“Senonetwork: incontro centri di senologia 5.0”

PATRIZIA FRITTELLI Breast Unit

SAN GIOVANNI CALIBITA

FATEBENEFRATELLI ROMA

TUTELA DELLA FERTILITA’ IN DONNE CON TUMORE DELLA MAMMELLA E DESIDERIO DI MATERNITA’


Il carcinoma della mammella rappresenta il tumore più frequentemente diagnosticato nelle donne in premenopausa

Le terapie antitumorali provocano in maniera variabile tossicità ovarica con possibile POI ed Infertilità

La riserva ovarica si riduce con l’età e subisce grave danno dall’esposizione a chemioterapie per tossicità ovarica

Le linee guida internazionali raccomadano diinformare tutte le giovani donne con cancro dellamammella circa il rischio di sviluppare unamenopausa precoce e infertilità. Non affrontarequesti problemi può esporre la paziente aproblemi pscicologici che possono pregiudicarela sua aderenza alle terapie oncologiche

Lambertini M et al, Jclin. Oncol 36: 1891:1990 2018

ABSTRACTThe 3rd International Consensus Conference for Breast Cancer in Young Women (BCY3)took place in November 2016, in Lugano, Switzerland organized by the European School ofOncology (ESO) and the European Society of Medical Oncologists (ESMO). Consensusrecommendations for the management of breast cancer in young women were updatedfrom BCY2 with incorporation of new evidence to inform the guidelines, and areas ofresearch priorities were identified. This manuscript summarizes the ESOESMO internationalconsensus recommendations, which are also endorsed by the European Society of BreastSpecialists (EUSOMA).

L' ENTITÀ DEL DANNO DELLE TERAPIE ANTITUMORALI AL POTENZIALE RIPRODUTTIVO FEMMINILE È VARIABILE

ETÀ DELLA PAZIENTE

TIPO DI SCHEMA TERAPEUTICO

DOSE CUMULATIVA SOMMINISTRATA

RISERVA FOLLICOLARE OVARICA

TERAPIA ENDOCRINA

Lambertini M et al, Curr Opin Oncol 29:243-252, 2017Poggio F et al, Expert Rev Qual Life Cancer Care 2016; 1:5-7

L’11% di tumori della mammella sono diagnosticati ogni anno in pazienti di

ETÀ INFERIORE AI 45 AAIl 7% in donne con eta’

<40 AA

National Cancer Institute - Surveillance, Epidemiology and End ResultsProgram. 2017. I NUMERI DEL CANCRO IN ITALIA 2017 AIRTUM-AIOM

Lambertini M, et al. J Thorac Dis 2014;6(6):584-588


RISCHIO DI AMENORREAIn donne < 35 aa il rischio di amenorrea a lungo termine è simile alle donne che non ricevono chemioterapia. Nelle donne di 35-40 aa il rischio sale al 50% fino ad arrivare all’85% in quelle > 40aa

High risk(>80 % risk of permanent amenorrhea in women;prolonged azoospermia in men)

-HSC transplantation with cyclophosphamide/TBI or cyclophosphamide/busulfan-External beam radiation to a field that includesthe ovaries-CMF, CEF, CAF, TAC x 6 cycles in women≥ 40 years

-Radiation > 2.5 Gy to testis-Chlorambucil (1.4 g/m2)-Cyclophosphamide (19 g/m2)-Procarbazine (4 g/m2)-Melphalan (140 mg/m2)-Cisplatin (500 mg/m2)-BCNU (1 g/m2) and CCNU (500 mg/m2)

Intermediate risk(40 % - 60 % risk of permanent amenorrhea in women;likelihood of azoospermia in men especially when givenwith other sterilizing agents)

CMF, CEF, CAF, TAC x 6 cycles in womenage 30–39-AC x 4 cycles in women ≥ 40 years-AC or EC x 4 → Taxanes

-Busulfan (600 mg/kg)-Ifosfamide (42 g/m2)-BCNU (300 mg/m2)-Nitrogen mustard-Actinomycin D

Low risk(<20 % risk of permanent amenorrhea in women; onlytemporary reductions in sperm counts in men especiallywhen not given with other sterilizing agents)

-ABVD in women ≥ 32 years-CHOP x 4–6 cycles-CVP-AML therapy (anthracycline/cytarabine)-ALL therapy (multi-agent)-CMF, CEF, CAF, TAC x 6 cycles in women≤ 30 years-AC x 4 cycles in women ≤ 40 years

-Doxorubicin (770 mg/m2)-Thiotepa (400 mg/m2)-Cytosine arabinoside (1 g/m2)-Vinblastine (50 g/m2)-Vincristine (8 g/m2)

Very low or no risk(risk of permanent amenorrhea in women; temporaryreductions in sperm count in men but additive effectsare possible)

-ABVD in women < 32 years-Methotrexate-Fluorouracil-Vincristine-Tamoxifen

-Amsacrine-Bleomycin-Dacarbazine-Daunorubicin-Epirubicin-Etoposide-Fludarabine-Fluorouracil−6-mercaptopurine-Methotrexate-Mitoxantrone,-Thioguanine-Prednisone-Interferon-α

Lambertini M et al, BMC Med 2016;14:1

LA TERAPIA ORMONALE AGISCE DIRETTAMENTE BLOCCANDO

OVULAZIONE E FUNZIONALITA’ ENDOMETRIALE E INDIRETTAMENTE

RITARDANDO LA POSSIBILE GRAVIDANZA

le donne che hanno avuto il cancro della mammella e si sono sottoposte a trattamento chemioterapico scontano una riduzione della

probabilità di avere una gravidanza del 40 % circa.

51%

FERTILITY COCERNS, DECISION MAKING AND STRATEGIES


Al momento della diagnosi circa il 50% delle pazienti sonopreoccupate della possibile menopausa anticipata e dellasterilità e sono interessate a mantenere la fertilità ed illoro futuro potenziale riproduttivo

FERTILITY COCERNS, DECISION MAKING AND STRATEGIES

La preoccupazione della sterilità ha influenzato la scelta del trattamento nel 18% delle pazienti


CIRCA IL 50% DELLE PAZIENTI DESIDERANO UNA GRAVIDANZA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

< 50% dei medici americani seguono le linee guida ASCO sulla preservazione della fertilità

Solo il 27% delle donne ha discusso con il medico di riferimento il problema della fertilità

Il 32% delle pazienti non ha discusso con il medico il problema della fertilità

Stensheim H, et al. Int J Cancer 2013; 133(11)



Azim HA Jr et al, J Clin Oncol 2013

La prognosi nelle giovani donne con

tumore della mammella è

migliorata negli anni

L’età della prima

gravidanza ha subito nel

mondo occidentale un marcato

spostamento in avanti

La gravidanza

dopo un tumore della mammella è sicura e non aumenta il rischio di

ricaduta e/o di morte


IMPORTANZA DELLA PRESERVAZIONEDELLA FERTILITA’

Le pazienti che debbono intraprenderetrattamenti a rischio di danneggiare la lorofunzione riproduttiva debbono ricevere unCOUNCELLING tempestivo per la preservazionedella fertilita’ ed essere inserite in un programmadedicato


2012

N. 62 - 2011 ATTUALITÀ IN SENOLOGIA

Peccatori F et al, Ann Oncol 2013;24:vi160-70. Cardoso F et al, Ann Oncol 2018;29(8):1634-57

Oktay K et al, J Clin Oncol 2018;36(19):1994-2001

ESMO GUIDELINES 2013

ASCO GUIDELINES 2018

Il councelling di oncofertilità è indispensabileVa eseguito prima possibile dopo la diagnosi

Linee guida

PRESERVAZIONE DELLA FERTILITÀ NEI PAZIENTI ONCOLOGICI

Edizione 2018

People with cancer are interested in discussing

fertility preservation. Health care providers caring for

adult and pediatric patients with cancer should

address the possibility of infertility as soon as

possible before treatment starts.

COUNCELLING ONCOFERTILITA’

Valutare la riserva ovarica pretrattamento

Proporre la procedura di fertility preservation più appropriata

Proporre la metodica per ridurre al massimo latossicità gonadica dei trattamenti

Bilanciare rischi e benefici e probabilità future di gravidanza


STRATEGIE DI CONSERVAZIONE


La corretta informazione sui rischi di infertilità iatrogena e sulle strategie disponibili per ridurre l’incidenza di tale

effetto andrebbe proposto alle pazienti oncologiche subito dopo la diagnosi e la successiva stadiazione della malattia

oncologica

Il councelling richiede un approccio multidisciplinare e una comunicazione efficace tra chirurgo, oncologo e specialista

della riproduzione

Linee guida ASCO 2006/2013/2018ASRM 2013AIOM 2012- 2018

ONCOFERTILITA’ IN ITALIA

Legge 40/2004Norme in materia di procreazione medicalmente assistita

Art. 2: Interventi contro la sterilita’e la infertilità

Il Ministro della Salute, sentito il Ministro dell’istruzione dell’ Università e della Ricerca, può promuovere ricerche sulle cause patologiche, psicologiche, ambientali e sociali dei fenomeni della sterilità e della infertilità e favorire gli interventi necessari per rimuovere nonché per ridurne l’incidenza, può incentivare gli studi e le ricerche sulle tecniche di crioconservazione dei gameti

PROMUOVERE CAMPAGNE DI INFORMAZIONE E DI PREVENZIONE DEI FENOMENI DELLA STERILITA’ E DELLA INFERTILITA’

Il 7 ottobre 2005 il ministero della Salute ha istituito formalmente il “Registro nazionale delle strutture che applicano le tecniche di

riproduzione assistita, degli embrioni formati e dei nati a seguito dell’applicazione di tali tecniche”. Il Registro nazionale della

procreazione medicalmente assistita (Pma), finanziato dallo stesso ministero, è gestito dal reparto Salute della donna e dell’età evolutiva

del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps) dell’Istituto superiore di sanità (Iss).

Lo scopo del Registro è raccogliere informazioni sui cicli di trattamento di procreazione medicalmente assistita effettuati in Italia, sui protocolli terapeutici utilizzati e sui risultati e gli esiti in termini di gravidanze ed

eventuali complicanze.

In particolare, il Registro si propone di effettuare un censimento sia dei centri per la procreazione medicalmente assistita presenti sul territorio

nazionale, sia di tutti gli embrioni prodotti e crioconservati in Italia. Sulla base di questi dati, sarà quindi possibile valutare anche le caratteristiche tecniche dei centri, la qualità delle prestazioni e

l’efficacia e la sicurezza delle tecniche utilizzate.

ONCOFERTILITA’ IN ITALIALegge 40/2004Norme in materia di procreazione medicalmente assistita

AZIONI• PROGETTO: «Conservazione della fertilita’ in pazienti oncologici ed a rischio di infertilità iatrogena»

2009-2010

• PROGETTO: «Strategie sinergiche per la diffusione della cultura della preservazione della fertilità neipazienti oncologici: approccio integrato tra medicina della riproduzione ed istituzioni» 2010-2012

• PROGETTO: «Sterilita’, disfunzione sessuale e complicanze endocrine metaboliche in uomini e donneaffetti da patologie oncologiche ed ematologiche: nonitoraggio e trattamento a breve e lungotermine» 2012

• Istituzione Biobanca del Tessuto Ovarico e cellule germinali per giovani donne affette da neoplasia oda malattie croniche degenerative a rischio di insufficienza ovarica iatrogena» 2014

• Corso di formazione per la preservazione della fertilità nelle pazienti oncologiche itinerante in tuttele regioni italiane

ONCOFERTILITA’ IN ITALIALegge 40/2004Norme in materia di procreazione medicalmente assistita

CENSIMENTO CENTRI DI PMA DI II E III LIVELLO CHE CRIOCONSERVANO GAMETI/ TESSUTI PER LA PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ IN PAZIENTI ONCOLOGICI O A RISCHI DI INFERTILITA’ IATROGENA

INIZIO CENSIMENTO NOVEMBRE 2016

Strategie di preservazione della fertilità nella donna (AIOM, 2016)

8.3 Informazioni ai cittadinia. Dovrà essere istituito un sistema di contatto a livello regionale con i cittadini/pazienti per ricevere informazioni e chiarimenti sul percorso. A questo scopo dovrà essere istituito un numero telefonico dedicato e un indirizzo email specifico. Il numero telefonico, situato in unastruttura pubblica, disponibile in orario d’ufficio, deve essere in grado di dare ai cittadini le seguenti indicazioni:

- informazioni di carattere generale sulle possibilità e sul significato delle tecniche di oncofertilità;

- informazioni sui servizi di oncologia che, a seconda delle patologie, possano, a seguito di una specifica diagnosi, indirizzare i pazienti verso una corretta conservazione dei gameti;

- informazioni sulle banche in grado di conservare correttamente i gameti femminili e maschili -contatti via mail con esperti di oncofertilità e di conservazioni dei gameti.

Verrà inoltre creato di un sito/pagina web informativa, dove il paziente potrà trovare le informazioni necessarie sulle patologie trattate, sulle strutture, sulle banche, sulla tipologia di attività svolta.

b. Il Percorso per la Preservazione della fertilità dovrà disporre di un sistema di prenotazione dedicato con disponibilità per consulenza specialistica al paziente entro 72 ore.

c. Dovranno essere previsti sistemi di monitoraggio della soddisfazione dei pazienti e modalità per la gestione di eventuali reclami/segnalazioni.

Banca del SemeDipartimento di Fisiopatologia Medica del

Policlinico "Umberto I" di Roma

Banca Regionale del Tessuto Ovarico e delle Cellule Germinali (BTO)

Istituto Regina Elena - IFO - Roma

Centro di Fecondazione AssistitaOspedale Sant’Anna Roma

Fisiopatologia della Riproduzione e Andrologia del Polo Ospedaliero

Sandro Pertini

ACCESSO IMMEDIATO e DIRETTO

Valutazione della riserva ovarica e della patologia di base

Valutazione dei criteri di inclusione al percorso

Esecuzione degli esami preliminari alla procedura

Programmazione, in accordo con il medico curante, di unprotocollo di stimolazione ormonale dell’ovulazione multiplapersonalizzato

Valutazione anestesiologica

Colloquio PSICOLOGICO

Controlli quotidiani ormonali ed ecografici della risposta ovarica

Programmazione del prelievo ovocitario

CRIOCONSERVAZIONE degli OVOCITI prelevati medianteVITRIFICAZIONE

AMBULATORIO DI ONCOFERTILITA’


Sandro Pertini

INDICAZIONI CONGELAMENTO OVOCITARIO

2016 2017 2018 2019

Num.Paz.

Num. Ovo

Num.Paz.

Num. Ovo

Num.Paz.

Num. Ovo

Num.Paz.

Num. Ovo

Patologie onco-ematologiche 3 34 4 63 5 45 3 30

Patologie ematologiche non oncologiche 0 0 0 0 0 0 0 0

Tumori mammari 3 2 7 99 32 307 15 80

Altri tumori solidi 1 12 1 14 6 39 2 13

Patologie ovariche 1 10 4 25 4 44 2 4

Patologie autoimmuni 0 0 0 0 0 0 0 0

Sclerosi multipla e altre patologie demielinizzanti

0 0 0 0 0 0 0 0

Familiarità per insufficienza ovarica 0 0 0 0 2 13 3 10

Patologie genetiche 0 0 0 0 0 0 0 0

Totale 8 77 16 201 49 448 25 137


Sandro Pertini

NOSTRA CASISTICA: agosto 2016 – maggio 2019(dati inviati al Registro Nazionale dell’ISS)

Donne trattate : 98

Ovociti MII prelevati: 863

Media Ovociti MII recuperati per ogni paz: 8.8

Ovociti MII Crioconservati: 863


Sandro Pertini

AMBULATORIO DI ONCOFERTILITA’


Sandro Pertini

DOPO LA CRIOCONSERVAZIONE DEGLI OVOCITI………

Follow up della fertilità dopo le terapia oncologiche con controlli seriati ORMONALI ed ECOGRAFICI

Programmazione della GRAVIDANZA in accordo e stretta collaborazione con gli oncologi curanti

supporto al concepimento spontaneo

se necessario ACCESSO alla PMA con scongelamento degli ovociti crioconservati

GESTIONE DELLA GRAVIDANZA fino al PARTO

MEDICI

Rocco Rago

Alessandro Dal Lago

Caterina Meneghini

Cristina Fabiani

Domenico Antonaci

Donatella Miriello

Marcello Amodei

PSICOLOGA

Teresa Cocchiaro

BIOLOGI

Emanuele Licata

Mariagrazia Gallo

Gemma Paciotti

OSTETRICHE

Alessandra Gioia

Alessandra Iorio

Chiara Arbanti

Deborah Aquilanti

Laura Mazzafoglia

Valentina Mancini

Chiara Vaino

Roberta Laurenzi


Sandro Pertini

Il Servizio Oncofertilitàdella

ASL Roma 1

Centro di Fecondazione AssistitaOspedale Sant’Anna Roma

SERVIZIO ONCOFERTILITA’

Unità invianti(ASL Roma1):• Oncologia• Ematologia• Radioterapia• Centro Senologia• Ginecologia• Centro PMA

Unità invianti(Extra ASL Roma1):• Oncologia• Ematologia• Radioterapia• Centro Senologia• Ginecologia

Donna ≤ 40 anni con diagnosi oncologica in atto o pregressa*,

interessata al mantenimento della fertilità

• Assessment riserva ovarica;

• Attuazione tecniche di preservazione fertilità

UUOO Oncologia/Ematologia:

• Preservazione medica della

fertilità/funzione ovarica

(Ref: Dott. R Samaritani; V

Sini)

Centro S. Anna:

• Criopreservazione ovocitaria

• Follow-up

(Ref: Dott.sa MR Rampini)

Istituto IRE-IFO:

• Criopreservazione tessuto ovarico

(apposita convenzione)

(Ref: Prof. E Vizza)

Supporto psicologico

- PRIMI 18 MESI DI ATTIVITÀ -

Ambulatorio Follow-up Giovane Donna: 112 visite oncologiche, visite ginecologiche, ecografie pelviche TV

• 5 criopreservazioni ovocitarie

• 1 criopreservazione tessuto ovarico

• 6 attivazioni PMA (1 gravidanza a termine, 1 PS)

• 8 preservazioni mediche fertilità/funz endocrina

Banca Regionale del Tessuto Ovarico e delle Cellule Germinali (BTO)

Istituto Regina Elena - IFO - Roma

Pz. oncologica desiderosa di preservare la propria fertilità ≤ 38 aa

Valutazione multidisciplinare della paziente da parte degli specialisti della FPU Fertility Preservation Unit

(Crioconservazione tessuto ovarico)

Ricovero della pz. presso la UOC di Ginecologia Oncologica il giorno stesso dell’intervento

Prelievo del tessuto ovarico per via laparoscopica

Trasporto immediato del tessuto ovarico in apposito terreno di coltura presso la Banca del

Tessuto Ovarico - IRE

Parte del tessuto ovarico viene prelevato ed inviato ad esame istologico per escludere la

presenza di cellule neoplastiche

Il tessuto ovarico viene tagliato in strip, congelato e conservato in contenitori criogenici

di azoto liquido a -196°

Dimissione della pz a 24 ore dall’intervento

Follow–up della pz fino al termine della terapia per programmare il reimpianto

del tessuto ovarico

Ovarian Tissue Cryopreservation

…ROMA 29 MAGGIO 2019

CENTRI DI RIFERIMENTO

IRCCS-IFO REGINA ELENA PRELIEVO E BANCA DEL TESSUTO OVARICO

OSPEDALE SANDRO PERTINI PRELIEVO E BANCA OVOCITI

POLICLINICO UMBERTO I BANCA PER LA CRIOCONSERVAZIONE DEL SEME PER LA TUTELE DELLA FERTILITA’ MASCHILE

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