Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento

Ospedale di Rovereto Ospedale di Rovereto - camera di degenza reparto Medicina – data presunta 1930

RACCOMANDAZIONI PER LE MISURE DI ISOLAMENTO IN OSPEDALE

Direzione Medica Uff. Medicina Preventiva

settembre 2000

SOMMARIO

PREMESSA............................................................................................................................................................... 3

PRECAUZIONI ........................................................................................................................................................ 5 PRECAUZIONI STANDARD (“S”)........................................................................................................... 6

Igiene delle mani .......................................................................................................................................... 6 Guanti.................................................................................................................................................................... 6 Camici protettivi............................................................................................................................................. 7 Manipolazione di strumenti ed oggetti taglienti ................................................................... 7 Smaltimento rifiuti ........................................................................................................................................ 7 Attrezzatura per l'assistenza al paziente .................................................................................. 8 Biancheria .......................................................................................................................................................... 9 Campioni biologici ....................................................................................................................................... 9 Collocazione del paziente..................................................................................................................... 9 Educazione sanitaria al degente e ai visitatori..................................................................... 9

PRECAUZIONI PER MALATTIE A TRASMISSIONE AEREA (“A”)............................... 10 Collocazione del degente.................................................................................................................... 10 Protezione respiratoria .......................................................................................................................... 10 Trasporto del degente............................................................................................................................ 10 Educazione sanitaria............................................................................................................................... 11

PRECAUZIONI PER MALATTIE A TRASMISSIONE ATTRAVERSO DROPLET / GOCCIOLINE (“D”) ......................................................................................................................................... 12

Collocazione del degente.................................................................................................................... 12 Protezione respiratoria .......................................................................................................................... 12 Trasporto del degente............................................................................................................................ 12 Educazione sanitaria............................................................................................................................... 12

PRECAUZIONI PER MALATTIE TRASMISSIBILI ATTRAVERSO IL CONTATTO (“C”) ........................................................................................................................................................................... 14

Collocazione del degente.................................................................................................................... 14 Guanti e lavaggio delle mani ............................................................................................................ 14 Camice ............................................................................................................................................................... 14 Trasporto del degente............................................................................................................................ 14 Attrezzature per l'assistenza al degente ................................................................................. 15 Educazione sanitaria............................................................................................................................... 15

APPENDICE............................................................................................................................................................ 16 TAB. A........................................................................................................................................................................... 16 TAB. B........................................................................................................................................................................... 16 TIPO E DURATA DELLA NECESSITÀ DELLE MISURE DI ISOLAMENTO PER INFEZIONI E CONDIZIONI SELEZIONATE ........ 17

PREMESSA L’adozione di misure d’isolamento al fine di prevenire la trasmissione di microrganismi patogeni da un soggetto colonizzato o infetto ad altro sano, hanno da sempre costituito una delle basi dei programmi di controllo delle malattie infettive, sia in comunità che in ospedale. Per molti anni l’isolamento dei pazienti è stato perseguito attraverso la loro segregazione fisica; interi ospedali o specifici reparti venivano adibiti all’assistenza dei pazienti infetti, che venivano così allontanati dal resto della comunità fino alla risoluzione della malattia. Tale approccio, oltre che penalizzante nei confronti dei malati, era anche inutile nella maggior parte dei casi. Infatti la trasmissione delle infezioni può essere interrotta sulla base delle conoscenze epidemiologiche e con l’adozione di misure/barriere dirette allo specifico meccanismo di trasmissione di ciascuna malattia infettiva. Obiettivo delle misure di isolamento è di proteggere sia gli altri pazienti che il personale sanitario dal rischio di contrarre infezioni che possono essere trasmesse da un soggetto infetto o colonizzato ad uno sano per via aerea o per contatto diretto o indiretto con sangue, feci o altri liquidi biologici. Ad eccezione che per le infezioni trasmesse per via aerea, tutte le altre infezioni difficilmente si trasmettono, a meno che il personale sanitario o strumenti contaminati non rappresentino essi stessi un veicolo di infezione. Nella maggior parte dei casi quindi il problema non è tanto isolare fisicamente un paziente, ma piuttosto impedire che il personale e le attrezzature trasmettano le infezioni ad altri pazienti. Un adeguato lavaggio delle mani, l’adozione di appropriate misure barriere (guanti, maschere, camice) l’adeguata decontaminazione dell’attrezzatura ed eliminazione dei rifiuti consentono di impedirne la trasmissione, senza bisogno di ricorrere sempre all’isolamento fisico del paziente. Ciò consente, inoltre, di proteggere il personale dall’acquisizione di patogeni durante l’assistenza ai pazienti infetti. Nel corso degli anni le misure d’isolamento hanno subito delle variazioni in relazione all’acquisizione di maggiori conoscenze sulle modalità di trasmissione delle malattie infettive. Il Center for Disease Control of Atlanta (CDC) e l’Hospital Infection control Committee (HIPAC) hanno recentemente rivisto le raccomandazioni sulle misure d’isolamento ospedaliero. Queste linee-guida contengono degli importanti cambiamenti rispetto alle precedenti raccomandazioni; per prima cosa esse sintetizzano gli aspetti principali delle precauzioni universali e del Body Substance Isolation in una singola serie di precauzioni rivolta a tutti i pazienti senza tenere conto del loro presunto stato infettivo con il preciso scopo di ridurre il rischio di trasmissione di infezioni ematiche e di altri patogeni negli ospedali, secondariamente accorpano le vecchie categorie precauzionali di isolamento (isolamento stretto, isolamento respiratorio, isolamento da contatto, isolamento per la tbc ecc.) in tre insiemi di raccomandazioni basate sulle vie di trasmissione. La trasmissione delle infezioni all’interno di un ospedale richiede tre elementi: una sorgente di microrganismi infettanti, un’ospite suscettibile ed un mezzo di trasmissione per i microrganismi. Poiché i fattori dell’agente e dell’ospite sono molto difficili da controllare, l’interruzione del trasferimento di microrganismi, con l’adozione di idonee misure di isolamento, è diretta principalmente alla via di trasmissione. Le raccomandazione contenute nelle linee-guida si basano su questo concetto.

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Il CDC e l’HIPAC, a completamento di tali linee-guida, hanno inoltre individuato: - tipo e durata delle misure di isolamento per alcune malattie infettive e/o condizioni

cliniche selezionate che sono riportate nell’appendice Tab. A. - inoltre sono state definite delle precauzioni empiriche aggiuntive per la prevenzione

della trasmissione di patogeni epidemiologicamente importanti in attesa di conferma di diagnosi per alcune sindromi o condizioni cliniche particolari (vedi appendice Tab. B).

Le linee-guida, così revisionate, contengono due categorie di precauzioni: 1) nella prima e più importante categoria vengono indicate quelle precauzioni destinate

all’assistenza dei pazienti negli ospedali indipendentemente dalla loro diagnosi o presunto stato di infezione; una attenta attuazione delle precauzioni standard rientra infatti fra le strategie primarie per il controllo delle infezioni ospedaliere.

2) nella seconda categoria ci sono invece le precauzioni basate sulle vie di trasmissione per le quali è previsto un utilizzo su pazienti noti o sospetti di essere infetti o colonizzati da patogeni epidemiologicamente rilevanti che possono essere trasmessi attraverso la via aerea o le goccioline o per contatto cutaneo o attraverso superfici contaminate.

Sulla scorta delle indicazioni dell’HIPAC il “Giornale italiano delle infezioni ospedaliere” ha provveduto ad adattare tali raccomandazioni alla realtà nazionale predisponendo delle schede operative sia per le precauzioni standard che sulle precauzioni basate sulle vie di trasmissione. Tali schede operative sono state ulteriormente adattate alla realtà dell’Ospedale di Rovereto e di seguito riportate. Tali raccomandazioni pur non rappresentando un vincolo cogente applicato in ambito professionale sanitario rappresentano un utile strumento operativo per gli operatori per migliorare la qualità nella prevenzione delle infezioni nelle strutture ospedaliere.

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PRECAUZIONI 1) PRECAUZIONI STANDARD (“S”) 2) PRECAUZIONI BASATE SULLE MODALITA' DI TRASMISSIONE

infezioni a trasmissione aerea (“A”) infezioni trasmesse attraverso droplet (“D”) infezioni trasmesse per contatto (“C”)

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PRECAUZIONI STANDARD (“S”) Le precauzioni standard si applicano a tutte le persone assistite, indipendentemente dalla diagnosi e dal sospetto di infezione. Devono essere usate in caso di contatto con sangue o altri liquidi organici, secrezioni, escrezioni, cute non integra e mucose. Igiene delle mani Le mani .debbono essere lavate accuratamente ed immediatamente se si verifica un accidentale contatto con sangue, fluidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati, anche se l'operatore ha indossato i guanti. Lavare le mani subito dopo la rimozione dei guanti e ogni qualvolta avvengano contatti prolungati con il paziente, per prevenire il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente. Può essere necessario lavare le mani durante procedure effettuate su differenti zone del corpo dello stesso paziente per prevenire infezioni crociate. Per il lavaggio routinario delle mani deve essere utilizzato un normale detergente, il lavaggio delle mani con la soluzione antisettica deve essere utilizzata in specifiche circostanze: epidemie e .prima di eseguire procedure invasive sul paziente. I lavandini devono essere dotati di "dispenser" con detergente, antisettico e carta monouso per asciugarsi le mani. La cute delle mani deve essere mantenuta in buone condizioni e le unghie devono essere ben curate, corte e prive di smalto. Durante l'attività non è razionale portare anelli, bracciali o altri monili in quanto oltre a rappresentare una fonte di numerosi microrganismi i monili limitano l'integrità dei guanti. Guanti Devono essere utilizzati prima di venire a contatto con il sangue, fluidi corporei, secreti, escreti, mucose, cute non intatta e oggetti contaminati. I guanti devono essere:

sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso paziente, se si entra in contatto con materiale che può contenere un'alta concentrazione di microrganismi;

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rimossi prontamente dopo l'uso per evitare di inquinare, toccandoli, oggetti non contaminati e superfici ambientali; rimossi prima di assistere un altro paziente sostituiti quando si rompono o si verifica una lacerazione o una puntura. I guanti devono essere di misura adeguata e di tipo idoneo alla prestazione da effettuare: per le procedure che determinano il contatto con aree del corpo normalmente sterili→guanti sterili in lattice per le procedure che determinano il contatto con mucose e per altre procedure diagnostiche o assistenziali o terapeutiche che non richiedono l'uso di guanti sterili →guanti monouso non sterili in lattice o in vinile; per la pulizia ambientale e la decontaminazione di strumentario→guanti in gomma per uso domestico: questi guanti devono essere personali possono essere lavati ed asciugati e riutilizzati, ma vanno eliminati se sono squamati, lesionati, se hanno riportato punture o se presentano altri segni di deterioramento. Dopo la rimozione dei guanti eseguire immediatamente il lavaggio delle mani per evitare il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente

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Mascherina con occhiali protettivi o schermo facciale Devono essere utilizzati per proteggere la mucosa degli occhi, naso e bocca durante l'esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi biologici. La mascherina chirurgica è monouso altri tipi di protezione tipo occhiali di protezione o schermi facciali sono riutilizzabili. Dopo l'uso devono essere adeguatamente trattati . Camici protettivi Deve essere utilizzato per proteggere la cute e per prevenire l'imbrattamento di indumenti durante l'esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi biologici. Il camice deve essere scelto in base al tipo di attività e alla quantità di fluidi corporei che potrebbero accidentalmente prodursi:

camice con rinforzi impermeabili anteriori e nelle maniche da utilizzarsi durante l'esecuzione di manovre invasive a rischio di emissione di liquidi biologici es. manovre endoscopiche, dialitiche, punture esplorative ed evacuative

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L'impiego del camice sterile è legato alla necessità di effettuare procedure in asepsi. Il camice sporco deve essere rimosso il più presto possibile, seguito dal lavaggio delle mani. Manipolazione di strumenti ed oggetti taglienti Tutti gli operatori sanitari devono adottare le misure necessarie a prevenire incidenti causati da aghi, bisturi e altri dispositivi taglienti o appuntiti durante il loro utilizzo, nelle fasi di pulizia e al momento dell'eliminazione. In particolare, è importante:

non indirizzare la punta degli aghi o di altri oggetti taglienti verso parti del corpo non portare strumenti taglienti o appuntiti in tasca non raccogliere strumenti taglienti o appuntiti se stanno cadendo non reincappucciare gli aghi o rimuoverli dalle siringhe non piegare o rompere lame, aghi e altri oggetti taglienti

Tutti gli strumenti taglienti o appuntiti devono essere eliminati in appositi contenitori per i rifiuti sanitari speciali resistenti alla puntura. Tali contenitori devono essere sistemanti in vicinanza ed in posizione comoda rispetto al posto dove debbono essere utilizzati. Smaltimento rifiuti Per la raccolta differenziata dei rifiuti sanitari il personale deve attenersi a quanto già trasmesso dalla Direzione Medica di Presidio. In particolare, lo smaltimento dei rifiuti sanitari speciali non assimilabili ai rifiuti urbani deve avvenire attraverso l'utilizzo di un contenitore di plastica rigido dotato di resistenza di colore rosso dove alloggiato all'interno si trova un sacco di colore verde in pvc .La chiusura del contenitore deve avvenire in due tempi, la prima previa disinfezione con Clorodin bustina soluzione del sacco interno e successivamente con la chiusura ermetica del contenitore rigido apportando sulla apposita etichetta la provenienza dell'unità operativa che ha prodotto quel rifiuto e la data .

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Al fine di garantire la sicurezza degli operatori è necessario osservare le seguenti norme comportamentali:

utilizzare dispositivi di protezione della cute e delle mucose durante le fasi di raccolta dei rifiuti e trasporto dei contenitori,

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sistemare i contenitori idonei in posizione comoda, sicura e vicino al posto dove devono essere utilizzati, trasportare e manipolare solo contenitori correttamente chiusi al fine di evitare accidentali fuoriuscite e spargimento di rifiuti.

Attrezzatura per l'assistenza al paziente Le attrezzature impiegate per l'assistenza al paziente che risultino sporche di sangue, fluidi corporei, secreti ed escreti devono essere manipolate con cura in modo da prevenire l'esposizione di cute e mucose, la contaminazione di indumenti e il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente. Gli articoli monouso devono essere eliminati correttamente negli appositi contenitori Il materiale riutilizzabile può essere impiegato per l'assistenza di altri degenti solo dopo essere stato adeguatamente ricondizionato: Fase di trattamento del materiale

Decontaminazione Immergere il materiale riutilizzabile, immediatamente dopo l'uso con le mani protette da guanti, in un disinfettante di riconosciuta efficacia contro l'HIV(quali ad es. Colloidale Gamma S al 3%) per lo strumentario chirurgico per 15 minuti, Bionil 2 cp in 1 lt d'acqua per i presidi in plastica e vetro per 30 minuti.

Pulizia Dopo aver indossato un camice o grembiule impermeabile, guanti e maschera con visiera lavare accuratamente il materiale riutilizzabile con acqua e detergente (ad es Septozym 0,3%-1% ) risciacquarlo ed asciugarlo.

Disinfezione Nel caso in cui venga selezionato questo metodo, immergere il materiale in soluzione disinfettante, il prodotto, la sua concentrazione e il tempo di contatto variano a seconda del livello di disinfezione che si intende ottenere Durante tale manovra il personale deve infossare i dispositivi di protezione indicati nella scheda tecnica e nella scheda di sicurezza del prodotto utilizzato. Al termine della disinfezione, prelevare il materiale, risciacquarlo con acqua sterile ed asciugarlo (se è stata effettuata una disinfezione ad alto livello, tali procedure sono da eseguirsi con tecnica asettica). Il materiale disinfettato deve essere conservato in ambiente protetto, lontano dalla polvere e da altre fonti di inquinamento.

Sterilizzazione Per gli articoli critici , ossia quei dispositivi che vengono a contatto diretto o indiretto con o tessuti sterili o mucose non integre il requisito è la sterilità per tale motivo gli articoli dopo essere stati decontaminati e lavati devono essere inviati al Centro di Sterilizzazione per essere riprocessati.

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Pulizia e disinfezione ambientale I microrganismi contaminano molto frequentemente le superfici ambientali, però questo solo raramente si associa alla trasmissione di infezioni e al personale. Non è quindi opportuno disinfettare di routine le superfici ambientali, mentre è raccomandata un'attenta pulizia e rimozione dello sporco. Le modalità di esecuzione delle pulizie e la loro frequenza variano secondo le diverse aree ospedaliere, il tipo di superficie e il tipo di sporco da rimuovere. In particolare è importante pulire regolarmente le superfici ambientali, il letto, gli accessori del letto, le attrezzature poste nelle immediate vicinanze del degente e tutte le altre superfici frequentemente toccate. La disinfezione deve essere effettuata solo in aree ad alto rischio e in presenza di superfici contaminate da schizzi o residua di materiale organico. Biancheria La biancheria imbrattata di sangue, fluidi corporei etc, deve essere immediatamente riposta, indossando guanti di protezione, negli appositi sacchi della biancheria come da protocollo già in uso presso il nostro Ospedale. Campioni biologici Il trasporto dei campioni biologici dalle U.O e servizi ai laboratori di analisi deve avvenire in condizioni di sicurezza, per tale motivo utilizzare contenitori idonei, chiusi al fine di evitare perdite o spandimenti accidentali. Poiché tutti i materiali biologici dei pazienti sono da considerarsi potenzialmente infetti, è necessario adottare, durante la loro manipolazione, idonei dispositivi di protezione individuale e specifiche norme precauzionali. Collocazione del paziente Quando il paziente non è in grado di mantenere un'igiene appropriata e può potenzialmente contaminare l'ambiente, va posto in camera singola. Educazione sanitaria al degente e ai visitatori Il degente e i visitatori devono essere educati circa la necessità di utilizzare precauzioni finalizzate a prevenire la diffusione di microrganismi ad altre persone o all'ambiente ( es. corretto uso dei servizi igienici, corretta gestione degli effetti personali, accurata igiene personale).

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PRECAUZIONI PER MALATTIE A TRASMISSIONE AEREA (“A”) Le precauzioni devono essere usate, in aggiunta alle Standard per i pazienti con sospetto o certezza di malattia infettiva trasmessa per via aerea. Queste precauzioni hanno lo scopo di prevenire la disseminazione aerea di nuclei di goccioline e di droplets nuclei (piccoli residua di particelle del diametro <a 5 micron) evaporati contenenti microrganismi che possono rimanere sospesi nell'aria e trasportati dalle correnti anche a lunga distanza. Le malattie a trasmissione aerea sono principalmente la tubercolosi polmonare e laringea, il morbillo, la varicella e l'herpes zoster. Collocazione del degente Se possibile porre il paziente in una stanza singola che abbia i seguenti requisiti strutturali: 1. pressione negativa controllata rispetto alle aree circostanti 2. un minimo di 6 ricambi d'aria per ora

Il degente deve essere collocato in una camera singola possibilmente con servizi igienici

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Il degente deve rimanere in camera e la porta della stanza deve rimanere chiusa All'esterno della stanza identificare le precauzioni da adottare per l'isolamento respiratorio (codice colore -icona) Aerare spesso la stanza Limitare le visite Se la camera singola non è disponibile, più pazienti con la stessa patologia possono condividere la stessa stanza.

Protezione respiratoria Le persone a rischio di infezioni non dovrebbero entrare nella stanza di un degente con accertata o sospetta varicella o morbillo, se sono disponibili alti operatori immuni. Se gli operatori non immuni devono entrare nella stanza, devono indossare una dispositivo di protezione respiratoria, per le persone immuni non sono necessarie protezioni respiratorie. Per tutte le persone che entrano in contatto con un degente con TBC devono indossare idonee protezione respiratorie individuali rispondenti alla normativa europea UNI EN 149:

Per l'accesso alla stanza di degenza→facciali filtranti di classe FFP2S Per l'assistenza al degente durante procedure che inducono tosse o generano areosol →facciali filtranti di classe FFP3SL Il paziente non deve lasciare il locale prima che abbia smesso di tossire

Trasporto del degente Limitare gli spostamenti del degente dalla stanza ai soli scopi essenziali: Se lo spostamento e il trasporto sono indispensabili, è necessario:

Informare il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e l'addetto al trasporto Far indossare al degente una mascherina chirurgica, al fine di minimizzare la dispersione ambientale di microrganismi.

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Educazione sanitaria Degente:

istruire il malato sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione di microrganismi ad altri degenti o all'ambiente (es. coprirsi naso e bocca con salviette monouso durante gli accessi di tosse.

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Visitatori: regolamentare l'accesso dei visitatori e informarli sulle norme igieniche da osservare durante la visita al degente (es. lavaggio delle mani, uso dei dispositivi di protezione) e nella gestione dei suoi effetti personali.

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PRECAUZIONI PER MALATTIE A TRASMISSIONE ATTRAVERSO DROPLET / GOCCIOLINE (“D”) Utilizzare queste precauzioni, in aggiunta alle Standard per i pazienti con infezione nota o sospetta da microrganismi trasmessi attraverso droplet/goccioline di grandi dimensioni, del diametro > di 5 micron. I droplets sono generati dalla persona principalmente durante la tosse, lo starnuto, nel parlare e nel corso di procedure come l'aspirazione e la broncoscopia. I droplets si propagano a breve distanza dalla persona infetta(circa un metro), e possono raggiungere altre persone. Alcuni esempi di malattie per cui è prevista l’adozione di misure di isolamento per malattia di trasmissione droplet/goccioline:

malattia invasiva da Haemofilus influenzae (comprese meningite, polmonite e sepsi),

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malattia invasiva da Neisseria meningitidis (comprese meningite, polmonite e sepsi) polmonite da micoplasma infezioni virali comprendenti rosolia, parotite epidemica, adenovirus e influenza.

Collocazione del degente Il degente deve essere collocato in camera singola. Se la camera singola non è disponibile, più pazienti con la stessa patologia possono condividere la stessa stanza. Non sono necessari speciali trattamenti dell'aria o particolari sistemi di ventilazione; la porta della stanza può rimanere aperta. Protezione respiratoria Indossare una mascherina chirurgica se si lavora a meno di un metro di distanza dal degente. Trasporto del degente Limitare gli spostamenti del degente dalla stanza ai soli scopi essenziali: Se lo spostamento e il trasporto sono indispensabili, è necessario:

informare il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e l'addetto al trasporto

far indossare al degente una mascherina chirurgica, al fine di minimizzare la dispersione di goccioline respiratorie.

Educazione sanitaria Degente:

istruire il malato sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione di microrganismi ad altri degenti o all'ambiente (es. coprirsi naso e bocca con salviette monouso durante gli accessi di tosse, eliminare le secrezioni respiratorie tramite fazzoletti monouso)

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Visitatori: regolamentare l'accesso dei visitatori e informarli sulle norme igieniche da osservare durante la visita al degente ( es. lavaggio mani, uso della mascherina) e nella gestione dei suoi effetti personali.

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PRECAUZIONI PER MALATTIE TRASMISSIBILI ATTRAVERSO IL CONTATTO (“C”)

Utilizzare queste precauzioni, in aggiunta alle Standard, per l'assistenza di pazienti con nota o sospetta infezione o colonizzazione da microrganismi epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi attraverso il contatto diretto con la persona infetta o tramite il contatto indiretto con superfici o attrezzature contaminate. Alcuni esempi di malattie per cui è prevista l’adozione di misure di isolamento per malattia di trasmissione attraverso il contatto:

infezioni enteriche sostenute da Virus Epatite A, Rotavirus, Shighella, .Escherichia coli 0157 H7 , Clostridium difficile

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virus respiratorio sinciziale, infezioni cutanee altamente contagiose o che possono avere luogo sulla cute, comprendenti. difterite cutanea, Herpes simplex virus, impetigene, ascessi di grandi dimensioni aperti , pediculosi e scabbia.

Collocazione del degente Il degente deve essere collocato in camera singola dotata possibilmente di servizi igienici. Se la camera singola non è disponibile, più degenti con la stessa patologia possono condividere la stessa stanza. Guanti e lavaggio delle mani Indossare un paio di guanti tutte le volte che si entra nella stanza. I guanti impiegati nell'assistenza al degente devono essere sostituiti subito dopo il contatto con materiale che può contenere alte concentrazioni di microrganismi ( es. materiale fecale e drenaggi di ferite). I guanti devono essere rimossi prima di lasciare la stanza e immediatamente va effettuato il lavaggio delle mani con antisettico. Porre la massima attenzione affinchè le mani pulite non tocchino superfici o articoli potenzialmente contaminati presenti nella camera per evitare di trasferire i microrganismi ad altri degenti o dall'ambiente. Camice Indossare un camice quando si entra nella stanza, se si prevede un importante contatto degli indumenti con il degente, strumenti o superfici contaminate, oppure quando il degente è incontinente o presenta diarrea, o drenaggi di ferite non protetti da una medicazione. Rimuovere il camice prima di lasciare la stanza e porre la massima attenzione affinchè la divisa non venga a contatto con superfici ambientali potenzialmente contaminate, per evitare di trasferire i microrganismi ad altri degenti o all'ambiente. Trasporto del degente Limitare gli spostamenti e il trasporto del degente dalla stanza ai soli casi assolutamente necessari. In queste circostanze, è necessario:

informare il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e l'addetto al trasporto ed assicurarsi che le precauzioni siano mantenute

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Attrezzature per l'assistenza al degente Quando è possibile, assegnare dispositivi e articoli non critici (esempio sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro, laccio emostatico) ad un singolo degente, qualora tale situazione non possa realizzarsi, prima dell'uso su un altro degente è necessario trattare adeguatamente il materiale. Precauzioni specifiche addizionali se diarrea da Clostridium difficile: • padella personale e disinfezione termica o in caso contrario disinfezione con 1000 ppm

di cloro disponibile per 30 minuti Educazione sanitaria Degente

istruire il malato sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione di microrganismi ad altri degenti o all'ambiente ( es. lavaggio accurato delle mani dopo ogni contatto con materiale biologico potenzialmente infetto ).

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♦ regolamentare l'accesso dei visitatori e informarli sulle norme igieniche da osservare durante la visita al degente( uso di guanti, lavaggio delle mani dopo ogni contatto con il paziente) e nella gestione dei suoi effetti personali (es. trasporto e lavaggio a domicilio della biancheria personale)

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APPENDICE Tab. A Tipo e durata della necessità delle misure di isolamento per infezioni e condizioni selezionate Tab. B Sindromi o condizioni cliniche che giustificano le precauzioni empiriche aggiuntive per la prevenzione della trasmissione di patogeni epidemiologicamente importanti in attesa della conferma delle diagnosi

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Tab. A

Tipo e durata della necessità delle misure di isolamento per infezioni e condizioni selezionate

Infezione/Condizione Misure di isolamento Tipo Durata Actinomicosi S Adenovirus, infezione in neonati e bambini piccoli D,C DI AIDS (3) S Amebiasi S Anchilostomiasi (uncinariasi) S Antibiotici, colite associata (vedi Clostridium difficile) Antropodi, encefalite virale provocata da (orientale, occidentale, encefalomielite equina venezuelana; di Sr. Louis, della California)

S (4)

Artropodi, febbre virale provocata da (dengue, febbre gialla, febbre da zecche del Colorado)

S

Ascaridiosi S Ascesso: - fuoriuscita di essudato purulento, minore o limitata (2) - polmonare

S C

DI Aspergillosi S Babesiosi S Batteri resistenti, infezione o colonizzazione (vedi organismi multifarmacoresistesti)

Blastomicosi, nord americana, cutanea o polmonare S Botulismo S Bronchiolite (vedi infezione respiratorie in neonati e bambini piccoli)

Brucellosi (febbre ondulante, di Malta, mediterranea) S Campylobacter, gastroenterite da (vedi gastroenterite) Candidiasi, tutte le forme compresa quella mucocutanea S Cavità chiusa, infezione con: - fuoriuscita di essudato, limitata o minore - non fuoriuscita di essudato

S S

Cellulite, con fuoriuscita non controllata di essudato C DI Chlamydia trachomatis: - congiuntivite - genitale - respiratoria

S S S

Cisticercosi S Clostridium spp: - C. botulinum - C. difficile - C. perfrigens - intossicazione alimentare - gangrena gassosa

S C

S S

DI

Coccidiomicosi (valley fever): - lesioni con fuoriuscita di essudato - polmonite

S S

Colera (vedi gastroenterite) Colorado, febbre da zecche del S

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Congiuntivite: - acuta virale (acuta emorragica) - batterica acuta - Chlamydia - gonococcica

C S S S

DI

Congiuntivite gonococcica dei neonati (congiuntivite acuta dei neonati)

S

Coriomeningite linfocitaria S Coxsackievirus, malattia da (vedi infezione enterovirale) Creutzfeldt-Jakob, malattia di S (7) Criptococcosi S Criptosporidiosi (vedi gastroenterite) Croup (vedi infezione respiratorie in neonati e bambini piccoli) Cytomegalovirus, infezione, neonatale o in immunosoppressi S Decubito, ulcera da, infezione - maggiore - minore o limitata

C S

DI

Dengue S (4) Diarrea, acuta infettiva ad eziologia sospetta (vedi gastroenterite)

Difterite: - cutanea - faringea

C D

CN (8) CN (8)

Ebola, febbre virale emorragica C (9) DI Echinococcosi (idatidosi) S Echovirus (vedi infezione entorovirale) Encefalite o encefalomielite (vedi gli specifici agenti eziologici) Endometrite S Enterobiasi (ossiuriasi) S Enterococcus species (vedi organismi multifarmacoresistenti se significativi epidemiologicamente o resistenti alla vancomicina)

Enterocolite, Clostridium difficile C DI Enterocolite necrotizzante S Enterovirali, infezioni: - adulti - neonati e bambini piccoli

S C

DI Epatite, virale: - Tipo A

soggetti con pannoloni o incontinenti - Tipo B-HbsAg positivo - Tipo C e altre non-A, non-B non specificate - Tipo E

S C S S S

F (11)

Epiglottide, da Haemophilus influentiae D U (24 ore) Epstein-Barr virus, infezione da, compresa la mononucleosi infettiva

S

Eritema contagioso (megaloeritema) (vedi anche Parvovirus B19)

S

Escherichia coli, gastroenterite da (vedi gastroenterite) Febbre da graffio di gatto (linforeticolosi benigna da inoculazione)

S

Febbre emorragica (ad esempio Lassa ed Ebola) C (9) DI Febbre eruttiva delle Montagne Rocciose S Febbre Q S

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Febbre reumatica S Febbre ricorrente S Ferita, infezione di: - maggiore (1) - minore o limitata (1)

C S

DI

Foruncolosi stafilococcica: - neonati e bambini piccoli

C

DI

Gangrena (gangrena gassosa) S Gastroenterite: - Campylobacter species - colera - Clostridium difficile - Cryptosporidium species - Escherichia coli

enteroemorragica 0157:H7 soggetti con pannoloni o incontinenti altra specie

- Giardia lamblia - Rotavirus

soggetti con pannoloni o incontinenti - Salmonella species (compresa Salmonella tiphy) - Shigella species

soggetti con pannoloni o incontinenti - Vibrio parahaemolyticus - Virale (se non inclusa altrove) - Yersinia enterocolitica

S (10) S (10)

C S (10)

S(10)

C S(10) S(10) S(10)

C S(10) S(10)

C S(10) S(10) S(10)

DI

DI

DI

DI

Giardiasi (vedi gastroenterite) Gonorrea S Granuloma inguinale (donovanosi, granuloma venereo) S Guillain-Barré, sindrome di S Hantavirus, sindrome polmonare da S Helicobacter pylori S Herpangina (vedi infezioni enterovirale) Herpes simplex (Herpesvirus hominis) - encefalite - neonatale (vedi F12 per l’esposizione neonatale) - mucocutanea, disseminata o primaria, grave - mucocutanea, ricorrente (cutanea orale, genitale)

S C C S

DI DI

Herpes zoster (varicella-zoster) - localizzata in paz. immunocompromesso o disseminata localizzata in paz. normale

A,C S(13)

DI (13)

HIV (virus dell’immunodeficienza umana) S Impetigine C U (24 ore) Influenza D (14) DI Intossicasione alimentare - botulismo - Clostridium perfrigens o welchii - stafilococcica

S S S

Istoplasmosi S Kawasaki, sindrome di S Lassa, febbre di C (9) DI Lebbra S Legionari, malattia dei S Leptospirosi S Linfogranuloma venereo S

19

Listeriosi S Lyme, malattia di S Malaria S (4) Mano, piede e bocca, malattia (vedi infezione enterovirale) Malattia infettiva respiratoria, acuta (se non compresa altrove): - adulti - neonati e bambini piccoli (3)

S C

DI Malattia virale respiratoria (se non compresa altrove): - adulti - neonati e bambini (vedi malattie infettive respiratorie

acute)

S

Marburg, malattia da virus C (9) DI Melioidosi, tutte le forme S Meningite: - asettica (meningite non batterica né virale – vedi

infezioni enterovirali) - batterica, enterica da Gram-negativi, in neonati - Haemophilus influenzae, noto o sospetto - Listeria monocytogenes - micotica - Neisseria meningitidis (meningococcica) noto o sospetto - pneumococcica - tubercolosi (15) - altri batteri diagnosticati

S S D S S D S S S

U (24 ore)

U (24 ore

Meningococco, polmonite D U (24 ore Meningococco, sepsi D U (24 ore Micobatteriosi, non tubercolare (micobatteri atipici): - ferita - polmonare

S S

Molluscum contagiosum S Mononucleosi infettiva S Morbillo, tutte le manifestazioni A DI Morso di ratto, febbre da (malattia da Streptobacillus monoliformis, malattia da Spirillum minus)

S

Mucormicosi S Mycoplasma, polmonite D DI Nocardiosi, lesioni drenanti e altre manifestazioni S Norwalk, gastroenterite da agente (vedi gastroenterite virale) Organismi multifarmacoresistenti (MFR), infezione o colonizzazione (16) - gastrointestinale - respiratoria - pneumococcica - cute, ferita o ustione

C C S C

CN CN

CN

Orf virus S Parainfluenzali, infezione da virus, respiratoria neonati e bambini piccoli

C DI

Parotite epidemica D F (17) Parvovirus B19 D F (18) Pediculosi C U (24) Pertosse (tosse canina) D F (19) Peste: - bubbonica - polmonare

S D

U (72 ore) Plaut Vincent, angina di S

20

Pleurodinia (vedi infezioni enterovirale) Poliomelite S Polmonite: - Adenovirus - Batterica multifarmaco resistente (vedi organismi

multifarmacoresistenti) - Batterica non elencata altrove (compresa batterica

Gram-negativa) - Burkholderia cepacia in pazienti con fibrosi cistica (CF),

compresa la colonizzazione del tratto respiratorio - Chlamydia - Haemophilus influenzae

adulti neonati e bambini (ogni età)

- Legionella - meningococcica - micotica - mycoplasma ( polmonite atipica primaria) - pneumococcica multifarmaco resistenti (vedi organismi

multifarmaco resistenti) - Pneumocystis carinii - Pseudomonas cepacia (vedi Burkholderia cepacia) - Staphylococcus aureus - Streptococcus, gruppo A

adulti neonati e bambini

- virale: adulti neonati e bambini piccoli (vedi malattie infettive respiratorie, acuta)

D,C

S

S (20)

S

S D S D S D

S (21) S (20)

S

S D

S

DI

U (24 ore)

U (24 ore)

DI

U (24 ore)

Psittacosi (ornitosi) S Rabbia S Respiratorio sinciziale, infezione da virus, in neonati e bambini ed adulti immunocompromessi

C DI

Reye, sindrome S Rickettsialpox (rickettsiosi vescicolare) S Rickettsie, febbre da, causata da zecche (febbre eruttiva delle Montagne Rocciose, febbre tifosa da zecche)

S

Ritter, malattia di (sindrome stafilococcica della cute ustionata)

S

Rotavirus, infezione da (vedi gastroenterite) Roseola infantum (esantema subitum) S Rosolia (vedi anche rosolia congenita) D F (22) Rosolia congenita C F (6) Solmonellosi (vedi gastroenterite) Scabbia C U (24 ore) Schistostomiasi (bilharziosi) S Shigellosi (vedi gastroenterite) Sifilide: - cute e mucose, comprese congenita, primaria,

secondaria - latente (terziaria) e sieropositività senza lesioni

S

S

Sindrome dello shock tossico (malattia stafilococcica) S Spirillum minus, malattia da (febbre da morso di ratto) S Sporotrichosi S

21

Stafilococcica (Staphylococcus aureus), malattia - cutanea, ferita o ustione

maggiore (1) minore o limitata (2)

- enterocolite - multifarmacoresistente (vedi organismi

multifarmacoresistenti) - polmonite - sindrome della cute ustionata, necrolisi epidermica

tossica - sindrome dello shock tossico

C S

S (10)

S S

S

DI

Streptococcica, malattia (streptococco gruppo A): - cutanea, ferita o ustione

maggiore (1) minore o limitata (2)

- endometrite (sepsi puerperale) - faringite in bambini - polmonite in bambini - scarlattina in bambini

C S S D D D

U (24 ore)

U (24 ore) U (24 ore) U (24 ore)

Streptococcica, malattia (streptococco gruppo B), neonatale S Streptococcica, malattia (gruppo non A o non B) non compresa altrove - multifarmacoresistente (vedi organismi

multifarmacoresistenti)

S

Strongiloidiasi S Teniasi: - Hymenolepis nana - Taenia solium (suina) - altre

S S S

Tetano S Tifo esantematico, endemico ed epidemico S Tifoide, febbre (Salmonella typhi), vedi gastroenterite Tigna (dermatofitosi, dermatomicosi, tricofizia) S Toxoplasmosi S Tracoma, acuto S Tratto uninario, infezioni (inclusa pielonefrite), con o senza catetere urinario

S

Trichinosi S Trichiuriasi S Tricomoniasi S Tubercolosi: - extrapolmonare, lesioni drenanti (incluso scrofuloderma) - extrapolmonare, meningite - polmonare, confermata o sospetta o malattia laringea - test cutaneo positivo senza evidenza di malattia

polmonare in corso

S S A S

F (23)

Tularemia: - lesioni drenanti - polmonare

S S

Ulcera venerea (forma localizzata) S Varicella (vedi F (5) per l’esposizione alla varicella) A,C F (5) Vibrione paraemolitico (vedi gastroenterite) Zigomicosi (mucormicosi) S Yersinia enterocolica, gastroenterite da (vedi gastroenterite) - localizzata in paziente immunocompromesso,

disseminata - localizzata in pazienti normali

A,C

S (13)

DI (13)

22

Note: • Abbreviazioni: (tipo): A = via Aerea; C = Contatto; D = Goccioline; S = Standard; quanto A, C e D sono specificate, usare anche S. (durata): CN = finché non è terminata la terapia antibiotica e la coltura è negativa; DH = per tutta la durata del ricovero; DI = per tutta la durata della malattia (con ferite, DI = finché non hanno finito di drenare; U = per tutto il tempo specificato in ore (ad es. 24 ore); dopo l’inizio di una terapia efficace; F = vedi note a pie di pagina 1. assenza di medicazione o presenza di medicazione che non copre completamente la zona dalla quale

fuoriesce l’essudato. 2. La medicazione copre completamente la zona dalla quale fuoriesce l’essudato 3. Vedere anche sindromi o condizioni elencati nella tab. B 4. Installare schermi alle finestre e alla porte nelle aree endemiche 5. Mantenere le precauzioni finché tutte le lesioni non hanno formato croste. Il periodo medio di

incubazione per la varicella varia da 10 a 16 giorni, con una oscillazione da 10 a 21. Dopo l’esposizione impiegare immunoglobuline varicella zoster se opportuno, e dimettere il paziente suscettibile se possibile. Disponete per i pazienti suscettibili le precauzioni per via aerea, iniziando 10 giorni dopo l’esposizione e continuando fino a 21 giorni dopo l’ultima esposizione (a 28 giorni, se è stato somministrato VZIg). Le persone suscettibili non devono entrare nella stanza di pazienti in regime di isolamento, se sono disponibili altri operatori immuni.

6. Mettere i bambini fino ad 1 anno d’età in isolamento durante ogni ricovero, a meno che le colture nasofaringee ed urinarie siano negative per il virus dopo i 3 mesi d’età.

7. Sono necessarie speciali precauzioni aggiuntive per manipolare e decontaminare sangue, fluidi corporei e tessuti e gli oggetti contaminati da pazienti con malattie sospette o confermate. Vedi le recenti linee-guida dell’Associazione Americana dei Patologi Clinici (Northfield, Illinois) o altri articoli.

8. Finche due colture raccolte per lo meno a 24 ore di distanza siano negative 9. Chiamare il Dipartimento di Sanità e i CDC per le specifiche indicazioni sulla gestione di un caso

sospetto. Durante l’epidemia di di Ebola in Zaire nel 1995 furono pubblicate raccomandazioni provvisorie. In attesa di una completa revisione dei dati epidemiologici provenienti dall’epidemia e dalla valutazione delle raccomandazioni provvisorie, le linee-guida del 1988 per la gestione di pazienti con sospetta infezione virale emorragica saranno revisionate e, se è il caso, aggiornate (N.d.T. in Italia esistono specifiche linee-guida, vedi Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 1996; 1:39-44).

10. Utilizzare le precauzioni da contatto per bambini di età inferiore ai sei anni, con pannoloni o incontinenti, per tutta la durata della malattia.

11. Mantenere le misure di isolamento in bambini piccoli di età inferiore a 3 anni, per la durata dell’ospedalizzazione; in bambini da 3 a 14 anni di età fino a 2 settimane dopo l’inizio dei sintomi; in altri, fino ad 1 settimana dopo l’inizio dei sintomi.

12. Per neonati partoriti per via vaginale o per taglio cesareo e se la madre ha in atto l’infezione attiva e le membrane si sono rotte da più di 4 o 6 ore.

13. Se esposti a pazienti con lesioni da Herpes zoster, anche le persone suscettibili alla varicella sono rischio di sviluppare varicella; perciò, i suscettibili non dovrebbero entrare nella stanza se sono disponibili altri operatori immuni.

14. Le “Linee-guida per la prevenzione della polmonite nosocomiale” del CDC raccomandano la sorveglianza, la vaccinazione, gli agenti antivirali e l’uso di stanze singole con pressione dell’aria negativa, per quanto sia fattibile per pazienti per i quali l’influenza è sospetta o diagnosticata. Molti ospedali incontrano difficoltà logistiche e limitazione impiantistiche fisiche, quanto vengono ricoverati più pazienti con sospetto di influenza, durante epidemie comunitarie. Se non sono disponibili abbastanza camere singole, prendere in considerazione la coorte di pazienti, o per lo meno, evitare di far condividere la stanza a pazienti ad alto rischio.

15. I pazienti devono essere sottoposti ad esami per diagnosticare una tubercolari polmonare in corso (attiva). Se vi è prova di ciò sono necessarie precauzioni aggiuntive (vedi tubercolosi)

16. Batteri resistenti ritenuti di speciale significato clinico ed epidemiologico dal programma di controllo delle infezioni, basato su raccomandazioni locali, regionali o nazionali.

17. Per 9 giorni dopo l’inizio della tumefazione 18. Mantenere le misure di isolamento per la durata dell’ospedalizzazione se si sviluppa una malattia

cronica in un paziente immunocompromesso. Per pazienti con crisi aplastica transitoria o con anemia acuta, mantenere le misure di isolamento per una settimana

19. Mantenere precauzioni fino a 5 giorni, dopo che il paziente ha iniziato una terapia efficace. 20. Evitare coorti o la collazione nella stessa camera di un paziente con fibrosi cistica che non sia infetto o

colonizzato da B. cepacia. Persone con FC che visitano o assistano che non siano infette o colonizzate da B cepacia possono scegliere di indossare una maschera quando si avvicinano meno di un metro da un paziente colonizzato o infetto.

23

21. Evitare la collocazione nella stessa stanza di un paziente immunocompromesso. 22. Fino a 7 giorni dopo l’esantema. 23. Interrompere le misure di isolamento solo il paziente con tubercolosi è sotto una terapia efficace, è

clinicamente migliorato ed ha raccolto tre campioni negativi consecutivi di escreato in giorni diversi, o una diagnosi di tubercolosi è stata esclusa.

24

TAB. B

Sindromi o condizioni cliniche che giustificano le precauzioni empiriche aggiuntive per la prevenzione della trasmissione di patogeni

epidemiologicamente importanti in attesa della conferma delle diagnosi Sindrome o Condizione Clinica a Possibili Patogeni b Precauzioni Empiriche Diarrea - diarrea acuta di probabile causa

infettiva in un paziente incontinente o portatore di pannolini

- diarrea in un adulto con una storia di recente terapia antibiotica

Patogeni enterici c Clostridium difficilis

Contatto Contatto

Meningite Neisseria meningitidis Goggioline Rash o esantema, generalizzato, eziologia sconosciuta - petecchie/ecchimosi con febbre - vescicole - maculopapule con coriza e febbre

Neisseria meningitidis Varicella Morbillo

Goccioline Via aerea e contatto Via aerea

Infezioni respiratorie - tosse, febbre, infiltrato polmonare nel

lobo superiore in un paziente negativo per HIV o in un paziente a basso rischio di infezione da HIV

- tosse, febbre, infiltrato polmonare localizzato in qualsiasi sede polmonare in un paziente infetto da HIV o in un paziente ad alto rischio di infezione da HIV

- tosse parossistica o persistente durante i periodi di attività della pertosse

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tubercolosis Bordetella pertussis

Via aerea Via aerea Goccioline

Infezioni respiratorie, in particolare bronchioliti e croup in neonati o bambini piccoli

Virus respiratorio sinciziale o Virus parainfluenzale

Contatto

Rischio di microrganismi multifarmacoresistenti - storia di infezioni o di colonizzazione da

microrganismi multifarmaco-resistenti d - cute, ferite o infezioni del tratto urinario

in un paziente con una recente ospedalizzazione o assistenza domiciliare presso un servizio dove sono prevalenti microrganismi multifarmacoresistenti

Batteri resistenti Batteri resistenti

Contatto Contatto

Infezioni della cute o delle ferite - ascesso o ferita drenante che non può

essere protetta

Staphylococcus aureus Streptococco Gruppo A

Contatto

Note a. I pazienti con le sindromi o le condizioni qui elencate possono presentarsi con segni e sintomi atipici

(esempio, la pertosse in neonati e adulti può non presentare una tosse parossistica o grave). Gli indici clinici di sospetto potrebbero essere guidati tanto dalla prevalenza di specifiche condizioni nella collettività, quanto dal giudizio clinico.

b. I microrganismi elencati sotto questa colonna “Possibili Patogeni” non solo non sono intesi rappresentare la diagnosi completa o anche le più probabili, ma piuttosto i possibili agenti eziologici che richiedono precauzioni aggiuntive oltre alle precauzioni standard, fino a quando essi possano essere esclusi dalla diagnosi

c. Questi patogeni comprendono l’Escherichia coli 0157:H7 enteroemorragica, Shigella, Virus Epatite A e Rotavirus

d. Batteri resistenti, ritenuti di speciale importanza clinica ed epidemiologica dal programma di controllo infezioni basato su raccomandazioni vigenti locali, regionali e nazionali.