Presentazione inusuale di sindrome

dell’X fragile con tremore/atassia (FXTAS) : descrizione di un caso clinico

Gennarina Arabia, MD, MSc Clinica Neurologica

Università “Magna Græcia” di Catanzaro

SIN Calabria, 08.11.2014

Paziente di 75 anni. Da 5 anni, tremore del capo, tremore a riposo e posturale a carico di entrambe le mani, instabilità nella marcia con occasionali cadute pluridirezionali, rigidità e bradicinesia generalizzata.

Iniziale diagnosi di “Sindrome parkinsoniana”. Iniziava terapia con pramipexolo e selegilina, con lieve beneficio clinico.

Anamnesi

CASO CLINICO

Dopo 2 anni, il paziente sviluppava episodi caratterizzati da agitazione, con violenti movimenti a carico degli arti inferiori, durante il sonno.

Anamnesi familiare: due nipoti (figli della figlia, di cui un maschio ed una femmina) affetti da ritardo mentale (più grave nel caso del maschio). Una cugina paterna, deceduta a 75 anni, sarebbe stata affetta da sindrome parkinsoniana.

Anamnesi

CASO CLINICO

E.O.N.

Marcia rallentata ed atassica, con riduzione delle

sincinesie pendolari bilateralmente, più evidente a sinistra.

Marcia a tandem non eseguibile.

Tremore a riposo e posturale a carico degli arti superiori

Tremore del capo di tipo “si-si”

Ipertono plastico arto superiore di sinistra ed arti inferiori

Lieve bradicinesia a carico dei 4 arti

ROT ipoelicitabili ai 4 arti

CASO CLINICO

Test cognitivi

EEG EMG

Test neurovegetativi

deficit delle funzioni esecutive e visuospaziali

nella norma

Ipotensione post-prandiale: decremento di 30 mmHg della pressione sistolica

CASO CLINICO

Polisonnogramma notturno

Disturbo del comportamento del sonno REM

EOG

Chin EMG

R Tibialis EMG

ECG

RBD

RMN encefalo (3 T)

Iperintensità dei peduncoli

cerebellari medi

Iperintensità della sostanza bianca sottocorticale --atrofia corticale

Scintigrafia cerebrale

Scintigrafia miocardica (MIBG)

Neuroimaging: Scintigrafie

Acquisizione tardiva H/M= 1.15 (v.n. 2.02 ± 0.19)

Put-L/Occ= 5.58 Put-R/Occ= 6.56 PutL/CaudL= 0.78 PutR/CaudR= 0.94

MIBG (+)

DAT (-)

CASO CLINICO

Clinica: Parkinsonismo, atassia della marcia di tipo cerebellare,

deficit delle funzioni esecutive

Test neurovegetativi: Disfunzione autonomica con ipotensione

post-prandiale

Polisonnogramma: RBD

RM encefalo: Leucoencefalopatia sotto e sovratentoriale.

Iperintensità dei PCM e della sostanza bianca cerebrale, atrofia

corticale diffusa

DAT-scan: integrità sistema nigrostriatale

Scintigrafia cardiaca: denervazione simpatica cardiaca

FAMILIARITA’ PER RITARDO MENTALE

Criteri diagnostici FXTAS

Jacquemont S, et al. 2003

TEST genetico per lo studio del gene FMR1

Espansione della sequenza ripetuta CGG (99 repeats +/- 4)

Sindrome da Premutazione dell’X-Fragile (FXTAS)

I

II

III

IV

V

Premutazione del gene FMR1

FXTAS

Sindrome dell’X fragile

Malattia di Parkinson

Famiglia caso III/16

Sindrome dell’X fragile/FXTAS

Diagnosi

Sindrome Tremore/Atassia legata all’X-Fragile

associato a disturbo del comportamento in sonno REM

Presentazione inusuale di sindrome dell’X fragile con tremore/atassia (FXTAS)

FXTAS Sindrome Tremore/Atassia legata all’X Fragile

FXTAS è una malattia neurodegenerativa, che colpisce prevalentemente individui di sesso maschile di età superiore ai 50 – 60 anni, legata ad un’espansione delle ripetizioni del trinucleotide CGG nel range (55 – 200) della premutazione del gene FMR1 (Xq27.3).

Fragile X-Associated Tremor/Ataxia Syndrome: Clinical Features, Genetics, and Testing Guidelines Elizabeth Berry-Kravis, MD, PhD

2007

Advances in clinical and molecular understanding of the FMR1 premutation and fragile X-associated tremor/ataxia syndrome Randi Hagerman and Paul Hagerman, MD, PhD2

2013

Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS): Pathology and mechanisms Paul Hagerman, MD, PhD

2013

CORE FEATURES: Cerebellar gait ataxia, action tremor ASSOCIATED FEATURES: Parkinsonism, executive function deficits, dementia, neuropathy, and dysautonomia.

Neurology 2004;63:2188-2189

L’RBD è una parasonnia del sonno REM, caratterizzata dalla perdita della fisiologica atonia muscolare del sonno REM e dal cosiddetto “sogno agitato” in cui l’individuo mette in atto comportamenti motori complessi, improvvisi e talvolta violenti, correlati ad una vivace attività onirica.

SINTOMATICO IDIOPATICO

L’RBD è di comune riscontro nelle alfa-sinucleinopatie: Malattia di Parkinson (15%-60%), Demenza a Corpi di Lewy ed Atrofia Multisistemica (80%-100%).

REM Sleep Behavior Disorder: Motor Manifestations and Pathophysiology Isabelle Arnulf, MD, PhD

2012

RBD IN FXTAS

L’RBD idiopatico può essere considerato un marker precoce di alfa-sinucleinopatia, in quanto dal 50%-80% dei casi, i pazienti con RBD idiopatico evolvono in alfa-sinucleinopatie nell’arco di 5 – 15 anni

2006

La Scintigrafia miocardica (MIBG) è l’esame più utile nell’evidenziare la denervazione simpatica post-gangliare noradrenergica a livello cardiaco, condizione tipica delle alfa-sinucleinopatie

2009

RBD IN FXTAS

DAT-SCAN IN FXTAS

Neurol Sci (2013) 34:1475–1477

2010

L’FXTAS si associa alla presenza di inclusioni intranucleari di FMR1 mRNA nei neuroni e negli astrociti

Donna portatrice della premutazione dell’X-Fragile con declino cognitivo e riscontro autoptico di inclusioni intraneuronali di

alfa-sinucleina

2012

Associazione tra FXTAS ed alfa-sinucleinopatia

Associazione tra FXTAS ed alfa-sinucleinopatia

Scintigrafia cerebrale (-)

NO danno dopaminergico

Scintigrafia miocardica (+) RBD

Alfa-sinucleinopatia in stadio precoce

Disturbo del comportamento in sonno REM in Sindrome Tremore/Atassia legata all’X-Fragile

(FXTAS)