chirurgia bariatrica

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rubrica mensile a cura di Cosimo Sibilla ([email protected])

Da: rivista; vol; anno; pp

Considerazioni anestesiologiche per la chirurgia bariatrica

Articolo eccellente sotto tutti gli aspetti. Buona lettura Cosimo Sibilla

In accordo con lIstituto Nazionale della Salute, lobesit un grave problema sani-tario per i suoi effetti sulla salute; determina un rischio aumentato di coronaropatie, ipertensione, dslipidemia, diabete mellito, disturbi vescicali, malattie degenerative delle articolazioni, apnea ostruttiva durante il sonno, problemi socioeconomici e psi-cologici. Il rischio di comparsa di uno o pi di queste condizioni patologiche correlate allobesit dipende dallindice di massa corporea (BMI = peso (Kg)/altezza2 (m2); con valori di BMI di 25-30 vi un rischio basso, mentre con valori > 40 il rischio molto alto. La prevalenza dellobesit in un gruppo di soggetti tra 18 e 29 anni aumentata dal 12% nel 1991 al 18,9% nel 1999. La chirurgia bariatrica comprende un gruppo di interventi chirurgico per ridurre il peso nei casi di obesit grave. Lobesit clinica-mente indicata in termini di BMI o indice di Quetelet che si ottiene dividendo il peso per il quadrato dellaltezza espressa in metri. Pertanto BMI = peso corporeo (Kg)/altezza2 (m2). Lobesit grave si ha con un BMI > 35 kg/m2, mentre si parla di obesit gravissima con un BMI > 55 Hg/m2. Lindicazione per il trattamento chirurgico dellobesit grave, come evidenziato nel 1991 dalla Conferenza dellIstituto Nazionale della Salute Americana per la formula-zione di linee guida si ha con un BMI > 40 Kg/m2 o un BMI > 35 associato a gravi problemi cordiopolmonari o a diabete mellito grave. I soggetti che afferiscono alla chirurgia per il calo ponderale devono aver tentato un trattamento farmacologico per la perdita di peso sotto controllo medico. Linsuccesso si ha se il calo ponderale in-feriore al 5-10% o se vi un aumento del peso dopo almeno 6 mesi dal cambio della dieta, dellattivit fisica e della terapia medica o in mancanza di miglioramento delle patologie associate durante questo periodo. Alcuni studi hanno messo in evidenza che la perdita del 5-10% del peso corporeo migliora la tolleranza al glucosio, il dia-bete mellito di tipo II, lipertensione e la dislipidemia. La spesa media per anno per paziente in trattamento per il calo ponderale di circa 7000 $. Sfortunatamente la perdita di peso per un periodo prolungato poco frequente, e molti pazienti riacqui-stano peso, qualche volta maggiore del valore iniziale.

Trattamento chirurgico dellobesit Le tecniche chirurgiche presenti per il trattamento dellobesit possono essere clas-sificate come malassorbitive o restrittive. Le tecniche malassorbitive, che compren-dono il bypass digiuno-ileale e il bypass bilio-pancreatico attualmente sono poco uti-lizzate. Gli intervento restrittivi comprendono la gastroplastica con bendaggio gastri-co verticale compreso il bendaggio gastrico modificabile. Il RYGB (Rouen-Y Gastric Bypass) tecnica ottimale della chirurgia bariatrica associa la restrizione gastrica ad un minimo grado di malassorbimento. VBG, AGB e RYGB possono essere eseguiti tutti in laparoscopia.




Nel nostro ospedale lintervento di RYGB eseguito in laparoscopia di routine nei soggetti che pesano pi di 160 Kg in assenza di controindicazioni alla laparoscopia, compresa le coagulopatie non corrette e limpossibilit a tollerare la laparotomia. Al-lo stato attuale considerazioni di ordine tecnico e strumentale rendono difficile lesecuzione di interventi di chirurgia bariatrica in laparoscopia nei soggetti di peso >180 Kg. Il restringimento gastrico o gastroplastica limita lo stomaco ad una piccola sacca su-periore (15-30 ml) che riduce lintroduzione di cibo. Questa sacca comunica con il resto dello stomaco attraverso un canale ristretto o stoma. Il RYGB (fig.1) lintervento eseguito pi frequentemente nella chirurgia bariatrica negli Stati Uniti; realizzato anastomizzando la sacca gastrica prossimale ad un tratto del digiuno prossimale, bypassando la maggior parte dello stomaco e tutto il duodeno. E lintervento bariatrico pi efficace per ottenere una perdita di peso nel breve e nel lungo periodo nei soggetti fortemente obesi. Con il RYGB i pazienti perdono circa il 50-60% delleccesso di peso e mostrano una riduzione del BMI di circa 10 Kg/m2 du-rante i primi 12-24 mesi dopo lintervento. Per il medico curante leffetto che la perdi-

ta di peso determina sullo comorbilit pi importante della perdita di peso in assoluto. Alcuni studi hanno e-videnziato che il diabete di tipo II scompare in pi del 90% dei soggetti. Le variabili utilizzate per valutare i risultati dellintervento chirurgico sono il tempo dellintervento, la lunghezza dellincisione chirurgica, la valutazione delle perdite ematiche, il numero di pazienti che richie-dono un ricovero in terapia intensiva, la durata del rico-vero, le complicanze precoci (




colosi della colecisti, ernia addominale, anemia, e malnutrizione proteico-calorica. Nguyen con altri ha dimostrato in uno studio prospettico randomizzato che queste complicanze sono pi frequenti dopo chirurgia RYGB aperta rispetto a quelle che si hanno in chirurgia laparoscopica ad eccezione di quelle di restringimenti anastomo-tici tardivi che sono stati molto pi frequenti dopo chirurgia laparoscopica. La mag-giore frequenza di perdita delle anastomosi con la chirurgia RYGB in laparoscopia si correlano con la curva di apprendimento. La RYGB determina una spiacevole dumping sindrome, se il paziente ingerisce una grande quantit di alimenti liquidi ricchi in zucchero, che potenzia gli effetti colla-terali del malassorbimento di ferro e vitamina B12. La dumping sindrome si caratteriz-zata per sintomi

postprandiali addominali e vasomotori precoci dovuti allo sposta-mento di liquidi e liberazione di neurotrasmettitori vasoattivi (la fisiopatologia di que-sti periferica) con vasodilatazione splancnica, associata a ipovolemia relativa che determina diarrea e crampi addominali. Compare in circa il 10% dei pazienti dopo

chirurgia con bypass gastrico. La dumping sindrome tardiva dovuta ad ipoglicemia reattiva come conseguenza di una eccessiva liberazione di insulina e peptide 1 simil-glucagone. I sintomi possono essere evitati modificando la dieta, escludendo lingestione di carboidrati singoli ed evitando lingestione di liquidi durante lingestione della parte solida del pasto. Molti casi possono rispondere a sostanze come pectina e guar (pianta posisaccaridica contenente sostan-ze che aumentano la viscosit e il contenuto intraluminare) o lacarboso un inibitore dell -glicosidasi che ritarda lassorbimento del glucosio. Loctreotide, un analogo della soma-tostatina che altera il transito intestinale e inibisce la liberazione di mediatori vasoattivi, pu inoltre essere utile nei soggetti refrattari a tutte le altre terapie. Agisce attraverso il suo effetto i-nibitorio di liberazione di insulina e glucagone, ritardando il tempo di transito intestinale e inibendo gli effetti di modificazioni circolatorie

determinate dal cibo. La AGB (Adjustable Gastric Banding) (fig 2) approvata recentemente dalla FDA per luso negli Stati Uniti, lintervento di restrizione gastrica pi recente ed eseguito con un intervento laparoscopico a bassa invasivit. E realizzato posizionando un anello con rigonfiamento modificabile attorno alla parte prossimale dello stomaco per limitare lingestione di alimenti. E un intervento meno dinamico della RYGB e ri-chiede una curva dapprendimento di 30 interventi. Nel follow-up a due anni stata descritto la perdita di circa il 50% 28% deccesso di peso con lAGB, con una fre-quenza di complicanze del 19% e una mortalit dello 0,4%. Sono state descritte da Westiling un effetto erosivo della banda e unesofagite erosiva come complicanze

Fig. 2 Bendaggio gastrico modificabile. A. sacca prossimale. B. benda modificabile. C. porta di entrata dellago attraverso cui si inetta la soluzione fisiologica o viene tolta per modificare le dimensioni della benda.




pi frequenti che hanno richiesto una ripetizione dellintervento nei primi tre anni. Al-tre complicanze comprendono lerniazione dello stomaco allinterno della benda e il suo spostamento per eccessiva distensione. In una serie di 250 pazienti con AGB laparoscopiche presentati da Nehoda e collaboratori, la complicanza pi importante stata una precoce dilatazione della sacca nella prima settimana; tuttavia la compli-canza pi frequente in assoluto stata la disconnessione tra il tubo e serbatoio. Le controindicazioni specifiche allAGB comprendono la malattia infiammatoria del tratto di GI (come esofagite grave, ulcere gastriche o duodenale, o malattie infiammatorie specifiche come il morbo di Crohn), sanguinamento del tratto gastrointestinale supe-riore (come varici esofagee e gastriche), ipertensione portale, malattie congenite o acquistate del tratto di GI (per esempio, atresie o stenosi), perforazioni gastriche in-traoperatorio in vicinanza del punto di posizionamento della benda), cirrosi epatica, pancreatite cronica e allergia ai materiali usati per produrre la benda

Terapia medica dellobesit Le indicazioni approvate per il trattamento farmacologico comprendono un BMI 30 kg/m2 o un BMI tra 27 e 29 kg/m2 associato alla presenza di complicanze correlate al diabete. Lassociazione di fentermina e fenfluramina (Fen-Fen) stato il pi diffu-so trattamento dellobesit fino a quando non stato associato alla comparsa di val-vulopatia cardiache e ipertensione polmonare. In conseguenza di ci la terapia Fen-Fen non stata pi accettata dalla FDA e quindi non stata pi utilizzata per questo scopo. La sibutramina e lorlistat sono i farmaci attualmente approvati per il trattamento dellobesit per terapie di lunga durata. La sibutramina inibisce il riassorbimento di noradrenalina, serotonina e dopamina, causando in tal modo anoressia. Questi meccanismi agiscono in modo sinergico per aumentare il senso di saziet dopo linizio del pasto piuttosto che ridurre lappetito. Non stimolano la liberazione della serotonina, diversamente dalla fenfluramina e dalla desfenfluramina che aumentano la liberazione di serotonina nelle sinapsi cerebrali e ne inibiscono il riassorbimento causando in tal modo anoressia. Queste differenze nel meccanismo dazione pos-sono spiegare il motivo per cui non sono stati rilevati casi in cui la sibutramina non ha determinato lesioni valvolari cardiache. Poich la sibutramina non determina la deplezione di catecolamine dalle sinapsi neuronali, non compare una ipotensione grave che non risponde ai vasopressori con azione indiretta (presente invece con la fenfluramina e con la desfenfluramina). Gli effetti collaterali pi frequenti della terapia con sibutramina sono costituiti dalla secchezza della bocca, insonnia, anoressia, e stitichezza. La sibutramina inoltre de-termina un aumento dose-correlato della pressione sistolica e diastolica di circa 2-4 mm Hg e un piccolo incremento della frequenza cardiaca di 3-5 battiti al minuto. Sebbene la pressione del sangue diminuisce con la perdita di peso, questeffetto stimolante sulla pressione del sangue rimane evidente finch si assume la sibutra-mina. Uno studio randomizzato e controllato ha evidenziato che il 13% dei soggetti trattati con sibutramina, rispetto al 4% di quelli trattati con placebo, perdono pi del 10% del peso iniziale. Il picco nella perdita di peso con sibutramina si ha dopo 6 mesi se la terapia mantenuta per almeno 1 anno. Lorlistat un prodotto di sintesi




derivato dallo streptococco toxitricina in grado di inibire le lipasi nei mammiferi. Bloc-ca la digestione e lassorbimento dei grassi della dieta legando le lipasi del tratto ga-stroenterico. Oltre alla perdita di peso si riduce la concentrazione serica del coleste-rolo e delle proteine a bassa densit. I disturbi gastrointestinali indotti dal malassor-bimento di grassi sono i pi frequenti. In circa il 5-10% dei pazienti stata osservata una riduzione della concentrazione serica di vitamine liposolubili (A, D, E, K). Molti studi hanno evidenziato dopo un anno una perdita di peso del 9% con luso dellorlistat rispetto al 5% nel gruppo placebo. In pochi casi lorlistat stato ritenuto un fattore aggravante lipertensione nei soggetti gi in trattamento o normotesi, tut-tavia una relazione causa-effetto non stata dimostrata. Leffetto anticoagulante del coumadin pu aumentare in quanto lorlistat riduce lassorbimento della vitamina K. Sia lorlistat che la sibutramina determinano una perdita di peso 5-10% se la tera-pia mantenuta per pi di 2 anni. Vi sono pochi studi e dati di letteratura sullinterazione diretta tra sibutramina o orlistat e farmaci danestesia. Tuttavia, lanestesista deve conoscere bene gli effetti collaterali di questi farmaci e i loro effetti sullorganismo modulando lanestesia in accordo con essi.

Metabolismo/eliminazione Modificazioni istologiche e dei test funzionali sono relativamente frequenti nellobeso, tuttavia la clearance non ridotta. Pi del 90% dei soggetti obesi eviden-zia alterazioni istologiche nel fegato, con un terzo di questi che presentano una de-generazione grassa che interessa pi del 50% degli epatociti. In uno studio prospettico di 127 pazienti consecutivi affetti da obesit grave presen-tatisi per la chirurgia bariatrica, 75 avevano unevidenza istologica di statosi epatica, che era grave e diffusa nel 20% dei soggetti. Dal 20 al 30% dei pazienti obesi senza evidenza clinica di malattie epatiche presentavano un aumento dei test di funzione epatica. Lalterazione epatica pi frequente negli obesi lALT (alanina-aminotransferasi). Per ogni riduzione dell1% del peso corporeo lattivit dellALT migliora dell8,1%. In uno studio di 198 pazienti sottoposti a bendaggio gastrico, il 18,7% presentava alterazioni enzimatiche. LALT era aumentato del 14,1%, lAST del 9,6%, le -GT del 6,6% prima dellintervento. Sia lALT che lAST si normalizza-vano dopo lintervento in tutti i pazienti in relazione diretta alla riduzione del peso dopo bendaggio gastrico. Palmer e Schaffner hanno evidenziato che, nei soggetti adulti in soprappeso senza danni primitivi al fegato, una riduzione del peso 10%, corregge le alterazione presenti nei test di funzione epatica, riduce lepatomegalia ed elimina molti indici di danno epatico. Pi recentemente, in 75 soggetti con obesit grave, sottoposti ad intervento di RYGB, la biopsia intraoperatoria ha evidenziato l84% di statosi epatica, con solo il 20% che presentavano infiammazione moderata o grave e fibrosi. Nonostante queste alterazioni istologiche ed enzimatiche non stata evidenziata una stretta correlazione tra i test epatici di routine e la capacit del fegato di metabolizzare i farmaci. La clearance renale dei farmaci aumentata negli obesi per laumento del flusso ematico renale e della filtrazione glomerulare (GFR). Ribstein con i collaboratori ha valutato linfluenza dellobesit sulla funzione renale e lalbuminuria nei soggetti




normotesi e ipertesi ed ha trovato che il GFR e il flusso plasmatico renale efficace aumentato nei soggetti in soprappeso rispetto a quelli magri indipendentemente dal-la presenza di ipertensione. Brochner-Mortensen e collaboratori hanno trovato un aumento > 40% del GFR nei soggetti obesi; questo pu essere un importante fattore che contribuisce alla proteinuria, la pi frequente alterazione renale rilevata in questi pazienti. Altri studi hanno messo in evidenza un aumento del GFR nei soggetti obesi rispetto a quelli con peso normale.

Considerazioni preoperatorie Valutazione preoperatoria Lattenzione deve essere rivolta alle caratteristiche peculiari degli obesi, soprattutto cardiorespiratorie e alle vie aeree. I pazienti che si presentano per la chirurgia baria-trica devono essere studiati per lipertensione sistemica, lipertensione polmonare, i segni dinsufficienza ventricolare destra e/o sinistra e la malattia ischemica delle co-ronarie. I segni dinsufficienza cardiaca con un aumento della pressione venosa giu-gulare, associata a rumori cardiaci, crepitii polmonari, epatomegalia e edemi perife-rici, possono essere difficili da evidenziare. Il sintomo pi frequente dipertensione polmonare dato dalla dispnea con lattivit fisica, affaticamento, e sfinimento che riflettono unincapacit di aumentare la portata cardiaca durante lattivit fisica. Lidentificazione del rigurgito della tricuspide con lecocardiogramma la migliore conferma dellipertensione polmonare. Un ECG pu evidenziare i segni dellipertrofia ventricolare destra, con onde R precordiali alte, de-viazione assiale destra e distensione ventricolare destra. Laumento della pressione nellarteria polmonare evidenziato con lECG. La radiografia del torace pu inoltre mostrare i danni polmonari presenti e mettere in evidenza una distensione delle ar-terie polmonari. In presenza di ipertensione polmonare lieve o moderata occorre evi-tare lipossiemia, il protossido dazoto e altri farmaci che possono peggiorare ulte-riormente la vasocostrizione polmonare. Pu essere vantaggioso luso di anestetici per inalazione per il loro effetto broncodilatatore e di riduzione della vasocostrizione polmonare ipossica. In presenza di ipertensione polmonare grave pu essere ne-cessaria la cateterizzazione dellarteria polmonare. Laccesso venoso periferico e centrale e lincannulamento arterioso devono essere presi in considerazione durante la valutazione preoperatoria, e leventuale monitoraggio invasivo deve essere di-scusso con il paziente. Lemogasanalisi arteriosa pu aiutare a valutare la ritenzione di C02 e a fornire indicazioni sulla somministrazione perioperatoria di 02 ed un even-tuale svezzamento dalla ventilazione assistita nel postoperatorio. Per i pazienti per i quali si programma una ripetizione della chirurgia bariatrica pos-sono essere consultati i dati relativi a precedenti andamenti postoperatori in modo da conoscere eventuali modificazioni metaboliche in questi soggetti. Le pi comuni alterazioni nutrizionali nel lungo periodo sono date dal deficit di ferro, vitamina B12, calcio e folati. Il deficit di vitamine poco comune nei soggetti che apportano quoti-dianamente un supplemento di vitamine, soprattutto nei soggetti seguiti nel postope-ratorio con ripetute visite mediche per un lungo periodo. Con una perdita di peso ra-pida, i pazienti possono perdere proteine. Gli elettroliti e gli indici della coagulazione




devono essere controllati prima dellintervento soprattutto nei soggetti con scarsa compliance o affetti da patologie in atto. Un deficit cronico di vitamina K pu deter-minare un alterazione del tempo di protrombina con un tempo di tromboplastina par-ziale normale per deficit di fattori II, VII, IX e X della coagulazione. Per la chirurgia delezione la somministrazione di analoghi della vitamina K come il fitonadione pu essere usato per correggere la coagulopatia in 6-24 ore. Il plasma fresco congelato pu essere necessario per la chirurgia demergenza o in fase di sanguinamento.

Terapia preoperatoria Si raccomanda di mantenere fino al momento dellintervento la terapia preoperatoria ad eccezione dellinsulina e degli ipoglicemizzanti orali. La profilassi antibiotica im-portante per un aumento del rischio dinfezioni peri-operatorie della parete. La fre-quenza di infezioni postoperatorie della parete dopo chirurgia gastrica descritta in letteratura del 5% e la frequenza di infezioni dopo chirurgia pulita contaminata ga-strointestinale del 2-3%. Una metaanalisi relativa alle infezioni dopo chirurgia ba-riatrica aperta ha evidenziato una frequenza dinfezione dopo chirurgia restrittiva (VBG, gastroplastica verticale con anello di silastic) del 3-11%, mentre negli inter-venti combinati (RYGB e RYGB esteso) stata del 5,25%. Altri autori hanno rilevato uninfezione della parete dell11,7-15,8% dopo bypass gastrico aperto. In uno studio prospettico randomizzato Nguyen con collaboratori ha rilevato che la chirurgia aper-ta ha una frequenza dinfezione 10 volte maggiore (10,5% rispetto a 1,3%) rispetto allapproccio laparoscopico. Laumentata incidenza dinfezioni della parete dovuta ad una maggiore superficie dincisione, a un tempo chirurgico pi lungo per lobesi-t, al trauma dei tessuti per eccessiva trazione, a difficolt nella chiusura dello spa-zio morto ed incapacit del tessuto adiposo di contrastare linfezione. La profilassi antibiotica pertanto raccomandata da molti clinici per la chirurgia laparoscopica. Devono essere prescritte con la premedicazione ansiolitici, analgesici, farmaci per la profilassi dellab ingestis e per la trombosi venosa profonda. Luso di benzodiazepi-na per os una via affidabile per ansiolitici e sedativi in quanto non causa depres-sione respiratoria. Pu essere somministrato il midazolam per via venosa titolandolo con piccoli boli per ottenere unansiolisi nellimmediato postoperatorio. La terapia con antagonisti dei recettori H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) e antiacidi non corpuscolati (come il citrato di sodio) e gli inibitori della pompa protonica (omepra-zolo, lansoprazolo, rabeprazolo) possono ridurre il volume gastrico, lacidit o en-trambi, riducendo in tal modo il rischio e le complicanze da aspirazione. Lobesit patologica il maggiore fattore di rischio indipendente per la morte im-provvisa per embolia polmonare acuta postoperatoria. La somministrazione depari-na, 5000 UI sottocute, prima dellintervento e ripetuta ogni 12 ore fino a quando il paziente non completamente mobilizzato, riduce il rischio di trombosi venosa pro-fonda. Recentemente le eparine a basso peso molecolare (LMWH) con iniezione sottocutanea sono diventate molto popolari nella profilassi tromboembolica per la lo-ro biodisponibilit. Due studi recenti prendono in considerazione due dosi diverse di due tipi di LMWH nelluso profilattico in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica. Scholten e collaboratori hanno evidenziato che 40 mg ogni 12 ore piuttosto che 30 mg ogni 12 ore di enoxaparina determinano una ridotta incidenza di complicanze




tromboemboliche postoperatorie senza un aumento delle complicanze emorragiche. Nel secondo studio Kalfarentzos e collaboratori studiano leffetto di due dosi diverse di nadroparina (5700 rispetto a 9500 UI) per la profilassi tromboembolica nei pazienti sottoposti a RYGB e rilevano che il dosaggio pi basso (5700 UI) dato una volta al giorno sicuro e ben tollerato ed ha lo stesso effetto nella profilassi tromboembolica della dose maggiore (9500 UI) nei soggetti ad alto rischio. La nadroparina non di-sponibile sul mercato degli Stati Uniti. Alcuni studi hanno rilevato che 5000 UI de-parina non frazionata somministrata sottocute tre volte al giorno equivalente alla enoxeparina data una volta al giorno per la tromboprofilassi. In un'indagine dei mem-bri della societ americana di chirurgia bariatrica riguardo alla loro pratica corrente di tromboprofilassi, si rilevato che piccole dosi deparina, 5000 UI ogni 812 h, era il metodo preferito (50% dei membri), seguito dalla compressione con calze pneuma-tiche (33%), LMWH (13%) ed altri metodi (4%). In associazione alleparina sottocu-tanea, privilegiano luso di dispositivi di compressione pneumatica sui piedi perch i dispositivi di compressione lungo la coscia o il ginocchio tendono a scivolare via e disinserirsi.

Considerazioni Intraoperatorie Posizionamento Letti appositamente progettati o due tavoli normali uniti insieme possono essere ne-cessari per l'anestesia sicuro nella chirurgia bariatrica. I normali tavoli operatori han-no una portata massima di peso di circa 205 chilogrammi, ma sono disponibili tavoli operatori capaci di portare fino a 455 chilogrammi, con una larghezza un po aumen-tata per accogliere soggetti eccessivamente larghi. I tavoli azionati elettricamente o motorizzate facilitano lo spostamenti nelle diverse posizioni chirurgiche pi favorevo-li. I pazienti di chirurgia bariatrica tendono a scivolare fuori dal tavolo operatorio du-rante i cambiamenti di posizione del tavolo; quindi, dovrebbero essere legati bene al tavolo chirurgico. Si raccomanda luso di un sacco a fagiolo. I sacchetti a fagiolo (VCA-Pac; Olympic Medical, Seattle, WA) sono supporti molli disponibili in vari formati e modelli riempiti di migliaia di pezzettini di plastica molto piccola. Il paziente posto sul sacco a fagiolo che si modella intorno al suo corpo quindi si attiva unaspirazione che crea un vuoto all'interno del sacco a fagiolo facendo si che la pressione atmosferica esterna mantenga i pezzi insieme impedendo loro di muover-si. interessante notare che tutti i materiali usati per produrre VCA-Pac sono sen-za lattice. Unattenzione particolare dovrebbe essere rivolta alla protezione delle zone di pres-sione in quanto lesioni da pressione e lesioni nervose sono pi comune in questi soggetti, soprattutto nei grandi obesi e nei diabetici. Sono state segnalate paralisi del plesso brachiale e del nervo sciatico. Lesioni da stiramento possono essere cau-sate dall'abduzione massima degli arti, con stiramento delle radici pi basse del plesso brachiale. Le radici superiori sono stirate pi frequentemente da una rotazio-ne eccessiva della testa dal lato opposto.




La paralisi del nervo sciatico pu essere causata da ischemia prolungata conse-guente a pressione per inclinazione laterale del tavolo. La lesione del nervo femoro-cutaneo laterale si pu avere se larto inferiore cade o tenuto in sospensione. La neuropatia del nervo ulnare si accompagna allaumento del BMI. Uno studio retro-spettivo di Warner e collaboratori ha documentato questa associazione in quanto il 29% dei pazienti con neuropatia ulnare nel loro studio aveva un BMI 38 Kg/m2, ri-spetto all1% dei controlli. Occorre documentare lestensione e il grado del danno nervoso per poter discutere il recupero e la prognosi con il paziente. Lelettromiografia e gli studi sulla conduzione nervosa forniscono informazioni clini-che importanti a tale riguardo. Si indica come neuroprassia un danno nervoso lieve reversibile dovuto ad un disturbo di conduzione dellimpulso lungo il tratto interessa-to. Si ha un blocco focale della conduzione per danno locale della mielina soprattutto delle fibre pi grosse, con un recupero prevedibile entro settimane o mesi. Asso-notmesi descrive la rottura fisica del solo assone, con conservazione dei tessuti en-doneurali e delle altre strutture del tessuto connettivo. Questo causa perdita di con-duzione nervosa nel punto della lesione e distalmente, con rottura della continuit assonale e degenerazione Walleriana dellassone. Il recupero della funzione dipen-de dal tempo impiegato dal processo di degenerazione Walleriana e di rigenerazio-ne neurale. La prognosi buona in quanto si ripristinano le connessioni terminali. Neurotmesi indica la separazione completa del nervo,con rottura completa di tutto il connettivo del tessuto di sostegno. Ha una prognosi cattiva per il completo recupero funzionale. Classificazioni di questo tipo aiutano a discutere la prognosi con il pa-ziente e la famiglia. Malgrado il posizionamento attento con luso di appropriati sup-porti la lesione del nervo pu sempre comparire in questa popolazione ad alto ri-schio. Fortunatamente, la maggior parte si risolvono con il tempo.

Laparoscopia e anestesia Il pneumoperitoneo determina dei cambiamenti sistematici durante la laparoscopia. Il gas pi usato spesso a questo scopo lanidride carbonica. La posizione, come il Trendelenburg, pu peggiorare le modificazioni indotte dal pneumoperitoneo. Le resistenze vascolari sistematiche aumentano con lincremento della pressione in-tra-addominale (IAP). Il grado della IAP determina i suoi effetti sul ritorno venoso e sullefficienza delle prestazioni del miocardio. Si ha una risposta cardiovascolare bi-fase in seguito allaumento della IAP. Ad una IAP 20 mmHg si ha la compressione del vena cava inferiore, con diminuito ritorno venoso dalle parti basse del corpo e conseguente riduzione della portata cardiaca. Ad una IAP > 20 mm Hg le resistenze vascolari renali aumentano con conseguente riduzione del flusso ema-tico renale e della GFR. Il flusso ematico venoso femorale pu essere ridotto sia dal pneumoperitoneo che dalla posizione di Trendelenburg, aumentando il rischio di trombosi degli arti inferiori. Inoltre durante il Trendelenburg, i visceri addominali e-sercitano un peso sul diaframma, causando una riduzione della capacit vitale e il posizionamento di retrattori chirurgici nelladdome superiore pu peggiorare la situa-




zione. Sprung con altri ha studiato l'effetto sullobesit grave di 20 mm Hg di pneu-moperitoneo e della postura (testa di 30 gi e testa 30 su) sulla meccanica respira-toria, ossigenazione e ventilazione durante laparoscopia. Ha trovato che, mentre la pressione dellossigeno arteriosa viene negativamente influenzata solo da un au-mento del peso corporeo, la meccanica respiratoria viene influenzata sia dallobesit che dal pneumoperitoneo ma varia poco con la posizione del corpo. Noi abbiamo segnalato una situazione in cui lo spostamento verso lalto del dia-framma e della carena con il pneumoperitoneo ha determinato lo spostamento nel bronco principale destro di un tubo endotracheale ben fissato. Lipercapnia e lipossiemia possono essere causati dallalterazione del rapporto ventilazio-ne/perfusione per una riduzione della mobilit del diaframma a causa del pneumo-peritoneo che porta ad una distribuzione irregolare di ventilazione verso la parte del polmone non dipendente. Lassorbimento della C02 pu peggiorare lipercapnia e l'acidosi, che pu essere compensata con l'iperventilazione. Alcune complicazioni catastrofiche dovrebbero essere tenute presenti compreso lembolia gassosa massiva, il pneumotorace ed lenfisema mediastinico.

Monitoraggio Il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa dovrebbe essere usato per i pa-zienti con obesit patologica affetti da gravi malattie cardiopolmonari e per quelli in cui presente una difficolt al posizionamento del bracciale della pressione non in-vasiva per una forte conicit della struttura degli arti superiori o per l'indisponibilit di bracciali di dimensioni adeguate. La misura della pressione sanguigna pu essere aumentata erroneamente se si usa un bracciale troppo piccolo rispetto alle dimen-sioni del braccio. Devono essere usati bracciali che circondano almeno il 75% della circonferenza del braccio o, preferibilmente, l'intero braccio. Possono essere ottenuti valori di pressione sanguigna paragonabili dal polso o dalla caviglia con adeguate cuffie per la pressione del sangue nelle situazioni in cui si ha difficolt a misurare la pressione del sangue non invasiva dal braccio superiore. Utilizziamo i cateteri venosi centrali nei casi in cui l'accesso venoso periferico non possibile, e il cateterismo arterioso riservato ai casi di gravi malattie cardiopolmo-nari. Un'altra indicazione importante per la cateterizzazione venosa centrale laccesso venoso postoperatorio, che pu essere problematico in questa popolazio-ne di pazienti e probabilmente pi facile da eseguire nel paziente anestetizzato.

Induzione, intubazione e mantenimento dellanestesia Deve essere disponibile tutto il necessario per una possibilit intubazione difficile e un chirurgo esperto in chirurgia delle vie aeree dovrebbe essere prontamente repe-ribile. Mettere un lenzuolo o dei teli piegati sotto le spalle e la testa pu compensare una esagerata flessione data dal grasso cervicale posteriore. Scopo di questa ma-novra, indicata come impilamento di posizionare il paziente in modo che la punta del mento si trovi ad un livello pi alto del torace facilitando la laringoscopia e l'intu-bazione. Brodsky con altri ha usato un modello di regressione logistica per misurare il rapporto fra la facilit dintubazione e le caratteristiche del paziente. Ha evidenziato




che la probabilit di un intubazione difficile in un paziente con circonferenza del collo 1 centimetro maggiore di quella di un altro paziente con circonferenza del collo di 1 centimetro pi piccola 1.13 volte maggiore. Di conseguenza, la probabilit di un'in-tubazione difficile approssimativamente del 5% con una circonferenza del collo di 40 centimetri, rispetto alla probabilit del 35% con la circonferenza del collo di 60 centimetri. Questo modello identifica la circonferenza del collo come il migliore indi-catore di unintubazione difficile.

Farmacologia/dose in base al peso Le sostanze altamente lipofile, come i barbiturici e le benzodiazepine, evidenziano un importante aumento del volume di distribuzione (Vd) nel soggetto obeso rispetto a quello di peso normale. I composti meno lipofili modificano poco il Vd con lobesit. Alcune eccezioni a questa regola comprendono la digossina, la procainamide, e il remifentanil, farmaci molto lipofili ma che non hanno rapporto di correlazione tra il grado di lipofilia e la loro distribuzione nei soggetti obesi. Di conseguenza, il loro Vd resta relativamente costante nellobeso e nei soggetti di peso normale e le loro dosi dovrebbero essere calcolate riferendosi al peso corporeo ideale. I farmaci con bassa o moderata lipofilia possono essere dosati in base al peso corporeo ideale (IBW) o pi correttamente, alla massa magra del corpo (LBM). Questi valori non sono identi-ci, perch il 20%40% dellaumento di peso corporeo in un paziente obeso pu es-sere attribuito ad un aumento del LBM. Laggiunta del 20% alla dose di farmaci idro-fili calcolata per lIBW sufficiente a comprendere la massa magra supplementare. La dose dei miorilassanti pu essere calcolata in questo modo. La maggior parte degli anestetici molto lipofila. Si deve prevedere un Vd aumentato per le sostanze lipofile, ma questo non sempre stato dimostrato negli studi farmacologici a causa dalcuni fattori quali la clearance o il legame proteico. Il Desflurano consigliato come anestetico per inalazione di scelta in questi pazienti per le sue caratteristiche di risveglio pi veloce e costante. Due differenti studi han-no confrontato il sevoflurano con lisoflurano durante la chirurgia bariatrica eviden-ziando che da preferire il sevoflurano a causa del risveglio pi veloce, un buon controllo emodinamico, scarsa incidenza di nausea e vomito, rapido recupero psi-chico e della performance fisica, precoce dimissione dallospedale e costi ridotti. Leliminazione veloce e le propriet analgesiche rendono il protossido d'azoto una buona scelta durante la chirurgia bariatrica, ma le alte richieste di ossigeno ne limi-tano luso negli obesi. Lobesit aumenta il consumo dossigeno e la produzione dellanidride carbonica. Ci dovuto ad un aumento del tessuto metabolicamente attivo e ad un aumento del lavoro dei muscoli e del tessuto di supporto. DeDivitiis con altri ha eseguito una cateterizzazione del cuore sinistro e destro in 10 soggetti con grave obesit ma in buone condizioni di salute e ha trovato che il consumo me-dio dell'ossigeno aumentato di circa il 25% in modo lineare con il peso corporeo. La differenza arterovenosa dell'ossigeno era normale, suggerendo tuttavia che la portata cardiaca era aumentata soprattutto per far fronte alle aumentate necessit metaboliche del grasso eccedente. Un rilasciamento muscolare completo indi-spensabile durante gli interventi di chirurgia bariatrica laparoscopica per facilitare la ventilazione e per avere uno spazio di lavoro sufficiente per visualizzare e manipola-




re con sicurezza gli strumenti laparoscopici. Il completo rilassamento inoltre facilita lintroduzione di strumenti chirurgici e lestrazione dei tessuti asportati. La scompar-sa del pneumoperitoneo pu essere un indice precoce di rilassamento muscolare inadeguato, in quanto il tono muscolare fa raggiungere il limite di pressione imposta-to per il pneumoperitoneo. Anche il restringimento della muscolatura intorno alle dita del chirurgo che palpa la porta dentrata degli strumenti, pu essere un segno di-nadeguato miorisoluzione. Nella chirurgia dell'obeso per permettere la migliore titolazione dei farmaci anestetici stata proposta lassociazione dellanestesia epidurale e generale bilanciata, uso di maggiori concentrazioni dossigeno e rilasciamento ottimale dei muscoli delladdome superiore.

Tabella 1 Dosaggio basato sul peso degli anestetici endovenosi pi comuni Farmaco Dose Commento Propofol IBW Clearance sistemica e Vd allequilibrio si correlano bene con il TBW

Mantenimento: TBW Elevata affinit per i grassi in eccesso e per gli altri tessuti ben perfusi. Elevata estrazione epatica e coniugazione correlate al TBW

Tiopentone TBW Vd aumentato. Aumentato volume ematico, la portata cardiaca e la massa mu-scolare. Aumento della dose assoluta. Prolungamento della durata dazione

Midazolam TBW Il Vd centrale aumenta con laumento del peso corporeo. Aumento della dose assoluta. Prolungamento della sedazione in quanto sono necessarie dosi maggiori per raggiungere una adeguata concentrazione serica.

Succinilcolina TBW Lattivit della colinesterasi plasmatica aumenta in proporzione al peso corpo-reo. Aumento della dose assoluta

Vecuronio IBW Leliminazione pu essere ritardata se somministrato sulla base del TBW per un aumento del Vd e alterazione della clearance epatica.

Rocuronio IBW Onset pi rapido e durata dazione maggiore. La farmacocinetica e la farmaco-dinamica non sono alterate nel soggetto obeso

Atracurium, Cis-atracurio

TBW Clearance assoluta, Vd ed emivita di eliminazione non si modificano. La dose per unit di peso non si modifica e non si ha un prolungamento del recupero per la degradazione plasmatica.

Fentanyl, Sufentanil

TBW mantenimento: IBW

Aumento del Vd e dellemivita di eliminazione che si correla direttamente con il grado di obesit. Si distribuisce uniformemente nella massa corporea in ecces-so e nei tessuti magri. La dose deve essere calcolata per lintera massa corpo-rea

Remifentanil

IBW La clearance sistemica e il Vd corretto per Kg di TBW significativamente pi piccolo nellobeso. La farmacocinetica simile nellobeso e nel non-obeso. De-vono essere prese in considerazione let e la massa magra

IBW = peso corporeo ideale; TBW = peso corporeo totale; Vd = volume di distribuzione

Questo non riflette la pratica corrente, poich la maggior parte della chirurgia baria-trica eseguita in laparoscopia con tecniche scarsamente invasive, con scarsa de-pressione respiratoria postoperatoria, dolore ridotto, miglioramento dellossigena- zione, e meno atelettasie nei confronti della tecnica laparotomia. Con l'introduzione di farmaci facilmente titolabili come il remifentanil, il propofol e il desflurano, non generalmente richiesta la riduzione della dose intraoperatorio per ottenere un rapido risveglio. Michaloudis con altri ha descritto una tecnica dell'ane-stesia spinale continua combinata allanestesia generale per il trattamento aneste-siologica intraoperatorio e lanalgesia postoperatoria in 27 pazienti obesi sottoposti a




laparotomia per gastroplastica. Hanno trovato questa tecnica sicura durante linterevento ed efficace per lanalgesia postoperatoria. Sono stati suggeriti volumi correnti fino a 1520 ml/Kg come tecnica per migliorare la capacit funzionale residua (FRC) nel paziente obeso anestetizzato. Questo non stato proposto per un significativo miglioramento dell'ossigenazione, anche se la FRC pu aumentare al di sopra del volume di chiusura. Bardoczky con altri ha valu-tato gli effetti della ventilazione di grandi volumi correnti sullossigenazione e sulla ventilazione in pazienti con obesit patologica durante l'anestesia e ha trovato che con un aumento dei volumi correnti fino a 22 ml/Kg hanno aumentato la pressione di picco inspiratoria delle vie aeree, la pressione di fine inspirazione (plateau) e la com-pliance della via aerea dei polmoni senza miglioramento significativo della pressione arterioso dell'ossigeno, ma provocando una grave ipocapnia. Hanno concluso che la somministrazione di volumi >13 ml/Kg della IBW non offrono alcun vantaggio ulterio-re durante la ventilazione dei pazienti con obesit patologica. Inoltre, alla luce del fatto che il polmone pu essere danneggiato da distensione (volutrauma) con grandi volumi correnti che danno edema polmonare e che la pressione positiva di fine espi-ratoria (PEEP) realmente riduce il contenuto idrico del polmone in questo tipo di e-dema, sembra prudente usare livelli moderati di PEEP (adeguati per mantenere la stabilit emodinamica) piuttosto che grandi volumi correnti nel tentativo di migliorare lossigenazione. Usiamo di norma volumi correnti di 1012 ml/Kg per evitare baro-trauma e frequenze respiratorie fino 1214 respiri/minuto per mantenere la normo-capnia durante la chirurgia laparoscopica con linsuflazione addominale di anidride carbonica. Noi inoltre abbiamo usato con successo la ventilazione controllata a pressione con un costante controllo dei volumi correnti espirati per ottenere ossige-nazione e normocapnia adeguate. Abbiamo trovato che la necessit di fluidi intrao-peratori necessari per prevenire la necrosi tubulare acuta postoperatoria di norma maggiore. I pazienti richiedono solitamente fino a 45 litri di cristalloidi per un inter-vento in media di 2 h. Questo pi del doppio delle necessit di fluidi richiesti calco-lati per il mantenimento pi il deficit calcolato su un periodo di digiuno di 12 h per un paziente di 70 chilogrammi per la prima ora usando la formula del 4-2-1 (4 ml kg1 h1 per i primi 10 Kg; 2 ml kg1 h1 per i 10 Kg seguenti; poi 1 ml kg1 h1 per ogni Kg). Nellora seguente necessaria la stessa quantit di cristalloidi, successivamen-te le quantit si riducono ad approssimativamente due volte la richiesta calcolate per il mantenimento, sulla base del LBM, per le 12 ore successive (200 ml/h durante la notte).

Altri dati tecnici Lanestesista collabora ad un corretto posizionamento di un palloncino intragastrico e di un sondino nasogastrico (NG) durante lintervento per facilitare il chirurgo a di-mensionare la sacca gastrica. Inoltre contribuisce ad eseguire le prove di tenuta con soluzione fisiologica e con blu di metilene per valutare la tenuta dellanastomosi. Occorre prestare attenzione du-rante l'iniezione di soluzione salina o di blu di metilene attraverso il tubo di NG per accertarsi che la cuffia del tubo endotracheale sia a perfetta tenuta; in caso contra-rio, l'aspirazione di blu di metilene pu determinare una polmonite chimica. inoltre




importante la completa rimozione di tutti i tubi endogastrici (non sufficiente ritirarli solo nell'esofago) prima della divisione dello stomaco, per evitare il fissaggio e il ta-glio imprevisto di questi presidi. Dopo che stato creato il sacco della RYGB lanestesista non dovrebbe inserire alla cieca un sondino NG; in questa condizione, si dovrebbe guardare con attenzione il monitor mentre si introduce il sondino NG per evitare la rottura dellanastomosi.

Considerazioni postoperatorie E stata descritta un'incidenza del 45% di atelettasie nei pazienti obesi dopo chirur-gia delladdome superiore; per prevenire lostruzione acuta delle vie aeree nel po-stoperatorio stato suggerito di iniziare il trattamento con la pressione positiva con-tinua (CPAP) cominciando nella stanza di risveglio e continuando durante la notte. Inoltre stata usato la pressione positiva delle vie aerea a due livelli (BIPAP) per combattere l'ostruzione notturna delle vie respiratorie. Joris con altri ha studiato l'ef-fetto della BIPAP (unassociazione di ventilazione di supporto e PEEP) nel paziente obeso durante le prime 24 h dopo la gastroplastica. Ha trovato che luso profilattico dellassistenza ventilatoria in BIPAP della via aerea con una pressione inspiratoria positiva di 12 cm di H20 e con una pressione espiratoria di 4 cm dH2O riduce signifi-cativamente le disfunzioni polmonari ed accelera il ritorno alla funzione polmonare preoperatoria. La possibilit di distensione dello stomaco, che bene evitare il pi possibile dopo le prime fasi della chirurgia, non stato presa in considerazione in questo studio. Tuttavia, Huerta con altri recentemente ha valutato l'efficacia della CPAP postoperatoria usata in pazienti sottoposti a gastro-digiunostomia come com-ponente dellintervento di RYGB. Non hanno trovato alcuna correlazione fra uso di CPAP e l'incidenza di una maggiore perdita dellanastomosi, malgrado il rischio teo-rico di danni allanastomosi con laria sotto pressione liberata con la CPAP. Dopo una laparotomia per chirurgia bariatrica, i pazienti evitano di respirare profon-damente per il dolore. Unadeguata analgesia e luso di un bendaggio elastico ade-guato per il supporto addominale possono facilitare il paziente a collaborare per una deambulazione precoce e ad eseguire ginnastica respiratoria. Anche se la ginnasti-ca respiratoria stata raccomandata da alcuni autori per prevenire le atelettasie po-stoperatorie, non esiste a tale proposito una documentazione sufficiente. Una review retrospettiva sistematica sulluso della ginnastica respiratoria per evitare le compli-cazioni polmonari postoperatorie non ha dimostrato lutilit del suo uso durante chi-rurgia cardiaca e addominale alta. Dei 46 articoli valutati, soltanto 1 segnala che la ginnastica respiratoria, la respirazione profonda e la respirazione a pressione positi-va intermittente sono ugualmente pi efficaci del mancato trattamento nell'evitare le complicanze polmonari postoperatorie dopo chirurgia addominale alta. Lattuale uso molto diffuso di tecniche laparoscopiche per interventi di chirurgia bariatrica deter-mina un minor numero di disfunzione polmonare postoperatorie, riducendo proba-bilmente la necessit della ginnastica respiratoria. I pazienti con una storia dapnea grave durante il sonno possono richiedere l'osservazione di notte in terapia intensiva in quanto lapnea ostruttiva prolungato un evento reale, soprattutto quando sono stati usati oppioidi per via parenterale.




Analgesia postoperatoria Il dolore per un intervento di chirurgia bariatrica a cielo aperto pu essere molto for-te. Gli anestetici locali epidurali e/o gli oppioidi a livello toracico sono una modalit sicura ed efficace di analgesia postoperatorio in questi pazienti. Gli oppioidi per via intratecale sono inoltre unopzione affidabile. I vantaggi potenziali dellanalgesia epi-durale toracico per la chirurgia bariatrica comprendono la prevenzione della DVT, una migliore analgesia e una pi precoce ripresa della motilit intestinale. I ricercato-ri non sono stati in grado di documentare una differenza nell'incidenza di trombofle-biti e di EP con lanalgesia epidurale continua. Un minore consumo di ossigeno e un diminuito lavoro nella gittata ventricolare sinistra stato tuttavia documentato come benefici dellanalgesia epidurale con anestetico locale. Un abstract recente valutava lanalgesia epidurale toracica controllata dal paziente dopo chirurgia di bypass gastrico rilevando che realizzava unanalgesia postoperato-ria adeguata con scarsi effetti collaterali e senza gravi complicanze. La maggior par-te dei pazienti poteva cominciare l'alimentazione orale il secondo giorno postopera-torio ed erano dimessi entro il quarto giorno postoperatorio. Un altro studio sullanalgesia epidurale toracica ha rilevato particolari vantaggi ri-spetto allanalgesia con morfina controllata dal paziente (PCA) nel dare una migliore qualit dellanalgesia e nella riduzione della durata dellarresto della peristalsi posto-peratoria. Lanalgesia spinale continua e stata usata con successo per lanalgesia postoperatoria dopo VBG a cielo aperto, dimostrandosi sicura, efficacia e con bassa incidenza di complicanze. La chirurgia laparoscopica bariatrica causa minore dolore postoperatorio e minori in-terferenze sulla meccanica polmonare. La maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica trattata con infiltrazione di anestetico locale della ferita insieme alla somministrazione di base di oppioidi per via parenterali, come la PCA. In uno studio di 200 pazienti sottoposti a VBG, stato ottenuta unanalgesia postoperatoria efficace con l'infusione doppioidi per via venosa o con la PCA, suffi-ciente per permettere la mobilizzazione. Choi con altri inoltre ha studiato lefficacia della morfina per via venosa in PCA in pazienti con obesit grave sottoposti a chirurgia di RYGB rilevando che essa deter-mina unanalgesia soddisfacente senza effetti negativi sulla saturazione dell'ossige-no, sulla pressione del sangue, sulla frequenza cardiaca o sulla funzione respirato-ria. I pazienti possono essere trattati con oppioidi in soluzione liquida per via orale il primo giorno postoperatorio dopo che la radiografia con contrasto (gastrografin) ha escluso il rischio di perdite dellanastomosi o appena sono in grado di tollerarli. Pu essere presa in considerazione un completamento dellanalgesia con analgesici non morfinici per via orale o rettale ma luso protratto danalgesici non morfinici dovrebbe essere scoraggiate per il rischio di ulcere gastriche dopo chirurgia bariatrica.

Conclusione La chirurgia bariatrica unopzione sicura e affidabile nel trattamento dei pazienti obesi se i trattamenti non chirurgici sono stati infruttuosi. Il trattamento anestesiolo-gica di questi pazienti dovrebbe prendere in considerazione i problemi specifici as-sociati allobesit ed ottimizzarli prima della chirurgia. Il successo della terapia medi-




ca nel migliore dei casi limitato, con una perdita soltanto del 5%10% del peso corporeo dopo 6 mesi - 1 anno per un trattamento di 2 anni. Lassociazione di re-strizione e bypass gastrico o la semplice restrizione gastrica ha unincidenza di mor-bilit e mortalit a 30 giorni rispettivamente dell1% e dello 0.3%, con complicanze pi frequenti (maggiori e minori) a 30 giorni di tipo respiratorio, dallatelettasia allembolia polmonare. Sono stati descritti tassi di morbosit e di mortalit pi bassi in chirurgia laparoscopica.

chirurgia bariatrica

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