• GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLOGICO .... ITAIPU BINACIONAL 1 Reqrstrc ANS II 3 . Num ero da Gu i~ Principal II 4 Data da Autonzacao S.Seoh' 1 6.D,to v ahde de d. Senha Numerc C", Prtnctca I'.

366234 I. _I II II I I.. .'­

8 . Numero da Canerra IIHI300 II'0 II~~_I~~~_I~_I~~_LI_I~~~~~~~ PAMH0 .,mp,esiTAIPUBINACION A L I'. D,'" vandade daCarre tre II '2· Numcro doCan ac N'cooo" deSaude

1'3. Nome I" .Ie jetone I's .Nomedontutardop'aoo I I~~_U~~_I_I~_I

OadQSdo Cont rarado gesponsavel eelc 'rratamento

1'6.Nomedo 'rof""oO" So',,,,,o.. II'3. N,merodoCRD II " .lIF II 19. Cc dt q c CEOS

2220 · C6d'90 n,Operadora / CN') / c' r I" .Nom, doCow...do ,,.<",,,,, 11 . Numerodo (RD IDI 24.C6d'90(N" I

12S.Nom. do',of'55,on,1 ".cuton.. 11 26. Numerodo CRO 101 28.(6d'go(N'S I Plano de 'rrar amenrc I Proced tmen to s Soncu adcs . Procedr mem os Execute dos

29 · Ta be l", 30 - C6dig o do Prccedrm entc 11 . oesctcac

1·1_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1

21_ 1_ 1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1

3·1-1_ 1 I_I_I~_I~_I_I_I_I~

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91_1-1 I_I~_I_I_I_I_I_I~_I

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41 . Data 're rmtno do 't ra ta me nt c 11 42.T,pod, Atendnn entc

1_1_1 1_1_1 I_I-.-J I-I_II -Trolu mt>:nto Odon tol6gico 2·E:w. ame Radio l6gico j -Drto do ntla 4 ·

32·Dente H ·fae\' Reqiac

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I 1 I

U r9 ~ncl <l/I.me rg@n(la

34 ·Quant. 35·Qu.lnt ld.lde US 36 ·Valor RS 17 ·Franqu ia/Co·p.... rncpacac RS 38·Aut 39·DDI,ade ReJli:l.1( l o 40 . As ~in dt ura

__1 1_1_1 I~_I_I_I_II_I_I 1_ 1_ 1_1_ 1_ 11_ 1_ 1 1_1_1_1_1_11_1_1 I_I 1_1_11_1_11_1_1

__1 1_ 1_11_1_1_ 1_ 1_ 11_ 1_ 1 1_1_1_1_1_11_1_1 1_1_1_1_1_11_1_1 I_I 1_1_11_1_11_1_1

__1 1_1_1 1_1_1_1_1_11_1_ 1 1_1_1_ 1_1_11_1_1 1_ 1_1_1_1_11_1_1 I_ I 1_1_1 1_1_11_ 1_ 1

__1 1_1_1 I~_I_I_I_II_I_I I_I_I_I_I_II~_I 1_1_1_1_1_11_1_1 I_I 1_1_11_1_11_1_1

__1 1_1_1 1_1_1_1_ 1_ 11_ 1_1 1_1_1_'_1_11_1_1 1_1_1_1_1_ 11_1_1 I_I 1_1_11_1_11_1_ 1

__1 1_1_1 1_1_1_1_1_11_1_1 1_1_ 1_ 1_1_ 11_ 1_ 1 1_1_1_1_1_11_1_1 I_I 1_1_11_1_11_1_1

__1 1_1_11_1_1_1_1_11_1_1 I_I~_I_I_II_I_I 1_1_1_1_1_11_1_1 I_I 1_1_11_1_11_1_1

__1 1_ 1_1 I_I_I~_I_II_I_I 1_1_1_1_1_11_1_1 1_1_1_1_1_11_1'----1 I_I 1_ 1_11_1_ 11_1_1

__1 1_1_1 I_I~--.J_I_II~_I I_I_I_I_I_II_I~ 1_1_1_1_1_11_1_1 I_I 1_1_11_1_11_1_1

__1 1_1_ 1 I_I_I~_I_I I~~ 1_1_1_1_1_11_1_1 1_1_1_1_1_11_ 1_1 I_I 1_ 1_11_1_11_ 1_1

__1 I_I~ 1_1_1_1_1_1 1_1_1 1_1_1_1_1_11_1_1 1_1_1_1_1_11_1_1 I_I I _I_II~_II_I_I

__1 1_1_1 1_1_1_1_1_11_1_1 1_1_1_1_1_11_1_1 1_1_1_1_1_11_1_1 I_I I_I_II~I_II_I_I

I I I II I I I I II I II I 1 1 I I I~ I I 1 I I~ II I I I I I I II I II I I

II'3 . T,podeteturamento II ~4 .TotalQuantld.deUS .1111' S.valor r crat Rl .ill ~ 6 ~ 'rctat rrenqora / (o·p.nlclpa<'o"'

5 - Auditon a I_I T·To t",1 P-P.H (l ,)1 I_I_I_I_I_LI.I_I~I I_I_I-..J_I_I_I.I_I_I I-..J_I-..J_I_I_I.I_I_I Declaro, que apes ter s ide dev idamenre esdarecido sabre os propositos, riscos, custos e alternativas de traramento. conforme acima apresentados, acetto e autorizo a execucao do tratemento. compromerendo-me a cumprir as orientacoes do profiss ional assistente e arear com os custos previstos em contrato. Declaro, a inda, que 0 (S) procedimentos (5) descrito (5) acima e por mim as s tnado (5), foi /foram realizado (5) com me u consentimento e de forma senstatcrta. Autorizo a Operadora a paqar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que as sina esse docurnento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos con forme previs to em contratc.

4 8 · O.aa . 10r....l . A\'\olN TurJ. do CJru f g l llJ-. ~U ' ta Sohcttante

I-.-J-.-J I-.-J__I I-.-J-.-J

4' OoltJ., local e AUlRollura do Cn uf9 I.1o-Denti'-tCi 50 · Data, local e Ass inatu ra do Be ne f i ( i ;u j o/Re 5p on ~ ';' vel

1_1_1 I-.-J-.-J I-.-J-.-J

51 • Data, local e Canmbo da Empre sa

I-.-J-.-J I-.-J-.-J I-.-J_I

INDICA(AO DE AVALIADOR TECNICO

DATA ~~_

AVALlA(AO TECNICA INICIAL

D COM RELATC2RIO DE AVALlA(AO

DATA ~~_

AVALlA(AO TECNICA FINAL

D COM RELATC2RIO DE AVALlA(AO

DATA ~~_ ASSINATURA ASSINATURA - CRO ASS INATURA - CRO

OBS.:

ITAIPU BINACIONAL ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLOGICO - SITUAC;Ao INICIAL

Dados do Beneficiar io

1 - Regist ro ANS 3 - Nurnero da Guia Principal

366 2 34

4 - Nurn ero da Carteir a 6 · Ern presa 7 - Data Validade da Carte ira

I s oPlooo PAMHO I ITAIPU BINACIONAL 1_ 1_ 1_1_ 1_1_ 1_ 1_ 1_1_ 1-l_ I_I-l_ I_I_ I-l_I_I_ 1

9 - Telefo ne I' 0 0Nom. do "wi" do plooo I1, 0Nom. I

1_1_ 1_ 1_1_ 1-l_I-l-l_1

Dados do Contratado

13 . Nurnero do CRO 11 - C6di go na Operadora / CNPJ / CPF 15 - C6digo CNES, ,I" 0Nom. do Coo " " , do I 1_1_1_1_ 1_1_1_1_1_1_1_ 1_1_ 1_1 c=J

17 - Nurnero do CRO 19 - Codiqo eBDS I"0Nom, do Pmft,,'oo,1 I D Situacao Inicial

LEGENDA E OBSERVA C;:OES SOBRE A SITUAC;:A.O INICIAL

Sttuacao Ini cial

Permanentes 18 17 16 15 14 13 12 11 2 1 22 23 24 25 26 27 28

Deciduos 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

Deciduos 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Permanentes 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Situacao Inicial

20 - Sina is c1 inicos de doenca peridenta l?

sim i_ I nao l-l

SITUAc;:Ao INICIAl : A - Ausente E - Ext racao Ind icada H - Higldo C - Cariado R· Re s ta u rad o

2 1 - Al te ral;,io dos tecidos mo les?

sim i_ I n.1ol_1

112 Ob,, ~.<' o I

23 - Data, loca l e Assinatura do Ciru rqiao-Denti sta

1_1_1 1_1_1 1_1_ 1

23 - Data , local e Assinatura do Benefi ciar io/ Respo nsavel

1_1_ 11_ 1_ 11_ 1_1

24 - Data, local e carimb o da em presa

1_ 1_ 11_1_1 1_ 1_ 1