Università degli Studi «La Sapienza», Roma Medicina e Chirurgia

‘’Uno strano caso di dolore addominale’’

Candidato: Dott.ssa Francesca Mangiantini

Master di II Livello in Terapia Intensiva Pediatrica

ANNO ACCADEMICO 2014-2015

Direttore Prof. Corrado Moretti

UNO STRANO CASO DI DOLORE ADDOMINALE

Dott.ssa Francesca Mangiantini

Master Terapia Intensiva Pediatrica Università La Sapienza, Roma

Motivo di accesso in DEA:

• Febbre da 24 h, max 39°C trattata con ibuprofene

• In seguito dolore addominale intermittente in sede periombelicale associato a pianto inconsolabile

• Sudorazione e cute fredda

• 2 evacuazioni di feci semiliquide, no sangue né muco, no vomito

• Ipoalimentazione

• Diuresi regolare

GABRIELE, 22 mesi

Esame obiettivo:

Buone condizioni cliniche generali,

oppositivo alla visita, apiretico,

colorito roseo pallido. Cute e

mucose idratate. Faringe lievemente

iperemico. Addome trattabile,

lievemente dolorabile, non

organomegalia, Blumberg neg.

Obiettività cardiorespiratoria nella

norma.

PV nella norma. Peso 12 kg

Anamnesi:

• A. fam e fisiol: negativa

• APR: negativa

• no calo ponderale

Esame obiettivo

Kuppermann N, et al. Arch Pediatric Adolesc Med. 2000; 154: 250-255

Weihmiller SN, Buonomo C, et al. Pediatrics 2011; 127: e296-302

Risk Stratification of Children Being Evaluated of intussusception

Weihmiller SN, Buonomo C, et al. Pediatrics 2011; 127: e296-302

Risk Stratification of Children Being Evaluated of intussusception: clinica e RX

Territo HM, et al. Pediatr Emerg Care. 2014 ;30:718-22

Clinical signs and symptoms associated with intussusception in young children undergoing ultrasound in the emergency room.

“The presence of crying, abdominal mass, pallor, and vomiting were clinical indicators of intussusception. Individually, none of these variables were helpful in confirming the diagnosis but in the presence of all 4, there is a 95% probability of having the disease. The absence of all 4 of these made the likelihood of having the disease very low.”

…Ecografia addome completo:

Non segni di invaginazione, segnalati numerosi linfonodi a morfologia conservata nel ventaglio mesenterico.

Dopo breve periodo di osservazione, alla risoluzione del dolore addominale, DIMISSIONE

Stick urine: negativo

Accertamenti…

Persistenza di:

• Dolore addominale

• Sudorazione algida

• Pianto

Comparsa di:

• Vomito gastrico

• Rifiuto all’alimentazione

• Diuresi contratta

• Lamentoso

• Non altre scariche

Motivo dell’accesso in DEA:

Riaccede in DEA a distanza di 36h:

2’ accesso in DEA…

Esame obiettivo:

• Condizioni generali scadenti

• colorito pallido, refill 2-3’’

• cute e mucose lievemente ipoidratate

• addome trattabile, dolente e dolorabile

alla palpazione diffusamente

• al torace m.v. normotrasmesso con

prolungamento della fase espiratoria,

respirazione superficiale, non rumori

aggiunti

PV: TC 36.9°C

FC 150 b/min

FR 40/min

SatO2 99% in aa

Territo HM, et al. Pediatr Emerg Care. 2014 ;30:718-22

Clinical signs and symptoms associated with intussusception in young children undergoing ultrasound in the emergency room.

Terapia:

• SF + glucosio 33%

• paracetamolo

II Ecografia addome completo:

negativa per invaginazione confermata la presenza di linfonodi mesenterici

Esami ematici routine: nella norma.

Glicemia 55

Amilasi e lipasi negative.

EGA venoso: pH 7,26 pCO2 38,2 pO2 32,6 Lac 36

OBI

Dopo 12 h: Esami ematici routine: nella norma Glicemia 82.

EGA venoso: pH 7,38 pCO2 38,2 pO2 32,6 Lac 20

Rivalutazione clinica:

• Bambino sofferente e lamentoso

• Sudorazione algida

• Addome trattabile, ma più teso nei quadranti dx

• Respiro “appoggiato” con riduzione del MV alle basi

PV:

TC 36.9°C

FC 150 b/min

FR 40/min

SatO2 99%

Ripetuta III ecoaddome!

3’ giorno dall’esordio…

Negativa per invaginazione… ma come reperto collaterale viene segnalata falda pleurica

bilaterale

- A destra prevalente impegno

sottopolmonare con spessore CC di circa 18-20 mm, spessore

AP di circa 5 mm

- A sinistra: spessore AP 13 mm e spessore CC sottopolmonare

circa 15 mm

Eco addome…

RX torace: Aumento delle camere cardiache e diffuso impegno della trama broncovascolare

Congestione del piccolo circolo in assenza di franche alterazioni consolidative

RX torace

ECG: alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare.

Trasferito in RIA per SCOMPENSO CARDIACO da sospetta MIOCARDITE

Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro dilatato (41/35 mm) e diffusa ipocinesia con severa disfunzione sistolica (FS 15%, FE 25%). Sezioni destre nella norma. Apparati valvolari normali per morfologia e dinamica. Insufficienza mitralica lieve (2+/4+). Minima insufficienza aortica. Non versamento pericardico.

Valutazione cardiologica

EO: Lamentoso, a tratti letargico, afebbrile, colorito roseo, estremità calde, refill<3sec, non turgore delle giugulari, fegato 1 cm, addome dolorabile, respiro superficiale, non rientramenti, mv non udibile alle basi.

CVC, monitoraggio

Trasferimento in RIA

Alti flussi 15L/min FiO2 40% Furosemide 2,5 mg x 4 Captopril 2,5 mg x 3 Spironolattone 2,5 mg x2 Carvedilolo 0,5 mg x 2

SF Lansox 15 mg x 2 Augmentin 250 mg x 2 Fragmin 1200 UI (trombosi apice VTC sn)

Ig 25 g

Tp immunosoppressiva controversa non raccomandata in acuto ma in fase cronica può migliorare la FE

Terapia in RIA

positività per PARVOVIRUS B19.

Kelly R; Myocarditis and Pericarditis in the pediatric patient: validated management strategies. Emer Med Pract; 2015

Eziologia

A distanza di quasi 6 mesi dall’episodio:

CARDIOPATIA DILATATIVA IPOCINETICA

con moderata disfunzione sistolica ventricolare sn

in buon compenso clinico.

In terapia con antiaggregante, betabloccante,

aceinibitore e antialdolsteronico

Miocardite, patofisiologia: Acuta: replicazione virale e necrosi cellulare

Aubacuta: reazione autoimmune con infiammazione e riduzione della contrattilità cardiaca

Progressiva/cronica: cardiomiopatia dilatativa

Kelly R; Myocarditis and Pericarditis in the pediatric patient: Emer Med Pract; 2015

Evoluzione

Fleischer GR, Textbook of Pediatric Emergency – 5th Edition

Perché questo caso?

Principali cause di dolore addominale nel bambino

Perché la miocardite è:

• Malattia rara e frequentemente dimenticata dai medici

• Presentazione aspecifica mimando una patologia benigna, spesso esordisce come comuni patologie

• La più frequente causa di insufficienza cardiaca in bambini sani

• Una importante causa di morte improvvisa (12%)

Fleischer GR, Textbook of Pediatric Emergency – 5th Edition Freedman SB, et al. Pediatric Myocarditis: Pediatrics 2007;120.1278-1285. Levine MC, et al. Update On Myocarditis In Children.Curr Opin Pediatr 2010;22:278-283

69

48

40

39

36

36 5

%

distress

vomito

ipoalimentazione

tosse

febbre

letargia

severi

Perché questo caso?

Perché la miocardite:

• Si manifesta in soggetti apparentemente sani

• Sospettata in bambini con alterazioni cardiovascolari: tachicardia sproporzionata alla febbre, ipotensione, aritmia

• Assenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco

• Rischio di peggioramento dello scompenso per errata terapia

• Diagnosi difficile per varietà e aspecificità dei sintomi d’esordio

Freedman SB, et al. Pediatric Myocarditis: Emergency Department Clinical findings and Diagnostic Evaluation. Pediatrics 2007;120.1278-1285. Levine MC, et al. Update On Myocarditis In Children.Curr Opin Pediatr 2010;22:278-283

Non esiste esame non invasivo che porti a diagnosi di certezza, è pertanto necessario integrare dati clinici, laboratoristici ed esami strumentali (ECG,

ecocardiogramma, RX torace, RMN cardiaca).

Perché questo caso?

Grazie per

l’attenzione e

Buon Natale!

Grazie anche al Parri, Melosi e Martina!

ECG-12 raccomandato in ogni pz con

sospetto, singolo test screening più utile (sens 93%-100%):

• Tachicardia sinusale

• ipertrofia ventricolare

• QRS basso voltaggio

• T invertite

• aritmie atriali o ventricolari

• blocchi

• ST sopraslivellato e concavo

RX torace: raccomandato esame I livello pz

con sospetto, sensibilità 60%. Insieme a ECG aumenta la probabilità (sens 97%):

• cardiomegalia (43%)

• congestione venosa polmonare

• versamento pleurico

Diagnosi

Troponina: raccomandato esame I livello pz con sospetto, sensibilità dipende dal cut-off (0,052 ng/mL: sensibilità 71%; specificità 86%; 0,01 nG/mL sensibilità 100%; specificità 85%.

VPN 100%

VPP 37%

Markers infiammazione: GB, PCR, VES ma bassa specificità e sensibilità

Sierologia virale: sensibilità 9%,

specificità 77%, VPP 25%, VPN49

AST sens 79%-92%

Diagnosi

Ecocuore: raccomandato esame I livello pz con sospetto,

• Disfunzione ventricolare

• Cardiomiopatia dilatativa

• Ridotta frazione di eiezione ventricolare

Diagnosi

Biopsia endomiocardica: Gold standard (stadio ella miocardite, esami infettivologici) tuttavia l’invasività e la disponibilità di altri test ha ridotto la biopsia

Non raccomandato <10 kg e pz emodinamicamente instabile

• Fluido terapia con cautela

• Diuretici: furosemide

• Inotropi: milrinone e dobutamina (per ridurre il post carico e aumentare la contrattilità cardiaca)

• Antiaritmici: amiodarone o lidocaina

• Terapia immunososppressiva controversia non raccomandata routinariamente in acuto (corticosteroidi, ciclosporina, AZA, IVIG), in fase cronica possono migliorare la FE

• Antivirale per specifica eziologia virale

Terapia