CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA ON-LINECIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA Cir....

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA ON-LINE

¡Enhorabunena!. Cirugía Plástica Iberolatinoamericana ha superado todos los requi-

sitos necesarios para ser admitida en la Plataforma SciELO (Scientific Electronic LibraryOnline), y a partir de este Número1de 2006 estará disponible para su consulta en Internet

en la página web http://www.scielo.org

La plataforma SciELO forma parte de la red de información Biblioteca Virtual en Salud.

En la actualidad permite el acceso a artículos a texto completo de 250 revistas científicas

pertenecientes a 20 materias, de modo totalmente gratuito y desde cualquier ordenador

conectado a Internet.

Esto supone un gran paso adelante para nuestra publicación que de esta manera, y

tras 32 años de edición, entra en una nueva era de rápida difusión a todos los países miem-

bros de la FILACP, de acceso inmediato a todos nuestros lectores de España, Portugal e

Iberoamérica, y que nos permite llegar también a otros colegas del resto del mundo que

comparten con nosotros un idioma común cada vez más difundido.

Nuestra Revista podrá por fin estar presente en las bases de datos bibliográficas e

índices de impacto internacionales.

Queremos desde estas páginas hacer partícipes a todos los miembros de la FILACP

de esta importante noticia y dar también las gracias a todos cuantos han participado en su

consecución: a la Secretaria General de la FILACP, Dra.Manuela Berrocal, al Director de la

Fundación Docente de la FILACP, Dr. Wilfredo Calderón, a nuestra Editorial en España,

Gabinete de Divulgación Científica, S.L., y al personal de SciELO España por su amabilidad

y entusiasmo en el proyecto, especialmente a Elena Primo y Cristina Bojo.

Finalmente agradecer el patrocinio de MENTOR IBERICA que ha permitido la materia-

lización de este proyecto.

DRA. Mª DEL MAR VAQUERO PÉREZ

Directora de Cirugía Plástica IberoLatinoamericana

INFORMACIÓN GENERAL SOBRE SciELO

El modelo de publicación electrónica SciELO

El proyectoSciELO - Scientific Electronic Library Online forma parte de la red de información Biblioteca

Virtual en Salud, proyecto resultante de la cooperación entre la Fundação de Amparo à Pesquisado Estado do São Paulo (Fapesp) y el Centro Latinoamericano y del Caribe de información enCiencias de la Salud (Bireme) de la Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundialde la Salud (OPS/OMS).

El proyecto surge inicialmente 1997 en Brasil y se desarrolla para dar solución al problemade la escasa representación de la literatura científica de América Latina y El Caribe, en las basesde datos bibliográficas e índices de impacto internacionales.

Actualmente están plenamente desarrollados 6 sitios SciELO, 5 geográficos (SciELO Brasil,SciELO Chile, SciELO Cuba, SciELO España y SciELO Venezuela) y uno temático (SciELO SaludPública). En proceso de desarrollo encontramos sitios como: Argentina, Colombia, BrasilProceedings o Brasil Tesses.Todos estos sitios se reúnen en una red conformada por las diferen-tes colecciones nacionales y temáticas. Desde esta red (http://www.scielo.org) se puede accedera todas las colecciones y hacer búsquedas simultáneas en todas ellas.

Modelo SciELOSciELO se puede definir como un modelo de publicación electrónica cooperativa de revis-

tas científicas en Internet que proporciona una solución eficiente para asegurar la visibilidad y elacceso universal a la literatura científica.Su principal objetivo es contribuir al desarrollo de la investigación, mejorando y ampliando losmedios de difusión, publicación y evaluación de sus resultados, creando para ello una red debibliotecas, con colecciones nacionales de publicaciones científicas en formato electrónico. Susobjetivos más específicos son:

– Facilitar el control bibliográfico de la literatura científica.– Aumentar la difusión de las publicaciones.– Posibilitar la evaluación de su uso e impacto.– Mejora la calidad de las mismas, tanto en su aspecto formal como en su contenido.

El modelo de SciELO España (Plataforma de Cirugía Plástica IberoLatinoamericana)

El proyecto en España nace del convenio de colaboración entre la OrganizaciónPanamericana de la Salud y el Instituto de Salud Carlos III, que administran el proyecto a travésde los centros BIREME, por parte de la OPS y la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud(BNCS) por parte del Instituto.

SciELO España es un modelo de publicación electrónica que proporciona el acceso al textocompleto a revistas editadas en España sobre Ciencias de la Salud y que han sido seleccionadasde acuerdo a unos criterios de calidad preestablecidos.

El proyecto en España comenzó a desarrollar entre 1999 y 2000 cuando se formo el equipode trabajo y se implanto la infraestructura técnica. La colección comenzó con cuatro revista y enla actualidad cuenta con 26. SciELO España es una herramienta dinámica en continuo desarrollo,prueba de ello está en el constante crecimiento de su colección desde que comenzó:

FASE PILOTO (1999-2001)

— Anales de Medicina Interna— Medifam— Revista de Diagnóstico Biológico— Revista Española de Salud Pública

4 revistas 720 artículos

INICIATIVA EN DESARROLLO (2001-2001)

— Gaceta Sanitaria— The European Journal of Psychiatry (edición española)— RCOE— Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología


PRESENTACIÓN OFICIAL (2003)

— Educación Médica— Anales del Sistema Sanitario de Navarra— Cuadernos de Medicina Forense— Actas Urológicas Españolas— Nutrición Hopitalaria


FASE DE DESARROLLO (I) (2004)

— Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial— Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal— Revista de la Sociedad Española del Dolor— Oncología (Barcelona)— Index de Enfermería— Revista Española de Enfermedades Digestivas— Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica


FASE DE DESARROLLO (II) (2005)

— Neurocirugía— Archivos Españoles de Urología— The European Journal of Psychiatry— Avances en Odontoestomatología— Avances en Periodoncia e Implantología Oral


FASE DE DESARROLLO (III) 2006. NUEVAS INCORPORACIONES

— Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana— Gerokomos— Pharmacy Practice— Revista de psicología del trabajo y de las organizaciones— Psicología educativa— Intervención psicosocial— Clínica y Salud— Medicina Intensiva

En el futuro SciELO España pretende ser referente de calidad y una fuente de informaciónválida y representativa de las revistas de Ciencias de la Salud Española.

CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 32 - Nº 1Enero - Febrero - Marzo 2006 / Pag. 1-10

Key words Brow lift. Facial rejuvenation.

Surgical mesh.

Código numérico 260-1586

Palabras clave Ritidectomía frontal. Rejuvenecimiento

facial. Malla quirúrgica.


La región frontorbitaria tiene una especial significación en el contex-to del envejecimiento facial. La literatura cuenta con numerosa bibliogra-fía que trata sobre este problema. Se considera como una unidad diag-nóstico-terapéutica en los últimos tiempos y la evolución de la cirugíahace que se vaya hacia soluciones cada vez más fisiológicas y mínima-mente invasivas. Nuestro trabajo queremos que sea un paso más en esadirección.

Sobre una muestra de 25 pacientes en los que se trató la región fron-torbitaraia con diferentes procedimientos, y que además mostraban undescenso de la altura de las cejas, se presenta una técnica de suspensiónfrontorbitaria con mínima incisión, apoyada en una malla de polipropile-no anclada en el músculo frontal y galea en el extremo inferior y en elperiostio y la galea en su extremo superior en el plano supraperióstico ysin resección cutánea. Se emplea un sistema de medición de resultadosbasado en puntos del esqueleto facial

Los resultados han sido satisfactorios subjetiva y objetivamente, ycomparables a los de otras técnicas más complejas y de mayor coste eco-nómico. Las complicaciones desarrolladas han sido leves y pasajeras.

Se valora porqué se decidió utilizar la malla de polipropileno, asícomo porqué se eligió un gramaje concreto. También se analizan lascaracterísticas que aportan el material y su uso en esta técnica como com-portamiento ante la infección, tolerancia tisular, retracción cicatricial yadhesividad. Asímismo se justifica el plano de disección y colocación ele-gido, y se valora el sistema de medición para el control objetivo de losresultados.

La aportación de este trabajo consiste en desarrollar una alternativadentro de las técnicas mínimamente invasivas para le reposición de laregión frontorbitaria, sin resección de piel y con buenos resultados en lacorrección de las arrugas frontales, comparables a los de otras técnicas demayor complejidad y elevado coste económico.

Lifting frontal apoyado en malla de polipropileno

Resumen Abstract

Brow lift supported onpolypropylen mesh

Aracil Kessler, J.P.*, De Francia Cachon, S.**, Vicent Dols, A.***, Llorens Salvador, M.***,Esteban Masanet, M.****, Martin García, R.F.***, Llobet Merce, J.***

* Jefe de Unidad de Cirugía sin Ingreso.** Residente de Cirugía Plástica del Hospital «La Fe» de Valencia.*** Adjunto de Unidad de Cirugía sin Ingreso. **** Adjunto del Servicio de Oftalmología.Unidad de Cirugía sin Ingreso. Consorcio hospitalario provincial de Castellón. Castellón (España).

The fronto-orbital region is of particular significance in the context offacial ageing. There is a considerable amount of research on the nature ofthis problem. This area has recently come to be considered as a therapeu-tic-diagnostic unit and surgical developments mean that focus is swit-ching more towards less invasive physiological solutions. Our study aimsto take another step in this direction.

Taking a sample of 25 patients, all of them undergoing different pro-cedures on the fronto-orbital region and with a lowering of the eyebrows,a suspension technique was introduced with minimum incisions suppor-ted by a polypropylene mesh attached to the frontal muscle and galea inthe inferior extreme and to the periosteum and galea in the superior extre-me in the supra-periosteum plane and without skin removal. A measuringsystem based on points of the facial skeleton was used.

The results were subjectively and objectively satisfactory compared tothose from more complicated and expensive techniques. Complicationswere of a slight and temporary nature.

This section carries out an assessment of the reasons for selecting apolypropylene mesh and specific grammage. In addition, the properties ofthe material are analysed and its use in this context of preventing infec-tion, tissue tolerance, scar reduction and adhesiveness. Justification of thesite of dissection and the choice of positioning, and an assessment of thecourse of medication given in order to produce a set of controlled andobjective results, will also be carried out

The aim of this work is to develop an alternative within minimallyinvasive techniques for the restructuring of the fronto-orbital regionwithout skin removal and with good results in the correction of facialwrinkles compared to other more complicated and expensive techniques.

Aracil Kessler, J.P.

Introducción

Hinderer escribe en 1990 que “la imagen físicaenvejecida, no se corresponde en muchas ocasionescon el deterioro de las capacidades físicas; no tenien-do éste una relación directa con el sentimiento dejuventud interior” (1).

Los estigmas del proceso involutivo propios delenvejecimiento facial han sido motivo de múltiplesestudios descriptivos y ensayos terapéuticos que hanvenido ocupando espacios importantes en la literaturade la especialidad (2). De la región fronto-orbitariadice Caldeira (1996) que “tiene una especial signifi-cación en el contexto del envejecimiento facial, pueses la ventana de la expresión fisiognomónica que aveces con su aspecto de fatiga y de tristeza no reflejala realidad de una cara aún joven” (3).

Y de ello, la distopia ( y en concreto la hipotopia)de la cola de las cejas, que parece un detalle nimio,pero es el responsable de gran parte de los cambiosdel tercio superior de la cara que acompañan a losprocesos propios del paso del tiempo. Esta hipotopiase produce por el proceso de reabsorción ósea frontaly por la ausencia de fijaciones profundas de la piel dela zona, con un descenso gravitacional secundario delos tejidos blandos sobre la fascia temporal y de lapiel sobre el tejido fibrograso subciliar y preseptal (4).

La dermatocalasis del párpado superior, que es con-secutiva a un envejecimiento cutáneo, no sólo semanifiesta a nivel del párpado, sino también a nivelde la frente. A menudo es la caída o descenso de laceja lo que precipita un remanente cutáneo sobre elpárpado superior. Si se interviniera sólo sobre éste, sereduciría, retirando una cantidad considerable de piel,la distancia que separa las cejas de las pestañas, lo quepodría llevar a serias complicaciones (5).

La importancia de este hecho se refleja en el traba-jo de Pollock y Gossman, que en un estudio prospec-tivo realizado en pacientes sometidas a blefaroplastia,resumen los posibles errores de juicio preoperatorio ylos malos resultados postoperatorios consecuentes,indicando como primera causa la apariencia de pesa-dez lateral de la ceja (6). Por ello, desde la época delas grandes ritidectomías que culminaron a nuestrojuicio con la técnica del “mask lift” de Tessier (7), laevolución ha llevado hasta los refinamientos actualesmediante los cuales se trata de corregir este problemacon métodos endoscópicos u otros métodos de sus-pensión minimamente invasivos, como es la utiliza-ción de hilos arponados o a adminículos que anclan elcomplejo dermo-graso-aponeurótico a la calota onuestra propia propuesta

Presentamos nuestra alternativa como un métodode suspensión frontal lateral mínimamente invasivo,

de gran simplicidad técnica, de muy buenos resulta-dos y bajo coste tanto económico como de secuelas.

Material y método

Se ha ensayado el procedimiento en 25 pacientes,18 mujeres y 7 varones con una media de edad de 53años y un rango de entre 42 y 67 años.

Se realizó en todos los casos una evaluación previade la totalidad de la región. Como criterio de selec-ción se tomó la altura de las cejas en relación al bordeciliar, de modo que se aceptó a todos aquellos varonesen los que al menos la mitad externa de la ceja estu-viera por debajo del borde ciliar y a todas aquellasmujeres en las que al menos esa porción de la cejaquedara sobre dicho arco.

Se realizaron mediciones, en la fase preoperatoria yperiódicamente en el postoperatorio, de una distanciasobre una línea perpendicular a la línea de Francfort ytangente al borde anterior de la apófisis zigomáticadel frontal (Fig 1). La distancia medida es la existen-te desde el borde piloso inferior de la ceja a la línea deFrancfort.

A todos los pacientes menos a tres, se les realizócomo complemento una blefaroplastia superior, y enlos casos necesarios se realizaron otros refinamientoscomo tratamiento de la grasa subciliar, del prolapso

CCiirruuggííaa PPlláássttiiccaa IIbbeerroo--LLaattiinnooaammeerriiccaannaa -- VVooll.. 3322 -- NNºº 11 ddee 22000066

Aracil Kessler, J.P., De Francia Cachon, S., Vicent Dols, A., Llorens Salvador, M., Esteban Masanet, M., Martin García, R.F., Llobet Merce, J.

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Figura 1: Perpendicular a la línea de Francfort, en trazo grueso, seexpone la tangente anterior a la apófisis zigomática del frontal dondehacemos las mediciones.

de la glándula lagrimal, rebaje del borde orbitario, otratamiento de los músculos depresores mediales(corrugador, procerus, etc).

Para realizar la suspensión, preparamos una por-ción de malla de una pieza de polipropileno monofi-lamentoso y de poro grande tipo I de la clasificaciónAMID (Tabla I) (8, 9), concretamente malla Her-mesh® 5 flat mesh‚ que tiene un grosor de filamentode 180 mm y un diámetro de poro de 748 mm, lo querepresenta un gramaje o densidad de 107 gr/m2.

Técnica quirúrgica:Realizamos estudio preoperatorio rutinario y pre-

paración previa de los pacientes con profilaxis anti-biótica según protocolo con Eritromicina 500-1000mg. parenteral en dosis única 2 horas antes delcomienzo de la intervención y sedación con 2 mg. deMidazolam I.V. antes de comenzar el procedimiento.Rara vez se necesita reforzar con Propofol.

Se marcan las incisiones superior e inferior. Lasuperior de 1 cm. aproximadamente, horizontal, apro-vechando alguna arruga frontal, cerca de la raíz delcabello o a su nivel según la altura de implantación, yun través de dedo por dentro del extremo lateral de laceja (a la altura de la cresta temporal). También mar-camos la situación teórica del nervio supraorbitario a2.7 cm. de la línea media.

La incisión inferior se marca en el borde pilosoinferior de la ceja en su tercio externo o hasta la mitadexterna, o se puede aprovechar la incisión de blefaro-plastia superior, si se debe realizar ésta, ya que es bas-tante constante la asociación de este problema a lablefarocalasis superior.

Tras ello se infiltra con anestésico local: en nuestrocaso lo hacemos con la misma mezcla que usamospara la blefaroplastia: Mepivacaina al 1 o al 2% conadrenalina a 1:200.000. Generalmente bastan 4 o 5 ccpara infiltrar la zona.

La incisión superior se realiza hasta llegar alperiostio craneal, dejando la galea incidida y adheridaal colgajo formado por la piel y el tejido celular sub-cutáneo. La incisión inferior, sea de blefaroplastia ociliar, debe atravesar las fibras superiores del múscu-lo orbicular del párpado, separándolas de las del fron-tal o la galea en el extremo lateral, o eliminando laporción preseptal del músculo orbicular como hace-mos en las blefaroplastias superiores (Fig. 2), ya queparece consensuado de forma general el hecho, de queeste músculo es el verdadero depresor del sistemafrontorbitario (3, 10) y llegamos así a nivel del perios-tio ciliar, siempre externos al nervio supraorbitariopara evitar lesionarlo. Retiramos asímismo el excesode la bolsa grasa subciliar, corregimos el prolapso dela glándula lagrimal o rebajamos el reborde orbitarioen los casos en que sea necesario. También es elmomento de tratar, si fuera menester, los músculosdepresores mediales (corrugador, procerus, etc.). Eneste momento se tuneliza por encima del periostiocomunicando las dos incisiones.

Previamente hemos preparado una porción demalla de una longitud 2 ó 3 cm. mayor que la distan-cia del reborde ciliar a la incisión superior (Fig. 3). Elextremo inferior es de una longitud semejante a laporción de ceja que pensamos corregir, y el extremosuperior igual o ligeramente mayor a la incisión supe-rior. Pasamos la malla a través del túnel y fijamos elextremo inferior de la misma con dos o tres puntos demonofilamento de 5/0 o 6/0 al resto de orbicular quese había quedado en el labio superior de la heridainferior y al arranque del músculo frontal y la galeaque se confunden con el propio músculo orbicular(Fig 4).

Tirando de la malla desde su extremo superior, quesalía por aquella incisión, se ensaya la correccióndeseada y se fija con un punto transfixiante desde ellabio superior de la herida superior (de 3/0 o 4/0) cor-



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Figura 2 : La incisión inferior llega al plano perióstico. Nótese que seha retirado el músculo orbicular preseptal.

Figura 3 : Tunelización supraperióstica entre ambas incisiones y colo-cación de la malla

tando el exceso de malla y acomodándola por debajode la galea (fig 5). Este punto nos sirve para fijar lamalla a la galea en su punto, y así descargar la tensióndurante la primera semana, en tanto que comienza lacicatrización y las fibras de colágeno y el resto de latrama comienzan a atravesar y fijar la malla.

Se fija la malla también a la galea a la altura de laincisión superior con uno o dos puntos de monofila-mento 5/0 o 6/0 o incluso al periostio inferior. Trasello, se cierra la piel de ambas heridas (nosotros lohacemos con el mismo monofilamento).

ResultadosPodemos decir que los resultados han sido buenos

si tomamos como base la encuesta de satisfacciónhecha a los pacientes en que manifestaron que losresultados estaban a la altura de sus expectativas.Además hemos observado, y así lo han manifestadotambién los pacientes, la corrección o incluso desapa-rición de gran parte de las arrugas frontales horizon-tales (figura 6- 11) .

Si tomamos como base datos objetivos, los resulta-dos de las mediciones de la línea Cilio-Francfort hanresultado ser 0.9 cm. más altos como media en lasmediciones postoperatorias a los 6 meses (180 días)que ya venían siendo estables desde los 2 meses (40días).

Como posibles efectos no deseados no se han pre-sentado hematomas, infecciones, asimetrías (no asu-mibles), irregularidades permanentes o alteracionesde la cicatrización. Tan sólo cabe destacar la existen-cia de parestesias en la zona frontolateral transitorias,que se han recuperado espontáneamente en un máxi-mo de 2-3 meses en 2 pacientes, aparte de las equi-mosis y sintomatología subjetiva transitoria habitua-les en las intervenciones de la zona.

Discusión

Los puntos que nos parece interesante analizar sonlos siguientes:

I.- Valoración del material de suspensión



4Tabla I. Clasificación mallas

MATERIAL BIOLOGICOS SINTETICOS-Autologos-Aloinjertos-Xenoinjertos

ESTRUCTURA MONOFILAMENTO MULTIFILAMENTO

POROSIDAD TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV(AMID) (Macroporo) (Microporo) (Macro+micro poro) (Submicroporo)

ENTRAMADO TRICOTADAS TEJIDAS TERMOCOAGULADAS

DENSIDAD ALTA MEDIA BAJA

ABSORCION REABSORBIBLES IRREABSORBIBLES PARCIALMENTE REABSOBIBLES

Figura 4 : La malla se ha sujetado con puntos sueltos a la galea anivel de la incisión inferior

Figura 5 : La malla se sujeta a la galea a nivel de la incisión superiorcon puntos transfixiantes, eliminándose el exceso de la misma paraacomodarla posteriormente en su plano

I.A.- Elección del material.I.B.- Cualidades del material elegidoI.B.1.-Comportamiento frente a la infecciónI.B.2.-ToleranciaI.B.3.-RetracciónI.B.4.-AdhesividadII.- Elección del Plano quirúrgicoIII.- Obtención de los datos objetivosIV.- Relación con otras técnicas

I.- Valoración del material de suspensiónI.A.- Elección del material.

En la elección del material que íbamos a utilizar

para la suspensión, tuvimos en cuenta los principiosque rigen para estos casos, como que no deben serfísicamente alterados por los fluidos tisulares, o queno deben producir reacción a cuerpo extraño; debenser químicamente inertes, no carcinogénicos, no aler-génicos, resistentes a las tracciones mecánicas y aptospara la esterilización sin alteración de sus cualidades(11). Las mallas de polipropileno en monofilamentocumplen en gran medida estos principios.

Existen muchos tipos de mallas y se clasificansegún diferentes criterios(12) (Tabla I).

Es importante la consideración del tamaño de losporos de la malla y del grosor de los filamentos, que



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Figuras 6, 7 y 8: Imágenes pre y postoperatorias de una mujer de 45 años a la que se le ha practicado una blefaroplastia superior y nuestra téc-nica de lifting frontal, a los 12 meses de la intervención.

definen el gramaje o densidad de la misma. Del tama-ño de los poros depende en primer lugar el que lamalla permita el paso a su través del tejido cicatricial.La incorporación de vasos, fibroblastos y macrófagos,y con ello la formación y aposición de fibras de colá-geno, es proporcional al tamaño del poro, de modoque es necesario que tenga al menos un tamaño de 75mm para que ésto suceda y evitar la encapsulación(11, 13- 15). El grosor de la cápsula fibrosa adelgazade forma proporcional a la cantidad de estructurasvasculares que están en contacto con la trama fibrilar

(16), que a su vez es proporcional al diámetro delporo.

I.B.- Cualidades del material elegidoI.B.1.-Comportamiento frente a la infección

La elección de la malla entre las del grupo I AMID(8) se ha basado en el comportamiento tras su inclu-sión en los tejidos, de tal manera que la malla mono-filamentosa y con poro grande tiene mejor resistenciaa la infección, ya que los leucocitos tienen un tamañode entre 9 y 15 mm, mientras que las bacterias solo



6Figuras 9, 10 y 11: Imágenes pre y postoperatorias de una mujer de 72 años a la que se le practicó blefaroplastia superior y nuestra técnica delifting frontal, sin otros refinamientos, a los 13 meses de la intervención.

cuentan con 1mm, refugiándose en los poros menoresde 10 mm o en los huecos del trenzado de los multifi-lamentos(17). La incidencia de infección en lasmallas tipo II y III AMID varía entre el 9 y el 50%mientras que para las del tipo I ronda el 0%(18).

I.B.2.-ToleranciaOtra característica que hemos tenido en cuenta es la

tolerancia o biocompatibildad. Esto depende, en elcaso de la mallas, de dos factores: el material de fabri-cación y su densidad (19,20). La tolerancia del mate-rial la definen tres circunstancias: la inducción de larespuesta inflamatoria, la de reacciones alérgicas y ladel crecimiento tumoral. Se ha podido comprobar quecuanto menor resulta la densidad de una malla ,mejores su tolerancia (21), con menor respuesta inflamato-ria (menor número de fenómenos de apoptosis y deproliferación celular e incremento en la expresión defactor citoprotector HSP70) (22).

I.B.3.-RetracciónUna característica importante es la retracción cica-

tricial a que inducen debido a la proliferación de teji-do fibroso-cicatricial generado por la propia malla,que lleva en todos los casos a producir una ciertaretracción que se estima que será entre el 10 y el 20%.Elegimos la mallas del grupo I AMID para que la inte-gración del tejido fibroso en el entramado sea grandey la retracción no sea exagerada (19). Nosotros enrealidad buscamos el que se produzca una ligeraretracción que mantenga el efecto de la suspensión eincluso compense la laxitud tisular que pudiera suce-der a la intervención al ceder el proceso inflamatoriopostoperatorio.

El propio material, los hilos de polipropileno, sedice que estimulan la proliferación de fibroblastosproductores de colágeno (23).De esta manera serenuevan los tejidos al proporcionarles esos elemen-tos que se han ido perdiendo en el proceso del enve-jecimiento, tomando el tejido circundante un aspectode mayor tonicidad e hidratación, corrigiendo por simismo la pequeñas arrugas. Y así lo hemos observadoen gran parte de los casos, efecto que en un principiono buscábamos. No hemos podido comprobar esteextremo histológica o bioquímicamente; no obstante,preferimos atribuir este efecto “botulínico” al menoresfuerzo muscular del frontal como consecuencia dela propia suspensión (5). De esta opinión es tambiénPérez-Macías (24), que describe este efecto comoconsecuencia del reequilibrio de las fuerzas muscula-res periorbitarias depresoras y elevadoras (24). Talvez éste podría ser el punto de partida de otro trabajopara tratar de demostrar que las suspensiones cuyoresultado es un menor esfuerzo muscular llevan a

corregir las arrugas de expresión de su territorio deinfluencia.

De esta manera, no tenemos que retirar ningúnexceso de piel para corregir la posición de la cejas nilas arrugas frontales. Este hecho ya se apuntaba en lastécnicas endoscópicas, posiblemente debido a que noes el exceso de esa piel la causante de la hipotopiaciliar o de esas arrugas, ni debe ser la propia piel elpunto de apoyo de la futura suspensión del sistemafrontorbitario.

I.B.4.-AdhesividadLa adhesividad al tejido circundante depende de

dos factores: por un lado de la estructura del entrama-do y de los propios filamentos que componen lamalla, y por otra, de la integración del tejido fibrosoen la propia malla. El tamaño del poro es también res-ponsable de la rápida fijación de la malla por parte dela fibrina endógena(11); ésta es un característica fun-damental, ya que nos basamos en ella cuando nosdecidimos a ensayar esta técnica. El efecto”velcro”producido por la invasión cicatricial del entramado dela malla fijándola a los tejidos es el principio en el quenos fundamentamos para el mantenimiento a medio ylargo plazo de la suspensión (12), ya que las suspen-siones sustentadas en puntos de sutura o artilugios queal final se anclan puntualmente en los tejidos blandos(como los Endotine®‚ de Coapt) terminan por perdersu efecto por distensión o desgarro tisular

También del tamaño del poro depende el que lasfibras de colágeno se dispongan en formación orien-tada a los filamentos de la malla, que es responsablede las cualidades de resistencia y elasticidad del con-junto (11, 25).

II.- Elección del Plano quirúrgicoEsto nos lleva a la consideración de la segunda

decisión: el plano de colocación.Los métodos de suspensión quirúrgica, bien sea

abierta o endoscópica suelen elegir como plano dedespegamiento el plano subperióstico, que es normal-mente amplio, para conseguir que el aparato músculo-aponeurótico suprayacente le auxilie en su efecto lif-ting y además evitar así la lesión de los filetes nervio-sos que cruzan la zona.

Estas técnicas son de mayor complejidad técnica, yexigen un instrumental caro y sofisticado (10, 26). Alcomparar los resultados no vemos sin embargo dife-rencias. Si bien con nuestra técnica no llegamos apoder tratar por esta vía los efectos de los músculosdepresores mediales (corrugador y prócerus), en casonecesario se puede complementar seccionándolosdesde el extremo interno del abordaje de la blefaro-plastia, o mediante un sencillo gesto como es la ino-



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culación en los mismos con Toxina Botulínica tipo A,lo que consigue completar el resultado manteniendola sencillez técnica.

Los métodos de suspensión basados en la traccióncutánea con hilos arponados se ven obligados a per-manecer en el plano subcutáneo para suspender eltejido y aprovechar el efecto generador de colágenodel propio material.

Para nuestra técnica hemos elegido el plano supra-perióstico ya descrito en 1992 por De la Plaza para lif-ting frontal (27), por necesitar de un espacio bien vas-cularizado que favorezca la proliferación fibrosa rápi-da, de manera que la adhesividad de la malla sea rápi-da e intensa, y al tiempo poder fijarla a un plano másbien rígido como es la aponeurosis temporal superfi-cial cuya relación con la piel suprayacente es estre-cha, aprovechando además, en cierta medida el efectoproductor de colágeno que en realidad nos lo hemosencontrado accidentalmente. Además, es el menostraumático de todos los planos posibles.

III.- Obtención de los datos objetivosAunque otros autores han propuesto otras alternati-

vas de medición de los resultados(10), nos parece másexacto el nuestro, ya que los puntos de referencia resi-den en el marco óseo y no en partes blandas que estánsujetas a variaciones ambientales.

IV.- Relación con otras técnicasBessins (28) en la descripción de su técnica

R.A.R.E. (Reverse and Repositioning Effect) proponeuna división facial vertical opuesta a la horizontal clá-sica, considerando que en la zona medial (Procara) ylateral (Metacara) de la cara la piel tiene bastante fija-ción, en el primer caso a estructuras óseas y en elsegundo por estructuras ligamentosas (ligamentos deFurnas), existiendo entre ellas una zona (Mesocara)que incluiría la porción vertical que desde el área tem-poral con la cola de la ceja continua hacia el cantoocular externo, pómulo, mejilla y tercio externo de loslabios hasta llegar a la barbilla; es la única zonaexpuesta a la acción gravitacional que sigue a los pro-cesos tisulares que se producen con el paso del tiem-po, según hemos considerado anteriormente.

Según este autor, para reposicionar los tejidos, sólohabría que actuar sobre esta zona evitando dañar laszonas vecinas que de por si no sufren alteraciones. Lasuspensión en su técnica la realiza con hilos o con ele-mentos de fijación osteo-galear como los Endotine®‚(de Coapt).

En el caso de que sus premisas fueran ciertas cre-emos que tendrían mejor resultado, y a mas largoplazo, si la suspensión se realizara con una malla,basándonos en sus características de adhesividad,

que descargaría el peso de la suspensión en unamayor superficie y no dejaría el peso de esa respon-sabilidad a unos pocos puntos tisulares blandos ais-lados.

Conclusiones

Creemos que la técnica que presentamos es unabuena alternativa a las técnicas de suspensión y riti-dectomía ya mencionadas: en el caso de las quirúrgi-cas por su simplicidad técnica e instrumental y escasotraumatismo; en el caso de las de los hilos arponadosporque la tracción en nuestro caso se hace de unamanera más difusa, sin crear efecto brida; y en los doscasos, por sumar los efectos de unos y otros, garanti-zar unos resultados duraderos, mínimas secuelas cica-triciales y sobre todo por su bajo coste económico.

Agradecimientos

Agradecemos a Dª Elina Vilar Beltrán los trabajosde traducción, sobre todo en Inglés, que han sido fun-damentales para la consecución de este trabajo.

Dirección del autor

Dr. Juan P. Aracil KesslerUCSIHospital Provincial de CastellónAvda. Dr. Clará 1912002 Castellón. España

Bibliografía

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Comentario al trabajo «Lifting frontalapoyado en malla de polipropileno»

Dr. Antonio TapiaCirujano PlásticoPráctica privada

Barcelona (España)

Múltiples trabajos se han realizado en la búsquedade un tratamiento que corrija la ptosis de tercio medioy externo de la ceja ya que se presenta en personasjóvenes y de mediana edad dando lugar a una imagende cansancio, tristeza o envejecimiento precoz. Estefactor edad es el que limita muchas veces la amplituddel tratamiento quirúrgico y se limita a técnicasendoscópicas o directas de despegamiento en unplano subperióstico (liberando éste 1 ó 2 cm. antes dela ceja) o preperióstico y fijación de la aponeurosistemporal superficial a tejido perióstico y aponeuróti-co u osteogalear.

Aracil Kessler y colaboradores presentan una técni-ca que se centra, no en la vía de abordaje, común conotras técnicas de suspensión, sino en el estudio, solu-ción y aplicación de una malla de polipropileno Her-mesh 5 flat mesh que sirva de elemento de suspensióny creación de una fibrosis que sirva para adherir elplano preperióstico.

Felicito al Dr. Aracil Kessler y a sus colaboradores

por el estudio exhaustivo realizado para seleccionar elmaterial y su buena tolerancia; pero es difícil valorarlos resultados por los ejemplos mostrados en las figu-ras 6, 7, 8, 9, 10 y 11. Primero: no creo que sea elpaciente indicado para este tipo de cirugía por presen-tar un envejecimiento general. Segundo: ¿A qué sedebe la mejora? ¿A la simple blefaroplastia superior?,al edema y fibrosis que se crea en el despegamiento¿la liberación de grasa palpebral, retrociliar y del liga-mento orbitario? que su liberación es lo que realmen-te moviliza los tejidos frontales (Knize).

Lo importante es que la malla aumenta la fibrosis ypor lo tanto hace más duradero el resultado. El segui-miento de más tiempo en el resultado, la oportunaselección del paciente, a ser posible más joven y unafotografía más demostrativa del resultado (es lo quese ve el paciente) abren una vía más amplia de inves-tigación en este interesante trabajo no sólo por elmaterial recogido sino por el mayor o menor efecto desuspensión-tracción.



Key words Subfascial implants. Breast augmenta-

tion. Mammaplasty.

Código numérico 5211

Palabras clave Prótesis subfasciales. Aumento mama-

rio. Mamoplastia.


Desde 1999 hemos cambiado el plano subglandulardel bolsillo de los implantes mamarios por el planosubfascial (subaponeurótico). Este plano se halla pordebajo de la fascia aponeurótica del músculo pectoralmayor, serrato, oblicuo lateral y recto anterior.

Este artículo considera 150 casos implantados eneste plano (subfascial). Se utilizaron prótesis desuperficie texturada. El abordaje fue por una incisiónperiareolar inferior. En todos los pacientes se consi-guió una excelente cobertura del implante, al igualque una forma y movilidad natural. En ningún caso seobservó el desagradable ondulado de cuadrantessuperiores, conocido como rippling. Cuatro de ellospresentaron procesos capsulares contráctiles grado IIde Baker (2,6%). En el postoperatorio inmediato seregistró menor edema y una recuperación más rápidade lo habitual, de acuerdo a nuestra experiencia conlos otros procedimientos (submuscular y subglandu-lar).

Cuando la elección del bolsillo es subglandular, elplano subfascial parecería ser el lugar lógico de lacolocación de los implantes mamarios.

Implantes mamarios en el planosubfascial en reemplazo del bolsillo

subglandular: un cambio lógico

Resumen Abstract

Breast implants in the subfascial plane inreplacement of the subglandular pocket:

a logical change

Ventura, O.D.*, Marcello, G.**, Gamboa, C.***, Miro, A.****

* Jefe de Sala del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Interzonal de Agudos Evita (H.I.G.A.) Lanús, Buenos Aires, Argentina.Profesor de la Cátedra de Cirugía Plástica de la Universidad del Salvador, Buenos Aires.

** Instructor de Residentes del Servicio de Cirugía Plástica del H.I.G.A. Docente de la Universidad del Salvador.*** Médico del Servicio de Cirugía Plástica del H.I.G.A.**** Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía Plástica del H.I.G.A.

Since 1999, the subglandular plane of the pockethas been substituted in our practise for the subfascial(subaponeurotic) plane in breast implants. This planelies underneath the aponeurotic fascia of the pectora-lis major , the serratus, the lateral oblique and the rec-tus anterior muscles.

This article describes 150 patients with implants inthe subaponeurotic plane and textured surface.Patients were approached through an inferior periare-olar incision. Excellent coverage of the implant, aswell as natural shape and mobility were achieved inall patients. No ondulation (rippling) in the upper halfof the breast has been observed. Four patients (2,6%)had Baker grade II capsular contracture. In theimmediate post-op, less edema and faster-than-usualrecovery could be seen versus our experience withother (submuscular and subglandular) procedures.

When a subglandular pocket is the choice, the sub-fascial plane would seem to be the logical place forbreast implants.

Ventura, O.D.

Introducción

Nuestra propuesta de colocación de los implantesmamarios en un plano subfascial (subaponeurótico)total en sustitución del subglandular se basa en funda-mentos anatómicos, que a nuestro entender optimizanlos resultados

El crecimiento mamario se inicia con la diferen-ciación del epitelio cutáneo de la región pectoraldurante las semanas ocho y diez del desarrolloembrionario. Originándose del ectodermo, la mamaes básicamente una glándula cutánea especializadacon parénquima mamario.

La mama se desarrolla y está contenida dentro delas dos capas de la fascia superficial (FS). La capaprofunda de la FS está en contacto con la cara poste-rior de la glándula mamaria, y descansa sobre la fas-cia aponeurótica muscular. Quirúrgicamente es posi-ble identificar un espacio denominado bolsa retroma-maria o retroglandular entre la capa profunda de la FSy la aponeurosis muscular.

Los ligamentos de Cooper son engrosamientosfibrosos del tejido conectivo, que se extienden desdela dermis hasta la fascia aponeurótica muscular, atra-vesando la capa profunda de la FS y por ende la bolsaretromamaria. Estas estructuras participan en la fija-ción de la mama al tórax.

Algunos lóbulos glandulares pueden sobrepasar lacapa profunda de la FS y ocupar la “bolsa retroglan-dular”. Este espacio también es recorrido por delica-dos y abundantes colectores linfáticos que terminanen el nivel ganglionar III.

De acuerdo a lo descrito, en la denominada bolsaretromamaria o retroglandular, se hallan tres elemen-tos de fundamental importancia: Lóbulos glandulares,ligamentos de sostén (Cooper) y una importante redlinfática .Los implantes subglandulares se colocan eneste plano, dañando irremediablemente estas estructu-ras y su función específica.

Las pacientes implantadas en el plano subfascial (SF),mantienen los beneficios del plano subglandular:Mamas de contornos anatómicos, consistencia blanda,natural movilidad y un órgano integrado al tórax enforma de cono (prótesis-glándula), que pende en unidadcomo lo es normalmente. Para la elección de este plano,se debe contar con una cobertura al menos de 2 cm en elpinch test, para evitar visualizar el implante subyacente.

Una ventaja del implante en el plano submuscular(SM), es el no contactar con remanentes glandularesque suelen atravesar la capa profunda de la aponeuro-sis superficial. Los implantes SF están también aisla-dos de contaminaciones por Staphilococcus epidermi-dis, siendo éstos un factor de formación de cápsulascontráctiles para algunos autores.

En los casos donde era posible la ubicación del bol-sillo del implante en posición subglandular (SG),desde hace 6 años hemos optado por colocarlo en elplano subfascial total (subaponeurótico), con el afánde evitar las desventajas, sumar las ventajas y ademásagregar beneficios adicionales. Este plano se halla pordebajo de la fascia torácica profunda, o aponeurosisprofunda, que no es solo la del pectoral mayor (lamama está en relación con este músculo en sus dos ter-cios superiores). La prótesis la situamos en su totali-dad debajo de esta fascia que cubre además del pecto-ral, el músculo serrato, oblicuo lateral y recto anterior.Hemos abandonado definitivamente el plano subglan-dular reemplazándolo por el subfascial. (1-5) (Fig. 1).

Material y método

El presente trabajo considera 150 casos de pacien-tes implantados entre los años 1999 y 2005, en elplano subfascial (subaponeurótico). Se utilizaron pró-tesis de superficie texturada. Todos los casos se abor-daron por una incisión periareolar inferior. Se disecóun bolsillo por debajo de la aponeurosis torácica pro-funda, respetando una marcación previa cutánea leve-mente mayor que el diámetro de la base de la prótesisa emplear. La disección se hizo con electrobisturí,ayudándonos con valva de luz fría y aspiración. Siem-pre se dejó un drenaje por contrabertura que se retiróa las 24 hs.


Ventura, O.D., Marcello, G., Gamboa, C., Miro, A.

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Figura. 1: a – Implante, b – Fascia superficial (FS), c – Capa profundade la FS, d-Capa superficial de la FS. e- Bolsa retroglandular, f – Lin-fáticos, g – Lóbulo glandular, i – Músculo pectoral, h – Fascia apo-neurótica (zócalo aponeurótico), j – Ligamento de Cooper.

Implantes mamarios en el plano subfascial en reemplazo del bolsillo subglandular: un cambio lógico


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Figura. 2: Preoperatorio: a-b-c-Postoperatorio Implante texturado de 300 cc. perfil alto: d-e-fMostrando natural desplazamiento y consistencia: g-h

a d

b e

c f

g

h

Resultados:En todos los pacientes se logró una excelente

cobertura del implante, al igual que una forma ymovilidad natural. En ningún caso se observó el des-agradable ondulado de cuadrantes superiores. Cuatrode ellos presentaron procesos capsulares contráctilesgrado II de Baker (2,5%), 2 unilaterales y 2 bilatera-les. No existieron seromas ni infecciones, y solo enuna oportunidad fue necesaria una exploración qui-rúrgica por un débito exagerado del drenaje (1%).(Fig. 2,3)

En el postoperatorio inmediato se registró menoredema y una recuperación más rápida de lo habitual,

de acuerdo a nuestra experiencia que con los otrosprocedimientos (SM y SG)

Discusión

Es obvio que en pacientes de extrema delgadez, elúnico elemento con que contamos para aportar mayorespesor de cobertura al implante es el músculo pecto-ral; por lo cual, en estos casos, no se discute que elbolsillo deberá ser siempre submuscular.

En las mujeres cuya cubierta cutánea y glandular ensectores superiores es mayor en el pinch test de 2 cm,está indicada la colocación del implante en un plano



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a d

b e

c f

Figura. 3: Preoperatorio: a-b-c Postoperatorio Implante texturado de 260 cc.: d-e-f

subglandular. Estos son precisamente los casos en loscuales proponemos disecar el bolsillo por debajo de lafascia muscular del pectoral en los dos tercios supe-riores, y de los músculos subyacentes en el tercioinferior (recto, oblicuo y serrato) Existen múltiplesrazones anatómicas que pueden justificar la localiza-ción del bolsillo por detrás de la aponeurosis descar-tando definitivamente el plano subglandular; éstas yafueron descritas en este articulo. A modo de resumenmencionamos la preservación de: linfáticos, ligamen-tos, lóbulos glandulares, etc.

Al disecar el bolsillo por debajo de la fascia mus-cular, no es el propósito agregar volumen de cobertu-ra, sino definir una guía de disección tangencial, quepreserva los elementos antes referidos por delante deeste plano. Nunca utilizamos la fascia en forma decolgajo, sino que siempre forma parte de la unidadanatómica glandular. Si bien la fascia es muy delgadaen los sectores superiores relacionados con el múscu-lo pectoral, no lo es en el sector inferior, que corres-ponde a los músculos subyacentes (recto, oblicuo,serrato) siendo ésta útil para crear un zócalo de apoyoinferior del implante, evitando en alguna medida eladelgazamiento del celular subcutáneo por decúbitode la prótesis (este último concepto será ampliado enfuturas comunicaciones).

La cubierta subfascial o subaponeurótica total de laprótesis, a nuestro entender, actúa como una interfaseentre la unidad anatómica glandular y el implante.Este método es utilizado en algunas ocasiones enCirugía Plástica, como en el caso de la colocación defascia temporal en el dorso nasal.

En la cobertura total con fascia o aponeurosis delimplante, es lógico suponer que no goza este plano dela extensibilidad conocida del tradicional plano sub-glandular, pero esta tensión inicial cede en tres o cua-tro semanas, tornándose la mama blanda y con con-tornos naturales. Al utilizar implantes texturados, elbolsillo debe tener un correcto ajuste, pero aconseja-mos aumentar levemente la marcación del diámetrode la disección para compensar la inextensibilidadrelativa de los tejidos.

De acuerdo a nuestras observaciones y lo expues-to en diferentes artículos por colegas cualificados, laubicación del bolsillo en un plano subglandular debeser reemplazada por el plano subfascial, cuando noesté indicado en forma excluyente la posición delimplante detrás del músculo pectoral. (6,7)

Conclusiones

Cuando la elección del bolsillo para la colocaciónde los implantes mamarios sea el plano subglandular,debería emplearse en lugar de éste, el plano subfas-cial, pues es el lugar lógico de la colocación de losmismos, por las razones anatómicas que hemosexpuesto en este artículo. La localización del bolsilloen un plano submuscular sigue siendo una indicaciónelectiva en pacientes extremadamente delgados quenecesitan adicionar cobertura sobre la prótesis.


Dr. Omar Darío VenturaValentín 4711846 Adrogué – Buenos Aires – Argentinae-mail: [email protected]

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Implantes mamarios en el plano subfascial en reemplazo del bolsillo subglandular: un cambio lógico


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Comentario al trabajo «Implantes mamariosen el plano subfascial en reemplazo delbolsillo subglandular: un cambio lógico»

Dr. J. Benito Ruiz

En primer lugar deseo felicitar a los autores por el trabajorealizado y por su defensa del plano subfascial. Desde enero2002 y tras el trabajo original de Graf (1) estoy utilizando lacolocación subfascial del implante, aunque por via axilar (2-4) y comparto completamente con los autores la idea de queanatómicamente es mejor que el plano subglandular en cuan-to a la conservación de los ligamentos de la mama y en cuan-to a que la recuperación de la paciente es más rápida que conla submuscular. Por otra parte, la reducción de la incidenciade le encapsulación está más en consonancia con el avancetecnológico de las prótesis que con la posición del implante.

Los autores utilizan un plano subfascial - subaponeuróti-co total. Desde la axila la cobertura total de esta forma esimposible ( al menos desde mi experiencia) y la prótesisqueda subglandular en el polo inferior. Es muy difícil desdela axila sobrepasar la línea de fusión de la fascia pectoral conla aponeurosis del recto, oblicuo y serrato. No creo que elhecho de que el implante que de sublglandular en el poloinferior aumente el riestgo de decúbito y extrusión delimplante, como ellos afirman.

Básicamente, estoy de acuerdo en que el “pinch test” esuna forma útil de decidir si se puede hacer subfascial o no,pero no estoy completamente de acuerdo, He colocadoimplantes con mediciones de 1 cm sin que se halla notado“rippling” las ondulaciones de la prótesis. Aunque en estos

casos utilizo implantes anatómicos LF o LM si la distancia deesternón a areola es inferior o igual a 19 cm. En distanciassuperiores etoy probando la prótesis de Pertheses ESHP conresultados esperanzadores (el polo superior del implante esmuy fino y se adapta bien al contorno de la mama). Si bienes cierto que si la paciente es muy delgada, sin tejido subcu-táneo sigo utilizando la colocación submuscular.

No estoy de acuerdo con la afirmación de que la prótesisen posición subfascial queda libre de contaminación por S.epidermis, especialmente porque la contaminación puedevenir de la piel o de la propia glándula (cuando se utiliza laperiareolar).

Creo con los autores que en el futuro hablaremos más dela colocación subfascial y menos de subglandular, pero sinsustituir a la submuscular, que áun tiene sus indicaciones.

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Respuesta al comentario del Dr. J. Benito RuizDr. O. D. Ventura

Agradezco al Dr. J Benito Ruiz su comentario, y como encasi todos los temas siempre existirá coincidencias y opinio-nes diferentes. Antes de 1999 hemos puesto atención en elposible uso de las fascias o aponeurosis del tórax; y desdeesta fecha hemos aplicado sistemáticamente su uso paracubrir totalmente los implantes mamarios subglandulares.Los trabajos de Ruth Graf y Sampaio Goes nos alentaron acontinuar y profundizando el procedimiento. Estos autoresaplican una cobertura parcial de fascia del pectoral mayor.

La menor ocurrencia de cápsula, es posible que se debamas al avance tecnológico de las prótesis que con el plano delocalización del implante, pero publicaciones de T. Biggs yB. Vazquez entre otros, demostraron en un importante estu-dio comparativo entre el plano subglandular y el submuscu-lar, una incidencia mucho menor de cápsula contráctil en elultimo. Evaluaciones futuras que incluyan al plano subfascialmarcaran tal vez las ventajas del mismo.

Coincidimos con el Dr. Benito Ruiz que desde la axila esdifícil dejar la fascia subpectoral y continuar la diseccióndebajo de las fascias de los músculos serrato y oblicuo. Porello en nuestro trabajo usamos abordajes areolares.

Las fascias generan una acción de soporte, y sus cualida-des tisulares para apoyo del implante consideramos que sonde mejor calidad y aptitud que el celular subcutáneo.

Respecto al rippling, intuimos que se ve disminuido en losimplantes subfasciales, porque las fascias actúan como unainterfase entre la prótesis y el celular. En pacientes extrema-damente delgadas no podemos asegurar que este conceptopueda evitarlo. Como dice nuestro comentador, y comparti-mos plenamente, el plano submuscular se impone en estoscasos.

Me complace sinceramente el comentario, por las discre-pancias lógicas y los argumentos sólidos que el rigor científi-co merece. Muchas gracias.



Key words Autologous fat graft. Lipostructure.


Palabras clave Injerto graso autólogo. Lipoestructura.


Presentamos varios casos de pérdida de volumende diferentes etiologías y en distintas regiones corpo-rales y faciales tratadas mediante injertos de tejidograso autólogo según la técnica de lipoestructura. Enningún caso se realizó sobrecorrección del defecto enningún caso. La evolución con un seguimiento máxi-mo de 7 años y mínimo de 1 año no mostró disminu-ción del volumen obtenido en el acto quirúrgico en lagran mayoría de los casos. Debido a los resultadosobtenidos creemos que el injerto de grasa autólogo esel método de elección para restaurar volúmenes confines estéticos o reconstructivos.

Supervivencia a largo plazode los injertos grasos

Resumen Abstract

Long-term survivalwith fat grafting

Planas, J.*, Cervelli, V.**, Pontón, A.***, Planas, G.*

* Cirujano Plástico (Barcelona).** Cirujano Plástico (Italia).*** Cirujano Plástico (Argentina).Clínica Planas. Barcelona (España).

Volume loss in several facial and body areas wastreated by means of autologous fatty tissue grafts withlipostructure technique. There were no cases of over-correction.

The patients’ course, with a maximum follow-up of7 years and a minimum of 1 year did not evidence anyloss of the surgically restored tissue volume in themajority of cases.

The above results suggest that autologous fat graftsare the method of choice to restore volume for bothcosmetic and reconstructive purposes.

Planas, J.

Introducción

La modificación del contorno de partes blandasmediante el injerto de grasa autólogo se remonta alaño 1893, cuando Neuber lo realiza con relativoéxito (1). En los años siguientes Lexer remodelasecuelas de fracturas de arcada zigomática con grasaautóloga (2).

Poder utilizar la grasa del propio paciente comomaterial de elección para restaurar volúmenes hahecho que se describan distintas formas de obtenciónde la misma; con o sin infiltración de la zona donan-te, con distintas presiones negativas de succión; dis-tintos tipos de procesamiento de la grasa extraída yasea mediante lavado, colado, decantación o centrifu-gación de la misma y otras tantas formas de implan-tarla según el plano utilizado, el grosor de los implan-tes, la separación de los mismos entre sí, etc., conresultados muy dispares.

En 1950 Peer reporta una reabsorción del tejidograso autólogo injertado cercana al 50% (3). A su vez,Matsudo y Toledo observan una reabsorción del 20%al 50% de los injertos grasos realizados, por lo querealizan sobre-correcciones del 35% del volumennecesario para corregir el defecto (4). Illouz en 1988publica una supervivencia de sólo el 20% de la grasay aconseja sobrecorregir (5). Carpaneda (1994) refie-re supervivencia únicamente del 40% del implantegraso, siempre y cuando el diámetro del filamentoinjertado sea menor de 3 mm., ya que demuestra queel injerto sobrevive por imbibición plasmática hasta1.5 mm. del borde vascularizado, motivo por el queaconseja dejar espacio entre los filamentos (6).

Otros autores han tenido mayores tasas de supervi-vencia en sus series: Chajchir publica en 1996 un arti-culo en el que presenta unos resultados a largo plazomuy satisfactorios (7).

Coleman describe en una serie de publicaciones enlos 90, su sistemática para realizar el implante del teji-do graso autólogo con alta supervivencia a largo plazo(8-11).

Guerrerosantos demostró experimentalmente lasupervivencia de la grasa autóloga implantándola deforma intramuscular en ratas (12), y publica en 2000su experiencia de 16 años con este tipo de injerto,tanto como complemento de relleno en cirugía facialcomo en pacientes con atrofia hemifacial progresivacausada por el Síndrome Parry-Romberg, con exce-lentes resultados en ambas indicaciones (13).

Por su parte, Erol (14) considera que un “cocktail”de grasa, dermis y fascia, aumenta la supervivenciadel injerto en comparación con el injerto únicamentede grasa y reporta una experiencia de 10 años con sutécnica.

Quizás debido a esa gran disparidad de técnicas, ysobretodo de criterios de supervivencia de la grasa,hay autores que no creen en la viabilidad del injertograso y han recurrido a la utilización de diversosmateriales aloplásticos como silicona o metacrilato,no exentos de complicaciones como la extrusión oreacción a cuerpo extraño.

Material y método

Hemos utilizado la técnica de lipoestructura segúndescribe Coleman con fines estéticos y reconstructi-vos en distintas regiones corporales y faciales.

Se realizaron injertos de grasa autólogos en 140pacientes, con un seguimiento máximo de 7 años ymínimo de 1 año, bajo anestesia local, epidural ogeneral, dependiendo de la extensión de la zona atratar.

La zona donante fue elegida en base a la cuantifi-cación de la grasa existente en ella mediante el exa-men físico, a la necesidad de corregir algún exceso devolumen en dicha zona y a la cantidad de grasa que seprecisaba para restaurar el volumen de la zona a relle-nar siendo las zonas más frecuentemente cosechadasel abdomen, la región trocantérea y el muslo.

Para la obtención, procesamiento e infiltración deltejido graso se siguió el protocolo descrito por Cole-man (8-11): el tejido graso se obtuvo con una cánulade aspiración de punta roma unida a una jeringa de10cc. tipo Luer-lock, asegurando una baja presiónnegativa de aspiración para evitar traumatizar en loposible los adipocitos. El diámetro interno de la cánu-la de extracción o infiltración debe ser igual al orifi-cio de la jeringa que se esté utilizando para no dañarel tejido graso. La grasa extraída no se manipuló contécnicas de lavado o colado y se centrifugó a 3000revoluciones por minuto (r.p.m.) durante 3 minutos.

La centrifugación de la grasa extraída divide en tresestratos su contenido: en el estrato superior queda elaceite (triglicéridos libres); en el estrato inferior, losfluidos y la sangre. Ambos estratos se descartan decan-tándolos y quedándonos, solamente con el estrato cen-tral que es la grasa pura, con posibilidades de sobrevi-vir una vez infiltrada en otra zona del organismo.

Para evitar el contacto de la grasa con el aire, lo quepodría producir una lisis adipocitaria (15), se colocauna gasa bordeada en el émbolo de la jeringa hasta elmomento de la implantación. Se utilizan adaptadoresentre jeringas de 1cc. y de 10cc. cuando es necesariotraspasar la grasa entre jeringas según la zona a infil-trar. Se obtienen de esta forma de 3 a 7cc. de grasapura por cada 10cc. de material succionado.

Presentamos la técnica descrita para tratar dife-rentes inestetismos en una serie de casos reflejados


Planas, J., Cervelli, V., Pontón, A., Planas, G.

18

Supervivencia a largo plazo de los injertos grasos


19

Tabla I. Relación de casos

INDICACION Nº CASOS SESIONES CC INFILTRACION

Depresión en dorso nasal 4 1 2-3 cc.Hipogenia mentoniana 28 1 4-10 cc.Hipogenia malar 6 1 4-10 cc.“Ojeras” 11 1 0,7-1cc x ladoPérdida volumen en párpado superior 2 1 1 cc x ladoRejuvenecimiento facial 10 1 8-25 ccAgenesia pabellón auricular 1 1 30 ccDepresiones en glúteos 8 1 8-150 ccSecuela fibromatosis desmoide juvenil 1 3 140 cc

70 cc12 cc

Cicatrices deprimidas 20 1 10-270 cc.Secuela ginecomastia 1 1 40 cc x ladoSecuela sindrome compartimental 1 1 105 ccSecuela poliomelitis 1 1 350 ccAumento de glúteos 19 1 80-200 cc x glúteoSecuela accidente de tráfico 1 3 270-150 cc

a c

b d

Figura 1. (a,b) Paciente de 22 años de edad con microgenia; (c, d) postoperatorio de 6 años de evolución tras una sola sesión de lipoestructu-ra con inyección de 4cc. de grasa autóloga.

en la Tabla I: depresiones del dorso nasal posterioresa resecciones excesivas de éste durante procedi-mientos de rinoplastia (4 casos) infiltrándose entre 2y 3cc.; hipogenias mentonianas (28 casos) (Fig. 1) omalares (6 casos) infiltrándose de 4 a 10 cc; comotratamiento para depresiones marcadas a nivel delpárpado inferior “ojeras” (11 casos) infiltrándoseentre 0.7 y 1 cc. en cada párpado (Fig. 2); para corre-gir pérdidas de volumen en el párpado superior con-secutivas a una blefaroplastia (2 casos) infiltrando1cc. (Fig. 3); como tratamiento de rejuvenecimientofacial (10 casos) entre 8 y 25 cc.; para tratar una age-nesia de pabellón auricular (1 caso) 30 cc; en depre-siones glúteas (8 casos) infiltrándose entre 8cc. y150cc.; como tratamiento para realizar una recons-trucción secundaria a la resección de una fibromato-sis desmoide juvenil cuya exéresis involucró laresección del músculo dorsal ancho conjuntamentecon la escápula (1 caso) para lo cual se realizaron 3sesiones con intervalos de 6 meses entre cada una deellas e infiltrando 140., 70cc. y finalmente 12cc.(Fig. 4); en cicatrices deprimidas (20 casos) infil-trándose entre 10 y 270 cc..; para corregir una secue-la de ginecomastia (1 caso) 40 cc. por lado; en una

secuela de síndrome compartimental (1 caso) en elque se infiltró 105 cc.; para corregir una secuela dePoliomielitis (1 caso) 350 cc.; como tratamiento paraaumento de glúteos (19 casos) entre 85 y 200 cc. porglúteo (Fig. 5) y por último para rellenar una severaperdida de sustancia en muslo consecutiva a acci-dente de tráfico (1 caso) donde se realizaron 3 sesio-nes infiltrando 270, 150 y 50cc. en intervalos de seismeses cada una (Fig. 6).

La grasa se colocó en todos los casos en diferentesplanos intramuscular, subdérmico y subcutáneo,mediante dos incisiones de 1mm. alejadas por lo menos1 cm. de la zona a tratar, de forma que se crucen losmúltiples pases que se realizan con la cánula por ambosabordajes y depositando implantes grasos de aproxima-damente 3mm. en trayectos filamentosos de formacilíndrica y de manera tal que exista una separaciónentre ellos para que sea posible su supervivencia (6).

En los casos en los cuales existía una cicatriz depri-mida con adherencias a planos profundos, antes derealizar la infiltración del tejido graso se realizó libe-ración de los tejidos mediante utilización de cánulasdisectoras con extremos cortantes en forma de V. Lainfiltración del tejido graso se realizó con cánulas



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a c

b d

Figura 2. (a, b) Paciente de 36 años de edad con depresiones en surcos naso-yugales (c,d): postoperatorio a los 6 años tras una sesión de lipo-estructura de 1cc. de grasa en cada párpado.

Tipo I de Coleman en zonas pequeñas, preferente-mente en el rostro; Tipo II, la más utilizada con el ori-ficio cercano a la punta y Tipo III, en zonas modera-damente fibrosas.

Después de restaurar el volumen deseado, sin reali-zar sobrecorrección en ningún caso, se exprimió digi-talmente el orificio de entrada para eliminar todo acú-mulo posible de tejido graso en dicha zona, que luegopodría formar una pequeña deformidad.

La zona injertada se inmovilizó con esparadraposdurante 4 a 6 días.

El seguimiento se llevó a cabo al día siguiente delacto quirúrgico, a la semana, al mes, a los 3 meses yposteriormente cada año, mediante evaluación com-parativa entre el pre y el postoperatorio de forma clí-nica y fotográfica.

Resultados

Durante el seguimiento realizado se observó que elvolumen obtenido mediante el implante graso seincrementó a partir de los primeros días del postope-ratorio, hasta aproximadamente los 30-35 días debidoal edema causado por el acto quirúrgico en sí.

A partir de entonces el volumen vuelve a ser elmismo que habíamos logrado en el acto quirúrgico,manteniéndose constante durante el seguimiento rea-lizado excepto en tres casos: dos de restauración degrandes volúmenes en los que fueron necesarias dossesiones más y uno de depresión del dorso nasal en elque se optó por implantar hidroxiapatita en la segun-da sesión.

Discusión

Los resultados obtenidos por diferentes autores conel transplante graso autólogo (8-13) han sido muyalentadores; debido a ello hemos tratado patologías dediversos orígenes con fines tanto estéticos comoreconstructivos, restaurando por igual pequeños ygrandes volúmenes en diferentes regiones corporalesy faciales.

El no realizar sobrecorrección del defecto, en con-traste con autores que hipercorrigen del 20% al 50%(3-6), nos permite poder calcular el resultado deforma más precisa. En la gran mayoría de los casostratados no fue necesario tener que repetir el procedi-miento. Los casos que precisaron más de un tiempo



21

a c

b d

Figura 3. (a,b) Paciente de 33 años de edad con secuelas post blefaroplastía superior de párpado izquierdo. (c,d): corrección mediante libera-ción de la fibrosis de la zona e infiltración de 1cc. de grasa autóloga a los 7 años de evolución .



22

a c

b d

Figura 4. (a,b) Paciente de 26 años de edad con pérdida de sustancia tras resección de músculo dorsal ancho y escápula por carcinoma des-moide juvenil. (c,d): corrección en 3 tiempos con infiltración de 140cc., 70cc. y 12cc.de grasa, pasados 7 años



23

a b

Figura 5. (a) Paciente de 26 años con depresiones glúteas. (b): relleno en una única sesión de lipoestructura, acompañada de liposucción tro-cantérea ,con una evolución de 7 años.

a c

b d

Figura 6. (a, b) Paciente de 25 años con pérdida de sustancia en muslo secundaria a atropello de camión. (c,d): corrección en 3 tiempos (270cc,150cc y 50cc) mediante lipoestructura a los 5 años de postoperatorio.

quirúrgico fueron: dos de grandes cantidades de volu-men inyectado donde es imposible respetar una míni-ma distancia de separación entre los filamentos injer-tados (6) y un caso de depresión del dorso nasal dondeel lecho receptor era muy fibroso y con poco aportevascular, por lo que la viabilidad de supervivencia dela grasa injertada era menor (6).

Dada la versatilidad de la técnica y la permanenciadel resultado en el tiempo, creemos que el transplantede tejido graso autólogo cumple con los requisitospara ser el método de elección en el tratamiento depérdidas de volumen o remodelación volumétrica dedistintas regiones corporales y faciales.

Conclusiones

La lipoestructura nos parece una técnica muy ver-sátil como demuestra la gran variedad de indicacionesquirúrgicas en las que la hemos aplicado. Ademásincentiva la creatividad del cirujano para seguirampliando sus indicaciones.

Las principales ventajas de esta técnica son la natu-ralidad, estabilidad y duración de sus resultados, asícomo la rápida recuperación del paciente; la ausenciade cicatrices visibles; el gran abanico de indicacionesque tiene el procedimiento y por último la gran venta-ja de tratarse de un material autólogo.


Dr. Jorge PlanasC/ Pere de Montcada 1608034 Barcelona. Españae-mail: [email protected]

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24



Key words Liposuction. Lipoesculpture. Tumescent

technique.


Palabras clave Liposucción. Técnica tumescente. Lipo-

escultura.


En este trabajo, debido a los serios cuestionamien-tos que tenemos con el “dogma” de la “Tumescencia”como requisito para hacer la liposucción convencio-nal, planteamos como alternativa una nueva técnicadenominada por nosotros “lipoescultura no tumes-cente” que se basa en dos principios: 1) uso de solu-ción vasoconstrictora 2A, 2) Técnica de infiltraciónsuprafascial. Nuestro trabajo es de tipo prospectivo yes el producto de 18 meses de observación, análisis ypuesta en marcha de una hipótesis que finalmenteconfirmó nuestras sospechas: reducción muy impor-tante de los riesgos de una lipoescultura, resultadosestéticos de mejor calidad y convicción de lo innece-sario y poco racional que, a nuestro juicio, resulta latumescencia en la lipoescultura; por lo tanto creemosque su vigencia está seriamente cuestionada en estosmomentos. Sin embargo debemos reconocer laimportancia que tuvo en tanto no hubo un cuestiona-miento serio y una alternativa razonable.

Lipoescultura no tumescente

Resumen Abstract

Non tumescent liposculpture

Cahuana Salinas, E.R.*, Solís Gonzales, M.**, Cáceres Canales, L.***, Seminario Valle, F.****

* Cirujano Plástico y Médico Internista.** Cirujano Plástico.*** Cirujano Plástico y Cirujano General.**** Cirujano Plástico y Especialista en Microcirugía.Grupo de estudio: Tagliacozzi Group. Lima (Perú).

In this work, due to the serious questions that wehave with the “dogma” of “Tumescencia” as a requi-rement to make the conventional liposuction, we sug-gest as an alternative a new technique named by us“non tumescent liposcultpture”, based in two princi-ples: 1) use of solution 2A, 2) suprafascial infiltra-tion. Our work is prospective and it is the result of 18months observation, analysis and development of ahypothesis that has finally confirmed our suspicions:very important reduction of the risks of a liposcultu-re, aesthetic results of better quality and the convic-tion about how unnecessary and not very rational“tumescencia” can be in the liposculture; thereforewe believe that its validity is seriously questionednow, however we should recognize the importancethat it had as long as there were not serious questionsnor a reasonable alternative.

Cahuana Salinas, E.R.

Introducción

La lipoescultura ha alcanzado una gran importanciaen nuestra especialidad no solo por los beneficios quelogra y el volumen de operaciones que se están reali-zando, sino también por toda la controversia que seorigina entre el público cada vez que este procedi-miento toma un curso dramático.

En el momento actual la liposucción convencionalse realiza después de haber recurrido al artificio dog-mático de la tumescencia (1), lo cual significa que lacantidad de solución de Klein que se usa necesaria-mente esté en relación directa con el volumen de teji-do adiposo que se intenta extraer, por lo tanto es abun-dante (2).

La tumescencia fue motivo por nuestra parte de lossiguientes cuestionamientos:

• La administración de grandes volúmenes desolución de Klein (agua, cloruro de sodio, yadrenalina) supone un riesgo en aquellos pacien-tes que tienen una reserva funcional cardiopul-monar disminuida.

• El recurso de la tumescencia enmascara el realespesor del colgajo que estamos dejando al prac-ticar una liposucción, lo cuál hace más probablelas secuelas en forma de irregularidades la piel,sobre todo en la superficie anterior del abdomen.

• El recurso de la tumescencia provoca el llamadosigno del tonel, puesto que enmascara los volú-menes y las formas de las zonas operatorias.

• El tejido adiposo aspirado durante la liposucciónestá muy hidratado, y los cálculos de volumendel mismo son poco reales cuando lo usamospara inyectarlo como injerto, o simplementecuando queremos medir el volumen real de grasaextraído.

Todas estas cuestiones arriba mencionadas nosindujeron a plantear una alternativa, la lipoesculturano tumescente que pasamos a describir a continua-ción.

Material y método

Nuestra casuística está constituida por 72 pacientesque pertenecen a la práctica privada de los cirujanosplásticos integrantes del grupo TAGLIACOZZI, enlos que se practicó lipoescultura del tronco y caderas.Las intervenciones se realizaron durante el períodocomprendido entre enero del 2001 y junio del 2002.Los detalles relativos a la casuística son:

• Pacientes femeninos 68 (94.44 %); pacientesmasculinos 4 (5.55 %).

• Las edades estuvieron comprendidas entre los 19y los 50 años.

• Se practicó anestesia peridural en el 100% de loscasos.

• Las intervenciones se practicaron de formaambulatoria en 28 pacientes (38.8 %) y con undía de hospitalización en 44 pacientes (61.2%).

• El exceso de peso que presentaban los pacientesfue del 1 al 70 % sobre el peso ideal.

Técnica operatoriaNuestra técnica operatoria tiene dos principios:

1. Solución vasoconstrictora 2 A (Sol. 2 A)


Cahuana Salinas, E.R., Solís Gonzales, M., Cáceres Canales, L., Seminario Valle, F.

26

Figura 1. Representación de un colgajo dermograso con infiltracióntumescente, mostrando el engrosamiento del colgajo. Los puntosazules representan la solución de Klein.

Figura 2. Representación de un colgajo dermograso con la técnica deinfiltración suprafascial. Los puntos azules representan la solución2A.

Figura 3. El dibujo representa el eficiente efecto vasoconstrictor de lainfiltración suprafascial.

a. Suero fisiológico...............1 L.b. Adrenalina.........................2 mg.

2. Técnica de infiltración suprafascial.

La Sol. 2 A es usada a temperatura ambiente: Encuanto al segundo principio, hay que precisar que latécnica de infiltración suprafascial consiste en quela Sol 2 A se infiltra en toda la zona operatoria, enel plano estrictamente suprafascial, pero en los lími-tes de la zona operatoria y solamente en ellos, lainfiltración se hace en todo el espesor del colgajo,de tal modo que quede bloqueado todo aporte san-

guíneo a la zona operatoria (Fig. 1-3). Esta infiltra-ción se realiza en dos fases: en la primera se infiltrala superficie anterior y los laterales del tronco y enla segunda fase se infiltra la superficie posterior ylas caderas.

Resultados

El producto lipoaspirado fue en promedio 2598 ml.,con un máximo de 4000 y un mínimo de 1150 ml.

La calidad del tejido adiposo corresponde al tipobiopsia (Fig. 4).



27

Figura 4: Producto de la lipoaspiración de todo el tronco en unapaciente, sin ninguna manipulación; en el fondo de cada frasco pode-mos ver el líquido sanguinolento decantado.

Figura 5: El líquido decantado es aislado en un quinto frasco parapoder hacer los mediciones de Hb. (Frasco de la derecha).

Figura 6: Paciente de 23 anos sometida a lipoescultura no tumescente del tronco y caderas con injertos de tejido adiposo en región glútea yen superficie interna de muslos; resultado a los 4 meses.



28

Figuras 7 y 8: La misma paciente para apreciar la regularidad de la superficie anterior del abdomen y el beneficio del injerto adiposo en regiónglútea.



29

Figura 9: La misma paciente mostrando los beneficios del injerto en región glútea.

El volumen del líquido decantado fue en promedio510 ml. (Fig. 5), y la medición de hemoglobina en elmismo fue en promedio 1.02grs % con un mínimo de0.3 grs % y un máximo de 2.3 grs % en un solo caso.La hemoglobina que se pierde en el líquido decantadoequivale a un volumen de 43.75 ml. de sangre demedia, cantidad que se multiplica por un factor decorrección de 2 para estimar incluso la pérdida de san-gre que está mezclada con el tejido adiposo y que nose ha decantado; por lo tanto el promedio de “sangrevisible” que se pierde es de 87 ml., con un mínimo de20.3 ml y un máximo de 218 ml. en un sólo caso.

La cantidad de solución vasoconstrictora 2 A nece-saria para una lipoescultura de tronco (incluyendosuperficie anterior, posterior, laterales y caderas) fueen promedio 1680 ml. con un mínimo de 1420 ml. yun máximo de 1900 ml.

La cantidad de Adrenalina necesaria para una lipo-escultura de tronco y caderas fue en promedio 3.3 mg.con un mínimo de 2.8 mg. y un máximo de 3.8 mg.

La piel de la zona operatoria no presentó irregulari-dades en el postoperatorio.

Parámetros hemodinámicos: la tensión arterial semantuvo dentro de límites normales ,y el pulso,durante y al final de la primera fase de la infiltracióncon Sol. 2 A se mantuvo en un rango de 70 a 90 pul-saciones por minuto.

El 38.8 % de los pacientes regresaron a su domici-lio después de superar el efecto anestésico y lo hicie-ron en condiciones hemodinámicas adecuadas. El

61.2 % de los pacientes dejaron la Clínica entre las 18y 24 horas siguientes al acto operatorio.

Discusión

A nuestro modo de ver las virtudes de la técnica deLipoescultura no tumescente pueden ser demostradasen pacientes en quienes se intente aspirar grandes,medianos, o pequeños volúmenes de tejido adiposo.

La calidad del tejido adiposo aspirado es de tipobiopsia, y si adicionalmente existe la intención dehacer injertos de este tejido, las condiciones que pre-senta este tejido de tipo biopsia no pueden ser supera-das por las obtenidas mediante ninguna técnica deinfiltración.

La cantidad de sangre visible que se pierde connuestra técnica en una lipoescultura de todo el troncoy caderas es en promedio 87 ml., lo cual es una canti-dad muy aceptable para un procedimiento de estaenvergadura; la disminución de Hb.en sangre es de 2gr. % medida a las 24 horas del acto operatorio, y enningún caso se administró transfusión de sangre ocoloides (Gráfico 1), a diferencia de lo referido porCárdenas (3), que indica disminuciones de 3,8 gr. %de hemoglobina como promedio y de las referenciasde Ferrari y Fournier (2) que señalan entre 2 y 3 gr. %de déficit de hemoglobina a las 24 horas.

El volumen del líquido decantado fue en promedio510 ml., constituyendo en promedio 1/5 del volumentotal de la lipoaspiración, lo cual es un hallazgo muy

similar cuando se hace uso de la técnica tumescente;por lo tanto los usuarios de la tumescencia están obli-gados a hacer una reflexión aritmética que sería lasiguiente: si el volumen del liquido decantado es“igual” tanto cuando se hace una infiltración no tumes-cente (muy poco volumen) como cuando se hace unainfiltración tumescente (abundante volumen) ¿a quéespacio llegó la diferencia de los volúmenes de infil-tración?; pues aproximadamente 70% de líquido sub-cutáneo será absorbido eventualmente (4).

Cuando evaluamos el volumen de la Solución 2 Aque se necesita para una lipoescultura de tronco enrelación a la superficie corporal de la paciente, encon-tramos que por más que la superficie corporal varíe enun rango muy amplio, el volumen de Sol. 2 A reque-rido tiene un rango de variación muy estrecho que vadesde un mínimo de 1420 ml a un máximo de 1900ml. y cuyo promedio es de solamente 1680 ml. (Grá-fico 2), a diferencia de la técnica tumescente que enun abdomen puede inyectar entre 7-8 litros de solu-ción de Klein (2).

Cuando evaluamos la cantidad de mg. de adrenalina

necesarios para la lipoescultura en relación a la super-ficie corporal (5) se encuentra similar reflexión plante-ada en el párrafo anterior: por más que la superficiecorporal varíe en un rango muy amplio, la cantidad deadrenalina requerida tiene un rango de variación muyestrecho que va desde una mínima de 2.2 mg. a unamáxima de 3.8 mg. y un promedio de 3.3 mg. sola-mente (Gráfico 3), en contraste con la técnica tumes-cente cuya dosis total puede llegar a 12 mg. (4).

Cuando evaluamos la cantidad de solución 2 Arequerida para la infiltración en una lipoescultura enrelación al % de sobrepeso de los pacientes encontra-mos que, por más que el parámetro sobrepeso tengaun rango de variación muy amplio, la cantidad desolución 2A requerida tiene un rango de variaciónmuy estrecho que va desde 1420 a 1900 ml. con unpromedio de 1680 ml. (Gráfico 4).

La piel de la zona operatoria, prácticamente no pre-senta irregularidades por retracción debido a que elespesor del colgajo que queda en el acto operatorio es“real” a diferencia de los casos en los que se recurrea la tumescencia, en los que el espesor del colgajo está



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Gráfico 1. Gráfico 2.

Gráfico 3. Gráfico 4.

enmascarado por la infiltración; por lo tanto cuandodesaparece el líquido infiltrado durante el post-opera-torio inmediato y el edema en el post-operatoriomediato, es mucho más probable que aparezcan lasirregularidades por retracción cicatricial, que no des-aparecerán por más que nos engañemos con los masa-jes, el ultrasonido o cremas diversas (Fig 6-9).

Contrariamente a lo que el sentido común del médi-co puede dictar, durante la primera fase de la infiltra-ción de la Solución 2A (900 ml en promedio), la fre-cuencia cardiaca se mantiene en valores sorprenden-temente bajos, entre 70 y 90 latidos por minuto, locual significa que la acción de la adrenalina es inme-diata y no hay más que una absorción muy escasa altorrente sanguíneo.

Nuestra técnica de lipoescultura no tumescente eje-cutada adecuadamente, puede permitir perfectamentetratar de forma totalmente ambulatoria a todos aque-llos pacientes desprovistos de alguna enfermedad pre-operatoria concomitante.

Conclusiones

Nuestro trabajo intenta demostrar que la lipoescul-tura no tumescente es una técnica muy simple, perosobre todo la más racional, ya que con la Solución 2Ay la técnica de infiltración estrictamente suprafascialtiene la principal virtud de administrar cantidadesincreíblemente mínimas de Cloruro de Sodio, Adre-nalina y Agua, con lo cuál se disminuyen al mínimolas alteraciones hemodinámicas por sobrecarga defluidos y drogas, a la vez que se reduce significativa-mente el sangrado intraoperatorio.

Una virtud importante de esta técnica es la pocoprobable secuela de irregularidades postoperatoriasen la piel de la zona operada, porque el espesor delcolgajo quedará tal cual lo deje el cirujano, al no estarenmascarado por la infiltración.

El tejido adiposo aspirado, al tener caracteres debiopsia, tiene las mejores condiciones para ser usadocomo injerto en otras zonas.

Finalmente estamos en condiciones de afirmar queno existe justificación para recurrir al dogma de latumescencia en la práctica de la lipoescultura conven-cional, que ante nuestra alternativa, resulta innecesa-rio y poco racional.


Dr. Edgar R. Cahuana SalinasJulio C. Tello 356 – D LinceLima (Perú)e-mail: [email protected]

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31



Key words Floating thumb. Reconstruction.


Palabras clave Pulgar flotante. Reconstrucción.


En este artículo se presenta la descripción clínica ylos hallazgos radiológicos de un caso de pulgar flo-tante parcialmente tratado en su infancia.

Además se plantean las líneas generales a seguir deforma previa al tratamiento ante una malformacióncongénita del miembro superior y específicamente anivel de la mano y del pulgar, destacando la clasifica-ción y valoración de los aspectos estético-funciona-les. Posteriormente se plantean las conductas quirúr-gicas que pueden seguirse y los resultados obtenidosen el caso tratado.

Pulgar flotante. Descripcióny reconstrucción: Caso clínico

Resumen Abstract

Floating thumb. Description and reconstruction:case report

Revelo Jirón, E.*

* Cirujano Plástico, Agregado del Servicio de Cirugía Plástica.Hospital Nacional Rosales. El Salvador, Centro América.

This paper deals with the clinical and radiologicalfindings in a case of floating thumb, whose treatmentbegan in the childhood.

The general approach to the upper limb and parti-cularly hand and thumb congenital malformations isoutlined, as well as their classification and assess-ment of the cosmetic and functional aspects.

Finally the different surgical approaches to thispathology are mentioned and the results obtained inthe present case are shown.

Revelo Jirón, E.

Introducción

Las malformaciones congénitas del miembro supe-rior, y específicamente las de la mano, son muy varia-das presentándose desde pequeñas anomalías singrandes problemas estético-funcionales de importan-cia, hasta las graves malformaciones que pueden vol-verse invalidantes para el paciente repercutiendo enforma negativa en muchos aspectos de su entornofamiliar.

Ante una malformación congénita de la mano hayque identificar tres situaciones:

1.- Clasificación de la malformación2.- Valoración del aspecto estético3.- Valoración del aspecto funcional

Clasificación de la malformaciónPara ello es necesario efectuar un examen clínico

cuidadoso, completado por estudios radiológicoscomparativos entre ambos miembros para determinarel estado de las estructuras óseo-cartilaginosas. Elexamen clínico completo ayudara a identificar loselementos alterados y por ende, a escoger el trata-miento reconstructivo.

Existen gran variedad de clasificaciones para lasmalformaciones del miembro superior y de la mano,pero una de las más utilizadas es la elaborada porSwanson (1) quien las enmarca en 7 grupos:

I- Falta de desarrolloII- Falta de separación de partesIII- DuplicaciónIV- HipertrofiaV- HipotrofiaVI- Bridas amnióticasVII- Anomalías generales

De forma más simplificada, podríamos deducir queestos grupos están enmarcados en malformacionespor exceso, ya sea en número o en volumen, como laspolidactilias y macrodactilias; en malformaciones pordefecto, es decir falta o ausencias óseas; defecto delongitud; defectos de segmentación o separación;defectos musculares y en ultima instancia las malfor-maciones por malposición como las clinodactilias ycampodactilias.

El pulgar flotante es una patología ubicada en elgrupo V de Swanson, y dentro de él en las malforma-ciones por defecto, producidas por un paro parcial enel desarrollo del área radial del miembro y de la mano(displasias radiales). En este sentido se define comola ausencia parcial o total del primer metacarpiano, locual vuelve imposible la función de oposición delpulgar, que se presenta como un dedo de talla reduci-


Revelo Jirón, E.

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Figura 1: Vista palmar de la mano, en la que se observa la implanta-ción distal del pulgar, disminución en la apertura del primer espacioy ausencia de la eminencia tenar.

Figura 2. Vista dorsal de la mano; se observa la cicatriz quirúrgica dela implantación efectuada en su infancia y la ausencia del volumendado por el metacarpiano ausente.

Figura 3. Radiografía simple comparativa de ambas manos: se obser-va la hipoplasia de las falanges y la ausencia del primer matacarpia-no a nivel de la mano izquierda.

da con inserción a nivel de la articulación metacarpo-falangica del índice, dando a la mano un aspecto esté-tico-funcional primitivo.

En las formas clínicas más graves se encuentraunido al índice por un tubo cutáneo estrecho que sola-mente porta el pedículo vasculonervioso. Puede habertambién ausencia de la eminencia tenar y de los mús-culos extrínsecos del pulgar, además de ausencia delradio y de la arteria radial, sobreviviendo la mano úni-camente con la arteria ulnar.

Blauth (2) presenta una descripción- clasificaciónde los diferentes tipos de pulgar flotante:

I-Pulgares de apariencia casi normal con aplasia dela eminencia tenar y metacarpofalángica hiperlaxa.

II- Hipoplasia del metacarpiano sin articulación tra-pecio-metacarpiana ni músculos tenaríanos.

III-El metacarpiano presenta solamente su extremodistal.

IV-El pulgar está reducido a una apéndice en el queel esqueleto está constituido por esbozos de falangesfusionadas y unido al resto de la mano por un cilindrocutáneo que da paso al pedículo vasculonervioso.

Valoración del aspecto estéticoEs en este tipo de patologías donde el aspecto esté-

tico toma mucha importancia, influenciado por lademanda de los padres y posteriormente por el niñoen edad escolar, que desean una reconstrucción quedote a su mano de una morfología próxima a lo nor-mal; en este sentido es importante explicar a los

padres la calidad de los resultados que es posibleobtener para evitar decepciones, debido a las expecta-tivas muy ambiciosas que en ocasiones puedan tener.

Valoración del aspecto funcionalEl pulgar es uno de los símbolos que distinguen a

la mano humana y le confiere las características pararealizar la prensión; esta función necesita, dependien-do de la actividad a efectuar, fuerza y/o precisión; deesta manera, la ausencia o atrofia del pulgar limita laactividad de la mano.Sin embargo, la capacidad deniño para adaptarse a las malformaciones desarrollan-do habilidades sustitutivas con las partes del miembrointactas es muy alta, sobre todo realizando pinzasdígito-digitales laterales, de ahí que cualquier gestoquirúrgico realizado para mejorar los aspectos estéti-cos-funcionales debe ser orientado a no alterar estaadaptabilidad y sobre todo a no alterar la capacidad decrecimiento de las estructuras óseas.

Caso clínico

Se presenta el caso de una joven de 17 años de edadque consultó a nuestro Servicio para lograr una mejo-ría estético funcional de su dedo pulgar de la manoizquierda. Había nacido con un dedo pulgar pequeñoy sin función, unido al resto de la mano a través de unpequeño y delgado tubo de piel; durante la lactancia,había sido tratada en el Hospital Infantil donde lehabían únicamente extirpado el área cutánea delpequeño tubo de unión a fin de lograr la implantacióndirecta del apéndice pulgar en la mano.

Cuando acude a nuestra consulta (Fig. 1, 2) presen-ta un pulgar con implantación distal a nivel de la arti-culación metacarpofalangica del índice, con un primerespacio estrecho, sin capacidad motora de oposición niflexo-extensión, pero con buena sensibilidad en ambosbordes del mismo. No presentaba eminencia tenar y nose palpaba el primer metacarpiano; además tenía

Pulgar flotante. Descripción y reconstrucción: Caso clínico


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Figura 4. Radiografía simple mostrando la fusión de las falangeshipotróficas.

Figura 5: Radiografía simple comparativa de ambas manos: se obser-va la hipoplasia de los huesos del carpo y del extremo distal del radio.

ausencia de pulso radial pero sí se palpaba adecuada-mente el pulso cubital. La parte funcional compensato-ria la realizaba con alguna dificultad mediante unapinza dígito-digital lateral entre el índice y el medio. Sesolicitaron estudios radiológicos (Fig. 3,4) que eviden-ciaron hipoplasia y fusión de las falanges, agenesia delprimer metacarpiano, atrofia del trapecio y resto dehuesos del carpo (Fig. 5), así como también atrofia delradio; el estudio con doppler color revelo ausencia dela arteria radial con dilatación compensatoria de la arte-ria ulnar. Con este examen clínico se diagnosticó untípico pulgar flotante izquierdo parcialmente tratado.

En su mano derecha dominante (Fig. 6) presentabaen el pulgar las siguientes anomalías: primer espacioestrecho, ausencia de los pliegues de flexión, ausenciade la eminencia tenar, imposibilidad para flexionar laarticulación metacarpofalángica pero con buenamovilidad pasiva de la misma, anquílosis de la articu-lación interfalángica; a pesar de todo esto había buenafunción del mismo. El estudio radiológico y con dop-pler color no evidenciaron anomalías óseas o vascula-res. Con estos hallazgos podríamos clasificar el pul-gar derecho en el grupo I de Blauth.

No se detectaron otras anomalías corporales congé-nitas .

Tratamiento y resultados

Al reconstruir un pulgar se deben tener bien clarosalgunos objetivos generales que ayudarán a la funcio-

nabilidad del mismo, como son lograr estabilidad,oposición, sensibilidad, darle una longitud adecuada,darle movilidad en lo posible y un buen aspecto esté-tico.

En la reconstrucción de un pulgar flotante existendos conductas básicamente opuestas, que deben dis-cutirse ampliamente con los padres y con el pacientesi éste se encuentra en una edad de comprender.

Desde el punto de vista práctico se trata de decidirentre una de las siguientes actitudes terapéuticas:

Amputación y reconstrucción:La amputación del pulgar flotante conducirá a una

aplasia que necesitará una reconstrucción con técni-cas microquirúrgicas tales como pulgarización delíndice que se realiza con buenos resultados desde1964 ( 3,4), o la transferencia de un ortejo, técnica queconlleva muchos riesgos sobre todo cuando no setiene un buen entrenamiento en microcirugía (5,6) ono se cuenta con la infraestructura idonea. En teoría,son las técnicas que mejor resultado estético-funcio-nal producen.

Conservación y estabilización:Son posibles tres tipos de conducta dependiendo

del tipo de patología según la clasificación de Blauth-Estabilización de la articulación metacarpofalán-

gica.-Estabilización de la metacarpofalángica más una

transferencia de oposición.


Revelo Jirón, E.

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Figura 6: Vista palmar de la mano derecha mostrando la ausencia depliegues de flexión a nivel del pulgar, primer espacio estrecho yausencia de la eminencia tenar.

Figura 7: Radiografía simple mostrando el injerto óseo para la con-fección del neo-metacarpiano.

- Reconstrucción del metacarpiano con una transfe-rencia ósea vascularizada o no.

En nuestra paciente, una vez hecho el diagnóstico eidentificados los problemas, se plantearon a la madrey a la paciente las conductas quirúrgicas presentadasanteriormente, pero en definitiva fue sumamente difí-cil convencerlas de amputar el pulgar vestigial yreconstruirlo con una pulgarización del índice, por loque se tomó la decisión de reconstrucción y estabili-zación del metacarpiano.

Debido a que la posibilidad de efectuar, por ejemplo,una transferencia con colgajo óseo del tercio distal delradio nutrido por la rama perforante superior de la arte-ria ínterósea anterior a flujo retrogrado (7), no era via-ble por las anomalías vasculares observadas con el dop-pler, se optó por la toma de un injerto óseo convencio-nal a pesar del riesgo de reabsorción que puede presen-tarse a largo plazo. Para no cambiar de campo operato-rio se cosechó el injerto óseo del olécranon ipsilateral;después se estabilizó a nivel del trapecio vestigial conuna miniplaca y a nivel de las falanges con alambre(Fig. 7), logrando darle al neo-pulgar orientación enoposición. Para mantener estable esta posición y evitarfuturos desplazamientos se decidió efectuar la transfe-rencia del músculo abductor del meñique para fijarlo alneo-metacarpiano y reforzar o estabilizar la oposicióndel pulgar, así como para tratar de aumentar el volumeny por ende la estética del área tenar. La cirugía se efec-tuó con un bloqueo regional bajo torniquete neumático.

No se presentaron complicaciones postoperatorias. La paciente fue remitida al Servicio de Fisioterapia

para el diseño de una ortesis funcional y posterior-mente, para el inicio de reeducación funcional.

Psicológicamente la paciente ha respondido deforma positiva ya que ha logrado darle utilidad a sunuevo pulgar y éste ha mejorado en su aspecto estéti-co, aunque no es el aspecto que sus expectativas, nor-males o no, le hicieron desear (Fig. 8, 9).

Conclusiones

Ante un pulgar flotante es necesaria la adecuadaclasificación del problema, pero sobre todo la identi-ficación de las estructuras alteradas sin obviar las nor-males para planificar un adecuado tratamiento. Tam-bién es necesaria la adecuada comunicación con lospadres y con el paciente para que asimilen en formaclara el problema y acepten el tratamiento escogido;de esa manera ellos se sentirán satisfechos con losresultados aunque éstos no satisfagan completamentesus expectativas previas.

Si bien es cierto que una conservación del pulgarvestigial más una reconstrucción del metacarpiano ysu estabilización no produce los mejores resultadosestético-funcionales, sí proporciona una mejoría en larealización de la pinza de prensión y, sobre todo,supone un recurso de rápido tratamiento, con bajocosto y fácil de efectuar.


Dr. Eduardo Revelo JirónPaseo General Escalón, Edificio Villavicencio

Plaza, Tercer piso, local 13San Salvador, El Salvador, Centro Américae-mail: eduardorevelojiró[email protected]



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Figura 8: Vista palmar postoperatoria mostrando la oposición del pul-gar para la realización de la pinza. Se observa la mejoría estética dela mano al ganar volumen la región tenar.

Figura 9: Pinza digital postoperatoria.

Bibliografía

1. Swanson A.B. “A classification for congenital limb malforma-tions”. J. Hand Surg.,1976, 1,(8):22.

2. Blauth W., Schneider,Sickert F. “Congenital deformities of thehand. Atlas of their surgical treatment”. Springler-Verlag, 1981.

3. Buch-Gramcko D. “Pollicization of the index finger. Method andresults in aplasia and hypoplasia of the thumb”. J. Bone Joint Surg.,1964; 53A: 1605.

4. Campbell D. “Pollicisation.An appraisal”. Hand,1969,1:27.5. Lister G.D. “The role of microsurgery in the reconstruction of con-

genital deformities of the hand”. Hand Clin., 1,3,: 431. 6. O’Brien N.M. “Microvascular great toe transfer for congenital

absence of the thumb”. Hand,1978,10:113.7. Weiguo Hu, Martin D., Baudet J. «Reconstruction de la colonne

du pouce par les lambeaux osteo-cutanes de l`avant-bras». AnnalesChirurgie Plastique Esthetique. 1993, 38(4):381.


Revelo Jirón, E.

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Presenta el autor la reseña de un caso de hipoplasiade pulgar, atípico por lo tardío y la descripción de lamalformación.

El caso clínico es interesante. Las malformacionesde la mano hoy en día se tratan en edades tempranasy no es frecuente ver casos tan tardíos. La resistenciadel paciente y la familia a la amputación y recons-trucción refleja fielmente la integración psicológicade las malformaciones de extremidades, fenómenobien estudiado en los textos clásicos.

No está claro que la hipoplasia de pulgar se debaincluir en el grupo V de la clasificación de Swansonadoptada después por la IFSSH y otros organismos.La mayoría de los autores incluyen esta malformaciónen el grupo I, interrupción del desarrollo y no en elmencionado V, desarrollo insuficiente. Aunque la dis-tinción es irrelevante desde el punto de vista prácticotiene su importancia desde el académico, embriológi-co, teratogénico y conceptual.

La descripción de la malformación me resulta difí-cil de entender. Un pulgar flotante, con el pedículocutáneo tan pequeño como el que se describe es, almenos en mis manos, imposible de reimplantar en elborde radial de la mano sin lesionar las estructurasneurovasculares. Por otro lado, las imágenes del casocoinciden con un tipo muy determinado de hipoplasia

de pulgar, y me resulta más fácil entender que la mal-formación fuera así desde el principio.

La técnica de pulgarización se menciona comomicroquirúrgica, pero en realidad se puede hacer sinrecurrir a microscopio, sobre todo en un paciente de17 años.

Coincido plenamente con el autor con la necesidadde valorar con cuidado los gestos quirúrgicos en estoscasos, particularmente si son tardíos. En el que nosocupa creo que la ganancia funcional que se puedeobtener ya a estas edades, 17 años, es probablementemuy escasa. Dado que se informa de una mejoría enla pinza la agresión quirúrgica se ve justificada, y hede decir que en ausencia de gesto para abrir la comi-sura y creación de algún tipo de oposición en mismanos no se habría conseguido la ganancia mencio-nada, por lo que debo felicitar al autor.

Sin embargo creo se debe advertir a los colegas que nose enfrentan con este problema a menudo, que éste nosuele ser el resultado en casos tan tardíos, y que en estetipo de hipoplasia de pulgar la reconstrucción no sueleproporcionar ganancia, ni estética ni funcional, por lo quela indicación de cirugía ha de ser muy prudente.

Mi felicitación al autor por el resultado y mi agra-decimiento por traer a nuestra revista una malforma-ción de miembro superior.

Comentario al trabajo «Pulgar flotante. Descripcióny reconstrucción: Caso clínico»

Dr. Javier Enríquez de SalamancaJefe de Sección

de Cirugía Plástica y ReparadoraHospital «Niño Jesús». Madrid. España

Sinceros agradecimientos al Dr. Enríquez de Sala-manca por sus comentarios y por sus felicitaciones

Con respecto a los tratamientos tempranos en estetipo de patologías es necesario, como el Dr. Enriquezde Salamanca lo expone, efectuarlos en edades tem-pranas para resolver los problemas funcionales y esté-ticos de forma adecuada acordes con el desarrollo delinfante; a pesar de tener claro este concepto, en nues-tro medio es difícil aplicarlo, muchas veces por pro-blemas socio-económico-culturales de nuestra pobla-ción y por problemas de cobertura deficiente de nues-tros sistemas de salud; es así que por desgracia o por“ privilegio” no es raro encontrarnos con estos casosen nuestro hospital en donde atendemos población apartir de los doce años de edad.

Con respecto a la inclusión del caso tratado en elgrupo V de la clasificación de Swanson, con lo cualno está de acuerdo el Dr. Enriquez de Salamanca,pienso que es difícil hacer la diferencia entre la ubi-cación en el grupo I (Interrupción del desarrollo) y elV (Hipotrofia), ya que entre ambas hay una fronteramuy tenue de separación y para evitar esa confusiónprefiero utilizar la siguiente clasificación, aunque éstadeje fuera los aspectos que él menciona, malforma-ciones por exceso, malformaciones por defecto y mal-formaciones por mala posición, que aunque másamplios y generales dejan más clara la ubicación delproblema.

Con respecto a la descripción de la malformaciónes imposible a estas alturas conseguir datos del expe-diente medico de la paciente en el hospital infantil endonde fue tratada; sin embargo, al momento de la pri-mera consulta en nuestro hospital, la madre fue cate-górica en la historia clínica de su hija y no podríahaber inventado los datos aportados; en la imagennumero 2 se observa la cicatriz dorsal en la base delpulgar lo cual evidencia esos datos. Para fines prácti-cos entiendo que el Dr. Enriquez de Salamanca definaesta malformación dentro de las hipoplasias del pul-gar, pero al hacerlo está ignorando los datos aportadosen la historia clínica. En este sentido Blaunt nos des-

cribe y clasifica las diferentes formas de un pulgarflotante cuya condición general para definirlo es laausencia total o parcial del primer metacarpiano que-dando sin apoyo el resto de las estructuras del pulgar;por otro lado el pulgar de la mano dominante sí podríaenmarcarse en una hipoplasia del pulgar ya que pre-senta algunas anomalías pero no hay ausencia delmetacarpiano.

Considero que un acto quirúrgico realizado a nivelde la mano en el cual se tenga que efectuar disecciónde nervios, arterias y venas, aunque no sea necesarioefectuar microanastomosis vasculares, constituyeuna intervención de microcirugía y es mucho máscómodo efectuarla con aumento, al menos con lupas(1).

Fue posible en este caso darle al pulgar la funciónde oposición pasiva; ésto se logró orientando adecua-damente el neometacarpiano y efectuando una estabi-lización del mismo con una transferencia del abductordel meñique con lo que además se mejoró, en algunamedida, el volumen y por lo tanto el aspecto de lo quesería la eminencia tenar (2-4), pero hay que tener bienclaro, como lo asegura el Dr. Enriquez de Salamanca,que la ganancia estético funcional en estos casos serásiempre limitada, sobre todo la parte funcional ya queen el paciente de esta edad es difícil modificar suesquema corporal a nivel cerebral; toda esta situaciónhay que transmitirla claramente a los padres delpaciente.

Le reitero al Dr. Enriquez de Salamanca mis agra-decimientos por sus comentarios y felicitaciones.

Bibliografía

1. Lister G.D. “ The role of microsurgery in the reconstruction of con-genital deformities of the hand”. Hand Clin., 1985; I ,3: 431

2. Littler J.W., Cooley S.G.E. “Opposition of the thumb and its res-toration by abductor digiti quinti transfer”. J. Bone Joint Surg.,1963; 45A: 1389.

3. Manske P.R., McCarroll H.R. “Abductor digital minimi oppo-nensplasty in congenital radial dysplasia”. J. Hand Surg., 1978; 3:552.

4. Wissinger H. A., Singsen E.G. “Abductor digiti quinti opponens-plasty”. J. Bone Joint Surg., 1977; 59: 895.



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Respuesta al comentario del Dr. Enríquez de Salamanca

Dr. E. Revelo Jirón



Key words Myocutenous flap. Gluteus maximus

flap. Ischiatic ulcer.


Palabras clave Colgajo miocutáneo. Glúteo mayor.

Úlcera isquiática.


Las úlceras en la región isquiáticas ocurren por la permanencia enposición de sentado durante períodos prolongados. Son las úlceras conla mayor recidiva y presencia de lechos ulcerosos múltiples y sinuosos.Esto ocasiona hospitalización prolongada, aseos quirúrgicos repetidos,antibioterapia múltiple y retraso de la rehabilitación. La cobertura sepuede realizar con colgajos miocutáneos de glúteo mayor, bíceps femo-ris, gracilis, tensor de fascia lata, semimembranoso y semitendinoso,entre otros.

El colgajo miocutáneo de glúteo mayor realizado para la coberturade úlceras isquiáticas, es actualizado en este trabajo y se incorporacomo variante la utilización de una isla cutánea irrigada por perforan-tes, que avanza al lecho con cierre V en Y sin tensión.

Nuestro objetivo es demostrar que el colgajo de glúteo mayor seríade primera elección en la cobertura de úlceras isquiáticas. Proponemoscomo variante quirúrgica la liberación completa del músculo, prove-yendo un amplio eje de rotación, y una isla de piel sobre él, produ-ciendo un cierre sin tensión. Todo esto reduciría la morbilidad y recidi-va.

Se realizaron 13 colgajos miocutáneos de glúteo mayor de avance yrotación con cierre V en Y para la cobertura de úlceras isquiáticas depresión grado III y IV. Las patologías asociadas fueron tetraplejia yparaplejia por lesión medular y paraplejia espástica familiar. El segui-miento fue de 6 meses hasta 7 años. Hasta la fecha no se ha documen-tado morbilidad ni recidiva.

En nuestra experiencia el colgajo miocutáneo de glúteo mayor seriade elección para cierre de úlceras isquiáticas por su volumen de rellenoe importante irrigación. El cierre sin tensión estaría dado por la libera-ción completa del músculo produciendo un amplio eje de rotación, y poruna isla de piel que se transporta sobre él.

Colgajo miocutáneo de glúteo mayoren isla con cierre V en Y para la

cobertura de úlceras isquiáticas

Resumen Abstract

Island miocutaneous gluteus maximus flap forcoverage of ischiatic ulcers

Llanos Olmedo, S.*, Calderón Ortega, W.**, Piñeros Barragán, J.L.*, Roco Molina, H.*,Roa Gutiérrez, R.*, Leniz Mejías, P.*, Quintas Wittwer, A.***

* Cirujano Plástico, Profesor Agregado Auxiliar Universidad de los Andes.** Cirujano Plástico, Profesor Titular Universidad de Chile, Profesor Agregado Universidad de los Andes,

Jefe de Servicio Cirugía Plástica y Quemados Hospital del Trabajador.*** Residente de Cirugía General. Hospital Barros Luco Trudeau.Servicio Cirugía Plástica y Quemados. Hospital del Trabajador de Santiago. Chile.

The ischiatic ulcers develop as a consecuense of long sitting posi-tion. This kind of ulcers relapse in a great percentage and are a challen-ge for clinicians. Most of the time causes long hospital stays, multiplesurgical procedures and complex antimicrobial therapy. Coverage canbe done with several myocutaneous flaps, including gluteus maximus,biceps femoris, gracilis, tensor fascia lata, semitendinosus, semimem-branosus, etc.

In this study we used the myocutenous gluteus maximus flap, inwhich we incorporate, as a variation, a perforating irrigated cutaneousisland with V-Y advancement without tension.

Our goal was to demostrate that the myocutaneous gluteus maximusflap could be the first choice procedure in ischiatic ulcers. We propose,as a surgical variant, the complete liberation of the muscle, which pro-vides a wide range of rotation. In adittion, this variant, includes a cuta-neous island with V-Y advancement without tension. All of this reducesmorbidity and percentage of relapse.

Thirteen flaps V-Y advancement and rotation myocutenous gluteusmaximus flaps were made to cover grade III and IV ischiatic ulcers. Theasociated diseases were tetraplegia y paraplegia due to medular injuryand familiar spastic paraplegia. Follow up was from 6 months to 7 yearsand, to date, no morbidity or relapse has been documented.

In our experience the myocutenous gluteus maximus flap would bethe firts choice in ischiatic ulcers treatment because of their large volu-me and abundant irrigation and because of its migration from cefalic tocaudal. the closure without tension is due to the complete disecction ofthe muscle and the cutaneous island V-Y advancement. We assume thisis the reason for the absense of relapse and complications.

Llanos Olmedo, S.

Introducción

Las úlceras en la región isquiáticas ocurren por lapermanencia en posición de sentado durante períodosprolongados, debido a que esta zona soporta las pre-siones más elevadas, que son originadas por la pre-sión que ocurre contra la tuberosidad isquiática (1-2).Son las úlceras con la mayor recidiva (3) y presenciade lechos ulcerosos múltiples y sinuosos. Esto ocasio-na hospitalización prolongada, con todos los riesgosimplícitos que ello conlleva (aseos quirúrgicos repeti-dos, antibioterapia múltiple, compromiso de la saludmental), además del retraso o suspensión de la reha-bilitación física.

Para la cobertura de úlceras isquiáticas se han des-crito colgajos miocutáneos de glúteo mayor, bícepsfemoris, gracilis, tensor de fascia lata, semimembra-noso y semitendinoso, colgajos fasciocutáneos tipoHamstring de avance V en Y, random de avance yrotación, entre otros.

El músculo glúteo mayor se usa para cobertura deúlceras sacras, isquiáticas y trocantéreas, reconstruc-ción vaginal y de esfínter anal y como colgajo librepara reconstrucción mamaria (4).

Para tener éxito, se requiere considerar los pilaresfundamentales en el tratamiento quirúrgico de lasúlceras por presión, es decir, realizar una resección detejidos desvitalizados, bursectomía completa, ostecto-mía, y cobertura con un colgajo que proporcione unbuen relleno y un adecuado aporte sanguíneo. De vitalimportancia es resecar toda la porción osteomielíticadel isquion, si la hubiese, comprobada por biopsia ysospechada por resonancia nuclear magnética previa.

Recientes publicaciones hacen referencia a la elec-ción adecuada de los colgajos para cubrir lesionesisquiáticas (5). Estas mencionan que los colgajos efec-tuados desde cefalico a la úlcera tienen mejor resultado(colgajo de glúteo mayor y gluteomuslo con un 94% yun 93% de éxito respectivamente) que los colgajos cau-dales (colgajo Hamstring y tensor de fascia lata con unéxito entre 50 a 58%). La mayor recidiva de estos últi-mos podría explicarse por ser colgajos que sobrepasanel pliegue glúteo y que estarían sometidos a mayor ries-go de tracción ya sea por movimientos involuntarios,espasticidad o por la tensión originada al mover elmuslo en una transferencia del paciente.

Bajo estos conceptos revisamos los diseños y técni-cas descritas, rescatando la descripción de Vasconez(6) y Grabbs (7). Escogimos el colgajo miocutáneo deglúteo mayor de avance y rotación con cierre V en Y,para el manejo de los pacientes con ulceras isquiáticaspor presión grado III y IV.

Nuestro objetivo es determinar que el colgajo deglúteo mayor es de primera elección en la cobertura

de úlceras isquiáticas. Nuestra propuesta quirúrgicaincorpora como variante a la técnica original la libe-ración completa del músculo de su inserción a nivelde la linea áspera del fémur y en el tracto iliotibial, loque proporciona un amplio eje de rotación, y el dise-ño de una isla de piel sobre él ocasionando un cierresin tensión. Además evaluaremos la presencia de mor-bilidad y recidiva en el tiempo.

AnatomíaEl músculo glúteo mayor posee la ubicación más


Llanos Olmedo, S., Calderón Ortega, W., Piñeros Barragán, J.L., Roco Molina, H., Roa Gutiérrez, R., Leniz Mejías, P., Quintas Wittwer, A.

42

Figura 1: Relaciones anatómicas del músculo glúteo mayor (7).

Figura 2: Úlcera isquiática derecha de 4 cm

Figura 3: Resección de bursa.

superficial de la región glútea. Tiene su origen medialen el sacro y en la línea glútea del ilion. La inserciónlateral es en la línea áspera del fémur y en el tractoiliotibial (Fig. 1).

El patrón de circulación del glúteo mayor es tipoIII, con pedículos dominantes, dados por las arteriasglúteas superior e inferior (ramas de la arteria hipo-gástrica), las cuales irrigan las correspondientes zonasmusculares, lo que permite la separación del músculoen dos colgajos independientes. Dichas arterias entranal músculo por su superficie profunda a 3 cm. delborde medial, sobre y bajo el músculo piriforme,recorriendo el músculo en dirección lateral. En su tra-yecto emiten una rama profunda hacia el músculo glú-

teo medio y mínimo. Los pedículos menores estándados por una perforante, rama de la femoral profun-da, que penetra el glúteo mayor en su inserción femo-ral, y otras dos perforantes, ramas de la circunflejafemoral lateral, que penetran por la cara profunda delmúsculo. El drenaje venoso se realiza por venas con-comitantes (4). La piel es irrigada por perforantesmusculocutáneas y fasciocutáneas que permitenlevantar el colgajo como unidad muscular, musculo-cutánea o fasciocutánea.

La inervación está dada por el nervio glúteo infe-rior (L5-S1) que emerge por el foramen isquiático,entrando al músculo en su cara profunda bajo el mús-culo piriforme.

La función del músculo glúteo mayor es la exten-sión y rotación lateral del muslo.

Material y método

Técnica quirúrgicaCon el paciente en decúbito prono y elevación por

cojinetes ubicados en la pelvis anterior, se realiza lamarcación del nicho ulceroso y el tejido circundante aresecar, tiñendo la bursa con azul de metileno (Fig. 2 y3), para evitar la persistencia de residuos. Luego se hace

Colgajo miocutáneo de glúteo mayor en isla con cierre V en Y para la cobertura de úlceras isquiáticas


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Figura 4: Diseño de la isla de piel que acompaña al colgajo Figura 5: Elevación en bloque de complejo musculocutáneo.

Figura 6: Unidad musculocutanea. Triangulo de piel que se movilizasobre glúteo mayor liberado completamente de la línea rugosa (7).

Figura 7: Resultado postoperatorio inmediato.

la isquiectomía parcial con cincel y se regulariza conlima. Se realiza una hemostasia rigurosa.

Desde el borde inferior de la úlcera se traza un arcohacia proximal en dirección a la espina iliaca postero-superior. Desde el borde cefálico se traza otra líneahasta encontrarse con la primera, quedando dibujadouna isla cutánea triangular (Fig. 4). Se realiza la ele-vación según las líneas de marcación, seccionado lapiel hasta la fascia, que puede suturarse a la piel paraproteger las perforantes. Se libera hacia proximal ydistal por el plano subfascial, llegando hasta el límitesuperior e inferior del músculo glúteo mayor, que selibera ahora en su lado profundo en dirección superiora lateral llegando a su inserción en la línea áspera delfémur, la cual se libera completamente (Fig. 5). Deesta forma tenemos una unidad musculocutánea com-puesta por un músculo unido a su inserción medialcon sus pedículos y la isla de piel irrigada por las per-forantes musculocutáneas (Fig. 6). Este conjuntotiene un arco de rotación amplio que permite llegarhacia anterior por el surco glúteo. Tras una hemosta-sia acidadosa se lleva el músculo hacia el remanentede isquion y se fija a planos profundos con puntosreabsorbibles de monofilamento 3.0. Se coloca drena-je aspirativo con una extensión a la zona dadora y otra

alrededor del músculo. Se sutura el plano dérmico conmonofilamento reabsorbible 5.0 y la piel con monofi-lamento irreabsorbible 4.0 (Fig. 7). Luego se cubrecon cintas adhesivas de papel y con un apósito que seasuficiente para cubrir la zona. Se mantiene al pacien-te en el postoperatorio en decúbito prono alternandocon lateralizaciones para prevenir aparición de otrasulceras por presión. El drenaje se retira según volu-men y generalmente se mantiene alrededor de 9 días(7).Se usó antibioprofilaxis con Cefazolina 2 gr. en lainducción anestésica, repitiendo la dosis a las cuatrohoras del procedimiento.

PacientesEn 12 pacientes del Hospital del Trabajador de San-

tiago (Chile), entre enero de 1997 y julio del 2004, serealizaron 13 colgajos miocutáneos de glúteo mayorde avance y rotación con cierre V en Y para la cober-tura de úlceras isquiáticas por presión grado III y IV,en el mismo Servicio.

Se consideró en los pacientes edad, patología aso-ciada, dimensiones de las úlceras, bolsillos, islas cutá-neas usadas, tiempo del drenaje y tiempo trascurridohasta la transferencia a silla.

Se realizó seguimiento y análisis de la presencia demorbilidad y recidiva.

Resultados

En nuestra serie de 12 pacientes y 13 colgajos, laedad fluctuó entre 20 y 46 años (2 mujeres y 11 hom-bres). Las patologías asociadas fueron: tetraplejia yparaplejia por lesión medular y paraplejia espásticafamiliar. El tamaño de los defectos varió desde 4 a 8cm. con un promedio de 5.2 cm. (Fig. 8). Las dimen-siones de los bolsillos fluctuaron entre 4 x 4 cm. a 12x 14 cm. (Fig. 9). Se diseñó el colgajo según técnicadescrita anteriormente (Fig. 10-12). La isla cutáneavarió entre 11 x 5 cms. y 18 x 5 cm. (Fig. 11 y 13).



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Figura 8: Úlcera isquiática derecha de 5 cms

Figura 10: Diseño del colgajo.

Figura 9: Vista intraoperatoria luego de bursectomía.

Los drenajes se mantuvieron entre 4 y 16 días, con unpromedio de 9 días. La transferencia a silla se realizoen promedio a los 32 días, con un rango de 21 a 45días. Todos los colgajos sobrevivieron (Fig. 14).

Un paciente tenía antecedente de un colgajo de glú-teo mayor previo, aparentemente utilizando mitadcaudal. Se realiza colgajo en la forma descrita. Se reti-ra drenaje a los 20 días postoperatios, evolucionandocon una colección bajo el colgajo que se drenó y semanejó con cámara hiperbárica, dándose de alta enforma satisfactoria.

Otro paciente evoluciona con una dehiscencia de lasutura a nivel más anterior del pliegue inguinal, quese maneja con drenaje aspirativo y como no se resuel-ve, se reinterviene, encontrándose una zona de bursaresidual hacia muslo que se reseca y se instala un dre-naje aspirativo. Se usa en forma complementaria oxi-genoterapia hiperbárica, lográndose cierre completode la lesión.

El seguimiento (de 6 meses a 7 años), mostróausencia de morbilidad y recidiva.

Discusión

En este momento se discute muy poco sobre la

mejor forma de lograr una adecuada cobertura de laslesiones por presión. Esta debe incluir siempre lospilares básicos de la cobertura de la úlcera isquiática,que son la resección completa y minuciosa de labursa, ostectomía isquiática parcial y cobertura concolgajo musculocutáneo (8). Las últimas publicacio-nes hacen mención a que el colgajo ideal para lacobertura de úlceras isquiáticas por presión debe serrotado desde cefálico a la lesión (5).

El Hospital del Trabajador de Santiago presta ser-vicios a los pacientes accidentados del trabajo y supoblación es cautiva, lo que permite un control yseguimiento permanente.

Con esta muestra clínica pretendemos recordar yactualizar la técnica quirúrgica para la cobertura deúlceras isquiáticas por presión, que utiliza el colgajomiocutáneo de glúteo mayor. Las técnicas descritasactualmente, usan el músculo glúteo mayor en formaparcial lo que limita el avance y rotación. Nuestrapropuesta es la liberación completa del músculo en suinserción caudal en la línea áspera del fémur. Sobreeste músculo se transporta una isla de piel muy bienirrigada por perforantes musculocutáneas. Esta uni-dad avanza hacia el lecho, el músculo rellena muybien la superficie cruenta ósea que queda tras la ostec-



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Figura 12: Elevación en bloque de complejo musculocutáneo

Figura 14: Postoperatorio de 43 días.Figura 13: Resultado postoperatorio inmediato.

Figura 11: Isla de piel in situ.

tomía y la piel cierra muy bien mediante una V en Ysin tensión. (Fig. 7 y 13).

Los resultados nos muestran que el músculo glúteomayor es de excelente relleno sobre del muñón isquiá-tico, aportando una rica irrigación, necesaria para elcontrol infeccioso y una óptima cicatrización de lazona. Además por tratarse de un colgajo provenientede cefálico no sería sometido a movimientos por trac-ción, como lo que sucede con los colgajos que poseenpedículos en la cara posterior del muslo. La liberacióncompleta del músculo de su inserción lateral, proveeun amplio arco de rotación que permite llevarlo hastael periné. Además la ausencia de recidivas reafirmalas ventajas de este colgajo.

El diseño de la isla triangular de piel, bien irrigadapor perforantes musculocutáneas, dentro de un arco,facilita su movilización sobre un músculo que ha sidoliberado completamente de su inserción lateral, haciala zona receptora, facilitando el cierre cutáneo V en Ysin tensión.

Aún cuando la serie clínica es pequeña, es consis-tente con sus hallazgos, demostrando una favorableevolución a largo plazo con significativa mejoría clíni-ca. Sin embargo es importante considerar que la ausen-cia de recidiva no sólo se debe al éxito quirúrgico sinoademás a la atención de otras variables, como el auto-cuidado, estabilidad emocional, nutrición y rehabilita-ción del paciente, proporcionados por un equipo multi-disciplinario idóneo que está incorporado en el trata-miento de estos pacientes en nuestro hospital.

Conclusión

El colgajo miocutáneo de glúteo mayor liberadocompletamente de su inserción caudal, con isla de pielque avanza y el cierre V en Y es, a nuestro juicio, latécnica de elección para la cobertura de ulcerasisquiáticas.


Dr. Sergio Llanos OlmedoRamón Carnicer 201 5º Piso. Servicio Cirugía Plástica y Quemados, Providen-

cia, Santiago de Chilee-mail: [email protected]

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8. Calderón W. “Cirugía reparadora en úlceras por presión.” Rev.Chil. Cir. 1982; 34:62.



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Una vez que fracasan las medidas preventivas, lasescaras isquiáticas son, junto con las sacras y trocan-téreas, las más frecuentes en pacientes parapléjicos oen aquellos pacientes que de forma temporal o defini-tiva precisan de largos períodos de reposo en silla deruedas.

Los pacientes parapléjicos cuentan con una espe-ranza de vida muy prolongada, un gran número deellos se incorpora a la vida laboral necesitandomuchas horas de sedestación por lo que la reinciden-cia de escaras en toda la zona pélvica es bastante fre-cuente.

El Hospital Nacional de Parapléjicos (España) esreferencia de la mayoría de pacientes con lesiónmedular, por esta razón, el Servicio de Cirugía Plásti-ca atiende varios centenares de escaras al año. Debi-do a la reincidencia de escaras, se necesita una plani-ficación quirúrgica a la hora de resolver la mismaescara que se repite a lo largo de la vida de un pacien-te, empezando por las técnicas más sencillas (colgajosa distancia o microquirúrgicos). De esta manera, noaplicamos en la primera ocasión que aparece unaescara una técnica que suponga limitar o anular la pielpróxima a la escara; esta piel será fundamental paracerrar la misma escara producida varias veces.

Especialmente en la zona isquiática, se logra pro-

porcionar una cobertura estable y prolongada simple-mente con un cierre directo de los planos profundos(aponeurótico-muscular) y superficiales (cutáneos).No así en las escaras sacras o trocantéreas que habi-tualmente requieren algún desplazamiento de colga-jos de vecindad. Debido a todo lo expuesto ésta es latécnica primera y de elección utilizada en nuestro Ser-vicio de Cirugía Plástica.

Felicito a los autores por describir una técnica decobertura para escaras utilizando un colgajo miocutá-neo de Glúteo Mayor con un amplio eje de rotaciónproporcionando una excelente cobertura, una vezextirpado el saco ulceroso y eventual osteotomía. Laminuciosa descripción de la técnica, sin duda, nosproporcionará buenos resultados.

Pensando en las recidivas de escaras, yo no lo acon-sejaría como de primera elección debido a que la cica-triz del colgajo en isla limita o anula la posibilidad deutilización de colgajos cutáneos de vecindad. Sí lorecomendaría en pacientes que debido a su patologíano es probable que vuelvan a presentar una escaraisquiática o en los que se han agotado las técnicas mássencillas descritas.

Considero fundamental evitar el apoyo en la zonaintervenida como mínimo 45 días descansando en decú-bito prono e iniciando la sedentación de forma gradual.



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Comentario al trabajo «Colgajo miocutáneo deglúteo mayor en isla con cierre V en Y para lacobertura de úlceras isquiáticas»

Dr. Alfonso Castro SierraCirujano Plástico.

Hospital Nacional de ParapléjicosToledo. España

El Hospital del Trabajador de Santiago de Chile,recibe pacientes que han sufrido accidentes a causa ocon ocasión de su trabajo. Por ley se debe tratar suslesiones y se les debe proporcionar atención por estacausa, de por vida. En estos momentos el número depacientes lesionados medulares a nuestro cuidadocorresponde a 265. De estos alrededor de 40 han teni-do ulceras isquiáticas.

Los pacientes con lesión medular, parapléjicos ytetrapléjicos requieren para su óptima rehabilitación,el que sus lesiones sean reparadas en el mínimo tiem-po para reanudar su terapia kinésica.

Nuestro Servicio de Cirugía Plástica y el Serviciode Fisiatría y Rehabilitación, actualmente enfrentalas ulceras por presión de la zona isquiática con unaconducta diferente a la planteada en el comentario delDr. Alfonso Castro Sierra.

Las ulceras por presión se originan por prominen-cia ósea y la presión elevada o constante de la pielsobre esta prominencia, ocasionando isquemia de lostejidos. La presencia de una bursa hace que la lesio-nes se perpetúen en el tiempo, haciendo una especiede fístula secretante. Por esta razón en el tratamientoconsideramos la resección de la prominencia ósea y laresección completa y minuciosa de la bursa junto alresto de tejidos desvitalizados. Habiendo realizadoesto, necesitamos un tejido de relleno sobre el muñónóseo y bien vascularizado, características propias deun músculo. Además requiere un cierre cutáneo sintensión y en nuestra propuesta el cierre es V en Y sintensión. En ningún caso la piel vecina queda anuladapara realizar otro tipo de colgajos.

Como seguimos fielmente estas reglas, no practica-mos hace varios años el cierre primario, ya que no

estamos cumpliendo con los pilares básicos señala-dos, es decir, tratar la etiología del cuadro.

En la forma como tratamos las ulceras por presiónisquiáticas, hemos disminuido mucho la ocurrencia derecidivas, las cuales si no son tratadas adecuadamen-te, terminarán en osteomielitis isquiática. Algunoscasos graves de osteomielitis se han tenido que resol-ver con hemipelvectomía y eventual colgajo micro-quirúrgico.

Dado que tenemos una población cautiva de pacien-tes lesionados medulares, es decir con seguimiento depor vida, nos hemos preocupado por una planificaciónquirúrgica y la forma de tratamiento que hemos señala-do nos ha dado buenos resultados respecto a tenermenos recidiva. En nuestra Unidad utilizamos el colga-jo descrito en el trabajo apoyándonos en las caracterís-ticas señaladas, a lo que agregamos que en caso de reci-diva el colgajo se puede reavanzar, por lo que éste noanula la utilización de la piel viable cercana a la lesión.Otro hecho a considerar es que este colgajo se movilizade cefálico del pliegue, por lo tanto no estaría sometidoa tensión al doblar la cadera o en la transferencia delpaciente. No utilizamos como primera medida terapéu-tica el colgajo microquirúrgico por la tardanza en el ini-cio de la rehabilitación. No podemos desmerecer la granlabor realizada por el Servicio de Fisiatría en la preven-ción no sólo de aparición de la lesión primaria, sinotambién en la prevención de la recidiva.

Agradezco el valioso comentario del Dr. Castro deltrabajo presentado. Su exposición es muy importante,pues nos abre la mente a otras formas de abordar losproblemas médicos que merecen toda nuestra aten-ción y consideración cuando se discute el complejotema de las úlceras por presión.



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Respuesta al comentario del Dr. Alfonso Castro Sierra

Dr. S. Llanos Olmedo



Key words Galea frontalis flap. Scalp reconstruction.


Palabras clave Colgajo galea frontal. Reconstrucción

cuero cabelludo.


Las grandes pérdidas de sustancia a nivel de cuerocabelludo a menudo presentan dificultad de coberturadebido a la rigidez de los tejidos locales a movilizar,debiendose recurrir a reconstrucción con colgajoslocales y expansión tisular, o bien a la transferenciamicrovascular de tejido libre.

El presente trabajo tiene por objeto presentar el tra-tamiento para la resolución de una pérdida de sustan-cia de 6 meses de evolución a nivel temporal izquier-do, de 10 x 12 cm. con exposición de hueso temporal,junto con la restitución de la línea de implantación delpelo mediante utilización de colgajo de galea frontaly expansión tisular posterior.

El colgajo de galea frontal tiene una vasculariza-ción rica y constante procedente del eje supratroclear,y su anatomía y disección ha sido estudiada y amplia-mente descrita.

En nuestro caso el colgajo de galea frontal ha resul-tado de utilidad en la reconstrucción de la zona tem-poral, permitiendo la cobertura de la bóveda craneal yla reconstrucción del cuero cabelludo medianteexpansión tisular.

Reconstrucción de cuero cabelludomediante colgajo de galea frontal:

a propósito de un caso

Resumen Abstract

Scalp reconstruction with galeal frontalis flap:case report

Balaguer-Cambra, J.*, Landín Jarillo, L.*, Hidalgo Gallego, J.C.**, Francés Gorospe, M.J.**, Codina García, J.***

* Médico Interno Residente.** Médico Adjunto.*** Jefe de Servicio.Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Universitario «La Fe». Valencia. España.

Large defects of scalp are difficult for reconstruc-tion because of lacking of local tissues. Most of thetimes, local flaps, tissue expansion and even freemicrovascular tissue transfer are indicated.

This paper aims the treatment of a 6 months10x12cm left temporal bone exposure, which wassolved with a galea frontalis flap followed by scalpexpansion for hair line restitution.

The galea frontalis flap has a rich constant vascu-larization, and it´s anatomy and surgical dissectionhas been described elsewhere. This flap has been use-ful in our case for temporal area reconstruction, allo-wing bone coverage and hairline reconstruction withexpansion tissue technique.

Balaguer-Cambra, J.

Introducción

La reconstrucción de una pérdida de sustancia anivel de cuero cabelludo en la línea de implantacióndel pelo supone un doble reto reconstructivo, ya quedebemos proveer de cobertura estable al elementonoble que quede expuesto, en nuestro caso el diploe anivel temporal subyacente, y restituir la estética deimplantación del pelo.

Desde el punto anatómico, al realizar una sección delespesor total del cuero cabelludo éste se divide en unaserie de capas (de superficie a profundidad), recordadaspor el acrónimo anglosajón “SCALP”: S (Skin) piel, C(subCutaneous) tejido celular subcutáneo, A (Aponeu-rosis) galea o aponeurosis, L (loose) espacio subapo-neurótico de Merckel, P (periostium) periostio.

La galea es la capa aponeurótica, ricamente vascu-larizada, que se sigue sin solución de continuidad conel músculo frontal en la parte anterior, con el múscu-lo occipital en la zona posterior y con la fascia super-ficial del músculo temporal en la vertiente lateral. Seencuentra firmemente unida a la piel a través de lastrabéculas fibrosas de tejido celular subcutáneo.

Las técnicas de reconstrucción de una pérdida desustancia (traumática, oncológica, quemadura, etc) a

nivel de cuero cabelludo, se pueden dividir básica-mente en dos grupos: aquellas que permiten un cierredirecto (cuando el área no excede de 2 o 3 cm deancho, aunque esto depende de la elasticidad del teji-do que varia con la edad y con el área topográfica dela bóveda craneal) y aquellas en las que no se puederealizar el cierre directo, siendo necesario tratar lapérdida de sustancia mediante un injerto de piel par-cial fina o semigruesa, siempre que el lecho esté bienvascularizado (tejido celular subcutáneo, galea,periostio, tejido de granulación). Este tipo de recons-trucción tiene el inconveniente de dejar una zona alo-pécica e inestable, que puede lesionarse con el menortraumatismo.

Para pérdidas de sustancia menores de 6-7 cm.(incluidas las alopecias residuales tras un tratamientoinicial) es posible la reconstrucción mediante uno ovarios colgajos de rotación-deslizamiento. A partir delos 7 cm., aunque es posible tratarlos de éste modo,estaremos obligados a injertar los lechos donantes (1,2). Cuando necesitamos una cobertura estable, dedimensiones superiores a los 7-8 cm. de ancho y senos permite un tiempo de demora (no en situacionesde urgencia) podemos utilizar la expansión tisular delcuero cabelludo como alternativa a colgajos a distan-cia microvasculares.


Balaguer-Cambra, J., Landín Jarillo, L., Hidalgo Gallego, J.C., Francés Gorospe, M.J., Codina García, J.

50

Figura 1: Pérdida de sustancia de 10 x 12 cm. Frontotemporal izquier-da con exposición de hueso temporal.

Figura 2: Detalle.

Material y método

Nuestra paciente es una mujer de 26 años de edad sinotros antecedentes medico-quirúrgicos de interés, quepresenta una perdida de sustancia de origen traumáticoa nivel frontotemporal izquierdo, de 6 meses de evolu-ción. El tratamiento previo se había limitado a curaslocales hasta el cierre por segunda intención debido alos escasos recursos sanitarios de su país de origen(Guinea Ecuatorial). En la exploración física se evi-dencia una perdida de sustancia de 10 x 12 cm. en zonafrontotemporal izquierda con abundante tejido de gra-nulación en cuyo centro expone hueso temporal deaspecto momificado (Fig. 1 y 2). Presenta pulso palpa-ble de la arteria temporal que se agota en el borde infe-rior cicatricial (1 cm. anterior y superior al trago).

Se propuso realizar una reconstrucción quirúrgicaen dos tiempos. En el primero, tras la necrosectomíade las partes blandas y fresado del hueso temporalconstatamos que sólo estaba momificada la tabla

externa del diploe temporal. A través de un abordajehemicoronal izquierdo en zig-zag, elevamos un col-gajo de galea frontal izquierda de 16 x 6 cm. con elque cubrimos el temporal sano (Fig. 3 y 4) y lo sutu-ramos con los restos de fascia temporal que quedabanviables en la periferia del defecto (3). El colgajo seinjertó con piel laminar de espesor parcial fina nomallada de forma inmediata. En este mismo tiempoquirúrgico colocamos un expansor tisular de formasemilunar de 700 cc. a nivel occipitoparietal izquier-do, con válvula remota externa para permitir el relle-no eliminando el riesgo por decúbito que puede pro-ducirse con la colocación subcutánea de la válvula.

Después de dos semanas, cuando el injerto y lasutura están estabilizados (Fig. 5) se inicia la expan-sión tisular a un ritmo de 25 cc. cada 3 días hasta obte-ner un volumen de 450 cc. (Fig. 6).

Tras la expansión progresiva, realizamos el segun-do tiempo quirúrgico a las 8-9 semanas. El injerto delcolgajo galeal produjo una zona alopécica, que debía

Reconstrucción de cuero cabelludo mediante colgajo de galea frontal: A propósito de un caso


51

Figura 3: Imagen intraoperatoria tras necrosectomía de la tablaexterna y elevación del colgajo de galea frontal homolateral.

Figura 4: Imagen intraoperatoria tras adaptación del colgajo galealprevia al injerto cutáneo.

Figura 5: Resultado previo al inicio de la expansión tisular. Figura 6: Expansión tisular máxima.

ser recambiada; para ello realizamos una desepiteliza-ción de la misma y retiramos el expansor tisular a tra-vés del mismo abordaje que realizamos para implan-tarlo. Prolongamos la incisión en zig-zag hemicoronalizquierda siguiendo la sutura interparietal y mediooc-cipital para elevar el colgajo de cuero cabelludoexpandido, de base occipital izquierda con un despla-zamiento avance-rotación, reestableciendo la línea deimplantación del pelo a nivel temporal, y definiendolas subunidades estéticas frontal y malar (Fig. 7).

Resultados

Hemos conseguido reestablecer la continuidad enla zona lesionada, con un tejido estable y duradero decaracterísticas similares tanto físicas como estéticas alas que tenía previamente al traumatismo.

No se han producido complicaciones mayores nimenores. La paciente fue dada de alta a las 24 horasdespués de cada procedimiento quirúrgico. El resulta-do obtenido se muestra en la Figura 7, y se puedecomparar la línea de implantación del pelo con la dellado sano (Fig. 8).

Discusión

Los grandes defectos complejos de cuero cabelludocon exposición de diploe, en la mayoría de ocasiones,no permiten el cierre primario, precisando la recons-trucción por capas de los elementos lesionados (piel,tejido celular subcutáneo, tejido de deslizamiento,periostio), bien a partir de colgajos locales “random”,colgajos miocutáneos, colgajos musculares o colgajoslibres microvasculares, mientras se perfeccionan lastécnicas y la farmacología que permitan el alotras-plante desde cadáver o la biotecnología de tejidos.

El colgajo de galea frontal se utiliza ampliamentepara la reconstrucción durante la cirugía de base de

cráneo, principalmente para aislar herméticamente elcontenido intracraneal de los senos maxilares y fron-tales (4-7).. También se utiliza con la misma finalidadpara tratar la rinoleucorrea a través de la lámina cribi-forme refractaria a otros tratamientos, tras cirugía anivel de la silla turca. Pueden utilizarse también otroscolgajos de galea según la localización del defecto atratar (8).

Aunque se trata de un colgajo de rápida disección,su principal riesgo radica en la posible lesión de losfolículos pilosos si la elevación no se realiza preser-vando el plano de emergencia de los mismos, lo quepuede provocar una alopecia en el área donante (9).

La principal ventaja de esta opción terapéutica radi-ca en el hecho de su simplicidad técnica y en la nece-sidad de un solo campo quirúrgico.

En nuestro caso, la paciente aceptó las desventajassecundarias a la expansión tisular, y tras la resolucióndel caso quedó recompensada por el resultado conse-guido.

Se trata en este caso de una reconstrucción de cuerocabelludo que tuvo como principales desventajas lanecesidad de dos tiempos quirúrgicos y la morbilidaddebida al uso del expansor tisular (calidad de vida,relleno cada tres días, control de infecciones locales,y en ocasiones dolor por la expansión). Sin embargo,el tratamiento quirúrgico no precisó de técnica detransporte de tejidos a distancia (microquirúrgicos) loque permitió su realización con unas condiciones téc-nicas simples.

Conclusiones

Los principios básicos para la curación de las heridasson siempre los mismos: valoración preoperatoria delproblema, eliminación de tejidos necrosados inviables ycobertura mediante tejidos bien vascularizados. El colga-jo de galea frontal es una opción fácil y disponible en lamayoría de las lesiones complejas de cuero cabelludo.


Balaguer-Cambra, J., Landín Jarillo, L., Hidalgo Gallego, J.C., Francés Gorospe, M.J., Codina García, J.

52

Figura 7: Resultado postoperatorio definitivo (cobertura y línea deimplantación del pelo).

Figura 8: Lado contralateral, para valoración del resultado obtenido.

Observando algunas precauciones en su disección, per-mite la cobertura de amplias zonas de la bóveda craneal.La expansión del cuero cabelludo permite a su vez cubrirzonas de alopecia sin secuela para el resto del scalp, sien-do en nuestro caso bien tolerada por el paciente y permi-tiendo la reconstrucción definitiva y funcional.


Dr. Jorge Balaquer-CambraAvda. Reina 42-3º. 46800 Xátiva. Valencia (España)e-mail: [email protected]

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Reconstrucción de cuero cabelludo mediante colgajo de galea frontal: A propósito de un caso


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Key words Scalp. Flaps.


Palabras clave Cuero cabelludo. Colgajos.


Presentamos una serie de casos realizados en el Servicio de Cirugía del Hos-pital Clínico San Pablo en Coquimbo, Chile, entre Abril de 1998 y Abril de2005.Se trata de un grupo de estudio de 22 pacientes consecutivos con pérdida trau-mática o quirúrgica del cuero cabelludo, mayor de 3cm de diámetro. Se empleópara la reconstrucción colgajo semilunar, en espejo o en remolino vasculariza-dos a partir de las ramas principales del cuero cabelludo. Analizamos en cadacaso el tamaño del defecto, pérdida de hueso asociada, tipo de cirugía, resulta-dos de la cobertura y complicaciones.

La edad media de los pacientes fue de 40.6 años con un rango entre 3 y 71años. El área anatómica comprometida fue parietal en 11 pacientes (50%), tem-poral en 7 (31,8%), occipital en 3 (13,6%) y frontal en 1 caso (4,5%). La causade la pérdida de sustancia fue resección de tumores malignos o benignos en 10casos, postraumática en 5, postquirúrgica en 4, y por alopecia en 3. El tamañomedio del defecto fue de 147 cm2 con un rango entre 28 y 615 cm2 .

El colgajo empleado fue doble en espejo en 10 casos (50%), semilunar dedeslizamiento en 9 (36,4%) y en remolino en 3 (13,6%). En 6 pacientes se utili-zó un injerto dermo-epidérmico para cerrar un defecto residual del área dadoradel colgajo (dos semilunares y dos en espejo). Veintiun pacientes (45%) evolu-cionaron sin incidencias, con cicatrización del colgajo en un plazo máximo de21 días. Un paciente con pérdida ósea tras dos craneotomías, presentó necrosisparcial distal del colgajo y falleció por neumonía aspirativa.

Comparamos los tres tipos de reparación de acuerdo al tamaño del defecto ya la superficie del mismo. La elección de colgajo doble en espejo, remolino osemilunar, al aplicar la prueba de Kruskal Wallis, no se relacionó con la super-ficie del defecto, y la elección del colgajo fue atribuible al azar, p > 0.05. Laprincipal razón para escoger uno u otro fue la ubicación del defecto.

En conclusión, la estrategia de reconstrucción del cuero cabelludo mediantecolgajos arterializados permite el cierre de grandes defectos en una operaciónfácil y con cicatrices inaparentes que quedan ocultas bajo el cabello. Es por elloque creemos que estos procedimientos son la mejor alternativa de tratamiento yrecomendamos su uso por sus resultados fiables cuando se siguen los principiostécnicos del manejo de colgajos.

Reconstrucción inmediata de cuero cabelludo

Resumen Abstract

Immediate scalp reconstruction

Iribarren Brown, O.*, Ríos Muñoz, P.**, Saavedra Pinto, F.***, Rojas Guzmán, M.***, De Amesti Boza, E.***

* Cirujano Plástico. Profesor Asociado de Cirugía.** Cirujano Adjunto. Diplomado en Bioestadística.*** Cirujano Adjunto.Servicio de Cirugía, Hospital Clínico San Pablo. Escuela de Medicina, Universidad Católica del Norte. Coquimbo (Chile).

We present sucessive cases performed at Surgery Department of HospitalSan Pablo, Coquimbo, Chile, between April1998, and April 2005: Twenty twoconsecutive patients suffering surgical or postinjury scalp defects, greater than 3cm of diameter. Semilunar flap, mirror flap, or multiple pinwheel flap arteriali-zed from the main scalp arteries were used for reconstruction. We determinatein every case the large of the defect, asociated bone loss, kind of surgery, endresult and complications.

Patients’ mean age was 40.6 years with rank between 3 and 71 years old. Theinvolved anatomical area was parietal on 11 patients, (50 %), temporal in 7 cases(31.8 %), occipital in 3 cases (13.6 %) and frontal 1 case, (4.5 %). The origin ofscalp loss was malign or benign tumor resection in 10 patients, post injury 5cases, secondary to neurosurgical procedures in 4 cases, and alopecia or bald-ness in 3 cases. The mean large of the defect was 147 cm2 with rank between 28and 615 cms2 .

The mirror flap was used in 10 cases (50 %), the sliding semilunar flap in 9patients (36.4 %), and the multiple pinwheel flap in 3 patients (13.6 %). An adi-tional dermoepidermal graft was used on 6 patients to cover a small area of flapdonor site (two mirror flaps, and two semilunar flaps). Patients’ evolution werewithout complications in 95 % of cases (21/22). One woman with a temporalbone necrosis after two craniotomies suffered a distal flap necrosis, and finallydied due aspirative pneumonia.

The three kind of flap were compared according the defect length and defectarea. The Kruskal Wallis test shows that the mean length and mean area of threedifferent flap are statistically similars. The choice of one flap or another is norelated with the area of the defect, p > 0.05. The main reason for choosing theflap was the site defect.

Conclutions: the immediate scalp reconstruction strategie by arterializedflaps allows to close big defects, in one step, by a relatively simple techniquewith hidden scars under hair. We think this procedure is the best choice forimmediate scalp recostruction, and we recommend its usage because this tech-nique has reliable outcome when the surgical team follows the technical princi-ples of flaps handle.

Iribarren Brown, O.

Introducción

La pérdida del cuero cabelludo (CC) es tan antiguacomo el hombre; en Suecia se encontró un cráneo concuero cabelludo avulsionado correspondiente al año2180 AC. El general romano Orosius (101 A/C) ense-ñaba a sus soldados estacionados en Italia a que arran-caran el cuero cabelludo de sus enemigos como trofeode guerra. Entre los pueblos precolombinos de Amé-rica estaba asentado el concepto de arrancar el cuerocabelludo de los enemigos como signo de castigo yhumillación (1).

La primera referencia detallada de tratamiento deuna avulsión de CC se hizo en 1870, en la SociedadMédica de Nebraska: un empleado de Union Pacificsufrió el arrancamiento del cuero cabelludo a manosde un indio. El paciente fue tratado con apósitos satu-rados con aceite de oliva. Tras supurar profusamentedurante tres meses se obtuvo la cicatrización de lacalota denudada. A su vez, una comunicación del Nas-hville Journal of Medicine de 1855 describe a un ciru-jano francés de apellido Vance, quién entre 1777 y1791 realizaba en Tennesse múltiples orificios con unalezna de zapatero en el cráneo denudado hasta alcan-zar el diploe. Con este procedimiento se producía lacicatrización y cobertura del cráneo en dos años (1).

En la época contemporanea, la pérdida parcial ototal del CC es una condición quirúrgica inhabitual.Su baja incidencia, probablemente ha influido en unescaso interés de los cirujanos para enfrentar su trata-miento. Pérdidas menores de 3 cm. pueden cerrarse atensión por aproximación de los bordes. Pérdidasmayores generan un desafío, ya que la falta de disten-sión del CC no permite su cierre primario. Hasta 1970la mayor parte del tiempo empleado para sanar unapérdida de CC se destinaba a esperar que creciera teji-do de granulación sobre el periostio denudado. Perohabía importante controversia respecto a qué haceruna vez conseguido el tejido granulatorio. La reco-mendación más frecuente era aplicar injertos sobre elmismo mientras existiera epicraneo vital, sorteandoasí la falta de distensibilidad de la galea aponeuróticaque impide la aproximación de los bordes de la heri-da cuando la pérdida es de más de 2 cm (2). En losúltimos 20 años, los nuevos recursos de la CirugíaPlástica han mejorado esta reconstrucción, acortandoel número de operaciones, el tiempo de recuperacióny el resultado estético final tras una reconstrucción decuero cabelludo.

El presente artículo describe la experiencia denuestro equipo en reconstrucción de CC, e identificauna estrategia de reconstrucción apropiada a partir deun protocolo diseñado según los principios de cierrede CC descritos por Oishi en 1995 (3).

Material y método

El estudio se realiza en el Servicio de Cirugía delHospital Clínico San Pablo, en Coquimbo, Chile entreAbril 1998 – Abril 2005.

El grupo de estudio está compuesto por 22 pacien-tes consecutivos con defectos por pérdida traumáticao quirúrgica de cuero cabelludo mayores de 3cm. dediámetro. Durante el período de estudio se identifica-ron 27 pacientes (5 fueron tratados con expansores (4)y no se incluyen en este estudio).

Analizamos en cada caso el tamaño del defecto, lapérdida de hueso asociada, el tipo de cirugía, los resul-tados del intento de cobertura y las complicaciones.

Criterios de inclusión: pacientes adultos con pérdi-da traumática o con lesiones benignas o malignas deCC que significaron una pérdida del mismo igual o


Iribarren Brown, O., Ríos Muñoz, P., Saavedra Pinto, F., Rojas Guzmán, M., De Amesti Boza, E.

56

Figura 1: Diseño y cierre del colgajo en espejo.

Figura 2: Diseño y cierre del colgajo en remolino.

Figura 3: Diseño y cierre del colgajo en media luna.

mayor de 3 cm de diámetro. En niños se consideróuna pérdida mayor de 2 cm. Los pacientes fueronintegrados en un protocolo de reconstrucción inme-diata mediante colgajos arterializados a partir de ladescripción de la irrigación del cuero cabelludo hechapor Reed y Argenta (2). Todos los pacientes con pér-dida de origen traumático fueron evaluados medianteexamen físico y radiografías para descartar una lesiónasociada de cráneo, cerebromeníngea o cervical, ydespués operados bajo anestesia general. En lospacientes con pérdida de calota secundaria a opera-ciones neuroquirúrgicas previas, ésta no fue reparada,postergando su reconstrucción hasta cuatro mesesmás tarde de acuerdo a principios tradicionales (3).De rutina, la hemostasia de vasos mayores de 2 mmse realizó con ligaduras de calibre 3/0 absorbibles(Vicryl®) y la hemostasia menor se hizo con electro-coagulación bipolar para reducir el traumatismo porcalor del tejido periférico. El cierre de las heridas serealizó en un plano de galea con Vicryl 3/0 y la piel secerró con grapas.

Para medir la superficie de los defectos circularesse utilizó la fórmula S = π x r 2 ( r = radio del defec-to; S = superficie), y para los defectos ovales se con-sideró la fórmula S = a x b x π (a = distancia del cen-tro al foco; b = distancia del centro hasta la partesuperior o inferior de la elipse) (5).

Los colgajos utilizados fueron seleccionados por elprimer autor a partir de la experiencia clínica previapor su sencillez de diseño, versatilidad y seguridad demanejo. Estos fueron: el colgajo doble en espejo (2)(Fig. 1), el colgajo en remolino (6) (Fig. 2) y el col-gajo en media luna, (3, 7), (Fig 3).

Como base de datos se utilizó el programa ExcelMicrosoft. Para el análisis estadístico se escogió laprueba no paramétrica de Kruskal Wallis para mediasmúltiples del programa S.P.S.S versión 2003. Paravalidar los resultados se cotejó con la prueba de MannWithney.

Resultados

En el período estudiado de 7 años se identificaron22 pacientes con lesiones de CC en los que se planeó



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Tabla I. Reconstrucción cuero cabelludoUbicación del defecto

UBICACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE

PARIETAL 11 50.0TEMPORAL 7 31.8OCCIPITAL 3 13.6FRONTAL 1 4.5TOTAL 22 100

Figura 4 a: Varón de 58 años, preoperatorio melanoma nodular parie-tal de 2 cm diámetro.

Figura 4 c: Postoperatorio al mes de evolución.

Figura 4 b: Área de resección de melanoma de 6 cm diámetro y col-gajos en espejo preparados; bases de los colgajos en arteria tempo-ral superficial y occipital contralateral.

reconstrucción en un tiempo, 11 varones y 11 muje-res. La edad media de los pacientes fue de 40.6 años,con un rango entre 3 y 71 años. El 50 % de los pacien-tes tenían una edad entre 27 y 53 años. El área anató-mica más frecuentemente comprometida fue la parie-tal (11 pacientes, 50 %). Otras áreas tratadas fueron latemporal en 7 casos (31.8 %), occipital en 3 casos(13.6 %) y frontal 1 caso (4.5%) (Tabla I). En lospacientes con pérdidas traumáticas, hubo 4 casos conmás de una región anatómica comprometida (18 %).La causa de la pérdida traumática fue, en todos loscasos, accidente con vehículos motorizados.

En 7 pacientes (31.8 %) había infección local en elmomento de la operación. En 4 pacientes había ade-más pérdida de calota y exposición de meninge detamaño variable, secundaria a procedimientos neuro-quirúrgicos repetidos con resultado de necrosis isqué-mica del hueso u osteomielitis. La longitud (medidaen el eje mayor del defecto) fluctuó entre 2.5 cm.(niño de 3 años) y 12. 5 cm., con una media de 6 cm.La superficie media del defecto en los adultos fue de

147,4 cm.2, con un rango entre 28,6 y 615, 4 cm.2

(Tabla II).El colgajo empleado para el cierre fue: doble en

espejo en 10 casos (50 %) (Fig. 4, 5), semilunar dedeslizamiento en 9 pacientes (36.4 %) (Fig. 6, 7) y enremolino en 3 pacientes, (13.6 %) (Tabla III) (Fig. 8).En 4 pacientes se utilizó un injerto dermo-epidérmicopara cerrar un defecto residual del área dadora del col-gajo (dos semilunares y dos en espejo). El 85 % de lospacientes evolucionó sin incidentes y con cicatriza-ción en un plazo máximo de 21 días. Un paciente conexposición ósea y meníngea secundaria a dos craneo-tomías, presentó necrosis parcial distal del colgajo yfalleció por neumonía aspirativa secundaria.

Se compararon los tres tipos de reparación deacuerdo a la media de longitud del defecto y a lasuperficie del mismo. El uso de colgajo doble enespejo, remolino o semilunar al aplicar la prueba deMann Withney muestra que la elección de uno u otrocolgajo no se relaciona con la superficie de los defec-tos (p > 0.05). Al aplicar la prueba de Kruskal Wallispara medias múltiples, comprobamos que la eleccióndel colgajo era atribuible al azar, (p > 0.05), lo queimplica que la elección del colgajo no se relacionacon la superficie a reparar.

Discusión

La pérdida de cuero cabelludo es una patología qui-rurgica infrecuente. La base de datos de la Biblioteca



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Tabla II. Reconstrucción cuero cabelludo. Demografía

caso edad ubicación origen estado longitud superficie cierre injerto años preoperat cm. cm2 adicional

1 22 temporal cirugía infectado 6 113,04 doble no2 18 occipital tu. benigno sano 4 50,24 doble no3 40 parietal alopecia sano 5 78,5 remolino no4 32 parietal alopecia sano 3 28,26 remolino no5 28 parietal alopecia sano 3 28,26 remolino no6 31 occipital tu. benigno sano 7 153,86 doble sí7 49 parietal traumática sano 10 314 doble sí8 33 frontal traumática infectado 13 530,66 semilunar sí9 58 parietal melanoma sano 6 113,04 doble no10 15 temporal tu. benigno sano 10 314 doble no11 67 temporal cirugía infectado 14 615,44 doble sí12 32 parietal carcinoma sano 5 78,5 semilunar no13 62 temporal cirugía infectado 3 28,26 semilunar no14 3 parietal cirugía infectado 1 3,14 semilunar no15 43 parietal carcinoma sano 4 50,24 doble no16 47 parietal carcinoma sano 4 50,24 doble no17 68 parietal carcinoma sano 3 28,26 semilunar no18 70 occipital carcinoma sano 3 28,26 semilunar no19 71 temporal carcinoma sano 3 28,26 semilunar no20 26 parietal traumático sano 7 153,86 doble no21 46 temporal traumático infectado 8 200,96 semilunar sí22 44 temporal traumático infectado 9 254,34 semilunar sí

Tabla III. Colgajo utilizado para cierre del defecto

COLGAJO FRECUENCIA PORCENTAJE

DOBLE EN ESPEJO 10 50REMOLINO 3 13.6SEMILUNAR 9 36.4TOTAL 22 100

Nacional de Medicina de EE.UU presenta 12 publica-ciones relacionadas con reconstrucción de CC entre2004 y 2005 en las revistas indexadas ISCI y de esacantidad, 2 se refieren a pérdidas traumáticas (8). Lascausas más frecuentes de pérdida parcial de CC sonquemaduras de espesor total, heridas por desgaste,heridas contusas con pérdidas de tejido y reseccionespor tumores malignos (2, 9-12).

Las pérdidas menores de 3 cm., en los adultos, pue-den cerrarse de forma primaria aproximando los bor-des, tras la liberación subgaleal a partir de los bordesde la herida. En pérdidas mayores, el método tradi-cional más simple de cierre es la aplicación de uninjerto dermoepidérmico. Una vez que éste ha cicatri-zado completamente, la piel injertada puede ser rese-cada y el defecto se cierra con un colgajo de desliza-miento o con el uso de expansores tisulares (3, 4). Eluso de colgajos de CC otorga la ventaja de cierre enuna sola operación, con relativa facilidad y con cica-trices que quedan ocultas bajo el cabello (13); poresas razones estos procedimientos se han constituidoen la mejor alternativa de tratamiento (14, 15).

Existen diversos diseños que satisfacen el objetivo;nosotros hemos preferido el semilunar, el doble enespejo y el remolino; todos tienen la dificultad comúnde que se trata de un tejido inelástico, por ello, la con-figuración del colgajo debe evaluarse cuidadosamen-te para evitar la necesidad de cerrar la zona dadoracon injertos dermoepidérmicos. Al diseñar el primerode ellos, el borde del colgajo que representa el eje derotación del mismo debe ser equivalente a cinco lar-gos del defecto, para evitar tensión excesiva de lassuturas (16). Para reducir su longitud y aumentar susuperficie, utilizamos incisiones múltiples en parale-lo de la galea, separadas 1 cm. entre ellas, disminu-yendo la resistencia a la distensión del CC y tornán-dolo más “elástico”. Como este procedimiento puedeponer en riesgo la vitalidad del colgajo, no hacemosincisiones paralelas en lesiones traumáticas, en lasque generalmente el cuero CC dador del colgajo seencuentra en condiciones inestables de vitalidad. Enesos casos el defecto de cierre en el area dadora locerramos con injertos dermoepidérmico. Es nuestrocolgajo de elección en reconstrucciones postraumáti-cas.

La alternativa de elección en la unión parieto-occi-pital ha sido el colgajo en remolino que moviliza lostejidos periféricos en 360 grados, con mínima disec-ción y con distribución homogénea de la tensiónsobre las cuatro líneas de sutura radiadas (6), dejandocicatrices inaparentes (fig 5).

La tercera opción es el colgajo doble en oposición,(Fig. 6). Cuando se usa para cubrir la nuca, este col-gajo debe diseñarse de modo que sus bases se ubi-



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Figura 5 a: Mujer de 15 años, con tumor verrucoso y alopecia tempo-ral de 10 cm diámetro.

Figura 5 c: Postoperatorio a las 3 semanas, con grapas de cierre insitu.

Figura 5 b: Resección de alopecia y preparación de colgajos en espe-jo; bases en arteria temporal superficial y auricular posterior.



60

Figura 6 a: Mujer de 32 años con carcinoma adenoquístico parietalderecho.

Figura 6 b: Resección de cuero cabelludo, galea y periostio de 5 cm.de diámetro.

Figura 6 c: Colgajo semilunar parieto-occipital, con incisiones para-lelas de galea para aumentar su elasticidad y extensión; base en arte-ria occipital izquierda.

Figura 6 d: Postoperatorio a los 2 meses de evolución.

quen en la región retroauricular. Deben evitarse loscolgajos coronales con base por delante de la orejapara ser transpuestos hacia atrás o viceversa, ya quese desplazan con mucha dificultad y exigen suturas atensión. Empleamos este tipo de colgajo con prefe-rencia en reconstrucciones secundarias a reseccionestumorales o alopecias.

Un elemento relevante para escoger el diseño delcolgajo es la ubicación del defecto. El pedículo vas-cular del colgajo debe orientarse en el sentido del ejede alguna de las 12 arterias que irrigan el cuero cabe-lludo (2). Esta estrategia la hemos mantenido siempreconsiguiendo buenos resultados.

Conclusiones

Una buena estrategia tradicional fue cerrar undefecto de CC con un injerto dermo epidérmico (17,18). Debido a una constante labor de investigación, laCirugía Plástica se encuentra en un permanente des-plazamiento hacia nuevas fronteras; la tendenciaactual es la reconstrucción inmediata, con la menorcantidad de procedimientos, a un costo razonable yutilizando técnicas basadas en evidencias extrarídasde la Cirugía Experimental y de la clínica (11- 15).Esta estrategia de reconstrucción es la que hemos



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Figura 7 a: Varón de 62 años con exposición de malla de titanio tem-poral de 2 cm. de diámetro secundaria a cirugía de aneurisma dearteria cerebral media y resutura.

Figura 7 c: Postoperatorio a los 2 meses de evolución.

Figura 7 b: Resección de piel desvitalizada de 3 cm. de diámetro ypreparación de colgajo semilunar de base en arteria temporal super-ficial contralateral.

seguido en nuestro protocolo y la recomendamos porsu seguridad, sencillez y buenos resultados.


Dr. Osvaldo Iribarren BrownGabriela Mistral 2381, La Serena. Chilee-mail: [email protected]

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18. Bishko Y, Slesarenko S: “Operative treatment of deep burns of thescalp and skull”. Burns 1992; 18: 220.



62

Figura 8 a: Alopecia occipito-parietal de 5 cm. de diámetro.

Figura 8 b: Resección y preparación de 4 colgajos circulares enremolino.

Figura 8 c: Postoperatorio a las 3 semanas



Key words Basal cell carcinoma. Metastatic. Neck.


Palabras clave Carcinoma basocelular. Metástasis.

Cuello.


El carcinoma basocelular es la tumoración cutáneamaligna más frecuente. Junto con el carcinoma espinoce-lular su localización habitual es a nivel de cabeza y cuelloy a diferencia de éste la tasa de metástasis regionales esmucho más baja.

Presentamos el caso de una mujer de 85 años con uncarcinoma basocelular a nivel del pabellón auricular dere-cho, que inicialmente se trató mediante extirpación y cie-rre. A los 2 años presentó recidiva local en la zona inferiordel pabellón auricular y en la exploración física se aprecióuna tumoración dura a nivel submandibular derecho.

Se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF)que fue positiva para metástasis de carcinoma basocelular.La Tomografía Axial Computerizada (TAC) mostraba unamasa única en la región submandibular no adherida a lamandíbula.

El tratamiento consistió en extirpación de la recidivalocal y parotidectomía superficial más vaciamiento cervi-cal funcional del lado derecho.

La paciente se negó a realizar tratamiento con radiote-rapia complementaria.

En la actualidad la paciente está viva y realiza revisio-nes periódicas.

Carcinoma basocelular metastásicoen la región parotídea:

un nuevo caso

Resumen Abstract

Basal cell carcinoma metastatic to the parotidarea: case report

Pérez de la Fuente, T.*, González González, I.*

* Facultativo especialista de área de Cirugía Plástica.Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo. España.

Basal cell carcinoma is the most common cutaneousmalignancy. As the scamous cell carcinoma its first loca-tion is in head and neck, but the rate of regional metasta-ses is much lower.

We present the case of an 85-year-old woman with abasal cell carcinoma located on the ear.

She was first treated by local excision and direct suture.Two years later presented a local recurrence in the lowerpart of the ear. At this time a physical neck exam revealeda submandibular node.

Fine needle aspiration was positive for basal cell carci-noma metastases, and a Computed Tomography (CT) sho-wed a single mass in the submandibular region not in con-tact with bone.

Treatment consisted on a wide local excision, superfi-cial parotidectomy and ipsilateral functional neck dissec-tion.

The patient refused postoperative radiotherapy treat-ment.

At this moment the woman is alive and under periodicalrevision.

Pérez de la Fuente, T.

Introducción

Los tumores cutáneos representan una patología degran prevalencia en muchos países, debido funda-mentalmente a la exposición solar y al incremento dela vida media de la población.

De todos, el carcinoma basocelular es el más fre-cuente, representando entre un 50%-70% del total(1,2). Sin embargo, a pesar del gran número de tumo-res diagnosticados cada año, la tasa de metástasisoscila entre un 0.0028% y un 0.5% (3).

Desde que se notificó el primer caso de carcinomabasocelular metastásico en 1894 por Beadles, se handescrito más de 240 casos en la literatura (4), locali-zándose el 85% de los tumores primarios a nivel decabeza y cuello (5).

En 1951 Lattes y Kessler (6) detallaron los criteriosnecesarios para diagnosticar un carcinoma basocelu-lar metastásico:

1. El tumor primario debe originarse en la piel y noen la mucosa.

2. La metástasis debe aparecer en un lugar distantedel tumor primario sin evidencia de una extensióndirecta de éste.

3. El tumor primario y la metástasis deben teneruna histología similar.

Describimos el caso de una mujer con un carcino-ma basocelular metastásico en cuello a partir de unoprimario localizado en la mejilla. También se realizauna revisión de la epidemiología, factores de riesgo ymodalidades de tratamiento de esta patología.

Caso clínico

Mujer de 85 años con historia de carcinoma baso-celular recidivado a nivel del pabellón auricular dere-cho.

El tratamiento inicial, realizado en mayo de 2001,consistió en una extirpación local de la lesión. Lapaciente siguió revisiones periódicas y a los 2 añospresentó una recidiva local más una tumoración anivel submandibular derecho. Se solicitó citología dela tumoración mediante punción aspiración con agujafina, que fue informada como positiva para célulasmalignas, compatible con metástasis de carcinomabasocelular.

En la Tomografía Axial Computerizada (TAC) seaprecia un engrosamiento de los tejidos blandos delpabellón auricular derecho en relación con el antece-dente de neoplasia previa (Fig.1). También se objeti-va una imagen nodular de 1.5 cm. de diámetro situa-da a nivel infraparotídeo, con necrosis central y queimpresiona de adenopatía locoregional (Fig.2). Elresto de la exploración fue normal.


Pérez de la Fuente, T., González González, I.

64

Figura 1. Engrosamiento a nivel de tejidos blandos del pabellón auri-cular derecho, con realce del engrosamiento en relación con el ante-cedente previo de neoplasia a dicho nivel.

Figura 2. Imagen nodular de 1,5 cm de diámetro situada a nivel infra-parotídeo que muestra un centro mínimamente hipodenso (necrosis)y que impresiona como adenopatía metastásica.

En junio del 2003 se realizó resección parcial dellóbulo superficial de la parótida, un vaciamiento cer-vical derecho selectivo confinado a las zonas 2 y 3 yextirpación de la mitad inferior del pabellón auricularque incluía la recidiva local.

La anatomía patológica final informó la tumoracióncomo una metástasis de carcinoma basocelular desubtipo infiltrante que afectaba a la glándula parótidacon márgenes de resección libres.

En la pieza del vaciamiento cervical, de los 10 gan-glios cervicales aislados, 2 estaban afectados.

La recidiva local del pabellón auricular también seinformó como epitelioma basocelular infiltrante conmárgenes libres.

La paciente fue remitida para tratamiento comple-mentario con radioterapia, a lo que se negó.

En el momento de esta publicación no existe evi-dencia de recurrencia y la paciente sigue viva.

Discusión

El carcinoma basocelular es la tumoración cutáneamaligna más frecuente y representa el 65% a 75% detodos los tumores de piel (3). Aparece fundamental-mente en pacientes de edad avanzada, aunque cada vezes más frecuente observarlo a partir de los 20 ó 30 años.

Los factores de riesgo principales para desarrollarun carcinoma basocelular son un fototipo cutáneoclaro y una exposición solar prolongada, así comosíndromes hereditarios y factores ambientales del tiporadiaciones ionizantes y aminas aromáticas policícli-cas (7).

En general, a nivel histopatológico es característicoobservar trabéculas o lóbulos de células cuyo cito-plasma es poco abundante, parecido a las célulasbasales de la epidermis y disponiéndose en empaliza-da en la periferia.

Hay varios subtipos: nodular, infiltrante, morfea oesclerodermiforme, pagetoide o superficial, quístico ytatuado (Tabla I).

Lo habitual es que este tipo de tumoración tenga undesarrollo exclusivamente local, con una extensiónsuperficial y/o en profundidad. La probabilidad dedesarrollar metástasis es bastante escasa y oscila entreun 0.0028% y un 0.5% (3); sin embargo se han iden-tificado varios factores de riesgo que predisponen laaparición de metástasis (Tabla II). Los hombres tienenuna mayor probabilidad de padecer carcinomas baso-celulares metastáticos, en una proporción de 2:1 (8).Cuando se producen varias recurrencias locales deltumor primario la probabilidad de desarrollar metás-tasis es mayor.

Histopatológicamente los subtipos morfea y ade-nocístico tienen tendencia a ser más agresivos. Exis-te una forma especial, el carcinoma basoescamoso otumor metaatípico, que presenta unas característicashistológicas mixtas entre carcinoma basocelular yespinocelular y se asocia con una mayor probabilidadde desarrollar metástasis bien, regionales o a distan-cia (9).

En cuanto al tamaño, también parece ser un factorpredisponente. Así Snow et al. encontraron metástasisde carcinoma basocelular en una serie de 850 casos,sólo en aquellos tumores primarios en los que el diá-metro era mayor de 3 cm. En esta serie el índice demetástasis fue del 1.9%, mientras que en el resto de laliteratura es menor de un 1% (10).

También existen estudios que relacionan la angio-génesis con el comportamiento del tumor. Chin et al.explican que la ausencia de metástasis de carcinomabasocelular en la mayoría de los casos puede debersea la ausencia de vasos intratumorales, ya sean linfáti-cos o sanguíneos. Este hecho permitiría diagnosticarcarcinomas basocelulares potencialmente metastáti-cos si se apreciara la presencia de vasos intratumora-les (11).

Las principales rutas de diseminación son las víaslinfática y hematógena, siendo las metástasis haciaganglios linfáticos regionales de alrededor de un 70%en algunas series (8,12-15).

Carcinoma basocelular metastásico en la región parotídea: un nuevo caso


65

Tabla I. Subtipos histológicos de carcinoma basocelular

Subtipo histológicoNodularInfiltranteMorfea o esclerodermiformePagetoide o superficialQuísticoTatuado

Tabla II. Factores de riesgo para el desarrollo de metástasis de carcinoma basocelular

Factores de riesgoRecurrencia localSubtipos morfea, adenoquísticoCarcinoma basoescamosoTamaño mayor de 3 cm.Angiogénesis tumoralInvasión perineural

Tabla III. Modalidades terapéuticas de las metástasis de carcinoma basocelular

Localización Tratamientode metástasis Metástasis cervicales Linfadenectomía cervical selectivaMetástasis parotídeas Parotidectomía superficial/totalMetástasis irresecables Quimioterapia / Radioterapia

La afectación de la glándula parótida o de las glán-dulas submaxilares con metástasis intra o periglandu-lares, como el caso que se presenta, está descrita enpacientes con carcinomas basocelulares localizadosen la cara o el cuero cabelludo (16-19).

La invasión perineural por parte del carcinomabasocelular es rara y tiene peor pronóstico.

Malone et al. describen un caso de metástasis decarcinoma basocelular con afectación perineural, VonDomarus et al, describen 3 y Snow et al. 7, (3, 8, 10).Nosotros añadimos un caso adicional a los descritosanteriormente.

Los lugares más frecuentes de diseminación por víahematógena son el pulmón, pleura, hígado, hueso ypiel (20). Otros sitios menos frecuentes son la dura-madre, pericardio, miocardio, riñón, glándula adrenal,tiroides, diafragma y cerebro.

La afectación pulmonar también se ha descrito,como resultado de aspiración de células tumoralesdesde carcinomas basocelulares de la zona nasal y dela cavidad oral (8,21,22).

En cuanto al tratamiento de las metástasis de carci-noma basocelular existen tres posibilidades terapéuti-cas: cirugía, radioterapia, quimioterapia y una combi-nación de las tres (Tabla III).

Debido a la escasez de casos no disponemos deseries largas que nos permitan realizar un análisis queevalúe la eficacia de los diferentes tratamientos, aun-que la exéresis quirúrgica proporciona los mejoresresultados a largo plazo (23).

A nivel de cabeza y cuello, las metástasis se locali-zan con más frecuencia en la región intraparotídea,periparotídea y ganglios cervicales. El tratamientoconsistirá en una parotidectomía superficial o total y/oun vaciamiento cervical selectivo, dependiendo de lalocalización del tumor.

Por otro lado las metástasis en pulmón, hueso ytejidos blandos que sean irresecables, pueden ser tra-tadas con quimioterapia. Actualmente la experienciacon quimioterapia se reduce a escasos estudios conseries reducidas; se han utilizado con éxito varios fár-macos, bien solos o de forma combinada como: cis-platino, metrotexato, ciclofosfamida, 5-fluoracilo,bleomicina, vincristina y doxorrubicina (24). Pfeifferet al. presentan una serie sobre terapia citotóxica sis-témica y carcinoma basocelular en la que demuestranque el cisplatino es el agente más efectivo, con unasupervivencia media mayor a la obtenida con otrosfármacos (25).

La radioterapia se utiliza sola o de forma comple-mentaria a la cirugía para tratar el tumor primario ylas metástasis. A menudo se utiliza también paralesiones irresecables o muy extensas. La tasa de radia-ción postoperatoria que se aplica en carcinomas baso-

celulares metastáticos en la parótida y cuello, es simi-lar a la que se aplica en carcinomas espinocelulares.

La escasez de casos de carcinomas basocelularesmetastáticos limita la posibilidad de realizar estudiosprospectivos sobre la efectividad de las distintasmodalidades de tratamiento. La supervivencia mediadespués de una metástasis se estima en 8 meses (8),aunque este dato puede ser discutible debido a la esca-sez de casos de los que disponemos.

Conclusiones

En general, el tratamiento de elección de las metás-tasis del carcinoma basocelular localizadas en gan-glios linfáticos es la resección quirúrgica. Por otrolado, en aquellos casos en los que haya metástasis adistancia, el tratamiento incluye una combinación decirugía, radioterapia y quimioterapia.

En nuestra paciente la supervivencia en el momen-to de esta publicación es de más de 12 meses con untratamiento exclusivamente quirúrgico, ya que lapaciente se negó a recibir radioterapia.


Dra. Teresa Pérez de la FuenteC/ Carlos IV nº 6d – 3º j28037 Madrid. España

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Carcinoma basocelular metastásico en la región parotídea: un nuevo caso


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