CHIRURGIADELL’ERNIA OMBELICALE

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Per ernia ombelicale si intende la fuoriuscita di gras-so properitoneale o contenuto addominale attraversol’anello ombelicale.

Esso è aperto fisiologicamente nei neonati e la chiu-sura cicatriziale avviene entro il termine del 2° anno divita. Non sono rare, peraltro, le chiusure incomplete. Irischi di incarceramento sono modesti e sono possibi-li anche regressioni spontanee. Di interesse clinico è,invece, l’ernia ombelicale nell’età adulta, nella qualenon sono state descritte chiusure spontanee. Il rischiodi incarceramento è, al contrario, relativamente eleva-to (fino al 30%) con un corrispondente aumento dellamortalità (più del 10%). Colpisce prevalentemente ledonne. Sintomo principale è la tumefazione ombelica-le visibile e palpabile. Se non vi è l’incarceramento lasintomatologia dolorosa è piuttosto modesta. Scopidell’intervento sono la riduzione dell’ernia e la chiu-sura della porta erniaria.

INDICAZIONI Sono considerate indicazioni assolute al trattamentoil sospetto di incarceramento e dolori forti persistentiin sede ombelicale.

Le stesse sono, invece, indicazioni relative al trat-tamento negli adulti, a diagnosi clinica confermata, inragione dell’elevata percentuale di incarceramento.

Per quanto riguarda l’accesso laparoscopico o lapa-ratotomico, gli Autori ritengono che piccole ernie insoggetti non obesi possano beneficiare dell’approccioopen. Invece, per grandi ernie, ma soprattutto in sog-getti obesi, preferiscono l’accesso laparoscopico.

CONTROINDICAZIONI Ernie ombelicali secondarie in affezioni intraddomi-nali incurabili (cirrosi, neoplasie ecc.).

PREPARAZIONE DEL PAZIENTESi devono effettuare tricotomia, disinfezione locale e po-sizionare un eventuale catetere vescicale transuretrale.

ANESTESIA

L’anestesia deve essere generale per intubazione nel-le riparazioni erniarie per via laparoscopica; l’aneste-sia peridurale e locale si utilizzano soltanto per erniedi piccole dimensioni, con trattamento open.

STRUMENTARIO OPENLo strumentario richiesto per un approccio laparoto-mico è costituito da:• 2 pinze anatomiche;• 2 pinze chirurgiche;• 1 manico da bisturi lama 11;• 1 forbice tipo Metzenbaum;• 1 forbice di Mayo;• 2 portaghi;• 2 pinze di Klemmer curve;• 4 pinze di Kocher curve;• 2 divaricatori di Langebech;• 1 coppetta;• 8 pinze di Backaus.

STRUMENTARIOLAPAROSCOPICO

Lo strumentario necessario per eseguire un interven-to laparoscopico è il seguente:• siringa con 2 cc di soluzione fisiologica;• 1 ago di Veress;• 1 trocar di Hasson da 10-12 mm;• 1 trocar da 10-12 mm;• 1 trocar da 5 mm;• 2 pinze di Johann da 5 mm;• 1 forbice laparoscopica media curva da 5 mm;• 1 portaghi per laparoscopia da 5 mm;• 1 cannula per aspirazione e irrigazione da 5 mm;• suturatrici metalliche (in caso di necessità endoclip

da10 mm ML);• Tacker™ da 5 mm o EndoANCHOR da 5 mm per

fissare la protesi;• Harmonic-Ace.

F. CORCIONE, F. PIROZZI

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POSIZIONE DEL PAZIENTEE DELL’ÉQUIPE CHIRURGIA

Il paziente è posto in decubito supino sia per l’acces-so open che laparoscopico; in quest’ultimo caso vi èanche una rotazione del tavolo operatorio verso ilfianco destro di circa 20°. Nell’intervento con acces-so open il chirurgo operatore è alla destra del pazien-te, l’aiuto è posizionato di fronte all’operatore, cosìcome lo strumentista.

Nell’intervento per via laparoscopica il chirurgooperatore, l’aiuto e lo strumentista si posizionano al-la sinistra del paziente (Fig. 1).

VIE DI ACCESSOPer l’approccio open esistono numerose possibilità diincisione: incisione arcuata sottombelicale (Spitz); in-cisione semicircolare lateralmente all’ombelico (Dra-chter); escissione dell’ombelico; incisione transom-belicale longitudinale od obliqua. L’incisione sottom-belicale arcuata secondo Spitz è da preferire nelle er-nie di piccole dimensioni.

Nel trattamento laparoscopico dell’ernia ombelicalevengono posizionati tre trocar, il primo dei quali, da 12mm, è quello ottico, che viene posizionato mediantetecnica open, blind o open Veress assistita, al fianco si-nistro al difuori dei muscoli retti; gli altri due, operati-vi sulla stessa linea, sono uno da 12 mm posizionatoin ipocondrio sinistro e l’altro da 5 mm in fossa iliacasinistra (Fig. 2).

TECNICA CHIRURGICA

Tecnica open

Si esegue un’incisione arcuata distalmente all’ombeli-co secondo Spitz (Fig. 3), particolarmente adatta perle ernie di piccole dimensioni, oppure un’incisione el-littica escindente la cicatrice ombelicale (Fig. 4), dapreferire nelle ernie di notevoli dimensioni, quando siprevedano esposizioni ampie e ampliamenti della por-ta erniaria.

Dopo la dissezione del sottocute, si procede allapreparazione del sacco erniario e alla sua liberazionedalle aderenze con i tessuti circostanti (Fig. 5).

Figura 1. Posizione del paziente e dell’équipe chirurgicanell’intervento per via laparoscopica.

Figura 2. Posizione dei trocar.

Figura 3. Incisione di Spitz.

Mo

nit

or

Operatore

Aiuto

Strumentista

20°

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In presenza di sacchi erniari di grosse dimensioni, laparte distale del sacco dovrebbe essere lasciata attac-cata all’ombelico, per prevenire una necrosi. Comple-tata la liberazione del sacco erniario esso viene ridottoin addome e si procede al posizionamento di una pro-tesi di polipropilene nello spazio preperitoneale, laquale viene fissata con punti transfissi alla fascia su-perficiale (Figg. 6 e 7). Quest’ultima viene poi succes-sivamente suturata al disopra della protesi con una su-tura in materiale riassorbibile calibro 0. Nelle ernieombelicali di grosse dimensioni, nelle quali si procedeall’asportazione della cicatrice ombelicale, si procedeanalogamente alla liberazione del sacco erniario e allasua riduzione in addome (Figg. 8 e 9). Anche in questocaso la protesi di polipropilene viene posizionata nellospazio preperitoneale e fissata alla fascia superficialecon punti transfissi (Fig. 10).Figura 4. Incisione ellittica.

Figura 5a-b. Dissezione del sacco erniario.

Figura 6. Posizionamento della protesi. Figura 7. Fissazione della protesi.

a b

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Figura 8. Sacco erniario liberato. Figura 9. Riduzione del sacco erniario

Figura 10. Posizionamento della protesi. Figura 11. Difetto erniario.

L’intervento termina con la sutura della fascia su-perficiale e della cute con materiale riassorbibile.

Tecnica laparoscopica

Il primo tempo dell’intervento, dopo il posizionamen-to dei trocar, consiste nell’esplorazione della cavitàaddominale e nella riduzione del contenuto erniario inaddome. Massima attenzione dovrà essere posta all’a-desiolisi intestinale, se necessaria, che dovrà essereeseguita con forbici fredde onde evitare lesioni da cor-rente. Si verifica e si misura l’entità del difetto ernia-rio e la fattibilità della sua riduzione in laparoscopia(Fig. 11).

Quindi si procede, con corrente monopolare o condisettore a ultrasuoni, alla scarificazione del perito-neo parietale circostante il difetto erniario, per favo-

rire l’inglobamento da parte dei fibroblasti della pro-tesi che sarà impiantata (Fig. 12).

Quindi si introduce la protesi arrotolata attraversoil trocar operativo da 12 mm; le dimensioni della pro-tesi saranno tali da determinare un overlapping di 5cm per ogni lato rispetto ai margini del difetto ernia-rio. Le protesi da utilizzare in questo approccio devo-no avere, oltre alle caratteristiche di solidità, coloniz-zazione e resistenza alle infezioni, anche quella di es-sere antiaderenti per l’intestino. Citiamo tra queste leprotesi più utilizzate in commercio: Dual Mesh®,Composix®, Parietex Composite® Mesh, Proceed®.

Dopo aver introdotto e srotolato la protesi, questaviene fissata (Fig. 13) alla parete addominale, davan-ti al difetto erniario, mediante l’impiego di spiralinemetalliche e punti transfissi transparietali annodatinel sottocute (Fig. 14).

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L’intervento termina con la desufflazione dell’ad-dome e la chiusura dei siti di accesso dei trocar.

COMPLICANZE Il rischio di recidiva nelle ernie ombelicali, trattatecon tecnica sia open sia laparoscopica, è relativamen-te elevato (1-3%); i rischi intra- e postoperatori sono:emorragia, infezioni della ferita, lesioni dell’intestinoe del grande omento.

Un rischio specifico è l’eventuale necrosi della cu-te dell’ombelico, soprattutto in caso di ernie di gros-se dimensioni. In questo caso la terapia prevede l’a-sportazione delle aree necrotiche fino alla cute sana,l’utilizzo di garze medicate nel cavo residuo e la suc-cessiva guarigione per seconda intenzione.

Figura 12. Scarificazione del peritoneo parietale.

Figura 13. Fissazione della protesi. Figura 14. Protesi fissata.

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