Armonizzazione della legislazione di radioprotezione

e della legge sul servizio sanitario nazionale

F. OCERA

Direzione Centrale della Sicurezza Nucleare e della Prote:io1~e Sanitaria, CNEN, Roma.

Premessa

Dopo il decreto n. 4 dell972 sul t rasferimento alle Regioni delle funzioni amministrative e statali in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera (l ), e dopo il decreto n. 616 del 1977 f2) emanato in attuazione della delega con­t enuta nell'art. l della legge 382 sull'ordinam ento regionale e sull'organiz­zazione della pubblica amministrazione [3], il disegno di legge sull'istituzione del servizio sanitario nazionale viene ad aggiungersi alle ormai molteplici fonti giuridi che che interessano per vari aspetti e in varia misura il settore della protezione contro le radiazioni ionizzanti (4). Già in altre sedi abbiamo avuto occasione a questo titolo di occuparci di t ali testi n ormativi già ema­nati, sia effettuando una rassegna delle funzioni quali risultano daUa ripar­tizione posta con il decentramento amministrativo, sia commentando le n orme del 1977, sempre con r iferimento al setto1·e della radioprotezione.

In quelle circostanze non abbiamo potuto nascondere le numerose per­plessità e riserve sulla bontà e chiarezza delle soluzioni adottate dal legisla­tore, soluzioni probabilmente rese anche più difficili dalla complessità della materia, appunto la radioprotezione, la quale peraltro ha da tempo assunto anche sul piano normativo carattere di piena autonomia e di assoluta spe­cificità. Tali perplessità e riserve si ripropongono anche al momento di esa­minare il disegno di legge sulla istituzione del serv izio sanitario nazionale, giacché questo è il nostro non facile compito oggi, nella prospettiva, anche essa difficile, di individuare eventuali p ossibilità di armonizzare con la già esist ent e regolamentazione di radioprotezione, ossia principalmente le norme contenute nel D.P.R. n. 185 del 1964 [5). Forse, piuttosto che di armonizza­zione, bisognerebbe parlare più semplicemente di ricerca di punti di contatto, visto che si tratta in definitiva di leggi - una sostanziale a vita lunga come il D.P.R. n. 185, l'altra formale ancora da emanare e quindi suscettibile di

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186 LA RADWPROTEZIONE E IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

emendamenti anche es tesi - aventi natura e finalità evidentemente diffe­renziate.

Non possiamo certo in questa sede rendere giustizia a lle svariate que­stioni sollevate dal testo in discussione, e pertanto procederemo sintetizzando ed esemplificando.

l. - Alcuni importanti aspetti del disegno di legge sui quali possiamo rivolgere la nostra attenzione ci sembrano essenzialmente di due ordini: generale, ove si guardi agli obiettivi che la emananda legge si propone di perseguire, all'assetto normativo generale che essa dovrebbe in conseguenza disporre, alla istituzione di organismi e alla previsione di norme in connes­sione con questi, alla disciplina di taluni fondamentali argomenti della radio­protezione; particolare, se si considerano quelle n orme del disegno che della radioprotezionc trattano appunto argomenti più specifici o dettagliati.

Se si prende dunque visione degli« obiettivi» - che non richiamiamo dandoli come sufficientemente noti - si può osservare come essi contribui­scano a determinare il« campo di applicazione» della legge. Ma, a ben guar­dare, non si può certo dire che il D.D.L. tratti della radioprotezione, quanto­meno espressamente, in maniera diffusa: ed è tale infatti un primo motivo che renderebbe di primaria importanza l'introduzione nel D.D.L. di un sistema di rinvii a quanto già disciplinato, a vari livelli, dalla normativa vigente in tema di radioprotezione. Per i riflessi che ciò può avere su tale settore, un primo evidente esempio è possibile trarre da quelle disposizioni del D.D.L. che prevedono la fissazione- da parte del Presidente del Consiglio dei Ministri -di« limiti massimi di accettabilità di inquinamento di natura chimica, fisica e biologica» (6]: e ciò in presenza di specifici provvedimenti da tempo ema­nati in applicazione del D.P.R. n. 185/64, che stabiliscono dosi di radiazioni e concentrazioni massime ammissibili di radioattività per i lavoratori (7) e per la popolazione [8], e per lo smaltimento di rifiu ti radioattivi (9] (e atti­vità connesse) sia in condizioni normali che eccezionali [10].

Ma volgiamo l'esame a disposizioni di più ampia portata, come quelle relative all'istituzione di un Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza dd lavoro (11]: notiamo qui che il disegno formula invece esplicita riserva di non innovazione« per quanto concerne le disposizioni r iguardanti le atti­vità connesse con l'impiego pacifico dell'energia nucleare». A nostro avviso, questa norma appare sufficientemente chiara dal momento che non sembra esservi dubbio che tali disposizioni siano costituite dalla legge 1860 del 1962 sull 'impiego pacifico dell'energia nucleare (12], dal D.P.R. 185/64 e dai loro decreti applicativi: ciò dovrebbe significare di conseguenza che tale settore non verrà interessato dai compiti, da affidare all'anzidetto Istituto, per la ricerca, lo studio, le sperimentazioni e l'elaborazione delle tecniche preven­zion ali (in fatto di impianti, materiali, attrezzature e processi produttivi)

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NOCERA 187

n onché la det erminazione dei criteri di sicurezza e dei relativi metodi di riie­vazione ai fini della omologazione di macchine, di impianti, di apparecchi, di strumenti e di mezzi personali di protezione e dei prototipi. È da ritenere pertanto che in sostanza il complesso delle questioni sopra elencate, con rife­rimento agli impieghi dell'energia nucleare e delle radiazioni , resta nell 'ambito delle competenze istitutive dell'organismo nucleare nazionale [13] e della responsabilità tecnica generale che ad esso incombe nella materia nucleare e della protezione contro le radiazioni. Ciò comporta allora la n ecessità di rivedere, quanto meno per rendet-la congruente con quanto appena detto, la disposizione del D.D.L. ove è previsto che l' Istituto per la prevenzione e la sicurezza « coordina le sue attività con il CNEN » (14]. Sulla base di quanto sopra si ritiene poi possa procedersi ad intendere le disposizioni successive, che prevedono l'emanazione di un « testo unico in materia di sicurezza del lavoro, che riordini la disciplina generale del lavoro ..... al fine della prevenzio­ne degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali, nonch é in mat eria di omologazioni ..... alfine di garantire la salute e l'integrità fisica dei lavorato­ri» (15]; benché una riserva esplicita analoga a quella in preceden za ricordata contribuirebbe a chiar ire meglio l'aspet to della regolamentazione già da tem­po esistente in tema di radioprotezione e per di più soggetta a vincoli di con­formità nei r iguardi delle corrispondenti direttive della Comunità Europea in vigore [16], elemento questo che in un certo senso incide sull'azione« unifi­catrice» e« innovatrice» richiesta dal disegno di legge per le emanande nor­me delegate in tema di igiene e sicurezza [17]. La regolamentazione di radio­prot ezione in particolare, costituita dal D.P.R. n. 185 con le sue numerose norme applicative la cui emanazione si può definire ormai completa, rappre­senta infat t i di per sé un testo abbastanza unitario e organico che non sa­rebbe conveniente alterare nella sua struttura e individualità. Anzi, proprio per queste sue carat teristiche 1:ale regolamentazione si è sviluppata e comple­tata da questo punto di vista forse meglio anche che in altri paesi. Altro discorso è quello di snellirla, migliorarla, chiarirla, obiettivi per i quali si sta già lavorando, oppure quello relativo ai criteri di sicurezza, alle omologa­zioni, ecc. che si rifà poi alla questione, certo meritevole di approfondimento anche pratico, della sollecita elaborazione di una vera e propria normativa tecnica in Italia che riguardi il settore nucleare e della radioprotezione, sem­pre come giusto completamento delle leggi già vigenti.

2. - Passiamo ora a considerare, nell'ambito del secondo ordine di aspetti che interessano, talune norme più specifiche del D.D.L., che pre­sentano legami anche più stretti con il D.P.R. n. 185. Già con il decreto 616 del 1977 erano state attribuite alla competenza dello Stato funzioni ammi ­nistrative concernenti i «controlli sanitari» sulla produzione dell'energia nucleare e sulla produzione, il commercio e l'impiego delle sostanze radioat-

i nn. 111. SU1ftT. S• niU. (ID80) 16, 1&:.-lOl

188 LA RADIOPIIOTEZIONE E IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

tive » (18]: tale competenza verrebbe ribadita secondo il disegno di legge in identici termini, con l'unica variante dell ' ampliamento della «produzione di energia» anche a quella« termoelettrica» [19]. Ma a parte ciò, è l'intera disposizione che si presenta piuttosto problematica sul piano interpretativo e le difficoltà appaiono non solo di carattere testuale, benché esse partano proprio dall'espressione «controlli sanitari». Lasciando da parte ]a produ· zione di energia che già il decreto n. 4 del 1972, precitato, sia pure con for· mula estremamente ampia, riservava allo Stato (20], come anche lasciando da parte la produzione di sostanze radioattive, settore del resto non ancora molto sviluppato in Italia, poniamo attenzione agli argomenti del commer· cio e dell'impiego di tali sostanze.

2.1. - Il decreto 185 si occupa di« esercizi commerciali» stabilendo ap· posite norme autorizzative e affidando determinate competenze rispettiva· mente al Prefetto o al Ministero dell'Industria a seconda della categoria di esercizio (A o B , in base alla complessità) [21); nel caso degli esercizi commer· ciali di categoria B (che sono quelli di maggiore complessità) l'autorizzazione verte oltreché sull'idoneità dei locali e delle attrezzature, anche sulla quali­ficazione del personale addetto, ma non ci sembra che i« controlli sanitari» cui il disegno di legge si riferisce, possano essere fatti rientrare nel concetto di tale qualificazione, dovendosi invece intenderli con buona evidenza in questo caso come controlli sulle persone a fini di accertamento di idoneità fisica , ecc.; né d'altra parte sembrerebbe ineccepibile comunque l'accostamento fra le anzi· dette norme autorizzati ve, specifiche del D.P.R. n . 185, e quella più generale surriportata del disegno di legge. Quanto al resto, non si comprende bene tut· tavia quanto disposto da successive norme del disegno, secondo cui venebbe delegato alle Regioni l' esercizio delle funzioni amministrative concernenti «il controllo dell'idoneità dei locali e delle attrezzature per il commercio» [22]: infatti le autorizzazioni richieste dal D.P.R. n. 185 vertono su tali idoneità di locali e di attrezzature per ambedue gli eser cizi commerciali di sostanze radioattive, mentre per il commercio di categoria A (quello di minore com· plessità) la competenza è affidata al Prefetto, ufficio, com'è noto, non toccato in realtà dal decentram ento. Né si comprende bene come dal punto di v ista autorizzativo verrebbero a ripartirsi le competenze statali per i «controlli sanitari» anzidetti, che riguarderebbero quindi ambedue le categorie di eser· cizi commerciali e i controlli su locali e attrezza ture che per ambedue dette categorie verrebbero, come si è visto, affidati alle Regioni.

2.2. - Passiamo ora a considerare 11« impiego» delle sostanze radio­attive: appare evidente come un richiamo a tale argomento in termini così generici costituisca già di per sé motivo di difficoltà. :ì;: da supporre comunque che da esso possa considerarsi esclusa l'utilizzazione di sostanze radioattive per scopi medici, giacché questa risulterebbe attribuita per trasferimento alla

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NOCERA 189

competenza regionale in b ase aLle norme del decreto già citato del1972, seb­b ene ancora una volta la formulazione adottata dal legislatore in quel decreto non si presenti certo chiara e inequivocabile [23]. Sarebbero invece da con­siderarsi incluse nell' impiego considerato dal disegno di legge le utilizzazioni per scopi industriali e scientifici, che il D.P.R. n. 185 assoggetta a n orme auto­rizzative attribuendone la competenza al Prefetto [24]. Qui il raffronto fra le disposizioni dei testi in questione appare ancora p iù difficoltoso per il fatto che il decreto presidenziale ~on specifica - come fatto per il commer­cio - l'oggetto su cui il provvedimento autorizzativo prefettizio debb a ver­tei·e, n é è di particolare ausilio l a normativa emanata a suo tempo in forma di circolare per qualcuno dei settori rientranti n ell'ambito di cui trattasi. Vero è che tale provvedimento prefettizio, di compet enza quindi non cen­tralizzata, viene rilasciato ai fini della protezione sanitaria e non appare ben chiaro come esso si ponga rispetto ai« controlli sanitar i» sull' impiego delle sostanze radioattive citati nel disegno di legge, controlli, come si è visto, riservati allo Stato. Ci si domanda, inoltre, se il disegno di legge n on potrebbe prendere in considerazione anche il controllo su idoneità di locali e attrez­zature - in analogia a quanto disposto p er il commercio- an che nell'impiego delle sostanze radioattive per il quale esso prefìgura invece unicamente i « controlli sanitari» (ossia sulle persone) di cui si è parlato. Ciò tanto più va detto, tenuto conto del fatto ch e le norme autorizzative all' impiego di sostanze radioattive affidate dalle disposizioni vigenti alle AA. centrali trattano di tale controllo su locali e attrezzature e che in molti casi tali dispo­sizioni prescrivono l'osservanza congiunta degli anzidetti obblighi autoriz­zativi verso le AA. p eriferiche c centrali [25).

2.3. - Una fattispecie legata poi all'utilizzazione in sen so ampio di sor­genti di radiazioni (sostanze, apparecchi, macchine) è costituita dalla «de­tenzione » di tali sorgenti. Con un altro rapido salto all'indietro, ci sembra opportuno rilevare come essa, chiaramente considerata dal decreto del 1972 che delegava alle Regioni l'esercizio delle relative funzioni amministrative [26], non appaia più - per motivi che ci sfuggono - nel disegno di legge (né ap­pariva n el decreto n. 616 del 1977), sebbene il contesto delle rispettive spe­cifiche disposizioni autorizzi a ritenere che esse siano state a ragione ripro­dotte di v olta in v olta nei testi menzionati. È noto che per la detenzione di sorgenti a qualsiasi titolo il decreto 185 h a istituito la competenza del Medico Privinciale f27], ufficio trasferito alla R egione (mentre la semplice delega di funzioni lascia ferma la compet enza statale spostando solo l 'esercizio delle funzioni medesime) . Comunque, anche quello delJa detenzione è un argo­mento che necessita di un assetto normativo chiaro e definito, soprattutto ponendo mente al fatto che esso è il presupposto indispensabile di ogni forma di utilizzazione.

.fnn. lot. Stt,nr. Sanità (1980) 16, 185-194

190 LA RADIOPROTEZIONE E IL SERVIZIO SANiTARIO NAZIONALE

Considerazioni conclusive

Con le argomentazioni sin qui svolte, si è voluto più che altro dare una idea del genere di questioni che si pongono nella lettura del disegno di legge e che inducono ad un serio riesame di quelle parti che interessano diretta­mente o meno la disciplina della radioprotezione. Abbiamo tralasciato -ma non per questo non meritano uguale attenzione - altri argomenti di varia natura come ad esempio il controllo sulla radioattività ambientale, che il D.P.R. n. 185 affida chiaramente al CNEN secondo le direttive del Ministero della Sanità e d'intesa con esso (28) e che il D.D.L. attribuisce per delega alle Regioni [29), aprendo quindi un interessante e complesso capitolo di rapporti fra queste e l'Ente nucleare; oppure la istituzione delle unità sani­tarie locali con compiti da ben meglio chiarire, tanto più se si pensa alla dif­ficile azione di vigilanza sulla radioprotezione, avviata ancora tutt'altro che efficacemente a livello regionale generale, e così via. Dovendo però trarre alcune conclusioni sul Disegno dal punto di vista generale, la nostra impres­sione è che esso, come strumento di riassetto ma anche di decentramento, risenta vistosamente dei difetti di fondo propri degli s trumenti più generali che lo hanno preceduto ai quali si richiama per la materia, ossia i decreti del 1972 e del 1977 già menzionati: con questi infatti il legislatore non sembrava aver sempre t enuto conto della sistemazione già propria delle norme nucleari e di radioprotezione, n é il decentramento (a titolo sia di trasferimento che di delega) veniva effettuato organicament e per i vari settori di materie. Ciò rappresenta una ulteriore complicazione nella materia nucleare, dove le di­verse funzioni sono notevolmente interconnesse (propriamente sanitarie, ru igiene del lavoro, di sicurezza, ecc.) , pur serbando la matrice nucleare che le caratterizza.

Ciò considerat o, a noi sembra che, indipendentemente dalla misura sino alla quale è possibile limitare le conseguenze di tale situazione normativa, occorra comunque lasciare inalterate le competenze che sono gia previste sul piano istitutivo e specificate chiaramente n elle leggi vigenti di radiopro­tezione. Non di armonizzare quindi si tratta, ma soprattutto di evitare com­mistioni o duplicazioni e far salvi di tali leggi il valore e le caratteristiche intrinseche.

Ma prima di chiudere, vorremmo esprimere alcune considerazioni in particolare sul problema della vigilanza, che insieme con la sorveglianza costituisce una vera e propria endiadi su cui poggia la radioprotezione: e ci riferiamo soprattutto all'esperienza ricavata al CNEN proprio in materia di vigilanza. A nostro avviso la prevenzione (che è poi la migliore protezione) d'ogni tipo, e dunque anche quella nucleare, è un« unicum» che esige capa­citlt di giudizio sintetico tra componenti tecnologiche, sanitarie e ambienta­listiche. Pensare di avere strutture separate per le componenti suddette

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Ma venendo più puntualmente all'impressione ricavata nel CNEN da1la lettura delle parti di prevenzione del Disegno di legge, per la cui preparazione l'Ente era pronto a lavorare com e « ufficio tecnico» del legislatore e invece non è stato minimamente ut ilizzato, si deve dire che il Disegno in parola sembra ignorare il contenuto del D .P.R. n. 185, l'unica legge organica e moderna di prevenzione (sicurezza e protezion e) esistente nel Paese. Ma, del resto, le caratteristiche concettuali e di elaborazione del disegno di legge sono relativamente comparabili - nel campo della prevenzione - all 'ela­borato ed articolato linguaggio del complesso di leggi nucleari di sicurezza e protezione, per cui una commistione o fusione avrebbe quasi certamente sciupato ciò che è, senza aiutare a far nascere ciò che non è ancora.

In vari congressi e dibattiti è stato proposto il modello prevenzionistico nucleare come paradigma per altri settori della prevenzione. Ci troviamo oggi con un Disegno di legge che non sembra aver fatto proprie le idee por­tanti della prevenzione nucleare (ad esempio: le analisi di sicurezza, le moda­lità della sorveglianza da parte dei datori di lavoro, la costituzione di elenchi di esperti riconosciuti dall' autorità) ma soprattutto non riconosce al CNEN, organo tecnico dello St ato per tutte le questioni nuclear i e di radioprotezione, quel ruolo e quello spazio che pur gli provengono direttamente da leggi dello Stato vigenti da anni; così com e sembrano ignorate leggi e decreti maturati in questi ultimi vent'anni di serio lavoro normativo, mentre ancora non esi­stono (salvo eccezioni, come quelle riguardanti alcuni laboratori dell'I SS c dell'ENPI) strutture regionali o pubbliche in genere per il vastissimo campo della prevenzione non nuclear e.

Sarebbe meglio prima provvedere a portare questi ultimi settori ad un livello normativo ed organizzativo paragonabile a quello nucleare. Allo stato attuale occorre invece m ettere in evidenza, in sede adeguata e ben det­tagliata del Disegno di legge, l'autonomia della disciplina della radioprote­zione e in particolare del D.P.R. 185 e gue norme di applicazione; mentre sarà senz'altro preferibile prevedere un meccanismo di riconsiderazione delle strutture e competenze, per quando si potrà inserire il nu cleare (già oggi evo­luto e funzionante) nel quadro della prevenzione generale, oggi in gran parte da far crescere e in taluni settori quasi da istituire.

Riassunto. - L'A. prende in esame il Disegno di legge n. 1291 del 1978 sull' istituzione del servizio sanitario nazionale, operando un raffronto tra le norme del Disegno che trat tano di a1·gomenti di protezione contro le radia-

A nn. /st. Super. Sanità (1980) 16, 185- 194

192 LA RADIOPROTEZIONE E IL SERVIZI O SA ' !TARlO NAZIONALE

zioni ionizzanti e quelle del D.P .R. 13 febbraio 1964, n. 185, che disciplina unitariamente e organicamente tale settore. L'esame è rivolto ad argomenti di carattere sia generale che particolare, basandosi anche su taluni richiami ad altri testi normativi che considerano in vario modo la protezione contro le radiazioni n ell'ambito del decentramento delle funzioni amministrative dallo Stato alle Regioni.

A conclusione dell'esame della situazione normativa, l'A. esprime l'av­viso che la peculiarità e l'autonomia ormai assunte dalla disciplina della radio­protezione inducano ad escludere tale settore dal t esto del Disegno di legge, anche in considerazione del fatto che la radioprotezione viene trattata nel Disegno in modo discutibile e poco chiaro, risentendo al riguardo dei difetti propri della recente normativa sul decentramento amministrativo .

La relazione si chiude con un richiamo alle esigenze di unitarietà di ana­lisi e di vigilanza dal punto di vista della radioprot ezione sulle varie attività di utilizzazione dell'energia nucleare e delle radiazioni ionizzanti.

Summary (Harrnonisation of the radiation protection kgislation and law creating a national health service). - The A. considers the la w bill 1291/78 concerning the creation of a national health service in Italy, by carryiog out a comparison b etween the provisions of the bill dealing with radiation protection items and those of D.P.R. 13 February 1964, no. 185, governing such fìeld in a unitary and comprehensive way. The analysis is directed both to generai and particular matters and is also based upon certain parts of ~;>ther regulatory texts somehow concerned with radiation protection within the transferring of administrative functions from the State lo the Regions, as provided for in Italy since 1972.

Drawing some conclusions the A. expresses the opinion that the special and individuai regulatory features of radiation protection so far achieved suggest to avoid its inclusion in the law bill under consideration, where the above subject is in any case dealth with in unsatisfactorily, b earing the faults of the above mentioned laws and regulations relating to transferring of functions on the whole.

Some closing remarks are fìnally made s tressing the need for unitary radiation protect ion surveillance {that is concentration of competences, mainly technical, in a sole regulatory body) over the manifold uses of nuclear energy and ionising radiations.

BIBLIOGRAFIA

l. Decreto del Presidente della Repubblica, 14 gennaio 1972, n. 4. Trasferimento alle R egioni a statuto ordinario delle funzioni amministrative statali in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera e dei relativi personali ed uffici.

A nn. l•t. Super. Sanità (1980) 16, 1~-104

2. Decreto del di cui all'a•

3. Legge 22 lu della pubbl

4. Disegno di l 1978.

S. Decreto del e protezion• ionizzanti •

6. Art. 4, ulti territorio n

7. Decreto de zionc delle dci lavorat

s. Decreto de massime a dell'efficaci colari della ionizzant i.

9. Decreto de totali, dcll• al di sotto 98, 102 e

10. Decreto d· d elle acqu si applicar

11. Ar t. 23, de prevenzior

12. Legge 31

13. Legge 15

14. Art. 23, ~

15. Art. 24 d· lavoro e d

16. Direttiva relative s derivanti

17. Art. 24,

18. Art. 30 i: 19. Art. 6 i)

20. Art. 6 n

14

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i (Ò. (1980) 16, 185-19~

NOCERA 193

2. Decreto del Presidente della Repubblica, 24 luglio 1977, n. 616. Attuazione della delega di cui all'art. l della legge 22 luglio 1975, n. 382.

3. Legge 22 luglio 1975, n. 382. Norme sull'ordinamento regionale e sulla organizzazione della pubblica amministrazione.

4. Disegno di legge n. 1291 approvato dalla Camera dei Deputati nella seduta del 22 giugno 1978.

S. Decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185. Sicurezza degli impianti e protezione sanitaria dei lavoratori ~ delle popolazioni contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti derivanti dall'impiego pacifico dell'energia nucleare.

6. Art. 4, ultimo comma del Disegno di legge (uniformità delle condizioni di salute sul t erritorio nazionale).

7. Decreto del Ministro del Lavoro e della Previdenza Sociale, 6 giugno 1968. Determina­zione delle dosi e concentrazioni massime ammissibili ai fini della protezione sanitaria dei lavoratori dalle radiazioni ionizzanti.

8. Decreto del Ministro della Sanità, 2 febbraio 1971. Determinazione dei valori delle dosi massime ammissibili e delle concentrazioni massime ammissibili, nonchè dei valori dell'efficacia biologica relativa, per la popolazione nel suo insieme e per i gruppi parti­colari della popolazione, ai fini della protezione contro i pericoli derivanti dalle radiazioni ionizzanti.

9. Decreto del Ministro della Sanità, 14 luglio 1970. Determinazione dei valori deUe attività totali, delle concentrazioni dei nuclidi radioattivi e delle intensità di dose di esposizione al di sotto dei quali non si applicano le disposiz;oni di cui agli articoli 91, 92, 93, 94, 98, 102 e 105 del D.P.R. 13 febbraio 1964, n. 185.

10. Decreto del Ministro della Sanità, 4 agosto 1977. Livelli di contaminazione deU'aria, delle acque e del suolo, delle sostanze alimentari e delle bevande al di sopra dei quali si applicano le disposizioni di cui all'art. 108 del D.P.R. 13 febbraio 1964, n. 185.

l l. Art. 23, del Disegno di legge (Delega per la istituzione dell'Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro) t erzo e ultimo comma n. 1291

12. Legge 31 dicembre 1962, n . 1860. Impiego pacifico dell'energia nucleare.

13. Legge 15 dicembre 1971, n. 1240. orme relative alla ristrutturazione del C EN.

14. Art. 23, settimo comma, del Disegno di legge n. 1291.

15. Art. 24 del Disegno di legge (Nor me in materia di igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro e di vita e di omologazioni).

16. Direttiva del Consiglio del 1° giugno 1976 che fissa le norme fondamentali rivedute, relative alla protezione sanitaria deUe popolazioni e dei lavoratori contro i pericoli derivanti dalle radiazioni ionizzanti.

17. Art. 24, primo comma, del Disegno di legge n. 1291

18. Art. 30 i) del D .P.R. n. 616/77 (Competenze dello Stato).

19. Art. 6 i) del Disegno di legge (Competenze dello Stato).

20. Art. 6 n. 15) del D.P.R. n. 4/72.

d nn. 111. Super. Sa11ìtà (1980) 16, 185-19~ l4

194 LA RAOIOPIIOTEZICNE E IL SEIIVIZIO SANITARIO NAZIONALE

21. Articoli 32-34 del D.P.R. n . 185/64 (Classificazione degli esercizi commerciali. Eserci1i commerciali di cat. A e B).

22. Art. 7 d) del Disegno di legge (Funzioni delegate alle Regioni).

23. Art. l e) del D.P.R. n. 4/72 (vedi altresì art. 96 D.P.R. n. 185/64).

24. Art. 102 del D.P.R. n. 185/64 (Nulla osta per l'impiego di sorgenti di radiazioni ioniz­zanti nella ricerca scientifica e nelle attività industriali).

25. Art. 3 D.P.R. 30 dicembre 1965, n . 1704, modificativo dell'art. 13 della legge 1860/62 e decreto del Ministro dell'Industria, 10 marzo 1974. Norme relative al rilascio dell'auto­rizzazione per l'impiego di isotopi radioattivi.

26. Art. 13 n. 10) D.P.R. n. 4/72.

27. Art. 92 (e 93) D.P.R. n. 185/64 (Comunicazioni concernenti la detenzione di sorgenti. Nulla osta alla detenzione di sorgenti).

28. Art. 109 D.P.R. n. 185/64 (Controllo sulla radioattività ambientale).

29. Art. 7 d) del Disegno di legge n. 1291

Nota: Circa due mesi dopo lo svolgimento del Convegno, il Disegno di legge n. 1291 diventava la legge n. 833 del 23 dicembre 1978. Le norme interessate sono comunque rimaste praticamente invariate.

Atm. /ft. Super. Sa"ità (1980) 16, 18;)-194

Proposte

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Proposte per una regolamentazione della protezione del paziente

S. BELLETTI (a), P. SAL V ADORI (b), A. SUSA !NA (c)

(a) Servizio di Fisica Sanitarin, Ospedale Civile, Brescia. (b) Laboratorio delle Radiazioni, Istituto Superiore di Sanità, Rorna.

(c) Direzione Centrale per la Sicurezza Nucleare e la Protezione Sanitaria, CNEN, Roma

l. Introduzione

Il problema della riduzione delJa dose arsorbita dal paziente n elle appli­cazioni mediche delle radiazioni ionizzanti ha ricevuto negli anni settanta la giusta attenzione per l'opera promozionale di associazioni scientifiche, fra le quali va ricordata l'iniziativa di Levico dell'Associazione di Fisica Sa­nitaria e Protezione contro le Radiazioni [1], e per i sempre maggiori sforzi compiuti da organi pubblici n ella tutela della popolazione da ogni causa di irraggiamento indebito.

Occorre riconoscere che nella normativa nazionale di radioprotezione, mentre gli im~ieghi industriali delle radiazioni hanno ricevuto un'articolata trattazione, quelli medici, soprattutto per quanto concerne la radioprotezione del paziente, risultano scarsamente regolamentati. In effetti le difficoltà che si incontrano in una completa disciplina dell'impiego delle radiazioni a scopo diagnostico c terapeutico in medicina sono maggiori di quelle concer­nent i altri settori, a causa della presenza di fattori di natura non esclusiva­mente tecnica. Ciò nonostante è oramai sentita la neccseità di un intervento a livello legislativo che disciplini la materia oltre che nei suoi aspetti tecnici e organizzativi anche, per quanto possibile, per quelli professionaJi.

2. Situazione ùttemazionale

L'ICRP già nel 1969 con la pubblicazione n. 15 [2) c poi con le pubbli­cazioni n. 16 f3), n. 17 [4) e l a recente pubblicazione n. 25 (5) ha fornito agli operatori sanitari una serie di raccomandazioni dettagliate riguardanti sia l'aspetto della «richiesta dell'esame o della terapia radiologi ca» sotto il profilo generale del rischio-beneficio e dei rapporti fra medico richiedente e

dnn. ! st. Super. Sa11ilci (1980) 16, 10~-201

196 LA RADIOPROTEZ!ONE E IL S ERVIZIO S ANITARIO NAZIONALE

specialista, sia sotto il profilo tecnico delle caratteristiche ottimali per l'ese­cuzione di radiogrammi e di esami con radionuclidi, nonché per l' impiego corretto delle apparecchiature. Nelle raccomandazioni I CRP viene trattato anche l' aspetto della preparazione professionale del personale, presidio indi­spensabile per una corretta esecuzione e interpretazione del risultato dell'esa­me e p er l' applicazione di ogni accorgimento per la salvaguardia del paziente.

L e raccomandazioni ICRP rappresentano la base filosofica della radio­protezione e, pertanto, a esse si ispirano le Organizzazioni Internazionali (IAEA, NE A, ILO, OMS) n ella preparazione delle proprie r accomandazioni. In particolare fanno riferimento alle raccomandazioni ICRP anche le direttive CEE, cui l'Italia deve adeguarsi [5- 7]. Nelle direttive CEE del 1976 (7] il problema degli aspetti m edici delle radiazioni viene per la prima volta trat­tato, seppure in maniera non del tutto esauriente; del resto non bisogna di­menticare che le direttive forniscono indirizzi gen erali, ma che spetta a i sin­goli paesi della Comunità emanare disposizioni legislative sp ecifiche. Ad esem­pio, la legislazione della Repubblica F ederale T edesca [8] costituisce in questo settore un modello ch e varrebbe la pena di tenere presente.

3. Situazione italiana

L'Associazione Italiana di Radiologia Medica e Medicina Nucleare ha, nel corso degli anni , ripreso ed elabora to con proprie pubblicazioni le raccomandazioni I CRP, portando a conoscenza, quindi, dei r adiologi it aliani e, in generale, di tutta la classe medica e degli operatori sanitari gli indirizzi di protezione sia del p erson ale sia dei pazienti (9- ll] .

Accanto, però, a un'informazione deontologica soddisfacente esiste per alcuni aspetti una carenza di regolamentazione legislativa. Nell'attuale legislazione italiana, p er quanto si può collegare alla protezione del paziente, è preso in considerazione (D.P.R. n. 185, art. 96) l'aspetto autorizzativ o se­condo le Direttive CEE del 1955, che, all' art. 5, richiedono un'autorizza­zione «per l'utilizzazione di sostanze radioattive a scopi medici», concetto ribadito anche nelle recenti direttive del 1976.

P er il rilascio dell'autorizzazione si pone l' accento soprattutto sulla qualificazione del personale responsabile dell'impiego (art. 97), che deve possedere determinate specializzazioni e, in particolare, la sp ecializzazione in radiologia. Non viene, viceversa, considerato l'aspetto tecnico, legato al­l' impiego in campo medico a scopo terapeu tico di apparecchiature sorgenti di radiazioni (acceleratori, generatori di elettroni, radiazioni X e anche di neutroni) e di metodiche diagnostiche con radioisotopi che presentano pro­blemi sempre più complessi di ordine principalmente fisico- dosimet rico ed elettronico.

A nn. l 1t. Super. Sanità (1980) 16, 195- 204

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itd (1 080) 16, 105-204

BEJ,LETTI, SALVADORJ, S USANNA 197

Nell'attuale legislazione non è, inoltre, contemplata alcuna norma di omologazione o di nulla osta per la costruzione e la vendita di apparecchia­ture o sorgenti di radiazione sia per la radiodiagnostica, sia per la terapia e la medicina nucleare.

4. S ettori di intervento

Il disegno di legge sul servizio sanitario n azionale, agli articoli 6 e 7, trattando le« competenze dello' Stato» e le« funzioni delegate alle Regioni» elenca funzioni che r iguardano direttamente o indirettamente aspetti norma­tivi che hanno un riflesso n ell 'impiego di radiazioni ionizzanti sulla prote­zione del paziente: si vedano, ad esempio, « la produzione, la registrazione, il comme1·cio e l'impiego.. . di forme di energia . .. », «i controlli sanitari ... sulla produzione, il commercio e l' impiego di sostanze radioattive», l'« omo­logazione di macchine, impianti e di mezzi personali di protezione», la« fis­sazione dei r equisiti per la determinazione dci profili professionali degli ope­ratori sanitari ... » e dei «requisit i per l'esercizio delle professioni mediche e sanitarie ausiliarie» (art. 6, punti h, i, n. p).

E siste, quindi, largo spazio di intervento nell'ambito della riforma sani­taria per emanar e norme che abbiano un importante riflesso sul paziente sottoposto a indagine diagnostica o t erapia con radiazioni. L'azione legisla­tiva dovrebbe interessare i seguent i settori: A) organizzativo, concernente la riorganizzazione dei servizi medici e l'istituzione di un documento perso­nale sanitario al fine di evitare inutili procedure o ripetizione delle stesse; B) t ecnico, riguardante le caratterist iche delle apparecchiature e delle sor­genti di radiazione, così come le procedure di impiego e di controllo; C) professionale, per quanto attiene la qualifica e la preparazione del personale preposto all'impiego, alla misura e al controllo delle sorgenti e apparecchiature.

A) L'aspetto organizzativo dovrebbe r iguardare almeno i seguenti punti:

l. Organizzazione interna. - Pur non v olendo entrare n el merito di una pianificazione t erritoriale dei servizi di radiologia, radioterapia o medicina nucleare nel paese, che tuttavia dovrebbe essere un punto qualificante della riforma sanitaria, si ritiene essenziale una r iorganizzazione int erna dei servizi stessi, che preveda come minimo la presenza di un archivio funzionale. Ciò consentirebbe, fra l'altro, di entrare in possesso delle informazioni di volta in volta necessarie, riducendo, per esempio, le duplicazioni degli esami. In tale archivio potrebbero essere conservate anche informazioni tecniche, dalle quali risalire all'entit à della dose assorbita.

2. Libretto sanitario personale. - Di pari passo andrebbe curat o l'aspetto della registrazione sul libretto sanitario personale, previsto dalla riforma

A nn. lo!. Super. Sanità (1980) 16, 19!>-204

198 LA RADIOPROT EZ IONE E I L SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

sanitaria, anche dei parametri fondamentali delle procedure radiologiche diagnostiche e terapeutich c significativi agli effetti della dose impartita.

3. Qualita delle prestazioni. - Part icolare attenzione dovrebbe essere data alla qualità delle prestazioni del serv izio, in modo da evitare l'effettua­zione di procedure radiologiche inutili o ripetute s ia a livello di organizza ­zione centrale, sia di servizi periferici.

L'aspetto organizzativo presenta, inoltre, delicate sfaccettature, di cui se ne evidenziano qui alcune. Da una parte esiste il problema generale della talvolta eccessiva o ingiustificata richiesta di esami radiologici, a scopo preventivo, a livello centrale o periferico da parte delle autorità sanitarie, quali ad esempio la schermografia di massa, o per iniziative a carattere per­sonale o di gruppo specialistico, quali ad esempio gli esami mammografici, le indagini su presunte lussazioni dell'anca c similari: tale t ipo di indagini andrebbe coordinato con una Sel'ia valutazione scjentifica c un bilancio ri­schio- beneficio attendibile. D'altra parte non si può sottacere l'eccessiva facilità con cui vengono accordati o prescritti esami radiologici spesso non giustificati: a questa categoria appartengono anche gli esa mi richiesti per motivi assicurativi o di lavoro. Esiste, infine, l'aspetto, sia io campo diagno­stico che terapeutico, dell'impiego di metodiche non sempre adeguate, se non tavolta superate.

Sull' organizzazione influisce anche l'aspetto autorizzativo, che nell'at­tuale legislazione italiana in materia è contemplato nell'art. 96 del D .P.R. n. 185: tale articolo, peraltro, non prende in considerazione l'uso diagnostico di apparecchi generatori di radiazioni ionizzanti.

B) L 'asp etto tecnico nell'attuale normativa non viene praticamente considerato. Il D .P.R. n. 185 e i successivi decreti applicativi pongono, in­fatti , l'accento soprattutto sulla qualificazione del personale addetto e del­l'ambien te di lavoro, in troducendo le figure dell'esperto qualificato e del medico autorizzato. on viene, invece, t rattato l' aspetto più propriamen te t ecnico, legato al tipo e alle caratteristiche delle attrezzature, alle metodiche di impiego e ai controlli . Un intervento n ormativo in tale campo può d 'altra parte essere previsto alla luce di quanto contenuto negli artt. 6 c 7 del pro­getto di riforma. Deve risultare chiaro, infatti, ch e una normativa tecnica ha una diretta incidenza sulla protezione del paziente in modo del tutto indipendente dalle capacità diagnostica e terapeutica del medico responsa­bile dell'utilizzo delle sorgenti e delle apparecchiature.

Un esempio, in tal senso, rilevante è rappresentato dalle caratteristiche di filtrazione del fascio in un normale tubo di radiodiagn ostica, che dovreb­bero essere garantite entro li miti di variazione stabilit i; non 1·isu lterebbe n é difficile dal punto di v ista tecnico, né costoso 1·ispetto al costo di un'appa-

Ann. llt. Surnr. Sanittì (1980) 16, 195-204

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BELLETTI,SALVADORI,SUSANNA 199

reccbiatura radiologica, preved ere un sistema per il controllo delle caratte­ristiche di emissione (in particolare dell' intensità, in R. cm2, e del SEV per alcune energie). Nella già citata legislazione t edesca è richiesto, ad esempio, al costruttore di possedere un nulla ost a alla costruzione di una deter­minata apparecchiatura, ottenuto in base a determinate caratteristiche tecniche e protezionistiche; ogni apparecchiatura d eve, poi, riportare gli estremi del nulla osta, con possibilità, quindi, di verifica delle caratteristi­che stesse.

T ale aspetto, in riferimento al progetto di riforma, è contemplato al­l' art. 4, n. 3, o ve si parla di« omologazione per fini prevenzionali di macchi­ne », all'art. 6, già citato, e agli artt. 23 e 24, ove viene identificato l' I sti­tuto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro quale ente cui sono affidati i criteri di omologazione, che verranno uniformati con un decre­to delegato in cui saranno presi in considerazione anche criteri per collaudi e per verifiche. Vi è, quindi, ampio sp azio pe1· inserire in modo uniforme una regolamentazione nelle costruzione o n el collaudo dei diversi tipi di appa­recchiature a u so radiologico diagnostico e terapeutico.

Non sufficientemente disciplinato è, con i decreti che fissano le norme sull' ordinamento regionale, ]' aspetto dei controlli sugli impieghi medici delle sorgenti di radiazioni, che dovrebbero maggiormente coinvolgere gli organi periferici, pur in una visione unitaria del problema: ciò non soltanto per gli aspetti fiscali, ma anche per quelli prom ozionali, al fine di consentire interventi che possano portare a un ammodernam ent o dei sistemi radio­logici e delle metodiche impiegate, con sicuro b eneficio de] paziente; un esempio già in atto di tale politica è rappresentato dal programma NEXT [12- 14] .

C) La qualificazione professionale del personale responsabile addetto all' impiego delle sorgenti di radiazioni in medicina è regolamentata nella legislazione attuale (D .P.R. n . 185, art. 97) solo per quanto concerne i titoli di studio richiesti per l'esercizio professionale della radiologia. Tale articolo, che limita in gen erale l' impi ego delle apparecchiature r adiologiche e isotopi radioattivi a scopo diagnosti co e terapeutico a specialisti in radiologia, con a lcune eccezioni riguardanti l'impiego in ambiente universitario, è st ato oggetto di diverse interpre tazioni , soprattutto per l'esist enza di una speci­fica specializzazione in m edicina nucleare e per l'utilizzazione di isotopi radioattivi in ambienti non radiologici, anche ospedalieri, per esami in vi­tro. È in corso una sua modifica, che tenga conto delle diverse professionalità presenti ch e possono utilizzare radioisotopi, e ch e distingua l'u so diretto sul p aziente dall'impiego in vitro.

Nell'attuale legislazione non viene, invece, trattato il problema della preparazione professionale del medico gen erico, del medico specializzato o

Ann. 111. Suptr. S~totilà (11)80) 16, 195-204

200 LA RADlOPROTEZIO,NE E lL SERVTZ10 SAN ITARIO NAZJONALE

del tecnico radiologo all'impiego dj sorgenti cli radiazioue, come non viene considerata la preparazione del personale competente in campo fisico-do­simetrico. Conviene ricordare la necessità che s ia nel corso di laUiea in me­dicina, come pure nelle scuole di specializzarione, debba essere dato, ove già non avvenga, uno spazio adeguato ad argomenti e informazioni riguar­danti la protezione del paziente. Analogo discorso è necessario per i tecnici dj radjologia, i quali nello svolgimento della loro funzione rappresentano una componente importante della protezione delle persone: ad essi va richiesta una preparazione dj base non inferiore a quella di \W diplomato di scuole medie superiori a indirizzo tecnico, con un p eriodo di specializzazione sia teorica che pratica nell'impiego delle radiazioni in campo medico.

È in aggiunta n ecessario favorire competenze fisico- dosimetriche, che pennettano un'analisi dei fasci di radiazione e della loro utilizzazione in cam­po terapeutico o della loro idoneità all ' impiego in campo diagnostico, nonché lo s tudio sempre dosimetrico di sorgenti nell ' impiego di radioisotopi in foTma non sigillata. Tali competenze sono il necessario complemento delle compe­tenze mediche, complemento riconosciuto già da t empo in campo interna­zionale [15] e nazionale. come mostrano esperienze op erative ormai attuate, anch e in Italia, in molti centri ospedalieri. La legislazione italiana prevede la presenza negli ospedali di un Serv izio di Fisica Sanitaria, con com piti collaborativi per l' impiego diagnos tico e t erapeutico e di rice1·ca delle radia­zioni. Sarebbe ora necessario rendere obbligatoria tale presenza ove sorgenti di radiazioni (apparecchiature radiogene, iso topi radioattiv i) vengano uti· lizzati a scopo soprattutto terapeutico, delegando a tale servizio la respon· sabilità del controllo dosimetrico e del controllo fisico delle apparec­chiature.

S. Ulteriori considerazioni

Prima di procedere a p.roposte concrete di normativa è opportuno ef­fettuare alcune considerazioni di carattere generale.

Una proposta eli normativa può essere considerata sotto due punti dj vista: quello strettamente t ecnico. per il quale certe ricl:ùeste, se esaudite, porterebbero a una riduzione della dose al pazien te e alla popolazione, e quello <c politico ambientale», che deve, invece, v alutare se tali richieste s iano reali , cioè possano essere esaudite dalle' attuali s truttUie o da s trutture che realisticamente possano essere rese operanti. Se, infatti, fossero varate norme a priori valutate di difficile attuazione nella situazione organizzativa ambien­tale e umana in cui ci si trova, o di significato solo btuocratico .e di scarsa importanza p er la protezione del paziente, s i otterrebbe o un insuccesso o un aumento del costo organizzativo, senza ottenere il relativo beneficio;

A1m. lat. SUJ)U. SltttiM (1980) 16, 1U5- 204

A) Settore

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n insuccesso o tivo benefi cio;

BELLhTTI, AI.YADORI, 'IUSA'NNA

Inter venti oormati vi

A} StUDrt organi:4tivo (art . 6 b), 27):

l. - Indagini di massa: lndiriui di celta per l'dTettunione dell'indagine, basata su valutazioni di rischio benr6rio, demandati a Orl(ani•mi sanitari centrali.

2. - R egistrazione del dnto rndiologico per una valutaz•onr doaimetrica: obbligo di registrazione del numero di rndiogrnmmi t dri dati fì ici di esposizione o dell'attività e del tipo di rndioitot011i ulln 11eheda radiologica deU'istitu· zione sanitaria presso cui viene ciTctl\U:tto J' c~amr: il !listema di registra­zione deve essere tale do pcrmettrre un'elohoruziouc ui lini di conoscere i dati di esposizione radiologico divisi JHir l diwrsi sr.l to•·i di interesse. Analoga procedura per In terapin. 'J'rnccio 1lt1i tinti dovo romparirr nn<!he sul libretto sanit ario personale.

D) ettore tecnico (articoli L 3, 6 r}, 23, 24.6)

l. - 'uJJa osta per lo costrutiont di npparecrhiaturt oorgeuti di radiazioni ioniz­zanti: omologuione dd prololif>O. l r ritrri di omologazione sono affidati all'Istituto Superiore per la Prevenzaont r lo icurena del Lavoro ecompre::i in decreti delegati m1anoti dal Governo.

2. - Certilieazione del nulla o ta otttnuto. e po ta •u op~i apparecchiatura utilizzata.

3. - Controlli periodici per vui6carr la rifpondrnn drUe oppareccbialUre aDe caratteristiche di costruzi one pre• iate nd nulla o t a. I controlli oono affidati a strutture regionaJi centrali, oppure a !trvìti d i (i,iea ~anitaria di ospedali regionali.

C) Stllor8 profmionale (art . 6 p), 47 .2. 47 .6)

l. - P reparazione del f)Cr~Olln le quoliflcuo: scuolf! di apecializzatione post­universitaria in radioptotczlono e in fì5icn sanitaria ospcdnlicra; dforma della scu ola per tecnici dì radiologia (ùiplou1n di acuoln mcdin superiore con due anni di pratica specialistica).

2. - Inserimento di una responsabilitll lisico dosimctricn d1•1Je sorgenti di radia· zione nell'impiego teropcu tico c diagnostico, dn offinncare alla responsabilità di gestione d el medico radiologo c nucleare. Tale figura è 1>0prattutto neces· saria in campo radioter.tpeutico. l.a llruttura rui de•e f'S3ere demandata t aJe responsabilità è il stn i~io di fì •ca •amlaria o~Jirdaliero.

201

.iu. /Id. . ~.,.., ~•••U (l~l 16. 1.95-:!0l

202 J,A RAOIOPROTEXIO~ E lL SER\lZlO SANI'l'ARIO :0.A210NAib

l'u t ili lì• di una JJroposta di normativa deve. quindi , esscort> 'aiutato uuch~ in hliiW alla suu pratica att.ua?..ione.

L'intt!rV<'nto not·mativo per la protezione d<-1 pazienti: dt·vc com;idcrare l'impurtnnza di garantire, entro i limit i degli iud irizzi gt' tt t' ruli di politica df'llu ulute, n lutti gli operatori sanitari la pos!libilità di as!licurnrr dal punto di 'is t a prc,cnt ivo, diagnostico e ternpeotico In più corrt>lta ussit~H•nza

al paziente. Ad cescmpio, nel controllo tecnico c ftsico- dosinwtrico cl(•llt• nppa­rcechinturr rndiologiche n<m si deve vedere un momento iìlprttivo l' rncrci­ti' o Mi confronti dell'utilizzatore radiologo, ma un apportu con~ulth o. a garatwia dell'impil'go di una trumentazione tecnicnmcnle t'Cirreua, rh1• po,.sa dari' luogo, anche in ede amministrativa, a di' er i in le n l'n t 1 e, al limite, all'ammodcrnamrnto dci si temi radiologici impi<'gati. con ~>icuro bPncficio del pa7it'ote.

6. Proposte di nonnativa

Do quanto opra detto è possibile e trarre alcune prupu!o.l<' dt nurma­ti' a rlu- enza dubbio aHebbero un utile riBes o ulla qualità e :sulla quantità di irrndiazionr subita dalla popolazione per indagini o ll'rapir medirlw. Tu­lune propo le po souo trovare spazio in manicrn molto grm'rnlc nrl progetto di riforma saoitnria; a ltre possono es er~> viste comr modifica c intrgrnzione del cnntcn uto di leggi già rsistenti e streltamcntc collegate, twll'ambito 1lclla radio J ~r·o H:zion c, con i l servizio sa t~itar.io nazional{~; i n n l t ri casi, i nlìnc, le p•·op(!s te potrebbero rssere integrate da parte clcll c 'Regioni n(llla fase 1li at­tuazioni' del crvizio sanitario nazionale.

l.nt.cinndo al legislatore la scelta delle sede piti opporlttna di applica­ziorw, Bono s to ti riassun ti in Tab. l i possibili punti di int1•n <•nto, facendo rif(•rinwnto agli f•Hntuali articoli del disegno di lrggc per il twrvizio !lanilario nazional1· cht ,j riferì cnoo a.i medesimi oggetti.

RiaQ'Itmto. Lf' procedure mediche rapprt' l'nlano nnclw in ltulta la ma{tgtor fonte di irraggiamenlo della popolazione dopo il fondo naturale. X t'Ila relazione Hngooo di~cussi gli a petti rile' noti del problema r !-Ono a' an~:atr proposte di normativa, aUa luce della ituazionì' internat.Jonole e

nì'l quadro dell'i"'tituendo enizio sanitario n azionale.

ummary ( ome proposals for patienl' proleC'tio11 r:et;ulatim& ). 'fedical prort•tlurt's, al o in Italy, give the major contril>ution lo man-made radintion e'posu rr of tlll' population. In the prcsent papt'r, aftrr a di t~<·us~>ion un the pet·uliar uspccts of the problem, some regola Lions are propo;wd following intt'rna tional vÌt'Wt; anrl bearing in minrl tht• planned nutional ,;nnitury 111'1'\' Ì('I' .

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LE

'aiutata a nche

deve coo.,idC"rare aerali di po litica

curar.- d nl punto rrt'tta a istcnza ·trico delle nppa­

pcttÌ\ o r coerci­'to consulti\ o, a rre tta. che po sa enti .-, al limite, sicuro bene ficio

po te di norma­

' e suJin quanti t à >ie mediche. Ta­

rale nel proge tto

·a c integrazione nelrambito della

i casi, infint'. lr nella fase di at-

tuna di applica­•rvento, facendo t> rvizio sanitario

che in Italia In fondo natura le.

oroblema c sono intern azionale c

'ons) . - Medicai

1-made radia tion i ·cussioo on thc

posed fo llowing ltional sanitnry

BEI.LETTI. I>AL\'A00JII , !IU!4ANNA 203

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DISCU S I O E

M. P ULCINELLt.

Sonità Militare, Firenze.

Ringrazio il dr. Nocera per l' interessantissima e profonda diMJninn che egli ha fntto t ui rnpporti che intercorrono (rn In legge sul servizio sunitnrio e l' nttnolc normativa radio­protezionistica. Eglì hn efficacemente m esso in evidenza le lacune, le interferenze, talora i contrasti che esistono fTI.I i due corpi giuridici.

Credo che di questi contrasti dovranno tener conto le Hegioui allorquflndo si propon­gono di redigere i loro piani regionali di radioprotezionc; cd 11 questo proposi to sarÀ interes­Silntc seutire il parere del rappresentante della R egione Emilia- Romagna che irri ci ha pre­sentato appunto un piano del genere.

Debbo peraltro rilevare che il D.P.R. n. 185 dovrtì comunque essere oggetto di revi­sione. anche sulla base delle nuove r11ccomanda~ioni cspresst dall ' JCR P: c"è Ila augurarsi che, in sede di tale revisione, i respont~abiJi tengano como di 4 ucste important issime ossrr· vazioni del dr. 'ocera.

Ringrazio vivamente anche il dr. Bellclti per l' importante relazione, e con lui ringrazio i !fuoi valenti collaboratori. La problcmatic:n d ella radioprotezione del paziente è effettiva· mente un.a di quelle più sentite e, p urtroppo. più negleue.

Del>bo rilevare, a commento, che si tratta in realtà di una protezione iruliretUJ. quella che la legge prevede nei riguardi del paziente, a fronte della protCY.eione dìrtUa prevista per i lavoratori esposti: la legge. invero, prescrive norme (autorizzative, perrni.ssive. limitative, ecc.) atte a far sì che il paziente non superi dosi di radiuioni che non si giu~tifìcano sol piano clinico.

A questo proposito debbo sottolineare come si pub conli~nrnre iJ paziente su w1 pillllo giuridico: esso puì> essere considerato com e uno dei prota~touini di un rapporto contrattuale, di cui l'altro attore è appunto il medico. Cib comporta per il medico grosse responsabilità nell'ambito della condotta che deve tenere durante l'esercizio della sua professione. Da qui scaturisce l'importanza fondam entale, ancht sul piauo delle responsabilità, di alcuni sugge· rimenti indicati appunto dal dr. Belletti. e cito solo due, che mi seruhrllllo interessanti 11

che mi danno l'occasione di riferire due episodi capitali oLia mio osscrvll'.o~iooe.

Il primo è la necessità di evitare In ripetizione di esami COli radiu~ioui ionizznnti, quando non ve ne sia la necessi tà. Cito il easo di una signora io giovane età, quindi in periodo fertil e, che ebbe un incidente automobilistico con frattura del bacino; il prOJ>rio radiologo fece 12 radiogrammi a scopo diagnostico; la Compagnia Assicuratrice però non ne accettò le con· elusioni e Ieee eseguire, da un proprio perito, altri 12 radiogrnmmi. Poichè i due giudizi non coincidevano, si ricor e nl Mag islrato, il cui perito fece eseguire altri 8 radiogrammi. Si comprende quale grosso rischio sin stato fatto correre o questa 6ignora, e soprattutto, quale rischio possa correre u.n eventuale prodot to del concepimento.

L'altro punto che voglio ricordare è quello concernente Jo richiesta di esami inutili; ricordo che in un istituto di medicina nucleare toacllllO, in wa certo periodo, il direttore rifiuti> l'esame scintigra6co al 60% delle richiClltc, a suo avviso non giustificate, e c:he rinvii> al

20() LA RAOIOPROTt:ZIONE E IL SEliVlZIO l>ANITARIO NAZION \l.E

mrdic·o pro1>onrntr perchè le accompagnasse con uno nuova richie8to, gnt~tifìc•utivn, sullo hosr eli un modello di questionario. DeJ 40 % accettato, aolo il 20 % mostrò una certo positivitù.

Ciò mi porLn o sottolineare un altro aspetto, illu strtiLO clnl dr. Dcllctli: 1111<'llo dello prcpnt·uzionc c tltll'info•·•nuzione degli utenti delll' rnd inzioui. Mn io 1llrnl cho non hnstn: occorrr cii(' t oh• Ìl•formnzione e tale prepnrazionll venga t'Slt o onc·hl' n i mtcli<'i gencril'i, sui bnnchi deiJ'universitù, perchè si eviti l 'abuso di richiesti' di <'snmi rndiodingnoMIC.'i anrhe prr 111111 honnle cefnlea, come tan tissime volte accade•.

.\ . PATTI.

lapdU>raiO Jtl J..moro. Romo.

\ orrti co~l1ere l'occa~one per soDevare il problema dtlln rodioJirotnione di particolari c:alrt:oru• di JIC~ne. nt- pazienti nè lavoratori e•po.ti , ebr H'n1ono .ottopo~ti per pra--i eomunf'. ptrahro non st'mpre .ancita da alcun provvedimtnto aHnlf' forzo di lf'eec:. ad f'•Bm<' rodiolojCieo (troppo !;pe!'so scbennografico o radio~eopìco}.

\l i rifrri•eo: a) al ptr..onale oecnpato nel settore alimentare t ntl terzu1rio:

b) al prrsonulr lniLrittirno, delle ferrovie dello stato r dcllr• linr·r iut.-rnr di run i· jtUiOIIt•;

r} ni prh·rrti cittadini in occasione del riiMcio della etrtifìcazlonr dr euno t robubltl costituzione lìsiru c dello definizione di pratiche assiruralivr ,. mediro lr~tnli r• ull'ntto del rilo~ciu del lihrrtlo di lavoro:

d) ni ~iovnni di lrv~e

a) nl I H'r~onalo ~<:ol ostico c ai lavoratori soggetti a pnrticolori ri stli1i lnvorntivi. quali n silit'oMi c l'n~~hrstosi, alla esposizione ai gas tossici, o mnt~ri~ infeuunti ecc.

Mrntrr p<-r il 1>ersonole scolastico e i lavoratori sud d eu i 1• prcvi~to per la ricc'rcn delle molnttir• inft'Ltivc c contagiose un accertamento rndiologico (si ltodi ht•n<· « r11diologico» non ~l'hrrmo~trafìco e rudio•copko come invece sembro~ che trvvenfpl), le vc:r.onr •opradNte « eita.tdim non pazienti» 'wgono spesso costretti a liOttoporl'i a e•amr rudiolojCit'o (unrhc in <lUCito ca.o per la ricerca delle malattie inf<'U.ive t1 uali la TUC) senz11 t•ht- vi ~io un prrri-o d1 vo lO di 11.'~1{1' qualt in' cee 51Lrebbe nece,sario in v1rtù dtll'an. 32 d t Ila Co titu~:~~.mr cbt tabih~<l'~ eh<' « nr •uno può ~~re obbligato ad un determulatO trattanu•nto ~ .. nitario •<'

non pc·r di~<l>tn•n di leggt». ì in' itano pertanto le autorità sanitarie compf'ltnti a rf',:olornf'nlurr in modo unÌ\ oc•>

,. &ulln ha•<' d1 un profondo .. tndio del rapporto rischio radioindotlo bf'nt'lìcitl .,oe,atr l'impi~~~;o

dt·l rnc11• ' 11tr 11 « dEpi tage» delle malattie infettive contas•o e (~JII'CÌl' 1.1 TBC) tulloro lo•ciato wl'orbitrio del medico abilitato a rilasciar(' certifico~zioni tli idonritll •anitaria. (Ln'anah•i dtllotr;liata del problema è pre<~entata nell'apptndice :!. ~).

f~tllttiO Il t 1-'iw•lt dell' Ut~ll'ersilt) di Ferrara.

Come ha detto giu~tumeule il dr. Belletti bisogno t'\'ilnrc ~·hr lt• JICfii>O~lr per uuu rcgolnlno'lllllv.ÌtiiH' ùelln rndioprotczione del paziente sinno intrar come nn COHtrollo fìscnlc.

Per scongiu1

in stretto eonnl'~• l n altri t ermini ha n scapito drl ronl

)l problcuHl

dell'interesse 1cicr Tnle inu•re~

tecnolor;ico: nuovi e delln tomo~trllfi

Come è fnc•t logico e fisiro) d i l radiologici. l'l'r 11' anali i dtl proetc di "iener, mdicnt lazion<' tra In CJUI

e lì-ici (tra quf''l

8 que~li mttodì • portano a unn rì1 l'informuion<'.

P n ratur.iur corm• docurnrnta tcmatica da 1111r

pubblica. Per r~rmpi

gore norm(' tecui le industrir drl 1

dt·nomint\lD « ni sul Federai H1•gi grammo. di Qual mento dC'IIr u·• pubblico.

Fin dall'in

po•itì' i. In ba't un note,olr mi~t Quest·ultimu rff• ,\~'11T8nC:t' ma r gruppi inttrdi•C Credo di potrrl.'

dentifìC'O (tropr quella di radio!

S. Ln"'.

Osptdali l!iunit

Si -ottolìc forOlalizv.oto 111

decidert 11er m• in. vi110 l' J'obbh

giustificativa, sulla mostrò una certa

illetti: quello deiJa rei che non basta: ai medici generici, odingnostici anche

done di particolari ottoposti per prassi forza di legge, ad

)'

' c interne di navi-

di saua c robus ta •gaJi e all'atto del

oi lavorativi, quali i ecc.

•er la ricerca delle ·ue « ndiologico » ersone sopradette ndiologieo (anche e vi sin un preciso o Costituzione che oento sanhario se

in modo univoco sociale l'impiego

' la TBC) tuttora lonei tà sanitaria.

•roposte per una controllo fiscale.

!a (19SO> 16. 205-210

DISCUSSIONE 207

Pet scongiurare questo pericolo è necessario che il problema sin presentato sempre in stretta cormcssioue con il miglioramento del contenuto della informazione radiologica. In altr.i termini ha senso ridurre la dose di un certo esame radiologico soltanto se ciò non va n scapito del contenuto di informazione dell'esame s tesso.

Il problema del miglioramento della qualità della immagine radiologica è oggi al centro dell'interesse scientifico e profes!ionale del radiologo e del fisico sanitario.

Tale interesse è motivato dal fatto che la radiologia ha subito un enorme sviluppo tecnologico: nuovi tubi a raggi X. nuovi tipi di schermi di rinforzo, l'impiego della xerogralìa e della tomogralìn assiale computerizzata ccc ..

Come è facilmente intuibile In vasta gamma di mezzi tecnici pone l'operatore (radio· logico e fisico) di fronte alla difficoltà della scelta del modo ottimale di esecuzione degli esami radiologici. Per questo fiDe a partire dagli anni sessanta sono stati sviluppati dei metodi di analisi del procedimento radiologico (funzione di trasfeYimento della modulazione, spettro di Wiener, indicatori di tecnica operativa, ecc.) che consentono di s tabilire a priori uno corre· !azione trn la qualità dell'immagine :radiologica e i valori ottimali dci parametri geomelrici c fisici (tra questi la dose) che definiscono le condizioni operative dei vari esumi. In base a questi metodi è possibile entro certi limiti scegliere i valori dci parametri operativi che portano a una riduzione della dose e nel lo stesso tempo al miglioramento della qualità del­l'informazione.

Per raggiungere il duplice obiettivo si è dato avvio n una intensa attività di ricerca come documentano sia la vasta bibliografia sull'argomento sia iJ costante iuteresse a questa tematica da parte degli organi tecnici di vari Stati ·preposti aJ controllo della sncitll pubblica.

P er esempio il Bureau of Radiologicnl H ealth (USA) non si limita soltanto a promul· gare norme tecniche per regolamentare il campo ma sostiene l'attività di ricerca e sollecita le industrie del settore al miglioramento della loro produzione. Questa attività del Bureau denominata « Diagnostic X- Ray Quality Assurance» è regolata dalle nonne pubblicate sul J?ederal RegiEte; (43 1815-7. J978). La ben nota iniziativa del NEXT rientra sul pro· gramtna di Quality Assurance che può essere distinto in tre tipi di intervento: il migliora· mento delle tecnologie. la formazione profC!!sionale permanente e l'informazione dd pubblico.

Fin dall'inizio della sua npplicilJGione il programma ha già prodotto notevoli effetti positivi. In base a questi risultati iniziali i tecnici del Bureau prevedono che si arriverà o un notevole miglioramento della qualità dei servizi e inoltre n una riduzione degli sprechi. Quest'ultimo effetto consentirà non soltanto l'autofinanziamento del programma di Quolity Assurance ma anche un risparmio netto di 150 rnjJioni di dollari all'anno. Ancbc in Italia gruppi interdisciplinari di t·adiologi e di fisici si stanno interessando n questa tcmatica. Credo di potere anticipare che nel corso del prossimo anno, a Ferrara, si terrà nn convegno scientifico proprio su <rucsto argomento. Ritengo che la nostra Associazione, come del resto quella di radiologia, vedranno con favore questa iniziativa.

S. LIN.

Ospedali Riunili di 1'ri~sLe.

Si sottolinea il fatto che già nel 1973 il Sindacato Nazionale :\1edici 1uclcari aveva formalizzato in un accordo con gli Enti mulualistici la possibilità per il medico nucleare di decidere per minori di anni 18, sulla necessità o meno di impiegare tecniche radioisotopichc m vivo c l'obbligo di riportate ~ul libretto saniLario dell'Ente lutti i daLi riguardanti do~e c

..ùtn. 1 11. Suptr. Stmita ( JDSO) 16, 205- 210

208 LA RADIOPROTEZIONE E IL SERVIZIO SAN ITARIO NAZIONALE

natura dell'isotopo impiegato. Viene poi fatta presente la necessità di una « gerarchia» di programmazione degli esami clinici in maniera da rimanere in prima istanza a quelle tecniche che, pur dando informazioni di tutta attendibilità, non richiedono l'impiego di metodi inerenti a tali radiazioni ionizzanti. Si porta un esempio: la scintigrafìa pancreatica che può essere utilmente sostituita, almeno in gran parte dei casi, con l'eco-tomografia.

MARSELLA.

Vorrei porre la questione della mancanza di uniformità delle normative regionali che crea notevole difficoltà agli esperti qualificati nell'esercizio delle loro funzioni e chiedo quale fondamento abbia in t ermini giuridici e se non sia opportuno che gli organismi centrali diano delle direttive generali vaHde su tutto il territorio generale.

F. OCERA.

CNEN, Roma.

Sulla questione dell'esigenza di uniformità della normativa fra le varie Regioni, fatta salva tale obiettiva esigenza da una parte e il potere« legislativo» riconosciuto alle Regioni dall'altra, rjtengo che queste incontrino dei limiti nell'esercizio di tale potere in quelle norme ad efficacia generale sul t erritorio nazionale dove lo Stato ha già disposto con sue leggi in tema di argomenti fondamentali , come ad esempio quello delle dosi e concentrazioni massime ammissibili per i lavora tori e per la popolazione: del resto, in simili argomenti , nessuna Re· gione penserebbe di innovare in alcun senso. Permane comunque l'inderogabile opportunità di assicurar e in concreto l'uniformità richiesta dal disegno di legge.

A. SuARoo CoRTESE.

l stitttiO Tecnico Industriale Statale «G. B. Pinifarina, Sezione Energia Nucleare, Monca· l ieri (Torino).

Mi compiaccio per quanto udito da Belletti in relazione ad una proposta di modifica di strutturazione della scuola professionale per tecnici di radiologia che, se ho ben capito, si traduce nella esigenza di una formazione di base di tipo I stituto Tecnico Industriale, con un periodo di specializzazione pratica di due anni.

Ciò eliminerebbe le obiezioni di base sollevabili in relazione alla scuola professionale per tecnici di radiologia, quale attualmente essa è, e quale ho già fatto rilevare nel convegno tenutosi il 30 giugno 1978 presso il CAMEN su« La legge italiana e le direttive CEE in ma­teria di protezione contro le radiazioni». Tuttavia vedo più che mai, come già prospettato st amani, l 'esigenza di un coordinamento di tutte le proposte che possano pervenire nel settore della didattica e della formazione professionale, anche per fare i necessari confronti ad ogni livello.

Ricordo anche l'art. 6 delle nuove direttive CEE, ove si ribadisce che« l'irradiazione delle persone ed il numero delle persone esposte alle radiazioni ionizzanti deve essere ridotto per quanto ragionevolmente ottenibile>>. Quindi nello spirito di tale direttive è necessario avviare una seria programmazione nell'ambito generale onde eyj tare la proliferazione di

Am1. I1t. Super. Stmità (1980) 16, 20:i-210

DISCUSSIONE 209

scuole, o di classi, o di numero di studenti per ciascuna classe, facendo in modo che - com­patibilmente con il tipo di laboratorio specifico - il numero degli studenti esposti al rischio da radiazioni sia commisurato al numero delle reali richieste nel mondo del lavoro specifico (confronta: I stituto Tecnico Industriale Statale di Frascati ad indirizzo nucleare ed i 400 circa della scuola dei tecnici di radiologia di Venier).

S. BELLETTI.

Ospedal~ Civile, Brescia.

Vorrei precisare che la scuola per tecnici di radiologia dura tre anni e che la mia espe­rienza in tale tipo di scuola è di quindici anni. Inoltre, i due anni di pratica sono compresi nei cinque anni necessari per conseguire il diploma e il tipo di Istituto I ndustriale cui mi riferisco non è un I stituto Industriale ad indirizzo elettronico, ma ad indirizzo nucleare.

A. SUAROO CORTESE.

Istituto Tecnico Industriale Statale «G. B. PininfariTia», Moncalieri (Torino).

Preciso che quanto detto prima è nella piena conoscenza dell'attuale ordinamento della scuola per tecnici di radiologia e che anch'io mi riferivo agli Istituti Tecnici Industriali ad indirizzo nucleare e non ad indirizzo meccanico od elettronico.

Ribadisco: mi compiaccio per la ri strutturazione proposta la quale eliminerebbe l'obie­zione di base al tipo di scuola p er t ecnici di radiologia quale attualmente essa è e p er cui valgono tuttora le stesse obiezioni da me già sollevate al CAMEN nel Convegno di giugno su« La legge italiana c le direttive CEE in materia di protezione contro le radiazioni ioniz­zanti». E ribadisco l'esigenza di un coordinamento di tutte le proposte di modifiche in rela­zione al problema della formazione del personale, onde evitare iJ ripetersi di sbagl i. In altre parole, io qui non faccio «la storia della scienza», ma parlo a «conoscitori» in modo conciso.

M. PULCINELLI.

Sanità Militare, Firenze.

Poichè non vedo altre richieste di intervento, ritengo di dover chiudere questa inte­ressante Sessione di s tudio.

Purtroppo tocca a me tirare, come dire, le conclusioni finali; dico« purtroppo» perchè sono la persona meno qualificata, rispetto agli illustri moderatori che mi hanno preceduto. Dirò quindi solo, in generale, che mi sembra sia st ato compiuto un ottimo lavoro scientifico; soprattutto un lavoro estremamente costruttivo e pratico. In altre occasioni precedenti, gli argomenti radioprotezionistici sono stati trattati talora soprattutto in modo t eorico; qui , in questa sede, abbiamo fatto coagulare molte cose, di estrema utilità pratica.

Ringrazio pertanto i relatori per le loro brillanti esposizioni , tutti coloro che sono intervenuti n ella discussione, i nostri cortesi ospiti, il personale che ci ha assistito, e lascio la parola al n ostro Presidente, prof. B enco, p er la chiusura ufficiale del convegno .

.d t1t1. Irt. Super. S<mità {1980) 16, 205- 210 1S

210 LA RADIOPROTEZIONE E IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Discorso di chiusura

A. B ENCO

Presidente del Convegno

È mio gradito compito concludere questo interessante convegno. Non vi farò il riassunto del convegno ma desidero solo ricordare la rela­

zione di G. Berlinguer che ha raccontato tante cose interessanti sul servizio sanitario nazionale e mi rammarico che, per questioni logistiche, la relazione di Nocera, che ha toccato gli aspetti legali del problema, non sia stata fatta subito dopo quella di Berlinguer.

Desidero inoltre ringraziare G. Mariutti, S. Belletti e collaboratori per le due proposte concrete di normativa che sono arrivate a questo convegno e che costituiranno un punto di partenza per il nostro lavoro futuro. A questo punto devo solo dire che l'organizzazione è stata impeccabile. I ringrazia­menti vanno naturalmente al prof. Pocchiari che ci ha permeeso di usufruire della squisita ospitalità dell'Istituto, alla prof. Campos Venuti che si è ado­perata per farci avere questa autorizzazione, al prof. Indovina che è stato l ' anima di tutta l'organizzazione di questo convegno e ai Comitati Organiz­zatore e Scientifico per la loro cooperazione. Desidero infine ringraziare tutti i Presidenti di Sessione che si sono succeduti in questi due giorni, gli oratori, t utti i collaboratori dei servizi di segreteria, in modo particolare la sig.ra Franca Grisanti Laakso e la sig.ra Gabriella Polidori, gli addetti alle re­gistrazioni, e proiezioni, e tutti i partecipanti, che hanno contribuito con il loro vivo interesse, al successo del convegno.

A nn. I1t. SuJMr. Sanità (1980) 16, 205- 210