Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo Settore Endocrinologia e Diabetologia.
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Azienda Ospedaliera S.Sebastiano
Dott. Mario Parillo
Settore Endocrinologia e Diabetologia
DEFINIZIONE
• Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dell’insulina o più spesso da entrambi.
• L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.
Classificazione Etiologica del Diabete Mellito
Diabete Tipo 1: (da distruzione della -cellula con deficit insulinico assoluto)
Diabete Tipo 2: (da insulino resistenza con deficit relativo di secrezione o da prevalente deficit di secrezione insulinica)
Altri tipi di Diabete :a) difetti genetici della -cellulab) difetti genetici dell’azione insulinicac) malattie del pancreas esocrinod) endocrinopatiee) farmacif) infezionig) da forme rare di malattie immunitarieh) da malattie genetiche associate al diabete
Diabete Gestazionale
ALGORITMO DIAGNOSTICO1. Sintomi di diabete (poliuria,polidipsia, perdita di peso)
Controllo casuale della glicemia (vedi oltre per gli equivalenti capillare/venoso)
2. Glicemia a digiuno o casuale 100 mg/dlControllo glicemia a digiuno da plasma venoso
se 200 mg/dl “Diabete”
se 110 mg/dl fare (OGTT)se >90 mg/dl, considerare controllo annuale dei fattori di rischio cardiovascolare, inclusa la glicemia
se 100 mg/dl procedere al passo 2
se 126 mg/dl, ripetere e se confermata “Diabete”
Curva da carico di glucosio (OGTT) (da plasma venoso):se 2h 200 mg/dl “Diabete”se 2h < 200 mg/dl e 140 mg/dl “IGT”
3. Se a digiuno 110 mg/dl e <126 mg/dl e 2h <140 mg/dl “IFG”
CRITERI DI DIAGNOSI
Glucosio nel plasma Glucosio da sangue interovenoso*
mg/dlvenosomg/dl
capillaremg/dl
Digiuno“Diabete”“IFG”
OGTT 2-h“Diabete”“IGT”
126110 e <126
110100 e <110
110100 e <110
200140 e <200
180>120 e <180
200>140 e <200
* valore da preferire
OGTT: 75g di glucosio in 300ml di acqua da ingerire in 3-5 min
CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2
Livelli di insulina Sintomatologia Chetosi Peso Età d’esordio (anni) Comparsa delle complicanze croniche Prevalenza Familiarità Sistema HLA Autoimmunità Terapia
Assenti o ridottiImportantePresenteMagro< 35Parecchi anni dopo l’esordio0,6%ModestaCorrelatoPresenteInsulina
Normali o aumentatiSpesso assenteAssenteObesità o sovrappeso> 35Spesso presenti alla diagnosi3-7%ImportanteNon correlatoAssenteDieta, ipoglicemizzanti orali, talora insulina
TIPO 1 TIPO 2
LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 1
MO
RTE
Iniziodel diabete
Complicanze
Invalidità
Fattori ambientali:es: infezioni virali latte di mucca
es: certi tipi di HLA (DR 3,4) ICA + IAA + anti-GAD +
IperglicemiaInsulino-dipendenza
RetinopatiaNefropatiaNeuropatiaAterosclerosi
CecitàInsufficienza renaleAmputazioneMalattie cardiovascolari
HLA, Human Leukocyte Antigen leucocitario umano; ICA, Islet-cell Cytoplasmic Antibodies: Anticorpi verso le isole pancreatiche; IAA, Insulin AutoAntibodies: Auto-anticorpi anti-insulina;anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase: decarbossilasi dell’acido glutammico)
PREDISPOSIZIONEGENETICA
LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
MO
RTE
Iniziodel diabete
Complicanze
Invalidità
Fattori ambientali:es: alimentazione obesità inattività fisica
Insulino-resistenza IperglicemiaIpertensioneDislipidemiaObesità
AterosclerosiRetinopatiaNefropatiaNeuropatia
Malattie coronaricheCecitàInsufficienza renaleAmputazione
PREDISPOSIZIONEGENETICA
RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
LIVELLI DI GLICEMIA
LIVELLI DI INSULINEMIA
ALTI
VALORINORMALI
BASSI FASE 1 FASE 2 FASE 3
FISIOPATOLOGIA DELL’IPERGLICEMIA NEL DIABETE TIPO 2
Secrezione insulinicaridotta
Insulino-resistenza
IPERGLICEMIA
Glucotossicità
DISLIPIDEMIE E DIABETE TIPO 2
Le alterazioni del quadro lipidico più frequenti rilevabili nel diabete tipo 2 sono :
a. Ipertrigliceridemia a digiuno e/o post-prandiale, con aumentata produzione epatica di VLDL
b. Riduzione delle HDL plasmatiche
c. Livelli di colesterolo normali o lievemente aumentati, spesso associati ad ipertrigliceridemia (iperlipidemia mista, fenotipo IIB)
d. LDL piccole e dense
e. VLDL più ricche in colesterolo
ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE NEL DIABETE TIPO 2
PlasmaFibrinogeno e PAI-1
fattori procoagulanti (attivatori trombina: Fattori VII, VIII, X)fattori anticoagulanti (proteina C e S, antitrombina III)
Endotelioattivatori del plasminogenoprostaciclinafattore di von Willebrand
Piastrinevolumeattivazione ( -tromboglobulina) adesione (glicazione collageno IV)aggregazione ( platelet derived growth factor)
Globuli rossi deformità (glicazione emoglobina)
COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
COMPLICANZE MICROANGIOPATICHE
COMPLICANZE MACROANGIOPATICHE
Retinopatia
Neuropatia
Nefropatia
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia cerebrale
Vasculopatia periferica
ELEMENTI ESSENZIALI DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE
Controllo del peso corporeo
Incremento attività fisica
Corretta alimentazione
Interruzione del fumo
Controllo Iperlipidemia
Controllo ipertensione
Controllo complicanze macroangiopatiche
Controllo complicanze microangiopatiche
VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLARE
European Diabetes Policy Group 98-99
HbA1C
%HbPlasma venoso
mg/dlGlicemia da automonitoraggio
digiuno/pre-prandialemg/dl
Post-prandiale mg/dl
Basso rischio Aumentato rischiomacroangiopatia
Aumentato rischio
6,5
< 110
< 100
< 135
> 6,5
110
100
135
> 7,5
> 125
110
> 160
microangiopata
VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLAREEuropean Diabetes Policy Group 98-99
Colesterolo totalemg/dl
Colesterolo LDLmg/dl
Colesterolo HDLmg/dl
Trigliceridi mg/dl
Basso rischio Rischiointermedio
Rischio elevato
<185
< 115
>46
< 150
185-230
115-155
39-46
150-200
> 230
> 155
<39
> 200
Controllo dei valori pressori
Basso rischio (mmHg) <140/85
CONTROLLO METABOLICO E DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE TIPO 2
CONTROLLO METABOLICO CONTROLLO COMPLICANZE
PESO CORPOREO
PROFILO GLICEMICO
HbAIc
QUADRO LIPIDICO
FIBRINOGENO
PRESSIONE ARTERIOSA
RETINOPATIA
NEFROPATIA
NEUROPATIA
MACROANGIOPATIA
PIEDE
RISCHIO RELATIVO DI MORTALITA’ PER CARDIOPATIA ISCHEMICA IN PAZIENTI DIABETICI
Studio Popolazione Uomini Donne
Framingham 5029 2.1 2.7
Whitehall 18403 2.5 -
Rancho Bernardo 2447 2.4 3.5
Finnish Social Insurance 19250 3.2 4.7
MRFIT 347978 3.2 -
Percentuale di sopravvivenza in pazienti con e senza diabete dopo il primo infarto miocardico
(Diabetes 1985)
0
20
40
60
80
100
6 12 18 24 36 48 60 72 84 96
Follow up (mesi)
tass
o cu
mul
ativ
o di
so
prav
vive
nza
(%)
Non diabeticiDiabetici
INCIDENZA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI CON E SENZA DIABETE TIPO 2
(follow up di 7 anni - n=2432)
Eventi Senza diabete Con diabete
con IM no IM con IM no IM
(n=69) (n=1304) (n=169) (n=890)
Infarto fatale o non letale 18.8 3.5 45.0 20.2 (%)
•Morte cardiovascolare 15.9 2.1 42.0 15.4
(%)
Haffner, N. Engl. J. Med., 1998
Nurses’ Health Study 121046 donne con età compresa tra 30-55 e seguite dal 1976 al
1996
Rischio Relativo di Mortalità
no diabete diabete diabete
con c.i. no c.i con c.i
3.0 3.4 6.8
(i.c.2.5-3.6) (i.c.3.1-3.7) (i.c 4.7-9.9)
Diabete da più di 15 anni con c.i. RR 30 (i.c. 20.7-43.5)
Stampfer,Arch Intern Med,2001
2
1
Rischio RelativoRischio Relativo
1,01,0
<190 190-223 >223
Colesterolo
1,01,0
1,481,48
2,292,29
<117 117-150 >150
LDL-Colesterolo
UKPDS –1998UKPDS –1998
mg/dL
1,311,31
1,541,542
1
Diabete e Cardiopatia Ischemica
Diabete e Cardiopatia Ischemica
Riduzione del rischio di cardiopatia ischemica a parità di
effetti metabolici - studio 4S
DIABETICI(n= 202)
Non DIABETICI
- 55 % - 32 %
Diabete ed Insufficienza Cardiaca
0
25
50
75
100
125
m f m fInci
denz
a an
nua
(x10
.000
per
sone
) di
insu
ffici
enza
car
diac
a
non diabetici diabetici
RR = 5.14
RR = 2.36
RR = 3.79
RR = 5.48
Incidenza annua di insufficienza cardiaca e RR nella popolazione generale ( a sin) e dopo esclusione dei soggetti con
cardiopatia ischemica(a dx) (Framingham 1974)
Prevalenza di insufficenza cardiaca (n=9591 diabetici -30 mesi di osservazione )
833
68
156
224
377
300
8 4 12
44
105
241 250
050
100150200250300350400
45 45/5455/64
65/7475/84
85/9495
età
pre
vale
nza
per
100
0
DiabeticiControlli
Nichols,Diabetes Care,2001
DATI ECOCARDIOGRAFICI IN PAZIENTI CON DIABETE MELLITO TIPO 2
Controlli Diabetici P (n=16) (n=16)
Diametro diastolico VS (mm) 47±4 49±4 ns
Spessore setto interventricolare (mm) 9±1 10±1 0.01
Spessore parete posteriore (mm) 9±1 9±1 ns
Diametro atrio sinistro (mm) 30±2 33±3 0.01
Massa ventricolare sinistra 88±28 111±21 0.01
Rapporto E/A 1.3±0.2 1.1±0.3 0.05
Tempo di rilasciamento isovolumterico (ms) 76±11 99±19 0.0001
Di Bonito, Diabetic Medicine 1996
PROFILO D’AZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE
PROFILO D’AZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE PREMISCELATE
(REGOLARE + ISOFANO)
SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA NON INTENSIVA
SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA
Criteri per la diagnosi di sindrome metabolica
Obesità addominale(circonferenza vita)
>102 cm
LivelloFattore
UominiDonne >88 cm
Trigliceridemia 150 mg/dL
HDL-C
<40 mg/dLUominiDonne <50 mg/dL
Pressione arteriosa 130/ 85 mmHg
Glicemia 110 mg/dL
La diagnosi di sindrome metabolica si può porre quando almeno 3 dei fattori elencati sono presenti contemporaneamente.