Cap. 4.3

Capitolo 4 • Semeiotica | 223

Esame della motilità oculare

4SemeiotiCa

SimonaSimonettaOrtottista – Assistente di Oftalmologia

Clinica Oculistica Università degli Studi - Milano

introduzione

Lo studio delle anomalie oculomotorie richiede tempo, attenzione ed esperienza. L’esame della motilità oculare si esegue sempre per primo, sia perché da solo ci porta spesso alla diagnosi sia perché ci indirizza sulla scelta degli esami suc-cessivi, permettendoci di identificare sia le ipo che le iperfunzioni muscolari e consentendoci così di valutare l’integrità del sistema oculomo-torio dalle vie sopranucleari sino ai muscoli ocu-lomotori. In questo lungo cammino dal nucleo sino al muscolo diversi sono gli insulti patogeni che possono portare a deviazioni oculari incomi-tanti (Tabella 1).Come in ogni approccio diagnostico anche nell’esame della motilità oculare l’anamnesi ri-veste un ruolo fondamentale e non è destituita dall’introduzione di tecnologie utili nell’esplora-zione del sistema neurovisivo.L’esame della motilità oculare si sviluppa attra-verso i seguenti passaggi: ispezione, semeiotica delle palpebre, semeiotica dell’esoftalmo, esame

LucianoGraceffaOrtottista – Assistente di OftalmologiaOspedale Policlinico IRCCS - Milano

224 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

ispezione

L’ispezione deve avere inizio non appena il pa-ziente entra in ambulatorio. Da questa valuta-zione è necessario trarre il maggior numero di informazioni possibili. L’ispezione del paziente mirerà innanzitutto all’individuazione di una po-sizione viziata del capo e, quindi, alla valutazione dei parametri orbito facciali e dell’orientamento delle rime palpebrali. In questa fase preliminare è già possibile formulare ipotesi diagnostiche ap-propriate.

PosizioneanomaladelcapoLa Posizione Anomala del Capo (PAC) è un at-teggiamento che spesso viene assunto da un soggetto colpito da una alterazione oculomotoria per evitare o ridurre la diplopia e per riconqui-stare una visione binoculare singola. È una po-

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

PAC di origine extraoculare PAC di origine oculare

Presente alla nascita Inizio più tardivo

Molto accentuata Meno accentuata e variabile

Difficile mobilizzazione del capo Mobilizzazione del capo possibile

No alterazioni MOE Alterazioni oculomotorie presenti

No alterazioni sensoriali Alterazioni sensoriali presenti (diplopia – ambliopia)

Asimmetrie facciali frequenti Di più raro riscontro anche se non infrequenti

Permane all’occlusione di un occhio Scompare all’occlusione di un occhio

PAC da Cause EXTRAOCULARI PAC da Cause OCULARI

Torcicollo muscolare congenitoTorcicollo SpasticoTorcicollo in alterazioni del tratto cervicale Torcicollo da cause Malformative Torcicollo da cause irritative Torcicollo da cause audiologiche e vestibolari Torcicollo funzionale

PER MANTENERE O MIGLIORARE L’AV CENTRALE

Difetti rifrattivi non corretti o mal corretti Nistagmo Ptosi

DA STRABISMO

Paralisi e paresi oculomotorie Plagiocefalie Esotropia essenziale infantile (EEI) Atteggiamenti alfabetici della deviazione Sindromi restrittive

Tabella 2. Caratteristiche della PAC di origine oculare ed extraoculare

Tabella 3. Cause delle PAC oculari ed extraoculari

MUSCOLItrauma, incarceramento, infiammazione, disordini infiltrativiGIUNZIONI NEUROMUSCOLARImiastenia grave, botulismoNERVI CRANICI E NUCLEI

Cervelloischemia, emorragia, sclerosi multipla, tumori, traumiSpazio subaracnoideoipertensione endocranica, aneurisma, meningite, sarcoidosi, malattie autoimmuniSeno Cavernosotumori, sinusite, trombosi, fistola carotido-cavernosa, sindrome di Tolosa HuntOrbitatraumi, tumori, infezioni

Tabella 1. Cause di deviazioni oculari incomitanti

della motilità oculare estrinseca ed intrinseca, diagnostica complementare.


sizione capace di riportare gli occhi del paziente fuori dal campo d’azione del muscolo o dei mu-scoli deficitari.La PAC è un atteggiamento compensatorio del capo che può comparire anche in patologie non di pertinenza oculistica, pertanto è necessario differenziare le due diverse forme di torcicollo soprattutto al fine di una adeguata terapia. In ambito diagnostico prima e riabilitativo poi, lo studio della PAC deve rappresentare un proficuo

campo di collaborazione tra l’oftalmologia, la fi-siatria e l’ortottica. Le PAC possono essere di-stinte in PAC di origine oculare e PAC di origine extraoculare (Tabelle 2 e 3).La descrizione della posizione anomala del capo va effettuata rilevando: la rotazione del capo, la pozione del mento e l’inclinazione del capo come mostrato nella figura 1. Nel caso di deficit muscolare la posizione viziata del capo viene as-sunta per mantenere una visione bifoveale con

muscolodeficitario

Occhio destro affetto Occhio sinistro affetto

Testa ruotata Mento Testa inclinata Testa ruotata Mento Testa

inclinata

RLD S

RM

S D

RSD Elevato D S Elevato S

RI

D Abbassato S S Abbassato D

OI

S Elevato D D Elevato S

OS

S Abbassato S D Abbassato D

Figura 1. Rilevazione della PAC

Tabella 4. Posizione anomala del capo nei diversi deficit muscolari in OD e OS


conseguente VBS (Visione Binoculare Singola) ed è rappresentata da quella posizione capace di portare gli occhi del paziente fuori dal cam-po d’azione del muscolo o dei muscoli deficitari (Tabella 4).Ove ciò non sia possibile il paziente può assu-mere una posizione viziata del capo che viene definita paradossa (ovvero non in accordo con il deficit muscolare presente) che potrà essere finalizzata a: • separare il più possibile le due immagini, mini-

mizzando la diplopia • sfruttare alcune zone di soppressione: in pa-

zienti neurologici spesso si assiste al concomi-tare di deficit campimetrici (quadrantopsie, emianopsie), tali aree di soppressione possono essere sfruttate per eliminare la diplopia

• sfruttare il cosiddetto meccanismo della mac-chia cieca cioè fare cadere la seconda imma-gine in macchia cieca: anche se raramente questa condizione si riscontra in pazienti con un esotropia compresa tra 25Δ e 35Δ ed una deviazione verticale di 5Δ.

Esistono in commercio degli strumenti detti “torticollometri” (Figura 2) che, indossati dal paziente, forniscono un dato quantitativo della deviazione del capo, consentendo la valutazione di modificazioni nel tempo e nello spazio.

Caratteristicheorbito-faccialiCon la semplice ispezione possono essere rilevati sia gli aspetti caratteristici della “facies” che le piccole asimmetrie di viso e orbite. Le anomalie craniche di interesse oftalmico sono diverse; le più importanti, perché provocano anomalie ocu-lomotorie, sono: • oxicefalia o turricefalia: abnorme sviluppo

verticale del cranio, caratterizzata da diversi gradi di deformazione. Orbite poco profonde di ridotto volume, esoftalmo, strabismo quasi sempre divergente, nistagmo, papilledema con atrofia ottica.

• disostosi cranio-facciale di Crouzon: obli-quità antimongoloide delle rime palpebrali, esoftalmo per scarsa profondità dell’orbita, muscolo obliquo superiore più corto e, quindi, ipofunzionante, ipertelorismo, exodeviazione marcata.

• ipertelorismo: distanza abnorme tra i due oc-chi. Può essere l’espressione di un’anomalia ossea isolata o associarsi a gravi anomalie cra-niche. Allargamento e depressione della sella nasale, abnorme separazione delle orbite con aumento della distanza intercantale interna, della distanza interpupillare e della distanza intercantale esterna. Spesso si associa a stra-bismo divergente.

• plagiocefalia: è dovuta ad una precoce ossifi-cazione della sutura coronale monolaterale che determina accorciamento del tetto dell’orbita e arretramento trocleare (Figura 3) con con-seguente ipofunzione del muscolo GO ed iper-funzione del muscolo PO omolaterale. Nelle forme più gravi possono associarsi alterazioni complesse della MOE e PAC.

PosizioneeorientamentodellerimepalpebraliLe rime palpebrali sono orientate secondo la rotazione delle orbite. Esistono varianti razziali legate alla rotazione delle orbite rispetto al pia-no sagittale: le razze caucasiche presentano il canto esterno più basso del canto interno (atteg-giamento antimongoloide delle rime) a causa di

Figura 2. Torticollometro

Figura 3. Plagiocefalia con arretramento trocleare in OD


una exciclorotazione delle orbite secondaria ad una lieve ipoplasia dell’osso zigomatico; le razze mongole presentano il canto esterno più alto del canto interno (atteggiamento mongoloide delle rime) a causa di una inciclorotazione delle orbite secondaria ad una lieve iperplasia dell’osso zigo-matico. Lievi rotazioni delle orbite non alterano l’orientamento dei muscoli, mentre rotazioni più importanti, alterando l’orientamento dei musco-li, possono indurre sindromi alfabetiche di ori-gine orbitaria. L’orientamento delle rime viene valutato dalla inclinazione di una linea immagi-naria che unisce i canti interno ed esterno di cia-scun occhio. L’obliquità delle fessure palpebrali è segno di torsione delle orbite e deve spingere l’esaminatore a ricercare la presenza di un atteg-giamento alfabetico (Figura 4).Oltre all’orientamento è utile valutare anche la

posizione delle rime palpebrali. Queste possono essere disposte molto vicine tra loro - stenopia - simulando un’esodeviazione oppure possono essere molto distanti tra loro - euriopia - simu-lando un’exodeviazione. La presenza di epican-to può simulare un’esodeviazione inesistente o rendere più evidente un’esodeviazione reale. L’epicanto è una piega cutanea che sormonta il canto interno, può essere mono o bilaterale, sim-metrico o asimmetrico ed avere diverse forme: sopraciliare, palpebrale, tarsale e inverso.L’esame viene completato dalla valutazione e quantificazione della distanza interpupillare (DI), della distanza intercantale mediale (DCM) e laterale (DCL) (Figure 5 e 6).

Figura 4. Orientamento delle rime palpebrali e possibili atteggiamenti alfabetici associati

Figura 5. DI, DCM, DCL Figura 6. Nomogrammi per età di DI, DCM DCL


Semeiotica delle palpebre

L’esame obiettivo delle palpebre è volto a ricer-care la presenza di alterazioni della statica e del-la dinamica palpebrale.Sul piano ispettivo può essere rilevata la presen-za di una alterazione della pigmentazione della cute della palpebra superiore che spesso carat-terizza l’oftalmopatia tireotossica (Segno di Jel-linek) (Figura 7).

EsamedellastaticapalpebraleNel soggetto normale la palpebra superiore ri-copre di 1-2 mm. il limbus superiore, mentre la palpebra inferiore si colloca al margine corneale inferiore. La rima palpebrale in un soggetto adul-to misura mediamente 30 mm, mentre l’ampiez-

za della fessura palpebrale è mediamente di 10 mm. Dal punto di vista ispettivo la palpebra può essere ptosica o retratta.

PtosiLa ptosi è un abbassamento di entità variabile della palpebra superiore, legato a un deficit del muscolo elevatore della palpebra. La ptosi pal-pebrale va distinta sempre dalla pseudoptosi, la sua valutazione infatti va sempre effettuata ad occhio esaminato fissante (per evitare di dia-gnosticare ad esempio una ptosi inesistente in un’ipotropia dell’occhio esaminato). Occorre ri-levare se esiste una variabilità della ptosi in rela-zione all’affaticamento del paziente, oppure se la ptosi è costante nel tempo. La ptosi può essere classificata in modo descrittivo oppure misuran-do il Margin Reflex Distance MRD (Figure 8 e 9) ovvero la distanza che intercorre tra il riflesso lu-minoso corneale ed il bordo libero della palpebra superiore, durante la misurazione l’occhio deve essere fissante. Tale valore ci permette di quan-tificare eventuali variazioni nel tempo. La ptosi monolaterale si accompagna spesso ad deficit del muscolo retto superiore che è inner-vato dalla branca superiore del III nervo cranico.La ptosi bilaterale si associa spesso a miastenia grave o accompagna alcune gravi forme di mio-patia.

Figura 7. Segno di Jellinek

Figura 8. Classificazione descrittiva della ptosi

Figura 9. Rilevazione del MRD


RetrazioneLa retrazione palpebrale è spesso accompagnata da esoftalmo che ne aggrava l’aspetto ed è spes-so indicativa di disturbi tiroidei, può verificarsi in seguito a somministrazione di parasimpaticomi-metici e nella sindrome dorsale mesencefalica. La figura 10 mostra la procedura per la corretta misurazione dell’ampiezza della fessura palpe-brale. La classificazione della retrazione palpe-brale in base al grado di gravità è mostrata in tabella 5.

EsamedelladinamicapalpebraleLo studio della dinamica palpebrale analizza l’escursione palpebrale, annotando eventuali

acinesie oculo-palpebrali (lid-lag) o sincinesie oculo-palpebrali (rigenerazioni aberranti del III n. c.).L’esame della funzionalità palpebrale è utile an-che per identificare la causa di una ptosi. L’ele-vazione palpebrale è ridotta nella oftalmople-gia esterna cronica progressiva, nella distrofia miotonica, nelle mitocondriopatie, nelle ptosi congenite od acquisite, nelle paralisi del III n.c.; mentre è ridotta e variabile nella miastenia. Per misurare l’escursione della palpebra superiore si pone un righello millimetrato in corrispondenza del margine palpebrale superiore, mentre l’esa-minato guarda in basso (Figura 11), quindi si chiede all’esaminato di guardare in alto e si mi-

RETRAZIONE PALPEBRALE

LIEVE Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera superiore fino a 2 mm

MODERATA Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera fino a 2 mm in alto e 3 mm in basso

GRAVE Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera fino a 6 mm in alto e 4 mm in basso

Tabella 5. Classificazione della retrazione palpebrale

Figura 10. Corretta rilevazione dell’ampiezza della fessura palpebrale


sura in millimetri. Mentre si esegue questa mi-surazione bisogna neutralizzare la funzione del frontale come mostrato in figura 12. La funzione dell’elevatore palpebrale viene definita buona se maggiore o uguale a 12 mm, sufficiente se com-presa tra 11 e 6 mm e scarsa se inferiore a 6 mm.

Segno di Graefe o Lid Lag o ritardo palpebra-le. Nel passaggio dello sguardo dall’alto verso il basso la palpebra superiore segue con ritardo il movimento del bulbo oculare, lasciando in evi-denza una strisciolina di sclera durante l’esecu-zione di tale movimento (Figura 13). Tale segno va ricercato sempre nel caso di retrazione della palpebra superiore, specie se marcata e talora si associa ad incompleta chiusura palpebrale.

Pseudo Segno di Graefe da reinnervazione pa-radossa in pregressa paralisi del III n.c. è una re-

trazione palpebrale nei movimenti di sguardo in basso. Questa frequente rigenerazione aberrante è provocata dall’innervazione dell’elevatore pal-pebrale da parte di fibre destinate al muscolo retto inferiore. Le sincinesie tra l’attività dell’ele-vatore della palpebra superiore ed altri muscoli oculoestrinseci, come lo pseudo segno di Graefe, sono indicative di rigenerazione aberrante del III nervo cranico.Segno di Stellwagg: rarità dell’ammiccamento palpebrale.Segno di Rosenbach: tremore dell’orbicolare all’occlusione moderata delle palpebre.

Semeiotica dell’esoftalmo

L’esoftalmo o proptosi può essere mono o bilate-rale. Assile o non assile. L’esoftalmo può causare

Figura 11. Rilevazione dell’escursione della palpebra superiore

Figura 12. Neutralizzazione del frontale e quantificazione della funzione dell’elevatore palpebrale

Figura 13. Segno di Graefe


compromissione visiva con alterazioni oculomo-torie e diplopia. Lo strumento più utilizzato nella pratica clinica per la misurazione dell’esoftalmo è rappresentato dall’esoftalmometro di Hertel. (Figura 14).Lo strumento deve essere appoggiato ai due mar-gini orbitari esterni. La distanza tra i due mar-gini orbitari esterni detta “distanza intercantale esterna” o “Distanza Canti Esterni” (DCE), viene rilevata sulla scala millimetrata dello strumento e deve essere sempre annotata poiché serve da punto di repere per le successive misurazioni es-sendo, nell’esaminato adulto, un valore morfolo-gicamente stabilizzato. Gli occhi dell’esaminato e dell’osservatore devono essere allineati (evitan-do errori di parallasse). L’occhio esaminato deve essere fissante poiché quella che viene rilevata è la protrusione dell’apice corneale rispetto al margine orbitario esterno (Figura 15). I valori dell’esoftalmometria nella popolazione normale hanno una distribuzione Gaussiana con

un valore medio di 17 mm e una deviazione stan-dard di ± 2,8 mm.Esistono altre metodiche di rilevamento dell’esof-talmo. Tra queste ricordiamo l’esoftalmometria di Luedde (Figura 16) che viene eseguita ap-poggiando l’esoftalmometro al margine osseo del canto orbitario esterno.

Figura 14. Esoftalmometro di Hertel

Figura 15. Rilevazione della proptosi con esoftalmometro di Hertel in OD e in OS

Figura 17. Esoftalmometria con righello

Figura 16. Esoftalmometro di Luedde

L’esoftalmometro di Luedde può essere facil-mente sostituito da una semplice righello (Fi-gura 17). Durante la misurazione l’occhio esa-minato deve essere fissante e la rilevazione può essere effettuata con l’esaminato in posizione eretta o supina. Il rilievo di un enoftalmo (retrazione del globo ocu-lare) è un segno importante in diagnosi differen-ziale. L’enoftalmo nello sguardo in alto si verifica ogni volta che un muscolo agonista di quel movi-mento (in questo caso il RS) tenta di contrastare l’azione dell’antagonista (in questo caso il RI) che non si rilascia, provocando così una retrazione del bulbo oculare all’interno dell’orbita come spesso accade nell’oftalmopatia distiroidea (Figura 18).


L’enoftalmo si può riscontrare anche nella sindro-me di Duane. In questo caso, l’enoftalmo viene rilevato sul piano orizzontale dove assistiamo alla cocontrazione del RL e del RM.

esame della motilità oculare estrinseca

Prima dell’esame della motilità oculare estrin-seca è consigliabile effettuare un test di domi-nanza oculare sia perché è spesso richiesto da

altri riabilitatori ma, soprattutto, perché quando il paziente fissa con l’occhio non dominante le ri-sposte ai test possono risultare poco attendibili per questo motivo. L’esame della motilità oculare estrinseca (MOE) prevede le seguenti valutazio-ni: fissazione, duzioni, versioni, vergenze, mo-vimenti saccadici, movimenti di inseguimento, valutazione del riflesso vestibolo-oculomotorio (VOR), valutazione della risposta al nistagmo optocinetico, valutazione della presenza del fe-nomeno di Bell. L’esame della motilità oculare

Figura 18. Rilevazione dell’enoftalmo

MOVIMENTI OCULARI Muscolo Azione Primaria Azione secondaria Azione terziariaRetto Mediale RM AdduzioneRetto Laterale RL AbduzioneRetto superiore RS Elevazione Adduzione IntorsioneRetto inferiore RI Depressione Adduzione ExtorsioneObliquo superiore OS Intorsione Depressione AbduzioneObliquo inferiore OI Extorsione Elevazione Abduzione

Tabella 6. Funzioni dei muscoli extraoculari

Figura 19. Esame della fissazione con microperimetro


viene completato con l’esecuzione di altri esami diagnostici complementari.Una buona conoscenza delle azioni dei muscoli extraoculari (Tabella 6), così come la corretta denominazione dei diversi movimenti oculari, rappresentano la base di ogni valutazione.

EsamedellafissazioneLa fissazione normale consente il mantenimen-to stabile sulla fovea dell’immagine dell’oggetto fissato. Come è noto la fissazione non è mai com-pletamente stabile, infatti durante la fissazione gli occhi compiono continuamente dei micro-movimenti fisiologici non identificabili ad occhio nudo ma solo con strumenti sofisticati come il microperimetro (Figura 19).L’esame della fissazione può essere condotto con metodo ispettivo oppure con diverse metodiche strumentali tra cui l’oftalmoscopio.Nel metodo ispettivo l’esaminato fissa una mira stabile a distanza mentre l’esaminatore valuta la fissazione. Si valuta la prontezza con cui l’occhio assume la fissazione, la stabilità della stessa e la posizione del Riflesso Luminoso Corneale (RLC) rispetto al centro pupillare. La fissazione può ri-sultare: • centrale e stabile: l’occhio esaminato fissa

prontamente la mira e si mantiene apparente-mente immobile (movimenti oculari inferiori a 1°); il RLC può apparire in posizione lievemen-te decentrata rispetto al centro pupillare, in base all’angolo K presente.

• fissazione instabile: l’occhio esaminato si dirige verso la mira in modo esitante, prende

fissazione a scatti con movimenti nistagmoidi; spesso il visus dell’occhio esaminato è basso (≤ 1/10).

• fissazione eccentrica: l’occhio fissa con una certa stabilità ma il RLC si trova decentrato, in una posizione anomala. L’immagine della mira cade su di una porzione di retina eccentrica detta “pseudo fovea”. L’occhio mantiene la fis-sazione monoculare in posizione di deviazio-ne oculare che grossolanamente corrisponde all’angolo di deviazione presente. Si possono evidenziare nistagmo od altre oscillazioni ocu-lari.

L’esame all’oftalmoscopio si esegue monocular-mente, si valuta la fissazione mediante la proie-zione della stellina sul fondo oculare. L’esamina-to viene invitato a fissare la stellina che andrà così a cadere sulla fovea. Le caratteristiche della fissazione valutabili con questo strumento sono la posizione (fissazione centrale o eccentrica (Figura 20) e la stabilità (stabile o instabile). EsamedelleduzioniLe duzioni sono movimenti monoculari attorno agli assi X, Y, Z di Fick (Figura 21).

Figura 20. Posizione della fissazione in oftalmoscopia

Figura 21. Assi di Fick


Nell’esame delle duzioni si osserva un solo occhio per volta mentre l’altro viene schermato e l’esa-minato compie con l’occhio scoperto movimenti a comando o di inseguimento portando l’occhio nelle posizioni più estreme possibili del campo di sguardo (Tabella 7), vengono abitualmente in-dagate le nove pozioni diagnostiche di sguardo.In questo modo vengono valutate le azioni di tut-ti i muscoli extraoculari e quantificati eventuali deficit. Per la quantificazione dei deficit è stato proposto un grading che va da una limitazione lieve (–1) fino all’incapacità di superare la linea mediana (–4) così come per le iperfunzioni il grading va da +1 a +4 (Figura 22). Sebbene il rilievo dell’ampiezza di duzione sia utile sotto molti punti di vista, non bisogna di-menticare che all’ispezione monoculare anche un muscolo deficitario può eseguire una normale escursione dell’occhio grazie all’influenza di un impulso nervoso abnorme.

Nel caso in cui l’impedimento al movimento di un muscolo sia dovuto a restrizioni o, comunque, a fattori meccanici, il deficit risulterà uguale all’esame delle duzioni e delle versioni. Per que-sto è sempre opportuno confrontare l’esame del-le duzioni con quello delle versioni.L’esame delle duzioni attive prevede la valuta-zione dell’escursione massima del muscolo esa-minato (anche se deficitario) ovvero l’escursione massima che l’occhio può compiere in condizioni di massima innervazione nelle diverse direzioni testate. Il campo d’escursione può essere valuta-to qualitativamente con la semplice ispezione del movimento, oppure quantitativamente (elettro-oculografia, arco). L’incicloduzione e l’exciclodu-zione non sono movimenti volontari e pertanto non sono valutabili con questa metodica.L’esame delle duzioni passive o duzioni forzate prevede la rotazione passiva dell’occhio, median-te l’utilizzo di pinze da congiuntiva. Essendo una

Tabella 7. Duzioni

TERMINOLOGIA MOVIMENTO

Adduzione Rotazione del bulbo intorno all’asse verticale Z di Fick in direzione del naso.

Abduzione Rotazione del bulbo intorno all’asse verticale Z in direzione della tempia.

Sopraduzione Rotazione del bulbo intorno all’asse X che induce un movimento verticale verso l’alto.

Infraduzione Rotazione del bulbo intorno all’asse X che induce un movimento verticale verso il basso.

Incicloduzione o intorsione Rotazione del bulbo intorno all’asse anteroposteriore Y che induce una rotazione del meridiano corneale verticale verso il naso.

Excicloduzione o extorsione

Rotazione del bulbo intorno all’asse anteroposteriore Y che induce una rotazione del meridiano corneale verticale verso la tempia.

Figura 22. Schema di registrazione delle ipo e delle iperfunzioni


manovra invasiva l’esecuzione di questo test è affidata all’Oftalmologo. Il riscontro di un deficit muscolare all’esame delle duzioni passive indica la presenza di un fenomeno restrittivo seconda-rio a deficit di tipo meccanico. È indispensabile eseguire il test delle duzioni forzate ogni volta che è necessario distinguere una limitazione del-la motilità di tipo neurogeno da una limitazione di tipo restrittivo. Nel campo delle duzioni for-zate va collocato l’Active Force Generation. Questo esame viene eseguito in anestesia topi-ca, l’occhio viene pinzato al limbus e mantenuto in posizione primaria; al paziente viene chiesto di guardare dal lato dove è stato riscontrato il deficit muscolare. L’esaminatore deve parago-nare la forza muscolare impiegata dal paziente per compiere tale movimento rispetto a quello dell’occhio controlaterale sano. Questo test ri-sulta particolarmente utile nella valutazione del-la forza residua di un muscolo affetto da paralisi mentre risulta di scarsa utilità, a meno che non si utilizzi un quantizzatore delle forze, nelle paresi inveterate.

EsamedelleversioniIl movimento oculare sincrono, coordinato e

consensuale è chiamato movimento di versione. Normalmente i due occhi si muovono in modo sincrono e consensuale come risultato di una in-nervazione simmetrica (Tabella 8).Nello sguardo verso destra ci sono due musco-li agonisti che si contraggono simultaneamente (RL destro e RM sinistro) mentre i loro antago-nisti omolaterali (RM destro e RL sinistro) si ri-lasciano simultaneamente. I muscoli che lavora-no appaiati vengono chiamati muscoli “YOKE“. Pertanto, nel movimento di versione verso de-stra il RL destro e il RM sinistro sono detti “yoke agonisti” così come il RM destro e il RL sinistro sono detti ”yoke antagonisti”. Secondo la legge di Hering muscoli agonisti ed antagonisti yoke ricevono uguale innervazione. Le versioni possono essere volontarie o involon-tarie (evocate, ad esempio, da stimoli ottici o acustici). Le posizioni cardinali di sguardo abi-tualmente indagate sono 6, in ciascuna posizio-ne cardinale di sguardo un muscolo per ciascun occhio è il principale responsabile di quel movi-mento (Tabella 9).L’esame delle versioni si esegue attraverso le posizioni cardinali di sguardo, in visione bino-culare. L’esaminato deve seguire una mira lumi-

TERMINOLOGIA MOVIMENTO

Destroversione Entrambi gli occhi si muovono verso destra

Levoversione Entrambi gli occhi si muovono verso sinistra

Sopraversione osursumversione Entrambi gli occhi si muovono verso l’alto

Infraversione o deorsumversione Entrambi gli occhi si muovono verso il basso

Destrocicloversione Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso destra

Levocicloversione Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso sinistra

Tabella 8. Versioni


nosa puntiforme che viene spostata attraverso le posizioni cardinali di sguardo nelle quali, un muscolo per ciascuno dei due occhi, è responsa-bile del movimento. Questo esame permette di evidenziare 1’ipofunzione di un muscolo oculare. Contemporaneamente all’esame nelle posizioni cardinali di sguardo si esaminano anche le po-sizioni di sguardo situate sulla linea mediana, ovvero l’elevazione (20°-25° verso l’alto) e l’ab-bassamento (20°-25° verso il basso) rispetto alla posizione primaria. Questa valutazione ci con-

sente di valutare l’eventuale presenza di atteg-giamenti alfabetici della deviazione in A,V, X, Y o λ. In tutto si indagheranno nove posizioni di sguardo (Figura 23) i cui risultati saranno re-gistrati nell’apposito schema (Figura 24) con la stessa codifica delle duzioni.Quando si evidenzia una limitazione nel campo d’azione di un muscolo è bene individuarne la causa. La diagnosi differenziale tra cause inner-vazionali o da restrizione meccanica si basa sul test delle duzioni forzate.

POSIZIONE DI SGUARDOMUSCOLI

AGONISTI YOKEMUSCOLI ANTAGONISTI

YOKEALTO a DESTRA

RS DOI S

RI DOS S

ALTO a SINISTRARS SOI D

RI SOS D

ORIZZONTALE DESTRARL DRM S

RM DRL S

ORIZZONTALE SINISTRARL SRM D

RM SRL D

IN BASSO DESTRARI DOS S

RS DOI S

IN BASSO SINISTRARI SOS S

RS SOI D

Tabella 9. Posizioni cardinali di sguardo e muscoli yoke

Figura 23. Le nove posizioni diagnostiche di sguardo


EsamedellevergenzeEsistono movimenti in convergenza, in divergen-za, in verticalità e in direzione rotatoria (ciclo vergenze).I movimenti di vergenza consentono agli occhi di muoversi su di un piano in modo disconiugato e permettono la conservazione di un’immagine binoculare singola di un oggetto che si avvici-na (convergenza) o si allontana (divergenza) (Tabella 10).

Figura 24. Schema per la registrazione di iper ed ipofunzioni

Convergenza

Entrambi gli occhi si muovono intorno all’asse Z verso il naso

Divergenza

Entrambi gli occhi si muovono intorno all’asse Z verso le tempie

Vergenza verticale

Positiva

Negativa

Elevazione di OD con abbassamento di OS

Elevazione di OS con abbassamento di OD

Ciclovergenza

Inciclovergenza

Exciclovergenza

Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso l’interno

Entrambi i meridiani cornealiverticali ruotano verso l’esterno

Tabella 10. Esame delle vergenze

Abitualmente le vergenze sono movimenti semi-riflessi, ma possono essere anche volontari. La vergenza verticale è caratterizzata da depres-sione di un occhio ed elevazione dell’occhio adel-fo, è sicuramente il più debole dei movimenti di vergenza. La ciclovergenza è caratterizzata da una debole intorsione (inciclovergenza), o ex-torsione (exciclovergenza) di entrambi gli occhi, atta a correggere deviazioni torsionali eventual-mente presenti.


La convergenzaNel movimento di convergenza entrambi gli oc-chi ruotano in direzione nasale intorno all’asse Z di Fick, grazie alla contrazione simultanea dei due muscoli retti mediali e al contemporaneo rilasciamento dei due muscoli retti laterali. La convergenza è legata all’accomodazione ed alla miosi pupillare fenomeni sincinetici che consen-tono la visione ottimale per vicino. La sincinesia accomodazione-convergenza è denominata con-vergenza accomodativa, esiste infatti per ogni individuo, un rapporto preciso tra convergenza accomodativa e accomodazione, tale rapporto viene denominato (rapporto CA/A). Un elevato rapporto CA/A indica una convergenza eccessi-va, mentre un rapporto basso indica convergen-za insufficiente.Il valore normale di CA/A va da 4Δ a 6Δ di con-vergenza per ogni diottria di accomodazione. Esistono anche altri tipi di convergenza: la con-vergenza volontariamente indotta - che verrà trattata nelle vergenze fusionali - la convergen-za tonica e la convergenza totale (Figura 25). Per convergenza tonica (T) si intende il movi-mento orizzontale compiuto dagli assi visivi per passare dalla posizione di riposo anatomico (R) alla posizione di riposo fisiologico. L’innervazio-ne tonica diminuisce con l’età. Quando gli occhi sono privi di ogni impulso nervoso assumono una posizione determinata da fattori anatomici (questa posizione viene assunta dagli occhi dopo la morte prima che intervenga il rigor mortis). Durante il sonno profondo e l’anestesia generale gli occhi assumono una posizione uguale o molto simile a quella anatomica. Il costante tono inner-vativo di base di un individuo vigile contrasta, grazie alla convergenza tonica, la fisiologica posi-zione di riposo in divergenza dei bulbi.La convergenza totale (k) è l’insieme della con-vergenza tonica, accomodativa e fusionale. Si va-luta identificando il Punto Prossimo di Conver-genza (PPC), ovvero il punto più vicino agli occhi in cui è ancora possibile mantenere una visione binoculare singola. La rilevazione del PPC viene eseguita in visione binoculare ad esaminato em-metropizzato mediante il regolo di Livingstone od un righello. Una mira non accomodativa viene fatta scorrere in modo lento ed uniforme verso il

naso del paziente, finché quest’ultimo non la per-cepisce sdoppiata. Si registra il punto di sdop-piamento dell’immagine come punto di rottura R. Quindi, si torna indietro fino al punto in cui la mira torna singola e si registra questo punto come recupero di VBS.Lo studio della convergenza risulta utile in diver-se situazioni:- quando si sospetta un’oftalmoplegia internu-

cleare (OIN): la funzione di adduzione del mu-scolo retto mediale colpito è abolita all’esame delle versioni e all’esame delle duzioni ma è conservata alla manovra della convergenza

- se si sospetta una Sindrome di Parinaud: defi-cit di elevazione e /o abbassamento con paralisi della convergenza e comparsa di nistagmo re-trattorio nel tentativo di convergere

- in caso di patologia pupillare associata: pupilla poco reagente alla luce ma normoreagente alla accomodazione/convergenza (pupilla di Adie).

LevergenzefusionaliÈ possibile valutare la fusione motoria median-te lo studio delle vergenze fusionali in conver-genza, in divergenza e in verticale. L’esame delle vergenze fusionali è possibile per lontano e per vicino. Le vergenze fusionali si possono valutare nell’ambiente - utilizzando le stecche dei prismi di Berens - o strumentalmente al sinottoforo.Il prerequisito per la valutazione delle vergenze fusionali (motorie) è la presenza di fusione sen-soriale.

Divergenza fusionale È consigliabile iniziare con la valutazione della

Figura 25. I diversi tipi di convergenza


divergenza fusionale per lontano e per vicino. La stecca dei prismi viene posta davanti all’occhio dell’esaminato con il suo valore più basso a base interna mentre il paziente fissa una mira per lon-tano. Il valore del prisma davanti all’occhio esa-minato viene progressivamente aumentato fino al prisma che induce diplopia. Questo punto vie-ne indicato come punto di rottura della fusione in divergenza per lontano. Quindi, il valore del prisma viene progressivamente ridotto sino ad identificare il punto di recupero in divergenza ovvero il punto in cui l’esaminato riferisce di ve-dere nuovamente singolo. La stessa procedura viene ripetuta con una mira posta a circa 33 cm.

Convergenza fusionaleLa stecca dei prismi viene posta davanti all’oc-chio dell’esaminato con il valore più basso a base esterna mentre il paziente fissa una mira per lontano. Il valore del prisma davanti all’occhio esaminato viene progressivamente aumentato fino al prisma che induce diplopia. Questo punto viene indicato come punto di rottura della fusio-ne in convergenza per lontano. Quindi, il valore del prisma viene progressivamente ridotto sino ad identificare il punto di recupero in convergen-za ovvero il punto in cui l’esaminato riferisce di vedere nuovamente singolo. La stessa procedura viene ripetuta con una mira posta a circa 33 cm. Ciò che conta ai fini clinici non è tanto l’entità del-la fusione in convergenza o in divergenza quanto l’estensione totale della fusione che indica l’am-piezza fusionale cioè il valore totale della capacità fusionale dell’esaminato dalla rottura in divergen-za alla rottura in convergenza (Tabella 11).

Le vergenze fusionali verticaliLa capacità di fusione verticale si valuta antepo-nendo agli occhi dell’esaminato la stecca verti-cale dei prismi ed annotando il punto di rottura

(diplopia). Normalmente l’ampiezza di vergenza fusionale verticale è piccola e misura infatti 2Δ- 4Δ. L’esame delle vergenze verticali positive si esegue anteponendo il prisma a base bassa da-vanti all’occhio destro ed aumentandone il po-tere fino al punto di rottura (diplopia verticale) oppure anteponendo il prisma a base alta davan-ti all’occhio sinistro dell’esaminato ed aumentan-done il potere fino al punto di rottura (diplopia verticale). Per valutare le vergenze fusionali ne-gative i prismi sono invertiti rispetto all’esempio sopra riportato. Le vergenze fusionali verticali possono essere valutate per lontano anche al sinottoforo, anche se è preferibile, poiché meno dissociante e più reale, la misurazione in ambien-te con le stecche di prismi. Al sinottoforo la su-pravergenza viene valutata spostando in basso il braccio del sinottoforo davanti all’occhio destro del paziente e in alto il braccio del sinottoforo posto davanti all’occhio sinistro, sino al punto in cui compare diplopia (punto di rottura della vergenza fusionale). L’infravergenza viene valu-tata spostando in alto il braccio del sinottoforo davanti all’occhio destro del paziente e in basso il braccio posto davanti all’occhio sinistro sino al punto in cui compare diplopia. In alcuni casi, l’ampiezza della vergenza fusionale verticale può essere assai cospicua come spesso accade, ad esempio, nei pazienti con paralisi congenita dell’obliquo superiore che possono sviluppare un’ampiezza fusionale verticale che raggiunge anche 20Δ e consente di mantenere una visione binoculare singola.

Le ciclovergenze fusionaliLo stimolo alla ciclovergenza fusionale è la dispa-rità retinica torsionale. L’inciclovergenza è la ri-sposta motoria a uno stimolo di exciclodisparità retinica dovuta ad una exciclodeviazione causata da una contrazione dei muscoli motori vertica-

AMPIEZZA FUSIONALEDISTANZA D’ESAME COVERGENZA DIVERGENZA ESTENSIONE

ORIZZONTALEESTENSIONEVERTICALE

6m +14Δ -6Δ 20Δ 2Δ-4Δ

33 cm +35Δ+40Δ -16Δ 50Δ-55Δ 2Δ-4Δ

Tabella 11. Valori fisiologici dell’ampiezza fusionale


li superiori e dal contemporaneo rilasciamento dei muscoli motori verticali inferiori. L’exciclo-vergenza è la risposta motoria a uno stimolo di iniclodisparità retinica dovuta ad una inciclode-viazione causata da una contrazione dei muscoli motori verticali inferiori e dal contemporaneo rilasciamento dei muscoli motori verticali supe-riori.

EsamedeimovimentisaccadiciI movimenti saccadici (Tabella 12) sono movi-menti oculari coniugati rapidi di spostamento della fissazione. Sono movimenti preprogramma-ti, ovvero programmati prima dell’esecuzione del movimento stesso e finalizzati a portare rapida-mente l’immagine sulla fovea. Sono movimenti oculari nell’ordine del centesimo di millisecondo (arrivano a 700°-800°/sec con una latenza di 200 µsec), che possono essere evocati sia da stimoli visivi che uditivi, possono essere volontari o ri-flessi. I movimenti saccadici possono essere ri-flessi o intenzionali. Possono essere eseguiti a comando verbale (saccadi da stimolo uditivo) oppure possono comparire per stimoli tattili o mnemonici (posizione di un oggetto nello spa-zio. È possibile modificarne l’ampiezza ma non la velocità. Sono movimenti così rapidi che, di nor-ma, non possono sfruttare controlli a feedback, le correzioni avvengono con piccoli movimenti saccadici che seguono quello primario.Nella pratica clinica la valutazione dei movimenti

saccadici avviene con la semplice osservazione, invitando l’esaminato a dirigere rapidamente gli occhi a comando da uno stimolo visivo ad un al-tro. Per evocare le saccadi la velocità di movi-mento dello stimolo deve essere superiore ai 40° al secondo. Si valutano nelle diverse direzioni di sguardo orizzontale e verticale. Dei movimenti saccadici vengono osservate le tre caratteristi-che fondamentali (Tabella 13): la latenza, la ve-locità relativa, la precisione. Questi movimenti possono essere registrati con l’elettro-oculografia motoria.L’imprecisione di un movimento saccadico viene denominata dismetria saccadica ed è rappresen-tata dal mancato raggiungimento del bersaglio di fissazione (saccadi ipometriche) o dal supe-ramento del bersaglio (saccadi ipermetriche). Ovviamente, se un muscolo diventa paretico il movimento saccadico diventa ipometrico, men-tre nelle iperfunzioni si registreranno saccadi ipermetriche.

EsamedeimovimentidiinseguimentoI movimenti d’inseguimento o Pursuit sono movimenti oculari coniugati lenti di mantenimen-to della fissazione di un oggetto che si muove len-tamente. Il sistema del movimento lento di inse-guimento provoca il movimento degli occhi nello spazio per mantenere stabile sulla fovea l’immagi-ne di un particolare bersaglio visivo in lento movi-mento in modo da mantenere una visione perfet-

MOVIMENTI SACCADICI

VOLONTARI attivati volontariamente (dall’interno)

RIFLESSI evocati dall’esterno stimoli uditivi, tattili etc.

SPONTANEI di ricerca, movimenti rapidi durante il sonno (fase REM)

FASE RAPIDA DEL NISTAGMO sia nistagmo fisiologico che patologico

Tabella 12. Tipi di movimenti saccadici

MOVIMENTI SACCADICI

NORMALI ALTERATI

Veloci Lenti

Pronti Prolungati

Accurati Inaccurati

Tabella 13. Valutazione movimenti saccadici


ta (Tabella 14). È un movimento volontario per la cui esecuzione è necessaria la presenza dello stimolo in movimento lento, non si può eseguire come semplice risposta ad uno stimolo verbale. L’inseguimento oculare viene valutato qualitati-vamente facendo osservare una mira di fissazio-ne che si muove lentamente, con una velocità di 20°-30° al secondo, nelle diverse direzioni all’in-terno del campo di sguardo dell’esaminato. È ne-cessario che mira ed occhi si muovano alla stessa velocità ed il movimento oculare sia continuo e non saccadizzato.La valutazione e la quantificazione precisa dei movimenti d’inseguimento si ottiene median-te l’elettro-oculogramma motorio (EOGM) o in elettro-oculografia ad infrarosso. I movimenti di inseguimento si alterano con l’età e sotto l’effet-to di droghe ed alcool.

Esamedelriflessovestibolo-oculomotorio(VOR)Il riflesso vestibolo-oculomotorio è finalizzato a stabilizzare l’immagine retinica durante i movi-menti del capo. È evocato dalla stimolazione dei recettori ampollari ed otolitici ed ha la funzione di evocare movimenti oculari rapidi e simmetrici in direzione contraria ai movimenti della testa. I movimenti vestibolari degli occhi hanno la funzio-ne di mantenere l’immagine sulla fovea quando la testa si muove in qualsiasi direzione o piano sia

esso orizzontale (yaw), verticale-saggitale (pitch) e verticale–coronarico (roll) (Figura 26).Nella pratica clinica il test più usato è quello del-la manovra della testa di bambola (doll’s eye). L’esaminatore ruota rapidamente la testa del paziente in entrambe le direzioni sul piano oriz-zontale a destra e a sinistra. Se la testa dell’esa-minato viene ruotata di 10° verso destra gli oc-chi dell’esaminato compiranno un movimento sincrono e simultaneo di 10° verso sinistra. La valutazione del riflesso oculocefalico è molto uti-le per precisare se un disturbo oculomotorio è d’origine sopranucleare o meno. Il movimento oculare indotto dalla manovra descritta avviene grazie all’attivazione del sistema vestibolare. Il soggetto è invitato a guardare un oggetto posto in posizione primaria mentre l’esaminatore ruo-terà il suo capo nel piano del deficit muscolare, precedentemente identificato all’esame della motilità oculare, in entrambe le direzioni. Quan-do il movimento del capo permette di “supera-re” il deficit il test ci orienterà verso una parali-si sopranucleare, viceversa se il movimento del capo non permetterà di vincere il deficit il test ci orienta verso una lesione nucleare internucleare o periferica.

EsamedelnistagmooptocineticoIl sistema optocinetico affianca il sistema ve-stibolo-oculare e viene attivato quando la testa viene ruotata e mantenuta in questa posizione e gli occhi raggiungono il limite dell’orbita, oppure durante i movimenti molto lenti della testa (in cui il VOR è meno rapido). Per evocare il nistag-mo optocinetico possiamo utilizzare il tamburo di Barany (tamburo rotante costituito da una serie di strisce bianche e nere), con l’utilizzo di questo strumento riusciamo a evocare una serie di movimenti oculari lenti, ciascuno dei quali è seguito da un movimento rapido correttivo di ri-

MOVIMENTI D’INSEGUIMENTO

Inseguimento foveale Inseguimento legato all’intero campo visivo (fase lenta del nistagmo optocinetico NOC)

FASE LENTA VESTIBOLARE

VERGENZE

Tabella 14. Movimenti oculari lenti

Figura 26. Movimenti oculari vestibolari


fissazione. Questa serie di movimenti fisiologici è denominata nistagmo optocinetico (NOC). Va ricordato che questo test è dirimente nella de-terminazione della natura congenita od acqui-sita dell’esotropia. L’esame viene eseguito nel seguente modo: il nistagmo optocinetico viene evocato mostrando all’esaminato il tamburo di Barany mentre uno dei due occhi viene scherma-to alternativamente. Nel bambini molto piccoli il nistagmo è evocabile solo se lo stimolo si muove in direzione temporo–nasale e non viceversa. Se il piccolo esaminato fissa con OD il nistagmo sarà evocabile solo se lo stimolo si muove da destra verso sinistra e non viceversa, questa risposta asimmetrica è normale fino a 6 mesi poi diventa evocabile in entrambe le direzioni con la matu-razione visuomotoria. Tale asimmetria permane per tutta la vita nel paziente affetto da esotropia essenziale infantile (EEI). L’evocazione del NOC ci permette di valutare l’integrità del sistema d’inseguimento lento.

EsamedelfenomenodiBellI bulbi oculari al comando di chiusura forzata vanno incontro ad una fisiologica elevazione ed exciclotorsione. Nelle paralisi di sguardo verso l’alto la persistenza del fenomeno di Bell è se-gno di lesione sopranucleare. Nei deficit marca-ti d’elevazione associati a retrazione palpebrale (esempio oftalmopatia distiroidea) il fenomeno di Bell è assente o gravemente alterato pertanto il paziente può andare incontro ad una pericolo-sa esposizione corneale nelle ore notturne che deve essere assolutamente prevenuta.

motilità oculare intrinseca

L’esame della motilità oculare intrinseca (MOI) prevede: valutazione della statica e della dina-mica pupillare e valutazione della funzione ac-comodativa.

EsamedellastaticaedelladinamicapupillareL’esame delle pupille deve essere eseguito pri-ma di tutto in condizioni mesopiche invitando il paziente a fissare un oggetto posto sufficiente-mente lontano da non indurre l’accomodazione.

Illuminando l’occhio dal basso per qualche se-condo si valuta il diametro pupillare, se si rileva un’anisocoria la dimensione del diametro pupil-lare deve essere rivalutata alla luce. Ricordiamo che fisiologicamente la pupilla è spo-stata leggermente nasalmente in entrambi gli oc-chi e che il diametro pupillare normale è 3-4 mm. Il diametro pupillare può variare da 0,5-1 mm a 8-9 mmNei soggetti normali la risposta pupillare ad uno stimolo luminoso inviato ad un solo occhio indu-ce una costrizione pupillare sia nell’occhio illumi-nato (riflesso fotomotore diretto) che nel con-trolaterale (riflesso fotomotore consensuale).È possibile valutare anche il Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD). Questo test (Figura 27) compara le vie pupillari afferenti, destra e sinistra. La quantità di luce inviata a ciascun oc-chio deve essere identica, bisogna prestare una particolare attenzione nel caso in cui vi sia stra-bismo manifesto.

Se viene illuminato un occhio ove non funzioni la via afferente non si induce risposta pupillare in nessuno dei due occhi. Se si illumina l’occhio controlaterale sano si induce una normale rispo-sta pupillare in entrambi gli occhi. Nel caso in cui in un occhio vi sia un’alterazione della via vi-siva afferente, la miosi sarà però più accentuata quando viene illuminato l’occhio normale e meno marcata quando viene illuminato l’occhio leso.

La risposta diretta alla luce può essere quantifi-cata con una scala da 0 a +3 dove:0 = reazione pupillare assente1 = riflesso pupillare torpido

Figura 27. Esame del RAPD


2 = riflesso pupillare leggermente torpido3 = riflesso pupillare normale

Infine, può essere utile valutare anche la risposta pupillare all’accomodazione-convergenza.

Esamedell’accomodazioneL’esame dell’accomodazione comincia con la valutazione del punto prossimo d’accomoda-zione (PPA) che si esegue monocularmente con paziente emmetropizzato, mediante Regolo di Livingstone o righello. La mira di fissazione è la mira del test di Duane, ovvero una sottile li-nea verticale di 3 mm d’altezza e 0.2 di spessore. La mira viene avvicinata all’occhio del paziente finché questo non riferisca di vederla sfuocata, quello è il PPA. Bisogna ricordare che l’inverso di questa distanza espresso in metri corrisponde alla misura dell’accomodazione in diottrie. I valo-ri attesi sono età dipendenti (Tabella 15).Il PPA è alterato, ovvero più lontano dall’occhio rispetto al previsto nel deficit totale del III n. c. ed in qualunque caso siano interessate le fibre del III n. c. deputate all’efferenza della MOI, in questo caso si associa a midriasi.

esami diagnostici complementari

HeadTiltingTestotestdiBielschowskyLa manovra di Bielschowsky o Head Tilting Test (HTT) è impiegato nella diagnostica della pa-

ralisi del IV nervo cranico. È positiva quando la testa viene piegata dal lato dell’occhio sede del deficit e questo compie un chiaro movimento di elevazione (Figura 28). È di particolare utilità nel caso si debba fare una diagnosi differenziale fra la paresi del muscolo grande obliquo di un occhio e del muscolo retto superiore dell’occhio controlaterale. È possibile trovare un test di Bielschowsky paradosso quando il paziente fissa con l’occhio paretico, in questo caso sarà l’occhio sano a scendere invece che il malato ad eleva-re. Per ovviare a ciò sarà sufficiente penalizzare l’occhio paretico e ripetere l’HTT: il paziente in questo caso sarà costretto a fissare con l’occhio sano e l’occhio sede del deficit salirà dietro la lente quando la testa sarà piegata sulla spalla corrispondente all’occhio colpito.I risultati dell’HTT possono essere registrati uti-lizzando lo schema di Gobin (Figura 29).

Tabella 15. Capacità accomodativa ed età (da I vizi di refrazione - Paliaga7 modificato)

ETÀ in anni PPA in cm Ampiezza Accomodativa in diottrie10 7 1415 8,3 1220 10 1025 11 930 12,5 835 14 740 16, 5 645 25 450 50 255 66 1,560 100 165 200 0,5

Figura 28. Head Tilting Test


TestdiParksoThreeStepsTestNel 1958 Parks ha modificato la manovra di Bielschowsky introducendo il Three Steps Test (Figura 31 e Tabella 16). Il test permette di valutare la presenza di una divergenza verticale in posizione primaria e di stabilire se è presente una deviazione verticale positiva D/S o una de-viazione verticale negativa S/D (Primo Step). È possibile rilevare se l’incremento della deviazio-ne verticale presente avviene in destroversione o in levoversione (Secondo Step). Infine, si valuta l’incremento della deviazione verticale nell’incli-nazione della testa su spalla destra e poi su spal-la sinistra (Terzo Step). Bisogna ricordare che il terzo step è valido nelle paralisi recenti e se l’occhio sano è fissante, altrimenti resta dubbio.

TestdiFranceschetti-BorsottiUn altro strumento utilizzato per effettuare l’esame delle escursioni oculari mediante lo stu-

dio soggettivo della diplopia è il cicloforometro di Franceschetti, particolarmente indicato per la determinazione di deviazioni incomitanti specie se accompagnate da deviazioni cicloverticali.Cicloforometro di Franceschetti: si tratta di un vetro di Maddox rosso, a bacchette multiple, del-le dimensioni di 10x10 cm montato su di un per-no girevole che permette vari orientamenti dei cilindri, in modo tale da consentire il calcolo in gradi dell’eventuale ciclotorsione presente.Tale schermo è montato su di uno stativo ed è regolabile in altezza.Convenzionalmente l’esaminato viene posto a 4 m. dalla croce di Maddox, al cui centro è posta una sorgente luminosa. Il cicloforometro viene posto davanti all’occhio sinistro dell’esaminato. Prima si effettua l’esame della motilità orizzonta-le (il cicloforometro posto davanti al paziente ha i cilindri posti a 180°, ed il paziente vede con l’oc-chio sinistro una linea luminosa rossa verticale).

Figura 29. Schema di Gobin per la registrazione dei ri-sultati dell’HTT

Figura 30. Three steps test

Tabella 16. Test di Parks o three steps test

1° Step 2° Step 3° Step Muscolo deficitario

DV in p. p.OCCHIO PIÙ ALTO

La DV aumenta nello sguardo a:

La DV aumenta inclinando la testa a:

DESTRODV + (D/S)

DESTRA DESTRA OI sinistroDESTRA SINISTRA RI destro

SINISTRA DESTRA OS destroSINISTRA SINISTRA RS sinistro

SINISTRODV - (S/D)

DESTRA DESTRA RS destroDESTRA SINISTRA OS sinistro

SINISTRA DESTRA RI sinistroSINISTRA SINISTRA OI destro


Avremo diplopia omonima nelle ESO e crociata nelle EXO, l’entità delle deviazioni è valutabile quantitativamente facendo riferimento ai nu-meri sul braccio orizzontale della croce sui quali cade l’immagine della linea rossa verticale. I va-lori della deviazione orizzontale vengono valutati in posizione primaria, nello sguardo a destra e sinistra, ruotando negli ultimi due casi la testa del paziente rispettivamente a sinistra e a destra. I dati così rilevati vengono riportati nell’apposito schema della figura 31.

Nello schema sono riportati i dati relativi ad un caso di diplopia omonima. In questo caso sono coinvolti dei muscoli motori orizzontali ed in particolare visto che la diplopia aumenta nel-lo sguardo a destra dove lavora la coppia yoke agonista RM di OS e RL di OD. È facile stabilire che il deficit è a carico di un’abduttore, poiché la diplopia è omonima segno (“) e non crociata (x). Siamo di fronte ad un deficit del muscolo retto laterale di destra. L’esame continua con l’analisi dei muscoli motori verticali e ciclo verticali ruotando di 90° lo scher-mo posto davanti all’occhio sinistro, in questo

modo l’esaminato vedrà una linea luminosa ros-sa orizzon tale, in questo modo procederemo alla valutazione della diplopia verticale e ciclo torsio-nale. Anche qui la diplopia è valutabile quantita-tivamente, facendo riferimento ai numeri posti sul braccio verticale della croce di Maddox dove cade l’immagine della linea rossa orizzontale e ri-portando il segno ed il numero della deviazione verticale DV e torsionale nell’apposito schema riportato in figura 32.Dallo schema si evince la presenza di una DV + ovvero di D/S. Tale evenienza si verifica in due casi: quando è deficitario un muscolo abbassato-re di OD o un muscolo elevatore di OS. Sapendo che gli abbassatori di OD sono il RI e il GO mentre gli elevatori di OS sono il RS e l’OI si evince che - quantitativamente - il deficit è massimo (+4) nello sguardo in basso a sinistra dove agiscono due muscoli yoke agonisti, uno per ciascun oc-chio ovvero il GO di OD e il RI di OS. Siccome siamo in presenza di D/S è l’abbassatore di OD - ovvero il GO - il muscolo deficitario che produce una deviazione verticale positiva in quella posi-zione. Se fosse il RI di OS ad essere deficitario la deviazione verticale in quella posizione dovrebbe essere negativa ovvero S/D. La corretta diagnosi di deficit del GO di OD è poi ulteriormente sup-portata dalla convergenza soggettiva delle im-magini verso destra che è caratteristica di una exciclotorsione di OD. Nella registrazione dei dati del test bisogna as-segnare:- valori positivi (+) alle DV positive ovve-

ro di D/S (dove la linea orizzontale percepita dall’esaminato cade nella metà superiore del braccio verticale della croce di Maddox).

- valori negativi (–) alle DV negative ovve-ro di S/D (dove la linea orizzontale percepita dall’esaminato cade nella metà inferiore del braccio verticale della croce di Maddox).

In ultima analisi, viene effettuato un esame della convergenza delle immagini orizzontali a destra o a sinistra. Tutti i dati rilevati riportati nell’ap-posito schema ci permettono di rilevare la com-promissione di qualsiasi muscolo. I criteri prin-cipali per l’individuazione del muscolo colpito sono riportati nella tabella 17.

Figura 31. Schema di rilevazione della deviazione oriz-zontale al test di Borsotti

Figura 32. Schema di rilevazione della deviazione verti-cale


TestdelvetrorossoIl test del vetro rosso è di fondamentale impor-tanza per lo studio dello strabismo incomitante. Ci consente di valutare la diplopia e di mapparla nelle diverse posizioni di sguardo (anche le più estreme) consentendoci di rilevare anche le mi-nime deviazioni che talora possono passare inos-servate con altre procedure d’esame. È di facile comprensione per il paziente ed è proponibile anche a pazienti con basso residuo visivo e mi-nimamente collaboranti. Di facile esecuzione, si

basa sul principio di Von Graefe, secondo cui solo la fovea localizza diritto davanti e da ciò conse-gue che l’immagine più lontana sia quella relativa all’occhio deficitario. Ci permette di identificare nella posizione cardinale di sguardo in cui si ha la massima diplopia il muscolo paretico, in una coppia di agonisti (Figura 33).

CordimetriaLa cordimetria permette di individuare: l’occhio sede del deficit muscolare, il muscolo deficitario

Tabella 17. Test di Borsotti

Figura 33. Test del vetro rosso

DIVERGENZA VERTICALE Convergenza delle linee

Aumento della DV e convergenza delle immagini con inclinazione del

capoMUSCOLO PARETICO

IPERTROPIA DESTRAD/V POSITIVA +OD PIÙ ALTOD/S

>a destra Grande obliquo Da sinistra Retto superiore S

<a destra Obliquo inferiore Sa sinistra Retto inferiore D

IPOTROPIA DESTRAD/V NEGATI VA –OS PIÙ ALTOS/D

>a destra Retto inferiore Sa sinistra Obliquo inferiore D

<a destra Retto superiore Da sinistra Grande Obliquo S


con la conseguente sequela muscolare e la ciclo-torsione. Inoltre, risulta particolarmente utile anche nel monitoraggio delle alterazioni musco-lari. Esistono varie tecniche di cordimetria (Ta-bella 18), tra queste una delle più diffuse è il

test di Hess. Il test di Hess è un test aploscopico, che si basa sulla confusione o diplopia maculo-maculare di Chavasse, utilizzato più per seguire l’evoluzione nel tempo che per fare diagnosi. Se utilizzato da solo - senza esecuzione della MOE - può fornire dati che risultano fuorvianti ai fini diagnostici. Questo test utilizza uno schermo ed un corri-spondente schema di registrazione (Figura 34) dove il tracciato assume un andamento sempre più curvilineo dal centro alla periferia.Il test di Lancaster utilizza uno schermo ed un corrispettivo schema di registrazione con trac-ciato lineare (Figura 35). Utilizzando le mire lu-minose lineari di Krats, è possibile anche quanti-ficare la ciclotorsione.Il test di Lees (Figura 36) utilizza uno sistema di dissociazione a specchio che non necessita di occhiali rosso-verde e quindi può essere molto utile nei soggetti con deuteranomalia.Il test di Weiss (Figura 37) si esegue in condi-zioni fotopiche e per questo risulta meno disso-

CORDIMETRI METODO di DISSOCIAZIONE

Grado dissociazione

Normale discriminazione

Rosso verdeDistanza d’esame Condizioni

d’esame

HESS Occhiali rosso - verdi ++ si 50 cm - 1 metro Scotopica

LANCASTER Occhiali rosso - verdi ++ si 1-4 metri Scotopica

LEES Specchio Piano +++ no 50 cm Fotopico

WEISS Occhiali rosso - verdi + si 50 cm Fotopica

HESS-GRACIS Occhiali rosso - verdi + si 1 metro Fotopica

Figura 34. Schermo di Hess e relativo schema di registrazione

Figura 35. Schermo di Lancaster e schema di registrazione

Tabella 18. Tecniche di cordimetria


ciante. Ha il vantaggio di poter essere eseguito con schermo inclinato in relazione alla posizione del capo del paziente permettendo di eseguire la rilevazione con testa inclinata (HTT).Il test di Hess-Gracis (Figura 38) si distingue dal test di Hess per uno schermo allungato verso il basso che permette l’esplorazione del campo di sguardo fino ai 45-50 gradi inferiori favorendo così la diagnosi di alterazioni dei muscoli motori cicloverticali.Le cordimetrie non sono consigliabili nei deficit sopranucleari od internucleari, perché possono risultare normali così come accade, ad esempio, nel caso di oftalmoplegia completa.Il prerequisito per la corretta esecuzione ed in-terpretazione delle cordimetrie è la presenza di corrispondenza retinica normale CRN e di un

buon visus naturale (preferenzialmente non in-feriore a 2/10) visto che questi test vanno ese-guiti senza correzione ottica a frontale.

EsamedelcampodisguardomonoculareIl campo di sguardo monoculare o campo mono-culare di fissazione è lo spazio delimitato dalle posizioni estreme degli assi visivi quando l’occhio si muove fissando un oggetto con la testa immo-bile. Può essere eseguito al perimetro di Foer-ster (Figura 39): l’occhio esaminato fissa una mira luminosa puntiforme che scorrere sull’arco perimetrico nelle differenti direzioni. Si registra il punto nel quale il riflesso corneale si sposta dal centro pupillare. Weckers consiglia di utilizzare Figura 37. Schermo di Weiss

Figura 36. Schermo di Lees

Figura 38. Schermo di Hess-Gracis


un perimetro a cupola trasparente che permet-te al paziente di fissare una mira luminosa posta lontano nelle otto direzioni di sguardo ed all’esa-minatore di osservare il riflesso corneale. Questo esame può essere eseguito anche con metodo soggettivo invitando l’esaminato a seguire un dischetto sul quale sono scritte una o più let-terine sufficientemente piccole per essere viste esclusivamente dalla macula. Con questo ultimo metodo il campo di sguardo è generalmente più ristretto rispetto a quello rilevato con i metodi obbiettivi. È possibile rilevare il campo di sguar-do monoculare mediante l’utilizzo del perimetro di Goldmann. L’esame si esegue utilizzando una mira molto piccola, tale da poter essere vista soltanto dalla regione maculare: O.25 mm di dia-

metro e con intensità relativa di 0,030 Apostilbs (Weckers) (Mira I/1). Esso fornisce indicazioni utili soltanto se il deficit motorio è di grado ele-vato. Infatti è noto che ciascun muscolo ha un potenziale di azione 100 volte superiore a quello che è necessario per l’escursione del globo per cui un maggiore impulso innervativo annullerà una lieve ipofunzione.

LimbustestdiKestembaumUn altro metodo di rapida esecuzione per la de-terminazione dell’escursione oculare è rappre-sentato dal Limbus test di Kestembaum. Con l’ausilio di un righello anteposto all’occhio da esaminare si misurano le escursioni del limbus opposto al movimento ovvero, quello temporale in adduzione, quello nasale in abduzione, quello inferiore in elevazione e quello superiore in ab-bassamento (come mostrato in figura 40).I limiti delle escursioni con questo test sono ri-portati in tabella 19.

Figura 39. Arco di Foester e schemi di registrazione

Figura 40. Limbus test di Kestembaum


EsamedelcampodivisionebinocularesingolaL’esame del campo di sguardo binoculare, cam-po binoculare di fissazione o campo della visione binoculare singola ci consente di evidenziare an-che minimi deficit muscolari. È evidente che la visione singola sarà perduta nel campo di azione del muscolo paralizzato. Questo esame viene eseguito nello spazio o, me-glio ancora, al perimetro o all’arco perimetrico sia utilizzando metodi meno dissocianti quali i vetri striati di Bagolini (per conoscere la massi-ma area di visione binoculare singola) che con occhiali rosso-verdi. Al buio, in condizioni di

Tabella 19. Valori delle escursioni oculari al test di Kestembaum

METODO DI KESTENBAUM LIMITI DELLE ESCURSIONI MASSIME IN OCCHI NORMALI

Direzione del movimento Escursione in gradi Spostamento del limbo opposto al movimento

ADDUZIONE 45° 9-10 mm.

ABDUZIONE 45° 9-10 mm.

ELEVAZIONE 35° 5- 7 mm.

ABBASSAMENTO 50°-55° 9-10 mm. o più

massima dissociazione, per conoscere le zone di alterazione motoria che possono sfuggire in condizioni di minima o nulla dissociazione come accade invece con i vetri striati di Bagolini.È utile soprattutto per seguire 1’evoluzione del-la malattia e per programmare la terapia. Risulta particolarmente utile nel prechirurgico per valu-tare e documentare l’area di diplopia e confron-tarla poi nel post chirurgico con l’area di diplopia residua (Figura 41). Utile inoltre ai fini medico legali per documentare eventuali danni subiti dal paziente nei confronti del campo di visione bino-culare singola e della sua estensione.

Figura 41. Campo di visione binoculare singola

1. Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia. Bononia University Press. 2002

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