Università degli Studi di Padova

Clinica Psichiatrica

Dipartimento di Neuroscienze

Giulia Perini

Il disturbo Ossessivo-Compulsivo (OCD)nel DSM-IV-TR e nell’ICD-10

OCD

Freud

ICD-10

DSM-IV

Nevrosi

DSM-III

OCD rimane stabile come entità nosografica nella evoluzione delle classificazioni in psichiatria

Con una prevalenza lifetime dall1.9 al 3.3%

Disturbi d’ansia

International Classification of Diseases 10th Revision

(ICD-10)Mental and behavioural disorders

1. Neurotic, stress-related and somatoform disorders (F40-F48)

F42 Obsessive-compulsive disorder F42.0 Predominantly obsessional thoughts or

ruminations F42.1 Predominantly compulsive acts

(obsessional rituals) F42.2 Mixed obsessional thoughts and acts F42.8 Other obsessive-compulsive disorders F42.9 Obsessive-compulsive disorder,

unspecified

International Classification of Diseases 10th Revision

(ICD-10)Mental and behavioural disorders

2. Disorders of adult personality and behaviour (F60-F69)

F60.5 Anankastic personality disorder Excludes: obsessive-compulsive disorder ( F42.- )

OCD nell’ICD-10

• F42.0 Predominanti pensieri ossessivi

Possono prendere la forma di idee, immagini mentali o impulsi all’azione, che sono sempre disturbanti per il paziente

A volte le idee riguardano la considerazione senza fine e dubitante di alternative, associata all’incapacità di prendere le più banali ma necessarie decisioni della vita di tutti i giorni.

A volte la relazione fra ossessioni ruminative e depressione è molto stretta e la diagnosi di DOC dovrebbe farsi solo se le ruminazioni nascono e persistono in assenza di un episodio depressivo.

OCD nell’ICD-10

• F42.1 Predominanti azioni compulsive (rituali ossessivi)

La maggior parte delle compulsioni riguardano la pulizia (particolarmente il lavaggio delle mani), il controllo ripetuto per assicurarsi che una potenziale situazione pericolosa non si verifichi e l’ordine o simmetria.

Sottostante al comportamento espresso apertamente c’è una paura, usualmente di pericolo per il paziente o causato dal paziente e il rituale è un inefficace o simbolico tentativo di scongiurare quel determinato pericolo prevenire quel pericolo

OCD nell’ICD-10•Obsessive-compulsive disorder

The essential feature is recurrent obsessional thoughts or compulsive acts.

Obsessional thoughts are ideas, images, or impulses that enter the patient's mind again and again in a stereotyped form.

They are almost invariably distressing and the patient often tries, unsuccessfully, to resist them. They are, however, recognized as his or her own thoughts, even though they are involuntary and often repugnant.

Compulsive acts or rituals are stereotyped behaviours that are repeated again and again. They are not inherently enjoyable, nor do they result in the completion of inherently useful tasks. Their function is to prevent some objectively unlikely event, often involving harm to or caused by the patient, which he or she fears might otherwise occur. Usually, this behaviour is recognized by the patient as pointless or ineffectual and repeated attempts are made to resist. Anxiety is almost invariably present. If compulsive acts are resisted the anxiety gets worse. •Includes: anankastic neurosis obsessive-compulsive neurosis

•Excludes: obsessive-compulsive personality (disorder) ( F60.5

OCD nel DSM-IV-TR

OCD nel DSM-IV-TR

OCD nel DSM-IV-TR

OCD in DSM-IV-TR

Obsessive-Compulsive Personality Disorders in ICD-10

• F60.5 Disturbo di personalità anancastico: Disturbo di personalità caratterizzato da sentimenti di dubbio,

perfezionismo, eccessiva coscienziosità, controllo e preoccupazione per i dettagli, testardaggine, cautela e rigidità. Possono esserci pensieri o impulsi insistenti e indesiderati che non raggiungono la severità di un DOC.

Disturbo di personalità:

· compulsivo · ossessivo

· Ossessivo-compulsivo

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità nel DSM-IV

•Precede il DOC In circa il 50%• Più frequente

antecedente del DOCche della MD e del DAP

Aree di sovrapposizione fra ICD-10 e DSM-IV

• In entrambe le classificazioni il DOC è una entità nosografica autonoma e ben distinta dalle altre

• Il quadro descrittivo è sostanzialmente sovrapponibile per le ossessioni e le compulsioni

• Vi è in entrambe le classificazioni un corrispondente disturbo di personalità

Differenze fra ICD-10 e DSM-IV

• Nell’ICD-10 il DOC è inserito nella categoria delle nevrosi insieme ai disturbi d’ansia, da stress e somatoformi

• Nel DSM-IV è inserito nella classificazione fra i disturbi d’ansia

• Criterio Funzionale presente nel DSM-IV assente nell’ICD-10

• Il disturbo di personalità considerato alternativo per ICD-10, non per il DSM-IV

OCD tra ICD-10 e DSM-IV verso il DSM-V

Questioni aperte

1) Il DOC è un disturbo d’ansia (o una nevrosi?) e come tale lo si deve mantenere anche nel DSM-V?

2) Il DOC appartiene a uno spettro specifico, lo spettro DOC e, se si, quali altri disturbi appartengono allo spettro?

1) Se è un disturbo d’ansia2) Se è un disturbo nello spettro ossessivo-compulsivo3) Quali sono i dati epidemiologici (comorbidità, familiarità) e

neurobiologici e di trattamento che supportano una o l’altra classificazione

OCD come disturbo d’ansia? L’OCD è caratterizzato come disturbo

d’ansia per il ruolo centrale che l’ansia ha nel disturbo

L’Ansia come correlato soggettivo delle ossessioni e come motore delle compulsioni

L’Evitamento delle situazioni che stimolano le ossessioni e le compulsioni frequente nell’OCD

APPROCCIO FOCALIZZATO SUI SINTOMIL’Ansia però è un costrutto Transnosografico (depressione, disturbi bipolari, schizofrenia)

OCD è un disturbo d’ansia?

1. Studi sulla Comorbidità

2. Studi sulle Famiglie

3. Neurocircuiti

4. Neurotrasmissione e Risposta al Trattamento

Comorbidità DOC e Disturbi d’ansia

• La depressione maggiore è in realtà il disturbo in comorbidità più frequente nel DOC (54-66% lifetime)• Fra i disturbi d’ansia il più frequente è la fobia sociale (23-36%)• Il rischio di depressione è stimato essere 10 volte superiore a quello nella popolazione generale • La relazione TEMPORALE indica che OCD precede non segue la

depressione nella maggior parte dei casi e quindi la depressione è un evoluzione negativa nel decorso DOC LaSalle, 2004, Denys, 2004

Comorbidità OCD e disturbi dello spettro OCD (sOCD)

Gli OCD hanno più spesso in comorbidità Ipocondria, Disturbo Dismorfofobico, Tricotillomania e Compulsione patologica all’acquistoI disturbi dell’alimentazione 8X più frequenti nei DOCBambini con Tourette Syndrome (TS) hanno OCD nel 50% dei casi, + un 8% lo sviluppa in corso di malattia .

Studi sulle Famiglie• OCD e Disturbi d’ansia: non dati conclusivi Lo studio Johns Hopkins OCD Family Study (Nestad 2001)

ha trovato che nei familiari di OCD, senza OCD, i disturbi più frequenti erano GAD e AGORAFOBIA, quelli con OCD avevano più MDD, ansia di separazione e panico

Ipotesi: Un fattore familiare favorente l’OCD è l’essere apprensivi, ansiosi o evitanti mentre Depressione e panico sono secondari (?)

80 casi OCD 343 Familiari73 CT 300 Controlli

Studi sulle Famiglie• OCD e Disturbi dello spettro OCD (sOCD)1. Il Johns Hopkins OCD Family Study (Bienveu, 2000) ha trovato

che alcuni sOCD- Ipocondria, Disturbo Dismorfofobico, Tricotillomania erano più frequenti nei familiari degli OCD, indipendentemente dall’avere o no l’OCD. Altri sOCD (anoressia/bulimia e disturbi del controllo degli impulsi) in questo studio non erano più frequenti nei familiari OCD

2. Altri studi hanno mostrato che partendo dai disturbi dell’alimentazione si trova una elevata aggregazione familiare con OCD e sOCD (tic) (Bellodi, 2001) o l’OCDP (Lilenfeld,1998)

3. Infine gli sOCD di tipo neurologico – Tourette e disturbi da tic- sono più frequenti nei parenti di OCD (Grados, 2001) e i familiari di bambini autistici con comportamenti ripetitivi hanno più spesso un DOC rispetto a quelli senza comportamenti ripetitivi

Neurocircuiti dell’OCD diversi da quelli nell’ansia

Circuiti dell’ANSIA

Corteccia associativaInsulaCorteccia somatosensoriale

“Short Loop”

“Long Loop”

Le vie neurali della Paura Condizionata

Stimolo Condizionato

Stimolocondizionato

Stimolo aversivo non condizionato

LA= AMIGDALA LATERALE

CA= AMIGDALA CENTRALE

CG= CENTRAL GRAYLH= LATERAL HYPOTHALAMUSPVN= PARAVENTRICULAR NUCLEUS

L’anatomia dell’estinzione della paura

-

+

Neurocircuiti OCD e Ansia

• I neurocircuiti dell’OCD sono diversi da quelli dell’ansia, interessano cioè i Circuiti fronto-striatali, mentre l’amigdala è centrale nella neurobiologia dell’ansia

• Recentemente ci sono però evidenze di una parziale interessamento crociato dei neurocircuiti dell’OCD e dell’ansia (fobie e GAD): nel DOC vi può essere un interessamento dell’amigdala in associazione all’ansia, nelle fobie e GAD un interessamento della corteccia OFC

Dissezione farmacologica Neurotrasmissione e Trattamento

• I principali Neurotrasmettitori interessati nell’OCD e nei disturbi dello spettro OCD sono la Serotonina(SE) e la Dopamina (DA), insieme all’ossitocina in alcuni sottogruppi diagnostici.

• Nei Disturbi d’ansia i neurotrasmettitori implicati sono molteplici e profili diversi sono presenti per ciascun tipo di disturbo ( PTSD- HPA, Ne e Se; Panico - SE, NE, HPA, Neurosteroidi, CCK; Fobia Sociale - DA e SE, GAD- GABA e SE)

• OCD e sOCD rispondono bene agli SSRI e, in alcuni sottogruppi (TIC, Tricotillomania, ) agli antipsicotici ma non alle BZD

2.Il DOC appartiene a uno spettro specifico, lo spettro DOC e, se si, quali altri disturbi appartengono

allo spettro?

Am.J Psych. September 2007

Disturbo dismorfofobico

Tricotillomania

Tic disorders

Ipocondria

OCD disturbo centrale dello spettro OCD

Disturbi del Continuum OCD nel DSM-IV

• Disturbi dello spettro OCD ristretto attualmente considerati

1. DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI (TRICOTILLOMANIA)

2. Disturbi associati a PREOCCUPAZIONI CORPOREE (DISTURBO DISMORFOFOBICO; IPOCONDRIA

3. DISTURBI NEUROLOGICI (TOURETTE, PANDAS)

Habit and impulse disorders• F63.2 Pathological stealing [kleptomania] Disorder characterized by repeated failure to resist impulses to steal

objects that are not acquired for personal use or monetary gain. The objects may instead be discarded, given away, or hoarded. This behaviour is usually accompanied by an increasing sense of tension before, and a sense of gratification during and immediately after, the act.

• Excludes: depressive disorder with stealing ( F31-F33 ) organic mental disorders ( F00-F09 ) shoplifting as the reason for observation for suspected mental disorder ( Z03.2 )

• F63.3 Trichotillomania • A disorder characterized by noticeable hair-loss due to a recurrent failure

to resist impulses to pull out hairs. The hair-pulling is usually preceded by mounting tension and is followed by a sense of relief or gratification. This diagnosis should not be made if there is a pre-existing inflammation of the skin, or if the hair-pulling is in response to a delusion or a hallucination.

• Excludes: stereotyped movement disorder with hair-plucking (F98.4)

Tricotillomania nel DSM-IV

Disturbi dello spettro OCDDisturbi somatoformi

Disturbo di Tourette nel DSM-IV

Tic disorders• F95.2 Combined vocal and multiple motor tic disorder

[de la Tourette]

• A form of tic disorder in which there are, or have been, multiple motor tics and one or more vocal tics, although these need not have occurred concurrently. The disorder usually worsens during adolescence and tends to persist into adult life. The vocal tics are often multiple with explosive repetitive vocalizations, throat-clearing, and grunting, and there may be the use of obscene words or phrases. Sometimes there is associated gestural echopraxia which may also be of an obscene nature

(copropraxia).

CONCLUSIONI/ 1•

Leckman ,2007)

CONCLUSIONI/ 2

DSM-V

ICD-10DSM-IV