Assistenza in Implantologia Orale

dott. Massimo Mazzaspec. In chirurgia maxillo-faccialespec. In odontostomatologiav. Guerrazzi 9 - Milano

“Nozioni di base per l'assistente dentale”corso biennale ANDIlezione del 31- 01- 2009

1. breve storia dell'implantologia moderna2. sistemi implantari3. anatomia dei tessuti peri-implantari4. diagnosi5. organizzazione dello studio6. intervento chirurgico7. l'impronta8. complicanze9. carico immediato

1. breve storia dell'implantologia

L´osteointegrazione è definita come "contatto diretto tra impianto e osso vivente senza interposizione di tessuti molli interposti" (Branemark PI et al 1977).

Il concetto di osteointegrazione è stato sviluppato dal dr. Per-Ingvar Brånemark ,professore all´istituto di Biotecnologia applicata dell´Università di Goteborg in Svezia. La sua iniziale osservazione fu che camere ottiche in titanio, inserite nella tibia di coniglio per osservarne la microcircolazione, dimostravano di ancorarsi tenacemente all´osso (Branemark PI et al. 1969). Sulla scia di tale osservazione una serie di studi sperimentali individuò nel titanio il materiale di elezione per la fabbricazione di impianti dentali (Albrektsson T. 1983 , Zarb GA 1983, Branemark PI 1983)

Gli impianti dentali sono definiti da ISO/TR 11175:1993 (E) come "dispositivi specificatamente disegnati per essere inseriti chirurgicamente nel o sull´osso mandibolare o mascellare per offrire resistenza al dislocamento di una protesi dentale", e vengono classificati in impianti: ● transendodontici o transradicolari ● sottoperiostei ● intramucosi ● transgengivali ● endo-ossei ● trans-ossei

2. sistemi implantari

Straumann 3 i - Osseotite

Dentsply Friadent - XiVE

TiUnite ReplacePerfect

NobelActiveNobel Biocare

3 - anatomia dei tessuti peri-implantari

anatomia dei tessuti duri anatomia dei tessuti molli vascolarizzazione dei mascellari innervazione dei mascellari

mandibola : osso impari medianoosso mobile “appeso”

Tessuti duri

mascellare superiore :osso del cranio “fisso”

Tessuti duri

Tessuti duri

denti e apparato di sostegno :processo alveolare

Tessuti molli

- gengiva libera- gengiva aderente- legamento parodontale

A – fibre gengivaliB – fibre parodontaliC – cresta alveolare

X+Y ampiezza biologica = 3 mm

Anatomia del parodonto (gengiva)

Tessuti molli

Vascolarizzazione :

arterie :- arteria palatina maggiore- arteria alveolare inferiore- arteria linguale- arteria faciale (o mascellare esterna)

vene :- vena alveolare inferiore - plesso pterigoideo- vena faciale anteriore

arteria palatina maggiore : prelievi di connettivo, impianti nel tuber maxillae

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a. alveolare inferiorea. lingualea. faciale (mascellare esterna)

impianti inferiori, denti del giudizioapicectomie

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Prelievo di tassello osseo dal ramo mandibolare a livello del 38

Vene : - vena alveolare inferiore- vena faciale- plesso pterigoideo

Innervazione :

- nervo alveolare inferiore- nervo linguale- nervo facciale

n. alveolare inferioren. linguale

impianti !! , estrazioni (denti del giudizio),apicectomie, cisti, fresa (turbina!)

nervo faciale

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- anestesia plessica a livello dei molari sup- incisioni nel fornice mandibolare

4. Diagnosi :

Chirurgia- anamnesi- sito implantare

Protesi- edentulia parziale- edentulia completa

Anamnesi : raccolta della storia clinica del paziente

La parola deriva dal greco ἀνά-µνησις, "ricordo"

L'anamnesi si divide in più parti, principalmente una familiaree una personale. L'anamnesi personale si divide a sua volta in fisiologica,patologica remota e patologica prossima. La raccolta dei dati anamnestici sarà differente a seconda dell'età e del sesso della persona.

chirurgia

“non si possono mai apprezzare l'esperienza clinica ,il sapere,la penetrazione psicologica, l'autorità m oraledi un medico meglio.... di quando lo si ascolta interrogare un malato”

Sito implantare :

- presenza di elementi dentari (carico immediato) estrazioni - disponibilità di tessuto osseo (OPT, TAC, status rx)- condizioni dei tessuti molli (igiene orale)- controllare l'apertura della bocca!

chirurgia

protesi

edentulia parziale : controllare lo “spazio protesico”

protesi

edentulia totale : verifica del progetto protesico (possibilità di protesi provvisoria immediata ?)

5. organizzazione dello studio

- organizzazione dell'agenda- organizzazione del carrello chirurgico- organizzazione del campo operatorio- organizzazione della “sala chirurgica”

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organizzazione del carrello chirurgico

- Individuazione dell'ergonomia di lavoro✔ 1+1 operatori✔ 1+2 operatori✔ 1+3 operatori

- Scelta del carrello : tipologia, dimensione, m ateriale di fabbricazione

➔ Collocazione spaziale

➔ Preparazione sterile del carrello

➔ Organizzazione dello strumentario

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● 1+1 operatori : la dimensione del carrello servito re deve essere tale da contenere tutto lo strumentario necessario all'intervento

● 1+2 operatori : una assistente aiuta (aspira) e l' altra strumenta (passa i ferri)- carrello servitore - tavolo madre

● 1+3 operatori : 1 assistente aiuta, 1 strumenta, 1 resta fuori dal campo- carrello servitore- tavolo madre- gestione motori,suture,materiali di consumo,farma ci al bisogno

Ergonomia di lavoro

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carrello chirurgico (servitore)

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tavolo madre : tutto quello che servirà ...o che possa servire !!

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Scelta del carrello : tipologia, dimensione, materiale di fabbricazione

I. dimensione :

. tipo d'intervento

. ergonomia di lavoro

II. tipologia :

. servo-mobile di comune utilizzo odontoiatrico

. carrello su 4 ruote

. carrello su braccio a pompa ad olio

III. materiale : meglio in acciaio per le procedur e di disinfezione

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- ore 12 : scomodo per chi opera- ore 6 : sopra il torace del paziente solo per o peratori che utilizzano

il riunito a cordoni pendenti- alla destra dell'operatore : non interferisce con la faretra : “fai da tè” del dentista- tra operatore e tavolo madre : quando si dispone di una strumentista

Collocazione spaziale del carrello chirurgico

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Attenzione : carrello-manipoli-pedaliere-campo operatorio devonoessere tutti raggiungibili da chi strumenta o dall' operatore stessosenza dispersione di movimenti del complesso tronco -braccio, pena l'affaticamento dell'operatoredell'operatore,la caduta accidentale di strumenti,l a contaminazione del campo,la perdita di tempo

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Preparazione sterile delcarrello : sequenza operativa

. camice manica corta o maglietta di cotone

. cappellino+mascherina

. lavandino con braccio di chiusura o fotocellula o comando a pedale

. dispenser sapone disinfettante azionabile a dista nza (gomito o come sopra)

. lavaggio unghie (corte,no anelli,no braccialetti, no orologi)+mani+braccia

. asciugatura con teli sterili

. vestizione camice+guanti sterili

. apertura pacchi imbustati doppi (serve aiuto este rno)

. disposizione degli strumenti sul tavolo madre

. approntamento del carrello servitore

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la strumentista : organizzatrice della sala operatoria

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- raggruppare gli strumenti secondo la sequenza d'i ntervento - prevedere accessori di servizio

. garze

. arcelle di servizio di varie dimensioni

. fisiologica

. suture

. materiali di consumo

. materiale per anestesia locale- mantenere lo strumentario in ordine e pulito- non raccogliere strumenti caduti per terra- mantenere le braccia sempre sopra la cintola : o sul petto o sul campo!- non grattarsi il naso- non toccare la mascherina o gli occhiali protetti vi- non “smanacciare” fuori dal campo e controllare c he anche il “vostro” chirurgo rispetti tali regole : lui essendo conce ntrato sull'intervento potrebbe “distrarsi” !- meglio non chiacchierare o ascoltare musica per e vitare perdite di concentra- zione- non guardare l'intervento....ma supervisionarlo ! !

Gestione del carrello chirurgico

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La sterilizzazione consiste in qualsiasi processo chimico o fisico che porti all'eliminazione di ogni forma microbica vivente, sia patogena che non, comprese le spore e i funghi. Un materiale è considerato sterile se il SAL (livello di sicurezza di sterilità) è inferiore a 10^-6; ovvero quando la probabilità di trovarvi un microrganismo è inferiore ad uno su un milione .

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organizzazione del campo operatorio

(2) bagnato = contaminato : coprire le superfici d i appoggio con teli impermeabili all'acqua

(3) il campo operatorio comprende anche :* i manipoli e relativi cordoni* le manopole delle lampade* le maniglie del microscopio

(1) tutto ciò che sta al di sotto del tavolo operat orio è da considerarsi per definizione non sterile

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organizzazione Sala Operatoria o “chirurgica” .......guardate la foto.....

- meno mobili, pensili, trappole e anfratti ci sono e più semplice diventa mantenere l'asepsi (assenza di contaminazione batterica)- la luce è importante per voi e per il paziente- evitate di fare interventi odontoiatrici “sporchi” prima dell'intervento implantologico (grattare dentiere!)- lavare pavimenti, muri, riunito, lampade, cordoni etc- far accomodare il paziente....almeno con i copriscarpe!- scegliere una sala un po' ...appartata o evitare di sovraffollare lo studio il giorno dell'intervento (- i ) : la tranquillità è fondamentale per operatore e paziente

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6. intervento chirurgico

- preparazione del kit implantare- check delle frese- controllo del “magazzino impianti”- controllo della componentistica protesica (carico immediato)- mascherina guida

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Implantologia : sequenza frese

- rosetta gambo lungo- fresa pilota 2 mm- frese calibrate

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step aggiuntivi :

- fresa x osso duro- maschiatore- driver impianto- cappetta di guarigione

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7. l'impronta

il transfer : - porta-impronte individuale chiuso (a strappo) - porta-impronte individuale forato

il materiale : - elastomero - polietere (Impregum)- polietere+resina- gesso (solo impianti)- gesso+impregum (denti+impianti)

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Porta-impronte foratoTransfer bloccati con la resina al porta-impronteImpregum + Pattern Resin

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Impronta da 24 a 17 : porta impronte individuale , gesso+polietere, monconi protesici+impianti

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transfer per impronta con cucchiaio forato

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impronta gesso : su questa impronta il laboratorio non può sbagliare!

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8. Complicanze

- lesioni vascolari : emorragia- lesioni nervose : insensibilità labbro inferiore- infezione : sinusite, fallimento impianto (no rigetto!)- frattura dell'impianto- frattura osso alveolare

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La fase post- chirurgica : ► assistere il paziente : non lasciarlo da solo in po ltrona per correre a lavare e imbustare ferri!► controllo del dolore : ripetere anestesia locale ( ↓ stress)► controllo del sanguinamento : tamponi di garze in compressione► monitoraggio : in caso di pazienti a rischio ASA I I e III ► lasciare fuori parenti e accompagnatori : potrebber o a loro volta sentirsi male → necessario soccorso anche per loro !► In ogni caso prevedere la dimissione del paziente s olo dopo avere ricevuto l'approvazione di un medico► fornire elenco e posologia dei farmaci da assumere nel post intervento► fornire istruzioni dettagliate e possibilmente scri tte sui comportamenti da tenere nel post-operatorio !► prevedere un contatto telefonico dopo qualche ora► lasciare un recapito telefonico e prevedere la rep eribilità di un medico! ..... altrimenti.....

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Edema (gonfiore)

EmorragiaAnestesia labbro inferiore

Ematoma !

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Le complicanze post – chirurgiche :

- sanguinamento : ++ in pazienti con problemi di coagulazione- ematoma : la perdita ematica si accumula nei tessuti molli → il chirurgo deve intervenire d'urgenza, riaprire la fe rita operatoria e drenare l'ematoma altrimenti → infezione!- edema : il gonfiore post-operatorio è molto più frequent e per inter-venti alla mandibola - crisi ipertensiva : nei pazienti ipertesi lo stress chirurgico causa un aumento della PA → monitoraggio anche a casa!- febbre : il trauma chirurgico può causare un rialzo febb rile- dolore : prevedere con accuratezza la posologia della ter apia antalgica , evitare il fai da tè dei pazienti che n on conoscono i meccanismi d'azione dei farmaci (antidolorifici, an tinfiammatori, antipiretici)Trattamento :- limitare l'uso del ghiaccio- impacchi caldo-umidi- compressione della ferita nelle prime 24 ore!

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Flemmone della guancia :grave infezione ossea conrischio di setticemia

no ghiaccio !!

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Cenni di alimentazione post- operatoria :

- informare i pazienti delle difficoltà a cui andra nno incontronel post-operatorio per ciò che concerne l'alimenta zione- dare precise indicazioni su

► tipologia di alimento► consistenza► temperatura► modalità

- consegnare un pre-stampato con un elenco dei prin cipali alimenti che compongono una dieta soffice!- verificare al primo controllo che il paziente si attenga scrupolosamente alle istruzioni impartite (quasi se mpre il paziente viene riferito dal dentista all'assistente!)

pena

fallimento + complicanza

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Diete consigliate per i primi 2/3 gg :

- frullati , frappè , yougurt- primi piatti :

● passato di verdure freddo● semolino freddo● pasta corta scotta e fredda

- secondi piatti :● omogeneizzati di carne● tartara di carne o pesce (piatto freddo)● carne frullata (fredda)● purea di patate ● verdura cotta frullata

- frutta :● spremute (senza esagerare)● centrifugati di frutta o verdure● frutta cotta (fredda)

- Tè, caffè, camomilla, tisane : freddi- no alcool!- no fumo!

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9. carico immediato

- tradizionale- computer aided (Nobel Guide)

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Impianti bi-fase : 3 – 6 mesi guarigione ossea

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Impianti mono-fase : carico precoce

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Nobel Guide : Nobel Guide : estrazione – impianto – protesi estrazione – impianto – protesi (one day surgery!)(one day surgery!)

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Caso clinico : frattura verticale da perno moncone fuso

estrazione – impianto – innesto osseo – corona definitiva

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impronta con transfer perporta-impronte forato

corona definitiva in ceramicaintegrale cementata su connessione in zirconio

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grazie dell'attenzione......