EMILY DICKINSON

*Io temo un uomo silenzioso

Io temo un uomo dall'eloquio frugale Io temo un uomo silenzioso L'arringatore, lo posso sovrastare Il chiacchierone, intrattenerlo Ma colui che soppesa, mentre gli altri spendono le loro ultime monete, da quest'uomo mi guardo ho paura che sia grande.

FUSSLI - Il silenzio

*Muore la parola appena è pronunciata: così qualcuno dice. Io invece dico che comincia a vivere proprio in quel momento. EMILY DICKINSON

GRAZIE a Tutti coloro che non sono silenziosi; Vi invitiamo come Associazione Culturale delle Pro-fessioni Sanitarie a far sentire la Vostra voce.

GRAZIE a Tutti coloro che hanno partecipato e parteciperanno con i loro elaborati e il loro con-tributo attivo a dare voce e corpo a questo pe-riodico.

GRAZIE all’Infermiera Michela Solbiati per il lavoro di traduzione che ha fatto e sta ancora facendo.

Il Sapere Professionale

Periodico trimestrale dell’Associazione

Culturale delle Professioni Sanitarie (CAPS).

Direttore Responsabile: Ciro Balzano

Redazione: Ciro Balzano – Floriana Dimo –

Manuela Florida De Rosa – Antonio Busacca –

Giovanni di Tria – Franco Ardizzone –

Anna Dell’Annunziata – Paolo Dell’Aversana –

Domenico Calendano – Tommaso Sabato –

Concetta De Santis – Salvatore Galati –

Maria Cristina Mazzulla – Michela Solbiati.

Comitato scientifico: Ciro Balzano –

Floriana Dimo – Manuela Florida De Rosa –

Anna Dell’Annunziata – Antonio Busacca.

Progetto grafico: Giovanni di Tria.

Segreteria: Michela Rebuffi.

E-Mail: capssancarlo@tiscali.it

CAPS

Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie

EDITORIALE Gentilissimi lettori

È stato portato a termine il concorso a premi deliberato dal Consiglio Direttivo dell’Associazione Cultu-

rale delle Professioni Sanitarie ( CAPS ) nel mese di novembre del 2010. Molti sono stati i Professionisti

Sanitari che hanno inviato i propri lavori; la qualità degli stessi ha raggiunto il massimo livello auspica-

to e gli argomenti trattati hanno, sostanzialmente, raggiunto gli obiettivi previsti e contenuti nel bando

di concorso. Naturalmente, scevro da qualsiasi retorica, tutti gli elaborati avrebbero meritato il primo

premio tuttavia, come in ogni competizione, deve necessariamente esserci il vincitore. La commissione

esaminatrice composta dalla Dott.ssa C. Tridico ( Presidente), dal Dott. G. Negrini, dal Dott. A. Russo e

dal Sig. Ciro Balzano (Segretario) ha esaminato gli elaborati pervenuti, delineato le griglie di valutazio-

ne e valutato gli obiettivi raggiunti.

Dopo una accurata riflessione la Commissione ha decretato che:

al primo posto si è classificato: l’ Infermiere Giovanni Cristofannini con il lavoro; “Posizionamento Infer-

mieristico di cateteri da 20 cm in vena basilica con tecnica ecoguidata; economico per l’Azienda e confor-

tevole per i pazienti”. Al secondo posto si sono classificati la Dott.ssa Berti Elisabetta (Responsabile Pro-

getto), Dirigente Medico di I Liv. U.O. Anatomia e Istologia Patologica, Sig.ra Baldan Rossana Tecnica di

Laboratorio e Sig.ra Coppola Marina Tecnica di Laboratorio con il lavoro: “Il ruolo dell’Anatomia Patolo-

gica nel Percorso Diagnostico Senologico Facilitato. I vantaggi della valutazione estemporanea

dell’adeguatezza del campione agoaspirativo (on-site adequacy assessments), l’esperienza dell’Ospedale

San Carlo”.

Il Consiglio Direttivo CAPS vista la qualità dei lavori e preso atto della valutazione posta dalla Com-

missione esaminatrice ha deliberato di estendere il premio, ancorché costituito da una cifra pressoché

simbolica, al terzo classificato ed in particolare ai lavori elaborati dalla Dott.ssa Anna Maria Fiore, Lu-

cia Ventura, Paolo Toscano, Patrizio Piacentini con il lavoro: “La farmacovigilanza come strumento di

informazione e prevenzione”, e il lavoro dell’Infermiere Franco Ardizzone dal titolo: “La cartella clinica

come strumento di conoscenza,efficienza e qualità. Analisi di uno studio”; che hanno raggiunto un pun-

teggio ex equo. All’interno della rivista sono presenti gli elaborati del primo e del secondo classificato e

gli abstract dei lavori che si sono posizionati al terzo posto.

Il Presidente

Ciro Balzano

Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie

(CAPS)

Cultural association of the sanitary professions

Data Giugno/Luglio 2011 Numero 2

Il Sapere Professionale

PREMIO

Associazione

Culturale

Delle

Professioni

Sanitarie

Si è concluso il

lavoro della

Commissione

per il Concorso a

premi per

elaborati

di Ricerca e

Innovazione delle

Professioni

Sanitarie

Periodico

registrato al

Tribunale di

Milano

N°

301– 01/06/2011

Pagina 2 Il Sapere Professionale

ABSTRACT Cannulation for large vessels with catheters for infusion to long and medium term has always been a prerogative of doc-

tors and particularly of anaesthesiologist, surgeons and cardiologists.

In the light of modern scientific evidence, helped by technology and expertise in nursing, we have developed a procedure

that allows to reach the same purpose. This maneuver was effective safe, comfortable and efficient for patients and gen-

erally more advantageous from the economic point of view.

ELABORATO CHE SI E’ AGGIUDICATO IL PRIMO PREMIO

CONCORSO CAPS In esecuzione alla Delibera del Consiglio Direttivo n. 3 anno 2010, è stato indetto un con-

corso a Premi per Elaborati di Ricerca e/o innovazione delle Professioni Sanitarie.

L’ Infermiere, Sig. Giovanni Cristoffanini, dopo valutazione da parte della Commissione si

è aggiudicato il 1° Premio per un valore di € 400,00.

Inoltre l’articolo essendo pubblicato su questo giornalino, regolarmente registrato al Tri-

bunale di Milano, costituisce punteggio curriculare.

Il Presidente e la Redazione CAPS si complimentano con il Professionista.

E-Mail: capssancarlo@tiscali.it

POSIZIONAMENTO INFERMIERISTICO DI CATETERI DA 20 CM IN VENA BA-SILICA CON TECNICA ECOGUIDATA; ECONOMICO PER L’AZIENDA E CON-

FORTEVOLE PER I PAZIENTI. Infermiere Giovanni Cristoffanini

A fine 2009 ho partecipato ad un corso sulla gestione infer-

mieristica dei cateteri venosi centrali e sulle complicanze

legate al loro posizionamento. Una parte del corso riguar-

dava il posizionamento da parte di infermieri di PICC o

Midline. I PICC e i Midline sono sistemi venosi a medio

termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che disconti-

nuo, sia intra- che extra-ospedaliero, per un periodo di

tempo di solito compreso tra 1 settimana e 3 mesi, costruiti

con materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solita-

mente compreso tra i 3 ed i 6 French (Fr), i quali vengono

inseriti - nel paziente adulto - attraverso l’incannulamento

di una vena periferica dell’arto superiore. Il PICC consente

lo stesso tipo di terapie infusionali di un CVC a breve ter-

mine inserito mediante puntura diretta della vena giugula-

re interna, o succlavia, o femorale, con in più però i seguen-

ti vantaggi:

- evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione,

tipico della puntura venosa centrale diretta (pneumotorace,

emotorace, ecc.);

- si associa ad un minor rischio di complicanze infettive

batteriemiche;

- si associa ad un minor rischio di trombosi venosa centrale;

- può essere posizionato dal personale infermieristico o da

personale medico adeguatamente addestrato, senza esigere

necessariamente competenze di tipo anestesiologico o chi-

rurgico;

- può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che

Pagina 11 Numero 2

ARDS (ACUTE RESPIRATORY DISTRESS

SYNDRME) ALI (ACUTE LUNG INJURY).

Definitions

Acute lung injury is defined as a syndrome of acute lung

inflammation with increased vascular permeability, cha-

racterized by the following:

1. Bilateral diffuse pulmonary infiltrates on chest

radiograph

2. 200 mmHg <PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, irrespecti-

ve of the level of PEEP

3. No clinical evidence of elevated left atrial pressure

or pulmonary capillary wedge pressure <18

mmHg

Acute respiratory distress syndrome is defined as a

syndrome of acute lung inflammation with increased va-

scular permeability, characterized by the following:

1. Bilateral diffuse pulmonary infiltrate on chest

radiograph

2. PaO2 / FiO2 < 200 mmHg, irrespective of the

level of PEEP

3. No clinical evidence of elevated left atrial pres-

sure or pulmonary capillary wedge pressure <18

mmHg

ARDS and ALI represent the same disease spectrum but

differ in severity.

————————————————————————-

Secondo l'OMS la sindrome da distress respiratorio è:

“un danno dei capillari alveolari determinante grave insuf-

ficienza respiratoria con ipossiemia arteriosa refrattaria

alla somministrazione di ossigeno”. Una consensus confe-

rence USA-Europa nel 1994 ha definito i criteri diagnostici

della sindrome da distress respiratorio nell'adulto (ARDS):

Esordio acuto

Infiltrati polmonari bilaterali suggestivi di edema

Nessuna evidenza di ipertensione atriale sinistra

(PCWP < 18 mmHg)

Rapporto PaO2/FiO2 < 200

Gli stessi criteri, ma con un rapporto PaO2/FiO2 < 300,

definiscono il danno polmonare acuto (Acute Lung Injury,

ALI). Nel caso di paziente infante, prende il nome di Sin-

drome da distress respiratorio neonatale (NRDS). Si ha un'as-

senza o riduzione del surfattante, che è responsabile dell'au-

mentata consistenza dei polmoni propria dell'ARDS. Il

paziente mostra lievi segni di distress caratterizzati da ta-

chipnea, dispnea e aumentato fabbisogno di ossigeno.

L'auscultazione polmonare rivela suono chiaro polmonare o

rantoli sparsi. Entro poche ore si sviluppa ipossiemia seve-

ra con ipercapnia. L'inizio dell'ARDS può essere molto va-

riabile nella sepsi, fulmineo nell'aspirazione polmonare o

insidioso nei danni neurologici acuti o nello shock.

L'insufficienza respiratoria determina addensamenti diffusi

bilaterali evidenti all'RX e frequenti infezioni sovrapposte

che portano a morte in più del 50% dei casi. Nella fase acu-

ta i polmoni si presentano diffusamente aumentati di consi-

stenza, rossastri, congesti e pesanti, con un danno alveolare

diffuso (istologicamente si osserva edema, membrane iali-

ne, infiammazione acuta). Nella fase di proliferazione e

organizzazione compaiono aree confluenti di fibrosi inter-

stiziale con proliferazione di pneumociti di II tipo. Fre-

quenti le sovrainfezioni batteriche nei casi fatali.

Nell’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo l’U.O. di

Pneumologia (diretta dal Prof. S. Amaducci) ospita dei

letti per acuti in ARDEA, un reparto molto efficiente (5°B)

e un ottimo ambulatorio (2°C) deputati alla prevenzione,

diagnosi e cura delle patologie respiratorie.

INOLTRE IN QUESTO NUMERO... “PILLOLE DI PATOLOGIA”:

ALI e ARDS

Coordinatore U.O. di Pneumologia Infermiere Giovanni B. di Tria

Pagina 10 Il Sapere Professionale

ABSTRACT La cartella clinica come strumento di conoscenza,efficienza e qualità.

Analisi di uno studio Inf. Ardizzone Franco AO San Carlo Borromeo ,Milano

L’informatizzazione ha cambiato volto sia alla Pubblica Amministrazione, tramite il Decreto Legislativo n.82/2005, sia

al mondo sanitario permettendo così di abbandonare il sistema cartaceo a favore di quello informatizzato.

L’obiettivo di questo lavoro, riportato nell’elaborato, è quello di comparare i risultati di due studi eseguiti sulla docu-

mentazione infermieristica ( in seguito D.I. ) presso l’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo. Nel 2003 un gruppo di

miglioramento multidisciplinare ha proposto uno studio sull’uso della D.I. cartacea con lo scopo di individuare punti di

forza e di debolezza, avere un’immagine più chiara e reale dello strumento, raccogliere suggerimenti e possibili azioni di

miglioramento della D.I. Nel 2006 l’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo ha abbandonato il tradizionale strumento

cartaceo ed ha introdotto presso il pronto soccorso la documentazione sanitaria informatizzata, così nel 2009 un nuovo

studio è stato proposto al fine di indagare sui vari aspetti qualitativi del metodo informatizzato.

Concludendo:

la D.I. si è rivelata un buono strumento lavorativo che permette la “comunicazione a distanza” , “l’aggregazione dei

dati” e di conseguenza la possibilità di costruire indicatori per il miglioramento assistenziale infermieristico.

L’informatizzazione inoltre, può migliorare la sicurezza del paziente e degli operatori a condizione che ciò avvenga

all’interno di una programmazione ben strutturata e flessibile in base alle problematiche che di volta in volta si presenta-

no.

ABSTRACT TERZI CLASSIFICATI, I LAVORI COMPLETI SARANNO PUBBLICA-TI CON IL PROSSIMO NUMERO

ABSTRACT

La Farmacovigilanza come strumento di informazione e prevenzione Dott.ssa Anna Maria Fiori1, Lucia Ventura1, Paolo Toscano2, Patrizio Piacentini1

1Dipartimento di Scienze Farmacologiche A.O. San Carlo Borromeo 2 Reparto di Medicina IV

La farmacovigilanza si riferisce all’insieme delle attività di raccolta, monitoraggio, studio e validazione delle informazioni

fornite dal personale sanitario e dai cittadini sugli eventi avversi da farmaci allo scopo di identificare nuove informazioni

sui rischi potenziali associati ai farmaci e per prevenire danni alla popolazione. Infatti le sperimentazioni cliniche che

precedono la commercializzazione di un farmaco, danno informazioni sufficienti sul beneficio atteso di un farmaco ma per

le loro caratteristiche intrinseche non sono in grado di fornire gli elementi necessari alla determinazione del profilo di si-

curezza quando un farmaco viene utilizzato dalla popolazione generale. Dal 2007 con i fondi per la farmacovigilanza,

sono stati finanziati numerosi progetti, su argomenti che spaziavano dalla farmacovigilanza propriamente detta,

all’appropriatezza d’uso dei farmaci, al rischio clinico etc. In Lombardia si è cercato di coniugare l’esigenza di stimolare

la segnalazione delle reazioni avverse con la valutazione, tra pari, dell’appropriatezza degli interventi terapeutici. In que-

sto senso il taglio dei progetti è innovativo e salda un unione tra Farmacologia e pratica clinica. Il dipartimento di Scien-

ze Farmacologiche dell’A.O. San Carlo ha aderito a quattro progetti regionali di Farmacovigilanza: Farmamonito, Mere-

afaps, React e MEAP. Lo scopo di tali progetti è quello di istituire una figura dinamica “MONITOR” che funge da sup-

porto ai referenti ed ai segnalatori al fine di facilitare la rilevazione delle ADR e in-formare gli operatori sanitari sull’uso

appropriato dei farmaci. Nel nostro ospedale, abbiamo creato un data base di raccolta delle ADRs segnalate al fine di

avere una tracciabilità delle segnalazioni utile per seguire il paziente dopo la reazione avversa, con l’ausilio del nostro

data base abbiamo monitorato le segnalazioni raccolte ed inserite anche nella banca dati AIFA prestando particolare

attenzione alla ricaduta pratica del dopo segnalazione sul paziente per un periodo di due mesi constatando che, anche

grazie alla nostra formazione, siamo riusciti a garantire al paziente una terapia farmacologica più sicura. Il risultato più

importante dei progetti non è nell’aumento delle segnalazioni, che pure c’è stato, ma nella capacità di coinvolgere i medi-

ci e gli infermieri in una discussione sulla pratica clinica e sull’appropriatezza. Grazie ai progetti di farmacovigilanza sia-

mo riusciti a fare formazione sull’appropriatezza e ad aiutare i prescrittori nella prevenzione di ADR da farmaci

(sospensione,modifica terapia, rilevazione interazione ed errori), il nostro intento e quello di Regione Lombardia è quello

di dare continuità a questi progetti e l’unico modo per farlo è formare i professionisti in modo che anche al termine dei

progetti stessi continuino ad avere “un occhio di riguardo” sulla farmacovigilanza.

Pagina 3 Il Sapere Professionale

extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

Il Midline può rimanere in sede per periodi prolungati

(anche per settimane), con bassissimo rischio di complican-

ze infettive o meccaniche, laddove la durata media di una

agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni. Secondo le

linee guida dei CDC di Atlanta, l’agocannula periferica va

comunque rimossa – nel paziente adulto - dopo 96 ore, an-

che in assenza di complicanze, mentre un Midline va rimos-

so soltanto in caso di complicanza o se non è più utile. Il

Midline – rispetto alla agocannula - può essere utilizzato

anche in modo discontinuo, senza che ciò si associ ad una

aumentato rischio di ostruzione, ed anche in ambito extra-

ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice). I PICC e i

Midline possono essere inseriti (a) mediante semplice puntu-

ra e incannulamento di una vena superficiale visibile al go-

mito o al braccio (cosiddetta venipuntura ‘blind’), oppure

(b) mediane venipuntura ecoguidata di vene profonde del

braccio (v. basilica o vv. brachiali) al terzo medio del brac-

cio, utilizzando la tecnica del microintroduttore.

L’incannulamento ecoguidato, associato alla tecnica del

microintroduttore, ha due grandi vantaggi:

- garantisce il posizionamento del PICC o del Midline pres-

soché in qualunque paziente, anche in presenza di esauri-

mento del patrimonio venoso periferico per pregressi tratta-

menti endovenosi ripetuti e prolungati mediante agocannu-

le (le vene profonde del braccio sono di calibro maggiore e

quasi sempre risparmiate dai processi flebitici, che interes-

sano soltanto le vene più superficiali);

- consente di allontanare la sede di inserzione del dispositivo

dalla piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto

sul catetere legato ai movimenti dell’avambraccio sul brac-

cio, e abolendo così uno dei principali fattori condizionanti

(a) il malfunzionamento del catetere, (b) la incidenza di

trombosi/ tromboflebiti della vena incannulata, e (c) il disa-

gio del paziente.

Devo dire che la tecnica eco guidata e quindi la possibilità

di allontanare il catetere per infusione da pieghe anatomi-

che gomito,collo,inguine) mi ha da subito affascinato

anche perché nelle descrizioni della procedura veniva spie-

gato come la posizione di inserzione in vena basilica fosse

molto ben tollerata dai pazienti e lontana da possibili fonti

di infezione. Approfittando della disponibilità in Unità

Coronarica di un ecografo portatile vascolare, ho iniziato

ad eseguire ecografie per individuare la vena basilica ini-

zialmente su me stesso, su colleghi e successivamente sui

pazienti. Successivamente ho pensato che forse si sarebbe

potuto provare ad incannulare la vena basilica ad un pa-

ziente a cui non si riusciva a reperire un altro accessso uti-

lizzando i devices già presenti in ospedale. Così dietro indi-

cazione e prescrizione medica ho posizionato il primo cate-

tere Arrow 14 G (6,3 Fr) da 20 cm di lunghezza senza gros-

si problemi in vena basilica con tecnica eco guidata. Da

allora, era la primavera del 2010, ho posizionato, sempre

dietro prescrizione medica e aiutato dai miei colleghi, circa

una trentina di questi cateteri elaborando una tecnica ben

adattabile alla realtà del nostro ospedale e ai materiali già

a disposizione in azienda.

LA TECNICA

Innanzitutto ci vogliono due infermieri o un’infermiere e

un medico poiché uno deve posizionare la sonda

dell’ecografo e l’altro punge il paziente. Il paziente deve

essere informato della procedura e dare il suo consenso,

deve essere posizionato supino col braccio che si vuole in-

cannulare ben aperto rispetto al tronco e possibilmente

appoggiato ad un tavolino.

Si esegue una prima ecografia per visualizzare il vaso da

pungere (spesso l’anatomia delle vene è leggermente diver-

sa da quella mostrata sui testi). Nell’immagine 1 si può

vedere come le vene cefaliche (sono 2) e l’arteria cefalica

siano vicine. La vena cefalica è di calibro molto piccolo e la

probabilità di pungere accidentalmente l’arteria è alta.

Nell’immagine 2 si vede bene invece quanto sia maggiore il

calibro della vena basilica e si evidenzia l’assoluta assenza

di altri vasi vicini. Diventa quindi prima scelta nella pun-

tura ecoguidata la vena basilica.

(segue)

Durante l’ispezione ecografica vene ed arterie si differen-

ziano in quanto le prime sono facilmente comprimibili

esercitando una lieve pressione con la sonda dell’ecografo

sulla cute mentre le seconde non collabiscono

(immagine 3).

Dopo avere individuato la vena basilica si procede ad

ampia disinfezione della cute con clorexidina 0,5% in

soluzione alcolica (Neoxinal alcolico). Si applica una me-

dicazione trasparente sterile, ad esempio Tegaderm o

Hyporfilm, sulla sonda dell’ecografo in modo da rendere

sterile la superficie di contatto con la cute. Per favorire

il passaggio degli ultrasuoni, si utilizza gel sterile (in a-

zienda abbiamo il Glissen oppure il Septoman gel) e il

primo operatore esegue l’ecografia. Quando viene reperi-

to il vaso si gira la sonda in modo da avere la visione

longitudinale della vena da incannulare (immagine 4).

A questo punto il secondo operatore indossando camice e

guanti sterili inserisce un’ago cannula 18 G (verde) immedia-

tamente sotto la sonda facendosi guidare dall’immagine eco.

Una volta che l’ago cannula è posizionato nel vaso, previa

preparazione di campo sterile, si procede con tecnica di

Seldinger all’introduzione nella cannula della guida metallica,

si rimuove la cannula 18 G che viene sostituita dal catetere

definitivo; abbiamo sempre utilizzato cateteri Arrow monolu-

me da 14 G in poliuretano. A questo punto si fissa il catetere

utilizzando un sistema di fissaggio senza sutura (in azienda

abbiamo lo StatLock, immagine 5) coperto da una medicazio-

ne trasparente. Questo

tipo di fissaggio ha il

vantaggio di non essere

invasivo, di essere molto

stabile, economico se

raffrontato ad un filo di

sutura, e ben tollerato

dai pazienti. Inoltre si evitano le

trazioni solitamente esercitate sui punti di sutura che fissano

i CVC che spesso provocano lesioni cutanee e dislocazione dei

cateteri per macerazione del filo. Lo StatLock andrebbe cam-

biato quando inizia a staccarsi oppure una volta alla setti-

mana anche se abbiamo provato a lasciare lo stesso per molto

più tempo senza nessuna complicanza (sempre a patto che la

zona sia ben coperta dalla medicazione trasparente). A questo

punto il catetere è correttamente posizionato e, grazie alla

posizione priva di pieghe anatomiche refluirà in modo da po-

ter eseguire molto facilmente anche prelievi ematici. Abbia-

mo scelto di posizionare cateteri da 20 cm in quanto cateteri

più lunghi, risalendo il letto venoso, potrebbero finire in atrio

destro o in vena giugulare e comunque richiederebbero un

controllo radiografico del correto posizionamento. La tecnica

qui proposta non richiede il controllo rx poiché la punta del

catetere sarà in vena ascellare o succlavia come dimostrato

dalle immagini di seguito. L’immagine sulla destra mostra

un catere proiettato in vena succlavia, mentre a sx il catetere

si posiziona in ascellare (il paziente pesava 200 kg ed era alto

2 metri).

Pagina 4 Il Sapere Professionale

IMMAGINE 1 IMMAGINE 2

IMMAGINE 3 IMMAGINE 4

IMMAGINE 4

Pagina 9 Numero 2

passati dal 7% al 2,1%.

2. un incremento del 30% del n° totale di agoaspirati an-

nui.

3. un aumento del numero di casi positivi per cellule tu-

morali maligne all’anno, con percentuale costante nei due

periodi messi a confronto (30%).

4. un incremento del 30% degli interventi chirurgici per

tumori mammari.

5. un decremento dallo 0,6% allo 0,2% di falsi negativi dal

primo al secondo periodo, entrambi entro il valore consi-

gliato <5% (Linee guida europee e F.O.N.C.A.M.); non si

sono registrati falsi positivi.

Conclusioni

I dati raccolti hanno evidenziato:

che il Patologo ed il Tecnico dell’UO di Anatomia Pa-

tologica giocano un ruolo fondamentale nel Percorso Dia-

gnostico Senologico Facilitato in termini di appropriatezza,

qualità, sicurezza, efficacia ed efficienza della prestazione.

che la valutazione estemporanea dell’agoaspirato da

parte del Patologo oltre a ridurre la % di casi inadeguati

alla diagnosi, semplifica e velocizza l’iter diagnostico della

Paziente.

che il modello organizzativo basato sulla multidiscipli-

narità è un modello forte, perché basato sulla sinergia delle

risorse professionali utilizzate e fondato sulla centralità del

Paziente.

Bibliografia

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nosis and clinical management: a survey of current practice.

Kocjan G, Bourgain C, Fassina A, Hogmar B, Herbert A,

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2.Citologia mammaria

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SIAPEC-IAP. Pagine del Comitato di Citologia.

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aspiration cytology for palpable breast lesion: diagnostic

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correlations.

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Acta Cytol. 2011; 55 (1): 30-7

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4.Linee Guida F.O.N.Ca.M.

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ment of breast cancer.

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Feb 2010; 33(1): 80-2

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perience with 440 cases (from 2000 to 2007).

Erra S, Costamagna D,

G Chir. 2010 Aug-Sep; 31 (8-9): 404-8

Pagina 8 Il Sapere Professionale

gnostico senologico facilitato”. Si tratta di un modello or-

ganizzativo aziendale dipartimentale per erogare prestazio-

ni multispecialistiche necessarie a rispondere in tempi brevi

(3 giorni lavorativi) e in modo completo al bisogno di salu-

te espresso, razionalizzando l’uso delle risorse e semplifi-

candone le procedure amministrative.

Obiettivi del percorso

- Garantire alla Paziente un inquadramento diagno-

stico con un numero limitato di accessi.

- Semplificare l’accesso alla struttura ambulatoriale,

garantendo un percorso diagnostico appropriato.

- Formulare in tempi brevi diagnosi che richiedono

interventi multidisciplinari, migliorando la qualità

resa e percepita delle prestazioni e l’appropriatezza

delle risorse impiegate.

La risposta citologica dell’esame agoaspirativo mammario(4)

Il referto citologico deve essere descrittivo e, ove possibile,

porre una conclusione diagnostica, corredata da un codice

numerico che indica una categoria di lesioni omogenee

(classi) per rischio di malignità e opzione terapeutica.

Nel referto vengono usate 5 classi

C1: inadeguato/non rappresentativo

C2: negativo per CTM

C3: atipie cellulari/probabilmente benigno

C4: atipie cellulari/sospetto per carcinoma

C5: positivo per CTM

La diagnosi citologica viene comunicata dal Patologo a

tutti i Colleghi dell’équipe ed inviata in tempi brevissimi

(comunque entro massimo 3 giorni lavorativi)

all’ambulatorio di senologia. Qui la Paziente viene indiriz-

zata, ultimato l’esame agoaspirativo e potrà ricevere tutte

le spiegazioni relative all’esito definitivo dell’indagine cito-

logica. In questa sede Le verranno prospettate e con Lei

analizzate le diverse opzioni terapeutiche.

La nostra esperienza

Nel corso di questi due ultimi anni, analizzando i dati pro-

venienti dall’attività della nostra équipe, dal punto di vista

anatomo-patologico, è emerso chiaramente il ruolo critico

di due elementi in particolare, in termini di ricaduta

sull’attività diagnostica e terapeutica(5-6), sia quantitativa-

mente che qualitativamente:

1. il Percorso Diagnostico Senologico Facilitato, che ha

portato ad un impatto positivo sulle Pazienti indiretta-

mente registrato dall’aumento della domanda e dunque

dell’attività complessiva, agoaspirativa e di diagnostica

citologica.

2. la Multidisciplinarità, che ha permesso di affrontare

meglio le diverse problematiche attraverso il dialogo, la

sinergia e l’esperienza di tutti i Professionisti coinvolti.

Osservando l’attività agoaspirativa mammaria svolta negli

anni 2007-2008-2009 e 2010 e considerando come periodo

antecedente all’applicazione del Percorso Diagnostico Se-

nologico Facilitato il periodo coprente tutto il 2007 ed il

primo semestre 2008, abbiamo confrontato l’andamento di

alcuni indicatori quali:

1. la percentuale(%) degli agoaspirati mammari inade-

guati alla diagnosi.

2. il numero (n°) totale degli agoaspirati mammari ese-

guiti in un anno ed il loro incremento % annuo.

3. il numero di casi positivi per cellule tumorali maligne

sul totale in un anno e la loro %.

4. la ricaduta sull’attività chirurgica relativa alla patolo-

gia mammaria valutando l’incremento % di interventi chi-

rurgici confrontando i due periodi.

il controllo delle concordanze diagnostiche con monitorag-

gio dei falsi positivi e falsi negativi.

Questa analisi ha evidenziato:

1. una riduzione degli agoaspirati inadeguati che sono

Sempre dietro prescrizione medica abbiamo posizionato

cateteri a pazienti con deficit coagulativi che sconsigliava-

no la puntura di un vaso centrale senza avere nessuna com-

plicanza. Nessun catetere posizionato con questa tecnica

ha causato flebiti, infezioni del punto di inserzione o stra-

vasi ematici e solo in un caso il paziente si è rimosso acci-

dentalmente il device.

Inoltre abbiamo provato a rilevare la PVC contemporane-

amente sia da un CVC in giugulare che da un catetere da

20 cm inserito in basilica senza sostanziali differenze di

misurazione. Peraltro la possibilità di misurare la PVC in

vena ascellare era già stata descritta da autori scandinavi

nel 1986.

Nonostante la suddetta descrizione possa apparire priva di

difficoltà, abbiamo riscontrato le seguenti problematiche.

Innanzitutto ci siamo resi conto che in pazienti con

PAS inferiore a 80 mm/hg è estremamente difficile incan-

nulare la basilica.

Altrettanto difficile è con soggetti troppo disidratati poi-

ché la vena basilica tende a collassarsi alla minima pressio-

ne esercitata dall’esterno con la sonda. Il successo

dell’incannulamento è direttamente legato alla manualità

dei due operatori (la puntura ecoguidata e la capacità di

mettere bene “a fuoco” il vaso richiedono parecchio eserci-

zio).

In alcuni ospedali italiani ed esteri esistono “PICC team”

cioè team infermieristici che si occupano di posizionamen-

to di cateteri per via eco guidata. La scelta sembra pagare

sia dal punto di vista

del risparmio econo-

mico per l’azienda sia

dal punto di vista del

confort e della sicurez-

za dei pazienti.

In conclusione a di-

stanza di un anno

dall’inizio di questa

esperienza, penso che il bilancio sia stato positivo per infer-

mieri, medici e soprattutto per i pazienti e mi auguro che

questa procedura possa essere estesa anche all’esterno del

Reparto di Rianimazione dove fino ad ora è stata utilizza-

ta.

SITOGRAFIA E BIBLIOGRAFIA:

- www.vygon.it

- www.cdc.gov

- www.gavecelt.info

- www.drugs.com/cg/peripherally-inserted-central-

catheters-and-midline-catheters.html

- S. -E. RICKSTEN, A. MEDEGÅRD, I. CURELARU, B.

GUSTAVSSON, L. E. LINDER Acta Anaesthesiologica

Scandinavica Volume 30, Issue 1, pages 13–17, January

1986 “Estimation of central venous pressure by measure-

ment of proximal axillary venous pressure using a “half-

way” catheter”.

Pagina 5 Numero 2

Pagina 6 Il Sapere Professionale

ABSTRACT

We have described and considered the rule of pathologists and anatomical pathology technician in the activity of breast

fine needle aspiration of nodules, within path eased breast diagnostic.

We concluded that such use of resources has resulted in an increase needle aspiration’s activity and an increase surgical’ s

activity. The possibility of an extemporaneous evaluation of the quantity and quality material taken reduced the propor-

tion of the inadequate needle aspiration and has accelerated the path diagnostic for patients, improving quality and sim-

plifying the administrative process.

Il ruolo dell’Anatomia Patologica nel Percorso Diagnostico Senologico Facilitato. I vantaggi della valutazione estemporanea dell’adeguatezza del

campione agoaspirativo (on-site adequacy assessments), l’esperienza

dell’Ospedale San Carlo.

Dott.ssa Berti Elisabetta (Responsabile Progetto) Dirigente Medico di I Liv. U.O. Anatomia e Istologia Patologica Sig.ra Baldan Rossana Tecnica di Laboratorio

Sig.ra Coppola Marina Tecnica di Laboratorio

Che cos’è e come si esegue l’agoaspirato con aghi sottili(1-2)

L’agoaspirato consiste nella puntura percutanea ed aspira-

zione, con ago sottile montato su siringa, di materiale da

tumefazioni solide palpabili e non palpabili. Esso consente

di ottenere la diagnosi citologica della patologia mammaria

in esame, attraverso l’aspirazione di singole cellule, senza

dover ricorrere a metodiche maggiormente invasive o a

cielo aperto. E’ indicato in presenza di qualsiasi tumefazio-

ne la cui ipotesi diagnostica non sia di benignità certa. Le

complicanze sono irrilevanti (infezione, emorragia) e in

ogni caso estremamente rare (pneumotorace) se la metodo-

logia è adeguata. L’insemenzamento di cellule neoplastiche

lungo il tramite del prelievo è teorico, non è descritto in

letteratura per il carcinoma mammario. Il rischio di diffu-

sione a distanza è teorico, non è dimostrato da studi clinici

controllati. All’ospedale San Carlo la metodica

dell’agoaspirazione con aghi sottili dei noduli mammari

viene eseguita sotto guida ecografica e attraverso la colla-

borazione tra lo staff dell’Unità Operativa (U.O.) di Ra-

diologia e lo staff dell’U.O. di Anatomia Patologica (che

mettono a disposizione 2 medici, 1 infermiere e 1 tecnico

laboratorista), insieme al Chirurgo Senologo o all’Oncologo,

facenti parte tutti del Gruppo Multidisciplinare di Senologia

(GISO), attivo dal marzo del 2008.

Perché eseguire un agoaspirato mammario?

-per ottenere una diagnosi preoperatoria

-per evitare l’intervento in due tempi (biopsia diagnostica e

intervento radicale)

-per evitare la biopsia intraoperatoria al congelatore, meto-

dica gravata dalla possibilità di errore, costi e stress aneste-

siologico per la Paziente.

La giustificazione al prelievo con ago è sempre rigorosa e

concordata con tutti gli operatori dell’équipe (chirurgo, ra-

diologo, patologo, oncologo). Allo stesso modo la diagnosi

finale scaturisce da un procedimento clinico che tiene conto

del valore predittivo positivo e negativo dei vari elementi di

semeiotica clinica, radiologica, ecografica e citologica.

Chi esegue l’agoaspirato

Gli agoaspirati mammari vengono eseguiti dal Patologo,

guidato dal Radiologo ecografista, nei locali dell’ecografia

(U.O.di Radiologia). Il Patologo è coadiuvato da un Tecnico

Laboratorista della stessa U.O. di Anatomia Patologica, il

Pagina 7 Numero 2

La valutazione estemporanea citologica(3) , benché costosa

in termini di risorse professionali dedicate, offre alcuni fon-

damentali vantaggi:

- valutazione immediata della qualità e quantità del

materiale prelevato;

- dialogo tra radiologo e patologo (scelta delle aree più

significative del nodulo);

- valutazione del numero di “passaggi” (punture) ne-

cessari sulla Paziente, evitando traumi inutili

- riduzione dei tempi(l’agoaspirato viene ripetuto im-

mediatamente qualora il primo passaggio risulti ina-

deguato e la Paziente non deve tornare una seconda

volta);

- riduzione del numero di inadeguati;

a fronte di alcuni svantaggi:

- necessità di una stanza attrezzata con scala di colora-

zione, cappa aspirante e microscopio ottico

- possibile confusione tra quello che deve essere solo un

giudizio di adeguatezza, scambiandolo per un giudizio

diagnostico definitivo (è necessario soprattutto che in

tale equivoco non cada la Paziente che va dunque

edotta sul significato di tale valutazione).

Il Percorso Diagnostico Senologico Facilitato

L’attività del Patologo, coadiuvato dal Tecnico di Labora-

torio, si inserisce e completa una prima fase di partecipa-

zione ad un percorso che la Paziente con nodulo mammario

compie all’interno della struttura sanitaria. Il Patologo

effettua l’agoaspirato e ne valuta immediatamente

l’adeguatezza quali-quantitativa evitando che la Paziente

debba ritornare per eseguire nuovamente l’esame in caso di

inadeguatezza. In una seconda fase del Percorso della Pa-

ziente il Patologo, esaminato tutto il materiale prelevato,

emette in tempi brevi la diagnosi citologica definitiva.

Questo percorso della Paziente è stato considerato nelle

diverse fasi e ne è scaturito un modello: “Il percorso dia-

quale gestisce l’allestimento (identificazione, colorazione e

montaggio del vetrino, identificazione e corretta compila-

zione della richiesta) del preparato che il Patologo esami-

na in estemporanea. Per eseguire un agoaspirato e valu-

tarne l’adeguatezza lo strumentario consigliato è semplice

e poco costoso e consiste in:

- aghi monouso, preferibilmente 21-27 G;

- siringa monouso 10-20 ml, eventualmente con appo-

sita impugnatura

- provette con e senza fissativo;

- disinfettante per la cute;

- vetrini molati, coprioggetto, portavetrini e fissativi;

- scala di colorazione per ematossilina eosina;

- microscopio ottico.

Come si esegue l’agoaspirato

Identificata e fissata (con l’aiuto delle mani o della sonda)

la lesione, si esegue il prelievo. L’aspirazione deve comin-

ciare quando l’ago è stato posizionato, deve essere mante-

nuta eseguendo piccoli movimenti di vai e vieni multidire-

zionali (campionamento) e interrotta dolcemente prima di

estrarre l’ago. In questa fase l’operatore può ottenere ulte-

riori informazioni sul tipo di lesione, in rapporto al contat-

to della stessa con l’ago. Potrà infatti valutare la consi-

stenza della lesione e l’agevolezza nell’effettuare i movi-

menti di campionamento. Per l’esecuzione della manovra

si può impiegare l’ago solo, l’ago montato su siringa, o un

sistema di aspirazione che agevoli il vuoto. Il vetrino deve

recare i dati essenziali per l’identificazione del paziente,

apposti prima del prelievo. Una volta prelevato e striscia-

to su vetrino, il materiale viene affidato al Tecnico di La-

boratorio che prepara un vetrino scelto dal Patologo per

l’esame estemporaneo. La fissazione può essere a secco o in

metanolo per la colorazione MGG, in etanolo 95% o con

apposito spray per la colorazione Papanicolaou o per

l’ematossilina-eosina.