SOCIET COOPERATIVA - Sede: Piazza del Viminale, 1 - 00184 ROMA - Iscrizione Tribunale di Roma n. 1800/1956C.C.I.A.A. 787533 - Cod. Fisc. 01421700582 - P. IVA 00994701001

Elenco intermediari operanti ai sensi dellart.112, c.7, TUB - Iscrizione Albo Cooperative n A165540Iscrizione Confcooperative matricola 68532 Segretariato Mutue

www.cassamutua.it - cassamutua@tiscalinet.it Tel. 06-4814801 Fax 06-4815800

MODULO DI RICHIESTA PRESTITO

Il sottoscritto socio ____________________________________________________ nato il______________

a__________________________________ prov____ residente a __________________________________

prov____, via/piazza __________________________________________________ n ____ c.a.p _________

Tel __________________ cell _______________________ email _________________________________

C.F |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| doc.identit _____________________

n__________________________ rilasciato da ________________________________________

il ______________, scadenza ________________

in servizio presso ___________________________________________________ tel. Uff. ______________

CHIEDE

la concessione di un prestito dellammontare di __________________ , da restituire in n_______ rate

mensili uguali e consecutive ciascuna di _________________, TAN _______% a scalare, TAEG ______%,

per generiche esigenze di liquidit dichiarando di:

Al fine dellerogazione dellimporto netto finanziato, comunque subordinata e successiva alla sottoscrizionedel contratto di prestito, fornisce le proprie coordinate bancarie/postali:

Intestatario _________________________________________________

Banca: _____________________________________________________

Filiale o Agenzia: ___________________________ Indirizzo __________________________________

IBAN|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

( indicare come IBAN lo stesso inseri to nel modul o di r ichiesta not iz ie)

Se il conto corrente sopra indicato cointestato devono essere forniti i seguenti dati:

Cointestatario ______________________________________________

residente a ______________________________________________ prov____,

via/piazza __________________________________________________ n ____ c.a.p. _________

SCEGLIEla seguente modalit di pagamento delle rate del prestito:

(A) TRATTENUTA MENSILE IN BUSTA PAGA (compilare latto di delega allegato)

(B) MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA CORE AD IMPORTO PREFISSATO(compilare il modulo SDD CORE allegato)

Cassa Mutua di Assistenza e Previdenzaper il Personale del Ministero dellInterno

Non avere prestiti in corso Cassa Mutua Fare richiesta ai sensi dellart.4 del Regolamento Prestiti Fare richiesta ai sensi dellart.5 del Regolamento Prestiti

CHIEDEdi aderire al Fondo di Garanzia di cui allart.2 del regolamento prestiti in vigore dal 01/09/2016,autorizzando la Cassa Mutua a trattenere in unica soluzione, contestualmente allerogazione del prestitostesso, la relativa ritenuta dallammontare del prestito richiesto con la presente domanda.

DICHIARAdi voler ricevere, in caso di accoglimento della presente domanda, il netto ricavo delloperazione, detratti gliimporti necessari ad estinguere per suo conto leventuale prestito in corso di ammortamento, di cui inprosieguo, e la ritenuta per il fondo di garanzia, tramite bonifico disposto sul conto corrente bancariointestato al richiedente, successivamente alla sottoscrizione del contratto di prestito.

DICHIARAfin dora di essere a conoscenza ed accettare le disposizioni tutte contenute nel regolamento prestiti in vigoredal 01/09/2016 (del quale ultimo rimette copia firmata in uno alla presente domanda).

DICHIARAche nei suoi confronti non vi sono provvedimenti in corso di collocamento a riposo, di collocamento inaspettativa senza assegni o di sospensione dalla qualifica rivestita e che il piano di ammortamento presceltoscadr entro la data del previsto collocamento a riposo.

DICHIARAdi essere a conoscenza delle norme incluse nel regolamento prestiti e di accettarle integralmente.

PRENDE ATTOche la presente domanda non vincola in alcun modo la Cassa Mutua a deliberare la concessione del prestitorichiesto e che, in caso di delibera di concessione, loperazione finanziaria si perfezioner solo con lasottoscrizione del contratto di prestito.

Lo scrivente si obbliga a comunicare tempestivamente a questa Societ qualsiasi variazione rispetto ai daticomunicati e ai sottoelencati allegati, ai sensi degli obblighi di adeguata verifica della clientela ex D.Lgs. n.23/2007.

Allega: Fotocopia del codice fiscale/tessera sanitaria. Fotocopia dellultima busta paga. Fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validit. Fotocopia tabella piano di ammortamento. Regolamento prestiti sottoscritto. Dichiarazione sostitutiva dellatto di notoriet debitamente compilata e sottoscritta. Scheda Notizie debitamente compilata, siglata e sottoscritta. Informativa e relativo consenso scritto (Codice in materia di protezione dei dati personali, D.Lgs. n. 196/2003). Atto di delega (solo per chi sceglie la modalit di pagamento delle rate prestito di cui al punto A). Modulo SDD CORE (solo per chi sceglie la modalit di pagamento delle rate prestito di cui al punto B).

Luogo e data ______________________ Firma del richiedente ____________________________

(Parte riservata ai soci con prestito in corso di ammortamento)CHIEDE

che, in caso di accoglimento della presente domanda di finanziamento, la Cassa Mutua provveda adestinguere anticipatamente, per suo nome vece e conto, il proprio prestito attualmente in corso diammortamento e per il quale dichiara aver pagato, alla data odierna, n______ rate. Ci relativamente alcapitale residuo al netto di interessi a scadere in epoca successiva allerogazione del nuovo prestitorichiesto con la presente domanda.

DELEGA E AUTORIZZAora per allora la Cassa Mutua a trattenere, dal netto ricavo delloperazione di finanziamento richiesta conla presente domanda, in unica soluzione, la somma necessaria ad estinguere anticipatamente il prestitoattualmente in corso di ammortamento precedentemente indicato. Prendendo atto che la presentedomanda di finanziamento non comporta la sospensione od interruzione del pagamento delle rate dirimborso del prestito attualmente in corso di ammortamento, le quali dovranno essere pagate, alle singolescadenze mensili e per limporto pattuito, fino alleventuale sottoscrizione del contratto di finanziamentorichiesto con la presente domanda.

Firma________________________________

ATTO DI DELEGA

Il/la sottoscritt _________________________________ Cod. Fiscale ___________________________

in servizio presso _______________________________________________________________________

residente in ______________________ via _______________________________ n.___ cap _______

socio della Cassa Mutua di Assistenza e Previdenza per il Personale del Ministero dellInterno Soc. Coop.

con sede in Roma, Piazza del Viminale n. 1, avendo richiesto un prestito di _________________________ ,___, TAN ______ %,

TAEG _ ____ %, estinguibile in n. __ rate costanti ciascuna di _______ ,___, con la presente

a u t o r i z z a

lAmministrazione da cui dipende a trattenere dalle competenze mensili, a far data dalla prima mensilit

utile, limporto della rata prestito di _____________ ,___ per n____ mensilit.

Conferisce, altres, delega allAmministrazione medesima a rimettere le predette somme alla Cassa Mutua

mediante versamento sul conto corrente bancario n. 10001 della Banca Nazionale del Lavoro, Agenzia n.

6374, CIN D - ABI 01005 - CAB 03374, intestato alla Cassa Mutua Ministero dellInterno.

Qualora per qualsiasi causa il sottoscritto restasse temporaneamente assente dal servizio ovvero le

competenze spettanti non risultassero capienti per effettuare la ritenuta, si autorizza lAmministrazione a

riprendere la trattenuta delle rate mensili non appena le condizioni stipendiali lo consentano e fino ad

estinzione dellimporto dovuto.

Lo scrivente presta il consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili (D.Lgs.196/2003) e

allega copia della busta paga e di un documento di riconoscimento in corso di validit.

________________________ _____________________(luogo e data) (firma socio)

_______________________________________(firma del Presidente Cassa Mutua)

MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA CORE AD IMPORTO PREFISSATO

Con la sottoscrizione del presente mandato il Debitore: autorizza il Creditore a disporre laddebito del conto indicato nella sezione sottostante; autorizza la Banca del Debitore ad eseguire laddebito conformemente alle disposizioni impartite dal

Creditore.

DATI RELATIVI DEBITORECognome e Nome ______________________________________________________________________

Indirizzo (Va/C.so/P.zza/Largo) _________________________________________________ N______

CAP: __________ Localit: _____________________________________________________________

Provincia:________ Paese: ______________________________________________________________

Codice Fiscale:

Titolare del Conto Corrente di addebito:

Presso la Banca:_________________________________________________________________________

__________________________________ __________________________________________

Luogo e data