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CASE REPORT

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Il trattamento ortodontico nel paziente affetto da malattiaparodontale. Rapporto di un caso con follow up a 7 anni

Introduzione: lo sventagliamento dei denti nel settore anteriore rappresenta spes-so, nel paziente adulto affetto da parodontopatia, motivo di disagio esteticoe causa prima di richiesta di interveto terapeutico combinato ortodontico-paro-dontale. L`approccio multidisciplinare diventa pertanto, in particolar modo peri pazienti adulti, la scelta di elezione per un team odontoiatrico qualificato. Materiali e metodi: viene descritto un caso clinico di soggetto adulto af-fetto da parodontite cronica con riassorbimento osseo orizzontale dei set-tori frontali e conseguente flaring dei denti anteriori. Si decide di procede-re con una terapia combinata che prevede in prima istanza il miglioramen-to e la stabilizzazione del quadro parodontale mediante sedute multiple diScaling e Root Planning con associata terapia farmacologica di supporto.In seconda battuta invece si procede alla risoluzione della malocclusionemediante terapia ortodontica. Risultati: il paziente a fine cura presenta una stabilizzazione del riassorbi-mento osseo e un miglioramento dei difetti ossei verticali con assenza diflaring incisivo. Il follow up a 7 anni conferma la stabilità del risultato or-todontico ed estetico raggiunti.Conclusioni: la corretta combinazione di terapia ortodontica e parodon-tale può efficacemente contribuire all’arresto degli effetti della parodonti-te cronica dell’adulto, oltre che a un miglioramento dei parametri estetici.

Parole chiave: Flaring incisivi,Terapia combinataortodontico/parodontale,Trattamento multidisciplinare,Team approach.

Introduzione

Nell’ultimo ventennio si è notato unincremento della domanda di tratta-mento ortodontico da parte di pa-zienti adulti1. Molto spesso i pazien-ti si presentano all'ortodontista per ilpeggioramento estetico dovuto allosventagliamento (flaring) degli incisi-vi superiori e/o inferiori causato da

un’avanzata parodontopatia. In talcaso il motivo della loro visita è so-lo la “punta dell'iceberg dentale”(Kuseler and Melsen 1999). Altrevolte sono il dentista generico o il pa-rodontologo a richiedere la collabo-razione dell'ortodontista per risolve-re il complesso quadro clinico che laparodontopatia non di rado presen-ta2. La patologia parodontale colpi-

n Nicola Derton Università degli Studi di Ferrara, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia Direttore Prof. Giuseppe Siciliani.

n Roberto DertonEsclusivista in implantoprotesi.

n Alessandro PeriniUniversità degli Studi di Padova, Professore a contratto Chirurgia Orale.

n Antonio GraccoUniversità degli Studi di Ferrara, Professore a contratto Ortodonzia.

n Marco LucchinUniversità degli Studi di Cagliari, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia-Direttore Prof. Vincenzo Piras.

n Marzia SegùLibera professionista in Vigevano.

n Cristina SegùLibera professionista in Vigevano.

Indirizzo per la corrispondenza:

Nicola DertonVia Gera, 2631015 Conegliano (TV)Tel. 043822713Fax 0438428014E-mail: studioderton@libero.it

sce infatti tra il 2 e l'8% della popo-lazione con meno di 45 anni e cir-ca il 30% di quella compresa tra i65 e i 753.Tale patologia, può condurre allaformazione di tasche ossee e perdi-ta ossea orizzontale, perdita di sup-porto dentale, movimento e sventa-gliamento dentale sopratutto a cari-co degli elementi anteriori4.

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La terapia in molti casi è complessae prevede l'intervento del parodonto-logo, ortodontista, conservatore, im-plantologo e protesista per un buonrisultato finale.Vista tale complessità un punto cru-ciale sembra essere il livello di circo-lazione delle informazione all'internodel team odontoiatrico, come unacorretta informazione del pazientesu quali siano i processi e le causeche lo hanno portato alla situazionepatologica esistente e sui protocolliterapeutici e di mantenimento2.Per molti anni non si sono avuti dati pre-cisi sull'influenza del trattamento orto-dontico sul parodonto sano, sconsi-gliando quindi tale terapia in pazientiparodontali. Oggi la Letteratura evi-denzia come non solo in assenza dimalattia parodontale e con igiene ade-guata non vi siano effetti significativi sulparodonto sano a seguito di terapia or-todontica5, ma anche come essa pos-sa essere eseguita in pazienti con pa-rodonto compromesso, a patto che lelesioni attive vengano eliminate primadell'inizio e che uno stretto regime diigiene orale venga mantenuto durantetutto il trattamento ortodontico3.La Letteratura evidenzia inoltre comela terapia chirurgica di riduzione del-le tasche, e le terapie rigenerativepossano essere applicate durante laterapia parodontale e prima dell'ini-zio dell'ortodonzia6-9 la quale può asua volta contribuire, con adeguateforze e movimenti, al miglioramentoparodontale del paziente2,3,8.Scopo del presente articolo è de-scrivere un case report nel quale uncorretto approccio multidisciplinare eil rispetto dei protocolli dettati dallaletteratura ha permesso il trattamen-to di un paziente con patologia pa-rodontale anche chirurgica, in modosoddisfacente e stabile dopo un fol-low up di sette anni.

Rapporto del caso

Diagnosi e descrizione del caso Il paziente L. V. di anni 47,8 anniviene visitato presso il nostro studio nelsettembre del 2003; lamenta doloreacuto a carico del dente del giudizioinferiore di sinistra e uno più sordo mamolto fastidioso in regione 1.8. Il pa-ziente si dice inoltre preoccupato delfatto che, negli ultimi tempi, si sonoaperti degli spazi tra gli incisivi supe-riori e tra quelli inferiori. Sono quindieffettuati l’esame clinico intra ed extraorale e sono raccolti i documenti perapprofondire la diagnosi (foto, mo-delli, Ortopantomografia e Tele RX L-L del cranio). Viene effettuato il son-daggio a livello di ogni elemento den-tario e risultano evidenti i segni dicompromissione parodontale.

Esame della testa e del visoIl profilo è prognatico; l’ angolo na-so-labiale è eccessivamente chiusoed il labbro inferiore everso. Il sor-riso è perturbato dalla estrusione de-gli incisivi superiori, dai diastemi edalla eccessiva esposizione degli in-cisivi inferiori “effetto aging”. L’immagine frontale non denota par-ticolari squilibri (Fig. 1).

Esame funzionaleCome apprezzabile osservando imodelli pre-trattamento (Fig. 2), laguida fronto-canina è nei limiti, macompromessa dallo sventagliamen-to degli incisivi. Sono presenti unaimportante parafunzione linguale ebruxismo, confermati anche dallapresenza generalizzata di faccette diusura, particolarmente apprezzabili

Fig. 1 Veduta di fronte, profilo e sorriso del paziente prima del trattamento.

Fig. 2 Modelli in gesso pre-trattamento.

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a livello dei margini incisali deglielementi 1.1 e 2.1

Esame intraoraleÈ presente un dolore pulpitico a ca-rico del 3.8. con carie deostruente,e si conferma la pericoronarite a ca-rico del 1.8. L’aspetto clinico gene-

rale è quello di una parodontite del-l’adulto (E.F.P.1993). Placca e tarta-ro sopra gengivale sono diffusi:l’igiene orale non è adeguata.Si notano riabilitazioni conservative eprotesiche inadeguate; vi è la perditadella faccetta in resina della corona Ve-neer sull’elemento 3.6 e l’elemento 3.8

è dislocato vestibolarmente. Il quadrodiagnostico, sostenuto anche dalla os-servazione delle fotografie intraoralipre-trattamento (Fig. 3), testimonia perun flaring patologico degli incisivi siasuperiori che inferiori con apertura didiastemi tra di essi ed estrusione pato-logica del gruppo frontale superiore.Tele RX L-L del cranio, con relativotracciato e valori cefalometrici in IBO(Figg. 4,5):• rapporti scheletrici sagittali di III

Classe scheletrica, sostenuta dallaprognazia mandibolare;

• dal punto di vista verticale si notauna ante-rotazione del mascellaresuperiore.

Come si evince dai valori cefalome-trici, i rapporti dento-basali risultanonella norma, anche se la compensa-zione dell’incisivo inferiore sostienetuttavia la diagnosi di proclinazionevestibolare dello stesso. L’angolo interincisivo risulta ridotto acausa della vestibolarizzazione de-gli incisivi.

Fig. 3 Foto intraorali frontale, laterale destra e sinistra pre-trattamento.

Fig. 4 Tele RX L-L del cranio con tracciato ce-falometrico IBO inizio trattamento.

Fig. 5 Valori cefalometrici IBO inizio trattamento.

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Fig. 6 Ortopantomografia inizio trattamento: riassorbimento osseoorizzontale da 1.3 a 2.3.

Fig. 7 Ortopantomografia inizio trattamento: riassorbimento osseoorizzontale da 3.3 a 4.3.

Fig. 10 Ortopantomografia inizio trattamento: difetto verticale2.6/2.7.

Fig. 11 Ortopantomografia inizio trattamento: difetto verticale3.5/3.

Fig. 12 Ortopantomografia inizio trattamento: difetto verticale4.6/4.7.

Fig. 13 Ortopantomografia inizio trattamento: difetto verticale4.7/4.8.

Fig. 8 Particolare ingranditodi OPG: riassorbimento os-seo orizzontale da 1.3 a2.3.

Fig. 9 Particolare ingranditodi OPG: riassorbimento os-seo orizzontale da 3.3 a4.3.

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Ortopantomografiasi evidenziano diastemi patologici deisettori anteriori (flaring degli incisivi) eun riassorbimento osseo su base pa-rodontopatica a sviluppo orizzontalediffuso, ma più evidente a carico deisettori intercanini superiore e inferiore(Figg. 6,7). Sebbene i difetti paro-dontali infraossei siano meglio ricono-scibili con uno status di radiografie en-dorali full mouth, in un particolare in-grandito della ortopantomografia siosserva il riassorbimento osseo oriz-zontale del gruppo frontale superiore,evidenziato da una linea rossa cheunisce i picchi ossei (Fig. 8). Lo stes-so procedimento su particolare in-grandito di ortopantomografia è sta-to usato per evidenziare il riassorbi-mento orizzontale del settore anterio-re inferiore (Fig. 9). Si possono altresì notare degli impor-tanti difetti parodontali verticali tra glielementi 2.6/2.7 (Fig. 10), tra3.5/3.6 (Fig. 11), tra 4.6/4.7(Fig. 12) e tra 4.7/4.8 (Fig. 13).Nella ortopantomografia si possononotare anche tracce di tartaro sotto-gengivale tra 4.7/4.8 e in generalenel settore interincisivo inferiore. Siconferma la presenza della carie de-struente a carico del 3.8 e di ricostru-zioni protesiche e conservative inade-guate. Diffuse sono pure le cure endo-dontiche. I condili appaiono lievemen-te rimaneggiati ed è presente un ele-mento di implantoprotesi in sede 2.5.

Il diffuso aumento della profondità disondaggio e un elevato indice di san-guinamento a sondaggio pre-tratta-mento (Tab.1) confortano l’ipotesi dia-gnostica di parodontite cronica del-l’adulto. Il sondaggio inoltre confer-ma la presenza di tasche infraosseetra 2.6/2.7, 3.5/3.6, 4.6/4.7 etra 4.7/4.8.

Analisi dei modelli (Fig. 2)Forme di arcata nella norma, dia-stemi tra gli incisivi sia superiori cheinferiori, estrusione di 1.1 e 2.1 eusura dei margini incisali degli stes-si; lievi rotazioni da 3.3 a 4.3; so-no confermate la perdita della fac-cetta sulla corona del 3.6 e la dislo-cazione vestibolare del 3.8. Si ap-prezza una I Classe molare e cani-na bilateralmente; l’overjet è lieve-mente aumentato.

Obiettivi, progress e risultati del trattamento

Si procede innanzitutto all’estrazionedegli elementi 1.8 (per pericoronari-te), 3.8 (per pulpite e carie destruen-te) e 4.8 (per perdita del supportoparodontale).In accordo col parodontologo, simette in atto primariamente una tera-pia causale in fase pre-operatoria.Questa consiste in sessioni multipledi Scaling and Root Planning, oltre aistruzione di igiene orale.

Dopo la rivalutazione parodontale aseguito della terapia causale, la deci-sione clinica sul trattamento dei difet-ti parodontali moderati viene presa inbase al protocollo di Cortellini e Tonet-ti10. In riferimento invece ai difetti piùmarcati, la lesione infra-ossea tra3.5/3.6 viene trattata solamente conderivato di matrice dello smalto, men-tre a livello dei difetti a una parete tra2.6/2.7 e tra 4.6/4.7 si intervienecon membrana di collagene riassorbi-bile più innesto osseo. Dopo un mesedalle suddette procedure, è effettuatauna ulteriore seduta di Scaling andRoot Planning da 1.4 a 2.4, per ridur-re la profondità delle tasche gengiva-li in tale settore.In ogni caso viene eseguita una com-binazione di suture a materassaio in-terno e suture singole per ottenereuna chiusura completa per prima in-tenzione. Il paziente in seguito alle se-dute operatorie riceve terapia anti-biotica (Augmentin Smithkline Bee-chan, 3 gr./giorno per 6 giorni) edesegue sciacqui 2 volte al giorno per15 giorni con Clorexidina allo 0,2%e con Clorexidina allo 0,12% peraltre 2 settimane. Dopo l’ultimo inter-vento le suture vengono rimosse do-po 10 giorni e il paziente viene iscrit-to a un sistema di controllo che inclu-de sedute di igiene professionale e ri-motivazione durante l’ortodonzia. Il trattamento ortodontico viene intra-preso 10 giorni dopo lo Scaling and

Tabella 1 Profondità di sondaggio pre/post/follow up 7 anni. v, p, m, d

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27pre 3,4,3,4 2,3,2,3 2,4,3,3 3,3,3,4 2,4,3,4 2,3,3,3 2,3,3,3 3,4,3,3 3,4,3,3 3,3,3,4 3,4,3,4 2,4,5,5 4,4,4,7 4,4,7,5post chir 2,2,2,3 2,2,3,2 2,2,3,2 2,2,2,2 2,2,2,3 2,2,2,2 2,2,2,2 2,3,2,2 2,2,2,2 2,2,2,2 2,2,3,3 2,2,3,3 2,2,2,3 3,3,4,37 aa 2,3,3,3 2,2,3,2 2,2,3,3 2,2,2,2 2,3,3,2 2,3,2,3 2,3,2,3 2,3,3,3 2,3,3,3 2,2,3,2 2,2,3,3 2,2,4,4 2,2,3,3 3,3,3,4

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37pre 4,4,6,6 4,4,7,6 3,4,4,4 3,3,4,4 2,4,3,3 3,3,3,3 3,3,3,3 2,3,3,3 2,3,2,3 2,3,3,3 3,4,3,4 4,4,4,7 4,4,7,4 3,3,4,4post chir 2,2,3,4 2,3,3,3 2,2,3,2 2,2,2,3 2,3,3,3 2,2,2,2 2,2,2,2 2,2,2,2 2,2,3,2 2,2,2,3 2,2,2,3 2,2,2,3 2,2,4,2 2,2,3,37 aa 2,2,3,3 2,3,4,3 2,3,3,2 2,2,3,3 2,2,3,2 2,2,2,2 2,2,2,2 2,3,2,2 2,2,2,2 2,2,2,3 2,2,3,3 2,2,2,3 2,3,4,2 2,2,3,3

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CASE REPORTRoot Planning (Fig. 14). Vengonobandate sequenzialmente prima l’ar-cata superiore e poi l’inferiore. Siutilizza apparecchiatura edgewisestandard e tecnica Tweed, privile-giando forze leggere (all’inizio siusa un filo SS tondo 0,016), vista latipologia prettamente parodontaledel caso. Durante tutto il trattamentoattivo il paziente viene sottoposto asedute mensili di logopedia e terapiamiofunzionale per ricreare una corret-ta funzione linguale e viene richiama-to a controllo ortodontico ogni 2 set-timane per cambiare i moduli elasti-ci, che in caso contrario accumule-rebbero troppa placca batterica. Raggiunti gli obiettivi di allineamen-

to, livellamento e derotazione deglielementi dentari e dopo aver ottenu-to la chiusura dei diastemi tra gli in-cisivi con coppia d’archi SS tondi0,018 (Fig. 15), al settimo mese siprocede alla fase di chiusura deglispazi con una coppia di archi SS0,018 x 0,025 con closing-loop(Fig. 16). A 10 mesi la fase di chiu-sura spazi è completata (Fig. 17) edopo una stabilizzazione di 4 setti-mane con elastici di intercuspidazio-ne ed elastico di Classe 3 al lato si-nistro, il paziente viene sbandato(Figg. 18,19). Sono raggiunti l’allineamento, il li-vellamento, la correzione delle rota-zioni dentali e dell’overjet; è ottenu-

ta inoltre la chiusura dei diastemi in-terincisivi, la reintrusione dei centra-li superiori e la centratura delle li-nee mediane.I denti appaiono ovviamente allunga-ti a causa dell’approccio chirurgicopre-ortodonzia, ma ciò non influiscenegativamente sul sorriso, che inve-ce risulta notevolmente migliorato.Osservando i modelli fine trattamen-to si riscontrano chiusura dei diaste-mi tra gli incisivi sia superiori che in-feriori, forme di arcata nella norma,e reintrusione di 1.1 e 2.1; le lievirotazioni da 3.3 a 4.3 sono state ri-solte. Si apprezza una I Classe mo-lare e canina bilateralmente e l’over-jet è nettamente ridotto (Fig. 20).

Fig. 14 Bondaggio superiore attacchi Tweed e arco tondo SS0,014.

Fig. 16 Fase chiusura spazi con coppia di archi SS 0,018 x 0,025con closing-loop.

Fig. 17 Chiusura spazi completata; elastico di classe 3 al lato sinistro.

Fig. 15 Sesto mese di trattamento: ottenuti allineamento, livellamen-to e derotazione; fase di chiusura dei diastemi tra gli incisivi con cop-pia d’archi SS tondi 0,018.

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L’immagine frontale e di profilo delpaziente e il suo sorriso a fine tratta-mento confermano un lieve migliora-mento dell’estetica facciale, con mino-re protusione delle labbra (Fig. 21). Lelabbra in complesso appaiono piùtoniche, certamente grazie anche al-la terapia logopedica-miofunzionale.Il labbro inferiore risulta meno eversorispetto all’inizio, grazie alla corre-zione del flaring degli incisivi. Comesi evince dalla Tele RX LL di fine trat-tamento e relativo tracciato cefalo-metrico con valori IBO (Figg. 22,23)si è ottenuto un miglioramento del-

l’inclinazione dell’incisivo superiore(da 114,5 a 107°), di quella dell’in-cisivo inferiore (da 98 a 88,8°) econseguentemente dell’angolo inte-rincisivo (da 118,9 a 133,9°).L’ortopantomografia di fine trattamen-to mostra una stabilizzazione del di-fetto parodontale verticale tra4.6/4.7 e tra 2.6/2.7; è inveceevidente il miglioramento del difettoverticale tra 3.5/3.6 (Figg. 24-26).L’ingrandimento di particolari dell’or-topantomografia nel settore intercani-no superiore e inferiore mostrano cheil riassorbimento osseo orizzontale

è sostanzialmente rimasto stabile, co-me illustra la linea rossa che uniscei picchi ossei (Figg. 27,28).I valori della profondità di sondag-gio (Tab. 1) a fine trattamento mostra-no una riduzione delle tasche. Assie-me all’aspetto radiografico che illu-stra la stabilizzazione del riassorbi-mento osseo e in un sito il migliora-mento di un difetto verticale, questofatto testimonia che una corretta com-binazione di terapia ortodontica eparodontale può efficacemente con-tribuire all’arresto degli effetti dellaparodontite cronica dell’adulto, ol-

Fig. 18 Il caso finito; vedute frontale e laterali.

Fig. 19 Il caso finito; overjet e vedute occlusali.

Fig. 20 Modelli in gesso post-trattamento. Fig. 21 Veduta di fronte, profilo e sorriso del paziente a fine trattamento.

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Fig. 22 Tele RX L-L del cranio con tracciatocefalometrico IBO fine trattamento.

Fig. 23 Valori cefalometrici IBO fine trattamento.

Fig. 24 Ortopantomografia fine trattamento: difetto verticale 4.6/4.7stabilizzato.

Fig. 25 Ortopantomografia fine trattamento: difetto verticale 2.6/2.7stabilizzato.

Fig. 26 Ortopantomografia fine trattamento: difetto verticale 3.5/3.6migliorato.

Fig. 27 Particolare ingrandito di OPG: mantenimen-to osteo-parodontale da 1.3 a 2.3.

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tre che a un miglioramento dei para-metri estetici. Le fotografie del paziente dopo 7 an-ni dalla fine del trattamento attivo di-

mostrano sostanzialmente una stabili-tà del risultato ortodontico ed estetico(Figg. 29-31). La visione dei modellidi controllo a distanza 7 anni confer-

ma la stabilità del caso (Fig. 32).L’ortopantomografia a 7 anni (Fig. 33)mostra un quadro osseo stabile: non visono infatti evidenze radiografiche di

Fig. 28 Particolare ingrandito di OPG: man-tenimento osteo-parodontale da 3.3 a 4.3.

Fig. 29 Veduta di fronte, profilo e sorriso del paziente; follow up 7 anni.

Fig. 30 Foto intraorali frontale, laterale destra e sinistra; follow up7 anni.

Fig. 31 Overjet e vedute occlusali; follow up 7 anni.

Fig. 32 Modelli in gesso; follow up 7 anni. Fig. 33 Ortopantomografia; follow up 7 anni.

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un aggravamento della malattia paro-dontale. La stabilità è confermata an-che dal sondaggio (Tab. 1), che evi-denzia valori sovrapponibili a quelli difine trattamento ortodontico.

Conclusioni

Attualmente i parodontologi consi-derano il piano di trattamento soddi-sfacente quando si tiene conto diestetica, funzione e controllo delle in-fiammazioni parodontali. La parodontite dell’adulto (E.F.P.1993)può condurre a formazione di difettiorizzontali e di tasche infraossee, consventagliamento dei denti anteriori4.In questo caso, come consigliato davari Autori11,12 la fase ortodontica èstata messa in atto in seguito alla tera-pia parodontale causale seguita daSRP e, in tre siti, da interventi di chirur-gia parodontale resettiva e rigenerati-va. Due questioni sono delicate e im-portanti nella fase ortodontica: la cor-retta e attenta applicazione di forze eil monitoraggio dell’igiene orale. Nel-la fase post-ortodontica è stata ese-guita una contenzione permanente inmodo che si possa completare la remi-neralizzazione senza rischio di recidi-va. Il caso sopra illustrato descrive co-me sia possibile combinare in manie-ra efficace, sicura e stabile, la terapiaortodontica e parodontale e come ilriallineamento dei denti sventagliaticon tale approccio misto rappresentiun contributo essenziale alla odontoia-tria estetica.Il trattamento ha dato co-me risultato minor profondità delle ta-sche a sondaggio; nessun effetto ne-gativo al nuovo apparato di attacco siè verificato durante la fase ortodonti-ca, mentre si è osservato un generalemiglioramento dei parametri estetici.

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IOrthodontic Treatment in Perio-Patients; a Case Report with 7Years Follow Up

Introduction: Tooth flaring in the anterior sector is often unsightly and is there-fore a primary cause of combined orthodontic and periodontal treatment inadult patients affected by periodontal disease. Thus, a multidisciplinary appro-ach is frequently chosen for these patients by a qualified odontoiatric team. Materiale and methods: A clinical case of an adult patient affected by chro-nic periodontitis with horizontal bone resorption in the frontal section and con-sequent flaring of the anterior teeth is described herein. A combined appro-ach was chosen, initially to improve and stabilise the periodontal situation viamultiple scaling and root planning sittings with accompanying pharmacologi-cal therapy, and finally to resolve the malocclusion via orthodontic treatment. Results: At the end of treatment, bone resorption was stabilised, the vertical bo-ne defect was improved and incisor flaring was absent. A follow-up at seven ye-ars post-treatment confirmed the stability of the orthodontic and aesthetic results. Conclusion: The correct combination of orthodontic and periodontal treatmentmay efficaciously contribute to the arrest of the effects of chronic periodontitisin adult patients, as well as improving aesthetic parameters.

KEY WORDS: Incisor flaring, Combined orthodontic/periodontaltherapy, Multidisciplinary treatment, Team approach.