Centro Oncologico Veterinario Sasso Marconi 16 Maggio 2012 · Ventroflessione del collo (1%) Baral...
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05/04/2016
1
IPERTIROIDISMO FELINO
Federico Fracassi
Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie, Università di Bologna
Seg
nal
amen
to
Pusch
Gatto Europeo
Maschio (c)
Anni 19
Kg 2,9
Seg
nal
amen
to
Dimagramento progressivo
Vomito
Polifagia
Pu/Pd
Lieve miglioramento dei sintomi in
seguito ad ipodermoclisi
An
amn
esi
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2
Scarso stato di nutrizione
Pelo opaco e arruffato
Diminuzione del turgore cutaneo
Palpabile un nodulo in regione giugulare
T=38,0 °C P=240/min R= 24/min
Polso duro Esa
me
fisi
co
IRC
Neoplasia
Diabete Mellito
Ipertiroidismo
Cardiopatia
Sindrome da malassorbimento
Dia
gn
osi
dif
fere
nzi
ali
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3
Ormoni Tiroidei:
T4 totale:
62mmol/L (10-45) Ris
ult
ati
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4
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5
Modificato da Berkow R 1997
Ipotalamo
Ipofisi
Tiroide
La forma più comune è rappresentata
dall’ipertiroidismo primario :
GOZZO ADENOMATOSO
MULTINODULARE
ADENOMA
CARCIOMA (~2%)
Circa 20% monolaterale
>70% bilaterale T3, T4
1979
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6
Patologia non riconosciuta?
Duccio di Buoninsegna, 1300
Galleria Nazionale dell’Umbria,
1964
Gatti vivono più a lungo?
0.61 casi per 1000 visite 1978-1982
29.6 casi per 1000 visite 1993-1997 (Edinboro et al., 2004)
Gatti >9 anni
Prevalenza 11.9%
Gatti >9 anni
Prevalenza1.5% (Wakeling et al. 2005)
Gatti >9 anni
Prevalenza 11.9% (Sassnau, 2006)
Gatti anziani
Prevalenza 8.9% (Miyamoto et al. 2002)
Hong Kong 3.9% (De Wet et al 2009)
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7
Pat
ogen
esi?
??
Immunomediata
Infettiva
Genetica
Ambientale
Nutrizionale
?
Protetti?
Imalaiano
Siamese
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8
Indoor
Outdoor
Gatti che vivono assieme:
protezione o predisposizione??
Erbicidi, insetticidi, spray antipulci…
Lettiera
Età
Età
0
1
2
3
4
5
6
7
8
6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
anni
n°c
as
i
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9
Alimentazione
IPE
RT
IRO
IDIS
MO
AN
AM
NE
SI Perdita di peso (88%)
Polifagia (49%)
Vomito (44%)
Poliuria/Polidipsia (36%)
Iperattività (31%)
Disappetenza (16%)
Diarrea (15%)
Diminuzione dell’attività (12%)
Debolezza (12%)
Dispnea (10%)
Polipnea (9%)
Aumento di volume delle feci (8%)
Anoressia (7%)
Baral e Peterson 2012
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10
IPE
RT
IRO
IDIS
MO
ES
AM
E F
ISIC
O
Aumento di volume della tiroide (83%)
Magrezza (65%)
Soffio cardiaco (54%)
Tachicardia (42%)
Ritmo di galoppo (15%)
Ipercinesi (15%)
Aggressività (10%)
Alterazioni dermatologiche (9%)
Crescita delle unghie (6%)
Alopecia (3%)
Insufficienza cardiaca congestizia (2%)
Ventroflessione del collo (1%)
Baral e Peterson 2012
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11
Endocrinologia gatto
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12
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13
Cardiomiopatia
tireotossica
Insufficienza renale
Ipertensione
PR
OB
LE
MI
CO
NC
OM
ITA
NT
I
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14
EFFETTI CARDIOCIRCOLATORI DELL’ IPERTIROIDISMO
Effetto diretto sulla cellula miocardica (aumento della sintesi proteica, alterazione
dei sottotipi di miosina: V1V3)
Aumento della risposta agli stimoli adrenergici (up-regulation dei recettori
b-adrenergici cardiaci)
Aumento delle dimensioni e della massa cardiache
Effetto inotropo e cronotropo positivi
(induzione di un elevato output cardiaco: ipertensione sistemica)
Stimolo all’ipertrofia miocardica (ipertrofia concentrica e/o eccentrica del ventricolo sinistro)
Kienle R.D. et al. Vet Cl North Am Small Anim Pract 1994
Jepson E R Journal of Feline Medicine and Surgery
2011;13:25-34
Copyright © by International Society of Feline Medicine and American Association of Feline
Practitioners
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Ipertensione?
10-15% dei casi
Effetto camice bianco
CBC: Eritrocitosi (25-53%)
Leucocitosi, linfopenia, eosinopenia (raramente)
Biochimico:
↑ ALT (54-88%)
↑ Fosfatasi alcalina (58-75%)
↑ Creatinina (20-27%)
↑ Urea (23-34%)
Ipokaliemia (raro)
IPER
TIR
OID
ISM
O D
IAG
NO
SI
Urine: Infezioni urinarie(12%)
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16
Esami complementari di orientamemto:
ECG:
Tachicardia sinusale (41-42%)
Aumento di ampiezza onda R (7%)
extrasistole atriale o ventricolare(0-7%)
RX Torace:
Cardiomegalia moderata (26%)
Cardiomegalia severa (10%)
Insufficienza cardiaca congestizia (8%)
Versamento pleurico
Endocrinologia gatto
Esami complementari di orientamemto:
Ecocardiografia
Ipertrofia ventricolare sinistra
Ispessimento setto interventricolare
Dilatazione atriale e ventricolare sinistra
Cardiopatia di forma dilatativa (rara)
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17
Conferma diagnostica:
IPE
RT
IRO
IDIS
MO
D
IAG
NO
SI
Dosaggio del T4:
Aumento nel 90% dei casi
Limiti del test
•Malattia all’inizio dell’evoluzione
•T4 fluttua durante la giornata
•“eutihyroid-sick-syndrome”
IPE
RT
IRO
IDIS
MO
D
IAG
NO
SI
Misurazione TSH?
Test di stimolazione con TSH
Medicina nucleare (scintigrafia con technetium 99m,
iodio 123 e 131)
•T3 e T4 basale al giorno 0
•25 mcg liotironina per os TID
per 2 gg (7 dosi)
•T3 e T4 basale al giorno 3
Conferma ipertiroidismo
Determinazione estensione
tessuto alterato
Scoperta di tessuto tiroideo
ectopico
Metastasi di carcinoma tiroideo
Test soppressione con
triiodotironina (T3) (Ti-Tre®)
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05/04/2016
18
Possibilità terapeutiche:
Terapia medica (inibizione sintesi ormoni tiroidei)
Terapia chirurgica (rimozione ghiandola tiroide)
Radioterapia (distruzione del parenchima
tiroideo)
Terapia dietetica (riduzione del tenore di iodio)
TE
RA
PIA
Terapia Medica:
Farmaci che inibiscono il legame dello iodio a livello
dei radicali tirosil della tireoglobulina impedendo la
formazione di T3 e T4
Propiltiouracile
Carbimazolo
Metimazolo
Propranololo (2,5 mg PO BID)
Acido iopanoico?
Effetti collaterali: anoressia, vomito, letargia,
anemia, leucopenia, trombopenia. TER
API
A
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19
Terapia
Terapia Medica:
Protocollo terapia medica
• Metimazolo 2,5 mg gatto BID per 2-3 settimane
• Carbimazolo 10-15 mg SID per 2-3 settimane
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05/04/2016
20
Farmaco Indicazioni Dose
giornaliera
Reazione
avverse
Controindicazio
ni
Metimazolo/Tia
mazole
Prima della
chirurgia (2-3
settimane)
Trattamento
cronico
Prima della
chirurgia (2-3
settimane)
Trattamento
cronico
2.5 mg q12h Vomito,
anoressia,
depressione,
escoriazioni
facciali,
alterazioni
ematologiche,
epatopatia
Reazioni
avverse
Carbimazolo a
rilascio
controllato
10 o 15 q24h
Propranololo Controllo
sintomatico
2.5-5 mg q8h Bradicardia,
depressione
miocardica,
broncospasmo
diarrea
Asma,
insufficienza
cardiaca,
terapia cronica
(Mooney C. 2012)
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21
Metimazolo in gel PLO
Preparazione galenica
Metimazolo (Tapazole®) 20 mg/ml di gel PLO
Pluronic Lecithin Organogel (PLO):
- soluzione lecitina di soia-isopropilpalmitato
- gel Pluronic® F127 al 20% in acqua purificata
Applicazione del farmaco
*
*
T0: pre terapia
T1: 10 giorni
T2: 5 settimane
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22
Protocollo con metimazolo
• 2,5 mg gatto BID per 2-3 settimane
• Controllo del T4 ematico dopo 2-3 settimane
(per aumentare o abbassare dose e/o
frequenza) + CBC +creatininemia
• Controlli ogni 2-3 mesi
TE
RA
PIA
Terapia Medica:
TE
RA
PIA
RADIOTERAPIA:
Eccellente scelta terapeutica
Ideale per noduli tiroidei intratoracici
Iodio 131 produce fotoni γ e particelle β
che distruggono le cellule tiroidee
Tasso di riuscita del 90-95%
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Efficace procedura che non necessita di
attrezzatura particolare
Deve essere preceduta da un trattamento
farmacologico di almeno 2-3 settimane
Andrebbe preceduta dalla scintigrafia
Diverse tecniche descritte in letteratura
(intra-extracapsulare)
TE
RA
PIA
CHIRURGIA:
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Terapia Nutrizionale
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05/04/2016
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METIMAZOLO VS DIETA A BASSISSIMO CONTENUTO DI IODO NELLA GESTIONE
TERAPEUTICA DELL’IPERTIROIDISMO FELINO
Obiettivo
Comparare l’efficacia terapeutica del metimaziolo vs dita a basso tenore di iodio per
la gestione dell’ipertiroidismo felino
Materiali e Metodi
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Materiali e Metodi
Materiali e Metodi
Risultati
Gruppo A (y/d): inseriti 14 Gruppo B (met.): inseriti:12
10 iniziato lo studio 4 esclusi (non lo mangiano)
5 completato 5 non completato
10 iniziato lo studio 2 esclusi (compliance proprietario)
10 completato 0 non completato
(6 pomata 4 compresse)
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05/04/2016
28
Risultati
Risultati
Risultati
*
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* p<0.05
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Risultati
Risultati
Risultati
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Risultati
Risultati
• Risultati preliminari
• Difficoltà nell’assunzione continuativa dell’alimento
• y/d è in grado di normalizzare il T4
• Miglioramento dei parametri renali con y/d, peggioramento con metimazolo
• Metimazolo migliore nel controllare i parametri epatici
Discussione
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E la radioiodoterapia???
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Metimazolo Costo poco elevato
Efficacia
Permette di stabilizzare
l’animale rapidamente
Effetti reversibili
Effetti secondari
Somministrazione quotidiana
a vita
Controlli medici frequenti
Radioterapia Trattamento unico (95%
casi)
Trattamento noduli
intratoracici
Centro specializzato
necessario
Richiesta ospedalizzazione
prolungata
Possibile ipotiroidismo
secondario
Tiroidectomia Terapia definitiva ed
efficace
Anestesia necessaria
Complicanze chirurgiche
frequenti (sop.
Ipoparatiroidismo)
Possibile recidiva
Terapia
dietetica
Pratica
Efficace
Non utilizzabile in gatti che
escono di casa
Ancora pochi studi
Trattamento Vantaggi Inconvenienti