L’IDENTITA’ PROFESSIONALE IN SANITA’,

TRA SPESA E QUALITA’ DELLA CURA:

Assolombarda MILANO 12 maggio 2011

Cesare EFRATI

Associazione Medica EbraicaROMA

Background storico:

Paternalismo Ippocratico:

” La maggior parte dei problemi devono essere nascosti al paziente quando lo curi.. Istruisci il La maggior parte dei problemi devono essere nascosti al paziente quando lo curi.. Istruisci il La maggior parte dei problemi devono essere nascosti al paziente quando lo curi.. Istruisci il La maggior parte dei problemi devono essere nascosti al paziente quando lo curi.. Istruisci il paziente in modo positivo ma allontana la sua mente da cosa stai per fargli, e non rivelargli la sua paziente in modo positivo ma allontana la sua mente da cosa stai per fargli, e non rivelargli la sua paziente in modo positivo ma allontana la sua mente da cosa stai per fargli, e non rivelargli la sua paziente in modo positivo ma allontana la sua mente da cosa stai per fargli, e non rivelargli la sua

vera condizione o la prognosivera condizione o la prognosivera condizione o la prognosivera condizione o la prognosi””””

il medico attraverso professionalità, studi, conoscenza, ed esperienza, sceglie l’approccio terapeutico più efficace ed appropriato

Nuremburg Trials e Corte Americana anni ‘50

• Autonomia, libertà individuale e diritti del singolo, diversa visione della realtà tra medico e paziente.

• Arte della medicina non sempre basata su criteri • Arte della medicina non sempre basata su criteri assoluti, esperienza personale, intuizioni

• non più “medico di famiglia”(cultura, emozione, religione, stato sociale)

• Consultare vs Sottostare

MEDICINA “HIGH-TOUCH”

MEDICINA “HIGH-TECH”

D.R.G, LISTE DI ATTESA, RAPIDITA’……..

Progressi della Medicina

• La morte non avviene più improvvisamente a seguito di infezioni

• Aumento dell’aspettativa di vita

• La morte avviene sempre più lentamente ed alla fine di malattie croniche-degnenerative

Le persone morivano “pacificamente” nei loro letti di casa

“Sfortunatamente oggi la degenza e la

PICASSO: THE DEATH OF CASAMEGAS

“Sfortunatamente oggi la degenza e la morte in una stanza di terapia

intensiva sono divenute più comuni”

Nutrizione PEG

Intubazione

RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

• Saper ascoltare

• Saper capire• Saper capire

• Saper accettare

• Saper parlare

PREPARAZIONE UMANA ED ETICA DEL MEDICO

CARATTERECARATTERE INCLINAZIONE PERSONALEINCLINAZIONE

PERSONALE

EDUCAZIONE EDUCAZIONE BACKGROUND FAMILIARE E

SOCIALE

BACKGROUND FAMILIARE E

SOCIALE

RELIGIONE E RELIGIOSITA’RELIGIONE E RELIGIOSITA’

RELIGIONE EBRAICA E MEDICINA

• MALATTIA/ COMPORTAMENTO/ANIMO

• IGIENE

• REGOLE ALIMENTARI (concetto di Kasher :deuteronomio 14)

• REGOLE MEDICHE (zaraat: )• REGOLE MEDICHE (zaraat: levitico 12-15)

SACERDOTE-MEDICO

RABBINO-MEDICO

Nacque a Cordoba nel 1138, ma fu costretto a lasciare, con la famiglia, la città per sfuggire alla persecuzione Dopo peregrinazioni per la Spagna, si stabilì dapprima a Fez nel Marocco e successivamente al Cairo, ove morì nel 1204. Medico di grande fama divenne il medico del vizir e del Saladino. Egli è l'autore oltre che di scritti

RABBI’ MOSE’ BEN MAIMON

(Maimonide - 1135/1204)

vizir e del Saladino. Egli è l'autore oltre che di scritti giuridici, di due opere importanti. il Mishneh Torah, dedicata ai fedeli semplici che presenta in forma chiara e razionale l' insieme della legge orale, contenuta nella Mishnah e nel Talmud, mentre la sua opera filosofica fondamentale è La Guida dei perplessi

Giuramento del medico

Signore, fa che la mia mente sia sempre limpida e illuminata al letto del paziente,fa che nessun pensiero estraneo mi distragga. L'erudizione e l'esperienza

mi siano sempre di guida e il mio lavoro sia sempre sereno.Perché grandi e nobili sono queste conoscenze scientifiche, volte a mantenere la salute e la vita delle Tue creature. Allontana da me il preconcetto ch'io possa sapere ogni cosa.

Dammi la forza, la voglia e l'opportunità di ampliare sempre questo mio sapere.Dammi la forza, la voglia e l'opportunità di ampliare sempre questo mio sapere.Oggi posso scoprire cose che ieri non avrei nemmeno sospettato perché l'arte è grande

e la mente umana non si stanca di apprendere.Fa sì che nel paziente veda solo l'uomo. Tu, o Generoso, hai scelto

me per vegliare sulla vita e sulla morte delle Tue creature.Ora mi appresto alla mia visita. Stammi vicino in questo arduo compito

sì che possa riuscire bene.Perché senza il Tuo aiuto l'uomo non riesce nemmeno nelle piccole cose.

Amato Lusitano

(Venezia- Ancona, 1500) medico e botanico, grande studioso ed anatomista ed ottimo clinico, conoscitore di più lingue e ricercatore a più livelli(testi, pazienti e cadaveri).

Curationum medicinalium centurieCurationum medicinalium centurie(sette scritti pubblicati dal 1549 al 1561), contengono ciascuna cento casi clinici occorsi alla sua osservazione dove si procede per sintomi, anamnesi, prognosi, ed indicazioni terapeutiche.Noto è il suo Giuramento (contenuto nella Centuria sesta) considerato il suo testamento morale..

“ Giuro su D.O immortale e sui Suoi dieci santissimi comandamenti…, che in questi miei scritti medici niente ho riportato di anteriore od antico se non allo scopo di trasmettere ai posteri testimonianza fedele; niente ho inventato, niente ho aggiunto o cambiato per farmene ornamento ma soltanto l’ho studiato perché ne derivasse vantaggio ai mortali… Della mercede che suole offrirsi ai medici mai fui eccessivamente sollecito; molti ho curato con devozione e senza compenso, rifiutando con generosità molti ho curato con devozione e senza compenso, rifiutando con generosità e fermezza la modesta mercede offertami da molti, più nel desiderio che i malati ricuperassero per le mie cure diligenti la salute perduta, che non per arricchirmi della loro liberalità o dal loro obolo. Sempre uguali per me sono stati gli uomini di ogni religione, sia ebrei che cristiani o mussulmani. Mai ho fatto caso alla posizioneelevata del malato e con la stessa diligenza ho curato i poveri e i nati in altissimo loco. Non ho mai provocato malattia e nel far prognosi ho sempre detto quel che pensavo. Non ho mai dato preferenza ad alcun speziale.”

Oltre ad esercitare una medicina al di sopra delle differenze sociali e delle diversità religiose, nelle ultime tre proposizioni l’autore del giuramento si professa immune dai tre peccati che squalificano la professione:

•La iatrogenesi delle malattie (primum non nocere)•La iatrogenesi delle malattie (primum non nocere)•Il preferire un farmaco rispetto ad un altro uguale•Il tacere o mentire la verità al malato

Dire la verità al malato

Giustificazioni etiche:

> autonomia del paziente

> ognuno proprietario del suo corpo

Visione concreta: Visione concreta:

�preservare rapporto medico-paziente (fiducia)

�Evitare abusi-coercizioni

�Limitare l’errore o negligenza medica

�Favorire un processo decisionale articolato e consapevole

�Integrare le conoscenze ed esperienze mediche con aspetto psico-sociale del paziente

Da un punto di vista pratico??!!

•Quante informazioni dare?

•Quanto il paziente vuole sapere?

•Quali informazioni e cosa è necessario che sappia?

•Quanto è importante che sappia??•Quanto è importante che sappia??

•Quanto capirà?

•Cosa influenzerà la sua scelta?

•Come valutare la reale capacità di comprensione del paziente?

•Effetto, vantaggi e benefici dell’informazione??

DIRE LA VERITA’ AL MALATO

MOTIVI A FAVORE

Diritto sapere il proprio stato di salute

•Autonomia: scelte, decisioni, preparativi

•(anche religiosi: es viddui, tesciuvà, tefillà)

•Risposta alla terapia

• Sentore che qualcosa gli viene nascosto: sfiducia, fraintendimenti, sopravvalutazioni,

• Venire a conoscenza della verità in modo inadeguato

Studi di popolazione condotti in USA anni ’80…

paziente informato sulle opzioni terapeutiche:

•Maggiore compliance al trattamento

•Meno paura•Meno paura

•Recupero più rapido dalla chirurgia

•Più tolleranza agli effetti collaterali dei trattamenti

la verità può provocare un “danno emozionale” e

fisico

la verità può provocare un “danno emozionale” e

fisicoinformazioni “a richiesta”informazioni “a richiesta”

DIRE LA VERITA’ AL MALATO

Motivi contro

incapacità di comprendere adeguatamente

(stato sociale, istruzione, stato di coscienza, capacità cognitive, età)

incapacità di comprendere adeguatamente

(stato sociale, istruzione, stato di coscienza, capacità cognitive, età)

influenze esterne (parenti, mass-media)

influenze esterne (parenti, mass-media)

rifiuto di trattamenti adeguati ed indispensabili

per paura

rifiuto di trattamenti adeguati ed indispensabili

per paura

Dal punto di vista della tradizione ebraica

si è sempre obbligati a dire la verità?

I FRATELLI DI JOSEPH (Genesi: 50: 16)

BALLO DI FRONTE ALLA SPOSA (Ketubbot 18b)BALLO DI FRONTE ALLA SPOSA (Ketubbot 18b)

K.B. CON AVRAAM E SARA’ (Genesi 18: 12)

IL MEDICO DEVE SEMPRE VALUTARE IN BASE AL MALATO

ED AL TIPO DI TERAPIAED AL TIPO DI TERAPIA

LA VISIONE EBRAICA

• Obbligo del medico a curare

• Obbligo del malato a farsi curare , seguire i consigli medici (responsabilità del proprio corpo)

• “Santità della vita” che un ha valore assoluto

• Dovere di alleviare il dolore

• Non accelerare la morte(anche se imminente e irreversibile)

•Rimuovere ciò che prolunga la sofferenza

Molta attenzione a non provocare TIRUF HA DAAT “(danno emozionale)”

Rav Feinstein (Iggroth Moshè): Malato in terapia intensivaMalato incurabile/placebo

Rabbi Fierer (Panim mazbrot la-toràh) Esodo 4:18Rabbi Fierer (Panim mazbrot la-toràh) Esodo 4:18la depressione non consente di reagire

Talmud Babilonese Nedarim 40 a: orario di visita ad un malato

DIRE LA VERITA’ AL MALATO

�Chi?

� Quando?

�Cosa e come?�Cosa e come?

� Dove?

•Chi: il medico, coniuge, genitori, parenti stretti, amico, sociologo

� Quando: solo al termine dell’esecuzione di tutti gli accertamenti, si ha tempo per possibili domande

� Cosa e Come: in base alla età, stato sociale, preparazione, religione, e religiosità, linguaggio semplice e chiaro,

DIRE LA VERITA’ AL MALATO

Talmud e tradizione orale Ebraica

� Cosa e Come: in base alla età, stato sociale, preparazione, religione, e religiosità, linguaggio semplice e chiaro,

porre sempre le cose in modo positivo,

alimentare la speranza,

Evitare sempre di dire la prognosi,

non entrare nei particolari,

sapere a priori se informare i familiari.

� Dove: posto silenzioso, riservato, in assenza di altri malati,

L’infinito valore di ogni vita umana

• Se una persona che ha solo pochi minuti di vita o anche poche ore non deve mai essere considerata di minor “valore” rispetto ad una che può ancora vivere molti anni…

• ciò farebbe perdere l’assoluto carattere che • ciò farebbe perdere l’assoluto carattere che contraddistingue ogni essere umano, divenendo tutto relativo: relativo alla sua spettanza di vita, al suo stato di salute, alla sua utilità sociale, o qualsiasi altro criterio arbitrale.

Proverbi (15, 4)“un linguaggio benevolo è un albero di vita, un

linguaggio malvagio addolora l’animo”

R. Bechajè (Barcellona XIV sec)

Importanza della parola: • Guarisce più di una medicina• Non cura solo la malattia ma rafforza l’animo• Può provocare e/o peggiorare la malattia• Può provocare e/o peggiorare la malattia

Dare coraggio, fiducia, speranza

Rabbi Yacob Zahalon

nato a Roma nel 1630, medico e rabbino residente nel ghetto romano fino al 1682,

Ozar Ha.Hayyim, Il tesoro della vitaOttimo clinico, descrisse in dense pagine la Peste di Roma nel 1656,nel 1656,. Assertore della medicina eticamente e moralmente guidata

“Buon medico: • Quotidiano esame di coscienza e recitare una preghiera*•Non deve vendere farmaci lui stesso• Quando il pz è guarito non prolungare le visite

PREGHIERA DEL MEDICO

“Padrone del Mondo, mi hai favorito della tua grazia e mi hai Padrone del Mondo, mi hai favorito della tua grazia e mi hai Padrone del Mondo, mi hai favorito della tua grazia e mi hai Padrone del Mondo, mi hai favorito della tua grazia e mi hai colmato di onori e dignità col concedermi di conoscere parte colmato di onori e dignità col concedermi di conoscere parte colmato di onori e dignità col concedermi di conoscere parte colmato di onori e dignità col concedermi di conoscere parte

seppur esigua della scienza medica. Tu sei il medico e non io, che seppur esigua della scienza medica. Tu sei il medico e non io, che seppur esigua della scienza medica. Tu sei il medico e non io, che seppur esigua della scienza medica. Tu sei il medico e non io, che

sono come argilla nelle tue mani. Se mi consulterà un malato, la sono come argilla nelle tue mani. Se mi consulterà un malato, la sono come argilla nelle tue mani. Se mi consulterà un malato, la sono come argilla nelle tue mani. Se mi consulterà un malato, la

cui ora si avvicina per un male senza speranza, sia la Tua cui ora si avvicina per un male senza speranza, sia la Tua cui ora si avvicina per un male senza speranza, sia la Tua cui ora si avvicina per un male senza speranza, sia la Tua

volontà che non sia io ad avvicinarne la fine neanche un volontà che non sia io ad avvicinarne la fine neanche un volontà che non sia io ad avvicinarne la fine neanche un volontà che non sia io ad avvicinarne la fine neanche un

momento solo.momento solo.momento solo.momento solo.momento solo.momento solo.momento solo.momento solo.

Fa che fra me e gli altri medici regnino la fraternità, la pace, Fa che fra me e gli altri medici regnino la fraternità, la pace, Fa che fra me e gli altri medici regnino la fraternità, la pace, Fa che fra me e gli altri medici regnino la fraternità, la pace,

l’amicizia. Sia la Tua volontà benedire il mio lavoro e la l’amicizia. Sia la Tua volontà benedire il mio lavoro e la l’amicizia. Sia la Tua volontà benedire il mio lavoro e la l’amicizia. Sia la Tua volontà benedire il mio lavoro e la

mercede che mi daranno per la mia fatica. I miei alimenti siano mercede che mi daranno per la mia fatica. I miei alimenti siano mercede che mi daranno per la mia fatica. I miei alimenti siano mercede che mi daranno per la mia fatica. I miei alimenti siano

in abbondanza si’ che non debba prendere denaro dai malati in abbondanza si’ che non debba prendere denaro dai malati in abbondanza si’ che non debba prendere denaro dai malati in abbondanza si’ che non debba prendere denaro dai malati

poveri.poveri.poveri.poveri.

Se mi onorerà la gente per la mia scienza, fa si che non mi Se mi onorerà la gente per la mia scienza, fa si che non mi Se mi onorerà la gente per la mia scienza, fa si che non mi Se mi onorerà la gente per la mia scienza, fa si che non mi

raggiunga il piede della superbia.raggiunga il piede della superbia.raggiunga il piede della superbia.raggiunga il piede della superbia.

Rafforza nel malato la capacità di parlare ed aiutami a Rafforza nel malato la capacità di parlare ed aiutami a Rafforza nel malato la capacità di parlare ed aiutami a Rafforza nel malato la capacità di parlare ed aiutami a

comprendere le sue parole…”comprendere le sue parole…”comprendere le sue parole…”comprendere le sue parole…”

MODESTIA,

CORRETTEZZA,

GENEROSITA’,GENEROSITA’,

UMANITA’

GRAZIE

PER L’ATTENZIONE