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La tecnica chirurgica step by stepS C H E D A O P E R A T I V A : A V U L S I O N E D E N T A R I A

IOS

D.A. DI STEFANO, S. MAIETTI, G. GRECO

L’avulsione dentaria rappresenta da sempre uno degli interventi più comuni e praticati nella pro-fessione odontoiatrica. Nella maggior parte dei casi si tratta di un atto puramente terapeutico, nonelettivo, condizione che rende la fascia dei pazienti interessati estremamente ampia per età, condi-zioni socio-economiche e salute generale.L’avulsione dentaria rappresenta un atto chirurgico che non può prescindere dalla raccolta diun’attenta anamnesi e deve essere preceduto da un’adeguata valutazione clinica e radiografica,per poter minimizzare rischi e complicanze post-operatorie.

IndicazioniL’avulsione di un elemento dentale è indicata quando le lesioni a carico dello stesso non sonocurabili mediante terapia conservativa, parodontale, protesica o chirurgica, oppure quando la con-servazione dell’elemento risulta sfavorevole allo stato di salute generale o alla situazione locale.L’avulsione può trovare indicazione in caso di:- ampia lesione cariosa non recuperabile;- malattia parodontale, lesioni endoparodontali o lesioni periapicali non curabili con altra terapia;- causa di infezioni focali;- fratture radicolari;- malposizioni;- denti soprannumerari;- elementi inclusi o semi-inclusi;- estrazioni strategiche nell’ambito di riabilitazioni complesse;- trattamento ortodontico;- eliminazione di focolai infettivi in pazienti immunodepressi o che devono sottoporsi a terapiaradiante;- fattori di tipo economico.In ogni caso devono essere attentamente valutati prognosi dell’elemento dentario e rapporto costi-benefici, tenendo sempre presente in questa valutazione anche i bilanci personali del paziente.

ControindicazioniPossiamo distinguere due ordini di controindicazioni all’esecuzione di un’avulsione: sistemiche elocali. Possono avere un carattere più o meno relativo e vanno rapportate al singolo caso e allivello specialistico dell’ambiente in cui vengono eseguite.Sistemiche: - comuni a tutti gli interventi chirurgici;

- precedente trattamento con bifosfonati.Locali: - flogosi acuta delle mucose orali e/o dei tessuti parodontali;

- pericoronarite acuta;- ascesso;- continuità con tumore;- precedente radioterapia;- gravi alterazioni patologiche della mandibola;- rischio di frattura;- rapporti anatomici molto sfavorevoli (seno mascellare, nervo alveolare inferiore).

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Tecnica chirurgica di base

Le avulsioni dentarie vengono generalmente eseguite in

ambiente preparato secondo i principi della chirurgia

pulita, per consentire una riduzione dei rischi infettivi e

delle complicanze post-operatorie. La preparazione sterile

non trova indicazione nell’esecuzione di una tecnica chi-

rurgica di base, ma viene riservata a interventi di inclusio-

ne dentale più invasivi e prolungati, che espongono l’os-

so e i tessuti molli a maggiori rischi di infezione postope-

ratoria. La figura 1 mostra un ottavo in inclusione ossea

totale associato a cisti follicolare.

È buona norma un’adeguata valutazione radiografica.

S C H E D A O P E R A T I V A

Nella tecnica di base possono essere sufficienti una radio-

grafia endorale o un’ortopantomografia (figg. 2, 3). Ciò al

fine di avere informazioni sul complesso dento-radicolare

e sui rapporti con le strutture vicine. Una buona valuta-

zione clinico-radiografica guida l’odontoiatra nelle più

appropriate manovre exodontiche.

Ricordiamo che oggi molti siti post-estrattivi diventano

sede di impianti con tecnica immediata o differita. È

quindi fondamentale un approccio che minimizzi il

danno ai tessuti duri alveolari e molli. La figura 4 mostra

un impianto posizionato in un recente sito post-estrattivo;

si noti la conservazione delle pareti ossee. La tecnica chi-

rurgica di base prevede le fasi di seguito descritte.

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AVULSIONE DENTARIA

1. PreparazioneLa scelta del tipo di anestesia dipende da:

- sede,

- grado di integrità del legamento parodontale,

- struttura ossea del paziente.

Per gli elementi dell’arcata superiore e per il gruppo

frontale inferiore è sufficiente un’anestesia plessica dal

lato vestibolare, associata a una dal lato palatale/ lin-

guale. Se la corticale vestibolare è particolarmente spes-

sa o è presente abbondante tessuto di granulazione rag-

giungibile attraverso il legamento parodontale, può

essere necessario eseguire anche un’anestesia intra-

legamentosa.

Per i premolari inferiori, se la corticale ossea vestibolare

non è troppo spessa, può essere sufficiente un’anestesia

plessica (fig. 5), sia vestibolare che linguale, più o meno

associata a un’anestesia intra-legamentosa (fig. 6). In caso

contrario si dovrà ricorrere a un’anestesia tronculare al

nervo alveolare inferiore.

Nei settori molari inferiori è indicata l’anestesia tronculare

al nervo alveolare inferiore, eventualmente associata a

un’anestesia intra-legamentosa. Un’eccezione è rappre-

sentata da elementi le cui radici siano particolarmente

corte o il cui legamento parodontale sia molto danneg-

giato: in questi casi può essere sufficiente la sola aneste-

sia intra-legamentosa.

2. Sindosmotomia (periotomia)Con uno scollatore affilato o con un sindesmotomo si

interrompono le fibre più coronali del legamento paro-

dontale, per consentire successivamente l’inserimento

della pinza da estrazione in posizione più apicale possibi-

le. Se si prevede di utilizzare una leva diritta è bene scol-

lare anche le papille interprossimali, per evitare di trau-

matizzarle nella fase di lussazione (fig. 7).

La sindesmotomia può essere eseguita anche con un

bisturi, ma richiede maggiore controllo.

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S C H E D A O P E R A T I V A

3. LussazioneLa lussazione consiste nell’interruzione in toto delle fibre

del legamento parodontale che connettono la radice del

dente all’osso alveolare.

La lussazione può essere eseguita direttamente con le

pinze o preceduta dall’uso di una leva diritta.

Se si utilizza la leva, è necessario fare molta attenzione e

controllare la forza applicata per evitare, se dovesse sfug-

gire in direzione linguale o palatale, di danneggiare i tes-

suti circostanti. Per avere il migliore controllo della leva,

il dito indice deve appoggiarsi in prossimità della parte

lavorante. La figura 8 mostra la leva dritta in azione. La

leva viene inserita nello spazio interprossimale perpendi-

colarmente all’asse del dente, e deve agire con un movi-

mento di rotazione tra la cresta alveolare e l’elemento da

estrarre, senza appoggiarsi al dente vicino, per evitare di

lussarlo o fratturarlo. Si utilizza per prima una leva sottile,

in modo da inserirsi agevolmente nello spazio interdenta-

le; successivamente si può ricorrere a una leva più robu-

sta. L’efficacia della leva è massima quando non ci sono

elementi dentari distalmente a quello da estrarre. La foto

9 illustra l’utilizzo della leva nello spazio interprossimale

preservando la papilla. La sua azione è massimale, non

essendo presente un elemento vdistale.

La lussazione può essere realizzata anche mediante l’uso

della pinza, tuttavia generalmente si associa l’uso dei due

strumenti, completando con la pinza la lussazione già

ottenuta con la leva. Oltre alla lussazione, la pinza con-

sente di ottenere anche l’espansione dell’osso alveolare.

La pinza rappresenta lo strumento principale per l’esecu-

zione di un’avulsione semplice. È importante perciò sce-

gliere quella adeguata all’elemento che dobbiamo estrar-

re. Esistono pinze da estrazione specifiche per i singoli

denti e per i singoli settori della bocca, per consentire il

massimo contatto tra il dente da estrarre e la pinza stessa

e per ottenere un’ottimale trasmissione della forza.

La pinza deve essere posizionata il più apicalmente possi-

bile, preferibilmente al di sotto della linea di giunzione

amelo-cementizia del dente. La valva linguale o palatale

viene posizionata per prima, essendo quella meno visibi-

le durante l’estrazione. È fondamentale applicare una

forza controllata. A questo scopo è utile interporre un

dito tra i due manici della pinza, per evitare di stringere

con forza eccessiva e fratturare la corona (fig. 10).

Per ottenere una corretta lussazione e contemporanea-

mente l’espansione dell’alveolo, si devono eseguire movi-

menti lenti, ampi, con forza crescente, diretti prima verso

la corticale più sottile e cedevole, poi verso quella più

robusta, mantenendo la pressione per alcuni secondi per

dare all’osso il tempo di espandersi. La pressione esercita-

ta nell’inserire la pinza in direzione apicale permette di

espandere l’alveolo nella sua parte più coronale. Il movi-

mento in direzione vestibolare determina l’espansione del

tavolato osseo vestibolare, soprattutto nella parte corona-

le, e rappresenta la componente principale del movimen-

to di lussazione nell’arcata superiore e a livello di incisivi,

canini e premolari nella mandibola. Il movimento in dire-

zione linguale determina effetti simmetrici ed è utile per i

molari inferiori, dove la corticale linguale è più cedevole

di quella vestibolare. Nei monoradicolati è possibile

aggiungere ai precedenti anche un movimento rotatorio.

La mano libera dell’operatore durante questi movimenti

deve palpare il processo alveolare per controllare la forza

applicata e ridurre il rischio di frattura. Quando l’osso ini-

zia a espandersi, è possibile posizionare la pinza più api-

calmente, rendendo la sua azione più efficace.

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AVULSIONE DENTARIA

4. Avulsione del dente dall’alveoloDopo aver espanso l’osso alveolare e aver lussato il

dente, è possibile estrarre quest’ultimo con una trazione

in senso coronale e vestibolare. La forza applicata non

deve essere eccessiva, per evitare che un cedimento

improvviso del dente provochi un danno al paziente a

livello dell’arcata antagonista.

La prima verifica che deve essere effettuata dopo l’avul-

sione è quella relativa all’integrità dell’elemento appena

estratto (figg. 11, 12). Se si sospetta o si ha la certezza di

aver fratturato una radice, è necessario individuare il

frammento radicolare e rimuoverlo.

5. Curettaggio alveolaree revisione della cavitàUna volta verificata l’integrità dell’elemento estratto, si

verifica l’integrità della corticale alveolare, sondando

delicatamente le pareti e il fondo dell’alveolo. Con una

curetta si esegue poi un’accurata revisione della cavità, al

fine di rimuovere il tessuto di granulazione eventualmen-

te presente nell’alveolo. La revisione della cavità consen-

te di ridurre il rischio di infezione, favorisce la guarigio-

ne dell’alveolo con neoformazione ossea ed evita la for-

mazione di cisti residue in caso di presenza di lesioni

periapicali. Nella figura 13 si nota la presenza di forma-

zioni granulomatose adese agli apici radicolari; non sem-

pre bengono rimosse insieme al dente, per cui è fonda-

mentale il curettaggio.

In caso di elementi che radiograficamente appaiono con-

tigui al seno mascellare o al canale mandibolare, la revi-

sione dell’alveolo deve essere effettuata con molta caute-

la, eventualmente astenendosi dal curettare il fondo della

cavità.

Si procede infine al lavaggio dell’alveolo mediante irri-

gazione con soluzione fisiologica sterile, al fine di

rimuovere eventuali frammenti di tessuto dentale o

corpi estranei, riducendo il rischio di alveolite poste-

strattiva. Tale operazione, in caso di comunicazione

con il seno mascellare, può essere indicativa in quanto

il paziente avverte “ acqua dal naso”. La diagnosi di

comunicazione oro-antrale può essere confermata ese-

guendo la manovra di Valsalva: si chiudono con le dita

le narici del paziente e gli si chiede di espellere aria dal

naso. Se c’è una comunicazione, si può evidenziare la

fuoriuscita di aria con uno specchietto, che si appanna,

e si può rilevare la formazione di bolle nel sangue

all’interno dell’alveolo.

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6. Sutura e controllo dell’emostasiPrima di procedere con la sutura, l’osso alveolare prece-

dentemente espanso viene ricondotto alla sua dimensio-

ne normale, esercitando una compressione digitale della

parete vestibolare e linguale dell’alveolo. La compressio-

ne deve essere evitata solamente se è previsto l’inseri-

mento di un impianto in sostituzione del dente estratto,

per evitare di perdere spessore della cresta alveolare.

Eventuali spicule ossee possono essere rimosse con una

pinza ossivora e tessuti molli in eccesso possono essere

rimossi utilizzando un bisturi e la pinzetta chirurgica.

Queste manovre risultano necessarie soprattutto nel caso

di estrazioni multiple, quando vengono eliminate le

papille interdentali; lo scopo è quello di consentire la for-

mazione di una cresta alveolare residua più regolare.

Prima di suturare si esegue un ultimo lavaggio con solu-

zione fisiologica o con clorexidina per rimuovere even-

tuali residui e disinfettare l’alveolo. In alcune situazioni la

compressione può essere sufficiente ad avvicinare i mar-

gini della ferita; tuttavia, nella maggior parte dei casi,

punti di sutura singoli aiutano a riposizionare corretta-

mente i tessuti molli e a stabilizzare il coagulo.

Terminata la sutura, per favorire l’emostasi si fa stringere

al paziente, in modo da esercitare pressione solo sulla

zona interessata, una garza imbevuta di fisiologica o clo-

rexidina. È possibile anche posizionare nell’alveolo dopo

il lavaggio spugne di fibrina o collagene per favorire l’e-

mostasi (fig. 14). Queste, se si ritiene, possono essere

imbibite di sostanze antibiotiche, disinfettanti ed emosta-

tiche. La figura 15 mostra la papilla posizionata e un

punto per fissare la papilla.

Prima di dimettere il paziente, si controlla che nell’alveo-

lo si sia formato un normale coagulo. Si impartiscono

chiare e complete istruzioni del comportamento da tene-

re nel postoperatorio e dei farmaci da assumere e si con-

segna un promemoria scritto insieme alla ricetta dei far-

maci. Si fissa l’appuntamento per la rimozione sutura e

l’eventuale controllo. La figura 16 mostra un controllo a

20 giorni.

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