma anche averefacile accesso per la prosecuzione dellecure attraverso un contatto diretto con ilcentro di diabetologia territoriale.

I passaggi-chiave della gestioneintegrata possono, quindi, essere cosìschematizzati: 1. stratificazione del rischio (funzione

specialistica), classificazione deipazienti in sub-target a seconda delgrado di evoluzione della patologia edella complessità assistenziale econseguente pianificazione di unfollow-up personalizzato condiviso trai professionisti;

2. condivisione con il paziente di unpatto di cura, che includa le scadenzedelle visite specialistiche e non, deicontrolli diagnostici, le eventualiscadenze del follow-upinfermieristico, le modalità delprogramma di automonitoraggio,

il piano educativo del paziente e deglieventuali familiari coinvolti nella cura;

3. attuazione e monitoraggio del pianodi follow-up, da parte dei vari attoriassistenziali coinvolti, con scambioperiodico di informazioni e didecisioni. Il follow-up,indipendentemente dal setting nelquale può essere svolto (studio delMMG, nucleo di cure primarie, centrospecialistico, ospedale), deve avere lecaratteristiche del follow-up attivocon la raccolta di specificheinformazioni per il monitoraggio degliindicatori di processo e di esito e deveperiodicamente essere rivalutato, cosìcome periodicamente andràrinforzato il “patto di cura”;

4. creazione strutturale della rete, conpossibilità di scambio veloce(informatico) delle indispensabilinotizie cliniche condivise, ma anchefacilità di accesso per mutate esigenzeassistenziali; rete che deve includereanche l’ospedale, con flusso diinformazioni all’ingresso (perinquadrare facilmente il pazienteacuto) e in uscita (per ottimizzare lapeculiarità del controllo).Senza questi concreti binari di

interconnessione, rappresentati dallagestione integrata e dai percorsiassistenziali, l’integrazione continuerà arimanere una semplice affermazione diprincipio, un terreno ipotetico edauspicabile calpestato soltantooccasionalmente. Le patologie cronichesono un grande problema per il ServizioSanitario Nazionale ma allo stesso tempopossono costituire un’opportunità direvisione radicale dell’offerta sanitaria. Il presupposto per il realizzarsi di questoimportante progetto di governance è,però, l’assunzione di un approcciosistemico e integrato di tipo diseasemanagement, che implichi un’azionecoordinata tra tutte le componenti e tratutti gli attori del sistema assistenziale,che, con responsabilità diverse, devonoessere chiamati a sviluppare interventimirati a obiettivi comuni.

COLLOQUIA 9

Focus Cure primarie | La rete di cura nella gestione del diabete

COLLOQUIA 9

*Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Università CattolicaPoliclinico Gemelli, Roma.

Le cause del fallimento terapeutico sono molteplici. La più importante è la mancata pianificazione iniziale degli obiettivi da raggiungere sulla base di una corretta valutazione del rischio cardiovascolare globale del paziente.

La gestione ambulatoriale delpaziente con ipercolesterolemiarappresenta una delle componenti

della strategia di prevenzione dellemalattie cardiovascolari. Negli ultimidecenni si è assistito ad un declino deitassi di mortalità per tali patologie etuttavia esse continuano a rappresentarela prima causa di morte. Le ipercolesterolemie comprendono ungruppo eterogeneo di condizioni alcunecomuni legate a stili di vita non corretti –eccessiva introduzione di calorie e grassisaturi con l’alimentazione, sovrappeso,obesità, sedentarietà – ed altre, le formegenetiche, meno frequenti.

Le forme più severe sonorappresentate dalle malattie eredo-familiari causate da mutazioni in geni checodificano proteine che svolgonofunzioni diverse nel complesso sistema disintesi, trasporto e metabolismo delle

LDL. Le dislipidemie genetiche vengonospesso considerate malattie rare, tuttaviaalcune di esse, le ipercolesterolemiefamiliari e la iperlipidemia familiarecombinata (vedi box 1 e 2), entrambecaratterizzate da valori elevati di LDL-colesterolo e quindi associate ad elevatorischio cardiovascolare, interessano nelnostro Paese un numero di soggetti chein base alle stime di frequenza supera ilmilione di individui.

Nella tabella I sono elencate le stimedi prevalenza delle varie forme didislipidemia genetica caratterizzate da

elevati livelli di LDL-colesterolo. Il numerototale di soggetti portatori di una dellevarie patologie è stimabile esserecompreso tra 1 e 2 milioni di individui.

Dalla tabella risulta chiaro come perqueste forme non esistono dati certi sullareale prevalenza nel nostro Paese.

Le linee guida nazionali, europee edamericane hanno stabilito i target di LDL-colesterolo e di non HDL-colesterolo daraggiungere (tabella II) nel singolopaziente sulla base di un’accuratavalutazione del rischio cardiovascolareglobale.

10 COLLOQUIA

focus

MAURIZIO AVERNA*

Rete integrata ospedale-territorio nella cura dell’ipercolesterolemia

Cure primarie

COLLOQUIA 11

cliniche orientate al trattamento cronicodella ipercolesterolemia; la terapiaipocolesterolemizzante iniziataprecocemente (o continuata) in ospedale,e prescritta alla dimissione possibilmentecon una interazione tra specialista emedico di medicina generale, motiva ilpaziente e ne rafforza la compliance.

Tra le cause di mancata applicazionedelle linee guida relative alla prevenzionecardiovascolare e all’uso corretto dellaterapia farmacologica e non (modificheterapeutiche dello stile di vita) nel nostropaese, la percezione del problema daparte del paziente e il tipo di rapportoche egli ha con il medico vengonoconsiderati un ostacolo allaimplementazione. Spesso ilraggiungimento del target sembraaccontentare il medico che ha iniziatouna terapia “a cicli” senza alcunrazionale. Le cause del fallimentoterapeutico sono molteplici. La piùimportante è la mancata pianificazioneiniziale degli obiettivi da raggiungere sullabase di una corretta valutazione delrischio cardiovascolare globale delpaziente.

Da quanto detto emerge l’importanzadi una rete integrata ospedale-territorioper la gestione del paziente conipercolesterolemia. Tale esigenza èancora più rilevante per la gestione delleforme genetiche di ipercolesterolemia.

Una proporzione rilevante dei pazienticon forme genetiche non vienediagnosticata e per la stragrandemaggioranza di soggetti affetti da una diqueste forme la diagnosi genetico-molecolare non è sempre disponibile.Allo scopo di risolvere tali criticità, laSocietà Italiana per lo Studiodel’Arteriosclerosi (SISA) attraverso la suaFondazione si è fatta promotore delprogetto LIPIGEN (acronimo in inglese di“LIpid TransPort Disorders Italian GeneticNetwork”), un network strutturato per lagestione clinica e di laboratorio delledislipidemie genetiche.

La creazione di tale networkrappresenta l’opportunità per il nostroPaese di dotarsi di una rete di centri clinicie di laboratorio (figura 1A) che,attraverso l’adozione di protocolli

cronicamente nel tempo). Paradossalmente i soggetti in

prevenzione secondaria sono quelli in cuiil raggiungimento del target terapeutico èpiù difficile. Nonostante le evidenze fortisul beneficio della riduzione dellacolesterolemia ottenuta con l’uso distatine sia in prevenzione primaria chesecondaria nei pazienti ad altissimorischio come quelli con SindromeCoronarica Acuta, esiste un gap tra irisultati ottenuti nei pazienti dei trial equelli ottenuti nel mondo reale. Questeevidenze sottolineano l’importanza diimplementare le interazioni tra specialistiche operano in ospedale e medici cheoperano nel territorio al fine di mettere inatto strategie comuni atte stabilire uncontinuum omogeneo di decisioni

Focus Cure primarie | Rete integrata ospedale-territorio nella cura dell’ipercolesterolemia

Tuttavia esistono dei gap nellaimplementazione delle linee guida;questo dato è emerso in tutti gli studi disorveglianza sia in Italia che negli altripaesi. I problemi principali sono due:a. mancato raggiungimento del target di

LDL-colesterolo nella maggior parte deipazienti ad alto ed altissimo rischio;

b. scarsa compliance e persistenzaterapeutica (la maggior parte deisoggetti non segue la prescrizione

Nota come ipercolesterolemiafamiliare – è una malattiagenetica a trasmissioneautosomica dominantecaratterizzata da elevati livellidi colesterolo sierico legatoalle lipoproteine a bassadensità (LDL-C) ed è associataad elevato rischiocardiovascolare. È una dellemalattia monogeniche piùfrequenti nella popolazione.

La frequenza degli eterozigoti(Colesterolo Totale = 300-500mg/dl, LDL-Colesterolo > 190mg/dl) è di 1:500, quella degliomozigoti (Colesterolo Totale= 600-1000 mg/dl) è di1:1.000.000.

L’ADH è geneticamenteeterogenea e secondo leconoscenze attuali può esserecausata da mutazioni di tregeni che codificano per:

1. il recettore delle lipoproteinea bassa densità (LDLR);

2. l’apolipoproteina B-100(APOB);

3. la proteina PCSK9.

Le caratteristiche clinicheprincipali sono: storia familiare,xantomatosi tendinea ecardiopatia ischemica precoce. •

Box 1. Ipercolesterolemia autosomica dominante (ADH).

Forma autosomica dominantecon penetranza legata all’età: si manifesta di solito in etàadulta. È caratterizzata daelevato rischio cardiovascolaree da elevati livelli di CT e TG(LDL-colesterolo > 160 mg/dl,

TG >180 mg/dl e ApoB > 125 mg/dl) nel probandoassociati alla presenza in altrimembri della famiglia difenotipi multipli (forme miste,solo ipercolesterolemia o soloipertrigliceridemia). Interessa

l’1-2% della popolazione. È la forma di dislipidemia più rappresentata tra gliinfartuati (20%). Disordinegeneticamente eterogeneo: i geni responsabili sonosconosciuti. •

Box 2. Iperlipemia familiare combinata (FCHL).

Tabella II. Obiettivi terapeutici dello LDL-C e obiettivi potenziali del Non-HDL-C e dell’Apo B totale.

Categoria di rischio Obiettivosecondo ATP III LDL-C *Non HDL-C APOB

Alto rischio < 100< 70 opzionale < 130 < 90

Altissimo rischio < 100 opzionale

Rischio moderato < 130< 100 opzionale

Basso rischio < 160 < 190 < 130

*Non HDL-C target secondario quando i TG 200-500 mg/dl.

Tabella I. Le cifre delle forme eredo-familiari caratterizzate da livelli elevati di LDL-colesterolo in Italia.

Ipercolesterolemie familiari 230.000

Iperlipidemia familiare 600.000-1.200.000combinata

Iperlipoproteinemia tipo III 10.000 (?)

diagnostici condivisi, possano migliorarela gestione del paziente con dislipidemiagenetica. Gli scopi di LIPIGEN sonomolteplici: a. creare un network strutturato per la

identificazione di pazienti condislipidemia genetiche;

b. facilitare la diagnosi genetico-molecolare di dislipidemia;

c. favorire la presa in carico delle formepiù gravi da parte di centri specialistici;

d. contribuire ad aumentare laconsapevolezza e la cultura dei medicie dei pazienti nell’ambito delledislipidemie genetiche;

e. creare un database nazionale; f. favorire la ricerca consorziata nel

campo delle dislipidemie genetiche.La struttura di LIPIGEN è fondata sulla

stretta interazione tra Centri clinicispecialistici, medici del territorio eassociazioni di pazienti (figura 1B). Talestruttura aumenterà nel nostro Paese laconsapevolezza della comunità medica,dei pazienti e delle autorità regolatoriesul problema delle dislipidemie genetiche,sia quelle più frequenti ad elevatissimorischio cardiovascolare comel’ipercolesterolemia familiare dominante(ADH) e la iperlipidemia familiarecombinata (vedi box 1 e 2) che le più rareche però pongono problemi diidentificazione e trattamento. Per ognitipologia di dislipidemia elencate sono

stati formulati criteri per la diagnosi clinicadopo ampia consultazione trai i lipidologiitaliani di consolidata esperienza clinica sianel settore pediatrico che in quellodell’adulto. Nella tabella III è riportato ilprotocollo diagnostico perl’ipercolesterolemia familiare dominante,elaborato dagli esperti italiani sulla basedello score system olandese.

Paesi come l’Olanda, che da tempo sisono dotati di una rete perl’ipercolesterolemia familiare, hannomigliorato il management di talepatologia producendo ricadute importanticome ad esempio la costituzione di unregistro nazionale delle mutazioni che hamigliorato le conoscenze sulla storianaturale della patologia, l’effetto deitrattamenti, anche innovativi ed il lorofollow-up.

12 COLLOQUIA

Focus Cure primarie | Rete integrata ospedale-territorio nella cura dell’ipercolesterolemia

Rete di Centri cliniciper le dislipidemie

genetiche dell’adulto


genetiche in età pediatrica

Rete di Laboratoriper la diagnosi

genetica


genetiche dell’adulto


genetiche in età pediatrica

Medici del territorio

Medici del territorio

Associazioni di Pazienti

Figura 1. Struttura di LIPIGEN.

A B

Tabella III. Ipercolesterolemiaautosomica dominante. Diagnosi a punti.

Punteggio

Paziente con LDL-colesterolo 8330 mg/dl

Paziente con LDL-colesterolo 5tra 250 e 329 mg/dl



Paziente con coronaropatia precoce 2

Paziente con malattia cerebrovascolare 1e/o periferica precoce

Paziente con xantomasi tendinea 6

Paziente con arco corneale 4

Parente di I° grado 1con coronaropatia precoce

Parente di I° grado 1con LDL-colesterolo 190 mg/dl

Parenti di I° grado 2con xantomi tendinei

Bambini (età <18 anni) nella famiglia 2con LDL-colesterolo >160 mg/dl

FH definita punteggio > 8FH probabile punteggio tra 6 ed 8FH possibile punteggio tra 3 e 5FH non presente punteggio < 3

I pazienti con punteggio superiore a 6 sono candidati allo studio genetico per l’identificazione della mutazione responsabile del fenotipo.

– Averna MR. Le dislipidemie genetiche. Il progetto LIPIGEN.Giornale ItalianoArteriosclerosi 2011; 2: 3-12.

– Goldstein J, Brown M.Familialhypercholesterolemia. In:Scriver C, Beaudet A, SlyW, eds. The metabolicbasis of inherited diseases.New York: Mc Graw-Hill,1989: 1215-50.

– Soutar AK, Naoumova RP.Mechanisms of disease:genetic causes of familialhypercholesterolemia. NatClin Pract Cardiovasc Med2007; 4: 214-25. Review.PubMed PMID: 17380167.

– Mousavi SA, Berge KE,Leren TP. The unique roleof proprotein convertasesubtilisin/kexin 9 incholesterol homeostasis. J Intern Med 2009; 266:507-19. Review. PubMedPMID: 19930098.

– Bertolini S, Cantafora A,Averna M, et al. Clinicalexpression of familialhypercholesterolemia inclusters of mutations ofthe LDL receptor gene thatcause a receptor-defectiveor receptor-negativephenotype. ArteriosclerThromb Vasc Biol 2000;20: E41-52.

Bibliografia di riferimento

*Ordinario di Medicina Interna,Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica - DIMIS - Università di Palermo; Responsabile Centro di Riferimento Malattie Rare del Metabolismo - Regione Sicilia.

La sfida insita nel tentativo di garantire il massimo della qualitàassistenziale ottimizzando le risorse esistenti riguarda tutti gli operatorisanitari, attribuendo nuovi profili di responsabilità che vanno ben al di là del tradizionale individuale rapporto con il singolo paziente.

La presa in carico globale delpaziente con patologia respiratoria

COLLOQUIA 13

Una delle sfide più importanti che ilServizio Sanitario Nazionale sitrova oggi ad affrontare è quella

di rispondere adeguatamente ad unadomanda di assistenza in continuacrescita e fortemente caratterizzata daalcuni fattori peculiari:– il lungo perdurare nel tempo di molte

patologie– la necessità di erogare l’assistenza in

ambiti spesso diversi– l’esigenza di accompagnare

l’assistenza medica con un adeguatosupporto sociale.In questo contesto generale,

assumono particolare rilievo le patologiecroniche e tra queste certamente lepatologie respiratorie.

La sfida insita nel tentativo digarantire il massimo della qualitàassistenziale ottimizzando le risorseesistenti riguarda tutti gli operatorisanitari, attribuendo nuovi profili diresponsabilità che vanno ben al di là deltradizionale individuale rapporto con ilsingolo paziente. Da queste premessescaturisce ineludibile la necessità dipensare ad un approccio nuovo ancheper le patologie respiratorie, capace disuperare le attuali persistenti criticità. Si pensi ad esempio ad una malattiaimportante come la BPCO, che da diversianni presenta dati di prevalenzanotevolmente inferiori all’atteso, didiagnosi tardive e in buona misura privedi conferme strumentali, carente dalpunto di vista dell’appropriatezza e della

continuità terapeutica. O anche all’asmabronchiale la cui gestione è ancorafortemente caratterizzata dall’attesa delladomanda di cura del paziente, piuttostoche da un intervento programmato edanticipatorio da parte del medico. Le strategie volte al controllo dellemalattie respiratorie croniche inparticolare richiedono unaprogrammazione estesa su un arcotemporale molto ampio, che va dallaprevenzione (fumo, allergopatie) alla

gestione del paziente con malattia instadio avanzato, a volte inossigenoterapia a lungo termine o inventilazione assistita domiciliare. Per talemotivo esse presentano quasi semprecaratteristiche peculiari di complessità.Per rendere efficace una taleprogrammazione è necessaria lacondivisione dei percorsi di cura e ilcoordinamento di tutte le figurepreposte all’assistenza, fino allacostituzione di una vera e propria reteflessibile in grado di garantire la miglioreappropriatezza e continuità di cure. Una rete, tipicamente, nasce perrispondere all’esigenza di armonizzare lamoderna progressiva specializzazione deiruoli con l’esigenza di integrazione dellediverse autonomie professionali. La suaragion d’essere si palesa soprattutto nel

focus

GERMANO BETTONCELLI*

Cure primarie

generare coerenza tra le attività svolterispetto alle specifiche finalitàistituzionali, alla coerenza dei risultatirispetto alla strategia e agli obiettivipianificati, alla coerenza interna tra lediverse variabili organizzative. Al di là delmodello di configurazione di una rete(hub and spoke, poli e antenne,integrazione sanitaria e socio-sanitaria),una rete non può prescinderedall’esistenza di basi di dati coerenti cuiattingere continuamente. Lo sviluppo distrumenti come il fascicolo sanitarioelettronico, che conterrà i dati derivatidalla rete di patologie e sarà quindi in

grado di ricomporre la storia clinica diogni paziente, rendendola accessibile inogni momento a tutti gli attoriautorizzati della rete, favoriràun’importante evoluzione in tal senso.Finalmente lo scambio di informazioni intempo reale tra medico generale eospedale in caso di ricovero, o tramedico generale e pediatra di liberascelta al momento del passaggio difascia dell’assistito, o con il medico dicontinuità assistenziale o con il prontosoccorso e il sistema emergenza-urgenza, potrà divenire realtà.

Ai medici di medicina generale, oggi,viene chiesta la disponibilità ad una realepresa in carico globale del paziente conpatologia respiratoria cronica, in ambitoextra-ospedaliero. Gli si chiede anche nel

contempo di documentare le prestazionieffettuate, la loro appropriatezza,l’assorbimento di risorse indotto e glistandard qualitativi raggiunti. Sebbenetali risultati, naturalmente, non possanoessere valutati che tenendo conto delcomportamento e delle reciprocheinterazioni tra tutti gli attori del percorsoassistenziale, una figura che assuma unruolo pivotale all’interno della rete sirende indubbiamente necessaria. Sottoquesto punto di vista anchel’Organizzazione Mondiale della Sanitàritiene che l’unica via oggi praticabile perfar fronte all’impatto sociale delle

principali patologie, consista in unmaggiore utilizzo dei principi e deimetodi di approccio tipici della primarycare. In particolare tali criteri sonoapplicabili alle patologie fumo-correlatee in generale alle malattie respiratoriecroniche, perché la maggior parte delleconsultazioni per questi problemi avvieneproprio nell’ambito della medicinagenerale. Ciò nonostante non si puòescludere che anche altri soggettipossano entrare in competizione con lamedicina generale nell’offertaassistenziale a questi pazienti, a maggiorragione se non saranno chiaramentedefiniti gli standard e gli indicatori diqualità misurabili che il sistema sanitariovuole raggiungere. L’assunzione di untale ruolo da parte del medico generale

all’interno di un sistema di rete richiedepreliminarmente un’approfondita analisidegli assetti organizzativi di cui ènecessario dotarsi in ragione degliobiettivi che si devono raggiungere. È verosimile che le forme associative dellamedicina generale siano in posizione divantaggio sotto questo profilo, ancheperché prevalentemente già dotate dispazi, personale, tecnologia e sistemi diricettività più efficienti. Accanto a ciòvanno definiti precisi protocolli diprogrammazione contenenti la tipologiadei pazienti che si prenderanno in carico,gli interventi attuabili a seconda dei livellidi gravità, le evidenze scientifiche cuiattingere a tale scopo, i piani dimonitoraggio. L’applicazione di un talemodello per l’assistenza al pazienterespiratorio cronico richiede lacondivisione di percorsi gestionali che,sulla base delle migliori evidenze dellaletteratura, coinvolgano le societàscientifiche più rappresentative in unconfronto aperto con le istituzionisanitarie. E la verifica degli esiti che siandranno producendo richiede larealizzazione di una sistema di raccolta ecircolazione dei dati in grado diconfermare o smentire la bontà dellescelte effettuate. La scelta e ilmonitoraggio degli indicatori di volta involta individuati rappresentano unmomento centrale dell’organizzazione delsistema che si caratterizza non solo per levalenze scientifiche, ma anche per quellepiù politiche. Ovviamente, anche per ilmedico generale, la responsabilitàgestionale globale verso cui alcuni sistemiregionali si stanno orientando non potràprescindere da solide competenze incampo economico e manageriale. Taliprospettive sono fonte di seriepreoccupazioni per i medici, in particolare per i medici di medicinagenerale. Tuttavia è evidente che ilsistema sanitario non potrà restareindifferente alle trasformazionieconomiche che il mondo occidentale staattuando, purtroppo, in genere, senzacurarsi molto dell’opinione dei medici.

14 COLLOQUIA

Focus Cure primarie | La presa in carico globale del paziente con patologia respiratoria

*Responsabile Nazionale Area SIMG Pneumologica.

L e malattie reumaticherappresentano la causa più comunedi morbilità e invalidità. Possono

essere suddivise in due grandiraggruppamenti con una “governance”molto diversa.

Le patologie degenerative(osteoporosi e patologie degenerativearticolari o artrosi) colpiscono più di unterzo della popolazione anziana. Per contrastarle efficacemente deveessere programmato un capillareintervento di educazione sanitaria per laprevenzione primaria (alimentazione,

abitudini di vita, attività fisico-posturale)rivolta sia alla popolazione che ai medicidi medicina generale (MMG). La gestionediagnostica deve prevedere un ruolocentrale del MMG, guidato da esistentilinee guida ampiamente condivise. Per l’osteoporosi esistono oggi strumentidi stima del rischio di frattura (unicaespressione clinica della malattia) adattatialla popolazione Italiana (DeFRA,http://stop-alle-fratture.it) e ispirate allastessa filosofia della stima del rischiocardiovascolare. Questi “tools” sono ingrado di fornire indicazioni sia per

l’indagine densitometrica ossea che perun appropriato interventofarmacologico. Strumenti come questidovrebbero consentire un approcciodiagnostico e terapeutico basato sucriteri oggettivi. DeFRA inoltre potrebberappresentare la base per il superamentodell’attuale Nota 79 per la terapiadell’osteoporosi.

L’intervento dello specialista ègiustificato solo per le forme più severe osospettate di essere secondarie. Va ricordato che anche per la diagnosidifferenziale sia di artrosi che diosteoporosi sono stati identificati esamidi primo livello che dovrebbero essererichiesti ed esaminati dal MMG.

L’interazione tra MMG e ortopedico èreso complesso per la tendenza a creareun legame diretto tra specialista epaziente candidato ad un interventochirurgico (ad esempio di artroprotesi).L’emarginazione del MMG nella

COLLOQUIA 15

L’obiettivo primario di un intervento sanitario integrato per le malattieosteoarticolari deve essere il miglioramento della qualità di vita del malato reumatico attraverso interventi di prevenzione primaria e l’identificazione di processi diagnostici e terapeutici tempestivi ed appropriati.

focus

SILVANO ADAMI*

Una rete integrata assistenziale per le malattie osteoarticolari

Cure primarie

governance di queste condizioni puòfavorire processi di medicalizzazione nonsempre giustificati (es.: interventi diprotesi o in artroscopia che non seguonole linee guida). Un più razionaleapproccio in termini farmaco-economicidovrà in futuro prevedere unresponsabile coinvolgimento reciproconei processi decisionali.

Le patologie infiammatorie (artriti econnettiviti) colpiscono circa l’1% dellapopolazione generale. Queste patologierichiedono processi diagnostici edinterventi terapeutici talora moltocomplessi e spesso costosi, per cuidevono essere identificati specificipercorsi assistenziali.

L’attuale distribuzione di centri diprimo e secondo livello di reumatologiaè caratterizzata da scarsa omogeneità sulterritorio nazionale. Accade così che inalcune Regioni e Province un pazientecon artrite possa accedere alle piùavanzate procedure diagnostiche eterapie, mentre in altre venga trattatosolo con sintomatici o con cortisonici,con drammatiche conseguenze in

termini di qualità di vita, morbilità emortalità.

Particolarmente indicata sarebbe unastruttura assistenziale specialistica tipo“hub & spoke”, laddove l’”hub” siprende carico dei casi più complessi maanche della corretta applicazione di lineeguida ispirate a esigenze di farmaco-economia.

L’interazione con il MMG dellestrutture reumatologiche sia di altaspecializzazione che territoriali dovràavvenire previa individuazione deipercorsi diagnostici di primo livello chedovranno condurre all’eventuale inviodel paziente allo specialista. I centrispecialistici dovranno prendersi carico diinformare in maniera esaustiva ma

essenziale i MMG sulla natura econseguenze degli interventi diagnostici eterapeutici estremamente complessi chesono spesso oggi necessari per la curadelle malattie reumatiche.

L’obiettivo primario di un interventosanitario integrato per le malattie osteo-articolari deve essere il miglioramentodella qualità di vita del malato reumaticoattraverso interventi di prevenzioneprimaria e l’identificazione di processidiagnostici e terapeutici tempestivi edappropriati. Ciò può essere conseguitopredisponendo strutture organizzative divari livelli, omogeneamente distribuite sulterritorio regionale ed in grado quindi dioffrire omogeneità qualitativa delpercorso assistenziale.

La rete assistenziale integratadovrebbe prevedere:– strutture di riferimento di alta

specializzazione, presso centriospedalieri-universitari regionali;

– strutture specialistiche delle aziendesanitarie locali (strutture specialisticheterritoriali), a valenza ospedalieraterritoriale;

– specialistica ambulatoriale deve farriferimento o essere integrata a questeultime o alle strutture di altaspecializzazione;

– il medico di medicina generale.

Le strutture di alta specializzazionesono le sedi di riferimento per le malattiereumatiche più rare e complesse. Ad essecompete la promozione della ricercascientifica, l’attività formativa e dicoordinamento tra tutti i livelliassistenziali in ambito reumatologico. Incollaborazione con le strutture dellaRegione e tramite un processo dicondivisione con le strutture specialisticheterritoriali, le strutture di altaspecializzazione elaborano linee guida e

protocolli comuni di screening etrattamento delle malattie reumatiche.

Le strutture specialistiche territoriali direumatologia, preferibilmente incardinatein un dipartimento medico, debbonoessere dotate di strutture ambulatoriali odi Day Service dedicato. Esse devonofunzionare da “hub” nei confronti dieventuali specialisti ambulatoriali (spoke)cui saranno funzionalmente associate. Ciòdeve consentire un omogeneo accesso aprocedure diagnostiche e a terapieinnovative (es.: “farmaci biologici”). Le strutture specialistiche territoriali e glispecialisti ambulatoriali devono stabilireun rapporto continuo con i MMG. Questainterazione con i MMG dovrà consentire:a. l’appropriato ed efficiente accesso ai

servizi,b. la identificazione di precisi percorsi

diagnostici di primo e secondo livelloper evitare dispersione di risorse,

c. la gestione domiciliare di percorsiterapeutici di media intensità. La rete assistenziale per le malattie

osteoarticolari deve ovviamente prevedereanche strutture chirurgico-ortopediche e

fisiatrico-riabilitative. Il rapporto traqueste strutture e il paziente dovrebbeprevedere un maggiore coinvolgimentosia dei MMG che delle struttureinternistico-reumatologiche.

In conclusione la rete assistenzialeintegrata per le malattie osteoarticolarideve prefiggersi l’obiettivo di ottimizzaresu tutto il territorio nazionale per alcunepatologie la prevenzione e per altre lapossibilità di diagnosi precoce edinterventi terapeutici adeguati etempestivi al fine di ridurre il carico diinvalidità connesso alla maggior partedelle malattie reumatiche.

16 COLLOQUIA

Focus Cure primarie | Una rete integrata assistenziale per le malattie osteoarticolari

*Sezione di reumatologia, Università di Verona.

L’attuale distribuzione di centri di primo e secondo livello di reumatologia è caratterizzata da scarsaomogeneità sul territorio nazionale. Accade così che in alcune Regioni e Province un paziente con artritepossa accedere alle più avanzate procedure diagnostiche e terapie, mentre in altre venga trattato solo con sintomatici o con cortisonici, con drammatiche conseguenze in termini di qualità di vita, morbilità e mortalità.

Carenza assistenza specialistica territoriale

Tempi di attesa pereffettuazione prestazionidiagnostico-specialistiche

Scarsa conoscenza terapie innovative

Carenza assistenzasanitaria di base

Carenza assistenzadomiciliare

Reazioni avverse ai farmaci

Scarsa aderenzaterapeutica del paziente

Tempi di attesa per lafornitura di ausili

C ome sappiamo, in molti casi, lepersone con patologia cronica erara sono costrette ad accedere ai

ricoveri ospedalieri, per problematichelegate ad esempio all’insorgenza o alpeggioramento delle complicanze legatealla propria patologia.

A contribuire a questi ricoveri nonsono però soltanto le problematiche dicarattere clinico.

Queste ultime, infatti, nella gran partedei casi, sono riconducibiliprincipalmente ad alcune criticità delnostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN)(figura 1) come le carenze dell’assistenzasanitaria territoriale (medici di medicinagenerale – MMG, e pediatri di liberascelta – PLS, assistenza specialisticaterritoriale, assistenza domiciliareintegrata) e i tempi di attesa per losvolgimento degli esami volti alladiagnosi e al monitoraggio dellapatologia.

Durante il ricovero è ancoraparzialmente praticata la valutazionemultidimensionale del bisogno di salute(per il 52% delle Associazioni). Scarsa èl’integrazione delle diverse tipologie diprofessionisti nell’erogazione delleprestazioni (per il 42% delle Associazioni)e solo in pochi casi è prevista la figura del“tutor” con il compito di garantire ilcoordinamento degli interventi necessarialla persona (per il 60% delleAssociazioni). Purtroppo è garantito inpochi casi il supporto psicologico ai

pazienti e ai loro familiari (per il 73% delle Associazioni).

All’atto della dimissione dalla struttura sanitaria il cittadino si scontracon un problema estremamenteimportante, e cioè quello dellatempestiva attivazione di tutti quei servizisocio-sanitari territoriali che si rendononecessari a rispondere alle esigenze disalute dello stesso.

Tale questione riveste un ruolofondamentale, poiché ci interroga su quelprincipio fondamentale che è lacontinuità dell’assistenza.

Dai dati in nostro possesso eriscontrabili dalla figura 2, tale principio

non è garantito nella gran parte dei casi.In tal senso, infatti, il 68,75% delle

Associazioni dichiara che all’atto delladimissione dalla struttura sanitaria non ègarantita la contestuale attivazione deiservizi socio-sanitari territoriali (continuitàassistenziale), come assistenza domiciliaree riabilitazione.

Il dato è estremamente importante

COLLOQUIA 17

All’atto della dimissione dalla struttura sanitaria il cittadino si scontra con un problema estremamente importante, e cioè quello della tempestiva attivazione di tutti quei servizi socio-sanitari territoriali che si rendono necessari a rispondere alle esigenze di salute dello stesso.

Dall’ospedale al territorio: il puntodi vista (critico) del paziente

focus

TONINO ACETI*

Cure primarie

18,75

22,92

25,00

39,58

45,83

47,92

50,00

52,08

Fonte: IX Rapporto CnAMC – Cittadinanzattiva.

Figura 1. Criticità del SSN cui sono riconducibili i ricoveri ospedalieri acuti legati alla patologia/disabilità.

Scarsa conoscenza patologia e complicanze

Scarsa formazione paziente

Invio da parte del MMG ad associazione di pazienti

No integrazione con specialista e/o centro di riferimento

Scarso orientamento benefici economici

No orientamento sull’offerta servizi sanitari territoriali

No conoscenza dell’offerta dei servizi sanitari territoriali

Ritardo invio allo specialista

Poco tempo per ascolto

No monitoraggio terapie a lungo termine

No figure professionali per bisogno di salute

No medicina di iniziativa

No visite domiciliari

Lunghe attese

Limitata prescrizione farmaci

No appuntamento

Mancata prescrizione farmaci

Difficoltà a reperire medico

Inadeguatezza orari

Distanza dallo studio Fonte: IX Rapporto CnAMC – Cittadinanzattiva.


79,17

75,00

70,83

68,75

62,50

60,42

58,33

56,25

43,75

41,67

41,67

41,67

29,17

27,08

25,00

20,83

16,67

14,58

14,58

6,25

poiché mette in luce un aspetto criticodel sistema di erogazione delleprestazioni che obbliga il singolosoggetto o il suo nucleo familiare a farsicarico di tutto un insieme di prestazionirilevanti soprattutto dal punto di vistaeconomico.

All’atto delle dimissioni vediamo qualisono le criticità che i cittadini incontranosul territorio partendo ad esempio dalMMG (figura 3).

Questo, infatti, rappresenta il primopunto di accesso per i cittadini al SSN,attraverso un’attività di ascolto e diorientamento nell’accesso alleprestazioni socio-sanitarie. L’importanzadi tale figura assume ancora più rilevanzaper i cittadini affetti da patologiecroniche che devono ricorrerviperiodicamente. In quest’ultimo caso alleattività che il medico svolgenormalmente devono essere aggiunte:l’ascolto, la formazione rivolta allapersona sul come gestire la patologia, ilcontrollo delle complicanze, il raccordocon il medico specialista (ospedaliero e/oterritoriale), l’attivazione dell’assistenzadomiciliare laddove necessaria,l’attivazione delle procedure per ilriconoscimento dei benefici socio-economici, e tante altre ancora.

Nella realtà il MMG/PLS ancora nonrisulta essere adeguatamente informatosulle patologie croniche e rare, forma edinforma poco i pazienti sulle modalità digestione della patologia, si integra pococon lo specialista e attua soloparzialmente la presa in carico proattivadella persona.

Guardando invece all’assistenza

domiciliare integrata (ADI), pur avendoun importante ruolo all’interno delsistema di erogazione delle cure, risultaancora carente e non in grado disvolgere a pieno quel ruolo cheformalmente le è stato assegnato (figura 4).

L’ADI, infatti, è quasi sempre attivatasu istanza del paziente e dei suoifamiliari, quasi mai da parte del medico;non sempre viene attivatacontestualmente alle dimissioni dallestrutture sanitarie e i tempi di attivazionesono piuttosto lunghi.

Gli interventi sanitari erogati sonoscarsamente integrati con quelli dicarattere sociale (integrazione socio-sanitaria) e il MMG è poco coinvolto nelprogetto di assistenza. Il personale

coinvolto non è sempre in possesso dellecompetenze professionali adeguate e inalcuni casi l’équipe è sprovvista di figureprofessionali specifiche.

Le ore di assistenza sono insufficientie ciò porta i cittadini a farsi carico deicosti per la necessaria assistenzaintegrativa.

In tal senso, infatti, il 70,83% delleAssociazioni segnala come l’ADI nonsoddisfi pienamente le esigenze di salutedelle persone.

Alcune proposte

• Potenziare l’assistenza socio-sanitariaterritoriale per ridurre il ricorso ai ricoveririconducibili ad eventi acuti legati allapatologia, rendendola cosìeffettivamente in grado di soddisfare le

18 COLLOQUIA

Focus Cure primarie | Dall’ospedale al territorio: il punto di vista (critico) del paziente

No 68,75%

Non so 12,50%Sì

18,75%

Figura 2. Alla dimissione vengonoattivati i servizi socio-sanitari territoriali?

Figura 3. Difficoltà segnalate.

esigenze di salute delle persone conpatologia cronica e rara.

Il vero potenziamento, a nostroparere, sta nell’avvio di una grandeattività, coordinata a livello nazionale,volta ad una nuova programmazione eriorganizzazione dei servizi, in grado di:1. garantire la reale accessibilità ai servizi

da parte dei cittadini, ad esempioindividuando per le cure domiciliari glistandard qualitativi e quantitativi delleprestazioni garantite: i cosiddetti“pacchetti prestazionali”;

2. garantire qualità, innovazione esicurezza;

3. garantire l’integrazione degliinterventi sociali con quelli sanitari;

4. garantire lo svolgimento permanentee periodico di un’attività di verificasulla reale accessibilità dei servizi, sullaloro qualità, sul grado d’innovazionee di sicurezza, in particolare in quelleRegioni con forti disavanzi nel settoresanitario.

• Garantire la continuità dell’assistenzaai cittadini nel passaggio dall’ospedale al

domicilio, attraverso la contestualeattivazione dei servizi socio-sanitariterritoriali necessari alla soddisfazionedelle esigenze di salute della persona(assistenza domiciliare, riabilitazione,ecc.).

• Promuovere su tutto il territorionazionale lo sviluppo di forme dimedicina associativa di MMG e PLS,nonché la loro integrazione con le altrefigure professionali sanitarie e sociali, in grado di garantire: 1. multidisciplinarietà degli interventi;2. integrazione socio-sanitaria degli

interventi;3. continuità nel territorio

dell’assistenza, 24 ore su 24 e 7 giornisu 7, per garantire la reale presa incarico dell’utente a partire inparticolare dalle persone conpatologia cronica o rara.

• Garantire forme strutturate epermanenti di raccordo tra il MMG e ilmedico specialista ospedaliero del centrodi riferimento e/o territoriale.

• Promuovere l’uso di supporti

informatici da parte dei MMG e PLS alfine di garantire:1. integrazione con altri professionisti

sanitari, primo fra tutti il medicospecialista (ospedaliero e/oterritoriale);

2. integrazione con i centri diriferimento ospedalieri e gli altri servizisanitari presenti sul territorio;

3. accesso ai servizi da parte dei cittadini(prenotazione visite ed esami);

4. semplificazione di alcuni procedimentiamministrativi e riduzione dei lorotempi (protesi, invalidità, certificati dimalattia) a vantaggio dei cittadini;

5. ammodernamento dell’attivitàamministrativa della PA (cartellaclinica elettronica, fascicolo sanitarioelettronico, ricetta elettronica);

6. risparmio di risorse economiche per ilSSN.

• Garantire una specifica attività diformazione rivolta ai MMG e PLS sullepatologie croniche e rare, anche al finedi garantire il riconoscimento immediatodei sintomi e l’invio tempestivo dallospecialista (e/o al centro di riferimento),quindi di giungere velocemente ad unadiagnosi.

• Definire a livello nazionale i percorsidiagnostico-terapeutici assistenziali(PDTA) per patologia, da implementare alivello regionale e aziendale, garantendo:1. l’integrazione degli interventi di

carattere sociale con quelli dicarattere sanitario (integrazione socio-sanitaria);

2. l’integrazione (e il raccordo) deiprofessionisti sanitari nell’erogazionedelle cure e quindi un approcciomultidisciplinare;

3. l’integrazione ospedale-territorio;4. la personalizzazione dei percorsi, in

base alle specifiche esigenze dellapersona.

COLLOQUIA 19

Focus Cure primarie | Dall’ospedale al territorio: il punto di vista (critico) del paziente

*Coordinatore Nazionale CnAMC.Il Coordinamento nazionale delleAssociazioni dei Malati Cronici(CnAMC) è una rete diCittadinanzattiva istituita nel 1996 ecomposta da un network di circa 90Organizzazioni di persone conpatologia cronica e rara, che ha comeobiettivo la promozione di politichetrasversali di tutela del diritto allasalute di queste persone.

Scarsa iniziativa nell’attivazione

Scarsa integrazione interventi sociali

Scarso coinvolgimento delMMG nel progetto di ass.

Assenza di supportopsicologico

Scarsa competenzaprofessionale

Ore assistenza insufficienti

Mancanza di figureprofessionali

Necessità integrazione con professionisti privati

Tempi di attivazioni troppo lunghi

Tempi di attivazione dopo le dimissioni

Complessità iter burocratico

Turnover frequente del personale

Mancata rilevazione dolore

Riduzione delle ore

Comportamento del personale

Sospensione improvvisa


61,76

58,82

58,82

58,82

58,82

55,88

52,94

50,00

47,06

47,06

35,29

23,53

23,53

17,65

14,71

14,71

Figura 4. Principali criticità nell’ADI.


SALUTE ED ECONOMIA di Federico Spandonaro*

L’imperativo comune di “presa in carico del paziente” in un contesto di mutate esigenze epidemiologiche richiede che ogni Regione si cimenti nel trovare la forma organizzativa più consona al propriomodello assistenziale, superando la fase di sperimentazione.

Cure primarie e medicina generale:riforma reale o annunciata?

nell’interesse del paziente. Il ruolo delMMG è tanto più importante quanto più“ignorante” è il paziente: è il caso delleclassi socioeconomiche più disagiate equindi con minori capacità di preveniredeterminate malattie strettamentecorrelate a stili di vita scorretti. Obesità, ipertensione, diabete, malattierespiratorie e cardiocircolatorie, sonopatologie in aumento nei Paesiindustrializzati e in Italia, con un impattoeconomico e sociale crescente neltempo. Nell’ambito di una visioneallargata dell’assistenza primaria, leultime direttive nazionali sottolineano eauspicano per il MMG la sua funzione di“presa in carico” del paziente, e il suoruolo di coordinamento con gli specialisti,con le strutture territoriali – fra le qualianche l’Assistenza Domiciliare Integrata(ADI) – e con le strutture ospedaliere.

L’importanza delle cure primarie:

definizioni ed esperienze

a confronto

Sebbene il MMG (e il PLS per lapopolazione infantile) sia il principalesoggetto deputato all’erogazione di cureprimarie, questo livello di cura comprendediverse figure professionali (ad es. gliinfermieri non ospedalieri) e diversipercorsi assistenziali (come l’ADI). Unaprima definizione di assistenza primariaviene fornita nel 1978 ad Alma-Ata, altermine della conferenza internazionalepianificata dall’Organizzazione Mondialedella Sanità (WHO, 1978). Senza riportarel’intera definizione, si riprende unpassaggio ritenuto incisivo per una precisacollocazione di questo livello di assistenza,sia in termini di risposta al bisognoindividuale, sia in un’ottica allargata dicorretta allocazione delle risorse e divalorizzazione dell’attività territoriale:

A cura di ELENKA BRENNA**

Introduzione

Di fronte al progressivo allungamentodella vita media e al contestualeincremento delle malattie croniche edegenerative, l’assistenza primaria, e inparticolare il ruolo del medico dimedicina generale (MMG)1, assumonoun’importanza cruciale per ilcontenimento della spesa sanitaria e perl’appropriatezza delle cure. In diversiPaesi europei, primo fra tutti il RegnoUnito, storicamente attivo nel riordinodell’assistenza primaria, ma anche inSpagna, Paesi Bassi, Germania e Francia,sono stati implementati diversi interventitesi a riformare il settore. In Italia da piùdi un decennio l’assistenza primaria èoggetto di studio, ma una riformastrutturale dei modelli assistenziali,accompagnata da un processo di realevalorizzazione e responsabilizzazione delMMG, stenta a decollare. Il presentecontributo intende descrivere lasituazione attuale dell’assistenza primariain Italia e le nuove sfide che questo livelloassistenziale si trova ad affrontare, inrisposta ai cambiamenti epidemiologici inatto. Partendo dal ruolo cruciale delMMG, si allarga lo scenario per includerele nuove forme assistenziali e le nuovefigure professionali previste dalla recente

1. Essendo l’articolo concentrato sui mutamentiepidemiologici che riguardano soprattutto lapopolazione adulta, ci si riferisce al MMG.Ovviamente molte considerazioni che vengonofatte per questo soggetto, valgono anche per ipediatri di libera scelta (PLS).

normativa. Una serie di dati numerici,disaggregati a livello regionale, completail lavoro.

Il ruolo del medico di medicina

generale

Da sempre l’economia sanitaria indicail MMG come elemento-chiave per ilcontrollo della spesa sanitaria e perl’appropriatezza delle cure. Ilcomportamento prescrittivo del MMG,che svolge il ruolo di gatekeeper, ovverofiltro, sulla quasi totalità dei servizisanitari, incide in maniera significativasull’impiego di risorse in campo sanitario.A questo soggetto spetta infatti laprescrizione dei farmaci, delladiagnostica, della specialistica e, in alcunicasi, del ricovero ospedaliero. Di fiancoalla sua portata sulla spesa sanitaria,concorre la delicata funzione diprevenzione, presa in carico eaccompagnamento del paziente nelproprio percorso di cura. In riferimentoalla prevenzione, dal momento che lasalute individuale e collettiva dipende inmaniera significativa e progressiva dallostile di vita della popolazione, compitodel gatekeeper (MMG o, in alcuni paesi,infermiere professionale) è quello di“informare” il paziente su abitudinicomportamentali corrette. Notoriamentel’informazione è di cruciale importanzanelle scelte di consumo individuali, e insanità questa funzione viene di normadelegata al medico, che dovrebbe agire

COLLOQUIA 21

Salute ed Economia | Cure primarie e medicina generale: riforma reale o annunciata?

COLLOQUIA 21

“L’assistenza sanitaria primariarappresenta la prima occasione dicontatto degli individui, della famiglia edella comunità con il sistema sanitarionazionale, poiché porta le cure sanitarieil più vicino possibile ai luoghi di vita e dilavoro, e costituisce il primo elemento diun processo continuo di assistenzasanitaria”. In poche righe vengonosottolineati i concetti di “primo contatto”,“territorialità” e “continuità dell’assistenzasanitaria”. Questi concetti coincidono conil percorso di valorizzazione dell’attivitàterritoriale, affermato dal d.lgs 229/1999ed esplicitamente previsto dai Piani SanitariNazionali (PSN) stipulati nel nuovomillennio.

Per passare a una definizione piùrecente, si riporta l’interpretazione diprimary care del National Health Servicebritannico: “Primary care is the careprovided by people you normally seewhen you first have a health problem. It might be a visit to a doctor or adentist, an optician for an eye test, orjust a trip to a pharmacist to buy coughmixture. NHS walk-in centres and theNHS Direct phone line service are alsopart of primary care. All of these servicesare managed for you by your localPrimary Care Trust (PCT)”2.

La visione di assistenza primaria inquesto caso è allargata ad una serie dierogatori che non vengono normalmentecontemplati nell’accezione italiana. C’ètuttavia da segnalare che il Regno Unito èstato pioniere nella riforma della primarycare. Dalla figura fine anni Ottanta delGeneral Practitioner fundholder (il medicocon un budget da gestire per ogni singolopaziente), alla creazione dei primiambulatori di assistenza primaria apertinelle ventiquattrore sette giorni lasettimana (i Primary Care Groups), allarealizzazione dei Primary Care Trusts,aziende sanitarie che gestiscono la rete dioperatori (MMG, pediatri, dentisti, oculisti,farmacisti) facenti capo all’area allargatadella primary care, fino alla recente

decisione del 19 gennaio 2011, peraltrocontestata dal sindacato dei GeneralPractitioners, di affidare agli stessiimportanti compiti amministrativi (acquistodiretto delle prestazioni sanitarie per ipropri assisiti), viene mostrata l’attenzionedei diversi governi succedutisi, neiconfronti di un livello di assistenza cheassume in tempi moderni un’importanzacrescente in termini di controllo dellaspesa sanitaria e di qualità dell’assistenza.

Tornando al contesto nazionale, irecenti documenti programmatori sonoricchi di riferimenti all’assistenza primaria.A partire dal PSN 2003-2005, gli obiettivi

segnalati riguardano la necessità dispostare risorse dall’ospedale al territorio,relegando alle cure del primo solo i casi diacuzie. Questa necessità viene integratadall’esigenza di definire a livello territorialepercorsi di cura, alternativi al ricoveroospedaliero, che comportino la presa incarico del paziente. Con il PSN 2006-2008emergono indicazioni riguardanti nuoveforme associative per la medicinagenerale, quali ad esempio le UnitàTerritoriali di Assistenza Primaria (UTAP)ispirate al modello inglese dei PrimaryCare Groups, affiancate, nel corso degli

anni, da forme organizzative assimilabili(Case della Salute, Ambulatori 24 ore,Punti di Prima Accoglienza) delle quali sitrova traccia in diversi documentiprogrammatori, e per le quali vengonostanziati fondi ad hoc. La base comune èl’apertura nelle 24 ore e la copresenza dipersonale di medicina generale,infermieristico e amministrativo, nell’otticadi evitare accessi impropri negli ospedali.La bozza dell’ultimo PSN (PSN-2011-2013)dedica un capitolo alla centralitàdell’assistenza primaria, sottolineando fragli obiettivi principali la presa in caricoglobale e completa del paziente e la

valorizzazione della continuità assistenziale.Tra gli altri interventi indicati si segnala lacreazione di team multidisciplinari (talvoltadefiniti Unità di valutazionemultidimensionale), in grado di elaborarepercorsi terapeutici condivisi e di“traghettare” il paziente nel difficilepercorso tra ospedale e territorio. Daidiversi passaggi esaminati emerge, almenoin via programmatoria, una visioneallargata e integrata del concetto diassistenza primaria, intesa come strumentodi governo della domanda dei serviziterritoriali e come organo di garanzia dellacontinuità delle cure. Le lineeprogrammatorie stabilite sono staterecepite in maniera disomogenea dallediverse Regioni e solo poche di questehanno attivato i modelli erogativi segnalati,

2. “Le cure primarie sono le cure fornite da personale sanitario con cui per primo normalmente si viene incontatto in caso di problemi di salute. Può trattarsi di una visita presso un medico o un dentista, di un testoculistico, o dell’acquisto di un farmaco per la tosse in farmacia. Anche i NHS walk-in centres e il serviziotelefonico NHS Direct fanno parte delle cure primarie. Tutte queste cure sono gestite dal Primary Care Trust(PCT) locale”. Fonte: National Health Service – NH: www.nhs.uk

22 COLLOQUIA


22 COLLOQUIA

che rimangono nell’ambito dellesperimentazioni. Il limite riscontrato è lascarsa capacità a livello centrale di metterein atto una riallocazione delle risorsedall’ospedale al territorio, che impongacambiamenti strutturali nelle modalitàerogative dell’assistenza primaria.L’imperativo comune di “presa in carico del paziente” in un contesto di mutateesigenze epidemiologiche richiede infattiche ogni Regione si cimenti nel trovare laforma organizzativa più consona al propriomodello assistenziale, superando la fase di sperimentazione.

Alcuni dati a livello nazionale

Nel 2009 la medicina di base è statagarantita, sul territorio nazionale, da46.051 MMG, con un calo rispetto alle46.799 unità del 2007 (tabella I). Circa il65% ha prestato la propria attività informa associativa, tuttavia è da notare chenella maggior parte dei casi la formaassociativa altro non è che lo sfruttamentodi spazi comuni per andare incontro adeconomie di scala. La media degli assisitiper medico è di 1133, con una certavariabilità interregionale che vedesoprattutto le Regioni del Nord con uncarico maggiore di pazienti per MMG. La tabella fornisce anche i dati sui mediciche hanno l’indennità per lacollaborazione informatica, requisito diestrema importanza per l’integrazione conaltri servizi di assistenza primaria distribuitisul territorio. La percentuale nazionale èdel 78%, con valori pari al 45% per laCalabria e 91% per la Provincia Autonomadi Bolzano. I PLS erano nel 2009 7683,con una media di 857 assistiti per medico.Anche per questa categoria la formaassociativa viene privilegiata, circa il 59%di pediatri vi aderisce con un incrementodell’11,4% rispetto al dato del 2007,mentre il 68,5% dei PLS possiedel’indennità di collaborazione informatica. I medici di continuità assistenzialeimpegnati su tutto il territorio erano nel2009 12.359 con una media di 21 mediciper 100.000 abitanti.

Interessante è il dato sulladisaggregazione della spesa per funzioni,che vede nel 2009 il 5,8% della spesatotale per il SSN destinata a remunerare

MMG, PLS e MCA* (figura 1). Questapercentuale è in calo dal 1985, comemostra la figura 2 e il trend può destareperplessità vista l’ottica di valorizzazionedell’assistenza primaria nell’ultimodecennio. Tuttavia va osservato che partedei fondi destinati all’assistenza primariarientra nella voce: “altra assistenzaconvenzionata accreditata” checomprende l’assistenza territoriale aglianziani, ai disabili, ai tossicodipendenti eche nel 1985 assorbiva solo il 2,5% dellerisorse totali per passare nel 2009 al5,5%. La figura 3 illustra la spesa pro-capite per la medicina convenzionata,disaggregata per Regione. Si individua ungradiente territoriale, con tutte le regionidel Sud, eccetto la Puglia, al di sopra dellamedia nazionale, che è pari a 115,4 euroa cittadino.

Conclusioni

Il quadro evidenziato sottolinea unprofondo interesse per l’assistenzaprimaria, unito alla volontà di trovaremodalità ergative che soddisfino ilmutato quadro epidemiologico.Tuttavia, la volontà dichiarata si scontracon la difficoltà nel mettere in atto unariforma a livello centrale, che comporticambiamenti radicali nell’allocazione dirisorse fra ospedale e territorio.

In attesa dell’attuazione di unariforma, programmi di formazione eresponsabilizzazione diretti ai MMG,accompagnati da appropriati incentivifinanziari aiuterebbero a valorizzare unafigura che nel contesto italiano non haancora trovato un congruoriconoscimento e che rimane per ilmomento l’unico soggetto in grado di“prendere in carico” il paziente,orientarlo nella scelta delle cure,

Tabella I. Medici di medicina generale: anno 2009.

Regione Medici di Numero Medici con Medici conmedicina scelte indennità indennitàgenerale per medico per attività collaboraz.

associativa informatica

Piemonte 3390 1137 2780 2039

Valle d`Aosta 90 1204 44 70

Lombardia 6473 1317 4483 5230

Prov. Auton. Bolzano 269 1583 65 246

Prov. Auton. Trento 398 1116 243 356

Veneto 3511 1207 2704 2948

Friuli Venezia Giulia 879 1111 549 697

Liguria 1343 1059 949 1129

Emilia Romagna 3010 1180 2479 2681

Toscana 3010 1077 1973 2224

Umbria 763 1022 565 651

Marche 1266 1084 928 1024

Lazio 4824 1041 3218 3786

Abruzzo 1129 1031 784 979

Molise 269 1062 121 236

Campania 4335 1132 2483 2969

Puglia 3305 1083 1997 3212

Basilicata 508 1025 367 437

Calabria 1502 1121 485 690

Sicilia 4216 1044 2018 3335

Sardegna 1367 1068 904 978

ITALIA 46.051 1133 30.139 35.917

Fonte: Ministero della Salute – sistema informativo sanitario.

*Medici Competenti Aziendali.

COLLOQUIA 23


COLLOQUIA 23

*CEIS Sanità, Facoltà di Economia,Università “Tor Vergata”, Roma.**Università Cattolica del S. Cuoredi Milano, Facoltà di Economia.

Fonte: Ministero della Salute. Fonte: elaborazione dati del Ministero della Salute.*Medicina convenzionata: MMG, PLS, MCA.

Personale 33,1%

Beni e altri servizi 29,6%

Medicina Generale

convenzionata 5,8%

Farmaceuticaconvenzionata

10,1%

Specialisticaconvenzionata e accreditata

3,8%

Riabilitativaaccreditata

1,8%

Integrativa e Protesica

convenzionata e accreditata

1,7%

Altra Assistenzaconvenzionata e accreditata

5,5%

Ospedaliera accreditata

8,2%

Altre funzionidi spesa 8,2%

Figura 1. Distribuzione della spesa del SSN per funzioni di spesa – anno 2009.

Figura 2. Andamento della spesa per la medicina convenzionata in termini percentuali: anni 1985-2009, valori quinquennali.

1985 1990 1995 2000 2005 2009

6,72

6,02 6,025,95 5,92

5,8

– Accordi Collettivi Nazionaliper la Medicina Generale2009-2010-2011.

– Brenna E, Rosito A.Centralità del medico dimedicina generale nelriordino delle cureprimarie. Politiche Sanitarie2005; 6-4: 197-206.

– D.lgs 229/1999.

– National Health Service,sito ufficiale: www.nhs.uk

– OECD, health at a glance2010: Europe.

– Piano Sanitario Nazionale2003-2005.

– Piano Sanitario Nazionale2006-2008.

– Bozza del PSN 2011-2013.

– Relazione sullo statosanitario del Paese 2009-2010, www.salute.gov.it/

– WHO (World HealthOrganization), 1978,Primary health care reportof the internationalconference on primaryhealth care, Alma Ata1978, Health for all, series1, Geneva.


Figura 3. Costo pro-capite in euro per la medicina convenzionata, anno 2009.

300

250

200

150

100

50

0

Piemonte

Valle d’Aosta

Lombardia

Trentino A. A

digeVeneto

Friuli V

. Giulia

Liguria

Emilia Romagna

Toscana

UmbriaMarch

eLazio

AbruzzoMolise

CampaniaPuglia

Basilicata

CalabriaSicili

a

Sardegna

Fonte: Ministero della Salute.*Medicina convenzionata: MMG, PLS, MCA.

consigliarlo su stili di vita corretti esoprattutto monitorarlo con costanzain modo da verificare gli eventualiprogressi o peggioramenti nello statodi salute.


SECONDO ME... di Giacomo Milillo

operano nell’ambito dell’Assistenza Primaria“permette di attuare un’assistenzaterritoriale integrata attraverso le diversemodalità organizzative che rendonopossibile lo scambio di informazioni clinichee l’integrazione tra ospedale e territoriofinalizzata allo sviluppo di percorsidiagnostici terapeutici-assistenzialidedicati”.

L’introduzione di forme associative dellamedicina generale è un “mandato” per ilSSN, che con queste progettualità mira araggiungere l’obiettivo del rafforzamentodel sistema sanitario territoriale. Ciò proprioin risposta all’ineludibile necessità direinterpretare il rapporto ospedaleterritorio, con una maggiore qualificazionedi quest’ultimo come insieme di servizi inrete, coordinati, continui e di qualità, ingrado di dare risposta alla domanda disalute della comunità, mantenendo lapersona nel proprio ambiente di vita,migliorando l’accessibilità, aumentando illivello di partecipazione eresponsabilizzazione degli attori,

Per la sostenibilità stessa del sistema è necessario perseguireun’appropriatezza strutturale, fornendo una risposta specifica per i diversi bisogni (le acuzie, la lungo degenza, la domiciliarità),spostando molte delle attività in infrastrutture meno costose e più snelle sotto il profilo organizzativo.

La medicina generale, da praticaindividuale ad attività di squadra

Il ruolo dell’ospedale continueràcertamente ad essere essenziale nel nostromodello di assistenza. In esso siconcentreranno risorse crescenti sia intermini di competenze professionali che ditecnologie, l’intervento sarà sempre piùmirato e, come già oggi accade in altriPaesi, aprirà la strada al moltiplicarsi dicentri specializzati su specifici percorsi dicura.

In questo contesto l’Assistenza Primariadovrà assumere pienamente tutti quei ruoliche già le sono riconosciuti nel contestointernazionale (WONCA Europa, 2002):punto di primo contatto con il sistemasanitario, primario interlocutore per ipazienti e per le famiglie nel lungo periodocon un approccio centrato sulla persona,promotore della salute e del benessere deipazienti, responsabile della salute dellacomunità.

Come sottolineato in diversi documentiistituzionali (vedi ad esempio l’AccordoStato-Regioni del 25 marzo 2009)l’associazionismo tra i professionisti che

L’evoluzione del quadro istituzionale,organizzativo e finanziario delServizio Sanitario Nazionale (SSN)

impone, come confermato anche dalleprincipali esperienze internazionali, unaristrutturazione del sistema di erogazionedell’assistenza sanitaria che, nellaprospettiva della presa in carico dei pazienti,necessita di modelli di integrazioneinnovativi tra le strutture che erogano curenella fase acuta (gli ospedali) e quellefunzioni che invece intervengono nellaprevenzione e nell’Assistenza Primaria.

È ormai ampiamente condiviso infattiche dopo oltre trent’anni di storia, il SSNnecessita di un processo di riorganizzazioneglobale che renda il sistema dell’offertaancora coerente con i bisogni cheemergono dal quadro demografico,epidemiologico e sociale.

Le nuove esigenze assistenziali, ilnecessario sviluppo della medicina diiniziativa, la rilevanza delle patologiecroniche e recidivanti fanno sì chel’intervento sanitario non possa esaurirsiall’interno di strutture ospedaliere dedicatestrutturalmente alla fase acuta dellamalattia.

Le Aziende ospedaliere infatti nonpossono assicurare la totalità delle rispostea tutti i bisogni assistenziali dei cittadini; alloro interno si osservano unaconcentrazione di tecnologia ed altaspecializzazione necessarie a risolvere leacuzie ma meno idonee a seguire lepatologie croniche.

Per la sostenibilità stessa del sistema èinvece necessario perseguireun’appropriatezza strutturale, fornendo unarisposta specifica per i diversi bisogni (leacuzie, la lungo degenza, la domiciliarità),spostando molte delle attività ininfrastrutture meno costose e più snellesotto il profilo organizzativo.

A cura di GIACOMO MILILLO*, MINA LE ROSE**

COLLOQUIA 25

Secondo me... | La medicina generale, da pratica individuale ad attività di squadra

COLLOQUIA 25

distribuiti e garantiti in tutto il sistema. Solocosì è possibile, gradualmente, determinareobiettivi sempre più avanzati e complessi,ma soprattutto creare le condizioni perchépossano costituirsi “squadre allargate”, conla presenza di professionisti appartenenti apiù settori, quali quello specialistico,ospedaliero e sociale.

Il rapporto di collaborazione uno a moltiè decisamente complesso quando non siastrettamente gerarchico. Nel sistemasanitario questa configurazione è la regola.Il singolo medico di medicina generale perprendersi cura del suo assistito devecollaborare con molti soggetti (diversestrutture ospedaliere di varie specialità,servizi di assistenza territoriale, servizisociali, servizi amministrativi, farmacie, ecc.)ciascuno dei quali ha specifiche esigenzecliniche e/o operative e/o organizzative e/oamministrative.

Contemporaneamente, ciascuno diquesti soggetti deve confrontarsi con lavariabilità di comportamento dei singolimedici di medicina generale che operanonell’area di riferimento. Il confronto diqueste esigenze ha generato numerosiconflitti, duplicazione di processi e impiegodi risorse tali da rendere l’integrazioneospedale/territorio, appunto, un desiderio atutt’oggi non sistematicamente realizzabile.

Se trovare una forma di collaborazionefra un singolo medico e un singolo servizioè relativamente semplice, gestire moltecollaborazioni contemporaneamente risultamolto più complesso sia per il singolomedico e sia per il singolo servizio.

È indispensabile dunque identificare unsistema di semplificazione che consenta aciascun servizio di ridurre fortemente ilnumero dei soggetti con cui deve definire itermini di collaborazione e costruire nellamedicina generale gli strumenti per gestireconcretamente le stesse sul pianooperativo.

L’organizzazione dell’attività in squadrarappresenta in questo senso unaopportunità. I servizi potrebberointerfacciarsi con un numero notevolmenteinferiore di interlocutori (in media almenoun ventesimo, ma questi potrebbero a lorovolta organizzarsi per ridurre ulteriormenteil numero) e i medici potrebbero dividersi ilcarico di definire, gestire e aggiornare le

diverse collaborazioni, individuandoall’interno della squadra referenti differentie specifici.

È evidente che ogni squadra necessita diun coordinatore, da intendersi nonnecessariamente nel senso gerarchico che iltermine comunemente assume, ma disoggetto che dedica parte della suacomplessiva attività professionale a svolgerefunzioni utili al coordinamento dellasquadra. Analogamente altri componentidella squadra potranno assumere ruolispecifici quali: occuparsi dell’integrazionecon altri servizi, curare la funzionalità delsistema informativo, seguire e coordinare leazioni dei diversi colleghi della squadrarispetto ad uno specifico progettoassistenziale.

Questo dunque il percorso daintraprendere per rispondere ai nuovibisogni, per sviluppare la medicina diiniziativa con particolare riferimento allemalattie croniche, per potenziarel’assistenza domiciliare in collaborazionecon gli specialisti convenzionati, persupportare la continuità tra territorio edospedale, non dimenticando l’assistenzaalla persona in regime di residenzialità el’integrazione con i servizi sociali.

– WONCA Europe. La definizione europea della Medicina Generale, 2002.

– Accordo Collettivo Nazionale per ladisciplina dei rapporti con i medici dimedicina generale ai sensi dell’articolo 8 del D.lgs 502 del 1992 e successivemodifiche e integrazioni, 23 marzo 2005.

– Consiglio Nazionale Fimmg. La Ri-fondazione della medicina generale. Roma, 9 giugno 2007.

– Accordo Collettivo Nazionale per ladisciplina dei rapporti con i medici dimedicina generale ai sensi dell’articolo 8 delD.lgs 502 del 1992 e successive modifichee integrazioni, 27 maggio 2009.

– Gisap. L’Assistenza Primaria in Italia, dallecondotte mediche al lavoro di squadra.Roma: Edizione Iniziative Sanitarie, 2009.

– Milillo G. La Medicina Generale in Italia:dalla pratica individuale alla collaborazionemulti professionale. Recenti Prog Med2012; 103: 26-7.

garantendo l’ampliamento dell’offertagrazie al recupero di efficienza, adottandocriteri di appropriatezza nell’uso dellerisorse.

Per la realizzazione di questo primarioobiettivo, e avvertendo innanzitutto alproprio interno l’esigenza di evolvere da unlavoro singolo a quello di gruppo, lamedicina di famiglia da diversi anni ha coltola sfida della creazione di modelli dierogazione dell’assistenza fondatisull’aggregazione professionale.

A partire, in particolare,dall’approvazione dell’Accordo collettivonazionale 23 marzo 2005, si sonosviluppate forme di associazionismo tramedici di medicina generale che, purrappresentando un primo meritoriotentativo, hanno tuttavia mostrano unaserie di limiti. Il percorso ha registrato infattialcuni elementi che si sono rivelati di fortedebolezza: la “volontarietà”dell’associazionismo, il sistema diincentivazione limitato a parti dellacategoria, l’esiguità dell’incentivo correlataa quella dei compiti collegati.

Resta dunque per la medicina generalel’esigenza di trasformarsi da praticaindividuale ad attività di squadra.

La necessità del cambiamento èdeterminata in particolare da tre fattorifondamentali:1. la complessità crescente delle

competenze necessarie a renderecompiuta la prestazione professionale,legata alla crescita generale dicomplessità dei contesti e deglistrumenti impiegati;

2. il progressivo aumento qualitativo deglistandard attesi;

3. la sempre più frequente domanda diattività professionale strutturata in“servizio continuativo”piuttosto che inprestazione isolata.Il percorso necessario per la piena e

consapevole realizzazione di questoprocesso è innanzitutto rappresentato dalpassaggio dall’associazionismo volontario,come finora previsto, all’aggregazioneobbligatoria fra medici di medicina prima econ gli altri professionisti poi.

L’obbligatorietà rappresenta unacondizione indispensabile per poter definireed individuare compiti uniformemente

*Segretario Generale Nazionale della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (Fimmg).**Staff Segretario GeneraleNazionale Fimmg.


Cosa si intende per “medicinanarrativa”?

Il termine medicina narrativa ci arrivadall’inglese, e secondo me faerroneamente pensare a una disciplina bendefinita e strutturata come ad esempio laMedicina Legale; mi sembra più aderentealla realtà riferirsi all’impiego dellanarrazione in medicina: un atteggiamentomentale di ascolto che consente alpaziente di raccontare la malattia o ildisagio così come li percepisce lui e comepensa che potranno influire sulla sua vita.

Ma perché la narrazione inambito medico? La si puòconsiderare un richiamo allamedicina come “arte”, quindiall’arte medica? Il medico deveessere anche narratore/”artista”?

Mi verrebbe da rispondere come ClaudeBernard: se il medico fosse un artista,quale sarebbe l’opera d’arte da lui creata?Tuttavia il glorioso antico termine di “artemedica” può riacquistare senso se conesso si intende riferirsi alle capacitàrelazionali, che dovrebbero affiancare in

un medico buono abbastanza lecompetenze tecniche, diagnostiche eterapeutiche, necessarie ma non sufficientia costruire un rapporto di cura.Il narratore è il paziente; il medico concompetenze narrative svolge un lavoro diediting, facilitando all’altro un’esposizionepiù ordinata e coerente con l’obiettivocomune, che è poi un miglior stato dibenessere o comunque una riduzione delmalessere.

La narrazione, come fatto/eventoletterario, può convivere conl’evidence based medicine?

Certamente sì: come ho detto inprecedenza essa la completa. Il mediconon può e non deve rinunciare mai alleproprie e più aggiornate competenzescientifiche.

La relazione medico-paziente,come qualsiasi relazione, avvienein un contesto comunicativo. Ma esistono contesticomunicativi non narrativi?

Esistono. Un buon esempio è costituito daquei modelli di anamnesi clinicasemplificata, costituiti da una serie didomande chiuse: quelle cioè a cui si puòrispondere con un sì, un no o un numero,così utili per barrare delle caselle su di un

26 COLLOQUIA

La Medicina e le Arti

Il grande clinico William Osler soleva dire: “Ascoltate il paziente, perché è lui che ci fornirà la diagnosi”. Imparare a fare le domande, ad ascoltare e a dare senso alle risposte è fondamentale per l’iterdiagnostico, spesso più della tecnologia.

26 COLLOQUIA

Medicina narrativa e slow medicine

Intervista a GIORGIO BERT*

COLLOQUIA 27COLLOQUIA 27

modulo. In questo caso c’è una raccolta(scarsa) di fatti, non una narrazione né delresto – a mio avviso – un comunicazione:quest’ultima richiede infatti reciprocità.

Medicina narrativa e artesocratica della maieutica. Ha un qualche senso questoaccostamento?

Il grande clinico William Osler soleva dire:“Ascoltate il paziente, perché è lui che cifornirà la diagnosi”. Imparare a fare ledomande, ad ascoltare e a dare senso allerisposte è fondamentale per l’iterdiagnostico, spesso più della tecnologia. In questo senso direi che sì,quell’accostamento mantiene un suosignificato.

Come e perché nasce la slowmedicine e quali sono le parolechiave alla base di questa idea?

La risposta più chiara e sintetica la dà ilManifesto di fondazione di Slow Medicineper una medicina sobria, rispettosa,giusta:Sobria. Fare di più non vuol dire faremeglio.La diffusione e l’uso di nuovi trattamentisanitari e di nuove procedure diagnostichenon sempre si accompagnano a maggioribenefici per i pazienti.Interessi economici e ragioni di carattereculturale e sociale spingono all’eccessivoconsumo di prestazioni sanitarie,dilatando oltre misura le aspettative dellepersone, più di quanto il sistema sanitariosia poi in grado di soddisfarle. Non sipone inoltre sufficiente attenzioneall’equilibrio dell’ambiente e all’integritàdell’ecosistema.Una medicina sobria implica la capacità diagire con moderazione, gradualità,essenzialità e di utilizzare in modoappropriato e senza sprechi le risorsedisponibili. Rispetta l’ambiente esalvaguarda l’ecosistema.La Slow Medicine riconosce che fare il piùnon vuol dire fare il meglio.Rispettosa. Valori, aspettative e desideridelle persone sono diversi e inviolabili.Ognuno ha il diritto di essere quello che èe di esprimere quello che pensa.Una medicina rispettosa è capace di

accogliere e tenere in considerazione ivalori, le preferenze e gli orientamentidell’altro in ogni momento della vita.I professionisti della salute agiscono conattenzione, equilibrio e educazione.La Slow Medicine riconosce che valori,aspettative e desideri delle persone sonodiversi e inviolabili.Giusta. Cure appropriate e di buonaqualità per tutti.Una medicina giusta promuove cureappropriate, cioè adeguate alla persona ealle circostanze, di dimostrata efficacia eaccettabili sia per pazienti che per iprofessionisti della salute.Una medicina giusta contrasta ledisuguaglianze e facilita l’accesso ai servizisocio-sanitari, supera la frammentazionedelle cure e favorisce lo scambio diinformazioni e saperi tra professionisti.La Slow Medicine promuove cureappropriate e di buona qualità per tutti.

Quale rapporto tra slowmedicine e medicina narrativa?

La medicina narrativa è per definizionemedicina slow, termine che – come credorisulti chiaro dal Manifesto – non havalenza cronologica (tempi lunghi…) ma relazionale: è un modo di costruireinsieme al paziente un rapporto direciproca fiducia, il che se mai il tempo lofa guadagnare…

La Medicina e le Arti | Medicina narrativa e slow medicine

*Medico, Libero Docente di SemeioticaMedica all’Università di Torino;Dipartimento ComunicazioneCounselling Salute, Istituto Change di Counselling Sistemico, Torino. Tra le sue pubblicazioni: MedicinaNarrativa. Storie e parole nellarelazione di cura. Roma: Il PensieroScientifico Editore, 2007.

A DIRE IL VEROdi Tullio De Mauro*

Le saluti

U na volta ne abbiamo già accennatoin queste noticine (“Colloquia”,

2008, n.1): nelle nostre lingueabbiamo una gran quantità di parolecomuni o tecniche e specialistiche perdesignare le più diverse malattie epatologie, che nel loro insiemeindichiamo con parole al singolare,malattia, malanno, patologia, ecc. Se guardiamo al correlato positivo,all’assenza di malanni, troviamo unsingolare: salute. Nel parlare comuneper molto tempo non abbiamo usatoun plurale per questa parola: l’assenzadi malattia l’abbiamo sentita come unfatto assoluto, generale e totale,dunque singolare. Lo stesso succedeper una parola sorella: capita a tutti diparlare dei malesseri, delle tante formeche il malessere può assumere. Ma ilcorrelato positivo, benessere, di nuovorilutta ad avere un plurale: i benesserisuona per ora ancora strano come lesaluti. Ma sempre più spesso la ricercadistingue forme diverse di salute e, in effetti, in inglese va diventandocomune il plurale healths “le saluti”.Mario Bertini, studioso di psicologia efisiologia della salute, per aggirarel’ostacolo, propone un neologismo:salutìa (che vedo ora usato inspagnolo) col suo bravo plurale le salutie. Molte ci appaiono le formedi salute. E, come sta emergendo neilavori dell’Istat che mirano aindividuare i diversi aspetti e fattori delbenessere, molte sono le forme dibenessere, molti i benesseri. A mano amano che crescerà la coscienza di ciò le saluti, i benesseri e le salutìepiegheranno la grammatica.

*Già Ordinario di Linguistica generale,Università “La Sapienza”, Roma;autore di “Grande dizionario italianodell’uso”. 2a ed. riveduta e ampliata,8 voll. con docking station, Torino: UTET.“Grande dizionario italiano dei sinonimi e contrari”, 2 voll., Torino: UTET, 2010.

Slow Medicine, Via Silvio Pellico 24,10125 Torino – www.slowmedicine.it –[email protected]).

28 COLLOQUIA28 COLLOQUIA28 COLLOQUIA

si rivolgono a loro per la prima volta, è giàaffetto da Diabete di tipo 2 da 1 a 3 anni, il19% da più di 5 anni e il 9% da 4-5 anni(figura 2).

Da questo dato emerge l’estremaimportanza di una migliore gestioneintegrata del paziente con Diabete di tipo 2tra medici di medicina generale e specialistiper arginare l’incidenza delle complicanzedella malattia.

Un orientamento culturale confermatoanche dai dati del nostro sondaggio dai qualirisulta che il 91% degli specialisti e il 66%dei medici di medicina generale ritengonomolto importante la gestione integrata delpaziente diabetico4 (figura 3).

Alla luce di questa necessità dipromuovere una cultura più moderna incampo diabetologico, molti operatorisanitari stanno promuovendo programmieducazionali volti a stimolare la gestionecondivisa del paziente diabetico da partedello specialista e del medico di medicinagenerale, come ad esempio l’iniziativa “BeTogether” realizzata con il supportoincondizionato di MSD.

Queste iniziative sono finalizzate aintegrare le diverse competenze professionalie costruire percorsi diagnostico-terapeuticinei quali vengano definiti il ruolo, leresponsabilità ed i compiti specifici di ogniprofessionista, tenendo in debitaconsiderazione non solo le esigenzespecifiche del paziente, ma anche la realtàstrutturale e organizzativa tipica di ognisingolo territorio. Tutto questo nell’ottica diaumentare l’efficacia (sulla basedell’Evidence Based Medicine) el’appropriatezza delle prestazioni,

Le vostre opinioni in un coupon

MMG e Specialisti insieme per il Diabete di Tipo 2

Sondiamo... il terreno

A cura di MARCO MICCINILLI*

� I pazienti che si rivolgono a leiper la prima volta, da quantotempo sono già affetti da Diabete di Tipo 2?

� Quanto ritiene importante la gestione integrata deipazienti con Diabete di Tipo 2tra GP e Specialista?

U no degli argomenti trattati neisondaggi sul coupon di Colloquia nel

corso del 2011 è stato il Diabete di tipo 2.Una tematica di grande rilevanza sociale sesi pensa che, secondo i dati Istat, oggi inItalia le persone con diabete sono oltre tremilioni. Un numero cresciuto di oltre 1milione nel decennio 2001-2010 e destinatoa crescere ulteriormente nel prossimodecennio1.

A questo sondaggio hanno partecipato667 medici dei quali 475 medici di medicinagenerale e 192 specialisti.

Come per ogni sondaggio di Colloquia,desideriamo condividere i risultati dellaricerca con i lettori della rivista.

Parlando della diagnosi della malattia,dall’indagine emerge che il 51% dei medicidi medicina generale considera l’emoglobinaglicata (HbA1c) il parametro più importanteper identificare il Diabete di tipo 2, seguitodalla glicemia post-prandiale (PPG) per il38% e la glicemia a digiuno (FPG) per il 10%(figura 1).

Si confermano quindi le indicazionidettate dalle Linee guida “Standard Italianiper la cura del Diabete Mellito – AMS-SID”nelle quali emerge che la misurazionedell’emoglobina glicata HbA1c è daconsiderarsi il primo test per diagnosticare ildiabete, utilizzando la soglia del 7% comeindicatore della presenza della patologia2.

Nonostante il riconoscimento da partedei medici di tali raccomandazioni nazionalie internazionali, la quota di pazienti a targetterapeutico in Italia è ancorainsoddisfacente, anche se migliore rispettoad altri Paesi europei. Infatti solo il 44% deipazienti Italiani è a target con un valoreHbA1c <7%3.

Continuando nell’analisi dei datidell’indagine di Colloquia, gli specialistihanno dichiarato che il 50% dei pazienti che

� Nella sua pratica clinicaquotidiana, quale dei seguentiparametri considera piùimportante per la diagnosi del Diabete di Tipo 2?

Medici genericiAltro2%

Emoglobinaglicata51%

Glicemia a digiuno(FPG) 10%

Glicemia post-prandiale(PPG) 38%

Medici genericiMoltissimo19%

Molto47%

Per nulla2%

Poco19%

Abbastanza27%

Medici specialisti4-5 anni9%

Da 1 a 3 anni50%

> 5 anni 19%

< 1 anno 22%

Medici specialisti

intendendo per appropriatezza sia quellaprofessionale (fare la cosa giusta al pazientegiusto) che organizzativa (fare la cosa giustanel momento giusto da parte del giustoprofessionista).

1. Fonte ISTAT 2001-2010.2. Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito –

AMS-SID (2009-2010).3. Annali AMD (2011).4. Dato cumulato “Moltissimo” e “Molto”. *Market Research Analyst, MSD.

Moltissimo41%

Molto50%

Per nulla0%

Poco3%

Abbastanza6%

A questa rinnovata identità di MSD nella primary care ha concorso, e concorrerà sempre più in futuro, la sinergia importante con le altrearee interne all’azienda impegnate, allo stesso modo, nel rendere MSD protagonista e parte attiva nel cambiamento culturale e organizzativo in atto nella medicina del territorio.

COLLOQUIA 29

MSD nella Primary careParole chiave: Scienza, Servizi e Comportamenti


La MSD si racconta

L’evoluzione demografica, con ilprogressivo invecchiamento della

popolazione e il conseguenteincremento di malattie cronico-degenerative, di bisogni complessi e dinecessità di presa in carico a lungotermine del paziente sono alla base delprocesso di riorganizzazione delle CurePrimarie, in atto ormai da alcuni anni.

Questo scenario, unitamente aiproblemi crescenti di sostenibilità delSSN, ha imposto una migliore divisionedel lavoro tra ospedale e territorio e alcontempo la necessità di superarel’isolamento organizzativo dei varioperatori presenti sul territorio.

Da un lato quindi un’evoluzione chetende ad attuare uno spostamento dellagestione delle malattie cronichedall’ospedale al territorio (sanitàterritorio-centrica); dall’altra, unariorganizzazione del territorio funzionalea migliorarne le capacità assistenziali,attraverso forme di associazionismonell’ambito delle medicina generale maanche attraverso lo sviluppo di modelliassistenziali completamente nuovi,basati sull’integrazione e lacollaborazione di diverse figureprofessionali tra loro strettamentecomplementari: il farmacista, lospecialista territoriale e ospedaliero, ilmedico di medicina generale (MMG).

Di fronte a tale evoluzione, MSD non

è stata a guardare!Coerentemente alla sua identità di

azienda da sempre impegnata nellaricerca, produzione ecommercializzazione di farmaci chehanno rappresentato pietre miliarinell’evoluzione delle terapiefarmacologiche per la cura delleprincipali patologie croniche –colesterolo, ipertensione, osteoporosi,diabete, asma e rinite allergica – MSDha creato una Business Unit totalmentededicata alla primary care.

Business Unit che si propone come“alleato a 360 gradi” del MMG e dellospecialista ambulatoriale e ospedaliero,supportandolo nelle capacità di problemsolving necessarie in questo processo diprofondo cambiamento culturale edorganizzativo, diventando in questomodo anche alleato delle istituzioninazionali e locali che questocambiamento promuovono esostengono in un’ottica dirazionalizzazione e ottimizzazione dellecure.

A suggellare questa alleanza tre leparole chiave: Scienza, Servizi eComportamenti.

Da un lato, infatti, un’offerta diinformazione scientifica altamentequalificata in grado di fornire unaconsulenza e un supporto olistico ecompleto al medico su un portafoglio di

prodotti innovativo e diversificato checopre tutte le principali patologiecroniche; dall’altro, un’offerta di serviziall’avanguardia in grado:1. di agevolare la formazione e

l’aggiornamento del medicoattraverso il canale multichannel,pienamente sfruttato grazie allepotenzialità del sito Univadis1, deidiversi siti di prodotto e dellespecifiche applicazioni per I-Pad e I-Pod (vedi box);

2. di assisterlo nell’attività prescrittivaattraverso l’offerta di strumenti utili apromuovere il disease managementnel rispetto di criteri perl’appropriatezza delle cure.In particolare, MSD offre al medicol’Algoritmo CardiovascolareMetabolico: un tool per ilmiglioramento della gestione delpaziente a rischio cardiovascolare emetabolico. Si tratta essenzialmente

di un percorso diagnostico eterapeutico, completamente basatosulle attuali linee guida internazionali,cui il medico può far riferimento perorientarsi nell’appropriata diagnosi egestione della patologia. Talestrumento, recentemente pubblicato,sarà disponibile anche in versionielettroniche interattive per iPAD e PC;

3. facilitare e assecondare icambiamenti organizzativi appenadescritti attraverso, ad esempio, gliinnumerevoli progetti ECMresidenziali o realizzati con il supporto

A cura di FABRIZIO GIOMBINI*

1.Portale scientifico MSD pensato su misuraper le esigenze professionali del medico.

30 COLLOQUIA

La MSD si racconta | MSD nella Primary care


con patologie croniche e ad elevatorischio (es. paziente diabetico).

Un modello gestionale integrato, perora caratterizzato da due servizi.• Doctor Plus: un servizio di

telemonitoraggio domestico chepromuove il controllo di parametriclinici (glicemia, pressione arteriosa,peso, ecc.), grazie alle misurazionieffettuate dal paziente stessocomodamente da casa. I dispositivisono collegati a una centraled’ascolto dove un operatore sanitariospecializzato riceve via web emonitora le misurazioni dei pazientiattraverso risorse infermieristichequalificate, sulla base delleindicazioni fornite dal MMG cherimane l’unico gestore del paziente.

• Pharmacy Plus, un servizio dimisurazioni offerto nelle farmacieconvenzionate, a complemento diquelle che non possono essere svoltein ambiente domestico.

Per concludere, all’interno di unnuovo sistema di primary care, dove lanovità importante non è solo costituitadalla riforma dei ruoli di alcuneprofessionalità rilevanti ma, anche dauna forte integrazione gestionale, tra idiversi ruoli, nella presa in carico delpaziente, MSD non sceglie di supportareun aspetto del cambiamento ma dipromuoverlo come parte attivaattraverso una presenza pervasiva eolistica, fatta di scienza, di servizi e nonultimo di comportamenti ispirati allaprofessionalità e alla massima eticità. Un tratto senza dubbio distintivo ecaratterizzante MSD nel panoramaitaliano della primary care.

“Alleanza quotidiana a 360 gradi”,dunque, per creare valore per il sistemama soprattutto, in ultima analisi, per chiè al centro dello stesso: il paziente.

Per un approfondimentowww.msdprimarycare.it

della rete per migliorare e supportareil network tra MMG e specialisti.

A questa rinnovata identità di MSDnella primary care ha concorso, e concorrerà sempre più in futuro, la sinergia importante con le altre areeinterne all’azienda impegnate, allostesso modo, nel rendere MSDprotagonista e parte attiva nelcambiamento culturale e organizzativoin atto nella medicina del territorio.

In questa prospettiva si colloca,infatti, la costituzione di una lineatotalmente dedicata ai nostri prodottiscaduti di brevetto, tra cui moltiafferenti alle patologie croniche, checonsentirà di rimanere “vicini” al medicoattraverso una molteplicità di serviziinformativi e di aggiornamento, cosìcome Pharmacy Point of Care, unprogetto altamente innovativo che offreservizi di assistenza remota a casa o infarmacia per la gestione dei pazienti

*Direttore Business Unit Primary Care, MSD Italia.

Da una recente ricercacondotta in Europa da

Manhattan Research su 1207medici, negli ultimi anni si èregistrato un aumentoimportante di medici chenavigano in internet per scopiprofessionali o che utilizzano ilweb durante le loro visite con ipazienti.

Nel contempo, tra iprofessionisti sanitari sonoaumentati sensibilmente anche gli utilizzatori di devicestecnologici come smartphone etablet soprattutto se siconfrontano i dati del 2010 conquelli del 2011.

Premesso ciò, e nell’ottica direstare sempre a fianco delmedico per soddisfare le sueesigenze, MSD sta pensando a soluzioni innovative che lopossano aiutare nella praticaclinica e nella sua gestionequotidiana con il paziente.

A questo scopo, ha iniziato asviluppare delle applicazioni periPhone (o smartphone) e per iPad (o tablet) che rispondanoproprio a questo scopo.

La prima App sponsorizzata daMSD Italia e disponibile sull’AppStore (sia per iPhone che per iPad) dallo scorso febbraio èdenominata Rischio CV ed èdestinata ai medici e ai farmacistiospedalieri italiani iscritti adUnivadis.

L’App Rischio CV include trediverse operazioni: unconvertitore dei valori delcolesterolo da mmol/l – mg/dl e viceversa; un calcolatore dicolesterolo LDL; un calcolatoredel rischio CV basato sul Progetto Cuore dell’ISS.

A fine marzo sarà disponibileuna seconda App scaricabile soloper iPad sempre in ambito CV,che sarà la trasposizioneelettronica dell’Algoritmo

Cardiovascolare Metabolico.L’algoritmo CVM è un percorsodiagnostico-terapeutico per lagestione del paziente a rischioCV, renale e metabolico ed èstata pubblicata lo scorsosettembre sulla rivista “Diabete”.

L’App non è altro che la suaversione interattiva e consente almedico di gestire il paziente conproblematiche cardiometabolichefin dalla prima visita seguendotutti gli step indicati all’internodel percorso e dando la possibilitàdi inserire i dati reali del paziente,quali anagrafica, anamnesi, valoridegli esami effettuati, terapiascelta e target di LDL desiderati.

Entrambe le applicazioni sonoattualmente disponibili solonell’App Store ma sono previsteanche una versione per l’AndroidMarket dedicata ai possessori diSamsung e una versione fruibile dal PC per chi non possiedequesti strumenti. •

L’Innovazione MSD nei Servizi: le App nel cardiovascolare metabolico


Ogni sistema è per naturacomplesso, ma il sistema sanitario

italiano li supera tutti, e di gran lunga:perché è un sistema a tanti soggetti inuna lunga filiera di responsabilità e dipoteri; perché l’azione pubblica negliultimi anni ha ceduto in termini diimpulso politico arroccandosi sulcontrollo della dimensione finanziariadel settore; perché le attese dei pazientisono diventate sempre più esigenti, inragione della sovrastima dei progressianche tecnologici della medicinamoderna; perché sono diventati delicatii problemi bioetici di cui il sistemadeve tener conto, dal “principio” dellafecondazione assistita alla “fine” deltestamento biologico. Ma specialmenteperché quello che chiamiamo SistemaSanitario Nazionale è una realtàorganizzativa cresciuta troppo in frettae in modo non sempre lucido.

Ce ne rendiamo conto quandoparliamo, come in questo numero diColloquia, di cure primarie, guardandosia alle quattro macroaree in esseimplicate, sia ai rapporti orizzontaliche le legano ai due grandi temi oggisul tappeto: il rapporto specialista-medico di medicina generale; ed ilrapporto ospedale-territorio.

Le strutture sanitarie italiane sonoda sempre calibrate sulle “acuzie”: èinfatti sul momento acuto che scattanoil bisogno e la volontà del singolo diessere “subito” curato e guarito; ed èsul momento acuto che l’interventosanitario, in specie quello ospedaliero,dà il meglio di sé. Quel che non èacuzie (prevenzione o assistenza allacronicità) non ha avuto altrettanta

L’ULTIMA PAROLAdi Giuseppe De Rita*

Un bisogno crescente di continuità assistenziale

Pensando in termini di lunga evoluzione del nostro sistema sanitario si può dire che l’investimento dei medici di famiglia in forme diverse di associazionismo e l’opzione per una sede unica possono rappresentareil primo passo di un processo che intensifichi il loro ruolo di punto di riferimento territoriale…

attenzione in una società che fra l’altroinvecchia rapidamente e poneproblemi del tutto nuovi di cura e diassistenza.

In questo quadro si pone ilproblema della cure primarie, finoragarantite da due soggetti “storici”: ilpronto soccorso dell’ospedale nei casidi improvvisa urgenza; e il medico dimedicina generale come gestore delconvogliamento verso diversi percorsispecialistici. Due soggetti che hannofinora dignitosamente funzionato conla copertura territoriale e con lapresenza quotidiana.

Ma se si guarda alle quattromacroaree si capisce subito che essehanno bisogno crescente di una“continuità assistenziale” che vada oltrei singoli episodi acuti. Il diabetico,l’enfisematico, il soggetto con altogrado di colesterolo, i tanti segnati dadolori e fratture osteoarticolari, sonotutti soggetti per i quali c’è da garantireuna continuità di attenzione. In questicasi l’ospedale (e il suo prontosoccorso) non può dar molto, mentre ilmedico di medicina generale resta unsoggetto fragile se resta solo.

È in questa consapevolezza che negliultimi anni si sono volute sperimentareformule di presenza territoriale e dicontinuità del presidio sanitario neldelicato campo delle cure primarie (sipensi all’iniziativa delle “case dellasalute) mirando ad avere un centroattivo della comunità locale in grado diraccogliere la prima domanda deicittadini e di organizzare la risposta piùappropriata.

Pensando in termini di lunga

evoluzione del nostro sistema sanitariosi può dire che l’investimento deimedici di famiglia in forme diverse diassociazionismo e l’opzione per unasede unica possono rappresentare ilprimo passo di un processo cheintensifichi il loro ruolo di punto diriferimento territoriale, non soloconsentendo l’allargamento

significativo dell’orario di apertura deiservizi (per raggiungere la sogliastrategica dell’assistenza H12) marappresentando anche un presidiosanitario prossimo e accessibile.

Soprattutto per quei pazienti checonvivono con la cronicità e sonochiamati a resistere ai pericoli diriduzione dell’autosufficienza,l’esistenza di un punto di riferimentosanitario affidabile, legato alla figuradel proprio medico curante,continuamente disponibile econtrassegnato dalla professionalità (incui le esigenze di ognuno sono note ericonoscibili) rappresenta unastrategica dimensione nel nuovoassetto dei servizi sanitari. E non c’èdubbio che la sede unica facilita anchei processi di integrazione tra servizi,prima di tutto tra medicina generale,servizio infermieristico e medicinaspecialistica, creando nello stessotempo i presupposti per migliorare ilcoinvolgimento dei servizi socioassistenziali che in molte regioni e Aslsono già patrimoniodell’organizzazione sanitaria ma chesempre di più dovrebberorappresentare l’obiettivo della nuovasanità.

*Segretario Generale Fondazione Censis.

APPASSIONATI ALLA VITACI SONO MOMENTI CHE VALGONO ANNI DI RICERCA.

Be well.www.univadis.it www.contattamsd.it [email protected] www.msd-italia.it 09-13-MSD-2011-IT5849-J

Ogni giorno portiamo la passione per la vita nei nostri laboratori,nei nostri uffici, negli ospedali, nelle vostre case.Lavoriamo per migliorare la salute attraversola ricerca e lo sviluppo di farmaci e vaccini innovativi.Il nostro impegno raggiunge tutti, anche attraverso programmiumanitari di donazione e distribuzione di farmaci.Per assicurare ad ogni singola persona un futuro migliore.

Colloquia€¦ · il punto di vista (critico) del paziente Tonino Aceti LA MEDICINA E LE ARTI...

Documents

Transcript of Colloquia€¦ · il punto di vista (critico) del paziente Tonino Aceti LA MEDICINA E LE ARTI...