CASA DI CURA PRIVATA VILLA SANDRA MOTORIA E … · L’erosione di questo tessuto è una...

Direzione scientificaVilla Sandra

Via Portuense, 798 - 00148 Roma

FondatoreLUIGI VITTORIO DE STEFANO

EditoreVILLA SANDRA S.p.A.

Direttore ResponsabileALBERTO COLELLA

Redattore CapoLIVIO FALSETTO

Vice Redattore CapoADRIANO ANSELMI

Comitato di redazionePAOLO AGOSTINUCCISERGIO ANIBALDICARLO BADARACCOLUCIANO BATTAGLIAMICHELE BILANZONE

ANTONELLA CALABRESELUIGI FEDERICOEMILIA FINAMOREFRANCESCO FREGAADRIANA GALLO

MASSIMO GASPARRISERGIO GIGLISABRI HASSAN

ROBERTA LAPREZIOSAALBERTO LUSSOANTONIO LUZZO

ADELAIDE MARTELLILUCA PARENTE

MASSIMO PELLEGRINIRODOLFO QUADRINIPAOLO SORANI

EDUARDO STORNAIUOLOSTEFANO TRICARICOMAURO TRIFERO

SALVATORE VARRICA

FotografiaFEDERICO MARIA POZZAR

StampaMondo Stampa S.r.l. - Roma

Iscritto sul Registro Stampadel Tribunale di Roma

n. 00031 in data 17 gennaio 1990

© 1990 - Villa Sandra S.p.A.Tutti i diritti riservati

Finito di stampare nel mese di dicembre 2011

sommario

3 NUOVI ASPETTI DI STIMOLO CARTILAGINEOProf. Dott. Antonio Gabriele

17 IL PIEDE DOLOROSO NELLE MALATTIE REUMATICHEDott.ssa Adriana Gallo

23 LA DISFAGIA NELL’ADULTO:DIAGNOSI E TERAPIADott. Carlo Badaracco

31 SILVIO PELLICO (1789 - 1854)Prof. Alessandro Casavola

CASA DI CURA PRIVATA

VILLA SANDRACENTRO DI RIABILITAZIONEMOTORIA E FUNZIONALE

In copertina: Achille fascia un braccio a Patroclo ferito. Coppa del vasaio greco Sosias (500 a.C.).

SOMMARIO 4_2011:SOMMARIO 1_2008.qxd 09/11/11 09:38 Pagina 1

CONVENZIONATA CON LA REGIONE LAZIO PER

RIEDUCAZIONE MOTORIA E FUNZIONALE00148 Roma - Via Portuense, 798 - Tel. 06/655.951 - Fax 06/657.23.33 - www.villasandra.it - [email protected]

Direttore sanitario: Dott. ALBERTO COLELLA

ANGIOLOGIA (*)ECODOPPLER VASCOLARE (*)Dott. Maurizio MarchettiProf. Luciano Battaglia

CARDIOLOGIAELETTROCARDIOGRAMMAECOCARDIO-DOPPLER (*)HOLTER (*)Dott. Salvatore VarricaDott. Fernando MazzeiDott. Pierluigi MottironiDott.ssa Susanna GregoDott.ssa Susanna Romitelli

DERMOSIFILOPATIADott.ssa Sabina Villani

ALLERGOLOGIA e PATCH TESTDott. Paolo Agostinucci

ECOGRAFIA e FLUSSIMETRIA (*)Dott. Massimo Pellegrini

FISIATRIADott.ssa Roberta LapreziosaDott. Paolo SoraniDott. Alberto Lusso

ENDOCRINOLOGIA (*)Dott. Cornelio Nicolae Dimache

M.O.C. (Densitometria ossea) (*)Dott. Eduardo Stornaiuolo

NEUROLOGIAELETTROENCEFALOGRAMMANEUROPSICHIATRIADott. Giovanni Cuomo

ELETTROMIOGRAFIANEUROLOGIA (*)Dott. Rodolfo QuadriniDott. Francesco Pujia

NEFROLOGIADott. Sabri Hassan

OCULISTICAORTOTTICA (*)Dott. Stefano Da DaltDott. Franco SalernoDott. Roberto RizzoDott. Roberto Sgrulletta

ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIADott. Sergio AnibaldiDott. Ignazio Di ToccoDott. Gianluca FalconeDott. Marco Villa

OSTETRICIA e GINECOLOGIACOLPOSCOPIA e ANDROSCOPIAPAP TESTDott. Paolo Pellarin

OTORINOLARINGOIATRIAESAME AUDIOVESTIBOLARE (*)Dott. Mario D’EmiliaDott. Enrico PiccirilloDott.ssa Norma RosatiDott. Carlo Badaracco

PNEUMOLOGIAESAME SPIROMETRICO (*)Dott. Adriano AnselmiDott.ssa Manuela Serpilli

REUMATOLOGIADott.ssa Cinzia Martis

UROLOGIADott. Paolo CialoneDott. David Granata

RADIODIAGNOSTICAMAMMOGRAFIA (*)ORTOPANORAMICADott. Francesco Frega

TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) (*)RMN (Risonanza Magnetica Nucleare)Dott. Pietro Sedati

DIABETOLOGIA (*)Dott. Guido TestaDott. Edmondo Vittoria

MEDICINA ESTETICA (*)Dott. Camillo Gilostri

GASTROENTEROLOGIADott. Edmondo Vittoria

ENDOSCOPIA DIGESTIVA (*)Prof. Mauro Trifero

Le specialità con l’asterisco (*) non sono inconvenzione.

POLIAMBULATORIO SPECIALISTICO

CENTRO EMODIALISIDott. Hassan Sabri Shamsan


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RIASSUNTO

Il ruolo della scienza moderna della riabilitazioneparte dal presupposto che il movimento può avere unimportante ruolo protettivo sul tessuto cartilagineo.“Movimento-esercizio”: è tutto ciò che comporta unamodifica dello stato di riposo dell’organismo.L’esercizio fisico rappresenta uno stimolo per lo svi-

luppo di modifiche ed adattamenti che si verificano nel-l’organismo, quindi nelle articolazioni. Ogni esercizioimplica delle modificazioni che rappresentano la rispo-sta di adattamento del corpo, risposta che viene sfrutta-ta a livello terapeutico. Il crescente aumento della po-polazione anziana (Fig. 1) pone l’attenzione sullo svi-luppo di trattamenti conservativi di tipo riabilitativonella gestione della patologia artrosica. In questo casodi primaria importanza sono i fattori genetici di tipobiomeccanico, nel ruolo della riabilitazione.La cartilagine articolare che ricopre le superfici arti-

colari possiede una duplice funzione (Fig. 2):• sopportare carichi compressivi elevati;• garantire il movimento articolare con un coeffi-

ciente di attrito estremamente basso.Il sistema di “paraurti idraulico” della cartilagine ha

la funzione di ammortizzare gli urti e può essere para-gonato ad una spugna imbevuta d’acqua che si spremesotto carico e si rigonfia in scarico (Fig. 3 a, b). Durantequesto flusso dell’acqua, la cartilagine che è un tessutoprivo di vascolarizzazione, ne approfitta per assorbire imetaboliti che provvedono alla sua nutrizione. Tuttoquesto viene garantito dal liquido sinoviale e dai suoi

componenti, non solo rappresentano l’unica fonte dinutrimento della cartilagine stessa, ma permettono allastessa di resistere al carico mediante i suoi flussi dicompressione e decompressione. Il liquido sinovialerappresenta anche una importantissima fonte diagnosti-ca in caso di infiammazione.È questa mancanza di vascolarizzazione che rende la

cartilagine debole nelle sue funzioni riparative (Fig. 4).

Nuovi aspetti di stimolo cartilagineoPROF. DOTT. ANTONIO GABRIELEChirurgo Ortopedico - FisiatraVia G.A. Sartorio, 48 - 00147 RomaTel. 06 5132638 - 06 5128507

Figura 1 - Un protocollo ginnico (di mantenimento) è partico-larmente importante per evitare la “ruggine” dovuta all’età.

GABRIELE_corr:Layout 1 09/11/11 09:29 Pagina 3

Durante l’esercizio fisico, quando il tessuto cartila-gineo viene sottoposto al carico compressivo si verificaun aumento della pressione interna che determina lospostamento verso l’esterno della componente liquidaattraverso la matrice porosa costituita dalla fibre colla-gene, dai condrociti e dai proteoglicani. La componenteliquida nell’attraversare quella solida incontra un note-vole attrito, che rappresenta il “sistema di resistenza al-le forze compressive”.Lo stress meccanico rappresenta uno dei motivi di

usura da fatica della cartilagine che porta progressiva-mente all’osteoartrosi (Fig. 5): l’azione ripetitiva e im-pulsiva di questi stress potrebbe essere la chiave dellelesioni cartilaginee di origine non infiammatoria. Que-sto processo, con la rottura dei cross-links interfibrillaridella matrice cartilaginea, porterebbe dei danni cartila-ginei irreversibili. Il carico sull’arto inferiore nel mo-mento di contatto del tallone con il suolo, può essereconsiderato “impulsivo” in quanto le onde d’urto ven-gono trasmesse lungo tutto l’arto interessando le strut-ture sovrastanti. A livello dell’articolazione dell’anca,le forze che agiscono durante il passo non sono causate

solo dalla controspinta al carico proveniente dal suolo,ma anche dalla contrazione muscolare. Questo compor-ta una forza compressiva sull’articolazione pari a circa3 o 4 volte il peso corporeo e può arrivare fino a 5 o 6volte durante la corsa: questo spiega come le articola-zioni possono essere sottoposte a carichi elevati anchedurante i movimenti più comuni (Fig. 6). Bisogna an-che considerare che il movimento fuori carico producesull’articolazione una forza compressiva di una volta emezza il peso corporeo. Durante il cammino, il sistemamotorio ha la capacità di accumulare e di dissipare l’e-nergia meccanica generata dalle interazioni con l’am-biente. Ne consegue che l’organismo deve adottare del-le strategie che comportano delle variazioni di formadel corpo che si attuano attraverso il movimento artico-lare: deformazione visco-elastica dell’osso, della carti-lagine e dei tessuti periarticolari (Fig. 7 a, b). Assumo-no importanza preliminare anche i meccanismi neuro-muscolari che presiedono alla motilità articolare nellastabilizzazione articolare e nello sviluppo delle affezio-ni degenerative. Quindi anche durante i movimenti piùcomuni si raggiungono carichi articolari molto elevati.

4 Nuovi aspetti di stimolo cartilagineoProf. Dott. ANTONIO GABRIELE


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Figura 2 - L’importante funzione della cartilagine nell’annullare l’attrito del movimento articolare.


Questo apre il delicato argomento sul bilanciamentodelle forze e sull’accurata coordinazione svolta dai mu-scoli, talvolta considerati solo in funzione della loro

massa e potenza. Ogni attività posturale o dinamica del-l’apparato articolare necessita quindi dell’integrità ana-tomica dell’effettore muscolo-articolare e di un corretto

5Nuovi aspetti di stimolo cartilagineoProf. Dott. ANTONIO GABRIELE


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Figura 3 a, b - Proprietà e contenuto della cartilagine articolare.

a)

b)


programma di elaborazione da parte del sistema nervo-so. Nel corretto programma riabilitativo bisogna consi-derare sia gli aspetti biomeccanici, sia quelli propria-mente neurologici per raggiungere il fine di un moder-no concetto di rieducazione del movimento.Bisogna evidenziare due importanti considerazioni:• Il carico è causa della degenerazione cartilaginea,

ma è fondamentale per il nutrimento della cartilagine eper la sua sintesi rigenerativa. In condizioni di scarico

articolare si verifica una ridotta sintesi dei glicosamino-glicani ed una disorganizzazione delle fibre collageneche non ricevono più gli stimoli corretti per la loro di-sposizione con ridotta attività dei condrociti e progres-siva atrofia del tessuto.• Il sistema neuromuscolare, mediante contrazioni

coordinate, svolge una importante azione protettivasulla stabilizzazione articolare. Quando è presente do-lore articolare per una serie di meccanismi riflessi si



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Figura 4 - Spesso la gravità dei danni cartilaginei rende difficile i protocolli riabilitativi.

La cartilagine articolare è un tessuto formato da cellule (condrociti)rivestite da una spessa sostanza biancastra, lucida e densa.Le cellule non sono vascolarizzate, le arterie irrorano la membranaesterna del tessuto e gli scambi avvengono per osmosi attraverso lasostanza extracellulare.La cartilagine delle articolazioni è chiamata Ialina, ricopre le superficiarticolari e ha la funzione di lubrificante per rendere fluido ilmovimento.L’erosione di questo tessuto è una condropatia, cioè una patologia deltessuto cartilagineo, che non tende a guarire nel tempo perché lacartilagine non può rigenerarsi, anzi può evolvere verso un quadrodi ulcerazione con una parte di osso completamente priva delrivestimento cartilagineo.La terapia per le lesioni cartilaginee è oggi oggetto di diverse ricerchescientifiche e uno degli argomenti più discussi nei congressi nazionalied internazionali.

Figura 5 - Attività lavorative e sede di artrosi secondaria.

ATTIVITÀ LAVORATIVA

Uso di strumenti vibranti (martelli pneumatici, trapani, mole,ecc,)

Addetti a lavori pesanti (agricoltori, facchini)

Addetti a lavori sottomarini

Sportivi (pallavolo, lanciatori del baseball)

Sportivi (calciatori)

Sportivi (automobilisti, motociclisti)

Musicisti (pianisti)

Musicisti (violinisti)

Impiegati, addetti ai videoterminali

Sarti, tessitori, operai del pellame

SEDE DI ARTROSI

Gomiti, mani polsi, spalle

Colonna vertebrale, anche

Anche, spalle (m. dei cassoni)

Piccole articolazioni delle mani, pollice

Ginocchia, piede, caviglie, anche

Colonna cervicale e lombare

Piccole articolazioni delle mani

Artrosi temporomandibolare

Colonna cervicale

Piccole articolazioni delle mani (pollice)

AreaLesionata

Rotula

Condilo Femorale

Ampie zone di lesione cartilaginea sui condili femorali.


verifica una inibizione a livello muscolare, con incoor-dinazione articolare e con conseguente riduzione dellaprotezione articolare: proprio di quella articolazionesofferente.Da queste due considerazioni deriva l’impostazione

del protocollo riabilitativo:• Stimolare in senso protettivo-riparativo il tessuto

cartilagineo.• Ripristinare mediante tecniche di rieducazione

neuromotoria l’attività riflessa.• Consentire al sistema neuromuscolare di svolgere

al meglio la propria funzione.Quando le tecniche dell’esercizio terapeutico sono

applicate con esattezza e razionalità si verifica un ral-lentamento dell’evoluzione artrosica, un miglioramentodel dolore e della disabilità. Da queste considerazioni edal conforto della letteratura si evince che il giusto mo-vimento ha un effetto sostanzialmente protettivo sullacartilagine. I capi articolari sono rivestiti da una parti-colare cartilagine detta ialìna (Fig. 8) che ha la funzionedi limitare al minimo il nemico principale: l’attrito. Lasua elasticità ammortizza gli urti, la sua levigatezza fa-cilita lo scorrimento. Ma per garantire questa sua fun-zione è necessario il lubrificante: il liquido sinoviale(94% di acqua, 2,5% di proteine, 2% di albumine, 1%di mucina e tracce di altri elementi come i sali minerali,ecc.).Le articolazioni sono meccanismi complessi che ci-

nesiologicamente non sono solo costituite da cartilagi-ne articolare con funzione di rotolamento-scorrimento,ma anche da altre strutture che ne completano la formae la funzione: sono ulteriori rinforzi per rispondere alleforti sollecitazioni meccaniche. Le articolazioni sonosistemi in perfetto equilibrio, ove ogni componente ri-copre un ruolo fondamentale; eventuali modifiche ditale equilibrio trovano certamente espressione nellasofferenza del costituente più debole: la cartilagine(Fig. 9).Tutte le strutture articolari, la cartilagine in partico-

lare, sono ricche di recettori per gli estrogeni e per gliandrogeni. Questo significa che anche gli ormoni pos-sono essere importanti per la salute articolare in mododiretto o indiretto:• il 25% delle donne è colpita da un’artrosi galop-

pante nei primi due anni dopo la menopausa, con parti-colare familiarità e riguardo per le piccole articolazioni(diretto);• il 70% delle donne che ha un’artrosi dopo i 65 anni

(artrosi della menopausa), è affetta da un rallentamentodella stessa perché incoraggiante a muoversi di più emeglio (indiretto);• gli ormoni mantengono un miglior tono dell’umo-

re, un miglior tono muscolare, un osso più sano, un mi-glior stato dei legamenti. Anche i fibroblasti che pro-ducono collagene lavorano meglio in presenza di estro-geni.



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Figura 6 - Le articolazioni sono state concepite per tollerare forti carichi.

L’articolazione

È la parte del corpo in cui è permesso il movimento dell’estremità di un osso rispettoad un altro.L’estremità di un osso deve essere quindi perfettamente adatta a sopportare notevolisollecitazioni.Oltre allo “strofinamento” ripetuto dovuto al movimento, si pensi anche alloschiacciamento dovuto al peso del corpo (quando ad esempio camminiamo, su ogniginocchio c’è quasi tutto il nostro peso).




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Figura 7 a, b - Proprietà meccaniche delle strutture articolari.

a)

b)




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Figura 8 - Proprietà della cartilagine ialìna.

Figura 9 - Le patologie cartilaginee rappresentano un problema molto comune.


Alcuni autori mettono in discussione il rapporto trapatologie cartilaginee e carenze estrogeniche, speciedopo i recenti studi sulla composizione biochimica del-la cartilagine artrosica e quella senile: appaiono moltodiverse tra loro per il contenuto d’acqua, di collagene eproteoglicani.Tuttavia il risultato di carichi ripetuti applicati ai tes-

suti viventi varia dalla rottura per fatica, alla ipertrofiaed al rinforzo, in funzione di diversi parametri biologicie meccanici:• Velocità del metabolismo del tessuto che dipende

dalla sua irrorazione sanguigna.• Caratteristiche meccaniche di elasticità del tessuto

stesso.• Velocità di applicazione delle sollecitazioni.• Numero delle sollecitazioni.• Entità del carico.• Frequenza delle sollecitazioni.• Rapporto temporale tra carico e scarico.Nell’equilibrio cartilagineo e dell’articolazione inte-

ragiscono vari fattori:• Le cellule dei tessuti connettivi reagiscono alle sol-

lecitazioni meccaniche producendo più componentiquali il collagene ed i proteoglicani.• La tensione meccanica (movimento e carico) gene-

ra una trasduzione meccanico-elettrica che costituisce ilmeccanismo di segnalazione.• Gli stimoli meccanici vengono trasformati in segnali

elettrici grazie al movimento degli ioni carichi che circo-lano trasportando cariche elettriche (potenziale di flusso).• I potenziali di flusso attivano i condrociti e li sti-

molano a produrre nuovi proteoglicani, ricostituendocosì la normale struttura cartilaginea.• Nella cartilagine la compressione causa la circola-

zione di elevate quantità di acqua della matrice extra-cellulare.• Le forze meccaniche esercitate sull’osso provoca-

no correnti elettriche generate dalle trazioni sui cristalliche formano la parte minerale dell’osso stesso (effettopiezoelettrico).• Il movimento rappresenta un potente stimolo per

l’attività osteoblastica.• Tendini e legamenti rispondono alle sollecitazioni

con meccanismo di trasduzione elettromeccanica e conmaggior produzione di tessuto connettivo.È logico che tutti questi parametri dovranno essere

presi in considerazione ed adattati ad ogni singolo pa-

ziente per un programma personalizzato nell’esecuzio-ne dell’esercizio terapeutico. È bene ribadire il concettogià in passato esposto:• Al paziente devono essere fornite informazioni

corrette e precise.• Non trascurare l’aspetto educazionale del paziente.• Fornire precise informazioni sulla correzione del

peso e degli atteggiamenti lavorativi. La correzione delpeso ha la funzione di ridurre l’apporto calorico nelladieta ed incrementare l’attività lavorativa.Alcune norme sono molto utili nella protezione e

nella riabilitazione delle patologie artrosi (Fig. 10) che:• variare spesso le posizioni del corpo;• evitare lo scarico totale;• adottare estrema gradualità nella progressione del

carico;• abbinare una modesta trazione alla mobilizzazione

articolare attivo-assistita;• abbandonare nei tempi di pausa tra una ripetizione

e l’altra;• moderare la contrazione muscolare eccentrica in

carico;• limitare la contrazione isometrica.Una corretta e fluida escursione articolare è la con-

dizione indispensabile per svolgere l’attività fisica-ria-bilitativa di qualsiasi natura e di qualsiasi livello. Il po-tenziamento muscolare è condizionato da un buono sta-to dell’articolazione che se “rovinata” tende ad aumen-tare l’attrito e ad usurarsi irrimediabilmente. In questoequilibrio i giovani sono fortunati, ma bisogna ricordareche le articolazioni non tollerano forzature improvviseed impegni gravosi (Fig. 11). Per gli adulti e i pazientidi mezza età è importante praticare la ginnastica sia chevogliano affrontare allenamenti impegnativi sia che vo-gliano preservare la loro motilità. Discorso valido perentrambi i sessi. Le signore in menopausa con l’attivitàarticolare, consentita dalle articolazioni mantenute vali-de, riescono a contrastare la rarefazione del tessuto os-seo (osteoporosi), favorendo la deposizione di sali mi-nerali lungo le linee di sollecitazione meccanica piùfrequentate e più importanti: l’anca, il ginocchio, laspalla e la colonna (Fig. 12).Talvolta basta una mezz’ora di cammino di buon

passo o di bicicletta per migliorare la forza muscolare,la densità dell’osso e la capacità cardiovascolare.Il nostro corpo può compiere circa 2.000 movimenti,

ma la maggior parte non riesce a farne più di un centi-



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naio, e si riducono ulteriormente superati i 50 anni.Crepitio articolare, debolezza muscolare, riduzione delmovimento, dolore articolare portano inevitabilmenteverso “articolazioni arruginite”. Il nostro fisico reagiscesempre positivamente alle giuste sollecitazioni esterne equindi può adattarsi a qualsiasi situazione ginnica, pur-ché ci arrivi gradualmente. Sotto la guida degli speciali-sti, è opportuno rispettare alcune norme basilari:

• L’attività riabilitativa deve essere pianificata, biso-gna stabilire degli obiettivi da raggiungere, con tempiprevisti in funzione delle proprie caratteristiche fisichee fisiologiche.• Gli obiettivi devono essere programmati con tempi

a breve, medio e lungo termine.• La frequenza della ripetizione degli esercizi deve

permettere di recuperare in pieno le energie negli inter-valli di tempo: un fisico non allenato difficilmente sop-porta due sedute settimanali finalizzate alla perdita dipeso.• L’impegno deve aumentare costantemente per otte-

nere un miglioramento fisiologico: ripetere gli esercizisempre con la stessa routine senza cercare di aumentarel’intensità.• L’incremento dell’impegno dovrà rispettare sem-

pre una progressione impostata su uno dei seguenti pa-rametri alla volta: dall’esercizio tecnicamente più facilea quello più difficile, dallo sforzo meno intenso a quellopiù intenso, dallo sforzo meno protratto nel tempo aquello più protratto.• Il gruppo di esercizi migliore, per ogni singolo pa-

ziente, è quello che riesce a praticare con maggiore co-stanza, a prescindere dai risultati.



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Figura 10 - Sciatalgia discale e sciatalgia artrosica.

Età

Addetti a lavori pesanti (agricoltori, facchini)

Addetti a lavori sottomarini

Sportivi (pallavolo, lanciatori del baseball)

Sportivi (calciatori)

Sportivi (automobilisti, motociclisti)

Musicisti (pianisti)

Musicisti (violinisti)

Impiegati, addetti ai videoterminali

Sarti, tessitori, operai del pellame

Sciatica discale - Sciatica artrosica - Età <50 anni - > 50 anni - Sesso prevalenza maschile prevalenza femminile - Esordioacuto lento ed insidioso - Fattori scatenanti meccanici (sforzi, ecc) indefinibili - Distribuzione del dolore ben delimitato,irradiato non delimitabile - Flessione della colonna importante limitazione modesta limitazione - Estensione della colonnalimitata riacutizza il dolore - Posture antalgiche sì no - Digitopressione scatena il dolore è indifferente

Sciatica discale

< 50 anni

Colonna vertebrale, anche

Anche, spalle (m. dei cassoni)

Piccole articolazioni delle mani, pollice

Ginocchia, piedi, caviglie, anche

Colonna cervicale e lombare

Piccole articolazioni delle mani

Artrosi temporomandibolare

Colonna cervicale

Piccole articolazioni delle mani (pollice)

Sciatica artrosica

> 50 anni

Figura 11 - Alcune norme basilari per il trapianto di condrociti.

I pazienti candidati al trapianto autologo di condrocitidevono rispettare i seguenti requisiti:

• Età inferiore ai 40 anni.• La cartilagine lesa dev’essere quella che ricopre icondili femorali.

• L’evento che ha provocato la lesione dev’essere untrauma o un’osteoartrite dissecante.

• I Menischi del paziente devono essere intatti.• Non possono essere presenti difetti di asse delginocchio.

• Si escludono i pazienti in sovrappeso, colpiti da artrosio con patologie reumatiche, metaboliche e infettive.




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Figura 12 - Protocollo riabilitativo nella patologia articolare dell’anca.


• Scegliere le attività anche in base allo stimolo ri-chiesto dal paziente: se il paziente è pigro ed incostanteconviene scegliere esercizi ed attività semplici e diver-tenti preferibilmente in compagnia. La compagnia con-tribuisce ad alleviare le eventuali fatiche dell’allena-mento. Se il paziente è forte e volitivo conviene sceglie-re attività ed esercizi che facciano apprezzare “tangibil-mente” i risultati degli sforzi e dell’impegno.• Per attività volte a dimagrire bisogna orientarsi

verso esercizi di resistenza cardiovascolare (sforzi di in-tensità medio-bassa ma protratti nel tempo: footing, ci-clismo, ginnastica generale, aerobica...). Curare altret-tanto bene l’alimentazione.• Per l’attività o esercizi volti ad irrobustire, che in-

crementino la forza muscolare, scegliere sforzi di inten-sità medio-alta ma di breve durata.• Quando gli esercizi implicano una didattica com-

plessa è opportuno rivolgersi ad un istruttore con il finedi proporli ed adattarli al paziente: i movimenti com-plessi possono non essere praticati correttamente, perquesto è necessario “un occhio esterno”. Anche per mo-tivi di sicurezza occorre essere assistiti durante alcuniesercizi di intensità alta.• I più pigri e svogliati vanno spronati.Un argomento altrettanto importante per le attività

ginniche sono le fonti energetiche: l’alimentazione. Ladieta giornaliera deve contenere tre tipi di sostanze nel-le seguenti proporzioni:– Carboidrati 60% (cibi a base di farina, frutta, le-

gumi, zuccheri...).• Proteine 15-20% (carni, uova, legumi, latte...).• Grassi 20-25% (tutti i cibi provenienti da animali

a base di latticini, insaccati, lardo, burro..., tutti i cibiprovenienti da vegetali a base di olii, margarina, fruttasecca...).Le fonti principali di vitamine, minerali e fibre deri-

vano dalla frutta e dagli ortaggi.La corretta alimentazione, per chi affronta un pro-

gramma ginnico-riabilitativo, deve comprendere:• Proporzione degli alimenti ingeriti durante la gior-

nata, le sostanze energetiche giustamente adeguate. Ladrastica riduzione degli alimenti che contengono le so-stanze energetiche (in relazione ai processi biochimicidel nostro organismo) può provocare scompensi meta-bolici anche gravi.• Suddividere i pasti in principali (colazione, pranzo,

cena) e complementari (merende e spuntini).

• Il pasto principale che precede l’attività ginnico-riabilitativa dovrebbe essere preferibilmente compostoda carboidrati ed in parte minore da grassi. Non do-vrebbero essere ingeriti cibi eccessivamente proteici(carni, salumi, uova, ecc.), questo perché usare le pro-teine a scopo energetico per lungo tempo intossical’organismo provocando un precoce invecchiamentodella pelle...• Il pasto principale dopo l’attività ginnica dovrebbe

essere costituito principalmente da cibi ricchi di protei-ne: carni, uova, pesce..., necessarie alla riparazione deitessuti che si sono danneggiati durante l’attività; ortaggie frutta per reintegrare i liquidi ed i sali minerali persisudando.• I pasti lontano dall’attività fisica dovrebbero conte-

nere tutte le sostanze nutritive nelle loro proporzioniideali.• I pasti complementari dovrebbero essere a base di

carboidrati e tanto meno abbondanti quanto più sonovicini all’inizio dell’attività.• Quando si associa un programma dimagrante van-

no diminuiti o annullati i pasti complementari e ridottianche i pasti principali, senza eliminare mai tutti i cibiche contengono le sostanze nutritive fondamentali.• Quando si associa un programma di irrobustimen-

to bisogna frazionare l’alimentazione in un maggiornumero di pasti complementari per facilitare un mag-gior assorbimento dei cibi ed aumentare al bisogno laconsistenza dei pasti principali. Aumentare inoltrel’apporto dei cibi proteici nei pasti lontani dall’attivitàfisica.• Le variazioni da apportare alla dieta, secondo le

esigenze, devono essere sempre graduali e progressivein modo che l’organismo possa adattarsi nel mantenerei risultati raggiunti.Il riposo rappresenta per l’organismo la fase anabo-

lica, costruttiva, che gli consente di recuperare e rico-struire le risorse tessutali ed energetiche che sono statecompromesse o perse durante l’attività di veglia (l’atti-vità fisica):• L’attività fisica è una fase catabolica distruttiva

delle risorse organiche e serve a stimolare l’organismoa ripristinare più velocemente possibile ciò che è statocompromesso.• Senza un adeguato riposo ogni attività ginnica è

destinata a dare risultati peggiorativi (si riducono leprestazioni fisiche e le difese immunitarie).



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• Con allenamenti troppo pesanti e troppo frequentiil fisico non riesce a recuperare le risorse necessarie perl’impegno successivo. Si cade nel sovrallenamento, nel-l’insonnia, nervosismo e inappetenza.• Quando si cade nel sovrallenamento è necessario

sospendere l’attività sportiva per una o due settimane,per consentire il recupero totale delle energie, ricomin-ciando dal livello di allenamento più basso rispetto aquello lasciato.• Sintomi del sovrallenamento: sbadigliare appena si

inizia un allenamento, prendere sonno con difficoltà,nervosismo e stanchezza generale, non riuscire a mi-gliorare negli allenamenti consecutivi...• In genere il corpo umano ha bisogna di una media

di 8 ore di sonno, continuative e notturne.Gli effetti dell’attività fisica sull’organismo dalla ri-

sposta immediata e dall’adattamento nel tempo in rap-porto all’intensità ed alla ripetizione dello stimolo; tuttoin relazione all’impegno dell’apparato neuromuscolare,cardiocircolatorio e metabolico.

L’attività di tipo aerobico implica l’intervento pro-gressivo dell’apparato respiratorio e cardiocircolatoriocon l’adattamento a lungo termine che si evidenzia conil massimo consumo di ossigeno. Tale aumento avvienea qualsiasi età ma quantitativamente varia in funzionedelle caratteristiche genetiche del soggetto, della situa-zione di sedentarietà iniziale e del tipo di allenamentointrapreso.

L’attività di tipo anaerobico non necessita di unintervento diretto del sistema circolatorio, ma nonpuò prescindere da esso e, determinando un aumentodelle resistenze periferiche per l’elevata tensione mu-scolare, richiede un brusco incremento dell’attivitàcardiaca.Il metabolismo da esercizio fisico comporta l’inter-

vento del sistema ormonale al fine di regolare l’afflussoai muscoli delle sorgenti energetiche più importanti:glucosio ed acidi grassi liberi. Gli ormoni più importan-ti sono l’insulina e gli ormoni della controregolazione:glucagone, catecolamine e cortisolo. L’altro aspetto piùinteressante è che l’esercizio fisico aumenta la sensibi-lità dei recettori periferici all’insulina, diminuendone lasecrezione a parità di stimolo. Livelli più bassi di insu-lina facilitano la mobilizzazione dei grassi di deposito.L’allenamento, inoltre, aumenta la capacità di idrolizza-re i trigliceriti e il rilascio degli acidi grassi dal tessutoadiposo, incrementa la capacità del muscolo di rimuo-

vere acidi grassi dal circolo ematico e di utilizzarli co-me sorgente di energia. Una conseguenza è la riduzionedel colesterolo LDL, dei trigliceridi, l’aumento del co-lesterolo DHL.Il movimento e la contrazione muscolare hanno

anche un importante effetto sul tessuto connettivo, os-so, cartilagine, tendini e legamenti. La risposta dellacartilagine al movimento è meno chiara. Il fatto chela cartilagine riceva il suo apporto nutritivo dal liqui-do sinoviale, lega strettamente la salute dell’articola-zione al movimento. Negli animali è stato osservatoche il movimento aumenta lo spessore della cartilagi-ne ed il numero delle cellule. Inoltre è evidente a li-vello del ginocchio che le aree sottoposte al caricocorporeo presentano spessore maggiore rispetto ad al-tre zone.Il carico e la forza muscolare determinano incre-

mento e decremento del tessuto osseo. Le attività checomportano un aumento della massa e della forza mu-scolare determinano uno stimolo di crescita sul tessutoosseo nel senso di un aumento della quantità di mineralidepositati nella matrice collagenica. Le ossa interessatesono quelle specificatamente stimolate dalla contrazio-ne muscolare. Esiste un carico minimo che può deter-minare la formazione di nuovo osso. L’efficacia del ca-rico dipende dal suo valore assoluto, dalla velocità diapplicazione, dalla direzione della forza e dal numerodi ripetizioni.Bisogna anche ricordare gli effetti positivi degli

esercizi sul sistema nervoso centrale e quindi sulla psi-che del paziente: migliora l’umore, la sensazione dibenessere, il controllo dell’ansia, migliora la rispostaallo stress. Si verifica così un aumento del flusso ema-tico cerebrale, rilascio di endorfine, variazione deineurotrasmettitori monoaminici ed aumento tempora-neo della temperatura corporea. Alcuni ritengono chevi siano aspetti psicosociali importanti associati all’at-tività fisica:• Evadere dallo stress della vita quotidiana.• Avere un miglior controllo dell’ambiente mediante

l’aumento della forza.• Maggiore resistenza.• Maggiore abilità motoria.• Maggiore autostima.• Maggiore interazione sociale.• Trattamento anche nella depressione maggiore.Due sono gli specialisti di riferimento impegnati



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nel trattamento delle patologie articolari, nel rispettodella componente cartilaginea: l’ortopedico ed il fi-siatra.Nessuno dei due è più importante dell’altro, singo-

larmente hanno le loro specifiche competenze e la tera-pia migliore è la collaborazione tra loro in funzione diuna prevenzione e cura per una migliore qualità di vita.L’ortopedico è un chirurgo fine diagnosta dei danni ar-

ticolari muscolo-scheletrici, il fisiatra è un internistache si occupa della rieducazione delle funzioni e dellepossibilità di recupero articolare.



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Il piede si configura come una struttura assai compli-cata su cui poggia per intero il peso del corpo e cheprovvede a due funzioni peculiari: sostegno e deam-

bulazione. Il piede quindi svolge importanti funzioni siastatiche che dinamiche essenziali per il normale svolgi-mento delle attività quotidiane, si comprende come unsuo interessamento in corso di varie patologie sia causadi una sintomatologia spesso invalidante. Frequente-mente il medico si trova di fronte a pazienti che accusa-no dolore ai piedi. La prima considerazione da fare èche nel piede sono presenti diverse strutture che posso-no essere origine di dolore e quindi innumerevoli pos-sono essere le diagnosi differenziali. Considerando cheil piede o meglio il suo complesso articolare e periarti-colare rappresentano il bersaglio di numerose patologiedi tipo infiammatorio o degenerative, occorre in primoluogo distinguere un dolore di tipo infiammatorio da undolore di tipo meccanico. La sede, le caratteristiche deldolore, le modalità d’insorgenza sono elementi fonda-mentali nell’indirizzare una corretta diagnosi. Il doloremeccanico si presenta come un dolore che tende a re-gredire con il riposo e che si aggrava invece con la sta-zione eretta e la deambulazione. Le cause principali chesi associano ad un dolore di tipo meccanico in funzionedella loro sede sono indicate nella Tabella 1. Al contra-rio, il dolore infiammatorio è tipicamente un dolorenotturno-mattutino e spesso associato ad altri segni del-l’infiammazione ed a rigidità articolare. Di seguito sonoriportate le cause più frequenti di dolore infiammatorioal piede. Altre possibili cause di dolore sono riassuntenella Tabella 2. All’anamnesi, fa seguito un attento esa-

me obiettivo. Il piede deve essere osservato nudo insie-me a tutto l’arto inferiore con il paziente sia in ortosta-tismo che sdraiato. Importante risulta anche un’attentavalutazione della scarpa in quanto l’usura della suola edei tacchi sono indici del comportamento statico e dina-mico del piede. All’ispezione del piede andranno ricer-cate alterazioni cutanee (formazione di tilomi), tumefa-zioni, arrossamenti ed eventuali deformità. Con la pal-pazione vanno esaminati i principali reperi ossei e delleparti molli, nonché le sedi di tumefazioni localizzate. Incaso di versamento l’analisi del liquido sinoviale puòconfermare il carattere infiammatorio della patologia edescludere quadri clinici come la gotta, la condrocalci-nosi, ecc. la RMN rispetto alla radiografia risulta l’in-dagine di riferimento per valutare un interessamento ar-ticolare in fase precoce, essa può la presenza di entesiti,sinovite edema osseo ed erosioni. Anche con l’ecogra-fia si può vedere quasi tutto ad eccezione dell’osso subcondrale e della midollare. Il coinvolgimento dle piederappresenta un problema di primo ordine nel pazientereumatologico (1-3).

ARTRITE REUMATOIDE

Nell’Artrite Reumatoide il piede viene ad essere in-teressato precocemente con alterazioni a carico dell’a-vampiede, del meso e retro piede. Il coinvolgimentodell’avampiede si manifesta inizialmente sottoforma dimetatarsalgia che può evolvere successivamente in unavera e propria artrite delle MTF. Con il tempo si può

Il piede doloroso nelle malattie ReumaticheDOTT.SSA ADRIANA GALLOSpecialista in Reumatologia, Casa di Cura Privata “Villa Sandra”, Roma

Gallo_ IL PIEDE DOLOROSO:Layout 1 09/11/11 09:31 Pagina 17

avere il crollo dell’arcata plantare trasversa in modoche il peso del corpo invece di essere sostenuto solodalla I e V testa metatarsale è sostenuto anche dalla II,III e IV con formazione di un’ipercheratosi corrispon-dente. Con il progredire della malattia si può avere su-blussazione plantare delle teste metatarsali che insiemeal progressivo valgismo determina il tipico aspettotriangolare dell’avampiede reumatoide. Il tarso è coin-volto meno frequentemente rispetto all’avampiede. Infase tardiva è possibile avere un collasso dell’arco lon-gitudinale con conseguente piede piatto. Poco frequen-te è l’interessamento del retro piede. Si tratta abitual-mente dell’interessamento dell’articolazione astragalo-calcaneare o astragalo-scafoidea o di una tenosinovitedei tibiali o dei peronei. Possono talvolta svilupparsiuna borsite retro calcaneare e noduli reumatoidi nelcontesto del tendine d’Achille. Le tenosinoviti possonocomplicarsi con rotture tendinee e la presenza di nodu-li reumatoidi possono indurre la rottura del tendined’Achille. Possibili anche borsiti intermetatarsali e laborsite achillea superficiale che spesso esordisconosotto forma di meta tarsalgia e talalgia. I segni radiolo-gici variano a seconda della fase e dell’aggressivitàdella malattia con frequente presenza di fenomeni ero-sivi che possono condurre alla distruzione di alcunestrutture articolari con possibile anchilosi nelle fasiavanzate (4-9).

SPONDILOARTRITI

Frequente risulta l’interessamento del piede e dellacaviglia nelle cosiddette spondiloartriti con interessa-mento sia delle strutture articolari che dei tendini edelle entesi. In tali patologie i fenomeni erosivi si as-sociano a caratteristici processi appositivi. Nell’artritepsoriasica le manifestazioni sinoviti che più frequentiriguardano l’avampiede e coinvolgono tipicamente learticolazioni interfalangee. L’eventuale interessamentodella caviglia e della sottoastragalica non induce abi-tualmente lesioni strutturali articolari. Le manifesta-zioni più frequentemente osservate in corso di retropiede doloroso in paziente con artrite psoriasica sonole entesiti dell’aponeurosi plantare e del tendine d’A-chille o le borsiti: in queste sedi si verificano alterazio-ni ossee dapprima erosive e successivamente produtti-ve con formazione di speroni irregolari e mal definiti(Fig. 1). Di frequente riscontro la dattilite causata daun interessamento flogistico delle guaine tendinee(Fig. 2) (10-12).

ARTRITE GOTTOSA

Tra le artriti da microcristalli la malattia che più fre-quentemente impegna il piede è la gotta. L’attacco acu-

18 Il piede doloroso nelle malattie ReumaticheDott.ssa ADRIANA GIALLO


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Tabella 1

Dolore della regione dell’avampiede

Dolore della regione del metatarso

Dolore della regione tarsale e del retropiede

Dolore da insufficienza della funzione di sostegno

• Dolore da affezioni delle dita: alluce valgo, alluxrigidus, dita a martello, dita a uncino tumori beni-gni

• Meta tarsalgia d’appoggio• Frattura metatarsale da fatica• Neuroma plantare• Malattia di Thieman

• Tallone del poliziotto• Calcagno valgo• Instanbilità del retro piede e sindrome del senodel tarso

• Scafoide tarsale• Artrosi tarsale• Apofisite da trazione dello scafoide

• Piede piatto• Piede cavo

Dolore Meccanico


19Il piede doloroso nelle malattie ReumaticheDott.ssa ADRIANA GIALLO


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to di gotta è caratterizzato da esordio brusco, spessonotturno caratterizzato da sintomatologia dolorosa in-tensa (spesso il paziente riferisce di non tollerare nem-meno il peso delle lenzuola) con localizzazione mo-noarticolare manifestandosi più frequentemente a livel-

lo dell’alluce e secondariamente a livello delle articola-zioni mediotarsiche e del tendine d’Achille. Di più raroriscontro è oggi il quadro del piede gottoso cronico. Alivello delle MTF è possibile apprezzare la presenza ditumefazioni dure, lucide talvolta ulcerate espressione ditofi gottosi. Calcificazioni a livello del tendine d’Achil-le e della fascia plantare sono state osservate anche inpazienti con condrocalcinosi (13-14).

Tabella 2

• Artrire Reumatoide• Spondiloartriti• Artriti settiche• Artriti gottose• Tendiniti e tenosinoviti• Borsiti

• Sindrome del tunnel tarsale• Polineropatia sensitiva• Algoneurodistrofia• Artropatia neurogena tipo Charcot• Malattia di Thevenard

• Cheratodermia blenorragico• Calli molli interdigitali• Verruche• Onicocriptosi

• Piede artrosico• Piede degli obesi• Piede trascurato• Piede reumatoide• Piede psoriasico e del mordo di Reiter• Piede cavo da tacchi

Dolore infiammatorio

Dolore Neurogeno e Vascolare

Affezioni dolorose della cute e dei tessutimolli sottocutanei

Dolori da alterazioni multiple associate

Figura 1 Figura 2


OSTEOARTROSI

L’artrosi primaria del piede è rara ad eccezione del-l’interessamento della MTF dell’alluce che si associa avalgismo con flogosi della relativa borsa sierosa. Perdi-ta della volta trasversa e meta tarsalgia generalizzata.Alterazioni inveterate del piede come il piede piatto oartropatie croniche come la gotta o la condrocalcinosipossono determinare un’artrosi secondaria a carico del-le articolazioni mediotarsiche e intertarsiche. Un piatti-smo del piede può determinare anche un’artrosi dell’ar-ticolazione astragalo-scafoidea che conferisce l’aspettoradiologico al piede denominato piede “herisse” o adistrice, per la presenza di osteofiti a livello della testadell’astragalo, della faccia dorsale dello scafoide e delcuneiforme. Fratture mal consolidate del calcagno di-storsioni recidivanti della caviglia possono essere causadi alterazioni degenerative secondarie a carico dell’a-stragalo-calcaneare. L’artrosi astragalo-calcaneare sipresenta radiologicamente con osteofiti calcaneari insede plantare (15-17).

ALGONEURODISTROFIA

Nell’algodistrofia l’interessamento del piede rappre-senta il quadro clinico più frequente a livello degli artiinferiori. La fase iniziale definita “fase calda” che fa ti-picamente seguito all’evento scatenante (traumi, appa-recchi gessati, interventi chirurgici) si caratterizza perla comparsa di dolore, di intensità variabile e impotenzafunzionale. Tipici sono poi l’edema sottocutaneo, cuteispessita, lucida, arrossata e calda, iperestesia ed iperi-drotica. La seconda fase “fase fredda” si accompagnaad una graduale riduzione della fase algica, dell’ipere-mia e dell’edema con comparsa di ipotermia, cianosicutanea, rigidità ed iniziale atrofia del sottocutaneo. Lafase atrofica si presenta con cute sottile e lucida, altera-zioni distrofiche delle unghie, atrofia muscolare con re-trazione tendinee e capsulari con limitazioni della moti-lità attiva e passiva (18).

SCLEROSI SISTEMICA

Un coinvolgimento del piede anche se raro può ma-nifestarsi anche in presenza di Sclerosi Sistemica. Le

lesioni possono essere molteplici: cute sclerotica ed ul-cerazioni, acroosteolisi, demineralizzazione ossea, cal-cinosi, sublussazioni articolari ed erosioni. Ricordiamoinfine che a livello dei piedi può presentarsi il fenome-no di Raynaud spesso campanello d’allarme della ma-lattia.

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20 Il piede doloroso nelle malattie ReumaticheDott.ssa ADRIANA GIALLO


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cal aspects and therapy. Sportverletz Sportschaden. 1998Jun; 12 (2): 79-85.

21Il piede doloroso nelle malattie ReumaticheDott.ssa ADRIANA GIALLO


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Il termine disfagia identifica una condizione patolo-gica caratterizzata da impedimento o alterazione delmeccanismo di deglutizione con compromissione

qualitativa e quantitativa del transito alimentare nelleprime vie digestive oro-faringo-esofagee.La disfagia può essere una subdola ma grave minac-

cia alla salute dell’individuo a causa della sua potenzia-lità nel generare non solo ostruzione acuta delle vie ae-ree, ma anche polmonite “ab ingestis“, disidratazione emalnutrizione con perdita di peso.

CENNI DI FISIOLOGIA DELLA DEGLUTIZIONENORMALE

La deglutizione rappresenta un processo funzionalemolto articolato e complesso che grazie al coinvolgi-mento strettamente coordinato e sequenziale di nume-rose strutture nervose e muscolari (31 coppie di muscolistriati) permette la progressione e il trasporto del cibodalla bocca verso le vie digestive inferiori. Nel corso della giornata vengono in media eseguiti

590 atti deglutitori di cui 145 durante i pasti (degluti-zioni volontarie) e 395 durante lo stato di veglia (preva-lentemente involontarie), altri 50 atti vengono eseguitinelle ore notturne (involontarie).La funzione deglutitoria viene suddivisa in fasi in ri-

ferimento alla sequenzialità dei diversi momenti delladeglutizione e alla loro localizzazione topografica istan-tanea in considerazione della costante progressione delprocesso funzionale

Si distinguono generalmente 4 fasi principali nelmeccanismo della deglutizione:

1) Fase orale pre-paratoria: È una fasevolontaria. Il cibo soli-do e liquido viene ma-nipolato per formare ilbolo. Durante questafase, il bolo è posizio-nato tra lingua e palatoduro, il palato molle èabbassato per impedireche il bolo sfugga in fa-ringe. In questa fase sideve sottolineare laparticolare importanzadei movimenti linguali di rotazione e lateralità che per-mettono di portare il cibo sotto i denti, di raccogliere eriportare in posizione endorale mediana il bolo e infinedi mescolarlo ed amalgamarlo con la saliva. Il volumemassimo del bolo è condizionato da fattori qualitativiquali consistenza e viscosità: i liquidi consentono bolidi maggiori dimensioni fino a 20 ml, mentre alimentisolidi ed asciutti permettono boli di al massimo 7-8 mlIn questa fase le vie aeree sono aperte.

2) Fase orale: È una fase volontaria. Il palato molleè alzato e il cibo viene spinto verso la faringe. La con-trazione coordinata, sinergica e progressiva dei muscolilinguali determina la comparsa di un fenomeno simil-

La disfagia nell’adulto: diagnosi e terapiaDOTT. CARLO BADARACCOSpecialista in ORL ed in Audiologia, Casa di Cura Privata “Villa Sandra”, Roma

Fase orale preparatoria

Badaracco_LA DISFAGIA:Layout 1 09/11/11 09:44 Pagina 23

peristaltico che spinge il bolo posteriormente fino al-l’imbocco dell’istmo delle fauci con avvio della fase fa-ringea Avviene la simultanea chiusura del naso-faringee la respirazione viene inibita per via riflessa. General-mente dura 0,7-1,2 secondi.

3) Fase faringea: Il bolo viene trasportato attraversola faringe posteriore. L’atto deglutitorio diventa involon-tario e quindi non più controllabile. L’area trigger chaattiva il riflesso è sta identificata in corrispondenza delpilastro palatino anteriore; nei soggetti anziani peròsembrerebbe localizzata a livello della base linguale. Lafase inizia con il sollevamento del velo palatino che siporta a contatto con la parete faringea posteriore perchiudere il rinofaringe ed impedire il reflusso nasale delbolo, contemporaneamente si apre lo sfintere buccaleposteriore rappresentato dai pilastri palatini e dalla log-ge tonsillari. Al fine di una protezione ottimale delle ca-vità nasali il movimento di chiusura del velo viene com-pletato dall’avanzamento della parete faringea posteriore

grazie alla contrazionedel muscolo costrittoresuperiore. La laringe èchiusa a proteggere levie aeree., tale chiusuraè il principale meccani-smo di protezione damanifestazioni “ab in-gestis” ed è attivata dal-l’azione del nervo larin-geo superiore. Il pro-cesso occlusivo dellosfintere laringeo si rea-lizza con un triplice

meccanismo costituito dalla chiusura delle corde vocalivere, dalla chiusura delle false corde e quindi dalla re-troflessione del’epiglottide. La progressione del bolo infaringe avviene tramite la spinta propulsiva della baselinguale, la peristalsi faringea assicurata dai muscoli co-strittori superiore,medio ed inferiore, un azione di aspi-razione del bolo verso il basso prodotta da un meccani-smo di depressione ipofaringea a genesi muscolare. Laregione di confine tra esofago e faringe corrisponde allosfintere esofageo superiore (SES). In condizioni di ripo-so il SES si presenta in fase di contrattura tonica mante-nendo chiuso l’accesso all’esofago. Quando il bolo ali-mentare si avvicina il SES prima si rilassa e quindi siapre passivamente. Dopo il transito de bolo il SES si ri-chiude alfine di prevenire un reflusso. A questo punto lafunzione respiratoria non è più inibita.La durata di questa fase è di circa 0,7 secondi.

4) Fase esofagea: È una fase involontaria. Segue adogni fase faringea. Il bolo è trasportato nello stomacoda movimenti peristaltici e dalla forza di gravità. La pe-ristalsi esofagea si divide in primaria che interviene nel-la fase esofagea della deglutizione, e secondaria che siattiva per distensione dell’esofago ed è presente ancheal di fuori del processo deglutitorio. Tale fase terminaquando il bolo arriva allo stomaco tramite lo sfintereesofageo inferiore. Questa fase dura generalmente dagli8 ai 20 secondi.

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DELLEDISFAGIE

I deficit della fase I sono caratterizati dall’incapa-cità ad assumere ed elaborare il cibo a livello labio-

24 La disfagia nell’adulto: diagnosi e terapiaDott. CARLO BADARACCO


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Fase orale

Fase faringea

Fase esofagea


orale per portarlo allo stao di bolo e renderlo adattoalsuotrasportolungola via digestiva. Sono comprese inquesta categoria molteplici patologie che compromet-toni laprensione delcibo a livello labiale e orale, lamasticazione, la salivazione e l’imbibimento salivaredelcibo, la motilità linguale e facciale. Ciò si verifica,per esempio, nella paralisi del nervo facciale, nelle pa-lato e labioschisi,in seguito ad interventi chirurgici de-molitivi, radioterapie riguardanti, in qualche modo labocca.I deficit della fase II sono caratterizati da incapacità

a trasportare il bolo alimentare all’istmo delle fauci equindi ad innescare il riflesso della deglutizione. Sonoquindi in causa i deficit della muscolatura linguale (de-ficit del movimentopropulsivo) e soprattutto le turbenervose sensoriali centrali (di coordinamento e control-lo) e motorie dell’istmo delle fauci e della porzione cra-niale della linguaI disturbi della fase III sono caratterizzati soprattutto

da alterazione della coordinazione tra deglutizione e re-spirazione con frequenti episodi di aspirazione delcibo.Inoltre sonopresentise pur in minor numero, alterazionianatomo-funzionali della muscolatura faringea mono obilaterale con compromissione della peristalsi. Ciò siverifica nell’80% a causa di malattie neurologiche ed il20% in seguito ad interventi chirurgici

I deficit della fase IV sono caratterizzati principal-mente da spasmi dello sfintere esofageo superiore, daalterazioni della peristalsi e da alterazioni dellaconti-nenza dello sfintere inferiore.La disfagia orofaringea è laforma più comune di di-

sfagia seguita dalla disfagia esofagea.Si definisce aspirazione od inalazione il passaggio di

parte del bolo nelle vie respiratorie aldi sottodellecordevocali, mentre viene detta penetrazione ilpassaggio diparte del bolo nel vestibolo laringeo con possibilesupe-ramento delpiano glottico, seguito da riflessi di difesache ne impediscono l’aspirazione. L’aspirazione vienedetta predeglutitoria se si manifesta prima dell’attiva-zione del riflesso faringeo della deglutizione, in genereper alterata funzione linguale oper assenza o ritardo diinnesco di tale riflesso. L’aspirazione perdeglutitoria simanifesta principalmente durante la fase faringea:puòessere causta da ridotta chiusura laringea o da scar-so innalzamento delle strutture laringee.L’ aspirazione postdeglutitoria è quella che ha luogo

quando l’atto deglutitorio è stato completato e le strut-ture aero-digestive sono ritornate nella posizione respi-ratoria. Si verifica soprttutto nei casi di ridotta persitalsifaringea o di emiparesi faringea comportanti il ristagnodi tuttoo parte del bolo nel faringe, può essere presenteanche nei casi di disfunzione del SES.

25La disfagia nell’adulto: diagnosi e terapiaDott. CARLO BADARACCO


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APERTURA DELLO SFINTEREGLOSSOPALATALE

CHIUSURA DELLO SFINTEREVELOFARINGEO

CHIUSURA DELLO SFINTERELARINGEO

APERTURA DELLO SFINTEREESOFAGEO INFERIORE

Tempo(sec)

0 0.2 Volume -0.4 -0.2 0dipendente

Riconfigurazione 1 ml = 0.0 s Clearance faringeaFaringea 20 ml = 0.2 s e termine della riconfigurazione

Timing della deglutizione


EPIDEMIOLOGIA

Negli Stati Uniti la disfagia orofaringea colpiscequasi il 10% delle persone ricoverate in ambiente peracuti; il 30% dei pazienti ospitati in centri di riabilita-zione ed il 50 % dei pazienti delle strutture di lungode-genza. L’incidenza sale al 30-65% nei pazienti con ac-cidente cerebrovascolare acuto. Di questi pazienti il50% il recupera una deglutizione funzionalmente effi-cace solo dopo sei mesi dall’evento acuto.Secondo una recente revisione sistematica sulla disfa-

gia e le relative complicanze polmonari in pazienti con ic-tus, l’incidenza di disfagia risulta minore usando tecnichedi screening poco accurate e precise (37%-45%), più ele-vata usando test clinici (water swallow test; 51%-55%) edancora maggiore con test strumentali (esame endoscopicoa fibre ottiche o videofluoroscopia; 64%-78%).Sebbene la letteratura internazionale sia soprattutto

focalizzata sulla disfaguia post-stroke, esistono altrecause comuni di questo disturbo: la disafgia è infattipresente nel 27% delle lesioni traumatiche dell’encefa-lo; nei disordini neurologici di tipo progressivo adesempio circa il 50% degli individui con diagnosi dimorbo di Parkinson sviluppa nel tempo un problema dideglutizione. Inoltre la disfagia si rileva in varie formedi neoplasie che interessano la testa, il collo e i distrettigastro-intestinali, sia come conseguenza della patologiaprimitiva sia in seguito a radio-chemioterapia o comeconseguenza di interventi chirurgici demolitivi.In Italia la prevalenza nella popolazione generale

viene stimata intorno al 20%, nei pazienti istituzionaliz-zati si arriva ad un icidenza del 30-50%, un ulterioreaumentodell’incidenza sirileva nei pazienti ricoveratiper accidente cerebrovascolare acuto o per traumi crani-ci (50%).

CAUSE DELLA DISFAGIA

In generale i pazienti con disfagia possono essere di-visi in tre grandi gruppi: pazienti con disfagia neuroge-na, pazienti con disfagia in seguito a carcinoma dellatesta-collo e pazienti con disfagia in seguito ai processiinvolutivi causati dall’invecchiamento.Nel 75% dei casi la disfagia orofaringea ha una cau-

sa neurologica. I disturbi della deglutizione rappresen-tano un capitolo molto importante nell’ambito della ge-

stione clinica del paziente affetto da patologie cerebro-vascolari, ed in particolare nella fase acuta dello stroke.Entro la prima settimana dall’ictus, la disfagia si pre-senta con un’incidenza compresa tra il 21 e il 50%,esponendo i pazienti al rischio di malnutrizione e dicomplicanze broncopolmonari. Sebbene già nella primasettimana dopo l’ictus vi possa essere un recuperospontaneo, l’11% dei pazienti continua a presentare di-sfagia dopo 6 mesi ed il 4% ne soffre ancora ad 1 annodi distanza dall’evento. Circa il 40% dei pazienti affettida esiti di ictus presenta, poi, disturbi della sensibilitàoro-faringea, esponendosi così ad un severo rischio diaspirazione. La presenza di disfagia è, inoltre, un fatto-re prognostico negativo nella valutazione dell’outcomeclinico nei pazienti colpiti da stroke. I problemi di de-glutizione, infatti, correlano con un aumento dei tempidi degenza ospedaliera e del tasso di mortalità, in parti-colare entro i primi tre mesi dall’evento.Altre cause di disfagia neurogena sono le demenze,

più frequentemente la malattia di Alzheimer, ma anchele forme a genesi multi-infartuale sono spesso causa didisfagia così come le forme a genesi metabolica o nutri-zionale.La caratteristica comune a tutte le forme di demenza

è il progressivo deterioramento delle abilità cognitivesuperiori: memoria, giudizio, capacità di ragionamentoastratto ecc. I disturbi della deglutizione sono molto co-muni nele fasi avanzate della patologia con un alta inci-denza di aspirazione tracheo-bronchiale e susseguentepolmonite ab ingestis.Nel caso delle lesioni traumatiche cranio-encefali-

che (TBI traumatic brain injury) è di comune riscontrola presenza di aree di lesione diffuse del parenchimaencefalico che possone comportare deficit multipli a li-vello comportamentale. Nei TBI in fase acuta o subacu-ta la prevalenza di disfagia orofaringea varia dal 60 apiù del 90% dei casi. In questi pazienti il fattore più im-portante che può condizionare la presenza della disfagiaè indubbiamente la severità del neurotrauma comeespresso dalle varie scale di valutazione attualmente piùutilizzate ad esempio il Glasgow Coma Scale (GCS) ola Rancho Los Amigos Scale (RLAS). Generalmente ilrecupero della funzione deglutitoria in questi pazienti èbuono, la maggior parte dei soggetti riconquista almenoin parte la funzione in 3-6 mesi dopo il trauma.Le patlogie degenerative croniche a carico del siste-

ma sono un’altra causa importante di disfagia.



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Il morbo di Parkinson è una malattia lentamenteprogressiva che colpisce i nuclei della base, i sintomipiù evidenti della patologia sono la difficoltà all’esecu-zione dei movimenti volontari, il tremore a riposo, labradicinesia e la rigidità. L’eziologia dellapatologianon è ancora completamente chiarita comunque l’etàsembra essere un fattore determinante. Infatti la preva-lenza del morbo di Parkinson è del l’1% negli individuial di sopra dei 50 anni ed aumenta al 10 % negli ottan-tenni. I disturbi della deglutizione sono comuni in que-sti pazienti è generalmente consistono in cattivo con-trollo del bolo causato da movimenti involontari, ral-lentamento del riflesso deglutitorio, presenza di residuinella faringe con possibiole penetrazione/ aspirazionenellevie aeree.Altre patologie che possono causare disfagia sono

quell eche interessano il motoneurone cone la Slceloro-si Laterale Amiotrofica (SLA). I sintomi della malattiasono essenzialmente costituiti da debolezza muscolareprogressiva ed ingravescente; nel 30% dei casi i sintomiiniziali sono a carico della muscolatura corticobulbarecon presenza quindi di disfagia prevalentemente orofa-ringea. All’inizio i pazienti risescono a mantenere unaalimentazione per vie naturali modificando le consi-stenze dei cibi assunti e rifiutandone altri, però con laprogressione della patologia risulta poi indispensabilericorrere alla nutrizione enterale.Altre patologie che spesso provocano disfagia nel

loro decorso sono le patologie “muscolari” come lamiastenia, le distrofie muscolari e le polineuropatie ecc.La disfagia in seguto a carcinoma della testa e del

collo può insorgere sia a causa della patologia stessa, adesempio una ostruzione meccanica lungo le prime vieaero-digestive, o secondariamente in seguto alla terapiaintrapresa radiante,chirurgica o chemioterapica.La disfagia in questi pazienti è provocata dalla ri-

duzione dell’efficacia della deglutizione in seguito al-la perdita, riarrangiamento, o ricostruzione dellestrutture implicate nello svolgimento dell’atto deglu-titorio. Generalmente il rischio di disfagia è maggiorenei pazienti sottoposti a cicli di radioterapia (da solaod incombinazione con altri trattamenti) rispetto aquelli che sono stati trattati con la sola terapia chirur-gica.Per presbifagia si intende la forma di disfagia dovuta

ai processi fisiopatologici connessi con l'invecchiamen-to, anche in assenza di eziologia patologica nota. Le

cause della presbifagia devono essere ricercate nel con-testo fisiopatologico dell'invecchiamento. Si deve con-siderare infatti l'ipotrofia e la ridotta efficienza (connes-sa anche con possibile rigidità) della muscolatura dellalingua, delle labbra, dell'orofaringe. Concorrono inoltre,l'atrofia della mucosa linguale ed orale, la scarsa sali-vazione, l'edentulia e la perdita della sensibilità oraletattile, propriocettiva e gustativa (anche 10 volte inferi-ore rispetto al giovane adulto). Infine la disfagia esofagea può essere generalmente

causata da alterazioni della motilità: sclerodremia, aca-lasia, presbiesofago dell’anziano; lesioni della mucosa:flogosi peptiche, infezioni virali e fungine, neoplasie,ingestione di caustici; lesioni meccaniche: diverticoli,corpi estranei, stenosi peptiche, neoplasie, compressio-ni vascolari, adenopatie

DIAGNOSI

L’endoscopia delle vie aeree e digestive superiori(EVADS) ha ormai una lunga storia; introdotta nel 1968da Sawashima è oggigiorno di impiego routinario nellapratica otorinolaringoiatrica e foniatrica. L’utilizzo del-l’endoscopia per lo studio della deglutizione (fiberopticendoscopic evaluation of swallowing, FEES) ha inveceuna vita più breve, essendo stata introdotta soltanto nel1988. Con l’acronimo FEES si intende la valutazione del-

la deglutizione eseguita tramite fibroendoscopio fles-sibile.



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La FEES è un esame complesso della durata mediadi 20 minuti; prima dell’esame, se necessaria, si esegueuna decongestione nasale e/o un’anestesia topica, chedeve assolutamente essere limitata alle cavità nasali,pena la presenza di dati falsamente positivi. La FEES si compone di cinque parti:1. osservazione delle strutture anatomiche coinvolte

nelle fasi orali e faringee della deglutizione: viene valu-tato il trofismo delle mucose nasali rino-oro- e ipo-fa-ringee, orali, laringee e tracheali; inoltre viene valutatal’integrità dello sfintere velofaringeo, della parete farin-gea posteriore, del base lingua, della laringe, dell’ipofa-ringe e della trachea;2. osservazione della motricità e della sensibilità delle

strutture faringo-laringee critiche per la deglutizione: vie-ne osservata la motricità velare nella fonazione, articola-zione e respirazione e deglutizione; viene osservata lamotricità del base lingua, delle pareti faringee laterali,delle aritenoidi; viene rilevata la sensibilità della basedella lingua, delle pliche ariepiglottiche, dell’epiglottidee delle corde vocali, toccando delicatamente le suddettestrutture con la punta dell’endoscopio;3. osservazione delle secrezioni e della loro gestio-

ne: viene osservata la sede (vallecole glosso-epiglotti-che, seni piriformi, regione retrocricoidea, aditus larin-geo, parete faringea posteriore), la natura (sierosa, mu-cosa, mucopurulenta, crostosa, ematica) e la quantità dieventuali secrezioni. Viene inoltre rilevata l’efficacia diattività motorie spontanee, o richieste al paziente, persmaltire le secrezioni a ristagno;4. valutazione diretta della deglutizione di alimenti

di diversa consistenza (liquidi, semiliquidi, semisolidi esolidi). La valutazione della deglutizione di alimentipuò essere eseguita con l’endoscopio in posizione rino-faringea, alta (appena oltrepassato lo sfintere velofarin-geo) o bassa (a livello dell’aditus laringeo). La posizio-ne alta consente di avere una d’insieme della faringe edella laringe durante la deglutizione, mentre la posizio-ne bassa consente un esame più attento di quello cheaccade a livello laringeo e ipofaringeo;5. osservazione degli effetti di manovre terapeutiche per

migliorare la deglutizione; nel caso in cui si individuino se-gni di disfagia (ristagni, penetrazione, aspirazione) si chie-de al paziente di utilizzare l’appropria postura di compensoe l’eventuale manovra deglutitoria ritenuta necessaria.Un altro mezzo diagnostico estremamente utile nella

definizione della disfagia è la videofluorscopia.

Si tratta di una indagine radiologica che consentel’analisi dinamica delle varie fasi della deglutizione sfu-tando l’ingestione di un pasto baritato.Rispetto alla FEES gode dell’indubbio vantaggio di

consentire un esatto timing delle varie fasi da quellaorale alla fase esofagea che si ottiene mediante unoscorrimento frame by frame della registrazione dell’e-same. Inoltre consente la visualizzazione del momentoesatto in cui il bolo alimentare raggiunge il SES e quin-di la possibilità di visualizzare eventuali aspirazioniperdeglutitorie, cosa che con la FESS risulta impossibi-le per il fenomeno del white-out. Ovviamente è una in-dagine radiologica che richiede la necessaria strumenta-zione ed inoltre è impossibile da utilizzare bed-side.



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Ristagno ipofaringolaringeo

Videofluoroscopia


Molto utili per un coretto inquadramento delle disfa-gie sono le scale di valutazione che vengono impiegatesia al fine di stabilire la gravità del disturbo della deglu-tizione sia per monitorare gli effetti delle terapie impie-gate sul paziente. La Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS)

è una scala di semplice uso sviluppata su 7 punti che ri-sulta molto utile per stadiare la gravità della disfagia. Èbasata su valutazioni oggettive dell’esaminatore, forni-sce utili raccomandazioni per la dieta da seguire e sullivello d’indipendenza funzionale del paziente.

LA TERAPIA

Nella riabilitazione del paziente disfagico, le comunistrategie terapeutiche comprendono sia l’ottimizzazionedel comportamento alimentare, sia la modifica selettivadei meccanismi di deglutizione mediante cambiamentiposturali di testa e collo con il giusto utilizzo della for-za di gravità, per facilitare il decorso del bolo, nonchédi tecniche deglutitorie mirate al rinforzo dei muscolioro-faringei, per il miglioramento della velocità edescursione dei movimenti necessari ad una efficace de-glutizione.Sulla base di quanto osservato,se necessario, il me-

dico ed il logopedista elaborano quindi un piano di trat-tamento composto da:• la presa in carico logopedica;• eventuali modificazioni nella dieta e nella consi-

stenza alimentare;• l’adozione di posture facilitanti;• il counseling con i familiari (ed altri eventuali ca-

re-givers) per l’apprendimento di determinate accortez-ze da seguire al momento del pasto;• periodici controlli effettuati in equipe.I criteri fondamentali per decidere se alimentare

oralmente il paziente sono lo stato di coscienza, la gra-vità della disfagia e la presenza di malnutrizione.In presenza di una deglutizione sufficientemente si-

cura, la nutrizione orale rappresenta la prima scelta. Inquesto caso è importante modificare la consistenza delcibo, adottare posture e strategie di compenso; sommi-nistrare boli semisolidi in piccole quantità e monitorarela funzione deglutitoria per prevenire le complicanzesecondarie alla disfagia.La presa in carico da parte del logopedista prevede

la valutazione morfo-dinamica degli organi coinvoltinella deglutizione (labbra, lingua, palato duro, velo delpalato mandibola, laringe e controllo muscolare del ca-po); la valutazione delle prassie bucco-facciali; la valu-tazione della sensibilità (superficiale, profonda, termicae gustativa); la valutazione dei riflessi normali e patolo-gici; un test di alimentazione per l’osservazione dei mo-vimenti di apertura/chiusura della bocca, di lateralitàdella mandibola ed i movimenti linguali.A valutazione terminata, il logopedista stende un

piano di trattamento individualizzato che comprenda: • un intervento di tipo olistico attraverso la stimola-

zione dell’interazione del paziente con l’ambienteesterno (stimolazioni senso-percettive, dell’attenzione,della memoria di lavoro, del controllo del capo e deltronco, della consapevolezza corporea, ecc.);• tecniche di stimolazione tattile, vibratoria e termi-

ca per i deficit di sensibilità di labbra, guance, lingua epalato;• esercizi (attivi e passivi) per il potenziamento mu-

scolare degli organi proposti a ricevere, contenere edelaborare il bolo;• un training per l’apprendimento e l’automatizza-

zione di posture di compenso, che modificano il mecca-nismo fisiologico durante la deglutizione senza elimina-re il disturbo causale;• provvedimenti adattivi, ovvero artifizi dietetici, l’a-

dozione di ausili speciali per l’alimentazione, l’adegua-to posizionamento del cibo nell’abitacolo orale ed unadeguato counseling rivolto al care-givers. Nella dietaindividuale del disfagico i criteri maggiori sono le di-mensioni del bolo e la consistenza del cibo (liquido,cremoso, solido).



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Le consistenze molto liquide possono essere difficil-mente controllate e non sono indicate per i pazienti conalterazioni del controllo orale del bolo, ritardato riflessodeglutitorio e/o incompleta chiusura delle corde vocali;i cibi semisolidi ed i liquidi addensati sono da preferir-si. In altri casi, p.es. nelle paresi faringee una buonafluidità può facilitare il trasporto del bolo. Più in dettaglio le posture facilitanti sono:• flessione anteriore del capo: mento sullo sterno

(in caso di riflesso deglutitorio ritardato, incompetenzaglottica, sposta la base della lingua indietro e allarga levallecole e facilita il ribaltamento epiglottico);• rotazione laterale del capo verso il lato sano (ta-

le posizione aumenta l’apertura del SES e facilita iltransito del bolo dall’emifaringe mobile);• rotazione del capo verso il lato leso ( paralisi fa-

ringea unilaterale restringendo l’emifaringe ipomobiledevia il bolo verso il lato sano);• estensione del capo, ed eventualmente anche del

tronco (facilita la caduta del cibo verso il basso ma puòessere pericolosa se non associata alla manovra di de-glutizione sovraglottica);• decubito laterale (si riduce il rischio di inalazione

non essendoci la caduta gravitazionale verso il basso).Le manovre facilitanti sono:• manovra di Mendelsson costituita da un prolun-

gata elevazione ioidea dopo la deglutizione, per 2-3 se-condi manualmente o facendo eseguire il suono “ch”muto, in caso di insufficiente apertura del SES che por-ta ad un insufficiente svuotamento dei seni piriformi;• manovra di deglutizione sovraglottica costituita

da un respiro profondo, apnea, deglutizione espirazioneforzata, deglutizione in caso di una ritardata o insuffi-ciente chiusura glottica evidenziata anche da una disfa-gia predeglutitoria;• manovra di deglutizione super-sopraglottica

eseguita attraverso un respiro profondo, apnea, Valsalvadurante la deglutizione, espirazione forzata, deglutizio-ne, nei casi in cui le corde vocali non si adducono com-pletamente;• deglutizione forzata per diminuita forza muscola-

re della lingua;• chiusura del naso durante la deglutizione per in-

sufficiente chiusura del velo pendulo.Nella tabella seguente vengono schematiamente rap-

presentati gli interventi riabilitativi, le tecniche com-pensatorie, ed i cambiamenti nella dieta utili a correge-

re i vari defict funzionali che di volta in volta possonocomparire nei diversi quadri di disfagia.

BIBLIOGRAFIA

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Mosby editore 2010.FEESST: flexible endoscopic evaluation of swallowing

with sensory testing. Plural Publishing editore 2005.Atlante di deglutologia fibroendoscopica. Omega edizioni

2005.La disfagia dalla diagnostica all’approccio terapeutico

riabilitativo. Atti II giornata reggiana di dietetica e nutrizioneclinica.Spread Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione

e trattamento. V edizione.Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing

disorders. 3rd ed. Austin, TX: Pro Ed 1998.



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Difficile, stavolta, scrivere un’introduzione al presente saggio del Prof. Casavola. Difficile, perché quello che avevamo in mentedi dire in merito alla particolare connotazione, nel quadro risorgimentale, del personaggio in esame, lo dice già l’Autore nelleprime righe del saggio stesso.Possiamo soltanto apprezzare, ancora una volta, l’opera del Prof. Casavola e offrirgli – perché no? – simbolicamente “una ro-sa”, in segno di ringraziamento.

Dott. A. AnselmiVice Capo Redattore

Silvio Pellico(1789 - 1854)PROF. ALESSANDRO CASAVOLANutrizionista, Laureando in Naturopatia

ALL’ALBA DEL RISORGIMENTO, MA È UN’ALTRA STORIA...

La storia che racconterò, dopo quelle che ho già raccontato in questa rivista, dell’Italia che stava nascendo, è diver-sa... Silvio Pellico non è un politico né un combattente ma solo un uomo di cultura, che si preoccupa perché l’Italia ac-quisti coscienza di sé, entrando nel concerto dei paesieuropei, e cessi di essere solo unaespressione geografica... E per farequesto darà vita con altri ad ungiornale, in Milano, “Il Con-ciliatore” per un anno dal1818 al 1819. Azzurro il co-lore delle pagine, forse un au-gurio? Ma “Conciliatore” per-ché? Perché nonostante la diver-sità delle firme e dei contenutiaveva una linea che trovava unpò tutti d’accordo, oggi si direb-be una linea redazionale... Finanziatori furono il conte

Porro di Lampertengo e Federi-co Confalonieri. Tra i collabo-ratori il Berchet (†1851) ilGioia (†1829), il Romagnosi(†1835), Ludovico di Breme(†1820) e tanti altri. La Stael

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doveva essere la maggiore corrispondente dall’estero, mascomparsa, sarà tradotta e citata come l’ispiratrice ro-mantica della redazione. Dove la parole “romantico” as-sumerà il significato di liberale, come “classicista” quel-lo di passatista, più ancora... di reazionario.

PIÙ INFORMAZIONI, PIÙ VOGLIADI LIBERTÀ...

L’Italia doveva prendere coscienza di sé, si è dettopiù sopra e questo poteva realizzarsi spingendo gli ita-liani alla lettura... Non era una tesi risibile ma da pren-

dersi sul serio... come riuscirvi? Occorreva “agitare leopinioni, far discutere ora dicendo verità, ora parados-si” questa era una convinzione del Pellico, che lo porta-va ad affrontare spesso gli argomenti da più punti di vi-sta, perché coinvolgessero sempre i lettori...Il giornale, scritto bene, piacque a tanti, anche alle

donne (era questa una novità assoluta!) un evento colossa-le a Milano, città da sempre più sveglia, discreto in Pie-monte, promettente a Brescia, a Venezia passò quasi inos-servato, oh! la distrazione carnevalesca quasi quotidianadei veneziani! Sicché agli analisti del giornale sembrò cheil “nazionalizzamento” si allontanasse nel tempo, ma nonsi disperava che un giorno ciò avvenisse...

32 Silvio Pellico (1789 - 1854)Prof. ALESSANDRO CASAVOLA


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Colloquio tra Mazzini in prigione e il padre, che gli comunica che deve lasciare gli Stati Sardi


LA CENSURA

La Censura austriaca, però, era ricorsa ai ripari. Face-va il suo mestiere. Che posso dire: se si parlava dell’Al-fieri non gradiva che si sottolineasse troppo il conflittoche quell’autore vedeva tra sudditi e governanti, trattatida tiranni. Se si parlava di attualità non gradiva che si di-cesse che gli italiani emigrassero negli Stati Uniti d’A-merica per trovare non solo fortuna, ma una società piùliberale. Gli articoli erano qua e là censurati, sicché Pelli-co cominciò a pubblicarli egualmente, evidenziandonegli spazi vuoti, cosa che suscitò nei lettori uno sdegnocorale... La censura contrattaccò pensando che le Societàsegrete, anch’esse desiderose di novità, suggerissero aigiornali gesti eversivi... La Censura non capiva che sa-rebbe stato opportuno sapere di che cosa fossero scon-tenti gli italiani. Era quanto in apparenza sembrava pen-sare il governatore del Lombardo-Veneto il conte diStrassoldo, ma sappiamo che finiva con l’essere il pavidoportavoce dell’amministrazione austriaca... Sentiamo co-sa ebbe a dire, con un filo di coraggio, nel luglio del1820 al principe di Metternich: “i nostri possedimenti inItalia sono garantiti, in questo momento, solo dalla forzafisica in quanto la forza morale ci manca assolutamen-te...”. In altre parole gli italiani non collaboravano perchénon volevano essere trattati come popoli di periferia, allastregua dei tedeschi, dei bavari, dei galiziani... (così inSpini: documenti dell’Italia moderna). Per tutta rispostanell’agosto del 1820 l’Austria varava un provvedimentoabnorme: la pena di morte per tutti coloro che si fosseroiscritti ad una di queste società segrete...Pellico, per le continue intimidazioni, decideva con

tutta la redazione di non dare più seguito al giornale. Nelgennaio del 1820 si era però accostato, per sua disgrazia,ad una di queste società, non sappiamo con quale ruolo...Fatto sta che il 13 ottobre, sulla base di una lettera trova-ta addosso al Maroncelli suo amico, veniva arrestato...Dirà nelle sue memorie “Le mie Prigioni” che pubbli-cherà nel 1832: “mi fu fatto un lungo interrogatorio pertutto quel giorno e per altri ancora. Ma di ciò non dirònulla, simile ad un amante maltrattato dalla sua bella edignitosamente risoluto a tenerle broncio...”.

PELLICO CONDANNATO A MORTE

Per la legge vigente fu condannato a morte, però lasentenza fu subito commutata in 15 anni di carcere du-

ro, da scontarsi in Moravia nello Spielberg, un dirocca-to castello non lontano da Brunn, capitale della regione,che doveva rivelarsi un luogo di orrore... Ma subito do-po la condanna, che secondo l’umiliante rituale, fu an-che letta in presenza di cittadini, richiamati dall’evento,fu ristretto nella prigione della polizia milanese di San-ta Margherita e poi in quella dei Piombi a Venezia. Iltrattamento era ancora sopportabile. Cominciò ad avereil sospetto che così non sarebbe più stato quando lui egli altri, destinati allo Spielberg, furono fatti salire sucarrozze con un polso legato con una catena alla cavi-glia opposta...

L’ORRORE DELLO SPIELBERG

La commutazione della pena sembra sul principiodovuta alla generosità dell’imperatore, in quel tempoFrancesco I (1768-1835). In questa interpretazione puòcadere il lettore... Ma l’attenzione dell’Imperatore allavita dei reclusi si traduce in minuziose crudeltà... Sarà,

33Silvio Pellico (1789 - 1854)Prof. ALESSANDRO CASAVOLA


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Silvio Pellico allo SpielbergIncisione (1832) da Le mie prigioni


infatti, lui a decidere se la malattia e quale malattia po-tesse esonerare l’allaccio della catena, una volta finiti incella, alle due caviglie... Se dormire sul tavolaccio o sulpagliericcio. Se avere, di notte, la tenebra assoluta o ilchiarore di una torcia, appesa però all’esterno della por-ta, accanto allo spioncino... Se avere un libro in presti-to... Se abitare nella cella per anni da soli o avere uncompagno... Alla fine sembrò opportuno che i prigio-nieri di Stato, i più tormentati, avessero un compagnoper reciproca assistenza... E Silvio avrà così il Maron-celli, che seppe stargli vicino con discrezione, perchériusciva a capire quando dialogare, quando tacere, pre-gare. Un brutto giorno cominciò a trascinare una gam-ba, una tumefascenza al ginocchio rivelò nascondere untumore. Si chiede all’Imperatore , cioè a Vienna, cosafare come era consuetudine per tutto ciò che riguardas-se la vita dei detenuti... L’indicazione arriverà in ritar-do, ma l’esito dell’intervento non sarà pregiudicato. Maha dell’incredibile l’amputazione della gamba condottada un barbiere-cerusico, che normalmente operava nellaprigione...

UN INTERVENTO CHIRURGICO NELLACELLA DEL CARCERE

Con un coltello costui distaccò le carni dall’osso, poicon una lama più grossa resesò alla meno peggio il fe-more... inondando di sangue il pavimento della cella...Per legare le arterie gli sarebbe stato necessario un aiuto:ma il giovane medico lì presente, dell’Università di Vien-na, era stato comandato solo a sorvegliare e non anche adintervenire... E questo per volontà dell’Imperatore!Il Pellico nel raccontare l’avvenimento non comunica

al lettore la sorpresa che pensiamo dovette avere, nelconstatare l’assurdo protocollo. Si limita solo a notareche non si era provveduto, prima di iniziare l’intervento,ad avere sottomano tela incerata, ghiaccio, bende che ar-riveranno solo dopo due ore... Il femore non si riuscì apareggiarlo all’arto operato, perché fuoriusciva... Ma conl’aiuto di Dio, il poverino si riprendeva dopo circa duemesi. Le stampelle, ma quali stampelle!... lo accompa-gneranno per tutta la vita. Poi ebbe altre vicissitudini, lodiciamo per inciso, scarcerato emigrerà in America. Sisposerà ma morirà per pazzia New-Yok nel 1846.La riconoscenza per il chirurgo-barbiere il Maron-

celli la manifestò con il dono di una rosa... che avvizzi-

va sul davanzale della finestrella della cella. Questo epi-sodio un pò tutti lo ricordano, perché presente nelle an-tologie scolastiche della nostra adolescenza!...La riconoscenza del Pellico per la dolce convivenza

con l’amico, il lettore la coglie nell’assistenza che luigli fece durante l’intervento: lui bassetto di statura, de-nutrito tirò fuori una forza che non gli si sarebbe mai ri-conosciuta... cingendolo alle spalle con le sue bracciaperché non si muovesse per gli spasimi... Lo si è certa-mente capito: l’intervento non si avvalse di soluzionianestetiche, né di una ingestione di alcool come allorapure si faceva...

IN CARCERE UNA FEDE PIÙ FORTE

Pellico, in quel momento, dovette pregare intensa-mente per l’amico sfortunato, perché nel carcere del-l’orrore aveva finalmente ritrovato la fede o meglio ave-va cominciato a sentirla con immediatezza. Prima l’a-veva puntellata con argomentazioni filosofeggianti. Tra-scrivo da una lettera inviata al fratello Luigi, con cui siapriva più che con l’altro, Francesco, negli anni prece-denti alle sue disavventure, nel febbraio del 1817: “Sobene che questa carta su cui scrivo, e questa penna equesta mano e questo mio corpo saranno tra breve inpolvere e questa polvere scomparirà in atomi infinitesi-mi o nulli e desumo che illusorio sia del pari tutta que-sta macchina dell’universo... mentre di due sole cosenondimeno ho certezza: di esistere e di essere soggettoad una legge universale, infinitamente superiore allamia volontà: Kant mi convince perché è il più semplicedei metafisici o egli ha indovinato il segreto della Natu-ra... Ad ogni modo, dacché non impazzisco più nelle di-stinzioni di materia e spirito, di tempo e di eternità Id-dio mi è meno incomprensibile, e sento che d’ora in-nanzi non vivrò più senza di lui...”.Ma nella stessa lettera ci sono anche annotazioni di

una mentalità religiosamente laica, o ancora molto laica:“tutte le religioni positive sono raggi debolissimi di quel-la luce che solo il filosofo può lusingarsi di scoprire...”.In una lettera precedente, del 1816, si era preoccu-

pato, lui che pur proveniva da una famiglia dove il livel-lo di religiosità diventava febbrile per la personalitàsemplice ma forte della madre, si era addirittura preoc-cupato della scelta dello stato sacerdotale del fratellominore, Francesco con queste argomentazioni: “oggi le



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passioni, i libri il progresso irrepressibile della ragionesociale lo rendono quasi sempre impossibile...”. Cioè adire che la cultura, il costume potevano avere spinte di-straenti o contrarie o sospettava nella scelta del fratellouna qualche mistica esaltazione? Fraterna in ogni casola sua preoccupazione: quanti sacerdoti aveva conosciu-to che avevano finito col condurre una vita “crimina-le”... è questo il termine che usa...Ma sentiamo cos’altro aggiunge: “Comunque succe-

da, io lo compiango, tanto più che l’attuale follia annun-cia una tinta melanconica che gli resterà per sempre...”.Ma Silvio si rendeva conto che la melanconia, forse

per ragioni diverse albergava già in lui? In una lettera neintravvede una radice nelle farneticazioni morali o mora-listiche di lui fanciullo, “per tempo, confessa, presi a me-ditare (o a fantasticare?) sui delitti (forse voleva dire surepugnanti peccati?) e sulle virtù, quando a 18 anni i gio-vani entrano veramente nella vita morale, io venni presoda melanconia al punto da desiderare la morte...”.Certo in qualche modo si era adoperato per ridurre

gli esiti di quella crisi adolescenziale o pre-adolescen-ziale... Ma come? “come chi sapendo di essere condan-nato (a vivere una vita non facile, aggiungiamo noi...)aspirerà più che può il profumo di una rosa”.Ma certamente aveva dovuto contenere nel suo cuo-

re la veemenza delle passioni, soprattutto di quelleamorose...

UNA FEDE FORTE È COSA BUONA -MA RIVOLTA SOLO ALLA ESPIAZIONE?

L’esperienza della prigione fa nascere in SilvioPellico, che si è mosso dentro una famiglia molto de-vota, anche formalmente devota..., la volontà di tuttosopportare per essere da Dio perdonato per momentidi vita o per argomentazioni non sempre allineati alladottrina cristiana... E questo può disturbare un pò illettore. Non dice forse il Salmo 102: “Egli non conti-nua a contestare e non conserva per sempre il suo sde-gno?”.In carcere si avvicinò frequentemente al sacramento

della confessione, come forse non aveva fatto in prece-denza. L’accesso dei preti in cella non era negato, equesto serviva all’Imperatore per recuparare un imma-ginario più umano, starei per dire più “cattolico”... Inconfessione, si accusò di reagire alle misure carcerarie

che gli sembravano dirette solo ad irritare o a demolirela psicologia dei prigionieri... E si sentì rispondere daun sapiente sacerdote che ci sono situazioni a cui si de-ve assolutamente reagire ed altre che si devono accet-tare...

CON LA FEDE OCCHI NUOVI

L’angelicazione lo aiuterà a scorgere qualcosa dibuono nel comportamento degli altri, che a volte è na-scosto per via delle circostanze o del ruolo che si svol-ge... Un giorno dopo aver sudato per la febbre, chiedeal vecchio carceriere Schiller di portagli una magliapersonale, che dovrebbe trovarsi in un baule che si èportato dietro, entrando in carcere. Pensa, quasi, di sta-re in pensione? Da Schiller gli arriva una rispostacciaurlata “di personale non c’è più nulla, ci si deve serviresolo degli indumenti della casa... una maglia ogni tantoe basta”. Ma a quel poveretto febbricitante, inondato disudore lui porta una maglia sua lunghissima, perché ilvecchio è gigantesco.

NEL CARCERE VECCHIE E NUOVEPATOLOGIE

Frequenti nel carcere furono le crisi respiratorie, ag-gravamento di una vecchia patologia, che faranno teme-re ai medici l’insorgere dela tisi. Ma così non sarà. Allacrisi, finché è in cella senza l’ora d’aria, non si sa comeprovvedere se non invitandolo a bere acqua con essen-ze, ma inutilmente perché erano così intense e continueper cui non riusciva a bere...A riprova di quanto detto più sopra circa la recidi-

vità dei suoi mali respiratori è utile questo brano di let-tera al fratello Luigi il 31 maggio 1820: “al diavolo lamalinconia e le scellerate convulsioni che mi hanno fat-to molta paura in casa...”. Contrarrà invece in prigionelo scorbuto, che è una malattia provocata dalla assenzanel vitto della vitamina C. Se la vitamina C è contenutanella verdura e nella frutta, queste erano quasi del tuttoassenti nel vitto quotidiano. Lo scorbuto in età adulta simanifesta con perdita di peso e Pellico quando uscirà diprigione nel 1830, dopo 10 anni, apparirà come unoscheletro ambulante... La perdita di peso si accompa-gna, poi, all’apatia: di grande merito fu allora lo sforzo



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che fece, unitamente ad altri reclusi, di parlarsi alle fi-nestre anche sottovoce, di scrivere qualcosa su carta oincidendo sul tavolaccio, di recitare versi estemporanei:questo fu l’esercizio che Pellico e Maroncelli presero apraticare...Altri malesseri legati alla avitaminosi: la febbre in-

termittente, il colorito azzurrognolo del viso... il deli-quio: con sospensione delle attività muscolari, oscura-mento della vista e poi crollo per terra. Le cause, corri-spondenti alla situazione carceraria, potevano essere ilprolungato digiuno, vermi nell’intestino, permanenza inluoghi con aria viziata...

SILVIO PELLICO HA GESTITO LIBERAMENTELA SUA VITA?

Pellico ad oltre 30 non aveva una vita personale,protraendo, di necessità nel tempo la condizione filiale,a volte con affanno... Avrebbe voluto seguire il Foscoloche se n’era andato in volontario esilio in Inghilterrama non lo aveva potuto “per i doveri di figlio che mifanno schiavo” E lui non può maledire la sua schiavitù,dopo essere costato “amarissime pene ai suoi genitori”.C’è qui un accenno alla paralisi infantile alle gambe,superata soprattutto grazie all’assistenza continua edamorosa della madre. E quando ad avere bisogno sono igenitori, divenuti “canuti” senza essere vecchi, per undissesto economico (traevano sostentamento da un mo-desto esercizio commerciale) non li aveva trascurati, liaveva aiutati finanziariamente con i suoi modesti com-pensi di insegnante e di istitutore, anche perché i duefratelli minori e le due sorelle nulla fanno o sanno fareper loro...

COLTO, NON FORTUNATO CON LE DONNE,FISICAMENTE ERA COSÌ...

Ma fisicamente com’era Silvio Pellico? Aveva unafaccia a mò di castagna, cioè larga alle tempie affinan-tesi al mento, una altezza che lo aveva fatto inidoneocome soldato (è lui che lo dice) le gambe gracili (il per-ché lo abbiamo accennato) poco facondia... In compen-so intelligente, portato a scrivere in uno stile coinvol-gente. In ascolto sempre, con quegli occhi spalancati,che sembravano spiritati, nei confronti dell’interlocuto-

re... Con gli amici gentile, capace però di qualche im-puntatura di fierezza o di orgoglio, se si vuole... Con leragazze non fortunato. Si può pensare che a metterlofuori giuoco siano soprattutto le doti fisiche, ma c’èdell’altro, e lui ha la coraggiosa franchezza di dirlo:non è costante nelle affezioni, tiene in definitiva moltoalla sua libertà...

“HO GODUTO I PIACERI PIÙ PURI”

Questo non vuol dire che mai si fosse concesso unincontro femminile, o meglio non fosse stato all’altez-za di fare compagnia ad una giovane donna... Sentia-mo quanto scrive in una lettera nell’agosto 1819: “nongià che io sia sempre stato un infelice. Ho goduto ipiaceri più puri, ho vegetato con allegria, ho visitato lespiagge ridenti di questo lago, salite tutte le più poeti-che rupi, servito di sostegno ad una compagna di 20anni, bella, d’animo sublime, d’un cuore tutta schiet-tezza e soavi sentimenti, ho remato al suo fianco... noidue soli in barca, obliando la tirannia degli usi cittadi-neschi e la malignità e la maldicenza e tutto... fuorchéil pudore, virtù o pregiudizio che sia, santissimo co-munque”.Qui Silvio Pellico sembra psicologicamente capace

di affrontare un incontro femminile, come può capitareoccasionalmente nella vita, ma senza prospettive spon-sali...

MA ALTRE EMOZIONI LO ATTENDONO...

Scrivendo al suo caro amico Ludovico di Breme, glichiede quale sia il contenuto di una novella che ha scrit-to, dove protagoniste sono delle contadinelle, invitan-dolo a non metterci troppa lascivia, quella ariostescaper intenderci... “v’è anche un lascivo che mi piace,ma...”.Tutto questo mi spinge a ricordare le emozioni di

sfumata sensualità che svela nelle Memorie... come levoci giocose e gridate di ragazze, che pure lui non rie-sce a vedere... Perché esse sono al di là del muro dellaprigione, muro che lo separa dal mondo!In carcere è emozionato dalla voce di una detenuta

comune, al di là, addirittura, della parete della cella.Questo gli capiterà nei Piombi di Venezia. Si chiama



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Maddalena, l’ha distinta dalle altre, è forse miglioredelle altre... Un giorno sta per sillabare il suo nome, perpoi parlarle e conoscerla meglio, ma non ci riesce... Di-ce: Ma... Ma... e termina la frase con: matto! termineche rivolge a se stesso: io sono un matto...Con la Zanze, sempre nei Piombi a Venezia, le

emozioni sono più forti perché una ragazza che si chia-ma così, una 15enne figlia del carceriere, quasi lo fre-quenta nella cella... portandogli il caffé al mattino,conversando, chiedendogli consiglio su personali pro-blemucci sentimentali, aiutandolo infine ad uscire dauna solitudine che lei, lo vede chiaramente, lo sta alte-rando... Con la Zanze, acutamente osserva il commen-tatore del testo da cui ho attinto per questo articolo,Maio Stefanoni (le mie Prigioni - le lettere milanesi1815-1821 - ed. Club del Libro, Novara) Silvio Pellicoscivola in uno stato d’animo che lo surriscalda un pò...La Zanze che un giorno lo aveva sfiorato civettuosa-mente col ventaglio per cacciare le zanzare, che poi glistringe fortemente le mani, mentre libera dal suo cuorele angosce di una 15enne, la Zanze, dicevo, lo abbrac-cia stringendosi alle sue guance... Il Pellico è ormai sulpiano inclinato e affannoso della sua maschilità irrisol-ta. All’inizio si era leggermente irritato perché la Zan-ze gli diceva che standogli vicino lo sentiva come unpadre. E lui le aveva risposto: “ma se ho solo 32 an-ni...” Trascrivo: “Ma il sentimento ch’ella mi destò nonfu quello che si chiama amore, confesso che alquantogli si avvicinava”. Anche la Zanze, che ha solo 15 anni,sembra scivolare... Perché un giorno sta per abbrac-ciarlo, lui riesce a non baciarla e la esorta, non la rim-provera, le parla balbettando: “vi prego Zanze, non miabbracciate mai, ciò non va bene... Mi affissò gli occhiin volto, li abbassò, arrossì. E certo fu per la prima vol-ta che lesse nell’anima mia la possibilità di qualche de-bolezza a suo riguardo...”.

L’AMORE SPONSALE SOLO PER UN ATTIMO...

Questo episodio che crea con delicatezza ed acutez-za di espressioni uno stato d’animo amoroso, ci spingea raccontare che qualche tempo prima nell’estate del1820, Pellico avrebbe voluto sposare una ragazza di no-me Gegia, non proprio bella, ma adorna dell’attrattivadell’età, e dell’interesse per il teatro, per cui aveva tro-vato particine in “pieces” teatrali leggere scritte dal Pel-

lico o dai suoi amici... Con Gegia avrebbe preso la de-cisione irrevocabile di rinunziare a tutta la sua libertà...Trascrivo da una sua lettera “Ora ho giurato d’amarti, esono tuo per tutta la vita”. Con Gegia sembra intravve-dere una prospettiva sponsale, che poteva aiutarlo a co-struirsi, a cessare di usare certo linguaggio che forse aquei tempi era di effetto, ma che in fondo tradiva unapersonalità non cresciuta. Trascrivo la risposta che dàad una sua amica fiorentina, una giornalista: “Tu mi do-mandi se io sono innamorato. No... sono idolatra dell’a-more, ma non so più chi amare sulla terra, fuorché 2 o 3creazioni della mia fantasia, forse... Gegia che resistevaalla sua corte, dopo aver letto la lettera, di cui abbiamoriportato un frammento gli aveva fatto capire che loavrebbe sposato. Ma a quell’estate 1820 seguiva undrammatico ottobre, con l’arresto del povero Pellico.Lasciata la prigione nel 1830, sembra che nessuna

donna lo abbia aspettato, semplicemente amica o appe-na più che amica... D’altra parte lui non era più dentroquello di un tempo... Certo che le vicende umane sem-brano a volte un romanzo...

LASCIANDO LO SPIELBERG È ORMAIUN ALTRO

Ritornando in Italia è felice? Si può pensare non losia? L’angelicazione, ci verrebbe da osservare, gli avevaimpedito di esplodere contro tante situazioni crudeli oassurde... Vorrei ricordare l’ultima, quando lui ed altrigraziati furono portati a spasso in carrozza per Vienna,forse perché rivedessero le cose belle del mondo... adun certo momento un commissario, gridando, ordina lo-ro di ritirarsi indietro dal finestrino perché stava passan-do il corteo imperiale... e l’Imperatore non doveva po-sare i suoi occhi... sui loro visi cadaverici! Come sel’Imperatore non avesse gestito la vita di quei poveri re-clusi, come un burattinaio...Silvio Pellico tira fuori, finalmente, quello che ha

dentro, quando entrando nella provincia di Udine dicedi non vedere più teste tedesche...Rientrato in Piemonte, che gli sembra in bellezza su-

perare l’Italia intera... non tornerà più ad essere un uo-mo pubblico, non scriverà più in un giornale. Chissà sericordò mai quell’augurio che si fece, nel novembre del1819, quando per protesta contro la demenziale censuraaustriaca, d’accordo con i suoi collaboratori aveva chiu-



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so per sempre il “Conciliatore”: “l’Italia non sarà forseimmemore, un giorno di quei pochi suoi cittadini chetentarono di conservare vive per 13 mesi le scintille delpatriottismo e della verità...”.Si sentiva ora estraneo ad una platea della Storia,

dove i contrasti politici portassero al sangue, tutto que-sto non sarebbe piaciuto a Dio... Ma Manzoni, pur es-sendo un poeta cristiano non aveva forse scritto questiversi nell’ode “Marzo 1821”?...

“l’han giurato; altri forti a quel giurorispondean da fraterne contrade,affilando nell’ombra le spadeche or levate scintillano al sol”.

E ancora:

“quel che è Padre di tutte le genti,non disse al Germano giammai:và, raccogli ove arato non hai,spiega l’ugne, l’Italia ti dò!”.

Pensiamo cosa suggerisce ora il Pellico: i contrastidovevano essere risolti discutendo, i governi esistentinon dovevano essere abbattuti... i cittadini che nonavessero voluto compromettersi servendo un governonon condiviso sarebbero dovuti esulare... Certamenteintimidiva la presenza in Italia dell’Austria al puntoche Gioberti ritenendo impraticabile una guerra ditutti gli Stati italiani contro l’Austria penserà nel1841 ad una confederazione italiana, mai poi realiz-zata... Mentre Massimo d’Azeglio nell’opuscolo “De-gli ultimi casi di Romagna” nel 1845 proporrà unacospirazione alla luce del sole, sempre più pressante,con sull’orizzonte però, lo spauracchio di un Piemon-te in armi. Ma come sappiamo, diverse saranno le viedella Storia...Questa caduta di passione politica porterà il Pellico

a non scrivere più tragedie, ma cantate medievali, per-ché più facilmente in queste avrebbe potuto esternareun sentimento religioso.Morti i genitori, fattosi gesuita il fratello Francesco,

diventa badessa la sorella più grande Giuseppina, mortagiovanissima in convento, anche l’ultima sorella MariaAngiola, già prima che lui lasciasse lo Spielberg Pellicotrovò asilo e impiego come segretario bibliotecario, maanche per umili uffici, presso la vecchia marchesa Giu-

liette Colbert di Barolo... La devozione, le tante pre-ghiere recitate durante il giorno riempivano la vita dientrambi... Ma la malinconia, ogni tanto, tornava a farsisentire. Ma come? ora che fede e ragione procedevanod’accordo?

LA MALINCONIA SEMPRE NELLA SUA VITA...

Scrivendo al Confalonieri, che aveva patito anche luilo Spielberg, uscendone nel 1836, dopo essersi definitoormai un uomo dal fiato corto, cioè ormai senza più vi-gore vitale, gli confidava che nell’ultima parte della suavita sentiva di essere chiamato solo a patire e ad amarein silenzio...



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Ritratto di Massimo D’Azeglio


Amare in silenzio, cosa voleva dire? amare chi èlontano, chi non puoi raggiungere, chi non conosci?...Nella chiusa di una lettera indirizzata, nella prima

fase della sua vita, a Quirina Mocenni Magiotti lui del-l’amore aveva tracciato una traiettoria certamente piùumana e più logica: “È per me un bisogno l’essere ama-to da chi amo e stimo con tutte le facoltà dell’animamia...”.

Dobbiamo, allora, pensare ai vuoti dell’anima suaquando cominciò ad incanutire? Questi sono segreti chenon riusciremo a conoscere e che non vorremmo maiconoscere...



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CASA DI CURA PRIVATA VILLA SANDRA MOTORIA E … · L’erosione di questo tessuto è una...

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