Appropriatezza ed evidenza di beneficio clinico in radioterapia oncologica

Reggio Emilia 19 aprile 2008

Luciano Armaroli Nunzia D’Abbiero

Servizio di Radioterapia Oncologica

Arcispedale Santa Maria Nuova

 Un servizio-prestazione-intervento sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive complementari:

Professionale: se è di efficacia provata, viene prescritto per le indicazioni cliniche riconosciute ed ha effetti sfavorevoli “accettabili” rispetto ai benefici.

Organizzativa: se l’intervento viene erogato in condizioni tali (setting assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse.

Appropriatezza

Nell’esercizio della pratica clinica qualunque giudizio di appropriatezza dovrebbe prendere in considerazione, oltre che il profilo rischio/beneficio degli interventi sanitari, le preferenze e le aspettative del paziente individuale, senza peraltro essere fortemente influenzato dai costi.

La ragione di questo “apparente paradosso” è molto semplice: integrare gli elementi di costo-efficacia nelle decisioni cliniche, oltre ad ostacolare un processo decisionale già estremamente complesso, può interferire con la relazione medico paziente.

Invece, per le decisioni che riguardano gruppi di pazienti o intere popolazioni, il giudizio di appropriatezza deve necessariamente considerare gli aspetti economici.

Appropriatezza

Muir Gray

Radioterapia: elevata tecnologica

Radioterapia: elevata tecnologica

Evidence-based radiation oncology

Problema clinico del paziente (istologia, stadio, patologie correlate)

Dati di letteratura Valutazione della validità e della utilizzabilità

di tali dati Integrazione della valutazione delle evidenze

scientifiche con il giudizio clinico Valutazione dei risultati (risposta ed effetti collaterali)

Decision making in Radiation Oncology

Indicazione

Come viene eseguito (tecnica,apparecchiature)

Decision making in Radiation Oncology

Le linee guida a disposizione e i dati di letteratura in continuo aggiornamento permettono di prendere decisioni abbastanza chiare su molte situazioni cliniche (sia sull’indicazione che sulle tecniche)

Dove nascono i dilemmi?

Localmente avanzati

IV stadi (metastasi)

Molteplicità di fattori da valutare

“La radioterapia è di grande aiuto nei pazienti con malattia in stadio avanzato. Deve essere erogata tempestivamente (…). Il suo obiettivo è quello di ottenere un miglioramento sintomatico col minimo di effetti collaterali. Una stretta collaborazionestretta collaborazione col radioterapista più vicino è essenziale per quei medici che si occupano di malati in stadio avanzato di malattia”

Cicely Saunders, Living with dying: a guide to palliative care, Oxford University Press 1995

Opzioni terapeutiche

Trattamento palliativo (controllo dei sintomi)?

Trattamento più aggressivo (tentativo di modificare l’evoluzione della malattia)?

Fattori della malattia

Istotipo Estensione (Stadio) Metastasi (sede e numero) Dati bio-molecolari di aggressività Patologie correlate Organi critici adiacenti alla sede di malattia

Fattori del paziente

Performance status Età Psico-sociali Logistici (distanza dal Servizio di RT) Aspettative: desiderio di cura Care giver

Tecnologica a disposizione

Radioterapia standard Radioterapia conformazionale (3D-CRT) Radioterapia ad intensità modulata (IMRT) Tomotherapy

ma.....

Un trattamento non appropriato può essere efficace?

Paradosso 1

Efficacia: proprietà di ottenere l'effetto desiderato

Caso ClinicoN.A. 64 aa

Gen 2005 PSA > 1000

ADK prostatico GPS 8

IV stadio per N+ pelvici

Segue TAB e dopo PSA 0

Mag 06 PSA in risalita Scinti.ossea: neg

RT prostata più pelvi con IMRT dosi radicali

Ottima Tolleranza a sei mesi PSA: 0

A 1 anno dalla RT Aumento PSA

PET C11 acetato: ipercaptazione lobo dx prostata

Caso Clinico (segue)

Sett 07 prostatectomia

Mar 08 incremento PSA

PET : N+ mediastino

RT – IMAT su N mediastino con guida metabolica

Il paziente è in ottime condizioni generali,non presenta effetti collaterali, continua a lavorare

Un trattamento appropriato può non essere efficace?

Paradosso 2

Caso clinico 2

(83 aa PSK 80%)

NSCLC IV stadio con meta cerebrali, epatiche, surrenaliche, ossee

All’esordio: Paziente confuso, disorientato

TC: enorme lesione lesione espansiva occipitale sx (5,2 cm) con infiltrazione del corno posteriore del ventricolo e del tentorio. Altre piccole localizzazioni

Le linee guida indicano la RT

Cosa aggiunge la WBRT in questi malati ?

Probabile miglioramento dei sintomi e riduzione della dipendenza dal cortisone

Ma..

Caso clinico 2

Con la WBRT la mediana di sopravvivenza è di 14 settimane comparata alle sole 10 settimane con terapia di supporto (cortisone)

Quando le lesioni sono multiple e alcune di dimensioni elevate il rischio di provocare un aumento dell’ipertensione endocranica post-RT (aumento dell’edema perilesionale) è elevato. (non si può ridurre la dose di corticosteroidei)

In queste situazioni, concordemente con il paziente e i suoi familiari, l’astensione terapeutica può essere una scelta ragionevole, anche se le linee guida suggeriscono il contrario

The handbook provides guidelines and suggestions, but it cannot replace the experience of clinicians skilled in the art of radiation oncology. (…) It is professional responsability of the practiotioner, relying on experience and knowledge on the patient, to determine the best treatment for each individual. Eric K Hansen, Mack Roach,III

“L'ultimo passo della ragione è riconoscere che c'è

un'infinità di cose che la sorpassano” (B. Pascal)