N° del CERTIFICATO DI ROTTAMAZIONE

Ai sensi del D.Lgs. 209/03 e successive modifiche ed integrazioni, art. 5 comma 6 e allegato IV IL CONCESSIONARIO

Denominazione _______________________________________________________________ Sede: via ______________________________________________________ tel. ___________ Città/Prov.____________________________________________________________________ Codice fiscale ________________________________ Partita Iva ________________________ IN NOME E PER CONTO DEL CENTRO DI RACCOLTA VEICOLI A MOTORE

Denominazione: PALAGI S.R.L. Sede legale: Gall. Goito n° 18, 19121 La Spezia ( Sp )tel. 0187 981301 fax. 0187 980557 Deposito: Loc. Groppolo snc, 19021 Arcola ( Sp ) Codice fiscale / Partita Iva: 01151150115 - C.C.I.A.A. 104998 Autorizzazione: n° 148 del 22/12/06 rilasciata da Provincia Sp Iscrizione Albo Gestori Rifiuti: Cat. 5 E - N° GE 001038 rilasciata il 15/02/07

DICHIARA CHE:

1) IN DATA __________________ ALLE ORE _____________________ Ha ritirato dal sig. ( cognome/nome)__________________________________________________ c.f. _________________________nato a (città/prov)___________________________il_________ residente (città/prov)__________________________ via__________________________________ C.I/P.G./PASSAPORTO n° _________________ ril. da _______________________il__________ IN QUALITA’ DI

• PROPRIETARIO • INCARICATO ALLA CONSEGNA DAL PROPRIETARIO (allegare delega + copia

documento identità intestatario) sig. (cognome/nome)______________________________________________________________ c.f._________________________nato a (città/prov)__________________________il___________ residente (città/prov)__________________________ via__________________________________ C.I./P.G/PASSAPORTO n° __________________ ril da _______________________il__________ IL VEICOLO Classe _______________________________________________

Marca _______________________________________________ Modello______________________________________________ Targa________________________________________________ Telaio________________________________________________ Stato del veicolo_______________________________________

2) SI IMPEGNA AI SENSI E PER GLI EFFETTI ART. 5 CO. 6 E 12 A PROVVEDERE NEI

TERMINI E CON LE MODALITA’PREVISTE DALL’ART. 5 CO. 8 ALLA CANCELLAZIONE DAL P.R.A.

FIRMA DETENTORE/PROPRIETARIO FIRMA CONCESSIONARIO _________________________________ ________________________ Il veicolo viene consegnato al centro di raccolta in data_________________ora_____________ Con formulario n°_______________________________________________________