CHEMIOTERAPIA · Necrosi tissutale locale da stravaso Mecloretamina Nausea e vomito Quasi tutti i...

EFFETTI COLLATERALI DELLA

CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

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Classificazione:

- Immediati

- Precoci

- Ritardati

- Tardivi

Effetti collaterali della chemioterapia

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Necrosi tissutale locale da stravaso Mecloretamina

Nausea e vomito Quasi tutti i farmaci

Brividi, febbre Bleomicina, dacarbazina

Eruzione cutanea, anafilassi Bleomicina, asparaginasi, taxolo

Flebite Mecloretamina

Reazione cutanea di richiamo su area irradiata

Actinomicina D

Iperuricemia, insufficienza renale In assenza di allopurinolo

Ipocalcemia Mitramicina


immediati

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Leucopenia e piastrinopenia Quasi tutti i farmaci

Megaloblastosi Methotrexate, Ara-C

Mucosite (stomatite, diarrea) Methotrexate

Caduta dei capelli, alopecia Antracicline, ciclofosfamide

Stipsi, ileo paralitico Vincristina, vindesina

Ipercalcemia Estrogeni

Psicosi Corticosteroidi

Coagulazione intravasale disseminata Asparaginasi

Pancreatite Asparaginasi

Ritenzione di liquidi Vari ormoni

Infiltrati polmonari Methotrexate, bleomicina

Atassia cerebellare Fluorouracile

Ototossicità Cisplatino

Danno renale Cisplatino, methotrexate

precoci

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Anemia Antimetaboliti

Neurotossicità periferica Vincristina, vindesina, taxolo

Azoospermia, amenorrea Alchilanti, procarbazina

Danno epatocellulare Asparaginasi, nitrosouree

Ittero colestatico Mercaptopurina

Iperpigmentazione Bleomicina

Fibrosi polmonare Bleomicina, busulfan

Necrosi miocardica Antracicline

Sindrome cushingoide Corticosteroidi

Mascolinizzazione Androgeni

Femminilizzazione Estrogeni

Sindrome addisoniana Busulfan


ritardati

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SterilitàAlchilanti,procarbazina

Fibrosi epatica Methotrexate

Encefalopatia Methotrexate

Osteoporosi Corticosteroidi

Leucemia acuta, tumori solidi

Alchilanti, procarbazina


tardivi

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TOSSICITA’ (WHO)

TOSSICITA’ GRADO 0 GRADO 1 GRADO 3GRADO 2 GRADO 4

Gastrointestinale

Bilirubinemia

SGOT,SGPT

Fosfatasi alcalina

Cavo orale

Nausea, vomito

Diarrea

Ematologica*

Emoglobina (g/100 ml)

Leucociti (x1000/mm3)

Granulociti (x1000/mm3)

Piastrine (x1000/ mm3)

Emorragia

Renale

Azotemia

Creatininemia

Proteinuria

Ematuria

Polmonare

Febbre (dovuta al tratt.)

Allergica

Cutanea

Sistema pilifero

Infezione (Specif. loc.)

Cardiaca

Ritmo

Funzionalità

Pericardite

Neurologica

Stato della coscienza

Periferica

Stipsi (non dovuta a narcotici)

Dolore**

1.25x N

1.25x N

1.25x N

Nessuna

Assente

Assente

11.0

4.0

2.0

100.0

Nessuna

1.25x N

1.25x N

Assente

Assente

Assente

Assente

Nessuna

Nessuna

Nessuna

Nessuna

Nessuna

Normale

Assente

Vigile

Assente

Assente

Assente

*Valori per soggetti adulti, N Limite superiore del valore normale del metodo (vale per tutti i test di laboratorio dove è riportato “N”).

**Dolore – deve essere preso in considerazione solo il dolore causato dal trattamento e non quello dipendente dalla malattia.

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

Bruciore/eritema

Nausea

Transitoria < 2 giorni consec.

10.9-9.5

3.9-3.0

1.9-1.5

99.0-75.0

Petecchia

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

1+;<0.3g/100ml


Sintomi modesti

<38°C

Edema

Eritema

Minima perdita di capelli e/o peli

Lieve

Tachicardia sinusale:

Polso > 110 a riposo

Asintomatico: qualche segno

cardiaco anormale

Versamento asintomatico

Transitoria sonnolenza

Parestesie e/o diminuiti

riflessi tendinei

Lieve

Lieve

2.6-5x N

2.6-5x N

2.6-5x N

Eritema, ulcere, dieta sol. possib.

Vomito transitorio

Tollerabile, ma < 2 giorni consec.

9.4-8.0

2.9-2.0

1.4-1.0

74.0-50.0

Modesta perdita ematica

2.6-5x N

2.6-5x N

2-3+;<0.3-1.0 g/100ml

Macroscopica

Dispnea da sforzo

38° - 40° C

Broncospasmo, non richiede terapia

parenterale

Desquamazione secca,

vescicole prurito

Modesta alopecia a zone

Modesta

Extrasistoli unifocali, arit. atriale

Disfunzione transit sintomatica

non richiede terapia

Sintomatica, non richiede

svuotamento pericardico

Sonnol. <50% delle ore di veglia

Gravi parestesie e/o debolezza

Moderata

Modesto

5.1-10x N

5.1-10x N

5.1-10x N

Ulcere, solo dieta liquida

Vomito che richiede terapia

Intollerabile, richiede terapia

7.9-6.5

1.9-1.0

0.9-0.5

49.0-25.0

Considerevole perdita ematica

5.0-10x N

5.0-10x N

4+;>1.0 g/100ml

Macroscopica + coaguli

Dispnea a riposo

>40° C

Broncospasmo, richiede terapia

parenterale

Desquamazione umida,

ulcerazione

Alopecia completa ma reversibile

Grave

Extrasistoli multifocali

Disfunzione sintomatica

che risponde terapia

Richiede svuotamento pericardico

Sonnol. >50% delle ore di veglia

Parestesie intollerabili e/o

marcata perdita motoria

Con distensione addominale

Intenso

>10x N

>10x N

>10x N

Alimentazione impossibile

Vomito intrattabile

Emorragica, disidratazione

<6.5

<1.0

<0.5

<25.0

Perdita ematica debilitante

>10x N

Sindrome nefrosica

Uropatia ostruttiva

Obbligato a letto

Febbre con ipotensione

Anafilassi

Dermatite esfoliativa, necrosi

che richiede interv. chirurgico Alopecia irreversibile

Grave con ipotensione

Tachicardia ventricolare


che non risponde a terapia

Richiede interv. chirurgico

Coma

Paralisi

Con dist. Addominale e vomito

Insopportabile

TOSSICITA’ (WHO)


Gastrointestinale

Bilirubinemia

SGOT,SGPT

Fosfatasi alcalina

Cavo orale

Nausea, vomito

Diarrea

1.25x N

1.25x N

1.25x N

Nessuna

Assente

Assente

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

Bruciore/eritema

Nausea


2.6-5x N

2.6-5x N

2.6-5x N


Vomito transitorio


5.1-10x N

5.1-10x N

5.1-10x N




>10x N

>10x N

>10x N


Vomito intrattabile


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Tossicità gastrointestinaleNAUSEA E VOMITO

Fisiopatologia dell’emesi da farmaci antineoplastici:

Centro del vomito: situato a livello della formazione reticolare laterale del

midollo allungato. Ha la funzione di attivare e coordinare l’atto del

vomito. Questa struttura riceve molte afferenze dalla:

- Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ): situata a livello dell’area

postrema, in prossimità del pavimento del IV ventricolo

Alla CTZ giungono:

- Afferenze chimiche: chemioterapici e loro metaboliti,

serotonina, dopamina, oppiacei, acetilcolina, istamina

- Afferenze vagali dal tratto gastroenterico

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Classificazione dell’emesi-1

Emesi acuta

- compare entro le 24 ore dall’infusione e non prima di 90’/3 ore

- massima emesi: II – VI ora

- durata: 16-24 ore

- unica eccezione: l’emesi acuta da ciclofosfamide inizia dopo 9-18 ore dall’infusione

Emesi ritardata

- compare dopo almeno 24 ore dall’infusione max tra le 48-72 ore

- durata: 1-4 giorni

- meno violenta dell’emesi acuta, ma più invalidante (scarsa alimentazione)

- più difficile da controllare

- più frequente se la terapia è altamente emetizzante

- più grave se l’emesi acuta non è stata ben controllata

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Classificazione dell’emesi-2

Emesi anticipatoria

- compare prima dell’infusione dei farmaci antiblastici

- più frequente nei pazienti che hanno presentato scarso controllo

dell’emesi nei cicli precedenti

- poco sensibile agli anti-HT3, risponde parzialmente ai sedativi

- può essere prevenuta trattando al meglio l’emesi acuta

- incidenza: oltre un terzo dei pazienti pretrattati

Emesi non indotta da chemioterapia

- non è correlata alla somministrazione dei farmaci chemioterapici

- cause: assunzione di oppiacei e broncodilatatori, occlusione

intestinale, metastasi cerebrali…

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Emesi e fattori predittivi-1

Fattori prognostici predittivi legati all’individuo

- Età < 50 anni

- Sesso femminile

- Severità della nausea e/o vomito nei cicli precedenti

- Presenza di emesi anticipatoria

- Profilo psicologico del paziente (ansia)

- Elevato consumo di alcool

- Emesi durante la gravidanza

- Storia di pregressa cinetosi

- Alta percezione autonomica

- Percezione di sensazioni gustative anormali durante CT

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Emesi e fattori predittivi-2

Fattori prognostici predittivi legati alla terapia

- Farmaci antiblastici ad alto potere emetizzante

- Dosi elevate

- Combinazione di più farmaci antiblastici

- Breve intervallo tra i cicli

- Numero elevato dei cicli precedenti

- Inadeguata profilassi antiemetica

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Chemioterapici e potere emetizzante

Classe III: moderato potere emetizzante (30-60%)

Ciclofosfamide (<1g/mq), Methotrexate (dosi intermedie),

Adriamicina (20-50 mg/mq), Epirubicina (<75 mg/mq),

Carboplatino (150 mg/mq), Vinblastina

Classe I: basso potere emetizzante (<10%)

Vincristina, Ciclofosfamide per os

Classe II: basso-moderato potere emetizzante (10-30%)

Methotrexate (dosi basse), Fluorouracile, Antracicline

(<20mg/mq), bleomicina, taxolo

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Classe V: elevato potere emetizzante (>90%)

Cisplatino (>50 mg/mq), Dacarbazina (>500 mg/mq),

Ifosfamide (>3 g/mq)

Chemioterapici e potere emetizzante

Classe IV: moderato-alto potere emetizzante (60-90%)

Ciclofosfamide (>1g/mq), Methotrexate (alte dosi),

Adriamicina (50 mg/mq), Epirubicina (>75 mg/mq),

Cisplatino (<50 mg/mq), Carboplatino (>150 mg/mq),

Dacarbazina (< 500 mg/mq), Ifosfamide (1-3 g/mq)

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Emesi e trattamento

Classificazione dei farmaci antiemetici

- Anticolinergici

- Antidopaminergici: fenotiazine, butirrofenoni, benzamidi

- Antistaminici

- Cannabinoidi

- Benzodiazepine

- Corticosteroidi

- Piridossina

- Antiserotoninergici: ondansetron, granisetron, tropisetron

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Emesi e trattamento

Criteri di valutazione dell’efficacia dei farmaci antiemetici

- Risposta completa: nessun episodio di vomito, nausea

assente o modesta

- Risposta parziale: un solo episodio di vomito e/o nausea

severa

- Risposta minore: 2-4 episodi di vomito, indipendentemente

dalla nausea

- Nessuna risposta: più di 4 episodi di vomito,

indipendentemente dalla nausea

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Emesi e trattamento

Effetti collaterali dei farmaci anti-HT3

Comuni: Cefalea, costipazione, diarrea

Rari: astenia, sonnolenza, ipertensione, anoressia, vampate di calore, febbre,

dolori addominali, disturbi extrapiramidali

Effetti collaterali della Metoclopramide ad alte dosi

- Disturbi extrapiramidali: 5-10% (distonia, trisma, opistotono, crisi

oculogire) più frequente nei giovani

- Sedazione

- Diarrea

- Irrequietezza, agitazione

- Disfunzioni ormonali: aumento della prolattina

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Emesi e trattamento

Effetti collaterali degli altri antiemetici

- clorpromazina (largactil): sedazione marcata, sonnolenza, disturbi

extrapiramidali

- aloperidolo (serenase): disturbi extrapiramidali, sedazione,

ipotensione

- prometazina (farganesse): sonnolenza, sedazione marcata

- lorazepam (tavor): sedazione marcata, brevi amnesie

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Regimi moderatamente emetizzanti

Emesi acuta: OND 8 mg ev + DEX 8-12 mg ev (30’ prima CT) OND può essere

sostituito dal GRAN 3 mg ev, o dal TROP 5 mg ev

Emesi ritardata: OND 8 mg x 2/die giorni 1-3 + DEX 4 mg x 2/die per os giorni

1-3 (da iniziare 12 ore dopo la CT) OND può essere sostituito dal GRAN 3

mg x 2/die, o dal TROP 5 mg/die per os giorni 1-3

Regimi altamente emetizzanti

Emesi acuta: OND 8 mg ev (in taluni studi 8 mg x 3)+ DEX 20 mg ev (30’ prima CT)

OND può essere sostituito dal GRAN 3 mg ev, o dal TROP 5 mg ev

Emesi ritardata: OND 8 mg x 2/die giorni 1-5 + DEX 8 mg x 2/die per os giorni 1-5

(da iniziare 12 ore dopo la CT) OND può essere sostituito dal GRAN 3 mg x

2/die, o dal TROP 5 mg/die per os giorni 1-5

Emesi e trattamento

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TAB FATTORI PROGNOSTICI IN GRADO DI PREDIRE LO SVILUPPO

DI EMESI INDOTTA DALLA CHEMIOTERAPIA

Variabili sfavorevoli legate alla terapia Variabili Individuali sfavorevoli

Tipo di farmaco antiblastico

Scheduling del farmaco antiblastico

Combinazione più farmaci antiblastici

Associazione con trattamento radioterapico

Numero elevato di cicli precedenti

Inadeguata profilassi anti-emetica

Scarso controllo dell’emesi in cicli precedenti

Presenza di emesi anticipatoria

Età <50 anni

Sesso femminile

Stato ansioso del paziente

Storia positiva per cinetosi

Localizzazione G.I. della neoplasia

Performance Status scaduto

Storia positiva per emesi gravidica

Basso consumo di alcool

Santini D. Medicina Oncologica, Verduci Editore, 1999

Emesi e fattori predittivi

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LINEE GUIDAPrevenzione dell’ emesi acuta in corso di trattamenti antiblastici

moderatamente emetizzanti

Associazione di un anti-HT3 e.v. più desametasone e.v.

Scheduling anti-HT3: Ondansetron 8 mg

Granisetron 3 mg

Tropisetron 5 mg

Anti-HT3 > Placebo

Anti-HT3 > Metoclopramide

Anti-HT3 + Dex > Anti-HT3

Ond (8 mg) = Gran (3 mg) = Trop (5

mg)

Evidenze dai trials clinici

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LINEE GUIDAPrevenzione dell’ emesi acuta in corso di trattamenti antiblastici

altamente emetizzanti

Associazione di un anti-HT3 e.v. più desametasone 20 mg e.v.

Scheduling anti-HT3: Ondansetron 8 mg

Tropisetron 5 mg

Granisetron 3 mg

Dolasetron 2,4 mg/kg

Evidenze dai trials clinici Anti-HT3 > Placebo



Ond (8 mg) = Gran (3 mg) = Trop (5 mg)

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LINEE GUIDAPrevenzione dell’ emesi tardiva in corso di trattamenti antiblastici altamente

emetizzanti

-in presenza di emesi acuta -Associazione di un anti-HT3 (ondansetron) p.o. più desametasone p.o.

Scheduling: Ond p.o. (8 mg b.i.d. dal II al IV giorno)

Dex p.o. (8 mg b.i.d.II e III giorno, 4 mg b.i.d.IV giorno)

- in assenza di emesi acuta -

NON ESISTONO LINEE GUIDA NEL CASO DI COMPLETO CONTROLLO

DELL’EMESI ACUTA IN CORSO DI TRATTAMENTI ALTAMENTE EMETIZZANTI:

Anti-HT3 = Metoclopramide

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Prevenzione dell’ emesi tardiva in corso di trattamenti antiblastici altamente emetizzanti

Indicata nei trattamenti M.E. in grado di indurre il fenomeno emetico in > 30%

dei pazienti trattati

Anti-HT3 > Placebo


Anti-HT3 + Dex > Dex


Ond = Gran = Trop

Evidenze dai trials clinici

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LINEE GUIDAPrevenzione dell’ emesi tardiva in corso di trattamenti antiblastici

moderatamente emetizzanti

Nessun trattamento a meno che non ci sia stata emesi acuta?

Desametasone p.o.(4 mg b.i.d dal II fino al V giorno)?

Ondansetron p.o. (8 mg b.i.d dal II fino al V giorno)?

Associazione di anti-HT3 e Desametasone?

Altro?

Non esiste uniformità di opinioni sul trattamento dell’ emesi tardiva da

chemioterapia moderatamente emetizzante

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STOMATITE

Definizione. Affezione flogistica acuta o cronica della mucosa orale che

può interessare la mucosa buccale e labiale, il palato, la lingua, il

pavimento buccale, le gengive.

Patogenesi. Le cellule delle mucose si riproducono frequentemente ed

hanno una sopravvivenza di 10-15 giorni. I farmaci chemioterapici

agiscono su cellule in ciclo e quindi anche sulle cellule delle mucose.

Farmaci maggiormente responsabili. Methotrexate, 5-fluorouracile,

adriamicina, bleomicina.

TOSSICITA’ (WHO)


Gastrointestinale

Bilirubinemia

SGOT,SGPT

Fosfatasi alcalina

Cavo orale

Nausea, vomito

Diarrea

1.25x N

1.25x N

1.25x N

Nessuna

Assente

Assente

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

Bruciore/eritema

Nausea


2.6-5x N

2.6-5x N

2.6-5x N


Vomito transitorio


5.1-10x N

5.1-10x N

5.1-10x N




>10x N

>10x N

>10x N


Vomito intrattabile


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Quadro clinico. Arrossamento della mucosa, ulcere, dolore, bruciore, scialorrea,

peggioramento del senso del gusto. I sintomi compaiono dopo 5-6 giorni e

persistono per 7-14 giorni.

Complicanze: infezioni dell’apparato gastroenterico, malnutrizione

Consigli igienici: lavare i denti dopo ogni pasto e la sera prima si coricarsi,

rimuovere le protesi dentarie, spazzolarle e pulirle, usare uno spazzolino con

setole morbide lasciandolo in acqua per ammorbidirlo ulteriormente, sciacquare

la bocca con soluzioni alcaline (es. bicarbonato), evitare alcool, tabacco e cibi

piccanti che irritano le mucose, evitare cibi troppo caldi, se la stomatite è grave

consigliare una dieta liquida

STOMATITE

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DIARREA

Acuta

Farmaco responsabile: CPT-11 generalmente ascrivibile alla

sindrome colinergica che caratterizza il farmaco

Facilmente prevenuta e controllata con l’impiego di atropina prima

dell’infusione del farmaco

Non acuta

5-fluorouracile con effetto citotossico sugli epiteli

Controllabile con una alimentazione adeguata e con l’uso di

loperamide

TOSSICITA’ (WHO)


Gastrointestinale

Bilirubinemia

SGOT,SGPT

Fosfatasi alcalina

Cavo orale

Nausea, vomito

Diarrea

1.25x N

1.25x N

1.25x N

Nessuna

Assente

Assente

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

Bruciore/eritema

Nausea


2.6-5x N

2.6-5x N

2.6-5x N


Vomito transitorio


5.1-10x N

5.1-10x N

5.1-10x N




>10x N

>10x N

>10x N


Vomito intrattabile


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Terapia della diarrea da chemioterapici

L’alimentazione deve prevedere l’utilizzo di cibi che non causino

irritazione della mucosa o stimolazione della peristalsi intestinale.

Utilizzare alimenti con basso residuo ed elevato contenuto di carboidrati,

evitare i derivati del latte, assumere cibo ad intervalli più frequenti, ma in

quantità bassa con una buona idratazione per os con soluzioni ad elevato

contenuto elettrolitico.

Se necessario utilizzare antidiarroici per via orale (loperamide),

eventualmente associati a disinfettanti intestinali.

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EPATOTOSSICITA’

Farmaci responsabili

Methotrexate, citosina arabinoside, 6-mercaptopurina, gemcitabina,

raltitrexed, nitrosuree

Manifestazioni cliniche

Rialzo spesso transitorio degli indici di danno epatico

Le epatopatie acute o croniche sono un fattore predisponente allo

sviluppo di una tossicità epatica

TOSSICITA’ (WHO)


Gastrointestinale

Bilirubinemia

SGOT,SGPT

Fosfatasi alcalina

Cavo orale

Nausea, vomito

Diarrea

1.25x N

1.25x N

1.25x N

Nessuna

Assente

Assente

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

Bruciore/eritema

Nausea


2.6-5x N

2.6-5x N

2.6-5x N


Vomito transitorio


5.1-10x N

5.1-10x N

5.1-10x N




>10x N

>10x N

>10x N


Vomito intrattabile


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ANEMIA


Antracicline, alcaloidi della vinca, alchilanti

Si tratta in genere di anemie normocitiche e normocromiche

Gli antimetaboliti determinano anemie megaloblastiche

TOSSICITA’ (WHO)


Ematologica*





Emorragia

11.0

4.0

2.0

100.0

Nessuna

10.9-9.5

3.9-3.0

1.9-1.5

99.0-75.0

Petecchia

9.4-8.0

2.9-2.0

1.4-1.0

74.0-50.0


7.9-6.5

1.9-1.0

0.9-0.5

49.0-25.0


<6.5

<1.0

<0.5

<25.0


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1) ANEMIA CORRELATA ALLA CT:

Hb 10 g/dL

Hb tra 10 g/dL e 12g/dL se comorbidità

2) TRAPIANTO ALLOGENICO (midollo)

3) MIELODISPLASIE

rHuEpo

INDICATA IN CASO DI :

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DOSE:

10.000 UI sc x 3/settimana

40.000 UI sc monosettimanale

2,25 g/Kg/settimana (darbepoietina)

DURATA:

Se dopo 4 sett. l’Hb non aumenta di 1 g/dL,

raddoppiare le dosi per altre 4-8 settimane;

se non aumenta di almeno 1 g/dL stop

PROSEGUIRE FINO A Hgb pari a 12 g/dL

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NEUTROPENIA


Alchilanti

Platino e derivati (soprattutto carboplatino)

Antimetaboliti (methotrexate, 5-FU)

Alcaloidi della vinca

Epipodofillotossine (etoposide)

Antibiotici antitumorali (adriamicina, doxorubicina)

Massimo rischio se granulocitopenia severa (neutrofili < 500 mm3 o la sua persistenza

per oltre 10 giorni)

TOSSICITA’ (WHO)


Ematologica*





Emorragia

11.0

4.0

2.0

100.0

Nessuna

10.9-9.5

3.9-3.0

1.9-1.5

99.0-75.0

Petecchia

9.4-8.0

2.9-2.0

1.4-1.0

74.0-50.0


7.9-6.5

1.9-1.0

0.9-0.5

49.0-25.0


<6.5

<1.0

<0.5

<25.0


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La somministrazione preventiva primaria (cioè al primo ciclo di

terapia) dei fattori di crescita emopoietici (G-CSF o GM-CSF)

dovrebbe essere riservata ai pazienti in cui è attesa per effetto

della chemioterapia, un’incidenza di neutropenia febbrile > 20 %

La somministrazione preventiva secondaria (cioè con inizio al

secondo o ai successivi cicli di terapia) può ridurre la probabilità

di neutropenia febbrile nei cicli successivi di chemioterapia dopo

un primo evento occorso nel ciclo precedente. L’uso di fattori di

crescita emopoietici può anche essere considerato nel caso in

cui una neutropenia prolungata, anche se non febbrile, comporti

una riduzione di dose o un ritardo nell’inizio del ciclo successivo

Neutropenia e fattori di crescita

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I fattori di crescita emopoietici non dovrebbero essere usati di

routine in associazione agli antibiotici in pazienti con neutropenia

febbrile, a meno che non siano presenti fattori prognostici

sfavorevoli (sepsi, infezioni fungine)

L’uso di fattori di crescita emopoietici è indicato nei pazienti

sottoposti a chemioterapia ad alte dosi con supporto emopoietico e

per la mobilizzazione di progenitori emopoietici nel sangue

periferico

Neutropenia e fattori di crescita

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rHuG-CSF INDICATO IN CASO DI :

1) NEUTROPENIA FEBBRILE:

se incidenza attesa 20 %

se incidenza attesa tra 10-20 % nei pts “alto rischio”

durante NF nei pts “alto rischio”

2) MOBILIZZAZIONE PBSC

3) TRAPIANTO AUTOLOGO (BM/PBSC)

4) TRAPIANTO ALLOGENICO (BM)

5) LMA (terapia di induzione e consolidamento)

IN BREVE

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1) AUMENTO DOSE-INTENSITY (ad eccezione dei protocolli di

ricerca)

2) TRAPIANTO ALLOGENICO (PBSC)

3) MIELODISPLASIE

rHuG-CSF

NON INDICATO IN CASO DI :

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DURATA DEL TRATTAMENTO

INIZIO:

dopo 24-72 ore dal termine CT

da + 1 dopo TMO autologo

da +5 dopo trapianto PBSC autologo

TERMINE:

leucociti 10.000/ l

mobilizzazione: fino al termine della LK

donatore x 4 gg con raccolta giorno 5

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Prevenzione delle infezioni

Rafforzare i meccanismi di difesa

trattare adeguatamente la neoplasia

Far riposare il paziente

Mobilizzare il paziente

Istruire il paziente sui segni e sintomi precoci di infezione

Sostenere psicologicamente il paziente

mantenere una dieta ad alto contenuto di calorie, vitamine e

proteine

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Ridurre la flora microbica endogena

Evitare frutta secca od insalate

Seguire una dieta a bassa carica batterica con soli cibi cotti

Profilassi antibatterica affidabile ad antibiotici per os

Profilassi antifungina

Fattori di crescita emopoietici


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Salvaguardare l’integrità delle barriere meccaniche

evitare per quanto possibile fleboclisi ed iniezioni

ridurre la minimo le procedure invasive

disinfettare e controllare ogni giorno le escoriazioni della cute

lubrificare la cute per prevenire traumi o lacerazioni

accurata igiene personale con pulizia del cavo orale


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Ridurre le sorgenti ambientali di infezione

lavarsi accuratamente le mani prima di ogni contatto con il paziente

leucopenico

pulire e disinfettare quotidianamente tutta l’attrezzatura necessaria al

paziente

eliminare ogni sorgente di acqua stagnante (fiori recisi, umidificatori)

impedire al paziente il contatto con persone affette da malattie virali o

contagiose

Isolare i pazienti a più alto rischio in camere protette


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PIASTRINOPENIA


Cisplatino e Carboplatino

Si manifesta in genere più tardivamente della leucopenia e tende a risolversi più lentamente

RISCHIO DI EMORRAGIE

> 50.000: nessuno

20-50.000: moderato

10-20.000: elevato

< 10.000: elevatissimo

TOSSICITA’ (WHO)


Ematologica*





Emorragia

11.0

4.0

2.0

100.0

Nessuna

10.9-9.5

3.9-3.0

1.9-1.5

99.0-75.0

Petecchia

9.4-8.0

2.9-2.0

1.4-1.0

74.0-50.0


7.9-6.5

1.9-1.0

0.9-0.5

49.0-25.0


<6.5

<1.0

<0.5

<25.0


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COMPLICANZE

Ecchimosi Emoftoe

Petecchie Metrorragie

Epistassi Proctorragie

Gengivorragie Ematuria

Ematemesi Emorragia cerebrale

PIASTRINOPENIA

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Norme preventive in corso di piastrinopenia:

•Evitare i farmaci che interferiscono con la funzionalità piastrinica o con

l’emostasi (FANS, anticoagulanti)

•Quando possibile evitare procedure invasive

•Se necessaria una terapia endovenosa, utilizzare aghi sottili e ridurre al

minimo il tempo di applicazione del laccio emostatico al braccio

•Seguire una dieta leggera a basso residuo per evitare la stipsi

•Usare spazzolini da denti morbidi per l’igiene orale e non usare il filo

interdentale

•Usare antiacidi ed anti-H2 nei pazienti in trattamento con FANS o steroidi

PIASTRINOPENIA

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NEFROTOSSICITA’


Cisplatino, methotrexate, streptozocina, nitrosouree

Nel caso del cisplatino è irreversibile per necrosi dei tubuli prossimali e distali,

senza danno glomerulare

Acuta: ipomagnesemia, escrezione di enzimi urinari, riduzione del filtrato

glomerulare, lieve e transitoria iperazotemia ed ipercreatininemia

Cronica: riduzione stabile della clearance della creatinina

Precauzioni per la nefrotossicità da cisplatino

Idratazione

Diuresi forzata

Contemporanea somministrazione di solfato di magnesio e amifostina

TOSSICITA’ (WHO)

TOSSICITA’ GRADO 0 GRADO 1 GRADO 3GRADO 2 GRADO 4Renale

Azotemia

Creatininemia

Proteinuria

Ematuria

1.25x N

1.25x N

Assente

Assente

1.26-2.5x N

1.26-2.5x N

1+;<0.3g/100ml


2.6-5x N

2.6-5x N

2-3+;<0.3-1.0 g/100ml

Macroscopica

5.0-10x N

5.0-10x N

4+;>1.0 g/100ml

Macroscopica + coaguli

>10x N

Sindrome nefrosica

Uropatia ostruttiva

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TOSSICITA’ POLMONARE


Bleomicina, busulfan, nitrosouree, methotrexate,

mitomicina C

Si può manifestare sia come fibrosi polmonare progressiva, che come

reazione allergica.

È dose dipendente per la bleomicina, clorambucil, nitrosouree

TOSSICITA’ (WHO)


Polmonare Assente Sintomi modesti Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Obbligato a letto

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Fibrosi polmonare

Insorgenza: da 1 a 3 mesi dall’infusione

Manifestazione clinica:

tosse non produttiva

vaga difficoltà respiratoria

febbricola

Rx torace: fini infiltrati reticolari, soprattutto alle basi

Emogasanalisi: ipossiemia con ipocapnia

Terapia: prednisone

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CARDIOTOSSICITA’


Antracicline (doxorubicina, epirubicina …)

L’incidenza media varia dal 1.5 al 2.5% ed è dose dipendente

Dosi cumulative consigliate per evitare lo scompenso cardiaco congestizio:

Doxorubicina: 450-550 mg/mq

Epirubicina: 900-1000 mg/mq

TOSSICITA’ (WHO)


Cardiaca

Ritmo

Funzionalità

Pericardite

Nessuna

Normale

Assente

Tachicardia sinusale:

Polso > 110 a riposo

Asintomatico: qualche segno

cardiaco anormale

Versamento asintomatico

Extrasistoli unifocali, arit. atriale

Disfunzione transit sintomatica

non richiede terapia

Sintomatica, non richiede

svuotamento pericardico

Extrasistoli multifocali


che risponde terapia

Richiede svuotamento pericardico

Tachicardia ventricolare


che non risponde a terapia

Richiede interv. chirurgico

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Cardiotossicità acuta

Insorgenza: poche ore, pochi giorni dall’infusione


aritmie transitorie

versamento pericardico

alterazioni elettrocardiografiche aspecifiche

disfunzione cardiaca

È una tossicità non dose dipendente, generalmente asintomatica, non

predittiva di una miocardiopatia cronica

CARDIOTOSSICITA’

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Cardiotossicità cronica

Insorgenza: fino a 30 mesi dall’infusione

Manifestazione clinica, improvvisa:

tachicardia ingravescente

astenia

dispnea di vario grado

segni di scompenso destro con deficit di pompa

edema polmonare

CARDIOTOSSICITA’

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Cardiotossicità ritardata

Insorgenza: da 5 a 20 anni


anomalie della funzione sistolica

massa miocardica ridotta

test ergometrici alterati

alterazioni della funzione diastolica

aritmie varie

È un evento dose dipendente

CARDIOTOSSICITA’

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Terapia

Se riconosciuto e trattato precocemente (riposo, diuretici, digitale) lo

scompenso cardiaco congestizio da antracicline è in genere reversibile in oltre

il 50% dei pazienti

Eventuali aritmie resistenti al trattamento richiedono l’utilizzo di antiaritmici

(amiodarone, mexiletine)

Agenti cardioprotettori

Dexrazoxane (cardioxane), Doxorubicina liposomiale, Probucol

CARDIOTOSSICITA’

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CHEMIOTERAPIA · Necrosi tissutale locale da stravaso Mecloretamina Nausea e vomito Quasi tutti i...

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