AUTOSVEZZAMENTOo meglio ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE: quando, come e perchè

DOTT.SSA DANIELA VERNUCCIO

PEDIATRA DI LIBERA SCELTA

Definizione

Introduzione graduale di alimenti diversi dal latte seguendo il

principio di un’alimentazione varia ed equilibrata, fino a rendere

l’alimentazione del bambino identica a quella della famiglia.

Auto-svezzamento non è lo svezzamento fai-da-te

Esperimento Davis del 1928

15 lattanti, 6m32 alimenti al naturale (10 animale e i restanti di

origine vegetale sia crudi che cotti)per 6 mesi e circa 36.000 pastiTutti i bambini sono riusciti ad alimentarsi

correttamente

Perché?

Fase cruciale nella storia nutrizionale del lattante

Le dinamiche comportamentali che si instaurano tendono a permanere nel tempo

LM esclusivo fino a 6m di vita e iniziare da tale età con primo cibo solido (WHO 2002);

i lattanti di 6m hanno uno sviluppo neuro e oromotoriomolto più avanzato di quelli a 4m (Curr Pediatr Rep 2013);

Il lattante è in grado di assumere cibi semisolidi e solidi e di esplorare nuovi sapori e consistenze indipendentemente dallo stato di dentizione.

Quando?

• Evitare di svezzare prima dei 4m, non oltre i 6m per prevenire deficit nutrizionali, tra le 17 e le 26w (ESPGHAN 2008)

• Nel 2015 documento prodotto da SIGENP e SIAIP con supporto del SINUPE e dell’ESPGHAN rivede criticamente le precedenti raccomandazioni( Alvisi P et al. Italian Journal of Pediatrics 2015)

Quando?

• Cibi solidi a 6m obiettivo desiderabile• Introdurre nuovi alimenti complementari durante assunzione di lm

• Epoca di introduzione in base a sviluppo neuromotorio, guidare i genitori a capire e saper valorizzare i segnali

Quando?

SEGNI CHE INDICANO CHE E’ PRONTO:• Sta seduto solo o con minimo supporto• Interessato al cibo• Testa allineata con tronco• Si porta in bocca dita e giochi• Apre bocca e tiene lingua appiattita per accogliere

cucchiaio• Stringe labbra attorno a cucchiaio e ne asporta

contenuto• Tiene il cibo in bocca per masticarlo invece di sputarlo• Gira la testa dall’altra parte per dire che non ne vuol

sapere (Satter E. 2000)

Quando?

Maturazione Neurologica

SELF-SITTING presente a circa 6m, rappresenta una pietra miliare nella capacità di mangiare da sé.PRENSIONE A MANO PIENA (grasping) a circa 5-6m PRENSIONE A PINZA dopo gli 8m Wright CM et al. Matern Child Nutr. 2011 JanIs baby-led weaning feasible? When do babies first reach out for and eat finger foods?

LM sostituito da alimenti di minor qualità nutrizionaleAssente sviluppo neuro oromotorioRiduce produzione LMEsposizione precoce agenti patogeniLM protratto riduce rischio obesità Potrebbe aumentare rischio di sviluppare allergie, celiachia,

DMT1 nei soggetti predispostiLe madri anticipano ritorno periodo fertile, quindi nuova

gravidanza e più breve durata dell’allattamento al seno

Quando? …non prima dei 4 mesi!

LM da solo può non fornire abbastanza energia e nutrienti

Effetti avversi sullo sviluppo ottimale delle capacità motorie della bocca

Quando?...non troppo tardi!

Come?

Fattori che influenzano positivamente gli apprendimenti nei primi 24 mesi:

INFLUENZA DEL RUOLO EDUCATIVO

GENITORIALE

Familiarizzazione

Apprendimento associativo

Apprendimento osservazionale

Stile educativo genitoriale

Pratiche di accudimento

alimentare

Birch LL, Doub AE Learning to eat:birth to age 2y. Am J Clin Nutr 2014

Come?

Pratiche di accudimento alimentare di tipo responsivo

• RIDUZIONE DI DISTRAZIONI • SEDERE CON LUI E DARE ESEMPIO• RISPETTO SEGNALI DI FAME /SAZIETA’• FAVORIRE AUTONOMIA• CONTATTO VISIVO, INCORAGGIARLO VERBALMENTE• UTENSILI APPROPRIATI PER ETA’• RISPETTO CAPACITA’ DI AUTOREGOLAZIONE• PROPORRE CIBI SALUTARI IN PORZIONI ADEGUATE

Come?

Pratiche di accudimento alimentare non responsive

• CONTROLLO ECCESSIVO SUL BAMBINO• MANCANZA DI RECIPROCITA’• IGNORARE I SEGNALI• ESPOSIZIONE A PORZIONI ECCESSIVE• USARE CIBO COME PREMIO• USO EMOZIONALE DEL CIBO PER CALMARE BIMBO

7821 mamme e bimbi : rispetto a bambini esposti a pezzettini fra sei e nove mesi, nei bimbi esposti tardivamente (> 9 m) maggior probabilità di mostrare difficoltà alimentari fino a 7aa

Capacità di auto regolazione e oromotoriaLo svezzamento guidato dal bambino (BLW) può favorire > capacità di autoregolazionedell’intake energetico.

6 su 20 mamme che praticavano BLW hanno riportato uno o più episodi di cibo di traverso in particolare pezzi di mela cruda, risolti spontaneamente con l’espulsione con la tosse

Su 199 mamme neozelandesi, nel 32,6% un episodio di cibo di traverso ma a risoluzione spontaneaAlta frequenza di errata distinzione dei genitori tra aspirazione cibo e gag reflex

Ridurre rischio di soffocamento

Evitare cibi a rischio Sorvegliare sempre il bambino mentre mangia Offrire il cibo solo se è in grado di stare seduto Non distrarre il bambino mentre è concentrato a masticare

e deglutire Non esercitare pressioni ma aspettare che il bimbo apra la

bocca

Alimenti a rischio di soffocamento

Tondeggianti e sodi: gnocchi, tortellini, ravioli…Piccoli e lisci: chicchi d’uva interi, pomodorini

interi, arachidi, olive intereAppiccicosi: burro di arachidi, caramelle

gommose, boccone troppo grande di prosciutto crudo

Consistenza soda: carote crude, mele a spicchiFilamentosi: finocchio crudo, sedano e fagiolini

Rischio di deficit crescita e carenze di ferro e zinco

Non ritardare oltre i sei mesi l’AC Incoraggiare fin dall’inizio dell’AC assunzione di alimenti

ricchi in ferro Offrire varietà di alimenti ad ogni pasto, includendo almeno

un alimento ad elevato contenuto energetico(olio, formaggio..)

Ambiente adeguato con poche distrazioni Alimenti facili da mangiare anche quando bambino è

ammalato

Il modo di svezzare influenza rischio di sviluppare obesità?

Le madri dopo corso educativo adottavano più frequentemente alimentazione responsiva e usavano strategie per fare accettare alimenti salutari; >incremento ponderale nel gruppo controlloLa prevalenza di obesità nell’adolescenza è risultata più che doppia in coloro che nei primi anni

avevano avuto attaccamento insicuro e basso gradodi responsività materna

Non c’è associazione chiara tra timing introduzione e rischio obesità

Elevata assunzione di calorie durante AC è risultata associata a BMI più elevato

Il modo di svezzare influenza rischio di sviluppare obesità?

L’obesità del bambino non è associata ad uno specifico tipo di alimenti o gruppi alimentari durante l’AC. Ma sono importanti gli stili di accudimento alimentare dei genitori come possibili fattori di rischio

L’allattamento al seno e l’inizio dell’AC dopo i 4m abbassano in modo sostanziale la prob. di obesità e aumentano la probabilità di avere un peso nei limiti di norma in età prescolare

L'introduzione prima del 4mese, l'alto contenuto proteico ed energetico la mancata adesione alle LG per l'alimentazione possono essere associati al sovrappeso e obesità in età avanzata.Un intervento genitoriale responsivo iniziato nella prima infanzia ha comportato una modesta

riduzione dei punteggi BMI all'età di 3 anni. Sono Necessarie ulteriori ricerche.

Cosa?

LA PIRAMIDE ALIMENTARE

Cosa?

Alimenti complementari:-Alimenti di transizione (passati, in purea, semisolidi)-Alimenti familiari

Volume adeguato delle porzioni Preparazioni semplici Non vi sono alimenti specifici per iniziare AC

Cosa?

Offrire ampia gamma di cibi nutrienti: ->Migliora appetito ->Istintivamente scelgono dieta completa->Accresce accettabilità di sapori differenti

Esporre ripetutamente ai nuovi alimenti

Cosa?

Fabbisogno medio di energia

0-3 mesi (89 x peso kg -100) + 1754-6 mesi (89 x peso kg -100) + 567-12 mesi (89 x peso kg-100) + 2213-36 mesi (89 x peso kg-100) + 20

LARN 6-12m Grassi 40%

Carboidrati 45-60%

Proteine <15%

LARN 1-3 A Grassi 35-40%

Carboidrati 45-60%

Proteine 10-15%

Ripartizione dei macronutrienti che forniscono energia:

Società Italiana di Nutrizione Umana.Livelli di assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana, IV revisione 2014

Nelson Textbook of Pediatrics,20°.Volume 1. Edition Elsevier, 2016

Cosa?Stima dell'apporto energetico giornaliero raccomandato da alimenti complementari sulla base di un consumo medio di latte

Michaelsen KF, Weaver L, Branca F, Robertson A. Feeding and nutrition of infants and young children. WHO Regional Publications, European Series n. 87 ed. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe,2000

Cibi allergeniciStudio GINI né la precoce introduzione (oltre i 4 mesi) di cibi solidi né la ritardata introduzione(oltre i 6m) di cibi potenzialmente allergizzanti determinano un effetto preventivo sullo sviluppo dell'eczema.

Studio LISA: è stato osservato che la ritardata introduzione di cibi solidi (oltre i 4-6 m) non determina un effetto preventivo di sviluppare rinite allergica e asma

Studio KOALA: l’introduzione ritardata di derivati del latte vaccino si associa ad aumentato rischio di eczema (maggior rischio se introduzione 7-9 mesi e dopo i 9 mesi rispetto a introduzione 4-6 mesi).

Studio PETIT Introduzione precece dell’uovo riduce incidenza allergia alimentare

Cibi allergenici

Leap trial l’ esposizione all’arachide tra i 4-11 mesi riduce il rischio di sviluppare l’allergia a tale alimento nei bambini ad elevato rischio allergico

Studio Eat l’introduzione precoce di cibi considerati a rischio allergico dal terzo-quarto mese di vita non riduce rischio di allergia

Heat trial la precoce esposizione all’uovo tra 4-6 mesi di vita non si è dimostrata essere una strategia preventiva efficace, né sicura.

Cibi allergenici

EAACI (2014): introduzione dopo il 4 mese, senza speciali restrizioni anche per i lattanti ad alto rischio di sviluppare malattie allergiche

ESPGHAN (2017): la ritardata introduzione non riduce il rischio di allergia alimentare, l’assunzione di alimenti potenzialmente allergizzanti può avvenire in qualunque momento dopo il 4 mese.

Cosa?GLUTINEL’introduzione degli alimenti contenenti glutine (frumento,

orzo, segale, avena, farro, kamut) va fatta con attenzione. É bene evitare sia un’esposizione precoce (< 4 mesi) sia tardiva (>= 7 mesi), per ridurre il rischio di celiachia nei bambini predisposti.

È bene introdurli quando il bambino è ancora allattato al seno.

Norris JM et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA. 2005Akobeng AK et al. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child. 2006Elena Lionetti, for the SIGENP Working Group on Weaning and CD Risk. Introduction of Gluten, HLA Status, and the Risk of Celiac Disease in Children N Engl J Med 2014;

Cosa?

ALIMENTI BIOLOGICIPiccoli vantaggi dal punto di vista nutrizionale

rispetto alimenti convenzionali Concentrazioni più elevate di antiossidantiBassi livelli di pesticidi nelle urine dei bambiniCosto più elevato

Barański M et al. Higher antioxidant and lower cadmium concentrations and lower incidence of pesticide residues in organically grown crops: a systematic literature review and meta-analyses. Br J Nutr. 2014

Cosa?

ALIMENTI DA EVITARE Miele Alimenti ricchi in zuccheri semplici (succhi e bevande

zuccherate) Tè e tisane Latte vaccino Sale e zucchero

Cosa?

Diete vegane: fortemente sconsigliate in lattanti e bambini per il rischio di carenze nutrizionali (ferro, zinco, riboflavina, vitamina B12, vitamina D e calcio)

Diete vegetariane non sono sconsigliate se ben bilanciate.

Cosa?

BABY FOODSnon offrono vantaggi nutrizionali rispetto ai cibi ben

preparati in casa, sapori e consistenza standardizzati e costano di più

possono ritardare l’accettazione della dieta familiare. Introduzione ritardata di cibo domestico a pezzettini

oltre 9-10m favorisce comparsa di difficoltà rapporto cibo e riduce varietà alimenti negli anni successivi

Cosa?

BABY FOODSElevate quantità di zuccheri aggiunti i bambini preferiscono i cibi di cui conoscono già i

sapori (esposti prima e dopo la nascita attraverso il liquido amniotico ed il latte materno).

La famiglia inoltre è l’esempio alimentare di riferimento, è importante rendere i pasti un’occasione di convivialità ed un momento per educare al gusto ed ad una sana e bilanciata alimentazione.

L’alimentazione complementare responsiva. Una guida allo svezzamento per educatori e operatori sanitari dell’infanzia di Maurizio Iaia

Cosa?

L’alimentazione complementare responsiva. Una guida allo svezzamento per educatori e operatori sanitari dell’infanzia di Maurizio Iaia

E i prematuri?

Ritardo di sviluppo che non consente loro di maturare le competenze necessarie all’introduzione di solidi negli stessi tempi dei bambini con sviluppo tipico.

Necessario un sostegno di tipo diverso, individualizzatoNon è solo questione di solidi o liquidi, ma della quantità più

o meno adeguata di nutrienti che il bambino è in grado di introdurre

Conclusioni

La soluzione migliore per permettere un uso etico delle recenti scoperte nutrizionali sarebbe quella di sostenere i genitori utilizzando gli strumenti EBM per decidere quali alimenti consigliare nel periodo dell’alimentazione complementare e le loro quantità orientative, in modo da favorire un corretto sviluppo

I pediatri devono porre maggior enfasi sugli aspetti relazionali dell’alimentazione, riducendo l’ansia materna del «piatto pieno prima e piatto vuoto dopo» e stimolando un atteggiamento responsivo dei genitori alle richiesta del bambino.