Collegio Provinciale Tecnici Sanitari di Radiologia Medica Messina

Il TSRM: Radioprotezione, Formazione, Comunicazione e Impegno sociale.

Flussi migratori: triage dei traumi sul campo e valutazione dell’età scheletrica

Dott.ssa T.S.R.M Ambra Salvadore

Dott.ssa T.S.R.M Viviana Torre

Boom di sbarchi sulle coste italiane e di immigrati ospitati nelle strutture del sistema di accoglienza.

Il 2016 si è chiuso su questi due fronti con numeri da record.

Ed un altro dato è schizzato decisamente in alto: quello dell’arrivo di minori non accompagnati.

Le traversate di chi cerca un futuro migliore hanno avuto come approdo soprattutto i porti della Sicilia. Il record va ad Augusta dove sono giunti 25.624 migranti; seguono Lampedusa, Reggio Calabria, Pozzallo, Palermo e Messina.

LUOGO DI ARRIVO NUMERO IMMIGRANTI

AUGUSTA 25.624

LAMPEDUSA 21.160

REGGIO CALABRIA 16.931

POZZALLO 16.811

PALERMO 11.456

MESSINA 9.911

CATANIA 9.464

TARANTO 9.160

TRAPANI 8.136

CROTONE 6.114

CAGLIARI 5.209

PORTA EMPEDOCLE 4.364

VIBO VALENTIA 4.234

SALERNO 1.683

CORGLIANO CALABRO 1.683

ANNO NUMERO IMMIGRATI IN ITALIA

2014 170.100

2015 153.842

2016 181.000

In Italia sbarcano soprattutto persone provenienti da paesi africani. Le provenienze più rappresentate nei circa 181 mila migranti arrivati nel 2016 sono: Nigeria (21%), Eritrea (12%), Guinea, Gambia e Costa d’Avorio (7%), Senegal (6%), Sudan e Mali (5%).

Ad arrivare in Italia sono stati soprattutto uomini (il 71%), con una considerevole fetta di minori non accompagnati, in continua crescita (il 16% degli arrivi). La gran parte degli sbarchi avviene in Sicilia (il 68%) ma ci sono arrivi via mare anche in Calabria (17%), Puglia (7%), Sardegna (5%) e Campania (3%).

Migranti 2017:

I numeri in Italia secondo i dati UNHCR (Alto Commissariato delle

Nazioni Unite per i rifugiati) tra il 1 gennaio e il 31 marzo 2017 sono

sbarcate in Italia 24.241 persone.

Un dato significativamente superiore a quello dello stesso periodo del 2016,

quando arrivarono 18.784 persone (+29%).

A marzo 2017 sono arrivati via mare in Italia 10.802 migranti, il 12%

in più dello scorso anno, cinque volte di più rispetto a marzo 2015.

Gli immigrati quando arrivano in Italia si ammalano e le cause più frequenti di

ricovero sono:

• Traumi (25,9% dei ricoveri per gli uomini),

• Malattie dell’apparato digerente (14% popolazione di ambo i sessi),

• Parti e complicanze della gravidanza e del puerperio per le donne (56,6%).

Le patologie più frequenti riscontrate tra gli immigrati sbarcati sono disidratazione, ipotermia, infiammazione delle prime vie respiratorie, cistiti, ulcere cutanee, traumi da sbarco agli arti inferiori, fratture tibio-tarsiche, ferite lacerocontuse ai piedi.

Per attraversare il Mar Mediterraneo, gli immigrati, messi in grandi barconi, dove, a causa delle innumerevoli persone, si trovano tra loro ammassati.

Traumi da imbarco

Dai barconi, molte volte vengono presi in mare a causa magari dell’affondamento degli stessi, quindi, vengono presi con corde o funi, oppure spinti per risalire su altri barconi, motivo per cui possono presentare fratture:

• Alla spalla

• Al polso

• Al femore

• Alle ginocchia

• Ai piedi

E così via….

Una situazione che deve essere affrontata in modo multi-disciplinare

Non è certamente nuovo il concetto che i traumi dovuti agli imbarchi rappresentano uno degli esempi più evidenti di patologie in cui si concretizza la necessità di considerare il paziente nella sua globalità.

Il nostro impegno, come operatori professionali della salute, deve essere quello di diffondere la consapevolezza di tale concetto, apparentemente ovvio, allo scopo di ottimizzare la gestione dei soggetti interessati

Cosa vogliamo proporre ?

Radiologia sul campoNon appena sbarcano, direttamente al porto:

• Gli infermieri potrebbero effettuare un Triage,dove queste persone vengono smistatesecondo classi di urgenza/emergenza crescenti,in base alla gravità delle lesioni riportate e delloro quadro clinico;

• I TSRM con le loro apparecchiatureradiologiche, potrebbero effettuare gli esami;

• Radiologo, fondamentale per la refertazionedegli esami radiografici;

• Chirurgo, per la gestione successiva delpaziente.

• Eliminare tutte le forme di ingorgo delle ambulanze per il trasporto improprio dipersone ferite con sospette fratture;

• Non utilizzare impropriamente i mezzi di soccorso ed ausili di bloccaggio dellesospette fratture e utilizzo esclusivo degli stessi solo per chi ha veramentenecessità;

• Trasporto in ospedale solo di pazienti con fratture evidenziate nel monitor delleapparecchiature radiologiche in dotazione al gruppo di volontari;

• Stampa delle immagini su carta o spedite attraverso una linea wireless e quindievidenziate dall’ospedale dove il paziente sarà trasportato.

Vantaggi

Mezzi necessari per la:Radiologia da campo

• Un apparecchiatura radiografica, smontabile, facilmente maneggiabile;

• Un gruppo elettrogeno per avere la correnteelettrica costante, in quanto si prevede unnumero consistente di esami;

•Ed un sistema CR per ottenere le immagini sul monitor.

• Con questi pochi «supporti» e con l’aiuto di volontari TSRM è possibile effettuare una Radiografia come se ci trovassimo in ospedale.

Ma guardiamo qualche foto:

È estremamente facile poter effettuare una radiografia sul campo.

È necessario, posizionare la cassetta radiografica in base al distretto corporeo da studiare, impostare i dati dell’ apparecchiatura, scattare, identificare il paziente con:

• Nome

• Cognome

• Data di nascita

• Sesso

Selezionare l’esame effettuato, inserire la cassetta nel sistema CR e dopo qualche secondo, si otterrà l’immagine desiderata.

Se va bene, in base ai criteri di correttezza, è possibile farla refertare al Medico Radiologo.

In base a quanto esposto, penso che la sinergia, come ho già detto di:

• Infermiere

• TSRM

• Radiologo

• Chirurgo

Possa esser di fondamentale importanza per questo tipo di persone, ma non solo per evitare di occupare ambulanze inutilmente o di riempire il pronto soccorso di un ospedale, ma anche per il paziente stesso, che stanco dal viaggio, potrà tornare dopo un controllo su campo, a casa, in comunità, o comunque nel luogo dove è ospitato.

Una strategia di approccio multi-disciplinare in occasione di queste situazioni è un pre-requisito indispensabile al corretto management del paziente.

Risulta inoltre fondamentale non solo l’interazione tra i vari specialisti coinvolti, ma anche la corretta sequenzialità degli interventi per gli specifici ruoli.

La valutazione dell’età scheletrica

Nel periodo attuale, caratterizzato da massicci flussimigratori, che hanno per protagonisti migliaia di individuiche non possiedono documenti o hanno interesse a nonmostrarli, la stima dell’età scheletrica presunta è un temadi grande interesse.

Nello specifico, è importante stimare l’età scheletrica :

• quando le autorità di frontiera sono chiamate a ricavare i dati anagrafici di migliaia di immigrati privi di documenti;

• quando si tratta di capire se un’azione penalmente rilevante è stata commessa da un minorenne o da un maggiorenne.

Il Protocollo AsconeIl Protocollo d’intervento per l’accertamento dell’età è denominato

“Ascone” e individua il modello dell’approccio multidimensionale.

Questo protocollo emesso nel giugno 2009 dal Ministero del Lavoro,

della Salute e delle Politiche Sociali (analisi e posizione di Save the Children

Italia), è ancora in atto e vede inserito l’esame radiografico del

distretto polso-mano per l’accertamento dell’età dei

minori stranieri non accompagnati.

Per “accertamento dell’età” si intende l’insieme di procedure attraverso le quali si cerca di stabilire l’età anagrafica di un individuo. Tale processo è applicato in diversi contesti. Nell’ambito dell’identificazione anagrafica del cittadino straniero, nella maggior parte dei casi la procedura di accertamento dell’età viene avviata a causa del sospetto da parte delle autorità, spesso in mancanza di documenti validi di identificazione, che il minore dichiari un’età inferiore a quella reale, ovvero che egli/ella sia maggiorenne.

La previsione di tale esame viene giustificata all’interno del Protocollo

fondamentalmente sulla base dei seguenti elementi:

1. Si ritiene che detto esame sia quello maggiormente utilizzato in Europa e che quindi presenti una maggiore casistica e una più ampia letteratura scientifica di riferimento rispetto ad altri tipi di esami;

2. Si ritiene che l’utilizzo di tale esame permetta l’irradiazione di una parte del corpo limitata, con una dose di radiazioni pari a “quella che si assorbe con la semplice esposizione naturale al sole nell’arco temporale di circa 1,5 giorni”;

3. Si afferma che l’utilizzo di tale strumento di indagine è da ritenersi compatibile con la normativa vigente in Italia, in particolare con le disposizioni contenute nel Decreto Legislativo 187/2000 “Attuazione della Direttiva 97/43/EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche”;

4. Si tratta di un esame i cui “vantaggi in termini di facile fruibilità, di semplice e rapida esecuzione, nonché di costi contenuti sono apprezzabili”.

Radiografia del distretto mano polso

Metodi di stima dell’età scheletrica

Sulla base del distretto mano-polso: Il metodo di Greulich-Pyle

Il metodo di Greulich-Pyle è uno dei più applicatinella pratica clinica e forense. Si basa su immaginiradiografiche del distretto sinistro mano-polso dibambini e adolescenti dalla nascita fino ai 19 anni.

Le immagini sono raccolte in un atlante che leriporta progressivamente, per evidenziare lagraduale evoluzione della regione mano-polso, conla regressione delle parti cartilaginee e il parallelosviluppo della componente ossea.

Maschio Femmina

Neonato

3 mesi

6 mesi

9 mesi

1 anno

1 anno e 3 mesi

1 anno e 6 mesi

2 anni

2 anni e 8 mesi

3 anni

3 anni e 6 mesi

4 anni

4 anni e 6 mesi

5 anni

6 anni

7 anni

8 anni

9 anni

10 anni

11 anni

11 anni e 6 mesi

12 anni e 6 mesi

13 anni

13 anni e 6 mesi

14 anni

15 anni

15 anni e 6 mesi

16 anni

17 anni

18 anni

19 anni

Neonato

3 mesi

6 mesi

9 mesi

1 anno

1 anno e 3 mesi

1 anno e 6 mesi

2 anni

2 anni e 6 mesi

3 anni

3 anni e 6 mesi

4 anni e 2 mesi

5 anni

5 anni e 9 mesi

6 anni e 10 mesi

7 anni e 10 mesi

8 anni e 10 mesi

10 anni

11 anni

12 anni e 6 mesi

13 anni

13 anni e 6 mesi

14 anni

15 anni

16 anni

17 anni

18 anni

Le radiografie si riferiscono alle seguenti fasce d’età:Il metodo di

Greulich-Pyle

Il metodo di Greulich-Pyle

L’atlante è stato realizzato negli anni ’50 e presenta delle limitazioni, in quanto tutte le radiografie sono stateeffettuate su:

• bambini/ragazzi appartenenti alla medio-alta borghesia, con un buon apporto nutrizionale;

• persone di razza bianca.

• ha una affidabilità di circa due anni;

Nella pratica si effettua una comparazione tra una radiografia della regione mano-polso del soggetto interessato e leimmagini radiografiche standard raccolte nelle tavole dell’atlante per fasce di età.

Applicazione pratica del metodo di Greulich-Pyle sul campo

Con un’apparecchiatura radiologica portatile, il tecnico di radiologia utilizzerà una cassetta 24x30 . In particolare, il tecnico dovrà fare indossare un grembiulino piombato, che copre le gonadi e spiegare –anche praticamente - al paziente come sedersi in prossimità del tavolo su cui sarà appoggiata la cassetta radiografica, dato che è richiesto un posizionamento specifico e cioè:

• con la superficie palmare del polso e della mano sulla cassetta radiografica;

• con il polso sinistro in modesta dorsi-flessione;

• con le dita estese e divaricate;

• con il terzo dito allineato all’asse radiale.

Applicazione pratica del metodo di Greulich-Pyle sul campo

Il raggio centrale è verticale, diretto in senso dorso-palmare, nonché incidente in corrispondenza del centro della testa del III metacarpale.

Il criterio di correttezza da seguire in questa proiezione prevede che il capitato debba essere libero da sovrapposizioni e che ci sia una buona dimostrazione di tutto lo scheletro della mano e del polso.

Senza documenti è difficile accertare l’età

Il problema è in primo piano per due motivi:dall’età dipende l’imputabilità del soggetto (chedeve avere più di 14 anni). In base all’età (sottoo sopra i 18 anni) si determina la competenzagiudiziaria (tribunale per i minorenni o tribunaleordinario) ed amministrativa, nel caso, si decideper il collocamento in una struttura detentivaper adulti o in una struttura della giustiziaminorile.

Minori stranieri Nel contempo, il numero dei soggetti in carico agli Uffici di serviziosociale sta risentendo anche degli effetti della modifica normativaintrodotta dal Decreto Legge 26 giugno 2014 n. 92, convertitocon modificazioni in Legge 11 agosto 2014, n.117, che hadeterminato un aumento dell’utenza avendo esteso lacompetenza dei Servizi minorili fino al compimento dei 25 annidi età dei cosiddetti “giovani adulti”.

Si tratta di ragazzi che hanno compiuto il reato da minorenni e che,secondo quanto previsto dalle disposizioni di attuazione del processopenale minorile, rimangono in carico ai Servizi minorili fino all’età di21 anni (art.24 D.Lgs.28 luglio 1989 n. 272).

Il Decreto Legge 26 giugno 2014 n. 92, convertito con modificazioni inLegge 11 agosto 2014, n.117, ha recentemente modificato lanormativa precedente estendendo la competenza dei Servizi minorilifino al compimento dei 25 anni, sempre che, per quanti abbiano giàcompiuto il ventunesimo anno, non ricorrano particolari ragioni disicurezza valutate dal giudice competente, tenuto conto anche dellefinalità educative.

Africa 1.669 85 1.754 di cui:Egitto 229 4 233 Gambia 89 1 90 Ghana 47 4 51 Marocco 730 47 777 Nigeria 59 2 61 Senegal 110 4 114 Tunisia 228 10 238 Asia 218 14 232 di cui: Pakistan 52 1 53 America 299 44 343 di cui: Brasile 49 11 60 Ecuador 83 7 90 Oceania 1 - 1Apolidi 4 1 5 Totale 17.177 2.339 19.516

Paesi di provenienza Sesso Totale

maschi femmine

Paesi di provenienza Sesso Totale maschi femmine

Italia 12.969 1.630 14.599 Paesi dell'Unione Europea 985 330 1.315 di cui:Croazia 66 97 163 Romania 778 212 990 Altri Paesi europei 1.032 235 1.267 di cui: Albania 503 26 529 Bosnia-Erzegovina 85 105 190 Kosovo 59 5 64 Macedonia 69 16 85 Moldova 102 16 118 Serbia 100 50 150 Ucraina 61 9 70

Soggetti in carico agli Uffici di servizio sociale per iminorenni nell’anno 2016, secondo la provenienza e ilsesso.Situazione al 15 settembre 2016.

I Reati dei Minori Stranieri

I minorenni stranieri risultano commettere in genere più reati contro ilpatrimonio e contro la fede pubblica, vale a dire reati di furto e rapinaper appropriarsi di ciò di cui hanno bisogno o come eventuali fonti diguadagno e reati legati alla dichiarazione di false generalità, falsità inatti (documenti falsi), ovvero reati legati alla condizione di irregolari incui si trova gran parte di loro.

Reati a carico dei minori collocati in Comunità nell’anno 2016, secondo la categoria. Situazione al 15 settembre 2016.

Detenuti STRANIERI presenti negli Istituti penali per i minorenni alla data del 15 settembre 2016, per posizione giuridica, età, nazionalità e sesso.

I Reati dei Minori Stranieri • Le aree geografiche in cui maggiormente si concentra la

criminalità minorile straniera sono il Nord e il Centro. Alnord si raggiunge un totale percentuale di denunciati moltoalto 45% Nord ovest, 37% Nord est.

• Anche al Centro la percentuale di minori stranieri cherisultano aver commesso reato sulla base delle denuncie èconsiderevole rispetto al totale dei denunciati (45%).

• Al Sud invece a fronte di un numero di minorennidenunciati rilevante la componente rappresentata dastranieri è solo del 7%.

• Probabilmente il territorio del sud ospita importanti flussimigratori di transito per ragioni di minori opportunitàoccupazionale e si presenta anche dal punto di vista delladevianza ampiamente colonizzato dalle organizzazionicriminali locali.

DATI DEGLI SBARCATI IN ITALIA NEL 2015

• Al primo posto la Lombardia, al secondo la Sicilia

Cosa proponiamo ?

• effettuare le radiografie sul campo non solo per gli immigrati traumatizzati, ma ancheradiografie del distretto mano-polso per la valutazione dell’età scheletrica;

• effettuare la Radiologia sul campo con apparecchi portatili (come quelli utilizzati per laRadiologia Domiciliare);

• la presenza dei Tecnici di Radiologia durante gli sbarchi, in pronto intervento, come la crocerossa, il 118;

• informare il Ministero degli Interni di questo progetto molto attuale ed utile;

• un progetto che permette di ridurre i disagi presenti al momento degli sbarchi.

Conclusioni

• che questo progetto è fattibile! Non è un progetto utopistico!Come si effettua la Radiologia Domiciliare, si può effettuare la“Radiologia sul campo”, nei porti di sbarco;

• siamo consapevoli che una professione diventa competitiva eimportante quanto più si inserisce nel tessuto sociale con leproprie peculiarità;

• i nostri sforzi non sono inutili anzi questo progetto ci restituirà deirisultati fantastici in termini di conoscenze, sviluppo della nostraimmagine come professione d’avanguardia.

Siamo convinti :

Noi ci

crediamo !

Grazie per l’attenzione!Associazione Nazionale Tecnici Sanitari

Radiologia Medica Volontari