Caso Clinico.Materno- Infantil

Autoras:

Br. Graterol Keila.

Br. López Aliuska.

Br. Zamudio Steffany.

Sección: 162.503

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación SuperiorInstituto Universitario Tecnológico de Yaracuy

INTRODUCCION:En el campo de la salud la enfermera se ocupa de identificar y satisfacer las necesidades que tiene el paciente en ese momento, con el fin de ayudar a conservar la vida y la salud.

“El auto cuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objeto. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afecta su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”

Objetivo General:

Aplicar el proceso de atención de enfermería basado en la teoría de Dorothea Orem a paciente femenino de 27 años de edad con 34 semanas de gestación según ecografía que presenta Cs. Us. Ds. por lo cual ingresa al Hospital Central Dr. Placido Daniel Rodríguez Rivero San Felipe estado Yaracuy.

Objetivos Específicos:

Valorar a la paciente a través de la entrevista, la observación y el examen físico para obtener datos.

  Elaborar diagnostico de enfermería con problemas reales y potenciales después de

analizar los datos obtenidos e identificar los patrones funcionales alterados.

Realizar plan de atención de enfermería de acuerdo a los problemas encontrados.

  Ejecutar planes de cuidado para resolver los problemas de salud del paciente.

Evaluar los resultados obtenidos para verificar si los cambios son los esperados.

Embarazoproceso fisiológico que conlleva determinadas modificaciones físicas, funcionales y psicológicas que se notan semana a semana.

Haga clic en el icono para agregar una imagenControl prenatal, vigilar la evolución del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo, siendo conjunto de acciones médicas y de enfermería que se concretan en consultas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto fisiológico, realizándose esta actividad de una manera precoz, completa, periódica y de cobertura, constituyendo así, un eje fundamental preventivo, para abordar la creciente y elevada tasa de morbimortalidad materno – fetal.

Contracciones UterinasCaracterísticas de las contracciones uterinas:

Tono: la presión más baja registrada entre las contracciones. Intensidad (amplitud): aumento de la presión intrauterina en cada contracción. Se mide en mmHg. Frecuencia: número de contracciones producidas en 10 min. Intervalo: el tiempo entre los vértices de dos contracciones.

Tipos de contracciones: Contracciones A (o de Álvarez): se presentan en las etapas iniciales y hasta las 28 semanas. Son de muy baja intensidad (2-4 mmHg) y de escasa

frecuencia.

Contracciones focales: Son contracciones de poca intensidad (menos de 10mmHg) localizadas en pequeñas aéreas del útero. Por lo general, se producen como reacción a un movimiento del bebé.

Contracciones generalizadas: comienzan en un área pero se extienden al resto del útero. Se pueden producir por movimientos del bebé o por esfuerzos o cambios de posición de la madre.

Contracciones de Braxton Kicks: tienen una intensidad de entre 10-15 mmHg. Se propagan en un área más grande del útero. Duran aproximadamente entre 30 y 60 segundos. Su frecuencia es baja, pero aumentan a medida que se desarrolla el embarazo. Pueden aparecer desde la semana 13 pero lo normal es que empiecen a notarse hacia la segunda mitad del embarazo. Son contracciones irregulares, arrítmicas e indoloras.

Contracciones preparto: Son contracciones más intensas que las de Braxton Hicks pero no son las del trabajo de parto propiamente dichas. Pueden aparecer unos días antes del parto e indican que el momento está por llegar. Su función es la de madurar y ablandar el cuello del útero. Son más frecuentes y pueden causar alguna molestia. Su intensidad es de 20 mmHg aunque pueden llegar a 30 mmHg cada 5-10 minutos pero no son rítmicas.

Contracciones de parto: regulares, progresivas e intensas. Se producen cada períodos regulares con una frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos. Van aumentando su duración llegando a durar aproximadamente entre los 60 y 90 segundos. Son dolorosas, su intensidad es superior a 30mmHg y en el expulsivo pueden alcanzar los 60 mmHg.

Parto Pretérmino:

Se produce entre las 28 y las 37

semanas de embarazo.

Amenaza de parto

pretérmino:Presencia de contracciones

uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 min, de 30 s de duración palpatoria, que se mantienen

durante un lapso de 60 min con

borramiento del cervix uterino

del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las

22 y 36,6 sem de gestación.

Síntomas:Contracciones

uterinas regulares, con o

sin dolor.Sensación de

presión pelviana.Dolor de espalda o en las caderas y vientre tipo menstruación.Cambios en la

secreción vaginal. Cólicos

abdominales (con o sin ganas

de pujar).

Consecuencias: prematuridad del

feto, lo que ocasiona mayor

riesgo de mortalidad y de enfermedades

del recién nacido. Debido a

la inmadurez pulmonar y a la posibilidad de hemorragias cerebrales.

DOROTHEA OREM

Teoría del Auto Cuidado:

"El auto cuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo.

 

* Requisitos de Auto Cuidado Universal.

 

* Requisitos de Auto Cuidado del Desarrollo.

 

* Requisitos de Auto Cuidado de Desviación de la Salud.

 

Teoría del Déficit de Auto Cuidado:

Describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit.

Teoría de los Sistemas de Enfermería:

* Sistemas de Enfermería Totalmente Compensadores: la enfermera suple al individuo.

 

* Sistemas de Enfermería Parcialmente Compensadores: el personal de enfermería proporciona autos cuidados.

 

* Sistemas de Enfermería de Apoyo-Educación: la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de auto cuidado, pero que no podrían hacer sin esta ayuda.

Valoración de Enfermería.

Datos Sociales:

Paciente: R. Y. G. G.

Sexo: Femenino.

Edad: 27 años.

Dirección: Los Potreros, Nirgua – Yaracuy.

 

Motivo de Ingreso:

Cs. Us. Ds.

3 cm de dilatación.

Diagnostico de Ingreso: Embarazo de 34 semanas de gestación según ecografía. Amenaza de parto pre término. ARO Embarazo Mal Controlado.

Ordenes médicas: Hospitalizar en servicio de pediatría. Dieta completa. Control de los signos vitales. Reposo absoluto Tratamiento: Duvadilan 5 ampollas con solución Dextrosa al 5 %

Examen Físico:

A la medición de los signos vitales:

Tensión arterial: 100/60 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 70 x min.

Frecuencia Respiratoria: 22 x min.

Temperatura axilar: 37° C.

Examen Fisco Segmentario.Cabeza:

Inspección: Normocefálica, simétrica, cuero cabelludo sin lesiones ni cicatrices, cabello corto, poblado con buena implantación de color negro abundante, impresiona sucio, grasoso.

Palpación: Zona occipital no dolorosa.

Fascie:

Inspección: alargada, proporcional a su contextura física, piel morena clara, textura suave, ligera palidez cutánea sin presencia de cicatrices, expresión de tristeza y dolor.

Palpación: normotérmica, sensibilidad presente sin zonas dolorosas.

Ojos:

Inspección: parpados bien implantados, simétricos, de color marrón claro, conjuntiva y cornea húmedas, punto lacrimal permeable, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz.

Nariz:

Inspección: simétrica, alargada, proporcional a la cara, tabique centrado, mucosa nasal de color rojo sin secreciones.

Palpación: fosas nasales permeables sin lesiones.

Boca:

Inspección: labios simétricos, proporcional a la cara, rosados sin lesiones en comisura, mucosa oral rosado, húmeda, dentadura completa, paladar sin alteraciones.

Lengua: centrada, simétrica, húmeda.

Oído

Inspección: pabellón auricular lateral en región temporal, simétricos, proporcional al cuerpo sin lesiones ni cicatrices, con presencia de cerumen.

Palpación: normotérmica, cadena ganglionar pre y retro auricular sin alteraciones.

Cuello:

Inspección: simétrico, tráquea centrada, movilidad presente sin alteraciones.

Palpación: normotérmica, cadena ganglionar sin alteraciones, pulso carotideo de ritmo normal (74 x min)

Tórax:

Inspección: simétrico, piel lisa sin lesiones, respiración diafragmática, ritmo regular y profundidad normal.

Palpación: normotérmica, ausencia de masa, piel suave, expansibilidad torácica simétrica y conservada, frecuencia cardiaca 80 x min.

Auscultación: murmullo vesicular presente sin alteraciones, ruidos cardiacos presente.

Mamas:

Inspección: simétrica, ligeramente aumentada de volumen por el embarazo, areola hiperpigmentada, pezón hundido, centrado, secreción lechosa de color transparente.

Palpación: normotermica, no se palpa cadena ganglionar, región axilar y supra e infra clavicular sin adenomegalias, glándula mamaria endurecida.

Abdomen:

Inspección: se observa globoso, aumentado de tamaño por la gestación, presenta marcas de estrías leves.

Palpación: abdomen doloroso, circunferencia abdominal: 90 cm, altura uterina: 30 cm.

Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, regulares. Foco fetal presente (140 x min)

Genitales:

Inspección: simétricos, implantación de vello publico con

distribución femenina, rasurados, piel integra,

presencia de contracciones uterinas dolorosas.

Musculo – esquelético

Inspección: no presenta alteraciones, simétricos,

buen desarrollo muscular, temperatura conservada,

piel integra sin deformación en extremidades.

Diagnósticos de Enfermería:

Percepción y manejo del estado de salud: Alteración en el bienestar (dolor) en el hipogastrio relacionado con contracciones

uterinas dolorosas (Cs. Us. Ds.) manifestado por usuaria “tengo contracción y me duele”

Actividad - Ejercicio: Disminución de tolerancia a actividades nivel I relacionado con régimen terapéutico

evidenciado por indicaciones médicas (reposo absoluto)

Descanso - Sueño: Alteración en el patrón de sueño relacionado con ruidos hospitalarios manifestado por la

usuaria “no puedo dormir bien, hacen ruidos y prenden la luz”

Auto Percepción – Auto Concepto: Ansiedad moderada relacionada con posible pérdida del producto de la concepción

manifestado por la usuaria “no quiero perder a mi bebe”

Nutricional – Metabólico: Riesgo para la perdida de la integridad de la piel (ulcera por presión) relacionado con

reposo absoluto.

Necesidad Problema Diagnostico de Enfermería.

Libre de Dolor. Dolor.Alteración en el bienestar (dolor) en el hipogastrio relacionado con contracciones uterinas dolorosas manifestado por la usuaria: “tengo contracción y me duele”

Movimiento ActividadDisminución de tolerancia a actividad nivel I relacionado con régimen terapéutico evidenciado por indicaciones medicas (reposo absoluto)

Dormir y Descansar.

Sueño Interrumpido.

Alteración en el patrón del sueño relacionado con ruidos hospitalarios manifestado por la usuaria: “no puedo dormir bien, hacen mucho ruido y prenden la luz”

Bienestar Psicológico.

AnsiedadAnsiedad moderada relacionado con posible pérdida del producto de la concepción manifestado por la paciente “no quiero perder a mi bebe”

Mantener piel ymucosa integra.

Riesgo a pérdidade integridad

cutánea.

Riesgo para perdida de la piel (ulcera por presión) relacionado con reposo absoluto.

Cuadro de Necesidades Interferidas.

Datos Subjetivos

Datos Objetivos.

Patrón Alterado

Categoría D.

Dx /Enfermería

Usuaria refiere:“tengo contracción y me duele”

A la palpación: Abdomen con presencia de dolor.Fascie de molestia.

Cognoscitivo –

Perceptual.

Bienestar(Dolor)

Alteración en el bienestar (dolor) en el hipogastrio relacionado con contracciones uterinas dolorosas manifestado por la usuaria “tengo contracción y me duele”

Usuaria refiere:“no puedo dormir bien, hacen mucho ruido y prenden la luz”

A la observación:Fascie de cansancio y somnolencia.

Sueño. Descanso.Alteración en el patrón del sueño relacionado con ruidos hospitalarios manifestado por la usuaria “no puedo dormir bien, hacen mucho ruido y prenden la luz”

Usuaria refiere:“no quiero perder a mi bebe”

A la observación:Fascie de angustia.

Auto Percepción

yAuto

Concepto

Ansiedadmoderada

Ansiedad moderada relacionada con posible pérdida del producto de la concepción manifestado por la usuaria “no quiero perder a mi bebe”

Cuadro Analítico o Matriz de Problema.

Paciente: R.Y.G.G Edad: 27 años. Unidad clínica: Pre- parto.Diagnostico

de Enfermería.

Modelo de Enfermería.

Criterio de Resultado.

Acciones de Enfermería.

Razonamiento Científico.

Evolución de Resultados.

Alteración en el bienestar (dolor) en el hipogastrio relacionado con contracciones uterinas dolorosas manifestado por la usuaria: “tengo contracciones y me duele”

DorotheaOrem

(Teoríade los

Sistemade

Enfermería)

Durante el transcurso de 1 hora la usuaria disminuirá el dolor y manifestara sentirse mejor.

* Interrelación Enfermera – Paciente.

* Enseñar técnicas de Respiración.

* Administrar tratamiento indicado por el especialista: Duvadilan 5 amp con solución Dextrosa al 5 %.

* Vigilancia continúa.

S/T/C S/P/C S/A-E

Durante el transcurso de 1 hora la usuaria disminuyo el dolor y manifestó sentirse mejor.

Plan de Atención de Enfermería.

Paciente: R.Y.G.G Edad: 27 años. Unidad clínica: Pre- parto.

Diagnostico de Enfermería.

Modelo de Enfermerí

a.

Criterio de Resultado.

Acciones de Enfermería.

Razonamiento Científico.

Evolución de Resultados.

Ansiedad moderada relacionado con posible pérdida del producto de la concepción manifestado por la usuaria “no quiero perder a mi bebe”

DorotheaOrem.

(Teoría de los

Sistemas de

Enfermería)

Al cabo de 1 hora

la paciente

verbalizara sentirse

más tranquila

* Interrelación Enfermera – Paciente.

* Enseñar técnicas de Relajación.

* Vigilancia continúa.

* Apoyo Emocional.

S/T/C S/P/C S/A-E Al cabo de 1

hora la paciente verbalizo

sentirse más tranquila.

Plan de Atención de Enfermería.

Paciente: R.Y.G.G Edad: 27 años. Unidad clínica: Pre- parto.

Diagnostico de

Enfermería.

Modelo de Enfermerí

a.

Criterio de Resultado.

Acciones de Enfermería.

Razonamiento Científico.

Evolución de Resultados.

Riesgo para perdida de la integridad de la piel (ulcera por presión) relacionado con reposo absoluto.

DorotheaOrem

(Teoría de los

Sistemas de

Enfermería)

Durante el tiempo de hospitalización la paciente no sufrirá de deterioro de la integridad de la piel.

* Interrelación Enfermera – Paciente.

* Realizar cambios de posición.

* Sentarse en posición cómoda..

S/T/C S/P/C S/A-EDurante el tiempo de hospitalización la paciente no sufro de deterioro de la integridad de la piel.

Plan de Atención de Enfermería.

Paciente manifiesta presentar dolor tipo contracciones de comienzo lento y fueron aumentando de intensidad y frecuencia por lo que decide consultar al médico en Nirgua y posteriormente referida a este centro.

Paciente prenatal de 27 años de edad con 34 semanas de gestación la cual presenta contracciones uterinas dolorosas y 3 cm de dilatación uterina.

Embarazo mal controlado, por lo que amerita observación, reposo absoluto, paciente angustiada por la situación que se está presentando.

Es evidente que se está presentando una amenaza de parto prematuro y un embarazo de alto riesgo por lo que la paciente no acudió regularmente a los controles y es difícil evaluar como se ha desarrollado este embarazo.

Hospitalizar paciente en servicio de pre-parto.

Guardar reposo absoluto.

Administrar fármacos indicados por el especialista: Duvadilan 5 amp en 500cc de sol. Dextrosa al 5 %

Control de signos vitales.

Al aplicar las medidas indicadas por el especialista y los cuidados de enfermería paciente egresa sin problemas en su embarazo con controles periódicos semanales hasta esperar 40 semanas de gestación.

S:

O:

A:

P:

E:

Nos quejamos tanto de la Vida,Mientras otros: Luchan por ella!

Hay dos formas de Enfrentar la Vida:una es el ORGULLO, Creyendo que lo sabes Todo;la otra la HUMILDAD, Reconociendo que Tienes Mucho que Aprender!