Audit In Medicina Generale SAVERIO GENUA GIOVANNI RIZZOLO Napoli 27-28 Febbraio 2014.

Audit In Medicina Generale

SAVERIO GENUAGIOVANNI RIZZOLO

Napoli 27-28 Febbraio 2014

L’AUDIT CLINICO

PRESENTAZIONE E GENERALITA’ SULL’AUDIT

COME COSTRUIRE UN AUDIT IN MEDICINA GENERALE

UNA RASSEGNA DEGLI AUDIT REALIZZATI IN CAMPANIA

GPG: IL FUTURO DELL’AUDIT IN MEDICINA GENERALE

“WE CANNOT CHANGE THE PAST BUT YOU CAN CHANGE THE FUTURE” - Pat Patfoort

Il termine audit, dal latino audio, richiama ad un processo di a s c o l t o e p a r t e c i p a z i o n e .

L’AUDIT CLINICO è un approccio progressivo e rigoroso, che implica e f f i c i e n z a sia nel suo svolgimento che nell’ attuazione del piano d'azione.

L’audit:

• Nel breve termine, fornisce una migliore visibilità ed un miglioramento nella qualità delle cure.

• Nel medio lungo termine, accelera l'acquisizione di conoscenze e competenze e favorisce lo sviluppo della qualità.

II coinvolgimento dei partecipanti deve essere:

• preciso, condiviso e evidente.

Il principale successo dell’audit clinico è correlato alla creazione di un clima di fiducia che permette di stimolare nei professionisti il desiderio di valutare e di innovare.

L’AUDIT CLINICO

Tutte le tipologie di audit hanno alcune caratteristiche comuni:

•derivano da un p r o c e s s o i n t e n z i o n a l e e s t r u t t u r a t o , basato su criteri o standard espliciti e stabiliti a priori;

•richiedono i m p e g n o , t e m p o e un’accurata p i a n i f i c a z i o n e ;

•e s a m i n a n o , v a l u t a n o e producono un r e p o r t ;

•sono f i n a l i z z a t i a l m i g l i o r a m e n t o .

L’AUDIT CLINICO

Introduzione

Introduzione

I benefici dell’audit in quanto processo di miglioramento della qualità sono:

M i g l i o r a m e n t o d e l l a p r a t i c a (cura del paziente e fornitura di servizi)

Sviluppo dell'apertura al c a m b i a m e n t o

Garanzia di applicazione delle m i g l i o r i p r a t i c h e E B

A s c o l t o d e i p a z i e n t i , comprensione delle loro aspettative

S v i l u p p o d i l i n e e g u i d a o p r o t o c o l l i l o c a l i

R i d u z i o n e d e g l i e r r o r i o dei danni ai pazienti

R i d u z i o n e d e g l i i n c i d e n t i , dei reclami, dei risarcimenti.

Cosa NON è l’audit clinico?

NON è una semplice raccolta di dati (confronto tra pratica clinica e standard); questa è una parte dell’audit

NON è la discussione di casi clinici, di procedure, di casistiche senza definizione di standard di confronto

NON è ricerca clinica (gli standard sono noti)

Cos’è l’audit clinico? Una specifica forma di audi t , governato dai professionisti sanitari e focalizzato su tematiche cliniche

Introduzione

Storia ed evoluzione

I primi tentativi di processo di miglioramento sistematico della qualità applicato all’assistenza sanitaria:

1853-1855, guerra di Crimea. L’infermiera F l o r e n c e N i g h t i n g a l e

impone procedure sanitarie di igiene e raccoglie i dati di mortalità dei pazienti. Il tasso scende dal 40% al 2% (metodo e comparabilità)

1912, il dottor C o d m a n valuta gli esiti dei pazienti chirurgici, per individuare gli errori in ogni singolo percorso clinico (qualità ed efficacia delle cure)

1919, l ’ A m e r i c a n C o l l e g e o f S u r g e o n definisce un pannello di 5 standard ospedalieri minimi, tra i quali è compreso l’audit clinico (riunioni periodiche per discutere i casi)

“L’AUDIT CLINICO è un processo finalizzato a migliorare le cure offerte al paziente ed i risultati ottenuti, attraverso il confronto sistematico delle prestazioni erogate con criteri espliciti, l’implementazione di cambiamenti a livello individuale e di team e il successivo monitoraggio dei fattori correttivi introdotti”

(National Institute for Clinical Excellence, - Principles for best practice in clinical audit, 2002)

“Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte”

- Ministero della Salute - 2006

Definizione

• a u d i t i n t e r n i : revisione, sulla base di criteri espliciti, delle attività svolte da attori interni all’organizzazione, allo scopo di esaminare e valutare l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza nonché la sicurezza delle prestazioni erogate.

I report prodotti a seguito di un audit interno si configurano come indicazioni finalizzate al miglioramento.

• a u d i t e s t e r n i : sono verifiche esterne che coinvolgono solitamente l’intera organizzazione, effettuate da organismi o enti terzi indipendenti, sulla base di criteri espliciti (es. Joint Commission International, Canadian Council, Ente di Certificazione ISO, sistemi di accreditamento istituzionale).

Classificazione

Audit clinico

Audit interno Audit clinico Ambito

sanitario

Audit clinico e clinical governance

L’audit, vista la sua importanza è considerato come una delle colonne della clinical governance, “sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica”

L’audit rappresenta un tentativo delle organizzazioni sanitarie nel creare e nel rendere conto (accountability) di un sistema centrato sui bisogni del paziente, dove la sicurezza e la qualità delle cure e dei servizi forniti raggiungano i massimi livelli rispetto alle risorse disponibili.

Ambiti di utilizzo

L‘ AUDIT CLINICO è una metodologia che si focalizza su specifici problemi clinico/ assistenziali o su aspetti della pratica corrente che vengono valutati in termini di struttura, processo o esito

Ciò che lo caratterizza è la competenza clinico-assistenziale dei partecipanti, la confidenzialità dei risultati e l’ esplicito interesse al miglioramento

La sua principale caratteristica è quella di fondarsi sul confronto delle pratiche professionali con standard di riferimento

La richiesta di effettuare un audit può avere origine:Dalla direzione aziendale. Vanno immediatamente consultati i professionisti coinvolti per sapere se condividono l’esistenza della criticità e la sua priorità. Dai professionisti (operatori). Va interessata la direzione aziendale per valutare il possibile impatto dell’audit sui altri servizi e sulle risorse e obiettivi dell’azienda

Devono essere precisati il contesto, le motivazioni, gli obiettivi e i beneficiari

Ambiti di utilizzo

CICLO DELLA QUALITÀ IN 4 FASI

REALIZZAZIONE

Definizione obiettivi

Definizione obiettivi specifici per migliorare la pratica clinica

Percorso logico: o per migliorare ...o per rafforzare ...o per assicurare …o per cambiare …

Gli obiettivi devono diventare il focus dell’attività

scegliere un argomento su cui applicare l'audit• scegliere campi di importanza strategica per la medicina generale sia per la

prevalenza della patologia che per l'impatto economico che tale patologia comporta

• la patologia che si desidera sottoporre ad audit deve essere chiaramente diagnosticabile

Scelta dei contenuti

Ad esempio si può fare un audit sui pazienti:• ipertesi• diabetici• infartuati • sullo scompenso cardiaco• sui pazienti anziani sottoposti a vaccinazione antinfluenzale

Se si decide di fare un audit sulla gestione del colon irritabile si capisce subito che le difficoltà iniziano già nella codifica diagnostica

Raccolta di:o Prassi derivanti da consuetudini (cultura del

servizio o della struttura)o Documentazione esistente (procedure, protocolli,

schede, moduli per la segnalazione eventi)

Verifica dell’implementazione di regolamenti e raccomandazioni

Valutazione esistente

Valutazione esistente

Occorre chiedersi se: il gruppo ha un reale interesse per il tema dell’audit?

la “valutazione dell’esistente” prende in considerazione quali sono le modalità di attività all’interno della struttura, rispetto al tema?

la documentazione è aggiornata?

Utilizzare l’esistente, eventualmente con adeguamenti

Tenere conto dell’esistente (protocolli, documenti, strutture, attrezzature, organizzazione)

Selezione criteri, standard e indicatori

Selezione di criteri, standard e indicatori in grado di:oEvidenziare (dove e come) lo scostamento dalle pratiche in

uso oDefinire i risultati attesi

Revisione da parte del gruppo di:oFonti di riferimento (pertinenza, adeguatezza, completezza,

aggiornamento)oChiarezza e validità dei criterioCorrelazione con raccomandazioni e normativa

Gerarchia di criteri, standard e indicatori

a) evidence based practice b) linee guida e raccomandazionic) percorsi diagnostico terapeuticid) standard nazionali e internazionalie) best practice di altre realtà (benchmarking)

Selezione criteri, standard e indicatori

Criterio

Parametro definibile e misurabile dell’assistenza sanitaria che descrive la qualità dei servizi

Irvine and Irvine; 1991

Esempio: vogliamo fare un audit sui pazienti infartuati Vi è ampia dimostrazione che alcuni interventi riducono la mortalità nei pazienti post-infartuati: la somministrazione di:

antiaggreganti betabloccanti statine acidi grassi n-PUFA

Questi vengono detti in gergo tecnico "criteri".Conviene scegliere non più di 3-4 criteri con cui poi confrontare la propria pratica. Si devono scegliere criteri forti, cioè criteri che hanno dimostrato di portare ad un evidente beneficio clinico

Altri esempi di audit: • somministrazione di aceinibitori e betabloccanti nello scompenso cardiaco • trattamento ottimale della pressione arteriosa nei diabetici• vaccinazione antinfluenzale negli anziani e nei soggetti a rischio

"spulciare" la letteratura per determinare ciò che la comunità scientifica ha stabilito essere buona pratica clinica

Criterio

Standard

Livello di cura che deve essere raggiunto per ogni criterio individuato

Irvine and Irvine; 1991

Per esempio stabilire che, nel giro di un determinato periodo (6-12 mesi, per dire) porteremo la percentuale di pazienti che assumono statine all'80%, che assumono antiaggreganti al 90%, che assumono betabloccanti all' 80% (dopo aver escluso ovviamente quelli che non tollerano o che hanno controindicazioni al trattamento).

Questi obiettivi che mi propongo sono detti "standard"

Standard

Indicatore

Una informazione o una variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione ai criteri definiti, allo scopo di orientare decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti. Può essere espresso sotto forma di percentuale, tasso o media Christian Adamo e Ulrich Wienand

Indicatore

Un buon indicatore deve essere:• pertinente al fenomeno da analizzare• rilevante dal punto di vista clinico • valido (oggettivo)• riproducibile e rilevabile senza variazioni in

contesti diversi • discriminante • praticabile o facilmente disponibile

Indicatori relativi a struttura (risorse logistiche, strumentali ed umane); relativamente semplici (non richiedono identificazione dei pazienti); in questo caso lo standard può coincidere con l’indicatore

Indicatori relativi a processo (di cura, decisionali, di comunicazione); complessi per tempi e interpretazione dei dati (scarsa qualità). I più utilizzati nell’audit clinico

Indicatori relativi a risultato (impatto dei processi su evoluzione o stato clinico dei pazienti; rilevazione dell’esperienza dei pazienti; valutazione dei costi)

Selezione indicatori

Individuare l’indicatore

Individuati i pazienti infartuati dobbiamo determinare che percentuale di essi rispetta i criteri contro cui avevamo deciso di confrontarci

Per esempio potremmo trovare che solo il 50% dei nostri infartuati assume statine, il 60% assume antiaggreganti e il 40% assume betabloccanti

rappresenta la fase di "misura" condiziona analisi dei risultati e proposte di miglioramentodeve rispettare la normativa sulla privacy

Protocollo1. campo di applicazione2. criteri di inclusione ed esclusione3. tipo di studio;4. modalità di raccolta dei dati5. dimensione del campione6. periodo di valutazione

Raccolta dati

Dati quantitativi : informano più sugli esiti che sui processi . La raccolta può essere prospettica o retrospettiva.

Si possono distinguere in :

dati correnti, raccolti ed elaborati per legge (mortalità o morbosità), presenti in documentazione clinica (SDO, CEDAP), ritenuti di scarsa qualità ma, in miglioramento negli ultimi tempi.

dati specifici per patologia (Registro Tumori)

dati prestazioni assistenziali (visite specialistiche ambulatoriali, prescrizione farmaci)

Raccolta dati

Dati qualitativi (in caso siano insufficienti dati quantitativi per informare su indicatori di processo):

narrazione dei professionisti (scarto tra prassi e standard, criticità)

questionari (anche a chi non fa parte del gruppo di lavoro)

Raccolta dati

Gli strumenti per la raccolta dei dati

Tabelle per i dati quantitativi. Per ogni criterio deve essere specificata la fonte e il dato numerico corrispettivo.

Questionari e Interviste per i dati qualitativi. I criteri scelti sono formulati con griglie o matrici a risposta binaria (si/no, presente/assente oppure testo libero).Previsto uno spazio per commenti, annotazioni, correzioni.Presente una guida alla compilazione + verifica completezza dello strumento

Raccolta dati

Effettuare i calcoli necessari per elaborare i dati

Presentare i risultati in modo chiaro e in forma quantitativa

Identificare e analizzare i punti di forza

Identificare e analizzare gli scostamenti

Condivisione dei risultati

Selezione degli ambiti di miglioramento

Comunicazione e report

Analisi dati e valutazione

Analisi dei dati:

Massima tempestività (situazione si evolve)

Dati originali in 3 forme, con diverse esigenze analisi e calcolo: o Numerio Tick-boxo Testo libero

Dati finali espressi in percentuale (% di compliance) che esprime lo scostamento rispetto a standard


Analisi dei punti di forza:

Confronto dei risultati con i riferimenti

Non è sempre raggiungibile uno standard del 100%

Necessario definire a priori il valore dello standard


Analisi dello scostamento:

Individuazione degli scostamenti dagli standard

Analisi criterio per criterio

Se coinvolti più dipartimenti, analisi complessiva (punti deboli comuni o divari tra servizi cui corrispondono azioni istituzionali o mirate sui singoli servizi)


In questa fase si rischia di fermarsi al primo livello di interpretazione dei risultati e formulare immediatamente soluzioni senza analizzare le cause delle differenze e senza consultare le parti interessate. E’ necessaria un’analisi approfondita delle cause degli scarti

A questo scopo si utilizzano vari strumenti


ANALISI DATI E VALUTAZIONE

L'audit dovrebbe essere considerato una pratica normale per ogni medico (o gruppo di medici) perché è solo l'autoverifica che permette il miglioramento delle pratiche mediche

L'audit costituisce anche un potente metodo di

aggiornamento “sul campo” sicuramente più efficace di tanti corsi ECM di dubbia utilità

Noi medici sentiamo il bisogno di valutare e controllare quello che

facciamo?

L’AUDIT CLINICO





Esempio di audit sul diabete tipo 2 in Medicina Generale

E' noto che il DM costituisce una condizione patologica caratterizzata da un elevato rischio di complicanze sia microvascolari che macrovascolari e che il controllo del metabolismo glicemico e dei fattori di rischio associati (ipertensione, ipercolesterolemia, ecc.) migliora la prognosi. Tuttavia la gestione del DM nella pratica è verosimilmente non ottimale.Scopo di quest’Audit è di verificare la qualità della gestione del DM tipo 2 nella Medicina Generale e di migliorarla. Infatti linee guida ed evidenze di letteratura sono poco applicate anche perché viste come un qualcosa calato dall'alto sulla libertà prescrittiva del medico. Un processo di autovalutazione e di automonitoraggio potrebbe migliorare la qualità dell'assistenza e gli outcomes essendo qualcosa che nasce dagli stessi medici.

SCELTA DEI CONTENUTI

INDIVIDUAZIONE DEI CRITERI

2° criterio: pressione arteriosaE' nozione conosciuta che nel diabete tipo 2 il controllo ottimale della pressione riduce le complicanze cardiovascolari come e più del controllo metabolico. Secondo le linee guida internazionali nel diabete la pressione dovrebbe essere portata a valori inferiori a 130/80 mmHg mentre i farmaci di prima scelta dovrebbero essere gli aceinibitori (o gli antagonisti dell'angiotensina II o ARB in caso di intolleranza agli aceinibitori).

1° criterio: emoglobina glicata

Esprime il controllo glicemico nei precedenti 3-4 mesi. Dovrebbe essere misurata in ogni paziente circa ogni 4 mesi,si considera espressione di buon controllo metabolico un valore inferiore al 7%.

3° criterio: colesterolemiaCome per la pressione, anche il controllo di valori elevati di colesterolemia è considerato essenziale nella gestione del diabetico. Le linee guida consigliano di ridurre i valori di LDL colesterolo al d sotto della soglia di 100 mg/dL usando, se è il caso, terapia ipocolesterolemizzante (statine).

4° criterio: microalbuminuriaLa presenza di microalbuminuria (valori decisionali > 30 mg/die) è considerata un marker precoce di danno renale. Le linee guida consigliano di determinare periodicamente la microalbuminenia e di usare un aceinibitore (o un ARB) per valori > 30 mg/dL, anche in presenza di pressione ottimale.

5° crietrio: esame del fondo oculareLa retinopatia diabetica trae beneficio dal controllo glicemico e dei fattori di rischio ma anche da una sua individuazione precoce che permette di avviare il paziente ad esami di secondo livello (FAG retinica) ed eventualmente al trattamento laser. L'esame del FO dovrebbe essere eseguito ogni 1-2 anni.


6° criterio: aspirinaData la frequenza elevata con cui i diabetici vanno incontro a complicanze cardiovascolari molte linee guida consigliano la somministrazione di ASA a basso dosaggio (75-150 mg/die) in tutti i diabetici o perlomeno in quelli con un altro fattore di rischio associato. Va da sè che se il paziente ha già avuto un evento cardiovascolare l'ASA (o un altro antiaggregante in caso di intolleranza) diventa obbligatorio


ESTRAZIONE DEI DATI

Estrarre dal proprio archivio tutti i pazienti che hanno un Diabete Mellito di tipo 2

L'estrazione può avvenite con due modalità, che tra loro non sono in contrasto:

1. ricercare tutti i pazienti che hanno avuto una diagnosi codificata di diabete e 2. ricercare tutti i pazienti che nell'ultimo anno hanno ricevuto almeno una

prescrizione di antidiabetico orale e/o insulina.

Si può calcolare che un MMG con 1000 pazienti abbia circa 40-50 pazienti diabetici. Una volta estratti i pazienti, ogni MMG dovrà controllare il suo comportamento rispetto ai sei criteri scelti

INDIVIDUARE L’INDICATORE

1° indicatore:• Qual è la percentuale di pazienti che ha avuto almeno una determinazione

della glicoemoglobina nell'ultimo anno?• Qual è la percentuale di pazienti con glicoemoglobina < 7%

2° indicatore:• Qual è la (percentuale di pazienti che ha una PA ottimale < 130/80

mmHg?).Si stabilisce di considerare la media della PAS e della PAD delle ultime sei misurazioni registrate in cartella

3° indicatore:• Qual è la percentuale di pazienti che ha un livello di LDL colesterolo <

100 mg/dl?

4° indicatore:• Qual è la percentuale di pazienti a cui è stata determinata la

microalbuminuria almeno una volta nell'ultimo anno?

• Qual è la percentuale di pazienti con microalbuminuria > 30 mg/die che assume aceinibitore o ARB?

5° indicatore:• Qual è la percentuale di pazienti a cui è stato richiesto un esame del FO

almeno una volta negli ultimi 2 anni?

6° indicatore:• Qual è la percentuale di pazienti che non ha avuto un evento CV ma con

un altro fattore di rischio oltre al diabete che assume un antiaggregante?

• Qual è la percentuale di pazienti diabetici che ha avuto un evento CV e che assume un antiaggregante

INDIVIDUARE L’INDICATORE

ANALISI DELLA QUALITA’

analizzare quali sono i motivi che ci impediscono di rispettare le regole di qualità

esaminare quali "barriere" impediscono ai nostri indicatori di avvicinarsi ai criteri

Una volta trovate le barriere si studiano i correttivi.

Non è detto che il mancato rispetto di un criterio sia necessariamente espressione di cattiva qualità.

Potrebbe essere per esempio (almeno in via teorica) che il 50% dei pazienti a cui non ho dato una statina non la tolleri oppure abbia avuto delle controindicazioni.

STABILIRE GLI STANDARD

1° standard: glicoemoglobinaSi decide di considerare accettabile la determinazione di una glicoemoglobina almeno una volta ogni 6 mesi. Si decide di considerare accettabili valori di glicoemoglobina inferiori a 7,5%.In caso di mancato raggiungimento di questo obiettivo, oltre ad opportuni consigli circa dieta e attività fisica, si consiglia di passare ad associare sulfaniliurea e metformina se il paziente assumeva un solo antidiabetico orale, fino al massimo dosaggio consigliato, e, in caso di mancato controllo, di associare terapia insulinica.

2° standard: pressioneSi decide di considerare accettabili valori di pressione (media delle ultime sei determinazioni) inferiori a 140/90 mmHg In caso di mancato raggiungimento di questo standard si consiglia di aumentare il numero dei farmaci antipertensivi prescritti. I farmaci di prima scelta dovrebbero essere gli aceinibitori (o gli ARB), d associare in caso di necessità a BB, tiazidici, calcioantagonisti, alfabloccanti, altri farmaci.

3° standard: colesterolemiaSi decide di considerare valori accettabili livelli di LDL < 120-130 mg/dL e/o di colesterolemia totale inferiori a 220-230 mmHg/dL. In caso contrario si suggerisce la somministrazione di una statina a dosi tali da raggiungere i valori desiderati.

4° standard: microalbuminuriaSi considera accettabile la misurazione della microalbuminuria almeno una volta all'anno.Nei pazienti con microalbuminuria > 30 mg/die è corretto prescrivere un aceinibitore (o un ARB) anche in presenza di valori pressori normali

5° standard: fondo oculareSi dovrebbe prescrivere un esame del FO almeno ogni due anni se non vi è retinopatia, più spesso in caso di retinopatia.


6° standard: aspirina

Si dovrebbe prescrivere ASA o comunque un antiaggregante:• in tutti i diabetici che hanno avuto un evento cardiovascolare (infarto, TIA, ictus), •che hanno una cardiopatia ischemica• che hanno una arteriopatia manifesta agli arti inferiori oppure un altro fattore di rischio associato.


IMPLEMENTAZIONE DEGLI STANDARD

Una volta determinati gli indicatori e valutato lo scostamento rispetto ai criteri prestabiliti, i MMG applicano a tutti i pazienti con diabete tipo 2 da loro gestiti, le strategie terapeutiche definite con gli standard.

A distanza di 12 mesi una seconda valutazione tramite un nuovo processo di audit (REAUDIT) servirà a determinare se l'intervento informativo da una parte e autovalutativo dall'altra è stato in grado di migliorare gli outcomes considerati

CONCLUSIONI

Questo modello di AUDIT si pone in sostanza due obiettivi:

• Valutare se una strategia semplice di informazione dei MMG partecipanti allo studio sia in grado di modificare i comportamenti dei MMG stessi e di migliorare gli esiti conseguenti sulla base di criteri predefiniti.

• Valutare l'appropriatezza della gestione del paziente con diabete tipo 2 nel contesto della MG (parte osservazionale).

L’AUDIT CLINICO





ALLEANZA PER IL DIABETE

IN COLLABORAZIONE CON SIMG e AMD REGIONE CAMPANIA

CONSORZIO CAMPANIA MEDICA COOP.I.MED

PROGETTO DI FORMAZIONE CONTROLLATA RIVOLTO AI MMG

sezione regione campaniaS.I.M.G.

I NUMERI:•13 COOPERATIVE MEDICHE•565 MMG•18 DIABETOLOGI•718.000 CITTADINI ASSISTITI•55.634 PAZIENTI DIABETICI•7,74% PREVALENZA DIABETICI


GLI INDICATORI DI QUALITÀ DELL’ASSISTENZA

Esempi di indicatori di processo: • Frequenza della misurazione dell’HbA1c • Frequenza dell’esame del fondo dell’occhio • Frequenza della misurazione della microalbuminuria

• Frequenza delle misurazioni della PA


Esempi di misure di outcome intermedio:• Valori medi di HbA1c • Proporzione di pazienti con HbA1c <7%• Valori medi della PA • Valori medi di colesterolemia


Esempi di misure di outcome finale: • Mortalità • Complicanze • Funzionalità Fisica • Qualità della vita • Costi dell’assistenza • Soddisfazione per l’assistenza sanitaria ricevuta

Esempio di “report pesante”• Numero pazienti diabetici• Numero totale pazienti• Numero pazienti con almeno 1 fattore di rischio per diabete

INDICATORI DI PROCESSO• Prevalenza diabetici di tipo 2• Percentuale pazienti diabetici con registrazione dato fumo• Percentuale pazienti diabetici con registrazione BMI• Percentuale determinazione microalbuminuria• Percentuale determinazione creatininemia• Percentuale richiesta fondo oculare• Percentuale richiesta profilo lipidico• Percentuale richiesta Emoglobina glicata• Percentuale richiesta Ecg• Percentuale misurazione PA• Percentuale Hb glicata <=7, >7 e < 8, >8• Percentuale LDL <100• Percentuale PA<=130/80• Numero pazienti in trattamento con metformina o metformina in associazione• Percentuale pazienti in trattamento con metformina

DIABETICI CON REGISTRAZIONE DATO FUMO NELL’ANNO 14.42

DIABETICI CON REGISTRAZIONE BMI NELL’ANNO 32.47

INSERIMENTO FAMILIARITÀ PER DIABETE 6.52

DIABETICI CON INSERIMENTO FAMILIARITÀ PER DIABETE 16.13

DIABETICI A CUI È STATO CALCOLATO IL RISCHIO CV 1.25

DIABETICI CON MICROALBUMINURIA RICHIESTA 23.31


sezione regione campaniaS.I.M.G.

DIABETICI CON CREATININEMIA RICHIESTA 56.27

RICHIESTA FONDO OCULARE NEGLI ULTIMI 2 ANNI 25.31

RICHIESTA PROFILO LIPIDICO NELL’ANNO 54.71

RICHIESTA ECG NELL’ANNO 28.28

DIABETICI CON MISURAZIONE PA NELL’ANNO 33.55

DIABETICI CON RICHIESTA DI ALMENO 1 HBA1C NELL’ANNO 63.27

VALORI DI HBG RAGGIUNTI NELL’ANNO <7 59.837-8 25.35>8 14.81

DIABETICI CON LDL < 100 41

DIABETICI CON PA < 130/80 46.85

DIABETICI CON IRC CODIFICATA 4.36

0 10 20 30 40 50 60 70

Mac 2.Malattie acido correlate in Camapnia


S.I.M.G.

Obiettivi del Progetto MAC2

– Valutazione ed eventuali correzioni delle definizioni MAC.

– Valutazione ed eventuali correzioni dei protocolli diagnostici.

– Valutazione ed eventuali correzioni dei protocolli terapeutici.

– Valutazione prevalenza ed incidenza della MRGE e Dispepsia in Regione Campania

– Valutazione dell’utilizzo della diagnostica nella MRGE e nella Dispepsia in Regione Campania

– Valutazione dell’utilizzo dei farmaci antisecretori nella MRGE e nella Dispepsia in Regione Campania

1 Numero soggetti diviso per fasce di età (14-25; 26-35; 36-45; 46-55; 56-65; >65)

3 N.ro pazienti con MRGE stratificati x età inferiore o superiore a 45 anni e per indicatore. Indicatori: Reflusso gastroesofageo (530.81); Esofagite (530.1, 530.10, 530.11, 530.19); Pirosi (787.1); Ernia Iatale (553.3)

Query 3 bis: n.ro pazienti che hanno almeno una delle condizioni elencate nella query 3

4 N.ro pazienti con Dispepsia stratificati x età inferiore o superiore a 45 anni e per indicatore. Indicatori: Dispepsia (536.8); Epigastralgia (789.06); Nausea e Vomito (780.0, 787.02, 787.03).

Query 4 bis: n.ro pazienti che hanno almeno una delle condizioni elencate nella query 4

5 N.ro pazienti affetti da overlap (MRGE + Dispepsia) stratificati x età inferiore o sup a 45 anni: almeno 1 degli indicatori della query 4 + almeno un indicatore della query 5.

6 Pazienti affetti da : Ulcera duodenale ( da 532.0 a 532.9) stratificati x eta sup o inf a 45 anni

7 Pazienti affetti da : Ulcera gastrica ( 531.0-9) stratif x eta sup e inf a 45 anni

8 N.ro diagnosi: Gastrite acuta,(535.0 - da 535.2 a 535.5) cronica (535.1) stratificati x eta sup o inf a 45 anni

9 N.ro diagnosi: K gastrico da (151.0 a 151.9)

10 N.ro diagnosi: K esofago da 150 a 150.9)

Queries

Queries12 Visite gastroenterologiche per indicatori delle queries 4 e 5

13 Rx esofago stomaco duodeno (87.62) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni

14 Eco addome superiore (88.74) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni

15 EGDS (45.13/ 45.16) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni

16 Urea breath test per Helicobacter(44.19.2) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni

17 Ricerca Helicobacter nelle feci (90.85.8) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni

18 Ricovero ordinario o DH in gastroenterologia/chirurgia nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni

Queries19 Prescrizione antiacidi (A02A)

20 Prescrizione anti-H2 (A02BA)

21 Prescrizione IPP (A02BC)

22 N.ro confezioni (IPP) con Nota 48; N.ro confezioni (IPP) con Nota 01; Rapporto prescrizione note 48 ed 1 (IPP)

23 N.ro prescrizioni per paziente (IPP) con indicatori delle queries 3 e 4

24 N.ro prescrizioni per principio attivo per paziente con indicatori delle queries 3 e 4

GMO.1Malattie neoplastiche in Campania


S.I.M.G.

PAZIENTI ONCOLOGICI-FATTORI DI RISCHIO REGISTRATI Numero pazienti non oncologici ma con almeno un fattore di rischio per tumore (familiarità, fumatore, bmi >25, alcool) 7665 25,5

Numero pazienti oncologici con registrazione dato fumo 4884 16,2

Numero pazienti oncologici con registrazione dato familiarità 2010 6,7

Numero pazienti oncologici con registrazione dato BMI 6876 22,9

Numero pazienti oncologici con registrazione dato alcool 2886 9,6

PAZIENTI ONCOLOGICI-Indicatori di screening (solo per gli oncologici incidenti) Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un esame mammografico negli ultimi 2 anni 282 25,5

Numero pazienti incidenti oncologici >50 annicon almeno una colonscopia negli ultimi 2 anni 20 0,8

Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un esame di sangue occulto nelle feci negli ultimi 2 anni 164 6,6

Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un PSA test negli ultimi 2 anni 807 59,3

Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un PAP test negli ultimi 2 anni 49 4,4

Alleanza per il RespiroLa B.P.C.O. e

la realtà del Consorzio delle Cooperative Mediche Campane

(con il patrocinio SIMG , SIMER e AIPO )

Utilizzo di strumenti per la più facile e capillare individuazione dei fattori di rischio ( fumatori, esposti professionalmente e/o ambientalmente).Nella fase successiva alla identificazione dei broncopatici "reali" e alla loro stadiazione secondo i criteri delle linee guida GOLD, sarà necessario rettificare il percorso di gestione della malattia:

1) da un punto di vista funzionale ( con controlli periodici spirometrici, valutazione del grado di dispnea, BMI, eventuali modifiche dello stile di vita come la cessazione, del fumo l'incremento dell'esercizio fisico, la perdita di peso, la modifica sostanziale dell'alimentazione, la bonifica ambientale e lavorativa ove possibile , la riabilitazione respiratoria;

2) da un punto di vista terapeutico, rendendo il trattamento dei pazienti appropriato e, confezionato su misura al nostro paziente come le moderne indicazioni scientifiche consigliano;

3) da un punto di vista del rapporto costo-benefici efficacia secondo cui una terapia adeguata ed un buon recupero funzionale e sociale impedisce o ritarda l'evoluzione del broncopatico verso la insufficienza respiratoria grave che implica disabilità, talora precoce o precocissima e provoca un inevitabile aggravio della spesa sanitaria e previdenziale.

OBIETTIVI SPECIFICI DEL PERCORSO FORMATIVO

implementazione delle Linee Guida GOLD

1. studiare e stadiare la GRAVITA’ di malattia attraverso lo studio funzionale attuato presso strutture specialistiche di riferimento (BMI,

fumo, spirometria con test di reversibilità, test cammino, grado di dispnea, ecc)

2. monitorare l’ EVOLUZIONE CLINICA dei pazienti per tutta la durata dello studio

3. valutare la tipologia e la quantità dei FARMACI prescritti4. ottimizzare le DIAGNOSI di malattia

5. modificare i valori di PREVALENZA (prevalenza vera) 6. ottimizzare le TERAPIE secondo i criteri della farmacoeconomia e

farmacoutilizzazione 7. valutare il tasso di RIACUTIZZAZIONE per B.P.C.O.

valutare il tasso di RICOVERI e ACCESSI al P.S.9. valutare i dati MORTALITA’10. valutare i dati di SPESA

11. rilevare le COMORBILITA’

rilievi dal data base del consorzio anni 2009-2011

TOTALE

M F TOT %18624 13981 32605 4,3%

9399 7463 16862 51,7%4387 2640 7027 21,6%

10142 8168 18310 56,2%

2098 1297 3395 10,4%1633 822 2455 7,5%

14563 11956 26519 81,3%17490 14037 31527 96,7%12743 9326 22069 67,7%

0 0 0 0,0%

NUMERO PAZIENTI ESPOSTI

FATTORI DI RISCHIO

REGISTR.DATO FUMOFUMATORI

REGISTRAZIONE BMI

INDAGINI

SPIROMETRIA

EMOGASANALISI

TERAPIER03

J01RICOVERI

DECESSI

rilievi dal data base COOP.I.MED anni 2009-2011

TOTALE

M F TOT %1364 896 2260 4,2%

321 177 498 22,0%114 17 131 5,8%386 247 633 28,0%

137 56 193 8,5%248 127 365 16,2%

622 422 1044 46,2%665 444 1109 49,1%666 399 1065 47,1%

0 0 0 0,0%

NUMERO PAZIENTI ESPOSTI

FATTORI DI RISCHIO

REGISTR.DATO FUMOFUMATORI

REGISTRAZIONE BMI

INDAGINI

SPIROMETRIA

EMOGASANALISI

TERAPIER03

J01RICOVERI

DECESSI

U

SOCIETA' ITALIANA DI MEDICINA GENERALE

OBIETTIVO GENERALEAnalisi della Banca Dati del Consorzio Nazionale delle Cooperative Mediche tramite le seguenti operazioni:• Valutazione della prevalenza e dell’incidenza della IBP nel territorio della ASL delle singole

Cooperative del Network;

• Valutazione della dinamica tra trattamento della IPB e incidenza del cancro della prostata nella popolazione sottoposta ad osservazione

• Valutazione dell’appropriatezza nella gestione dei pazienti affetti da IBP;

• Rilevazione dei dati di farmaco economia, farmaco utilizzazione e farmaco epidemiologia relativi al trattamento della IPB;

• Rettifica, ove necessario, della gestione della IBP tramite l’ attuazione di seminari organizzati con la metodica didattica della “revisione tra pari” e rivolti congiuntamente ai MMG della Cooperativa e agli Urologi operanti sul territorio nel quale si svolge l’attività assistenziale sui pazienti portatori di IPB.

1. PSA totale, libero e frazionato2. Esame chimico fisico delle urine3. Ecografia sovra pubica4. Ecografia prostatica transrettale con volumetria5. Uroflussometria con valutazione del residuo pos-minzionale6. Esami bioptici7. Testosterone totale plasmatico 8. Modalità terapeutica 9. Chirurgia endoscopica o laparotomica10. Alfa –litici11. Inibitori della 5 alfa reduttasi12. Terapia di combinazione13. Nutraceutici 14. Profilo lipidico (Colesterolo LDL, HDL ,VLDL, trigliceridi)15. Profilo glicemico16. Diagnostica -terapia DE

INDICATORI DELLO STUDIO

INDICATORI DI PROCESSO DIAGNOSTICI

Percentuale su Pz con problema attivo

76 %

41 %

8,7 %

2,1 %

7,8 %

4,1 %

0,8 %

0,3 %

INDICATORI DI PROCESSO DIAGNOSTICI ANNO TOTALE

N° PRESCRIZIONI DI PSA IN PAZIENTI CON IPB 2011 42932

N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN PSA TOTALE, LIBERO E FRAZIONATO

2011 23100

N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA UROFLUSSIMETRIA

2011 1208

N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA VISITA UROLOGICA

2011 4891

N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA ECOGRAFIA SOVRA PUBICA

2011 4348

N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE

2011 1103

N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN ESAME DI TESTOSTERONE TOTALE

2011 451

N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN DOPPLER PENIENO 2011 192

Pazienti con problema attivo di IPB : 55852

Pazienti con problema attivo di IPB in terapia: 17528

Percentuale di pazienti in terapia: 31 %

Percentuale di pazienti senza terapia: 69 %

STUDIO IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNATERAPIE

L’AUDIT CLINICO





Audit In Medicina Generale SAVERIO GENUA GIOVANNI RIZZOLO Napoli 27-28 Febbraio 2014.

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