CASO CLINICO CASO CLINICO

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Dott. Paolo RossiDott. Paolo Rossi

Alessia Alessia 11 anni11 anni

Nata da gravidanza gemellare alla 38 settimana ed Nata da gravidanza gemellare alla 38 settimana ed esitata in TC. PN: Kg 2.300. Fenomeni neonatali esitata in TC. PN: Kg 2.300. Fenomeni neonatali riferiti nella norma.riferiti nella norma.

A sei mesi comparsa di manifestazione cutanea A sei mesi comparsa di manifestazione cutanea eritematosa al braccio sinistro, successivamente su eritematosa al braccio sinistro, successivamente su tutto il corpo. Posta diagnosi di tutto il corpo. Posta diagnosi di dermatite atopicadermatite atopica ed ed eseguito trattamento con cortisonico locale e eseguito trattamento con cortisonico locale e generale ed antistaminico con nessun beneficio, generale ed antistaminico con nessun beneficio, dall’età di un anno fino all’età di sette anni.dall’età di un anno fino all’età di sette anni.

All’età di cinque anni: caduta di capelli. All’età di cinque anni: caduta di capelli. Posta diagnosi di alopecia.Posta diagnosi di alopecia.

Prima biopsia solo a livello della cute dei capelli nel Prima biopsia solo a livello della cute dei capelli nel 2002 (5 anni), non abbiamo referti.2002 (5 anni), non abbiamo referti.

Nel luglio 2004 (7anni), persistendo le Nel luglio 2004 (7anni), persistendo le alterazioni cutanee e la caduta dei capelli alterazioni cutanee e la caduta dei capelli veniva consultato un nuovo sanitario veniva consultato un nuovo sanitario (Ospedale Bambin Gesù di Roma) dove (Ospedale Bambin Gesù di Roma) dove veniva eseguita II biopsia cutanea e posta veniva eseguita II biopsia cutanea e posta diagnosi di diagnosi di “Lichen follicolare”.“Lichen follicolare”.

Sospesa qualsiasi terapia sistemica Sospesa qualsiasi terapia sistemica eseguendo soltanto terapia locale eseguendo soltanto terapia locale emollienteemolliente..

Due giorni, prima del ricovero, (10 anni) la Due giorni, prima del ricovero, (10 anni) la ragazza ha presentato edemi palpebrali e ragazza ha presentato edemi palpebrali e tibiali.tibiali.

Il giorno prima del ricovero ha eseguito Il giorno prima del ricovero ha eseguito esami ematochimici:esami ematochimici:- proteine totali 6,1 g/dl, - proteine totali 6,1 g/dl, - protidogramma: albumina 49.3%, - protidogramma: albumina 49.3%, αα1 4,9%, 1 4,9%, αα2 12,8%, 2 12,8%, ββ11 4,9%, 4,9%, ββ2 3,8%, 2 3,8%, globulina 24,3, globulina 24,3, rapporto albumina/globulina 0,97. rapporto albumina/globulina 0,97. - esame urine: proteinuria urinaria 1200 - esame urine: proteinuria urinaria 1200 mg/dl, emoglobina 0,5 mg/dl, 81 emazie mg/dl, emoglobina 0,5 mg/dl, 81 emazie pcm.pcm.

Esame obiettivo all’ingresso Esame obiettivo all’ingresso

Peso: Kg 48.500 (97°); statura cm 148 (97°); Peso: Kg 48.500 (97°); statura cm 148 (97°); sc 1.45 m2.sc 1.45 m2.

Condizioni generali discrete. Presenza di alopecia Condizioni generali discrete. Presenza di alopecia areata localizzata in regione occipitale. Cute areata localizzata in regione occipitale. Cute secca, scura, presenza di manifestazioni secca, scura, presenza di manifestazioni licheiformi diffuse su tutto il corpo. Presenza di licheiformi diffuse su tutto il corpo. Presenza di lesioni da grattamento a carico degli arti inferiori. lesioni da grattamento a carico degli arti inferiori. Presenza di lesioni circoscritte, rotondeggianti Presenza di lesioni circoscritte, rotondeggianti diffuse al tronco ed agli arti superiori. Segno della diffuse al tronco ed agli arti superiori. Segno della fovea positivo bilateralmente agi arti inferiori, fovea positivo bilateralmente agi arti inferiori, edema palpebrale. PA 136/75 mmHg.edema palpebrale. PA 136/75 mmHg.Nella norma i restanti reperti obiettivi. Nella norma i restanti reperti obiettivi.

All’ingresso abbiamo eseguito All’ingresso abbiamo eseguito prelievo:prelievo: albumina 25 g/l, proteine totali 5.7 g/dl,albumina 25 g/l, proteine totali 5.7 g/dl, emocromo, VES 67, PCR, Ig, C3-C4, LAC, emocromo, VES 67, PCR, Ig, C3-C4, LAC, coagulazione, azotemia, creatininemia, coagulazione, azotemia, creatininemia, transaminasi, LDH, elettroliti sierici, colesterolo transaminasi, LDH, elettroliti sierici, colesterolo e trigliceridi, ENA, ANCA, anticorpi e trigliceridi, ENA, ANCA, anticorpi anticardiolipina ed anti fosfolipidi sono risultati anticardiolipina ed anti fosfolipidi sono risultati negativi o nella norma. negativi o nella norma.

Clearance della creatinina:Clearance della creatinina: 134 ml/min/1.73 mq.134 ml/min/1.73 mq.(v.n. 100 ml/min/1.73mq) (v.n. 100 ml/min/1.73mq)

Esame urineEsame urine all’ingresso: all’ingresso:

- proteine ++++, - proteine ++++,

- emoglobina ++++, - emoglobina ++++,

- pH 7, - pH 7,

- PS 1030,- PS 1030,

- Proteinuria 14,3 gr/24h - Proteinuria 14,3 gr/24h

(v.n. (v.n. 200mg/24h )200mg/24h )

ECOGRAFIA ADDOMEECOGRAFIA ADDOME::

““... Reni in sede, di normali dimensioni, ... Reni in sede, di normali dimensioni, morfologia e struttura. Non immagini di morfologia e struttura. Non immagini di calcoli, né segni di idronefrosi calcoli, né segni di idronefrosi bilateralmente. Vescica depleta…”bilateralmente. Vescica depleta…”

Nei giorni seguenti Alessia ha presentato un Nei giorni seguenti Alessia ha presentato un incremento del colesterolo e dei trigliceridi incremento del colesterolo e dei trigliceridi con persistenza di valori elevati di con persistenza di valori elevati di proteinuria. proteinuria.

Per la persistenza di valori pressori Per la persistenza di valori pressori modicamente superiori alla norma per età modicamente superiori alla norma per età e peso (140-150/70-80 mmHg) ed in e peso (140-150/70-80 mmHg) ed in previsione di biopsia renale, si è avviata previsione di biopsia renale, si è avviata terapia con calcio-antagonista (Norvasc) terapia con calcio-antagonista (Norvasc)

Ci troviamo davanti ad una Ci troviamo davanti ad una bambina con:bambina con:

- quadro di sindrome nefrosica - quadro di sindrome nefrosica

- microematuria - microematuria

- ipertensione arteriosa- ipertensione arteriosa

- anamnesi personale positiva per - anamnesi personale positiva per malattie immunologiche malattie immunologiche

Età di esordio poco probabile per una lesione Età di esordio poco probabile per una lesione glomerulari minime (forma di sindrome glomerulari minime (forma di sindrome nefrosica più comune per l’età pediatrica) nefrosica più comune per l’età pediatrica)

Quesiti diagnosticiQuesiti diagnostici

LES: associazione in letteratura fra LES: associazione in letteratura fra lichen e LES (pochi segni clinici e di lichen e LES (pochi segni clinici e di laboratorio) laboratorio)

Amiloidosi: lichen malattia Amiloidosi: lichen malattia infiammatoria , come complicanza infiammatoria , come complicanza renale per la lunga storia renale per la lunga storia

Glomerulonefrite di n.d.d Glomerulonefrite di n.d.d

IN ACCORDO CON LA FAMIGLIAIN ACCORDO CON LA FAMIGLIA

si è deciso di eseguire:si è deciso di eseguire:

AGOBIOPSIA RENALE ECOGUIDATA AGOBIOPSIA RENALE ECOGUIDATA

REFERTO ISTOLOGICOREFERTO ISTOLOGICO DELLA DELLA BIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALE

Alla microscopia otticaAlla microscopia ottica: cilindro di parenchima : cilindro di parenchima renale di tipo corticale comprendente una renale di tipo corticale comprendente una quindicina di glomeruli caratterizzati da quindicina di glomeruli caratterizzati da lieve e lieve e focale proliferazione mesangialefocale proliferazione mesangiale. In 1-2 . In 1-2 glomeruli, in corrispondenza della porzione glomeruli, in corrispondenza della porzione periferica del flocculo glomerulare, si osservano periferica del flocculo glomerulare, si osservano piccole aree di consolidamento delle ansepiccole aree di consolidamento delle anse (con (con essudazione di materiale ialino) essudazione di materiale ialino) ed adesione ed adesione flocculo-capillareflocculo-capillare (“tip lesion”). Nulla di rilievo a (“tip lesion”). Nulla di rilievo a carico di interstizio, tubuli e vasi. carico di interstizio, tubuli e vasi. Colorazione Colorazione rosso congo negativa.rosso congo negativa.

All’immunofluorescenzaAll’immunofluorescenza::

- IgM (tracce) mesangiale. Non altri - IgM (tracce) mesangiale. Non altri depositi.depositi.

ESAME ESAME ULTRASTRUTTURALEULTRASTRUTTURALE

Nelle sezioni semifiniNelle sezioni semifini: l’esame viene effettuato su : l’esame viene effettuato su n°1 frammento comprendente tre profili n°1 frammento comprendente tre profili glomerulari, si osservano fenomeni di glomerulari, si osservano fenomeni di sclerosi sclerosi focalefocale, , ispessimento del mesangioispessimento del mesangio, , gocciole gocciole lipidiche intraepitelialilipidiche intraepiteliali, , incremento numerico ed incremento numerico ed aspetti di attivazione cellulare negli elementi aspetti di attivazione cellulare negli elementi epiteliali del foglietto parietale senza epiteliali del foglietto parietale senza stratificazionestratificazione..

ESAME ESAME ULTRASTRUTTURALEULTRASTRUTTURALE

Nelle sezioni ultrasottiliNelle sezioni ultrasottili: nelle aree di sclerosi : nelle aree di sclerosi focale si osservano focale si osservano depositi elettrondensi depositi elettrondensi subepiteliali, fusione dei pedicelli ed subepiteliali, fusione dei pedicelli ed ampliamento mesangiale per la presenza di ampliamento mesangiale per la presenza di materiale a media densità elettronica simil materiale a media densità elettronica simil membrana basale.membrana basale. Gli elementi epiteliali del Gli elementi epiteliali del foglietto parietale e i podociti mostrano ampi foglietto parietale e i podociti mostrano ampi citoplasmi ricchi in organuli. Non alterazioni citoplasmi ricchi in organuli. Non alterazioni strutturali a carico di interstizio, tubuli e vasi.strutturali a carico di interstizio, tubuli e vasi.

CONCLUSIONI:CONCLUSIONI:

Quadro compatibile con Quadro compatibile con gglomeruloscelrosi focale e lomeruloscelrosi focale e segmentale (FSGS) in fase precoce.segmentale (FSGS) in fase precoce.

Terapia eseguitaTerapia eseguita Giugno 2007 (esordio):Giugno 2007 (esordio): - CS: 50 mg/die poi seguito da svezzamento- CS: 50 mg/die poi seguito da svezzamento - Calcio-antagonista- Calcio-antagonista Luglio 2007:Luglio 2007:

- ACE inibitore- ACE inibitore Agosto 2007 (I recidiva):Agosto 2007 (I recidiva): - CS: 75 mg/die per 45 g;- CS: 75 mg/die per 45 g; - 3 boli di Metilprednisone (500mg/bolo);- 3 boli di Metilprednisone (500mg/bolo); - svezzamento lento- svezzamento lento

- continua ACE inibitore + sartanico (effetto - continua ACE inibitore + sartanico (effetto antiproteinurico ed antisclerogeno)antiproteinurico ed antisclerogeno)

In atto: In atto: - continua lo svezzamento dal CS.- continua lo svezzamento dal CS.

Therapeutic approach to FSGS in children. Therapeutic approach to FSGS in children. Pediatr Nephrol 2007 22:28-36Pediatr Nephrol 2007 22:28-36

ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children)ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children)

Terapia corticosteroidea: Terapia corticosteroidea:

terapia per os per 8 settimane terapia per os per 8 settimane

prednisone 60 mg/m2/die x4 settimaneprednisone 60 mg/m2/die x4 settimane

prednisone 40 mg/m2/die x4 settimaneprednisone 40 mg/m2/die x4 settimane

Indicazioni alla biopsiaIndicazioni alla biopsia

- sindrome nefrosica steroido-resistente;- sindrome nefrosica steroido-resistente;

- insufficienza renale a rapida progressione;- insufficienza renale a rapida progressione;

- nefrite lupica;- nefrite lupica;

- nefropatie associate a malattie sistemiche: - nefropatie associate a malattie sistemiche: vasculiti, crioglobulinemia mista, sclerosi vasculiti, crioglobulinemia mista, sclerosi sistemica, sindrome di Goodpasture.sistemica, sindrome di Goodpasture.

Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S3-S47

Linee Guida sulle indicazioni ed esecuzione della biopsia renale percutanea e sulla terapia delle nefropatie glomerulari.

Controindicazioni alla biopsiaControindicazioni alla biopsia

- anomalie della coagulazione non correggibili,- anomalie della coagulazione non correggibili, - reni policistici, - reni policistici, - ostruzione della via escretrice,- ostruzione della via escretrice, - idronefrosi, - idronefrosi, - condizioni che rendono particolarmente difficile - condizioni che rendono particolarmente difficile

l’accesso transcutaneo,l’accesso transcutaneo, - infezioni delle alte vie urinarie. - infezioni delle alte vie urinarie.

Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S3-S47

Linee Guida sulle indicazioni ed esecuzione della biopsia renale percutanea e sulla terapia delle nefropatie glomerulari.

DIAGNOSIDIAGNOSI

Ragazza di 11 anni con:Ragazza di 11 anni con:

GLOMERULOSCLEROSI FOCALEGLOMERULOSCLEROSI FOCALE LICHEN FOLLICOLARELICHEN FOLLICOLARE

GLOMERULOSCLEROSI GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIAFOCALE E SEGMENTARIA

Nefropatia caratterizzata da proteinuria elevata e da lesioni focali e segmentarie di tipo Nefropatia caratterizzata da proteinuria elevata e da lesioni focali e segmentarie di tipo sclero-ialino che interessano i glomeruli della zona juxtamidollare della corticale renale. sclero-ialino che interessano i glomeruli della zona juxtamidollare della corticale renale.

Il termine "focale" deriva, appunto, dal limitato numero di glomeruli interessati dalle lesioni Il termine "focale" deriva, appunto, dal limitato numero di glomeruli interessati dalle lesioni sclerotiche.sclerotiche.

Sono stati descritti casi di glomerusclerosi focale e segmentaria in più componenti della Sono stati descritti casi di glomerusclerosi focale e segmentaria in più componenti della stessa famiglia; locus responsabile della malattia nella regione cromosomica 1q25-1q31.stessa famiglia; locus responsabile della malattia nella regione cromosomica 1q25-1q31.

Pediatr. Nephrol. 2006 Mar;21(3):419-22.Pediatr. Nephrol. 2006 Mar;21(3):419-22.

Lichen ruber planusLichen ruber planus Il Lichen ruber planus è una patologia che interessa la cute ma può Il Lichen ruber planus è una patologia che interessa la cute ma può

estendersi anche le mucose, soprattutto orale e genitale. Clinicamente si estendersi anche le mucose, soprattutto orale e genitale. Clinicamente si evidenzia la presenza di papule a superficie piana, liscia, lucente, con evidenzia la presenza di papule a superficie piana, liscia, lucente, con caratteristica colorazione violacea, di qualche millimetro (1-5 mm) e molto caratteristica colorazione violacea, di qualche millimetro (1-5 mm) e molto pruriginose. I singoli elementi possono confluire fino a formare delle pruriginose. I singoli elementi possono confluire fino a formare delle chiazze di forma variabile. Le lesioni evolvono cronicamente con fasi di chiazze di forma variabile. Le lesioni evolvono cronicamente con fasi di acuzie. L'incidenza della malattia varia dal 2 al 3% della popolazione acuzie. L'incidenza della malattia varia dal 2 al 3% della popolazione pediatrica. pediatrica.

La patogenesi dei lichen planus è strettamente collegata a un'alterata La patogenesi dei lichen planus è strettamente collegata a un'alterata immunoregolazione mediata dai linfociti T citotossici che determina un immunoregolazione mediata dai linfociti T citotossici che determina un danno dei cheratinociti epiteliali. Queste cellule, per ragioni non ancora danno dei cheratinociti epiteliali. Queste cellule, per ragioni non ancora chiare, vanno incontro a una modificazione degli antigeni di membrana chiare, vanno incontro a una modificazione degli antigeni di membrana che innesca una risposta citotossica da parte dei linfociti T. E’ ipotizzabile che innesca una risposta citotossica da parte dei linfociti T. E’ ipotizzabile che la modificazione antigenica delle cellule epiteliali sia indotta da una che la modificazione antigenica delle cellule epiteliali sia indotta da una varietà di agenti chimici, biologici o farmacologici.varietà di agenti chimici, biologici o farmacologici.

J Invest Dermatol. J Invest Dermatol. 2004 Oct;123(4):8052004 Oct;123(4):805

HLA presente nel LICHEN:HLA presente nel LICHEN:

HLA- A2HLA- A2 HLA- A3HLA- A3 HLA- A5HLA- A5 HLA- A28HLA- A28 HLA- B8HLA- B8 HLA- BW35HLA- BW35

J. Invest. Dermatol. 2004 Jan;122(1):87-94J. Invest. Dermatol. 2004 Jan;122(1):87-94

HLA presente nella GNF:HLA presente nella GNF:

HLA- B12HLA- B12 HLA- B8HLA- B8 HLA- D2W7HLA- D2W7 HLA- DR7HLA- DR7 HLA- DQW2HLA- DQW2 HLA- DR3HLA- DR3 HLA- DRW52HLA- DRW52 HLA- B44HLA- B44 HLA- DRW53HLA- DRW53

Pediatr. Nephrol. 2006 Dec;21(12):1837-Pediatr. Nephrol. 2006 Dec;21(12):1837-

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Sia il Lichen che la sindrome nefrosica idiopatica Sia il Lichen che la sindrome nefrosica idiopatica hanno una predisposizione genetica supportata hanno una predisposizione genetica supportata da un’aumentata ricorrenza di alcuni fattori di da un’aumentata ricorrenza di alcuni fattori di istocompatibilità. Tra tutti quelli indicati in istocompatibilità. Tra tutti quelli indicati in letteratura per queste due patologie, soltanto letteratura per queste due patologie, soltanto l’HLA-B8 è l’unico presente in entrambe le l’HLA-B8 è l’unico presente in entrambe le malattie. L’analisi genetica specifica condotta malattie. L’analisi genetica specifica condotta sulla nostra paziente ha dato però esito negativo. sulla nostra paziente ha dato però esito negativo.

In conclusione, tramite questo caso clinico vogliamo In conclusione, tramite questo caso clinico vogliamo evidenziare che pazienti con Lichen follicolare, evidenziare che pazienti con Lichen follicolare, data la spiccata patogenesi immunologica, data la spiccata patogenesi immunologica, possono presentare anche sindromi nefrosiche possono presentare anche sindromi nefrosiche idiopatiche. idiopatiche.