caso clinico Deborah e il suo specchio · 2016. 12. 3. · Nel 1999, a 23 anni, vari ricoveri per...

caso clinico

Deborah e il suo specchio

Vincenzo Manna DSM ASL ROMA 6

Deborah nasce nel 1976 terzogenita, con un fratello più grande di sette anni ed una sorella più grande di quattro anni.

La madre è una casalinga. Il padre un operaio.

Gravidanza problematica e non accettata dalla madre per problemi di salute. Parto cesareo con depressione post-partum della madre. Allattamento al seno per sei mesi. Primi atti fisiologici e sviluppo psico-fisico nella norma.

Esantemi nell’infanzia. Asma allergico. Parotite a due anni.

Scolarizzata a sei anni. Ottimi livelli di integrazione scolastica e di apprendimento nella scuola dell’obbligo con note di perfezionismo. E’ tra le prime della classe.

Menarca a 12 anni. Scarse difficoltà e nessuna problematica psicologica rilevante in epoca puberale, periodo in cui curava molto l’aspetto fisico ed era descritta come

“perfezionista ed ambiziosa” dalla madre.

Si iscrive al I° Liceo Linguistico e viene rimandata in mate- matica. Reagisce in modo eccessivo all’evento con

depressione dell’umore, risentimento e rabbia

“…io ero brava, ma non ero una lecca c..o e non mi arruffianavo i professori…”. Si lega affettivamente ad un ragazzo più grande e molto geloso.

Nel 1993, a 17 anni, durante il terzo anno di liceo, la madre nota con allarme una eccessiva magrezza di Deborah durante il bagno.

Deborah da un anno ha iniziato un’intensa attività sportiva (corsa e palestra) per tempi crescenti. Si alimenta in modo irregolare e restrittivo.

Passa da 51 kg a 38 kg di peso in circa un anno. Abusa di lassativi. Va in amenorrea. Viene ricoverata per dieci giorni in reparto medico di un Ospedale Generale. Successivamente, nell’estate del 1993, viene ricoverata presso la N. P. I. della Università “La Sapienza” di Roma (è ancora minorenne). Alla fine del 1993 viene ricoverata in Casa di Cura e dimessa con diagnosi di

Anoressia Nervosa.

All’inizio del 1994 Tentato Suicidio e ricoveri reiterati in Casa di Cura.

Nel corso del 1994, migliorato almeno in apparenza il quadro clinico Deborah si allontana dalla famiglia di origine, per esplicita conflittualità, e va a vivere con amiche a Roma.

Da 1994 al 1999 fa la “ragazza immagine” in discoteca. Ha una intensa vita sociale e diverse storie sentimentali, ma resta infantile nelle richieste affettive. Ideazione ossessiva. Rituali. Ordine. Mantiene un’eccessiva attenzione per il proprio corpo.

Fa uso eccessivo di alcolici, amfetamine, benzodiazepine, fumo, caffè, farmaci lassativi, diuretici ed altre sostanze (?).

Nel 1997 si trasferisce in provincia, continuando a lavorare in una discoteca. In quel periodo dichiara: “…. di essere cresciuta sola e senz’affetto”. Inizia un intenso abuso di alcolici, ha un insano rapporto con il cibo

con intense abbuffate. Vomito ricorrente. Lassativi. Diuretici.

Nel 1999, a 23 anni, vari ricoveri per disturbo d’ansia con attacchi di panico, disturbo ossessivo compulsivo, depressione dell’umore. Deborah lamenta irrequietezza e distraibilità, incapacità a mantenere l’attenzione, insonnia, ideazione a sfondo persecutorio.

Persiste la bulimia. Pesa 65 kg. Presenta evidente dismorfofobia (arriva a mettere la colla sul naso di cui non accetta la gobbetta).

Dal 2000 torna nella famiglia di origine e passa il suo tempo

davanti allo specchio per molte ore al giorno. Si ripresenta un’esplicita conflittualità con la madre ossessiva ed espulsiva.

Comincia a prodursi microtraumi ripetuti (abrasioni e le- sioni cutanee per eccessiva “ igiene personale ”, si strappa continuamente i capelli , le sopracciglia, i peli “superflui” ).

Ha episodi di gambling patologico ed compulsive buying. Dorme il giorno ed esce di notte.

Nel 2000 ricovero in SPDC e diagnosi di

Disturbo di Personalità Borderline.

Nel 2001 ricovero in reparto medico per tireopatia trattata con Tapazole ed Inderal.

Nel 2002 trascorre un anno in Comunità Terapeutica dove viene descritta essere “… insofferente nella condivisione degli spazi… con gravi difficoltà nella elaborazione delle problematiche personali… con difficoltà nei rapporti interpersonali”.

Nel 2003, ritornata in famiglia, ulteriore ricovero

in SPDC per aggressività ed abuso d’alcol.

Successivamente inizia un’intensa relazione affettiva. Dal 2004, dopo una storia di scarsa consapevolezza di

malattia, di scarsa compliance ed un basso livello di funzionamento socio-lavorativo

Deborah chiede ed ottiene un aiuto specialistico. Assume con relativa regolarità i farmaci prescritti.

Recupera una sufficiente stima di sé. Riduce l’uso di alcolici ed i comportamenti bulimici.

Riprende il dialogo con la madre convivente. Con fatica progetta il futuro e cerca lavoro.

Quali e quante diagnosi categoriali ha accumulato

Deborah nella sua storia clinica? 1 Anoressia Nervosa

2 Depressione dell’Umore con Tentato Suicidio

3 Abuso di alcool e sostanze

4 Bulimia Nervosa

5 Disturbo del controllo degli impulsi, con aggressività,

ipersessualità, gambling patologico, compulsive buying

6 Disturbo da attacchi di panico

7 Dismorfofobia

8 Disturbo borderline con ideazione paranoidea transitoria

e micro-autolesionismo.

ll suo è un caso di comorbidità psichiatrica ?

I suoi sintomi possono essere considerati espressione di una

sola categoria diagnostica ? Se si, quale ?

Esiste una comune fisiopatogenesi di sintomi tanto diversi ed

apparentemente lontani non solo sul piano clinico, ma

anche sul piano interpretativo neuro-funzionale?

Gli sforzi per evitare un abbandono reale o immaginario, le reazioni inter-personali intense ed instabili, l’instabilità affettiva e la marcata reattività dell’umore, sono solo sintomi di un disturbo dell’umore o fattori scatenanti se non etio-patogenetici rispetto alla depressione ?

Che rapporti immaginare tra la sensazione cronica di vuoto, l’ ideazione paranoidea transitoria ed i sintomi dissociativi, con l’ostilità, la rabbia, l’impulsività ?

Che senso dare ai comportamenti simil-suicidari e/o micro-autolesivi ?

Il quadro clinico presentato da Deborah è stato valutato sul piano diagnostico in modo non univoco da diversi clinici, anche se in epoche diverse dell’evoluzione psicopatologica.

Gli evidenti disturbi dell’alimentazione (anoressia / bulimia / b. e. d.) sono sintomi nucleari rispetto al disturbo depressivo dell’umore, ai disturbi d’ansia, ai disturbi del controllo degli impulsi, all’abuso di alcolici e sostanze ? Oppure vale il contrario ?

MMPI effettuato nel 1999 (parte I)

Il soggetto ha risposto sinceramente agli items del test.

Il soggetto è gravemente disturbato e difficilmente riesce a evitare comportamenti inadeguati.

Sono presenti delle carenze accentuate nella capacità di controllare i comportamenti e le reazioni emotive.

Le idee del soggetto assumono caratteri nettamente ipocondriaci.

Somatizzazioni d’ansia.

A livello comportamentale ciò può tradursi anche in una riduzione dell’interesse e dell’attenzione per l’ambiente sociale.

Il soggetto è profondamente depresso. Possono essere presenti rallentamenti, povertà ideativa, polarizzazioni pessimistiche.

E’ presente un’elevata quota d’ansia espressa in forme somatiche. Sono possibili sintomi di conversione isterica.

MMPI effettuato nel 1999 (parte II)

Il soggetto ha risposto sinceramente agli items del test.

Sono possibili acting out.

Il soggetto tende ad essere impulsivo senza essere in grado di valutare realisticamente le conseguenze dei suoi conportamenti.

L’adattamento agli stereotipi di comportamento del gruppo è carente.

E’ presente una certa difficoltà di adattamento ed una notevole dispersione di interessi. Il soggetto tende a praticare attività estensive piuttosto che intensive, attività superficiali e poco durature piuttosto che profonde e costanti.

Vallo psicotico Pa(T83) Pt (T69) Sc (T77) che appare accompagnato dalle punte nevrotiche alte.

Ciò può far pensare ad una situazione psicotica con copertura pseudo-nevrotica molto controllata (F > 75/80) o una produzione isterica con sintomatologia di tipo dissociativo e disturbi del pensiero a sfondo persecutorio (F < 75/80).

Comorbidità reale oppure comorbidità fittizia ? Cosa trattare ? Con quali priorità ? Con quali terapie ?

Categorie

Diagnostiche ?

Continuum Psicopatologico ? Spettri sindromici ? Dimensioni psicopatologiche ?

E’ il disturbo del tono dell’umore che si esprime come timore di un abbandono reale o immaginario ed instabilità affettiva ? Oppure e la marcata instabilità emotiva a generare sintomi depressivi, sensazione cronica di vuoto, talvolta l’ostilità, la rabbia, l’impulsività ?

Chi ci dice, infine, che questi diversi sintomi non siano diverse manifestazioni di un unico sottostante fattore etio-patogenetico ?

Tutto ciò induce alla formulazione non solo di diverse diagnosi, ma ha come conseguenza divergenti approcci terapeutici, sul piano farmacologico, psicoterapeutico e socio-relazionale.

Sul piano diagnostico come distinguere i sintomi nucleari da quelli accessori ? In ottica categoriale, in una palese condizione

di comorbidità psichiatrica, quale disturbo considerare principale e quale secondario ? Soprattutto, cosa genera cosa ? E’ il disturbo alimentare che induce i sintomi d’ansia e di depressione ?

Negli ultimi anni,

l’attenzione di molti clinici e

ricercatori è stata focalizzata

prima sulla

comorbidità psichiatrica oggi sul

CONTINUUM PSICOPATOLOGICO

IN UNA NUOVA PROSPETTIVA

NOSOGRAFICA DIMENSIONALE

NON CATEGORIALE.

Il concetto di comorbidità in Medicina presuppone la presenza nello stesso paziente, con sovrapposizione temporale, di due o più specifici quadri patologici (aventi specifiche ezio-patogenesi, fisio-patologia, decorso, prognosi, etc.)

La diagnosi psichiatrica è, per sua natura, una descrizione sindromica, un insieme di sintomi, raggruppati convenzionalmente in specifici disturbi, nosograficamente rilevanti, sulla cui ezio-patogenesi, decorso, prognosi etc. poco ancora sappiamo.

La comorbilità in Psichiatria nasce dal sovrapporsi,

nello stesso paziente, di segni e sintomi sufficienti

per porre diagnosi, presenti in diverse entità

nosografiche psichiatriche, che restano

CONVENZIONALMENTE IDENTIFICATE.

COMORBIDITÀ PSICHIATRICA O

SPETTRO PSICOPATOLOGICO ?

una domanda provocatoria:

esistono “ le malattie mentali ” ?

una seconda domanda provocatoria: il concetto di diagnosi in medicina ed in

psichiatria ha lo stesso valore euristico?

In Medicina una diagnosi clinica presuppone la conoscenza dei fattori ezio-patogenetici e di decorso clinico di un disturbo, con chiari correlati organici, fisio-patologici ed anatomo-patologici.

In Psichiatria una diagnosi clinica nasconde la mancata conoscenza dei fattori eziologici e patogenetici del disturbo, nonché, una sostanziale incapacità di predire il decorso nel tempo, di un disturbo, che non ha chiari correlati patologici organici.

Lo sviluppo della ricerca in campo psico-biologico e

psicofarmacologico ha evidenziato variazioni di

parametri largamente sovrapponibili in disturbi

mentali nosograficamente distanti.

Numerosi studi neuro-morfologici, neuro-fisiologici, neuro-endocrino-

logici e di andamento inter-generazionale delle malattie mentali

depongono per una continuità patologica tra i diversi disturbi dello

spettro schizofrenico.

I disturbi d’ansia ed i disturbi dell’umore potrebbero essere interpretati

come entità distinte o come un fenomeno dimensionale unico.

Da un lato è possibile evidenziare l’esistenza di dimensioni

patologiche trans-sindromiche, dall’altro l’approccio

categoriale non permette di cogliere le similarità

sintomatologiche parcellari tra sindromi diverse che

potrebbero sottendere comuni meccanismi patogenetici.

Si è passati da un approccio diagnostico/ terapeutico rigidamente categoriale (depressione / antidepressivo; ansia / ansiolitico, psicosi / antipsicotico) ad un approccio dimensionalistico che tende a non considerare come entità reali le categorie diagnostiche psichiatriche (iper- semplificazioni del reale), considerando i diversi sintomi autonomamente, in un continuum trans-nosografico.

Si va, perciò, verso una

visione psicopatologica disfunzionale, cambiando l’approccio diagnostico a favore di

un approccio dimensionale ai disturbi mentali,

anziché rigidamente categoriale.

Oggigiorno, l’approccio dimensionale alla psico-

farmacoterapia è considerato il modo più corretto di

operare del clinico e trova il suo razionale

scientifico nel crescente numero di studi che, con

metodi di analisi statistica complessa (fattoriale),

dimostra la “dimensionalità” della psicopatologia al di

là della tradizionale nosografia categoriale.

Ad esempio gli SSRI, farmaci che inibiscono selettivamente il reuptake di

serotonina, si sono dimostrati efficaci in quadri nosografici

apparentemente disomogenei (depressione, disturbo ossessivo-

compulsivo, aggressività, bulimia, dipendenza da alcol, dipendenza da

sostanze, etc.) patogeneticamente secondari, in una certa misura, a

complesse disfunzioni del tono serotoninergico cerebrale.

La questione del continuum psicopatologico

tra disturbi psichiatrici risulta gravida di

conseguenze non solo sul piano clinico-diagnostico,

ma anche su quello terapeutico-riabilitativo.

“Le categorie diagnostiche in psichiatria erano null’altro che ampi cesti che contenevano una

varietà di sindromi più o meno collegate tra loro,

non certo entità patologiche genuine.” H. M. Van Praag, 1991

" …problem with categorical models is that those who use

them come to believe in them. Instead of realising that a

categorical diagnosis is both provisional and hypothetical

the true believer reifies it ". D. Goldberg, 1996

N o s o l o g o m a n i a : a disorder of psychiatry.

H. M. Van Praag, 2006

Una costellazione è un gruppo di stelle visibili correlate da una particolare configurazione. Nello spazio tridimensionale, molte delle stelle che vediamo hanno poca relazione tra di loro, ma possono apparire come raggruppate su un piano immaginario del cielo notturno. L'uomo eccelle nel trovare schemi regolari, e attraverso la storia ha raggruppato le stelle che appaiono vicine in costellazioni. Le stelle di una costellazione, raramente hanno qualche relazione astrofisica tra loro; appaiono semplicemente vicine quando sono viste dalla Terra, ma normalmente sono poste a grande distanza l'una dall'altra nello spazio. Il raggruppamento delle stelle in costellazioni è essenzialmente arbitrario, e differenti culture hanno definito differenti costellazioni.

ORION

Ogni diagnosi categoriale in psichiatria è arbitraria e convenzionale, è una costellazione di sintomi.

http://it.wikipedia.org/wiki/Stellahttp://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Tridimensionale&action=edithttp://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Piano_immaginario&action=edithttp://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Piano_immaginario&action=edithttp://it.wikipedia.org/wiki/Terrahttp://it.wikipedia.org/wiki/Spaziohttp://it.wikipedia.org/wiki/Cultura

Le costellazioni, come molti sanno, sono un sistema inventato dall'uomo per avere un

comodo aiuto nell'orientamento in cielo.

Si tratta però di un sistema convenzionale, e

perciò quasi ogni cultura si è inventata un

proprio sistema di costellazioni, popolato da

figure familiari o mitologiche.

Prima era il caos, tutte le cose erano insieme, poi venne la mente (δ ηους) e la mente creò l’ordine. (Anassagora, Diog. Laer. Vita dei Filosofi, II, cap. III)

ORION

In Cina il cielo occidentale è La Tigre Bianca dell'Ovest

Zi - Becco di tartaruga

Orion ?

Shen - Tre stelle

ORION

Prima era il caos, tutte le cose erano insieme, poi venne la mente (δ ηους) e la mente creò l’ordine.

(Anassagora, Diog. Laer. Vita dei Filosofi, II, cap. III)

Quanto le relazioni causa/effetto rispondono ad esigenze soggettive dell’osservatore ?

La razionalità occidentale può essere interpretata come una difesa dall’angoscia primordiale ?

Modalità pervasiva d’instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di

sé e dell’umore con una marcata impulsività, comparse nel corso della prima

età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque o più dei

seguenti elementi:

sforzi per evitare un abbandono reale o immaginario

reazioni interpersonali intense ed instabili (idealizzazione/ svalutazione)

disturbi dell’identità

impulsività

comportamenti suicidari e/o automutilanti

instabilità affettiva e marcata reattività dell’umore

cronica sensazione di vuoto

ostilità, rabbia

ideazione paranoidea transitoria, stress-indotta e/o

sintomi dissociativi severi.

Criteri diagnostici per il

Disturbo Borderline di Personalità secondo il DSM-IV

Quali i fattori etiologici e

patogenetici sono sottesi al

Disturbo Borderline di Personalità ?

e, soprattutto,

Quali meccanismi fisiopatologici

sono riconoscibili e quali di essi

possono essere correggibili ?

Piromania

Comportamenti esplosivi intermittenti

Serial killers

Parafilie “attive”

Onanismo (masturbazione compulsiva)

Compulsioni sessuali

Gambling patologico

Cleptomania

Autolesionismo

Bulimia

Tricotillomania

Compulsive buying

MANNA, 2006

dei disturbi del controllo degli impulsi

IMPULSIVITÀ COME DIMENSIONE

PERVASIVA DELLO SPETTRO

AFFETTIVO-IMPULSIVO-ADDITIVO

Dist.

Pers.

Cluster

B

Dist.

Contr.

Impulsi

Dist.

Uso

Sostanze

Ipomania

Mania

Stati misti

Manna et al. Ital. J. Psychopathol. 2005

MANNA, 2006

Disturbi da

Uso di

Sostanze

Manna et al. Ital. J. Psychopathol. 2006 ; 12: 72-84

MANNA, 2006

Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni tra dipendenze da sostanze e psicopatologia

Disturbi

dell’alimentazione

Disturbi del

Controllo

degli Impulsi

Disturbi dell’umore Bipolarità / Stati misti

Ipomania / depressione agitata

Disturbi di

Personalità

Cluster

B

Il continuum Compulsività-Impulsività

(adattata da Hollander & Wong, 1995)

Compulsività Impulsività 5 - HT

DOC

DIST.

DISMORF.

CORPOREO

ANORESSIA

DEPERSON.

IPOCONDRIA

SINDROME

TOURETTE

TRICOTILLO -

MANIA

BULIMIA

ACQUISTI

COMPULSIVI

CLEPTOMANIA

GIOCO

AZZARDO

PATOLOGICO

DIST. COMP.

SESSUALE

DP

BORDERLINE

DP

ANTI SOCIALE

SOVRASTIMA DEL RISCHIO

EVITAMENTO DEL PERICOLO

SOTTOSTIMA DEL PERICOLO

RICERCA DEL RISCHIO

RICERCA NOVITA’

ABUSO DI

SOSTANZE

MANNA, 2006

MANNA, 2006


Manna V, It. J. Psychopat. 2006; 12: 72-84

MANNA, 2006

L’assunzione di cibo, i comportamenti sessuali e materno-infantili,

i comportamenti di fuga ed aggressione sono diretti verso

obiettivi essenziali per la sopravvivenza dell’individuo

e della specie.

La selezione naturale ha assicurato la sopravvivenza degli

organismi che esibivano questi comportamenti associati a

potenti proprietà di ricompensa.

Gli stimoli naturalmente gratificanti hanno capacità motivazionali

distinguibili in tre componenti:

1. COMPONENTE PREPARATORIA (DESIDERIO-APPETIZIONE);

2. COMPONENTE INCENTIVANTE (ECCITAMENTO-APPROCCIO);

3. COMPONENTE CONSUMATORIA (GRATIFICAZIONE-PIACERE).


Manna V, It. J. Psychopat. 2006; 12: 72-84

MANNA, 2006

La componente preparatoria ed incentivante si associa a

cambiamenti ergotropi (vigilanza, attivazione motoria, aumento del tono simpatico, catabolismo) e sembra maggiormente correlata al tono dopaminergico mesolimbico.

La componente consumatoria si associa a

cambiamenti trofotropi (sedazione, anabolismo ed aumento del tono parasimpatico) e sembra correlata non solo al tono dopaminergico mesolimbico, ma anche al tono endorfinergico.

LE DROGHE MIMANO GLI STIMOLI NATURALI GRATIFICANTI.

ESSE HANNO PROPRIETÀ RINFORZANTI E MOTIVAZIONALI, CHE ATTIVANO COMPORTAMENTI DI RICERCA ED

APPETIZIONE SPECIFICA (CRAVING),

CON ASPETTI SPESSO COMPULSIVI E, TALORA, IMPULSIVI


MANNA, 2006

CRAVING

IL CRAVING O APPETIZIONE PATOLOGICA PER LE SOSTANZE,

SI CARATTERIZZA PER:

FORTE ATTRAZIONE COMPULSIVA O IMPULSIVA,

VERSO SITUAZIONI CHE PERMETTONO L’ASSUNZIONE DI SOSTANZE;

PRESENZA DI UNA COMPLESSA E VARIABILE

SINTOMATOLOGIA NEURO-VEGETATIVA;


SINTOMATOLOGIA EMOTIVA (ANSIETÀ, ETC.);


SINTOMATOLOGIA COGNITIVA (IDEAZIONE COMPULSIVA, ETC.);

ATTIVAZIONE COMPORTAMENTALE

PER LA RICERCA E L’ASSUNZIONE DI SOSTANZE;

INCAPACITÀ AD INTERROMPERE QUESTA ATTIVAZIONE

COMPORTAMENTALE, NONOSTANTE RISCHI, PERICOLI E DIVIETI;

COMPORTAMENTI DI EVITAMENTO FOBICO DELLE CONDIZIONI DI ASTINENZA.


MANNA, 2006

LA DIPENDENZA DA SOSTANZE

COME STRESS CICLICO Lo stress può essere considerato un fattore importante nel

mantenimento del ciclo d’assunzione delle droghe d’abuso.

Tale ciclo d’assunzione presenta quattro fasi riconoscibili:

1. La fase del “craving” inteso come bisogno compulsivo o impulsivo di

assumere sostanze;

2. La fase dell’assunzione, con tutti gli effetti connessi;

3. La fase d’ansia anticipatoria della fase astinenziale;

4. La fase d’astinenza con i sintomi specifici connessi, associati ad

aspetti emotivi di tipo depressivo, quali anedonia, apatia, disforia

ed irritabilità.

….la fase del “craving”……


MANNA, 2006

LA DIPENDENZA DA SOSTANZE

TRA STRESS E VULNERABILITÀ

Numerosi studi confermano il coinvolgimento funzionale di alcuni

neuro-peptidi a livello amigdaloideo e meso-cortico-limbico, quali CRF,

NPY e somatostatina nella vulnerabilità all’uso di sostanze e nella

risposta allo stress.

La dipendenza da sostanze risulta essere correlata a numerosi indici

neuro-biologici di vulnerabilità genetica che coinvolgono diversi

recettori per i neurotrasmettitori ed i neuro-peptidi, enzimi e citocromi.

Gli studi di genetica delle dipendenze da sostanze

hanno permesso di definire, già, diversi geni canditati

e specifici nella vulnerabilità a specifiche sostanze d’abuso.

(O.M.S. 2004)


EREDITABILITÀ DELLA DIPENDENZA PER

SPECIFICHE SOSTANZE D’ABUSO (O.M.S. 2004)

SOSTANZA EREDITABILITÀ STIMATA

LINKAGE GENI CANDIDATI

NICOTINA 60 - 80 % LOCI SU CROMOSOMA

5q

CYP 2 A 6,

REC. DA 4,

DOPAMINA-BETA-

IDROSSILASI

ALCOOL 52 - 63 % LOCI SU CROMOSOMA

4q, 6, 1, 7, 2,

11p, 10q

ALDH 2, ADH,

CYP 2 E 1, GABA-A,

ALFA 6, BETA 1, BETA

3, GAMMA 2, REC. DA

4, COMT, REC. 5HT 2A

OPPIOIDI 70 % NON IDENTIFICATO

CYP 2 D 6

RISCHIO

COMBINATO PER LA DIPENDENZA

DA SOSTANZE

IN GENERALE

50 - 80 % LOCI SU CROMOSOMA

15, 19q, 12, 13

REC. DA 1,

REC. DA 2,

REC. DA 4,

MONOAMINO-

OSSIDASI A MANNA, 2006

Factors Contributing to Vulnerability to Develop a Specific Addiction

use of the drug of abuse essential (100%)

Genetic

(25-50%)• DNA

• SNPs

• other

polymorphisms

Drug-Induced Effects

(very high)

Environmental

(very high)• prenatal

• postnatal

• contemporary

• cues

• comorbidity

Kreek et al., 2000

• mRNA levels

• peptides

• proteomics

• neurochemistry

• behaviors

MANNA, 2006 Kreek et al., 2000

Natural Rewards Elevate Dopamine Levels

0

50

100

150

200

0 60 120 180

Time (min)

% o

f B

asal D

A O

utp

ut

NAc shell

Empty

Box Feeding

Di Chiara et al.

FOOD

100

150

200

DA

Co

nc

en

tra

tio

n (

% B

as

eli

ne

)

Mounts Intromissions Ejaculations

15

0

5

10

Co

pu

latio

n F

req

uen

cy

Sample

Number

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Female 1 Female 2

Fiorino and Phillips

SEX

MANNA, 2006

Images of axial sections obtained with PET, showing DA D2 receptors in nonhuman primates

that were initially tested while housed in separate cages and then retested after being

housed in a group. Animals that became dominant when placed in a group (a) showed

increased numbers of DA D2 receptors in striatum, whereas subordinate animals (b) did not.

(c) The levels of cocaine administration in the subordinate and the dominant animals. Note

the much lower intake of cocaine by dominant animals which possessed higher numbers of

DA D2 receptors. The temperature scale was used to code the PET images; radiotracer

concentration is displayed from higher to lower as yellow > red.

Asterisks indicate significant differences in drug intake between groups

Dominant

Subordinate

IndividuallyHoused

GroupHoused

**

S.003 .01 .03 .1

0

10

20

30

40

50

Rei

nfor

cers

(pe

r se

ssio

n)

Cocaine (mg/kg/injection)

Dominant

Subordinate

Morgan, D. et al. Nature Neuroscience, 5: 169-174, 2002.Morgan, D. et al. Nature Neuroscience, 5: 169-174, 2002.

MANNA, 2006

Disedonia

A physiologic Release of Dopamine

200

250

300

50

100

150

Do

pam

ine (

% C

han

ge)

0 60 120 180 240

Time (min)

Cocaine

Footshock Sucrose

Nicotine Alcohol

MANNA, 2006

Core del Nucleo

Accumbens

PFC Pallido ventrale dorsale

Area Tegmentale

Ventrale

Amigdala

MANNA, 2006

Tutte le sostanze d’abuso esplicano i loro effetti attraverso

le vie meso-limbo-corticali incrementando i livelli di dopamina

Core del

Nucleo

Accumbens

PFC Corteccia Pre- Frontale

dVP Pallido

dorso-

ventrale

VTA Area

Tegmentale

Ventrale Amigdala

estesa Amigdala basolaterale Subiculum ventrale

MEMORIA

MOTORIA

INDUZIONE

LIMBICA

DOPAMINA

GABA

Glutammato

GABA+

Peptidi

MANNA, 2006

Core del

Nucleo

Accumbens


dVP Pallido

dorso-

ventrale

VTA Area

Tegmentale

Ventrale Amigdala

esterna Amigdala basolaterale

Subiculum ventrale

MEMORIA

MOTORIA

INDUZIONE

LIMBICA

DOPAMINA

GABA

Glutammato

GABA+

Peptidi

INDUZIONE DA

STRESS

MANNA, 2005

Core del

Nucleo

Accumbens


dVP Pallido

dorso-

ventrale

VTA Area

Tegmentale

Ventrale Amigdala


MEMORIA

MOTORIA

INDUZIONE

LIMBICA

DOPAMINA

GABA

Glutammato

GABA+

Peptidi RIEVOCAZIONE

MNESICA

INDUCENTE

MANNA, 2006

Core del

Nucleo

Accumbens


dVP Pallido

dorso-

ventrale

VTA Area

Tegmentale

Ventrale Amigdala


MEMORIA

MOTORIA

INDUZIONE

LIMBICA

DOPAMINA

GABA

Glutammato

GABA+

Peptidi SOSTANZA

INDUCENTE

MANNA, 2006

L’IPOTESI DELLA

“SELF MEDICATION”

“… gli specifici effetti psicotropi delle

sostanze di abuso interagiscono con

disturbi psichici e stati di sofferenza

emotiva in modo da

renderle compulsivamente necessarie

per individui suscettibili.”

Khantzian, 1985.

MANNA, 2006

SECONDO QUESTA INTERPRETAZIONE, SI ASSUME DROGHE PER ALLEVIARE DOLOROSI STATI PSICHICI, IN RAPPORTO A:

PERCEZIONE ESPERIENZIALE DELL’USO DI UNA DATA SOSTANZA COME MEZZO PER FAR FRONTE AD UN PERENTORIO BISOGNO ADATTIVO;

SENSAZIONE DI TEMPORANEO SOLLIEVO, DOPO L’USO DI DROGA, CON ACCRESCIUTA CAPACITÀ DI SUPERARE GLI OSTACOLI DELLA VITA.

L’USO DI DROGHE POTREBBE RAPPRESENTARE

UNA SORTA DI AUTOMEDICAZIONE ?

MANNA, 2005

COSA MEDICHEREBBE L’ASSUNZIONE DI DROGHE D’ABUSO?

SPECIFICI DISTURBI PSICHIATRICI QUALI:

DISTURBI D’ANSIA ?

DISTURBI DELL’UMORE ?

DISTURBI PSICOTICI ?

DISTURBI DI PERSONALITÀ ?

OPPURE

UNA CONDIZIONE PIÙ ASPECIFICA DI MALESSERE,

UN’INCAPACITÀ DI CONFRONTARSI CON IL MONDO,

UN BISOGNO DI GRATIFICAZIONE E CONTROLLO,

UN BISOGNO DI EQUILIBRIO E DI BENESSERE

CHE POTREBBE RICORDARE

LA RICERCA DI UNA PERDUTA O MAI RAGGIUNTA

OMEOSTASI EDONICA ?

MANNA, 2006

AUTOMEDICAZIONE O

RICERCA DI OMEOSTASI EDONICA

ALLA BASE DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE ?

Studi clinici ed epidemiologici hanno evidenziato dati discordanti rispetto all’ipotesi dell’automedicazione:

p. es. utilizzo di psicostimolanti da parte di soggetti in fase ipomaniacale oppure utilizzo di sedativi e/o narcotici da parte di soggetti depressi.

La ricerca di sostanze negli animali da esperimento ha forti correlati genetici e neuro-biologici correlati alla funzionalità del sistema mesolimbico dopaminergico.

L’uso prolungato di sostanze induce negli animali da esperimento non tossicofili modificazioni morfo-funzionali simili a quelle presenti negli animali tossicofili “drug free”, a livello del sistema mesolimbico dopaminergico.

(Manna et al. 1995; 1996) MANNA, 2006

I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA

ANEDONIA (Ribot, 1897):

incapacità del paziente di provar piacere di qualunque tipo.

Nell’ambito dell’anedonia sono distinguibili due componenti:

1. l’incapacità di desiderare il contatto con stimoli gratificanti;

2. l’incapacità di provar piacere, in rapporto a stimoli o attività solitamente gratificanti.

I circuiti dopaminergici meso-cortico-limbici svolgono un ruolo rilevante nei meccanismi della ricompensa ed in quelle condizioni cliniche in cui la capacità di provar piacere risulta alterata.

Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza relativa:

del tono oppioide a livello del NUCLEO ACCUMBENS;

del tono GABAergico tronco-encefalico;

del tono adrenergico e serotoninergico.

MANNA, 2006

MANNA, 2005

Qual è il correlato clinico di un’alterata funzione del

sistema meso-limbo-corticale?

Una patologia funzionale dei circuiti neuronali correlati alla gratificazione

quali sintomi induce ?

I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA

L’assunzione reiterata di droghe d’abuso: 1. alza la soglia di gratificazione

2. induce eventi neuro-adattivi che producono una disregolazione omeostatica edonica (DISEDONIA)

Alcuni modelli animali (ratti tossicofili Fischer F344)

confermano che alterazioni della regolazione omeostatica edonica (DISEDONIA) possono pre-

esistere all’assunzione di sostanze e trovare paradossale compenso funzionale nell’uso di droghe.

In questa prospettiva, la DISEDONIA potrebbe indurre o facilitare l’insorgere di un abuso di sostanze ed

essere sottesa a numerosi altri disturbi comportamentali, in ambito psichiatrico.

Manna et al. It. J. Psychopath. 2003; 1 (9): 71-92.

MANNA, 2006

Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Il DSM IV (1994) individua:

l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN).

Caratteristica comune alle due sindromi è la presenza di un’alterata percezione del peso e dell’immagine corporea.

Nel DSM IV i disturbi alimentari che non rientrano specificamente in queste due categorie sono classificati come Non Altrimenti Specificati (NAS).

Di recente, però, il disturbo da alimentazione incontrollata (DAI) ha ricevuto specifica attenzione ed è stato inserito nell’appendice B del DSM IV.

L’approccio nosografico DSM IV ai disturbi dell’alimentazione resta un approccio diagnostico categoriale.

A lungo si è dibattuto se i disturbi dell’alimentazione vadano considerati in un “continuum” che va dal comportamento alimentare “normale” al comportamento alimentare patologico, includendo in tale spettro diagnostico anche disturbi minori, quali il seguire diete (dieting) o il fare abbuffate (binge) o se invece i quadri clinici tipici, descritti nosograficamente, vadano considerati categorie discrete, distinte sul piano etio-patogenetico. (Polivy J, Herman CP. 1987)

MANNA, 2006


Coloro che propongono l’inquadramento diagnostico

dimensionale sostengono che esistono numerosi

disturbi alimentari, nella popolazione generale,

distribuiti in modo continuo e non discreto. (Striegel-Moore RH. 1980)

In numerosi studi si è evidenziato, infatti, che solo la

metà dei soggetti, che si rivolgono ad un servizio

per la cura dei disturbi alimentari, presenta quadri

clinici conclamati d’anoressia e bulimia nervosa.

Paradossalmente, nella popolazione generale i

disturbi alimentari atipici, subclinici, sottosoglia, o

NAS sono tanto frequenti, se non più frequenti, dei

disturbi alimentari conclamati, che hanno ricevuto

un’identificazione nosografica. (Shisslak CM et al. 1995)

MANNA, 2006


La ricerca in ambito neurobiologico, neuroendocrinologico e psicofarmacologico ha prodotto una messe di dati scientifici, sia sperimentali sia clinici, sui fattori biologici sottesi al comportamento alimentare normale e patologico.

(Mauri MC et al. 1996; Kaye WH et al, 1998)

In termini generali, il comportamento alimentare tende alla conservazione dell’equilibrio omeostatico di un organismo in un determinato contesto ambientale.

In tale ottica, il comportamento esibito da qualsiasi essere vivente può essere interpretato, in prima istanza, alla luce di questa finalità omeostatica, tesa, in pratica, alla sopravvivenza, in condizioni di benessere dell’individuo e alla conservazione della specie.

MANNA, 2006


I sistemi neurali deputati alla complessa attività regolatoria del comportamento alimentare, sono integrati a livello ipotalamico mediale, in particolare dai nuclei paraventricolari (PVN) e dai nuclei ventromediali (VMN).

Tali nuclei svolgono un’articolata funzione d’integrazione delle afferenze periferiche, provenienti dall’apparato digerente, con prevalente mediazione neuroendocrina, ma anche da altre aree cerebrali, con prevalente neurotrasmissione aminergica e neuromodulazione peptidergica. (Jimerson DC et al.1983)

Una sintetica descrizione di questa complessa funzione d’integrazione vede il coinvolgimento di:

segnali di fame, mediati prevalentemente da noradrenalina e neuropeptide Y;

segnali di sazietà, mediati prevalentemente da serotonina e colecistochinina;

segnali di piacere, mediati prevalentemente da dopamina e oppioidi endogeni;

segnali metabolici, mediati prevalentemente da insulina e peptina.

MANNA, 2006


Il tono noradrenergico centrale svolge un’azione facilitante il comportamento d’assunzione di cibo.

Il neuropeptide Y (NPY) ed il peptide YY sono potenti stimolatori dell’appetito.

Il rapporto tra serotonina (5HT) cerebrale e comportamento alimentare è sostanzialmente circolare.

La sintesi di 5HT dipende dall’apporto alimentare di triptofano, mentre, il comportamento alimentare è sensibilmente influenzato dal tono serotoninergico centrale.

Nella AN è stato evidenziato un basso tono serotoninergico centrale. L’ipertono serotoninergico può essere considerato una caratteristica di “tratto” neurobiologico, che può facilitare la ricaduta. Le variazioni del tono serotoninergico cerebrale, presenti nei soggetti con AN, potrebbero correlarsi ad aspetti psicopatologici di tipo ossessivo-compulsivo, con tendenze all’anancasmo ed al perfezionismo.

Nella BN è stata evidenziata una correlazione inversa tra i livelli di 5HT e la frequenza d’abbuffate.

MANNA, 2006


In un’ottica dimensionalistica, i disturbi dell’alimentazione potrebbero essere interpretati in un continuum di disfunzione serotoninergica. Infatti, livelli elevati di 5HT indurrebbero condotte anoressiche e comportamenti ossessivo-compulsivi, mentre, bassi livelli di 5HT produrrebbero condotte impulsive, con perdita del controllo sul comportamento appetitivo, quindi, abbuffate nei soggetti bulimici ed affetti da “binge eating disorder” e “craving” specifico per i dolci, anche nei soggetti obesi e/o depressi. (Brewerton A. 1995; Wurtman JJ. 1990)

Il polipeptide colecistochinina (CCK) induce sazietà negli animali e nell’uomo. (Geracioti TD et al, 1992)

La dopamina svolge un ruolo fondamentale nei circuiti mesolimbici implicati nel controllo della funzione edonica. L’assunzione di cibo determina rilascio di DA nei siti cerebrali già descritti e coinvolti nel fenomeno del “reward”.

I soggetti con BN con alta frequenza di “bingeing behavior” mostrano ridotti livelli di DA cerebrale. (Jimerson DC. 1993)

Nella AN è stata evidenziata una riduzione delle risposte neuroendocrine (GH, PRL) dopo stimolo DA che persiste, almeno in parte, anche dopo recupero del peso corporeo. (Halmi KA. 1995)

MANNA, 2006


Gli oppioidi endogeni stimolano il comportamento alimentare, negli animali da esperimento, mentre gli antagonisti oppioidi, come il naloxone, tendono a diminuirlo. (Kaye WH. 1992)

I soggetti affetti da AN sottopeso presentano livelli endorfinergici variabili e gli effetti di un trattamento con farmaci agonisti/antagonisti oppioidi induce effetti contrastanti. (Kaye WH. 1993)

E’ probabile che l’effetto degli oppioidi endogeni sia bifasico, con effetti stimolanti il comportamento alimentare, a livelli medio-bassi, ed inibizione del comportamento alimentare, a dosaggi elevati.

I livelli endorfinergici tendono a normalizzarsi con il recupero del peso corporeo, nei soggetti affetti da AN. Ciò induce ad ipotizzare un loro ruolo patogenetico, nella perpetuazione del disturbo e nell’eventuale ricaduta, ma non un ruolo causale, propriamente detto. (Hubner HF.1993)

Nella BN si sono registrati dati contrastanti nello studio del rapporto tra livelli endorfinici e comportamento alimentare. E’ stata però evidenziata una correlazione inversa tra attività oppioide e disturbi depressivi dell’umore, nonché una correlazione diretta tra livelli endorfinici e frequenza delle abbuffate.

MANNA, 2006


La vasopressina e l’ossitocina sono due polipeptidi ipotalamici con importanti effetti neuroendocrini e cognitivi.

L’ossitocina, oltre a stimolare parto e lattazione, svolge un ruolo d’antagonista dell’ormone ACTH, anche in condizioni di stress, e tende a ridurre il consolidamento dei ricordi ed a limitare la rievocazione delle tracce mnesiche. (Jackson EK. 1995)

La vasopressina svolge una funzione di controllo dell’osmolarità plasmatica a livello renale, ma facilita, inoltre, il rilascio di ACTH nella reazione da stress, potenziando le capacità mnesiche.

Nella AN sono state evidenziate significative alterazioni dell’increzione di vasopressina, che non risponde più regolarmente alle variazioni della natremia. (Mauri et al. 1996)

L’increzione d’ossitocina è diminuita, in corso di AN, con una relativa prevalenza della vasopressina. Alcuni autori hanno correlato queste variazioni ai disturbi del pensiero e delle funzioni cognitive, proprie delle anoressiche sottopeso.

La vasopressina è alterata tanto nei soggetti bulimici che nei soggetti in sovrappeso, senza comportamenti di vomito indotto.

MANNA, 2006


Il CRF inibisce l’alimentazione nell’animale da esperimento.

Nelle anoressiche sottopeso sono stati evidenziati elevati livelli liquorali di CRF, ma anche elevati livelli di ACTH e cortisolo plasmatici.

L’attività funzionale dell’asse ipofisi-ipotalamo-surrenalica si normalizza, con il recupero del peso, nella AN.

L’increzione di CRF potrebbe svolgere un ruolo nel mantenimento e nella ricaduta in fase sintomatica della AN.

I soggetti affetti da AN tornati normopeso, che mantengono un’iperincrezione di CRF persistente, presentano, spesso, sintomi di depressione.

L’iperincrezione di CRF può precedere o promuovere sintomi anoressici, in soggetti depressi.

MANNA, 2006


La frequenza del “binge-eating disorder” secondo alcune stime, negli U.S.A. nella popolazione generale raggiunge il 2- 5 %.

Il bisogno di mangiare è descritto dai pazienti come incoercibile, preceduto da un’ideazione ossessiva, a tematica alimentare, che precede l’abbuffata, in pratica il comportamento appetitivo caotico e disordinato, che sembra presentare le caratteristiche di una vera e propria compulsione.

La sensazione esperita è di un impulso irrefrenabile all’assunzione di cibo, smodato ed incontrollabile, sia per il tipo d’alimenti assunti, sia per la durata dell’abbuffata. (Apfeldorfer G. 1996)

I pazienti sono spesso disforici, con slivellamento depressivo del tono dell’umore e ansia. Nella storia personale di questi pazienti sono frequentemente presenti episodi di violenza fisica e sessuale. (Yanoski SZ et al 1993)

MANNA, 2006


E’ stata evidenziata frequentemente una comorbilità psichiatrica caratterizzata dalla presenza di depressione maggiore, distimia e depressione atipica. (Shisslak CM 1995)

Molto spesso si associa al DAI un disturbo d’ansia generalizzata, l’abuso di sostanze psico-attive e d’alcol, come pure il disturbo borderline di personalità (14 % dei casi). (Ricca V et al. 1998)

Nel paradigma interpretativo della disregolazione omeostatica edonica, il DAI potrebbe essere considerato come un disturbo da perdita di controllo sul comportamento alimentare, nella sua componente appetitiva.

E’ noto, infatti, che il glucosio ha effetti inibitori sulla trasmissione dopaminergica, potenzia nell’animale la catalessia indotta dall’aloperidolo, mentre il comportamento stereotipato, indotto dall’amfetamina, è ridotto nel ratto diabetico. (Dwyer DS 2001)

Una “disregolazione omeostatica edonica” potrebbe, inoltre, svolgere un importante ruolo patogenetico anche negli altri disturbi dell’alimentazione. MANNA, 2006

MANNA, 2006

All’alba del XXI secolo la psichiatria si avvia verso una radicale trasformazione evolutiva sia in ambito teoretico che terapeutico.

La Psichiatria del XX secolo è stata orientata prevalentemente allo sviluppo di un linguaggio diagnostico comune e condiviso in tutto il mondo. Quest’obiettivo è stato largamente perseguito con il raggruppare i sintomi psichici in sindromi, che però non corrispondono a malattie propriamente dette, perché non hanno chiare basi psicobiologiche e non rispondono a trattamenti specifici.

MANNA, 2006

Molti sintomi sono presenti in

differenti sindromi psichiatriche

molti trattamenti sono efficaci

in differenti sindromi.

MANNA, 2006

Nuove tendenze nella Psichiatria del XXI secolo

Processo diagnostico del XX secolo Raccogliere i segni ed i sintomi di disagio soggettivo, obiettivo, interpersonale, familiare e sociale per confrontarli con i modelli nosografici di riferimento psicodiagnostico categoriale (p.es. DSM IV).

Processo diagnostico del XXI secolo Raccogliere i segni ed i sintomi di disagio soggettivo, obiettivo, interpersonale, familiare e sociale e confrontarli con i modelli nosografici di

riferimento psicodiagnostico non-categoriale (Continuum psicopatologico, Spettri sindromici, Dimensioni psicopatologiche).

MANNA, 2006

Nuove tendenze nella Psichiatria del XXI secolo

Il processo terapeutico nel XX secolo Sulla base della diagnosi categoriale applicare i trattamenti che gli studi di Evidence Based Medicine hanno dimostrato efficace su quella condizione clinica (p.es. depressione / antidepressivi).

Il processo terapeutico nel XXI secolo 1. Destrutturare la sindrome in sintomi nucleari. 2. Correlare i sintomi alle loro verosimili basi fisiopatologiche. 3. Valutare l’endofenotipo con opportune tecniche d’indagine. 4. Trattare le basi fisiopatologiche dei sintomi nucleari con interventi non limitati alla sola correzione monaminergica. 5. Definire eventuali trattamenti preventivi, presintomatici, prodromici ? S. M. Stahl, 2003

MANNA, 2006

Processo terapeutico del XXI secolo

1. Destrutturare la sindrome in sintomi nucleari S. M. Stahl, 2003

La tendenza è quella di destrutturare ogni sindrome diagnostica nei suoi sintomi nucleari al fine d’identificare i circuiti neuronali inefficienti funzionalmente correlati ad ogni sintomo della sindrome.

SINDROME ASSOCIATE VARIAZIONI NEL FUNZIONAMENTO NEURONALE DI

• Depressione

a. tristezza corteccia prefrontale ventro-mediale b. deficit cognitivo corteccia prefrontale dorso-laterale c. disturbi del sonno ipotalamo e centri troncali del sonno

• Schizofrenia

a. sintomi positivi circuito mesolimbico b. sintomi cognitivi circuito mesocorticale, corteccia prefrontale dorsolaterale

MANNA, 2006

In futuro, il clinico potrà costruire una diagnosi come in

passato, ma dovrà anche destrutturare la sindrome, nei sui singoli componenti sintomatici, prima e dopo il trattamento.

Ciò può fornire una lista completa dei sintomi da trattare prima di iniziare il trattamento, ma anche fornire una elenco dei sintomi residui e

della loro gravità dopo il trattamento, fornendo obiettivi ulteriori di terapia al fine

di ottenere la completa remissione clinica del disturbo.

Processo terapeutico del XXI secolo

1. Destrutturare la sindrome in sintomi nucleari S. M. Stahl, 2003

MANNA, 2006

Il processo terapeutico nel XXI secolo

2. Correlare i sintomi alle loro verosimili basi fisiopatologiche. S. M. Stahl, 2003

Destrutturare le sindromi in sintomi associati a specifici siti neuroanatomici di alterato processamento delle informazioni può

permettere l’identificazione di endofenotipi relati ai sintomi nucleari. Per esempio il fenotipo di disturbo cognitivo delle funzioni esecutive può essere associato con l’endofenotipo di insufficiente processamento delle informazioni nella corteccia dorsolaterale prefrontale.

Comprendendo quali neurotrasmettitori regolano quello specifico circuito e quali farmaci possono interferire con questi neurotrasmettitori il clinico potrebbe selezionare un

gruppo di agenti terapeutici specifici per il profilo sintomatico personale del paziente e per la sua personale risposta al trattamento.

MANNA, 2006

The Endophenotype Concept in Psychiatry

Gottesman I I, Gould T D. Am J Psychiatry 160:636-645, April 2003

In their writings summarizing genetic theories in schizophrenia 30 years ago, Gottesman and Shields described "endophenotypes" as internal phenotypes discoverable by a "biochemical test or microscopic examination." Endophenotypes, measurable components unseen by the unaided eye along the pathway between disease and distal genotype, have emerged as an important concept in the study of complex neuropsychiatric diseases. An endophenotype may be neurophysiological, biochemical, endocrinological, neuroanatomical, cognitive, or neuropsychological (including configured self-report data) in nature. Endophenotypes represent simpler clues to genetic underpinnings than the disease syndrome itself, promoting the view that psychiatric diagnoses can be decomposed or deconstructed, which can result in more straightforward—and successful—genetic analysis.

MANNA, 2006


3. Valutare l’endofenotipo con opportune tecniche d’indagine. I S. M. Stahl, 2003

I geni non codificano per i disordini psichiatrici, né si correlano direttamente ai comportamenti.

I geni codificano per proteine che regolano i circuiti neuronali con effetti di efficiente o inefficiente processamento delle informazioni specifiche.

I pazienti con un sintomo hanno verosimilmente qualche circuito neuronale inefficiente, ma non tutti i circuiti inefficienti sono sintomatici.

I disturbi psichiatrici non si possono considerare alla stregua di malattie ereditabili, se non come diatesi specifica in un modello stress - vulnerabilità.

Così, certi genotipi possono presentare circuitazioni alterate, con conseguente inefficienza del processamento delle informazioni specifiche, ma possono diventare sintomatici solo in condizioni di stress.

MANNA, 2006


3. Valutare l’endofenotipo con opportune tecniche d’indagine. II S. M. Stahl, 2003

In futuro, i clinici potranno avvalersi della determinazione di geni a rischio,

utili a fini diagnostici, nel singolo paziente, come i genotipi per il 5HT- transporter o per la COMT (cathecol-O-methyl-transferase) e probabilmente molti altri.

Gli psichiatri clinici in futuro potranno anche avere utili tests funzionali da stress per specifici circuiti neuronali al fine di determinarne l’efficienza nel processamento delle informazioni (p.es. inefficienza della corteccia prefrontale dorsolaterale con N-back testing nei disturbi cognitivi oppure alterato processamento delle informazioni dell’amigdala per i volti, le espressioni mimiche e gli stimoli emozionali).

Questi tests funzionali da stress potrebbero essere utili ad identificare gli endofenotipi di inefficiente information processing neuronale, quindi nel deteminare se il trattamento ha normalizzato i sintomi,

se è ancora alto il rischio di ricadute e se è necessario il proseguimento del trattamento.

MANNA, 2006


4. Trattare le basi fisiopatologiche dei sintomi nucleari con interventi non limitati alla sola correzione monaminergica. S. M. Stahl, 2003

Nell’ultimo mezzo secolo la psicofarmacologia ha affinato gli strumenti di intervento sui sistemi monaminergici cerebrali: serotonina, noradrenalina, dopamina, aceticolina e GABA.

Lo sviluppo di nuovi farmaci deve riguardare gli altri sistemi neuro-biologici coinvolti funzionalmente nella patofisiologia dei disturbi psichiatrici quali:

endocannabinoidi, glutammato, endopeptidi (CRF, vasopressina, neurochinine, ossitocina ed altri).

E’ improbabile che i clinici ed i pazienti possano essere soddisfatti di nuovi farmaci che offrano solo marginali miglioramenti dell’efficacia e della tollerabilità rispetto a farmaci già in uso, con l’introduzione di enantiomeri, metaboliti attivi o formulazioni a

rilascio controllato.

La psicofarmacologia sta entrando in una fase in cui è opportuno spostare i target terapeutici in senso innovativo verso nuovi obiettivi e con nuovi e diversi meccanismi d’azione, al fine di dare risposta a necessità terapeutiche diverse e non soddisfatte.

MANNA, 2006

Il processo terapeutico nel XXI secolo 5. Definire eventuali trattamenti preventivi, presintomatici, prodromici ? S. M. Stahl, 2003

Se i disturbi psichiatrici sono espressioni sintomatiche di disfunzioni neurobiologiche complesse, la correzione di tali disfunzioni potrebbe correggere, a livello fisiopatologico, il disturbo psichiatrico. Se i disturbi psichiatrici presentano una loro specifica evolutività nel tempo risulta ipoteticamente possibile interrompere la storia naturale del disturbo, se riconosciuto clinicamente, già al suo esordio o addirittura in fase preclinica e presintomatica.

In futuro potrebbe essere possibile affrontare l’ansietà o lo slivellamento depressivo dell’umore o disturbi cognitivi delle psicosi in senso preventivo, ancor prima che l’insorgere dei sintomi induca danni clinici e/o invalidità relativa.

MANNA, 2006

Il processo terapeutico nel XXI secolo 5. Definire eventuali trattamenti preventivi, presintomatici, prodromici ? S. M. Stahl, 2003

In prospettiva dimensionale, la correzione delle basi fisiopatologiche sottese ai sintomi psichiatrici nucleari risulta essere un approccio innovativo, ma con solide basi razionali.

L’innovazione consiste nella diagnosi fisiopatologica dei sintomi disfunzionali e nella correzione delle loro basi neurobiologiche. La comprensione dei correlati fisiopatologici dei sintomi nucleari, la loro definizione in senso clinico ed il relativo affinamento delle nostre potenzialità diagnostico- terapeutiche potrebbero essere gravide di conseguenze, in ambito clinico, nel prossimo futuro.

MANNA, 2006

ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS:

MATCHING RECEPTOR PROFILE TO INDIVIDUAL PATIENT'S CLINICAL PROFILE.

Shayegan DK, Stahl SM. Neurosci. Inst., Carlsbad, CA, USA. CNS

Spectr. 2004 Oct; 9(10 Suppl 11):6-14.

Understanding common pharmacologic and clinical "class" actions associated

with atypical antipsychotics certainly reveals how these agents are alike, but what

about unique differences from one agent to another?

Atypical antipsychotics are a heterogeneous group of agents

that have complex pharmacologic entities, acting upon

multiple dopamine receptors (D2, D1, D3, and D4) and

multiple serotonin receptors (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT1A,

and 5-HT1D, among others).

L’UOMO È UN’UNITÀ BIO-PSICO-SOCIALE

Psichè Bios

Polis

PROBLEMATICHE

MEDICHE PROBLEMATICHE

PSICOLOGICHE

PROBLEMATICHE

SOCIO-RELAZIONALI

MANNA, 2006

La salute è benessere

bio-psico-sociale (WHO)

Psichè Bios

Polis

TRATTAMENTI

MEDICI

PERSONALIZZATI

TRATTAMENTI

PSICOLOGICI

PERSONALIZZATI

TRATTAMENTI

SOCIO-RELAZIONALI

PERSONALIZZATI

MANNA, 2006

PERSONA

Grazie per l’attenzione ! MANNA, 2006

Dal 2004 Deborah inizia un’intensa relazione affettiva. Chiede ed ottiene un aiuto specialistico.

Assume con relativa regolarità i farmaci prescritti. Recupera una sufficiente stima di sé. Riduce l’uso di alcolici ed i comportamenti bulimici. Riprende il dialogo con la madre convivente.

Passa sempre meno tempo davanti allo specchio.

Deborah

Progetta il futuro ed ha iniziato un lavoro d’ufficio.

caso clinico Deborah e il suo specchio · 2016. 12. 3. · Nel 1999, a 23 anni, vari ricoveri per...

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