282° ANNOFEBBRAIO 2017

ORGANO UFFICIALEDELL’ORDINE DEI MEDICIDEL CANTONE TICINO

ANNIMEDICA

TICINESE

TRIBUNA 28copertina_Copert.TRIB.MED. 20.02.17 16:56 Pagina 1

TRIBUNA MEDICA TICINESE

TMTMensile organo ufficialeOrdine dei medici del Cantone Ticino

CorrispondenzaOMCT, Via Cantonale,Stabile Qi – CH-6805 Mezzovicoinfo@omct.chTel. +41 91 930 63 00 - fax +41 91 930 63 01

Direttore responsabileDr. Med. Vincenzo LiguoriPian Scairolo 34 a6915 Lugano-NorancoTel + 041 091 993 21 10 Fax +41 091 993 21 32vincenzo.liguori@hin.ch

Redazione ScientificaCoordinatore ResponsabileProf. Dr. Med. Mario Bianchettimario.bianchetti@usi.chAssistente di redazioneDr. Med. Gregorio Milanimilani.gregoriop@gmail.com

Comitato ScientificoProf. Dr. Med. Luca MazzucchelliPD Dr. Med. Christian CandrianDr. Med. Mauro CapoferriDr. Med. Fabio CattaneoPD Dr. Med. Christian GarzoniDr. Med. Curzio SolcàDr.sa Med. Sandra Leoni-Parvex

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Ordine dei medici vicino alla natura

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Abbonamento annualeFr. 144.– (11 numeri)Medici Assistenti Fr. 48.–

La chirurgia del piede: Cenerentola della medicina?, K. Klaue 37Insufficienza cardiaca cronica: le novità importanti delle linee 41guida 2016 della Società Europea di CardiologiaFR. Scopigni, N. Ferrari, E. Pasotti, St. Demertzis, M. Moccetti,G.B. Pedrazzini, T. MoccettiTerapia di riperfusione cerebrale dell’ictus ischemico acuto: 47aggiornamento 2017, C. Cereda, A. Cianfoni, R. Muto, A. Kaelin, C. StaedlerModello biopsicosociale e medicina psicosomatica in clinica 51di riabilitazione muscolo-scheletrica, N. Grignoli, S. Herzig, C. Nesa,A. Bianchi, S. Penco, A. Jametti, I. Massari, N. Schiavone, C. MartiGammopatia monoclonale IgM e non solo... 56S. Steffanoni, B. Gerber, E. Lerch

ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT

EDITORIALE

SOMMARIO

Date da ricordare 59Offerte e domande d’impiego 59Formazione Clinical Happy Hour 60Associazione Ticinese Assistenti di Studio Medico - Agenda 2017 616° simposio di perinatologia 61Corso aggiornamento regionale OMCT - Oftalmologia 62Società Ticinese di Psichiatria e Psicoterapia 62Medicina in evoluzione tra società e economia - Prospettive 63per la medicina del futuroLa relazione minacciata - Chi ci curerà domani? 63Conferenze formative IOSI 2017 64Istituto Oncologico della Svizzera Italiana4th Musculoskeletal meeting 2017 64In ricordo di Nenad Ivanisevic 64

SEZIONE SCIENTIFICA

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Health Policy Surgery 2006 del Com-monwealth Found1, in Svizzera, laquota parte di adulti che hanno ri-nunciato ai servizi medici per delle ra-gioni finanziarie è passata dal 10.3 al22.5% tra il 2010 e il 2016.

La parte di assicurati che paga di ta-sca propria le prestazioni sanitarienon coperte dall’assicurazione malat-tia (ad esempio medicamenti) è piùalta in Svizzera che in tutta l’Europa.

Il sistema sanitario svizzero si basa e,si è sempre basato, sul principio dellasolidarietà intergenerazionale ed og-gi, in una società sempre più avida,questo principio è messo in discussio-ne. Resta comunque fermo un dato difatto: purtroppo le malattie colpisco-no tutti indistintamente dal conto inbanca. Ci sono sicuramente dei com-portamenti più a rischio di altri, macome si possono quantificare e mo-netizzare? Chi fa jogging 3 volte asettimana e chi 3 volte all’anno hameno diritto ad una franchigia acces-sibile?

Non vi è ad oggi nessun sistema ca-pace di valutare il nesso tra un datocomportamento e il risparmio finan-ziario possibile, anzi così facendo sicorre il rischio di mettere in atto unavera e propria ingiustizia sociale, sen-za minimamente centrare il reale pro-blema vale a dire il finanziamento delnostro sistema sanitario. Il sistema sa-nitario elvetico, ricordo, è sopportatoin gran parte dalle economie dome-stiche, con costi a loro, a nostro cari-co, che sono aumentati più del dop-pio dal 1996 ad oggi, mentre i salarisono aumentati solo del 23%. I premidelle casse malati per il 2017 aumen-teranno in media del 5.8%. Apparen-temente quello che interessa gli assi-curatori malattia, e la maggioranzadei parlamentari federali, è alzare lefranchigie alfine di incentivare la re-sponsabilità personale, senza tenereconto della realtà sopracitata.

Sono ormai anni, circa 20, che gli as-sicuratori con il beneplacito del Parla-mento Federale trasferiscono il caricodel finanziamento del sistema sanita-rio svizzero verso le persone social-mente più deboli e verso i malati cro-nici. Come fare a conciliare questi da-ti obiettivi con l’incoraggiamento adavere maggiore responsabilità perso-nale nel richiedere prestazioni sanita-rie? Il ruolo del medico in questo sce-nario non può che essere quello di ri-confermare ancora una volta che ilnostro lavoro è fare tutto ciò che è ra-gionevole per curare i nostri pazientie, dall’altra parte promuovere e difen-dere il principio della solidarietà nel si-stema sanitario.

Forse è meglio chinarsi ancora unavolta sul finanziamento e sulla gestio-ne della LAMal e, una volta per tutteindirizzare la politica ad agire per se-parare l’assicurazione di base dallecomplementari. Un’assicurazione chegestisce la LAMal deve garantireequamente alla popolazione le curenecessarie e non occuparsi anche diLCA (assicurazioni complementari),settore che ruota attorno ad altre lo-giche e dinamiche. Solo partendo da questo assunto sieviterà il travaso di prestazioni tra idue tipi di assicurazione e si potrà fi-nalmente riprendere in mano la LA-Mal per capire quali siano le cure fon-damentali da garantire e togliereeventuali prestazioni che non sono diprimaria rilevanza sanitaria.

Il nuovo sito OMCT è finalmente on-lineSiamo lieti di annunciarvi che dal 14febbraio 2017 è on-line il nostro nuo-vo sito completamente ristrutturato erinnovato per dare dell’Ordine un’im-magine più moderna e agli utenti uno

EDITORIALE

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Accrescere la responsabilità dei cittadini: in questo contesto NOI non ci stiamo!

Puntuali come gli orologi di cui la no-stra nazione va tanto orgogliosa sonoarrivati anche quest’anno gli aumentidei premi della cassa malati. È propriodi questi giorni la notizia anche degliutili della cassa malati Helsana (risul-tato netto di 98 milioni di franchi nel2016, contro i 16 milioni dell'annoprecedente).

L’opinione pubblica, la politica e glieconomisti propongo a turno dellesoluzioni per arginare l’aumento deicosti della salute, che si possono rias-sumere in: riduzione dell’offerta di sa-nità, incentivazione della concorrenzatra gli ospedali e, sempre di più, la ri-chiesta di maggiore responsabilitàpersonale del cittadino-paziente peresempio attraverso l’aumento dellefranchigie.

Maggiore responsabilità significa farpagare sempre di più di tasca propriale prestazioni sanitarie di cui beneficiail cittadino-paziente. Secondo questalogica, così facendo, gli assicurati cipenseranno due volte prima di anda-re a farsi curare. Potremmo definirequesta filosofia come una vecchia tra-smissione televisiva della Rai degli an-ni 60-70, che era il ‘’Rischia tutto’’.Secondo i fautori di questo pensierose il cittadino-paziente prima di anda-re dal medico guarderà al proprioportamonete non si ammalerà, o siammalerà di meno; se guarderà alsuo borsellino cambierà il suo stile divita, mangerà di meno, farà più attivi-tà fisica. Poco importa se questo co-sto maggiorato porterà i meno ab-bienti a ritardare la consultazione me-dica e a ritardare le cure. Secondol’ultimo rapporto dell’International

1Sax,A. Responsabilité personnelle. Bulletin desmédecins suisses. 2017;98(5) :174

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strumento di lavoro facile da usare eimmediato nella ricerca delle informa-zioni.

Abbiamo arricchito il sito con ulteriorie più complete informazioni d’inte-resse ordinistico, che riguardano nonsolo la nostra attività professionale,ma anche tutti i servizi offerti dall’Or-dine, così come informazioni di carat-tere più generale sul sistema sanitarioe sui progetti politici in corso, ai qualil’OMCT collabora attivamente sia a li-vello cantonale sia a livello federale.Il sito sarà per voi fonte affidabile di in-formazioni sulle nostre attività e sututto quanto ruota attorno alla pro-fessione del medico, in quanto, al suointerno troverete sempre dati “fre-schi” e costantemente aggiornati.

Non esitate a dare il vostro feedbackal segretariato, con anche consigli peraumentare l’attrattività e l’utilità delnostro sito internet che, ci auguria-mo, come la data della messa in retelascia ben sperare, possa per voi rap-presentare… amore a prima vista!

Dr. med. Franco Denti, Presidente OMCT

EDITORIALE

TRIBUNA MEDICA TICINESE 82 FEBBRAIO 201736

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quadro “Morbida costruzione con fa-gioli bolliti: premonizione di guerracivile” (1936) mostra tutta la violenzadittatoriale rappresentata da un brut-to piede scheletrico.

Il piede è stato pure un soggetto mol-to presente in tutta la storia artistica.Quanti “bagni di piedi” si trovanonell’arte dall’antichità, come il bagnodi Afrodite di Herculanum, passan-

do poi dai quadri di Vermeer, deWerff, poi Degas e Renoir?

Il significato erotico e passionale delpiede si rinviene fino al cinema mo-derno di “Camille Claudel” di BrunoNuytten (1988) dove la protagonistaprincipale, amante di Rodin, volendorompere il suo legame con il mae-stro, butta nella Senna un piede cheegli aveva scolpito con amore.Essendo il piede essenziale a livellofunzionale per lo spostamento, la suadisfunzione rappresentava nella sto-ria una condanna oppure la dipen-denza da altri per la sopravvivenza.La cura dei piedi disfunzionanti è sta-ta nel tempo affidata ai calzolai, assi-stiti per le cure chirurgiche daibarbieri.

Il piede nella storiaL’evoluzione della chirurgia del piedenegli ultimi 30 anni è caratterizzatada un’impressionante trasformazionedell’approccio diagnostico e terapeu-tico. Il piede è probabilmente la parte piùdiscussa del corpo umano nella storiadell’essere umano, lo ritroviamo nel-l’arte grafica, tridimensionale (scultu-ra), teatrale (ballo), come pure musi-cale. Le rappresentazioni allegorichee metaforiche del piede umano sononumerose. Inoltre la letteratura haprodotto degli aforismi eloquenti sulpiede, come per esempio “alzarsi conil piede sinistro”, “essere a piede libe-ro”, “rialzarsi in piedi”, “stare con ipiedi per terra”, “tenere il piede indue scarpe”, “pestare i piedi a qual-cuno” ed altri ancora [1].

Il piede inteso come potenza spessoautoritaria e intollerante si ritrova innumerose situazioni storiche: nellaRoma antica i romani imponevano lastruttura gerarchica mettendo un pie-de sul collo dei loro schiavi e nell’artegrafica il piede di Salvador Dali nel

LA CHIRURGIA DEL PIEDE: CENERENTOLA DELLA MEDICINA?

K. Klaue

Salvador Dali “Morbida costruzione con fagiolibolliti: premonizione di guerra civile”, 1836

Pierre Auguste Renoir, “Petit nu bleu”, 1879

David Teniers “Il chirurgo”, 1663“Afrodite di Herculanum”, Primo secolo a.C.

1 H. Zwipp, The Importance of the Foot in Languageand Symbolism: Synonyms, Eponyms, Myths,Aphorisms, and Symbols, in: The Foot, Arts, Mythsand Secrets, AO Foundation, Davos 2016

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Una favola, quella di Cenerentola, sipone come un filo d’Arianna in modoquasi premonitore sulla storia e sullosviluppo della chirurgia del piede. Ilsenso allegorico di questa favola èmolto antico e diverse varianti sono na-te in tutto il mondo, centrando con-cetti sociali simili. Vorrei prendere co-me riferimento la variante dei fratelliGrimm (1812).

La chirurgia del piede è quindi moltoantica ed è cresciuta in modo storico,locale, senza ricerca e senza una basescientifica razionale. È importante co-noscere questo approccio dal punto divista medico per capire la discrepanzaancora presente nel mondo mediconell’approccio terapeutico delle patolo-gie del piede e della caviglia.

Di seguito qualche esempio dello svi-luppo recente della chirurgia del pie-de e della caviglia che dimostra la ri-voluzione razionale in atto. I risultatimostrano che dalla semplicità origi-nale sorge l’importanza, forse discre-ta, del ragionamento sulle cause del-la patologia e sugli effetti delle misu-re chirurgiche.

Cenerentola Chirurgia del piede

Povertà e dignità: Povertà e dignità:Cenerentola è una bambina sfortunata, orfana di madre, all’inizio la chirurgia del piede è praticata dai barbieri e non dai abbandonata, non amata da nessuno, però non perde mai la povera, medici. Oggi in traumatologia il primo gesto è salvaresua dignità ed infatti ragiona come una principessa. la vita dell’infortunato. Troppo spesso però, dopo che questo

compito vitale è stato svolto e che il paziente è in sicurezza, i piedivengono quasi dimenticati e una frattura oppure una lesione delle parti molli viene trascurata. Sovente inoltre queste lesioni vengonolasciate alla cura del collega assistente con minor esperienza. Il rischio di un’invalidità secondaria viene di frequente sottovalutato.

Resistenza: Resistenza:Cenerentola resiste alle sfide, alle aggressioni della matrigna la cura dei piedi resiste per forza di cose in quanto non si può fare e delle sorellastre, rimanendo piccola e dura come le noccioline a meno dei piedi. Già Ippocrate disse: la vita è il movimento e il che vengono portate dal padre. movimento è la vita. In assenza di tecnologia il nostro

spostamento come homo sapiens richiede piedi funzionali.

Razionalità: Razionalità:Cenerentola finisce per fare un lavoro semplice, assiduo nello sviluppo della chirurgia del piede nel corso degli ultimi 30 e razionale: la separazione delle lenticchie dalla cenere cioè anni l’approccio razionale sta prevalendo sugli approcci storici.separare il buono dal cattivo. Oggi ogni domanda sul “perché” di un procedere chirurgico ha

una risposta chiara.

Importanza discreta: Importanza discreta: Cenerentola si nasconde dalle sorellastre e dalla matrigna nonostante la considerazione spesso “secondaria” tra i chirurghi, lavorando in casa quando loro arrivano. Caratteristica la chirurgia del piede si impone per la sua importanza importante di Cenerentola: ha dei piedi piccoli. Questa rappresentando 1/5 della chirurgia dell’apparato locomotore,particolarità è eventualmente riferita alla versione antecedente accanto alla chirurgia dell’arto superiore e della spalla, della favola che è cinese (la storia dei fratelli Grimm nasce alla chirurgia della schiena, dell’anca e del ginocchio.nel 1812 e viene completata nel 1819). Moralmente Cenerentola si innalza a livello del principe che la sceglie.

La calzatura viene adattata al piede e non l’inverso. La calzatura viene adattata al piede e non l’inverso.Colui che vuole adattare il piede alla calzatura viene punito. Qualsiasi gesto chirurgico che consiste nell’operare un piede Le sorellastre si fanno tagliare la prima l’alluce e la seconda affinché si accomodi ad una scarpa deve venire considerato il tallone per poter calzare la scarpina nella quale il loro piede come “chirurgia estetica”. Anzi, i piedi che vengono “adattati” altrimenti non entrerebbe in quanto essa è stata fatta per alla scarpa presentano un rischio molto elevato di creareil piede di Cenerentola. La punizione è severa: non soltanto problemi in seguito. Una revisione chirurgica per dolorile sorellastre vengono scoperte nel loro tentativo di frode secondari non è per nulla rara in questo contesto. La punizione (sangue che scorre sul fianco del cavallo del principe), ma ricade sempre sul paziente.vengono pure accecate dai piccioni. L’approccio quindi di adattare il piede alla scarpa è un approccio cieco.

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SEZIONE SCIENTIFICA

3982 FEBBRAIO 2017 TRIBUNA MEDICA TICINESE

La sfida del piede umanoLa valutazione delle patologie del piedee della caviglia è certamente una sfida(un “challenge”) che implica l’assiduitàed il ragionamento logico del medico. Ilpiede maggiormente che qualsiasi altraparte dell’apparato locomotore, dimo-stra un’interdipendenza tra allineamen-to osteo-articolare e muscolaturaestrinseca per il bilanciamento funzio-nale. Uno squilibrio del bilanciamentodel piede e della caviglia è critico peruna funzione normale e causa la mag-gior parte delle patologie rilevanti.Qualsiasi corpo che tocca il suolo pre-senta una superfice di contatto. Legan-do tutti i punti esterni di questa super-ficie si ottiene una zona chiamata po-ligono di sostentazione.

In posizione eretta il poligono di so-stentazione dell’essere umano è moltopiccolo in relazione alla sua altezza.Quindi la statica eretta a prima vista èmolto instabile ed è possibile solo tra-mite un gioco molto raffinato e quindiequilibrato tra muscoli agonisti e anta-gonisti degli arti inferiori e del tronco,trasformando un equilibrio instabileper essenza in un equilibrio stabile.

Dalla filogenia alla patologia e altrattamentoIl bipedismo degli antenati dell’essereumano inizia probabilmente circa 4 mi-lioni di anni fa. Presto questa speciescoprendo il vantaggio di usare gli artianteriori per lavori “manuali” percorre

uno sviluppo filogenetico a grande ve-locità adattando gli arti posteriori conla loro struttura a cinque raggi al cari-co verticale. È l’era dello sviluppo dell’-homo erectus. L’homo sapiens conti-nua questa rivoluzione statica perfezio-nando questi nuovi organi che diventa-no piedi. La particolarità originale delpiede umano risiede nella volta longi-tudinale, stabilizzata dalla fascia plan-tare che lega il calcagno alla base ditutte le prime falangi delle dita. Questacostruzione pone le dita in flessioneplantare senza forza muscolare secon-do il principio del “windlass” oppure“argano” usando i capitelli metatar-sali come puleggia.

Quindi la “volta longitudinale” è pro-prio specifica all’essere umano e nes-sun’altra specie ha costruito un piedesimile. Il miraculum technicum naturae(Leonardo da Vinci) nasce. È pure unastruttura essenziale che lega e stabiliz-za una catena di ossa. Se vi è l’indica-zione di modificare la volta longitudi-nale a scopo terapeutico (per un pescavus oppure pes planus doloroso), èmeglio agire sulle ossa e sulle articola-zioni piuttosto che sulla fascia plantare.Rimane fino ad oggi però una man-canza nello sviluppo rapido del piedeumano. Le mani hanno una particola-rità che si chiama opposizione. Questomovimento, utile per la prensione, èbasato sulla mobilità alla base del pri-mo raggio e sull’assenza di strutture le-

gamentose tra il primo e il secondometacarpus e quindi metatarsus. Risul-ta che l’indipendenza del primo rag-gio, malgrado idonea alla funzionedella mano, può invece diventare unproblema nella spinta del passo delpiede. Difatti se il primo metatarsus ri-mane ipermobile al pari del primo me-tacarpus, esso rischia di provocareun’instabilità dell’avampiede intero. Inassenza di compensazione stabilizzan-te con una muscolatura forte e se,sfortunatamente, la lunghezza relativadelle ossa del piede e la forma genera-le del piede è sfavorevole, l’equilibromeccanico di tutto l’avampiede è inpericolo. L’appoggio dell’avampiede èdeterminato dall’allineamento verticaledi tutti capitelli metatarsali. In carico imetatarsi II-V e i due sesamoidi devonoessere strettamente allineati. La troppoimmaginata volta trasversale (“piedepiatto trasverso con metatarsali centra-li che cadono”) è forse presente a livel-lo cuneiforme, ma è perfettamente ir-rilevante visto che non partecipa all’ap-poggio plantare [2].

Fig. 1: poligono di sostentazioneFig. 2: “argano” della fascia plantare

Fig. 3: appoggio metatarsale (linea verde) evolta cuneiforme (linea rossa)

2. D.J. Morton, The Human Foot, its Evolution,Physiology and Functional Disorders, ColumbiaUniversity Press, New York, 1935

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Avendo un primo metatarsus ipermo-bile e quindi instabile, esso si spostaverso il dorso ed eventualmente versoil lato mediale del piede. Il secondo e ilterzo metatarsus sono invece ancoratifermamente al loro cuneiforme e ven-gono quindi sovraccaricati.

Questa condizione diventa progressiva-mente invivibile: un aumento del pesocorporale, una debolezza del muscolotibiale posteriore che rappresenta unsostegno motorio essenziale della voltalongitudinale, inclina l’avampiede versol’interno e lo stress fisiologico dellaspinta si concentra sull’articolazionemetatarso-falangea del secondo rag-gio. Trascorso un po’ di tempo a questoregime la “placca plantare”, ovvero lacapsula plantare dell’articolazione me-tatarso-falangea, si rompe per la faticae causa uno squilibrio del dito corri-spondente. Ne consegue un dito amartello ed infine una lussazione arti-colare del dito verso il dorso del piede.Il trattamento logico comprende tuttele tappe della patogenicità: stabilizza-zione del primo metatarsus a livello tar-so-metatarsale in posizione anatomo-fisiologica che permette una mobilitàresiduale tra il secondo cuneiforme ele tre ossa riunite: primo e secondo me-tatarsus e primo cuneiforme. Scaricodel secondo metatarsus tramite osteo-tomia.

I danni secondari ovvero le dita a mar-tello e le lussazioni metatarso-falangeesono pure da curare.

Particolarità della chirurgia del piede

Anamnesi ed esame clinico [3]Una grande parte dei pazienti che sof-fre di patologie relative al piede e allacaviglia consultano lo specialista congià esami paraclinici eseguiti senza dia-gnosi precisa e/o con opinioni raccoltenei media popolari. L’anamnesi è quin-di essenziale, situata pure in un con-cetto olistico delle aspettative funzio-nali del paziente. Dall’ascolto del pa-ziente devono emergere le caratteristi-che del disturbo, le modalità d’insor-genza e se il dolore è presente con lescarpe oppure soprattutto a piedi nudi.La stabilità e la tendenza ai cedimentisono pure fattori soggettivi che devo-no trasparire dal paziente.L’esame clinico viene svolto con il pa-ziente in piedi. Le gambe e i piedi de-vono essere portati a livello degli occhidell’esaminatore a poco oltre un metrodal suolo per la valutazione della stati-

ca tra il tronco e i piedi. “To work well,a foot must look like a foot” (Sigvard T.Hansen). Gli assi del piede in carico so-no in primo piano. Oltre al poligono disostentazione molto piccolo un’altraparticolarità essenziale del piede e del-la caviglia è l’interdipendenza tra lestrutture osteo-articolari e la muscola-tura estrinseca. Le correzioni chirurgi-che non sono legate ad un unico ossooppure ad un’unica articolazione. Ilpiede conta 28 ossa e circa 36 articola-zioni che presentano un’interdipen-denza funzionale straordinaria e sonogestite da 10 muscoli estrinsechi. Bastaosservare noi stessi scalzi in carico suun piede solo: il gioco della muscolatu-ra è essenziale per non cadere. Grazie all’anamnesi e all’esame clinicosi ottiene una diagnosi abbastanza pre-cisa nel 90%-95% dei casi. Il tratta-mento ottimale di una patologia delpiede e della caviglia richiede una valu-tazione olistica delle richieste e dei bi-sogni generali del paziente.

Cura chirurgicaLa complessità degli interventi chirurgi-ci per curare a lungo termine delle de-formazioni dolorose degenerative op-pure traumatiche è correlata intima-mente alla complessità della funzionedel piede. Uno sviluppo razionale dellachirurgia del piede e della caviglia nonpuò essere concepito senza un rigoreassoluto nel ragionamento terapeuti-co. Nella storia la chirurgia del piede haseguito un’evoluzione locale, empirica,seguendo approcci dello stile: “questointervento funziona bene per tale pa-tologia” senza argomenti scientificichiari. Oggi dobbiamo sottometterciad un ragionamento severo, potendoad ogni passo di un piano terapeuticorispondere al perché sia indicato. L’assi-duità e l’umiltà di Cenerentola dovreb-bero accompagnarci in tutti gli atti chi-rurgici del piede e della caviglia.

PD Dr.med. Kaj Klaue Clinica Luganese Moncucco6900 Lugano

Fig. 4: Instabilità del primo metatarsus (frecciarossa) e sovraccarico del secondo me-tatarsus (freccia verde)

Fig. 5: stabilizzazione dell’appoggio dell’avampiede.

3. K. Klaue, The Foot, from Clinical Evaluation to Sur-gical Correction, Springer Verlag, Berlin Heidel-berg, 2015

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con il maggiore numero di eventi chesi verifica nel sesso maschile nei grup-pi di età tra 55-64 aa e tra 65-74 an-ni (Figura 2).

L’insufficienza cardiaca è dunque unodei principali problemi da affrontarenei paesi industrializzati sia in terminidi ordine sanitario che quindi, ancheeconomico e sociale.Negli ultimi trent’anni si è assistito aun aumento della sopravvivenza nei

pazienti affetti da insufficienza car-diaca, ma di pari passo anche a unaumento delle ospedalizzazioni e deicosti legati alla gestione delle comor-bidità sempre più presenti: per i pa-zienti con insufficienza cardiaca avan-zata viene investito nei Paesi occiden-tali circa il 5-7% dell’intero budgetsanitario. Un recente studio condottoin Spagna da N. Farrè et al. pubblica-to nel 2016 sull’European Journal ofHeart Failure, ha calcolato per anno

SEZIONE SCIENTIFICA

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L’insufficienza cardiaca rappresentauno dei problemi sanitari più rilevantinei paesi industrializzanti e la diagno-si principale nei pazienti anziani chevengono ospedalizzati.Secondo i dati dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità, la prevalenzadell’insufficienza cardiaca è compresatra l’1 ed il 3% con un tasso che arri-va al 6-13% nei soggetti di età supe-riore a 65 anni ed un rischio di svilup-pare il quadro clinico del 33% per gliuomini e del 28% per le donne a 65anni.In Europa circa 15 milioni di personesoffrono di insufficienza cardiaca.Nella Confederazione Elvetica, non-ostante le stime siano rese difficilidall’assenza di un registro nazionale(i dati vengono estrapolati dalle in-formazioni raccolte dall’Ufficio Fede-rale di Statistica FSO e dal Sistema diMonitoraggio dell’Alimentazione edella Salute fisica MOSEB), a partiredal 2010 si è registrato un aumentonel numero di pazienti affetti da in-sufficienza cardiaca ed allo stato at-tuale si stima che siano circa 150.000(Figura 1).

Ogni anno, in Svizzera, circa 8000 pa-zienti presentano eventi legati all’in-sufficienza cardiaca con una mortali-tà globale di 39.3/100000 abitanti

INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA: LE NOVITÀ IMPORTANTIDELLE LINEE GUIDA 2016DELLA SOCIETÀ EUROPEA DI CARDIOLOGIA

FR. Scopigni, N. Ferrari, E. Pasotti, St. Demertzis, M. Moccetti, G.B. Pedrazzini, T. Moccetti

Fig. 1: Prevalenza standardizzata per età dell’insufficienza cardiaca in Svizzera dal 2004 al 2013.Numero di casi ogni 100.000 abitanti.

Fig. 2

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una spesa pari a 6571€ per paziente,di cui il 39% per le ospedalizzazioni,il 22% per l’acquisto dei farmaci ed il19% per cure ambulatoriali. A que-sto vanno aggiunti i costi per la ge-stione sia intra che extra-ospedalieradelle comorbidità , in primis l’insuffi-cienza renale, la broncopneumopatiacronica ostruttiva (BPCO), l’anemiaed il diabete mellito, che gravano inalcuni casi fino ad un 57% della spe-sa totale.

Da quanto menzionato, appare evi-dente come la diagnosi ed il tratta-mento adeguato dell’insufficienzacardiaca non siano di secondaria im-portanza. A tal proposito un preziosoaiuto viene fornito dalle ultime LineeGuida della Società Europea di Car-diologia presentate a maggio a Firen-ze in occasione del congresso annua-le e pubblicate sia sull’European Jour-nal of Cardiology che sull’EuropeanJournal of Heart Failure. Alcune novi-tà importanti vengono inserite rispet-to alle precedenti del 2012 sia sullaclassificazione che sul trattamento abreve e medio-lungo termine.

1 Nuova classificazioneLa classificazione dell’insufficienzacardiaca si fonda storicamente, oltreche sulla presenza di segni e/o sintomidi malattia (dispnea, astenia, anores-sia, edemi declivi, rantoli polmonari,turgore giugulare, reflusso epatogiu-gulare positivo) sulla valutazione eco-cardiografica della frazione di eiezionedel ventricolo sinistro. Fino ad ora siera soliti distinguere due gruppi:

a) HFrEF (Heart Failure with re-duced Ejection Fraction): pa-zienti con frazione di eiezione ri-dotta <40%;

b) HFpEF (Heart Failure withpreserved Ejection Fraction):pazienti con frazione di eiezioneconservata ≥50%, associata adelevati valori di BNP (peptide na-triuretico di tipo B) >35pg/ml odell’NT-pro BNP (frammento am-minoterminale del pro peptidenatriuretico di tipo B) >125pg/mled almeno un criterio aggiuntivotra la disfunzione diastolica e laipertrofia ventricolare sinistra e/ola dilatazione atriale sinistra.

Le nuove Linee Guida identificanouna terza categoria di pazienti confrazione di eiezione 40-49% (HFmEF,(Heart Failure with mid-rangeEjection Fraction):) in cui coesistonouna modifica disfunzione sistolica ecaratteristiche tipiche della disfunzio-ne diastolica (Figura 3). Tale classifi-cazione viene elaborata al fine di au-mentare il livello di allerta da partedel medico curante nella gestione enel follow-up di pazienti che nonhanno ancora sviluppato una chiaradisfunzione ventricolare sinistra mache hanno un rischio intrinseco au-mentato rispetto alla popolazione ge-nerale.

2 Nuovo algoritmo diagnosticoLa diagnosi di insufficienza cardiaca sibasa innanzitutto sulla valutazioneclinica, con attenzione ai sintomi edai segni tipici del quadro che sono si-mili sia nei pazienti con funzione ven-tricolare sinistra severamente o mo-deratamente ridotta che in quelli confunzione conservata. L’obiettivo è ov-viamente quello di garantire una dia-gnosi precoce e di iniziare un tratta-mento adeguato prima che il quadro

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Fig. 3

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cità della patologia ed alla differenterisposta clinica/aderenza terapeuticadei pazienti. Il trattamento si articolain diversi steps, come illustrato nelloschema sottostante (Figura 5) propo-sto dalle Linee Guida 2016, e prevedeoltre alla terapia medica ottimizzata,

la resincronizzazione cardiaca fino alricorso all’assistenza monoventricola-re e al trapianto cardiaco in relazionealla persistenza o meno dei sintomi.Due importanti novità nell’approccioterapeutico vengono inserite nellenuove Linee Guida:

precipiti e si instauri una insufficienzacardiaca acuta.Per facilitare il compito, le Linee Guida2016 forniscono una flow chart sem-plice ed esaustiva che raggruppaparametri anamnestici, clinici, labora-toristici ed ecocardiografici (Figura 4).

Tale algoritmo deve essere applicatoin un setting “non acuto” (pazientesenza segni e/o sintomi di scompensocardiaco acuto) e fornisce una stimadella probabilità di diagnosi di insuffi-cienza cardiaca in pazienti che giun-gono all’attenzione del medico cu-rante e/o dello specialista in regimeambulatoriale.La probabilità della diagnosi deve es-sere valutata in base:

• alla storia clinica del paziente;• all’esame obiettivo (segni di in-

sufficienza cardiaca);• all’ECG di base.

Se tutti questi parametri sono nellanorma, la diagnosi di insufficienza car-diaca deve essere esclusa. Se, al con-trario, uno o più aspetti corrispondonoa quelli elencati nella flow chart, si de-ve procedere con il dosaggio del BNP oNT-pro BNP e con l’esecuzione di unecocardiogramma. Tale esame per-metterà di documentare la presenza omeno delle alterazioni cardiache strut-turali correlate con l’insufficienza car-diaca e di indirizzare la diagnosi. Unavolta posta la diagnosi di scompensocardiaco, le successive indagini affida-te allo specialista cardiologo avrannol’obiettivo di individuarne l’eziologia. Ètuttavia importante sottolineare comeil trattamento debba essere iniziatoprecocemente al momento della dia-gnosi senza aspettare la definizionedalla eziopatogenesi sottostante.

3 Novità terapeuticheIl trattamento dell’insufficienza car-diaca rappresenta la reale sfida: ga-rantire il compenso clinico, evitare leriacutizzazioni e quindi il numero diospedalizzazioni, fornire una adegua-ta qualità di vita per contro alla croni-

Fig. 4

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Per quel che concerne la prima novità,si tratta di una molecola (LCZ696) nel-la quale vengono combinate le carat-teristiche di un sartano (il valsartan)con quelle del sacubitril che è un inibi-tore della neprilisina, fisiologicamenteimplicata nella degradazione dei pep-tidi natriuretici e della bradichinina. Ilsacubitril, come illustrato nello schemasottostante (Figura 6), si lega al recet-tore della neprilisina bloccando la de-gradazione dei peptidi natriuretici, ilcui aumentato livello circolante pro-muove la natriuresi e la diuresi, la va-sodilatazione, oltre ad una riduzionedel tono adrenergico e sul lungo ter-mine un effetto positivo sul rimodella-mento ventricolare sinistro.Secondo le Linee Guida tale farmacodeve essere introdotto in terapia in pa-zienti già trattati con ACE-inibitore e/osartani titolati alla massima dose tolle-rata, che risultano ancora sintomatici econ frazione di eiezione <35%.

La terapia con valsartan/sacubitril deveessere iniziata dopo sospensione deltrattamento con ACE-inibitore e/o sar-tano da minimo 3 giorni. Solo dopoquesto periodo di wash out si può in-trodurre l’Entresto cominciando conbasso dosaggio 50mg b.i.d. e possibili-tà di titolazione ogni due settimane

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1. l’introduzione dell’ARNI (inibitore del recettore dell’angiotensina e della neprilisina) commercialmente noto come En-tresto in classe I livello di evidenza B;

2. la ridefinizione delle indicazioni alla terapia di resincronizzazione.

Fig. 5

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dopo valutazione della funzione renalee degli elettroliti (cave ipokaliemia).La seconda novità riguarda, invece, leindicazioni per la terapia di resincroniz-zazione. Questa rappresenta un’opzio-ne terapeutica ulteriore in grado di mi-gliorare la prognosi e la qualità di vita,in pazienti con terapia medica ottimiz-zata per almeno 3 mesi (40 giorni incaso di sindrome coronarica acuta) maancora sintomatici. Le nuove LineeGuida identificano criteri elettrocardio-grafici precisi per l’impianto della CRT:

• raccomandata in pazienti in ritmosinusale, sintomatici con QRS≥150ms e BBsn (blocco branca si-

nistro), (Classe I, livello di eviden-za A);

• raccomandata in pazienti in ritmosinusale, sintomatici con QRS tra130-149ms e BBsn (Classe I, livel-lo di evidenza B);

• da considerare in pazienti in ritmosinusale, sintomatici con QRS≥150ms in assenza di BBsn (Clas-se IIa, livello di evidenza B)

• controindicata in pazienti conQRS <130 ms.

Quest’ultimo punto rappresenta la rea-le novità rispetto alle precedenti allun-gando il cut-off per la controindicazio-

ne alla CRT da 120 a 130 msec per ladurata del QRS, a seguito dello studioEchoCRT (Echocardiography GuidedCardiac Resynchronization) che ha evi-denziato un aumento di mortalità neipazienti con QRS <130 msec.

4 Novità sulla gestione delle comorbiditàLe nuove Linee Guida sull’insufficienzacardiaca pongono particolare attenzio-ne sulla gestione delle numerose co-morbidità (BPCO, anemia, dislipidemia,diabete mellito, neoplasie etc.) che ipazienti affetti da scompenso cardiacopresentano. Tale approccio deriva dal-

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Fig. 6

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garantire una adeguata qualità di vita.I pazienti devono essere presi a caricoda un team multidisciplinare preven-dendo controlli semestrali che devonoessere anticipati in caso di peggiora-mento del quadro clinico.

Dr.Med. Francesca ScopigniCardiocentro Ticino6900 Lugano

Bibliografia a richiestafrancesca.scopigni@cardiocentro.org

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l’impatto che alcuni farmaci comune-mente usati nella gestione di questepatologie possono avere sulla progres-sione dell’insufficienza cardiaca, comead esempio i FANS o gli steroidi, alcu-ni farmaci antineoplastici o alcuni anti-diabetici, determinando un peggiora-mento dei sintomi e/o contribuendoalla necessità di riospedalizzazione (Fi-gura 7).

Particolare attenzione viene posta allagestione del diabete, dell’anemia edella dislipidemia. Per quanto riguarda il diabete mellitoviene raccomandato il trattamentocon metformina che si è dimostrata ef-ficace e sicura nei pazienti con disfun-zione ventricolare sinistra, mentre i tia-zolidinedioni e le sulfaniluree debbonoessere utilizzate con cautela per l’ef-fetto sodio ed acqua ritensivo. Unanovità, in attesa però di ulteriori studia sostegno, è fornita dall’empaglifozi-ne un inibitore del sodio-glucosio co-trasportatore 2 che è in grado di ga-rantire un buon controllo glicemicocon riduzione del rischio di riospedaliz-zazione nei pazienti con HFrEF.Le novità riguardanti il trattamentodella dispilidemia raccomandano l’uti-lizzo di statine solo in pazienti che pre-sentano malattia coronarica nota sen-za preferenza tra le varie molecole.Per quel che concerne, infine, l’anemiaquesta rappresenta una condizioneestremamente frequente nei pazienticon insufficienza cardiaca sinistra, so-prattutto in fase avanzata, ed è in ag-giunta associata ad un peggioramentodella prognosi. Le nuove Linee Guidaconsigliano la somministrazione di fer-ro per via endovenosa.

ConclusioniDa quanto sopradetto, appare eviden-te come due siano gli aspetti fonda-mentali nella gestione dei pazienti coninsufficienza cardiaca: la diagnosi pre-coce e l’adeguato trattamento. Que-st’ultimo deve essere rivolto soprattut-to ad evitare le riospedalizzazioni e a

Fig. 7

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bale della cure del paziente con ictusnel territorio ticinese. ll presente arti-colo vuole perciò presentare le princi-pali novità terapeutiche di riperfusio-ne dell’ictus ischemico acuto aggior-nate al 2017.

La terapia di trombolisi intraveno-sa (sistemica con attivatore tissutalericombinante del Plasminogeno, rtPA,– Alteplase) è riconosciuta come tera-pia di prima scelta per i pazienti conictus ischemico acuto, nel rispettodelle condizioni di inclusione edesclusione dei protocolli internazio-nali. La lisi con rtPA , se applicata ilprima possibile nelle 4 ore e ½ dall’e-sordio dei sintomi ed in un centro dicompetenza certificato (“Stroke Cen-ter” o “Stroke Unit”), offre ai pazien-ti un importante aumento delle chan-ces di recupero funzionale dopo ictusischemico. Il fattore “tempo” è de-terminante: una recente meta-analisi,con dati individuali di pazienti (n=6’756) ha confermato l’assenza di ef-fetto benefico significativo al di làdelle 4.5 ore, a conferma di un bene-ficio terapeutico nel limite delle 4.5ore, tradotto in una proporzione di31% dei pazienti trattati che rag-giungono un esito funzionale eccel-lente a 3 mesi. Lo studio confermache l’età non deve essere un fattoredi esclusione per la terapia, e che gliictus con deficit severo non devononeppure essere esclusi dalla terapia(nel rispetto dei criteri di inclusionesopracitati). Il rischio della IVT è quel-lo di un aumento relativo di emorra-gie intracraniche, valutabile attornoal 2% nei primi 7 giorni, rischio con-trobilanciato da una percentuale dichance di sopravvivenza senza disabi-lità valutabile attorno al 10% se iltrattamento avviene nelle prime 3ore, e del 5% nelle prime 4.5 ore.Berge et al., in uno studio meta-ana-litico con controlli clinici a lungo ter-mine (3 anni, n=1'946), hanno con-fermato che la mortalità dei pazientitrattati con terapia fibrinolitica, nel

lungo termine, sia comunque signifi-cativamente inferiore rispetto ai pa-zienti non trattati (Hazard Ratio, HR,0.78 (0.68-0.90). Per diminuire il ri-schio di emorragie in fase acuta, lostudio Enchanted ha voluto testarel’efficacia di una terapia con rtPA bas-so-dosata (low-dose rtPA, 0,6 mg/kg)rispetto alla dose standard (0,9mg/kg), in uno studio randomizzatocontrollato a larga scala (11). Lo stu-dio ha dimostrato un minor rischio diemorragia intracranica nei pazientitrattati con low-dose rtPA (1% vs2.1%, P<0.001), ma questo benefi-cio purtroppo non si traduceva in unbeneficio clinico funzionale: lo statoclinico a 3 mesi degli stessi pazienti ri-sultava essere peggiore rispetto algruppo di pazienti trattato con rtPAfull-dose (0,9 mg/kg) e perciò l’obiet-tivo primario dello studio non era sta-to raggiunto (OR per un “outcome”sfavorevole a 3 mesi, 1.09, 0.95 –1.25 P=0.051).

Cinque studi multicentrici randomiz-zati controllati di larga scala hannodimostrato l’efficacia della terapiaendovascolare (trombectomia mec-canica, EVT) associata alla trombolisiintravenosa (terapia cosidetta i brid-ging) nei pazienti che presentano unictus ischemico da occlusione diun’arteria intracerebrale di grosso ca-libro (Figura 1 e 2). In pazienti sele-zionati gli studi hanno dimostrato, inmaniera univoca, un miglioramentosignificativo dell’ esito funzionale a 3mesi nel gruppo sottoposto a terapiadi bridging. Nel 2016, gli stessi auto-ri, per studiare meglio l’effetto delbridging in alcuni sottogruppi di pa-zienti, hanno pubblicato i risultati diuna meta-analisi dei dati originali dei5 studi precedentemente pubblicati(n= 1'287). La terapia di bridging si èconfermata essere altamente efficacein quanto gli studi dimostrano un esi-to funzionale favorevole a 3 mesi (OR2.49, 95% CI 1.76 – 3.53), con unnumber needed to treat (NNT) di 2.6

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IntroduzionePer numerosi decenni la terapia del-l’ictus è stata caratterizzata da inter-venti terapeutici di poca efficacia. Apartire dalla seconda metà degli anni’90 è, è iniziata una nuova era, conl’avvento della trombolisi sistemica,una terapia farmacologica mediantefibrinolitici (IVT), mirata all’obiettivodi ricanalizzare l’occlusione vascolareresponsabile della sofferenza ischemi-ca e riperfondere le aree cerebrali col-pite. Negli ultimi anni, lo sviluppo ditecniche di neuroradiologia interven-tistica con metodi di rivascolarizzazio-ne intracranica meccanica (EVT), me-diante trombo-aspirazione o stent re-traibili (cosiddetti stent-retrievers), haulteriormente ampliato le possibilitàdi riperfusione in fase iperacuta, so-prattutto in casi di ostruzione di vasiintracranici di grosso calibro. La re-cente validazione scientifica della te-rapia endovascolare e lo sviluppo diunità operative specialistiche, quali le“Stroke Units”/”Stroke Centers”,hanno aperto un’epoca rivoluzionariaper la cura dell’ictus ischemico, conterapie ad alto impatto per l’esito cli-nico e la qualità di vita dei pazienti.Anche nella Svizzera Italiana, la crea-zione dello “Stroke Center” del Neu-rocentro della Svizzera Italiana hapermesso di migliorare la qualità glo-

TERAPIA DI RIPERFUSIONE CEREBRALE DELL’ICTUSISCHEMICO ACUTO: AGGIORNAMENTO 2017

C. Cereda, A. Cianfoni, R. Muto, A. Kaelin, C. Staedler

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beneficio della sola terapia EVT di ri-perfusione meccanica nel sottogrup-po dei pazienti che presentavanoun’ineleggibilità per la trombolisi in-travenosa con rtPA (Odd Ratio,OR,2.43, Intervallo di confidenza al 95%

1.30 - 4.55). Inoltre, lo studio confer-ma che i benefici della EVT non sonodirettamente influenzati dall’età deipazienti, dal genere (femminile vsmachile), dalla severità dell’ictusischemico (Scala NIHSS). L’efficacia ri-sulta essere confermata indipenden-temente dalla localizzazione dell’oc-clusione arteriosa prossimale (caroti-de interna distale, arteria cerebri me-dia prossimale, arteria cerebri mediadistale) e anche in presenza di un’oc-clusione a tandem (occlusione simul-tanea della carotide interna e dell’ar-teria cerebri media). Dal punto di vista della sicurezza, lameta-analisi ha confermato che la te-rapia di bridging non aumenta il ri-schio di emorragie intracraniche sin-tomatiche rispetto alla sola fibrinolisiintravenosa (4.4% nella popolazionecon bridging vs 4.3% riscontrato nel-la popolazione con terapia di sola IVTcon rtPA). La EVT non è neppure as-sociata ad un aumento della mortali-tà (15.3% in pazienti con bridging vs18.9% trattati con rtPA sola).

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Figg. 1A - 1B: A) Angiografia Cerebrale (DSA) in paziente con ictus iperacuto: la freccia indica l’occlusione del tratto prossimale (M1) dell’arteria cere-bri media destra. Il paziente presenta un’emiplegia sinistra. B) Angiografia Cerebrale (DSA) mostra la ricanalizzazione dell’arteria prece-dentemente occlusa e conseguente riperfusione del territorio cerebrale colpito (freccia).

(per migliorare >1 punto della scalafunzionale di Rankin [mRS]).Questo studio fornisce importanti da-ti che supportano l’uso e beneficiodella EVT in differenti contesti clinici.La metanalisi ha anche confermato il

Fig. 2: Il device usato per la terapia endovascolare di trombectomia meccanica è uno stent retrie-ver, che ha permesso di estrarre il trombo “en bloc”.

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In questi anni, la comunità scientificasi sta chinando sempre di più ad al-largare la finestra temporale dell’ic-tus ischemico. L’evoluzione delle neu-ro immagini multimodali, con le ac-quisizioni di perfusione (TAC o Riso-nanza Magnetica, Figura 3A, 3B)permettono di riconoscere e quantifi-care la presenza di tessuto cerebraleancora salvabile, la cosiddetta pe-nombra (Figura 3B, in verde) e dis-criminarla dal tessuto già infartuato –non salvabile – cosiddetto cuoreischemico o core (Figura 3B, in vio-letto). In presenza di un rapporto >1.8 tra tessuto a rischio e cuoreischemico, per definizione, in gergo,si parla di target mismatch (es: Figu-ra 3B) indicando una discrepanza fa-vorevole tra tessuto cerebrale salvabi-le (penombra) e tessuto già infartua-to (cuore ischemico), condizione con

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Figg. 3A - 3B: A) Esempio di neuro-immagine multimodale eseguita nel paziente a margine: la TAC cerebrale con sequenze di perfusione mostra la pre-senza di una vasta area di parenchima cerebrale a rischio (penombra) in assenza di una significativa area di infarto irreversibile (cuore ische-mico). B) Risultati di un Software di analisi quantitativa automatizzata delle immagini (RAPID, Stanford, USA) che permette di fornire i vo-lumi del tessuto cerebrale coinvolto nella fase acuta dell’ictus: tessuto cerebrale ancora salvabile, la cosiddetta penombra (in verde) e tes-suto già infartuato – non salvabile – cosiddetto cuore ischemico, core (in violetto).

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revole a 3 mesi (60% in SWIFT PRI-ME, 71% in EXTEND-IA) rispetto aglistudi con selezione con TAC standard(33% in MR CLEAN e 44% in REVA-SCAT). Questo risultato motiva ulte-riormente l’utilizzo delle neuroimma-gini di perfusione, che, se corretta-mente valutato ed integrato all’im-prescindibile valutazione clinica, offreun importante supporto alla correttaselezione dei pazienti con ictus ische-mico acuto.

In conclusione, nel 2017 la letteratu-ra ci offre delle importanti confermeriguardo alle terapie di ricanalizzazio-ne cerebrovascolare dell’ictus, sia perquanto riguarda gli interventi endo-vascolari che le terapie di trombolisisistemica. Queste terapie, corretta-mente selezionate e applicate in uncentro specializzato come lo StrokeCenter del Neurocentro della SvizzeraItaliana, riducono in modo notevole ilrischio di presentare a lungo termineun handicap funzionale residuo.

Dr. med. Carlo Cereda, Dr. med. Raffaele Muto,Dr. med. Claudio StaedlerStroke Center, Servizio di Neurologia Neurocentro della Svizzera Italiana

Dr. med. Alessandro CianfoniNeuroradiologia Neurocentro della Svizzera Italiana

Prof. Dr. med. Alain KaelinNeurocentro della Svizzera Italiana 6990 Lugano

Bibliografia a richiestaCarlo.Cereda@eoc.ch

valore prognostico favorevole in casodi riperfusione. Grazie a queste tecniche, la finestra te-rapeutica per i pazienti con ictus ische-mico selezionati e trattati con terapiaendovascolare, può essere allargata ol-tre le 6 ore dall’esordio dei sintomi eapplicata anche ai pazienti con wake-up stroke (sintomi rilevati al risvegliocon ictus in corso durante il sonno). Neirecenti studi studi sopracitati, l’uso del-l’imaging multimodale è stato applica-to in modo sistematico soltanto neistudi “SWIFT PRIME” e “EXTEND-IA”usando un software speciale (RAPID,sviluppato a Stanford-California) capa-ce di fornire una quantificazione auto-matica dei volumi di tessuto cerebralecoinvolti (Figura 3B). Da un’analisi pu-ramente comparativa tra outcome deipazienti tra i diversi studi trattati conterapia di bridging, appare che neglistudi in cui si applicava l’imaging diperfusione per selezionare i pazienticandidati ad una terapia endovascola-re, si osservava una proporzione mag-giore di esito clinico funzionale favo-

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nente psichica importante. Il percorsodi "Riabilitazione oncologica” includepazienti con un’astenia marcata du-rante o dopo un lungo percorso tera-peutico oncologico, con una diminuitaautonomia funzionale nelle attività divita quotidiana (ADL), con ripercussio-ni sulla mobilità dell’apparato locomo-tore e della funzione respiratoria, consintomatologia dolorosa in seguito adecondizionamento psico-fisico e conuna situazione sociale complessa. Perquesti percorsi riabilitativi è stato dun-que sviluppato nel tempo un approc-cio centrato sul paziente secondo ilmodello biopsicosociale o della medi-cina psicosomatica che prevede, oltrealle consulenze specialistiche ordina-rie, l’integrazione dei consulenti SPPMalle riunioni multidisciplinari settima-nali che coinvolgono medici riabilitato-ri, infermieri, assistenti sociali, fisiote-rapisti e dietisti.Appare oggi utile, dopo 15 anni dalprimo bilancio, descrivere lo sviluppo diquesto modello e descrivere le caratte-ristiche epidemiologiche dei pazienticurati con un approccio psicosomatico.I dati raccolti nel 2014 sono stati pre-sentati al Convegno annuale EOC2015 e la loro analisi qui presentatapotrà essere d’aiuto per chiarire bene-fici e limiti del modello biopsicosocialee favorirne l’implementazione in medi-cina riabilitativa.

MetodoPer descrivere la collaborazione fraNOV-SPPM si è elaborato uno studiodescrittivo prospettico. Un database informato Excel dei pazienti di NOV-SPPM è stato creato con i seguenti da-ti: data di nascita, sesso, percorso riabi-litativo a NOV, tipo di consulente SPPM(psicologo, psichiatra, entrambi), nu-mero di colloqui con il consulenteSPPM e diagnosi psichiatrica. Tutti i pa-zienti ricevuti durante il 2014 dai con-sulenti psichiatri e psicologi sono statiinclusi. Sui dati raccolti sono state ese-guite statistiche descrittive con analisidelle frequenze e delle prevalenze. Inparallelo sono state consultate le stati-stiche della NOV per i pazienti ammes-si nel corso dello stesso anno.

RisultatiNel 2014 sono stati ammessi a NOVn=969 pazienti, di cui n=192 sono sta-ti visitati dai consulenti SPPM: il 19.8%dei pazienti ricoverati a NOV beneficiadi un consulto psicologico o psichiatri-co. Le consulenze su richiesta vengonoeseguite per pazienti appartenenti apercorsi riabilitativi misti (Figura 1:43%), il tasso di consulenza per questogruppo rispetto a tutti i pazienti am-messi a NOV è dello 10.5%. La mag-gioranza dei pazienti con consultazionipsicologico/psichiatriche appartieneperò ai percorsi multidisciplinari attivi a

IntroduzioneLa Clinica di Riabilitazione di Novaggio(NOV) EOC e il Servizio di psichiatria epsicologia medica (SPPM) OSC collabo-rano dal 1998 nell'intento di applicareil modello biopsicosociale e costruireuna rete di presa a carico coerente conil modello dell’International Classifica-tion of Functioning (ICF) dell’OMS.La NOV offre nove percorsi riabilitativi,la maggioranza dei pazienti vengonoricoverati per una riabilitazione posto-peratoria e i consulenti del SPPM inter-vengono su richiesta medica per unavalutazione e/o una presa in caricospecialistica. Questo modello di inter-vento corrisponde alla definizione piùclassica di psichiatria di liaison. Due diquesti percorsi riabilitativi prevedonoinvece un intervento ordinario del con-sulente psicologo/a e/o psichiatra. Ilpercorso "Dolore cronico multifatto-riale" include pazienti con sintomato-logia dolorosa all'apparato locomoto-re che dura da più di sei mesi (reuma-tismo delle parti molli, fibromialgie,disturbi cronici della schiena, algodi-strofia II o III, sindrome somatoforme)o disturbi funzionali con una compo-

MODELLO BIOPSICOSOCIALE E MEDICINA PSICOSOMATICA IN CLINICA DI RIABILITAZIONE MUSCOLO-SCHELETRICA

N. Grignoli, S.Herzig, C. Nesa, A. Bianchi, S. Penco, A. Jametti, I. Massari, N. Schiavone, C. Marti

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5182 FEBBRAIO 2017 TRIBUNA MEDICA TICINESE

Fig. 1: Consultazioni SPPM per percorso NOV

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giovane è quello dei pazienti apparte-nenti al percorso “Dolore cronico mul-tifattoriale”(Figura 2).La maggioranza dei pazienti viene vistadai consulenti psicologi (55%), unquarto dei pazienti è ricevuto dallo psi-chiatra (25%) e il restante viene vistoda entrambi i consulenti (17%) o par-tecipa a gruppi (4%). Per i n=192 pa-

zienti visitati dai consulenti sono statieffettuati 1035 interventi di cui 502colloqui psicologici, 137 psichiatrici e396 sedute di rilassamento. Gli psico-logi effettuano in media quasi 4 collo-qui per paziente fornendo una presa incarico terapeutica-supportiva, mentregli psichiatri effettuano in media menodi 2 colloqui per paziente con un’attivi-tà prevalentemente di consulenza e va-lutazione. I pazienti partecipanti algruppo di rilassamento seguono inmedia 5 sedute (Figura 3).Per quanto riguarda le diagnosi psi-chiatriche poste dai consulenti SPPMper tutti i pazienti visti a NOV, notiamoche la classe diagnostica ICD-10 piùutilizzata per tutti i pazienti visti da psi-cologi/psichiatri a NOV corrisponde al-le F40-48 Sindromi fobiche, legate astress e somatoformi (Figura 4). Inquesta classe diagnostica prevalgono idisturbi dell’adattamento, compren-denti le reazioni emotive ad eventistressanti esterni che inducono un dis-turbo del tono dell’umore o una sinto-matologia ansiosa persistente.Le classificazione diagnostiche sono sta-te in seguito confrontate secondo igruppi riabilitativi (Figura 5). Più di unterzo (42%) dei pazienti ricoverati perun dolore cronico ricevono diagnosi diF40-48, con una netta prevalenza deidisturbi somatoformi, espressione diuna patologia di natura psicosomatica.Si osserva inoltre una particolare inci-denza dei F30-39 Disturbi dell’umore(affettivi), indice di una patologia psi-chiatrica antecedente al disturbo soma-tico che dà indicazione primaria al rico-vero e che può essere di conseguenzaconsiderata come una comorbidità. Di-verse sono invece le diagnosi psichiatri-che descritte per i pazienti oncologici,se ritroviamo i disturbi dell’adattamentosopra descritti, osserviamo però che perquasi la metà di questi pazienti non vie-ne posta alcuna diagnosi durante i col-loqui psicologici e/o psichiatrici (Z Fatto-ri influenzanti lo stato di salute). Nelleconsulenze esterne ai due programmiriabilitativi sopracitati aumentano i F 30

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NOV (Figura 1), il 35% al percorso"Dolore cronico multifattoriale" e il21% al percorso "Riabilitazione onco-logica”. I pazienti visitati dai consulen-ti SPPM sono prevalentemente donne(62%) e l’età media dei pazienti vistidai consulenti SPPM (60.91) è inferioreall’età media dei pazienti ammessi aNOV (70.44), il gruppo di pazienti più

Fig. 2: Età dei pazienti per percorso riabilitativo

Fig. 3: Media dei colloqui per paziente secondo l’operatore SPPM

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lenze che vengono effettuate in assen-za di diagnosi psichiatrica.

Discussione1) I dati raccolti nel 2014 mostrano cheuna percentuale rilevante di pazientiammessi in clinica di riabilitazione ne-cessita di un intervento psichiatrico opsicologico (19.8% comprensivo degliinterventi ordinari e 10.5% per le soleconsulenze a richiesta). Questo dato vacomparato con i dati disponibili nella let-teratura per quanto riguarda l’epide-miologia della comorbidità psichiatricanella popolazione generale e in contestoospedaliero, che ha una prevalenza a li-vello internazionale del 20-40%. A livel-lo locale i dati del 2016 mostrano unaprevalenza del 25.7% nella popolazionegenerale del nostro cantone contro unamedia del 18% a livello nazionale. Laproporzione invece delle consulenze dipsichiatria di liaison negli ospedali gene-rali è invece dell’ordine dell’1%. A livel-lo locale i dati interni dell’SPPM del2015 mostrano un tasso di consulenzadel 3.7% per quanto riguarda l’Ospeda-le Regionale di Lugano. Questi dati indi-cano che esiste un buono screening epresa in carico adeguata delle comorbi-dità psichiatriche in Clinica di riabilitazio-ne muscolo-scheletrica NOV anche se lapopolazione resta ancora verosimilmen-te sottorappresentata. 2) La prevalenza femminile dell’utenzapsichiatrica/psicologica è un fenome-no conosciuto nella realtà occidentalecosì come dimostrano i dati disponibi-li localmente. L’accesso alle cure psico-logiche da parte del genere maschilesembra essere influenzato cultural-mente ed avere un aspetto generazio-nale verosimilmente in evoluzione. Lapopolazione maschile sembra riporta-re meno sintomi di malattia rispetto al-le donne e un’apparente migliore per-cezione della qualità di vita relativa al-lo stato di salute.3) Appare importante segnalare ancheche durante la riabilitazione i pazientihanno beneficiato di un intervento psi-chiatrico e psicologico integrato e strut-turato con una fase di valutazione maanche di presa a carico con una mediadi 4 colloqui per ricovero per gli psico-

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Disturbi affettivi e le “Altre diagnosi”(in prevalenza F20-29 e F60-F69) maresta alta la percentuale delle consu-

Fig. 4: Diagnosi psichiatriche ICD-10 per i pazienti SPPM-NOV

Fig. 5: Diagnosi psichiatriche (ICD-10) per percorso riabilitativo

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tervento riabilitativo alle aspettative delpaziente e sostenere lo sviluppo di unabuona qualità di vita. In collaborazionecon l’assistente sociale della Clinica di ri-abilitazione si elabora con il paziente eeventualmente con i famigliari una stra-tegia mirata al mantenimento dei bene-fici della riabilitazione nel tempo e inparticolar modo la costituzione di unarete di supporto sul territorio.Per gli operatori sanitari in Clinica di ri-abilitazione muscolo-scheletrica inve-ce, abituati a uno sguardo specialisticofocalizzato sulla funzionalità e sugliaspetti somatici, la comprensione delledinamiche psicologiche implicate nellamalattia offre delle chiavi di letturacomplementari utili nel proprio lavoroquotidiano con il paziente. Le difficoltà riscontrate nell’applicazio-ne di questo modello di cura sono re-lative alla necessità di trovare un lin-guaggio comune che possa rendereconto della complessità multidisciplina-re. Inoltre maggiore attenzione apparenecessaria nell’organizzazione di unarete territoriale che possa mantenere lagiusta proporzione ed adeguatezzadelle prestazioni offerte.

ConclusioniL’analisi dei pazienti seguiti con un ap-proccio biopsicosociale mostra comeun approccio multidisciplinare possarendere maggiormente mirato il servi-zio offerto, essere di sostegno agli ope-ratori sanitari e sviluppare la rete dipresa a carico garantendo la continuitàdelle cure. La percentuale di pazientipresi in carico dai consulenti SPPM e ri-coverati a NOV è rilevante e segno diun ottimo screening. Tuttavia la popo-lazione che beneficia di un trattamen-to specialistico appare ancora sotto-rappresentata secondo l’incidenza del-le comorbidità psichiatriche. A que-st’ultime vanno inoltre sommate le ne-cessità di intervento d’ordine preventi-vo e supportivo che mirano al mante-nimento di uno stato psichico di equili-brio così come al sostegno e sviluppodi una buona qualità di vita.

Nicola Grignoli, PsicologoServizio di psichiatria e psicologia medica OSC e Clinica di riabilitazione di Novaggio

Susanne Herzig, Psicologa e psicoterapeutaServizio di psichiatria e psicologia medica OSC e Clinica di riabilitazione di Novaggio

Claudia Nesa, PsicologaServizio di psichiatria e psicologia medica OSC

Dr. med. Angelo BianchiServizio di psichiatria e psicologia medica OSC e Clinica di riabilitazione di Novaggio

Sergio Penco, InfermiereServizio infermieristico Clinica di riabilitazione di Novaggio

Alessia Jametti, Assistente socialeClinica di Riabilitazione di Novaggio

Dr. med. Ilaria MassariServizio di psichiatria e psicologia medica OSC

Dr. med. Nicola SchiavoneClinica di Riabilitazione di Novaggio

Dr. med. Christopher Marti Clinica di Riabilitazione di Novaggio6986 Novaggio

Bibliografia a richiestainfo@rehaticino.ch

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logi ma con una varianza fra 1 e 8 col-loqui per ricovero. La possibilità di pre-sa in carico SPPM durante tutto il pe-riodo di riabilitazione, in media di 22.2giorni (NOV 2014) è prevista in partico-lare per i due percorsi strutturati cheprevedono il coinvolgimento degli psi-chiatri/psicologi consulenti, ovvero ilpercorso “Dolore multifattoriale” e ilpercorso “Riabilitazione oncologica”.Le differenze di prestazione secondo ipercorsi di cura mostrano due tipologiedi intervento in abito riabilitativo deiconsulenti SPPM:a) un intervento psichiatrico e psico-

logico di consulenza e valutazionetipico della psichiatria di “liaison”;

b) un supporto psicologico o unapsicoterapia breve con un’indagi-ne psicodiagnostica approfonditae trattamento delle dinamichementali implicate nella sintomato-logia o nell’adattamento alla ma-lattia. Questa modalità di inter-vento è in linea con un modellobiopsicosociale e psicosomaticoper il dolore cronico e per la riabi-litazione oncologica.

4) I consulenti SPPM intervengono nelprogetto riabilitativo integrato e multidi-sciplinare integrando i numerosi aspettipsicologici legati alla malattia fisica an-che in assenza di sintomatologia psi-chiatrica. L’assenza di diagnosi psichia-trica nei pazienti ricoverati in riabilitazio-ne oncologica o visti in consulenza si-gnifica un intervento di natura preventi-va. Vengono discusse con i pazienti le ri-sorse di adattamento messe in campoper assicurare il mantenimento di unequilibrio psicologico ma viene ancheaccolta la necessità di raccontare comela malattia è stata vissuta sul piano per-sonale, famigliare e sociale. L’ascolto delpaziente, considerando il suo contestodi vita globale permette una valutazionecomprensiva dello stato di salute comedescritto nell’ICF. Indagare l’esperienzadi malattia e gli obiettivi soggettivi per ilfuturo permette, in un’organizzazionedi lavoro attraverso delle riunioni multi-disciplinari come a NOV, di adattare l’in-

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DiscussioneGammopatia monoclonale IgMInternational Myeloma Working Group(IMWG) ha proposto la suddivisionedelle gammopatie monoclonali in 3gruppi: (i) non-IgM, (ii) a catene legge-re libere e (iii) IgM. Tale distinzione per-mette di focalizzare l’attenzione sulclone cellulare responsabile della pro-duzione di immunoglobluline mono-clonali con conseguente personalizza-zione dell’approccio diagnostico e te-rapeutico. Gammopatie monoclonalimaligne tipo IgM sono più spesso con-seguenti a un clone patologico linfoci-tico, mentre le forme non IgM a unclone plasmacellulare. Immunoglobuli-ne monoclonali IgM sieriche (anchechiamata: paraproteinemia o macro-globulinemia) possono riscontrarsi sianel contesto di patologie relativamentebenigne che maligne (vedi Tabella 2).L’elettroforesi e l’immunofissazione sie-ro-proteica conferiscono una valutazio-

biopsia di una lesione sotto-cutanea ri-sulta diagnostica per LNH a cellule Bdella zona marginale splenico.

Caso 3Uomo di 75 anni, noto per cardiopatiaischemica dal 2009, pregressa tuber-colosi polmonare e per malattia diWaldenström asintomatica dal 2011,per cui esegue controlli ematologiciannuali. A dicembre 2015 viene rico-verato per uno stato di shock setticoed insufficienza respiratoria severa supolmonite da virus influenza A H1N1. Al momento del ricovero si riscontraun rialzo della creatinina associata asevera sindrome nefrosica (proteinuria6.19gr/24h, albuminuria 4.33gr /24h)e proteinuria di Bence Jones tipo λ(60.3 mg/24h). Una rivalutazione conbiopsia osteo-midollare, viscosità sieri-ca ed elettroforesi siero-proteica mo-strano una stabilità della nota malattiadi Waldenström.Nei giorni successivi al ricovero il pa-ziente sviluppa una severa bradicardiasintomatica secondaria a un bloccoatrio-ventricolare completo di 3°, percui viene posta indicazione a impiantodi pacemaker bicamerale destro. Alla luce della severa sindrome nefro-sica e dell’evento aritmico con conco-mitante riscontro di ipertrofia del settointerventricolare all’ecografia cardiacasi esegue una biopsia renale; data l’as-senza di depositi di amiloide alla biop-sia del grasso peri-ombelicale e osteo-midollare. La biopsia renale confermail sospetto clinico di amiloidosi a cate-ne leggere (amiloidosi AL) tipo Lamb-da (vedi Tabella 1).

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Caso 1Uomo di 39enne, in buona salute abi-tuale; viene sottoposto a biopsia mi-dollare dopo riscontro occasionale dilieve linfocitosi con anemia e piastrino-penia. La biopsia mostra la presenza diinfiltrato di piccoli linfociti B patologicicompatibili con linfoma non Hodgkin(LNH) a cellule B della zona marginale.All’elettroforesi siero-proteica si docu-menta la presenza di banda monoclo-nale di isotipo IgM, mentre una stadia-zione di malattia con PET/CT mostraun coinvolgimento midollare, splenico,linfonodale sottodiaframmatico e delfondo gastrico.

Caso 2Donna di 79 anni, seguita regolarmen-te dal 2006 presso l’ambulatorio diepatologia per epatite C (HCV) cronicaasintomatica. Ad aprile 2016 per lacomparsa di sudorazioni notturne pro-fuse e calo ponderale di circa 10 kg,viene richiesta una TAC total-body chedocumenta la presenza di linfo-adeno-patie sovra e sotto-diaframmatiche,plurimi noduli sotto-cutanei e una mo-desta splenomegalia. Una lieve linfo-penia ed anemia vengono riscontrateall’emocromo. All’elettroforesi siero-proteica vi è una leggera banda mo-noclonale tipo IgM e la ricerca di crio-globuline risulta esser positiva. La

GAMMOPATIA MONOCLONALE IgM E NON SOLO...

S. Steffanoni, B. Gerber, E. Lerch

Elettroforesi siero-proteica

Tab. 1: sintomi/segni correlati ad amiloidosi sistemica.

Immunofissazione sierica

Scompenso cardiaco con funzione ventrico-lare sinistra conservata, riscontro ecocardio-grafico di ispessimento di parete cardiaca edisfunzione diastolica moderata-severa

Sindrome nefrosica

Astenia, calo ponderale involontario

Neuropatia periferica in paziente non diabe-tico

Neuropatia autonomica

Epatomegalia senza lesioni parenchimali

Porpora peri-orbitale, macroglossia, sindro-me del tunnel carpale

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ne qualitativa e quantitativa delle pro-teine presenti nel siero e conseguente-mente l’identificazione di eventuali for-me patologiche monoclonali. In pre-senza di gammopatia monoclonaleIgM, le manifestazioni cliniche possonoesser conseguenti sia alla proprietà im-munologica e/o fisico-chimica dellaproteina monoclonale sia all’estensio-ne di malattia neoplastica (Tabella 3).Un possibile work-up diagnostico vie-ne proposto in Tabella 4.

LNH della zona marginale I LNH che prendono origine da linfoci-ti B della zona marginale del follicololinfatico (MZL) comprendono 3 diffe-renti entità (extranodale associato altessuto linfoide della mucosa, splenicoe nodale). Il MZL splenico e nodale so-no entità molto rare (rappresentanomeno del 2% di tutti i LNH), invecequello extranodale comprende circal’8% di tutti i LNH. Mentre nel MZL nodale vi è un coin-volgimento linfonodale diffuso, il MZLsplenico si presenta con splenomega-lia, linfocitosi e citopenia secondaria aipersplenismo, ad auto- anticorpi o ainfiltrazione midollare. Più studi epide-miologici mostrano una possibile cor-relazione tra HCV e MZL splenico; il lin-fotropismo del virus e la stimolazioneantigenica cronica contribuirebbero al-la proliferazione dei linfociti B, conconseguente produzione di crioglobu-line o immunoglobuline monoclonaliche danno luogo a forme benigne co-me crioglobulinemia mista o MGUS.Quest’ultime possono evolvere versoforme maligne (linfoma non Hodgkin acellule B). In letteratura sono riportaterisposte tumorali dopo sola terapia an-ti-HCV dopo ottenuta una clearancevirale.

Amiloidosi AL tipo IgML’amiloidosi AL associata alla malattiadi Waldenström è conseguente a pro-teine anomali prodotte dal clone linfo-plasmocitico patologico; la produzio-ne eccessiva di catene leggere, misura-

bile nel siero sotto forma di “free lightchains”, induce il loro deposito negliorgani sotto forma di amiloide. Amiloi-dosi AL è una complicanza rara della

malattia di Waldenström e rappresentasolo il 5% di tutte le forme di amiloi-dosi AL. Pazienti con amiloidosi AL se-condaria a malattia di Waldenström,

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Tab. 2: malattie associate a componente monoclonale IgM

Di origine plasmacellulareMonoclonal gammopathy of undetermined significance IgMMonoclonal gammopathy of renal significance (MGRS)Malattia di CastlemanMieloma multiplo tipo IgMPlasmocitoma solitario tipo IgMAL Amiloidosi sistemica

Di origine linfoproliferativa a cellule BLeucemia linfatica cronica Linfoma linfoplasmocitico/Malattia di Waldenstrom e altri LNH

InfettiveEpatite CHIV

AltroNeuropatia periferica con anticorpi anti-neuronaliSindrome di SchnitzlerMalattie del connettivoCrioglobulinemia mista essenzialeMalattia da crioagglutinine

Tab. 3: sintomi/segni correlati alla componente monoclonale IgM

Manifestazioni cliniche Causa

sanguinamenti Citopenia e disturbi della coagulazioneastenia/dispnearischio di infezioni

astenia Iperviscosità siericadisturbi visiviprurito cutaneoemicraniadisturbi neurologici (vertigini, nistagmo, tinnito, atassia, sonnolenza)

rash cutaneo (vasculite leucocitoclastica) Crioglobulinemiaorticariafenomeno di Raynauldulcere cutanee alle gambe o alla punta del nasoipersensibilità al freddo

comparsa di urine scure dopo esposizione Crioagglutininealle temperature freddeorticariarash cutaneo

Formicolio, intorpidimento, sensazione urente, Neuropatia periferica e autonomicaiposensibilità termica progressiva. Disfunzione erettile e della peristalsi con impotenza, costipazione e/o diarrea

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presentano frequentemente un coin-volgimento polmonare e linfonodale ri-spetto ad altre forme di amiloidosi AL,ma gli organi, più spesso coinvolti sonoil rene (53%) e il cuore (35%). La dia-gnosi precoce di amiloidosi permette diprevenire un danno d’organo perma-nente, e quindi viene consigliato il con-trollo periodico di albuminuria e l’NT-proBNP (frammento amminoterminaledel pro peptide natriuretico di tipo B)in pazienti con paraproteinemia (vediTabella 4). La diagnosi viene confer-mata dal riscontro di depositi di ami-loide che possono esser ricercati atti-vamente con la biopsia del grasso pe-ri-ombelicale o delle ghiandole salivario dell’organo danneggiato dopo colo-razione rosso Congo.Il trattamento dell’amiloidosi AL se-condaria alla malattia di Waldenströmconsiste in schemi che prevedono piu’farmaci ad azione citolitica-citostaticasulle cellule patologiche cosi’ da bloc-care nel più breve tempo possibile laproduzione di proteine anomale. Tera-pie di supporto sono necessarie per farfronte ai sintomi correlati al dannod’organo e queste implicano una col-laborazione con cardiologici, nefrolo-gi, altri specialisti d’organo.

Decisione terapeuticaI casi clinici sopra-descritti apparente-mente molto diversi (caso 1: asinto-matico, caso 2: presenta sintomi siste-mici, caso 3: presenta un danno car-diaco e renale) si accomunano per lapresenza concomitante di componen-te monoclonale sierica IgM e di malat-tia linfoproliferativa a cellule B.

Nel caso 1, per l’assenza di sintomi o disegni minaccianti organi vitali si è con-cordato con il paziente un programmadi sorveglianza clinica, biochimica e ra-diologica ogni 3 mesi, dilazionando l’i-nizio di un trattamento sistemico allacomparsa di sintomi o di segni correla-bili a progressione di malattia. Nel caso 2 è stata impostata una tera-pia anti-virale per HCV.

Nel caso 3 è stato avviato un tratta-mento sistemico immuno-modulatoriocontenente Rituximab (anticorpo mo-noclonale anti-CD20), Bortezomib (ini-bitore del proteosoma) e steroidi ad al-te dosi, con iniziale risoluzione dellasindrome nefrosica.

Dr. med Sara SteffanoniIstituto Oncologico della Svizzera Italiana, Ospedale San Giovanni, 6500 BellinzonaOspedale Italiano di Lugano

Dr. med Bernhard Alexander GerberIstituto Oncologico della Svizzera Italiana, Ospedale San Giovanni, 6500 BellinzonaOspedale la Carità di Locarno

Dr. med Erika LerchIstituto Oncologico della Svizzera Italiana, Ospedale San Giovanni, 6500 Bellinzona

Bibliografia a richiestasara.steffanoni@eoc.ch

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Primo livello- Anamnesi (sintomi B, cardiopatia, neuropatia, familiarità)- Esame obiettivo: parametri vitali, cuore, linfonodi, milza, neuropatia, cute- Laboratorio: emocromo con differenziazione manuale e conta di reticolociti, elettroforesi sie-

ro-proteica, immunofissazione sierica e urinaria, dosaggio catene leggere libere sieriche kap-pa e lambda, IgM, IgG, IgA, beta2 microglobulina, LDH, albumina, creatinina, calcio, ALT, fo-sfatasi alcalina, BNP o NT-proBNP; creatinina urinaria, albuminuria e proteinuria, Quick, aPTT,fibrinogeno

Secondo livello in pazienti con gammopatia IgM confermata- Sierologie per HCV, HBV e HIV- Viscosità sierica, crioglobulinemia, test di Coombs, anticorpi anti nucleari - Esame iconografico (TAC collo-torace-addome, o PET-TAC, o RMI total body)- Biopsia osteomidollare ed aspirato midollare con immunofenotipizzazione e citogeneti-

ca/FISH- A dipendenza dall’esame iconografico: biopsia di un linfonodo

Terzo livello- In pazienti con neuropatia ma non dovuta ad un’amiloidosi o a crioglobuline: anticorpi anti

neuronali (anti MAG, e se negativi anti GQ1b, anti GM1, GM2, GD1a e GD1b), s-VEGF- In pazienti con sospetta amiloidosi: troponina T, test di Schellong, ecocardiografia (eventua-

le RMI cardiaca), ECG nelle 24 ore, raccolta urine nelle 24 ore, istologia con colorazione ros-so congo del grasso peri-ombelicale, o ghiandole salivari e/o di un organo coinvolto (possi-bilmente non del fegato per il rischio emorragico)

- Se sospetta MGRS: biopsia renale

Tab. 4: Work up diagnostico in pazienti con sospetta gammopatia monoclonale IgM

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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT

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DATE DA RICORDAREConsultare anche www.aggiornati.ch

10.03.2017 7. Giornata della ricerca clinica della Svizzera Italiana Info su www.ctueoc.ch

15.03.2017 Corso di aggiornamento OMCT – Oftalmologia Manno – Sala Aragonite – 14:00 – 17:30 Info: Segretariato OMCT, tel. +41 91/930 63 00 info@omct.ch

01.04.2017 Simposio di Perinatologia Clinica Sant’Anna Novotel Paradiso – 08:30-17:30 Info: ccaliandro@clinicasantanna.ch - Tel. 091 985 15 79

13.04.2017 Corso di aggiornamento OMCT – Medicina sportiva Manno – Sala Aragonite – 14:00 – 17:30 Info: Segretariato OMCT, tel. +41 91/930 63 00 info@omct.ch

27.04.2017 Course on Biostatistics Part 1 (Italian language) Sala didattica 1 Auditorio, Ospedale Regionale Bellinzona e Valli, Bellinzona Info su www.ctueoc.ch

04.05.2017 Course on Biostatistics Part 2 (Italian language) Sala didattica 1 Auditorio, Ospedale Regionale Bellinzona e Valli, Bellinzona Info su www.ctueoc.ch

17-18.05.2017 MMM - Mendrisio Medical Meeting Mendrisio / EspoCongressi Hotel Coronado, 8:30-18:00 Info su www.medical-meeting.ch Mail: info@medical-meeting.ch

OFFERTE E DOMANDE D’IMPIEGO

Studio medico di medicina interna generale a Biasca cerca assistente di studio medico all’ 80% a partire dal 01.05.2017. Interessati annunciarsi presso lo studio medico Dr. med. M. Oberson, Tel. 091 862 24 91

Studio medico di oncologia cerca Assistente di studio medico con atte-stato federale, in percentuale da definire tra 50-100%. Breve CV e lette-ra di presentazione da inviare per posta a: CIFRA 0106 c/o Segretariato OMCT, Via Cantonale 8, Stabile QI, 6805 Mezzovico

Studio medico specialistico con sede a Lugano e Chiasso cerca assistente di studio medico o infermiera diplomata al 100% per subito o data da convenire. Si richiede buon uso del PC, volenterosa e flessibile, capacità di lavorare in team. Domiciliata in Svizzera. Interessate scrivere a: CIFRA 0107 c/o Segretariato OMCT, Via Cantonale 8, Stabile QI, 6805 Mezzo-vico

Studio medico specialistico a Locarno cerca dal 01.05.2017 aiuto medi-co diplomata con certificato di radioprotezione o interessata ad ottenerlo, al 70%-80% o assistente tecnico di radiologia. Interessati scrivere a: stu-dio.medico@ticino.com

Studio pediatrico a Pregassona cerca assistente di studio medico diplo-mata in Svizzera al 100% per data da convenire (febbraio-marzo 2017). Richiesta esperienza soprattutto di radiologia, laboratorio ed ECG, inoltre indispensabili cortesia e pazienza nella cura dei bambini. Non saranno prese in considerazione candidature senza il profilo richiesto. Interessate scrivere a: info@sennborsari.ch

Studio medico specialistico a Bellinzona cerca da subito o data da con-venire un’assistente di studio medico diplomata al 50%. Interessati chia-mare allo 091 826 26 21

Studio medico cerca una sostituta aiuto medico o segretaria medi-co 12 ore settimanali dal 1 settembre 2017 al 31 dicembre 2017 allo studio di via Nassa Lugano. Invio candidature all’ indirizzo seguente: drandreabattaglia@gmail.com

Studio medico medicina interna generale a Lugano cerca ASM (Labor, ECG, Rx, fatturazione WM) al 50% per sostituzione a lungo termine. Scri-vere a: CIFRA 0208 c/o Segretariato OMCT, Via Cantonale 8, Stabile QI, 6805 Mezzovico

Studio medico di ginecologia in centro Lugano, cerca da subito o data da convenire, assistente di studio medico diplomata al 40-60%. Si richie-dono: utilizzo di Winmed, piccolo laboratorio, stesura rapporti, assistenza al medico e flessibilità. Interessate scrivere a CIFRA 0212 c/o Segretariato OMCT, Via Cantonale 8, Stabile QI, 6805 Mezzovico

Pediatra nel locarnese cerca assistente di studio medico, diplomata e con attestato federale, al 80%, a partire dal 1.5.2017, con il seguente profilo: dinamica, volenterosa, con spirito di iniziativa, in previsione di una lun-ga collaborazione. Conoscenza del programma di fatturazione WinMed. Indispensabile il piacere di stare e lavorare con bambini. Contatto: studio.blumberg@bluewin.ch

Studio medico ginecologico a Lugano cerca Assistente di Studio Medico diplomata al 100%. Richiesta esperienza in prelievi e conoscenza della lingua tedesca. Inviare Dossier di candidatura completo di lettera di pre-sentazione, copia dell’attestato federale, curriculum vitae, (ev.) attestati di lavoro, (ev.) altri attestati formativi. CIFRA 0213 c/o Segretariato OMCT, Via Cantonale 8, Stabile QI, 6805 Mezzovico

Cercasi segretaria o assistente di studio medico in studio di chirurgia a Locarno, 20-45 anni, a partire dal 1.5.2017 per impiego al 50%. Si richiedono conoscenze in amministrazione/gestione studio, fatturazione elettronica TARmed, contabilità e stesura rapida di rapporti sotto detta-tura. Preferibile buona conoscenza di tedesco e inglese. Offerte con foto, curriculum e referenze a raffymeier@gmail.com

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Assistente di studio medico diplomata, cerca causa cessazione di attivi-tà dello studio, nuovo impiego per due mattine la settimana. Interessata a svolgere prelievi ed evt. esecuzione semplici di esami di laboratorio, rice-zione e segretariato di base. Buone referenze. (Zona luganese). Interessati scrivere a: CIFRA 0210 c/o Segretariato OMCT, Via Cantonale 8, Stabile QI, 6805 Mezzovico

Segretaria medica con esperienza in ambito medico cerca impiego al 50%. Precisa, grande senso di responsabilità, discreta, buon inglese, buon tedesco e francese, gestione agenda e accoglienza pazienti, assi-stenza medico durante le visite. Contatto: eli.steele@hotmail.com

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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT

TRIBUNA MEDICA TICINESE 82 FEBBRAIO 2017

MUTAZIONI OMCT

Nuovi membri

– Dr. med. Hans Peter Briggisser, Montagnola – Dr. med. Fabio Pio Mondin, Ospedale La Carità, Locarno – Dr. med. Domenico Benedetto, Melide – Dr. med. Matteo Preve, Clinica Psichiatrica Cantonale, Mendrisio – Dr.med. Kiss Denes, Minusio – Dr.ssa med. Elena Sofia, OSC SMP, Coldrerio – Dr. med. Gianluca Fetz, Montagnola – Dr.ssa med. Anna Katharina Sirch, Chiasso Samsara Medical Clinic SA, Lugano – Dr. med. Giuseppe D’Aviri, Mendrisio – Dr. med. Michele Ferretti, Sorengo – Dr.ssa med. Elena Caporali, Cardiocentro, Lugano – Dr.ssa med. Moira Anzalone, Ospedale Italiano, Viganello – Dr.ssa med. Nathalie Quilliet Thebaud, Chiasso – Dr.ssa med. Emmanuelle Donati Foderà Pierangeli, Lugano

Membri uscenti

– Dr. med. Hans Wilhelm, Bissone – Dr. med. Wafic Moslemani, Gordola – Dr. med. Gian Marco De Marchis, Viganello – Dr. med. Carlo Dietschi, Lugano – Dr. med. Andre Dutly, San Gallo

Membri deceduti

– Dr. med. Nenad Ivanisevic, Claro

Effettivo membri OMCT al 20.02.2017: 1525

Formazione Clinical Happy HourMini update, casi clinici e quiz clinico con premio

Formazione rivolta ai medici di famiglia, internisti e chirurghi. La formazione è riconosciuta con 2 h di formazione ed è so-stenuta dai Circoli medici di Lugano e Mendrisio.

CALENDARIO CLINICAL HAPPY HOUR 2017

Gio. 30.03.2017 - Gio. 27.04.2017Gio. 08.06.2017 - Gio. 21.09.2017 - Gio. 26.10.2017

Gio. 30.11.2017 - Gio. 14.12.2017

L’incontro si svolge presso la Sala conferenze al Piano -1 della Clinica Luganese Moncucco.A partire dalle ore 17:15 fino alle 19:15 circa, con ricco buffet iniziale offerto. Parcheggio gratuito presso la Clinica Lugane-se Moncucco. Maggiori dettagli verranno resi noti due setti-mane prima dell’evento.

Responsabile: PD Dr. med. Christian Garzonichristian.garzoni@gmail.com

Informazioni: Federica Bottazzi, Segretariato di Direzione Clinica Luganese MoncuccoTel. 091 960 86 12 - federica.bottazzi@moncucco.ch

VARIE

Agno, affittasi in Via Aeroporto 1, adiacente a una Fisioterapia, inte-ressante spazio molto luminoso di 180 m² al PT, con 1 servizio, 2 uffici, guardaroba e il rimanente spazio libero. A partire dal 1 luglio 2017 è accessibile. L’entrata principale è agibile a mezzo scala e a mezzo di una rampa per persone disabili. Il locale è adatto principalmente per l’apertura di un (nuovo) centro medico poli-specialistico o per un centro con struttu-re di riabilitazione o centro medico, ufficio assicurativo, centro di attività sociali o per altre attività rappresentative. Posteggi esterni a disposizione. Per informazioni tel. 091 605 12 02 oppure 079 240 11 02

Studio medico specialistico in zona centrale a Chiasso cerca subentrante a partire da subito o data da convenire. Lo studio medico dispone di un amplio segretariato, 2 sale di attesa, 2 sale di consultazione, 1 grande sala per esami. Interessati scrivere a CIFRA 0211 c/o Segretariato OMCT, Via Cantonale 8, Stabile QI, 6805 Mezzovico

Studio medico polispecialistico di gruppo, attivo da cinque anni nel lugane-se e recentemente ampliato, cerca per completare la propria équipe medici specialisti FMH in Ginecologia-Ostetricia, Dermatologia, Urologia, Otorinolaringoiatria, Chirurgia estetica. Lo studio dispone di locali liberi e consente una attività a tempo pieno oppure parziale, con la possibilità di condividere i costi del personale, gli spazi comuni e le strumentazioni dia-gnostiche e terapeutiche. Requisiti: libero esercizio e numero di concordato. Per informazioni telefonare allo 091 993 21 10. www.luganocare.com

cisione e capacità di lavorare sia autonomamente che in team. Pratica in amministrazione del personale e contabilità. Uso quotidiano pacchetto Microsoft Office. Entrata in servizio: immediata. Contatto all’indirizzo mail: barbarina@bluewin.ch

Segretaria con solida esperienza in segretariato medico cerca impiego al 50%-100%, accoglienza e relazione con i pazienti, programmazione degli interventi, gestione esami, casse malati e finanziamenti, gestione dell’agenda, rapporti con i fornitori e fatturazione. Ottimo utilizzo del PC, disponibilità da subito. Interessati scrivere a maja.timarac@hotmail.com

Segretaria con solida esperienza in ambito medico cerca impiego, zona Chiasso e mendrisiotto. Buon utilizzo del PC, WinMed, fattu-razione, stesura rapporti medici, gestione agenda e accoglienza pa-zienti, Buon senso di responsabilità e precisione. Interessati scrivere a: elepando77@gmail.com

Lugano Centro. Offresi condivisione studio specialistico in nuova strut-tura di recente costruzione, con finiture di pregio e climatizzazione in un ambiente moderno, elegante e di design. Ottima posizione centrale e ben visibile, piano terra fronte strada. Autosilo e posteggi comodi nelle vici-nanze. Condizioni contrattuali molto vantaggiose. Per informazioni senza impegno e per visionare i locali contattare il numero 078 699 88 41

Nel nostro studio medico associato di prevalenza medicina inter-na generale, si liberano disponibilità di luoghi e di pazienti a causa ri-duzione dell’attività per data da convenire. Interessati rivolgersi a info@mediciagno.com.

Ginecologa-ostetricia cerca collega ben motivato/a con il desiderio di condividere e collaborare nello studio privato preesistente. Esso si trova nel Luganese, è moderno, ben avviato e con copertura di tutti i campi della specialità. Percentuale lavorativa da stabilire. Non è necessario il pos-sesso del numero di concordato. CIFRA 0209 c/o Segretariato OMCT, Via Cantonale 8, Stabile QI, 6805 Mezzovico

Cercasi medico generalista/internista al 50% da subito o per data da convenire in studio di medicina generale nel sopraceneri. Si richiedono li-bero esercizio e numero di concordato, (o possibilità di ottenerlo a breve). Interessati rivolgersi p.f. al numero 079 407 59 48

ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT

6182 FEBBRAIO 2017 TRIBUNA MEDICA TICINESE

Associazione Ticinese Assistenti di Studio Medico - Agenda 2017

CONFERENZE16 marzo La medicina omeopatica Sig.ra Simona Bizzozero Collura Bellevue au Lac, Paradiso Assemblea Comitato e socie

4 aprile Preparazione ad esami radiologici Dr.ssa Valentina Vallini S. Antonino, La Perla

8 giugno Perdita capelli Dr. Lorenzo Pelloni Bellevue au Lac, Paradiso

21 settembre Gestione dello stress Sig. Roberto Pirola Bellevue au Lac, Paradiso

26 ottobre Cortisone Dr. Gianluca Vanini Bellevue au Lac, Paradiso

16 novembre Infertilità e procreazione assistita Sig.ra Giuditta Filippini Laboratorio Risch Da definire

AGGIORNAMENTIMarzo Fleboclisi Croce Verde, Lugano

13 maggio 2° Congresso ATAM Benessere psicofisico Centro Serrafiorita, Pambio-Noranco

7 ottobre Apparecchi diagnostici di cardiologia Viollier Lugano

30 novembre Cena o gita natalizia

Potrebbero esserci delle variazioni nelle date nei luoghi e nei temi. Consultate il sito www.atam.ch sempre aggiornato

6° simposio di perinatologia Clinica Sant’Anna - Sabato 1° aprile 2017, Novotel Lugano-Paradiso

Programma08:15–08:40 Iscrizioni08:40–09:00 Introduzione e presentazione (Dr. P. Donati-Genet, Dr. C. Platis Roberti, Direttrice M. Pfyffer)

Moderatori: Dr. C. Platis Roberti (Lugano) e Dr. T. Gyr (Lugano)

09:00–09:40 Toxicity of anaesthetics on the brain of foetus and newborn baby (Prof. L. Vutskic, Ginevra)09:40–10:20 La chirurgia fetale (Prof. L. Raio, Berna)10:20–10:40 Discussione10:40–11:00 Pausa caffè

Moderatori: Dr. G. Casso (Lugano) e Dr. J. Pedrazzoli (Lugano)

11:00–11:40 Cardiopathy and pregnancy (Dr. M. Baeriswyl, Losanna)11:40–12:20 Sindrome degli anticorpi anticardiolipine in gravidanza (Dr. A. Hoxha, Padova, IT)12:20–12:40 Discussione12:40–14:00 Standing lunch

Moderatori: Dr. C. Platis Roberti (Lugano), Dr. P. Donati-Genet (Lugano) e Dr. M. Somaschini (Lugano)

14:00–14:45 Gli aspetti legali dell’errore medico (Procuratore Generale, Avv. John Noseda)14:45–15:00 Discussione15:00–15:50 Valutazione neurologica e neuropsicologica nel prematuro in età prescolare (Prof. F. Ferrari e Dr. E. Arpi, Modena, IT)15:50–16:00 Discussione16:00–16:30 Uso e abuso degli antibiotici in neonatologia e ostetricia (Dr. A. Diana, Ginevra)16:30–17:00 Gestione della sicurezza e dei rischi in neonatologia (PD. Dr. R. Pfister, Ginevra)17:00–17:30 Discussione e conclusioni

Info: ccaliandro@clinicasantanna.ch

ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT

62 TRIBUNA MEDICA TICINESE 82 FEBBRAIO 2017

CORSO DI AGGIORNAMENTO REGIONALE TICINESEORGANIZZATO DALL’OMCT – Anno 2017

OFTALMOLOGIA

Data: Mercoledì, 15 marzo 2017 Ore: 14.00Luogo: Sala Aragonite di Manno

P R O G R A M M A

Moderatori: Dr. med. Ottavio Bernasconi e Dr. med. Gian Luca Pedroli

14.00 - 14.05 Saluto e Introduzione

14.05 - 14.50 Occhio rosso Dr. med. Nicolas Righetti, Ospedale Regionale di Lugano

14.50 - 15.35 Distacco di retina Dr. med Massimo Vignanelli, Ospedale Regionale di Lugano

15.35 - 16.00 Pausa

16.00 - 16.45 Patologie della cornea e loro trattamento Prof. Dr. med. Beatrice Früh, Inselspital, Berna

16.45 - 17.30 Retinopatie degenerative Prof Dr. med. Francesco Bandello, Ospedale San Raffaele, Milano

17.30 - 17.35 Note conclusive

Accreditamenti per aggiornamento continuo:– 3 crediti: SGAIM, SSMIG, SSGIM, SSC (Chirurgia)

Società Ticinese di Psichiatria e PsicoterapiaPROGRAMMA STPP 2017 - 1. SEMESTRE

Le seguenti date, luoghi e temi potrebbero subire dei cambiamenti

23 marzo Assemblea generale - Nuova locationCanvetto - F. DiamanteOre 18.30 - 20.00 Standing dinnerCrediti: 0

13 Aprile Dr.ssa Carole BachOspedale Civico Lugano Psicologa specialistica in psicoterapia FSPOre 20.00 - 21 .30 Psicoterapeuta ASP/SPVCrediti: 2 Psicanalista SSPsa - Ginevra “II ruolo del padre sulla scena familiare: un dibattito attuale”

03 maggio Dr.ssa med. Susanna ChiesaClinica psichiatrica Psichiatra, psicoterapeuta, analista cantonale e docente CIPA, MilanoOre 15.30 - 18.45 “La clinica con i Giovani adulti:Crediti: 4 pensare e sognare un futuropossibile”

AFFITTASI STUDIO MEDICO A CLARO

In zona centrale, nelle immediate vicinanze di commer-ci, farmacia e parcheggi pubblici.

Inizio locazione da concordare.

Sede di precedente attività medica, con possibilità di personalizzazione nel corso dei lavori di rinnovo.

Pigione base: CHF 2’900 mensili, inclusi 2 parcheggi.Escluse spese accessorie.

Interessati scrivere a: info@colombosergio.chColombo Sergio SA, Piazza R. Simen 6, 6500 Bellinzona

ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT

6382 FEBBRAIO 2017 TRIBUNA MEDICA TICINESE

Ordine dei Medici del Cantone Ticino - Associazione Triangolo - Fondazione di Ricerca Psicooncologica

Conferenza pubblica con dibattito - Mercoledì 8 marzo 2017 ore 18.00Auditorio Università della Svizzera Italiana - Via Buffi 13, 6900 Lugano

Medicina in evoluzione tra società e economia - Prospettive per la medicina del futuro

Conferenza del professor Ivan Cavicchi, Facoltà di medicina e chirurgia, Università Tor Vergata, Roma

Saluto dell’on. Paolo Beltraminelli, Presidente del Consiglio di Stato, Direttore del Dipartimento della sanità e della socialità (DSS)

Seguirà un dibattito pubblico con la partecipazione di:Franco Denti, Presidente Ordine dei Medici del Canton Ticino (OMCT)Stefano Santinelli, Presidente direzione Swisscom Directories AG

Moderazione: Luigi Ripamonti, giornalista e medico, direttore Corriere Salute

Ordine dei Medici del Cantone Ticino - Associazione Triangolo - Fondazione di Ricerca Psicooncologica

20° seminariogiovedì 9 marzo 2017 - 9.00 - 16.00 - Palazzo dei Congressi - Piazza Indipendenza 4 - Lugano

La relazione minacciata - Chi ci curerà domani?

Moderazione Luigi Maffezzoli, giornalista

09.00 Prologo Claudio Moneta, attore, Milano09.05 Saluti e introduzione Fulvio Caccia, Presidente Associazione Triangolo, Marco Varini, oncologo, Lugano09.20 Presentazione degli inserti video Gino Buscaglia, critico cinematografico, Lugano09.25 Video09.30 Scenari della medicina che cambia Luigi Ripamonti, giornalista e medico, Milano09.50 Video09.55 Il futuro è già cominciato Stefano Santinelli, ingegnere informatico, Zurigo10.15 Discussione Advocatus diaboli: Giancarlo Dillena, giornalista, Lugano10.30 Pausa11.00 Il paziente: orfano o parricida? Silvana Quadrino, psicoterapeuta, Torino11.20 Video11.25 Medicina narrativa. Solo chiacchiere? Sandro Spinsanti, teologo e eticista, Roma11.45 Discussione Advocatus diaboli12.00 Il curante tra linee guida e responsabilità Ivan Cavicchi, sociologo e antropologo, Roma12.20 Discussione Advocatus diaboli12.30 Fine della mattinata Spuntino con i relatori

Moderazione Sebastiano Martinoli, medico chirurgo

14.00 Video14.05 Un medico in prima linea Giorgio Appolonia, medico e storico del teatro in musica, Castellanza14.25 Discussione Advocatus diaboli14.35 L’infermiere, il team e la responsabilità della cura Duilio Manara, infermiere e docente universitario, Milano14.55 Video15.00 Discussione Advocatus diaboli15.10 Il volontariato. Chi sarà costui? Rilettura del volontariato Andrea Salvini, sociologo, Pisa15.30 Discussione Advocatus diaboli15.40 In conclusione Graziano Martignoni, psichiatra e psicoanalista, Lugano15.55 Epilogo Claudio Moneta, attore, Milano16.00 Fine giornata

ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT

64 TRIBUNA MEDICA TICINESE 82 FEBBRAIO 2017

Istituto Oncologico della Svizzera ItalianaConferenze formative IOSI 2017

Mercoledì dalle 12.00 alle 13.00 – Ospedale San Giovanni, Stabile F, Auditorium Prima della conferenza sarà offerto un piccolo aperitivo

12 aprile Imaging of head and neck tumors Prof. Roberto Maroldi, Department of Radiology, Spedali Civili Hospital, University of Brescia Crediti: oncologia medica, radio-oncologia, medicina nucleare, medicina interna, ORL

10 maggio Molecular background and novel treatments in head and neck cancers Dr. Marco Siano, Senior Physician Department of Oncology and hematology, Kantonsspital, St. Gallen Crediti: oncologia medica, radio-oncologia, medicina nucleare (B), medicina interna, ORL

21 giugno Immunotherapy for glioblastoma: fact or fiction? Dr. Patrick Roth, Senior Physician Department of Neurology, University Hospital, Zurich Crediti: oncologia medica, radio-oncologia, medicina nucleare (B), medicina interna

13 settembre WHO 2016: what’s to be kept in mind? Dr. Elias Campo, Research Director Hospital Clinic and Director of Hematopathology Unit, Barcelona Crediti: oncologia medica, radio-oncologia, medicina nucleare (B), medicina interna, ematologia

11 ottobre Immunodeficiency-related lymphomas Prof. Gianluca Gaidano, Director Division of Hematology, University of Eastern Piedmont, Novara Crediti: oncologia medica, radio-oncologia, medicina nucleare (B), medicina interna, ematologia

15 novembre Trends in the immunotherapy of cancer Prof. Adrian Ochsenbein, Head of Research Group, Inselspital, Bern Crediti: oncologia medica, radio-oncologia, medicina nucleare (B), medicina interna

13 dicembre A family of RNA binding proteins that determines the cancer stem cell phenotype in a broad range of tumors Prof. Ivan Stamenkovic, Director Experimental Pathology Service, CHUV, Lausanne Crediti: oncologia medica, radio-oncologia, medicina nucleare (B), medicina interna, ematologia

Ospedale Regionale di LuganoOspedale Regionale di Mendrisio Beata Vergine

SSSR Swiss Society of Musculoskeletal Radiology

4th Musculoskeletal MRI meeting 2017:Spine MRI

Saturday, May 6th 2017Ospedale Regionale di Lugano, Civico, Aula Magna

From 08h00 to 16h00

Target AudienceRadiologists, Rheumatologists, Orthopedic surgeons,

Neurologists, Technologists

CreditsSwiss Society of Radiology SGR-SSR 6.0 CME - Credits

Swiss Society of Orthopedics and Trauma SGOT-SSOT 8.0 CME - Credits

Swiss Neurological Society 4.0 CME - Credits

Swiss Society of Medical Technologists ASTRM 8.5 CME - Credits

“In ricordo di Nenad Ivanisevic (1942 – 2017)

1.04.2006, Palazzo federale, Berna: 12’000 persone a sostegno della medicina di famiglia”