Chirurgia del grande miope-valutazione preoperatoria-indicazioni-tecnica-timing

Michele Coppola

Miopia patologicaMiopia patologica

• Elevato errore refrattivo associato alla presenza di anomalie del bulbo oculare

• Assottigliamento ed elongazione della sclera e della coroide

• Stafiloma miopico posteriore

• Alterazioni retiniche meccaniche ed ischemiche

La miopia elevata è definita come un errore refrattivo superiore a -6D associata ad una lunghezza assiale >26 mm. Distinguiamo:

•MIOPIA REFRATTIVAEccessiva curvatura di cornea e/o cristallino

•MIOPIA ASSILEEccessiva lunghezza del bulbo oculare

Miopia elevataMiopia elevata

PREVALENZA DELLA MIOPIA ELEVATA

• Distribuita su base genetica nella popolazione generale

0% Sherpa, Maori

0.2%-2% USA

1.7%-3.3% Europa

23% Sud-Est Asiatico

Fattori associati con lo sviluppo di miopia elevata

• Alterazioni ultrastrutturali della sclera geneticamente determinate (alterata fibrillogenesi, mutazioni della morfologia delle fibre collagene sclerali e alterazione dei legami intercollagenici)

• indebolimento della parete sclerale

• conseguente allungamento in senso assiale del bulbo, anche in risposta a stimoli ambientali (deprivazione luminosa, attività visiva per vicino, malnutrizione…)

• stiramento meccanico ed assottigliamento di coroide ed epitelio pigmentato retinico, con concomitanti alterazioni vascolari e degenerative

• patologie a carico della retina, sia a livello del polo posteriore che della periferia, e del corpo vitreo.

Patogenesi della miopia patologica

Atrofia corioretinica peripapillare e maculareDisco ottico tiltato, ruotato ed ingrandito

Emorragie sottoretiniche al polo posterioreVisibilità della vascolarizzazione coroideale

Lacquer cracksChiazza di fuchs

Stafiloma posteriore

Alterazioni del polo posteriorenella miopia elevata

Classificazione oftalmoscopica della maculaAvila, Ophthalmology 1984)

Estesa degenerazione a lattice

Bianco senza pressione

Degenerazione a bava di lumaca

Degenerazione pavimentosa

Alterazioni della periferiaretinica nella miopia elevata

Alterazioni vitreali nella miopia elevata

Distacco posteriore di vitreo(12.5%-60.7% per AL > 30 mm)

Colliquazione estesadel gel vitreale

Vitreoschisi con lacune vitrealiposteriori e anomalie dell’interfacievitreoretinica

• Queste alterazioni sono implicate nella patogenesi delle condizioni patologiche associate alla miopia elevata:

• Distacco di retina regmatogeno

• Schisi maculare e foro maculare

• Neovascolarizzazione coroideale

Distacco di retina regmatogeno

• La miopia elevata è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di DRR

• Odds Ratio 7.8

• Il 47,8% dei DRR è miope

• Non c’è correlazione diretta tra prevalenza del DRR e lunghezza assiale

• Nel miope elevato la sinchisi vitreale avviene precocemente, con liquefazione del gel vitreale, formazione di cavità confluenti e degenerazione microfibrillare

• L’inerzia del gel residuo durante i movimenti oculari e le alterazioni degenerative della periferia, associate ad aderenze vitreoretiniche anomale lungo la base del vitreo, sono responsabili della formazione di rotture retiniche e distacco di retina.

• 20% dei miopi elevati presenta corticale vitreale posteriore aderente alla retina (pseudo-DPV) con formazione di fori retinici posteriori

• 10% dei miopi elevati va incontro a rotture retiniche giganti per diffusa colliquazione del vitreo associata a condensazione della base vitreale

Chirurgia del distacco di retina regmatogenoTIMING

• Visus post-operatorio significativamente migliore per:

• Tempo di distacco maculare minore di 7 giorni

• AV pre-operatoria maggiore di 1/10

• Il recupero funzionale post-operatorio è direttamente proporzionale al tempo di attesa con macula sollevata

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Tecnica chirurgica

•Pneumoretinopessia

•Chirurgia episclerale

•Vitrectomia via pars plana

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Obbiettivi della chirurgia

•Eliminare le trazioni (indentazioni, vitrectomia)

•Appianare la retina eliminando il fluido sottoretinico (puntura evacuativa, riappianamento idraulico) ed ostacolando l’ulteriore passaggio di fluido nello spazio sottoretinico (indentazioni, tamponamento interno)

•Stabilizzare questo risultato nel tempo mediante una adesione corioretinica definitiva in corrispondenza dei margini delle rotture (retinopessia)

Chirurgia vitreoretinica nel trattamento del DRR nel grande miope

• Numerosi studi prospettici randomizzati:

• Risultati anatomici superiori rispetto alle tecniche alternative

• Tecnica di prima scelta nei casi di DRR pseudofachico e con rottura retinica gigante

• VANTAGGI

• Migliore possibilità d’osservazione della retina e identificazione delle rotture

• Manipolazione diretta dei lembi retinici

• Possibilità di eliminazione totale intraoperatoria del fluido sottoretinico

• Possibilità di chiusura diretta delle rotture retiniche mediante iniezione di fluidi tamponanti

• Possibilità di trattamenti retinopessici più razionali e precisi applicati direttamente sulla superficie retinica

• Trattamento diretto delle trazioni per una soddisfacente mobilizzazione retinica

• Maggior controllo della pressione intraoculare

SVANTAGGI

• Eliminazione subtotale del corpo vitreo con rinuncia alle sue naturali capacità tamponanti

• Tecnica relativamente invasiva e capace di costituire di per sè uno stimolo proliferativo non trascurabile

• Frequente necessità di ricorso a mezzi di tamponamento intraoculare sempre imperfetti e talora fonte di complicanze

• Necessità di apparecchiature speciali e di addestramento chirurgico specifico

Tecnica chirurgica

• Vitrectomia più completa possibile

• Peeling di membrane epiretiniche per ottenere una completa mobilizzazione retinica

• Riappianamento retinico

• Perfluorodecaline

• Aria in presenza di rotture posteriori

• Associazione con cerchiaggio equatoriale?

• Problema del tamponamento

Scelta del mezzo di tamponamento

• GAS

• Assente o modesta P.V.R., basso rischio proliferativo, possibilità di opportuno posizionamento post-operatorio, rotture nell’emiretina superiore

• PDMS

• P.V.R. di grado elevato, difficoltà di posizionamento post-operatorio, rotture su più quadranti (anche inferiori se buona mobilizzazione della retina e scarso liquido residuo, con eventuale indentazione esterna), atrofia EPR in sede di rotture

• SILICONI PESANTI

• Rotture inferiori multiple e rotture posteriori

• DOPPIO RIEMPIMENTO

• Rotture nei quadranti superiori ed inferiori, notevole rischio proliferativo, abbondante liquido residuo sottoretinico

Problemi specifici nel trattamento del DRR nel miope elevato

• Visualizzazione del vitreo posteriore aderente (atrofia corioretinica estesa) Colorazione con triamcinolone o coloranti vitali?

• Tamponamento del polo posteriore in caso di stafiloma posteriore Piombaggi maculari?

• Retinopessia su aree di atrofia dell’epitelio pigmentato Non effettuazione?

• Il polo posteriore degli occhi con miopia elevata è un ambiente molto peculiare in cui lo stiramento corio-retinico e l’atrofia, indotta dalla marcata concavità sclerale e dallo stafiloma, sono spesso associate con persistenti adesioni vitreo-retiniche.

• La formazione di foro maculare e distacco di retina posteriore sono le estreme conseguenze di questa condizione instabile; tuttavia, gli stadi precoci di questa evoluzione sono difficilmente identificabili se non mediante OCT, a causa del particolare aspetto del fondo miopico.

• L’utilizzo dell’OCT su larga scala ha dimostrato che anomalie del polo posteriore sussistono in circa 1/3 degli occhi con miopia elevata:

• Ispessimento retinico 30-35%

• Schisi foveale 9-20% (fino al 34% negli occhi con stafiloma)

• Foro maculare 3-6% (fino al 11% negli occhi con stafiloma)

• DR con o senza FM 2-3%

Schisi maculare e foro maculare miopico

Foveoschisi

• Colpisce il 9%-20% dei miopi elevati

• Patogenesi: trazioni esercitate dalla corticale vitreale posteriore o da membrane epiretiniche (generate da DPV) sulla retina; stiramento antero-posteriore della retina a causa dello stafiloma

• La foveoschisi può esitare in formazione di foro maculare a tutto spessore, complicato o meno a distacco di retina:

• Evoluzione spesso associata alla presenza di MER che determinano trazione in senso centrifugo

• AV media dei pazienti con schisi maculare 3/10

• All’esame OCT si osserva ispessimento retinico maculare, separazione ipo-reflettente fra strati retinici esterni (più sottili e meno reflettenti) ed interni, setti iper-reflettenti nel contesto di questo spazio

• Frequentemente associata con membrane epiretiniche e/o distacco foveale (fattori prognostici negativi sulla storia naturale)

• Distacco posteriore di vitreo osservabile in circa la metà dei casi

• Evoluzione a foro maculare in circa il 30% dei casi

Autofluorescenza

Foveoschisi:Iperfluorescenza delForo maculare

Foro maculare con DR:Iperfluorescenza delForo maculareIpofluorescenza delDistacco di retina

Differenze anatomo funzionali:foro maculare miopico Vs. idiopatico

• Foro maculare senza distacco di retina

• Foro maculare associato a distacco di retina

• Foveoschisi senza foro maculare

Chirurgia maculare nei miopi elevatiChirurgia maculare nei miopi elevati

• Risultato anatomico inferiore a quello dei FM idiopatici

• Chiusura 60% dopo un intervento, 85% dopo 2 o più interventi

• Maggiore necessità di reinterventi

• Difficoltà specifiche dell’intervento: corticale vitreale posteriore aderente, spesso multistratificata; difficoltà di osservazione; difficoltà di tamponamento post-operatorio in relazione allo stafiloma

Chirurgia del FM senza DR

Chirurgia del foro maculare associato a DR

• Successo inferiore rispetto ad occhi senza miopia e a casi con FM miopico senza distacco

• Fattore prognostico positivo della risoluzione del DR è la chiusura anatomica del FM; fattori prognostici negativi sono la lunghezza assiale e la durata del distacco

Chirurgia della foveoschisi

• Risoluzione anatomica nell’85-89% dei casi

• Miglioramento funzionale in meno del 50% dei casi

• Valenza profilattica sulla formazione di FM

Il criterio di operabilità deve valutare le possibilità di ottenere un risultato anatomico e funzionale soddisfacente considerando:

- la presenza o meno di RD

- le alterazioni dell’EP e della CR centrali

- la durata della patologia e la stabilità o meno della stessa

- la eventuale storia chirurgica dell’altro occhio

- le aspettative del paziente

•... ma soprattutto, il trattamento dei distacchi foveali e delle foveoschisi trattive costituisce una chirurgia profilattica del foro e del distacco maculare.

•Sistema chirurgico

• 25-gauge

• 23-gauge

• 20-gauge

•Standard 3 porte

•2 porte con illuminazione a fessura

SISTEMI A PICCOLO CALIBROSISTEMI A PICCOLO CALIBRO

Tempo di recupero funzionale più rapidoTempo di recupero funzionale più rapidoMinori complicanze legate alla turbolenza di fluidiMinori complicanze legate alla turbolenza di fluidiMinore risposta infiammatoria postoperatoriaMinore risposta infiammatoria postoperatoria

Segnalazioni di elevata incidenza di endoftalmite acuta post-operatoriaSegnalazioni di elevata incidenza di endoftalmite acuta post-operatoriaUtilizzo contraddittorio in casi precedentemente vitrectomizzatiUtilizzo contraddittorio in casi precedentemente vitrectomizzatiInadeguatezza della strumentazioneInadeguatezza della strumentazione

+

-

Vitrectomia per patologia maculareTecnica Chirurgica

Ampia evidenza in Letteratura:

Miglioramento AV dopo asportazione MLIMinore percentuale di recidiva di membrana

Asportazione della MLI

Utilizzo di coloranti vitali

• Dopo la vitrectomia e scambio BSS/aria la sostanza colorante viene introdotta e lasciata per un periodo che varia da 1 a 3’

• Asportazione mediante ago flautato con protezione in silicone

• “Clear-cut safety profiles for the different dyes in chromovitrectomy have not yet been established, and current state-of-the-art staining-assisted procedures should be performed using concentrations and volumes as low as possible”

•Tamponamento con Gas a lunga durata (SF6, C2F6 C3F8) associato a posizionamento prono del paziente

•PDMS, Densiron per pazienti che non riescono a mantenere la posizione e per le recidive

Tipo di tamponamento e posizionamento del paziente

• Colpisce tra il 5% ed il 10% dei casi con miopia patologica

• Nella maggior parte dei casi si tratta di CNV originate da rotture della membrana di Bruch o dai vasi coroideali.

• Si sviluppano attraversando l’epitelio pigmentato retinico (tipo II secondo Gass – CNV di tipo classico alla fluorangiografia)

Neovascolarizzazione sottoretinica

Lacquer cracks Atrofia corioretinicaMembrane neovascolari sottoretiniche

Atrofia dell’EPR maculare senza neovascolarizzazione

CNV subfoveale classica: ispessimentocupoliforme dell’EPR, essudazionesatellite iporeflettente

• La disponibilità di trattamenti parachirurgici parzialmente efficaci, i risultati funzionali incostanti e l’elevata incidenza di complicanze hanno determinato una progressiva restrizione dell’approccio chirurgico submaculare

• Questo nonostante le CNV miopiche siano storicamente tra quelle che presentano un risultato migliore dopo l’asportazione

Chirurgia delle neovascolarizzazioni sottoretiniche

• DMS (382 occhi) 27,2% 46,8% 26%

• Miopia (123) 38,5% 38,2% 23,3%

• Idiopatiche (31) 46,1% 40,2% 13,7%

• POHS (198) 42,5% 39,4% 18,1%

• Altre cause (41) 39% 40,1% 20,9%

Migl.>2li. Inv.Pegg.>2li.

AUTORI CONSIDERATI 1993-2004Thomas, De Molfetta, Bottoni, Coscas, Merrill, Thumann, Nasim,Schmidt, Scheider, Uemura, Hamelin, Omerod, Tanaka, Berger

Risultati funzionali dell’asportazionechirurgica della CNV in base all’eziologia

METANALISI della LETTERATURA

• Indicazioni attuali

• ESCISSIONE: CNV miopiche classiche, di piccole dimensioni, con buone condizioni dell’EPR perilesionale NON suscettibili di terapia fotodinamica

• TRASLOCAZIONE MACULARE: complicanze emorragiche delle terapie parachirurgiche o marcate essudazioni sottoretiniche siero-emorragiche

Chirurgia delle neovascolarizzazioni sottoretiniche