A.S.P. Vibo Valentia Struttura Complessa di Chirurgia Generale
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A.S.P. Vibo ValentiaA.S.P. Vibo ValentiaStruttura Complessa di Chirurgia GeneraleStruttura Complessa di Chirurgia Generale
Serra San Bruno Serra San Bruno Direttore: Dott. F. GencoDirettore: Dott. F. Genco
LA MALATTIA DIVERTICOLARE LA MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA DEL COLON: COMPLICATA DEL COLON:
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Relatore dott. PETRACCA GIOVANNIRelatore dott. PETRACCA GIOVANNI
XIX Congresso Regionale A.C.O.I. CalabriaXIX Congresso Regionale A.C.O.I. Calabria““La Calabria tra tradizione e innovazione”La Calabria tra tradizione e innovazione”
Vibo Valentia 27-28 Giugno 2008Vibo Valentia 27-28 Giugno 2008
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali. perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali.
Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune.loro presenza è più comune.
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali. perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali.
Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune.loro presenza è più comune.
DIVERTICOLOSIDIVERTICOLOSI (presenza asintomatica di diverticoli)(presenza asintomatica di diverticoli)
MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della diverticolosi)(espressione sintomatica della diverticolosi)
DIVERTICOLITE:DIVERTICOLITE: (presenza di processo infiammatorio)(presenza di processo infiammatorio)
DIVERTICOLOSIDIVERTICOLOSI (presenza asintomatica di diverticoli)(presenza asintomatica di diverticoli)
MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della diverticolosi)(espressione sintomatica della diverticolosi)
DIVERTICOLITE:DIVERTICOLITE: (presenza di processo infiammatorio)(presenza di processo infiammatorio)
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:
~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra ~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra agli 85 anniagli 85 anni
Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia progredisce con una diverticolite.progredisce con una diverticolite.
Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.
• 80% risoluzione con terapia medica.80% risoluzione con terapia medica.
• 20% terapia chirurgica d’urgenza.20% terapia chirurgica d’urgenza.
In generale il rapporto M/F è di 1 a 2In generale il rapporto M/F è di 1 a 2
Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:
~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra ~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra agli 85 anniagli 85 anni
Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia progredisce con una diverticolite.progredisce con una diverticolite.
Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.
• 80% risoluzione con terapia medica.80% risoluzione con terapia medica.
• 20% terapia chirurgica d’urgenza.20% terapia chirurgica d’urgenza.
In generale il rapporto M/F è di 1 a 2In generale il rapporto M/F è di 1 a 2
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Zone di debolezza della parete• “A deficency disease of western civilization”
• L’attività motoria
• La segmentazione
• La Legge di Laplace: p = T/r
• Zone di debolezza della parete• “A deficency disease of western civilization”
• L’attività motoria
• La segmentazione
• La Legge di Laplace: p = T/r
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
PATOGENESIPATOGENESI
LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE
90% colon sinistro
65% sigma
30% sigma + altro
5% sigma non coinvolto
0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco
90% colon sinistro
65% sigma
30% sigma + altro
5% sigma non coinvolto
0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco
COMPLICANZECOMPLICANZE
• Ascesso pericolico
• Flemmone
• Fistolizzazione: fistole colo-coliche
colo-vescicali
colo-vaginali
colo-cutanee
• Perforazione in cavità libera
• Occlusione intestinale (stenosi)
• Emorragia
• Ascesso pericolico
• Flemmone
• Fistolizzazione: fistole colo-coliche
colo-vescicali
colo-vaginali
colo-cutanee
• Perforazione in cavità libera
• Occlusione intestinale (stenosi)
• Emorragia
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
COMPLICANZECOMPLICANZE
Hinchey staging system (modificato)Hinchey staging system (modificato)
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
Stadio IStadio I Ascesso pericolico o intramesocolicoAscesso pericolico o intramesocolico
Stadio II aStadio II aAscesso a distanza sottoponibile a drenaggio percutaneo
Stadio II bStadio II b Ascesso complesso ± associato a fistola
Stadio IIIStadio III Peritonite purulenta generalizzataPeritonite purulenta generalizzata
Stadio IVStadio IV Peritonite stercoraceaPeritonite stercoracea
DIAGNOSIDIAGNOSI
Indagini Laboratoristiche:
Leucocitosi (assente nel 60%)
Indagini strumentali:
Clisma opaco
Ecografia
TCTC
Colonscopia
Colonscopia virtuale
RM
Indagini Laboratoristiche:
Leucocitosi (assente nel 60%)
Indagini strumentali:
Clisma opaco
Ecografia
TCTC
Colonscopia
Colonscopia virtuale
RM
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
CLISMA OPACOCLISMA OPACO
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati
L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale è indicato nel quadro acuto
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati
L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale è indicato nel quadro acuto
COLONSCOPIACOLONSCOPIA
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
La diverticolosi è un comune reperto alla colonscopia specialmente nei pazienti anziani
Controindicata in caso di diverticolite acuta !!!!
Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica
In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico
La diverticolosi è un comune reperto alla colonscopia specialmente nei pazienti anziani
Controindicata in caso di diverticolite acuta !!!!
Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica
In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale.
Sensibilità: 85-97%
Specificità: 75-100%
Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale.
Sensibilità: 85-97%
Specificità: 75-100%
Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
TERAPIATERAPIA
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
DIVERTICOLOSI Dieta ricca di fibre Dieta ricca di fibre
MALATTIA DIVERTICOLARE IN MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSIASSENZA DI FLOGOSI
DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Dieta ricca di fibreDieta ricca di fibre
Cicli di antibiotici per osCicli di antibiotici per os
MesalazinaMesalazina
LattulosioLattulosio
Anticolinergici e AntispasticiAnticolinergici e Antispastici
DIVERTICOLITE RICORRENTE IN DIVERTICOLITE RICORRENTE IN PAZIENTI AD “ALTO RISCHIO”PAZIENTI AD “ALTO RISCHIO”
(immunodepressi, obesi, età < 50)(immunodepressi, obesi, età < 50)
DIVERTICOLITE NON DIVERTICOLITE NON RISPONDENTE A TERAPIA MEDICARISPONDENTE A TERAPIA MEDICA
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
DIVERTICOLITE COMPLICATADIVERTICOLITE COMPLICATATerapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia conservativa (casi Terapia conservativa (casi selezionati)selezionati)
ASCESSO:ASCESSO: drenaggio TC guidatodrenaggio TC guidato
STENOSI:STENOSI: dilatazioni endoscopiche e/o stent dilatazioni endoscopiche e/o stent
EMORRAGIA:EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina iniezioni endoscopiche di adrenalina
Tali procedure possono permettere di procrastinare un Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.eccessivamente elevato.
ASCESSO:ASCESSO: drenaggio TC guidatodrenaggio TC guidato
STENOSI:STENOSI: dilatazioni endoscopiche e/o stent dilatazioni endoscopiche e/o stent
EMORRAGIA:EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina iniezioni endoscopiche di adrenalina
Tali procedure possono permettere di procrastinare un Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.eccessivamente elevato.
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
TRATTAMENTI CONSERVATIVITRATTAMENTI CONSERVATIVI
Ascessi <5cm : terapia medica con monitoraggio.
Ascessi >5cm : drenaggio percutaneo e successivo intervento.
Ascessi <5cm : terapia medica con monitoraggio.
Ascessi >5cm : drenaggio percutaneo e successivo intervento.
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
TERAPIA DELLE COMPLICANZETERAPIA DELLE COMPLICANZEStadio Hinchey IStadio Hinchey IStadio Hinchey IStadio Hinchey I
Stadio Hinchey IIa e IIb Stadio Hinchey IIa e IIb • Resezione-anastomosi (51% dei casi)
• Resezione-anastomosi protetta da stomia (28% dei casi)
• Resezione sec. Hartmann (11% dei casi)
• Terapia medica (10% dei casi)Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.
Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679
• Resezione-anastomosi (51% dei casi)
• Resezione-anastomosi protetta da stomia (28% dei casi)
• Resezione sec. Hartmann (11% dei casi)
• Terapia medica (10% dei casi)Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.
Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
TERAPIA DELLE COMPLICANZETERAPIA DELLE COMPLICANZE
Stadio Hinchey IIIStadio Hinchey III• Resezione-anastomosi in un unico tempo (con o senza stomia
di protezione)
• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
• Toilette peritoneale + drenaggio laparoscopico (in due tempi)
Stadio Hinchey IVStadio Hinchey IV• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento
Stadio Hinchey IIIStadio Hinchey III• Resezione-anastomosi in un unico tempo (con o senza stomia
di protezione)
• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
• Toilette peritoneale + drenaggio laparoscopico (in due tempi)
Stadio Hinchey IVStadio Hinchey IV• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento
QUANTO RESECARE ?QUANTO RESECARE ?
Risposta più basata sul tempo/esperienza che sull’evidenza
Resezione “appropriata”:Resezione “appropriata”:
• Bassa % di recidiveBassa % di recidive
• Anastomosi sicuraAnastomosi sicura
• Comfort del pazienteComfort del paziente
In pratica• Sezione prossimale che escluda i foci flogistici. La resezione di TUTTO il colon coinvolto non è necessaria
• Sezione distale a livello della porzione superiore del retto dove scompaiono le tenie senza lasciare diverticoli distalmente all’anastomosi
Abe Fingerhut. Extent of sigmoid resection. Diverticular Disease: Emerging
Evidence in a Common Condition. June 17 –18, 2005 Munich
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
NNostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008ostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008
42 pazienti sottoposti a intervento 42 pazienti sottoposti a intervento
chirurgico per malattia diverticolarechirurgico per malattia diverticolare
complicata del colon.complicata del colon.
18 maschi (43%) 24 donne (57%). 18 maschi (43%) 24 donne (57%).
Età media 62 anni (range 35-89 anni).Età media 62 anni (range 35-89 anni).• episodi ricorrenti di diverticoliteepisodi ricorrenti di diverticolite
acuta (20 casi); acuta (20 casi); • occlusione intestinale (6 casi); occlusione intestinale (6 casi); • perforazione (10 casi);perforazione (10 casi);• emorragia (3 casi); emorragia (3 casi); • diverticolite associata a displasiadiverticolite associata a displasia
grave del sigma (1 caso); grave del sigma (1 caso); • fistola colo-vescicale (2 casi).fistola colo-vescicale (2 casi).
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
NNostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008ostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008
16 pz. operati in urgenza16 pz. operati in urgenza (15 in(15 in
open 1 in videolaparoscopia):open 1 in videolaparoscopia):• 8 casi resezione-anastomosi 8 casi resezione-anastomosi
( 2 casi di perforazione; 6 casi di( 2 casi di perforazione; 6 casi di
occlusione)occlusione)• 7 casi Hartmann ( perforazioni)7 casi Hartmann ( perforazioni)• 1 caso esteriorizzazione sec. 1 caso esteriorizzazione sec.
Mickulicz (perforazione)Mickulicz (perforazione)
26 pz. operati in elezione 26 pz. operati in elezione didi
emicolectomia sinistra conemicolectomia sinistra con
anastomosianastomosi colo-rettale:colo-rettale:• 18 casi in open18 casi in open• 8 casi in videolaparoscopia8 casi in videolaparoscopia
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
CONCLUSIONICONCLUSIONI
La TC è l’accertamento più indicato per l’inquadramentoLa TC è l’accertamento più indicato per l’inquadramento clinico e per meglio definire la strategia terapeutica.clinico e per meglio definire la strategia terapeutica.L’intervento è consigliabile in pz < 50 anni con attaccoL’intervento è consigliabile in pz < 50 anni con attacco severo o in pz che abbiano superato un secondo attacco disevero o in pz che abbiano superato un secondo attacco di MD.MD.Per la MD complicata da ascesso: Per la MD complicata da ascesso: • per ascessi di diametro < 5 cm il trattamento medico puòper ascessi di diametro < 5 cm il trattamento medico può essere risolutivo;essere risolutivo;• per ascessi di diametro > 5 cm resezione colica eseguita inper ascessi di diametro > 5 cm resezione colica eseguita in urgenza o preferibilmente differita in elezione dopourgenza o preferibilmente differita in elezione dopo evacuazione percutaneaevacuazione percutanea..
Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679
La Malattia Diverticolare del ColonLa Malattia Diverticolare del Colon
CONCLUSIONICONCLUSIONI
In presenza di peritonite:In presenza di peritonite:• forme stercoracee: intervento di Hartmannforme stercoracee: intervento di Hartmann• forme purulente: resezione-anastomosi con o senzaforme purulente: resezione-anastomosi con o senza stomia di protezione o lavaggio-drenaggio in laparoscopia e stomia di protezione o lavaggio-drenaggio in laparoscopia e successivo intervento in elezione;successivo intervento in elezione;
L’approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è benL’approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e lestandardizzata, la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversione si attestano al di sotto del 10%.percentuali di conversione si attestano al di sotto del 10%.
Per ottenere questi obiettivi l’intervento dovrebbe essere differitoPer ottenere questi obiettivi l’intervento dovrebbe essere differito ed eseguito in elezione.ed eseguito in elezione.
Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679