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Bisogni insoddisfatti e bisogni nascosti nella real life un approccio olisticomultidimensionale per un ottimaleengagementempowermentdel paziente con sclerosi multipla

Fabio MarchiorettoCentro Sclerosi Multipla Ospedale Sacro Cuore Negrar Verona

IntroduzioneLe opzioni di trattamento per la scle-rosi multipla (SM) si sono ampliate e continueranno a espandersi nel pros-simo futuro In uno scenario terapeutico in rapida evoluzione emerge sempre piugrave netta la necessitagrave di un approccio olistico che nella valutazione dei costi sani-tari e nelle decisioni politiche tenga conto dei risparmi indotti dai nuovi farmaci anche e soprattutto in termi-ni di soddisfazione dei bisogni del pa-ziente e del miglioramento della sua qualitagrave di vitaEgrave opinione ormai comune che nel-la ricerca terapeutica sulla SM sia necessario individuare oltre quelle ldquoclassicherdquo (disabilitagrave e recidive) altre misure di efficacia che siano piugrave signi-ficative per il paziente-persona nella real life In altri termini occorre fo-calizzarsi sui bisogni insoddisfatti dei pazienti (compresi quelli cosiddetti nascosti ad esempio psicologici spi-rituali e sociali) e piugrave in generale sui Patient-Reported Outcomes (PRO) con lrsquoobiettivo di verificare e validare

non soltanto lrsquoefficacia clinica dei far-maci (efficacy) ma anche la loro effica-cia reale (effectiveness) che per essere piena deve appunto necessariamente tradursi in significativi benefici anche in termini di qualitagrave di vita correla-ta alla salute e al benessere psicofisi-co Drsquoaltra parte le scelte terapeutiche vanno personalizzate e condivise con il paziente e lrsquoaderenza al trattamento attentamente monitorata e periodica-mente valutata e sostenuta Un approccio impossibile senzaminus un coinvolgimento attivo (engage-

mentempowerment) del paziente e se necessario dei familiari

minus un organico programma di sup-porto del paziente ovvero di un programma di gestione delle cure specialistiche che miri fondamen-talmente a una continuitagrave assisten-ziale e sia in grado di intercettare al meglio le esigenze del paziente so-stenendone lrsquoengagementempower-ment oltre il contatto periodico e fugace delle visite di controllo pro-grammate

Si tratta evidentemente di problema-

tiche estremamente complesse da affrontare con strategie mirate che debbono necessariamente muovere dalla ldquorealtagraverdquo dei numeri di quella che lrsquoAISM (Associazione Italiana Sclero-si Multipla) nel presentare lrsquoedizione 2017 del Barometro della malattia ha ribadito essere unrsquoemergenza sanitaria e sociale Il Barometro della sclerosimultipla uno strumentoper valutare la situazione prevederne lrsquoevoluzionee orientare le scelteCome efficacemente sintetizzato nella presentazione online la pubblicazio-ne annuale dellrsquoAISM egrave la ldquofotografia attuale della SM in Italiardquo e costitui-sce ldquola base dati necessaria per poter indirizzare al meglio gli impegni e gli investimenti in grado di alimentare una visione e una strategia collettivardquo Quindi un barometro ma anche una bussola preziosa per tutti gli stakehol-ders impegnati nella complessa ge-stione del percorso terapeutico (e di vita) del paziente con SM

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

La centralitagrave della personacon sclerosi multiplabisogni insoddisfatti epatient-reported outcomesldquoLa centralitagrave del paziente nelle patologie croniche il caso della sclero-si multiplardquo Egrave da questo significativo ti-tolo di un recente convegno promosso dallrsquoAISM e dalla sua Fondazione (FI-SM Fondazione Italiana Sclerosi Mul-tipla) che appare opportuno muovere per discutere di bisogni insoddisfatti In particolare emerge la necessitagrave di un ldquocambio di prospettivardquo la sclerosi multipla egrave una malattia cronica invali-dante ma egrave ldquoancherdquo una condizione di vita che non deve impedire a chi ne egrave affetto di vedere riconosciuti e garan-titi i propri diritti costituzionali In al-tri termini egrave necessario un profondo cambiamento delle politiche sanitarie

Da notare tra lrsquoaltro che il Barome-tro ldquomisura concretamenterdquo anno do-po anno le prioritagrave dellrsquoAgenda della SM nella quale lrsquoAISM ha sintetizzato ldquole sfide che ci aspettano e le conquiste che vogliamo entro il 2020rdquo (vedi box 1) e di conseguenza verifica anche ndash per cosigrave dire ndash il livello di ldquogaranziardquo dei diritti sanciti nella relativa Carta dellrsquoAISM (vedi box 2)I dati e le criticitagrave piugrave significativi che emergono dal ldquoBarometrordquo sono in estrema sintesi i seguentiminus sono circa 114000 gli italiani ad

oggi affetti dalla malattia con 3400 nuovi casi ogni anno (1 nuovo caso ogni 3 ore)

minus il costo sociale medio per persona con SM egrave di 4500000 Euro ovvero 5 miliardi di euro in totale allrsquoanno per la sclerosi multipla

minus 1 persona su 3 ha lasciato il lavoro a causa della malattia

minus il 37 dei costi sono a carico della persona malata e dei familiari

minus si calcolano in media 1100 ore in un anno di assistenza per persona con SM da parte di familiari eo amici

minus 1 persona con SM su 4 si sente di-scriminata

minus si registra una carenza di specialisti neurologi nel 36 dei Centri per la SM il tempo di attesa per una prima visita egrave di un mese o piugrave

minus vi egrave una sostanziale inadeguatezza della ldquocontinuitagraverdquo Centri clinici e Servizi del territorio che non con-sente una presa in carico unitaria e integrata dei pazienti

Come ribadito dallrsquoAISM appaiono urgenti scelte politiche ldquostrategicherdquo mirate in particolare allrsquoattivazio-ne di un Osservatorio Nazionale per la SM al riconoscimento del Regi-stro di malattia a livello nazionale allrsquoinserimento della SM nel piano di cronicitagrave e allrsquoadozione dei Per-corsi Diagnostico-Terapeutici Assi-

stenziali (PDTA) in ogni Regione va notato peraltro che laddove pre-senti i PDTA appaiono centrati essenzialmente sulla dimensione ospedaliera e non appaiono quindi in grado di intercettare appieno i bisogni complessi e mutevoli nel tempo del-le persone con SM A tal proposito appare opportuno approfondire due aspetti specifici della difficile ldquopresa in caricordquo della persona con SM ovvero

a) lrsquoindividuazione dei bisogni in-soddisfatti e non soltanto di quelli piugrave prettamente clini-co-sanitari con la conseguente necessitagrave di definire piugrave adegua-te ldquomisure di efficaciardquo dei vari interventi mirati

b) le problematiche correlate ai ca-regivers informali

BOX 1 - I PUNTI DELLrsquoAGENDA SM 2020Si rimanda al sito dellrsquoAISM per gli approfondimenti

Garantire percorsi personalizzati e integrati di presa in carico in tutte le fasi di vita e di evoluzione della sclerosi multipla

Avere la rete dei Centri clinici di riferimento per la SM ricono-sciuta dalle Istituzioni e strutturata per assicurare adeguati standard assistenziali

Garantire lrsquoaccesso tempestivo e uniforme ai farmaci sia inno-vativi sia sintomatici per il trattamento della sclerosi multipla

Assicurare percorsi di riabilitazione e abilitazione personalizzati e lrsquoaccesso agli ausili

Garantire valutazioni e accertamenti dellrsquoinvaliditagrave handicap e disabilitagrave adeguati e tempestivi

Rendere effettivo il diritto al lavoro per le persone con sclerosi multipla

Sviluppare lrsquoeccellenza della ricerca sulla SM e trasformarla in salute e qualitagrave di vita per la persona con SM

Costruire un sistema di monitoraggio in grado di misurare lrsquoim-patto dei programmi e degli interventi per la sclerosi multipla

Garantire unrsquoinformazione completa e di qualitagrave alle persone coinvolte nella SM e promuovere la conoscenza della realtagrave della sclerosi multipla

Potenziare lrsquoinclusione sociale lrsquoempowerment la centralitagrave del-la persona con SM e contrastare la discriminazione a ogni livello

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e socio-assistenziali che ponga al cen-tro di ogni strategia di intervento non ldquoil pazienterdquo ma ldquola personardquo con SM Ne consegue tra lrsquoaltro ndash come sostenu-to da AISMFISM e ben espresso nella citata Carta dei Diritti ndash che la persona con SM ha il dirittodovereminus di indicare prima di tutti gli sta-

keholders le prioritagrave della ricer-ca scientifica attualmente come emerge anche dal ldquoBarometro 2017rdquo appare urgente per chi ogni giorno convive con la malattia non tanto la messa a punto di piugrave efficaci tera-pie sintomatiche quanto piuttosto la scoperta di cure adeguate per le forme progressive ndash su questo obiet-tivo egrave focalizzata lrsquoazione della Inter-national Progressive MS Alliance

minus di partecipare ai tavoli decisionali che decidono su sicurezza efficacia e reale innovativitagrave di un farmaco

minus di valutare direttamente lrsquoefficacia reale (effectiveness) e non solo clinica (efficacy) di un farmaco valorizzan-do adeguatamente i patient-repor-ted outcomes (PRO) rispetto alle misure di esito ldquotradizionalirdquo degli studi clinici controllati

minus di reclamare una piugrave efficace siner-gia di intenti e di operativitagrave ldquoa tutto campordquo tra pubblico e privato tra Isti-tuzioni Aziende farmaceutiche e As-sociazioni di pazienti cosigrave da centrare in tempi ragionevoli i punti elencati nella citata Agenda 2020 ndash in questrsquoot-tica lrsquoAISMFISM auspica e monito-rizza lrsquoimplementazione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) ha ufficialmente richiesto che anche la sclerosi multipla ven-ga compresa tra le patologie indicate nel Piano Nazionale della Cronicitagrave

BOX 2 - CARTA DEI DIRITTI DELLE PERSONE CON SM

Diritto alla SaluteTutte le persone con SM hanno diritto a cure adeguate in ogni fase della malattia e ad essere sempre al centro delle scelte di salute che le riguardano a una diagnosi tempestiva alla terapia personalizzata con i farmaci innovativi specifici al sostegno psicologico alla riabi-litazione alle terapie sintomatiche al supporto sociale con un ap-proccio interdisciplinare e risposte integrate socio-sanitarie

Diritto alla Ricerca Tutte le persone con SM hanno diritto a una ricerca scientifica rigo-rosa innovativa e di eccellenza orientata a scoprire le cause com-prendere i meccanismi di progressione e le potenzialitagrave di riparazione del danno individuare e valutare i possibili trattamenti specifici con ricadute concrete per una vita di qualitagrave in ogni fase della malattia

Diritto allrsquoAutodeterminazione Tutte le persone con SM hanno diritto di scegliere liberamente e au-tonomamente per realizzare il proprio progetto di vita con garanzia di pari opportunitagrave e eguaglianza sostanziale sostenute nel diritto alla vita indipendente anche in caso di piugrave gravi limitazioni determi-nate dalla malattia

Diritto allrsquoInclusione Tutte le persone con SM hanno diritto alla piena inclusione in ogni momento e luogo e in condizioni di effettiva equitagrave superando ogni forma di discriminazione e rimuovendo ogni ostacolo che sia di impe-dimento con particolare attenzione alle condizioni di donna con SM di gravita della malattia di famiglia coinvolta nella SM

Diritto al LavoroTutte le persone con SM hanno il diritto e il dovere di essere parte attiva della societagrave con pieno accesso al mondo del lavoro sin da giovani e con il mantenimento dellrsquooccupazione anche al variare del-le condizioni determinate dallrsquoevoluzione discontinua della malattia

Diritto allrsquoInformazione Tutte le persone coinvolte dalla SM hanno diritto in ogni fase di vita e di malattia ad una informazione corretta chiara completa e tempe-stiva sulla sclerosi multipla nel suo complesso sulle scelte di cura sul-la qualitagrave delle risposte sui propri diritti e opportunitagrave per esercitare con consapevolezza il diritto allrsquoautodeterminazione

Diritto alla Partecipazione Attiva Tutte le persone con SM hanno il diritto ed il dovere di partecipare ai processi decisionali inerenti le politiche e i programmi che le riguar-dano sia come singoli che nelle formazioni sociali dove trovano voce ed espressione i bisogni individuali e le aspirazioni collettive

Nel 2104 lrsquoAISM ha redatto un documento specifico ndash ldquoVerso un percorso di presa in carico integrata della SM Linee guida per la redazione di PDTA per le persone con sclerosi multiplardquo (disponibile online) ndash che egrave uno strumento indispensabile per una revisione critica e il ldquoridisegnordquo di PDTA regiona-li e aziendali che siano omogenei e coerenti in tutto il territorio nazionale e soprattutto ldquocentratirdquo sulla persona nelle varie fasi della malattia Se ne con-siglia la lettura ricordando che al momento soltanto sette Regioni hanno formalmente adottato un PDTA (vedi anche il capitolo del ldquoBarometro 2017rdquo su ldquoLa presa in carico della sclerosi multipla Dal frazionamento degli interventi ai Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenzialirdquo)

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

(Centro Studi Investimenti Sociali) ndash si segnalano le risposte a tre doman-de chiave del questionario telefonico proposto a un campione di oltre 750 persone con SM distribuito sul terri-torio nazionale ovvero quelleminus sui servizi da potenziare o miglio-

rare (Fig 1)minus sulle maggiori difficoltagrave derivanti

dalla malattia (Fig 2)minus sui bisogni per migliorare la vita

delle persone con SM (Fig 3)In estrema sintesi emerge significati-vamente che

insoddisfatti della persona con SM ndash partendo ovviamente dalla ldquofotogra-fiardquo scattata dal ldquoBarometro 2017rdquo ndash e discutere sinteticamente del ruolo dei PRO e piugrave in generale del coinvolgi-mento del paziente-persona nella dif-ficile gestione della malattia

Bisogni insoddisfattilrsquoimportanza di quellinascosti o invisibili Tra la messe di dati presenti nel ldquoBaro-metro 2017rdquo ndash frutto di una rinnova-ta collaborazione tra AISM e CENSIS

ldquoconcordatordquo nel settembre 2016 tra Ministero della Salute e Regioni ha promosso e sostiene con lrsquoUniversitagrave di Bari il Progetto Registro Italiano Sclerosi Multipla (vedi la pagina de-dicata nel sito AISM) che vede coin-volti la Societagrave Italiana di Neurologia (SIN) i Centri di riferimento e lrsquoIsti-tuto Farmacologico ldquoMario Negrirdquo

Queste considerazioni ldquopoliticherdquo vanno necessariamente integrate da dati e valutazioni ldquotecnicherdquo In par-ticolare egrave opportuno definire e in qualche modo ldquoquantificarerdquo i bisogni

A dieci anni da unrsquoanaloga ricerca il CENSIS ha indagato anche una sottopopolazione di circa 300 giovani (etagrave gt 35 anni) ldquoconsiderandone le prospet-tive di vita i livelli di inclusione e partecipazione sociale lrsquoaccesso allrsquoeducazione e al mondo del lavoro i bisogni e risposte di saluterdquo Nel ldquoBarometro 2017rdquo sono riportate anche le risposte del questionario indirizzato ai Centri clinici e per la prima volta grazie alla collaborazione dellrsquoINPS quelli relativi alle prestazioni assistenziali assicurate alle persone con SM

Servizi da potenziare o migliorare (ammesse piugrave risposte)

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Servizi di assistenza domiciliare

Aiuto economico eo sgravi fiscali

Servizi di riabilitazione

Centri clinici per la sclerosi mutipla

Servizi di supporto psicologico

Prestazioni a supporto della non autosufficienza

Centri diurni

Visite specialistiche ambulatoriali

Servizi di trasporto

Occasioni di incontro e confronto con altri pazienti

Cure palliative (per i gravi)

Farmaci gratuiti per il trattamento dei sintomi

Assistenaza residenziale

Consulenza legale e fiscale

Visite mediche eo specialistiche domiciliari

Punti Unici di Accesso (PUA) o analoghi servizi

Servizi di miglioramento del posto di lavoro

Visite mediche ambulatoriali del medico di famiglia

Linee telefoniche di informazione e sostegno

Pubblicazioni informativescientifiche

Farmaci gratuiti per il trattamento della SM (specifici)

Community e forum sul web con moderatori specializzati

Ricovero ospedaliero o day hospital

Altro

Ausili sanitari e presidi ortopedici gratuiti

IndagineAISM-CENSIS 2017

Figura 1 Indagine AISM-CENSIS (questionario telefonico) sui servizi da potenziare o migliorare secondo le persone affette da sclerosi multipla (percentuali di risposte - da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 38)

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indica tra le maggiori difficoltagrave deri-vanti dalla malattia quelle ldquopsicolo-giche ad accettare e convivere con la situazionerdquo e una significativa per-centuale (intorno al 20) lamenta difficoltagrave ldquoa mantenere vivi i rappor-ti sociali e le amicizierdquo ldquoa integrar-si e vivere in una societagrave che pone molti ostacolirdquo ldquoa trovaremantene-re lrsquoattivitagrave lavorativardquo) ndash egrave evidente

per chi egrave affetto da SM a prescindere dallrsquoeffettiva sussistenza del bisogno personale e che il costo economi-co (e sociale) della riabilitazione e piugrave in generale della gestione della malattia tende comunque a gravare su malati familiari e altri caregivers informali in carenza di unrsquoadeguata rete territoriale

minus oltre il 50 degli intervistati

minus il 50 delle persone indica come da potenziare o migliorare i servizi di assistenza domiciliare e il supporto economico e il 30 si ritiene insod-disfatta dei servizi di riabilitazione con un forte divario a sfavore del Centro e del Sud del Paese ndash in altri termini si conferma la ldquoconsapevo-lezza collettivardquo che la prevenzionecura della disabilitagrave egrave la ldquoprioritagraverdquo

Maggiori difficoltagrave derivanti dalla malattia (ammesse piugrave risposte)

Indagine AISM-CENSIS 2017

Difficoltagrave psicologiche ad accetttare e convivere con la situazione

Difficoltagrave a orientarsi tra i servizi sociali e sanitari

Difficoltagrave a gestire i rapporti allrsquointerno della propria famiglia

Difficoltagrave a mantenere vivi i rapporti sociali e le amicizie

Difficoltagrave economiche legate ai costi dellrsquoassistenza e delle terapie

Difficoltagrave pratiche a integrarsi e vivere in una societagrave chepone molti ostacoli (lavoro trasporti mobilitagrave esterna)

Difficoltagrave nel trovaremantenere lrsquoattivitagrave lavorativa

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Figura 2 Indagine AISM-CENSIS (questionario telefonico) sulle maggiori difficoltagrave derivanti dalla malattia secondo le persone affette da sclerosi multipla (percentuali di risposte - da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 97)

Sostegno economico

Migliori servizi medici e riabilitativi e migliore accesso ai farmaci

Sostegno allrsquoinserimento lavorativo eo al mantenimento del lavoro

Sostegno alla mobilitagrave e rimozione di barriere architettoniche

Maggiori opportunitagrave di socializzazione e di tempo libero accessibili

Aiuto ed assistenza domiciliare per la vita quotidiana

Nessuna di queste misure

Migliore disponibilitagrave e accessibilitagrave di strutturesemi-residenziali (centri diurni)

Migliore disponibilitagrave e accessibilitagrave di strutture residenzialie abitative protette

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Bisogni per migliorare la vita delle persone con SM (ammessa una sola risposta)

Figura 3 Indagine AISM-CENSIS (questionario telefonico) sui bisogni per migliorare la loro vita secondo le persone affette da sclerosi multipla (percentuali di risposte - da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 98)

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

la natura non propriamente ldquoclini-co-sanitariardquo di questi bisogni che spesso restano ldquonascostirdquo o comun-que non sono adeguatamente valu-tati negli studi clinici

minus il sostegno economico appare in re-altagrave il bisogno piugrave importante per migliorare la vita delle persone con SM indicato come tale dal 25 cir-ca degli intervistati

Prevenzionegestione della disabili-tagrave e assistenza domiciliare supporto psicologico e inclusione sociale so-stegno economico Appaiono que-ste le ldquorichiesterdquo piugrave importanti di chi ogni giorno convive con la malattia Si tratta di ldquobisognirdquo che se soddisfat-ti possono avere un impatto straordi-nario sulla qualitagrave di vita e che sono in effetti richiamati sia nei ldquoDirittirdquo e ldquonellrsquoAgendardquo dellrsquoAISM che nei ldquoSe-ven principles to improve quality of li-ferdquo recentemente aggiornati dalla MS International Federation e anchrsquoessi basati sullrsquoesperienza le riflessioni e il vissuto (insights) delle persone con SM (Box 3)I princiacutepi sono una call to action per tutti e nello stesso tempo ribadiscono la necessitagrave di un approccio olistico alle persone con SM con particolare attenzione alla loro qualitagrave di vita su cui impattano diversi fattori (Fig 4) La gestione della malattia si conferma estremamente complessa conside-rando che le esigenze di salute fisica e mentale variano nel tempo da indivi-duo a individuo e persino da luogo a luogo Fondamentale oltre allrsquoengage-mentempowerment della persona con SM(1) egrave la prospettiva di approccio multidisciplinare come sottolineato tra gli altri dal Barts and The London Neuroimmunology Group coordina-to da Gavin Giovannoni Questi ha proposto e periodicamente aggiorna nel blog del gruppo (BartsMS Blog) unrsquooriginale mappa ispirata a quel-

BOX 3 - SETTE PRINCIPI PER MIGLIORARELA QUALITAacute DI VITA DELLE PERSONE

AFFETTE DA SCLEROSI MULTIPLA(elencati senza prioritagrave ovvero di pari importanza)

Centralitagrave del ruolo delle persone che convivono con la SM in ogni decisione riguardante la loro vita in modo autonomo e consapevole

Accesso alle cure ai trattamenti e alle terapie efficaci rispetto alle esigenze di salute fisica e mentale che possono variare nel tempo

Supporto per la rete di familiari amici e caregivers informali del-la persona con SM

Opportunitagrave di lavoro volontariato istruzione e tempo libero accessibili e flessibili

Accessibilitagrave agli spazi pubblici e privati alle tecnologie e ai tra-sporti

Risorse economiche per affrontare le esigenze e i costi sostenuti da coloro che vivono con la SM

Azioni politiche e prassi volte alla promozione dellrsquouguaglianza e contro lo stigma e la discriminazione

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Figura 4 Complessitagrave dei fattori che impattano sulla qualitagrave di vita della persona (da ldquoSette principi per migliorare la qualitagrave della vita con SMrdquo della MS International Federation disponibile online)

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la natura non propriamente ldquoclini-co-sanitariardquo di questi bisogni che spesso restano ldquonascostirdquo o comun-que non sono adeguatamente valu-tati negli studi clinici

minus il sostegno economico appare in re-altagrave il bisogno piugrave importante per migliorare la vita delle persone con SM indicato come tale dal 25 cir-ca degli intervistati

Prevenzionegestione della disabili-tagrave e assistenza domiciliare supporto psicologico e inclusione sociale so-stegno economico Appaiono que-ste le ldquorichiesterdquo piugrave importanti di chi ogni giorno convive con la malattia Si tratta di ldquobisognirdquo che se soddisfat-ti possono avere un impatto straordi-nario sulla qualitagrave di vita e che sono in effetti richiamati sia nei ldquoDirittirdquo e ldquonellrsquoAgendardquo dellrsquoAISM che nei ldquoSe-ven principles to improve quality of li-ferdquo recentemente aggiornati dalla MS International Federation e anchrsquoessi basati sullrsquoesperienza le riflessioni e il vissuto (insights) delle persone con SM (Box 3)I princiacutepi sono una call to action per tutti e nello stesso tempo ribadiscono la necessitagrave di un approccio olistico alle persone con SM con particolare attenzione alla loro qualitagrave di vita su cui impattano diversi fattori (Fig 4) La gestione della malattia si conferma estremamente complessa conside-rando che le esigenze di salute fisica e mentale variano nel tempo da indivi-duo a individuo e persino da luogo a luogo Fondamentale oltre allrsquoengage-mentempowerment della persona con SM(1) egrave la prospettiva di approccio multidisciplinare come sottolineato tra gli altri dal Barts and The London Neuroimmunology Group coordina-to da Gavin Giovannoni Questi ha proposto e periodicamente aggiorna nel blog del gruppo (BartsMS Blog) unrsquooriginale mappa ispirata a quel-

BOX 3 - SETTE PRINCIPI PER MIGLIORARELA QUALITAacute DI VITA DELLE PERSONE

AFFETTE DA SCLEROSI MULTIPLA(elencati senza prioritagrave ovvero di pari importanza)

Centralitagrave del ruolo delle persone che convivono con la SM in ogni decisione riguardante la loro vita in modo autonomo e consapevole

Accesso alle cure ai trattamenti e alle terapie efficaci rispetto alle esigenze di salute fisica e mentale che possono variare nel tempo

Supporto per la rete di familiari amici e caregivers informali del-la persona con SM

Opportunitagrave di lavoro volontariato istruzione e tempo libero accessibili e flessibili

Accessibilitagrave agli spazi pubblici e privati alle tecnologie e ai tra-sporti

Risorse economiche per affrontare le esigenze e i costi sostenuti da coloro che vivono con la SM

Azioni politiche e prassi volte alla promozione dellrsquouguaglianza e contro lo stigma e la discriminazione

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Figura 4 Complessitagrave dei fattori che impattano sulla qualitagrave di vita della persona (da ldquoSette principi per migliorare la qualitagrave della vita con SMrdquo della MS International Federation disponibile online)

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uno studio del ldquoSan Raffaelerdquo di Mi-lano(3) ha evidenziato

- la comparsa di una sintomatologia depressiva nel 40 circa della co-orte esaminata depressione solo parzialmente correlata alla disa-bilitagrave peraltro di regola non mar-cata allrsquoesordio della malattia

- una strategia di evitamento (avoi-dance) in quasi il 70 dei sogget-ti con associata la percezione di una qualitagrave di vita peggiorata ldquool-trerdquo lrsquoeffettivo impatto clinico della malattia

- una potenziale correlazione del-lrsquoatteggiamento psicologico ldquone-gativordquo con una ridotta aderenza alla terapia e piugrave in generale allrsquoengagement nel processo deci-sionale

b) le scelte terapeutiche con la valu-tazione del rapporto rischiobe-neficio ndash una review sistematica di psicologi del Regno Unito(4) con-ferma che

- lrsquoinformazione sui farmaci mo-dificanti il decorso della malattia (DMDs disease-modifying drugs) non egrave di regola adeguatamente compresa

- in generale la persona malata tende a sottostimare i rischi del

male delle forme progressiveminus tra i bisogni insoddisfatti appaiono

particolarmente importanti per la persona-paziente quelli psicologici e piugrave in generale quelli a maggior impatto sulla qualitagrave di vita (vedi il paragrafo Caregiver informale il ldquopaziente nascosto invisibilerdquo)

minus in uno scenario terapeutico in con-tinua evoluzione clinici e autoritagrave regolatorie e politiche debbono ne-cessariamente interrogarsi sulla re-ale efficacia dei farmaci disponibili e sullrsquoeffettivo carattere innovativo dei nuovi coinvolgendo nella valutazio-ne le persone affette dalla malattia

minus occorre intensificare la ricerca su biomarcatori geneticaepigenetica della SM e su tutti i potenziali fatto-ri che possano concorrere ad unrsquoot-timale personalizzazione della presa in carico della persona-paziente e al-la individuazione di predittori affi-dabili di progressione della malattia

Relativamente agli aspetti psicologici si egrave giagrave evidenziato riportando i dati del ldquoBarometro 2017rdquo come essi assu-mano un significato di rilievo assoluto per la persona con SMIn particolare tre appaiono le fasi di maggiore vulnerabilitagravea) il primo anno dopo la diagnosi ndash

la della metropolitana di Londra che ben esprime graficamente la comples-sa e ldquodinamicardquo rete gestionale della malattia (Fig 5) lrsquoidea dellrsquoAutore egrave di rendere in futuro la mappa interattiva e navigabile dalla persona malata con semplici click che aprono popup di in-formazioni e consigli Ai fini pratici vale la pena tornare brevemente su alcuni dei bisogni in-soddisfatti della persona con SM e sulle strategie proposte per soddisfar-li con riferimento alla letteratura di-sponibile In una review recente(2) pur con lrsquoovvia premessa che la prioritagrave as-soluta resta quella di trovare la cura della malattia si sottolinea come gli unmet needs ndash definiti considerando anche e soprattutto le ldquorichiesterdquo della persona malata e dei caregivers - siano variati negli ultimi anni con la conse-guente necessitagrave di modificare le stra-tegie gestionali In sintesiminus la comunitagrave scientifica sta di fatto

modificando lrsquoapproccio alla malat-tia dalla focalizzazione specifica su prevenzioneriduzione delle reci-dive e sul controllo piugrave efficace dei sintomi della forma recidivante-re-mittente alla ldquominimizzazionerdquo del-la disabilitagrave correlata e soprattutto alla prevenzione e alla gestione otti-

1 PRISMS Study Group Lancet 1998352(9139)1498-1504 2 PRISMS Study Group Neurology 200156(12)1628-1636 3 Kappos L et al Neurology 200667(6)944-953 4 Kappos L et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 201501ndash6 5 Schwid S et al Clin Ther 200729(9)2031-2048 6 Rebifreg EU summary of product characteristics July 2016 7 SPECTRIMS Study Group Neurology 2001561496ndash1504 8 Veugelers P et al Mult Scler 200915(11)1286-1294

REBIF Egrave LrsquoESPERIENZA CHE NON SI FERMA MAI1-8Oltre ventrsquoanni di sperimentazione clinica ed esperienza reale con i pazienti spiegano percheacute i Neurologi di tutto il mondo continuano ad affidarsi a Rebif

Depositato presso lrsquoAIFA in data 05102016 - Codice materiale ITREB08160001

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

Epstein Bar Virus

Genetics

Vitamin D

Smoking

RiskBenefit ratio

Adverse events

Differential Diagnosis

At risk Moderate impairment

Severe impairment

Terminal Phase

MRI

Evoked Potentials

Lumbar puncture

Blood Tests

Diagnostic Criteria

Cognition

Depression

Fatigue

Bladder

Bowel

Sexual dysfunction Tremor

Pain

Swallowing

Spasticity Falls

Balance problems Insomnia

Restless legs Fertility

Clinical trials

Gait

Pressure sores

Oscillopsia

Emotional lability

Seizures

Gastrostomy

Rehab

Suprapubic catheter Intrathecal

baclofen

Physio- therapy

Speech therapy

Occupational Therapy

Functional neurosurgery

Colostomy

Tendonotomy

Studying

Employment Relationships

Travel

Vaccination

Anxiety

Driving

Nurse specialists

Family counselling

Relapse-free

2nd line

Maintenance

Escalation Induction

Monitoring

Disease-free Progression-free

DMTs

Side effects

Advanced Directive

Exercise

Diet

Alternative Medicine

Pregnancy Breast Feeding

Research

Insurance

Visual loss

Palliative Care

Assisted suicide

Social services

Legal aid

Genetic counselling

An holistic approach to MS beta ver 40

Intrathecal phenol

Fractures

Movement disorders

Osteopaenia

Brain reserve

Hearing loss

Tinnitus

Photophobia

Hiccoughs

DVLA

Neuroprotection

Psychosis

Depersonaliation Brain Health

Cognitive Reserve

Sudden death Suicide

OCD

Narcolepsy

Apnoea Carers

Respite

Hospice

Respite

Dignitas

Advanced Directive

Rhiztomy

Wheelchair

Walking aids

BloodOrgan donation

Brain donation

CBT

NABs

Autoimmunity

Infections

Outcome measures

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OCT

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PML Risk

Pharma

Anaesthesia

RIS CIS Minimal impairment

1st line

3rd line

Sub-clinical activity End-organ damage

Pharmacovigilance

Tolerability

Adherence

Cost-effectiveness

EDSS MSFC

PASAT

PROMS

9H-PT

25F-TW

MRI Brain atrophy

Anti-inflammatory

Remyelination Neuro-restoration

Premature ageing

Number needed to treat

Interferon-beta Glatiramer acetate

Teriflunomide

Dimethyl fumarate

Fingolimod Natalizumab

Alemtuzumab

Azathioprine Methotrexate

Mitoxantrone

Cyclophosphamide

Teratogenic Pregnancy

Breast feeding

Hepatotoxicity Bone marrow suppression

Lymphopaenia Neutropenia

Secondary autoimmunity

Daclizumab

Rituximab

Ocrelizumab

Ofatumumab Laquinimod

Cladribine

BMT

Infusion reactions Injection site

reactions Anaphylaxis

Cardiotoxicity Nephrotoxicity

Pharmacodymanics

Pharmacokinetics

Decision-aid ICP

NICE

NHS England ABN Guidelines

Steroids IVIG

Lipoatrophy

Exercise therapy

Acupuncture

TENS

FES

Low contrast visual acuity

Number needed to harm

PML Opportunistic

infections Contraception

Hair loss Dermatoxicity

Licensed DMTs Unlicensed DMTs

DMTs in late-stage development

Spinal cord stimulator

Peripheral nerve stimulation

Mindfulness therapy

Complementary Medicine

Brain training

Cognitive Rehabilitation

CPAP Plastic surgery

Neuralgia

Hyperacusis

Living Will

Dignified dying

Funeral Planning

Mortality

Anti-depressants

Tricyclics

Anxiolyitics

Amantadine

Modafanil

Anti-cholinergics

Urinary antiseptics

Antibiotics

Baclofen Tizanidine

Clonazepam Diazepam

Dantrolene Botox

Gabapentin Pregabalin

Amitriptyline Duloxetine

Anti-convulsants Phenytoin

Carbamazepine Oxcarbazepine

Lamotrigine Levitiracetam

Sativex

Laxatives

Bulking agents

Prokinetic agents

Osmotic agents Vitamin D

Calcium supplements

Bisphosphonates Anti-emetics

Anti-vertigo Anti-psychotics

Parkinsonism

Obesity

Smoking

Hypertension

Diabetes

Bone health

Exercise

Depression

Anxiety

Alcoholism Diet

Prevention Diagnosis

DMT Symptomatic

Therapist

Terminal

Counselling

Comorbidities

Symptomatic Meds

BARTS-MS

Copyright Professor Giovannoni 16th September 2014

Figura 5 Mappa dellrsquoapproccio olistico alla sclerosi multipla di Gavin Giovannoni del Barts and The London Neuroimmunology Group (disponibile online nel blog del Gruppo)

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a SM-SP e a definire un interventori-sorsa (user-led resource) che li aiuti ad (auto)gestire questa delicata fase del loro percorso di vita In sintesi il pro-tocollo del ManTra(7) prevede in va-rie fasi concomitanti o successive una revisione della letteratura un questio-nario semistrutturato somministrato ad almeno 15 soggetti con diagno-si recente di SM-SP per identificarne i bisogni tre meetinggruppi di di-scussione rivolti rispettivamente ai familiari ai neurologi e agli altri ope-ratori sanitari impegnati nella gestio-ne della SM-SP unrsquoindagine online con coinvolgimento di tutti i Centri nazionali che confermi su una pla-tea piugrave ampia e indipendente (almeno 200 soggetti) i bisogni emersi dal que-stionario e dai meeting un comitato di esperti che identifichi un set di pos-sibili interventirisorse che soddisfino i bisogni emersi un meeting finale di consenso con la partecipazione di tut-ti gli stakeholders per scegliere la user-led resource ritenuta piugrave adeguata un ulteriore panel di esperti per la carat-terizzazione finale della risorsa lrsquoiden-tificazione delle misure di efficacia e lrsquoindividuazione del ldquocomparatorerdquo piugrave appropriato Un cenno meritano i modelli teorici che hanno ispirato e guideranno le varie fasi del progetto a) lrsquoapproccio biopsicosociale alla di-

sabilitagrave definita come il risultato dellrsquointerazione tra lrsquoindividuo con la sua specifica condizione di salu-te e il suo ambiente in altri termi-ni se non si puograve ridurre il deficit si deve agire sui fattori ambientali che possono ridurne lrsquoimpatto sulla qualitagrave di vita

b) la teoria dellrsquoempowerment perso-nale con lrsquoobiettivo di migliorare la capacitagrave di utilizzare le proprie risorse interne e quelle ambientali sempre nellrsquoottica di una migliore qualitagrave di vita

un altro studio del 2015 pubbli-cato su Lancet Neurology(6) ldquoAver saputo di avere una forma di SM cronicamente progressiva per cui non esistono terapie efficaci mi ha fatto sentire come se i medici mi stessero dicendo vai a casa e fai del tuo meglio percheacute qui non abbiamo niente da offrirtirdquo

- unrsquoinformazione e un supporto ldquoempaticordquo non sempre adegua-ti in una fase critica di profon-do stress per la persona malata si consideri inoltre il giustificato senso di ldquoimpotenza terapeuticardquo del curante di fronte alla progres-sione della malattia

La transizione alla forma progressiva di SM impone un breve approfondi-mento Come sottolineato anche dai ricercatori inglesi il primo obiettivo deve essere quello di mantenere lrsquoen-gagement della persona ovvero pro-muoverne la resilienza sostenendola emotivamente ed informandola sulle strategie di coping e gli accorgimen-ti pratici per affrontare la progres-siva disabilitagrave Obiettivo oltremodo impegnativo una vera e propria sfi-da per il neurologo e gli altri profes-sionisti della salute per i quali appare di fondamentale importanza acquisi-re competenze comunicative mirate a elicitare le opinioni le preoccupazio-ni le preferenze o se si vuole i ldquonuovi bisognirdquo delle persone che hanno ap-pena ricevuto una diagnosi di sclerosi multipla secondariamente progres-siva (SM-SP) Per queste persone la Fondazione IRCCS Istituto Neurolo-gico ldquoCarlo Bestardquo di Milano coordi-na con il supporto finanziario della FISM e la partecipazione di altri due Centri universitari italiani (Chieti-Pe-scara e Bari) il progetto Managing the transition (ManTra) mirato a miglio-rare le conoscenze sui bisogni delle persone che affrontano la transizione

trattamento e a sovrastimarne i benefici

- la preferenza tendenziale egrave in-fatti per i farmaci che ancorcheacute gravati da rischi maggiori appa-iono potenzialmente in grado di garantire un significativo miglio-ramento dei sintomi un rallen-tamento della progressione della malattia o la riduzione delle reci-dive

c) la transizione alla forma seconda-riamente progressiva di SM (SM-SP) ndash sono interessanti anche se ottenuti su un campione limitato i risultati di un altro studio inglese(5) che sulla base di un questionario ad hoc somministrato a pazienti e curanti confermano

- un ritardo nella ldquoriclassificazio-nerdquo della malattia (in media 3 anni) dovuto a vari fattori lrsquoin-certezza della persona malata sui cambiamenti clinici spesso mini-mi e ldquofluttuantirdquo indicativi della progressione con associate stra-tegie di evitamento fino al pun-to di negare di essere mai stato consapevole della possibilitagrave di unrsquoevoluzione sfavorevole lrsquoincer-tezza anche del curante che di fat-to sprovvisto allo stato attuale di criteri obiettivi (imaging biomar-catori) di accertamento della tran-sizione puograve porre una diagnosi soltanto retrospettiva nella con-sapevolezza dellrsquointrinseca impre-vedibilitagrave della SM e non di rado con la preoccupazione di proteg-gere il suo assistito dallo shock di una diagnosi peggiorativa soprat-tutto se non sicura

- dopo la ldquoriclassificazionerdquo la mag-gioranza dei pazienti riferisce una sensazione di abbandono da parte del curante - significativa a riguar-do la risposta di una persona con neodiagnosi di SM-SP raccolta in

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

malata e dovrebbe essere inserito come primario negli studi control-lati nellrsquoambito piugrave generale dei Patient-Reported Outcomes (PRO)

Del tutto recentemente sono stati se-gnalati altri importanti PRO qualiminus i disturbi dellrsquoandatura e il disequi-

librio che insieme con dolore e fa-tigue sono stati da alcuni compresi nella cosiddetta disabilitagrave invisibile il cui impatto sul senso di benesse-re sarebbe piugrave marcato della stessa disabilitagrave fisica nella forma reci-divante-remittente della malattia (SM-RR)(10)

minus il deficit di cognizione sociale (o in-telligenza sociale) sinteticamen-te definito come lrsquoinsieme di quei processi mentalipsico-emoziona-li che consentono agli individui di una stessa specie di interagire tra loro di relazionarsi attraverso gesti espressioni facciali vocalizzazioni inferenze mentali empatia di for-mulare giudizi morali(11) ndash il deficit puograve essere presente anche in stadi precoci della malattia ed egrave da alcuni

sionale individualizzato alla persona con SM e neanche nel disegno delle varie tipologie di trials interventistici Si segnalano a riguardominus unrsquointeressante analisi del Para-

digMS group(8) unrsquoassociazione in-dipendente e no-profit di esperti internazionali la cui mission dichia-rata egrave di migliorare la gestione della malattia ldquotraslandordquo lo stato dellrsquoarte della ricerca scientifica in interventi pratici di informazioneeducazione a livello territoriale

minus la review di autorevoli esperti inter-nazionali(9) ndash tra cui il giagrave citato Gio-vannoni ndash che sottolinea lrsquoimpatto delle ldquodisabilitagrave nascosterdquo anche sui caregivers

In sintesi i due studi concludono cheminus i tradizionali outcomes di efficacia

utilizzati nei trials (recidive disabi-litagrave fisica e imaging di risonanza ma-gnetica) riflettono soltanto in parte il reale impatto della SM sulla vita quotidiana della persona

minus la qualitagrave di vita egrave un outcome di importanza assoluta per la persona

Oltre a quelli psicologici molti al-tri aspetti possono avere un impat-to notevole sulla qualitagrave di vita dei pazienti con SM Si tratta in prati-ca dei vari segnisintomi associa-ti alla malattia quali la disfunzione cognitiva e il deficit mnesico la fa-tigue i disturbi del sonno i disturbi vescicali intestinali e sessuali il do-lore lrsquoosteopeniaosteoporosi (Tab 1) ma anche lrsquoisolamento sociale le problematiche familiari le difficol-tagrave lavorative ecc tutti di regola non adeguatamente valutati negli studi cli-nici controllati Da notare inoltre che anche nella pratica clinica quotidiana questi disturbildquodisfunzionirdquo posso-no essere sottostimati spesso percheacute la persona malata tende a non riferir-li per vergogna per non ldquoinfastidirerdquo i familiari o percheacute non li ritiene cor-relati alla SM Per questo sono stati nellrsquoinsieme definiti come ldquofattori na-scostirdquo o anche ldquodisabilitagrave nascosterdquo Egrave opinione sempre piugrave diffusa che es-si non possano assolutamente essere ignorati nellrsquoapproccio multidimen-

Tabella 1 Disabilitagrave ldquonascosterdquo piugrave frequenti nella sclerosi multipla (modificata da Giovannoni G et al European Neurological Review 2013)

DISABILITAgrave STADIO DELLA MALATTIAIN CUI LA DISABILITAgrave Egrave OSSERVATA

PREVALENZASTIMATA ()

Disfunzione cognitiva Tutti gli stadi 40 - 65

Depressione Tutti gli stadi 50

Ansia Frequente allrsquoesordio di una recidiva 36

Sindrome pseudobulbare Di regola in stadi avanzati (SM-PP SM-SP) 10

Fatigue Tutti gli stadi sintomo precoce 80

Disturbi del sonno Tutti gli stadi senza incidenza preferenziale 30

Disturbi vescicali Gravitagrave spesso con il grado di coinvolgimento del midollo spinale e quindi con il livello generale di disabilitagrave 75

Disturbi sessuali Tutti gli stadi Nessuna correlazione con disturbi intestinali durata dellamalattia decorso della malattia e numero di recidive nellrsquoultimo anno 40-90

Disturbi intestinali Incidenza non correlata alla durata della malattia 54

Dolore Correlata ad etagrave EDSS durata della malattia e suo decorso 55-86

Osteopeniaosteoporosi Correlata a livello generale di disabilitagrave 27

Legenda SM-PP sclerosi multipla primariamente progressiva SM-SP sclerosi multipla secondariamente progressiva EDSS Expanded Disability Status Scale

Numero 12 - 2017

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zienti durante la presentazione e nella discussione sui benefici e i rischi del farmaco in esame(14) La proposta egrave di continuare su questa strada consul-tando con regolaritagrave i pazienti anche in teleconferenza Per lrsquoEMA la nuova procedura egrave una ldquopietra miliarerdquo per un concreto engagement del paziente nel lifecycle del farmaco Per molti si tratta in effetti dellrsquoinizio di un impor-tante cambiamento paradigmatico il paziente non deve essere piugrave un ldquopas-seggerordquo ma puograve e deve avere un ruolo di copilota(15) In sintesi i PRO sono una necessaria integrazione degli outcomes tradizio-nali percheacute come riportato nella ci-tata Guidance for Industry della FDAminus alcuni effetti di un trattamento - ad

esempio la risposta agli antidolori-fici - possono essere percepiti sol-tanto dal paziente in assenza di valutazioni ldquometricherdquo oggettive pienamente attendibili

minus quella del paziente egrave una prospettiva unica per determinare la reale effi-cacia (effectiveness) di un intervento terapeutico in altri termini il mi-glioramento delle misure cliniche di una condizione patologica non necessariamente correla con un mi-glioramento dellrsquoefficienza funzio-nale del paziente o semplicemente di come si sente

minus un questionario auto-somminis- trato ovvero completato dal pazien-te senza lrsquointervento del ricercatore egrave spesso preferibile a unrsquointervi-sta del medico che interpreta le ri-sposte e annota i punteggi secondo la sua valutazione soggettiva (con variabilitagrave intra- e inter-osserva-tore) da notare comunque che an-che i PRO possono essere inficiati da una variabilitagrave inter-paziente se il questionario non egrave ben compreso dal paziente eo non egrave da lui diret-tamente completato

egrave fondamentale per un moderno ap-proccio patient-centered alla gestio-ne della malattia nella real life Drsquoaltra parte su di essi hanno richiamato lrsquoat-tenzione di ricercatori e industria farmaceutica sia la Food and Drug Administration statunitense (FDA) che lrsquoEuropean Medicines Agency (EMA) Giagrave nel 2009 la FDA ha pub-blicato una specifica Guidance for Industry sullrsquoutilizzo dei PRO nel-lo sviluppo di prodotti medicali a supporto delle affermazioni ripor-tate nellrsquoetichettatura e nel foglietto illustrativo(13) Secondo lrsquoAutoritagrave Re-golatoria statunitense i PRO - sinte-ticamente definiti come ldquoqualunque giudizio (report) sullo stato di salu-te del paziente da lui direttamente ri-ferito senza alcuna interpretazione della risposta da parte del medico o di chiunque altrordquo ndash sono dati utilizzabi-li per misurare il beneficio e i rischi di un trattamento nei trials cliniciRecentemente lrsquoEMA si egrave spinta - per cosigrave dire - oltre pubblicando i risultati positivi di un progetto pilota che pre-vedeva la partecipazione diretta di pa-zienti (almeno due) alle riunioni del suo Comitato per i Medicinali per Uso umano (CHMP Committee for Medi-cinal Products for Human Use) per di-scutere e valutare sei farmaci per varie patologie nellrsquoottobre 2015 si egrave discus-so su un DMD per la sclerosi multipla (dimetilfumarato)Estremamente positivo il feedback dei pazienti che si sono sentiti ascol-tati e coinvolti potendo anche por-re domande al rappresentante del produttore pur non partecipando alla votazione finale Gli esperti del-lrsquoEMA sottolineano che lrsquoinnovativa procedura di valutazione incrementa la trasparenza e la fiducia nel lavoro dellrsquoAgenzia e soprattutto che han-no potuto verificare lrsquoimportanza e la concreta utilitagrave delle opinioni dei pa-

considerato una ldquofirma svelatardquo del-la SM possibile espressione di una disconnessione neuronale multipla che potrebbe essere la causa anche di altri sintomi in particolare del-la fatigue(12)

Infine vale la pena citare la testimo-nianza di una donna Judy Lynn che convive con la SM da 13 anni e che nella sua rubrica sul sito Multiple Scle-rosis News Today ha recentemente elencato una serie di ldquocosti nascostirdquo non soltanto economici correlati so-prattutto a fatigue e ldquonebbia cognitivardquo sintomi che paragona a Bonny e Clyde percheacute ldquospesso lavorano insiemerdquo Tra gli altri si segnalano i costi per da-tore di lavoro colleghi e clienti quan-do si assenta per la malattia i costi ldquoemotivirdquo di familiari e amici quando egrave costretta a rinunciare a un evento programmato i costi per la consegna a domicilio quando egrave troppo stan-ca per cucinare o fare la spesa i costi di un parcheggio molto caro ma piugrave vicino alla destinazione i costi extra per multe dimenticate o ritardati pa-gamenti Sono situazioni comuni per le persone con SM e che fanno riflet-tere Nel suo breve profilo online cita anche Eraclito (ldquoLrsquounica costante del-la vita egrave il cambiamentordquo) riferendosi alla varietagrave dei sintomi della SM ma soprattutto ldquoallrsquoarcobaleno di adatta-menti creativi meccanismi di coping e rimedi disponibili per i pazienti con SM e che vanno provatirdquo

Patient-Reported Outcomes(PRO) unrsquoimplementazione non differibileLa testimonianza di Judy Lynn ndash e le altre innumerevoli in Rete ndash egrave di fatto una richiesta pressante a dare ascol-to alle persone affette dalla malattia e in definitiva a considerare i PRO come un outcome primario in tutti gli studi clinici La loro importanza

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

malata e dovrebbe essere inserito come primario negli studi control-lati nellrsquoambito piugrave generale dei Patient-Reported Outcomes (PRO)

Del tutto recentemente sono stati se-gnalati altri importanti PRO qualiminus i disturbi dellrsquoandatura e il disequi-

librio che insieme con dolore e fa-tigue sono stati da alcuni compresi nella cosiddetta disabilitagrave invisibile il cui impatto sul senso di benesse-re sarebbe piugrave marcato della stessa disabilitagrave fisica nella forma reci-divante-remittente della malattia (SM-RR)(10)

minus il deficit di cognizione sociale (o in-telligenza sociale) sinteticamen-te definito come lrsquoinsieme di quei processi mentalipsico-emoziona-li che consentono agli individui di una stessa specie di interagire tra loro di relazionarsi attraverso gesti espressioni facciali vocalizzazioni inferenze mentali empatia di for-mulare giudizi morali(11) ndash il deficit puograve essere presente anche in stadi precoci della malattia ed egrave da alcuni

sionale individualizzato alla persona con SM e neanche nel disegno delle varie tipologie di trials interventistici Si segnalano a riguardominus unrsquointeressante analisi del Para-

digMS group(8) unrsquoassociazione in-dipendente e no-profit di esperti internazionali la cui mission dichia-rata egrave di migliorare la gestione della malattia ldquotraslandordquo lo stato dellrsquoarte della ricerca scientifica in interventi pratici di informazioneeducazione a livello territoriale

minus la review di autorevoli esperti inter-nazionali(9) ndash tra cui il giagrave citato Gio-vannoni ndash che sottolinea lrsquoimpatto delle ldquodisabilitagrave nascosterdquo anche sui caregivers

In sintesi i due studi concludono cheminus i tradizionali outcomes di efficacia

utilizzati nei trials (recidive disabi-litagrave fisica e imaging di risonanza ma-gnetica) riflettono soltanto in parte il reale impatto della SM sulla vita quotidiana della persona

minus la qualitagrave di vita egrave un outcome di importanza assoluta per la persona

Oltre a quelli psicologici molti al-tri aspetti possono avere un impat-to notevole sulla qualitagrave di vita dei pazienti con SM Si tratta in prati-ca dei vari segnisintomi associa-ti alla malattia quali la disfunzione cognitiva e il deficit mnesico la fa-tigue i disturbi del sonno i disturbi vescicali intestinali e sessuali il do-lore lrsquoosteopeniaosteoporosi (Tab 1) ma anche lrsquoisolamento sociale le problematiche familiari le difficol-tagrave lavorative ecc tutti di regola non adeguatamente valutati negli studi cli-nici controllati Da notare inoltre che anche nella pratica clinica quotidiana questi disturbildquodisfunzionirdquo posso-no essere sottostimati spesso percheacute la persona malata tende a non riferir-li per vergogna per non ldquoinfastidirerdquo i familiari o percheacute non li ritiene cor-relati alla SM Per questo sono stati nellrsquoinsieme definiti come ldquofattori na-scostirdquo o anche ldquodisabilitagrave nascosterdquo Egrave opinione sempre piugrave diffusa che es-si non possano assolutamente essere ignorati nellrsquoapproccio multidimen-

Tabella 1 Disabilitagrave ldquonascosterdquo piugrave frequenti nella sclerosi multipla (modificata da Giovannoni G et al European Neurological Review 2013)

DISABILITAgrave STADIO DELLA MALATTIAIN CUI LA DISABILITAgrave Egrave OSSERVATA

PREVALENZASTIMATA ()

Disfunzione cognitiva Tutti gli stadi 40 - 65

Depressione Tutti gli stadi 50

Ansia Frequente allrsquoesordio di una recidiva 36

Sindrome pseudobulbare Di regola in stadi avanzati (SM-PP SM-SP) 10

Fatigue Tutti gli stadi sintomo precoce 80

Disturbi del sonno Tutti gli stadi senza incidenza preferenziale 30

Disturbi vescicali Gravitagrave spesso con il grado di coinvolgimento del midollo spinale e quindi con il livello generale di disabilitagrave 75

Disturbi sessuali Tutti gli stadi Nessuna correlazione con disturbi intestinali durata dellamalattia decorso della malattia e numero di recidive nellrsquoultimo anno 40-90

Disturbi intestinali Incidenza non correlata alla durata della malattia 54

Dolore Correlata ad etagrave EDSS durata della malattia e suo decorso 55-86

Osteopeniaosteoporosi Correlata a livello generale di disabilitagrave 27

Legenda SM-PP sclerosi multipla primariamente progressiva SM-SP sclerosi multipla secondariamente progressiva EDSS Expanded Disability Status Scale

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zienti durante la presentazione e nella discussione sui benefici e i rischi del farmaco in esame(14) La proposta egrave di continuare su questa strada consul-tando con regolaritagrave i pazienti anche in teleconferenza Per lrsquoEMA la nuova procedura egrave una ldquopietra miliarerdquo per un concreto engagement del paziente nel lifecycle del farmaco Per molti si tratta in effetti dellrsquoinizio di un impor-tante cambiamento paradigmatico il paziente non deve essere piugrave un ldquopas-seggerordquo ma puograve e deve avere un ruolo di copilota(15) In sintesi i PRO sono una necessaria integrazione degli outcomes tradizio-nali percheacute come riportato nella ci-tata Guidance for Industry della FDAminus alcuni effetti di un trattamento - ad

esempio la risposta agli antidolori-fici - possono essere percepiti sol-tanto dal paziente in assenza di valutazioni ldquometricherdquo oggettive pienamente attendibili

minus quella del paziente egrave una prospettiva unica per determinare la reale effi-cacia (effectiveness) di un intervento terapeutico in altri termini il mi-glioramento delle misure cliniche di una condizione patologica non necessariamente correla con un mi-glioramento dellrsquoefficienza funzio-nale del paziente o semplicemente di come si sente

minus un questionario auto-somminis- trato ovvero completato dal pazien-te senza lrsquointervento del ricercatore egrave spesso preferibile a unrsquointervi-sta del medico che interpreta le ri-sposte e annota i punteggi secondo la sua valutazione soggettiva (con variabilitagrave intra- e inter-osserva-tore) da notare comunque che an-che i PRO possono essere inficiati da una variabilitagrave inter-paziente se il questionario non egrave ben compreso dal paziente eo non egrave da lui diret-tamente completato

egrave fondamentale per un moderno ap-proccio patient-centered alla gestio-ne della malattia nella real life Drsquoaltra parte su di essi hanno richiamato lrsquoat-tenzione di ricercatori e industria farmaceutica sia la Food and Drug Administration statunitense (FDA) che lrsquoEuropean Medicines Agency (EMA) Giagrave nel 2009 la FDA ha pub-blicato una specifica Guidance for Industry sullrsquoutilizzo dei PRO nel-lo sviluppo di prodotti medicali a supporto delle affermazioni ripor-tate nellrsquoetichettatura e nel foglietto illustrativo(13) Secondo lrsquoAutoritagrave Re-golatoria statunitense i PRO - sinte-ticamente definiti come ldquoqualunque giudizio (report) sullo stato di salu-te del paziente da lui direttamente ri-ferito senza alcuna interpretazione della risposta da parte del medico o di chiunque altrordquo ndash sono dati utilizzabi-li per misurare il beneficio e i rischi di un trattamento nei trials cliniciRecentemente lrsquoEMA si egrave spinta - per cosigrave dire - oltre pubblicando i risultati positivi di un progetto pilota che pre-vedeva la partecipazione diretta di pa-zienti (almeno due) alle riunioni del suo Comitato per i Medicinali per Uso umano (CHMP Committee for Medi-cinal Products for Human Use) per di-scutere e valutare sei farmaci per varie patologie nellrsquoottobre 2015 si egrave discus-so su un DMD per la sclerosi multipla (dimetilfumarato)Estremamente positivo il feedback dei pazienti che si sono sentiti ascol-tati e coinvolti potendo anche por-re domande al rappresentante del produttore pur non partecipando alla votazione finale Gli esperti del-lrsquoEMA sottolineano che lrsquoinnovativa procedura di valutazione incrementa la trasparenza e la fiducia nel lavoro dellrsquoAgenzia e soprattutto che han-no potuto verificare lrsquoimportanza e la concreta utilitagrave delle opinioni dei pa-

considerato una ldquofirma svelatardquo del-la SM possibile espressione di una disconnessione neuronale multipla che potrebbe essere la causa anche di altri sintomi in particolare del-la fatigue(12)

Infine vale la pena citare la testimo-nianza di una donna Judy Lynn che convive con la SM da 13 anni e che nella sua rubrica sul sito Multiple Scle-rosis News Today ha recentemente elencato una serie di ldquocosti nascostirdquo non soltanto economici correlati so-prattutto a fatigue e ldquonebbia cognitivardquo sintomi che paragona a Bonny e Clyde percheacute ldquospesso lavorano insiemerdquo Tra gli altri si segnalano i costi per da-tore di lavoro colleghi e clienti quan-do si assenta per la malattia i costi ldquoemotivirdquo di familiari e amici quando egrave costretta a rinunciare a un evento programmato i costi per la consegna a domicilio quando egrave troppo stan-ca per cucinare o fare la spesa i costi di un parcheggio molto caro ma piugrave vicino alla destinazione i costi extra per multe dimenticate o ritardati pa-gamenti Sono situazioni comuni per le persone con SM e che fanno riflet-tere Nel suo breve profilo online cita anche Eraclito (ldquoLrsquounica costante del-la vita egrave il cambiamentordquo) riferendosi alla varietagrave dei sintomi della SM ma soprattutto ldquoallrsquoarcobaleno di adatta-menti creativi meccanismi di coping e rimedi disponibili per i pazienti con SM e che vanno provatirdquo

Patient-Reported Outcomes(PRO) unrsquoimplementazione non differibileLa testimonianza di Judy Lynn ndash e le altre innumerevoli in Rete ndash egrave di fatto una richiesta pressante a dare ascol-to alle persone affette dalla malattia e in definitiva a considerare i PRO come un outcome primario in tutti gli studi clinici La loro importanza

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zienti durante la presentazione e nella discussione sui benefici e i rischi del farmaco in esame(14) La proposta egrave di continuare su questa strada consul-tando con regolaritagrave i pazienti anche in teleconferenza Per lrsquoEMA la nuova procedura egrave una ldquopietra miliarerdquo per un concreto engagement del paziente nel lifecycle del farmaco Per molti si tratta in effetti dellrsquoinizio di un impor-tante cambiamento paradigmatico il paziente non deve essere piugrave un ldquopas-seggerordquo ma puograve e deve avere un ruolo di copilota(15) In sintesi i PRO sono una necessaria integrazione degli outcomes tradizio-nali percheacute come riportato nella ci-tata Guidance for Industry della FDAminus alcuni effetti di un trattamento - ad

esempio la risposta agli antidolori-fici - possono essere percepiti sol-tanto dal paziente in assenza di valutazioni ldquometricherdquo oggettive pienamente attendibili

minus quella del paziente egrave una prospettiva unica per determinare la reale effi-cacia (effectiveness) di un intervento terapeutico in altri termini il mi-glioramento delle misure cliniche di una condizione patologica non necessariamente correla con un mi-glioramento dellrsquoefficienza funzio-nale del paziente o semplicemente di come si sente

minus un questionario auto-somminis- trato ovvero completato dal pazien-te senza lrsquointervento del ricercatore egrave spesso preferibile a unrsquointervi-sta del medico che interpreta le ri-sposte e annota i punteggi secondo la sua valutazione soggettiva (con variabilitagrave intra- e inter-osserva-tore) da notare comunque che an-che i PRO possono essere inficiati da una variabilitagrave inter-paziente se il questionario non egrave ben compreso dal paziente eo non egrave da lui diret-tamente completato

egrave fondamentale per un moderno ap-proccio patient-centered alla gestio-ne della malattia nella real life Drsquoaltra parte su di essi hanno richiamato lrsquoat-tenzione di ricercatori e industria farmaceutica sia la Food and Drug Administration statunitense (FDA) che lrsquoEuropean Medicines Agency (EMA) Giagrave nel 2009 la FDA ha pub-blicato una specifica Guidance for Industry sullrsquoutilizzo dei PRO nel-lo sviluppo di prodotti medicali a supporto delle affermazioni ripor-tate nellrsquoetichettatura e nel foglietto illustrativo(13) Secondo lrsquoAutoritagrave Re-golatoria statunitense i PRO - sinte-ticamente definiti come ldquoqualunque giudizio (report) sullo stato di salu-te del paziente da lui direttamente ri-ferito senza alcuna interpretazione della risposta da parte del medico o di chiunque altrordquo ndash sono dati utilizzabi-li per misurare il beneficio e i rischi di un trattamento nei trials cliniciRecentemente lrsquoEMA si egrave spinta - per cosigrave dire - oltre pubblicando i risultati positivi di un progetto pilota che pre-vedeva la partecipazione diretta di pa-zienti (almeno due) alle riunioni del suo Comitato per i Medicinali per Uso umano (CHMP Committee for Medi-cinal Products for Human Use) per di-scutere e valutare sei farmaci per varie patologie nellrsquoottobre 2015 si egrave discus-so su un DMD per la sclerosi multipla (dimetilfumarato)Estremamente positivo il feedback dei pazienti che si sono sentiti ascol-tati e coinvolti potendo anche por-re domande al rappresentante del produttore pur non partecipando alla votazione finale Gli esperti del-lrsquoEMA sottolineano che lrsquoinnovativa procedura di valutazione incrementa la trasparenza e la fiducia nel lavoro dellrsquoAgenzia e soprattutto che han-no potuto verificare lrsquoimportanza e la concreta utilitagrave delle opinioni dei pa-

considerato una ldquofirma svelatardquo del-la SM possibile espressione di una disconnessione neuronale multipla che potrebbe essere la causa anche di altri sintomi in particolare del-la fatigue(12)

Infine vale la pena citare la testimo-nianza di una donna Judy Lynn che convive con la SM da 13 anni e che nella sua rubrica sul sito Multiple Scle-rosis News Today ha recentemente elencato una serie di ldquocosti nascostirdquo non soltanto economici correlati so-prattutto a fatigue e ldquonebbia cognitivardquo sintomi che paragona a Bonny e Clyde percheacute ldquospesso lavorano insiemerdquo Tra gli altri si segnalano i costi per da-tore di lavoro colleghi e clienti quan-do si assenta per la malattia i costi ldquoemotivirdquo di familiari e amici quando egrave costretta a rinunciare a un evento programmato i costi per la consegna a domicilio quando egrave troppo stan-ca per cucinare o fare la spesa i costi di un parcheggio molto caro ma piugrave vicino alla destinazione i costi extra per multe dimenticate o ritardati pa-gamenti Sono situazioni comuni per le persone con SM e che fanno riflet-tere Nel suo breve profilo online cita anche Eraclito (ldquoLrsquounica costante del-la vita egrave il cambiamentordquo) riferendosi alla varietagrave dei sintomi della SM ma soprattutto ldquoallrsquoarcobaleno di adatta-menti creativi meccanismi di coping e rimedi disponibili per i pazienti con SM e che vanno provatirdquo

Patient-Reported Outcomes(PRO) unrsquoimplementazione non differibileLa testimonianza di Judy Lynn ndash e le altre innumerevoli in Rete ndash egrave di fatto una richiesta pressante a dare ascol-to alle persone affette dalla malattia e in definitiva a considerare i PRO come un outcome primario in tutti gli studi clinici La loro importanza

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

sentirsi dei ldquopazienti nascostiinvisi-bilirdquo Il loro burden ossia il peso perce-pito della presa in carico (caregiving) egrave in effetti non adeguatamente con-siderato e tende ad aumentare con la progressione della disabilitagraveI dati specifici riportati nel ldquoBarome-tro 2017rdquo sono in tal senso eloquentiminus lrsquoimpatto economico della SM au-

menta allrsquoaumentare della gravitagrave della patologia da circa 1800000 euroanno per gravitagrave ldquolieverdquo a 8400000 euro per gravitagrave ldquoseve-rardquo di malattia con un progressivo proporzionale incremento dei costi non sanitari ndash si consideri che entro 15 anni dallrsquoesordio della malattia nel 50 dei soggetti con SM-RR si verifica la transizione a SM-SP

minus lrsquoassistenza informale incide per ol-tre il 70 sui costi non sanitari del-la SM (Fig 7) ndash il calcolo include il tempo libero dedicato dal caregiver alla cura della persona con SM la riduzione (part-time) o sospensione del lavoro per occuparsi della perso-na con SM e il numero di giorni di lavoro persi per assistere la persona con SM

minus si stima che ogni persona con SM mediamente necessiti in un anno di

dificandosi da prevenzione delle recidive e rallentamento della pro-gressione (approccio reattivo) a remissione della malattia con ripa-razione delle lesioni e neuroprote-zione (approccio proattivo)

minus la disabilitagrave nella SM deve essere intesa in senso piugrave ampio ldquofisicardquo ldquopsicologicardquo e ldquosocialerdquo

minus i PRO inoltre variano con lrsquoevolu-zione della malattia e lrsquoaggravarsi della disabilitagrave fisica prevalendo nel tempo i bisogni socio-assistenzia-li (ldquonon sanitarirdquo - SM progressiva con prevalente necessitagrave di suppor-to psico-sociale per la gestione del-la quotidianitagrave oltre che di farmaci sintomatici) su quelli piugrave propria-mente clinico-sanitari (ldquosanitari direttirdquo - SM allrsquoesordio remitten-te-intermittente con necessitagrave di farmaci modificanti il decorso della malattia e di eventuali ospedalizza-zioni per recidiva)

Caregiver informaleil ldquopaziente nascostoinvisibilerdquoNelle periodiche indagini osservazio-nali FISMCENSIS(1617) molti dei ca-regivers partecipanti hanno riferito di

Infine al fine di ldquomisurare lrsquoimpat-to reale della ricerca sulla vita e il benessere delle persone noncheacute il ri-torno delle risorse investiterdquo appare di estremo interesse lrsquoiniziativa av-viata nel 2016 da AISM e dalla sua Fondazione Il progetto ndash dettagliato nel ldquoBarometro 2017rdquo - egrave di costru-ire un modello multidimensionale di Impatto Collettivo della Ricerca (Fig 6) basato su nuove metriche ov-vero su ldquoindicatori che misurano la qualitagrave della ricerca finanziata (eccel-lenza) la sua dimensione economica e finanziaria (efficienza) e quella lega-ta a tutti gli attori del sistema (dimen-sione sociale) alla luce delle prioritagrave della ricerca stabilite dalla comunitagrave SM (dimensione di missione - Agen-da della Sclerosi Multipla 2020)rdquoLrsquoimplementazione dei PRO negli stu-di clinici e soprattutto nella pratica clinica non egrave facile Occorre defini-re cosa valutare come farlo e con che frequenza oltre che verificare la di-sponibilitagrave (di costi di spazi e di tem-po) di pazienti e operatori sanitari Si tenga comunque conto cheminus il significato concreto di effective-

ness di un intervento terapeutico nella SM va progressivamente mo-

EFFICIENZADimensione Economica

ECCELLENZADimensione della qualitagrave della ricerca

STAKEHOLDERSDimensione sociale

EFFICACIADimensione di Missione

Persona con SM

Figura 6 Impatto collettivo della ricerca sulla persona con SM modello multidimensionale proposto da AISM-FISM (da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 104)

Numero 12 - 2017

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tra i servizi chiamati in causa pro-fessionalitagrave qualificate Si egrave quindi elaborato il modello di intervento do-miciliare che prevede la presenza di un team formato da un infermiere spe-cializzato in cure palliative un neuro-logo o fisiatra con esperienza in SM uno psicologo e un assistente sociale il team elaborava un piano di tratta-mento personalizzato modulato sui bisogni individuali e rivalutato perio-dicamente Per minimizzare soprat-tutto possibili ldquobias di aspettativardquo egrave stata prevista una valutazione ldquoin cie-cordquo delle misure di esito da parte di un esaminatore esterno associata a una telefonata di un ricercatore dello stu-dio per raccogliere informazioni che non potevano essere riferite allrsquoesami-natore pena lo svelamento del braccio della diade valutata Una metodologia complessa ma scientificamente rigorosa mai utiliz-zata prima in studi analoghi La veri-fica finale ha evidenziato lrsquoefficacia del modello multidisciplinare nel miglio-rare dopo circa 6 mesi i sintomi di chi egrave gravemente malato (dolore neu-ropatico problemi di deglutizione di controllo sfinterico urinari e intesti-nali rigiditagrave tremore spasticitagrave tono neuromuscolare degli arti inferiori e problemi di funzionalitagrave degli arti su-periori fatigue difficoltagrave di comuni-cazione vocale mancanza di appetito disturbi del sonno) Non si egrave invece evidenziato un signi-ficativo impatto sulla qualitagrave di vita misurata sul grado di soddisfazione sui 5 bisogni individuati dalla perso-na malata come piugrave importanti (scala SEI-QoL-DW Schedule for the Eva-luation of Individual Quality of Li-fe ndash Direct Weighting) un risultato ldquonegativordquo e per certi aspetti inatte-so forse condizionato anche dai limi-ti della scala di valutazione di fatto legata alla spontaneitagrave di chi la uti-

gibilirdquo della malattia ovvero di quelli attribuibili al peggioramento della qualitagrave della vita dei pazienti delle fa-miglie e piugrave in generale dei caregi-vers per deterioramento dei rapporti sociali dolore e sofferenza psicofisica angoscia e isolamentoDati interessanti a riguardo si so-no ottenuti dallo studio italiano PeNSAMI (PalliativE Network for Se-verely Affected Adults with MS in Italy)(1819) un progetto mirato a mettere a punto e verificare lrsquoefficacia di un nuo-vo modello di cure palliative domici-liari dedicate alle persone con una forma grave di sclerosi multipla Allo studio randomizzato e control-lato (versus il trattamento domiciliare ldquotradizionalerdquo normalmente garan-tito a livello territoriale) hanno par-tecipato 76 diadi coppie formate da paziente e caregiver in tre cittagrave diver-se Milano Roma e Catania In una prima fase si sono identifi-cati anche con una revisione del-la letteratura 11 significativi bisogni insoddisfatti cura dei sintomi igiene personale attivitagrave della vita quotidia-na mobilitagrave relazionalitagrave benessere attivitagrave del tempo libero informazio-ni accesso ai servizi coordinamento

oltre 1100 ore di assistenza infor-male da parte di familiari o amici e che circa il 5 dei familiari sia sta-to costretto allrsquoabbandono o alla ri-duzione della sua attivitagrave lavorativa

minus la quasi totalitagrave dei caregivers (oltre il 95) dedica mediamente almeno 8 ore al giorno per assistere la perso-na con SM soprattutto per attivitagrave di assistenza personale di compa-gnia o sorveglianza e per uscire di casa e utilizzare i mezzi di trasporto ndash a tal proposito si ricorda che il 50 e oltre dei partecipanti allrsquoindagine AISM-CENSIS del 2017 chiede di potenziare o migliorare i servizi di assistenza domiciliare e il supporto psicologico

Nellrsquoinsieme si conferma che nel no-stro Paese la presa in carico delle persone con SM (to care) egrave ancora for-temente a carico della famiglia anche percheacute i servizi offerti di assistenza domiciliare dal sistema socio-sani-tario sono ancora limitati o del tutto insufficienti La disabilitagrave non solo fi-sica egrave di fatto ndash come piugrave volte ribadito in precedenza ndash il focus di un approc-cio appropriato multidimensionale e personalizzato alla SM che tenga con-to anche e soprattutto dei ldquocosti intan-

71 Assistenzainformale

15 Assistenza formale

8 Modificazionicasaauto

4 Ausili

1 Attivitagrave fisicaBenessere

1 Trasporti

Figura 7 Costi non sanitari della sclerosi multipla (da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 29)

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

infermieri assistenti sociali) con ac-cesso ldquoprotettordquo anche della persona malata e del caregiver come sogget-ti attivi del processo di cura (Moccia M Informatizzazione delle funzio-ni di case manager per una gestione integrata e altamente personalizzata della sclerosi multipla)

Attualmente quindi in molti dei mo-delli gestionali proposti lrsquoattenzione egrave posta anche sui bisogni del caregiver informale Anche in letteratura sono sempre piugrave numerose le analisi dedi-cate Ad esempio un recente studio osservazionale francese(21) ha indaga-to sulla percezione del ruolo dellrsquoai-dant naturel nelle persone con SM e nei neurologi ma anche negli stes-si caregivers Nella coorte indagata la malattia era ancora recidivante-re-mittente con bassi livelli di disabili-tagrave in trattamento da almeno due anni con interferone szlig-1a Per la raccolta dei dati sui vari items e la loro misura-zione sono stati utilizzati questionari differenziati e scale analogico-visua-li (lrsquoacronimo EVASEP dello studio sta per Eacutechelles Visuelles Analogiques Scleacuterose En Plaques)In sintesi i risultati dimostrano cheminus per tutti gli ldquoattorirdquo dello studio il

ruolo piugrave importante del caregiver egrave di supporto morale e di concorso nel fronteggiare ldquocombattivamenterdquo la malattia

minus il caregiver chiede per se stesso un piugrave concreto supporto psicologico ma anche aiuti economici e consi-dera comunque il suo ruolo di so-stegno nel combattere la malattia piugrave importante di quello del neu-rologo

minus le conoscenze sulla malattia e i trat-tamenti disponibili soprattutto quelli sintomatici per fatigue e do-lore sono particolarmente impor-tanti per la persona malata mentre il caregiver ritiene insufficienti le sue

minus utilizzo di un guanto con sensori per quantificare il danno funzionale del-la mano e dellrsquoarto superiore come elemento predittivo della disabilitagrave (Sormani MP iGLOVE-study En-riching disability assessment in MS validation of new measures of upper limb disability obtained by a sen-sor-engineered glove) ndash un wearable device che potrebbe rivelarsi estre-mamente utile per la riabilitazione funzionale e misurare la disabilitagrave anche nella incerta fase diagnostica di transizione alla SM-SP

minus utilizzo di una piattaforma infor-matica con videogiochi realizzati ad hoc (exergames) per un percorso ri-abilitativo personalizzato effettua-bile a domicilio e con supervisione remota in soggetti con disequili-brio SM-correlato (Confalonieri P Riabilitazione domiciliare per il di-sequilibrio in persone con Sclerosi Multipla studio pilota con piatta-forma informatica exergames per-sonalizzati monitoraggio in tempo reale e supervisione remota) - i di-sturbi dellrsquoequilibrio nella SM sono invalidanti con effetto consistente sullrsquoautonomia e causa frequente di cadute

minus un modello informatico di gestione della patologia cronica (Chronic Ca-re Model) esportabile in altri ambiti (Gasperini C Digital PDTA Model-lo di dialogo digitale tra centro cli-nico e territorio) egrave prevista anche la realizzazione di unrsquoapp mobile con la quale la persona con SM eo il caregi-ver si interfacceragrave con la rete clinica

minus un modello avanzato ed articolato di case manager con la creazione di una piattaforma informatica in cui convergano le competenze del neu-rologo del Centro SM e quelle di altri operatori sanitari (medico di base specialisti coinvolti nel processo di cura terapisti della riabilitazione

lizza Aldilagrave dei risultati il Progetto PeNSAMI (significativo lrsquoacronimo) ha lrsquoimportante merito di aver per cosigrave dire acceso un faro su un mondo di sofferenza e solitudine creando i fondamenti scientifici per un approc-cio ldquorealmenterdquo multidisciplinare lrsquounico appropriato per chi affronta persona malata e caregiver una fase della vita di lunga durata in cui allo stato attuale vengono molto spesso a mancare riferimenti e supporti Lo studio PeNSAMI ha coinvolto soggetti con malattia in stadio avan-zato (EDSS Expanded Disability Sta-tus Scale ge8 confinati a letto per gran parte della giornata) Per questa po-polazione ma anche per le persone con gradi minori di disabilitagrave la ricer-ca attuale egrave mirata a definire strumen-ti innovativi per migliorare la qualitagrave di vita anche dei caregivers Lrsquoapproccio multidisciplinare impre-scindibile per centrare lrsquoobiettivo puograve essere efficacemente integrato dalle nuove tecnologie digitali nellrsquoambito dellrsquoemergente eHealth Per la Com-missione Europea(20) la eHealth ldquocom-prende tutte le applicazioni dellrsquoICT (Information and Communications Technology tecnologie dellrsquoinforma-zione e della comunicazione) nella va-sta gamma di funzioni proprie di un sistema sanitariordquo in altri termini la ldquosanitagrave digitalerdquo ovvero la pratica me-dica attraverso il supporto di Internet e tecnologie correlate di strumenti e dispositivi informatici di personale specializzato e di tecniche di comuni-cazione digitale medico-pazienteVale la pena segnalare alcuni innova-tivi progetti italiani di eHealth fina-lizzati a migliorare la qualitagrave di vita della persona con SM in particolare quelli vincitori nelle due edizioni del Premio Merck in Neurologia patroci-nato dalla Societagrave Italiana di Neurolo-gia (SIN)

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tra i servizi chiamati in causa pro-fessionalitagrave qualificate Si egrave quindi elaborato il modello di intervento do-miciliare che prevede la presenza di un team formato da un infermiere spe-cializzato in cure palliative un neuro-logo o fisiatra con esperienza in SM uno psicologo e un assistente sociale il team elaborava un piano di tratta-mento personalizzato modulato sui bisogni individuali e rivalutato perio-dicamente Per minimizzare soprat-tutto possibili ldquobias di aspettativardquo egrave stata prevista una valutazione ldquoin cie-cordquo delle misure di esito da parte di un esaminatore esterno associata a una telefonata di un ricercatore dello stu-dio per raccogliere informazioni che non potevano essere riferite allrsquoesami-natore pena lo svelamento del braccio della diade valutata Una metodologia complessa ma scientificamente rigorosa mai utiliz-zata prima in studi analoghi La veri-fica finale ha evidenziato lrsquoefficacia del modello multidisciplinare nel miglio-rare dopo circa 6 mesi i sintomi di chi egrave gravemente malato (dolore neu-ropatico problemi di deglutizione di controllo sfinterico urinari e intesti-nali rigiditagrave tremore spasticitagrave tono neuromuscolare degli arti inferiori e problemi di funzionalitagrave degli arti su-periori fatigue difficoltagrave di comuni-cazione vocale mancanza di appetito disturbi del sonno) Non si egrave invece evidenziato un signi-ficativo impatto sulla qualitagrave di vita misurata sul grado di soddisfazione sui 5 bisogni individuati dalla perso-na malata come piugrave importanti (scala SEI-QoL-DW Schedule for the Eva-luation of Individual Quality of Li-fe ndash Direct Weighting) un risultato ldquonegativordquo e per certi aspetti inatte-so forse condizionato anche dai limi-ti della scala di valutazione di fatto legata alla spontaneitagrave di chi la uti-

gibilirdquo della malattia ovvero di quelli attribuibili al peggioramento della qualitagrave della vita dei pazienti delle fa-miglie e piugrave in generale dei caregi-vers per deterioramento dei rapporti sociali dolore e sofferenza psicofisica angoscia e isolamentoDati interessanti a riguardo si so-no ottenuti dallo studio italiano PeNSAMI (PalliativE Network for Se-verely Affected Adults with MS in Italy)(1819) un progetto mirato a mettere a punto e verificare lrsquoefficacia di un nuo-vo modello di cure palliative domici-liari dedicate alle persone con una forma grave di sclerosi multipla Allo studio randomizzato e control-lato (versus il trattamento domiciliare ldquotradizionalerdquo normalmente garan-tito a livello territoriale) hanno par-tecipato 76 diadi coppie formate da paziente e caregiver in tre cittagrave diver-se Milano Roma e Catania In una prima fase si sono identifi-cati anche con una revisione del-la letteratura 11 significativi bisogni insoddisfatti cura dei sintomi igiene personale attivitagrave della vita quotidia-na mobilitagrave relazionalitagrave benessere attivitagrave del tempo libero informazio-ni accesso ai servizi coordinamento

oltre 1100 ore di assistenza infor-male da parte di familiari o amici e che circa il 5 dei familiari sia sta-to costretto allrsquoabbandono o alla ri-duzione della sua attivitagrave lavorativa

minus la quasi totalitagrave dei caregivers (oltre il 95) dedica mediamente almeno 8 ore al giorno per assistere la perso-na con SM soprattutto per attivitagrave di assistenza personale di compa-gnia o sorveglianza e per uscire di casa e utilizzare i mezzi di trasporto ndash a tal proposito si ricorda che il 50 e oltre dei partecipanti allrsquoindagine AISM-CENSIS del 2017 chiede di potenziare o migliorare i servizi di assistenza domiciliare e il supporto psicologico

Nellrsquoinsieme si conferma che nel no-stro Paese la presa in carico delle persone con SM (to care) egrave ancora for-temente a carico della famiglia anche percheacute i servizi offerti di assistenza domiciliare dal sistema socio-sani-tario sono ancora limitati o del tutto insufficienti La disabilitagrave non solo fi-sica egrave di fatto ndash come piugrave volte ribadito in precedenza ndash il focus di un approc-cio appropriato multidimensionale e personalizzato alla SM che tenga con-to anche e soprattutto dei ldquocosti intan-

71 Assistenzainformale

15 Assistenza formale

8 Modificazionicasaauto

4 Ausili

1 Attivitagrave fisicaBenessere

1 Trasporti

Figura 7 Costi non sanitari della sclerosi multipla (da ldquoBarometro della Sclerosi Multipla 2017rdquo dellrsquoAISM pag 29)

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infermieri assistenti sociali) con ac-cesso ldquoprotettordquo anche della persona malata e del caregiver come sogget-ti attivi del processo di cura (Moccia M Informatizzazione delle funzio-ni di case manager per una gestione integrata e altamente personalizzata della sclerosi multipla)

Attualmente quindi in molti dei mo-delli gestionali proposti lrsquoattenzione egrave posta anche sui bisogni del caregiver informale Anche in letteratura sono sempre piugrave numerose le analisi dedi-cate Ad esempio un recente studio osservazionale francese(21) ha indaga-to sulla percezione del ruolo dellrsquoai-dant naturel nelle persone con SM e nei neurologi ma anche negli stes-si caregivers Nella coorte indagata la malattia era ancora recidivante-re-mittente con bassi livelli di disabili-tagrave in trattamento da almeno due anni con interferone szlig-1a Per la raccolta dei dati sui vari items e la loro misura-zione sono stati utilizzati questionari differenziati e scale analogico-visua-li (lrsquoacronimo EVASEP dello studio sta per Eacutechelles Visuelles Analogiques Scleacuterose En Plaques)In sintesi i risultati dimostrano cheminus per tutti gli ldquoattorirdquo dello studio il

ruolo piugrave importante del caregiver egrave di supporto morale e di concorso nel fronteggiare ldquocombattivamenterdquo la malattia

minus il caregiver chiede per se stesso un piugrave concreto supporto psicologico ma anche aiuti economici e consi-dera comunque il suo ruolo di so-stegno nel combattere la malattia piugrave importante di quello del neu-rologo

minus le conoscenze sulla malattia e i trat-tamenti disponibili soprattutto quelli sintomatici per fatigue e do-lore sono particolarmente impor-tanti per la persona malata mentre il caregiver ritiene insufficienti le sue

minus utilizzo di un guanto con sensori per quantificare il danno funzionale del-la mano e dellrsquoarto superiore come elemento predittivo della disabilitagrave (Sormani MP iGLOVE-study En-riching disability assessment in MS validation of new measures of upper limb disability obtained by a sen-sor-engineered glove) ndash un wearable device che potrebbe rivelarsi estre-mamente utile per la riabilitazione funzionale e misurare la disabilitagrave anche nella incerta fase diagnostica di transizione alla SM-SP

minus utilizzo di una piattaforma infor-matica con videogiochi realizzati ad hoc (exergames) per un percorso ri-abilitativo personalizzato effettua-bile a domicilio e con supervisione remota in soggetti con disequili-brio SM-correlato (Confalonieri P Riabilitazione domiciliare per il di-sequilibrio in persone con Sclerosi Multipla studio pilota con piatta-forma informatica exergames per-sonalizzati monitoraggio in tempo reale e supervisione remota) - i di-sturbi dellrsquoequilibrio nella SM sono invalidanti con effetto consistente sullrsquoautonomia e causa frequente di cadute

minus un modello informatico di gestione della patologia cronica (Chronic Ca-re Model) esportabile in altri ambiti (Gasperini C Digital PDTA Model-lo di dialogo digitale tra centro cli-nico e territorio) egrave prevista anche la realizzazione di unrsquoapp mobile con la quale la persona con SM eo il caregi-ver si interfacceragrave con la rete clinica

minus un modello avanzato ed articolato di case manager con la creazione di una piattaforma informatica in cui convergano le competenze del neu-rologo del Centro SM e quelle di altri operatori sanitari (medico di base specialisti coinvolti nel processo di cura terapisti della riabilitazione

lizza Aldilagrave dei risultati il Progetto PeNSAMI (significativo lrsquoacronimo) ha lrsquoimportante merito di aver per cosigrave dire acceso un faro su un mondo di sofferenza e solitudine creando i fondamenti scientifici per un approc-cio ldquorealmenterdquo multidisciplinare lrsquounico appropriato per chi affronta persona malata e caregiver una fase della vita di lunga durata in cui allo stato attuale vengono molto spesso a mancare riferimenti e supporti Lo studio PeNSAMI ha coinvolto soggetti con malattia in stadio avan-zato (EDSS Expanded Disability Sta-tus Scale ge8 confinati a letto per gran parte della giornata) Per questa po-polazione ma anche per le persone con gradi minori di disabilitagrave la ricer-ca attuale egrave mirata a definire strumen-ti innovativi per migliorare la qualitagrave di vita anche dei caregivers Lrsquoapproccio multidisciplinare impre-scindibile per centrare lrsquoobiettivo puograve essere efficacemente integrato dalle nuove tecnologie digitali nellrsquoambito dellrsquoemergente eHealth Per la Com-missione Europea(20) la eHealth ldquocom-prende tutte le applicazioni dellrsquoICT (Information and Communications Technology tecnologie dellrsquoinforma-zione e della comunicazione) nella va-sta gamma di funzioni proprie di un sistema sanitariordquo in altri termini la ldquosanitagrave digitalerdquo ovvero la pratica me-dica attraverso il supporto di Internet e tecnologie correlate di strumenti e dispositivi informatici di personale specializzato e di tecniche di comuni-cazione digitale medico-pazienteVale la pena segnalare alcuni innova-tivi progetti italiani di eHealth fina-lizzati a migliorare la qualitagrave di vita della persona con SM in particolare quelli vincitori nelle due edizioni del Premio Merck in Neurologia patroci-nato dalla Societagrave Italiana di Neurolo-gia (SIN)

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infermieri assistenti sociali) con ac-cesso ldquoprotettordquo anche della persona malata e del caregiver come sogget-ti attivi del processo di cura (Moccia M Informatizzazione delle funzio-ni di case manager per una gestione integrata e altamente personalizzata della sclerosi multipla)

Attualmente quindi in molti dei mo-delli gestionali proposti lrsquoattenzione egrave posta anche sui bisogni del caregiver informale Anche in letteratura sono sempre piugrave numerose le analisi dedi-cate Ad esempio un recente studio osservazionale francese(21) ha indaga-to sulla percezione del ruolo dellrsquoai-dant naturel nelle persone con SM e nei neurologi ma anche negli stes-si caregivers Nella coorte indagata la malattia era ancora recidivante-re-mittente con bassi livelli di disabili-tagrave in trattamento da almeno due anni con interferone szlig-1a Per la raccolta dei dati sui vari items e la loro misura-zione sono stati utilizzati questionari differenziati e scale analogico-visua-li (lrsquoacronimo EVASEP dello studio sta per Eacutechelles Visuelles Analogiques Scleacuterose En Plaques)In sintesi i risultati dimostrano cheminus per tutti gli ldquoattorirdquo dello studio il

ruolo piugrave importante del caregiver egrave di supporto morale e di concorso nel fronteggiare ldquocombattivamenterdquo la malattia

minus il caregiver chiede per se stesso un piugrave concreto supporto psicologico ma anche aiuti economici e consi-dera comunque il suo ruolo di so-stegno nel combattere la malattia piugrave importante di quello del neu-rologo

minus le conoscenze sulla malattia e i trat-tamenti disponibili soprattutto quelli sintomatici per fatigue e do-lore sono particolarmente impor-tanti per la persona malata mentre il caregiver ritiene insufficienti le sue

minus utilizzo di un guanto con sensori per quantificare il danno funzionale del-la mano e dellrsquoarto superiore come elemento predittivo della disabilitagrave (Sormani MP iGLOVE-study En-riching disability assessment in MS validation of new measures of upper limb disability obtained by a sen-sor-engineered glove) ndash un wearable device che potrebbe rivelarsi estre-mamente utile per la riabilitazione funzionale e misurare la disabilitagrave anche nella incerta fase diagnostica di transizione alla SM-SP

minus utilizzo di una piattaforma infor-matica con videogiochi realizzati ad hoc (exergames) per un percorso ri-abilitativo personalizzato effettua-bile a domicilio e con supervisione remota in soggetti con disequili-brio SM-correlato (Confalonieri P Riabilitazione domiciliare per il di-sequilibrio in persone con Sclerosi Multipla studio pilota con piatta-forma informatica exergames per-sonalizzati monitoraggio in tempo reale e supervisione remota) - i di-sturbi dellrsquoequilibrio nella SM sono invalidanti con effetto consistente sullrsquoautonomia e causa frequente di cadute

minus un modello informatico di gestione della patologia cronica (Chronic Ca-re Model) esportabile in altri ambiti (Gasperini C Digital PDTA Model-lo di dialogo digitale tra centro cli-nico e territorio) egrave prevista anche la realizzazione di unrsquoapp mobile con la quale la persona con SM eo il caregi-ver si interfacceragrave con la rete clinica

minus un modello avanzato ed articolato di case manager con la creazione di una piattaforma informatica in cui convergano le competenze del neu-rologo del Centro SM e quelle di altri operatori sanitari (medico di base specialisti coinvolti nel processo di cura terapisti della riabilitazione

lizza Aldilagrave dei risultati il Progetto PeNSAMI (significativo lrsquoacronimo) ha lrsquoimportante merito di aver per cosigrave dire acceso un faro su un mondo di sofferenza e solitudine creando i fondamenti scientifici per un approc-cio ldquorealmenterdquo multidisciplinare lrsquounico appropriato per chi affronta persona malata e caregiver una fase della vita di lunga durata in cui allo stato attuale vengono molto spesso a mancare riferimenti e supporti Lo studio PeNSAMI ha coinvolto soggetti con malattia in stadio avan-zato (EDSS Expanded Disability Sta-tus Scale ge8 confinati a letto per gran parte della giornata) Per questa po-polazione ma anche per le persone con gradi minori di disabilitagrave la ricer-ca attuale egrave mirata a definire strumen-ti innovativi per migliorare la qualitagrave di vita anche dei caregivers Lrsquoapproccio multidisciplinare impre-scindibile per centrare lrsquoobiettivo puograve essere efficacemente integrato dalle nuove tecnologie digitali nellrsquoambito dellrsquoemergente eHealth Per la Com-missione Europea(20) la eHealth ldquocom-prende tutte le applicazioni dellrsquoICT (Information and Communications Technology tecnologie dellrsquoinforma-zione e della comunicazione) nella va-sta gamma di funzioni proprie di un sistema sanitariordquo in altri termini la ldquosanitagrave digitalerdquo ovvero la pratica me-dica attraverso il supporto di Internet e tecnologie correlate di strumenti e dispositivi informatici di personale specializzato e di tecniche di comuni-cazione digitale medico-pazienteVale la pena segnalare alcuni innova-tivi progetti italiani di eHealth fina-lizzati a migliorare la qualitagrave di vita della persona con SM in particolare quelli vincitori nelle due edizioni del Premio Merck in Neurologia patroci-nato dalla Societagrave Italiana di Neurolo-gia (SIN)

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la assiste rende difficile differenzia-re gli specifici bisogni di ciascuno

minus poter distinguere i bisogni egrave fonda-mentale per interrompere in qual-che modo lrsquoinfluenza negativa di una cattiva qualitagrave di vita dellrsquouno sullrsquoaltro e viceversa

minus un approccio multidimensionale di presa in caricordquopalliazionerdquo puograve aiutare i caregivers a confrontarsi con i loro assistiti sulla progressione della malattia e le difficili problema-tiche di fine vita offrendo pause di sollievo aiutandoli nella cura per-sonale e nel preservare la propria identitagrave ed anche discutendo anti-cipatamente su come essi stessi po-tranno reagire alla morte del loro caro di cui per lungo tempo si sono presi cura

minus lrsquoapproccio palliativo giagrave realizzato da molti anni per i pazienti oncologi-ci in stadio avanzato trova resistenze anche tra i neurologi spesso scarsa-mente informati sulla sua utilitagrave

In Italia lrsquoattenzione per il caregiver informale e i suoi bisogni egrave ora final-mente anche a livello politico In Se-nato egrave in fase avanzata di discussione un Disegno di Legge di iniziativa par-lamentare (Atto Senato n 2048) sulle ldquoMisure in favore di persone che for-

informazioni sulla malattia e spes-so non egrave in grado di identificare i sintomi invalidanti per la persona malata

Sono conclusioni per certi aspetti ldquoscontaterdquo ma che possono comunque essere utili per definire i bisogni del-la diade malatoassistente Nel con-tempo confermano la necessitagrave per la persona malata di un aiuto - pre-valentemente di supporto psicologico ma anche fisico per la frequentissi-ma comparsa di fatigue dolore e al-tri ldquosintomi invisibilirdquo ndash anche nelle fasi iniziali della malattia Con lrsquoaccu-mulo di disabilitagrave i bisogni ovviamen-te variano Relativamente al caregiver di una persona con disabilitagrave in pro-gressione oltre ai dati del PeNSAMI particolarmente interessanti sono quelli del gruppo di specialisti in cu-re palliative e in riabilitazione del- lrsquoUniversitagrave di Colonia Dai loro studi qualitativi(2223) mirati ad ldquoaprire porte finora chiuserdquo emerge cheminus i caregivers tendono a sovrappor-

reaccomunare i bisogni insoddi-sfatti dei loro assistiti con i propri e raramente focalizzano i loro reali desideri e condizionamenti - in al-tri termini lo stretto rapporto che si crea tra la persona malata e chi

1 PRISMS Study Group Lancet 1998352(9139)1498-1504 2 PRISMS Study Group Neurology 200156(12)1628-1636 3 Kappos L et al Neurology 200667(6)944-953 4 Kappos L et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 201501ndash6 5 Schwid S et al Clin Ther 200729(9)2031-2048 6 Rebifreg EU summary of product characteristics July 2016 7 SPECTRIMS Study Group Neurology 2001561496ndash1504 8 Veugelers P et al Mult Scler 200915(11)1286-1294

REBIF Egrave LrsquoESPERIENZA CHE PUOI VEDERE1-8Oltre ventrsquoanni di sperimentazione clinica ed esperienza reale con i pazienti spiegano percheacute i Neurologi di tutto il mondo continuano ad affidarsi a Rebif

Depositato presso lrsquoAIFA in data 05102016 - Codice materiale ITREB08160001

niscono assistenza a parenti o affini anzianirdquo favorenti lrsquoinserimento orga-nico della figura del caregiver allrsquointer-no del sistema dei servizi per la presa in carico Si tratta in altri termini di normare la figura dellrsquoassistente volontario fa-miliare ai fini di politiche di soste-gno che intercettino i suoi bisogni Sono tra lrsquoaltro previsti strumenti di supporto che consentano al caregiver ove possibile di mantenere unrsquoattivi-tagrave lavorativa tramite telelavoro la-voro agile lavoro a orario modulato Ove la cura del familiare si prenda tutto il tempo disponibile della gior-nata la norma in discussione prevede il riconoscimento delle contribuzioni figurative per lrsquoattivitagrave prestata dal ca-regiver stante la sua oggettiva rilevan-za socialeSi segnala in conclusione che nel corso della Giornata Mondiale della Sclerosi Multipla (30 maggio 2017) Merck ha annunciato lrsquoavvio in col-laborazione con la IACO (Internatio-nal Alliance of Carer Organizations) di unrsquoindagine globale finalizzata sia ad identificare le necessitagrave e i bisogni ancora insoddisfatti dei caregivers sia soprattutto a sviluppare soluzioni che possano soddisfarli n

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Sclerosi MultiplaInformazione Letteratura Evidenze S ILE

1 Feys P Giovannoni G Dijsselbloem N et al The importance of a multi-discipli-nary perspective and patient activation programmes in MS management Mult Scler 2016 Aug22(2 Suppl)34-46

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