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Associazione Gigi Ghirotti - Onlus

Tipo di documento Manuale

Rev. 07

Manuale della Qualità

Identificativo documento GG SGQ MAN - 000

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Elaborazione Verifica Approvazione

Data

Funzione Responsabile per la Qualità

Rappresentante del CD per la Qualità Presidente

Persona E. Martinengo E. Martinengo F. Henriquet

Firma

n. data Descrizione

00 26/02/2008 Prima emissione

01 09/04/2008 Revisione per organizzazione ed acquisti

02 20/05/08 Revisione per risoluzione commenti verifica ispettiva Uniter

03 13/02/2009 Modifica ai seguenti punti: par. 3, 4.1, 5.4, 5.5.1, 5.6.2, 7.1, 8.8.1

04 30/03/2010 Aggiornamento annuale

05 15/03/2011 Revisione completa per Albaro e SLA

06 12/09/2011 Revisione a seguito verifica ispettiva Uniter 2011

07 31/03/2013 Revisione schema organizzativo

Manuale del Sistema di gestione per la Qualità



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INDICE

PREMESSA ______________________________________ pag. 3

1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE________________ pag. 7

2. RIFERIMENTI NORMATIVI _________________________ pag. 8

3. TERMINI E DEFINIZIONI ___________________________ pag. 8

4. SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA ____________ pag. 9

5. RESPONSABILITA DELLA FUNZIONE DIRETTIVA ______ pag. 18

6. GESTIONE DELLE RISORSE ________________________ pag. 28

7. REALIZZAZIONE DEL PRODOTTO ___________________ pag. 32

8. MISURAZIONI, ANALISI E MIGLIORAMENTO ___________ pag. 38



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PREMESSA

Questo documento descrive il Sistema di Gestione della Qualità dell Associazione Gigi Ghirotti di Genova. Il Sistema è costituito dall insieme della struttura organizzativa, dei processi, delle responsabilità, delle risorse umane e delle infrastrutture che partecipano alla realizzazione ed alla gestione della Qualità del servizio. Documenti specifici (procedure, istruzioni operative, protocolli, moduli, elenchi, disposizioni organizzative, etc ) entrano in un maggiore dettaglio e costituiscono la guida operativa per gestire in regime di Qualità i principali processi. Il presente documento rappresenta il riferimento di sintesi per l Associazione e per tutti gli aventi causa (stakeholders) includendo i pazienti, le ASL, i collaboratori professionali, i volontari, i donatori ed in fine il generale complesso della Società Civile. Il manuale è strutturato in 8 Sezioni, in analogia con la norma UNI EN ISO 9001:2008 di riferimento.

0.1 GENERALITÀ .

La terapia del dolore e le cure palliative: l Associazione Gigi Ghirotti

La terapia del dolore e le cure palliative intervengono quando le cure finalizzate alla guarigione non hanno più effetto ed i sintomi del male portano il malato in quella zona grigia in cui il dolore aumenta e le speranze si allontanano. Venirne fuori è possibile: la partecipazione, l amore, l empatia le cure palliative e la terapia del dolore possono restituire al malato la serenità e la forza per affrontare, insieme con i suoi cari, il difficile cammino che lo attende. La cura dei malati terminali si divide tra quella domiciliare e quella ospedaliera; quest ultima subentra quando la prima, per la mancanza di assistenza specializzata, non riesce a fare fronte alle necessità del malato. Le cure palliative e l assistenza domiciliare con personale specializzato sono finalizzate ad arrestare questo pendolo ed a mantenere, con un assistenza adeguata, il malato nell ambito del suo ambiente familiare; in questo caso, anche la famiglia viene assistita, durante e dopo il decorso della malattia. Da qualche anno, anche sulla base dell esperienza sulle cure palliative oncologiche, l Associazione ha iniziato l assistenza ai malati di SLA e dal 2010 questo tipo di assistenza ha assunto valore sistematico sia per la domiciliare che negli Hospice Nel caso in cui per diversi ordini di motivi l assistenza domiciliare dovesse rivelarsi impossibile, la soluzione più appropriata è l Hospice, una struttura ospedaliera specializzata nelle cure palliative, collegata con la rete di assistenza domiciliare, aperta ai familiari del malato.



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Per questi obiettivi sono nate e cresciute, nei diversi paesi, organizzazioni e strutture finalizzate alle cure palliative domiciliari ed alla loro integrazione con gli Hospice. In Italia, negli ultimi anni, istituzioni pubbliche e private hanno affrontato e parzialmente risolto (in termini numerici) il difficile problema di assistere le migliaia di malati ogni giorno bisognosi di assistenza. Di norma le Organizzazioni private impegnate nelle cure palliative sono strutturate come Organizzazioni non Lucrative di Utilità Sociale (ONLUS) e si sono formate intorno ad un nucleo di volontari che con, diverse motivazioni, hanno affrontato questo difficile percorso. Il volontariato resta il pilastro centrale delle Organizzazioni Private che si occupano di cure palliative, esso si impegna sia nel campo dell assistenza diretta, che in quelli di supporto organizzativo ed amministrativo. L Associazione Gigi Ghirotti è sorta nel 1987 come struttura di volontariato per alleviare il dolore nei malati di tumore. Svolge la sua attività prevalentemente presso l abitazione del malato e gestisce due Hospice in due diversi quartieri di Genova. Dal 1994 l attività domiciliare è stata estesa anche ai malati di AIDS. Dal 2010 assiste sia a domicilio che in Hospice i malati di SLA. E un organizzazione non Lucrativa di Utilità Sociale (ONLUS), giuridicamente riconosciuta e iscritta al Registro Regionale delle Organizzazioni di Volontariato. Operando in campo sanitario, si avvale della collaborazione di operatori professionali che impegna nei diversi ruoli (medici, infermieri, psicologi, fisioterapisti, assistenti sanitari ed operatori tecnici dell assistenza), di personale dipendente tecnico ed amministrativo e dei volontari che operano nelle diverse funzioni, Ogni prestazione offerta dall Associazione ai malati e alle loro famiglie è gratuita. Le spese sono sostenute con i contributi delle istituzioni sanitarie pubbliche e con donazioni private. La Sede Sociale è ubicata in Genova, Corso Europa 50/9 e la Direzione in Corso Europa 48/11. In queste sedi si svolge il lavoro di organizzazione generale e di coordinamento di tutta l attività, si tengono i corsi di formazione e gli incontri di aggiornamento sulla terapia del dolore e sulle cure palliative. Dal dicembre 2002 l Associazione gestisce un Hospice, ubicato nella circoscrizione di Genova-Bolzaneto (Hospice Gigi Ghirotti di Bolzaneto); da aprile del 2010 è divenuto operativo un secondo Hospice Gigi Ghirotti Albaro ubicato nella circoscrizione di Albaro. Negli Hospice è iniziato dal 2010 il processo di assistenza ai pazienti affetti da SLA (sindrome laterale amiotrofica). L Hospice è una struttura di ricovero ed assistenza per malati terminali che non possono essere assistiti presso le loro abitazioni e che necessitano di supporto psicologico e, prevalentemente, di terapia del dolore. In forza della concentrazione di problematiche e di operatori e della disponibilità di ambienti appropriati, le strutture degli Hospice sono utilizzate anche per corsi di formazione e aggiornamento.



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Nel corso del 2010 l Associazione ha assistito circa 1600 pazienti affetti da tumore, 40 pazienti affetti da SLA e circa 50 pazienti affetti da AIDS. Il quadro generale in cui opera l Associazione è rappresentato nella figura successiva.

DONATORIOPERATORISANITARI

VOLONTARISOCIETA

CIVILE

PAZIENTIE

FAMIGLIE

ASLPUBBLICA

AMMINISTRAZIONE

IL QUADRO DELL ASSOCIAZIONE

ASSOCIAZIONE GG

Nei due riquadri superiori si individuano i clienti primari , a diverso titolo, dell Associazione, in quelli inferiori, divisi per classi, coloro che intervengono nell erogazione dei servizi e nel sostegno.



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0.2 APPROCCIO PER PROCESSI

Le attività dell Associazione, dall'inizio (nel 1987) dell assistenza, si sono progressivamente ampliate per ampiezza di prestazioni e volumi di servizi, richiedendo per questo motivo un evoluzione organizzativa che risulta ora in accordo con i principi della gestione per processi. Gli insiemi di attività coordinate, che utilizzano risorse e che trasformano elementi in ingresso in elementi in uscita costituiscono i processi dell Associazione. I processi sono suddivisi in principali (o primari) e di supporto.

I processi principali sono:

1. I due processi di assistenza domiciliare rispettivamente per i pazienti nelle aree di oncologia e SLA e per i pazienti affetti da AIDS .

2. Il processo di assistenza dei malati nella struttura dell Hospice, differenziato per tipo di assistenza (terminali, SLA non terminali )

I processi principali sono coadiuvati dai processi di supporto, rilevanti ma indirettamente connessi all erogazione del servizio:

1. L individuazione e messa a disposizione delle risorse materiali ed umane necessarie per l'effettuazione delle attività dell Associazione (risorse economiche, dipendenti, collaboratori professionali, volontari)

2. La gestione e l amministrazione dell Associazione, comprendendo la gestione amministrativa generale (budget, controllo di gestione etc..), la gestione dei dipendenti e dei collaboratori, il rapporto con il Servizio Sanitario Nazionale, la redazione del bilancio civilistico e di quello sociale

3. La Gestione del Sistema Qualità in tutti i suoi aspetti, inteso come insieme di regole e di comportamenti in grado di consentire il raggiungimento del livello di Qualità pianificato e di migliorarlo progressivamente. La gestione di questo processo vede impegnato in prima linea il gruppo dirigente dell Associazione, ma coinvolge, con impegno e responsabilità diverse, tutti coloro che operano nelle strutture dell Associazione.

0.3 RELAZIONI CON ISO 9004

Il SGQ dell Associazione è informato a principi di gestione per la qualità riferiti, con le dovute personalizzazioni, alla UNI EN ISO 9004:2009, ossia:

- organizzazione orientata al paziente ed ai suoi familiari; - rapporto di reciproca utilità con il sistema Sanitario Nazionale e soddisfacimento dei suoi

requisiti nell ambito delle convenzioni;



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- rilevanza della guida del Presidente, del Consiglio Direttivo e della Direzione Operativa; - coinvolgimento e motivazione dei dipendenti, dei volontari e dei collaboratori; - approccio basato su processi; - decisioni basate su elementi attendibili e concreti; - visione sistemica della gestione, ovvero interazione tra i processi principali e quelli di

supporto ; - miglioramento continuo.

0.4 COMPATIBILITÀ CON ALTRI SISTEMI DI GESTIONE

Il Sistema di Gestione Qualità dell Associazione, finalizzato al raggiungimento di qualificati obiettivi sociali, è coerente con il sistema di valutazione interno delle prestazioni, operativo già da diversi anni, che si manifesta nella stesura del Bilancio Sociale. Il Bilancio Sociale ha la funzione di rendicontare dal punto di vista sociale ed economico le attività di un organizzazione che non possono essere esaurientemente riportate nel solo bilancio civilistico, insufficiente a misurare il conseguimento di obiettivi sociali. Il Bilancio Sociale è divenuto nel tempo uno strumento di valutazione delle prestazioni e di comunicazione di queste e degli obiettivi futuri sotto il profilo etico-sociale, che consente di migliorare le prestazioni e di tenere informati tutti gli interlocutori interni o esterni che sono coinvolti, più o meno direttamente e a qualsiasi titolo, nell attività svolta dall Associazione (stakeholders). Come tale ha rappresentato e rappresenta un consistente contributo per l esercizio del SGQ

1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE

1.1 SCOPO

Il Sistema di Gestione della Qualità della GG si applica a tutti i processi principali pianificati, attivati e gestiti dall Associazione ed ai processi di supporto sinteticamente riportati al punto 0.2 compreso il processo di assistenza SLA che è iniziato nel 2009 a livello sperimentale ed è stato gestito sino all inizio del 2010 come un progetto di sviluppo. Il processo nella sostanza è identico, per i malati terminali, a quello dei pazienti oncologici, mentre per i non terminali si opera con terapie specifiche che sono illustrate nella procedura di gestione dell Hospice. Il Manuale che descrive il SGQ è stato redatto con la finalità di rendere chiari, espliciti e condivisi gli aspetti relativi alle responsabilità, autorità ed ai rapporti reciproci per le persone che dirigono, eseguono, verificano od esaminano attività che influenzano la Qualità, al fine di sviluppare ed applicare un Sistema Qualità all interno dell organizzazione.



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Tale scelta è stata compiuta con la consapevolezza che quanto predisposto, e realizzato con la piena collaborazione del personale dell Associazione, costituisce una logica gestionale basata su: - l orientamento al paziente; - il coinvolgimento degli operatori; - la conformità ai requisiti espliciti ed impliciti dei pazienti ed a quelli cogenti applicabili - la ricerca del miglioramento continuo.

1.2 CAMPO DI APPLICAZIONE

Le prescrizioni dettate all interno del presente Manuale si applicano a tutta l Organizzazione nel suo complesso, compreso il processo di assistenza ai malati di SLA, non presente nelle precedenti edizioni

2. RIFERIMENTI NORMATIVI

UNI EN ISO 9001:2008 UNI EN ISO 9004:2009 UNI EN ISO 9000:2005

3. TERMINI E DEFINIZIONI

GG: Associazione Gigi Ghirotti MGQ: Manuale di Gestione del Sistema Qualità PRO: Procedura di Gestione del Sistema Qualità SGQ: Sistema di Gestione della Qualità OdC: Organismo di Certificazione CD: Consiglio Direttivo SSN: Servizio Sanitario Nazionale ASL: Azienda Sanitaria Locale RCQ: Rappresentante del CD per la Qualità AI: Audit Interno LGD: Linee Guida ISO: Istruzioni Operative PRT: Protocolli del Sistema di Gestione della Qualità DIS: Direzione Sanitaria AMM: Processi relativi all amministrazione ONC: Processi relativi all assistenza domiciliare oncologica AID: Processi relativi all assistenza domiciliare AIDS SLA: Processi relativi all assistenza ai pazienti SLA HOS: Processi relativi all Hospice FRM: Processi relativi ai farmaci FOR: Processi relativi alla formazione



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4. SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA

4. 1 Processi dell Associazione

Come anticipato nel paragrafo 02, per realizzare la propria missione l Associazione ha progressivamente adottato l approccio per processi promosso dalla UNI EN ISO 9001:2008 al punto 0.2, perché coerente con i principi di efficacia ed efficienza, di responsabilizzazione sui risultati finali e di coinvolgimento e partecipazione delle risorse umane. Inoltre, come sottolineato dalla norma UNI EN ISO 9001:2008 (punto 0.2), l approccio per processi permette di mantenere con continuità un controllo sui singoli processi, come pure sulle loro combinazioni ed interazioni. L Associazione opera attraverso 2 tipologie di processi:

I processi principali direttamente connessi all erogazione del servizio

I processi di supporto direttamente o indirettamente correlati alla qualità del prodotto ma non connessi direttamente all erogazione del servizio.

Nella supervisione e gestione dei processi sono coinvolti a vario titolo:

Il Consiglio Direttivo

Il Direttore operativo

Il personale dipendente

Gli operatori esterni

I volontari

I processi principali sono:

1. I due processi di assistenza domiciliare rispettivamente per i pazienti di oncologia e SLA e di AIDS (differenti per tipologia di assistenza), suddivisi nelle seguenti fasi:

presa in carico malati

erogazione dell assistenza al singolo paziente ed alla famiglia

cessazione dell assistenza

2. Il processo di assistenza dei malati nelle strutture degli Hospice suddiviso nelle seguenti fasi:

La presa in carico dei malati

L erogazione dell assistenza nella struttura dell Hospice differenziata tra malati terminali e pazienti affetti da SLA

La chiusura dell assistenza



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I processi di supporto sono:

3. L individuazione e messa a disposizione delle risorse materiali ed umane necessarie per l'effettuazione delle attività dell Associazione attraverso:

Il reclutamento e la selezione dei volontari

La formazione (dei volontari, dei dipendenti, dei collaboratori professionali) gestita in modo unitario e coordinato

L assistenza psicologica ai volontari, agli operatori, ai pazienti ed alle loro famiglie

La formazione continua dei volontari, dei dipendenti e degli operatori professionali

La valutazione, nel corso degli incontri periodici tenuti con operatori, dell efficacia dell addestramento fornito

La gestione del personale

La gestione di un servizio farmaci

4. La gestione ed il controllo amministrativo dell Associazione attraverso: - La raccolta e la rendicontazione delle elargizioni, dei lasciti e delle donazioni - La vendita dei beni oggetto delle donazioni - La formulazione, la stipula e la gestione delle convenzioni con le ASL - La raccolta ed elaborazione dei dati consuntivi sullo svolgimento delle prestazioni - La gestione amministrativa dell Associazione; la predisposizione e redazione del bilancio

civilistico e di quello sociale, con l esposizione dei principali indicatori - La formulazione del budget e l esecuzione del controllo di gestione - L elaborazione dei rendiconti verso le ASL in ottemperanza alle Convenzioni - In vigore - La retribuzione dei dipendenti e degli operatori professionali - La valutazione e l analisi di informazioni pertinenti al grado di soddisfazione dei malati e

delle famiglie

5. La gestione di un servizio farmaci attraverso: - la sottoscrizione da parte del Responsabile sanitario delle richieste di farmaci

effettuate ad ASL - la gestione da parte del Farmacista delle donazioni di farmaci effettuate da privati - la gestione dei farmaci non utilizzati restituiti dai privati - la gestione del magazzino farmaci da parte del Farmacista



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- l elaborazione delle richieste provenienti dalle assistenze da parte del Farmacista il quale sovraintende alla dispensazione dei farmaci necessari alle assistenze stesse. Qualora il Farmacista non sia presente la raccolta delle donazioni e la dispensazione dei farmaci viene effettuata da parte degli addetti al Coordinamento.

6. I processi di servizio affidati in outsourcing a ditte esterne e relativi a: - somministrazione dei pasti in Hospice, - servizi di pulizia negli uffici ed in Hospice, - lava a nolo, - servizio presidi,

i quali, nei confronti dei pazienti, risultano prestati sotto la diretta responsabilità dell Associazione e per i quali l Associazione garantisce, attraverso le clausole contrattuali ed i controlli periodici l adeguatezza ai requisiti di Qualità (i medici e paramedici non rappresentano outsourcing ma fornitori, da un punto di vista amministrativo, e collaboratori assimilabili a dipendenti dell'Associazione per ciò che riguarda criteri di selezione e formazione).

7. La verifica sistematica dell applicazione del SGQ, della sua efficacia e dell opportunità di modificarlo L effettuazione sistematica di esami, analisi e valutazioni da parte del Comitato Direttivo, ivi compresi gli audit previsti dalla normativa, e l individuazione di eventuali azioni, relativamente a:

miglioramento dell efficienza e dell efficacia del sistema di gestione

miglioramento della tempestività e qualità dell assistenza

reperimento e gestione di nuove risorse materiali o umane

discussione e gestione delle azioni preventive

attuazione delle necessarie azioni correttive

A questi si aggiunge il processo di comunicazione, rivolto all interno ed all esterno dell Associazione rispettivamente per informarne e motivarne i componenti e per diffondere all esterno, in tutti gli strati della Società, le finalità, i risultati dell attività e le possibilità di assistenza. Per gli scopi dell Associazione i processi sopra elencati sono descritti e trattati in specifiche procedure, con esclusione del processo di comunicazione, descritto solo nell ambito di questo manuale. La figura successiva esprime in forma sintetica quanto sopra illustrato:



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Associazione Gigi Ghirotti

PRINCIPALI PROCESSI DELL ASSOCIAZIONE

ASSISTENZA DOMICILIARE ONCOLOGIA e SLA

HOSPICE

ASSISTENZA DOMICILIARE AIDS

SELEZIONE E FORMAZIONE E

COORDINAMENTOOPERATORI

SELEZIONE FORMAZIONE E

COORDINAMENTOVOLONTARI

GESTIONE ED AMMINISTRAZIONE

COMUNICAZIONE

ORGANIZZAZIONE EVENTI

FARMACIA

Le regole del funzionamento dei processi principali e di supporto ai fini della gestione della qualità sono riportate nelle procedure, nelle istruzioni operative e nei protocolli riportate sotto forma di elenco nell allegato a questi manuale, riferite alla data in cui l insieme dei documenti ha validità. Di seguito vengono sommariamente descritti i tre principali processi, rimandando per i dettagli alle rispettive procedure ed istruzioni operative.

Gestione dell assistenza domiciliare per pazienti terminali (oncologia, SLA, altre patologie)

Il processo prevede le responsabilità della Funzione di Coordinamento dell Assistenza domiciliare (vedi al par. 5.5.1 di questo manuale) che lo attiva e ne controlla la gestione, quella delle equipe di assistenza (medici, infermieri, operatori sanitari, volontari, psicologi) e del Referente Responsabile (in questo caso il Responsabile dell Associazione) che gestisce gli incontri periodici di confronto, discussione e soluzione dei problemi. Il processo inizia con una richiesta di assistenza, gestita dalla Funzione di Coordinamento, che provvede tempestivamente ad attivare un medico per un primo contatto con il malato.



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Nel caso il medico verifichi la possibilità e la necessità di assistenza, questa inizia in modo coordinato operando con un gruppo formato dalle figure professionali necessarie per quel caso, integrato da volontari. L assistenza, che si svolge sulla base di una pianificazione iniziale, via via aggiornata con il decorso della malattia, prosegue sino alla sua conclusione, che può essere dovuta al decesso ovvero ad un interruzione per motivi diversi. L assistenza diretta a domicilio è integrata con la dispensazione di farmaci forniti da ASL o donati da privati. Documenti rilevanti di questo processo sono quelli relativi alla registrazione della richiesta, alla attivazione dell assistenza, al suo svolgimento registrato nella cartella clinica del malato, alla chiusura dell assistenza che, oltre che documentare le rispettive fasi, consentono di controllare l efficienza del processo ed il rispetto degli obiettivi: in termini espliciti, la tempestività degli interventi e la percentuale di decessi domiciliari rispetto a quelli ospedalieri. I costi dell assistenza sono parzialmente sostenuti dalla ASL attraverso una specifica convenzione, il complemento è coperto da elargizioni. In termini numerici, i malati trattati annualmente a domicilio superano il le 1400 unità (riferimento all anno 2010) Con frequenza quindicinale vengono tenute riunioni delle equipe coinvolte nell assistenza per discutere e risolvere gli eventuali problemi nei rapporti con i pazienti e con i loro congiunti.

Gestione dell assistenza domiciliare ai malati di AIDS

Il processo ha visto la luce nel 1994, sulla base dell esperienza maturata nell assistenza domiciliare per i malati oncologici. Il processo prevede la responsabilità della Funzione di Coordinamento dell assistenza domiciliare, che lo attiva e ne controlla la gestione, quella delle equipe di assistenza (medici, infermieri, operatori sanitari, volontari, psicologi) e del Referente Responsabile che realizza il collegamento tra l assistenza ed il Comitato Direttivo. Nel caso dei malati di AIDS spesso la malattia non è nella fase terminale, le terapie specifiche sono in corso e spesso efficaci; l obiettivo dell assistenza è una migliore qualità della vita e la ricostruzione di un equilibrio per il malato ed i suoi familiari. La segnalazione perviene all Associazione tramite le strutture di assistenza pubbliche (SERT o Ospedaliere). Le terapie specifiche anti-AIDS sono prescritte dai reparti ospedalieri di riferimento dei singoli malati; all Associazione tocca il compito di applicarle e di svolgere le altre prestazioni assistenziali, infermieristiche e riabilitative, l assistenza psicologica, l assistenza nell assolvimento di pratiche burocratiche, il collegamento con gli eventuali datori di lavoro, il collegamento con i riferimenti religiosi e sociali, il reinserimento sociale e l assistenza al contesto familiare. L assistenza, che copre un numero medio giornaliero di 27 malati (corrispondente a circa 50 diversi pazienti), è quasi integralmente sostenuta dalla ASL, per quanto riguarda i costi diretti, attraverso una specifica convenzione e viene integrata a cura dell Associazione con la dispensazione di farmaci.



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Gestione dell Hospice

Gli Hospice sono le strutture dell Associazione destinate al ricovero ed all assistenza dei malati terminali ed al ricovero di sollievo dei pazienti affetti da SLA quando non sussistono le condizioni per l assistenza domiciliare. Un Direttore Sanitario ed un Coordinatore Infermieristico guidano il processo di assistenza. Il Direttore Sanitario ed il Coordinatore Infermieristico hanno la responsabilità operativa della gestione dell Hospice, in particolare nel valutare l eleggibilità , ovvero la possibilità di ricovero in Hospice sulla base di parametri oggettivi. Una volta ricoverato, il paziente viene curato sulla base di un piano clinico- assistenziale che prevede le responsabilità operative e l intervento specifico dei singoli operatori. In caso di decesso, la struttura, attraverso i suoi operatori, fornisce assistenza per l accompagnamento alla morte del paziente e il supporto alla famiglia nella elaborazione del lutto. La principale documentazione è costituita dai moduli che registrano le richieste di ricovero e l ammissione o meno e dalle cartelle cliniche, compilate inizialmente sotto la responsabilità del Dirigente medico e del Coordinatore infermieristico, corredate progressivamente dei dati sullo sviluppo della degenza. Il numero medio di pazienti che possono essere ospitati per anno nelle due strutture di Bolzaneto ed Albaro è, a regime, di circa 250 (dato riferito all anno 2010). L assistenza è parzialmente sostenuta dalla ASL attraverso specifiche convenzioni. Dal 2010 i ricoveri dei malati terminali negli Hospice della Gigi Ghiotti verranno gestiti dalla rete locale di cure palliativa realizzata dalle autorità Regionali per l area Genovese; nella rete sono inseriti anche altri Istituti; la rete viene gestita dall Istituto Ligure per la cura dei tumori (IST). Gli indicatori dei tre processi, che coincidono con quelli principali gestiti dal Sistema Qualità, sono riportati nelle procedure ed allegali a questo Manuale.

La rappresentazione grafica precedente viene integrata dalla seguente tabella che mette in luce le relazioni tra i processi e la presenza o meno di uno specifico documento ad essi dedicata. La tabella esprime una versione dei processi che rappresentano l Associazione suddivisi nei processi principali e di servizio; questi ultimi sono stati selezionati sulla base del criterio della rilevanza per lo svolgimento dei processi produttivi.



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Identificativo documento

GG SGQ MAN - 000

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Processo Principale

Pianificazione e Gestione SGQ

M

Selezione Formazione e gestione volontari

P

Selezione Formazione e gestione collaboratori

P

Raccolta dati e pagamento collaboratori

P

Gestione Convenzioni

P

Gestione donazioni

P

Amministrazione Bilancio Civilistico Sociale P

Comunicazione

M

Acquisti

M

Assistenza domiciliare oncologia e SLA P * * * * * * Assistenza AIDS P

* * * * * * Gestione dell Hospice P

* * * * * * P= Procedura M= Manuale

Procedure di Autocontrollo del Sistema Qualità: Audit interni Non conformità Azioni correttive Riesame della Direzione Azioni preventive Tenuta sotto controllo dei documenti Registrazioni della qualità



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4.2 REQUISITI RELATIVI ALLA DOCUMENTAZIONE

4.2.1 Generalità

La documentazione è così articolata:

Dichiarazione di politica per la Qualità: è il documento che definisce ed aggiorna periodicamente la politica per la Qualità adottata dall Associazione. Il documento iniziale è rappresentato da una dichiarazione del Presidente ed è in seguito aggiornato annualmente nel Riesame della Direzione

Manuale di Gestione del Sistema Qualità: è il documento del Sistema di Gestione della Qualità che descrive in modo sintetico l organizzazione e le modalità operative messe in atto dall Associazione per la realizzazione delle proprie attività.

Procedure di Gestione del Sistema Qualità: sono documenti che definiscono le responsabilità e le modalità operative che devono essere rispettate per le principali attività sviluppate dalla GG

Linee Guida: sono linee di indirizzo relative all assistenza domiciliare oncologica e AIDS valide per tutti gli operatori dell Associazione.

Istruzioni operative e schemi: sono descrizioni dettagliate con individuazione dello svolgimento progressivo delle attività, dei loro prodotti e delle responsabilità.

Protocolli: I protocolli sono prescrizioni dettagliate delle operazioni di tipo sanitario da svolgere nella cura dei pazienti o di provvedimenti da adottare in condizioni di emergenza; come tali hanno un grado di definizione superiore a quello delle istruzioni operative

Moduli: sono modelli di documenti standard sviluppati per gli scopi dell Associazione ed utilizzati per gestire le attività sviluppate.

Documenti di Registrazione della Qualità: sono prevalentemente i modelli precedenti compilati e comunque tutte le registrazioni dei processi significative ai fini della Qualità che, per questo motivo, devono essere conservate.

Delibere: sono l espressione delle decisioni del Consiglio Direttivo; in esse si manifesta la politica dell Associazione, si definiscono gli assetti organizzativi e le deleghe (gli incarichi e le responsabilità) affidate ai singoli Consiglieri ovvero a persone esterne al Consiglio.

Documenti rilevanti per il funzionamento dei servizi e per la consuntivazione delle attività: sono documenti che prescrivono diritti e doveri degli assistiti (la Carta dei Servizi dell Hospice) ovvero presentano in forma sintetica i consuntivi di esercizio (Bilancio Civilistico e Sociale)



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Convenzioni con le ASL: sono i contratti con il Servizio Sanitario, a fronte dei quali sono remunerate le prestazioni dell Associazione

Documenti esterni: questi riguardano leggi, regolamenti Nazionali e Locali che devono essere osservati per lo svolgimento delle attività nel rispetto delle normative vigenti.

4.2.2 Manuale della Qualità

Il presente Manuale è stato sviluppato con l obiettivo di rendere manifeste le modalità operative della GG, il loro sostanziale rispetto dei requisiti della norma e, in combinazione con le Procedure a ciò predisposte, consentire lo svolgimento ed il controllo dei processi in regime di Qualità.

4.2.3 Tenuta sotto controllo dei documenti

L Associazione esegue un adeguato controllo dei documenti, inteso ad assicurare che in qualsiasi momento sia individuabile, nella sua veste più aggiornata, la documentazione necessaria ad una determinata attività e che venga evitato l uso di copie superate. Negli anni l Associazione ha sviluppato ed adottato specifici moduli per gestire i vari processi; lo sviluppo del SGQ ha costituito un opportunità per rivedere la modulistica, identificare i singoli moduli e classificarli in collegamento con i rispettivi processi. I documenti, tanto quelli richiesti dal SGQ, quanto quelli rilevanti di origine esterna (in particolare quelli relativi a leggi e regolamenti nazionali e regionali relativi alle cure palliative) vengono tenuti sotto controllo. A tale scopo è stata predisposta la Procedura Gestione della Documentazione , che stabilisce le responsabilità e le modalità operative atte a garantire la corretta identificazione, gestione e controllo di tale documentazione. Nella GG sono presenti archivi cartacei controllati contenenti tutta la documentazione rilevante per la gestione della Qualità. Con lo sviluppo del Sistema Informativo la distribuzione dei documenti rilevanti avviene per via elettronica; la gestione delle risultanze degli audit, NC, azioni preventive, raccomandazioni, reclami viene operata con un applicativo informatico che consente di mantenere con continuità il controllo delle azioni registrate

4.2.4 Tenuta sotto controllo delle registrazioni

I documenti di registrazione della Qualità sono essenzialmente Moduli ed Elenchi debitamente compilati ed aggiornati e documenti che attestano l avvenuta esecuzione di una attività prevista dalle procedure. Il loro controllo è garantito dalla Procedura PRO 006 Gestione delle Registrazioni della Qualità che elenca i tipi di documenti di registrazione della Qualità, i responsabili della loro compilazione nonché la loro posizione negli archivi controllati.



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5. RESPONSABILITA DELLA FUNZIONE DIRETTIVA

5.1 Impegno della Presidenza

Il Presidente è il legale rappresentante dell Associazione ed il suo Responsabile; con riferimento al SGQ si impegna a:

- stabilire una Politica per la Qualità che andrà espressa di anno in anno nel corso del riesame della Direzione, in funzione degli obiettivi che l Associazione si prefigge; la politica viene aggiornata e riportata sul verbale del Riesame della Direzione

- comunicare e rendere partecipi tutti i livelli dell Organizzazione circa l importanza di individuare e soddisfare le richieste degli assistiti nonché del SSN, rappresentato dalle ASL operanti sul territorio

- nominare un Rappresentante del Consiglio Direttivo responsabile della Qualità; - assicurare che siano stabiliti e raggiunti gli obiettivi per la Qualità; - effettuare periodicamente il Riesame del SGQ al fine di individuare nuovi obiettivi ed

indicatori e adeguare la Politica della Qualità a seconda delle varie esigenze; - assicurare le risorse (umane e materiali) necessarie allo svolgimento delle attività.

Nell assolvimento responsabile di questi compiti, la Presidenza è coadiuvata dal Consiglio Direttivo e dal Direttore Operativo.

5.2 Orientamento al cliente

Per clienti primari dell Associazione si intendono (in senso stretto) due categorie di soggetti:

I malati cui vengono prestate l assistenza e le cure palliative

Le ASL con le quali l Associazione ha sottoscritto le concessioni per lo svolgimento dei servizi nei riguardi dei malati

Per entrambi, la Direzione assicura la individuazione dei requisiti e l impegno per la loro piena soddisfazione. Per verificare la soddisfazione dei clienti si opera attraverso la misura di indicatori dei processi e la raccolta diretta di informazioni mediante questionari.



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5.3 Politica per la Qualità Per quanto concerne la dichiarazione iniziale della Politica per la Qualità si rinvia al Documento della Presidenza allegato al presente Manuale; la politica viene periodicamente aggiornata nel corso del Riesame della Direzione. In dettaglio, gli obiettivi dell Associazione sono i seguenti:

qualificare l assistenza erogata, rendendola sempre più rispondente ai bisogni dei malati.

favorire la crescita professionale degli operatori, curandone la formazione, l aggiornamento, l autonomia e la consapevolezza, e perseguendone la lunga permanenza nell Associazione

aumentare la visibilità dell Associazione al duplice fine di facilitare il contatto con i malati bisognosi delle sue cure e di ottenere donazioni che le permettano di operare a favore di un maggior numero di malati

svolgere attività di ricerca scientifica sulla cura del dolore anche allo scopo di migliorare l assistenza, di consolidare l immagine dell Associazione e di gratificare i collaboratori coinvolti

accrescere l efficienza interna, applicando e migliorando il sistema di Gestione per la Qualità

5.4 Pianificazione Il Comitato Direttivo provvede a fissare annualmente gli obiettivi per la Qualità da raggiungere entro l anno riportandoli su di un apposito documento, il Verbale del Riesame della Direzione . Allo scopo di mantenere aggiornato il SGQ, il Comitato Direttivo ha intrapreso azioni di pianificazione. Tale pianificazione segue e rispetta le regole del SGQ e prevede che: - Venga fatto il punto, attraverso gli indicatori, sui risultati acquisiti, che rappresentano la base

di partenza per l esercizio successivo - vengano identificate le eventuali nuove esigenze dei clienti o i nuovi processi da gestire - vengano identificate le risorse necessarie in rapporto ai processi in atto e potenziali; - vengano valutate le eventuali modifiche e miglioramenti ai processi ed alle funzioni di

supporto (ad esempio: Sistema Informativo, controllo di gestione, etc..) - vengano individuati eventuali nuovi indicatori La pianificazione viene concretizzata nel corso del Riesame della Direzione e riportata sul corrispondente verbale.

5.5 Responsabilità, autorità, comunicazione

5.5.1 Responsabilità ed autorità L Associazione è nata nel 1987 raccogliendo intorno al Prof. Henriquet un piccolo gruppo di volontari che, come lui, credevano nella necessità di operare con le cure palliative sui malati terminali oncologici, al di fuori delle strutture ospedaliere, ed in modo complementare a queste ultime, rispettando la dignità dei malati e delle loro famiglie. All inizio e per un lungo periodo l organizzazione si è inspirata a criteri di efficacia, mentre i suoi membri ricoprivano, a seconda della necessità, incarichi diversi con diverse responsabilità, facendo leva sulle grandi capacità di integrazione; nel tempo questa elasticità è restata una delle caratteristiche principali dell Associazione.



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Negli ultimi anni il numero degli assistiti è cresciuto, insieme con quello dei dipendenti e dei collaboratori a contratto; gli adempimenti richiedono sempre più la precisa identificazione di compiti e responsabilità nei diversi campi dell assistenza e dei servizi di staff. Ciò ha portato alla progressiva strutturazione di compiti e responsabilità, nello spirito dello statuto del 1987, con organigrammi che di volta in volta venivano ampliati e specificati, fino alla creazione, nel 2010, di una Direzione operativa che gestisce, con esclusione dei volontari e degli aspetti sanitari, l operatività dell organizzazione. L organizzazione attuale dell Associazione è rappresentata schematicamente nella figura seguente:



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Organigramma dell Associazione e Profili

Nel 2010 il Consiglio Direttivo dell'Associazione ha implementato l'assetto organizzativo inserendo una funzione di Direzione Operativa. Nel 2011 il Presidente ha emanato una Disposizione Organizzativa al fine di adeguare le attuali modalità di gestione dell Associazione connesse all ambito economico, organizzativo e funzionale, al mutato e più complesso scenario nel quale ora svolge la propria opera, in modo congruente con i principi di volontariato che hanno sempre ispirato l attività dell Associazione Il precedente schema a blocchi rappresenta l'organizzazione delle funzioni e la tabella seguente ne specifica i principali profili. Di seguito si descrivono in forma sintetica le principali funzioni rappresentate nello schema precedente.

Cariche associative

Assemblea dei Soci

Consiglio Direttivo

Collegio dei Revisori

Presidente/Vice Presidente

Funzioni

Assemblea dei Soci (cariche associative) E composta dai soci fondatori e dai soci ordinari, tutti volontari, con pari doveri e diritti. Nomina il Consiglio Direttivo e il Collegio dei Revisori. Approva il rendiconto annuale, la relazione del Consiglio e gli indirizzi dell attività futura dell associazione. Nomina i probiviri. Delibera sulle istanze presentate dal Consiglio Direttivo, in particolare sulle modifiche allo statuto, sull eventuale scioglimento dell associazione, sull esclusione di soci ordinari.

Consiglio Direttivo (carica associativa) E composto di un numero dispari (3 o 5 o 7) di Consiglieri designati dall Assemblea dei soci per votazione, che rimangono in carica per 3 anni rinnovabili. Attua le finalità dell associazione promuovendo le iniziative più idonee. Elabora i provvedimenti necessari per l amministrazione ordinaria e straordinaria dell associazione. Delibera sul rendiconto annuale che presenta all assemblea accompagnato da una relazione sull attività svolta. Delibera in merito all ammissione dei soci. Delibera la convocazione dell assemblea.

Comitato Direttivo è una emanazione operativa del Consiglio Direttivo, composta di un sottoinsieme variabile di Consiglieri, eventualmente allargato caso per caso anche ad altri, quali Responsabili, Incaricati, esperti di settore, che si riunisce per discutere e decidere su argomenti anche di ordinaria amministrazione e per aumentare e migliorare lo scambio di informazioni all interno della struttura direttiva dell Associazione.



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Collegio dei Revisori (carica associativa)

E composto da 3 membri effettivi e da 2 supplenti anche non soci, nominati dall Assemblea, che rimangono in carica per 3 anni. Presenzia con almeno uno dei membri effettivi alle riunioni del Consiglio Direttivo e dell Assemblea, vigilando sulla conformità delle delibere. Ha il compito di controllare il Bilancio dell associazione nel rispetto della Legge, dello Statuto e delle regole della buona amministrazione. Redige una relazione annuale che presenta all Assemblea.

Presidente/Vice Presidente (carica associativa) E il rappresentante legale dell Associazione. Convoca e presiede le riunioni del Consiglio Direttivo e dell Assemblea. Promuove l attività dell Associazione. Si rapporta con le autorità e le organizzazioni operanti in ambito scientifico, sanitario e amministrativo.

Riassume sulla propria persona, per idee, per benemerenze personali, per esperienza e per attiva partecipazione, le prerogative che caratterizzano la missione dell associazione: studio del dolore oncologico e assistenza socio-sanitaria mediante interventi intesi a controllarlo; studio delle cure palliative e loro applicazione ai malati negli stadi avanzati delle malattie. In qualità di referente per l esterno coordina, sostiene e promuove tutte le attività correlate alla valorizzazione sul territorio dell Associazione. Presenzia alle manifestazioni, si rapporta con i media e con gli Enti Pubblici. Il Vice Presidente sostituisce il Presidente in caso di assenza o di impedimento.

Ai Consiglieri sono delegate, da parte del Consiglio Direttivo, le funzioni di supervisione descritte nell ambito delle attività di seguito individuate. Tali funzioni vengono realizzate e si identificano nelle azioni seguenti:

- interazione con il Direttore Operativo ed i Responsabili dei vari Servizi finalizzate alla realizzazione, al consolidamento, al miglioramento degli obiettivi definiti dal Consiglio Direttivo,

- sostegno diretto all insorgere di problematiche di particolare complessità;

- indirizzo autorevole nel suggerire azioni correttive finalizzate alla rimozione di ostacoli in grado di condizionare la realizzazione degli obiettivi generali,

- sorveglianza specialistica, valutazione, analisi delle fasi di avanzamento dei processi rientranti nell ambito delle rispettive aree di attività.

Direzione Sanitaria In considerazione della particolare competenza medica assume la carica di Responsabile Sanitario dell Associazione e in tale veste coordina tutte le attività



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correlate all organizzazione del personale e dei servizi di presidio ai fini igienico-sanitari, ai programmi di miglioramento della qualità dei servizi socio-assistenziali domiciliari ed in Hospice, ivi compresa la supervisione e il coordinamento dell operato dei Medici Responsabili degli Hospice .

Direzione Operativa Si tratta di un dirigente di comprovate capacità manageriali per titoli ed esperienze; attua i programmi di sviluppo deliberati dagli organi statutari dell Associazione; sovraintende all'operatività dell'Associazione nella sua globalità interagendo con i supervisori delegati per area di attività, collaborando con la Direzione Sanitaria e integrandosi con la gestione dei volontari (quest'ultima riferentesi direttamente al Consigliere Delegato).

Assistenza Domiciliare Tutte le attività che attengono al coordinamento dell assistenza Domiciliare dei malati oncologici e AIDS.

Sicurezza e Privacy Tutte le attività che attengono all applicazione delle norme riguardanti la tutela della privacy e la tutela della salute negli ambienti di lavoro, nel rispetto delle attribuzioni specifiche conferite ad esperti esterni all Associazione,.

Responsabile della Qualità Definisce gli obiettivi sui quali l associazione deve confrontarsi, impegnarsi e migliorarsi per ottenere e mantenere la Certificazione di Qualità, in termini di efficienza per l assistenza ai pazienti ed alle famiglie e motivando e sostenendo il personale nel lavoro di assistenza. Proporre indicatori applicabili nei vari processi o attività dell associazione, atti a valutare la qualità del servizio.

Amministrazione e Finanza Tutte le attività a connotazione economica dell Associazione correlate agli acquisti e ai pagamenti, contratti con terzi, rapporti con le Banche proposte di opzioni di impiego dei fondi dell Associazione e forme di risparmio. Tutte le attività riferite all organizzazione della Contabilità Analitica, dei centri di responsabilità e delle aggregazioni dei conti del Piano, che ogni Centro deve tenere sotto controllo a fronte del budget approvato.

Controllo di Gestione Tutte le attività correlate al processo di formazione del budget, ivi compresa l assistenza ed il supporto al Direttore Operativo e ai Responsabili dei Servizi nel formulare e aggregare le previsioni di spese e di proventi. Tutte le attività correlate al processo di consuntivazione dei risultati di esercizio, di periodo e di confronto tra budget e consuntivo. Sostegno alla compilazione del Bilancio sociale e



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civilistico dell Associazione, controllo, in collaborazione con i Sindaci, della corretta e opportuna amministrazione dell Associazione.

Gestione Volontari Tutte le attività correlate al reclutamento ed addestramento dei volontarie la qualità dell assistenza prestata dai medesimi.

Formazione Volontari Tutte le attività correlate alla formazione continua dei volontari

Gestione tecnica degli Hospice Tutte le attività correlate al completamento, verifiche preventive, risanamento dell Hospice di Albaro, ivi compreso il controllo dell operato delle aziende di riferimento. Supervisione per la conservazione e la sicurezza dell Hospice di Bolzaneto

Promozione In qualità di Referente esterno coordina, sostiene e promuove tutte le attività correlate alla valorizzazione sul territorio dell Associazione. Presenzia alle manifestazioni, si rapporta con i media e con gli Enti Pubblici



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Gestione dell Hospice

La struttura di gestione dell Hospice, rappresentata nella figura seguente, suddivide i compiti tra i diversi componenti, come di seguito descritto.

5

Associazione Gigi Ghirotti

Organizzazione dell hospice

PRESIDENTE e RESPONSABILE SANITARIO DELL ASSOCIAZIONE

COORDINATORE INFERMIERISTICO

DIRETTORE SANITARIOPERSONALEINFERMIERISTICO

DIRETTORE OPERATIVO

VOLONTARI

PERSONALESOCIOSANITARIO

PERSONALEINFERMIERISTICO

ALTREFIGURE PROF.

FIG. 1

PERSONALE AMMINISTRATIVO

Le responsabilità primarie sono coperte da: Presidente dell Associazione: è il legale rappresentante dell Associazione ed anche il referente responsabile sanitario dell Associazione. In tale veste ha la responsabilità della supervisione e della soluzione di problemi che vengono portati al suo livello nella conduzione generale degli Hospice. Direttore Sanitario dell Hospice: è il responsabile dell area medico-sanitaria della struttura con compiti, responsabilità e requisiti coerenti con quanto richiesto dal DGR 529/07 all. D Direzione Operativa: sovraintende all'operatività dell'Associazione nella sua globalità e specificatamente all attività dell Hospice, ivi compresa la gestione delle convenzioni con la ASL ed il loro rinnovi periodici, collaborando con la Direzione Sanitaria e integrandosi con la gestione dei volontari (quest'ultima riferentesi direttamente al Consigliere responsabile). Coordinamento infermieristico (CI): è il responsabile della gestione del personale infermieristico e socio-sanitario, della gestione e approvvigionamento del materiale sanitario di ogni Hospice; è coadiuvato da un infermiere per ciascuna delle due strutture. Personale infermieristico: sono operatori professionali responsabili dell assistenza infermieristica



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Personale amministrativo: cura la gestione amministrativa dell Hospice e costituisce il raccordo amministrativo con la Direzione Operativa. Personale socio-sanitario: sono gli operatori coadiuvanti nell assistenza socio-sanitaria A supporto delle figure precedenti operano inoltre: Altre figure professionali: fisioterapisti, psicologi, assistenti sociali, ove richiesto Personale volontario: svolge affiancamento ed accoglienza per gli ospiti degenti ed i loro familiari; presidia il centralino telefonico

La descrizione dettagliata delle competenze e responsabilità di tutte le strutture e funzioni dell Associazione è contenuta in uno specifico documento: Disposizione Organizzativa

Organigramma Funzionale, collegato alle Istruzioni Operative e allo Scadenziario.

5.5.2 RAPPRESENTANTE DEL CONSIGLIO DIRETTIVO

L Associazione ha provveduto con apposita delibera del Consiglio Direttivo alla nomina di un Consigliere come: Rappresentante del Consiglio Direttivo per la Qualità (RCQ). Con la stessa delibera ha inoltre nominato un esperto esterno, responsabile dell impostazione del Sistema Qualità, che ha operato riferendo al Consigliere delegato per la Qualità. In una fase successiva è stato dato incarico alla Segreteria Generale di coordinare la gestione operativa del Sistema Qualità, con il supporto dell esperto esterno. Il rappresentante del Consiglio è tenuto ad assicurare che il Sistema Qualità sia applicato puntualmente, di verificare costantemente la sua adeguatezza a raggiungere gli obiettivi di qualità dell Associazione, individuando tempestivamente ogni modifica del sistema che si renda necessaria per renderlo più adatto a raggiungere gli obiettivi della Qualità. E responsabile di tenere costantemente al corrente il Consiglio Direttivo sulle prestazioni del Sistema e sul suo miglioramento. Redige il Rapporto sullo Stato del Sistema di Gestione della Qualità da presentarsi nella annuale riunione di Riesame della Direzione ; Contribuisce alla definizione degli indicatori della qualità ed alla fissazione dei valori obiettivo. Gestisce i rapporti con l Organismo di Certificazione. Attiva sorveglianza e Audit, interni ed esterni, per verificare l applicazione delle prescrizioni del SGQ Il Rappresentante si avvale, per il supporto all esercizio del SGQ della collaborazione di esperti esterni e di altro personale dell Associazione incaricato di volta in volta per compiti specifici.

5.5.3 COMUNICAZIONE INTERNA

La motivazione del personale dell Associazione è sostenuta, oltre che nella scelta, in alcuni casi volontaria, di affrontare un impegno difficile, su un livello di comunicazione molto elevato che copre sia l attività generale dell Associazione che la specifica attività del volontario e dell operatore.



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Un primo esempio di comunicazione, con doppia valenza, verso l esterno e l interno dell Associazione, è costituito dal Notiziario trimestrale che l Associazione pubblica con i seguenti contenuti:

Un editoriale, di solito affidato al Presidente

Casi esemplari tratti dall esperienza di assistenza domiciliare o nell Hospice

Letture su temi specifici dell Associazione

Eventi

Donazioni

La concretezza dei temi trattati, nonché la possibilità per ciascuno di divenire attore di una parte del Notiziario costituiscono un potente vettore di comunicazione e motivazione per i volontari ed i collaboratori. Altra rilevante fonte di comunicazione è costituita dal Sito internet www.gigighirotti.it nel quale, sono riportati il Bilancio Sociale, i numeri arretrati del notiziario e, in forma aggiornata, tutte le comunicazioni che possono risultare necessarie tra un edizione e l altra del Notiziario. La comunicazione interna tra gli operatori, i volontari ed i responsabili dell Associazione trova inoltre il suo punto più alto nelle riunioni periodiche, di norma quindicinali che vengono tenute presso il Coordinamento, per passare in rassegna il lavoro che viene svolto, l insorgenza di particolari problemi, la discussione su particolari casi. Di queste riunioni viene tenuto un verbale sintetico, conservato presso il Coordinamento. Manifestazioni pubbliche associate ad eventi culturali (concerti, mostre) contribuiscono inoltre, attraverso incontri e distribuzione della documentazione istituzionale, a diffondere dentro e fuori dell Associazione il messaggio di cui è portatrice.



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5.6 RIESAME DA PARTE DELLA DIREZIONE

5.6.1 Generalità

Il Consiglio Direttivo effettua annualmente un Riesame del SGQ allo scopo di monitorare le funzionalità della struttura organizzativa, con particolare riguardo allo stato di applicazione del Sistema di Gestione per la Qualità e alle opportunità di miglioramento dello stesso, verificando il raggiungimento degli obiettivi prefissati, la disponibilità e professionalità delle risorse umane e la capacità di soddisfare le esigenze dei principali clienti e dei potenziali pazienti. La registrazione di tale Riesame ha evidenza sul Verbale del Riesame della Direzione

5.6.2 Elementi in ingresso per il riesame

Per effettuare il Riesame, il Comitato Direttivo si avvale, quali elementi in ingresso, di informazioni, contenute nel Rapporto sullo Stato del Sistema di Gestione per la Qualità redatto dal Rappresentante del Comitato Direttivo, che concernono:

Le modifiche organizzative intervenute nel periodo

I risultati di queste modifiche

i risultati degli Audit,

le informazioni di ritorno da parte dei fruitori diretti dei servizi e delle ASL (commenti, suggerimenti o reclami e risultati delle analisi dei questionari),

i dati relativi alle prestazioni dei processi e alla conformità dei servizi forniti rispetto ai requisiti concordati,

lo stato delle azioni correttive e preventive,

le azioni in seguito a precedenti riesami effettuati dal Comitato Direttivo,

le modifiche che possono avere effetti sul Sistema di Gestione per la Qualità

i miglioramenti pianificati

le raccomandazioni per il miglioramento del Sistema e dei processi.

5.6.3 Elementi in uscita dal riesame

Le risultanze del Riesame consistono in:

a seguito di un esame, le decisioni circa le azioni correttive, preventive, raccomandazioni, reclami non ancora risolti

decisioni ed azioni attinenti il miglioramento dell efficacia del Sistema di Gestione per la Qualità e dei suoi processi,

al miglioramento dei servizi erogati in relazione ai requisiti del cliente,

alla necessità di risorse,

al piano di formazione del personale

alla conferma o modifica della politica della qualità.



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6. GESTIONE DELLE RISORSE

6.1 MESSA A DISPOSIZIONE DELLE RISORSE L Associazione dispone delle risorse (umane e materiali) necessarie per lo svolgimento delle proprie attività; queste sono fissate anno per anno sulla base di una pianificazione, rappresentata dal bilancio preventivo e dal programma contenuto nel Riesame della Direzione . La selezione e la formazione dei collaboratori e dei volontari costituiscono garanzia del conseguimento della soddisfazione del cliente nonché del mantenimento e miglioramento continuo del Sistema di Gestione per la Qualità. Quando sono necessarie competenze specialistiche particolari, diverse da quelle sulle cure palliative, l Associazione fa ricorso a risorse esterne qualificate. L individuazione di tali risorse viene effettuata sui singoli obiettivi (ad esempio per consulenze legali, contrattuali, fiscali, etc) scegliendo tra figure di alto livello professionale. Le risorse materiali necessarie per coprire i costi diretti ed indiretti dell associazione sono fornite per il 50% dai contratti di servizio con le ASL e per il restante 50% dalle elargizioni. Gli incrementi dei volumi e dei livelli di qualità di servizio si possono realizzare sia a fronte di incrementi dei proventi che di razionalizzazione dei processi; in costanza dei primi gli effetti della razionalizzazione non possono superare il livello oltre il quale la qualità del servizio tende a degradare.

6.2 RISORSE UMANE

6.2.1 Competenza, consapevolezza e addestramento

Allo scopo di organizzare le competenze e le professionalità del personale che svolge attività che influenzano la conformità ai requisiti specifici dei diversi servizi, l Associazione, attraverso i suoi responsabili delle specifiche attività, e con la supervisione del Presidente provvede a:

- selezionare i volontari, formarli e destinarli alle attività in cui possono fornire un buon contributo anche sulla base delle loro competenze e motivazioni

- identificare quali sono le figure professionali richieste per le varie aree di competenza - selezionare le risorse professionali (medici, infermieri, operatori sanitari, etc. ..) sulla base

delle competenze, delle esperienze e della preparazione iniziale - disporre di un programma di formazione-addestramento interno ed esterno all Associazione; - coinvolgere le diverse figure professionali attraverso le riunioni periodiche ed un sistematico

processo di informazione - valutare l efficacia dell addestramento mediante la registrazione, su una scheda riferita alla

risorsa coinvolta nella formazione, dell effettiva ricaduta (o meno) della formazione sull attività successiva; le informazioni vengono raccolte dal responsabile dell attività nel corso delle riunioni periodiche e dall osservazione dell azione della risorsa.

- conservare registrazioni in merito alla preparazione, addestramento, abilità ed esperienza.



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- Intervenire nel caso di insorgenza di gravi problemi

Quanto sopra è descritto in dettaglio nelle procedure relative ai volontari ed ai collaboratori professionali.

6.3 INFRASTRUTTURE

L Associazione occupa per le funzioni amministrative e di gestione generale un appartamento ad uso ufficio localizzato in Corso Europa 48/11 e per la funzione coordinamento un analogo appartamento in Corso Europa 50/9. L Hospice di Bolzaneto è localizzato nel quartiere di Bolzaneto in Piazza Ospedale Pastorino 1. L Hospice di Albaro è localizzato nel Quartiere di Albaro in Via Montallegro 50 L Hospice di Albaro, di recente ristrutturazione, è particolarmente adeguato alle funzioni da svolgere, perché dotato dall inizio di tutte le infrastrutture sanitarie e degli ambienti necessari per lo svolgimento delle attività complementari: cucine, sala mensa, spogliatoi, sale riunioni, etc. Nel corso del 2010 e nei primi mesi del 2011 anche gli uffici di Corso Europa sono stati ampliati e quindi adeguati alle aumentate necessità funzionali, in particolare per quanto riguarda la sala del coordinamento, che gestisce il rapporto con i pazienti e le equipe, la gestione dei farmaci, la sala riunioni, gli spazi dedicati alle attività amministrative. L Associazione dispone inoltre di un magazzino, ubicato in via Armenia1 dove vengono conservati i presidi sanitari ed i documenti che hanno superato il periodo di conservazione negli uffici centrali. Gli ambienti sono corredati di un sufficiente numero di classificatori ed armadi le cui chiavi sono gestite in accordo con le prescrizioni della privacy, in ragione dei dati sensibili contenuti nei documenti. Nel corso di più di due decenni anni di attività l Associazione ha sviluppato una ricca ed esauriente modulistica standardizzata la cui reperibilità rende agevole il controllo della qualità dei processi. Le infrastrutture informatiche sono costituite da personal computer collegati in rete ad un server centrale per costituire l interconnessione tra le diverse aree dell Associazione e le diverse applicazioni del software al servizio dei processi. Al server ed ai singoli computer sono collegate stampanti di massa centralizzate e locali.

Infrastruttura Informatica

30 personal di cui 26 desktop e 4 portatili, 1 server, 5 stampanti di massa e 10 stampanti locali

Rete locale che collega tutte le utenze

n. 65 palmari in dotazione agli Operatori collegati tra loro, col Coordinamento, e con server ubicato all'esterno dell'Associazione

Software (data base) per la gestione dell assistenza domiciliare oncologia ed AIDS e l elaborazione delle rispettive rendicontazioni, un programma di contabilità, un data base



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per la gestione dei donatori ed una serie di applicazioni gestionali specifiche: gestione dei presidi, della documentazione, etc..

Infrastrutture Hospice

Apparecchiature: tutte quelle necessarie per le terapie generali e specifiche delle cure palliative: sterilizzatrice, pompe volumetriche e peristaltiche, cardiolina, saturimetro, defibrillatore, frigoriferi

Apparecchiature specializzate per i malati SLA (respiratore, Pegaso, puntatore oculare, etc.)

Letti motorizzati e non motorizzati La crescita degli impegni dell Associazione e quella conseguente delle informazioni gestite costituisce la premessa per uno sviluppo specifico del Sistema Informativo, che parte dalle banche dati di base (pazienti, volontari, collaboratori, funzioni di processo ed amministrative), per realizzare, attraverso palmari in dotazione dei singoli professionisti, l automazione della raccolta dei dati gestionali da parte dei diversi operatori. Il progetto, classificato come un sostanziale miglioramento del Sistema Qualità, è stato completato per il processo di assistenza domiciliare oncologica ed è in corso di collaudo avanzato per l AIDS.

7. REALIZZAZIONE DEL PRODOTTO

7.1 PIANIFICAZIONE DELLA REALIZZAZIONE DEL PRODOTTO

L Associazione persegue l obbiettivo di realizzare i propri servizi attraverso l impiego di risorse umane caratterizzate da elevata professionalità specifica (medici, infermieri, fisioterapisti, operatori socio sanitari, psicologi) e da volontari dell assistenza che, ciascuno per la propria parte, operano sulla base di metodologie sulle cure palliative messe a punto in venti anni di attività. Al termine di ciascun anno fiscale l Associazione raccoglie, elabora ed esamina i dati relativi all esercizio trascorso. I dati riguardano sia gli aspetti economici che le prestazioni effettuate nell anno in termini di volumi e di indicatori di Qualità. Al termine delle elaborazioni viene presentato il bilancio Economico e quello Sociale, il primo viene sottoposto all approvazione dell Assemblea dei Soci, il secondo viene redatto in forma ormai standard e integra ed arricchisce le risultanze del primo. Entrambi i documenti hanno una sezione dedicata alle prospettive per il nuovo anno; in particolare, sulla base dell andamento previsto viene redatto il bilancio preventivo e vengono elencati gli interventi pianificati per estendere e migliorare il servizio. Sulla base di questa pianificazione economica e di processo si opera il controllo di gestione per l anno corrente. Contestualmente con il bilancio economico si realizza il riesame della Direzione



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, in cui gli stessi eventi sono esaminati sotto il profilo specifico della Qualità, sia in forma consuntiva che pianificata ed in modo totalmente coerente per i contenuti.

Il Comitato Direttivo, attraverso il Rappresentante per la Qualità, è responsabile del controllo della realizzazione di quanto pianificato e della rilevazione di eventuali scostamenti.

7.2 PROCESSI RELATIVI AL CLIENTE

7.2.1 Determinazione dei requisiti relativi al prodotto/servizio

I requisiti relativi ai servizi erogati dall Associazione sono specificati dalle normative Nazionali e Regionali che regolano la materia delle cure palliative, dalle regole di funzionamento con esse congruenti, (maturate negli anni di servizio ed esposte nei seminari formativi) ed infine del rispetto dei requisiti delle convenzioni sottoscritte con le ASL. L Associazione ha inoltre provveduto a realizzare le Carte dei Servizi degli Hospice e dell assistenza domiciliare oncologica e AIDS, le quali configurano un vero e proprio contratto impegnativo nei riguardi del paziente; la carta dei servizi rappresenta inoltre una sintesi di quanto specificato in precedenza. Nelle diverse forme di assistenza viene raccolta in questionari l opinione dei pazienti o dei familiari sulla qualità dei servizi prestati. L elenco delle normative applicabili è conservato ed aggiornato presso la segreteria ed è consultabile da parte di tutti gli operatori. I processi relativi alle tre linee di servizio dell Associazione sono descritti nelle tre procedure:

Procedura assistenza domiciliare con cure palliative

Procedura assistenza malati di AIDS

Procedura di gestione degli Hospice

Procedura di funzionamento degli Hospice

7.2.2 Riesame dei requisiti relativi al servizio

L Associazione, anche per sottoscrivere senza riserve la convenzione con la ASL, effettua periodicamente il riesame dei requisiti relativi al servizio, al fine di verificare che siano definiti e che l Associazione abbia le capacità per soddisfarli.

7.2.3 Comunicazione con il Cliente

L Associazione cura i rapporti con la ASL per quanto riguarda le informazioni in merito ai servizi richiesti, alla gestione delle convenzioni e alla gestione delle eventuali varianti. È compito del RGQ gestire gli eventuali Reclami provenienti dalle ASL e dai pazienti assistiti, provvedendo al loro trattamento ed alla soluzione quando necessaria.



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7.3 PROGETTAZIONE E SVILUPPO

7.3.1 Pianificazione della progettazione e sviluppo L Associazione eroga i propri servizi sulla base di requisiti stabiliti da protocolli, regole e prassi operative consolidate in più di due decenni di gestione delle cure palliative. La progettazione dei servizi ha impegnato i primi anni di esercizio (si ricorda che l Associazione è nata nel 1987), in cui si sono progressivamente consolidate le prassi operative sopra citate. L Associazione intraprende attualmente la progettazione per l aggiornamento dei processi sulla base dell evoluzione dei farmaci e delle terapie, per l estensione dei limiti del servizio, per l aggiornamento tecnologico delle infrastrutture e delle applicazioni. Nelle maggior parte dei casi la progettazione è sostanzialmente costituita da modifiche o integrazioni dei processi in essere. L Associazione si impegna a identificare, documentare e conservare i progetti di adeguamento e sviluppo.

7.3.2 Elementi in ingresso alla progettazione e sviluppo Per l aggiornamento e l estensione dei processi di servizio l Associazione opera con risorse proprie, definendo di volta in volta i requisiti dell evoluzione del servizio, utilizzando le informazioni derivanti da precedenti progettazioni (è il caso del nuovo Hospice) e quelle che derivano dallo sviluppo complessivo, a livello nazionale ed internazionale, delle cure palliative. Per progetti che implicano l aggiornamento tecnologico l Associazione ricorre a fornitori specializzati esterni, verso i quali vengono definite le specifiche funzionali e specificate le prestazioni attese. In entrambi i casi l Associazione provvede a documentare gli elementi di ingresso, e quelli di uscita e l eventuale validazione dei risultati del progetto.

7.3.3 Elementi in uscita dalla progettazione e sviluppo, validazione, controllo delle modifiche Gli elementi in uscita della progettazione e sviluppo devono fornire le informazioni ed i dati sufficienti per realizzare i nuovi servizi, per acquisire, se del caso, le forniture necessarie, per formare il personale sulle nuove procedure. In linea di principio l operatività del processo oggetto della modifica o dell integrazione realizzata attraverso la progettazione si controlla con la validazione. Nel caso di progetti ex-novo di prodotti o servizi dovranno essere previsti strumenti opportuni per controllare la coerenza tra il risultato operativo e le premesse progettuali. Le eventuali modifiche alla progettazione devono essere registrate e trattate come il progetto cui si riferiscono, sino al collaudo o alla validazione



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7.4 ACQUISTI

7.4.1 Processo di approvvigionamento

I medicinali per le cure e la terapia del dolore sono forniti direttamente dal SSN, ovvero restituiti dai privati e riutilizzati per gli effetti della Legge 244/2007 o acquistati presso le farmacie sul territorio (assistenza malati AIDS) e da questi certificati. L Associazione acquista beni materiali (quali: presidi sanitari, materiali di consumo, etc,,) e servizi di assistenza costituiti essenzialmente da quelli svolti dai collaboratori professionali. Per il primo tipo di acquisti l Associazione ricorre a fornitori che risultano competitivi sia sul prezzo che sulla Qualità e la tempestività delle consegne. I fornitori qualificati sono gestiti su un apposito registro che contiene un giudizio sintetico su qualità, prezzo e tempestività delle forniture. Il giudizio viene periodicamente aggiornato sulla base di comunicazioni scritte da parte delle aree di competenza, in occasione di eventi (consegne, servizi) che migliorano/peggiorano le caratteristiche delle forniture. Per i beni di loro specifica competenza le richieste di acquisto sono formulate dalle singole funzioni e la ricerca di mercato viene svolta in collaborazione con la funzione Amministrativa, una volta definita la scelta del fornitore l ordine di acquisto viene siglato dal Responsabile e consegnato all Amministrazione. Qualità e quantità dei prodotti forniti sono verificate dalle funzioni cui la fornitura si riferisce. Per quanto riguarda i servizi di assistenza domiciliare i principali fornitori sono i professionisti, con i quali sono stati definiti contratti di prestazioni specifiche, che devono inoltre rispettare una serie di requisiti generali; anche per questi ultimi viene gestito l elenco (con gli attributi sintetici quali: carico di lavoro sostenibile, area geografica di intervento, etc....). Dall elenco vengono esclusi qualora si verifichi il mancato rispetto dei requisiti contrattuali.

7.4.2 Verifica dei prodotti approvvigionati

La verifica dei prodotti approvvigionati viene effettuata da colui che ha formulato la richiesta di acquisto; questi ne controlla la corrispondenza con la richiesta sia in quantità che in qualità. La qualità è parzialmente garantita dall appartenenza del fornitore ad un Elenco fornitori composto da soggetti la cui affidabilità è stata confermata nel tempo.



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7.5 PRODUZIONE ED EROGAZIONE DI SERVIZI

7.5.1. Tenuta sotto controllo delle attività di erogazione di servizi

Come specificato nelle procedure relative ai processi di erogazione dei servizi, l Associazione prevede diversi tipi di organizzazione per ciascuna linea di attività. Nel caso della linea di assistenza di oncologia e SLA è l equipe, coordinata dal medico, responsabile dell assistenza domiciliare vera e propria, mentre il Coordinamento dell assistenza provvede all apertura alla supervisione ed alla chiusura del processo di servizio. In forma analoga, ma con maggiore partecipazione da parte del coordinamento dell assistenza, che interviene anche presso i malati, e con le differenze legate alla diversa patologia, si svolge il processo di assistenza per AIDS. Nel caso dell Hospice il Dirigente Medico ed il Coordinatore infermieristico provvedono alla selezione delle richieste, alla definizione dell assistenza ed alla sua erogazione. Le responsabilità all interno delle equipe sono definite principalmente sulla base delle professionalità; in pratica ciascuno degli operatori, una volta definito il piano degli interventi, opera in autonomia, salvo che nei casi in cui è necessario l intervento di un livello di competenza e gerarchico superiore, e comunque rapportandosi con gli altri componenti dell equipe per assicurare l integrazione. Le responsabilità e le modalità operative sono descritte nelle procedure: Gestione assistenza domiciliare con cure palliative GG-ONC-PRO-000 Gestione assistenza malati AIDS GG-AIDS-PRO-000 Gestione Hospice GG-HOS-PRO-000 Funzionamento Hospice GG-HOS-PRO-001



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7.5.2 Validazione dei processi di produzione ed erogazione dei servizi La validazione dei processi di servizio dell Associazione è realizzata attraverso l attento controllo dei fattori che determinano la qualità del servizio in ingresso:

La competenza professionale degli operatori

La formazione e l aggiornamento continuo

L affiancamento dei nuovi operatori da parte di operatori esperti

Le linee guida fornite ed illustrate all atto della prima formazione ed aggiornate nelle riunioni periodiche

L utilizzo di farmaci e di supporti sanitari collaudati

La verifica della Qualità del servizio è periodicamente operata attraverso i questionari che rilevano il grado di soddisfazione dei familiari dei pazienti.

7.5.3 Identificazione e rintracciabilità

L identificazione e la rintracciabilità sono diverse a seconda dei processi sviluppati:

Assistenza domiciliare oncologia e SLA:

Assistenza AIDS:;

Assistenza in Hospice:

Sui data base dell Associazione sono presenti le anagrafiche di tutti i pazienti che hanno usufruito dei servizi dell Associazione. Per i pazienti affetti da AIDS l identità anagrafica viene tradotta in un codice, in modo da rispettarne la massima riservatezza durante la gestione delle pratiche di competenza e le discussioni che li riguardano. 7.5.4 Proprietà del cliente

Solo nel caso del ricovero in Hospice l Associazione prende in carico valori o beni dei pazienti. L Associazione registra all atto dell ingresso nell Hospice i beni o altro tipo di proprietà dei pazienti assistiti su di un apposita scheda: Spoglio valori paziente controfirmata da un infermiere e da un testimone. I valori ed i beni sono conservati in cassaforte e restituiti al paziente in caso di dimissione ovvero ai suoi aventi causa in caso di decesso.



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7.5.5 Conservazione dei prodotti

La conservazione dei prodotti riguarda:

I farmaci e gli ausili sanitari per l assistenza domiciliare

I farmaci e gli ausili sanitari per l assistenza in Hospice

I presidi La conservazione dei farmaci comprende l identificazione, la movimentazione e la protezione, quando necessario, in armadi chiusi con chiavi affidate al personale delegato; conservazione e gestione sono oggetto di specifiche procedure. Per quanto riguarda i presidi, l Associazione gestisce un parco di apparecchiature che sono state inizialmente fornite a vario titolo ai pazienti ovvero acquistate direttamente dai familiari e che vengono da questi affidati all Associazione quando l assistenza viene chiusa. La gestione dei presidi viene realizzata attraverso un operatore esterno con il supporto di una procedura informatica realizzata nel 2008. (Istruzione Operativa Gestione Presidi GG SGQ ISO 015 00).

7.6 TENUTA SOTTO CONTROLLO DEI DISPOSITIVI DI MONITORAGGIO E DI MISURAZIONE

Per lo svolgimento delle sue attività di monitoraggio delle condizioni dei pazienti e delle modalità di conservazione dei farmaci l Associazione utilizza apparecchiature di misura, in particolare.

Cardioline, saturimetro utilizzati nell assistenza domiciliare

Cardioline, saturimetro utilizzati nell assistenza in Hospice

Sistemi di misura delle temperatura nei frigoriferi per medicinali

Per queste apparecchiature l Associazione ha predisposto piani di manutenzione e taratura specificati nelle istruzioni operative L Associazione ha individuato alcuni macro-indicatori che misurano la qualità del servizio erogato. La raccolta dei dati necessari per questi indicatori (riportati nell allegato al par 8.2.3) viene effettuata congiuntamente dalle funzioni che erogano i servizi e dall area Amministrativa; le funzioni e quest ultima provvedono alla elaborazione dei principali indicatori che rappresentano una misura della qualità dei servizi ed insieme una guida per la successiva pianificazione.



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8. MISURAZIONI, ANALISI E MIGLIORAMENTO

8.1 GENERALITÀ

L Associazione pianifica ed attua i processi di monitoraggio, misurazione, analisi e miglioramento necessari a:

a) dimostrare la conformità ai requisiti dei servizi; b) assicurare la conformità del Sistema di Gestione per la Qualità; c) migliorare in modo continuo l efficacia del Sistema di Gestione per la Qualità; d) pianificare la gestione delle Non Conformità di particolare complessità. e) Valutare e gestire i reclami dei clienti

8.2 MONITORAGGI E MISURAZIONI

8.2.1 Soddisfazione del cliente

L Associazione controlla, attraverso due diversi tipi di questionari allo scopo predisposti per l assistenza domiciliare ed in Hospice, la soddisfazione dei pazienti o dei loro familiari. I metodi di rilevazione, sono in particolare:

- rilascio alle famiglie di questionari relativi alla loro opinione sul servizio, ritiro e loro elaborazione;

- registrazione degli eventuali reclami provenienti dal cliente ASL o dalle famiglie assistite

I questionari e le corrispondenti modalità di elaborazione sono riportati nelle rispettive procedure (GG-HOS-PRO 001, GG-ONC-PRO 001).

8.2.2 Audit interno

L Associazione ha pianificato un programma di Audit, realizzato con ispettori esterni qualificati, che tiene conto dello stato e dell importanza dei processi e delle aree oggetto di audit. Tali Audit Interni sono fissate annualmente con cadenza prestabilita e sono volte a stabilire:

a) la conformità del SGQ a quanto pianificato, ai requisiti della norma ISO 9001:2008 ed a quelli specifici dei processi gestiti

b) l efficace attuazione e mantenimento del SGQ.

L Associazione si impegna affinché la scelta degli auditors garantisca l obiettività e l imparzialità del processo.



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Per quanto attiene le responsabilità, la pianificazione e la conduzione degli Audit, la documentazione dei loro risultati e la conservazione delle registrazioni si rinvia alla Procedura Audit Interni. Vengono inoltre descritte le modalità per la gestione dei Problemi rilevati durante gli Audit Interni ed i relativi rinvii agli strumenti predisposti per gestire con tempestività rispettivamente le raccomandazioni, i Trattamenti e le Azioni Correttive.

8.2.3 Monitoraggio e misurazione dei processi

Le modalità per il monitoraggio e la misurazione dei processi sono riportate nella seguente tabella allegata in cui sono elencati, per ciascun processo, anche i relativi indicatori. Annualmente sulla base degli obiettivi raggiunti l Associazione definisce gli obiettivi per l anno successivo valutando altresì gli indicatori più adeguati per il monitoraggio dei processi coinvolti. I principali indicatori ed i loro valori obiettivo per l anno sono riportati nella tabella allegata a questo documento.

8.2.4 Monitoraggio e misurazione dei prodotti/servizi

Durante l esecuzione delle attività vengono effettuate le attività di controllo e di verifica della corretta erogazione dei servizi. I controlli si realizzano con notevole continuità prevalentemente nel corso delle riunioni periodiche sulle tre linee di servizio, i contenuti delle riunioni vengono verbalizzati con la segnalazione dei problemi, delle soluzioni proposte e delle eventuali verifiche. Osservazioni sul funzionamento si realizzano nello svolgimento delle funzioni di coordinamento o di gestione dell Hospice, in entrambe le eventualità le osservazioni sono riportate nelle riunioni di coordinamento Le riunioni consentono di verificare e registrare :

Il rispetto degli adempimenti;

L'esecuzione del servizio e la correttezza dei risultati ottenuti;

Eventuali non conformità

Possibili azioni correttive

In funzione della tipologia d opera possiamo distinguere diversi tipi di controlli.



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Oncologia

Le riunioni si tengono con periodicità quindicinale e sono verbalizzate dal Responsabile del Coordinamento

AIDS

Le riunioni si tengono con periodicità quindicinale e sono verbalizzate dal Responsabile del Coordinamento

Hospice

Le riunioni si tengono con periodicità settimanale e sono verbalizzate dal Coordinatore infermieristico.

Il monitoraggio dei processi di supporto viene realizzato in occasione degli audit interni ovvero nelle riunioni periodiche qualora i malfunzionamenti siano attribuibili ai processi stessi. I controlli sul perseguimento degli obiettivi quantitativi sono operati trimestralmente sulla base dei dati rilevati dai processi.

8.3 TENUTA SOTTO CONTROLLO DEI PRODOTTI NON CONFORMI

L Associazione assicura che i servizi non conformi ai relativi requisiti siano identificati e tenuti sotto controllo.

L Associazione tratta i servizi non conformi in uno o più dei seguenti modi:

a) adottando azioni atte ad eliminare le non conformità rilevate; b) adottando azioni atte a precluderne l utilizzazione o l applicazione previste per il servizio.

A titolo di esempio, possono essere sospese le attività di assistenza per collaboratori il cui comportamento non sia risultato in linea con la deontologia della GG, possono essere sostituiti membri delle equipe che non hanno raccolto il gradimento dei pazienti o dei loro familiari, spesso condizionati emotivamente dalle circostanze dell assistenza.

8.4 ANALISI DEI DATI

L Associazione individua, raccoglie ed analizza i dati necessari a dimostrare l adeguatezza e l efficacia del SGQ ed a valutare i punti in cui possono essere apportati miglioramenti continui dell efficacia del SGQ. L analisi dei dati è mirata a fornire informazioni in merito a:



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a) conformità ai requisiti dei servizi sia gestiti direttamente che in outsourcing; b) caratteristiche ed andamento dei processi e dei servizi, incluse le opportunità per azioni

preventive; c) valutazione da parte degli assistiti o dei parenti (reclami, proposte di variazione)

Gli indicatori significativi cui si rapporta l analisi dei dati sono riportati in allegato e riferiti al paragrafo 8.2. 3

8.5 MIGLIORAMENTO

8.5.1 Miglioramento continuo

Il miglioramento continuo perseguito dalla organizzazione si manifesta nell indirizzo di politica per la Qualità, sugli obiettivi della stessa, sui risultati degli Audit, sull analisi dei dati, sulle azioni correttive e preventive; è documentato nel verbale del Riesame della Direzione . In alcuni casi di particolare complessità si ricorre a veri e propri progetti di miglioramento che definiscono le attività da eseguire, le responsabilità, i modi ed i tempi di attuazione. E questo il caso del segmento del Sistema Informativo dell Associazione, che viene realizzato per aumentare l efficienza dell attività di assistenza domiciliare, attraverso la redazione e trasmissione elettronica del rendiconto delle attività correlate e di una serie di miglioramenti ai sistemi informativi di gestione e comunicazione (donazioni, documenti della Qualità, internet) per migliorare l efficienza e l efficacia dei relativi processi.

8.5.2 Azioni correttive

Nella Procedura di Gestione delle Azioni Correttive è disciplinata la gestione delle azioni per eliminare le cause delle Non Conformità, allo scopo di prevenire il loro ripetersi ed in particolare sono individuate le responsabilità e le modalità gestionali per:

- l identificazione dei problemi; - l individuazione delle cause dei problemi (ivi compresi i reclami dei clienti); - la valutazione delle azioni da intraprendere onde evitare che abbiano a ripetersi le

conseguenze dei problemi; - l individuazione ed attuazione delle azioni correttive necessarie; - i documenti di registrazione dei risultati delle azioni adottate; - il controllo delle azioni correttive adottate e verifica in sede di Riesame della Direzione



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8.5.3 Azioni preventive

Nella Procedura Gestione Azioni Preventive sono precisati i requisiti per:

- l identificazione dei Problemi potenziali e delle loro cause; - l individuazione e la sicura attuazione delle necessarie azioni preventive; - i documenti di registrazione dei risultati delle azioni adottate; - il controllo delle azioni preventive adottate e verifica in sede di Riesame della Direzione



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Allegato I parametri annuali vengono di anno in anno definiti in occasione del Riesame della Direzione.

INDICATORI STANDARD di processo

Valore standard

ONC Tempo risposta segnalazione (% visite entro due giorni lavorativi) (*)

ONC Ultima visita prima del decesso (% entro due giorni dal decesso) (*)

ONC Numero giornate medie assistenza per paziente 125/130

ONC Numero visite medico ogni 30 giorni 3,3/4,3

ONC % pazienti assistiti da infermieri 68/71

AID Tempo assistenza paziente/die 3h

AID Domiciliazione 92%

HOS % dei ricoveri sulle segnalazioni(**)

HOS tempo di risposta tra la segnalazione e il ricovero (giorni feriali) < 4gg.

HOS Tempo dedicato all assistenza dagli infermieri di cui uno con funzioni di

coordinatore

180 min./pz./die

HA 54h/die

HB 36h/die

HOS Tempo dedicato all assistenza dagli O.S.S. 90 min./pz./die

HA 27h/die

HB 18h/die

HOS Tempo dedicato all assistenza dal terapista della riabilitazione 9 min./pz./die

HA 2,70 h/die

HB 1,80 h/die

HOS Tempo dedicato all assistenza dallo psicologo 8 min./pz./die

HA 2,40 h/die

HB 1,60 h/die

HOS/SLA N. giorni medi di degenza malati SLA 35 gg.

(*) dato temporaneamente non rilevabile, a motivo di mancato completamento della funzione nell applicativo informatico delle attività (**) il numero dei ricoveri nell anno è il totale dei 3 hospice genovesi

Si definiscono indicatori standard di processo i parametri che caratterizzano l attività dell Associazione nei diversi

processi, i cui valori standard sono ritenuti soddisfacenti.

Gli indicatori di processo controllati a consuntivo, possono essere recepiti tra gli obiettivi per il ripristino della

situazione. I valori degli indicatori possono essere aggiornati nel caso si ritenga opportuno.



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OBIETTIVI di processo

Obiettivo

ONC Decessi a domicilio (% sulla totalità dei decessi a domicilio e

in ospedale)

65,0%

ONC Volontari impegnati nell assistenza (% rispetto totalità

assistenze)

4,5%

ONC Accessi infermieri al paziente (media in sei mesi) 12/16

ONC Indice di gradimento da 1 a 10 9,0

ONC Media accessi medico per paziente 10/11

ONC Frequenza accessi 35-37%

AID Assistenza infermieri per paziente/die 40I

AID Assistenza medico per paziente/die 18I

AID Indice turn-over 0,7/0,9

ONC/AID % operatori con < 4 statini consegnati oltre 5 gg. 75/85%

ONC/AID % operatori con assenze < 5 alle riunioni 70%

ONC/AID Recupero farmaci valori in Euro 000 190

HOS Tasso utilizzo annuo dei posti letto 90%

HOS Degenza media in Hospice 20 gg.

HOS % famiglie entrate in contatto dopo il decesso 80%

HOS N. medio ore di formazione per operatore in un anno (formazione continua più formazione specifica)

25

HOS Rilevazione della qualità del servizio dalle risposte al

questionario

75%

(*) Nuova procedura: contatto con tutte le famiglie

Si definiscono obiettivi di processo i valori di alcuni parametri che qualificano l attività

dell Associazione, e per il raggiungimento dei quali è necessario intraprendere attività mirate.



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La qualità del servizio viene rilevata oltre che dalle riposte al questionario, fornite dai parenti del

paziente, anche da indicatori di tipo generale quali:

- n. di donazione da privati

- n. necrologi con ringraziamenti

- n. segnalazioni 5 per mille

- n. articoli della stampa locale

- n. riconoscimenti ufficiali da organizzazioni e/o enti

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