Azienda Sanitaria Firenze 1 Alberto Appicciafuoco Direttore Sanitario Presidio San Giovanni di Dio...

Azienda Sanitaria Firenze 1

Azienda Sanitaria Firenze

Alberto AppicciafuocoDirettore Sanitario Presidio San Giovanni di Dio

Bologna, 9 giugno 2011

Integrazione setting assistenziali


1. Ospedale per acuti (suddiviso in livelli di intensità assistenziali)

2. Strutture di riabilitazione

3. Strutture per lungodegenti

4. Residenze protette

5. Attività ambulatoriali

6. Assistenza di base a domicilio

SSN: GERARCHIA dei livelli di assistenza sanitaria

basata su intensità e complessità prestazioni offerte


Ripensamento logiche organizzative assistenziali

Tentativo di spostamento del baricentro dall’ospedale al territorio

Approccio manageriale alla sanità: maggiore responsabilizzazione delle aziende sanitarie verso il

raggiungimento di obiettivi finanziari e verso ilmantenimento dell’equilibrio economico

Medicina basata sulle evidenze: nell’ottica di miglioramento della qualità professionale

delle prestazioni e di riduzione della variabilità


Transizione epidemiologica

AUMENTO ESPONENZIALEDELLE PATOLOGIE

CRONICO - DEGENERATIVE

BISOGNO ASSISTENZIALE E ATTIVITA’ CLINICA

PERSISTENTE NEL TEMPO CHE SPESSO SI TRADUCE IN

PROLUNGATI PERIODI DI DEGENZA OSPEDALIERA E

SOPRATTUTTO NEL RICORSO A UNA PLURALITA’ DI OPERATORI SANITARI


1997 2006Posti letto PER ACUTI /1000 abitanti

6,1 4,5

Posti letto per D.H./ tot dei pl

8,3% 14,4%

Tasso ospedalizzazione(1000 abitanti)

183 143

Degenza Media (gg) 8,5 6,8

Evoluzione situazione Italiana

Dati: annuario ISTAT 2010


Tutto ciò ha portato all’esigenza di individuare nuove soluzioni organizzative atte a

soddisfare il crescente fabbisogno di integrazione tra le diverse

istituzioni e professioni coinvolte nel percorso assistenziale

NUOVE SOLUZIONI ORGANIZZATIVE


SOCIETA’ DELLA SALUTE

Legge n° 40/2005 Regione Toscana

“Disciplina del Servizio Sanitario Regionale”

Consorzi pubblici senza scopo di lucro di cui sonotitolari le Aziende sanitarie locali e i Comuni della zona distretto

Sviluppa l’INTEGRAZIONE del sistema sanitario con quello socio assistenziale


Art. 71 LR 40/2005 LE SOCIETA’ DELLA SALUTE

Integrazione attività sanitarie e socio-sanitarie per evitare duplicazioni di funzioni

Assicurare la presa in carico del bisogno assistenziale e la continuità del percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale

Promuovere l’innovazione organizzativa nel settore dei servizi territoriali

LE FINALITA’

LE FUNZIONI Indirizzo e programmazione strategica delle attività dei LEA territoriali

(previste nel Piano Sanitario Regionale e nel Piano Sociale Integrato)

Programmazione operativa annuale delle attività incluse la regolazione e il governo della domanda mediante accordi con i Presidi Ospedalieri e i medici delle cure primarie

Organizzazione e gestione attività di assistenza sociale


ESEMPIO DI PROGETTO INTEGRATO DELLE SDS (SDS FIRENZE SUD EST)

Infermieri territorio e ospedalieri

Medici MMG e ospedalieri

Fisioterapisti

Dietisti

Psicologici

Assistenti sociali

PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATOOSPEDALE – TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO

TEAM MULTIPROFESSIONALE

Riduzione della mortalità per scompenso cardiaco (indicatore di esito)

Riduzione della ospedalizzazione per scompenso cardiaco (indicatore di processo)

OBIETTIVI PROGETTO


Identificare precocemente il paziente che potrebbe presentare difficoltà alla dimissione

Attivare percorsi che prevedano un contatto con le strutture territoriali qualche tempo prima della dimissione

Favorire l’integrazione fra MMG e ospedale

Delibera regione Toscana n° 1010 del 2008

AGENZIA/SERVIZI PER LA CONTINUITA’ OSPEDALE - TERRITORIO

INTEGRATED CARE


INTEGRATED CARE

Sistema di prevenzione ed assistenza focalizzato sui bisogni sanitari più importanti , in cui i diversi

interventi possano agire in modo SINERGICO, affinché l’effetto finale sulla salute della collettività sia

superiore a quello che si sarebbe ottenuto se i singoli interventi non fossero stati coordinati

UNO DEGLI STRUMENTI DELL’INTEGRATED CARE

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)


Risolvere la questione dei tempi di attesa per le prestazioni

Razionalizzare il consumo di risorse

Migliorare l’informazione all’utenza sulla patologia

Ridurre la variabilità della risposta assistenziale

PDTA

OBIETTIVI PER I QUALI LO STRUMENTO PUO’ ESSERE INTRODOTTO

Seguendo la EBM il PDTA deve prevedere un programma di cambiamento dei comportamenti d’azienda condiviso e

negoziato con tutte le professionalità coinvolte allo scopo di

portare l’intera organizzazione ad adottare gli STANDARDS di qualità clinico assistenziale proposti dalla letteratura

scientifica


Sistema di interventi sanitari coordinati e di COMUNICAZIONE con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo dalla partecipazione attiva del paziente alla gestione del proprio stato di salute

Disease Management

Figura di riferimento per i pazienti ed i loro familiari che ha il compito di facilitare e coordinare l’assistenza nel suo complesso, determinando insieme al gruppo interdisciplinare obiettivi e durata della degenza e di gestire e guidare l’assistenza fuori dall’ospedale, pianificando il trattamento per soddisfare i bisogni dei pazienti e dei familiari

Il Disease Management si esercita attraverso la figura

del CARE MANAGER


Modello di Disease ManagementSviluppo Impatto Outcomes

Bisogni della popolazione

Infrastrutture

Coinvolgimento servizi sanitari

Arruolamento pazienti

Intervento

Misurazione outcomes

Comportamenti per la salute

Cultura della salute

Accesso alle cure e coordinamento

Autogestione della cura

Miglioramento esiti clinici

Miglioramento stato di salute

Miglioramento utilizzo risorse

Maggiore soddisfazione del paziente e dei familiari e degli operatori sanitari


Finalizzato alla gestione delle dimissioni complesse, cioè di tutti quei pazienti che necessitano della attivazione di un intervento di continuità assistenziale

Valutazione multidimensionale

Predisposizione di una risposta proporzionata al grado di complessità delle necessità assistenziali

Omogeneizzazione e riduzione della variabilità delle prestazioni offerte

INTEGRATED CARE: PROGETTO “UN SOLO PAZIENTE”

Delibera Regione Toscana n° 1010 del 2008


Identificazione tempestiva dei soggetti a rischio di dimissioni complesse

Scheda di valutazione precoce di rischio (indice BRASS) somministrata entro 48 ore dall’ingresso

Ai soggetti che hanno riportato score di RISCHIO MEDIO ALTO viene fatta una valutazione multidimensionale (sezione clinica, infermieristica, sociale e funzionale)

L’integrazione dei punteggi delle dimensioni analizzate orienta la scelta del percorso più appropriato

Invio informatizzato entro le 72 ore precedenti la dimissione al MMG dell’assistito

Definizione del percorso assistenziale post dimissione da parte del servizio territoriale entro 24 ore dal recepimento della segnalazione del bisogno

INTEGRATED CARE: PROGETTO “UN SOLO PAZIENTE”


INTEGRARE LE RISORSE SANITARIE CON LO SCOPO ULTIMO DI MIGLIORARE

LO STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE GENERALE

HPH: ospedali che promuovono la salute


Conclusioni

I due modelli assistenziali presenti nel SSN sono rappresentati dall’acuzie gestita in ambito ospedaliero e la post acuzie e cronicità gestite a livello territoriale.

L’analisi dell’attuale stato dei rapporti tra questi due modelli assistenziali evidenzia che OSPEDALE e TERRITORIO lavorano in modo autonomo, non integrato e talvolta con disfunzioni organizzative

Rappresenta la possibilità concreta offerta al paziente di essere trattato dall’acuzie allo stato cronico come in un continuum, con un programma diagnostico terapeutico il più possibile personalizzato

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE


INTEGRAZIONE

CENTRALITA’ DEL PAZIENTEEMPOWERMENT

PERSONALIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA

COLLABORAZIONE/SINERGIA

MULTIPROFESSIONALITA’

INDICATORI DI OUTCOME(non di processo)

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

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