CHIARA TARANTINO - Mario Rossi...

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IL DSM – V IN ANTEPRIMA

Tesi di LaureaUniversità di Urbino

Relatore: Prof. Mario Rossi Montiwww.rossimonti.altervista.org

INTRODUZIONE

Il DSM,manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali,è il più diffuso e influente testo di psichiatrianel mondo occidentale. Esso è pubblicato dall’APA (Associazione Psichiatrica Americana) e contienedescrizioni, sintomi e criteri per la diagnosi dei disturbi mentali. Questi criteri forniscono ai clinici unlinguaggio universale e specifico con il quale approcciarsi al mondo della salute mentale. Nonostante noncontenga informazioni terapeutiche, il manuale rappresenta per i professionisti del campo il primo efondamentale step per la pianificazione di trattamenti rivolti a pazienti affetti da disturbi mentali, poiché èrisaputo che soltanto accurate diagnosi conducono ad appropriati e adeguati piani di trattamento. Sonopassati ben 58 anni dalla pubblicazione della prima edizione, il DSM I, che rappresentò uno dei capitoliessenziali per lo sviluppo della medicina del ‘900 e per il percorso di emancipazione scientifica intrapresodalla psichiatria sin dalla sua comparsa. Successivamente il DSM è stato periodicamente esignificativamente sottoposto a modifiche e rivisitazioni. L’esito del più recente di questi processi è il DSMIV, pubblicato nel 1994 e oggi utilizzato in ambito diagnostico dalla maggior parte di clinici e psichiatri.Tuttavia, a causa delle discussioni e critiche avanzate nei confronti dell’attuale classificazione, già a partiredal 1999, in collaborazione con NIMH (Istituto Nazionale della Salute Mentale) e OMS (OrganizzazioneMondiale della Sanità), ha preso avvio un ulteriore processo di revisione comprensivo delle moderne

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innovazioni scientifiche e analisi di ricerca e della nuova letteratura disponibile;reso possibile grazie allacompetenza clinica degli onorevoli membri della task force cui questo compito è affidato e dei 13 gruppi dilavoro coordinati da David Kupfer. Tale revisione è stata guidata da quattro principi ispiratori; primo tratutti l’utilità clinica, ovvero l’effettiva possibilità di utilizzazione del manuale da parte di coloro chediagnosticano e trattano pazienti con disturbi mentali. In secondo luogo le informazioni contenute al suointerno devono essere basate sull’evidenza empirica. Inoltre,per quanto possibile, è auspicabile che il DSMV mantenga una certa continuità con il precedente. Per ultimo, e in apparente contraddizione col terzoprincipio, si è stabilito che non ci sia alcuna limitazione pre-categorizzata sulla natura e sul grado dicambiamenti che i gruppi di lavoro potrebbero e sono chiamati ad apportare. Entrambi i due ultimi principisono necessari: se da un lato,infatti, si dimostra attenzione nel conservare ordine nella pratica dellapsichiatria e negli studi di ricerca, dall’altra si riconoscono gli inevitabili vantaggi che un sistema diclassificazione diagnostico può trarre dalle più avanzate scoperte,tenendo comunque conto dell’impattoche alcuni cambiamenti potrebbero avere nella pratica clinica. Il punto di partenza per la creazione delnuovo DSM V è perciò stato quello di individuare punti di forza e di debolezza del DSM IV e da quisviluppare ipotesi di modifica dei presenti criteri. La pubblicazione della versione definitiva è prevista permaggio 2013, quando il DSM V sarà finalmente acquistabile anche in Italia. L’APA ne ha già pubblicato undraft per sottoporre a pubblici commenti e critiche le revisioni proposte,di cui sarà testata la validità neiprossimi 3 anni. Siamo perciò già in grado di conoscere e poter analizzare le proposte di modifica avanzatedal team,aspettandoci comunque che esse possano ancora essere suscettibili di cambiamento. L’intenzionedel mio lavoro è quella di presentarvi il DSM V, o perlomeno ciò che per ora è possibile sapere circa il nuovomanuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali.

PIANIFICAZIONE,ORGANIZZAZIONE E STAFF: DALL’IDEA AL MANUALE

Il processo di revisione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) iniziò con unaveloce discussione fra Steven Hyman, M.D. (successivamente direttore dell’Istituto Nazione della SaluteMentale), Steven M. Mirin, M.D. (successivamente direttore medico dell’Associazione PsichiatricaAmericana, APA), David J. Kupfer, M.D. (successivamente cattedra della Commissione sulla Valutazione eDiagnosi Psichiatrica dell’APA) e l’Istituto Nazionale di Salute Mentale (NIMH) nel 1999. Essi credevano cheper l’APA e il NIMH fosse importante collaborare ad un progetto di espansione delle basi scientifiche peruna diagnosi ed una classificazione psichiatrica.L’iniziale Conferenza di Programmazione di Ricerca nel 1999sul DSM-V originò dal comune obiettivo di fissare priorità di ricerca. Tra i partecipanti vi erano esperti distudi sulla famiglia e sui gemelli, di genetica molecolare, delle neuroscienze di base e neuroscienze conorientamento clinico, della scienza cognitivo-comportamentale, dello sviluppo e del ciclo vitale e delladisabilità. Per incoraggiare il superamento della struttura dell’attuale DSM-IV, a questa conferenza nonfurono invitati molti dei partecipanti strettamente coinvolti nello sviluppo del DSM-IV. Attraverso questoprocesso i partecipanti riconobbero la necessità di una serie di documenti ufficiali che potessero guidare lafutura ricerca e promuovere ulteriori discussioni, andando a coprire aree trasversali che contraddicevanol'attuale classificazione di molti disturbi psichiatrici. Furono organizzati gruppi di lavori (programmati), in cuierano inclusi argomenti da sviluppare, lacune presenti nell’attuale sistema come la disabilità e i traumi, leneuroscienze, la nomenclatura e le tematiche transculturali.

All’inizio del 2000, Darrel A. Regier, M.D., M.P.H., fu assunto dal NIMH e inserito come direttore di ricercadell’APA al fine di coordinare lo sviluppo del DSM-V. Più tardi in Luglio e Ottobre del 2000 furono

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organizzate ulteriori conferenze per fissare la ricerca per l’ordine del giorno del DSM-V e per organizzare ilprimo incontro per per pianificare il lavoro dei gruppi. Questi gruppi, collegati all’Istituto Nazionale dellaSalute (NIH) e alla comunità psichiatrica internazionale, svilupparono la serie di documenti ufficialipubblicati in “Una ricerca per l’ordine del giorno per il DSM V“ (2002, APA). Una seconda serie di documentiufficiali trasversali, intitolati “Considerazione su Età e Genere nella Diagnosi Psichiatrica”, fu in seguitocommissionata e pubblicata dall’APA nel 2007. Leader provenienti dall’APA, dall’Organizzazione Mondialedella Sanità (WHO) e dall’Associazione Psichiatrica Mondiale (WPA) decisero che sarebbe stato necessarioconcentrare l’attenzione sulla ricerca e reperire ulteriori informazioni su specifiche aree diagnostiche, percui, nel 2002, l’Istituto Psichiatrico Americano per la Ricerca e l’Educazione (APIRE), assieme al DirettoreEsecutivo Darrell A. Regier, M.D., M.P.H., in qualità di Principale Esaminatore, richiese una borsa di studio alNIMH per implementare una serie di conferenze di ricerca pianificata che si sarebbero focalizzate sulleevidenze di ricerca per revisionare specifiche aree diagnostiche. Con il supporto fornito dal NIMH, l’IstitutoNazionale sull’Abuso di Droghe (NIDA) e l' Istituto Nazionale sull’Alcoolismo e l’Abuso di Alcool (NIAAA), fuapprovata una borsa di studio, per un valore di 1,1 milioni di dollari, per una ricerca cooperativa.Sotto la guida di una commissione dirigenziale costituita da rappresentanti dell’ APIRE, dai tre istituti delNIH e dal WHO, furono tenute 13 conferenze dal 2004 al 2008, con competenze che abbracciavano tutte lenazioni – ogni conferenza venne tenuta sia dagli Stati Uniti sia da un’altra nazione, e approssimativamentemetà dei partecipanti era costituita da cittadini non statunitensi. In ogni conferenza fu sviluppato comeordine del giorno uno specifico argomento, sul quale i partecipanti, in base alla revisione della letteratura,scrissero relazioni,specificando argomentazioni sulla diagnosi, da cui scaturiva poi il dibattito.I risultati di sette di queste conferenze sono stati preventivamente pubblicati su periodici e monografieprima della pubblicazione definitiva del 2008. Le conclusioni delle 13 conferenze furono immediatamentedisponibili con lo scopo di servire come sostanziale contributo per la base della ricerca del repartooperativo e dei gruppi di lavoro del DSM-V e per il WHO, dato che stava sviluppando la revisione dellaClassificazione Internazionale dei Disturbi (ICD).

Nel 2006, il Presidente dell’ APA, il Dott. Steven Sharfstein, nominò il Dott. Kupfer come Cattedra e il Dott.Regier come Vice-cattedra del reparto operativo per la supervisione dello sviluppo del DSM-V.Essi, assieme ad altri leader dell’ APA, nominarono ulteriori membri del gruppo operativo, includendo lacattedra del gruppo di lavoro sulla diagnosi, che avrebbero revisionato la ricerca e la letteratura base perdeterminare il contenuto del DSM-V. Le nomine dei componenti di questi reparti operativi venneroeffettuate tenendo conto di potenziali conflitti di interessi, furono approvate dalla Commissione Fiduciariadell’ APA e annunciate nel 2007. A turno, la presidenza del gruppo di lavoro, insieme al reparto operativodel dirigente e del vice-dirigente, raccomandarono il successivo Presidente dell’APA, Drs. Pedro Ruiz eCarolyn Robinowitz, nominati a larga maggioranza e considerati come massimi esperti nel loro campo, chepoi furono formalmente nominati come membri dei gruppi di lavoro. Tutti i membri dei gruppi di lavorofurono anche selezionati tenendo conto di potenziali conflitti di interesse, furono approvati dallaCommissione dell’ APA e furono nominati nel 2008. I gruppi di lavoro iniziarono ad incontrarsi nel tardo2007. Mentre i 13 gruppi di lavoro riflettevano sulle categorie diagnostiche dei disturbi psichiatrici dellaprecedente edizione del DSM-IV, ci si aspettava che quelle categorie sarebbero evolute per megliorispecchiare una nuova consapevolezza scientifica. Ogni gruppo di lavoro si incontra regolarmente, sia dipersona sia attraverso conferenze virtuali. I gruppi di lavoro iniziano dalla revisione dei punti di forza e didebolezza del DSM-IV, da dove si sviluppano primariamente le questioni della ricerca e le ipotesi , per poiprocedere con la revisione della letteratura e l’analisi dei dati preesistenti. Essi svilupperanno anche piani diricerca, che potranno essere ulteriori campi di analisi del DSM-V, coinvolgendo direttamente la totalità deidati. Per invitare alla discussione le comunità scientifiche dei clinici e dei ricercatori, l’ APA nel 2004 lanciò

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un sito web, Preludio al DSM-V, dove questi gruppi potevano sottoscrivere domande, commenti, econclusioni di ricerca da fornire ai gruppi di lavoro. Basandosi su questa rivisitazione comprensiva diinnovazioni scientifiche, analisi di ricerca focalizzate e competenza clinica, il gruppo di lavoro svilupperàl’abbozzo dei criteri diagnostici per il DSM-V. Seguirà un periodo di osservazione, ed i gruppi di lavororivedranno le domande, i commenti ed i concetti. I criteri diagnostici saranno rivisitati e la bozza finale delDSM-V sarà sottoscritta dal Concilio di Ricerca dell’ APA, dall’Assemblea e dalla Commissione Fiduciaria perla loro rivisitazione e approvazione. Il rilascio della versione finale del DSM-V è attesa per Maggio 2013.

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE ASSIALE

Frequenti discussioni all’interno dei gruppi di lavoro che si occupano di ridefinire il DSM hanno riguardato ilsistema di classificazione delle variabili di maggiore importanza clinica per la diagnosi. L’attuale sistema delDSM IV è definito multi-assiale, poiché comporta la valutazione su cinque differenti assi,ognuno dei quali siriferisce ad un diverso campo di informazioni che possono aiutare il clinico nel lavoro diagnostico. Per ilDSM V è stata proposta la riduzione degli assi da cinque a tre. Il primo asse raggrupperebbe i primi tredell’attuale sistema in uso ( disturbi clinici e altre condizioni oggetto di attenzione clinica,disturbi dipersonalità e ritardo mentale,condizioni mediche generali), contenendo così tutte le informazionipsichiatriche e mediche del paziente. Questo cambiamento condurrebbe il nuovo manuale in maggiorearmonia con il sistema mono-assiale dell’ICD,utilizzato dalla comunità internazionale e dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità. Il secondo e il terzo asse corrisponderebbe invece al quarto e al quinto del DSM IV,rispettivamente i problemi psicosociali e ambientali e la valutazione del funzionamento globale delpaziente. Riguardo quest’ultimo asse è prevista maggiore attenzione e nuovi metodi di valutazione didisabilità e disagio,seppur con la raccomandazione che disordini e disabilità associate sonoconcettualmente distinti e devono perciò essere valutate separatamente.

VALUTAZIONE DIMENSIONALE TRASVERSALE

E’ stato proposto un sistema di valutazione dimensionale trasversale con lo scopo di fornire informazioniaggiuntive che accompagnino il clinico nel processo diagnostico e non solo. La valutazione di alcunedimensioni può essere utile prima che la diagnosi formale sia svolta, altre possono essere adatte perraffinare la diagnosi (individuando tratti di personalità o caratteristiche come l’ideazione suicidaria), altreancora possono essere delle misure specifiche utili una volta che la diagnosi è stabilita, come ad esempioindividuare il livello di gravità della condizione e quindi monitorare il suo cambiamento nel tempo. Alcunedi queste dimensioni saranno specifiche per determinati morbi ma sarà presente anche un assesmentdimensionale generale con l’obiettivo di fornire misure quantitative di importanti aree clinichecomunemente indagate e controllate in tutti i pazienti e che sono rilevanti in ciascuna tipologia didisturbo,al di là di ogni serie di criteri sintomatici. I fattori indagati sono perciò definiti trasversali,nel sensoche essi attraversano i confini del singolo disturbo e tracciano una linea guida di base su cui procedere perla pianificazione del trattamento,la valutazione del risultato o il perfezionamento della diagnosi. Esempi diquesti fattori sono l’umore depresso,l’ansia,l’uso di sostanze,l’ideazione suicidaria,problemi di sonno e cosìvia. La valutazione si basa sui punteggi di self-report completati dal paziente o da un informatore. La scalautilizzata è a cinque punti, con lo 0 che indica assenza del problema. Sono previsti due livelli: il livello 1, dasomministrare per primo, contenente tutti i domini e il livello 2, dominio-specifico e da somministrareulteriormente qualora uno dei domini al livello 1 sia classificato come clinicamente significativo. Lavalutazione dimensionale trasversale non è utilizzabile come test di screening per le malattie. Le

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caratteristiche essenziali di questa valutazione sono l’utilità nella pratica clinica,la brevità,la semplicità disomministrazione, lettura e valutazione,infine l’adattabilità alla maggior parte di pazienti e situazionicliniche.

UNA NUOVA DEFINIZIONE DI DISTURBO MENTALE

Una parte dei ricercatori si è occupata della revisione del concetto stesso di disturbo mentale, affermandola necessità di riconsiderare ciò che attualmente intendiamo con esso e proponendo alcuni cambiamenti.Basta conoscere brevemente la storia del DSM dalla sua prima edizione a quella attuale per rendersi contoche il concetto di disturbo mentale ha subito un’evoluzione notevole. Il cambiamento più rilevante apparvenel DSM III, in cui i precedenti termini “sindrome” o “malattia”, legati alla teoria biologica (riduzionistica)circa l’eziologia della psicopatologia, vennero per la prima volta sostituiti dal più generale esufficientemente ateoretico termine “disordine mentale” . Esso venne subito largamente accettato poichési poneva in armonia con il riconosciuto approccio multifattoriale e multidisciplinare alla malattia. Ma èimportante chiedersi se il termine “disturbo mentale” sia realmente ottimale, questione a cui gli stessimembri dell’APA non sono sfuggiti. Nell’ introduzione alla quarta edizione del manuale si legge: “la dizionedisturbi mentali implica sfortunatamente una distinzione tra disturbi mentali e disturbi fisici cherappresenta un riduttivo anacronismo riguardante il dualismo mente/corpo. Un’ampia letteraturadocumenta che c’è molto di fisico nei disturbi mentali e molto di mentale nei disturbi fisici. Il problemasollevato dalla dizione disturbi mentali è più chiaro di quanto non sia stata la sua soluzione e,sfortunatamente,la dizione permane nel manuale poiché non abbiamo trovato un sostituto appropriato.”(DSM IV-TR-introduzione). A questo riguardo già negli scorsi anni alcuni studiosi (a cui si rimanda perapprofondimento, Wakefield,Fulford) avevano proposto termini alternativi e la medesima questione si èriproposta anche all’interno della task-force del DSM V,ma a quanto pare senza alcun risultato. Il termine“disturbo” continuerà così ad apparire anche nella nuova edizione,talvolta sostituito dalla dicitura “disturbomentale/psichiatrico”. Tuttavia esistono dei cambiamenti nei criteri di definizione. La base da cui glistudiosi sono partiti è la medesima che si riscontra nel DSM IV, ovvero la certezza che non esista alcunadefinizione che specifichi perfettamente e delimiti precisamente i confini di un concetto così ampio ecomplesso come quello di disturbo mentale. Inoltre il DSM IV sottolinea che questo concetto,come moltialtri nella medicina e nella scienza,manca di una definizione operativa coerente che copra tutte lesituazioni. Da questa premessa, l’obiettivo è stato quello di raggiungere una definizione quanto piùpossibile valida scientificamente e utilizzabile clinicamente, ove possibile migliore di quella attuale. NelDSM IV il disturbo mentale è così definito: “sindrome o modello comportamentale o psicologicoclinicamente significativo,che si presenta in un individuo,ed è associato a disagio,a disabilità,ad un aumentosignificativo del rischio di morte,di dolore o di disabilità,o a un’importante limitazione della libertà. In piùquesta sindrome o quadro non deve rappresentare semplicemente una risposta attesa o culturalmentesancita ad un particolare evento,ad esempio la morte di una persona amata. Qualunque sia la causa essodeve essere al momento considerato la manifestazione di una disfunzione comportamentale,psicologica obiologica dell’individuo. Non rappresentano disturbi mentali un comportamento deviante (politico religiosoo sessuale), né conflitti sorti principalmente tra l’individuo e la società, a meno che la devianza o il conflittosiano il sintomo di una disfunzione dell’individuo,come descritto sopra.” (DSM IV-TR-introduzione). Ed oraecco la nuova definizione che leggeremo nel DSM V : “sindrome o modello comportamentale o psicologicoche si verifica in un individuo, le conseguenze del quale sono disagio o disabilità clinicamente significativi(impedimenti in una o più delle importanti aree di funzionamento). Questa sindrome o quadro non deve

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rappresentare semplicemente una risposta attesa ad un comune fattore di stress o ad una mancanza néuna risposta culturalmente sancita ad un particolare evento. Questa sindrome o quadro riflette unasottostante disfunzione psicobiologica e non deve essere primariamente il risultato di una devianza socialeo di un conflitto con la società.” Le modifiche riguardano quasi tutte le affermazioni della precedentedefinizione: la frase “clinicamente significativo” (di controversa interpretazione) non è più riferita allasindrome o modello comportamentale in sé,bensì alle sue conseguenze. Tra queste conseguenze sono stateeliminate le altre voci e riconfermate solo il disagio, comune a molti disordini mentali, e la disabilità,necessaria per identificare quegli individui i quali necessitano di trattamento ma i sintomi dei quali noncausano disagio emotivo. Inoltre la nuova enunciazione distingue più chiaramente tra risposte attese acomuni fattori di stress o mancanze e risposte culturalmente sancite ad un particolare evento. La modificapiù notevole si riscontra però nella frase successiva: a differenza del DSM IV che definiva la disfunzionecomportata dal disordine come “comportamentale biologica o psicologica”,affermazione che implical’esistenza di diversi tipi di disfunzione e diversi livelli,distinti e separati, in cui essa si manifesta(biologico,comportamentale o psicologico), il DSM V definisce questa disfunzione “psicobiologica”. Taletermine testimonia la crescente consapevolezza che cambiamenti biologici psicologici e comportamentalisono in realtà interdipendenti e intercorrelati. Infine ulteriori considerazioni sono state aggiunte:

1. Qualsiasi disordine del DSM V deve avere validità diagnostica sulla base di un certo numero difattori di validità;

2. Qualsiasi disordine del DSM V deve avere utilità clinica;3. Queste validità diagnostica e utilità clinica dovrebbero aiutare a differenziare un disordine dai

“vicini” diagnostici;4. Quando si considera la possibilità di aggiungere o eliminare una condizione mentale/psichiatrica

dalla nomenclatura,i potenziali benefici dovrebbero superare i potenziali danni.

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DISTURBI GENERALMENTE DIAGNOSTICATI PER LA PRIMA VOLTANELL’INFANZIA,FANCIULLEZZA E ADOLESCENZA

Come anche per il DSM IV, questa sezione separata per i disturbi che di solito sono diagnosticatinell’infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza è stata riconfermata nel DSM V per comodità;essa non èintesa a suggerire l’esistenza di una chiara distinzione tra i disturbi dell’infanzia e quelli dell’età adulta. Igruppi di lavoro sui disordini della fanciullezza e dell’adolescenza,dei disturbi del comportamento e deidisturbi dello sviluppo neurologico si sono occupati della revisione di questa sezione del DSM. Gli studiosihanno proposto l’inclusione di nuovi disturbi non presenti nell’attuale edizione del manuale,l’eliminazionedi alcuni e la riclassificazione di altri. Ecco i dettagli della revisione:

Nuovi disturbi non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:Disturbo da stress post-traumatico in età prescolare;Disturbo di disregolazione dell’umore con disforia;Disturbo specifico di condotta con significativi tratti di insensibilità e indifferenza;Difficoltà di apprendimento;Autolesionismo non suicidario;Autolesionismo non suicidario non altrimenti specificato.

Disturbi riclassificati in altre categorie diagnostiche:Pica;Disturbo di ruminazione;Disturbo d’ansia da separazione;Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia e della prima fanciullezza.

Disturbi eliminati dal DSM V:Disturbo di Rett.

Disturbi attualmente presenti nel DSM IV e divisi in nuovi disturbi del DSM V:Disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia e della prima fanciullezza.

Disturbi che saranno inclusi in altre diagnosi:Disturbo dell’espressione scritta;Disturbo dell’apprendimento non altrimenti specificato;Disturbo disintegrativo dell’infanzia;Disturbo di Asperger;Disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato.

I restanti disturbi non hanno subito rilevanti modifiche rispetto al DSM IV.

NUOVI DISTURBI NON ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E INSERITI NEL DSM V

Disturbo da stress post-traumatico in età prescolareTale disturbo rappresenta il corrispettivo del disordine da stress post-traumatico per gli adulti. Nel DSM IVsono presenti delle specificazioni riguardanti la diagnosi di tale disordine nei bambini,fanciulli o adolescenti(e comunque non per ciascun criterio) e molto di frequente diagnosi di PTSD sono assegnate a individuiminori dei 15 anni di età,considerata anche la diffusa presenza del disturbo in bambini di età scolare oprescolare. Ecco i criteri:

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A) Il bambino (minore di 6 anni) è stato esposto ai seguenti eventi: morte o minaccia di morte, realelesione grave o minaccia di lesione grave,reale violazione sessuale o minaccia di violazione sessuale, inuno o più dei seguenti modi:

1. Esperienza personale diretta2. Esperienza di questi eventi capitati ad altri,specialmente caregivers primari, e vissuti dal

bambino in qualità di testimone3. Venire a conoscenza che tali eventi sono capitati a familiari stretti o amici stretti.NOTA: vivere gli eventi in qualità di testimone non include il vederli semplicemente tramite mezzidi informazione,televisione,film,o immagini.

B) Sintomi intrusivi che sono associati all’evento traumatico (che sono iniziati dopo l’evento traumatico),come è evidenziato da uno o più dei seguenti:

1. Ricordi sgradevoli, spontanei,ricorrenti e intrusivi dell’evento traumatico2. Sogni ricorrenti e sgradevoli relativi all’evento traumatico3. Stati dissociativi durante i quali il bambino sente o agisce come se l’evento traumatico stesse

accadendo in quel momento4. Intenso o prolungato disagio psicologico all’esposizione di eventi scatenanti che assomigliano o

simbolizzano un aspetto dell’evento traumatico5. Marcata reattività fisiologica ai ricordi dell’evento traumatico

Uno tra C o D:

C) Persistente evitamento degli stimoli associati al trauma,come evidenziano gli impegni ad evitare:1. Attività, luoghi o pensieri ricollegati all’evento traumatico2. Persone, conversazioni o situazioni ricollegati all’evento traumatico

D) Alterazioni negative dei pensieri e dell’umore che sono associati all’evento traumatico, come èevidenziato da uno o più dei seguenti:

1. Sostanziale aumento della frequenza di stati emozionali negativi2. Marcata diminuzione dell’interesse o partecipazione ad attività significative, inclusa una

restrizione del gioco3. Ritiro sociale4. Persistente riduzione dell’espressione di emozioni positive

E) Alterazioni dell’arousal e della reattività che sono associate all’evento traumatico,come evidenzianodue o più dei seguenti:

1. Irritabilità,rabbia o comportamento aggressivo,inclusa un’estrema tendenza ai capricci2. Comportamento impulsivo o auto-distruttivo3. Ipervigilanza4. Risposte di sussulto esagerate5. Difficoltà di concentrazione6. Disturbi del sonno

F) La durata del disturbo è superiore a un meseG) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o difficoltà di relazione con i genitori,fratelli,gruppo

dei pari,altri caregivers o insegnanti.

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Disturbo di disregolazione dell’umore con disforiaQuesto disturbo sostituisce la diagnosi di disturbo bipolare nei bambini. Diagnosticare un disturbo bipolarein età pediatrica è una scelta molto complessa e nel DSM IV non ne esiste una versione infantile. Non è raroche tale diagnosi sia utilizzata in maniera non ufficiale o non adeguata,per indicare gravi scoppi d’ira eproblemi dell’umore. Alcuni studi condotti sulla questione hanno evidenziato che sebbene esistano bambinicon un umore particolarmente altalenante e con comportamenti problematici, essi non si inserisconoappieno nella diagnosi tradizionale di disturbo bipolare. Non solo,è anche emerso che gli stessi bambini conla crescita manifestano altri disturbi (depressione,abuso di sostanze e altri) ma non disturbo bipolare. Lanuova sarà perciò una diagnosi differenziale ed aiuterà i clinici a non cadere in sgradevoli errori diagnostici.Ecco i criteri:

A) Il disturbo è caratterizzato da gravi e ricorrenti scoppi d’ira in risposta a comuni fattori di stress

1. Gli scoppi d’ira si manifestano verbalmente o con aggressioni verbali o fisiche a persone o oggetti2. La reazione alla situazione o provocazione è assolutamente sproporzionata in intensità o durata3. Le risposte sono incompatibili con il livello di sviluppo del bambino

B) Gli scoppi d’ira si verificano 3 o 4 volte la settimana

C) L’umore tra i diversi scoppi d’ira è:

1. Persistentemente negativo2. Questo umore negativo è osservabile dagli altri

D) I criteri A e C sono presenti per almeno 12 mesi. In questo tempo, i criteri dei sintomi A e C non sono maiassenti per più di 3 mesi

E) Gli scoppi d’ira o l’umore negativo sono presenti in almeno due ambienti e sono gravi in almeno uno deidue

F) L’età del bambino è di almeno 6 anni

G) L’inizio del disturbo è prima dei 10 anni

H) Nell’anno passato non c’era mai stato un particolare periodo durato almeno più di un giorno durante ilquale un umore esageratamente o anormalmente elevato era stato presente per la maggior parte delgiorno per più giorni.

I) I comportamenti non si verificano esclusivamente durante il decorso di un disturbo dell’umore o di undisturbo psicotico e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale. I sintomi non sono dovuti aglieffetti diretti di abuso di sostanze o ad altra condizione medica generale o neurologica.

Disturbo specifico di condotta con significativi tratti di insensibilità e indifferenzaTale disturbo rappresenta una variante(o meglio l’antecedente) del disturbo della condotta; quest’ultimonel DSM IV non può essere diagnosticato a individui inferiori ai 18 anni di età,e può essere a esordio nellafanciullezza o a esordio nell’adolescenza (specificazioni che avvengono comunque post-diagnosi quindinell’età adulta). Questa nuova diagnosi permette ai clinici di individuare e diagnosticare un disturbo dellacondotta prima dei 18 anni di età del paziente ed è basata soprattutto sulla valutazione dell’affettività edello stile interpersonale del bambino.

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A) Modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri oppure lenorme o le regole della società vengono violate. Questi comportamenti si inseriscono in uno o più deiseguenti:

1. condotta aggressiva che causa o minaccia danni fisici ad altre persone o ad animali2. condotta non aggressiva che causa perdita o danneggiamento della proprietà3. frode o furto4. gravi violazioni di regole

B) L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamentosociale o scolastico

C) Il bambino mostra una o più delle seguenti caratteristiche persistentemente per almeno 12 mesi e in piùdi una relazione o ambiente:

1. mancanza di rimorso o pentimento (non si dimostra triste o dispiaciuto quando fa qualcosa disbagliato o scorretto)

2. mancanza di empatia (dimostra disinteresse e indifferenza nei confronti dei sentimenti altrui)3. disinteresse circa le attività svolte o le proprie performance (non dimostra interesse per le proprie

performance problematiche a scuola o in altre importanti attività)4. affettività bassa o carente (non esprime sentimenti né dimostra emozioni agli altri,se non in un

modo che appare superficiale).

Difficoltà di apprendimentoLe difficoltà di apprendimento interferiscono con l’acquisizione di una o più delle seguenti abilità:linguaggio orale,lettura,linguaggio scritto,abilità matematiche. Queste difficoltà si riscontrano in individuiche altrimenti dimostrano delle abilità quantomeno nella media riguardo il pensiero e il ragionamento.Perciò queste difficoltà di apprendimento sono distinte dalle difficoltà intellettuali. Il disturbo diapprendimento non altrimenti specificato e il disturbo dell’espressione scritta non appariranno più nel DSMV ma saranno codificati sotto questa categoria sovraordinata di difficoltà di apprendimento. Ecco i criteri:

A)Un gruppo di disordini caratterizzati da difficoltà di apprendimento delle abilità teoriche di base,che noncorrispondono con l’età cronologica della persona,con il livello di istruzione o con le abilità intellettuali. Leabilità teoriche di base si riferiscono ad accurate e fluenti lettura,scrittura e capacità aritmetiche. Moltefonti di informazioni sono utilizzate per valutare l’apprendimento,una di queste deve essere la misurapsicometrica standardizzata e culturalmente appropriata del successo scolastico dell’individuo.

B)Le difficoltà del criterio A interferiscono in maniera significativa nel successo scolastico o nelle altreattività della vita quotidiana.

Autolesionismo non suicidarioGli studiosi hanno proposto l’inclusione di questo nuovo disturbo in quanto esso non è adeguatamente eappropriatamente rappresentato nel DSM IV. Nell’attuale manuale infatti non esiste un disturbo a séstante,bensì i comportamenti autolesionistici sono menzionati nel criterio 5 del Disturbo Borderline dipersonalità (ricorrenti minacce,gesti,comportamenti suicidari o comportamento auto-mutilante).L’autolesionismo è comunemente considerato patognomonico per il BPD. Tuttavia le ricerche sia tra adultisia tra adolescenti hanno dimostrato che tali comportamenti si riscontrano anche in altre diagnosi e inoltreche molti tra gli individui (soprattutto adolescenti) che dimostrano ricorrenti atti autolesionistici,non

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soddisfano gli altri criteri per un disturbo Borderline di personalità. L’utilità clinica di questa nuova diagnosiè perciò differenziale rispetto al BPD. Tale disturbo è stato inserito in questa categoria dei disturbidiagnosticati generalmente per la prima volta nell’infanzia,fanciullezza e adolescenza in quanto studiretrospettivi (vedi Herpertz 1995) hanno dimostrato che il primo episodio spesso incorre tra i 10 e i 16 annidi età. Ecco i criteri:

A)Nell’ultimo anno l’individuo,per 5 o più giorni, è stato impegnato in intenzionali atti auto-lesionisticidanneggiando la superficie del suo corpo e provando una sorta di piacere nel procurarsi ferite,contusioni odolore;tali atti non sono stati attuati per scopi socialmente sanciti (piercing,tatuaggi ecc…),ma con laconvinzione che l’atto conduca solo ad un male fisico lieve o moderato. L’assenza dell’intento suicidario èconfermata sia dalle affermazioni del paziente sia dai metodi utilizzati,che in questo caso non hannopotenziale letale.

B)L’atto intenzionale è associato ad almeno 2 dei seguenti:

1. pensieri o sentimenti negativi,come depressione,ansia,tensione,rabbia,disagio generalizzato,autocritica, che si verificano nel periodo immediatamente precedente l’atto autolesionistico;

2. un periodo di preoccupazione prima di commettere l’atto relativo alla difficoltà di resistere a talecomportamento;

3. il forte desiderio di ricorrere all’autolesionismo è frequente;4. l’atto è compiuto con uno scopo; questo potrebbe essere il sollievo da uno stato d’animo o un

pensiero negativo o una difficoltà interpersonale o l’induzione di uno stato d’animo positivo. Ilpaziente afferma che ciò accade sia durante che immediatamente dopo l’atto autolesionistico.

C)Il comportamento e le sue conseguenze causano disagio clinicamente significativo o impedimenti nellerelazioni interpersonali o nelle altre importanti aree di funzionamento.

D)I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante stati di psicosi,deliri o intossicazione. Negliindividui con un disordine dello sviluppo,il comportamento non fa parte dello schema delle stereotipieripetitive. Il comportamento non è meglio giustificato da un altro disordine mentale o da altra condizionemedica.

Autolesionismo non suicidario non altrimenti specificato

Tipo 1, Sottosoglia: il paziente mostra tutti i criteri per il NSSI, ma ha commesso atti o comportamentiautolesionistici meno di 5 volte negli ultimi 12 mesi. Questa categoria può includere quei soggetti che, adispetto della bassa frequenza degli atti, pensano frequentemente di compierli.

Tipo 2, Intenzione dubbia: il paziente mostra tutti i criteri per il NSSI, ma oltre ai pensieri espressi in B4 siaggiunge che lo scopo degli atti sia quello di commettere suicidio.

DISTURBI RICLASSIFICATI IN ALTRE CATEGORIE DIAGNOSTICHE

PicaIl gruppo di lavoro ha proposto che questa diagnosi sia riclassificata dalla categoria Disturbi generalmentediagnosticati per la prima volta nell’infanzia, fanciullezza o adolescenza alla categoria Disturbi alimentari. La

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varietà e la complessità dei disturbi di alimentazione e di nutrizione nei bambini ha notevolmentecontribuito nel corso degli anni alla mancanza di un sistema di classificazione largamente accettato e usatodai clinici. In particolare l’evidenza empirica della ricorrenza di questo disturbo in individui adulti ha spintogli studiosi a proporre questa revisione. (Preme sottolineare che prima di tale decisione è stata presa inconsiderazione l’ipotesi di riclassificare il Pica nello spettro dei disturbi ossessivo-compulsivi. Questosuggerimento si basa sull’osservazione delle componenti ansiose e compulsive dei disturbi dialimentazione; tuttavia questo è rimasto insufficiente per giustificare un suo eventuale inserimento delnella categoria dei disturbi ossessivo-compulsivi).

Disturbo di ruminazioneIl gruppo di lavoro ha proposto che questa diagnosi sia riclassificata dalla categoria Disturbi diagnosticatigeneralmente per la prima volta nell’infanzia,fanciullezza o adolescenza alla categoria Disturbi alimentari.Anche per questo disturbo è stata documentata la sua diffusione in pazienti di tutte le età, e nonesclusivamente nei bambini (sebbene esistano delle differenze di manifestazione dei sintomi nei bambini enegli adulti). Tale disturbo è stato anche largamente documentato in pazienti che soffrono di anoressianervosa e bulimia nervosa.

Disturbo della nutrizione dell’infanzia e della prima fanciullezzaIl gruppo di lavoro ha proposto che questa diagnosi sia riclassificata dalla categoria Disturbi generalmentediagnosticati per la prima volta nell’infanzia, fanciullezza o adolescenza alla categoria Disturbi alimentari eche sia rinominato Disturbo del consumo di cibo evitante/restrittivo. Il disturbo è esteso a tutte le fasce dietà di pazienti che dimostrano uno stile nel consumo del cibo evitante e/o restrittivo. Sono stati individuati3 sottotipi: individui che non mangiano abbastanza o dimostrano disinteresse nei confrontidell’alimentazione e del cibo; individui che accettano solo una dieta limitata in relazione alle caratteristichesensoriali del cibo stesso; individui il cui rifiuto del cibo è dovuto ad avverse esperienze precedenti.

Disturbo d’ansia di separazioneIl gruppo di lavoro ha proposto che questa diagnosi sia riclassificata dalla categoria Disturbi generalmentediagnosticati per la prima volta nell’infanzia,fanciullezza o adolescenza alla categoria Disturbi d’ansia. Icriteri attualmente presenti nel DSM IV per tale disturbi sono ristretti ai bambini, ma ad un’attenta analisi sievince che essi possono essere appropriatamente usati per indicare il disturbo di un individuo adulto chesoffre di ansia da separazione “da casa o da coloro cui il soggetto è attaccato” come si legge nel criterio A(DSM IV- TR), e che nel caso di un adulto potrebbero essere i propri figli o il partner ecc. Inoltre anche leeccessive preoccupazioni per la morte o eventi spiacevoli imprevisti a danno dei personaggi cui il soggettoè attaccato sono frequenti in alcuni individui adulti (criteri A2 e A3), e così anche gli incubi o i sintomi fisiciquando avviene la separazione reale o essa è anticipata col pensiero (criteri A7 e A8). Per avere una stimadella gravità del disturbo il DSM V raccomanda l’utilizzo della sottoscala “disturbo di ansia da separazione”della Scala di ansia infantile di Spence (Spence 1997,1998). Tale sottoscala valuta specificatamente i criteridiagnostici del disturbo d’ansia di separazione.

DISTURBI ELIMINATI DAL DSM V

Disturbo di RettIl gruppo di lavoro ha eliminato questo disturbo dal DSM V poiché i pazienti con disturbo di Rett spessohanno sintomi autistici solo per un breve periodo nella prima fanciullezza,perciò la loro inclusione nellospettro autistico non è appropriata. Come anche altri disordini all’interno del DSM, attualmente il Disturbo

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dello spettro autistico è definito da uno specifico set di comportamenti e non dalla sua eziologia,perciòl’inclusione al suo interno di una specifica entità eziologica,come il Disturbo di Rett, è inappropriata.Laddove l’eziologia sia conosciuta e voglia essere indicata per il Disturbo autistico, i clinici possono utilizzarela dizione “associato a disturbo medico o condizione genetica”.

DISTURBI ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E DIVISI IN NUOVI DISTURBI NEL DSM V

Disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia o della prima fanciullezzaLa revisione adottata per questo disturbo riguarda la divisione dei due sottotipi esistenti nell’attualeversione del manuale in 2 disturbi separati nella nuova edizione del DSM: il Disturbo reattivodell’attaccamento dell’infanzia o della prima fanciullezza (corrispondente al tipo inibito) e il Disturbo dipartecipazione (impegno) sociale disinibita (corrispondente al tipo disinibito). Il primo disturbo ècaratterizzato dalla persistente incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o dirispondere ad esse in maniera adeguata al livello di sviluppo, con risposte eccessivamente inibite, ipervigili,o altamente ambivalenti e contraddittorie. Il secondo disturbo è caratterizzato da legami diffusi,socievolezza indiscriminata e notevole incapacità di mostrare attaccamenti adeguatamente selettivi.

DISTURBI CHE SARANNO INCLUSI IN ALTRE DIAGNOSI

Disturbo dell’espressione scrittaTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Difficoltà dell’apprendimento

Disturbo dell’apprendimento non altrimenti specificatoTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Difficoltà dell’apprendimento

Disturbo disintegrativo dell’infanziaTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbo autistico (Disturbo dello spettro autistico)

Disturbo di AspergerTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbo autistico (Disturbo dello spettro autistico)

Disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificatoTale disturbo sarò incluso nella diagnosi di Disturbo autistico (Disturbo dello spettro autistico)

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DELIRIUM,DEMENZA,DISTURBI AMNESTICI E ALTRI DISTURBI COGNITIVI

Il gruppo di lavoro dei disturbi neurocognitivi si è occupato della revisione di questa sezione del manuale.La principale modifica proposta è la suddivisione della classe diagnostica in 3 grandi sindromi: delirium,disturbi neurocognitivi maggiori, disturbi neurocognitivi minori. Le caratteristiche che definiscono questaclasse di disturbi sono essenzialmente due:

a) Si tratta di deficit che riguardano la cognizione;b) Tali deficit rappresentano un declino rispetto al precedente livello di funzionamento cognitivo

raggiunto.

Quest’ultima caratteristica (b) differenzia tali disturbi da quelli in cui il deficit neurocognitivo è presente allanascita e interferisce con lo sviluppo. Si tratta di deficit dovuti a cambiamenti nella chimica,nella struttura enel funzionamento del cervello. La distinzione tra Disturbi neurocognitivi maggiori e Disturbi neurocognitiviminori è dettata dalla gravità della condizione; in particolare parlando di Disturbo neurocognitivo maggioreci riferiamo a quei disturbi che implicano un alto grado di danneggiamento cognitivo e una mancanza diindipendenza nelle più semplici attività quotidiane. Le eziologie di tali sindromi,laddove sono conosciute,vengono codificate come sottotipi. (Generalmente, le eziologie più facilmente identificabili sono quelle delDelirium e dei Disturbi neurocognitivi maggiori,rispetto a quelle dei Disturbi neurocognitivi minori). IlDelirium si differenzia dai Disturbi neurocognitivi (maggiori e minori) in quanto la sua caratteristicadistintiva, che non viene riscontrata nei disturbi neurocognitivi, è la compromissione della consapevolezza edell’abilità di focalizzare,mantenere o spostare l’attenzione (sebbene occorre sottolineare che una perditadi consapevolezza e attenzione può manifestarsi anche in alcuni casi di forme molto gravi di Disturbineurocognitivi maggiori).NOTA: in alcuni disturbi a decadimento progressivo, come i disturbi neurovegetativi e alcune forme didanneggiamento cognitivo vascolare, la specificazione “maggiore” e “minore” rappresentano i 2 differentistadi dello stesso disturbo.

Ecco i dettagli della revisione:

Nuovi disturbi neurocognitivi non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:Disturbi neurocognitivi maggioriDisturbi neurocognitivi minoriSottotipo malattia di Alzheimer (di Disturbi neurocognitivi maggiori o Disturbi neurocognitiviminori)

Disturbi neurocognitivi che saranno inclusi in altre diagnosi:Disturbo cognitivo non altrimenti specificatoDisturbo amnestico dovuto a condizione medica generaleDisturbo amnestico non altrimenti specificatoDemenza dovuta a condizione medica generaleDemenza non altrimenti specificataDemenza di tipo AlzheimerDemenza vascolareDemenza dovuta a eziologie multiple

La categoria del Delirium è rimasta pressoché invariata.

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NUOVI DISTURBI NEUROCOGNITIVI NON ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E INSERITI NEL DSM V

Disturbi neurocognitivi maggioriSono quei disturbi con un alto grado di danneggiamento cognitivo in almeno uno dei seguenti:

1. Attenzione complessa (pianificazione,presa di decisioni,memoria di lavoro,risposta correttiva a unfeedback di errore,abitudini predominanti,flessibilità mentale);

2. Abilità esecutive (pianificazione,presa di decisioni,memoria di lavoro,risposta correttiva a unfeedback di errore,abitudini predominanti,flessibilità mentale);

3. Apprendimento e memoria (memoria immediata,memoria di richiamo);4. Linguaggio (espressione e comprensione);5. Abilità percettive (visuali e costruttive);6. Cognizione sociale (riconoscimento di emozioni,teoria della mente,regolazione del

comportamento)

Esistono importanti modifiche rispetto al DSM IV. Innanzitutto il termine “demenza” è statodefinitivamente eliminato e sostituito dalla dizione “disturbi neurocognitivi maggiori”, che include sia ciòche è comunemente conosciuto come demenza sia altre voci come i disturbi amnestici. La dizione“demenza” era largamente accettata dai pazienti anziani ma molto meno accettata da tutti quei pazientiadulti più giovani affetti,ad esempio,da demenza dovuta a malattia da HIV o da demenza dovuta a traumacranico. Inoltre i precedenti criteri per la demenza utilizzavano quella di tipo Alzheimer come prototipo erichiedevano quindi come criterio specifico per qualunque tipo di demenza la compromissione dellamemoria. Tuttavia nel corso degli anni si è sviluppata la crescente consapevolezza che esistono disturbineurocognitivi (demenza dovuta a malattia da HIV, demenza dovuta a trauma cranico, demenzavascolare,degenerazione frontotemporale ecc.) in cui i domini principalmente o esclusivamentecompromessi sono quelli del linguaggio e delle funzioni esecutive. Perciò si è stabilito che lacompromissione della memoria non sia più un criterio necessario per la diagnosi di questi disturbi,bensì chericada tra i domini di cui il paziente può(o non può) manifestare compromissione. La nuova definizione sifocalizza maggiormente sulla performance del paziente rispetto alla sua disabilità.per stabilire la presenzadi deficit cognitivi di alto grado, nel nuovo manuale,in questa sezione,sarà presente una tabella introduttivache fornirà per ciascun dominio di compromissione degli esempi di sintomi specifici e di osservazionicostanti per un assesment oggettivo.

Ecco i criteri per questa diagnosi:

A)Evidenza di un significativo declino cognitivo rispetto a un precedente livello di performance, in uno o piùdei domini, basata su:

1) Report compilati dal paziente stesso o da informatori,o osservazione da parte dei clinici, o undeclino nelle abilità in domini specifici come sottolineato dalla tabellaE

2) Chiari deficit nei domini prevalenti (generalmente più di due) risultanti dall’assesment oggettivorispetto ad appropriati riferimenti circa la popolazione di appartenenza(età,sesso,educazione,livello premorboso ecc)

B) Il deficit deve essere tale da interferire con l’autonomia e l’indipendenza funzionale del paziente.C)il deficit cognitivo non si manifesta esclusivamente nel contesto di un deliriumD)il disturbo cognitivo non è principalmente dovuto ad un altro disturbo di asse I

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Disturbi neurocognitivi minoriQuesti disturbi sono stati aggiunti nel DSM V per riconoscere le necessità cliniche di quei pazienti chehanno un lieve deterioramento cognitivo in uno o più degli stessi domini dei Disturbi neurocognitivimaggiori,ma che hanno conservato un funzionamento autonomo e l’ indipendenza nello svolgimento delleattività quotidiane. Queste sindromi,ampiamente diffuse e riscontrate nella pratica clinica,sonoparticolarmente critiche in quanto,se riconosciute e individuate in tempo, rappresentano il terreno fertileper l’intervento dei clinici. Esempi di questo tipo di disturbi sono le demenze dovute a condizioni medichegenerali,a traumi cranici,all’HIV,all’uso do sostanze,al diabete,ma anche i primi stadi di malattieneurodegenerative come l’Alzheimer. Il gruppo di lavoro ha specificato che la scelta del termine “minori”non è relativa ad un giudizio di importanza clinica di questi disturbi,ma è stato scelto per la sua opposizioneal termine “maggiori”;tuttavia si sta ancora discutendo la possibilità di variare la dizione in “disturbineurocognitivi lievi”. L’assesment di questa tipologia di disturbi è più complesso e delicato, poiché nonesistono o sono difficilmente disponibili report sul lieve danneggiamento cognitivo e le osservazioni clinichesono meno informative; inoltre una variabile di fondamentale importanza qui diviene il livello difunzionamento premorboso.

Ecco i criteri:A)L’evidenza di un declino cognitivo minore da un precedente livello di performance,in uno o più deidomini prevalenti, basata su:

1) Report compilati dal paziente stesso o da informatori,o osservazione da parte dei clinici, o undeclino nelle abilità in domini specifici come sottolineato dalla tabellaE

2) Un lieve deficit nei domini prevalenti risultante dall’assesment oggettivo rispetto ad appropriatiriferimenti circa la popolazione di appartenenza (età,sesso,educazione,livello premorboso ecc)

B)Il deficit non è tale da interferire con l’autonomia e l’indipendenza funzionale del paziente,sebbenequeste vengano conservate con grande sforzo e con strategie compensatorieC) )il deficit cognitivo non si manifesta esclusivamente nel contesto di un deliriumD)il disturbo cognitivo non è principalmente dovuto ad un altro disturbo di asse I

Sottotipo malattia di Alzheimer (di disturbi neurocognitivi maggiori o disturbineuro cognitivi minori)La malattia di Alzheimer è un disturbo degenerativo a declino progressivo con insorgenza generalmentetardiva(dopo i 60 anni di età) anche se esistono casi di insorgenza precoce. A causa della difficoltà dirilevare i segni patologici diretti della presenza della malattia di Alzheimer, la diagnosi può essere fatta soloquand,in base alla storia e ad esami accurati, le altre eziologie della demenza sono state escluse. I disturbineurocognitivi maggiori hanno un eccellente valore predittivo per il sottotipo Alzheimer e contengono tuttii criteri richiesti per una diagnosi di Alzheimer; mentre per quanto riguarda i disturbi neurocognitivi minorigli studiosi raccomandano cautela, a causa del loro modesto valore predittivo per questo disturbo (ancheladdove sia presente un lieve decadimento cognitivo con compromissione della memoria,questa solaosservazione non è sufficiente per una diagnosi di Alzheimer). Teoricamente comunque questo sottotipopuò essere diagnosticato come specifico sottotipo sia per i disturbi neurocognitivi maggiori che per quelliminori, a condizione che il dominio prevalentemente compromesso sia quello della memoria e che siaevidente un declino continuo e progressivo.

DISTURBI NEUROCOGNITIVI CHE SARANNO INCLUSI IN ALTRE DIAGNOSIDisturbo cognitivo non altrimenti specificato

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Tale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbi neurocognitivi maggiori o Disturbi neurocognitivi minori

Disturbo amnestico dovuto a condizione medica generaleTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbi neurocognitivi maggiori o Disturbi neurocognitivi minori

Disturbo amnestico non altrimenti specificatoTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbi neurocognitivi maggiori o Disturbi neurocognitivi minori

Demenza dovuta a condizione medica generaleTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbi neurocognitivi maggiori

Demenza non altrimenti specificataTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbi neurocognitivi maggiori

Demenza di tipo AlzheimerTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbi neurocognitivi maggiori o Disturbi neurocognitivi minori

Demenza vascolareTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbi neurocognitivi maggiori

Demenza dovuta ad eziologie multipleTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbi neurocognitivi maggiori

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DISTURBI CORRELATI A SOSTANZEIl gruppo di lavoro dei Disordini correlati a sostanze è stato incaricato della revisione di questa categoria.Nel DSM IV il termine “sostanza” si riferisce ad una sostanza di abuso,a un farmaco o a una tossina. Laprincipale modifica proposta dal team per il DSM V riguarda l’inclusione in questa categoria diagnostica siadei disturbi relativi a sostanze sia delle dipendenze da non sostanze. La nuova categoria verrà quindiridefinita “Dipendenze e disturbi correlati”. Le dipendenze da non sostanze sono sostanzialmente disturbicomportamentali ma i lavori per questa sezione sono tutt’ora in corso perciò non esistono ancora molteinformazioni ufficiali al riguardo. Il gruppo di lavoro sta vagliando le ipotesi di classificare come dipendenzeda non sostanze la dipendenza da internet,la dipendenza dal gioco d’azzardo (nel manuale attuale il giocod’azzardo patologico è classificato nel Disturbo del controllo degli impulsi non altrimenti specificato) e ladipendenza dal sesso patologico,ma ad oggi non è stata ancora apportata alcuna modifica definitiva perciòpochissimo ancora si può dire riguardo queste novità. Alcune sostanze sono invece state aggiuntenell’elenco di quelle già esistenti. Vediamo i dettagli della revisione:

Nuovi disturbi correlati a sostanze non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:Astinenza da cannabisDisturbo da uso di sostanzeDisturbo da uso di alcoolDisturbo da uso di anfetamineDisturbo da uso di cannabisDisturbo da uso di cocainaDisturbo da uso di allucinogeniDisturbo da uso di inalantiDisturbo da uso di nicotinaDisturbo da uso di oppioidiDisturbo da uso di sostanze diverse (o di sostanze sconosciute)Disturbo da uso di fenciclidinaDisturbo da uso di più sostanzeDisturbo da uso di sedativi,ipnotici o ansiolitici

Disturbi correlati a sostanze che saranno inclusi in altre diagnosi:Dipendenza da alcoolDipendenza da anfetamineDipendenza da cannabisDipendenza da cocainaDipendenza da allucinogeniAbuso di alcoolAbuso di anfetamineAbuso di cannabisAbuso di cocainaAbuso di allucinogeniDipendenza da inalantiAbuso di inalantiDipendenza da nicotinaDipendenza da oppioidiAbuso di oppioidiDipendenza da fenciclidina

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Abuso di fenciclidinaDipendenza da più sostanzeDipendenza da sedativi,ipnotici o ansioliticiAbuso di sedativi,ipnotici o ansioliticiDipendenza da sostanze diverse (o sconosciute)Abuso di sostanze diverse (o sconosciute)

Gli altri disturbi correlati a sostanze sono rimasti pressoché invariati.

NUOVI DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE NON ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E INSERITI NEL DSM V

Astinenza da cannabisLe numerose ricerche e gli studi condotti sin dalla pubblicazione del DSM IV riguardo l’astinenza dacannabis (Budney & Hughes, 2006; Budney, e al., 2004, Milin, e al., 2008, Agrawal, e al., 2008; Hasin, e al.,2008, Chung, e al., 2008) hanno chiaramente evidenziato l’esistenza di una sindrome da astinenza dacannabis clinicamente significativa e supportato perciò la sua inclusione come disturbo nel nuovo manualedei disturbi mentali. Ecco i criteri:

A)Cessazione di uso di cannabis che è stato intenso e prolungatoB)sviluppo di 3 o più dei seguenti parecchi giorni dopo il criterio A:

1. Irritabilità,rabbia o aggressività2. Nervosismo o ansia3. Insonnia4. Diminuzione dell’appetito o perdita di peso5. Agitazione6. Umore depresso7. l’individuo deve riportare almeno uno dei seguenti sintomi fisici rilevanti: dolore allo

stomaco,tremore,sudorazione,febbre,raffreddore,mal di testa.

C)I sintomi del criterio B causano disagio clinicamente significativo o impedimenti nelle importanti aree difunzionamentoD)i sintomi non sono dovuti a condizione medica generale e non sono meglio giustificati da un altrodisturbo.

Disturbo da uso di… (sostanze,alcool,anfetamine,cannabis,cocaina ,allucinogeni,inalanti,nicotina,oppioidi,sostanze diverse, fenciclidina,più sostanze,sedativi ipnotici o ansiolitici)

Per ciascuna sostanza nel DSM V non esiste più la distinzione tra abuso e dipendenza,come nel DSM IV. Iprimi segnali preoccupanti circa questa distinzione giunsero ormai qualche anno fa da alcuni studi chedimostravano come l’affidabilità test-retest per la dipendenza era molto buona,mentre quella per l’abusoera più bassa e molto variabile (Hasin et al., 2006). Molti hanno ipotizzato che l’abuso sia in alcuni casi lafase prodromica della dipendenza ma vari studi prospettivi hanno dimostrato che i casi esaminati non sonosolo dei “casi” (Hasin et al., 1990, 1997; Grant et al., 2001; Schuckit et al., 2001; 2008). I membri del gruppodi lavoro hanno perciò raccomandato che l’abuso e la dipendenza da sostanze siano combinati in un unico

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disturbo di graduale severità clinica,con entrambi i criteri di abuso e dipendenza richiesti per poter fare ladiagnosi. Ecco i criteri per il disturbo da uso di qualunque sostanza presente nel DSM V:

A)Una modalità patologica d’uso di una sostanza, che porta a menomazione o a disagioclinicamente significativi, come manifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, ricorrentientro un periodo di 12 mesi:

1. uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere ai principalicompiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa (per es., ripetute assenze oscarse prestazioni lavorative correlate all’uso delle sostanze; assenze, sospensioni oespulsioni da scuola correlate alle sostanze; trascuratezza nella cura dei bambini o dellacasa)

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DISTURBI D’ANSIA

I gruppi di lavoro dei disturbi d’ansia,dissociativi, ossessivo-compulsivi e post-traumatici sono statiimpegnati per la revisione di questa classe diagnostica. Gli stessi gruppi sono anche stati responsabili dialcune delle modifiche dei disturbi ansiosi appartenenti alla sezione Disturbi diagnosticati per la prima voltanell’infanzia,fanciullezza e adolescenza,alla quale si rimanda. È stata proposta ma rimane ancora indiscussione la ridefinizione della classe diagnostica in “Disturbi dello spettro ansioso e ossessivo-compulsivo”. Questa la revisione proposta:

Nuovi disturbi non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:disturbo da tic indotto da sostanzedisturbo da tic dovuto a condizione medica generaledisturbo da accumulosindrome di riferimento olfattivodisturbo di scorticamento della pelle

Disturbi eliminati dal DSM V:agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico

Disturbi che saranno inclusi in altre diagnosi:disturbo di panico senza agorafobiadisturbo di panico con agorafobia


Disturbo da tic indotto da sostanzeQuesta nuova categoria diagnostica nasce dallo studio della più recente letteratura che evidenzia comedisturbi da tic possono essere presenti nel contesto di uso o di astinenza da sostanze. La creazione diquesta diagnosi rientra nell’obiettivo di ridurre al minimo le diagnosi di disturbi NAS. Ecco i criteri:

A. Tic motori e/o vocali sono stati presenti nello stesso tempo durante il corso della malattia (un tic èun movimento motorio o una vocalizzazione improvviso,rapido,ricorrente e non-ritmico)

B. Risulta evidente dalla storia,dagli esami fisici e dalle ricerche di laboratorio che:1. I sintomi del criterio A si sono sviluppati durante intossicazione o astinenza da sostanza2. L’uso della sostanza è etiologicamente correlato al disturbo

Disturbo da tic dovuto a condizione medica generaleTale diagnosi è riferibile a quei soggetti che presentano un tic successivamente a una condizione medicagenerale conosciuta ed evidenziata. Questi i criteri:

A. Tic motori e/o vocali sono stati presenti nello stesso tempo durante il corso della malattia (un tic èun movimento motorio o una vocalizzazione improvviso,rapido,ricorrente e non-ritmico)

B. Risulta evidente dalla storia,dagli esami fisici e dalle ricerche di laboratorio che il disturbo è laconseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.

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Disturbo da accumuloNel DSM IV l’accumulo è considerato come uno dei criteri diagnostici per la diagnosi di Disturbo dipersonalità ossessivo compulsivo: “ l’individuo è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessunvalore, anche quando non hanno alcun significato affettivo” (DSM IV- TR). Sempre secondo il DSM IVquando l’accumulo è estremo i clinici possono considerare la diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo eapplicare al paziente entrambe le diagnosi di OCPD e di OCD se gli altri criteri sono soddisfatti. Tuttavia infrequenti casi l’accumulo patologico sembra essere indipendente da altri disturbi psichiatrici, inclusi OCPD eOCD, ma conduce ugualmente a disagio e disabilità clinicamente significative. Questo,insieme ad altri studiepidemiologici, ha condotto alla realizzazione di questa categoria diagnostica a sé (tuttavia si sta ancoravalutando la localizzazione definitiva e la possibilità di inserirlo in appendice); la decisione della dizione“disturbo da accumulo” è stata dettata dal voler nettamente distinguere tale disturbo dall’accumulopatologico come compulsione dell’OCPD. Ecco i criteri:

A. Persistente difficoltà a disfarsi o separarsi dai propri possessi, indipendentemente dal valoreattribuito dagli altri a tali possessi:

B. La difficoltà è dovuta al forte desiderio di evitare il disagio relativo alla separazione da tali possessi;C. I sintomi si manifestano nell’accumulo di un gran numero di possessi tale da ingombrare e riempire

gli spazzi di casa o del luogo di lavoro e impedirne l’utilizzo;D. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o impedimenti nelle importanti aree di

funzionamento;E. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generaleF. I sintomi non sono riconducibili ai sintomi di un altro disturbo mentale.Specificare se il paziente manifesta verso i suoi comportamenti e credenze relative all’accumulo:

Buon insight (riconosce che esse sono problematiche)

Basso insight (pochissime volte riconosce che esse sono problematiche, a dispettodell’evidenza)

Insight assente (non riconosce che esse sono problematiche,a dispetto dell’evidenza).

Sindrome di riferimento olfattivoLa sindrome di riferimento olfattivo non è esplicitamente menzionata nel DSM IV, ma le sue caratteristichecliniche sono (erroneamente) citate in tre differenti sezioni del manuale: all’interno dei disturbipsicotici/deliranti, all’interno dei disturbi d’ansia e all’interno dei disturbi somatoformi. Questa sindromecaratterizza un gruppo di persone che spesso sono diagnosticate erroneamente e trattate senza successo.La sindrome è definita dall’erronea credenza dell’individuo di emettere un cattivo e sgradevole odorecorporeo. Tale credenza spesso è accompagnata da idee o manie di riferimento, comportamenti ripetitivi epreoccupazioni eccessive. Ecco i criteri:

A. Preoccupazione per la credenza che l’individuo emetta un cattivo odore corporeo,che non èpercepito dagli altri;

B. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo o impedimenti nelle importanti aree difunzionamento;

C. La preoccupazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a condizione medicagenerale;

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D. La preoccupazione non è riconducibile ai sintomi di un altro disturbo mentale.

Anche per questo disturbo specificare il livello di insight (buono,basso,assente) del paziente riguardo la suapreoccupazione e credenza.

Disturbo di scorticamento della pelleNel DSM IV la tricotillomania è classificata come un Disturbo del controllo degli impulsi, mentre lostuzzicarsi o scorticarsi la pelle non ha un proprio riconoscimento diagnostico all’interno dell’attualemanuale, ma è classificato nel Disturbo del controllo degli impulsi NAS. Una crescente letteratura hadocumentato la presenza di questo comportamento patologico nella pratica clinica, e anche la suafrequente comorbidità con altri disturbi soprattutto d’ansia e dell’umore. Gli studi hanno attestato la suadiffusione soprattutto tra gli adolescenti e i giovani; i quali oltre a dimostrare disagio clinicamentesignificativo, devono spesso ricorrere a cure antibiotiche per le infezioni o, nei casi più gravi, al ricovero inospedale. Eccone i criteri:

A. Ricorrente scorticamento della pelle come risulta dalle lesioni sulla pelle stessa;B. Lo scorticamento della pelle causa disagio clinicamente significativo e impedimenti nelle importanti

aree di funzionamento;C. Lo scorticamento della pelle non è dovuto a condizione medica generale o agli effetti fisiologici

diretti di una sostanza;D. Lo scorticamento della pelle non è riconducibile ai sintomi di un altro disturbo mentale.


Disturbo di panico senza agorafobiaQuesta diagnosi sarà inclusa nella diagnosi di Disturbo di panico

Disturbo di panico con agorafobiaQuesta diagnosi sarà inclusa nella diagnosi di Disturbo di panico

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DISTURBI DELL’UMORE

Le revisioni di questa categoria diagnostica sono state proposte e discusse dal gruppo di lavoro dei disturbidell’umore. Esso ha proposto,non ancora in via ufficiale, che il Disturbo depressivo non altrimentispecificato sia ridefinito come Condizioni depressive non altrimenti specificate. Questa modifica potrebbepermettere ai clinici l’identificazione di quegli individui che manifestano sintomi depressivi senza soddisfaretutti i criteri per un disturbo depressivo ma che potrebbero avere bisogno di trattamento. Inoltre per tutti idisturbi di questa categoria sono state identificate delle dimensioni ( vedi “Valutazione dimensionaletrasversale” nella sezione introduttiva) la cui valutazione influisce negli outcome del trattamento; traqueste la dimensione ansiosa e la valutazione del rischio suicidario. Il sottogruppo guidato dall’esperto KimYonkers ha proposto l’inclusione di un nuovo disturbo: disturbo disforico premestruale. ( Si ricorda inoltreche nella categoria dei Disturbi generalmente diagnosticati nell’infanzia,fanciullezza e adolescenza sonostati introdotti dei nuovi disturbi che rientrano nella categoria dei disturbi dell’umore. Per chiarificazionivedi le revisioni proposte per tale categoria). Vediamo tutte le modifiche:

Disturbi non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:Depressione mista ad ansiaSpecificazione “con caratteristiche miste”Disturbo disforico premestruale

Disturbi eliminati dal DSM V :Disturbo bipolare di tipo I,più recente episodio misto

Gli altri disturbi dell’umore non hanno subito rilevanti modifiche.

DISTURBI NON ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E INSERITI NEL DSM V

Depressione mista ad ansiaQuesta diagnosi è presente nell’appendice del DSM IV ed è inoltre presente nell’ICD-10; tuttavia essa non èmai stata definita precisamente,rimanendo nell’ambiguità. Tuttavia è nota a tutti l’alta incidenza dicomorbilità per questi due disturbi nella pratica clinica.Per tale diagnosi è necessario che entrambi i disturbisiano presenti e disagevoli. I sintomi ansiosi che possono causare disagio sono stati presi in parte dallascala d’ansia PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement System) e in parte dalla scala d’ansiaGAD-7 (Generalized Anxiety Disorder 7-item scale). Ecco i criteri:

A. il paziente presenta 3 o 4 dei sintomi della depressione maggiore e questi sono accompagnatianche da disagio di tipo ansioso. I sintomi sono stati presenti nelle ultime due settimane e si sonoverificati contemporaneamente. Non è presente nessun’altra diagnosi di ansia o depressione

B. il disagio di tipo ansioso è definito da 2 o più tra i seguenti: preoccupazioni irrazionali o irreali,problemi nel rilassarsi, tensione o agitazione motoria, nervosismo,paura che possa succederequalcosa di spiacevole.

Tale disagio è calcolato su una scala di gravità:0= non ansioso1=lievemente ansioso2=moderatamente ansioso (riferisce 2 sintomi su 5)3=gravemente ansioso (riferisce da 3 a 5 sintomi su 5)4=gravemente ansioso con agitazione motoria

Specificazione “con caratteristiche miste”

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Tale specificazione può essere applicata a Mania, Ipomania ed Episodi depressivi (compresi tutti i disturbiche manifestano tali episodi,come i disturbi bipolari) Essa è applicabile laddove i sintomi sottosoglia relativial polo opposto sono presenti durante un episodio. Tali sintomi possono essere relativamente simultanei aquelli del disturbo del paziente oppure possono strettamente ed esclusivamente verificarsi nel periodo incui aumentano e diminuiscono i sintomi del polo opposto. Ecco i criteri:

A) Se predomina ipomania o mania, si riscontrano tutti i criteri per Episodio ipomaniacale o Episodiomaniacale, e almeno 3 dei seguenti sintomi sono presenti quasi tutti i giorni durante gli episodi:

Prominente disforia o umore depresso some riportato dal paziente stesso odall’osservazione degli altri;

Diminuito interesse e piacere in tutte o quasi tutte le attività;

Ritardo psicomotorio quasi tutti i giorni;

Affaticamento e mancanza di energia;

Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senzaun piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico percommettere suicidio.

B) Se predomina depressione, si riscontrano tutti i criteri per Episodio depressivo maggiore, e almeno3 dei seguenti sintomi sono presenti quasi tutti i giorni durante gli episodi:

Umore espanso ed elevato;

Autostima ipertrofica o grandiosità

Maggiore loquacità del solito oppure spinta continua a parlare;

fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente;

aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazionepsicomotoria;

eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenzedannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente,investimenti in affari avventati);

diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno).C) I sintomi sono osservabili dagli altri e rappresentano un cambiamento rispetto al comportamento

usuale dell’individuoD) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza.

Disturbo disforico premestrualeAnche questo criterio è presente nell’appendice del DSM IV,ma gli studiosi hanno proposto la sua nuovacollocazione nella categoria dei disturbi dell’umore. Ecco i criteri:

A) Nella maggior parte dei cicli mestruali dell’anno precedente sono stati presenti cinque (o più) deisintomi seguenti per la maggior parte dell’ultima settimana della fase luteinica, sintomi che inizianoad attenuarsi entro pochi giorni dall’inizio della fase follicolare, e scompaiono nella settimanasuccessiva alla mestruazione; inoltre almeno uno dei sintomi corrispondenti ai numeri 1, 2, 3 o 4:1. umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione, o idee di autosvalutazione2. marcata ansietà, tensione, sensazione di essere bloccata, o “sul filo del rasoio”3. marcata labilità affettiva (per es., sentirsi improvvisamente triste o sul punto di piangere,

oppure aumentata sensibilità alle frustrazioni)4. rabbia o irritabilità marcate e persistenti, oppure aumento dei conflitti interpersonali5. diminuito interesse verso le attività usuali (per es., lavoro, studio, amicizie, passatempi)

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6. sensazione soggettiva di difficoltà a concentrarsi7. sonnolenza, facile affaticamento, oppure rilevante mancanza di energia8. cambiamenti marcati nell’appetito, iperalimentazione, o ricerca insistente di qualche cibo

particolare9. ipersonnia o insonnia10. sensazione soggettiva di essere soverchiata o di perdere il controllo11. altri sintomi fisici, come caduta o rigonfiamento delle mammelle, cefalea, dolore articolare o

muscolare, sensazione di “gonfiore”, aumento di peso.NOTA: Nelle femmine mestruate, la fase luteinica corrisponde al periodo tra l’ovulazione e l’iniziodella mestruazione, e la fase follicolare comincia con la mestruazione. Nelle femmine nonmestruate (per es., quelle che hanno subito una isterectomia), l’individuazione delle fasi luteinica efollicolare può richiedere il dosaggio degli ormoni sessuali circolanti.

B) L’alterazione interferisce in maniera rilevante nel lavoro o nello studio, oppure nelle attività socialiabituali o nei rapporti con gli altri (per es., evitamento delle attività sociali, diminuzionedell’efficienza e del rendimento sul lavoro o nello studio).

C) L’alterazione non rappresenta semplicemente l’esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo,come un Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente), il Disturbo di Panico (SenzaAgorafobia e Con Agorafobia), il Disturbo Distimico, o un Disturbo di Personalità (per quanto possasovrapporsi a ciascuno di questi disturbi).

D) I criteri A, B e C devono risultare confermati dalle registrazioni giornaliere comparative di almenodue cicli sintomatici consecutivi (la diagnosi può essere posta provvisoriamente in attesa di questotipo di conferma).


Disturbo bipolare di tipo I,più recente episodio mistoQuesta diagnosi non sarà più presente nel DSM V (leggi la Specificazione caratteristiche miste).

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DISTURBI SOMATOFORMI

Il gruppo di lavoro responsabile di queste modifiche è stato quello dei Disturbi con sintomi somatici. Tra leproposte del team c’è appunto quella di ridenominare questa categoria come “Disturbi con sintomisomatici”, a causa della confusione esistente circa l’attuale terminologia. Questa nuova categoria includeràanche i Disturbi fittizi. Inoltre poiché il disturbo di somatizzazione, l’ipocondria, il disturbo somatoformeindifferenziato e quello algico presentano delle caratteristiche comuni,ovvero sintomi somatici e distorsionicognitive, il gruppo di lavoro ha proposto di raggruppare tutti questi nella nuova diagnosi di Disturbo dasintomi somatici complesso. Vediamo chiaramente la revisione:

Nuovi disturbi non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:disturbo con sintomi somatici complesso

Disturbi riclassificati in altre categorie diagnostiche:disturbo da dimorfismo corporeo

Disturbi che saranno inclusi in altre diagnosi:disturbo di somatizzazionedisturbo somatoforme indifferenziatodisturbo algico associato a fattori psicologiciipocondriadisturbo algico associato a fattori psicologici e a una condizione medica generaledisturbo algico

Gli altri disturbi non hanno subito rilevanti modifiche.


Disturbo con sintomi somatici complessoQuesta nuova categoria, che raggruppa disturbo di somatizzazione, ipocondria, disturbo somatoformeindifferenziato e disturbo algico, enfatizza l’importanza sia dei sintomi fisici sia della cognizioni abnormi odistorte del pazienti; entrambe le caratteristiche sono richieste come criteri per poter attribuire talediagnosi (essa è inappropriata alla presenza di una sola delle due caratteristiche). Questi i criteri:

A. Uno o più sintomi somatici che procurano disagio e/o risultano distruttivi della vita quotidiana;B. Esagerato interesse o preoccupazione per i sintomi e le malattie, come evidenziano almeno 3 dei

seguenti:

Alto livello di ansia relativa alla salute;

Tendenza ad avere paura del peggio per qualunque malattia o sintomo fisico;

Credenza della gravità medica dei sintomi;

La preoccupazione per la salute o per i sintomi occupano il posto centrale nella vitadell’individuo.

C. Sebbene qualcuno dei sintomi potrebbe non essere presente continuamente, lo stato sintomatico ècronico (da almeno 6 mesi).

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DISTURBI RICLASSIFICATI IN ALTRE CATEGORIE DIAGNOSTICHE

Disturbo da dimorfismo corporeoQuesto disturbo sarà riclassificato all’interno dei Disturbi d’ansia e dello spettro ossessivo compulsivo. Nesono anche stati modificati i criteri:

A. Preoccupazione per un supposto difetto o un’imperfezione fisica che non è osservabile dagli altri oappare lieve;

B. Durante il decorso del disturbo, l’individuo compie ripetuti comportamenti o atti mentali in rispostaalla preoccupazione per il supposto difetto o imperfezione;

C. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo o impedimento nelle importanti aree difunzionamento;

D. La preoccupazione per l’apparenza fisica non è riconducibile alla preoccupazione per il pesocorporeo e simili.

Specificare il livello di insight del paziente riguardo la sua preoccupazione.

DISTURBI CHE SARANNO INCLUSI IN ALTRE DIAGNOSITutti i disturbi citati saranno inclusi nella diagnosi di Disturbo con sintomi somatici complesso.

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DISTURBI DISSOCIATIVI

Il gruppo di lavoro che si è occupato di questa sezione è quello dei Disturbi d’ansia,dello spettro ossessivo-compulsivo,post-traumatici e dissociativi. Nessun nuovo disturbo dissociativo è stato inserito nel DSM V.Ecco la revisione proposta per tale categoria:

Disturbi che saranno inclusi in altre diagnosi:Fuga dissociativaDisturbo dissociativo di trance (dissociativo NAS)

Gli altri disturbi di questa categoria non hanno subito rilevanti modifiche.

DISTURBI CHE SARANNO INCLUSI IN ALTRE DIAGNOSI:

Fuga dissociativaTale disturbo sarà incluso nella diagnosi di Amnesia dissociativa.( La letteratura disponibile ha reso evidenteche l’amnesia dissociativa, generalmente riguardo l’identità, è la caratteristica primaria anche nei casi dipazienti con diagnosi di Fuga associativa,e che invece l’allontanamento da casa sia stato realmenteriscontrato in rari casi. Da qui l’inclusione nella diagnosi di Amnesia dissociativa).

Disturbo dissociativo di tranceIl gruppo di lavoro ha proposto che una parte di questo disturbo dissociativo NAS (la componentepatologica della trance di possessione) sia incluso nella diagnosi del Disturbo dissociativo dell’identità,mentre le altre caratteristiche di tale disturbo rimangano nella diagnosi di Disturbo dissociativo NAS.Questo fornisce una maggiore generalizzabilità cross-culturale del Disturbo dissociativo d’identità.

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DISTURBI SESSUALI E DELL’IDENTITA’ DI GENERE

Il gruppo di lavoro dei Disturbi sessuali e dell’identità di genere è responsabile delle modifiche di questacategoria. Questa è stata ed è ancora una delle categorie più discusse del DSM,sia per alcuni disturbicontenuti sia per la sua esistenza stessa come categoria all’interno del manuale. Vediamo le proposte diquesto gruppo di lavoro:

Disturbi sessuali e dell’identità di genere non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:Disturbo ipersessualeDisturbo parafiliaco coercitivoDisturbo di interesse/eccitazione sessuale nelle donneDisturbo di interesse/eccitazione sessuale negli uominiDisturbo di penetrazione genito-pelvica dolorosa

Disturbi eliminati dal DSM V:Disturbo da avversione sessuale

Disturbi che saranno inclusi in altre diagnosi:Disturbo da desiderio sessuale ipoattivoDisturbo dell’eccitazione sessuale femminileDispareuniaVaginismo

Gli altri disturbi non hanno subito modifiche rispetto al DSM IV.

DISTURBI NON ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E INSERITI NEL DSM V:

Disturbo ipersessualeL’inserimento di tale disturbo è stato suggerito dalla pratica clinica e da studi epidemiologici, grazie ai qualiè stato possibile identificare l’esistenza di individui che soffrono di disturbi di desiderio sessualecaratterizzati da un aumento delle fantasie sessuali,del desiderio,dell’eccitazione e di comportamentisessuali disinibiti associati a una componente impulsiva che non rientrano però nei comportamentiparafiliaci. Tali disturbi spesso si riscontrano in comorbidità con disturbi di asse I,in particolare con disturbidell’umore,d’ansia,da dipendenza e da deficit di attenzione/iperattività. Tale disturbo è associato a disagioclinicamente significativo e gravi conseguenze sociali negative. Questi i criteri:

A. Per un periodo di almeno sei mesi, ricorrenti e intensi fantasie sessuali,desideri sessuali, ecomportamenti sessuali associati a 4 o più dei seguenti:

L’individuo dedica un tempo eccessivo a fantasie o desideri sessuali, o al pianificare eattuare comportamenti sessuali;

Ripetitivo ricorso a queste fantasie,desideri o comportamenti sessuali in risposta a statid’umore disforico;

Ripetitivo ricorso a queste fantasie,desideri o comportamenti sessuali in risposta a eventiquotidiani stressanti;

Ripetitivi ma inutili tentativi di controllare o ridurre queste fantasie,desideri ocomportamenti sessuali;

Ripetitivo ricorso a queste fantasie,desideri o comportamenti sessuali, trascurando i rischiper il male fisico o emozionale per sé e per gli altri.

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B. La frequenza e l’intensità di queste fantasie,desideri e comportamenti sessuali causa disagioclinicamente significativo e impedimenti nelle importanti aree di funzionamento;

C. Queste fantasie,desideri o comportamenti sessuali non sono dovuti agli effetti diretti di unasostanza o non ricorrono durante Episodi maniacali;

D. L’individuo ha almeno 18 anni di età.

Specificazioni: masturbazione, pornografia, comportamenti sessuali con adulti consenzienti,chaterotiche, linee erotiche, strip-club,altro.

Disturbo parafiliaco coercitivoIl sottogruppo di lavoro delle parafilie ha proposto per il DSM V due grandi cambiamenti, che riguardanotutte le diagnosi di parafilie indiscriminatamente. Il primo cambiamento scaturisce dalla considerazione chele parafilie, per se stesse, non sono disturbi psichiatrici e che dalla pubblicazione del nuovo manuale in poiesisterà una distinzione tra Parafilie e Disturbi parafiliaci. Una parafilia non giustifica o richiedeautomaticamente l’intervento psichiatrico o psicologico, mentre un Disturbo parafiliaco consiste in unaparafilia che causa disagio clinicamente significativo, o impedimenti nelle aree di funzionamento, o maleper sé e per gli altri. In questa concezione, una parafilia è una condizione necessaria ma non sufficiente perun Disturbo parafiliaco (generalmente per ciascuna voce della categoria Parafilie si parla di Parafilia se èsoddisfatto solo il criterio A e di Disturbo parafiliaco se sono soddisfatti entrambi i criteri A e B). Il secondogrande cambiamento riguarda il coinvolgimento nelle parafilie di persone non consenzienti. Il sottogruppodi lavoro propone come criterio da soddisfare per la diagnosi, un numero minimo di separate vittime nonconsenzienti(questo numero minimo varia da parafilia in parafilia). Il disturbo parafiliaco coercitivo è statoproposto come sindrome distinta e separata dal sadismo sessuale. Ecco i criteri:

A. In un periodo di almeno sei mesi, ricorrenti e intensi desideri e fantasie sessuali eccitantifocalizzati sulla coercizione sessuale;

B. Questi causano all’individuo disagio o impedimenti o l’individuo ha cercato stimolazioni sessualitramite sesso forzato da 3 o più persone non consenzienti in separate occasioni;

C. La diagnosi di Disturbo parafiliaco coercitivo non può essere fatta se l’individuo incontra i criteriper il Disturbo da sadismo sessuale.

Disturbo di interesse/eccitazione sessuale nelle donneQuesta diagnosi include il Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il Disturbo da eccitazione sessualefemminile del DSM IV. Ecco i criteri:

A. Mancanza si interesse/eccitazione sessuale per la durata di almeno 6 mesi come manifestato daalmeno 4 dei seguenti:

Assente o ridotto interesse per l’attività sessuale;

Assenti o ridotti pensieri o fantasie sessuali/erotiche;

Nessuna iniziativa di attività sessuale e nessuna risposta ai tentativi da parte del partner;

Assente o ridotto piacere ed eccitazione sessuale durante l’attività sessuale;

Il desiderio non è scatenato da alcuno stimolo sessuale;

Assenti o ridotti cambiamenti genitali e/o non-genitali durante l’attività sessuale.B. Il problema causa disagio clinicamente significativo o impedimenti;

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C. La disfunzione sessuale non è meglio giustificata da un altro disturbo di asse I e non è dovutoesclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a una condizione medica generale.

Disturbo di interesse/eccitazione sessuale negli uominiTale categoria è stata proposta per due motivi principali: preservare la categoria del Disturbo da desideriosessuale ipoattivo (che è inclusa in questa nuova diagnosi) e creare un parallelo del disturboprecedentemente descritto anche per gli uomini. I criteri sono i medesimi del sopradescritto Disturbo diinteresse/eccitazione sessuale nelle donne.

Disturbo di penetrazione genito-pelvica dolorosaQuesta diagnosi includerà i disturbi Vaginismo e Dispareunia del DSM IV. La proposta di riunirli in un unicoDisturbo è stata dettata dalla reale difficoltà di differenziare questi due disturbi nella pratica clinica. Ecco icriteri:

A. Per almeno 6 mesi persistente e ricorrente difficoltà in almeno uno dei seguenti:

Incapacità di avere una penetrazione vaginale nel 50% dei tentativi;

Marcato dolore pelvico e vaginale nel 50% dei tentativi di penetrazione;

Marcata paura e ansia per la penetrazione vaginale o per il dolore pelvico e vaginale nel50% dei tentativi di penetrazione;

Marcata tensione e indurimento dei muscoli pelvici nel 50% dei tentativi di penetrazione.B. Il problema causa disagio clinicamente significativo o impedimenti;C. La disfunzione sessuale non è meglio giustificata da un altro disturbo di asse I e non dovuto

esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a condizione medica generale.


Disturbo da avversione sessualeTale diagnosi non sarà più presente nel DSM V. Studi clinici hanno evidenziato che gli individui a cui vieneattribuita tale diagnosi, incontrano perfettamente i criteri per il Disturbo da desiderio sessuale o il Disturboda desiderio sessuale ipoattivo. Piuttosto, raccomanda il gruppo di lavoro, per quegli individui chemanifestano aperta avversione agli stimoli e alle situazioni sessuali, è maggiormente indicata la diagnosi diFobia specifica.


Disturbo da desiderio sessuale ipoattivoTale diagnosi sarà inclusa nel Disturbo di interesse/eccitazione sessuale

Disturbo dell’eccitazione sessuale femminileTale diagnosi sarà inclusa nel Disturbo di interesse/eccitazione sessuale nelle donne

VaginismoTale diagnosi sarà inclusa nel Disturbo da penetrazione genito-pelvica dolorosa

DispareuniaTale diagnosi sarà inclusa nel Disturbo da penetrazione genito-pelvica dolorosa

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DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

Il gruppo di lavoro dei Disturbi dell’alimentazione si è occupato di questa sezione del DSM. È stato propostodi ridenominare la categoria in Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione; inoltre è stato definito unnuovo disturbo. Vediamo nel dettaglio queste modifiche:

Disturbi non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:

Disturbo da alimentazione incontrollata

I restanti disturbi non hanno subito cambiamenti.

DISTURBI NON ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E INSERITI NEL DSM V:

Disturbo da alimentazione incontrollataTale diagnosi è presente in appendice nel DSM IV, a partire dal 2013 invece essa farà regolarmente partedella categoria dei Disturbi alimentari. Questo disturbo è stato comparato con gli altri della categoria e conl’obesità attraverso studi di validazione (Wonderlich, Gordon, Mitchell, Crosby, & Engel, 2009) da cui èemerso chiaramente che esso si distingue dai Disturbi alimentari già presenti nel DSM e dall’obesità peruna serie di variabili epidemiologiche (età di comparsa, composizione razziale, comorbidità psichiatricaecc.). Inoltre gli stessi studi hanno suggerito la probabilità di influenze genetiche per questo disturbo. Glistudiosi stanno ancora approfondendo l’utilità clinica di questa nuova diagnosi e le possibilità ditrattamento. Vediamo i criteri:

A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata sicaratterizza per la presenza di entrambi i seguenti:

Mangiare,in un periodo definito di tempo, una quantità di cibo chiaramente piùabbondante di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo similedi tempo e in circostanze simili;

Sensazione di perdita di controllo nel mangiare durante l’episodio;B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con 3 o più dei seguenti sintomi:

Mangiare molto più rapidamente del normale;

Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;

Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;

Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando;

Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso o molto in colpa dopo le abbuffate;C. È presente marcato disagio;D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta almeno una volta alla settimana per

almeno 3 mesi;E. L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti

compensatori inappropriati e non si verifica esclusivamente nel corso di anoressia nervosa obulimia nervosa.

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DISTURBI DEL SONNO

Questa categoria è stata curata dal gruppo di lavoro dei Disturbi del sonno. Il gruppo ha propostol’inclusione nel DSM V di un gran numero di disturbi non attualmente presenti nell’ ICD, con l’obiettivoprincipale di educare i clinici non esperti di problemi del sonno agli aspetti non solo mentali ma anchemedici e neurologici associati a questo tipo di disturbi. Sottolineiamo inoltre, che una sufficienteconoscenza dei disturbi del sonno aiuta i clinici anche nelle diagnosi degli altri disturbi, laddove il sonno e ilriposo del paziente costituiscono una chiave di volta per inquadrare appropriatamente le condizioni delpaziente stesso (ad esempio un’assenza di riposo o particolari problemi e disturbi del sonno possonoalterare le risposte del paziente a test psicodiagnostici o anche esacerbare e intensificare alcuni suoiscompensi,con effetti fuorvianti per i clinici). Vediamo nel dettaglio la revisione:

Disturbi non attualmente presenti nel DSM IV e inseriti nel DSM V:sindrome di Levin Kleinesindrome apnoica ostruttiva del sonnosindrome apnoica centrale del sonnosindrome ipoventilatoria alveolare centrale del sonnodisturbo nel comportamento di movimenti rapidi degli occhisindrome da gambe irrequietedisturbo del ritmo circadiano del sonno – tipo a fase di sonno anticipatadisturbo di risvegliodisturbo del ritmo circadiano del sonno – tipo a corsa liberadisturbo del ritmo circadiano del sonno – tipo da ritmo sonno-veglia irregolare

Disturbi eliminati dal DSM V:disturbo del ritmo circadiano del sonno – tipo non specificatodisturbo del sonno dovuto a condizione medica generale, tipo parasonniadisturbo del sonno dovuto a condizione medica generale,tipo misto

Disturbi attualmente presenti nel DSM IV e divisi in nuovi disturbi del DSM V:disturbo del sonno correlato alla respirazione

Disturbi che saranno inclusi in altre diagnosi:insonnia correlata ad un altro disturbo mentaleipersonnia correlata ad un altro disturbo mentaledisturbo del sonno dovuto a condizione medica generale,tipo insonniadisturbo del sonno dovuto a condizione medica generale,tipo ipersonniadisturbo da terrore nel sonnodisturbo da sonnambulismo

Gli altri disturbi non hanno subito rilevanti modifiche.

DISTURBI NON ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E INSERITI NEL DSM V

Sindrome di Levin Kleine

Questo disturbo viene spesso erroneamente confuso con le diagnosi di depressione o altri disturbipsichiatrici,con conseguenze devastanti. Ecco i criteri:

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A. Il paziente vive spesso episodi di sonno eccessivo (>11 ore);B. Gli episodi si verificano almeno una volta all’anno e durano da 2 giorni a 4 settimane;C. Durante gli episodi, quando il paziente è sveglio, la cognizione è anormale con sentimenti di

confusione o irrealtà. In alcuni episodi possono verificarsi anomalie comportamentali comemegafagia e ipersessualità.

D. Il paziente presenta attenzione,funzioni cognitive e comportamento normale tra gli episodi;E. La condizione non è meglio giustificata da un altro disturbo mentale e non è dovuto agli effetti

fisiologici diretti di una sostanza o a condizione medica generale.

Sindrome apnoica ostruttiva del sonnoE’ necessario distinguere questa sindrome dalla sindrome apnoica centrale del sonno. Le due differisconoinfatti per influenze genetiche,fattori di rischio e disturbi cardiaci associati. Ecco i criteri:

A. Sintomi di russa menti,respiri affannosi e pause nella respirazione durante il sonno;B. Sonnolenza durante il giorno,fatica o sonno non ristoratore a dispetto delle sufficienti opportunità

di dormire e non giustificati da un’altra condizione medica o psichiatrica;C. Evidenza,dalla polisonnografia, di 5 o più apnee o ipopnee ostruttive per ora di sonno;D. Evidenza,dalla polisonnografia,di 15 o più apnee o ipopnee ostruttive per ora di sonno.

Sindrome apnoica centrale del sonnoÈ necessario distinguere questa sindrome dalla sindrome apnoica ostruttiva del sonno. Le due differisconoinfatti per influenze genetiche,fattori di rischio e disturbi cardiaci associati. Ecco i criteri:

A. Il paziente riferisce almeno uno dei seguenti:

Eccessiva sonnolenza durante il giorno;

Frequenti movimenti o risvegli durante il sonno o lamentele di insonnia;

Brevi risvegli per respirare;B. La polisonnografia evidenzia 5 o più apnee centrali per ora di sonno;C. Il disturbo non è meglio giustificato da un altro disturbo del sonno, da un disturbo medico o

neurologico, o da un disturbo di uso di sostanze.

Sindrome ipoventilatoria alveolare centraleEcco i criteri per tale disturbo:

A. Il monitoraggio polisonnografico evidenzia episodi di respiri poco profondi più lunghi di 10 secondiassociati a livelli di ossigeno arterioso anormalmente bassi con disturbi della respirazione. I pazientispesso riferiscono eccessiva sonnolenza, frequenti movimenti o risvegli durante il sonno olamentano insonnia;

B. Le proprietà meccaniche dei polmoni di questi soggetti sono normali;C. Il disturbo non è meglio giustificato da un altro disturbo del sonno, da un disturbo medico o

neurologico, o da un disturbo di uso di sostanze.

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Disturbo nel comportamento di movimenti rapidi degli occhiQuesta diagnosi è di notevole interesse psichiatrico per almeno 2 motivi: il disturbo in questione ha un’altacorrelazione con i disturbi neurovegetativi soprattutto il Parkinson e la demenza a corpi di Lewy, e puòessere causato o esacerbato da medicinali prescritti frequentemente dagli psichiatri (SSRIs and SNRIs). Eccoi criteri:

A. Ripetuti episodi di movimenti durante il sonno associati a vocalizzazioni o comportamenti motoricomplessi che potrebbero essere tali da rappresentare un pericolo per l’individuo o per ilcompagno di letto;

B. Questi comportamenti si verificano durante le fasi di sonno REM, sono più frequenti durante leultime fasi del periodo di sonno e raramente si verificano durante i riposini durante il giorno;

C. Una volta sveglio, l’individuo è completamente cosciente, attento, non confuso né disorientato;D. Le vocalizzazioni osservate o i comportamenti motori correlati spesso ricorrono

contemporaneamente a sogni dell’individuo e sono classificati come “acting out”dei sogni;E. I comportamenti causano disagio clinicamente significativo per sé e per il compagno di letto,

pericolo, o impedimenti nelle aree importanti di funzionamento;F. È presente almeno uno dei seguenti: pericoli o potenziali pericoli correlati al sonno,comportamenti

distruttivi derivanti dal sonno, sonno REM anormale documentato dalla polisonnografia;G. La polisonnografia evidenzia sonno REM senza atonia;H. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a condizione medica

generale.

Sindrome da gambe irrequieteQuesto disturbo è abbastanza comune nella popolazione (7/10%) e risponde al trattamento con farmacidopaminergici. Vediamo i criteri:

A. Tutti i seguenti criteri devono essere riscontrati:

Il paziente riporta un desiderio di muovere le gambe spesso accompagnato da sensazioni discomodità e fastidio alle gambe;

Sensazioni di fastidio durante i periodi di inattività o quando il paziente è fermo;

I sintomi scompaiono totalmente se il paziente è in movimento;

I sintomi sono presenti solo durante la notte e la sera oppure sono peggiori la sera e lanotte rispetto al giorno;

B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o impedimenti nelle importanti aree difunzionamento come indicato da almeno uno dei seguenti:

Fatica o mancanza di energia,

Sonnolenza durante il giorno,

Difficoltà cognitive,

Disturbi dell’umore,

Turbe comportamentali,

Difficoltà nelle relazioni interpersonali,lavorative o sociali,C. I sintomi non sono dovuti a un’altra condizione medica;D. Il sonno è problematico nonostante le circostanze e opportunità adatte ad esso.

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Disturbo del ritmo circadiano del sonno – tipo a fase di sonno anticipataTale diagnosi apparteneva,nel DSM IV, al disturbo del ritmo circadiano del sonno non altrimenti specificato,e rappresenta il corrispettivo e opposto del disturbo del ritmo circadiano del sonno – tipo a fase del sonnoritardata: i soggetti lamentano un’incapacità a rimanere svegli alla sera, e risvegli spontanei nelle prime oredel mattino. Eccone i criteri:

A. Una modalità persistente o ricorrente di interruzione del sonno che porta a insonnia, eccessivasonnolenza o entrambe e dovuta ad un’alterazione del ritmo circadiano o ad uno squilibrio delritmo circadiano endogeno del paziente e il ciclo sonno-veglia richiesto dall’ambiente in cui ilpaziente vive;

B. L’alterazione del sonno causa disagio clinicamente significativo o menomazione nelle importantiaree di funzionamento.

NOTA: specificare se esistono condizioni di comorbidità con altri disturbi.

Disturbo di risveglioIl gruppo di lavoro ha proposto la definizione di questo nuova parasonnia che include 3 sottotipi(considerati come variazioni di una singola patologia sottostante e riconducibili al medesimo fenomenofisiologico): sonnambulismo, risvegli confusionari e terrori nel sonno. Questi i criteri:

A. Ricorrenti episodi di risveglio incompleto dal sonno che di solito si verificano durante il primo terzodel principale episodio di sonno;

B. Sottotipi:1. Risvegli confusionali: ricorrenti episodi di risveglio incompleto dal sonno senza terrori o

ambulazioni, che di solito si verificano durante il primo terzo del principale episodio disonno. C’è una relativa mancanza di risveglio autonomo e presenza di tachipnea,tachicardiae sudorazione durante un episodio.

2. Sonnambulismo: ripetuti episodi di allontanamento dal letto durante il sonno e dideambulazione nei dintorni, che usualmente si verificano durante il primo terzo delprincipale episodio di sonno. Durante il sonnambulismo, il soggetto ha un’espressione fissa,vuota, è relativamente non reattivo agli sforzi compiuti da altri per comunicare con lui, epuò essere risvegliato solo con grande difficoltà.

3. Terrori nel sonno: ricorrenti episodi di bruschi risvegli dal sonno che di solito si verificanodurante il primo terzo del principale episodio di sonno e insorgono con grida di paura. C’èuna paura intensa e segni di iperreattività del sistema nervoso autonomo, cometachicardia, tachipnea e sudorazione durante un episodio.

C. Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante l’episodio;D. Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno, e c’è amnesia per l’episodio;E. Gli episodi causano disagio clinicamente significativo o menomazione delle importanti aree di

funzionamento;F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o ad una condizione medica

generale.

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Disturbo del ritmo circadiano del sonno – tipo a ruota liberaAnche questa diagnosi era precedentemente inclusa nel disturbo del ritmo circadiano del sonno nonaltrimenti specificato, ed era denominata “ritmo sonno-veglia diverso dalle 24 ore” . il programma sonno-veglia segue un periodo di ritmo circadiano endogeno di approssimativamente 24-25 ore a dispetto dellapresenza di stimoli ambientali che scandiscono le 24 ore. In contrasto con lo stabile ritmo sonno-veglia deiTipi con Fase di Sonno Anticipata o Ritardata, i cicli sonno-veglia di questi soggetti diventanoprogressivamente ritardati rispetto alle 24 ore dell’orologio, producendo un ritmo sonno-veglia mutevolelungo i giorni successivi (per es., diversi giorni di insonnia iniziale seguita da giorni di sonnolenza diurnaseguiti a loro volta da giorni in cui è difficile stare svegli in serata). Ecco i criteri:




Disturbo del ritmo circadiano del sonno – tipo da ritmo sonno-veglia irregolareTale diagnosi (precedentemente disturbo del ritmo circadiano del sonno NAS) è caratterizzata dall’assenzadi uno schema sonno-veglia identificabile e definito. Il sonno notturno e diurno di questi pazienti non èregolare ma composto da multipli riposini. I criteri sono i medesimi di questa categoria:




DISTURBI ATTUALMENTE PRESENTI NEL DSM IV E DIVISI IN NUOVI DISTURBI NEL DSM V

Disturbo del sonno correlato alla respirazioneCome già visto, tale diagnosi sarà divisa nei disturbi di Sindrome apnoica ostruttiva del sonno, Sindromeapnoica centrale del sonno, Sindrome ipoventilatoria alveolare centrale.


Insonnia correlata ad un altro disturbo mentaleTale diagnosi sarà inclusa in quella di Disturbo da insonnia.

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Ipersonnia correlata ad un altro disturbo mentaleTale condizione sarà inclusa nella diagnosi di Ipersonnia primaria.

Disturbo del sonno dovuto a condizione medica generale, tipo insonniaTale diagnosi sarà inclusa in quella di Disturbo da insonnia.

Disturbo del sonno dovuto a condizione medica generale, tipo ipersonniaTale condizione sarà inclusa nella diagnosi di Ipersonnia primaria.

Disturbo da terrori nel sonnoIl disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbo del risveglio.

Disturbo da sonnambulismoIl disturbo sarà incluso nella diagnosi di Disturbo del risveglio.

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DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI NON CLASSIFICATI ALTROVE

Il gruppo di lavoro dei disturbi d’ansia, dissociativi, dello spettro ossessivo-compulsivo e post-traumaticihanno curato le modifiche di questa sezione. Non sono state proposte “new entry”, né sono stati modificatii disturbi già esistenti nel DSM IV, ma sono solo state proposte due riclassificazioni; ecco la revisione neidettagli:

Disturbi del controllo degli impulsi riclassificati in altre categorie diagnostiche:Disturbo del gioco d’azzardo patologico(tale diagnosi è stata riclassificata nella categoria Dipendenze e disturbi correlati)Tricotillomania(tale disturbo sarà incluso nella categoria Disturbi d’ansia e dello spettro ossessivo-compulsivo)

Gli altri disturbi sono rimasti immutati.

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DISTURBI DELL’ADATTAMENTO

Il gruppo di lavoro dei Disturbi d’ansia, dissociativi, post-traumatici e dello spettro ossessivo-compulsivo si èoccupato di revisionare questa categoria. Il Disturbo dell’adattamento nel DSM V sarà incluso nellacategoria dei Disturbi d’ansia e in una specifica sottocategoria di Disturbi correlati a stress e traumi. Inparticolare questa diagnosi individua quei soggetti che manifestano disagio clinicamente significativo emenomazioni nelle importanti aree di funzionamento a seguito dell’esposizione a eventi o fattori stressanti( ma non traumatici). Il fattore o evento stressante può essere costituito da un singolo evento (per es., finedi una relazione sentimentale), oppure possono esservi fattori stressanti multipli (per es., notevoli difficoltànegli affari e problemi coniugali). I fattori stressanti possono essere ricorrenti (per es., associati con crisieconomiche legate a oscillazioni stagionali degli affari) o continui (per es., il vivere in una zona ad altacriminalità). I fattori stressanti possono interessare un singolo individuo, un’intera famiglia, oppure ungruppo più ampio o la comunità (per es., in un disastro naturale). Alcuni fattori stressanti possono essereassociati ad eventi specifici dello sviluppo (per es., andare a scuola, lasciare la casa dei genitori, sposarsi,diventare genitore, mancare obiettivi professionali, andare in pensione). Ecco i criteri:

A. Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o più fattori stressantiidentificabili che si manifesta entro 3 mesi dell’insorgenza del fattore, o dei fattori stressanti;

B. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da uno deiseguenti:

1. marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattorestressante,

2. compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo.C. Il disturbo correlato allo stress non incontra i criteri per un altro specifico disturbo mentale o non è

semplicemente l’esacerbazione di un disturbo mentale preesistente;D. Una volta che il fattore stressante (o le sue conseguenze) è superato, i sintomi non persistono per

più di altri 6 mesi.

Non è ancora certo se le specificazioni, attualmente presenti nel DSM IV per tale disturbo, saranno o menoriportate nel DSM V. Esse non sono ancora state discusse dal gruppo di lavoro.

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DISTURBI DI PERSONALITA’

DEFINIZIONE

Il DSM V ha mantenuto la diagnosi di Disturbi di personalità ma ne ha modificato categorie e criteridiagnostici rispetto al DSM IV a causa della scarsa chiarezza di quest’ultimo. Si è resa necessaria laformulazione di criteri generali per i Disturbi di personalità,che sono poi distinti tra loro a seconda dicaratteristiche dimensioni cui fanno riferimento. L’introduzione di questi criteri generali evidenzia il fattoche la sola,anche se estrema, posizione(del paziente) in una dimensione caratteristica per un determinatodisturbo è una condizione necessaria ma non sufficiente per la diagnosi di quello stesso disturbo(Wakefield, 1992;2008). Il compito e l’obiettivo raggiunto dalla task- force è stato perciò inizialmente quellodi individuare poche sistematiche definizioni che differenzino i disturbi di personalità dalle caratteristiche dipersonalità estreme( ma non patologiche) (Livesley, 2003; Livesley & Jang, 2005). Nel DSM IV si legge:“Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che deviamarcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordiscenell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.”(DSM IV- TR)

Il DSM V indica che un disturbo di personalità implica una disorganizzazione pervasiva nella struttura dipersonalità e nel funzionamento del soggetto che è manifestato da un marcato fallimento nello sviluppo diimportanti strutture di personalità e di capacità necessarie per un funzionamento adattivo del soggetto(criterio A). Questo è manifestato da:

1. Fallimento nello sviluppo di una coerente identità o senso di sé2. Disfunzioni interpersonali croniche

Le dimensioni principali sulle quali emerge e si sviluppa il senso di sé( e di conseguenza sulle quali èpossibile stabilire un problema nel raggiungimento dell’identità) sono tre: differenziazione tracomprensione di sé e conoscenza di sé (integrità del concetto di sé), integrazione di queste informazioni inun’identità coerente (integrazione dell’identità) e infine l’abilità di porsi e raggiungere obiettivisoddisfacenti e gratificanti che diano direzione e significato alla vita (auto-direttività). Le disfunzioniinterpersonali patologiche invece sono definite dal fallimento delle capacità di empatia, di intimità oattaccamento, di comportamento sociale e cooperativo e di una completa e integrata rappresentazionedegli altri. Inoltre, questo fallimento adattivo del soggetto è: associato ad estremi livelli di una o piùdimensioni caratteristiche di personalità (criterio B), relativamente stabile nel tempo e nelle situazioni econ un’insorgenza che può essere fatta risalire al massimo all’adolescenza e non prima (criterio C), nongiustificato a dovuto esclusivamente alla presenza di un altro disturbo mentale (criterio D), non dovuto aglieffetti fisiologici diretti di una sostanza o ad una condizione medica generale (criterio E).

LIVELLI DI FUNZIONAMENTO DELLA PERSONALITA’ DEL PAZIENTE

Il fallimento nel funzionamento della personalità del paziente potrà essere non soltanto individuato grazie aquesti criteri generali per i Disturbi di personalità sopradescritti, ma anche valutato quantitativamente intermini di gravità; il clinico potrà indicare il livello di funzionamento di personalità del paziente scegliendotra 5 livelli di questo continuum:

0 = nessuna menomazione del funzionamento1 = lieve menomazione del funzionamento

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2 = moderata menomazione del funzionamento3 = grave menomazione del funzionamento4 = estrema menomazione del funzionamento

Ecco qui di seguito le definizioni dei vari livelli:

0 = nessuna menomazione del funzionamento

Senso di sé: il paziente è consapevole di avere un’identità unica creata nella propria storia personale,insieme alla continuità degli stati di sé e all’abilità di pensare e agire secondo stati interni dell’esperienza.L’identità rimane intatta e integra anche nel contesto delle relazioni del paziente. Il concetto di sé èassociato ad un livello positivo di autostima e rispetto di sé relativamente stabile e auto-regolato, e lavalutazione di sé è precisa. La rappresentazione si sé è complessa e multi-sfaccettata, con un senso diautonomia appropriato, con l’abilità di porsi e raggiungere ragionevoli obiettivi personali e standard dicomportamento, e di raggiungere un senso di realizzazione nella vita.Dimensione interpersonale: il paziente ha la capacità di comprendere e apprezzare l’intera gamma delleesperienze altrui e di andare oltre le proprie prospettive. Comprende facilmente l’effetto delle proprieazioni sugli altri, e le risposte alle emozioni,idee e comportamenti degli altri sono flessibili. C’è il desiderio diavere e l’impegno reale in relazioni reciproche e affettive. Gli altri sono considerati come individuicomplessi, autonomi, multi-sfaccettati e le contraddizioni e i difetti altrui vengono adeguatamentericonciliati. Le rappresentazioni degli altri sono utilizzate dal paziente per la propria regolazione.

1 = lieve menomazione del funzionamento

Senso di sé: il senso di un’identità unica e storica è relativamente intatto, ma possono esserci alcunevariazioni negli stati di sé e nei limiti interpersonali dovute a forti stati emotivi. Il paziente possiede l’abilitàdi riflettere sulle proprie esperienze interne, ma può soffermarsi su un singolo tipo di conoscenza di sépiuttosto che integrarli tutti. La rappresentazione di sé è generalmente multi-sfaccettata e l’autostima èmoderatamente ben regolata, sebbene l’autocritica può essere troppo severa o troppo superficiale. C’è unappropriato senso dell’autonomia, ma l’autodirettività può essere estrema o talora mal adattiva. Il pazientepuò avere una gamma di standard personali irreali o socialmente inappropriati e può scaturire inibizionedegli obiettivi da porsi e da raggiungere. Il paziente riesce a raggiungere soddisfazione in alcuni aspetti dellasua vita.Dimensione interpersonale: l’abilità di comprendere e apprezzare le esperienze degli altri è qualche voltacompromessa, e gli altri possono riscontrare nel paziente aspettative irragionevoli o improvvise perdite dicontrollo. La consapevolezza degli effetti del proprio comportamento sugli altri non è stabile. Il pazientepossiede la capacità e il desiderio di creare relazioni affettive, ma queste potrebbero essere inibite ointaccate da intense emozioni e conflitti del paziente. L’abilità di rispondere alle emozioni,idee ecomportamenti altrui è qualche volta limitata, come anche la consapevolezza dei proprio contributi nellerelazioni con gli altri. Gli altri sono considerati come individui autonomi e multi-sfaccettati e c’è una relativacapacità di riconciliare le contraddizioni e i difetti altrui. Le rappresentazioni degli altri sono utilizzate per lapropria regolazione solo se non sono presenti o non sono percepite situazioni interne o esterne pressanti.

2 = moderata menomazione del funzionamento

Senso di sé: la regolazione degli stati di sé dipende spesso dal contesto in cui il paziente si trova, e c’è unacapacità problematica di pensare e agire secondo i propri stati interni. Un senso di identità personale pocodifferenziato si alterna a forti identificazioni con gli altri, e la storia personale non è stabile. L’autostima

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dipende in modo esagerato dalle valutazioni esterne, con un forte desiderio di approvazione e ammirazioneda parte degli altri. Può essere presente un senso di inferiorità o incompletezza, e l’autovalutazione èbasata sulle valutazioni degli altri piuttosto che su ciò che il paziente pensa di sé. Le reazioni del pazientepossono prendere la forma dell’identificazione con gli altri, con conseguenze negative per la propriaautostima, o della compensazione, con una esagerata e inadeguata importanza attribuita a sé. Gli standardpersonali possono essere inspiegabilmente molto alti o molto bassi, e gli obiettivi personali del pazientevariano a seconda del contesto. La realizzazione personale del paziente è compromessa da un senso dimancanza di autenticità.Dimensione interpersonale: c’è una notevole incapacità a prendere in considerazione molteplici punti divista, con un estrema attenzione alle considerazioni degli altri. La capacità e il desiderio di formare relazioniaffettive è presente, ma queste possono risultare superficiali o limitate a soddisfare i propri bisogni diautostima e autoregolazione. C’è una generale inconsapevolezza degli effetti del proprio comportamentosugli altri. L’abilità di rispondere appropriatamente alle emozioni,idee e comportamenti degli altri ècompromessa e il paziente manca del senso di reciprocità, mentre è irrealisticamente convinto di esseremagicamente e perfettamente compreso dagli altri. La considerazione degli altri è generalmente limitata.Le rappresentazioni degli altri sono mezzi necessari, ma spesso insufficienti, di autoregolazione per ilpaziente.

3 = grave menomazione del funzionamento

Senso di sé: gli stati di sé sono mal regolati e instabili, accompagnati da confusione o mancanza dicontinuità nella storia personale. La definizione dei confini interpersonali è povera o troppo rigida, puòesserci identificazione con gli altri, enfasi sulla dipendenza dagli altri o alternanza tra le due condizioni.L’abilità di pensare ai processi mentali di un’altra persona è significativamente compromessa. Il senso di séè molto fragile, facilmente influenzato dagli eventi e dalle circostanze, e manca di coerenza. Sono frequentile esperienze di mancanza di identità o senso di vuoto. La percezione di sé è caratterizzata da disgusto, ograndiosità, o un’illogica combinazione di entrambi. Le rappresentazioni di sé sono semplicistiche econcrete, focalizzate principalmente su attributi positivi o negativi o sullo spostamento da un estremoall’altro. Il paziente ha difficoltà a stabilire o raggiungere obiettivi personali. Gli standard interni dicomportamento sono confusi e contraddittori. La vita è spesso avvertita come priva di significato opericolosa.Dimensione interpersonale: l’abilità di comprendere sentimenti, pensieri e comportamenti delle altrepersone è significativamente limitata, e c’è confusione o inconsapevolezza circa la causalità sociale, inclusol’impatto che l’azione di una persona può avere su altre persone. Comunque, alcuni aspetti specifici delleesperienze altrui possono essere ben focalizzati dal paziente, soprattutto relativi a vulnerabilità e difetti.L’abilità di considerare molteplici punti di vista è gravemente menomata. Le relazioni sono basate sullaforte credenza di avere un’assoluta e intima necessità degli altri, e/o sulle aspettative di abbandono oabuso. I sentimenti associati alle relazioni con gli altri si alternano tra paura del rifiuto o dell’abbandono edisperato desiderio e bisogno di legame. Le relazioni sono poco reciproche, gli altri sono consideratiprincipalmente in base all’effetto positivo o negativo che hanno sul paziente. La considerazione degli altrivacilla tra idealizzazione e svalutazione. Rappresentazioni estreme e instabili degli altri intaccano l’autoregolazione del paziente.

4 = estrema menomazione del funzionamento

Senso di sé: c’è una profonda incapacità di pensare alla propria esperienza. Gli stati di sé non sono regolatiné compresi e possono essere esperiti come esterni al sé. L’esperienza di un’identità unica e integra e il

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senso di continuità della storia personale sono praticamente assenti. I confini con gli altri sono moltoconfusi o assenti. Il concetto di sé è diffuso e il paziente è incline a significative distorsioni nella valutazionedi sé. Le rappresentazioni di sé sono impoverite, il senso di autonomia è praticamente assente, oorganizzato attorno a una percepita persecuzione esterna. Pensieri e azioni sono poco differenziati tra loro,l’abilità di porsi obiettivi è gravemente compromessa perché questi sono sempre irrealistici o incoerenti. Glistandard interni per il comportamento sono praticamente assenti. Una realizzazione genuina del soggetto èinconcepibile e il paziente si rifugia spesso nella fantasia come compensazione.Dimensione interpersonale: l’abilità di considerare e comprendere le esperienze e le motivazioni degli altriè assente. Le interazioni sociali sono confuse e disorientate, prevalentemente negative. Il desiderio diintimità è limitato dalla paura di ricevere del male. Le relazioni con gli altri sono concettualizzate comegerarchiche e basate sul potere e gli altri sono considerati in base alle loro abilità di fare del bene oprocurare danni. Il comportamento interpersonale non è reciproco; le rappresentazioni degli altri sonovaghe, negative e perlopiù dominate da immagini persecutorie. Le preoccupazioni di ricevere del male daglialtri sono distruttive per l’autoregolazione del paziente.

RIFORMULAZIONE DEI DISTURBI DI PERSONALITA’

E’ chiaro a chiunque,anche solo dopo una rapida occhiata a ciò che qui di seguito illustrerò, che il nuovosistema proposto, a causa dei notevoli cambiamenti apportati, non solo sarà certamente soggetto a giudizie critiche (alcune delle quali ovviamente potranno anche essere ragionevoli e fondate), ma anche percoloro che lo troveranno migliore di quello attuale sarà necessario del tempo per abituarsi a delle similiinnovazioni. Dopo anni di familiarità con la terminologia e la tipologia attuali non sarà facile “abbandonarela strada vecchia” e orientarsi nella giungla della nuova classificazione. Tuttavia il sistema utilizzato nel DSMIV ha destato negli anni non pochi dubbi e sollevato numerose critiche; possiamo brevemente riassumerli inquesti punti:

Confini patologia/salute mal definiti;

Anomala alta comorbidità tra i disturbi di personalità;

Stabilità nel tempo dubbia per molti disturbi di personalità;

Scarsa attenzione al vissuto e alle varabili soggettive di ciascun paziente;

Scarsa utilizzabilità di alcuni disturbi di personalità nella pratica clinica;

Dubbi sui confini dei disturbi di personalità con alcuni disturbi di asse I.

Partendo da questi punti di debolezza del DSM IV, cerchiamo ora di cogliere nel dettaglio le ragioni dellemodifiche proposte nel DSM V e, cosa più importante di tutte, quale utilità clinica può derivare da esse. Imembri del gruppo dei Disturbi di personalità hanno innanzitutto optato per l’adozione di un modellodimensionale per la diagnosi,a sostituzione di quello categoriale. Un modello categoriale si basa sullapresenza/assenza dei sintomi,rispetto ai quali il clinico si limita a giudicare si/no per ogni criterio, inoltreesiste un gruppo limitato di sintomi previsto dai criteri descrittivi per ciascun disturbo ed esiste una sogliaminima che distingue i soggetti sani dai malati. Questo significa che se per un determinato disturbo la sogliaminima è di 4 criteri presenti, un soggetto che ne presenta 3 è ufficialmente sano e che invece un soggettoche ne presenta 4 ed un altro che li presenta tutti sono entrambi ugualmente malati,caratterizzati dalmedesimo disturbo mentale,senza contare che la soglia che separa sanità e patologia è esclusivamentequantitativa (basata su un numero) e assolutamente non qualitativa,a tal punto che i sintomi (criteri) sonointercambiabili tra di loro, purchè il paziente ne presenti il numero minimo. Per superare questi limiti, il

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DSM V offre un sistema dimensionale di diagnosi dei disturbi di personalità a sei grandi domini (o fasce).Questi sono:

1. Emotività negativa (esperienze di un’ampia gamma di emozioni negative e comportamenti emanifestazioni interpersonali relativi a tali emozioni negative);

2. Introversione (ritiro dalle altre persone,rifiuto di relazioni intime e rapporti col mondo, esperienzeaffettive o espressioni affettive ristrette e/o coartate, capacità edonica limitata);

3. Antagonismo (manifestazioni di antipatia nei confronti degli altri e corrispondenti ed esageratiimportanza e valore attribuiti a sé stessi);

4. Disinibizione (comportamento guidato esclusivamente da stimoli interni ed esterni legati alpresente, e scarsa considerazione di ciò che è stato appreso in passato o delle conseguenze futuredi tale comportamento);

5. Compulsività (tendenza a pensare e agire secondo una propria fissa e immodificabile idea, easpettativa che quest’idea sia valida e condivisa da tutti gli altri);

6. Schizotipia (esibizione di un gran numero di comportamenti e/o credenze insolite, inclusi entrambi iprocessi e i contenuti).

Tale sistema è anche gerarchico poiché i domini costituiscono il livello più alto di classificazione; essirappresentano generici tratti di personalità all’interno di ognuno dei quali sono individuati degli aspetti osfaccettature particolari, che costituiscono invece il livello più basso di classificazione.

Emotivitànegativa

Introversione Antagonismo Disinibizione Compulsività Schizotipia

Labilità emotiva Ritiro sociale Insensibilità Impulsività Perfezionismo EccentricitàAnsia Distacco sociale Tendenza alla

manipolazioneDistraibilità Perseverazione Disregolazione

cognitivaInsicurezza Anedonia Narcisismo Sconsideratezza Rigidità Percezioni

insoliteBassaautostima

Affettivitàristretta

Istrionismo Irresponsabilità Sistematicità Credenzeinsolite

Paura/senso dicolpa

Evitamentodell’intimità

Tendenzaall’opposizione

Avversione peril rischio

Tendenza alladissociazione

Sottomissione Anedonia Aggressivitàpessimismo OstilitàDepressione FalsitàSospettositàAutolesionismo

La combinazione (intesa come presenza contemporanea e intensa in gravità) di alcuni di questi tratti dipersonalità (appartenenti ai diversi domini) dà origine a cinque “tipi” di personalità patologica:

Tipo schizotipico

Tipo antisociale/psicopatico

Tipo borderline

Tipo evitante

Tipo ossessivo – compulsivo

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Questi cinque tipi coprono e sostituiscono tutta la gamma degli attuali 10 Disturbi di personalità presentinel DSM IV. La descrizione dei tipi combina i tipici deficit del paziente nel funzionamento quotidiano einterpersonale con la specifica configurazione di tratti di personalità riscontrati nel paziente stesso. Questosistema fornisce la possibilità di creare un profilo specifico per ogni determinato paziente e rispondemaggiormente alla richiesta di un approccio centrato sulla persona piuttosto che sull’attribuzione di unamera etichetta nosografica. Ancora, questo nuovo sistema riduce l’eccessiva comorbidità tra i disturbi dipersonalità del DSM IV. Molti studi (vedi Oldham et al., 1992; Zimmerman et al., 2005) hanno dimostratoche,con il sistema di diagnosi attuale, un paziente spesso riscontra i criteri per 2 o più disturbicontemporaneamente , e ciò è anche dovuto al fatto che tutte le diagnosi di Disturbi di personalità del DSMIV presentano soglie diagnostiche (il numero dei criteri necessari per la diagnosi) arbitrarie. Questecondizioni non hanno fatto altro che creare confusione e disorientamento nella pratica clinica. L’uso di unavalutazione dimensionale per tipi (di numero ridotto)come quella proposta dagli autori e creatori del DSMV riconosce che la psicopatologia della personalità è situata lungo un continuum, lungo il quale tratti dipersonalità presenti anche tra i soggetti non disturbati possono, a livello estremo e combinati tra loro inmaniera sempre unica e particolare per ogni paziente, dare origine a un disturbo di personalità. Il processocognitivo di formulazione di una diagnosi in realtà non segue un algoritmo (instruzionista, seriale,sequenziale) come è suggerito negli alberi decisionali del DSM IV; bensì la mente considera il paziente nelsuo insieme (status,sintomi,storia), come configurazione o gestalt, elabora con confronti paralleli esimultanei il grado di somiglianza o “match” del paziente rispetto al prototipo che ha a disposizione per idisturbi di personalità. Tale prototipo è caratterizzato da un ampio set di descrittori con il quale il pazientepuò presentare un livello di somiglianza che va da 1 a 5 punti:

5 match molto buono (il paziente esemplifica questo PD,ne è un caso prototipo)

4 match buono (il paziente ha questo PD, si applica a lui)

3 match moderato ( il paziente ha significative caratteristiche di questo PD)

2 match leggero (il paziente ha caratteristiche minori di questo PD)

1 match assente (la descrizione del PD non si applica al paziente)

Tale sistema a matching per prototipo fu descritto per la prima volta da Shea e al. nel 1987 e poi ripreso edelaborato da Schedler e Westen (2004,2006) per la messa a punto della SWAP-200 (Shedler-WestenAssessment Procedure-200). Studi condotti da Spitzer (2008), Rottman (2009) e al. hanno dimostrato chetale modello è maggiormente valido e clinicamente utilizzabile ed è stato perciò ripreso nel DSM V. Al finedi individuare nella maniera più giusta e appropriata possibile la somiglianza del prototipo descritto nelmanuale con il paziente con cui il clinico ha a che fare, ciascun aspetto dei 6 grandi domini di personalità(livello più basso di classificazione) riscontrato nel paziente, sarà valutato su una scala a 4 punti:

0= molto poco o per niente descrittivo1=lievemente descrittivo2=moderatamente descrittivo3=estremamente descrittivo

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TIPO ANTISOCIALE/PSICOPATICO

Gli individui che sono identificati in questo tipo di disturbo di personalità sono arroganti ed egocentrici, e sipercepiscono come privilegiati e prediletti. Si attribuiscono un’importanza grandiosa ed esagerata e sonoprincipalmente motivati dai propri obiettivi personali. Ricercano il potere sugli altri, li manipolano, lisfruttano, li ingannano, cercano in ogni modo di trarre vantaggio dagli altri, procurano loro del male ocercano di realizzare i loro obiettivi. Sono insensibili e dimostrano poca empatia per i sentimenti e lenecessità degli altri, se questi non coincidono con i propri. Manifestano disprezzo per le regole, la legge, lasicurezza degli altri e sperimentano poco o nessun senso di colpa o rimorso se causano danni o offese aglialtri. Compiono atti aggressivi o sadici nei confronti degli altri per i propri scopi personali e sembra che illoro piacere e la loro soddisfazione derivi dall’umiliazione e lo sfruttamento degli altri. Dimostrano oconfessano un investimento minimo nei principi morali convenzionali, tendono a non riconoscere laresponsabilità delle proprie azioni e scaricano sugli altri le colpe dei propri fallimenti. Gli individui conquesto tipo di personalità hanno un temperamento aggressivo e possiedono un’alta soglia di eccitamentosessuale. Sono impegnati in comportamenti alla ricerca di sensazioni estreme, tendono ad agireimpulsivamente senza paura o riguardo per le conseguenze poiché si percepiscono come immuni daipossibili esiti negativi delle loro azioni. Le emozioni che esprimono sono perlopiù limitate airritabilità,rabbia e ostilità; la consapevolezza o l’espressione di emozioni positive è molto rara. Hannoscarsa capacità di insight e sono incapaci di considerare interpretazioni alternative della loro esperienza.Gli individui con questo disturbo spesso sono coinvolti in comportanti e atti criminali e/o illegali eprobabilmente abusano di alcool o droga. I tipi estremamente patologici possono anche usare la violenzafisica per minacciare, intimidire o dimostrare il loro dominio e controllo sugli altri. Sono irrealisti eirresponsabili.

Ecco di seguito la configurazione di caratteristiche di personalità (riferite a determinati domini) chedefiniscono questo tipo di personalità patologica. Si ricorda che per ciascun tratto il clinico può determinareil grado di descrittività rispetto al proprio paziente.

Insensibilità (dominio di appartenenza: antagonismo)mancanza di empatia o interesse per i sentimenti e i problemi degli altri, mancanza di rimorso osenso di colpa per gli effetti negativi o nocivi delle proprie azioni, tendenza allo sfruttamento

Aggressività (dominio di appartenenza: antagonismo)Tendenza alla manipolazione, aggressioni fisiche o verbali, umiliazione e svalutazione degli altri, attidi violenza contro persone o oggetti, ostilità attiva e aperta, uso delle minacce e delle intimidazioniper controllare gli altri

Manipolatività (dominio di appartenenza: antagonismo)Uso di sotterfugi e astuzia per controllare o influenzare gli altri, uso degli altri per i propri scopi, usodi fascino e seduzione per il raggiungimento dei propri fini

Ostilità (dominio di appartenenza: antagonismo)Comportamento facilmente irritabile, risposte di rabbia anche a minime provocazioni

Furbizia (dominio di appartenenza: antagonismo)Disonesta, falsità, fraudolenza

Narcisismo (dominio di appartenenza: antagonismo)Vanità, egocentrismo, eccessiva importanza attribuita alle proprie abilità o ai propri obiettivi,sentimenti di privilegio, credenza di meritare il meglio dalla vita, preoccupazione di avere potere,successo e bellezza illimitati

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Irresponsabilità (dominio di appartenenza: disinibizione)Nessun riguardo per i doveri o gli obblighi sociali, lavorativi o finanziari, mancanza di rispetto per gliappuntamenti presi o le promesse fatte, incapacità di portare a termine un compito assegnato,trascuratezza per i possedimenti propri e degli altri

Sconsideratezza (dominio di appartenenza: disinibizione)Nessun riguardo per le conseguenze delle proprie azioni, mancanza di consapevolezza dei proprilimiti, inosservanza spericolata della propria e altrui sicurezza, negazione di correre dei realipericoli, alta tolleranza di ciò che è sconosciuto ed estraneo

Impulsività (dominio di appartenenza: disinibizione)

Risposte immediate e non mediate a qualunque stimolo, mancanza di pianificazione o presa inconsiderazione delle conseguenze di comportamenti e azioni, fallimento ad apprendere dall’esperienza

TIPO BORDERLINE

Gli individui che sono identificati in questo tipo di disturbo di personalità hanno un concetto di séestremamente fragile che può essere facilmente disgregato e frammentato in condizioni di stress emotivo econduce ad esperienze di mancanza di identità e senso cronico di vuoto. Come conseguenza, essipresentano una struttura di personalità impoverita e/o instabile e difficoltà nell’instaurare e mantenererelazioni interpersonali durature. L’autovalutazione è spesso associata a disgusto, rabbia e scoraggiamentonei confronti della propria persona. Le persone con questo disturbo sperimentano rapidissimi cambiamentied emozioni intense ed imprevedibili; possono diventare estremamente ansiosi o depressi. Inoltre possonomanifestare aggressività e ostilità e lamentano di sentirsi soli, incompresi, vittimizzati. Spesso sono coinvoltiin atti di aggressione verbale e/o fisica. Le reazioni emotive generalmente sono correlate a eventiinterpersonali negativi, in particolare perdite e delusioni. I rapporti sono tutti basati sulla credenza di averbisogno degli altri per la propria sopravvivenza, sono perciò caratterizzate da eccessiva dipendenza edesagerata paura del rifiuto o dell’abbandono. La dipendenza include sia l’attaccamento insicuro, espressodalla difficoltà di tollerare la solitudine, sia l’intensa paura di perdita,abbandono o rifiuto da parte degli altrisignificativi; inoltre sperimentano un estremo desiderio di contatto, dimostrandosi spesso sottomessi eservizievoli. Contemporaneamente, la relazione intima con un altro significativo conduce il paziente allaperdita dell’identità come individuo. Ecco perché le relazioni di questi soggetti sono profondamenteinstabili e si alternano continuamente tra dipendenza e fuga. La capacità di empatia è gravementecompromessa. I tratti emotivi e interpersonali principali, qui descritti, sono associati a disregolazionicognitive. Durante i periodi di stress estremo, possono manifestarsi ideazione paranoide o sintomidissociativi transitori. Gli individui con questa personalità sono istintivi, impulsivi, e sono spesso impegnatiin attività potenzialmente dannose per loro stessi. Nel contesto di forte disagio o disforia o dissociazione,possono verificarsi deliberati comportamenti automutilanti, ideazione suicidaria o comportamenti suicidari.


Labilità emotiva (dominio di appartenenza: emotività negativa)Esperienze emozionali instabili e rapidi cambiamenti d’umore, emozioni estremamente intense osproporzionate rispetto alle circostanze

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Autolesionismo (dominio di appartenenza: emotività negativa)Pensieri e comportamenti relativi ad autolesionismo e suicidio

Insicurezza (dominio di appartenenza: emotività negativa)Paura per la separazione da altri significativi, disagio emotivo quando gli altri significativi non sonopresenti o in vista di una separazione da loro

Ansia (dominio di appartenenza: emotività negativa)Frequenti, intensi e persistenti sentimenti di nervosismo e tensione, nervosismo e preoccupazioneper gli effetti negativi di qualche spiacevole esperienza passata o per le possibilità negative delfuturo, sentimenti di paura e spavento per ciò che è incerto

Bassa autostima (dominio di appartenenza: emotività negativa)Opinione povera di sé e delle proprie capacità, credenza di essere il peggiore, insoddisfazione circail proprio modo di essere e le proprie abilità, credenza di non saper fare nulla bene

Depressione (dominio di appartenenza: emotività negativa)Frequenti sensazioni di sentirsi giù,depressi,senza speranza, difficoltà di scacciare questo umorenegativo, credenza di essere semplicemente una persona triste

Ostilità (dominio di appartenenza: antagonismo)Comportamento facilmente irritabile, risposte di rabbia anche a minime provocazioni

Aggressività (dominio di appartenenza: antagonismo)Tendenza alla manipolazione, aggressioni fisiche o verbali, umiliazione e svalutazione degli altri, attidi violenza contro persone o oggetti, ostilità attiva e aperta, uso delle minacce e delle intimidazioniper controllare gli altri

Impulsività (dominio di appartenenza: disinibizione)Risposte immediate e non mediate a qualunque stimolo, mancanza di pianificazione o presa inconsiderazione delle conseguenze di comportamenti e azioni, fallimento ad apprenderedall’esperienza.

Tendenza alla dissociazione (dominio di appartenenza: schizotipia)Esperienza di interruzioni del flusso di coscienza, sensazioni di stranezza, estraneità.

TIPO EVITANTE

Gli individui che sono identificati in questo tipo di disturbo di personalità hanno un senso negativo di séassociato a un profondo senso di inadeguatezza e inibizione nelle relazioni intime e interpersonali. Piùspecificatamente, essi si percepiscono come inetti sociali, inferiori e personalmente poco attraenti. Sivergognano o imbarazzano facilmente, sono molto auto-critici e spesso si pongono standard personalimolto elevati. Allo stesso tempo avvertono il desiderio di essere riconosciuti dagli altri come speciali eunici. Sono timidi e riservati nelle situazioni sociali, evitano il lavoro o le attività scolastiche checoinvolgono un contatto interpersonale significativo per timore di essere criticati, disapprovati o rifiutati epreferiscono le attività in cui non sono coinvolte altre persone. Sono preoccupati e molto sensibili allecritiche o al rifiuto da parte degli altri e sono riluttanti a svelare informazioni personali per paura di esseredisapprovati. Mancano delle abilità interpersonali di base e hanno pochissime amicizie o rapporti stretti.L’intimità interpersonale e anche quella sessuale è difficoltosa e viene spesso evitata per paura. Questiindividui si considerano responsabili per le cose negative che accadono nella loro vita, e non trovanopiacere interesse o soddisfazioni nelle normali attività di divertimento. Presentano un’affettività limitata ocoartata, hanno difficoltà a comprendere ed esprimere i propri desideri, emozioni e impulsi, sia negativi che

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positivi. A dispetto degli alti standard che si pongono, il più delle volte sono passivi e anassertivi circa ipropri obiettivi o successi, e il più delle volte si accontentano di cose al di sotto delle loro potenzialità. Sonotendenzialmente avversi al rischio e a tutto ciò che per loro costituisce una nuova situazione.



Insicurezza (dominio di appartenenza: emotività negativa)Paura per la separazione da altri significativi, disagio emotivo quando gli altri significativi non sonopresenti o in vista di una separazione da loro

Pessimismo (dominio di appartenenza: emotività negativa)Visione negativa della vita, accentuazione o focalizzazione degli aspetti peggiori del presente o delpassato, aspettativa peggiore circa il futuro

Bassa autostima (dominio di appartenenza: emotività negativa)Opinione povera di sé e delle proprie capacità, credenza di essere il peggiore, insoddisfazione circail proprio modo di essere e le proprie abilità, credenza di non saper fare nulla bene

Senso di colpa/vergogna (dominio di appartenenza: emotività negativa)Credenza di dover essere puniti, frequenti e persistenti sensi di colpa

Evitamento dell’intimità (dominio di appartenenza: introversione)Disinteresse o evitamento delle relazioni interpersonali strette, compresa l’intimità sessuale

Ritiro sociale (dominio di appartenenza: introversione)Preferenza per la solitudine, reticenza per le situazioni sociali, evitamento di contatti e attivitàsociali, mancanza di iniziativa nelle interazioni

Affettività ristretta (dominio di appartenenza: introversione)Mancanza di emotività, reazioni emotive solo brevi e transitorie, impassibilità

Anedonia (dominio di appartenenza: introversione)Mancanza di interesse,impegno o energia, deficit nella capacità di provare o trarre piacere dallavita

Distacco sociale (dominio di appartenenza: introversione)Indifferenza o disinteressa per ciò che accade nel mondo, disinteresse per i contatti e le attivitàsociali, distanza interpersonale, relazioni principalmente formali con gli altri

Avversione per il rischio (dominio di appartenenza: compulsività)Mancanza completa di assunzione di rischi, evitamento di attività che richiedono anche solo unaminima o potenziale assunzione di rischi

TIPO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Gli individui che sono identificati in questo tipo di disturbo di personalità sono governati dai loro bisogni diordine, precisione e perfezione. Svolgono le attività in maniera metodica ed esageratamente dettagliata.

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Hanno un particolare interesse per i dettagli, le regole e i programmi; manifestano ipercoscenziosità eiperscrupolosità, il loro perfezionismo interferisce quasi sempre con il completamento di un compito.Cercano di mantenere una sensazione di controllo attraverso un’attenzione minuziosa per le regole, idettagli futili, le procedure, le liste o la forma, al punto che va perso lo scopo dell’attività. Il loro approccio aqualunque cosa o persona è rigido e limitato dall’incapacità di adattarsi alle circostanze e ai cambiamenti.La maggior parte delle emozioni forti, sia negative che positive, non sono espresse né vissuteconsapevolmente. Allo stesso tempo questi individui manifestano insicurezza e ansia per un reale opercepito fallimento o abbandono. Le relazioni interpersonali sono molto difficoltose, perché basate sulcontrollo, la competitività e la critica dell’altro. È presente una marcata incapacità di comprendere eapprezzare le idee, i sentimenti e i comportamenti degli altri.


Perfezionismo (dominio di appartenenza: compulsività)Convinzione che tutto debba essere impeccabile e infallibile, senza errori o difetti, incluse lepersone; credenza che la realtà debba conformarsi alla propria personale visione o idea, standardpersonali alti e irrealistici, minuziosità e attenzione ai dettagli

Rigidità (dominio di appartenenza: compulsività)Osservazione inflessibile delle regole, credenza che esista un solo modo giusto di fare le cose,ostinazione su routines immodificabili, difficoltà di adattamento a cambiamenti, processi cognitivibasati su idee fisse e aspettative, difficoltà a cambiare idea o punto di vista

Sistematicità (dominio di appartenenza: compulsività)Necessità di ordine e strutture, credenza che ogni cosa abbia una corretta posizione , intolleranzaper le cose “fuori posto”, interesse per le regole, i programmi e gli appuntamenti

Perseverazione (dominio di appartenenza: compulsività)Persistenza in un compito anche molto dopo che il comportamento messo in atto per realizzarlo hacessato di essere funzionale ed efficace, credenza che la mancanza di successo sia dovutasemplicemente a mancanza di sforzo o fortuna, ripetizione dei medesimi comportamenti a dispettodei corrispettivi fallimenti


Pessimismo (dominio di appartenenza: emotività negativa)Visione negativa della vita, accentuazione o focalizzazione degli aspetti peggiori del presente o delpassato, aspettativa peggiore circa il futuro

Senso di colpa/vergogna (dominio di appartenenza: emotività negativa)Credenza di dover essere puniti, frequenti e persistenti sensi di colpa


Tendenza all’opposizione (dominio di appartenenza: antagonismo)Aperto disprezzo e rifiuto nel rispondere a richieste, scadenze o completare dei compiti, resistenzaalle aspettative circa la propria performance, risentimento e antipatia per le autorità

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TIPO SCHIZOTIPICO

Gli individui che si identificano in questo tipo di disturbo di personalità presentano deficit sociali accentuatida disagio acuto e una ridotta capacità di instaurare relazioni interpersonali strette e inoltre eccentricitànell’apparenza e nel comportamento e distorsioni cognitive e percettive. Questi individui hanno pochissimiamici stretti, sono ansiosi nelle situazioni sociali e si sentono spesso “fuoriposto”, estranei; trovanoestremamente difficile rapportarsi agli altri e sono molto sospettosi anche delle persone a loro più vicine.Questi individui sono spesso considerati strani o eccentrici a causa di insoliti manierismi, anche nell’eloquioche è spesso allentato,digressivo,vago,iper-elaborato o al contrario impoverito, eccessivamente concreto ostereotipato. Individui con questo tipo di personalità sperimentano una gamma di emozioni limitata eristretta, e sono inibiti nell’espressione della propria emotività. Appaiono spesso distaccati e indifferentialle reazioni degli altri. Strane credenze influenzano il loro comportamento: possono essere superstiziosi, opreoccupati da fenomeni paranormali al di fuori delle norme della loro cultura; possono sentire di avere ilpotere speciale di intuire gli eventi prima che avvengano, o di leggere i pensieri degli altri; possono crederedi avere un controllo magico sugli altri. La loro percezione della realtà è seriamente compromessa e inalcuni casi possono essere presenti sintomi quasi-psicotici , come alterazioni percettive, pseudo-allucinazioni, idee di riferimento, ideazione paranoide o veri e propri episodi psicotici transitori. Questiindividui sono comunque capaci di esame di realtà e anche i sintomi quasi-psicotici sono riconosciuticonsapevolmente come prodotti della loro mente.


Eccentricità (dominio di appartenenza: schizotipia)Comportamenti insoliti, frasi strane o inappropriate, uso di neologismo, eloquio concreto oimpoverito,

Disregolazione cognitiva (dominio di appartenenza: schizotipia)Processi di pensiero insoliti, idee e pensieri che non seguono una logica, associazioni inadeguate,pensieri confusi e disorganizzati

percezioni insolite (dominio di appartenenza: schizotipia)esperienze strane in varie modalità sensoriali, percezione degli eventi insolita e differente da quelladegli altri

credenze insolite (dominio di appartenenza: schizotipia)contenuto di pensieri bizzarro, convinzioni profonde e idiosincratiche, interesse per l’occulto o ifenomeni paranormali

ritiro sociale (dominio di appartenenza: introversione)Preferenza per la solitudine, reticenza per le situazioni sociali, evitamento di contatti e attivitàsociali, mancanza di iniziativa nelle interazioni


Evitamento dell’intimità (dominio di appartenenza: introversione)Disinteresse o evitamento delle relazioni interpersonali strette, compresa l’intimità sessuale

Ansia (dominio di appartenenza: emotività negativa)

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Frequenti, intensi e persistenti sentimenti di nervosismo e tensione, nervosismo e preoccupazioneper gli effetti negativi di qualche spiacevole esperienza passata o per le possibilità negative delfuturo, sentimenti di paura e spavento per ciò che è incerto

Sospettosità (dominio di appartenenza: sospettosità)Diffidenza, ideazione paranoide, dubbi sulla lealtà e fedeltà degli altri, sentimenti di persecuzione.

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ALCUNE CRITICHE

Per il DSM V si prevede un parto piuttosto travagliato; infatti pur non essendo ancora “venuto al mondo”, ilnuovo manuale ha già destato l’attenzione e il giudizio critico di molti clinici ed esperti. Ho selezionato eriportato qui quei commenti che mi sono sembrati più autorevoli e importanti. Affronterò in questa sezionele critiche avanzate dal francese Allen Frances, presidente della task-force del DSM IV e di alcuni suoicolleghi che hanno condiviso il suo pensiero. Di seguito conosceremo i suggerimenti espressi da JonathanShedler, direttore e professore di psichiatria dell’ Università del Colorado nonché co-autore della SWAP-200,in collaborazione con altri illustri nomi della psichiatria internazionale (Fonagy, Gabbard, Beck,Gunderson, Kernberg, Michels, Westen).

A.FRANCES

Il dottor Frances aveva inviato nel giugno 2009, unitamente al dottor Spitzer, una lettera ai membri deigruppi di lavoro del DSM V, contenente una serie di raccomandazioni che, evidentemente, non son stateprese in considerazione. Nella lettera i due esordivano in questo modo: “E’ nostra responsabilità salvare ilDSM V da se stesso prima che sia troppo tardi”. Recentemente, nel febbraio 2010, Frances ha scritto unnuovo articolo sul Psychiatric Times dal titolo “Aprendo il vaso di Pandora: le 19 peggiori modifiche del DSMV”. Il tono polemico ricorre in tutto l’articolo; ripropongo qui i passi salienti:

“ Ho già precedentemente criticato il DSM V (si riferisce qui alla lettera scritta con Spitzer) per la sua inutilesegretezza, le sue rischiose ambizioni, i suoi metodi disorganizzati e per le sue scadenze non più credibili.Ora è finalmente tempo di valutare specificatamente la bozza del DSM V pubblicata nei giorni scorsi. Ilprimo fondamentale problema è la scrittura povera e inconsistente; le prime bozze sono scritte in manieraspesso imprecisa. Sono sorpresa che gli autori hanno fallito nell’obiettivo di curare il manuale con chiarezzae consistenza. C’è un grande dispiego di soldi,risorse e tempo per la revisione di un simile manuale e questascrittura molto povera è un cattivo segno prognostico; c’è da aspettarsi che le versioni definitive dei varidisturbi saranno descritte in maniera ugualmente inconsistente, qualitativamente variabile e a volteincoerente. A livello di contenuto un secondo problema è l’alto incremento della percentuale dei disturbimentali, che si manifesta in due forme:

1. Le nuove diagnosi sono estremamente comuni nella popolazioni generale;2. L’introduzione di soglie diagnostiche più basse per alcuni dei disturbi già esistenti, a causa della

rimozione della “rilevanza clinica” da ciascun disturbo come evidente confine tra patologia enormalità.

Il DSM V produrrà decine di milioni di pazienti “falsi positivi”. Una terza debolezza pervasiva è l’insensibilitàal possibile uso improprio del manuale in ambito forense. È necessario che i gruppi di lavoro rivalutino leimportanti implicazioni forensi di alcune delle loro proposte, come ad esempio l’inclusione dell’attrazioneverso adolescenti nella pedofilia. Alcune delle nuove diagnosi sono davvero problematiche: la peggiorenovità è la Sindrome di rischio psicosi. Nella maggior parte degli studi la percentuale dei falsi positivi siaggira tra il 70 e il 75 %. La diagnosi, così approvata, condurrà alla prescrizione di farmaci antipsicoticiatipici per centinaia di migliaia di adolescenti e giovani adulti. Non esiste alcuna prova che questi farmaciprevengano gli episodi psicotici, ed è al contrario certo che essi provocano un rapido aumento di peso esono associati ad una ridotta aspettativa di vita, per non parlare dei loro costi e degli effetti indesiderati cheproducono. Il Disturbo depressivo misto ad ansia presenta sintomi aspecifici che sono ampiamentedistribuiti nella popolazione generale e diventerà perciò uno dei più comuni disturbi mentali diagnosticati.

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Allo stesso modo il Disturbo neurocognitivo minore è definito da sintomi altrettanto aspecifici di ridottaperformance cognitiva che è piuttosto comune nelle persone sopra i 50 anni di età. Il Disturbo daalimentazione incontrollata ha una percentuale del 6% nella popolazione generale, percentuale che saràdestinata a crescere quando questa diagnosi darà utilizzata nei setting clinici; decine di milioni di “peccatoridi gola” saranno sottoposti a terapie dall’efficacia non dimostrata. Il Disturbo di disregolazione deltemperamento con disforia è una delle proposte più pericolose del DSM V. La diagnosi è cosìsuperficialmente definita che, a dispetto dell’intenzione di ridurre le eccessive diagnosi di disturbo bipolarenei bambini, gli autori hanno creato un nuovo mostro che sarà iperdiagnosticato e promuoverà una largaespansione dell’uso dei farmaci antipsicotici, con gli effetti sopracitati. Il Disturbo sessuale coercitivo potràessere utilizzato in ambito forense a difesa dei “sex-offenders”, in quanto tale disturbo mentale include icasi di violenza sessuale. A mio avviso. La rimozione dal manuale del sistema assiale del DSM IV non è stataadeguatamente giustificata. Mi preme ricordare che la diagnosi multi-assiale costituiva un approccio multi-livello, distinguendo tra stati (asse I) e tratti (asse II), determinava separatamente il contributo alla diagnosidi condizioni mediche generali (asse III) e di fattori ambientali (asse IV) e forniva una stima delfunzionamento globale del paziente (asse V). La valutazione dimensionale porterà con sé non pochiproblemi: innanzitutto mi sembra piuttosto scomoda e poco familiare per l’uso nella pratica quotidiana e lepoche semplici dimensioni cui fa riferimento, credo, incontreranno la resistenza e lo scetticismo di molticlinici. Mi sembra un sistema complesso, vago, forse prematuro. Sarebbe stato più saggio includere una talevalutazione nelle appendici del DSM o in un volume separato di strumenti diagnostici. Anche le innovazioniin merito ai disturbi di personalità incontrano la mia disapprovazione, principalmente per l’esclusione diquelli che reputo 5 fondamentali disturbi (paranoide, narcisistico, istrionico, dipendente, schizoide). La miavisione complessiva sul futuro manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali è pessimistica. Ognitappa del suo processo di sviluppo è stata segreta e disorganizzata; la sua pubblicazione è stata più volterimandata ma gli autori non sono comunque riusciti a creare un prodotto di qualità. È stata forse la voglia el’aspettativa di innovazione a far perdere di vista la consapevolezza del rapporto danni/benefici. Le mieuniche speranze sono riposte nella Commissione fiduciaria, che sarà incaricata di valutare e approvarequesto manuale. Ai membri di tale commissione io rivolgo le mie raccomandazioni di:

1. Estendere di altri 3 mesi il periodo stabilito per i commenti pubblici;2. Vagliare, in questo periodo, ogni singola parola di ciascun criterio di ogni disturbo e analizzarne

chiarezza e consistenza;3. Nominare tre sottocommissioni responsabili, rispettivamente, del monitoraggio dell’analisi forense,

della valutazione rischi/benefici, e delle sperimentazioni su campo;4. Rendere pubblici i metodi di tali sperimentazioni su campo;5. Pianificare l’armonizzazione del DSM V con l’ ICD 11.

Mi auguro che ciò avvenga.”

E’ doveroso sottolineare che le critiche mosse dal dottor Frances hanno riscontrato successo eapprovazione da molti altri clinici che, partendo dalle sue considerazioni, hanno sviluppato ulterioririflessioni. Ne cito alcuni che hanno partecipato,con una serie di articoli, ad un simposio sulla critica al DSMV pubblicato quest’anno sul Bollettino dell’AAP&P (Association for the Advancement of Philosophy andPsychiatry): il dottor Cerullo, del Dipartimento di psichiatria dell’Università di Cincinnati ha biasimatol’ambizione dei membri dei gruppi di lavoro del nuovo manuale di creare un “cambiamento paradigmatico”,parole con cui la task-force si è espressa riprendendo il concetto di Kuhn. Il professore scrive: “il fatto diintegrare nel nuovo manuale le più recenti scoperte nei vari campi specialistici non rappresenta affatto uncambiamento paradigmatico, bensì il naturale processo di espansione della precedente rivoluzione

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biologica in psichiatria. Persino il DSM III non rappresentò, a suo tempo, un cambiamento paradigmaticoma il prodotto naturale dell’ascesa della psichiatria biologica. Credo che nell’uso di tale termine gli autoridel nuovo manuale abbiano dato vita a un grave malinteso”. Ancora, il dottor Gillet, del Centro di Bioeticadell’Università di Otago, considera, condividendo il pensiero di Frances, l’eliminazione del sistema multi-assiale dal DSM l’errore imperdonabile commesso dagli autori, in quanto “tale sistema non riguarda solo ilmetodo di classificazione, ma abbraccia la metafisica del disturbo mentale stesso”. Il dottor Phillips, delDipartimento di psichiatria dell’Università di Yale, parla di una “gran confusione nel leggere ciò che per oraè stato pubblicato riguardo il DSM V. Il problema serio del DSM V è che non solo non abbiamo il cosiddetto(e promesso) cambiamento paradigmatico per rendere la nosologia più valida, ma non sappiamo nemmenocome e se esso possa realmente verificarsi. Ritengo utile non apportare ulteriori cambiamenti allanosologia se questi non sono supportati da prove scientifiche reali, così da evitare diagnosi infondate”.

C’è chi addirittura parla di uno scontro aperto tra liberali/radicali (gli autori del nuovo manuale) e iconservatori (gli autori delle precedenti edizioni). Si rimanda comunque alla lettura dell’intero bollettinosopracitato.

SHEDLER, BECK, FONAGY, GABBARD, GUNDERSON, KERNBERG, MICHELS, WESTEN

Questo commento, pubblicato a settembre 2010 su “Am J Psichiatry, riflette il punto di vista di questogruppo di autori in merito ai Disturbi di personalità, e ciascuno di essi ha contribuito alla sua stesura.Eccone i passi principali:

“Nella forma in cui ci è stato proposto nel draft, il DSM V presenta un cambiamento significativonell’approccio alla diagnosi dei disturbi di personalità. Lo schema diagnostico suggerito è un conglomeratopoco maneggevole di modelli tra loro incompatibili e che non possono felicemente coesistere. Crediamoche la maggior parte dei clinici non abbiano la pazienza e la perseveranza di usarlo nella loro praticaquotidiana. Ci risultano 5 livelli di funzionamento della personalità 5 tipi di personalità, 6 domini o fasce divalutazione della personalità, 4-10 caratteristiche o tratti per ciascuno di questi domini. Un approccio chesia clinicamente utilizzabile dovrebbe essere focalizzato sui tipi di persone, non sui tipi di scale divalutazione. I professionisti della salute mentale sono abituati a pensare in termini di sindromi dipersonalità, o patterns di comportamenti (come riconosciuto dalla precedente versione del manuale) e nonin termini di dimensioni di tratti separate da valutare, come nel DSM V. L’approccio prototipico proposto cisembra una buona idea, esistono supporti empirici per la sua validità. In questo caso i membri dei gruppi dilavoro si sono dimostrati sensibili alla necessità di sviluppare un approccio che lavori con, e non contro, iprocessi cognitivi dei clinici che lo devono utilizzare. Tale approccio è stato poi combinato con una secondavalutazione multidimensionale organizzata attorno a domini di tratti e non a sindromi. Tali domini sonostati sviluppati all’interno della psicologia accademica e hanno la loro origine in ricerche sulla popolazionenormale, non clinica. Questo sistema dimensionale non è stato empiricamente analizzato. Se anche essofosse validato, ci sono buone ragioni per dubitare che possa costituire un sistema clinicamente utilizzabilein ambito diagnostico. L’idea di combinare i due modelli, prototipico e dimensionale, rende il sistemacomplesso e di difficile utilizzo. Inoltre siamo fortemente convinti che i 5 tipi di personalità descritti sonoinsufficienti a coprire l’intero spettro di disturbi di personalità che vediamo ogni giorno nella reale comunitàclinica. Presumiamo che alcuni disturbi di personalità siano stati eliminati per assenza di evidenza, maassenza di evidenza non è evidenza di assenza! Crediamo che l’approccio dimensionale-prototipico non vanella direzione di un miglioramento del mondo della diagnosi psichiatrica della personalità. Al giorno d’oggi

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l’ingresso nell’asse II sembra sempre più evitato e rimandato; vogliamo un sistema che rovesci, e nonsostenga, questa sfortunata tendenza”.

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CHIARA TARANTINO - Mario Rossi...

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