Azienda Sanitaria Firenze

Il percorso ospedale territorio

del paz ortopedico traumatologico

L’ospedale e la continuità assistenziale:

le persone, gli strumenti. Firenze, 8 giugno 2012

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Dimissione complessa

Chi sono i pazienti che rientrano nella categoria delle dimissioni

complesse?

I pazienti dimissibili dall’Ospedale per acuti con:

• Impossibilità di rientro al domicilio

(necessità di individuare altri setting assistenziali)

• Possibilità di rientro al domicilio con attivazione di intervento di continuità

assistenziale

(necessità di attivare supporto sociale e/o sanitario, prescrizione ausili, ecc.)

La dimissione ospedaliera non è un evento isolato, né improvviso.

Può e deve essere pianificato precocemente, con il

coinvolgimento dell’assistito e dei suoi familiari.

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Negli ultimi vent’anniNegli ultimi vent’anni

riduzione diriduzione di:

• Posti letti diminuiti quasi del 50 %

•Degenza media ridotta del 40 %

aumento diaumento di:

•Persone sole o con caregiver non idoneo

•Rischio complicanze post dimissione

•Tasso ri-ospedalizzazione precoce

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Esigenze utenti

Accoglienza strutturata in ospedale (colloquio, relazione aiuto, prospettive, informazione precoce)

Supporto alla dimissione (informazione, educazione sanitaria, prescrizione ausili, pratiche burocratiche snelle,ecc.)

Figure di riferimento in ambito territoriale (MMG, ADI, ecc)

Continuità tra assistenza ospedaliera e territoriale

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Il Progetto “Un Solo Paziente”Il Progetto “Un Solo Paziente”

ObiettiviObiettivi•Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i

pazienti con dimissione complessa (raggiungimento tramite step successivi)

•Uniformare il percorso di dimissione complessa

dall’ospedale e di presa in carico territoriale su tutta l’ASF

•Ottimizzare le risorse in un’ottica non solo sanitaria,

valorizzando l’efficacia del sistema tramite la sinergia degli

interventi multiprofessionali

•Coniugare efficienza con umanizzazione / personalizzazione

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Gestione informatizzata del processo in rete in modo da collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale

Tempistica di segnalazione da parte dell’ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata

Requisiti

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Ruolo strategico del territorio

Rispetto dei tempi dell’ospedale

Utilizzo appropriato delle risorse

Un centro unico di coordinamento territoriale

riduce le attese e aumenta

le risposte appropriate

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Diagramma di flusso del percorso

Ingresso in ospedale

Valutazione rischio dimissioni complesse

Dimissione

complessa?

Dimissione

semplice

Valutazione multidimensionale:

scheda clinica, infermieristica,

sociale e funzionale

Calcolo algoritmo

per decisione percorso post-acuto

Segnalazione al territorio

con indicazione del

percorso

no

si

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La valutazione è finalizzata

a rispondere in modo

APPROPRIATOAPPROPRIATO e TEMPESTIVOTEMPESTIVO

ad un bisogno che è

TEMPORANEOTEMPORANEO e

MODIFICABILEMODIFICABILE

La valutazione multidimensionale

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Il “prima”, fase anamnestica,

Il punto di partenza,

il livello di autosufficienza pregresso,

la qualità di vita,

le risorse a disposizione

in ambito familiare

L’ “adesso” ,fase

dinamica, dove

l’evoluzione clinica e le

ripercussioni a livello

funzionale della

patologia devono

essere valutate in

team fino al momento

della stabilizzazione;

segnalazione di

eventuali criticità

insorte

Il “poi” , fase

organizzativa in cui

viene “immaginato”

il futuro del

paziente; prevede

la segnalazione del

setting

assistenziale in

uscita più idoneo.

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• I professionisti che operano sul territorio definiscono il piano di assistenza sulla base delle indicazioni fornite e della disponibilità di risorse, individuano e assegnano la risposta appropriata

• La valutazione effettuata dall’ospedale

orienta la scelta del setting appropriato utilizzando i criteri condivisi

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A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche della popolazione, vengono attribuite come “budget” le seguenti risorse:

-ricoveri in lungodegenza e cure intermedie-riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera -assistenza infermieristica domiciliare-assistenza riabilitativa domiciliare-accessi domiciliari medico di famiglia-ricoveri temporanei in RSA -pronto sociale domiciliare

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•Nel nostro presidio la formazione degli operatori all’uso

del programma “Un solo paziente” è stata capillare e

questo ha determinato buoni risultati già nei primi due

mesi di applicazione del sistema

•La quasi totalità dei pazienti ortopedici sottoposti ad

intervento chirurgico accede ad un percorso riabilitativo e

nonostante gli alti numeri, i ritardi nelle dimissioni sono

casi relativamente sporadici

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Luci…

•Risposta omogenea per tutta l’utenza dell’Azienda Sanitaria Firenze

•Criteri di trasparenza e strumenti informatizzati che “guidano” il

professionista all’identificazione del percorso corretto e permettono di

comunicare in modo snello ed efficiente con i professionisti coinvolti

•Risposte territoriale erogate in tempi brevi

•Omogeneizzazione dei livelli assistenziali erogati dalle strutture

convenzionate

•Maggiore appropriatezza nell’assegnazione dei percorsi di continuità

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…e ombre•In alcuni casi nascono difficoltà nella gestione dei percorsi

•Il sistema informatizzato per “Un solo paziente” non

“comunica” con gli altri programmi in uso nelle linee

assistenziali

•La tecnologia informatica, che rappresenta una risorsa

indispensabile per la gestione del percorso assistenziale, può

diventare un ostacolo alla fluidità delle attività con un costo in

termini di tempo e di risorse impiegate

•La trasmissione dei dati esclusivamente per via informatizzata

si è rivelata insufficiente in casi di particolare complessità

•L’utenza non viene coinvolta sistematicamente nel percorso e

questo genera, talvolta, incomprensioni

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E ……..non dimentichiamoci il nostro obiettivo

primario………………