Attualità medico-chirurgichePediatri e chirurghi a confronto

Criptorchidismo

Caso clinico a cura di Agnese Iannone

Chi di noi non è un abile giocoliere….con le palline?

Niccolò Copernico

La gestione del criptorchidismo cambia nel tempo

Una volta: Endocrinologo pediatra- chirurgo

Oggi: Pediatra- Chirurgo

ClassificazioneT.SOVRASCROTALE: t. NON palpabile a livello della borsa scrotale o

palpabile a livello Inguinale

T.RETRATTILE O IN ASCENSORE: t. palpabile in sede sovra scrotale che tramite manovre di palpazione può essere riposizionato nello scroto e che vi rimane dopo tale riposizionamento

T.RITENUTO O CRIPTORCHIDISMO : t. NON palpabile a livello

della borsa scrotale o t. palpabile in sede sovra scrotale che, dopo i 6 mesi di vita non rimane una volta riposizionato nello scroto

  CRIPTORCHIDISMO ACQUISITO: testicolo presente alla nascita e

nei primi anni di vita, ma che, nel tempo ,non è più allocato nella borsa scrotale.

Caso clinico 1A.F. 1 anno Anamnesi familiare non contributiva Nasce alla 38° settimanaParto spontaneo, peso Kg 3,610 , frattura di clavicolaIndice di Apgar 9-9Ittero nel periodo neonatale che non necessita di terapiaAssume latte artificiale Ad 1 mese e ½ ricovero per ASCESSO MASTOIDEOViene trattato con Glazidim Prima visita a 2m. e1/2Peso kg 5,480 (pc 50-75), lg cm 58 ( pc 50-75), cc cm 39,4 ( pc 50-75)E.O.: macchia caffè-latte gluteo sx di 4x3 cm Criptorchidismo a dx Esegue ECOGRAFIA dello scoto e del canale inguinale che evidenzia: testicolo dx

presente al terzo distale del canale inguinale.

Caso clinico 2CASO CLINICO 2G.I. nasce all 38 w, Peso kg 3,350 lg 50 cc cm 34Indice di Apgar 8-9Nulla di patologico

Al primo controllo per presenza di idrocele non è chiara la situazione testicolare

A 2 mesi e mezzo l’idrocele recede e si evidenzia criptorchidismo a dx.Si aspetta

A 6 mesi si conferma criptorchidismo a dx.Viene inviato al chirurgo 

Considerazioni e domandeE’ corretto inviare direttamente al chirurgo

a 6 mesi senza fare l’ecografia o va sempre effettuata prima dell’invio?

Nell’ipotesi di un t. è ectopico la presa in carico da parte del chirurgo è anticipata? S’interviene prima?

Caso clinico 3CASO CLINICO 3Si sa poco di questo bimbo perché arriva al primo controllo già grandetto.

E’ accompagnato direttamente dalla lettera del collega chirurgo ospedaliero che informa di aver operato N.G. di CRIPTORCHIDISMO BILATERALE, ADERENZE BALANOPREPUZIALI E FRENULO BREVE.

 Quindi una situazione abbastanza importante per la

bilateralità, ma ATTENZIONE Il tutto avviene quando il piccolo ha 4 anni e 10 mesi!!!

Considerazioni e domandeIn un situazione di bilateralità avrei

immaginato una maggiore precocità ( non conosco i motivi del ritardato intervento)

Il follow up di un c. bilaterale è diverso da un monolaterale?

Quali esami , con quale cadenza?

Caso clinico 4D.L.P. Parto spontaneo alla 39° settimanaPeso Kg 3,550, lg cm 50Latte artificiale.Cresce intorno al 50° centile A 6 anni e 4 mesi durante un controllo occasionale si evidenzia: testicolo sx in sede, testicolo dx ad ascensore palpabile con la manovra

dell’accovacciamento. Si chiede ai genitori di fare attenzione a se trovano il testicolo in sede quando il

piccolo si lava . Per un po’ nessuna notizia.A 8 anni e 3 mesi si segnala ancora criptorchidismo a dx Fa un’ecografia e va dal chirurgo che però non ritiene di operarlo.

Considerazioni e domandeCi troviamo di fronte ad un c. acquisito: un

testicolo che prima si palpa e poi non si palpa più.

E’ corretto tranquillizzarsi se il soggetto afferma di palpare il testicolo quando si lava ( tutta colpa del riflesso cremasterico)?

Il t. ad ascensore è un testicolo che può sempre aspettare la pubertà o ci sono condizioni di allarme che ci devono indurre ad inviarlo dal chirurgo?

Caso clinico 5V.A. nasce da P. cesareo alla 37° w.Alla nascita peso 3,400, lg cm 50 cc cm. 35Indice di Apgar 8-9 Andamento della crescita in peso fin dal primo anno di vita benoltre il 97° pc, mentre la lunghezza si sposta lungo il 90 pc. A 3 aa e 3 m: trauma agli arti inferiori( non meglio definito) che si

accompagna a forte doloreInizia un lungo iter diagnostico che attraverso ecografia e rx porta a dx di

morbo di Legg-Perthes.Segue lunga degenza durante la quale il piccolo è pressocchè immobile.

A 4 aa e 3 mesi si segnala per la prima volta criptorchidismo a sx.Pratica una vis chirurgica che decide per follow up annualeAl bilancio dei 5-6 anni è ancora presente criptorchidismo

Considerazioni e domandeCi troviamo di fronte ad un c. acquisito di un bimbo

obeso

In questo caso non sono le anomalie del testicolo o del funicolo a non far discendere il t. , ma la presenza di adipe che ostacola il suo normale posizionamento .(!?!)

Se per 2-3 anni o più un t. rimane fuori dalla borsa scrotale e subisce l’effetto negativo del calore addominale, va lasciato lì o si può pensare ad una “misericordiosa” orchidopessia?

Caso clinico 6B.A.Parto spontaneo alla 33° w. Peso kg 1550, lg cm 38, cc 28,6Indice di Apgar 7-9 24 gg in incubatrice,Alimentazione parenterale per 7 giorni

A 2 mesi si evidenzia ernia inguinale sxA 12 mesi si evidenzia testicolo criptorchide a sx.A 14 mesi effettua 2 cicli di trattamento con Kryptocur .

Viene seguito in maniera un po’ incostante. A 6 anni circa viene operato per criptorchidismo!!!

Nel follow up si evidenzia intorno agli 8 anni IPOPLASIA DEI TESTICOLI

Considerazione e domande - Cosa fare in caso d’ipoplasia testicolare?

- Quale follow-up seguire?

- A che punto sono le terapie ormonali?

- In quali situazioni vanno prescritte e da chi?

La parola agli esperti…..

RiepilogoQuando l’ecografia?Comportamento diverso se il testicolo è ectopico o criptorchide?

Qual’ è il follow up di un criptorchidismo operato tardi?

Qual è il follow up di c. acquisito ?

Qual è il follow up del testicolo ad ascensore del bambino obeso che” non sta mai giù”?

Qual è il follow up di un’ ipotrofia/atrofia testicolare post operatoria?

La terapia ormonale oggi : quando come e perché?