Centro Territoriale per l’Integrazione

degli alunni con disabilità

“Treviso Centro”

Federica ZanardoPsicologa, PsicoterapeutaAss. “La Nostra Famiglia” sede di Treviso e OderzoReferente per la ricerca sull’ADHD - IRCCS E.MEDEA

LA DIAGNOSI:CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE

ADHD – Definizione diagnostica - DSM-IV

Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione ed

Iperattività, ADHD (acronimo inglese per

Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) è un

disturbo neuropsichiatrico caratterizzato da undisturbo neuropsichiatrico caratterizzato da un

inappropriato livello di inattenzione, Impulsivitàed iperattività motoria

Secondo i criteri del DSM-IV la diagnosi di ADHD richiede la presenza di:

• 6 o più sintomi della sfera dell’iperattività/impulsività

(sottotipo prevalentemente iperattivo/impulsivo)

oppure

• 6 o più sintomi della sfera dell’inattenzione

(sottotipo prevalentemente inattentivo)

oppure

• 6 o più sintomi di disattenzione e 6 o più sintomi di

iperattività/impulsività (sottotipo combinato)

ULTERIORI CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV)ULTERIORI CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV)

Durata i sintomi devono durare da almeno

6 mesi

Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere

comparsi prima dei 7 anni di etàcomparsi prima dei 7 anni di età

Pervasività un deficit funzionale dovuto a tali

sintomi deve essere presente in

almeno due diversi contesti (es.

scuola, lavoro, casa)

1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione

2. Labilità attentiva

3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei

4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività

5. Ha difficoltà a organizzarsi

Sintomi d’inattenzioneSintomi d’inattenzione

5. Ha difficoltà a organizzarsi

6. Evita le attività che richiedano attenzione prolungata, come i compiti ecc.

7. Perde gli oggetti

8. È facilmente distraibile da stimoli esterni

9. Si dimentica facilmente cose abituali

1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia

2. In classe si alza spesso anche quando dovrebbe star seduto

3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe

Sintomi d’iperattivitàSintomi d’iperattività

3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe

4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente

5. Sempre in movimento, come “attivato da un motorino ”

6. Parla eccessivamente

1. Risponde prima che la domanda sia completata

2. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno

Sintomi d’impulsivitàSintomi d’impulsività

2. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno

3. Interrompe o si intromette nelle attività /conversazioni di coetanei o adulti

• I criteri Diagnostici dell’ICD-10 richiedono:

• Contemporanea presenza dei sintomi di inattenzione, Iperattività ed

almeno un sintomo di impulsività con esordio prima di 6 anni

• I sintomi di Inattenzione ed Iperattività devono riscontrarsi in modo

contemporaneo in diversi ambiti (scuola, casa, ecc.)

• Il problema deve persistere dall’età scolare all’’età adulta anche se alcuni

ICD-10 Disturbo dell’attività e dell’attenzione (F90)

individui possono manifestare un graduale miglioramento della

sintomatologia in età adulta.

• La contemporanea presenza di altri disturbi psichiatrici (es. disturbo

oppositivo provocatorio, disturbo della condotta) comporta l’inclusione in

specifici raggruppamenti diagnostici (es. Disturbo Ipercinetico della

Condotta F90.1).

• PAG.257 “L’iirequietezza può messere manifestazione di sindromi ansiose

o depressive (F40,F41,F43,F93). Se sindrome ansiosa�criterio

d’esclusione

DSM-IV (ADHD)

ADHD: tipo combinatoInattenzione Iperattività/Impuslività

+

ADHD: prevalentemente di Tipo inattentivoSoltanto Inattenzione

ADHD: prevalentemente diSoltanto Iperattività/Impuslività

Differenza tra i criteri diagnostici del DSM-IV e ICD-10

+

ICD-10

Disturbo dell‘attività e

dell‘attenzioneInattenzione Iperattività Impulsività+ +

Disturbo Ipercinetico

Della condottaDisturbo della Condotta

ADHD: prevalentemente ditipo iperattivo/ impulsivoSoltanto Iperattività/Impuslività

ATTENZIONI DA AVEREnel porre diagnosi

1. Considerare l’ADHD come un disturbo che si “vede” in ambulatorio

2. Vi sono patologie, percorsi evolutivi socio-ambientali o l’assunzione di alcuni farmaci che simulano le manifestazioni dell’ADHD

3. Ci sono patologie che vanno di moda e altre meno…L’importante è conoscerle tutte (vedi studio accurato dell’ICD 10 e DSM IV ed esperienza clinica)esperienza clinica)

4. I bambini in età prescolare non sono facilmente inquadrabili con le classificazioni correnti, ma vanno monitorati nel tempo con estrema attenzione (vedi maggiori possibilità di intervento/cambiamento). Considerare le tappe dello sviluppo dell’intelligenza e della sfera emotiva.

5. I test neuropsicologici non consentono di emettere una diagnosi di ADHD anche se sono importanti per la caratterizzazione clinica e l’impostazione del trattamento

1. Considerare l’ADHD come un disturbo che si “vede” in ambulatorio

Dalle parole di alcuni genitori:

“…Ci ha fatto alcune domande e poi ha fatto dei test al bambino e in 30 minuti ci ha dei test al bambino e in 30 minuti ci ha detto che ha l’ADHD e che aveva bisogno del farmaco, non ce la siamo sentita e volevamo un secondo parere…”

MA CHI SEI MEGALOMAN O BEN10?

La diagnosi di ADHD è clinica e si basa sulla raccolta di informazioni da fonti multiple (in particolare i genitori e gli

insegnanti, ma anche il pediatra di base insegnanti, ma anche il pediatra di base come riportato dall’ultima Consensus

Conference) e sull’ osservazione diretta

“Ho cercato di tenermi su punteggi alti della SDAG perché qualcuno mi creda...”

(Genitore)

“Sinceramente dottoressa, i punteggi della SDAI/Conners sono un po’ altini perché

contavamo in un sostegno” (Insegante)

“Abbiamo fatto 2/3 SDAG/SDAI diverse perché non eravamo d’accordo” (Genitori

separati e insegnanti)

“Ho sentito Grillo in tv e mi sono informata, ci rifiutiamo di compilare questa scheda,

anche i nostri figli risulterebbero malati” (Alcuni insegnanti)

“Ne avremo 5 o 6 in classe dottoressa…” (Alcuni insegnanti)

NOI O LORO? L’INSEGNANTE DI EDUCAZIONE FISICA

Quanti potrebbero essere gli alunni adhd

Autori Età

soggetti

N Prevalenza

del

problema

Gallucci e al., 1995 8-10 232 3,9 %

Camerini e al., 1996 6-12 2557 5%

Calzolari e Dell’Anna, 2000 6-11 478 5%Calzolari e Dell’Anna, 2000 6-11 478 5%

Marzocchi e Cornoldi, 2000 7-10 973 8,2 %

Marzocchi e al., 2001 6-11 1085 2,3 %

Reffieuna e Bosco, 2005 6-10 566 6,2 %

Indice di prevalenza del Disturbo 1,2 % (Su una media di classe di 22 b/i)

2. Vi sono patologie, percorsi evolutivi socio-ambientali o l’assunzione di alcuni farmaci che simulano le manifestazioni

dell’ADHD

GRANDE ATTENZIONE ALL’INTERVISTA ANAMNESTICAPrematurità, disturbi del sonno, DOPPIE capacità genitoriali, difficoltà ambientaliimportanti, traumatiche: “Ah dimenticavo di dirle: la mamma è in carcere da un mese”,importanti, traumatiche: “Ah dimenticavo di dirle: la mamma è in carcere da un mese”,tratti d’ansia spiccati durante i colloqui con i genitori

CONTINUITA’ NELLA DEFINIZIONE DIAGNOSITCAATTENZIONE A “NON PERDERE PER STRADA IL BAMBINO”!Le Etichette nonsempre aiutano ….

LA COLLABORAZIONE CON I “COLLEGHI” (EPILETTOLOGI, EDUCATORI, A.S.,INSEGNANTI)

“Già a partire dal percorso diagnostico è essenziale la comunicazione-partecipazione

del pediatra di famiglia referente per la salute del bambino” (Consensus Conference)

PEDIATRA: dove sei ?!

3 LE MODE E INTERNETQUANTO SAPPIAMO SUI DISTURBI D’ANSIA E DEPRESSIONE IN

ETA’ EVOLUTIVA?SUI DISTURBI DEL SONNO?QUANTI CORSI DI FORMAZIONE?L’ESAME D PSICOPATOLOGIA

DELLO SVILUPPO!ICD – 10 (sindrome ansiosa…F40, F41, F93)1 Apprensione (difficoltà a concentrarsi…)2 Tensione motoria (irrequietezza…)3 Iperattività vegetativa (sensazione di testa vuota…)

DSM IV TR (F41.1)DSM IV TR (F41.1)A) ANSIA E PREOCCUPAZIONI ECCESSIVEB) DIFFICLOTA’ A CONTROLLARE LA PREOCCUPAZIONEL’ANSIA E LA PREOCCUPAZIONE SONO ASSOCIATE CON TRE O PIU’ DI

SEI DI QUESTI SINTOMI:1. Irrequietezza, o sentirsi tesi, nervi a fior di pelle2. Facile affaticabilità3. Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria4. Irritabilità5. Tensione muscolare6. Alterazione del sonno (difficoltà ad add., sonno irr. o insoddisfac.)

Dalle parole di alcuni genitori:

“…Ci siamo informati tramite internet e abbiamo sinceramente preso paura…”abbiamo sinceramente preso paura…”

“…Mi ero convinta che fosse proprio un ADHD da quello che ho letto…”

Specificità della diagnosi differenziale

I sintomi cardine (iperattività, impulsività, inattenzione) possono:

1. essere parte integrante del quadro clinico dell’ADHD

2. essere parte di un quadro clinico che simula un 2. essere parte di un quadro clinico che simula un ADHD

3. essere parte di un quadro clinico che si associa all’ADHD

Diagnosi differenziale e comorbidità sono tra lorostrettamente correlate

Specificità della diagnosi differenziale

• Es: Iperattività, impulsività e disturbo attentivo possono essere presenti in:

- ADHD- ADHD

- Disturbo d’ansia generalizzato

- ADHD + Disturbo d’ansia

Le tre diverse possibilità implicano diversi percorsi evolutivi e diversi trattamenti

• L’interpretazione della diagnosi differenziale e della comorbidità condiziona le stime epidemiologiche.

• Tendenza ad attribuire i sintomi ADHD a • Tendenza ad attribuire i sintomi ADHD a disturbi in diagnosi differenziale o in comorbidità

Mascheramento diagnostico

Specificità della diagnosi differenziale

- Diagnosi differenziale con le condizioni di normalità

(Forse sono stato anch’io un ADHD?O LO SONO?)

- Diagnosi differenziale con disturbi reattivi a sfavorevoli condizioni ambientali

- Diagnosi differenziale con disturbi dello sviluppo o affezioni sistemiche o del SNC

- Diagnosi differenziale con altri disturbi psicopatologici

Diagnosi differenziale normalità-patologia

• I sintomi dell’ADHD rappresentano dimensioni in un continuum normalità-patologia, per cui è necessario individuare una soglia di rilevanza clinica, ed anche una soglia di allarme subclinica, che può associarsi ad una clinica, ed anche una soglia di allarme subclinica, che può associarsi ad una compromissione funzionale.

• La compromissione funzionale, e quindi la soglia clinica, sono legate ad un contesto socio-culturale specifico.

• La difficoltà di individuare una soglia chiara è stata utilizzata come elemento per sostenere l’inconsistenza nosografica del disturbo

(i cosiddetti “bambini vivaci”).

• Un continuum tra normalità e patologia è • Un continuum tra normalità e patologia è presente in gran parte dei disturbi psichici (es. depressione, ansia, ecc), ma anche in disturbi non psichici (es.ipertensione) la cui validità nosografica è fuori dubbio.

Diagnosi differenziale con affezioni sistemiche o a carico del SNC

• Epilessia

• Esiti di traumi cranici

• Nascita pretermine

• Disturbi tiroidei

• Affezioni dermatologiche

• Disturbi del sonno

• Manifestazioni iatrogene (barbiturici, antiepilettici, benzodiazepine, anti-istaminici)

• Abuso di sostanze

Diagnosi differenziale “psicopatologica”

• I sintomi dell’ADHD, se considerati di per sé, non sono specifici della sindrome, ma possono essere individuati in diversi altri disturbi psichiatrici, che entrano in diagnosi differenziale (oltre che in comorbidità).psichiatrici, che entrano in diagnosi differenziale (oltre che in comorbidità).

• Sono necessari strumenti e procedure diagnostiche che consentano di discriminare l’ADHD da altri disturbi psichici ad esordio in età evolutiva

Diagnosi differenziale

• Disturbo oppositivo-provocatorio

• Disturbo della condotta

• Depressione (depressione maggiore, distimia)

• Disturbo bipolare (ipo)maniacale, misto)• Disturbo bipolare (ipo)maniacale, misto)

• Disturbi d’ansia (disturbo d’ansia generalizzata)

• Disturbo ossessivo-compulsivo (+/- s. di Tourette)

• Disturbi pervasivi dello sviluppo

• Disturbo di adattamento con alteraz. della condotta

• Disturbi della personalità

SOLUZIONI POSSIBILI

1. Si può parlare di diagnosi provvisoria a cui far seguire la definitiva

2. Utile l’osservazione del bambino in situazioni gruppali

3. Utili alcuni colloqui (“prolungati/psicoterapici?”) con il bambino e con i genitori

3. Utili alcuni colloqui (“prolungati/psicoterapici?”) con il bambino e con i genitori

4. Sommministrazione di scale come la CBCL o K-SADS, ma anche SAFA, CDI, reattivi i test neuropsicologici

5. Colloqui con gli insegnanti

LA COMORBIDITA’

• Il 60-70% (89%) dei bambini ADHD ha un disturbo psicopatologico associato sia in campioni clinici che epidemiologici.

• La comorbidità condiziona l’espressività clinica, la gravità, la prognosi, il trattamento.

NUMERO DI CONDIZIONI IN COMORBILITA’

None

1 75 %

14 %

11 %

>1

89% dei pazienti hanno uno o più di un disturbo associato all’ADHD (comorbilità)

Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005 (Carlo Marzani)

TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA’

42%(N=42)

64%(N=68)

25%(N=27)

37%(N=39)

55%(N=59)

30%

40%

50%

60%

70%

80%

64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia; 42% Disturbi

dell’apprendimento (DA); 37% Depressione; 25% Disturbo della Condotta (CD)

0% 0%

2%(N=2)

6%(N=6)2%

(N=2)2%

(N=2)

8%(N=9)4%

(N=4)

(N=27)

0%

10%

20%

Anxi

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psy

Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

Vera o falsa comorbidità?

a) Non sono condizioni associate, ma espressioni diverse della sindrome ADHD

b) Tali associazioni rappresentano diversi sottotipi della stessa sindrome ADHD

c) Sono condizioni cliniche diverse ed indipendenti, in associazionec) Sono condizioni cliniche diverse ed indipendenti, in associazione

d) Sono manifestazioni cliniche diverse legate da una condizione comune di vulnerabilità

e) ADHD è una manifestazione precoce di un disturbo associato

f) ADHD è una condizione che aumenta il rischio di sviluppare altri disturbi associati

E’ un disturbo della regolazionedel comportamento e delle

emozioni

Un disturbo evolutivodell’autoregolazione del comportamento

che si manifesta soprattutto con difficoltà di mantenimento dell’attenzione, (gestione

dello sforzo cognitivo in genere), controllo motorio e delle risposte impulsive.

Studi prospettici

• Le condizioni in comorbidità sono un forte predittore

dello stesso disturbo nel follow-up

• Se fossero solo false comorbidità (errori diagnostici,

sovrapposizione di criteri, epifenomeni di ADHD), nel

follow-up non riscontreremmo tale specifica continuità

SOLUZIONI POSSIBILI

Considerare le “comorbidità” come “trigger point” su cui lavorare a livello psicoterapico (non solo

training!) e vedere cosa si modifica…

Non monitorare solo andamento di impulsività e Non monitorare solo andamento di impulsività e attenzione!

4. I bambini in età prescolare non sono facilmente inquadrabili con le classificazioni

correnti…

Proprio perché evolutivo:

• Vanno tenute presenti le capacità del bambino piccolo

• Le condizioni di vita socio-ambientali (sveglia-tv-nonni

finestrini della macchina-asilo-babysitter-giochifinestrini della macchina-asilo-babysitter-giochi

iperstimolanti le funzioni attentive)

• La non presenza di test neuropsicologici adeguati

all’età

• Setting non idonei…

5. I test neuropsicologici non consentono di emettere una diagnosi di ADHD anche

se sono importanti per la caratterizzazione clinica e l’impostazione

del trattamento

APPROCCIO MULTIDIMODALEE’ FONDAMENTALE

Anche un approccio di “Testa Multimodale”