i TUMORI della TESTA e del COLLO

Capiamo cosa sono

IntroduzIone

I tumori della testa e del collo sono poco conosciuti. Questo testo ha la funzione di accompagnare i pazienti affetti da questi tipi di tumori nel percorso di diagnosi e cura, ma anche di informarli sulle attuali conoscenze scientifiche relative alla loro patologia, in modo semplice e comprensibile. Definizione, fattori di rischio, riconosci-mento dei sintomi e diagnosi precoce, percorsi diagnostico-tera-peutici, rappresentano gli argomenti trattati in questo opuscolo. Con il termine di tumori della testa e del collo (distretto cervico-facciale) si intende un gruppo di neoplasie che colpisce sedi come l’interno della bocca (cavo orale), la faringe, la laringe, i seni parana-sali, le ghiandole salivari. Queste neoplasie rappresentano il 5% di tutti i tumori e colpiscono più spesso gli uomini che le donne. Nella maggior parte dei casi sono tumori cosiddetti squamosi per via del fatto che si sviluppano da cellule squamose che normalmen-te rivestono le cavità interne di questi organi. Solo in una piccola percentuale di casi essi prendono origine da altri tessuti presenti in queste aree.

GlI orGanI colpItI

La laringe rappresenta la sede più frequente di insorgenza dei tumo-ri della testa e del collo ed è quella parte delle prime vie respira-torie compresa tra la cavità orale e la trachea contenente nella sua parte media le corde vocali, organo della fonazione.

La laringe è suddivisa in tre parti denominate in base alla loro posi-zione rispetto alla glottide (la “valvola” che permette di indirizzare il cibo verso l’esofago): sovraglottica, glottica, sottoglottica. Tale definizione è importante per comprendere le differenze esistenti dal punto di vista della prognosi e del trattamento. Secondo per frequenza il cavo orale, ovvero i due terzi anteriori della lingua, le gengive, le superfici interne delle guance, il labbro, il pavimento del-la bocca, il palato e il trigono retromolare (la regione posta dietro i denti del giudizio). I tumori della faringe possono interessare tre diverse zone, localizzate dall’alto al basso, conosciute come rinofa-ringe, orofaringe e ipofaringe. Anche in questo caso la localizzazio-ne del tumore è importante in quanto condiziona l’evoluzione della malattia e la terapia. Ad esempio, il rinofaringe è una localizzazione particolare per i sintomi, ma anche perché in questa sede il tumore è inoperabile anche nelle forme iniziali e questo condiziona il trat-tamento. La base della lingua, le tonsille e il palato molle costitu-iscono l’orofaringe (la parte di faringe posta dietro la bocca), sede anch’essa in cui possono svilupparsi tumori della testa e del collo.

FattorI dI rIschIo per I tumorI testa-collo

Lo sviluppo dei tumori del distretto testa-collo è spesso correlato alle abitudini di vita. Tra i fattori di rischio più conosciuti:

• Uso del tabacco (sigarette, sigari, pipa, tabacco da masticare, tabacco da fiuto) – rappresenta il maggiore e più importante fattore di rischio. Si calcola che l’85% dei casi di tumore di que-sto tipo sia correlato al tabacco

• Assunzione frequente di elevate quantità d’alcool – segue il fumo per importanza e sembra aumentare di 5-11 volte il rischio. L’associazione tra fumo e alcool aumenta ulteriormente il rischio

• Marijuana• Fumo passivo, polveri di asbesto, sostanze chimiche di vario genere• Dieta povera in vitamine del gruppo A e B• Scarsa e non corretta igiene orale specie in soggetti portatori

di protesi dentarie• Papilloma Virus Umano (HPV) – questa infezione è attualmente

considerata molto importante nella genesi di alcune di que-ste malattie (specie quelle dell’orofaringe e della bocca). Lo stesso virus è responsabile dei tumori al collo dell’utero e si ritiene che l’infezione si diffonda tramite rapporti sessuali

• Virus di Epstein Barr è associato ai tumori del rinofaringe (o perlomeno di alcuni di essi)

rIconoscImento deI sIntomI e dIaGnosI precoce

L’evoluzione dei tumori della testa e del collo prevede una lenta crescita nelle fasi iniziali, una tendenza alla diffusione, attraverso i vasi linfatici, ai linfonodi del collo e una diffusione ad altri organi (formazione di metastasi o metastatizzazione) tardiva e non frequente. Questi tumori evolvono lentamente e i sintomi iniziali possono essere sfumati e aspecifici causando ritardo nella diagnosi che molto spesso avviene nella fase avanzata della malattia. Tra i sintomi più comuni dei tumori della testa e del collo:

• Ulcera in bocca• Debolezza, anoressia, dimagrimento da malnutrizione dovuta

alla difficoltà a deglutire• Emissione di sangue dalla bocca o dalle vie respiratorie • Mal d’orecchie• Deglutizione dolorosa • Comparsa di gonfiore nella regione del collo

La sintomatologia può anche assumere caratteristiche dipendenti dalla sede di origine della malattia:

• Laringe: inizialmente si possono verificare alterazioni della voce; in seguito, la deglutizione diventa difficile e/o dolorosa

• Faringe: si può avere una sensazione di corpo estraneo o dolore alla gola, difficoltà di deglutire, alitosi, voce nasale ed eccessiva produzione di saliva. Molti individui possono sentire dei noduli sul collo (linfonodi ingranditi).Se il tumore è localizzato alla base del naso, altri sintomi pos-sono essere disturbi uditivi come calo dell’udito, ronzii, fischi, sensazione di orecchio tappato, episodi ripetuti e recidivanti di

Se ci riferiamo ai tumori che interessano la laringe, la comparsa di un’alterazione della voce che dura nel tempo e non risponde a trat-tamento, dovrebbe essere indagata dallo specialista, potendo questa essere l’espressione iniziale di una malattia localizzata alla regione glottica (corde vocali). dIaGnosI e stadIazIone

La diagnosi precoce di queste malattie si basa sul riconoscimento dei sintomi iniziali, ma anche su un adeguato esame clinico del cavo orale che da solo permette, il più delle volte, la diagnosi. L’esame è impor-tante per ricercare:

• Lesioni o tumefazioni su labbra, mucosa della bocca, gengive, pavimento orale e lingua

• Ulcere, noduli o lesioni pigmentate (di colore più scuro) di cute e cuoio capelluto

• Valutazione di disturbi della motilità oculare, movimento dei muscoli della faccia, udito, riflesso faringeo, mobilità delle corde vocali e della lingua

A questo esame clinico, segue l’utilizzo di indagini strumentali tra cui la fibroscopia, esame endoscopico nel corso del quale è possibile, il più delle volte, visualizzare il tumore ed effettuare una biopsia (prelie-vo di un frammento di tessuto da analizzare al microscopio per cercare aspetti patologici). L’esame endoscopico permette anche di valutare alcuni elementi legati alla estensione della malattia, come ad esempio la ipomobilità o immobilità delle corde vocali, segni di infiltrazione da parte di tumori laringei avanzati. Una volta definita la diagnosi, risulta importante stabilire l’estensione del tumore essendo un elemento de-cisivo per la successiva programmazione terapeutica.

otite, abbondanti secrezioni nasali, emorragia dal naso. Nelle forme avanzate, si possono presentare mal di testa, perdita dell’olfatto, ridotta visione e visione sdoppiata

• Bocca: i sintomi iniziali sono lievi come piccole vesciche dolorose, ulcere o ferite che non guariscono, difficoltà nei movi-menti della lingua fino all’impossibilità ad aprire la bocca nelle for-me più avanzate

• Seni paranasali: compare spesso l’ostruzione nasale, abbondanti secrezioni nasali ed emorragia dal naso. Dolore, alterazioni della sensibilità del volto, disturbi visivi e deviazione della lingua sono tutti sintomi di malattia avanzata

L’intensità di questi sintomi può variare molto, a volte rendendo difficile la differenziazione clinica rispetto a quanto si verifica per episodi in-fiammatori banali del cavo orale e delle prime vie aero-digestive. Risul-ta, dunque, importante riconoscere i sintomi apparentemente aspecifici, specie quando presenti in soggetti a rischio per lo sviluppo di tumori della testa e del collo. In presenza di uno o più di questi sintomi che non si risolvono in breve tempo, è bene rivolgersi al proprio medico o ad uno specialista. Esiste una serie di lesioni del cavo orale che, nono-stante siano pure benigne quando compaiono, sono comunque condi-zioni precancerose, ovvero quadri possibilmente evolutivi verso un vero e proprio carcinoma. Tra le potenziali lesioni precancerose, ricordiamo:

• Placche bianche della mucosa orale (la leucoplachia)• Un’ulcera della mucosa orale e il Lichen planus (altra alterazione

delle mucose)• L’eritroplachia, lesione rossa della mucosa orale, asintomatica,

di aspetto vellutato e senza causa apparente. Questa lesione è con-siderata un tumore già in atto. Per questo motivo, un sospetto di eritroplachia dovrebbe essere sottoposto a prelievo bioptico

Si esegue, dunque, la cosiddetta stadiazione cioè la determinazione delle dimensioni, dell’invasione di altri organi e la presenza di meta-stasi ai linfonodi del collo o ad altri organi a distanza. Per far ciò viene utilizzato un sistema detto TNM dove:

• T sta per tumore e quindi si riferisce alle dimensioni della le-sione cancerosa

• N sta per “nodes” (linfonodi) e, dunque, definisce l’interessa-mento linfonodale del collo

• M sta per metastasi in altri organi

Gli esami strumentali effettuati per definire tale estensione sono gli stessi che si utilizzano per altre malattie tumorali ovvero TAC e Risonanza Magnetica.

Altri possibili esami sono i seguenti:

• La radiografia del torace - risulta fondamentale per escludere la presenza di metastasi ai polmoni

• Un’esofagogastroscopia - con lo stesso obiettivo di escludere le metastasi, viene spesso effettuata nei tumori dell’ipofaringe dato il rischio che si sviluppino in contemporanea tumori all’esofago

• PET - negli ultimi anni sono state introdotte nuove metodiche diagnostiche tra cui emerge, per importanza, la Tomografia ad Emissione di Positroni. L’esame utilizza una sostanza radioattiva, la quale di solito si localizza prevalentemente nelle cellule tu-morali. Attualmente, il suo utilizzo non è indicato nella fase di stadiazione della malattia. Risulta, tuttavia, spesso indispensabile per stabilire l’origine di un tumore, quando questo si manifesti con la comparsa di metastasi ai linfonodi. Un uso più recente del-la PET riguarda la definizione, con la massima precisione, delle zone da irradiare nella fase di preparazione di un protocollo di radioterapia

Quando lo specialista ha il quadro completo degli esami, può quin-di procedere con la stadiazione che individuerà sostanzialmente la malattia in una delle 3 fasi:

• Locale (stadio iniziale)• Localmente avanzata (dove possono essere coinvolti anche i

linfonodi)• Recidivante e/o metastatica quando la malattia o si ripresenta

(recidiva) nello stesso punto o regione in cui era stata preceden-temente eradicata e/o si è diffusa coinvolgendo oltre ai linfono-di anche altri organi

A seconda della fase della malattia, lo specialista sceglierà la terapia più adeguata che sarà locale o farmacologica. Sarà locale (chirurgia e/o radioterapia) nel caso della malattia localizzata. Nello stadio localmente avanzato potrà essere solo locale (chirurgia e/o radiote-rapia) oppure consisterà nell’associazione della radioterapia alla te-rapia farmacologica a base di chemioterapici o di farmaci biologici. Nel caso la malattia sia recidivante e/o si sia diffusa con la formazione di metastasi, la terapia sarà solo farmacologica.

trattamento deI tumorI della testa e del collo: l’Importanza dI un team dI specIalIstI

Il trattamento dei tumori della testa e del collo è complesso e mul-tidisciplinare, prevedendo quindi l’intervento di più specialisti, a volte contemporaneamente. Nella terapia di questi tumori vi sono stati notevoli miglioramenti negli ultimi anni grazie all’introduzione di diverse innovazioni in ognuno dei settori specialistici coinvolti. Secondo valutazioni effettuate in alcune regioni d’Italia, ad esem-pio, le possibilità di essere curati per i tumori del cavo orale, dell’o-rofaringe e dell’ipofaringe sarebbero aumentate di 10, 35 e 12 volte

rispettivamente, con un conseguente raddoppio quasi delle possibilità di guarigione. Il tutto, appunto, dovuto ad un progressivo migliora-mento dei protocolli di diagnosi e terapia nell’ambito delle strutture del Sistema Sanitario Nazionale.

Ugualmente a quanto accade per altre patologie tumorali e forse più che in altre, risulta molto importante il contributo di diversi approcci specialistici, in maniera sequenziale o contemporanea. Il tutto con il fine di ottenere il miglior risultato in termini di riduzione della malattia o guarigione (remissione parziale o totale) nonché di funzione d’organo ed estetica, vista la sede peculiare di queste malattie. La stretta collaborazione tra chirurgo, radioterapista e oncologo risulta tanto più efficace e utile quanto più avanzato è lo stadio di malattia. Una serie di altre figure professionali è, inoltre, indispensabile per un corretto e moderno trattamento a cominciare dal nutrizionista, lo-gopedista (rieducatore della parola), psicologo, terapista del dolore e dentista. Infine, completano il cosiddetto gruppo multidisciplinare specialisti della diagnosi quali radiologi, medici nucleari, anatomopa-tologi e biologi molecolari.Evidentemente, questo tipo di gestione può essere effettuata solo in centri dedicati dove professionisti esperti di queste patologie lavorino in stretta collaborazione e possano realizzare i necessari interventi senza costringere il paziente a “girare” da un reparto all’altro. Il paziente, secondo una visione moderna, diventa egli stesso uno dei membri del gruppo nella misura in cui esprime le sue aspettative rispetto al trattamento.

In questo modo, si decide sull’utilizzo delle diverse tecniche, associate o impiegate singolarmente.

ruolo della chIrurGIa

L’intervento chirurgico rappresenta, nella maggior parte dei casi, il trattamento di malattia iniziale nei tumori del cavo orale e nelle forme avanzate che non rispondono ad altri trattamenti. In tutti gli altri casi, la chirurgia viene meno utilizzata poiché spesso mutilante per alcune funzioni, ma anche per la compromissione estetica che può determinare. Un altro motivo per cui l’intervento chirurgico viene meno utilizzato è l’introduzione di moderne terapie meno invasive che permettono di mantenere le funzioni degli organi colpiti, con le stesse probabilità di sopravvivenza di approcci più “aggressivi”. Un esempio è quello dei tumori avanzati della laringe, dell’ipofaringe e dell’orofaringe. In questi casi, attraverso la combinazione di radioterapia e terapia farmacologica, si possono ottenere le stesse aspettative di sopravvivenza di altri interventi molto più penalizzanti per il paziente.

La decisione circa l’eventuale trattamento chirurgico dipende anche da un’attenta analisi della condizione clinica generale del paziente. Un’importante considerazione da tener presente, qualora si decidesse per un intervento chirurgico, riguarda la cosiddetta “resecabilità” della malattia, ovvero la possibilità di rimuovere tutto il tumore senza lasciare residui. Nel caso in cui gli esami rendessero incerta la completa rimozione del tumore, saranno considerate altre forme di terapia.

Inoltre, il programma chirurgico dovrebbe prevedere una possibile ricostruzione anatomica che permetta di conservare funzioni come la fonazione (capacità di parlare) e, dunque, un programma di riabilitazione. Una parte importante dell’intervento chirurgico nei tumori della testa e del collo è rappresentata dalla rimozione dei linfonodi presenti in questa sede. Questi, infatti, risultano spesso interessati dalla malattia al momento della diagnosi e sono anche sede frequente di ricaduta dopo il trattamento.

ruolo della radIoterapIa

La radioterapia uccide le cellule tumorali colpendo il loro DNA con le radiazioni ionizzanti. Esistono diverse tecniche per somministrare la radioterapia e, di recente, apparecchiature sofisticate permettono di colpire il tumore senza coinvolgere i tessuti sani circostanti.Si parla di “radioterapia ad intensità modulata” o IMRT, radioterapia guidata da immagini o IGRT, tomoterapia.La radioterapia può essere utilizzata nei tumori di piccole dimensioni in alternativa alla chirurgia (quando la malattia è localizzata, in una fase iniziale) oppure in associazione alla terapia farmacologica quando la malattia è localmente avanzata e non operabile (ha dimensioni grandi e/o coinvolge i linfonodi). L’obiettivo dell’associazione radioterapia-terapia farmacologica è curativo e di conservazione della funzionalità e anatomia dell’organo colpito dal tumore.

La radioterapia è anche utilizzata, nella malattia localmente avanzata operabile, dopo un intervento chirurgico radicale, quando è presente un elevato rischio che la malattia si ripresenti a distanza di tempo (recidiva) a causa della presenza di cellule tumorali sul margine di resezione della lesione cancerosa e l’interessamento dei linfonodi del collo da parte del tumore. A rafforzare l’effetto della radioterapia si associa spesso la terapia farmacologica. Il trattamento, in questi casi, dovrebbe essere intrapreso non oltre un certo tempo dall’intervento chirurgico, di solito entro le sei settimane successive.

ruolo della terapIa FarmacoloGIca

La chemioterapia

La chemioterapia ha avuto per molti anni un ruolo limitato per i tumori della testa e del collo. Con l’introduzione di nuovi farmaci e del concetto di terapia combinata le cose sono cambiate. Il trattamento chemioterapico è previsto nella fase della malattia localmente avanzata, in sinergia alla radioterapia. Farmaci chemioterapici possono essere somministrati durante la radioterapia con l’obiettivo di potenziare il suo effetto. Il farmaco più attivo e più utilizzato è il cisplatino e lo schema più frequente di somministrazione è quello ad intervalli di tre settimane. Sebbene non sia ancora divenuto uno standard terapeutico, la chemioterapia può essere somministrata, in caso di malattia localmente avanzata, anche prima della radioterapia come combinazione di farmaci. Questo tipo di trattamento sembra migliorare le prospettive globali di sopravvivenza, oltre a ridurre il rischio di comparsa di metastasi a distanza dopo una terapia locoregionale radicale. In questo tipo di terapia si utilizza una combinazione di farmaci: cisplatino, docetaxel e fluorouracile, quest’ultimo somministrato in infusione continua con dispositivo detto elastomero e per una durata di 5 giorni. Si tratta ancora di procedure non standard, applicabili a casi selezionati e da équipe esperte nel trattamento di questo tipo di malattie.

Nel caso di malattia recidivante e/o metastatica (la fase più avanzata del tumore della testa e del collo), la chemioterapia risulta essere la strategia standard, più efficace se associata alla terapia biologica.

La terapia biologica

Negli ultimi anni la ricerca clinica ha introdotto nuove soluzioni per il trattamento dei tumori della testa e del collo e si è giunti a conoscenza di meccanismi molecolari attivi nella cellula tumorale che controllano la sua crescita. La scoperta di questi meccanismi, a sua volta, ha reso possibile la messa a punto di farmaci capaci di agire sugli stessi fino a bloccarli, rallentando o bloccando la crescita cellulare. E’ nata così la “terapia a bersaglio molecolare” obiettivo della quale è, per quanto possibile, eliminare le cellule tumorali, risparmiando le cellule sane dell’organismo.Nei tumori della testa e del collo si è scoperto che molto spesso, in oltre il 90% dei casi, le cellule presentano sulla loro superficie un’alta concentrazione di una molecola chiamata EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor, recettore per il fattore di crescita epidermico). I ricercatori hanno notato che i tumori con questa caratteristica sono più aggressivi. Negli ultimi dieci anni, per il tumore localmente avanzato e per il tumore recidivante e/o metastatico, è diventato disponibile un farmaco capace di bloccare il recettore per il fattore di crescita epidermico (EGFR). Si tratta di un anticorpo (cetuximab), in grado di riconoscere e legare l’EGFR presente sulle cellule tumorali, bloccando tutte le attività neoplastiche di cui esso è responsabile. Questo farmaco è attualmente l’unico a bersaglio molecolare utilizzabile nei tumori della testa e del collo.

Nei tumori in stadio localmente avanzato il cetuximab è utilizzato in associazione alla radioterapia. Uno studio pubblicato su una delle maggiori riviste scientifiche internazionali (New England Journal of Medicine), infatti, ha dimostrato come l’aggiunta del cetuximab

alla radioterapia aumenti il controllo della malattia ed incida positivamente sul periodo di sopravvivenza dei pazienti rispetto alla sola radioterapia. Sebbene ad oggi non vi siano confronti diretti tra i due trattamenti, si può affermare che il trattamento con radioterapia in associazione a cetuximab, nei pazienti con tumore localmente avanzato, è una valida alternativa alla radio-chemioterapia, perché ha buoni dati di efficacia e risulta meno tossico.

Per i pazienti affetti da tumore recidivante e/o metastatico il cetuximab, in associazione alla chemioterapia contenente platino, rappresenta oggi uno dei trattamenti più impiegati. Tale associazione, nello studio pubblicato sempre sul New England Journal of Medicine nel 2008, ha dimostrato di:

• Prolungare la sopravvivenza• Raddoppiare il tempo di comparsa di eventuali recidive• Aumentare la risposta al trattamento e la qualità di vita

del paziente, rispetto alla sola chemioterapia

I dati dello studio hanno rappresentato un importante progresso, da tempo atteso dagli specialisti impegnati nella lotta contro il cancro della testa e del collo.

eFFettI collateralI deI trattamentI

Ognuna delle modalità di trattamento dei tumori della testa e del col-lo si accompagna a possibili effetti collaterali che possono manifestarsi nell’immediato così come a distanza di tempo dal trattamento stesso.

Chirurgia

Un intervento chirurgico su una neoplasia di grosse dimensioni spes-so si accompagna ad alterazioni di strutture importanti dal punto di

vista funzionale come nervi, muscoli del volto, lingua, epiglottide. Ne derivano problemi nella masticazione, nella deglutizione, nella fonazione così come modificazioni estetiche. Sebbene le moderne tecniche di chirurgia plastico-ricostruttiva e protesica minimizzino queste conseguenze, a volte tali evidenze possono compromettere la qualità di vita del paziente. E’, dunque, importante discutere approfonditamente con il chirurgo circa la pos-sibilità di soluzioni terapeutiche alternative.

Effetti collaterali della radioterapia

Sono più difficili da prevedere sebbene anche per questi valga la regola di una maggiore probabilità e intensità quanto maggiore è l’area irradiata e, dunque, quanto maggiore è l’e-stensione del tumore.

Effetti collaterali acuti

La mucosite di bocca e faringe è causata dalla radioterapia e può essere di intensità diver-sa fino a forme gravi. Spesso si associa ad una infezione micotica da Candida. In generale, l’associazione tra chemioterapia e radioterapia aumenta la frequenza della mucosite. I sin-tomi vanno dal semplice bruciore della bocca e gola fino alla difficoltà a deglutire o alla deglutizione dolorosa (anche al semplice passaggio dell’acqua). Quest’ultimo evento causa inevitabilmente riduzione dell’alimentazione e introduzione di liquidi. Esiste una serie di trattamenti sintomatici per questa manifestazione, anche se la prevenzione risulta più effi-cace. Questa può essere attuata attraverso:

• Una corretta igiene orale• Un adeguato stato di idratazione delle mucose• L’eliminazione di fumo e alcool e un adeguato stato di nutrizione

Risulta necessario che queste azioni vengano intraprese preventivamente rispetto all’inizio del trattamento e attuate per tutta la durata dello stesso. Nelle forme gravi di mucosite la sintomatologia può essere tale da indurre la sospensione delle cure. In questi casi l’ospeda-

lizzazione con idratazione e le terapie di supporto (ad esempio l’alimen-tazione) possono risultare fondamentali per l’efficacia del trattamento antitumorale. La terapia antidolorifica comprende farmaci capaci di attenuare il do-lore durante la deglutizione. Il dolore nei tumori della testa e del collo è presente in un’alta percentuale di casi ed è legato al trattamento, ma anche alla stessa malattia. Un trattamento con farmaci antidolorifici correttamente utilizzati è in grado solitamente di ridurre questa sinto-matologia così invalidante per il paziente.

Effetti collaterali tardivi

La radioterapia si accompagna anche a fenomeni a distanza di tempo dalla conclusione della stessa. La “bocca secca” è dovuta alla ridotta capacità di produrre saliva da parte delle ghiandole salivari danneg-giate dalla radioterapia. Si manifesta con secchezza della bocca e ridu-zione della capacità di gustare gli alimenti (a causa della formazione di una placca mucosa densa e vischiosa sulla lingua). Ne deriva perdita di appetito e riduzione del peso. Rimedi a questa condizione sono l’as-sunzione di alimenti che possano psicologicamente stimolare la saliva-zione e il mantenimento di una corretta igiene orale con la rimozione della patina linguale attraverso spazzolini morbidi. Tra i possibili effetti collaterali tardivi della radioterapia vanno ricor-dati i problemi dentari (come gengivite o periodontite), l’irrigidimento dei tessuti del collo con perdita dell’elasticità e la necrosi. Nei tumori rinofaringei si aggiunge anche la possibile riduzione dell’udito fino alla sordità conseguente al trattamento specie se in associazione al cispla-tino. Infine, l’ipotiroidismo quando la tiroide venga irradiata poichè compresa nel territorio da trattare.

Effetti collaterali da chemioterapia

Variano a seconda del tipo di farmaco utilizzato.

• Stanchezza: uno dei sintomi generalizzati più importante, per l’influenza che ha sulla qualità di vita. Si tratta, in realtà, di una serie di sintomi variamente rappresentati quali stanchezza, debolezza, dolori muscolari, inappetenza, ansia, stress, anemia e depressione. Sono sintomi che di solito accompagnano la malattia neoplastica e che la chemioterapia spesso accentua

• Perdita dei capelli e dei peli: i farmaci chemioterapici sono altresì responsabili di tossicità come l’alopecia dovuta a similitudine tra le cellule tumorali e quelle dei follicoli piliferi con danno su que-ste. Per lo stesso motivo si osservano spesso alterazioni delle un-ghie che diventano fragili e fissurate

• Sindrome mano-piede: la carenza congenita di sistemi deputati alla eliminazione di alcuni farmaci è responsabile di questa sindrome. Si manifesta nell’arrossamento, dolore e desquamazione di mani e piedi per i quali spesso non vi è rimedio se non l’interruzione del trattamento stesso

• Tossicità distrettuali: vanno ricordate le alterazioni dei vasi, sede di infusione dei farmaci che vanno dal semplice bruciore conseguen-te all’irritazione fino alla vera e propria flebite che necessita di trattamento adeguato con antinfiammatori.Raramente, è possibile una reazione dei tessuti a causa di “strava-so” di alcuni farmaci detti, perciò, vescicanti

• Mucosite orale: infiammazione della mucosa che riveste la bocca• Modificazione del gusto: il trattamento chemioterapico può

causare alcune modificazioni del gusto rappresentate da disgusto per alcuni tipi di cibo e sapore metallico fino alla perdita dell’ap-petito provocata anche da altri sintomi molto frequenti nei pa-zienti in trattamento ovvero nausea e vomito

• Nausea e vomito: sono i sintomi più frequenti associati alla chemioterapia in questo tipo di malattia, anche per il frequen-te utilizzo del cisplatino (farmaco che notoriamente provoca il vomito). Di solito, il sintomo interviene nelle 24 ore successive al trattamento ma non è raro ritrovarlo a distanza da esso o, più raramente, prima dello stesso (nausea anticipatoria). Al momen-to esistono numerosi tipi di trattamento sia nella fase di preme-dicazione, ad evitare che il sintomo intervenga, sia a sintomo conclamato per lenirlo o rimuoverlo

• Diarrea: la similitudine tra le cellule tumorali e quelle che rivestono l’intestino sta alla base di questo sintomo che spesso compare nei pazienti in trattamento chemioterapico. Anche in questo caso una categoria di farmaci utilizzati, ovvero le fluo-ropirimidine, può provocare l’effetto collaterale che nella mag-gior parte dei casi si può contrastare con una terapia adeguata, mentre solo raramente obbliga all’interruzione del trattamento.

• Leucopenia, anemia e piastrinopenia: quasi tutti i tipi di chemioterapia provocano danno diretto sulle cellule presenti nel midollo osseo, sede di produzione delle cellule del sangue. A seconda che le cellule interessate dal danno siano globuli bianchi, globuli rossi o piastrine, avremo rispettivamente leuco-penia, anemia e piastrinopenia

La leucopenia è abbastanza frequente e richiede un approccio diverso a seconda della gravità. Si va dal controllo nel tem-po dei parametri laboratoristici al ritardo nella sommini-strazione del successivo ciclo di terapia, fino al trattamento precauzionale con antibiotici per ridurre il rischio di infe-zioni, relativo alle forme di gravità moderata. Infine, nelle forme gravi, si possono utilizzare farmaci capaci di far innal-zare il numero dei globuli bianchi, detti fattori di crescita

Per l’anemia è disponibile una serie di cure con sostanze capaci

di promuovere la produzione dei globuli rossi mentre, quando necessario, si può ricorrere a trasfusione di globuli rossi. I livel-li di emoglobina nel paziente in trattamento per i tumori del distretto testa-collo sembrano essere molto importanti anche per la riuscita del trattamento, sebbene su questo argomento i dati siano contrastantiPer la piastrinopenia non c’è al momento un trattamento specifico, se non la sospensione della chemioterapia e l’attesa del recupero. Questa, dunque, sembra essere l’unica evidenza ematologica che anche quando di grado moderato, può condi-zionare i tempi di un trattamento

• Effetti neurologici: si tratta del risultato di danno sulle terminazioni nervose. I farmaci più frequentemente responsabili sono il cisplatino e il taxolo, entrambi usati nelle varie fasi di cura della malattia. I disturbi, di solito legati a trattamenti prolungati e ad alte dosi, si manifestano con formicolii, alterazione della sensi-bilità e sensazione di scossa elettrica fino al vero e proprio dolore alle estremità. Si tratta solitamente di sintomi transitori, che tut-tavia possono perdurare a lungo dopo la sospensione del tratta-mento, compromettendo la qualità di vita di un paziente peraltro “guarito”.

Effetti collaterali da farmaci biologici

Con il sempre maggior utilizzo della terapia a bersaglio molecolare (o bio-logica), come ad esempio cetuximab, sono divenuti di frequente osserva-zione altri tipi di tossicità, prevalentemente cutanea, ma anche metabolica.Anche nel caso di terapia biologica, la fatigue è spesso presente. Ma l’effetto collaterale più frequente della terapia con cetuximab è la tossicità cutanea - questi fenomeni si verificano per la presenza nelle cellule della pelle di molti recettori del fattore di crescita epidermico

che il farmaco blocca. L’effetto si manifesta con sintomi diversi, anche in relazione al fatto che il farmaco venga somministrato in associazione a chemioterapia o radioterapia.

Associazione con la chemioterapia

Si possono verificare rash cutaneo, secchezza della cute, prurito, in-fezione intorno all’unghia, alterazioni dei capelli, mucositi, alterazio-ni delle ciglia. Il rash cutaneo si manifesta nel 60-80% dei pazienti, con una intensità variabile, ma con decorso caratteristico. Nella prima settimana di trattamento il paziente avverte disturbi della sensibilità, accompagnati da eritema ed edema. Dalla prima alla terza settimana si manifesta una classica eruzione con papule e pustole, seguita dalla comparsa di croste nella quarta settimana. La comparsa del rash cu-taneo sembra essere correlata con la risposta al trattamento. Per questo motivo lo stesso non deve indurre alla sospensione della te-rapia. L’entità del rash dipende dalla dose somministrata e si risolve all’interruzione del trattamento.

Come gestire il rash cutaneo

Esiste una serie di norme comportamentali per il rash cutaneo. Tali norme sono stabilite in base alla gravità del quadro. Per le forme lievi ci sono delle semplici misure preventive generali:

• Evitare acqua calda• Evitare cosmetici a base alcoolica• Impiegare creme emollienti• Evitare l’esposizione al sole soprattutto fra le 11.00 e le 15.00

(utilizzare filtri a schermo totale)• Evitare la barba lunga

E’ ora disponibile una crema idratante a base di vitamina K1 che, usata sin dall’inizio del trattamento con il cetuximab o al momento in cui si presenta la tossicità cutanea, riduce il grado del rash e la sua sintomatologia, quale il prurito. Per le forme di gravità severa, l’uso di antibiotici topici o sistemici può essere indicato.

Nelle forme gravi è prevista un’interruzione del trattamento con ri-presa a dosaggio inferiore e il trattamento con antibiotici, cortiso-nici, antistaminici e idratazione endovena. Il trattamento viene de-finitivamente sospeso nelle forme gravissime (molto rare, registrate in caso di associazione alla radioterapia).Il trattamento della xerosi e delle fissurazioni prevede l’uso di creme emollienti, anche a base di vitamina K1. Infine, l’infezione intorno all’unghia si tratta con lavaggi antisettici, creme corticosteroidee, antibiotici orali e antinfiammatori per il dolore.

Associazione di cetuximab con la radioterapia

Oltre al rash, i quadri clinici di tossicità cutanea possono andare dal semplice arrossamento con secchezza e desquamazione alla comparsa di edema con desquamazione umida a chiazze, dal san-guinamento per piccoli traumi e abrasioni fino alla ulcerazione con sanguinamento spontaneo.

Anche in questo caso, sostanze emollienti a base di vitamina K1 e igiene con detergenti non aggressivi sono consigliabili per le forme più lievi.Trattamenti più complessi comprendenti disinfettanti, idrocolloidi e antibiotici sono riservati alle forme gravi. I casi di ulcerazione e necrosi impongono la sospensione del cetuximab.

altrI aspettI leGatI aI tumorI testa collo

La diagnosi di tumore della testa e del collo ha un importante effetto su vari aspetti della vita del paziente, sia durante che dopo il trattamento. Tra questi, quello psicologico e quello relazionale rappresentano elemen-ti di fondamentale importanza perché in grado di influenzare il decorso della malattia, l’accettazione o meno delle terapie, i rapporti con i medici, con i familiari e con la realtà circostante.Nei centri specializzati esiste la possibilità di essere seguiti da équi-pe di esperti psicologi, capaci di prendere in carico il paziente e aiu-tarlo a diventare protagonista attivo delle terapie, permettendo allo stesso di riappropriarsi, nonostante la malattia, della capacità di deci-dere consapevolmente della propria vita. Esistono Associazioni, come ad esempio la Federazione Italiana delle Associazioni di Laringectomizzati e Pazienti Oncologici della testa e del collo (FIALPO), che aiutano i pazienti e i propri familiari nell’affron-tare il percorso terapeutico, dalla diagnosi al post-trattamento. L’im-pegno delle Associazioni si esprime soprattutto nell’aiutare il paziente sia nel recupero delle funzioni degli organi colpiti dal tumore sia nel supporto psicologico, rappresentando quindi uno strumento essenzia-le per migliorare l’impatto che questi tumori possono avere sulla vita quotidiana delle persone coinvolte. Inoltre, le esperienze degli ex-pazienti, testimoniate all’interno delle Associazioni, sono fondamentali per aiutare la persona colpita da tu-more a comprendere che la vita può andare avanti anche dopo una diagnosi di questo tipo, contribuendo a motivare il paziente a collabo-rare con i medici nelle scelte relative al trattamento.

Ideazione testi a cura del Dottor Nicolangelo Calvi

Elaborazione grafica a cura di: