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Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica
Istituto di Malattie Respiratorie
Università di Catania
“An open case”“An open case”
Antonio Salamone
12 Maggio 2007
Brevi note anamnestiche
Paziente S.G.
sesso: M anni: 52
professione: agricoltore
Fumatore (20 pack/year)
Peso 65Kg Altezza 1,65m
Ottobre 2004 quando si ha la comparsa di sonnolenza diurna ed episodi occasionali di dispnea accessionale a riposo .
Dicembre 2004
• Visita cardiologica (nei limiti della norma)
• Visita neurologica ( nulla da rilevare)
• EMG (nella norma)
• EEG (ndr)
VISITA PNEUMOLOGICA
Persiste la sintomatologia
il collega prescrive- radiografia del torace ( rinforzo della trama a carattere interstiziale …)- PFR - EGA
PFR
• FVC 2.30L pari al 55% del pred.
• FEV1 1.90 L pari al 53% del pred.
• FEV1/FVC pari a 82%
Deficit ventilatorio a patogenesi restrittiva moderatamente grave
Emogasanalisi arteriosa
• Ph 7.40
• PCO2 53.1mmHg
• PO2 55 mmHg
• HCO3 30.6 mmol/l
• BE(b) 4.7 mmol/l
• SPO2 89%
diagnosi
Insufficienza respiratoria cronica ipercapnica in paziente affetto da fibrosi polmonare e placche pleuriche.Inizia O2 terapia e broncodilatatrice con ICS e LABA .
Si programma ulteriore approfondimento diagnostico tramite HRCT e FBS con BAL
ma…MARZO 2005
La sintomatologia rapidamente peggiora con aumento della sonnolenza , confusione mentale , vertigini , tremori alle estremità , andatura incerta .
Viene ricoverato presso U.O. Terapia Intensiva.
CXR 31/3/05a letto
Circoscritto addensamento parenchimale , a carattere distelectasico. Emidiaframma sx sopraelevato
UTI
Marzo 2005
Esegue IOT e inizia VM assistita.DOPO 3 gg…tracheotomia e VMI in mod. PSV (PS 12cm H2O PEEP 0 cmH2O TV 350ml/min).
UTI
• TC torace (5/4/05) (asbestosi pleurica , atelettasia polmone sx)
• 2° TC torace (7gg dopo): retrazione dell’emitorace sinistro causato da atelettasia parenchimale.
Intralobular Ground glass (sindr alveolare acuta). Si colgono aspetti bronchiolitici (tree in bud sign).
• Si esegue FBS con analisi microbiol. del broncoaspirato. Presenza di Enterobacter Cloacae .• Esegue trattamento con Imipenem .• Risoluzione del quadro di flogosi bronchiolare.
RM encefalo
• RM encefalo : dilatazione degli spazi di Vircow-Robin
• dopo 10 gg 2°RM encefalo : enhancement del margine anteriore del midollo spinale cervicale ed a livello bulbo/pontino a sede leptomeningea (flogosi).
Rachicentesi 14/4/2005
11/5/05 Ricovero c/o
U.O. PNM
• Paziente in respiro spontaneo, dispnoico (MRC 4) , sensorio integro (GCS 15), tracheostomizzato .
• FR 35 a/min, • FC 105bpm , • Esegue EGA
Cosa fare?
Ventilazione!
• VM
• PS 10cmH2O
• PEEP 0 cmH2o
• TVs 500ml/min
• Arricchimento in O2 (1,5lt/min).
Dopo 12 ore …
Terapia durante la degenza
• VMI mod PSV
• Diuretici
• Anticoagulanti
• O2
• Ginnastica respiratoria (PEP mask …)
• Aspirazione secrezioni bronchiali
• Antibiotici (Imipenem)
CXR 1° giorno
•Opacamento della base sinistra. Attratta a sinistra l’ombra mediana con opacamento dell’ilo omolaterale.
Saturimetria notturna
• In VM +O2 (1l/min)
• sat media dell’O2 : 91.7%
• Tempo trascorso con SpO2 inferiore a 90% pari a 2h e 25 min (24% del totale).
Una seconda CXR a distanza di 7giorni
Residua una disomogenea e sfumata ipodiafania base sx
EGA dopo 20gg in O2 (1lt/min)
A questo punto …
Riabilitazione c/o IRCCS di Gussago
• Respiratoria e muscolare
• Valutazione dei volumi polmonari
• Valutazione della forza dei muscoli respiratori.
• Esame neurologico
Valutazione funzionale
• Grave deficit ventilatorio di tipo restrittivo
• MIP nei limiti della norma (121%)
• MEP ridotta (47%)
Visita neurologica
• Probabile pregressa mieloradicoloneuropatia C1-C3 con prevalente interessamento dei nervi frenici
In anamnesi trauma cranico , senza lesioni , per caduta da altezza di due
metri , nell’Aprile 2004
TC torace (Agosto 2005)
• Non più riconoscibile atelettasia segmento laterale lobo inferiore
• Ispessimenti pleurici• Minuscole bronchiectasie• Assente “tree in bud”
TC torace (Agosto 2005)
Angio RM encefalo
• Nessuna alterazione significativa a carico dei vasi del circolo di Willis.
Dicembre 2005Hospitalier Pitié-Salpretière
• Pressione esofagea : 3.6 cm H2O (valori inferiore a 10 sono patologici)
• Pressione trans-diaframmatica : 9.5 cmH2O (valori inferiore a 20 sono patologici).
• Lieve rallentamento conduzione n frenico sx :6.75ms (VN fino a 6.5ms)
• Normale v di conduzione a dx(6.2 ms).
Dicembre 2005Hospitalier Pitié-Salpretière
Lo Studio elettrofisiologico con elettromiografia diaframmatica e stimolazione nn frenici mostra un lieve rallentamento della conduzione del nervo frenico ; presenza di una disfunzione diaframmatica grave.
Mumble mumble…
Al presente…
La severità della disfunzione diaframmatica è tale che risulta improbabile una autonomia respiratoria 24h/24 e il rischio di ipopnea durante il sonno è molto alto.
Ventilazione!
• Mod. PSV • ipap 15cmH2O • epap 5cmH2O• RR backup 14a/min.• Ti min 0.7 sec• Ti max 1.5 sec.• Maschera facciale• Durante le ore notturne
Emogasanalisi arteriosaMaggio 2007
• Ph 7.36
• PCO2 63 mmHg
• PO2 69 mmHg
• HCO3 35.9 mmol/l
• BE(b) 7.9 mmol/l
• SPO2 93%
GrazieGRAZIE
5. TERAPIA• IPOSSIEMIA Terapia farmacologicaOssigenoterapia (con maschera Venturi e
cannula nasale)Ventilazione meccanica (se l’ossigenoterapia
risulti inefficace)
• IPERCAPNIA Terapia farmacologica Ventilazione meccanica
L’IR può essere causata da un danno che intervenga a livello di qualsiasi anello della catena.
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELL’IPOSSIEMIA
• IPOVENTILAZIONE
• ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE
• SHUNT
• SQUILIBRIO Va/Q
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELL’
IPERCAPNIA
IPOVENTILAZIONE
SQUILIBRIO Va/Q