ARTROSCOPIA BASE ED AVANZATA SIGASCOT · sulla Chirurgia del Ginocchio. Convinti che oggi il migli...

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Continuazione di Ortopedia News

Quadrimestrale - ISSN 2281-258XIn caso di mancato recapito inviare a Roma RomaninaStam pe per la restituzione al mittente previo pagamen-to resi.

sigasCOt NEWs - Anno XXI - N. 2 - agosto 2015

Direttore scientificoPietro RandelliDirettore Unità Operativa Complessa Ortopedia 2Università degli Studi di MilanoIRCCS Policlinico San Donato

Coordinatore Editoriale e scientificoMassimo BerrutoResponsabile SSD Chirurgia Articolare GinocchioIstituto Gaetano Pini, Milano

Direttore Responsabile ed EditorialeAndrea Salvati

segreteria scientificaNives Sagramola

segreteria di RedazioneAntonella Onori, [email protected]

area PubblicitàPatrizia Arcangioli, [email protected]

grafica e impaginazioneDaniela Manunza

autorizzazione del trib. di Roman. 181 del 4/4/1995R.O.C.: 6905/90141

Direzione, Redazione, amministrazione:CiC EDiZiONi iNtERNaZiONaLi s.r.l.Lungotevere Michelangelo, 9 - 00192 RomaTel. 06 8412673 r.a. - Fax 06 8412688E-mail: [email protected] www.gruppocic.com

Stampa: LITOGRAFTODI srl - Todi (PG)

Finito di stampare nel mese di giugno 2015

Tutti i diritti riservati. È vietato riprodurre, archiviare in unsistema di riproduzione o trasmettere sotto qualsiasi forma ocon qualsiasi mezzo, elettronico, meccanico, per fotocopia,registrazione o altro, qualsiasi parte di questa pubblicazionesenza autorizzazione scritta dell’Editore. È obbligatoria lacitazione della fonte.La massima cura possibile è stata prestata per la correttaindicazione dei dosaggi dei farmaci eventualmente citati neltesto, ma i lettori sono ugualmente pregati di consultare glischemi posologici contenuti nelle schede tecniche approvatedal Ministero della Salute.Prezzo a copia € 1,50 - L’IVA, condensata nel prezzo di ven-dita, è assol ta dall’Editore ai sensi dell’art. 74, primo comma,lett. c), D.P.R. 633/72 e D.M. 29-12-1989.Il periodico viene anche inviato ad un indirizzario di specialistipredisposto dall’Editore. Ai sensi del De creto Legislativo30/06/03 n. 196 (Art. 13), informiamo che l’Editore è il Titolaredel trattamento e che i dati in nostro possesso sono oggettodi trattamenti informatici e manuali; sono altresì adottate, aisensi dell’Art. 31, le misure di sicurezza previste dal la leggeper garantirne la riservatezza. I dati so no gestiti internamentee non vengono mai ceduti a terzi, possono esclusivamenteessere comunicati ai propri fornitori, ove impiegati per l’adem-pimento di obblighi contrattuali (ad es. le Poste Ita liane).Informiamo inoltre che in qualsiasi momento, ai sensi dell’Art.7, si può richiedere la conferma dell’esistenza dei dati trattatie richiederne la cancellazione, la trasformazione, l’aggiorna-mento ed op porsi al trattamento per finalità commerciali o diri cerca di mercato con comunicazione scritta.La pubblicazione dei testi e delle immagini pubblicitarie è su -bordinata all’approvazione della direzione del giornale ed inogni caso non coinvolge la responsabilità dell’Editore.Il contenuto degli articoli rispecchia esclusivamente l’e -sperienza degli autori.

© Copyright 2015

newsOrgano ufficiale della

SIGASCOT

ALL’INTERNO

Editoriali:

Luigi PederziniGiuseppe Milano

ARTICOLI

Comitato Ricerca: A. Mancò

Comitato Ginocchio: B. Violante

Comitato Formazione: M. Coviello

Comitato Cartilagine: M. Cianforlini

EDITORSPietro Randelli , Claudio MazzolaPaolo Adravanti, Claudio Zorzi, Matteo Denti

Volume di 944 pagineF.to 21x29€ 150,00

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio Artroscopia • Sport • Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

ARTROSCOPIA BASE ED AVANZATA

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Anno XXI - n. 2 - Agosto 2015

La SIGASCOT mi ha incaricato di orga-nizzare il 18-19 e 20 Giugno un eventosulla Chirurgia del Ginocchio.Convinti che oggi il miglior metodo diconfronto scientifico si basi sulla possi-bilità di “osservare, discutere e provare”,abbiamo creato un format congressualenuovo, accattivante, sicuramente stimo-lante per coloro che vorranno partecipa-re, che ha l’obiettivo di riunire questecaratteristiche.Sfruttando l’ospitalità del Centro Con -gressi della Ceramica Florim di FioranoModenese (Azienda leader del settore)che da tempo collabora con il NuovoOspedale di Sassuolo mettendo a dispo-sizione i propri bellissimi spazi, abbia-mo selezionato 10 chirurghi particolar-mente esperti che, tra giovedì 18 evenerdì 19 eseguiranno una serie diinterventi chirurgici dal vivo. Le imma-gini dei colleghi che opereranno pressol’Istituto Ortopedico Rizzoli, l’IRCS diS. Donato Milanese ed il Nuovo Ospe -dale di Sassuolo saranno trasmesse viasatellite sul mega schermo di Fiorano. Ogni intervento chirurgico sarà prece-duto da una lettura su quello specificoargomento e seguito da un’ampia di scus - sione sul tema un “take home message”, af -fi dato ai maestri della chirurgia del gi -nocchio italiana chiuderà ogni sessione.Il ricco menù dal vivo prevede suturemeniscali, trapianto di menisco, ricostru-zioni di LCA e LCP, osteotomie femora-li e tibiali, ricostruzione del legamentopatellofemorale mediale, protesi mono-compartimentali e totali. Insomma tutto quanto oggi può essere

mostrato della moderna chirurgia delginocchio.I partecipanti avranno perciò l’occasionedi acquisire nuove conoscenze o di per-fezionare il proprio know-how sia da unpunto di vista pratico, assistendo allenumerose live-surgery, sia sotto il profiloteorico partecipando alle discussioni oascoltando le letture magistrali. Un clas-sico evento incentrato sulla “live surgery”,direte voi. Dov’è quindi la novità?La vera rivoluzione di questo nuovo for-mat SIGASCOT è rappresentata da quelTRY che segue il WATCH. Infatti dopoaver guardato e discusso, si potrà ancheprovare. Da Fiorano ci si sposterà adArezzo, dove il 20 Giugno pressol’ICLO sarà possibile, per un gruppo didiscenti selezionati, con l’assistenza dellamedesima faculty, eseguire su pezzi ana-tomici gli stessi interventi visti dal vivonei giorni precedenti.Un evento itinerante, sicuramente impe-gnativo sia per chi insegnerà sia per chiparteciperà come discente, ma certa-

mente di grande fascino e stimolo.Ancora una volta SIGASCOT, avendosposato con entusiasmo e fiducia questamia idea e avendomi consentito, pur contutte le comprensibili difficoltà organiz-zative, di metterla in pratica si è dimo-strata una Società Scientifica attenta,moderna, proiettata verso il futuro.Quando leggerete queste righe saremo apoche ore dall’inizio di Watch and Try.Non nego una certa trepidazione e per-ché no anche tanta comprensibile emo-zione. La speranza è che tutto procedabene, senza intoppi e che il risultatofinale premi il grande sforzo e l’estremadisponibilità dell’organizzazione e ilcontagioso entusiasmo di tutta la facultyche sicuramente mi hanno dato unaspinta decisiva per realizzare questo pro-getto. Un cantautore della mia terra,Luciano Ligabue, scrive che “sono sem-pre i sogni a dare forma al mondo”. Vi aspettiamo a Fiorano per vedere ilsogno di WATCH and TRY diventarefinalmente realtà.

Editoriale 1Guardare, discutere, provareWatch and TRY un nuovo format SIGASCOTLuigi Pederzini

Scuola di Specialità in Ortopedia dell’Università di Modena

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Il tendine e il muscoloEditors

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EditorStefano Respizzi

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3news

SIGASCOT

È con grande piacere che comunico atutti i nostri lettori, Autori e partnercommerciali che a partire dal primonumero del 2015, la rivista Joints è indi-cizzata sulla banca dati di PubMed etutte le pubblicazioni, con effetto retro-attivo (il che vuol dire dal primo volumepubblicato) sono censite e accessibilicon modalità free access attraverso PubMedCentral.È senz’altro un grande traguardo, peruna rivista in pubblicazione da soli dueanni, e questo è il riconoscimento di unlavoro di gruppo svolto dal team edito-riale insieme alla SIGASCOT che hacontribuito, attraverso la partecipazioneattiva dei propri soci, dei comitati e delboard esecutivo, a mantenere la periodi-cità di pubblicazione necessaria esoprattutto con contenuti scientifici dibuon livello.Ma seppure sia per me questa un’occa-sione per esprimere la mia soddisfazionee ancora una volta per ringraziare tutticoloro che hanno contribuito a questosuccesso, vorrei condividere con i nostrilettori ed Autori una riflessione sul signi-ficato dell’indicizzazione di una rivista,non solo in termini di onori, ma anchedi doveri. Certamente doveri non nuovi, ma chedopo questo traguardo diventano quan-to mai pressanti.L’indicizzazione di una rivista comportacertamente un’aumentata visibilità, nonsolo per la testata, ma anche per gliAutori e per gli stessi contenuti scientifi-ci: articoli originali, review, note di tecni-ca e quant’altro possa essere oggetto di

pubblicazione su una rivista scientifica.Questo comporta una maggiore proba-bilità di essere letti, di essere citati e diessere quindi confrontati con la lettera-tura già esistente. Da questo si capisce bene come unamanchevolezza da parte degli Autori odegli Editor della rivista nell’osservare leregole auree dell’etica di pubblicazione,possa compromettere la loro reputazio-ne e di conseguenza quella della rivista,vanificando il duro lavoro di coloro chehanno sempre continuato a produrrescienza e non a sfruttare facili opportu-nità per impinguare il proprio curriculum.Mi riferisco a quelle poche ma salderegole di comportamento che si ispiranoal documento pubblicato dall’ICMJE(International Committee of Medical Journal

Editors) sui requisiti di uniformità perpresentare manoscritti a riviste biomedi-che (1). Tra queste mi preme ricordarnealcune: Un manoscritto (o i dati contenuti in un mano-

scritto) inviato a Joints deve essere originale,

deve essere stato scritto dagli Autori riportati e

non deve essere stato pubblicato altrove.

Il manoscritto non deve essere attualmente in

valutazione per la pubblicazione da parte di

un’altra rivista e non dovrà essere inviato ad

un’altra rivista fintanto che il processo di revi-

sione da parte di Joints non sarà completato.

Il manoscritto o il suo contenuto non devono

essere la duplicazione, in parte o in tutto, di

altro manoscritto in attesa di pubblicazione da

parte di un’altra rivista a nome di uno o più di

uno degli Autori.

Invito quindi tutti coloro che ci sonostati vicino finora e coloro che solo oggisi avvicinano a Joints, ad essere consape-voli di quale grande responsabilità com-porti la nostra posizione di oggi, e a cre-dere fortemente, come ho sempre fattoio, che il lavoro svolto con serietà, coe-renza ed onestà, anche il lavoro scientifi-co, ripaga sempre.

Bibliografia• International Committee of Medical

Journal Editors [http://www.ICMJE.org].Recommen dations for the Conduct,Reporting, Editing and Publication ofScholarly Work in Medical Journals [lastaccess: 04/03/2015] Available from:http://www.ICMJE.org.

Editoriale 2JOINTS - indicizzazione su PUBMED: grande soddisfazione e grandi responsabilitàGiuseppe Milano

Editor in Chief

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Il Current Concepts SIGASCOT svoltosi

a Torino lo scorso 5-6 marzo dal tito-lo “Complex Knee Arthroplasty: from Pri -

mary to Revision” è stato un evento di suc-cesso grazie alla qualità dei relatori, alnumero di iscritti e presenti in aula egrazie alle tematiche affrontate. Il Congresso è stato organizzato conmolta cura ed attenzione, puntando araggiungere un livello scientifico elevatointernazionale e ad essere nuovamenteoccasione di confronto sulle attualità deiprimi impianti difficili e nel mondo dellerevisioni di ginocchio. Erano presentirelatori da tutto il mondo, dall’India,Stati Uniti, Europa e naturalmente gliesperti italiani. Le novità a riguardo sonostate le re-live proposte per riassumerealcune tecniche di patologie rare e diffi-cili, quali i primi impianti nel ginocchiovalgo/varo grave, ginocchio anchilosatoo post-traumatico. Abbiamo dedicatoampio spazio alla discussione, momentodel Congresso fondamentale per unconfronto internazionale.La prima giornata è iniziata con una ses-sione di primi impiantidifficili: sono stati pro-iettati filmati su comegestire un ginocchiovaro-flesso, valgo condiverse vie di accesso,ginocchio anchilosatoe alcuni tips and tricks

nelle gravi deformità.La seconda parte dellagiornata ha trattato iprincìpi base della re -visione delle protesi diginocchio, dalla dia-gnosi a come pianifi-care le perdite ossee e

il danno dei tessuti molli. Inoltre sonostati introdotti nuovi filmati di re-live sur-

gery sulle revisioni.Il secondo giorno ha proposto nuovi re-live surgery su due tematiche importantinella revisione quali il deficit dell’appara-to estensore e l’infezione. La mattinata èproseguita con una sessione molto inte-ressante e di autocritica dal titolo “my

worst case” (il mio peggior caso), dove imassimi esperti hanno mostrato casi connumerose problematiche e quali sonostate le soluzioni o le proposte per gesti-re nel miglior modo il caso. Il congresso è terminato con la sessionedei crossfire su argomenti attuali qualigestione della rotula non protesizzata,scelta della fissazione meta-diafisaria,tecniche di ce mentazione, trattamentodell’infezione, ecc.Il panel del Current Concept ha raggruppa-to personaggi illustri quali Javad Parvizi(Philadelphia, USA), Arun Mullaji(Mum bai, IND), Rafael J. Sierra (Ro -chester, USA), Emmanuel Thienpont(Brussels), Matthew S. Austin (Phila del -

phia, USA), Philip Chapman-Sheath(Southampton, UK), Thorsten Gherke(Hamburg, D), Alejandro Gonzalez Del -la Valle (New York, USA), Alberto Gre -gori (Glasgow, UK) e naturalmente i col-leghi italiani che hanno garantito un ele-vato livello scientifico.Aula costantemente piena per tutte e

due le giornate, discenti molto coin-

volti dai temi trattati e grande spazio

dato al confronto e alla discussione,

il primo evento ufficiale SIGASCOT

dell’anno 2015 non ha tradito le

aspet tative.

Eventi Ufficiali

Current Concepts a TorinoUn successo annunciatoRoberto Rossi, Giuseppe Calafiore

Presidenti Current Concepts SIGASCOT

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Oltre 100 ortopedici iscritti, nella splendi-da cornice del lounge-bar Asuddiest sul lun-gomare di Bari. Questo è il risultato delprimo Time-Out SIGASCOT organizzatoil 16 Maggio da Giuseppe Solarino (Co -mitato Tecnologie Ortopediche) ed An -drea Mocci (Comitato Artroscopia) sultema: “Le protesi di ginocchio. Pitfalls chi-rurgici ed organizzativi: ottimizzare perevitare problemi”. A fare gli onori di casaper SIGASCOT, Nives Sagramola, im -peccabilmente elegante e sorridente.Nel presentare la giornata, GiuseppeSolarino ha illustrato alla platea il percor-so scientifico, culturale e formativo dioltre dieci anni di SIGASCOT, che haportato a riconoscimenti e successi rico-nosciuti, auspicando altresì un sempremaggiore coinvolgimento attivo alle tanteattività di formazione da parte di colleghigiovani e di tutte le Regioni d’Italia.L’unica sessione delle relazioni, moderatada Biagio Moretti, è stata aperta da unalettura magistrale dal titolo “Il consulentetecnico. Se lo conosci, lo eviti” del medi-co legale Alessandro Dell’Erba, che haevidenziato come su PubMed – a frontedi oltre 22.000 lavori sulle protesi diginocchio – solo 15 affrontino la relazio-ne tra protesi di ginocchio e responsabili-tà medica e che la motivazione principaleche induce un paziente ad intentare causaal chirurgo, sarebbe l’insoddisfazione peril risultato clinico, a suo dire disatteso.

Sarebbe pertanto auspicabile una sempremaggiore chiarezza di informazione, per-ché le esagerate aspettative del pazientepotrebbero indurlo ad una richiesta dirisarcimento.Giuseppe Solarino ha spiegato come pre-venire l’infezione attraverso l’analisi deifattori di rischio legati al paziente – alcunimodificabili, altri solo parzialmente – maanche di quale debba essere il correttocomportamento da adottare da parte delchirurgo e del personale sanitario in repar-to e sala operatoria. Roberto Rossi (Co -mitato Ginocchio) ha impostato il propriointervento come una mini-battle “measuredresection versus gap balancing” per evitare l’in-stabilità dell’impianto, sottolineando l’im-portanza sia dei landmark ossei ma anchedel corretto simmetrico tensionamentocapsulare-legamentoso e soffermandosisul concetto di mid-flexion instability: le duetecniche devono essere entrambe cono-sciute ed utilizzate a seconda del caso chesi sta affrontando.Giuseppe Calafiore (Comitato Ginoc -chio) ha successivamente parlato di qualeruolo rivestano i legamenti crociati e quin-di dell’eventuale possibilità di salvaguar-darne uno o entrambi: se le protesi PSgarantissero una maggiore riproducibilitàtecnica, le CR una migliore propriocezio-ne e minore invasività; negli impianti conconservazione di entrambi i crociati leindicazioni dovrebbero essere molto ben

valutate, sia per quanto concerne i tessutimolli sia la qualità dell’osso.Andrea Mocci ha analizzato le possibilicause della rigidità post-impianto – malro-tazioni femorale e/o tibiale, overhang, over-stuff – e quanto una tecnica chirurgicameticolosa, ma anche la scelta di unimpianto idoneo soprattutto per design esizing, possa minimizzare tale rischio diinsuccesso clinico. Dopo la pausa pranzoin terrazza a pochi metri dal MareAdriatico, si è articolata la discussione contutti i partecipanti, interattiva anche conmessaggi e domande via WhatsApp ad unnumero telefonico dedicato, con oltre 2,5ore di dibattito, nel rispetto dello spiritoTime-Out SIGASCOT. A fine giornata, ilsuccesso dell’iniziativa era palesato dallasoddisfazione dipinta sui volti dei due localhosts, consapevoli di aver vinto la scom-messa di una formula congressuale inno-vativa, ma per certi versi azzardata, conpochissimi interventi preordinati edamplissimo spazio alla discussione con ilpubblico, oltretutto in una location inusua-le. Siamo certi che l’iniziativa dei Time-OutSIGASCOT, con incontri snelli ed infor-mali, sarà di richiamo anche nei tanti pros-simi appuntamenti in giro per l’Italia. I complimenti di SIGASCOT a Solarino eMocci: il circuito degli eventi RegionaliSIGASCOT non poteva essere inaugura-to in miglior modo.

La protesi di ginocchio: pitfalls chirurgici ed organizzativi.Ottimizzare per evitare problemi

Local HostAndrea Mocci - Giuseppe Solarino

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

Viale G. Matteotti, 750121 FirenzeTel. 055 50351

meeting solutions

EVENTI REGIONALI

Bari, 16 maggio 2015 PUGLIA

EVENTI FUTURIFine Giugno – Primi Luglio Regione Campania Tendini e Muscoli - Orto-RiabSpritz SalernoLocal Host: Alfonso Forte (Coordinatori Respizzi e Canata)

25 settembre 2015Regione Sicilia Artrosi Monocompartimentale ginocchioTaormina - Hotel San DomenicoLocal Host: Arcangelo Russo

26 settembre 2015Regione SardegnaEBM nella ricostruzione LCA e trauma sport CarloforteLocal Host: Conte

novembre 2015Regione Sicilia Ginocchio artrosico e ortesi (coinvolgimento tecnici ortopedici) Orto-RiabSpritzCatania Local Host: Maria Grazia Benedetti

Eventi UfficialiA Bari grande successo del primoevento Regionale SIGASCOT

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Grande successo per il Congresso “Le -sioni condrali e sport”, svoltosi ad Al -ghero il 15 maggio e organizzato dal Prof.Andrea Manunta, membro del ComitatoCartilagine della SIGASCOT, societàscientifica che ha patrocinato l’evento.Nella splendida cornice del ParcoTecnologico e Scientifico di PortoConte, che si affaccia su Capo Caccia,uno dei più suggestivi scorci della CostaOccidentale Sarda, di fronte a più di 170partecipanti, il tema delle lesioni cartila-ginee, dalla scienza di base, fino ai tratta-menti più moderni ed innovativi, è statoaffrontato da una faculty altamente quali-ficata che comprendeva sia esponenti diprimo piano del mondo ortopedicosardo, dal Prof. Manunta stesso aMassimiliano Salvi a Giuseppe Dessì eGianfranco Pintus, per citarne solo alcu-ni, sia i migliori opinion leader SIGASCOTin materia: Elizaveta Kon, Mario Ronga,Giuseppe Peretti, Massimo Berruto eGiacomo Zanon.Una riunione ricca di spunti in cui attra-verso mini-battle, lezioni magistrali, pre-sentazione di casi clinici e di lavori speri-mentali il complesso tema del trattamen-to delle lesioni cartilaginee negli sportivi,sia agonisti sia amatoriali, è stato affron-tato con grande serietà, senza sensazio-nalismi, e soprattutto con la coscienzache le risposte che la scienza di base el’ortopedia sono attualmente in grado didare ad una popolazione di pazienti mol -to esigenti e spesso problematici sonoancora parziali e che gli aspetti da chiari-re sia sotto il profilo diagnostico sia tera-peutico sono ancora numerosi.La tavola rotonda finale che ha messo aconfronto i chirurghi con alcuni prota-gonisti del mondo dello sport (An -tonello Cuccureddu un grande ex dellaJuventus e della Nazionale, e l’allenatoredel Sassari Basket ed ex campione MeoSacchetti) e con firme della carta stam-

pata di testate locali è stata una piacevo-le e stimolante conclusione di una gior-nata scientificamente molto costruttiva.A conferma dell’importanza e del ruoloformativo che gli eventi locali possonoassumere, se costruiti e organizzati conattenzione ai contenuti scientifici. Complimenti ad Andrea Manunta checon questo suo Congresso ha saputorappresentare perfettamente lo spiritoSIGASCOT nella splendida terra sarda.

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Anno XXI - n. 2 - Agosto 2015 Reports from

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Cartilagine e sportprotagonisti ad Alghero

Antonello Cuccureddu, Massimo Berruto

Massimo Berruto, Massimiliano Salvi, MeoSacchetti. In alto a destra Andrea Manunta,Elizaveta Kon.

Da sinistra a destra opinion leader SIGASCOTper la Cartilagine: Giuseppe Peretti,Massimiliano Salvi, Massimo Berruto,Elizaveta Kon, Andrea Manunta, VincenzoCondello, Mario Ronga, Giacomo Zanon.

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Un “libretto” scientifico di altissimo li -vello scritto a 4 mani da Vincenzo Con -dello, Elisaveta Kon, Giuseppe Peretti eMassimo Berruto, un insuperabile diret-tore d’orchestra e maestro di cerimoniecome Claudio Zorzi, un cast di interpre-ti senza eguali, il meglio delle faculty

ESSKA e SIGASCOT, una sede sugge-stiva e di grande richiamo come Verona:con questi ingredienti, l’“OPERA” Can

we delay the progression of osteoarthritis, mes -sa in scena da Vincenzo Condello sulpalcoscenico del Palazzo della GranGuardia, non poteva che essere un suc-cesso. Nessuno però poteva aspettarsiche si trasformasse in un trionfo: di pub-blico (più di 300 iscritti), di partecipazio-ne (aula piena durante ogni “atto”), diqualità scientifica.Dalla definizione del Bone Marrow Edema,al trattamento delle lesioni condrali dellafemoro-rotulea, da come affrontare lelesioni meniscali nei pazienti di mezz’età,alla prevenzione e al trattamento dell’ear-

ly osteoarthritis nell’atleta, dalle tecniche diload distribution, alle più diverse e moder-ne metodiche chirurgiche per il ripristinodelle lesioni condrali, fino ai più avanzatistudi sulla rigenerazione cellulare, in ogni“atto”, attraverso relazioni, lezioni magi-strali, accese mini-battle, è stato affrontatoil tema della prevenzione e del trattamen-to dell’early osteoarthritis con una qualitàscien tifica altissima.Interpreti internazionali del livello diElisabeth Arendt, Henning Madry, PeterAngele, Renè Verdonk, Jack Farr,Andreas Gomoll, Daniel Saris, solo percitarne alcuni, accanto ad un panel italia-no di primissima qualità che annoveravaElizaveta Kon, Giuseppe Peretti, MarioRonga, Antonio Gigante, Giuseppe

Filardo, Laura de Girolamo, MassimoBerruto, Vincenzo Madonna, GiuseppeMilano, Pietro Randelli, Alfredo Schia -vone Pan ni hanno reso questo eventosemplicemente unico. Due live-surgery in cui Vincenzo Con -dello e Vincenzo Madonna hanno ese-guito in modo magistrale l’impianto,rispettivamente, di un Nusurface e di unKinespring, e X-Cartilage, una sessionededicata ai free-papers dei giovani, in cui,con una formula tipo XFactor, attraver-

so un vero e proprio concorso con vota-zione da parte del pubblico, sono statepremiate con una fellowship le tre miglio-ri presentazioni, hanno completato unprogramma assolutamente straordinario.

“Dear colleagues,

Following the first closed meeting organized by

Henning Madry in 2009 in Luxembourg

(+/- 50 participants) and the second in Bo -

logna by Elizaveta Kon in 2011 (+/- 80 par-

ticipants); a third open cartilage committee con-

Reports from

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Trionfo dell’OPERACan we delay the progression of osteoarthritissul prestigioso palcoscenico di Verona

Claudio Zorzi apre il Congresso

Vincenzo Condello e Renè Verdonk. Mini battle fra Daniel Saris e AlfredoSchiavone Panni.

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sensus meeting was organized these days in

Verona by Vincenzo Condello, Claudio Zorzi,

Giuseppe Peretti, Elizaveta Kon, Massimo

Berruto and their North Italian team as well as

Peter Angele who did a great job for the consen-

sus of the last day. With approximately 300

attendees, the meeting was very successful and

excellent in all points, from organization to

science. Therefore I want to congratulate the

organizing «dream» team and the entire carti-

lage committee for the work they did for

ESSKA and the exposure they have provided

to the society” è stato il commento finale diRoman Seil, vicepresidente di ESSKA.Una grande soddisfazione per VincenzoCondello, per tutto il gruppo dell’Ospe -dale di Negrar, guidato da Claudio Zor -zi, e per SIGASCOT che ha patrocinatocon entusiasmo e convinzione questoevento, contribuendo al suo successo,con la partecipazione di tanti importantimembri della sua faculty.

S I G A S C O T C O M U N I C A O N - L I N E

I moderatori della sessione XCARTILAGE votano le diverse presentazioni.

L’Aula del Palazzo della Gran Guardia

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Il 21 e 22 maggio presso l’Istituto Orto -pedico Gaetano Pini si è svolto il corsoThe Wrist days, sulle complicanze deitraumi del polso.Organizzato da Ugo Dacatra e Simo -netta Odella del Centro di Chirurgiadella Mano del Gaetano Pini, pur trat-tando di un tema complesso e “di nic-chia”, il Corso, con più di 70 iscritti, haottenuto un brillante successo.L’entusiasmo e l’attenzione poste nel-l’organizzazione, la partecipazione daparte dei maggiori esponenti italianidella chirurgia della mano, dal Dott.Riccardo Luchetti, Presidente dellaSocietà Italiana di Chirurgia Mano(SICM) e al Prof. Giunta di Monaco diBaviera che ha affrontato lo spinosoargomento del trattamento del doloreulnare in caso di malunion del radio dista-le, sono stati ingredienti fondamentaliper la buona riuscita di questo evento.Nella mattina di giovedì sono statiaffrontati temi quali le complicanze del -le fratture del radio distale, la scelta deltrattamento in caso di consolidazioniviziose, di pseudoartrosi o infezioni, esoprattutto la loro prevenzione. La prima parte del pomeriggio è stata in -vece dedicata alla Consensus Conference

concentrata sulle Complex Regional Pain

Syndrome (CRPS); la sessione è statacoor dinata dal Presidente della Com -missione Studio Linee Guida in Chirur -gia della Mano della SICM Dott. AndreaAtzei; l’obiettivo è stato quello di stabili-re dei criteri diagnostici clinici e stru-mentali e una terapia di scelta in caso sisviluppi una complex regional pain syndrome

a carico del polso e della mano, evenien-

za che si verifica in circa il 10% dei trau-mi della radio-carpica.La seconda sessione solo di relive surgery

sulle fratture del radio distale con con-fronto fra i diversi mezzi di sintesi oggidisponibili per il trattamento sia deipazienti giovani, vittime di traumi ad altaenergia sia di quelli più anziani affetti daosteoporosi, è risultata particolarmentecoinvolgente per i partecipanti.I primi cinque iscritti al corso inoltrehanno avuto accesso alla sala operatoriadell’Istituto Gaetano Pini e assistito alla

riduzione e sintesi di due fratture delgruppo c2 secondo la classificazione AO,del radio distale. Nella mattina di venerdìsono stati affrontati i temi del trattamen-to delle pseudoartrosi dello scafoide car-pale e dell’artrosi della radio-carpica edella medio-carpica. Il successo ottenutoe l’interesse suscitato sono stati tali dasuggerire agli organizzatori di ripeterel’evento anche nel 2016. I complimenti di SIGASCOT, che hapatrocinato questo Corso, credendo nellavalidità scientifica di questa proposta.

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WRIST DAYSLe complicanze delle fratture di polsoprotagoniste al Gaetano Pini

Aula Panzeri del settore didattico dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini durante il corso.

Da sinistra a destra Riccardo Luchetti, Ugo Dacatra, Pierpaolo Borelli, Bruno Battiston, durante lamoderazione della sessione sulle artrosi post traumatiche della radiocarpica e della mediocarpica.

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Anno XXI - n. 2 - Agosto 2015 La parola ai Comitati

Introduzione Le lesioni condrali rappresentano unadelle patologie articolari del ginocchiopiù frequentemente diagnosticate nellapratica clinica ortopedica. Costituisconola principale causa di dolore e ridottafunzionalità articolare nella popolazionedi pazienti giovani ed attivi. In questomomento storico di continua ricerca esviluppo di tecniche chirurgiche basatesull’ingegneria tissutale e sulla medicinarigenerativa, la tecnica della stimolazionemidollare proposta da Steadman nel1997 mantiene ancora oggi una propriaattualità nel trattamento di tali lesioni.Inoltre, in virtù della semplicità di esecu-zione, dei costi ridotti e della minimainvasività rappresenta ancora la primaopzione terapeutica (1, 2). Essa si basasull’esecuzione di microfratture in sededi lesione, in modo da penetrare l’ossosubcondrale, e permettere così la fuoriu-scita di sangue midollare, in cui sonopresenti cellule mesenchimali. Il coagulocosì formato evolve verso la formazionedi un tessuto fibrocartilagineo che, purcon qualità biomeccaniche e biologicheinferiori al tessuto nativo, permette unariabitazione della lesione e un migliora-mento della sintomatologia (3). Il pla-

sma ricco di piastrine (PRP), utilizzatoper la prima volta in chirurgia nel 1998,è stato ed è tuttora oggetto di studio perla sua azione nei processi di rigenerazio-ne e riparazione tissutale, avendo ormainella pratica medica un’importante ete-rogeneità di ambiti di applicazione (4).Anche la sua composizione è stataampiamente studiata. Esso risulta for-mato da un concentrato di piastrine, conuna quantità altamente variabile di ele-menti mononucleati. Questi ultimi, unavolta attivati degranulano, rilasciandofattori bioattivi (PDGF, TGF-b,PDEGF, VEGF, IGF-1, FGF, EGF,ecc.), che hanno un’azione specifica alivello tissutale, giocando un ruolo chia-ve nella chemiotassi, nella proliferazionecellulare e nella modulazione della rispo-sta infiammatoria. A livello cartilagineo,gli studi in vitro hanno evidenziato lacapacità del PRP di orientare in sensocondrogenico le cellule mesenchimali.Gli studi in vivo su modelli animali ese-guiti dopo trattamento con microfrattu-re e iniezioni ripetute di PRP, hannodimostrato nel tessuto cartilagineo for-matosi in sede lesionale un miglioramen-to delle caratteristiche istologiche (5, 6).Lo scopo di questo studio è stato divalutare l’efficacia clinica di un tratta-

mento diffuso e consolidato come quel-lo della stimolazione midollare rispettoallo stesso trattamento addizionato del-l’infiltrazione intraoperatoria di PRPautologo attivato.

Materiali e metodiÈ stato eseguito uno studio osservazio-nale prospettico in cui sono stati analiz-zati nel tempo i risultati pre- e post-ope-ratori a 3, 6, 12 e 24 mesi, in termini diVisual Analogue Scale (VAS), del Subjective

International Knee Evaluation Form (IKDC)e del 36-Item Short Form Health Survey

(SF-36.). Tutti i pazienti risultavanoaffetti da lesioni condrali focali di III-IVgrado secondo la classificazione diOuterbridge e presentavano un quadroradiografico di osteoartrosi di gradolieve (grado 1-2 sec. Kellgreen eLawrence). L’età media era di 52,4 anni.I pazienti sono stati suddivisi in duegruppi nei quali il trattamento chirurgicoè stato rispettivamente, microfratturesec. Steadman in artroscopia (GruppoA, 13 pazienti) ed infiltrazione intraope-ratoria di PRP autologo attivato associa-to alle microfratture (Gruppo B, 14pazienti). I criteri di esclusione dallo stu-dio sono stati: deviazione assiale >5

Microfratture versus microfratture + PRP: trattamento artroscopico delle lesioni condrali nel ginocchio:risultati a 2 anniAnnalisa Mancò1, Remo Goderecci1, Anna Rughetti2, Silvana De Giorgi3, Stefano Necozione4, Alfredo Bernardi1, Vittorio Calvisi1

1 Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia - Dip. MESVA - Università degli Studi de L’AquilaDirettore: Prof. V. Calvisi

2 Servizio Immunotrasfusionale, Ospedale civile “San Salvatore”, ASL 1, L’Aquila3 Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso, Università degli Studi di Bari4 Dip. MESVA- Cattedra di Epidemiologia Clinica - Università degli Studi de L’Aquila

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gradi, OA grave e diffusa, BMI > 30,dimensioni della lesione > 4 cm2, età > 60anni, infezione, tumori, Hb <11.5 g/dl,PLT <100.000.Il trattamento artroscopico delle lesionicondrali è stato effettuato dallo stessooperatore con la nota tecnica chirurgicadelle microfratture proposta da Stead -man (Fig. 1 A, B). Il PRP autologo èstato prodotto a partire da un piccolopre-deposito di sangue intero del pazien-te dal Servizio Immuno tra sfusionale conuna concentrazione piastrinica di 0.3-1.5x 10^6 PLT. Il concentrato piastrinico èstato attivato con Ca Gluconato imme-diatamente prima dell’iniezione al termi-ne dell’intervento (Fig. 2). Tutti i pazien-ti dello studio sono stati sottoposti allostesso protocollo riabilitativo post-ope-ratorio comprendente lo scarico dell’artooperato per 4 settimane con conseguen-te cauta rieducazione alla deambulazionee ginnastica isometrica. È stata condottaun’Analisi della Varianza (ANOVA) adue fattori (tempo e tipo di trattamento)

con misure ripetute su un fattore(tempo), dopo trasformazione logaritmi-ca delle variabili, relativamente ai risultatidei tre test somministrati ai pazienti(VAS, IKDC, SF-36).

RisultatiI risultati ottenuti nei tre scores clinicimostrano come ci sia un miglioramentosignificativo nel tempo, della funzionali-tà del ginocchio (IKDC), dello stato disalute generale (SF-36) e del sintomodolore (VAS) in entrambi i gruppi tratta-ti (p<0.001). Nello specifico, per il grup-po A (MFX), l’IKDC è passato da unvalore preoperatorio di 37.02±12.00 a37.40±10.83 a 3 mesi, a 58.05±11.90 a 6mesi, a 62.58±9.60 ad 1 anno, fino a62.13±19.00 a 2 anni. L’SF-36 è miglio-rato da un valore preoperatorio di48.07±15.00 a 48.35±17.77 a 3 mesi, a68.715±15.92 a 6 mesi, a 72.84±15.00ad 1 anno, fino a 66.13±22.00 a 2 anni.Il punteggio VAS è passato da un valorepreoperatorio di 6.62±1.26 a 4.46±0.52a 3 mesi, a 3.00±1.63 a 6 mesi, a3.00±1.53 ad 1 anno, fino a 3.54±2.26 a2 anni. Per quanto riguarda il gruppo B(MFX+PRP), l’IKDC è migliorato daun valore preoperatorio di 34.63±15.00a 47.01±16.31 a 3 mesi, a 60.60±8.99 a6 mesi, a 72.10±5.93 ad 1 anno, fino a67.11±26.74 a 2 anni. L’SF-36 è passatoda un valore preoperatorio di54.72±15.42 a 47.44±8.60 a 3 mesi, a64.11±12.60 a 6 mesi, a 76.23±8.30 ad 1anno, fino a 70.32±18.43 a 2 anni. Ilpunteggio VAS è migliorato da un valo-

re preoperatorio di 6.43±1.91 a3.50±2.35 a 3 mesi, a 2.43±1.22 a 6mesi, a 1.79±0.89 ad 1 anno, fino a3.36±2.84 a 2 anni. Non si è evidenziatauna differenza statisticamente significa-tiva tra i due gruppi in nessuno dei treparametri (p>0.05).

Discussione e conclusioniIn letteratura, diversi studi hanno dimo-strato un miglioramento significativo deirisultati clinici in un’elevata percentualedi pazienti trattati con le sole microfrat-ture (70-90%) con particolare interessa-mento nello svolgimento delle attivitàquotidiane, ma anche nelle attività spor-tive, evidenziandolo maggiormente neiprimi 2 anni dopo il trattamento (7, 8).Più recentemente, alcuni Autori hannoevidenziato un peggioramento dei risul-tati in termini di funzionalità del ginoc-chio ad un follow-up più lungo. Tale peg-gioramento è stato correlato ad un difet-to di copertura del difetto da parte deltessuto fibrocartilagineo ed il fallimentoè stato associato alla cattiva esecuzionedella tecnica chirurgica (8-10). Più recen-temente, il confronto fra la stimolazionemidollare e altre tecniche di rigenerazio-ne condrale tipo ACI hanno evidenziatodei risultati comparabili a due anni, mapiù duraturi nel tempo per le seconde(11, 12). Solheim et al. in una valutazio-ne clinica delle microfratture ad un fol-

low-up di 10-14 anni, hanno riscontratoun peggioramento dei risultati clinici nel46% dei pazienti (13). Bae et al. hannoevidenziato un peggioramento dei risul-tati positivi dall’89% a 5 anni, al 68% a10 anni, al 46% a 12 anni (14). Nonostante non esistano in letteraturacriteri oggettivi che rendano standardiz-zato e confrontabile l’utilizzo di PRPnelle lesioni della cartilagine, la sua effi-cacia clinica a breve termine, in partico-lare sul dolore, sembra essere acclaratada diversi studi (15-19). Descalzi et al. sumodello animale murino in vivo hannopostulato una potente attività antinoci-cettiva del PRP relativa all’attivazione dei

Figura 1 A, B. A) lesione di IV grado secOuterbridge. B) microfratture sec. Steadman(Gruppo A).

A

B

Figura 2. Infiltrazione di PRP al terminedell’intervento (Gruppo B).

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recettori per gli endocannabinoidi (15).Pereira et al. in uno studio in vitro su con-drociti umani coltivati in condizioniinfiammatorie paragonabili a quelleriscontrate nell’OA (+ IL-1) hanno rile-vato un iniziale effetto proinfiammato-rio transitorio e successivamente unadrastica riduzione dell’espressione diCOX-2 e NB-kb, tale da promuovereuna risoluzione dell’infiammazione (16).Nell’uomo, l’efficacia clinica sull’osteo-artrosi di grado lieve è stata ampiamentestudiata da Kon et al. che hanno rilevatocomunque un’efficacia sul dolore abreve termine (17). Un recente ed interessante studio pro-spettico randomizzato in doppio ciecoha valutato l’efficacia clinica del PRPnell’OA di basso grado rispetto al place-bo (soluzione salina), rilevando, nono-stante il deterioramento generico deirisultati a sei mesi, comunque un miglio-ramento a favore dei soggetti trattati conPRP (18). Esiste un solo studio in lette-ratura che abbia messo a confrontomicrofratture e microfratture +PRP(19). Tale studio, contrariamente alnostro, ha dimostrato un miglioramentoa due anni dei risultati nel gruppo tratta-to con gel piastrinico non attivato, evi-denziando un importante effetto suldolore a breve termine ed un’evidenzamacroscopica di un tessuto di coperturadi migliore qualità in second looks artro-scopici. Ciò, comunque, non è statoconfermato da uno studio istologico deltessuto sottoposto a riparazione in pre-senza di PRP. Nel nostro studio, i risultati clinici relati-vi alle microfratture appaiono del tuttoin linea con la letteratura corrente, evi-denziando infatti, indipendentementedall’uso del PRP, un miglioramento clini-co in termini di dolore, funzionalità delginocchio e stato di salute generale, sta-tisticamente significativo nel tempo(p<0.001). Nel confronto tra i due gruppi è possibi-le osservare come il gruppo B(MFX+PRP) sembri mostrare una mag-giore riduzione del dolore (VAS1.79±0.98) con conseguente migliora-

mento della funzionalità articolare(IKDC 72.10±5.93) rispetto ai pazientidel gruppo A (MFX: VAS 3.00±1.53;IKDC 62.58±9.60) ad un anno di follow-

up. Al termine dei due anni, i risultati cli-nici dei due gruppi appaiono statistica-mente migliori rispetto alle condizionipreoperatorie, ma con una sovrapponi-bilità dei risultati nel confronto fra i duetipi di trattamenti (Graf. 1, 2). In conclusione, nonostante i vari limitidi questo studio, quali l’esiguo numero

di pazienti, il breve follow-up, l’assenza disecond-look artroscopici ed analisi istologi-che relative al tessuto di riparazione, sievidenzia una buona efficacia a brevetermine dei due trattamenti. In partico-lare l’effetto sul dolore nel gruppo trat-tato con il PRP è stato molto marcato. Tuttavia l’efficacia a medio termine èstata del tutto sovrapponibile tra i duegruppi.

La bibliografia è a disposizione presso l’Editore.

Grafico 1. Andamento nel tempo dei valori medi della VAS.

Grafico 2. Andamento nel tempo dei valori medi dell’IKDC.

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L’instabilità di ginocchio rimane nellevarie casistiche la prima causa di falli-mento a breve termine delle protesi pri-marie di ginocchio (TKA, Total Knee

Arthroplasty) dopo le infezioni periprote-siche.Il trattamento di un’instabilità varia aseconda del periodo di insorgenza, secioè essa è acuta o cronica, se post-trau-matica o secondaria ad un’usura delpolietilene (spesso asimmetrica) o cedi-mento dell’osso (subsidence) o se iatroge-na. Essa può essere dovuta ad una glo-bale marcata ipotrofia muscolare,soprattutto se precoce, o alla comparsadi malattie neurologiche o artritiche conindebolimento delle strutture capsulo-legamentose (envelope) ed alterazionedella cinematica del passo con incre-mento del momento in varo o in valgo.Il termine Constraint sta ad indicare (nellachirurgia protesica di ginocchio) il vin-colo, cioè la sostituzione della funzionedi un legamento con una struttura artifi-ciale legata al disegno protesico.Le regole basilari da seguire nell’impian-to di una protesi di ginocchio sono leseguenti:1. Corretto allineamento, sia che si

segua lo 0 meccanico, sia che si seguaquello del morfotipo (a patto di resta-re entro i 5° su piano coronale).

2. Corretto rispetto dell’interlinea artico-lare femoro-tibiale e femoro-rotulea.

3. Corretto bilanciamento dei tessutimolli (gap technique).

4. Corretta fissazione. Per quanto riguarda la scelta del grado divincolo essa deve avere un continuum dipensiero durante l’atto chirurgico sapen-do che si parte con il minor grado di vin-

colo possibile, per poi gradatamentecompensare eventuali instabilità con lascelta di impianti diversi e gradi di vinco-lo superiori.

TKA CREvidentemente il primo approccio èquello della conservazione del LCP cosìda avere uno spazio in flessione più sta-bile evitando gap eccessivi che poi deb-bano essere compensati anche in esten-sione. Tale scelta è dipendente dal chirurgo enecessita di un corretto bilanciamentodel LCP in relazione all’entità osseatibiale rimossa, allo slope ottenuto, all’or-togonalità o almeno la vicinanza ai 90°sull’asse meccanico della tibia, alla entitàdella resezione femorale distale ed ilgrado di valgismo.Il LCP è un legamento molto robusto edasimmetrico con una funzione di serraremaggiormente il compartimento media-le soprattutto in flessione favorendo ilmedial pivoting del ginocchio.La sua assenza od insufficienza, quindi,ha effetti sul gap in flessione e sulmomento di fulcro che il ginocchio ha,interessando maggiormente il comparti-mento mediale.È interessante notare, analizzando la casi-stica sulle revisioni di Mono fallite del -l’Andersen Institute, che nell’80% dei casi, almomento della revisione, sono state usateprotesi a conservazione del LCP.Già la scelta di un disegno protesico ditipo CR può essere indirizzato su diver-se soluzioni tecniche a secondo delgrado di validità del LCP.Essa prevede due diverse strade che nel

continuum di pensiero si possono divide-re in:1. Polietilene standard CR a bassa con-

gruenza da preferire in presenza di uncrociato posteriore ancora valido.

2. Inserto in polietilene Lipped o AS

dove per Lipped si intende un incre-mento del profilo anteriore di nonpiù di 2/3 mm mentre quello Anterior

Stabilized (AS) solitamente raggiunge i12/13 mm in modo tale da evitare lasublussazione posteriore della tibia.

Tale scelta a mio avviso è da riservare aquei casi in cui la lassità sul piano sagit-tale non è marcata e quindi, la possibili-tà di incrementare di 1/2 mm lo spesso-re del polietilene con il lipped o addirittu-ra con l’inserimento di un inserto ASprocura grandi benefici con ridotte com-plicanze e soprattutto ridotta invasivitàanatomica.

TKA PSQuando il LCP risulta non valido oquando il Chirurgo ha una sua filosofiadi approccio al Ginocchio la tecnica PS

Substituting è da preferirsi.Anche qui vi sono due filosofie, di cui laprima è riconducibile a quanto dettoprecedentemente sul discorso degliinserti Lipped o AS che nel continuum dipensiero si possono dividere in:1. Scelta di un inserto in polietilene AS

(il Lipped non ha senso in caso diinstabilità sagittale marcata).

2. Scelta un disegno PS, in cui la crea-zione di un box femorale permette lapresenza di uno stop detto Cam con-tro il polietilene. Quest’ultimo, essen-do provvisto del Post, ingaggia il mec-

Scelta del grado di vincolo nelle protesi di ginocchioBruno Violante

Istituti Clinici Zucchi, Monza

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canismo solitamente tra i 55 e 75°(Fig. 1).

Il sistema Post Cam ha però nel suointrinseco disegno una possibilità di lus-sazione per scavalcamento del Cam ante-riormente al Pos (Fig. 2). Ciò avviene quando la cosidetta Jump

Distance cioè la distanza tra il punto piùbasso di ingaggio del Cam sul Post ed ilpunto più alto non viene superata dallalassità globale in flessione. Tale complicanza è sempre stata moltoconosciuta tanto che in presenza di

poche taglie femorali sul piano sagittalee quindi con incrementi dimensionali dicirca 4/5 mm tra la taglia inferiore equella superiore si sceglie sempre lataglia maggiore, in modo da chiudere lospazio in flessione (aumentato per l’as-senza del LCP) e proteggere la Jump

Distance.Ricordiamo che il sistema Post Cam nonha alcun effetto sul controllo rotaziona-le del ginocchio.

TKA PSC o Super PSAnche per il disegno PS esistono dellevarianti da utilizzare nel continuum delgrado di vincolo; infatti è possibile,senza variare la geometria del femore,adottare degli inserti in polietilene chepresentano un Post della stessa altezza opoco più alto rispetto al tradizionale macon spessore maggiore. Ciò permette di“riempire” meglio il vuoto del box fe -morale e quindi provvedere ad un certogrado di vincolo sul piano coronale erotazionale.A mio avviso tale scelta, così come per ilmodello Lipped o AS della CR, va fattaquando vengono notate dal chirurgopiccole discrepanze nel bilanciamentosul piano coronale che richiederebberoaltrimenti resezioni ossee addizionali orelease imponenti dei tessuti molli. Taliscelte richiederebbero spessori di polie-tilene maggiori, tali da risolvere più sem-plicemente il mismatch creatosi.Tale scelta quando il polietilene presentaspessori superiori ai 12 mm è consigliatase abbinata ad un rinforzo del meccani-smo di blocco sulla tibia mediante vite.

TKA Varus - ValgusConstrainedQuando l’instabilità sul piano coronalequindi in varo-valgo risulta eccessiva(Fig. 3) essa non può essere trattata conimpianto primario bensì con sistema darevisione che solitamente provvede allacreazione di un box femorale più pro-fondo e largo, adeguato a contenere unPost di maggiori dimensioni tali da limi-

tare fortemente l’escursione in varo-valgo e rotatoria dell’ impianto (Fig. 4).L’argomento della scelta del grado divincolo con un modello constrained è dif-ficile, poiché richiede esperienza delChirurgo e profonda conoscenza delgrado di vincolo che il modello di prote-si utilizzato presenta.Si spazia da piatti fissi con rapporto Cam

Post quasi 1/1 quindi con elevato gradodi vincolo a disegni a piatto mobile con

Figura 1. Top view di impianto protesico PS(Physic; LIMA, Italia) in cui si apprezza ilmeccanismo di ingaggio del Cam femoralecon il post tibiale il quale, tuttavia, non rap-presenta un meccanismo di vincolo rotazio-nale, e di varo-valgo sul piano coronale.

Figura 2. Visione anteriore di impianto pro-tesico PS (Physica; LIMA, Italia) in cui vienemimato il meccanismo di lussazione persuperamento della Jump Distance.

Figura 3. Radiografia in proiezione antero-posteriore di un fallimento per instabilità diimpianto.

Figura 4. Controllo radiografico post-opera-torio in proiezione antero-posteriore del casodi Figura 3 che ha previsto la sostituzionedell’impianto originario con un impianto darevisione TC3 (DePuy Synthes, USA) constems e sleeves sia femorale sia tibiale.

minore livello di constraint Cam Post.L’adozione di tali tipi di protesi implicaun aumento delle forze intrinseche che,non essendo dissipate dalle superficiarticolari e dall’envelope, risultano note-volmente maggiori all’interfaccia prote-si-osso determinando come effettonegativo una precoce mobilizzazioneasettica delle componenti. Per questo motivo è indicato dotare siala tibia, ma anche il femore, di estensio-ni di fissazione rappresentate dagli Stems

che possono essere corti e cementati(preferiti dal sottoscritto) o più lunghi apress-fit. Un’ulteriore soluzione è quella di au -mentare la fissazione nella zona 2 conimplemento metafisario mediante uso diconi o sleeve che abbinati a steli consen-tono un elevato grado di dispersionedelle forze.La mia esperienza e quella della scarsaletteratura disponibile sull’argomento, èche la scelta di una TKA VVC (varus val-

gus constrain) debba essere riservata adun’instabilità in varo-valgo moderata inpresenza di un valido apparato estenso-re, una valida capsula posteriore ed ungap in flessione non eccessivo (Fig. 5).Tuttavia va ricordato che il LCM è fon-damentale e deve essere comunque vali-do, e che l’instabilità ricorrente su prote-si VVC non ha che una sola soluzione; larevisione con modello Hinged (Fig. 6).

TKA Hinge DesignL’ultimo livello nella scelta del grado divincolo è la protesi Hinged. Tale disegnoprotesico consente una stabilità presso-ché completa del ginocchio utilizzandoun sistema di blocco solitamente a pernosimile ad un grosso meccanismo Cam

Post.In caso di paziente neurologico, instabi-lità multiple dell’anziano con deficit delquadricipite, in caso di deficit della cap-sula posteriore e massivo del compartomediale, la scelta non può che ricaderesu tale modello protesico (Fig. 7).In casi di protesi primaria con gravediscrepanza dei gap e/o marcata retrazio-ne di un comparto legamentoso è buonanorma distaccare la zona retratta edottenere una sufficiente corrispondenzadei gap. Naturalmente in caso di revisio-ni multiple o difficili, la gap technique risul-ta più difficile e meno affidabile e la pro-tesi si sobbarcherà tutto il lavoro cine-matico dell’articolazione.La struttura della protesi a vincolo tota-le o hinged, dovendo alloggiare un notto-lino ingombrante passante tra i condilifemorali ed il sistema Cam Post necessitadi ampia resezione dei condili femoralicon indubbia maggiore invasività.L’estensione degli steli deve essereabbondante privilegiando lunghezze dialmeno 70 mm se cementati o più lunghi

se a press-fit. In queste circostanze perso-nalmente preferisco steli sharp con alettein grado di bloccare la rotazione.In conclusione, il continuum di Constraint

deve essere un modus operandi mentale ingrado di dare una risposta agli imprevistioperatori o a quei casi difficili in cui siprevede un deficit legamentoso da com-pensare con sistemi intrinseci all’impian-to usato.Per riassumere le mie regole sono:

• Studiare il caso preoperatoriamentesia con Rx che con esame clinicocapendo i motivi del fallimento.

• In situazioni dubbie dotare sempre lapropria sala operatoria di un modelloVVC.

• Conoscere nei dettagli il disegno pro-tesico che si adotta.

• Avere sempre la possibilità di adotta-re un grado di vincolo maggiore perla propria protesi primaria sia CR chePS.

• Sapere che la maggioranza delle pro-tesi da revisione accetta solo allinea-menti sul piano coronale di 5 o 7°.

• Mai pensare di risolvere instabilitàcomplesse con gap in flessione elevatie marcata insufficienza del LCM conun disegno VVC.

Ed ora tutti su E-SIGASCOT.COM apresentare i propri video e perché no,discutiamo sulle nostre scelte sul gradodi vincolo!


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Figura 5. Controllo radiografi-co di impianto protesico VVCcon lassità mediale ed aperturadel comparto corrispondente asottolineare l’importanza di ade-guare il grado di vincolo alla las-sità di partenza.

Figura 7. Immagine intraoperatoria in inter-vento di revisione protesica in cui si apprez-za importante deficit osseo e di tessuti molli,tale da richiedere l’utilizzo di un design prote-sico a vincolo maggiore.

Figura 6. Immagine ra -diografica in proiezionelaterale di impianto pro-tesico VVC lussato a di -mostrare che anche im -pianti con un livello diConstraint elevato, se im -piantati in condizioni digrave instabilità, possononon essere sufficienti erichiedono quindi il pas-saggio allo step definitivo,e cioè ad un design Hinged.

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Cos’è la pubalgia?Il termine pubalgia definisce una partico-lare sintomatologia caratterizzata dadolore in regione pubica ed inguinale,piuttosto che una patologia anatomica-mente ben definita. È infatti la moltepli-cità di condizioni cliniche responsabili ditale sintomatologia la causa di confusio-ne nella terminologia, nella diagnosi enel trattamento.La pubalgia rappresenta una problemati-ca piuttosto comune negli atleti, soprat-tutto quelli coinvolti in gestualità cheprevedono il calcio, rapide accelerazionie decelerazioni, e improvvisi cambi didirezione. La difficoltà nell’inquadra-mento e nella gestione contribuisce arendere la pubalgia come un evento peri-coloso per la carriera dell’atleta, causan-do spesso lunghe assenze dalla praticasportiva, se non il completo abbandono,ed evidenti cali del rendimento atletico.

La pubalgia nel calciatoreIl calcio, per la peculiare gestualità spor-tiva, rappresenta lo sport con maggioreincidenza di pubalgia. Uno studio pro-spettico dell’UEFA su calciatori profes-sionisti ha stimato la pubalgia come unacondizione che rappresenta il 12-16% ditutti gli infortuni stagionali. L’incidenzatotale è stata stimata intorno a 1.1/1.000ore (3.5/1.000 ore di partita e 0.6/1.000ore di allenamento). Ciò significa che nelcorso di una stagione, mediamente, unasquadra registra 7 episodi di pubalgia,con più del 50% dei casi risultanti in piùdi una settimana di stop dell’attivitàsportiva. L’assenza media è risultata

invece di circa 15 giorni, con un’alta per-centuale (15%) di reinfortuni. Studi ana-loghi hanno evidenziato come calciatorisemi-professionisti presentino inveceincidenze minori di questo tipo di infor-tuni.Tra le varie entità cliniche classificatecome pubalgia, le condizioni inerenti aproblematiche degli adduttori e dell’ileo -psoas rappresentavano la maggioranzadei casi. Inoltre, solamente il 30% circaera rappresentato da infortuni di naturatraumatica, e meno del 20% era causatoda contatti con altri atleti.

Perché i calciatori sonosoggetti a pubalgia?La pubalgia può essere il risultato di unavasta serie di patologie riguardanti strut-ture ossee, tendinee, muscolari od orga-ni parenchimatosi, con il coinvolgimen-to di figure professionali come l’ortope-dico, il medico dello sport, il fisioterapi-sta, ma anche il chirurgo generale e, nelcaso dell’atleta di sesso femminile, ilginecologo.

Tendinopatia dell’ileopsoas. L’ileop -soas è un muscolo che origina dai corpidell’ultima vertebra toracica, delle verte-bre lombari e dall’ala iliaca, per inserirsisul piccolo trocantere dopo aver incro-ciato anteriormente la capsula dell’arti-colazione coxo-femorale. La sua funzione principale è quella diflettere l’anca. Questo tendine, in segui-to a traumi, overuse, o patologie intra-arti-colari, può andare incontro a degenera-zione, accorciamento, distacco o deter-minare la formazione di una borsite. Gene ralmente la sintomatologia che

accompagna la patologia dell’ileopsoas èun dolore anteriore esacerbato dalla flessio-ne dell’anca contro resistenza (Fig. 1).Palpatoriamente è possibile rilevare unsito elettivo di dolore anteriormenteall’anca a livello del piccolo trocantere,durante l’estensione ed abduzione passi-va dell’anca (Fig. 2a).

Anca a scatto. Si definisce come unacondizione di udibile scatto a livello del-l’articolazione dell’anca durante certemanovre e movimenti. Può essere dovu-to a cause intra-articolari come corpi

La pubalgia nel calciatore:inquadramento diagnosticoAlberto Grassi

Comitato Sport SIGASCOT - II Clinica Ortopedica e Traumatologica, Istituto Ortopedico Rizzoli

Bologna

Figura 1. Con il paziente seduto su lettino,l’esaminatore chiede di flettere l’anca (frecciarossa) mentre applica una resistenza rivoltaverso il basso (freccia gialla). In caso di pato-logia dell’ileopsoas tale manovra evocheràdolore.

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liberi, lesioni del labbro acetabolare,condromatosi sinoviale o lesioni osteo-condrali, oppure soprattutto a causeextra-articolari come la frizione con itendini del grande gluteo, dell’ileopsoas,o con la bandelletta ileotibiale. Solitamente lo scatto è percepibiledurante l’estensione dell’anca partendoda una posizione di flessione. La sinto-matologia può talvolta sovrapporsi aquella della tendinopatia dell’ileopsoas.

Lesione muscolare degli adduttori. Imuscoli adduttori, costituiti dal breve,lungo e grande adduttore, originanodalla superficie mediale della diafisifemorale e si inseriscono a livello delramo pubico, consentendo l’adduzionedell’anca e la stabilizzazione della pelvi.Di questi, il più soggetto a lesioni trau-matiche è l’adduttore lungo, soprattuttoin individui con debolezza assoluta o re -lativa (rispetto agli abduttori) dei mu sco -li adduttori o con ridotta motilità artico-lare. La manifestazione clinica caratteri-stica di questa condizione è un doloreinguinale mediale esacerbato dall’attivitàfisica. Il dolore è ricreabile attraverso la

palpazione a livello dell’inserzione pubi-ca degli adduttori durante una manovradi adduzione attiva (Fig. 2b) o abduzio-ne passiva (Fig. 3).

Spor ts ernia. È la condizione classica-mente conosciuta come “pubalgia”. Èfrequentemente dovuta a movimenti cheprevedono la rotazione e flesso-esten-sione del tronco. L’eziopatologia è tutto-ra dibattuta, ma si pensa sia coinvoltouno squilibro dei muscoli che si inseri-scono a livello della sinfisi pubica, ovve-ro i flessori del tronco e adduttori del-l’anca (inferiormente) ed il più deboleretto dell’addome (superiormente). Questo squilibrio, accoppiato all’ipere-stensione del tronco tipico dell’azionedel calciare, determina uno stiramentodella parete addominale come l’inserzio-ne del retto sulla sinfisi, il muro poste-riore del canale inguinale o l’aponeurosidell’obliquo esterno, talvolta con la com-parsa di una lesione e di un’ernia nonpalpabile. La sintomatologia è insidiosa ed esacer-bata da movimenti esplosivi come il cal-cio o lo sprint. È possibile evocare dolo-re con la palpazione a livello dell’anelloinguinale esterno o sul tubercolo pubico,specialmente durante la manovra diValsalva o durante l’esecuzione di sit-up.Per definizione non sono presenti erniepalpabili, e talvolta la diagnosi viene fattaper esclusione.

Osteite pubica. È un’infiammazionedella sinfisi pubica dovuta ad un’ano-mala distribuzione delle forze che agi-scono a tale livello, come nel caso didebolezza/squilibri muscolari o asim-metria dei movimenti di rotazione diuna emipelvi dovuta ad impingement fe -moro-acetabolare. La diagnosi è abbastanza suggestiva,poiché sarà presente una dolorabilità allapalpazione in regione mediana sulla sinfisi esui rami pubici (anche se va ricordatoche anche nel paziente sano tale mano-vra può generare discomfort) (Fig. 2c).La conferma diagnostica si ha rilevandosclerosi od osteolisi a livello della sinfisialle radiografie.

Impingement femoro-acetabolare (FAI).Il FAI è una condizione causata da unaanomalia dei rapporti tra acetabolo etestacollo del femore, responsabile dimovimenti dell’articolazione coxo-fe -mo rale biomeccanicamente non fisiolo-gici che causano dolore e danni alla car-tilagine articolare o al labrum. È di tipoCAM quando è presente una salienzaossea (bump) a livello del collo femoraleche va ad ingaggiare il bordo acetabola-re ed il labrum durante i movimenti rota-tori dell’anca. È di tipo PINCER quando è presenteuna retroversione dell’acetabolo, conconflitto del collo femorale col margineanteriore più pronunciato dell’acetabolodurante i movimenti di rotazione e fles-sione dell’anca. È di tipo misto quandocoesistono le due anomalie. A causa di queste caratteristiche anato-miche, il FAI è responsabile di una sin-tomatologia dolorosa profonda, mallocalizzabile, a livello dell’anca e dell’in-guine durante i movimenti rotatori,soprattutto in intra-rotazione. Se viene richiesto al paziente di indicarela sede elettiva di dolore, questi porteràla mano aperta a livello dell’articolazionecoxo-femorale, poggiata sul grande tro-cantere (Fig. 4). La manovra principaleper evocare dolore è quella della flessio-ne, intrarotazione ed adduzione dell’an-ca (F-ADD-IR) (Fig. 5a).

Sacro-ileite. È un’infiammazione del-l’articolazione sacro-iliaca, pertanto saràresponsabile di un dolore per lo più inregione glutea posteriore.

Figura 2. In caso di patologia dell’ileopsoasè possibile evocare dolore attraverso la palpa-zione in regione anteriore della coscia, a livel-lo del piccolo trocantere (a).In caso di patologia degli adduttori è possibi-le evocare dolore palpando la loro inserzionea livello del ramo pubico mentre il pazienteaddice attivamente l’anca (b).In caso di osteite pubica è possibile evocaredolore alla palpazione della sinfisi e dei ramipubici (c).

Figura 3. Con il paziente supino, a piediuniti e con anca e ginocchio flesso, l’esamina-tore abduce passivamente le anche. In caso dipatologia degli adduttori, tale manovra risul-terà dolorosa.

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Ciononostante in una non trascurabilepercentuale di casi è presente un doloreinguinale soprattutto durante movimen-ti che prevedono l’appoggio monopoda-lico o la rotazione del busto. Il principa-le test provocativo è quello di flessione,abduzione ed extrarotazione dell’anca(F-AB-ER), che sarà in grado di evocarela sintomatologia dolorosa (Fig. 5b).

Fratture da stress. Sono fratture causa-te da traumi a bassa energia ripetuti nel

tempo, per cui gli atleti risultano predi-sposti a tale condizione. A livello dell’anca e del bacino possonocoinvolgere il ramo pubico, il sacro o ilcollo femorale. Sono caratterizzate dadolore con l’attività fisica mal localizza-bile, talvolta anche notturno, zoppia enessun punto doloroso alla palpazione.

Neuropatie. I nervi responsabili didolore in pubalgia sono: il femoro-cuta-neo laterale, che si infiamma per movi-

menti ciclici di flesso-estensione dell’an-ca provocando dolore parestesie all’in-guine e alla regione antero-laterale dellacoscia; il nervo genito-femorale, che puòessere lesionato a seguito di interventichirurgici, provocando parestesie a livel-lo dei genitali esterni e superficie media-le della coscia; il nervo femorale, chepuò essere compresso da una borsitedell’ileopsoas o da un ematoma da lesio-ne muscolare, causando debolezza aimuscoli della coscia; il nervo otturatorio,che in caso di compressione determinaparestesie alla coscia mediale e debolez-za degli adduttori. In questi casi un’elet-tromiografia può fungere da utile stru-mento diagnositco, rilevando l’anomalafunzione del nervo coinvolto.

Altre cause. Altre condizioni clinicheresponsabili della pubalgia, meno fami-liari all’ortopedico e al medico dellosport, ma sempre da tenere a mente,possono essere: una reale ernia inguina-le, radiculopatie, appendicite, diverticoli-te, infezioni gastroenteriche, dismenor-rea, patologie renali, uterine, ovariche otesticolari.

ConclusioniConsiderando lo smisurato numero dipatologie responsabili della pubalgia, èdi vitale importanza ricordare che la cor-retta diagnosi, attraverso la conoscenzadi tutte le possibili cause, rappresentaindubbiamente il primo e fondamentalestep per la corretta gestione della pubal-gia, nonché il punto di partenza per iltrattamento adeguato e per la prevenzio-ne o il controllo delle recidive.

Si ringraziano per la preziosa collaborazioneOmar Tomassoni e la Società PolisportivaCailungo di San Marino.

Letture consigliate• Peretti GM, Canata GM. Il tendine e

il Muscolo. CIC Edizioni Inter na -zionali 2014.

• Diduch DR, Brunt LM. Sports Herniaand Atheltic Pubalgia. Springer 2014.

Figura 5. Con il paziente supino, l’esaminatore esegue la manovra del FABER flettendo, abdu-cendo ed extruotando l’anca. Il dolore alla manovra è spesso indice di patologia dell’articola-zione sacro-iliaca (a). La manovra del FADDIR si esegue invece flettendo, abducendo ed extra-ruotando l’anca (a). Il dolore alla manovra è tipico dell’impingement femoro-acetabolare (b).

Figura 4. Nel C-sign il paziente afferra il grande trocantere con il pollice posteriormente e lerestanti 4 dita in profondità a livello della regione anteriore dell’inguine (a). Il C-sign prende ilnome dalla forma della mano del paziente che tenta di localizzare il dolore intra-articolare del-l’anca (b).

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IntroduzioneNonostante l’avvento di sempre piùinnovative tecniche computerizzate, laradiologia tradizionale risulta ancoraoggi uno strumento fondamentale perinterpretare al meglio la condizionepreoperatoria di un paziente candidatoalla sostituzione protesica del ginoc-chio. Sarà infatti necessario anzituttoeseguire delle radiografie nel modo cor-retto per poter misurare in maniera pre-cisa determinati parametri che possonoaiutare ad eseguire al meglio l’interventochirurgico. Oggi inoltre abbiamo il van-taggio di poter effettuare queste misura-zioni anche con metodi digitali.Lo scopo di questo lavoro è definire inmodo schematico quali caratteristichepossiamo valutare con le diverse proie-zioni radiografiche da prescrivere difronte ad un paziente con gonartrosi. Il primo passo sarà definire il grado diartrosi con radiografie in proiezioneantero-posteriore in carico bipodalicosecondo la classificazione di Kellgren-Lawrence che prevede 5 gradi (1): • Grado 0: non visibili modificazioni

artrosiche• Grado 1: dubbio restringimento dello

spazio articolare e minuta formazio-ne di osteofiti

• Grado 2: minime alterazioni del profi-lo marginale, formazione limitata diosteofiti e possibile restringimentodello spazio articolare

• Grado 3: moderate multiple formazio-ni osteofitosiche, restringimento visi-bile e limitato dello spazio articolare esclerosi ossea iniziale non marcata

• Grado 4: severo restringimento dellospazio articolare con marcata sclerosiossea, deformazione ossea visibile enon discutibile, ampia formazione diosteofiti.

Un altro fattore da prendere subito inconsiderazione è la stima di un’eventua-le deformità extra-articolare dovuta adesempio a malformazioni congenite oacquisite.I fattori fondamentali per la valutazioneradiografica preoperatoria che prendere-mo in analisi sono l’allineamento, lo slope

tibiale, l’offset dei condili femorali e l’al-tezza rotulea.

AllineamentoPer definire l’allineamento dell’arto infe-riore dobbiamo effettuare una valutazio-ne radiografica dalla testa del femore allatibio-tarsica (teleradiografia arti inferioriin carico). Definiamo asse anatomico delginocchio l’angolo formato da una lineatracciata attraverso l’asse longitudinaledel femore ed una linea tracciata attra-verso l’asse longitudinale della tibia.L’asse meccanico invece è la misuraangolare formata da una linea che siestende dal centro della testa femoralealla fossa intercondilodea del femore eda una seconda linea tracciata dal centro

dell’eminenza tibiale al centro dell’arti-colazione tibio-tarsica (Fig. 1). L’asseanatomico e l’asse meccanico coincido-no nella tibia. Nel femore invece abbia-mo una differenza variabile. L’angolo fraasse anatomico e asse meccanico delfemore ci guiderà sui gradi di valgismodel taglio femorale distale.In presenza di un ginocchio varo artro-sico è utile poter valutare la presenza diun’eventuale deformità costituzionaledella tibia, misurando l’angolo di vari-smo tibiale con la metodica descritta daLevigne (2). Questa misura può essereeffettuata su una radiografia in carico inproiezione antero-posteriore e vienedefinita come l’angolo formato dall’assemeccanico della tibia e una linea che uni-sce il centro delle spine tibiali con ilpunto centrale dell’epifisi prossimaledella tibia. Questa variabile ha influenzasullo spazio in estensione, e quindi siasul taglio femorale distale, sia su quellotibiale.

Slope tibialeL’inclinazione posteriore della tibia sulpiano sagittale, definita come tibial slope,può essere valutata su una Rx della tibiasul piano sagittale, possibilmente in cari-co monopodalico. L’angolo di slope èdefinito come l’angolo complementare aquello formato dall’asse diafisario dellatibia e la tangente al piatto tibiale media-le. Vista la frequente indisponibilità di

Valutazione radiografica preoperatorianella protesi totale di ginocchio: tips and tricks for beginnersMatteo Coviello1, Paolo Ferrua2, Pierluigi Antinolfi3, Claudio Mazzola4

1 Clinica Ortopedica, Università degli Studi di Genova2 SSD Chirurgia Articolare del Ginocchio, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano3 Clinica Ortopedica e Traumatologica, Ospedale Santa Maria della Misericordia, Perugia4 UO Ortopedia delle Articolazioni, Ospedali Galliera, Genova

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radiografie lunghe della tibia, Bonnin etal. (3) hanno proposto la seguentemodalità di misurazione: vengono iden-tificati due punti equidistanti dalla corti-cale anteriore e posteriore della tibia(uno misurato all’altezza della tuberositàtibiale e l’altro 10 cm più distalmente),attraverso i quali viene fatta passare unaretta che forma con la tangente al piattotibiale mediale l’angolo di slope (Fig. 2).Lo slope tibiale influenza l’orientamentodel taglio tibiale ed è stata osservata unarelazione lineare tra i valori dello slope ela traslazione anteriore della tibia, dato

da tenere presente per valutare la com-petenza dei legamenti crociati quandoviene posta l’indicazione ad un interven-to di protesi monocompartimentale ototale a risparmio di entrambi i crociati.Sulla medesima proiezione in caricomonopodalico può essere misuratal’eventuale traslazione posteriore dellatibia (cassetto posteriore radiologico)che secondo alcuni Autori può controin-dicare la scelta di un impianto a conser-vazione del crociato posteriore.

Offset condili femoraliL’offset dei condili femorali è la distanzache possiamo misurare in proiezione late-ro-laterale tra la linea tangente alla corti-cale posteriore del femore e l’estremitàposteriore dei condili femorali posteriori.Questa misura dovrebbe essere rispettatanell’intervento di sostituzione totale pro-tesi del ginocchio per non avere problemidi impingement femoro-tibiale posterioredurante la flessione massima qualora siaeccessivo o di instabilità in flessione incaso di riduzione del suo valore.

Altezza rotuleaL’altezza rotulea, variabile di grandeinfluenza sull’outcome finale dell’interven-to di sostituzione protesica, può esserequantificata utilizzando una radiografiadel ginocchio in proiezione latero-latera-

le. Sono state descritte molteplici modali-tà per misurare l’altezza rotulea: tra le piùutilizzate e conosciute possiamo citarel’indice di Insall-Salvati (4), definito comeil rapporto tra la lunghezza del tendinerotuleo (LT) il diametro sagittale dellarotula (LP) (valore normale compreso tra0.8 e 1.2) (Fig. 3), oppure l’indice descrit-to da Caton e Deschamps che esprime ilrapporto tra la distanza tra la superficiearticolare della rotula e l’angolo antero-superiore della tibia (AT) con la lunghez-za della superficie articolare della rotula(AP) (valore normale compreso tra 0.6 e1.2) (5). Questi due indici, molto utilizza-ti nello studio dell’instabilità rotulea, sonoperò di non facile applicabilità nello stu-dio dell’altezza rotulea in chirurgia prote-sica, dato che l’indice di Insall-Salvati nonviene alterato da un abbassamento/innalzamento dell’interlinea articolare eche il repere tibiale dell’indice di Caton-Deschamps può essere modificato dal-l’osteotomia tibiale. L’utilizzo di entrambigli indici permette di discriminare tra unavera rotula bassa postoperatoria (accor-ciamento del tendine rotuleo e diminu-zione dell’indice Insall-Salvati) da unapseudorotula bassa dovuta a uno spesso-re elevato dell’inserto che determina inve-ce un’alterazione dell’indice di Caton eDeschamps (6).


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Figura 2. Valutazione dello slope tibiale conmetodo di Bonnin.

Figura 1. Misura radiografica dell’allineamento dell’arto inferiore. Figura 3. Indici di altezza rotulea.

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IntroduzioneLa coxartrosi ha una prevalenza com-presa tra il 7 e il 25% nella popolazionecaucasica con età superiore a 55 anni edè un’importante causa di disabilità (1). Iltrattamento conservativo è finalizzato alcontrollo del dolore, al miglioramentodella funzionalità e della qualità di vita.Le maggiori conoscenze riguardo la bio-logia della cartilagine articolare e la pato-genesi dell’OA hanno permesso di indi-viduare strategie terapeutiche alternativeai farmaci standard (2).La viscosupplementazione con AcidoIaluronico (HA) è oggi ampiamente pra-ticata come trattamento sintomatico neipazienti con osteoartrosi (OA) di gradolieve-moderato. L’infiltrazione ecoguidatadi PRP (Platelet Rich Plasma) permette dirilasciare nello spazio articolare un’eleva-ta concentrazione di citochine e fattori dicrescita coinvolti nei meccanismi di ripa-razione e mediazione dell’infiammazione(3, 4). Obiettivo del nostro studio è statoquello di confrontare l’efficacia e la sicu-rezza della terapia infiltrativa con HA ePRP in pazienti con OA di grado lieve-moderato all’anca, attraverso la valutazio-ne di parametri clinici a breve termine.

Materiali e metodiAbbiamo realizzato uno studio pilota,prospettico non randomizzato. Sono stati

arruolati nello studio 40 pazienti secondoi seguenti criteri: OA di grado 2 o 3 sec.Kellgren-Lawrence con dolore quotidia-no e restrizione delle normali attivitàquotidiane da almeno 6 mesi nonostantel’assunzione regolare e in dosi adeguate diparacetamolo e/o FANS. Sono statiesclusi pazienti con OA di grado 1 o 4sec. Kellgren-Lawrence; displasia aceta-bolare o femorale; precedenti interventichirurgici o iniezioni intra-articolari dicorticosteroidi, HA o PRP; alterazionicutanee nella zona di iniezione; pazientidiabetici, cardiopatici, immunodepressi,affetti da malattie reumatiche o coagulo-patie, in terapia con anticoagulanti o anti-piastrinici. Venti pazienti sono stati trattati con 3infiltrazioni intra-articolari ecoguidate diPRP omologo (5 ml), una ogni 3 setti-mane. Il gruppo di controllo è statocomposto da 20 pazienti con OA digrado lieve-moderato trattati mediante 3infiltrazioni intra-articolari ecoguidate diHA (2,5 ml di soluzione all’1% di ialuro-nato di sodio con peso molecolare com-preso tra 620 e 1.170 kDa), una ogni 3settimane.Tutti i pazienti sono stati valutati median-te le scale VAS (visual analogue scale), HHS(Harris hip Score) e WOMAC (Western

Ontario and McMaster Universities Osteoar -

thritis Index) prima e dopo il trattamento,a 1, 3, 6, 12 e 18 mesi dall’ultima infiltra-zione. La concentrazione media delle pia-

strine nei campioni di PRP omologo uti-lizzati è stata di 1400x103/mmc (5). Ilpaziente è stato posizionato in decubitosupino con l’anca intraruotata di 15-20° eil ginocchio in estensione completa.L’iniezione intra-articolare è stata esegui-ta utilizzando un ago da spinale 20-22gauge (90-120 mm) con un approcciosagittale e inclinazione antero-inferiore, incondizioni di sterilità, sotto guida ecogra-fica con segnale color-Doppler mediantesonda lineare multifrequenza a 10-12MHz con copertura sterile (Fig. 1).L’assistenza ecografica ha permesso ilmonitoraggio in tempo reale dell’interaprocedura infiltrativa, fornendo inoltreinformazioni sulle caratteristiche anato-miche articolari. Dopo l’iniezione ipazienti sono tornati a casa, evitandosovraccarichi funzionali dell’arto interes-sato nelle 24 ore successive.

RisultatiDai giorni successivi al trattamento finoal controllo a 6 mesi, i pazienti trattaticon PRP hanno mostrato un migliora-mento del dolore e un recupero dellafunzione articolare dell’anca nettamentesuperiore rispetto ai pazienti trattati conHA. Nei successivi controlli, però, ipazienti trattati con HA hanno mostratola persistenza di una funzione articolaredell’anca migliore rispetto ai pazientitrattati con PRP. Tuttavia i dati ottenuti

Terapia intra-articolare con acidoialuronico versus PRP sotto guidaecografica nell’artrosi dell’anca.Risultati a 18 mesiMarco Cianforlini1, Danya Falcioni1, Mario Marinelli1, Serena Ulisse2, Antonio Gigante1

1 Dipartimento Scienze Cliniche e Molecolari, Clinica Ortopedica, Università Politecnica delle Marche, Ancona2 Dipartimento di Scienze Radiologiche, Ospedale Umberto 1°, Ancona

La parola ai Comitati

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Figura 1. Infiltrazione eco-guidata per OAdell’anca. (A) La procedura è stata eseguita incondizioni di sterilità in regime ambulatoria-le. La sonda è stata posizionata in linea conl’asse della testa femorale ed è stato utilizza-to un ago da spinale 20-22-gauge (90-120 mm)inserito con inclinazione antero-inferiore. (B-C) La precisione dell’infiltrazione è stata con-fermata dalla visualizzazione diretta del PRPo dell’HA all’interno dell’articolazione.

Figura 2. Confronto dei risultati dei due gruppi ottenuti dai punteggi percentuali VAS,HHS score e WOMAC score al tempo iniziale (t0) e ai successivi follow-up a 4 settimane(t1), a 3 mesi (t2), a 6 mesi (t3), a 12 mesi (t4) e a 18 mesi (t5).

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non hanno evidenziato differenze stati-sticamente significative in termini diriduzione del dolore (VAS) e di recuperofunzionale (WOMAC e HHS) (Fig. 2).Nonostante l’assenza di dati statistica-mente significativi per poter confrontarel’efficacia di PRP e HA, si può ipotizza-re che il trattamento con PRP può esse-re indicato per il trattamento di OA lievi-moderate, soprattutto per ridurre la sin-tomatologia algica, con un effetto suldolore limitato nel tempo, mediamentecirca 3 mesi. Il trattamento con HA sembra esseremeno efficace sul dolore, ma garantisceun miglior recupero funzionale rispettoa PRP che permane più a lungo neltempo. Nessun paziente ha avuto effettiavversi.

Discussione e conclusioniObiettivi del trattamento conservativonell’OA dell’anca sono il controllo deldolore acuto e cronico e il recupero/mantenimento della funzionalità artico-lare. Le terapie standard nell’OA dell’ancaincludono attualmente l’uso di FANS,nonostante l’evidenza della frequenza edella gravità degli effetti collaterali e lamorbidità associata al loro utilizzo,soprattutto in pazienti anziani (6,7).La terapia infiltrativa intra-articolare rap-presenta un’opportunità per la sommini-strazione locale di fattori di crescita ofarmaci, limitando gli effetti avversisistemici e le interazioni farmacologichedi una terapia sistemica. La guida eco-grafica, attraverso una procedura piùveloce e più economica della guida TC ofluoroscopica, permette il controllodiretto della posizione intra-articolaredell’ago e del farmaco e garantisce lasicurezza della procedura (8, 9).Il presente studio è stato condotto perottenere informazioni pratiche sull’effi-cacia e sicurezza della terapia infiltrativa

eco-guidata e per un confronto tra HA ePRP nel trattamento dell’OA dell’anca.Nonostante le ovvie differenze di com-plessità bio-molecolare, PRP e HAhanno delle analogie: entrambe le terapiesi basano su meccanismi di azione biolo-gici complessi, oltre che meccanici, ed ilbeneficio sintomatico avviene general-mente poche settimane dopo il tratta-mento, anche se non è equamente distri-buito tra i pazienti. La scelta del tratta-mento ideale attualmente si basa su datiempirici, poiché, in entrambi i casi, nonesistono markers clinici o molecolari indi-viduali che ci permettano di prevedere ilsuccesso di una terapia sull’altra.I risultati dello studio suggeriscono cheinfiltrazioni ripetute sono ben tollerateda pazienti con OA dell’anca, con unbuon grado di soddisfazione in terminidi efficacia. Il trattamento con HAsembra essere meno efficace nelleprime settimane sul dolore, ma rispettoa PRP garantisce un recupero funziona-le più prolungato. Ulteriori studi sperimentali che preve-dano la quantificazione dei GFs specifi-ci rilasciati da PRP, ulteriori dettagli sul-l’angiogenesi e la condrogenesi, cosìcome sul recupero funzionale sononecessari per valutare la reale efficaciadell’uso di PRP in una vasta serie diapplicazioni cliniche. Tuttavia, questo studio ha confermatola sicurezza, la tollerabilità e l’efficaciadel PRP nell’alleviare il dolore e miglio-rare la funzionalità dell’anca in unnumero limitato di pazienti con OAdell’anca (10,11). Ulte riori studi su casistiche più estesesono necessari per fornire dati più ampi econsistenti su tempi, dosi e indicazioni diPRP e HA nel trattamento della coxar -trosi.

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hip osteoarthritis: a populationbasedprospective study. Rheumatology. 2009;48:83-87.

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L’osteotomia prossimale di tibia è una ben nota

procedura chirurgica usata nel trattamento del-

l’artrosi monocompartimentale mediale di ginoc-

chio che deve essere impiegata in pazienti ben

selezionati per ottenere i massimi vantaggi con

le minime complicanze.

Svariate sono le tecniche chirurgiche proposte:

quella da noi recentemente usata è la tecnica

valgizzante con fissatore esterno. Presentiamo la

nostra esperienza con 20 pazienti trattati dal

2010 al 2012 ed un follow-up medio di 18

mesi.

L’osteotomia di tibia prossimale è unatecnica chirurgica usata per il trattamen-to dell’artrosi monocompartimentale delginocchio in pazienti selezionati; i primitentativi di tale metodica risalgono alsecolo scorso grazie a Jackson e succes-sivamente a Coventry. L’obiettivo dell’osteotomia è quello diriallineare l’arto, ripristinando un assecorretto che permetta la giusta ridistri-buzione dei carichi sulle superfici artico-lari (Fig. 1). Negli anni scorsi prima del-l’avvento dell’artroprotesi di ginocchioessa rappresentava la tecnica più usataper il trattamento della gonartrosi condeviazione assiale del ginocchio. L’efficacia terapeutica dell’osteotomiatibiale alta è legata, oltre che alla corre-zione angolare, anche all’eliminazionedell’iperpressione venosa intraossea;infatti, nell’immediato, si osserva spessoun’evidente e rapida diminuzione deldolore.

Indicazioni e controindicazioni Attualmente l’indicazione è riservata inlinea di massima a soggetti con artrosidel compartimento mediale lieve (stadioI e II di Ahlbäck) e con deformità invaro non superiore a 15°, escursionearticolare di almeno 90-100° e una con-trattura in flessione minore di 10-15°.Assenza di lassità sul piano frontale, arti-colazione femoro-rotulea asintomatica ecompartimento laterale integro (1).Nel nostro studio abbiamo reclutatosoggetti relativamente giovani, con etàcompresa tra i 60 e i 65 anni, in quantopiù adatti a questa procedura, in partico-lare per la gestione del post-operatorio.Pazienti con condrocalcinosi, obesità edosteoporosi rappresentano controindi-cazioni relative. Controindicazioni asso-lute sono rappresentate da un’artrite set-tica, da una contrattura in flessione delginocchio maggiore di 10-15° e da unginocchio instabile ed estremamentevaro (2).

Valutazionipreoperatorie È necessaria una valutazione clinicacompleta che richiede una dettagliataanamnesi, un esame fisico e un perfettoplanning radiografico (3). Lo scopo del planning è quello di calcola-re prima dell’intervento quanto e come

correggere la deviazione frontale in A/e.Lo studio radiografico preoperatorioprevede: radiografia sotto carico degliarti inferiori in AP, proiezione laterale eproiezione di Rosenberg a 40° di flessio-ne al fine di valutare l’asse meccanico,l’asse anatomico, lo slope tibiale e l’altez-za della rotula (4).

Tecniche chirurgiche Svariati sono gli interventi di osteotomiatibiale antivaro. Presso la nostra UO diOrtopedia precedentemente abbiamoutilizzato quello di osteotomia sovra-

SIGASCOT Ospita: welcome paper

Figura 1. Assi di carico e femoro-tibiale chetra loro for mano un angolo di circa 8-9°.

L’osteotomia prossimale di tibia mediantel’uso di fissatore esterno nel trattamentodell’artrosi monocompartimentale mediale del ginocchioLuigi Romano, Lorenzo Baiano

1 Istituto di Ortopedia, Università degli Studi Magna Grecia, Catanzaro2 UOC Ortopedia 2, Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “A. Cardarelli”, Napoli

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tuberositaria di sottrazione con cuneo abase esterna (osteotomia di sottrazionelaterale), previa osteotomia del perone ointerruzione della sindesmosi tibio-peroneale prossimale (1). Abbiamo utilizzato come mezzi di sinte-si interni cambre a scalino o placcheangolate in associazione ad apparecchigessati o tutori.Tale procedura comportava spesso unlungo periodo di immobilizzazione edivieto di carico con possibile rigiditàarticolare (5).Altre possibili complicanze sono: parali-si dello SPE, insulti vascolari, trombosi,infezioni, perdita di correzione, sindro-me compartimentale, accorciamentodell’arto, ipo- o ipercorrezioni, ritardi diconsolidazione, fratture intra-articolaridel piatto tibiale, innalzamento dellarotula e detenzione del LCE.Nella nostra esperienza le più gravi com-plicanze quali la trombosi venosa pro-fonda, la sindrome compartimentale o laparalisi del nervo sciatico popliteo ester-no sono state rare. Studi di biomeccanica hanno dimostratoche l’osteotomia di sottrazione determi-na un’alterazione dell’apparato estensorecon innalzamento della rotula e una va -riazione dell’offset (5).Negli ultimi anni abbiamo adottatol’osteotomia valgizzante mediante emi-callotassi che sfrutta la distrazione pro-gressiva del rigenerato mediante fissato-re esterno monassiale.I vantaggi di tale metodica sono: accessochirurgico mini-invasivo, facilità di ese-cuzione, breve ospedalizzazione, rapidaconcessione del carico, mobilizzazioneprecoce dell’articolazione in assenza ditutori, riduzione del rischio di trombosivenosa profonda (TVP) o di sindromecompartimentale.Da un punto di vista biomeccanico essapreserva quasi sempre la lunghezza dellatibia, quando siamo in presenza di devia-zioni < 10°, non altera l’apparato esten-sore, determina minime variazioni del-l’offset e dello slope tibiale e grazie allapossibilità di una correzione progressivaè possibile ottimizzare il risultato finale

(6). La tecnica chirurgica si avvale di ane-stesia loco-regionale ed assenza di fasciapneumatica. All’osteotomia, nei pazientiche presentavano dolore all’emirimaarticolare e RMN positiva per menisco-si, abbiamo eseguito preventivamenteun’artroscopia, anche se i quadri artro-scopici prima dell’intervento non hannoalcun valore predittivo circa il risultato diquesta procedura.Sotto controllo fluoroscopico vengonoinserite due fiches coniche da spongiosadel diametro di 6 mm a circa 2 cm al disotto dell’interlinea articolare, parallela-mente ad essa in senso medio-laterale.Le due fiches sono disposte in parallelosul piano sagittale.Altre due fiches da corticale sono posizio-nate al terzo medio della diafisi tibiale(Fig. 2).Dopo aver praticato un’incisione tra-sversale di 3 cm circa a livello della tube-rosità tibiale, eseguiamo emi-corticoto-mia per circa l’80% della superficie ossealasciando possibilmente integra la corti-cale laterale che agisce da cerniera du -rante la distrazione. Non eseguiamo l’osteotomia del peroneper deviazioni in varo inferiori a 15°. Perdeviazioni in varo superiori a 15° è indi-

cata in letteratura l’osteotomia diafisariadi perone, al fine di evitare possibilicomplicanze nervose a carico del nervoperoneale. Nella nostra esperienza ab -biamo utilizzato il fissatore esterno mo -nassiale.

Fissatore esternomonoassiale DFS HTO(Fig. 3)Tale sistema utilizza prossimalmente unmorsetto angolato snodato il cui snodoè posto a livello della linea osteotomica;distalmente è previsto un morsetto conbraccio telescopico allungabile in modomicrometrico. Il carico assistito e la mobilizzazioneattiva del ginocchio han no inizio il gior-no successivo all’intervento.La distrazione di circa 0,25 mm vieneeseguita per quattro volte al giorno e hainizio dopo circa 7 giorni dall’osteoto-mia, monitorando il valore angolare del-l’asse femoro-tibiale (FTA) del ginoc-

Figura 2. Posiziona men to delle viti e accessoper la cortico tomia.

Figura 3. Fissatore esterno monassiale DFSHTO: a nostro parere è di facile po siziona men -to e facilmente gestibile dal paziente nel corsodel tratta mento.

chio mediante controlli ambulatoriali acadenza settimanale.La formazione del callo osseo, la conso-lidazione del gap di distrazione e il ripri-stino dell’angolo femoro-tibiale sonoparametri radiografici ottimali per stabi-lire la rimozione del fissatore esternoche solitamente avviene a circa 90 giornidall’intervento.Le complicanze osservate con tale meto-dica sono:• l’infezione superficiale del tramite

delle fiches, la cui incidenza si riducegrazie a profilassi antibiotica condot-ta per due settimane associata adaccurata toilette delle fiches

• l’artrite settica• la mobilizzazione settica delle fiches

• il ritardo di consolidazione• la TVP.

Materiali e metodiDal 2010 al 2012, presso la nostra divi-sione, abbiamo trattato 20 pazienti perartrosi monocompartimentale medialecon deviazione assiale in varismo delginocchio, di cui due bilateralmente; l’etàmedia è stata 60 anni (range 42-65 anni).Nel 66% dei casi si è trattato di pazientidi sesso maschile. In media la deviazionein varo è stata di 12°. L’osteotomia è stata preceduta dall’ar-troscopia per il trattamento delle lesioniarticolari (condroabrasione, debridement

meniscale, sinoviectomia parziale) in 8casi.Il follow-up medio è stato di 20 mesi, iparametri di valutazione sono stati siaclinici, sia radiografici.Tra i primi ricordiamo il dolore, il gradodi flesso-estensione, la deambulazione ela soddisfazione del paziente. Il criterioradiografico è stato il grado di corre -zione dell’asse femoro-tibiale.Sono considerati ottimi i casi con assen-za di dolore, escursione articolare tra 0 e130°, assenza di dolore alla deambula-zione prolungata, angolo femoro-tibialeminore di 180°.Sono stati ritenuti buoni i casi con dolo-re saltuario, escursione articolare tra 0 e

100°, angolo femoro-tibiale tra 175 e182° e mediocri i casi con dolore al cari-co, escursione articolare tra 0 e 90° eangolo femoro-tibiale maggiore di 185°.

RisultatiNei casi da noi trattati abbiamo riscon-trato un netto miglioramento della sinto-matologia dolorosa nell’80% dei casi,un’escursione articolare superiore a 100°nel 70% dei casi, una correzione dell’as-se femoro-tibiale in media superiore a10°.In nessun caso abbiamo avuto compli-canze di tipo neurologico né vascolare ofratture. L’unica complicanza osservata èstata l’infezione superficiale del tramite(18%) risolta con antibioticoterapia.Tutte le osteotomie sono consolidate incirca tre mesi (Fig. 4).Nella Figura 5 è riportato il caso di unpaziente di 53 anni che, a distanza di 8mesi, non presentava dolore o perdita dicorrezione.Nella Figura 6 è riportato il caso di unapaziente di 66 anni la quale a 15 mesi daltrattamento e dopo un intervento diosteosintesi per frattura sovracondiloi-dea, presentava una correzione più chesoddisfacente.

ConclusioniL’osteotomia valgizzante prossimale ditibia mediante emicallotassi è una tecni-ca chirurgica semplice, sicura e scevra dacomplicanze severe (7). I risultati ottenuti sono comparabili omigliori rispetto alle altre tecniche osteo-tomiche.Risulta indicata in pazienti relativamen-te giovani, con alte richieste funzionali eche non accettano le restrizioni impostedall’artroprotesi. Tale tecnica, alterandoin minima parte la biomeccanica e l’ana-tomia del ginocchio, consente una piùagevole conversione chirurgica futura inartroprotesi.La possibilità di una rapida mobilizza-zione attiva del ginocchio e il carico pre-coce riducono sensibilmente l’incidenzadi complicanze gravi come la TPV.L’allineamento postoperatorio sul pianofrontale e sul piano sagittale, confronta-to con l’osteotomia tibiale di sottrazioneesterna, mostra un’equivalenza di corre-zione sul piano frontale simile nel posto-peratorio (3).Il vantaggio pratico di utilizzare il fissa-tore esterno è che il paziente già dopoqualche giorno dall’intervento può cari-care sull’arto operato (8) e tale presidio

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Anno XXI - n. 2 - Agosto 2015 SIGASCOT Ospita: welcome paper

Figura 4. Vengono riportati i risultati, considerando buoni i casi con assenza di dolore,escursione articolare completa, correzione > di 12° dell’asse femore-tibiale. Discreti i casi con doloremoderato, escursione articolare limitata < 20 alla flessione, correzione dell’asse > di 8°. Mediocri icasi con dolore alla deambulazione limitazione della flessione di oltre i 30°. Correzione dell’assefemoro-tibiale < di 3°.

viene rimosso ambulatorialmente, pra-ticamente senza dolore. In tal modo si riducono i tempi di ospe-dalizzazione e quindi i costi ad esso con-nesso. Altro vantaggio è rappresentatodalla possibilità di correzione progressi-va della deformazione della tibia fino araggiungere la perfetta correzione del-l’asse (9). Gli svantaggi più comuni sono rappre-sentati da perdita della correzione e dal-l’aumento dello slope posteriore (10).L’effetto sul piano sagittale dell’osteoto-mia di addizione e di quella di sottrazio-ne è notevolmente diverso. In caso di rotula alta, o di instabilitàfemoro-rotulea, è sconsigliata l’osteoto-mia di sottrazione poiché tende ad innal-zare la rotula. Viceversa, l’osteotomia diaddizione abbassa la rotula, pertanto, incaso di rotula bassa, questa procedura èda evitare.


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Figura 5. Paziente di 53 anni conginocchio varo bilaterale (A);gonogramma sotto carico (B);controllo a 60 giorni (C); control-lo clinico e radiografico a 8 mesi(D, E).

A

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B C

Figura 6. Paziente dian ni 66 con ginocchiovaro (A); gonogram-ma (B); controllo a 2mesi (C); controllo a15 mesi (D, E).

A

C D E

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Le fratture delpilone tibialeGuest EditorsMoretti B.

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SIGASCOT Ospita: welcome paper

È stato calcolato che circa un miliardo dipersone al mondo presenta oggi deficitdi vitamina D; di queste, la gran parte ècostituita da persone anziane. La preva-lenza di stati di ipovitaminosi D in sog-getti ultrasessantacinquenni è stata valu-tata in percentuali oscillanti intorno al50%, ma tale stima è da ritenersi forte-mente variabile e influenzata da fattoridemografici, ambientali, sociali, clinici eterapeutici. La vitamina D esiste in natura in dueforme, l’ergocalciferolo o vitamina D2,presente in molti vegetali, ed il colecalci-ferolo o vitamina D3, che viene sintetiz-zato nella pelle per azione dei raggi sola-ri. La sintesi cutanea rappresenta la piùimportante fonte di vitamina D ed alme-no alle nostre latitudini è sufficiente agarantire il fabbisogno fisiologico. Lavitamina D, per essere efficace, deve sot-tostare a due tappe metaboliche, laprima nel fegato, dove è idrossilata inposizione 25 con formazione di 1,25-idrossicolecalciferolo [25(OH)D3]; laseconda tappa avviene a livello renalecon idrossilazione dello steroide in posi-zione 1 e formazione dell'1,25-diidrossi-colecalciferolo [1,25(OH)2D3], che rap-presenta il metabolita attivo. Diversi fat-tori possono influenzare negativamentei livelli plasmatici di vitamina D. Fra que-sti, i principali sono rappresentati da: ilsesso, infatti le donne sviluppano ipovi-taminosi D con maggior facilità rispettoagli uomini; la ridotta esposizione allaluce solare, la latitudine e le variazionistagionali; l’aumentata pigmentazionecutanea; la dieta caratterizzata da pochialimenti ricchi in vitamina D o fortifica-ti; l’obesità (deposito di vitamina D neltessuto adiposo); la ridotta funzionalitàrenale. Se si considera quanto tutti que-sti fattori di rischio vadano a essere sem-pre più frequenti con l’aumentare del-

l’età, si comprende il motivo per cuil’ipovitaminosi D sia una condizionetipica del soggetto anziano (1). L’osteoporosi è una malattia sistemicadello scheletro caratterizzata da unaridotta massa ossea e da alterazioni qua-litative (macro- e microarchitettura, pro-prietà materiali) che si accompagnano adaumento del rischio di frattura. È ormainoto che la presenza di una frattura dafragilità rappresenta un fattore di rischioper andare incontro ad un ulteriore frat-tura; inoltre, con l’avanzare dell’età siverifica una riduzione della resistenzaossea rispetto anche alla riduzione delladensità minerale ossea. Contemporaneamente alla riduzionedella densità minerale ossea si verificauna riduzione della forza e della massamuscolare (sarcopenia), responsabiledell’alterazione dell’unità neuro-musco-lare con conseguente riduzione dellaforza muscolare e difficoltà a mantenerela stazione eretta e limitazione dellacapacità di deambulazione. Inoltre neisoggetti anziani, altri fattori come lamalnutrizione, le comorbilità e l’assun-zione di numerosi farmaci contribuisco-no a favorire la possibilità di andareincontro a fratture da fragilità.L’alfacalcidolo (1-alfa-idrossicolecalcife-rolo) è un analogo sintetico della vitami-na D che contiene un gruppo idrossilicoin posizione 1 e pertanto non necessitadel passaggio a livello renale per essereidrossilato. Numerosi studi preclinicihanno mostrato le peculiarità dell’alfa-calcidolo rispetto agli altri metabolitidella vitamina D nel trattamento del-l’osteoporosi (2). In particolare è statorilevato che l’alfacalcidolo agisce indi-pendentemente dall’effetto soppressivosul PTH (3). Inoltre, è stato possibileevidenziare che l’alfacalcidolo, oltre adeterminare una soppressione dose-

dipendente del riassorbimento osseo, èanche in grado di mantenere e perfino distimolare la neoformazione ossea deter-minando un incremento della densitàminerale ossea e conseguente incremen-to della resistenza meccanica, so prat -tutto a livello corticale (3). L’alfacalcidolo agisce peraltro indipen-dentemente dal segnale di feed-backnegativo necessario per l’attivazionedegli altri metaboliti della vitamina Dgarantendo una normale efficacia anchein soggetti con funzionalità renale ridot-ta, condizione questa che si verificamolto spesso in soggetti con un’età piùavanzata (2). Numerosi sono gli studi che dimostranocome la somministrazione di alfacalcido-lo migliori la funzione muscolare. Inparticolare, l’alfacalcidolo è in grado diattivare alcuni meccanismi di trasportodel calcio a livello del reticolo sarcopla-smatico muscolare, essenziali nella con-trazione muscolare (4). Gli effetti dell’al-facalcidolo sui muscoli potrebbero es -sere dovuti anche alla sintesi proteica denovo, che influirebbe sulla crescita cellu-lare muscolare sempre tramite il recetto-re nucleare altamente specifico. In unostudio infatti si è osservato che il tratta-mento con alfacalcidolo, già a 3 mesiaumentava il numero relativo e la dimen-sione delle fibre muscolari di tipo II didonne anziane (5). L’utilizzo di supplementazione con cal -cio e vitamina D è parte integrante diqualsiasi strategia terapeutica dell’osteo-porosi, essendo considerata una terapiadi base o un supplemento nutrizionaleindispensabile. Studi sono stati condotti per valutarel’efficacia dell’alfacalcidolo sul grado dimineralizzazione dell’osso. In particola-re, Nuti et al., in uno studio condotto indonne post-menopausali e sottoposte a

Attività dell’alfacalcidolo sul tessutoscheletrico e muscolareRanuccio Nuti, Carla Caffarelli

Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Università degli Studi di Siena

trattamento per 18 mesi con alfacalcido-lo o con vitamina D, hanno dimostratocome i soggetti in trattamento con alfa-calcidolo abbiamo avuto un incrementosignificativo del contenuto della densitàminerale ossea rispetto al gruppo in trat-tamento con la vitamina D (p<0.01) (6).L’alfacalcidolo riveste notevole impor-tanza anche quando viene utilizzato inassociazione con farmaci antiosteoporo-tici. In uno studio Shiraishi et al. hannovalutato l’effetto terapeutico di variecombinazioni di alfacalcidolo e risedro-nato sulle proprietà meccaniche dell’os-so e sui parametri del metabolismofosfo-calcico in ratti ovariectomizzati(7). La combinazione di risedronato ealfacalcidolo, anche a dosi sub-terapeuti-che si è rivelata in grado di determinareun miglioramento delle caratteristichemeccaniche e biochimiche dell’ossorispetto alla mono somministrazione.Tale risultato è confermato anche dallostudio di Mizunuma et al., della durata didue anni, che ha dimostrato come l’alfa-calcidolo sia in grado di determinare unincremento della BMD lombare in don-ne in post-menopausa trattate con tera-pia sostitutiva a basso dosaggio (8).Infatti, la combinazione di terapia ormo-nale con alfacalcidolo risultava esserepiù efficace della sola terapia ormonale,incrementando significativamente i valo-ri della BMD lombare. Allo stesso modoRinge et al. hanno confermato come l’al-facalcidolo, somministrato in associazio-ne ad alendronato, determinasse uneffetto positivo sulla qualità dell’osso,sulle cadute e sul rischio di frattura insoggetti di entrambi i sessi con osteopo-rosi, rispetto alla co-somministrazione dialendronato e vitamina D o alla mono-somministrazione di alfacalcidolo (9). Tali risultati, che sembrano indiretta-mente confermare l’effetto stimolantedell’alfacalcidolo sugli osteoblasti, confi-gurano questa combinazione qualemodalità di trattamento in grado di con-tenere la tendenza all’effetto plateauosservabile con gli agenti antiriassorbiti-vi. La stessa combinazione si rivela supe-riore alle altre due modalità di trattamen-to in termini di effetto antifratturativo edi controllo del dolore lombare. Talesuperiorità della combinazione può esse-re spiegata con il sinergismo e la com-plementarietà del meccanismo d’azionedei due farmaci. Tutto ciò si traduce in

una maggiore inibizione del riassorbi-mento osseo, in una più spiccata tenden-za alla normalizzazione del rimodella-mento e nel miglioramento qualitativo equantitativo dell’osso. A tali effetti vaaggiunto quello anti-sarcopenico svoltodall’alfacalcidolo. Più recentemente, inuno studio randomizzato in doppiocieco in cui l’alfacalcidolo è stato addi-zionato ad un trattamento con alendro-nato (70 mg a settimana) per 36 mesi, èstato possibile evidenziare che rispetto algruppo trattato con alendronato plusplacebo le pazienti con osteoporosi-osteopenia in terapia con alendronatoplus alfacalcidolo presentavano un signi-ficativo incremento della BMD sia alivello spinale (DXA) sia a livello dellacomponente trabecolare e corticale dellatibia (pQCT) (10). L’efficacia dell’alfa-calcidolo è stata valutata da Ringe et al.anche in una popolazione maschile conosteoporosi (11). Anche in questo lavo-ro è confermata la superiorità dell’alfa-calcidolo rispetto alle forme di vitaminaD non attive, sia per quanto riguarda unincremento maggiore della BMD, siauna riduzione della sintomatologia algicaal rachide e una diminuzione del nume-ro di nuove fratture vertebrali. Un recente studio multicentrico coinvol-gente 2.097 soggetti, uomini e donne èstato osservato che la terapia con alfacal-cidolo 1 mcg die per 6 mesi si associavaad un miglioramento della funzionalitàmuscolare e dell’equilibrio valutati con lascala TUG, CRT e TGT con una conse-guente ridotta incidenza di cadute (12). Pertanto l’uso di alfacalcidolo sembraavere effetti preventivi aggiuntivi neiconfronti del rischio di caduta, probabil-mente grazie ad un’azione diretta sullospecifico recettore sulla fibrocellulamuscolare. Già in precedenti studi eraemerso come la somministrazione dialfacalcidolo, già dopo 3 mesi fosse ingrado di aumentare il numero relativo ele dimensioni delle fibre muscolari ditipo II nelle donne anziane.In sintesi possiamo concludere che l’al-facalcidolo è in grado di incrementare ladensità ossea e di migliorare la performan-ce muscolare, permettendo così una ridu-zione del rischio di cadute e conseguen-temente di frattura; questa capacità puòrisultare particolarmente utile nella po -polazione anziana dove è spesso presen-te una condizione di modesta insuffi-

cienza renale cronica oppure di malas-sorbimento calcico intestinale.

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EVENTI UFFICIALI SIGASCOT 2015

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17th ESSKA CONGRESS

SIGASCOT è una società affiliata ESSKA, Società Europeadella Traumatologia dello Sport, Chirurgia di Ginocchio eArtroscopia (www.esska.org).ESSKA offre ai nostri soci ordinari già soci ESSKA unosconto di 20 € sulla quota sociale ESSKA del 2015 (nonsono contemplati i fisioterapisti e specializzandi).La validità di questo sconto è stata estesa a tutto il 2015 pertutti i membri che rinnovano la loro quota e durante il 2015per ogni nuovo membro ESSKA acquisito.Per usufruire di questo beneficio dovete fare:Per coloro che sono già membri ESSKA:Log-in al sito ESSKA(http://www.esska.org/membership/membership-renewal) e digitate il codice di sconto (rilasciato dalla segreteriaSIGASCOT una volta pagata la quota 2015) quandoeffettuate il pagamento.Per coloro che desiderano iscriversi per la prima volta: Compilate il modulo online sul sito ESSKA(http://www.esska.org/membership/membership-applica-tion-form). Una volta ottenuta l’approvazione digitate il codice di sconto (rilasciato dalla segreteria SIGASCOTuna volta pagata la quota 2015) quando effettuate il pagamento.Se avete qualche domanda per favore contattate gli uffici ESSKA, per mail ([email protected])oppure telefonicamente (+352 4411 7015).Ricordiamo che questa offerta non contempla fisioterapisti e specializzandi. La nuova quota di membro ESSKA non socio SIGASCOT per il 2015 è di 140 €.

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE ALKET 200 mg capsule rigide a rilascio prolungato

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Una capsula da 200 mg contiene: 200 mg di ketoprofene. Eccipiente con effetti noti: microgranuli di saccarosio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

3. FORMA FARMACEUTICA Capsule rigide a rilascio prolungato.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1. Indicazioni Terapeutiche Artrite reumatoide, spondilite anchilosante, gotta acuta, osteoartrosi a varia localizzazione, sciatalgie, radicoliti, mialgie, borsiti, tendiniti, tenosinoviti, sinoviti, capsuliti, contusioni, distorsioni, lussazioni, strappi muscolari, flebiti, tromboflebiti superficiali, linfagiti, affezioni flogistiche dolorose in odontoiatria, otorinolaringoiatria, urologia e pneumologia. 4.2. Posologia e modo di somministrazione Posologia 1 capsula da 200 mg al giorno. La posologia deve essere adattata in base alla severità della sintomatologia. Modo di somministrazione Si consiglia di assumere la capsula con un po’ d’acqua durante il pasto.Ketoprofene: la dose massima giornaliera è 200 mg. Il rapporto rischio e beneficio deve essere attentamente considerato prima di iniziare il trattamento con la dose giornaliera di 200 mg, e dosi più alte non sono raccomandate (vedere anche paragrafo 4.4). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4). 4.3. Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.ALKET è controindicato nei pazienti che hanno una storia di reazioni di ipersensibilità come broncospasmo, attacchi d’asma, riniti, orticaria o altre reazioni di tipo allergico al ketoprofene, all’Acido Acetil Salicilico (ASA) o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Reazioni anafilattiche gravi, raramente fatali, sono state segnalate in questi pazienti (vedere paragrafo 4.8). ALKET è inoltre controindicato nel terzo trimestre di gravidanza, durante l’allattamento ed in età pediatrica (vedere paragrafo 4.6). ALKET è controindicato nei seguenti casi: - Grave insufficienza cardiaca - Ulcera peptica /emorragia in fase attiva o storia di ulcera peptica ricorrente/emorragia (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento) - Storia di emorragia o perforazione gastrointestinale, relativa a precedente terapia con FANS - Diatesi emorragica - Grave Insufficienza epatica - Grave insufficienza renale. ALKET è inoltre controindicato in corso di leucopenia e piastrinopenia, di trattamento con an-ticoagulanti in quanto ne sinergizza l’azione, nella cirrosi epatica o epatiti gravi. 4.4. Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Avvertenze Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedere paragrafo 4.5). L’uso concomitante di ALKET con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi delle cicloossigenasi-2, deve essere evitato. Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Alcune evidenze epidemiologiche suggeriscono che il ketoprofene può essere associato a un elevato rischio di grave tossicità gastrointestinale, rispetto ad altri FANS, soprattutto ad alte dosi (vedere anche paragrafi 4.2 e 4.3). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedere la sezione riportata di seguito e il paragrafo 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Anziani: i pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2).Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono ALKET il trattamento deve essere sospeso. Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedere paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Alket deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (specialmente ad alti dosaggi e per trattamenti di lunga durata) può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (p.es. infarto del miocardio o ictus). Non ci sono dati sufficienti per escludere un rischio simile per ketoprofene.Precauzioni Il prodotto, come tutti gli antiinfiammatori non steroidei, interferisce con la sintesi delle prostaglandine e di loro importanti intermedi che sono partecipi di funzioni fisiologiche.Pazienti con ulcera peptica attiva o pregressa. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) perché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8) All’inizio del trattamento, la funzionalità renale deve essere attentamente monitorato nei pazienti con insufficienza cardiaca, cirrosi e nefrosi, nei pazienti in terapia con diuretici, in pazienti con insufficienza renale cronica, in particolare se il paziente è anziano. In questi pazienti, la somministrazione di ALKET può provocare una riduzione del flusso sanguigno renale causata da inibizione delle prostaglandine e può condurre ad uno scompenso renale. Occorre cautela nei pazienti con una storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca da lieve a moderata poiché, in associazione alla terapia con FANS, sono state riportate ritenzione idrica ed e-dema. Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema. Come con altri FANS, in presenza di infezione, bisogna tenere in considerazione che le proprietà anti-infiammatorie, analgesiche e antipiretiche del ketoprofene possono mascherare i sintomi della progressione dell’infezione come la febbre. Nei pazienti con alterazioni dei test di funzionalità epatica o con una storia di malattia epatica, i livelli delle transaminasi devono essere valutati periodicamente, in particolare durante la terapia a lungo termine. Rari casi di ittero ed epatite sono stati descritti con ALKET. L’uso di FANS può ridurre la fertilità femminile e non è consigliato in donne che intendono iniziare una gravidanza. Nelle donne che hanno problemi di fertilità o che sono sottoposte ad indagini sulla fertilità, la somministrazione di ALKET deve essere sospesa. Pazienti con asma associata a rinite cronica, sinusite cronica, e/o poliposi nasali hanno un rischio maggiore di allergia all’aspirina e/o ai FANS rispetto al resto della popolazione. La somministrazione di questo medicinale può causare attacchi di asma o broncospasmo, in particolare in soggetti allergici all’aspirina e/o ai FANS (vedere paragrafo 4.3). I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ALKET, come con tutti i FANS, soltanto dopo attenta valutazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per malattia cardiovascolare (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Se si verificano disturbi visivi, come una visione offuscata, il trattamento deve essere interrotto. 4.5. Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Poiché il legame proteico del ketoprofene è elevato, può essere necessario ridurre il dosaggio di difenilidantoina o di sulfamidici che dovessero essere somministrati contemporaneamente.Associazioni non raccomandateAltri FANS (compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2) e salicilati ad alte dosi. Aumentato rischio di ulcere e sanguinamento gastrointestinaleAnticoagulanti (eparina e warfarin) Aumentato rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4) Se la somministrazione concomitante è inevitabile, i pazienti devono essere attentamente monitorati.Inibitori dell’aggregazione piastrinica (es. ticlopidina, clopidogrel) Aumentato rischio di sanguinamento, aumento del rischio di emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4)Litio Rischio di aumento dei livelli plasmatici di litio, che a volte possono raggiungere livelli tossici a causa della ridotta escrezione renale del litio. Dove necessario, i livelli plasmatici di litio devono essere attentamente monitorati e r i livelli di dosaggio del litio regolati durante e dopo la terapia con i FANS.Metotressato a dosi superiori di 15 mg/settimana Aumentato rischio di tossicità ematica del metotrexato, in particolare se somministrato ad alte dosi (> 15 mg / settimana), probabilmente correlato allo spostamento del metotrexato dalle proteine leganti e alla diminuzione della sua clearance renale. Associazioni che richiedono precauzioni per l’usoDiuretici Pazienti in terapia con diuretici, e tra questi, pazienti particolarmente disidratati, presentano un rischio più alto di sviluppare insufficienza renale secondaria fino ad una riduzione del flusso ematico renale causata da inibizione delle prostaglandine. Tali pazienti devono essere reidratati prima di iniziare la terapia concomitante e la funzionalità renale deve essere monitorata dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4).ACE inibitori e antagonisti dell’angiotensina II Nei pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani) la somministrazione concomitante di un ACE inibitore o di antagonisti dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono la ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta.Metotressato a dosi inferiori a 15 mg/settimana Durante le prime settimane di trattamento combinato, la conta ematica completa deve essere monitorata settimanalmente. Se vi è un’alterazione della funzionalità renale o se il paziente è anziano, il monitoraggio deve essere fatto più spesso.Corticosteroidi Aumento del rischio di ulcerazione gastrointestinale o sanguinamento (vedere paragrafo 4.4). Pentossifillina Aumentato rischio di sanguinamento. E’ richiesto un più frequente monitoraggio clinico e un monitoraggio del tempo di sanguinamento.

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto ALKET

Associazioni da prendere in considerazioneAgenti antiipertensivi (beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, diuretici). Rischio di riduzione dell’effetto antipertensivo (inibizione delle prostaglandine vasodilatatorie da parte dei FANS).Trombolitici Aumentato rischio di sanguinamento.Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) Aumentato rischio di emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4).Probenecid La somministrazione concomitante di probenecid può notevolmente ridurre la clearance plasmatica del ketoprofene. 4.6. Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza La somministrazione del ketoprofene, anche se sperimentalmente non ha fatto osservare tossicità embriofetale per posologie rapportabili a quelle previste per l’uso clinico, non è consigliabile in gravidanza, durante l’allattamento e nell’infanzia. L’uso del farmaco in prossimità del parto determina il ritardo del parto stesso; inoltre, se somministrato in tale periodo, può provocare alterazioni dell’emodinamica del piccolo circolo del nascituro con gravi conseguenze per la respirazione.L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1%, fino a circa l’1,5%. E’ stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione/fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine, durante il periodo organogenetico. Nel corso del primo e secondo trimestre di gravidanza, ALKET non deve essere somministrato se non è strettamente necessario. Se ketoprofene viene utilizzato da una donna che intende concepire, o durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, il dosaggio deve essere mantenuto basso e la durata del trattamento il più breve possibile. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a: - tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); - disfunzione renale, che può progredire in insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: - possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; - inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. Di conseguenza, ALKET è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza.Allattamento Non sono disponibili dati sulla secrezione di ketoprofene nel latte materno. ALKET non è raccomandato nelle donne durante l’allattamento. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare e sull’uso di macchinari I pazienti devono essere avvertiti circa la potenziale comparsa di sonnolenza, capogiri o convulsioni e avvisati di non guidare veicoli o usare macchinari qualora tali sintomi si verifichino. 4.8. Effetti indesiderati Classificazione delle frequenze attese: Molto comune ( 1/10), Comune ( 1/100, <1/10), Non comune ( 1/1.000, <1/100), Raro ( 1/10.000,<1/1.000), Molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Le seguenti reazioni avverse sono state riportate con il ketoprofene negli adulti:Patologie del sistema emolinfopoietico - Raro: anemia emorragica - Non nota: agranulocitosi, trombocitopenia, insufficienza midollare.Disturbi del sistema immunitario - Non nota: reazioni anafilattiche (incluso lo shock)Disturbi psichiatrici - Non nota: alterazioni dell’umorePatologie del sistema nervoso - Non comune: mal di testa, vertigini, sonnolenza - Raro: parestesia - Non nota: convulsioni, disgeusia Patologie dell’occhio - Raro: visione offuscata (vedere paragrafo 4.4)Patologie dell’orecchio e del labirinto - Raro: tinnitoPatologie cardiache - Non nota: insufficienza cardiacaPatologie vascolari - Non nota: ipertensione, vasodilatazione Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche - Raro: asma - Non nota: broncospasmo (particolarmente in pazienti con nota ipersensibilità all’ ASA e altri FANS), rinitePatologie gastrointestinali - Comune: dispepsia, nausea, dolore, vomito - Non comune: costipazione, diarrea, flatulenza, gastrite - Raro stomatite, ulcera peptica - Non nota: esacerbazione di colite e morbo di Crohn, emorragia e perforazioni gastrointestinaliPatologie epatobiliari - Raro: epatite, aumento delle transaminasi, aumento dei livelli sierici di bilirubina dovuto a disturbi epaticiPatologie della cute e del tessuto sottocutaneo - Non comune: eruzione cutanea, prurito - Non nota: reazioni di fotosensibilità, alopecia, orticaria, angioedema, eruzioni bollose comprese la sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossicaPatologie renali e urinarie - Non nota: insufficienza renale acuta, nefrite tubulo-interstiziale, sindrome nefritica, test di funzionalità renale anomali Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione - Non comune: edema, affaticamentoEsami diagnostici - Raro: aumento di pesoDopo somministrazione di ALKET sono stati riportati inoltre: gastralgia, ulcera gastroduodenale, disuria transitoria, esantema cutaneo, melena, ematemesi e stomatiti ulcerative. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS (specialmente ad alti dosaggi e per trattamenti di lunga durata) può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (p.es. infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9. Sovradosaggio Casi di sovradosaggio sono stati riportati con dosi superiori a 2,5 g di ketoprofene. Nella maggior parte dei casi, i sintomi osservati sono stati benigni e limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico. Non vi sono antidoti specifici per il sovradosaggio dal ketoprofene. In caso di sospetto sovradosaggio massiccio, è consigliata una lavanda gastrica e si rende necessario un trattamento sintomatico e di supporto per compensare la disidratazione, monitorare l’escrezione urinaria, correggere l’acidosi, se presente. In caso di insufficienza renale, può essere utile l’emodialisi per rimuovere il medicinale circolante.5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1. Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Antiinfiammatorio/Antireumatico non steroideo, codice ATC: M01AE03Meccanismo d’azione L’attività antiinfiammatoria ed analgesica del ketoprofene è da porre in relazione a quattro ben documentati meccanismi d’azione: stabilizzazione della membrana lisosomiale, inibizione della sintesi delle prostaglandine, attività antibradichininica, attività antiaggregante piastrinica. 5.2. Proprietà farmacocinetiche Nell’uomo l’assorbimento di ketoprofene è molto elevato e la sua eliminazione avviene prevalentemente attraverso le urine. La particolare formulazione di Alket assicura livelli ematici co-stanti e terapeuticamente attivi di ketoprofene nelle 24 ore. Gli studi farmacocinetici hanno permesso di evidenziare il picco ematico dopo circa 7 ore dalla somministrazione ed un t1/2 di circa 5 ore. La somministrazione ripetuta di Alket non determina accumulo. 5.3. Dati preclinici di sicurezza Il ketoprofene evidenzia un basso indice di tossicità ed un elevato indice terapeutico. La DL50 per via orale nel ratto, è di 165 mg/kg, mentre nel topo, per varie vie di somministrazione, è compresa tra 365 e 662 mg/kg. La somministrazione di farmaci antiinfiammatori non steroidei può determinare, nelle ratte gravide, restrizione del dotto arterioso fetale. Non vi sono ulteriori informazioni su dati preclinici oltre a quelle già riportate in altre sezioni di questo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (vedere paragrafo 4.6).

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1. Elenco degli eccipienti Microgranuli di saccarosio e amido, povidone K30, poli(metil)metacrilati (Eudragit RS), talco. Costituenti della capsula: gelatina, titanio biossido (E171). 6.2. Incompatibilità Non pertinente. 6.3. Periodo di validità 3 anni 6.4. Precauzioni particolari per la conservazione Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione. 6.5. Natura e contenuto del contenitore ALKET 200 mg blister alluminio/PVC-PVDC: confezione da 28 capsule. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6. Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO FENIX PHARMA - SOCIETÀ COOPERATIVA Via Ercolano Salvi, 18 - 00143 Roma - Italia

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOAIC n. 032836049 “200 mg capsule a rilascio prolungato” 28 capsule

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONEData della prima autorizzazione: 11 luglio 1999. Data del rinnovo più recente: dicembre 2008

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTOMaggio 2015

Depositato in AIFA in data 20/05/2015

ALKET

Ketoprofene 200 mg

28 CAPSULE RIGIDEA RILASCIO PROLUNGATO

Classe A - Nota 66 - RRA Prezzo di Riferimento 8,98

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www.fenixpharma.it

INDICAZIONI TERAPEUTICHE (1) ARTRITE REUMATOIDE, SPONDILITE ANCHILOSANTE, GOTTA ACUTA,

OSTEOARTROSI A VARIA LOCALIZZAZIONE, SCIATALGIE, RADICOLITI, MIALGIE, BORSITI, TENDINITI, TENOSINOVITI, SINOVITI, CAPSULITI, CONTUSIONI, DISTORSIONI, LUSSAZIONI,

STRAPPI MUSCOLARI, FLEBITI, TROMBOFLEBITI SUPERFICIALI, LINFAGITI, AFFEZIONI FLOGISTICHE DOLOROSE IN ODONTOIATRIA, OTORINOLARINGOIATRIA, UROLOGIA E PNEUMOLOGIA.

POSOLOGIA (1)

1 CAPSULA DA 200 mg AL GIORNO. La posologia deve essere adattata in base alla severità della sintomatologia.

(1) ALKET riassunto delle caratteristiche del prodotto.

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ARTROSCOPIA BASE ED AVANZATA SIGASCOT · sulla Chirurgia del Ginocchio. Convinti che oggi il migli...

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