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“UNA PANORAMICA AGGIORNATA DELLE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI SULLA GESTIONE DELLA LOMBALGIA

CRONICA”

Autori:Paolo Pillastrini, Ivan Gardenghi, Francesca Bonetti, Francesco Capra, Andrew Guccione, Raffaele Mugnai, Francesco S. Violante

Pillastrini P, Gardenghi I, Bonetti F, Capra F, Guccione A, Mugnai R, Violante FS. “An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care”Joint Bone Spine. 2011 May 12. PMID: 21565540Impact Factor: 2.450

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Prevalenza e costi della lombalgia• Colpisce entrambi i sessi e diversi gruppi di età• È al secondo posto tra le cause di richiesta di consulenza medica• Si ritiene che circa l’80% della popolazione soffrirà di lombalgia almeno una

volta nel corso della vita• È la più frequente causa di disabilità per le persone al di sotto di 45 anni• I costi per la società si aggirano sull’ordine di $ 100 miliardi/anno solo negli

Stati Uniti• Sebbene la maggior parte degli episodi di lombalgia sembri avere un decorso

(benigno, autolimitante) stabilito, sono frequenti le recidive che seguono un percorso variabile, con un 10-15% dei casi che portano alla lombalgia cronica

• Benché questi casi riguardino solo una minoranza delle lombalgie, essi provocano oltre l’80% dei costi relativi alla malattia

(Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2004)(Manek JN, MacGregor AJ. Epidemiology of back disorders: Prevalence, risk factors and prognosis. Curr Opin Rheumatol 2005;17:134-140)(Kent PM, Keating JL. The epidemiology of low back pain in primary care. Chiropr Osteopat 2005;13:13)

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Scopo di questo progetto è:

1. Valutare la qualità metodologica delle Linee Guida attualmente disponibili in letteratura per la gestione della lombalgia cronica aspecifica in ambito primario, utilizzando lo strumento validato AGREE

2. Fornire una panoramica specifica, aggiornata ed evidence-based sulle più importanti raccomandazioni cliniche relative al management di questa particolare condizione

Obiettivo dello studio

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1) Le Fonti di Ricerca2) Selezione delle Linee Guida3) Lo strumento AGREE4) Valutazione delle Linee Guida5) Linee Guida di alta qualità

AGREE e Linee Guida sulla lombalgia cronica

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1) Le Fonti di Ricerca

a. MEDLINE e PubMed, CINAHL, EMBASE (dal 2002 a Dicembre 2010). La ricerca ha utilizzato la combinazione delle seguenti parole chiave (MeSH terms): low back pain con guideline o practice guideline o clinical practice guideline e la stessa combinazione utilizzando la forma plurale: “guidelines”

b. I seguenti databases di Linee Guida (fino a Dicembre 2010): National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association InfoBase, Guidelines International Network, National Institute for Clinical Excellence, National Library for Health guidelines database and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. La parola utilizzata nella ricerca è stata: low back pain

c. Il World Wide Web (fino a Dicembre 2010), tramite i browsers Google e Google Scholar, utilizzando la parola low back pain guideline e la stessa combinazione utilizzando la forma plurale: “guidelines”

d. Altre Linee Guida sono state identificate tramite una ricerca manuale a partire dalla bibliografia di Linee Guida già selezionate, Reports ed articoli di revisione

Le Linee Guida sulla lombalgia cronica sono state identificate utilizzando specifiche strategie di ricerca attraverso varie fonti:

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2) Selezione delle Linee GuidaCriteri di inclusione

Le Linee Guida, per essere incluse nello studio, dovevano rispondere ai seguenti criteri:o Pubblicate o aggiornate a partire dal 2002o Laddove fossero state presenti più versioni, la più recente di esseo Relative alla gestione clinica della Lombalgia cronica in ambito primarioo Pubblicate ad opera di un team professionaleo Disponibili in lingua inglese, italiana o tedescao Venissero dichiarate esplicitamente al loro interno le raccomandazioni

relative all’intervento terapeutico

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Diagramma dello studio: Riassunto del processo di selezione inclusione/esclusione delle Linee guida

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Linee Guida incluse al termine della ricercaAl termine della ricerca sono state incluse 13 Linee Guida per la Lombalgia cronica:

1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); United States, 20082. American College of Physicians (ACP); American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel (APS); United States, 20073. Institute of Health Economics, Toward Optimized Practice (TOP) Program; Canada, 20094. Clinic on Low-Back Pain in Interdisciplinary Practice (CLIP) Guidelines; Canada, 20075. New South Wales Therapeutic Assessment Group (NSW TAG); Australia, 20026. COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain in Primary Care; European, 20047. The Care and Research Institute (IRCCS) Don Carlo Gnocchi Foundation, ONLUS; Italy, 20068. Royal Dutch Society for Physiotherapy (KNGF); physiotherapy guidelines; the Netherlands, 20039. The National Collaborating Centre for Primary Care (NCCPC); Royal College of General Practitioners (RCGP); United Kingdom, 200910. The Chartered Society of Physiotherapy (CSP); United Kingdom, 200611. Centre of Excellence for Orthopaedic Pain Management Speising (CEOPS); Austria, 200712. Drug Committee of the German Medical Society (AKDA); Germany, 200713. The German College of General Practitioners and Family Physicians (DEGAM); Germany, 2003

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3) Lo strumento AGREEo Appraisal of Guidelines Research & Evaluation

o Si tratta di uno strumento validato, trasparente, sviluppato a livello internazionale, ampiamente accettato e semplice da usare

o Affidabile quando utilizzato da Fisioterapisti per valutare la qualità delle Linee Guida per la pratica clinica

o Fornisce un framework per valutare la qualità delle Linee Guida sulla pratica clinica

o È costituito da 23 items, organizzati all’interno di 6 domini

o Misura il grado di avvicinamento ad un criterio da parte di una Linea Guida su una scala a 4 punti

http://www.agreecollaboration.org Completo accordo 4 3 2 1 Completo

disaccordo

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Domini ed Items dell’AGREEDomini dell’AGREE Items dell’AGREE

Obiettivo e Motivazione1. L’obiettivo(i) generale della linea guida è (sono) descritto in modo specifico

2. Il quesito(i) clinico trattato dalla linea guida è (sono) descritto in modo specifico

3. La tipologia dei pazienti ai quali la linea guida è indirizzata è descrittta in modo specifico

Coinvolgimento delle Parti in causa

4. Il gruppo che ha elaborato la linea guida include rappresentanti di tutte le componenti professionali rilevanti

5. Il punto di vista del paziente e le sue preferenze sono state prese in considerazione

6. Gli utilizzatori finali della linea guida sono identificati con chiarezza

7. La linea guida è stata provata dai potenziali utilizzatori finali

Rigore della Elaborazione

8. Sono stati utilizzati metodi sistematici per identificare le informazioni scientifiche

9. I criteri utilizzati per selezionare le informazioni scientifiche sono stati descritti con chiarezza

10. I metodi utilizzati per la formulazione delle raccomandazioni sono descritti con chiarezza

11. Nella formulazione delle raccomandazioni sono stati presi in considerazione benefici, effetti collaterali e rischi derivanti dall’applicazione delle stesse

12. Esiste un legame preciso tra le raccomandazioni e le evidenze che le supportano

13. Prima di essere pubblicata, la linea guida è stata valutata da esperti esterni al gruppo che l’ha prodotta

14. È descritta la procedura per l’aggiornamento della linea guida

Chiarezza e Presentazione

15. Le raccomandazioni sono precise e non ambigue

16. Vengono presentate con chiarezza le possibili alternative per la gestione della condizione clinica

17. Le raccomandazioni principali sono facilmente identificabili

18. La linea guida é supportata da strumenti per la sua implementazione

Applicabilità19. Sono stati considerati i possibili ostacoli organizzativi all’applicazione delle raccomandazioni

20. Sono state prese in considerazione le potenziali implicazioni in termini di costo derivanti dall’applicazione delle raccomandazioni

21. La linea guida presenta i principali criteri per il monitoraggio e l’audit clinico

Indipendenza Editoriale22. La redazione della linea guida è indipendente da fonti di supporto economico

23. Sono stati segnalati possibili conflitti di interesse di coloro che hanno partecipato all’elaborazione della linea guida

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4) Valutazione delle Linee GuidaTutte le Linee Guida incluse nello studio sono state revisionate da 3 autori indipendenti, che

hanno attribuito un punteggio in base all’AGREE.

o I domini con i punteggi più elevati sono stati: “Chiarezza e Presentazione” e “Obiettivo e Motivazione”

o In conclusione, il peggior dominio valutato è stato “Applicabilità”

La formula per attribuire un punteggio a ciascun dominio delle Linee Guida è stata le seguente:

(Punteggio medio assegnato dai valutatori - Punteggio minimo possibile)(Punteggio massimo possibile - Punteggio minimo possibile)

In conclusione si è riportato il valore complessivo in percentuale

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Punteggi nei Domini attribuiti alle Linee Guida in percentuale

Linee Guida Domini dell’AGREEQualità media

delle Linee Guida

  Obiettivo e Motivazione

Coinvolgimento delle Parti in causa

Rigore della Elaborazione

Chiarezza e Presentazione Applicabilità Indipendenza

Editoriale  

TOP (Canada 1) 100* 92 98 94 89 100 95,50NCCPC, RCGP (UK 1) 100 89 84 100 81 67 86,83

CSP (UK 2) 100 75 90 97 81 50 82,17KNGF (Netherlands) 89 75 86 92 33 100 79,17

ACP, APS (US 2) 89 50 90 92 56 83 76,67ICSI (US 1) 100 64 56 89 56 83 74,67DEGAM (Germany 2) 96 61 89 58 67 67 73,00

AKDA (Germany 1) 67 47 86 83 52 67 67,00COST B13 (Europe) 67 56 73 78 44 83 66,83

IRCCS (Italy) 85 69 67 89 48 33 65,17CEOPS (Austria) 67 61 60 50 7 33 46,33NSW TAG (Australia) 74 58 32 67 19 17 44,50

CLIP (Canada 2) 22 25 37 86 11 17 33,00

Punteggio medio dei

Domini81,23 63,23 72,92 82,69 49,54 61,54  

US, United States; UK, United Kingdom; 1, first guideline; 2, second guideline.* I numeri in grassetto identificano il punteggio più alto ottenuto da una Linea Guida in ogni dominio. Le Linee Guida sono elencate in ordine decrescente rispetto al punteggio della media dei valori della loro qualità

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5) Linee Guida di Alta Qualità - Metodi

o A questo punto, sempre attraverso i punteggi dell’AGREE, abbiamo classificato le Linee Guida in categorie quali “eccellente”, “buona”, “discreta”, e “scarsa”, adottando l’approccio innovativo utilizzato dall’Institute of Health Economics

o Questo Istituto individua 10 dei 23 items dell’AGREE come particolarmente rilevanti e il Team di Ricerca con i suoi 3 valutatori ha di nuovo attribuito ad essi un punteggio da 1 a 4

o I 10 punteggi medi sono stati sommati in tutte e 13 le Linee Guida selezionate

o Il punteggio minimo ottenibile era di 10 e il massimo di 40 punti

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Dieci criteri “essenziali” per la classificazione delle Linee Guida sulla base della loro qualità

o I primi 3 items dal dominio “Obiettivo e Motivazione” dell’AGREEo 7 items già considerati “essenziali” dall’Evidence-based Medicine Working Group (Hayward et al.

JAMA 1995; 274:570-4) Item 1. È descritto l’obiettivo complessivo Item 2. Sono descritte le questioni cliniche affrontate Item 3. È descritta la popolazione target Item 8. È stata condotta una ricerca sistematica Item 10. Sono descritti i metodi per formulare le

Raccomandazioni Item 12. C’è un collegamento tra le Raccomandazioni

e le Evidenze Item 13. C’è una revisione esterna di esperti Item 15. Raccomandazioni specifiche e non ambigue Item 22. Indipendenza editoriale dai finanziatori Item 23. Sono riportati i conflitti di interesse

Obiettivo e Motivazione

Rigore della Elaborazione

Chiarezza e Presentazione

Indipendenza Editoriale

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Il punteggio medio è stato quindi classificato nel seguente modo:o ECCELLENTE – media compresa tra 36 e 40o BUONO – media compresa tra 31 e 35o MODERATO – media compresa tra 21 e 30o SCARSO – media compresa tra 0 e 20

A cui corrisponde la classificazione con la valutazione complessiva dell’AGREE per una Linea Guida:

o Fortemente raccomandatao Raccomandatao Non sarebbe raccomandatao Non raccomandata o non sicura

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5) Linee Guida di Alta Qualità - RisultatiQuindi, in accordo con i 10 criteri prescelti per classificarle, 5

delle 13 Linee Guida incluse nello studio sono risultate “eccellenti”:

1. American College of Physicians (ACP); American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel (APS); United States, 2007

2. Institute of Health Economics, Toward Optimized Practice (TOP) Program; Canada, 2009

3. Royal Dutch Society for Physiotherapy (KNGF); physiotherapy guidelines; the Netherlands, 2003

4. The National Collaborating Centre for Primary Care (NCCPC); Royal College of General Practitioners (RCGP); United Kingdom, 2009

5. The Chartered Society of Physiotherapy (CSP); United Kingdom, 2006

Alcune Linee Guida sono multidisciplinari [1,2,4] e altre mono-disciplinari fisioterapiche [3,5]

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1) Linee Guida e sistemi di gradazione delle Raccomandazioni

2) Inferenza clinica3) Raccomandazioni sulla Lombalgia cronica4) Raccomandazioni Diagnostiche5) Raccomandazioni Terapeutiche

Linee Guida e Raccomandazioni sulla Lombalgia cronica

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1) Linee Guida e sistemi di gradazione delle Raccomandazioni

o Successivamente abbiamo selezionato solo le raccomandazioni più forti inserite nelle 5 Linee Guida valutate come “eccellenti” in base ai nostri criteri

o Per fornire una panoramica evidence-based di queste Raccomandazioni, abbiamo analizzato i sistemi di gradazione del livello di evidenza e della forza delle Raccomandazioni adottati dai gruppi sviluppatori delle Linee Guida

o Questi metodi si sono dimostrati molto eterogenei, per cui il confronto tra le Linee Guida è stato molto problematico

o Pertanto abbiamo deciso di riportare le Raccomandazioni mantenendo l’originale, sebbene differente, sistema di gradazione adottato da ciascuna Linea Guida

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Linee Guida Livelli di Evidenza Forza delle Raccomandazioni

ACP, APS, United States, 2007

GoodFair Poor

ABC DI

TOP , Canada, 2009

Systematic review Randomized controlled trial

Non-randomized trialGuideline

Expert opinion

DoNot Recommended

Do Not Know

KNGF, Netherland, 2003

Only evidence from systematic reviews and meta-analysis was considered

StrongModerate

Limited or contradictoryNone

NCCPC, RCGP, United Kingdom, 2009

1++1+1-

2++2+2-

3 4No specific grading reported

(recommendations based on GDG’s weighting of the evidence and expert

consensus).CSP, United Kingdom, 2006

IaIb

IIaIIb III IV

ABCD

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o DO – Raccomandazioni con forte evidenza a supporto

o MIGHT DO - Raccomandazioni con moderata evidenza a supporto

o DON'T KNOW - Raccomandazioni con limitata o inconcludente evidenza a supporto

o DON'T DO - Raccomandazioni con forte evidenza contro l’intervento

2) Inferenza clinica

o Consiste nell’attribuire un valore a Raccomandazioni cliniche ottenute da Linee Guida differenti e tiene conto delle evidenze e del numero di pubblicazioni disponibili

o Nessuno strumento validato è attualmente disponibile per realizzare questa procedura ed i risultati si sono semplicemente basati su una discussione del gruppo sui criteri più rilevanti

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3) Raccomandazioni sulla Lombalgia cronica

Tutte e 5 le Linee Guida di Alta Qualità forniscono Raccomandazioni sia sulla Diagnosi che sul Trattamento

MRI/CT Red Flags

Prognostic Factors

Neurological

Examination

Diagnostic Tests

ICF and Outcome Measures

Diagnostic Triage

Raccomandazioni Diagnostiche

General Behaviour

ReferralFor Surgery

InvasiveProcedures

Pharmacologic Therapy

Conservative Therapy

Raccomandazioni Terapeutiche

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4) Raccomandazioni Diagnostiche

I contenuti delle Raccomandazioni Diagnostiche sono rimasti invariati negli ultimi anni e sono molto simili in tutte le Linee GuidaApprossimativamente, tutti gli autori concordano nell’affermare che i clinici dovrebbero:o Eseguire l’anamnesi, un esame fisico e neurologico per distinguere tra Lombalgia

aspecifica, sindrome radicolare e patologia specifica; il cosiddetto triage diagnosticoo Ricercare le red flags, tramite l’anamnesi e l’esame obiettivo, per escludere patologie

specifiche importantio Ricercare le yellow, blue e black flags (fattori psicosociali e prognostici legati alla

sfera socio-economica e occupazionale di tipo personale o ambientale), direttamente o in caso di mancato miglioramento, per valutare il rischio di Lombalgia cronica disabilitante

o Valutare la severità del dolore e le altre componenti correlate alla Lombalgia cronica quali menomazioni, limitazioni funzionali e restrizioni della partecipazione

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o Per raggiungere questi obiettivi, è necessario utilizzare outcome measures validate e standardizzate:

o Visual analogue scale (VAS),o Quebec Back Pain Disability Scale,o Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ),o Oswestry Disability Index (ODI),o Quality of life e.g., the short form 36 health survey questionnaire (SF-36)o Altre misure sullo stato psicologico

o Non prescrivere imaging o altri test diagnostici di routine nei pazienti con Lombalgia cronica aspecifica

Ulteriori esami di imaging diagnostica (Rx, CT, MRI, densitometria ossea, discografia, blocco del nervo), elettromiografia o test di laboratorio, sono da prendere in considerazione solo in caso di red flags, forte dolore lombare o in presenza di deficit neurologici progressivi

4) Raccomandazioni Diagnostiche

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o Eseguire un esame fisico e neurologico, che comprende:1.Test neuromuscolareo forza muscolareo sensibilitào riflessi tendinei profondi

2.Test specifici, come lo straight leg raising test (SLR), per valutare la presenza e l’intensità della disfunzione radicolare.

o Valutare i pazienti con Lombalgia persistente e segni o sintomi di radicolopatia o stenosi spinale tramite MRI (preferita) o CT per identificare candidati potenziali per la chirurgia o l’iniezione steroidea epidurale

4) Raccomandazioni Diagnostiche

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o Le più forti Raccomandazioni Terapeutiche non graduate, suggeriscono di tenere in considerazione le aspettative, le convinzioni e le preferenze individuali nel valutare le possibili alternative di trattamento

o Inoltre, tutte le Linee Guida sottolineano esplicitamente l’importanza di educare i pazienti, fornendo loro ogni informazione sulla Lombalgia relativamente a:

o il quadro clinico attesoo la possibilità di una prevenzione efficaceo opzioni di auto-trattamento

5) Raccomandazioni Terapeutiche

Raccomandazioni Terapeutiche Linee Guida Livelli di Evidenza Forza delle Raccomandazioni

Inferenza Clinica (do, might do, don’t do, don’t

know)

COMPORTAMENTO GENERALE

Informazione, educazione ed auto-

trattamento

ACP, APS Moderate Strong

DO TOP SR Do

KNGF Not disclosed Not graded NCCPC, RCGP 1- (3 RCT) Recommend

CSP Not disclosed Not graded

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o Innanzitutto, c’è una forte e generale evidenza che l’attività fisica e l’esercizio terapeutico siano efficaci nella gestione della Lombalgia cronica, anche se non è ancora chiaro quale tipologia e quantità siano le migliori

o Poi, un approccio multidisciplinare (biopsicosociale) e l’associazione di interventi fisici e psicologici che includono esercizio e terapia cognitivo-comportamentale sono particolarmente raccomandati per le persone che hanno seguito almeno un ciclo di trattamento meno intensivo e presentano ancora un elevato grado di disabilità e/o un significativo stress psicologico

EXERCISE PROGRAM

Considerando l’ampio range di interventi conservativi non farmacologici praticati dai Fisioterapisti, solo pochi di essi sono raccomandati in modo consistente in tutte le Linee Guida (DO)

5) Raccomandazioni Terapeutiche

Supervised

Active

Patient-specific

Graded

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Raccomandazioni Terapeutiche Linee Guida Livelli di Evidenza Forza delle Raccomandazioni

Inferenza Clinica (do, might do,

don’tdo, don’t know)

TERAPIA

CONSERVAT

IVA NON FARMACOLOGICA

Attività

Fisica ed

Esercizio

Terapeutico

Programmi di Esercizi

ACP, APS Good B

DO

TOP SR DoKNGF 2 SR Strong evidence of

effectivenessNCCPC, RCGP 1++ (1 SR) Recommend

Esercizi specifici Pain PS Function Pain PS FunctionMobilizzazioni CSP IV IV IV C C C

Esercizi di rinforzo CSP Ib IV IV A C C

Esercizi aerobici CSP Ib IV Ib A C ACammino senza

supervisione CSP No evidence IV IV Not

graded C CEsercizi Generali CSP Ib IV Ib A C A

Core Stability CSP No evidence

No evidence IV Not

gradedNot

graded CMcKenzie CSP Ib IV IV A C C

Programmi multidisciplinari,

Riabilitazione interdisciplinare, Interventi associati fisici e psicologici

ACP, APS Good B

DOTOP SR Do

NCCPC, RCGP 1+ (2 RCT), 1- (10 RCT) Recommend (high levels of

disability and/or psychological distress)

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o Inoltre, possiamo prendere in considerazione ulteriori interventi per la Lombalgia cronica aspecifica (MIGHT DO)

o Terapia cognitivo-comportamentaleo Brevi interventi educativio Back schools (per il miglioramento a breve termine)o Brevi cicli di terapia manuale

o Le Raccomandazioni relative alle manipolazioni vertebrali continuano a mostrare alcune contraddizioni, probabilmente dovute alle controversie ancora presenti nelle evidenze disponibili

Raccomandazioni Terapeutiche Linee Guida Livelli di Evidenza Forza delle

RaccomandazioniInferenza Clinica (do, might do,

don’t do, don’t know)

TERAPIA

MANUALE

Manipolazioni vertebrali

ACP, APS Good BMIGHT DO (referring to manual

therapy)TOP SR Don’t know

NCCPC, RCGP 1++ (1 RCT) RecommendCSP Ib A (Not recommend alone)

5) Raccomandazioni Terapeutiche

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o Infine le evidenze che supportano la Terapia Fisica e le sue modalità:o tenso biofeedbacko supporti lombario ultrasuoni, elettroterapia e laserterapia

sono sempre limitate o inconcludenti. Queste terapie vengono abbastanza chiaramente sconsigliate in tutte le Linee Guida, mentre le trazioni non sono raccomandate

5) Raccomandazioni Terapeutiche

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Prospettive future nella Ricerca e nello sviluppo di Linee Guida

Le Raccomandazioni delle attuali Linee Guida hanno dimostrato un forte consenso a favore dell’Esercizio Terapeutico e contro le Trazioni

Per il futuro sarà molto importante cercare un consenso su specifiche Raccomandazioni relativamente alla Terapia Manuale e all’Educazione Terapeutica, che attualmente sono contraddittorie, limitate o con una modesta evidenza di efficacia

D’altro lato, per alcuni trattamenti già esplicitamente raccomandati, ad esempio la Terapia Comportamentale e l’Esercizio Terapeutico, sarà importante descrivere le loro caratteristiche specifiche e chiarire quali sottogruppi di pazienti possano ottenere il maggior beneficio da un particolare tipo di intervento

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Gli aggiornamenti o le future Linee Guida dovranno dedicare maggior attenzione a:o La definizione di Lombalgia (cronica, persistente, ricorrente,

ecc.)o Gli interventi e il loro rapporto costo-beneficio (specialmente

la Terapia Psicologica e i trattamenti multidisciplinari)o Cosa costituisce una prognosi favorevole

Inoltre, il nostro studio sottolinea la necessità di dedicare impegno e risorse nello sviluppo di un metodo internazionale validato che possa distinguere tra Linee Guida “eccellenti” e “scarse”, identificando le più affidabili e pratiche ed implementandole in modo appropriato nei contesti locali in cui si tutela la salute

Occorre infine un sistema consolidato, alla stregua di quello proposto dal GRADE Working Group, che sia adottato su scala internazionale per graduare le evidenze e le raccomandazioni, in modo da evitare confusione e permettere una comunicazione ed un confronto efficaci tra le Linee Guida e i loro utilizzatori

Prospettive future nella Ricerca e nello sviluppo di Linee Guida

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Grazie!

Roma, 9 novembre 2009

“Una Panoramica Aggiornata delle Linee Guida Internazionali sulla Gestione della

Lombalgia Cronica”

Rome Rehabilitation,12 ottobre 2011