Anziani e idoneità alla guida. Il contributo della ... · psicologi e guida 9.doc Pagina 3 di 21...

psicologi e guida 9.doc Pagina 1 di 21

Gruppo di lavoro professionale psicologi incaricati di valutazioni psicodiagnostiche sulla idoneità alla guida di autoveicoli, ciclomotori e patenti superiori

Anziani e idoneità alla guida.

Il contributo della collaborazione tra medici certificatori – psicologi

Documento condiviso con i Presidenti delle Commissioni Medico Locali Patenti Regione Veneto

Padova 15.3.2012

Inviato per conoscenza ai Direttori Commissioni di 2° livello Aziende Sanitarie RFI di Vr e Ve

Il documento è stato stilato dai Consulenti Psicologi delle Commissioni Mediche di Ve, BL, TV, Vi ed è stato approvato nell’ultimo incontro del 1.12.2011.

• Virginio De Bortoli Dirigente Psicologo ULSS Belluno - Coordinamento gruppo • Antonello Grossi Dirigente Psicologo ULSS Rovigo UO Psichiatria Test TAP • Flora Dal Sasso Dirigente Psicologo Resp. UO Psicologia clinica Neuropsicologia ULSS Thiene -

Valutazione Traffic Expert System, revisione documento • Monica Sani Psicologa Psicologa L.P. Verona. Revisione documento e contatti Univ. Roma • Daniela Zara Dirigente Psicologo Ospedale Convenzionato Villa Salus – Resp.le Ambulatorio

Neuropsicologia Mestre - Criteri accreditamento neuropsicologo, revisione documento • Mario Zerilli Dirigente Psicologo Resp. UO Neuropsicologia clinica Adulti e Anziani ULSS 3

Bassano – Analisi letteratura, stesura documento Hanno partecipato inoltre al gruppo di lavoro: • Mauro Gonzo Dirigente Psicologo ULSS Arzignano • Manuela Messa Psicologa L. P. Vicenza e Treviso • Lauretta Terrassan Consulente Psicologo UO Neuropsicologia clinica ULSS 3 Bassano


Indice

1) Indicazioni sulla opportunità di consulenze neuropsicologiche pag. 3

2) Criteri decisionali per determinare la necessità di invitare un utente anziano a visita

neuropsicologica pag. 9

3) Esami strumentali e clinici necessari per l’esame neuropsicologico pag. 10

4) Esame Psicodiagnostico strumentale: protocollo pag. 13

5) Caratteristiche dei professionisti psicologi pag. 16

6) Aggiornamento, formazione e ricerca pag. 20

7) Note su CUT OFF test neuropsicologici pag. 21


1. Indicazioni sulla opportunità di consulenze neuropsicologiche1

Le Commissioni Mediche Provinciali per le Patenti del Veneto inviano, in misura diversa, utenti di tutte le età a psicologi per valutazioni inerenti la idoneità alla guida in varie situazioni cliniche. Gli invii, dopo il D.L. 9 febbraio 2012, n. 5, di varie tipologie di soggetti (mutilati e minorati fisici, ultrasessantacinquenni con necessità di patenti superiori, soggetti a revisione patente, affetti da diabete e di coloro nei confronti dei quali l'esito degli accertamenti clinici, strumentali e di laboratorio faccia sorgere al medico di cui al comma 2 dubbi circa l'idoneità e la sicurezza della guida). Gli anziani, anche ultraottantenni, dovranno recarsi dal medico certificatore e solo se questi nutrirà dubbi sulla idoneità e sicurezza di guida, saranno osservati dalla Commissione Medica e potenzialmente inviabili alla valutazione neuropsicologica. In genere una classificazione ulteriore dei soggetti visitati dallo psicologo, può esser riferita a:

• Necessità valutazione psicodiagnostica o di struttura personalità per idoneità patenti superiori; • Idoneità CIG o patente B in caso di handicap o ritardo mentale; • Dislessia (per accedere all’esame orale di guida, sostitutivo di quello scritto); • Insufficienza mentale; • Esiti di Traumi cerebrali o gravi cerebrolesioni acquisite come stati di coma superiore a 48 ore.2 • Malattie neurologiche; • Malattie sistemiche influenzanti il SNC (es. Diabete); • Demenze; • Malattie psichiatriche; • Gravi incidenti o violazione del codice della strada; • Problematiche di alcolismo o relative a tossicodipendenza.

Le valutazioni riguardono in genere aspetti psicometrici; verifica di rallentamenti cognitivi o deteri oramenti mentali; valutazione della personalità ed attitudine a condotte rischiose o di dipendenza da sostanze. Quando un medico certificatore o la Commissione Medica può valutare l’opportunità di invio a visita psicodiagnostica (o neuropsicologica)?

1. Sicuramente quando vi è un dubbio clinico basato sull’esperienza dei medici certificatori.; 2. Una griglia per sottoporre a screening i soggetti anziani è disponibile analizzando la letteratura specifica. I documenti

sopraccitati, nella pagina precedente, forniscono utili informazioni e indicazioni in un contesto ove è massimizzata la ricerca di dati evidence based. Di seguito si riporta un riassunto del materiale citato in nota che può rappresentare una review esauriente ed aggiornata della letteratura.

1 Fonti:

1. Protocolli Comlas (Medici Legali Aziende Sanitarie) idoneità guida (http://www.comlas.it ) 2. AGEING, MENTAL ILLNESS AND MEDICAL. DISEASES: A SYNTHESIS OF RESULTS Impaired Motorists Methods of

roadside Testing and assessment for Licensing. Project Funded by European Commission Transport 2005; http://www.immortal.or.at/deliverables.php

3. Vaa, T (2003). Impairments, diseases, age and their relative risks of accident involvement: Results from meta-analysis. Deliverable R1.1 of EU-project IMMORTAL. Oslo, Institute of Transport. (TØI-report 690/2003);

4. Influence of cronic illness on crash involvement of motor vehicle drivers: 2^ Edition MUARC300 (2010) AA.VV. Monash University Accident Research Centre

2 Vedi norma del Regolamento CDS, che può comportare la richiesta di accertamenti: “I responsabili delle unita' di terapia intensiva o di neurochirurgia sono obbligati a dare comunicazione dei casi di coma di durata superiore a 48 ore agli uffici provinciali del Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici. In seguito a tale comunicazione i soggetti di cui al periodo precedente sono tenuti alla revisione della patente di guida. La successiva idoneita' alla guida e' valutata dalla commissione medica locale di cui al comma 4 dell'articolo 119, sentito lo specialista dell'unita' riabilitativa che ha seguito l'evoluzione clinica del paziente”.


Le malattie più ad alto rischio di sinistrosità e degne di maggiore attenzione con un rischio relativo da 1,5 a 2 (ovvero una percentuale una volta e mezza o due più alta della popolazione baseline) sono:

• le malattie neurologiche; le malattie psichiatriche; i problemi di abuso di alcol o droghe; il diabete mellito.

Un rischio presente, più ridotto è relativo ai:

• Difetti o deficit visivi; Disturbi del movimento; p roblemi cardiovascolari.

L’ uso di alcol (come di droghe3) è terribilmente pericoloso e gli psicologi dovrebbero esserr molto severi nell’analisi di questi casi, specie in caso di recidività consigliando, se vi è capacità nel soggetto, comunque revisioni periodiche e negando il parere favorevole. Il criterio potrebbe esser quello usato per valutare l’idoneità al trapianto di fegato per soggetti ex alcolisti. Nel testo “libro italiano di alcologia, Volume 1” di Allaman Allamani, Daniela Orlandini si definiscono i criteri (op. citata pag. 161) di idoneità al trapianto. Al più basso gruppo di rischio sono giudicati idonei al trapianto, i soggetti con astinenza superiore a 6 mesi, buon supporto sociale, assenza di patologie psichiatriche, assenza di insuccessi in programmi di riabilitazione alcologica. Al secondo gruppo appartengono soggetti con un periodo di astinenza intermedio (1 – 6 mesi), insuccessi precedenti in programmi riabilitativi, supporto sociale minimale. Questi pazienti sono invitati ad attendere e sono inseriti in lista di attesa in caso di mantenimento dell’astinenza. Nel terzo gruppo compaiono pazienti con periodo di astinenza non documentabile, assenza di supporto sociale, controindicazioni psichiatriche. Pur con queste generali precauzioni il tasso di recidiva dopo il trapianto è del 15%, 27%, 31% rispettivamente a uno, due e tre anni di follow up. Psicologicamente idonei potrebbero esser solo i pazienti, ex alcolisti in astinenza, senza deterioramento mentale, appartenenti al primo gruppo a basso livello di rischio con una rivisitazione periodica della Commissione Medica.

E’ da notare come non vi siano prove scientifiche sull’efficacia dei trattamenti post ritiro patente per alcolismo (Muarc 300). M. Dorfer ( 2011 Atti Convegno sicurezza stradale Palmanova) nella conferenza di ha riportato questi dati, indicando come dovere deontologico del professionista psicologo (e quindi anche del Ser.D) sia indicare l’efficacia prevedibile del programma di terapia o counseling o formazione proposto. Ritornando alla situazione generale relativa, si riepilogano in una tabella le indicazioni più significative che correlano malattia o patologia a possibile deterioramento cognitivo: (si tralasciano le malattie non influenti sul SNC, come ad es. i difetti visivi. Lo studio MUARC 300 vede ad es. la cataratta correlata ad un rischio alto di sinistrosità).

3 Nel caso di soggetti con problemi di droga, alcol o infrazioni, può esser utile – oltre un esame della struttura di personalità (MMPI2 - viste le scale che possono evidenziare la dissimulazione - e colloquio diagnostico) l’acquisire anche il certificato assicurativo di attestato di rischio e la posizione relativa al possesso dei punti patente. Contattare il curante o la struttura curante è a volte necessario. In alcuni casi, ove la possibilità di dissimulazione è alta (omissione di dati, condotte o malattie) può esser utile esser autorizzati ad una breve indagine socio-sanitaria (richiesta di cartelle o documentazione sanitaria; contatto con PolStrada).


Patologia o problematica

Medico competente

Indicazione di valutazione

neuropsicologica

Funzioni cognitive

da valutare

fonte

Guida in stato di ebbrezza o con

uso di stupefacenti

Relative risk 2.00

Specialista

Alcologia o SerD

Valutazione

neuropsicologica

Tempi di reazione, attenzione,

concentrazione, funzioni frontali

Predisposizione al rischio

Caratteristiche di personalità

Locus of control

Ageing, Mental

illness and Medical Disease.. op. cit.

Muarc 300

Malattie neurologiche

Sclerosi multipla

Vasculopatie cerebrali di origine ischemica o emorragica Sindromi alterne tronco

cerebrale Morbo di Parkinson4

Spina Bifida Esiti Paralisi cerebrali infantili

Traumi cranici Tumori endocranici

Demenze Epilessia

Relative risk 1,75

Specialista Neurologo

Valutazione

neuropsicologica

Tempi di reazione,

attenzione, concentrazione

se indicato:

Funzioni frontali

Predisposizione al rischio Caratteristiche di

personalità

Comlas Guida

linea5

Ageing, Mental illness and Medical

Disease.. op. cit.

Muarc300

Malattie psichiatriche

Depressione, Disturbi Bipolari,

Disturbi dell’adattamento (antisocialità)

Demenza, Schizofrenia e psicosi, Disturbi impulsivi, Deficit di

apprendimento Deficit attenzione ADHD

Ritardo mentale Disturbi personalità

Relative risk 1,72

Psichiatra

Valutazione

neuropsicologica

Tempi di reazione,

attenzione, concentrazione

Predisposizione al rischio

Caratteristiche di personalità

Comlas Linee Guida (op. cit)

Ageing, Mental


4 Il PD, oltre che bradicinesia e rigidità può provocare disfunzioni cognitive esecutive (pianificazione), visuospaziali e di memoria (Muarc300 pag. 254) 5 http://www.comlas.it/documenti/malattieneurologiche.pdf


Patologia o problematica

Medico competente

Indicazione di valutazione

neuropsicologica

Funzioni cognitive

da valutare

fonte

Disturbi comportamento

(ripetute o gravi violazioni codice strada)

Valutazione

neuropsicologica e di personalità

Funzioni frontali;

Predisposizione al rischio Caratteristiche di

personalità Locus of control

Ageing, Mental

illness and Medical Disease. op. cit.

Malattie Renali

Insufficienza Renale cronica in compenso funzionale (IRC)

Relative risk 0,87

Neurologo

Valutazione neuropsicologica

Tempi reazione, attenzione,

concentrazione

Comlas Linee Guida6


Disease.. op. cit.

Trattamento dolore cronico con

oppioidi

Relative risk 1,21

Relazione oncologo o specialista

Relazione terapista

dolore

Valutazione

neuropsicologica

Tempi reazione,

Attenzione, vigilanza, memoria

Comlas Linee guida7


Disease.. op. cit.

Apnee sonno (OSAS)

Relative risk 3,71

Pneumologo

Valutazione

Neuropsicologica

Attenzione e funzioni

frontali in genere

Guide linea Comlas8


Disease.. op. cit.

Malattie Bronco croniche ostruttive (asma, BPCO)

77 % in media idonei secondo lo studio Immortal

Pneumologo

Valutazione neuropsicologica

(se valutata possibilità di tempi

reazione poco rapidi, rallentamento psicomotorio)

Tempi di reazione,

attenzione, concentrazione, vigilanza

Guide linea Comlas4

Ageing, Mental


Diabete Tipo II

in terapia insulinica

Relative risk 1,31 – 1,86

Diabetologo

Valutazione

neuropsicologica sopra i 70 anni

Tempi di reazione,

attenzione, concentrazione, vigilanza

Comlas Guida linea9


Disease.. op. cit. Muarc30010

Malattie cardiache

Relative risk (angina) 1,10 – 2,09

Cardiologo

Se indicata Valutazione

neuropsicologica

Tempi di reazione, attenzione,

concentrazione, vigilanza

Muarc30011

I soggetti anziani, con età prossima o superiore agli ottanta anni, richiedono grande attenzione poiché bisogna modulare il rapporto costi – benefici ed evitare di provocare gravi danni all’autonomia di soggetti in una civiltà ove l’uso dell’auto, rispetto a decenni fa, è importante (si pensi ad es. alla relativa scomparsa dei piccoli negozi di alimentari raggiungibili a piedi).

6 http://www.comlas.it/documenti/malattierenali(reni).pdf . Vengono segnalati fenomeni di alterazione capacità attentiva e di concentrazione 7 http://www.comlas.it/documenti/soggettiinterapiadolorecronico.pdf 8 http://www.comlas.it/documenti/malattiepolmonari.pdf 9 http://www.comlas.it/documenti/diabete.pdf 10 in situazione di ipoglicemia compaiono prestazioni deficitarie relative alla reattività psicomotoria, all’attenzione come alla visione (pag. 167). 11 Ahlgren (2002) riporta come tra l’1% ed il 6% di soggetti riporta uno stroke dopo una operazione cardiaca e, deficit cognitivi come disfunzioni di memoria e disturbi di concentrazione siano presenti tra il 33% e l’83% dei soggetti. Perdita di insight e difficoltà di giudizio sono inoltre presenti ed hanno conseguenze sul comportamento di guida. I deficit cognitivi sono spesso transitori e vi è una remissione dopo 6 mesi nel 50% dei casi, ma nel 33% dei soggetti i sintomi cognitivi sono presenti dopo un anno dall’intervento chirurgico. (Muarc300, op. cit. pag. 50). Una relazione tra deficit cognitivi (TMTa TMTB Rey Tempi reazione) e povere performance di guida è evidente (pag. 66)


Sopra l’età di 80 anni, i dati epidemiologici indicano una presenza significativa di demenza (ad es. si valuta sul 15% - 22% la frequenza sopra gli 80 anni12 di una demenza). Inoltre le malattie che incidono sulle capacità di guida (v. elenco già presentato nella tabella) si acuiscono. Gli studi sulla sinistrosità legata all’età, riportano la caratteristica curva ad “ U “ che traccia le relazioni tra età e sinistrosità. I dati sono spesso discussi (ad es. i soggetti anziani guidano pochi km annui in genere e sono più fragili ed è quindi più facile che subiscano gli insulti legati ad un sinistro stradale) ed in genere gli anziani guidano piano ma hanno problemi nei momenti in cui devono percepire il mondo in situazioni complesse ed in fretta (ad es. “incroci”. Dorfer, 2011 Atti Convegno sicurezza stradale Palmanova). L’individuazione di riferimenti di letteratura per poter consigliare una patente limitata, sarebbe inoltre una soluzione di compromesso utile per definire casi in situazioni borderline (ad es. un paziente anziano che vive a Vicenza, con un MCI amnestico potrebbe esser indicato per una annotazione nella patente: 05.01 05.02 13 “guida in orario diurno solo entro il Comune di Vicenza”).

12 http://www.salus.it/neurologia-c34/sindromi-demenziali-c98/aspetti-epidemiologici-delle-sindromi-demenziali-1202.html 13 DECRETO LEGISLATIVO 18 aprile 2011 , n. 59 Attuazione delle direttive 2006/126/CE e 2009/113/CE concernenti la patente di guida. (11G0104) 05. Limitazioni nella guida (il codice deve essere indicato in dettaglio, guida soggetta a limitazioni per motivi medici) 05.01 Guida in orario diurno (ad esempio: da un'ora prima dell'alba ad un'ora dopo il tramonto) 05.02 Guida entro un raggio di... km dal luogo di residenza del titolare o solo nell'ambito della citta'/regione 05.04 Velocita' di guida limitata a... km/h 05.07 Guida non autorizzata in autostrada 05.08 Niente alcool. In Spagna ad es, una “limitazione della velocità” ( “speed limit”) è una delle modalità di giudicare un soggetto “idoneo con limitazioni” (Fit with restrictions”).


Deve esser inoltre segnalato come ricerche indicano le seguenti associazioni tra sinistrosità, età e genere (Vaa 2003):

• i giovani maschi (16 – 19 anni) presentano un rischio di esser coinvolti in un sinistro stradale circa 7 volte che il gruppo a più basso rischio (uomini di 45 – 54 anni);

• le ragazze giovani (16 – 19 anni) similmente presentano un rischio di esser coinvolti in un sinistro stradale 3,2 volte maggiore che il gruppo a più basso rischio (donne di 35 - 54 anni);

• anziani maschi (+ 75 anni) presentano un rischio di esser coinvolti in un sinistro stradale 3,1 volte che il gruppo a più basso rischio (uomini di 45 – 54 anni);

• anziane femmine (+ 75 anni ) similmente presentano un rischio di esser coinvolti in un sinistro stradale 3,2 volte maggiore che il gruppo a più basso rischio (donne di 35 - 54 anni).

Vaa (2003) spiega l’andamento della curva della tabella sopra riportata, ad “U”, con un venir meno di capacità con la senilità e con la maggior prevalenza delle malattie.


2. Criteri decisionali per determinare la necessità di invitare un utente

anziano a visita neuropsicologica

Esaminati tutti questi dati, uno screening, medico, per individuare i soggetti anziani che necessitano una valutazione neuropsicologica , potrebbe esser valutare la presenza di:

• fattori di rischio sopradescritti per il deterioram ento cognitivo (malattie neurologiche,

psichiatriche, diabete, patologie cardiache… alcol, sinistrosità, infrazioni guida etc.); • valutazione medica di presenza di rallentamento psicomotorio o difficoltà cognitive (anche

ad es. con un breve colloquio con somministrazione di due parti del MMSE - orientamento temporale; attenzione14);

• età ≥ anni 85. Studi epidemiologici di prevalenza indicano infatti che, raggiunta questa età , vi sia un picco di presenza di una demenza (stima tra il 20 ed il 38% Muarc 300 pag. 111). Deve esser comunque sottolineato come nella Demenza di Alzheimer, molti soggetti sospendano la guida per decisione autonoma o spinti dai familiari; ciò non è prorio caratteristico delle Demenze Vascolari di più difficile identificazione per il soggetto stesso o i caregiver. I soggetti con Demenza di Alzheimer che continuano a guidare hanno invece il doppio degli incidenti che il gruppo di controllo! (Muarc300 pag. 115);

• richiesta di patente superiore (sopra i 65 anni, sarebbe sempre necessaria una valutazione

vista la iniziale comparsa di frequenza di deterioramento significativo. Si veda il prossimo paragrafo);

• sanzioni per guida pericolosa (non osservanza e violazione del codice della strada, con richiesta

di revisione della patente) o per guida in stato di ebbrezza.

14 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (Folstein M.F., Folstein S., McHugh P.R.., J.Psychiatr.Res;12:189-198, 1975) 1. Orientamento temporo-spaziale Il paziente sa riferire il giorno del mese, l'anno, il mese, il giorno della settimana e la stagione. [0] [1] [2] [3] [4] [5] 3. Attenzione e calcolo Far contare per sette all'indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le prime 5 risposte. Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far scandire all'indietro la parola "MONDO" una lettera alla volta [0] [1] [2][3] [4] [5]


3 Esami strumentali e clinici necessari per l’esame neuropsicologico

Fonti:

• Protocollo Comlas Idoneità Guida Anziani (M. Dorfer) (http://www.comlas.it/documenti/idoneitàpsico-fisicaanziani.pdf)

• Expert System Traffic computerized assessment of fitness for driving April 2008 Schuhfried • Dorfer M. (2004) Psicologia Traffico McGraw Hill • Fitness To Drive: A Neuropsychological Perspective Mckenna, Pat. Journal Of Mental Health,

Feb98, Vol. 7 Issue 1, P9, Psychology And Behavioral Sciences Collection • Fitness to Drive and Cognition A document of the Multi-Disciplinary Working Party on Acquired

Neuropsychological Deficits and Fitness to Drive 2001 British Psychological Society http://www.assessmentpsychology.com/fitness_to_drive.pdf

• Flora Dal Sasso Correlati neuropsicologici nella valutazione delle patologie organiche permanenti. In AA. VV. (2005) La prevenzione della sinistrosità da incidenti stradali. Aspetti medico – psicologici Vicenza pag. 43 - 36

• M. Zerilli, M. Prior L’applicazione spertimentale di un protocollo psicologico. In AA. VV. (2005) La prevenzione della sinistrosità da incidenti stradali. Aspetti medico – psicologici Vicenza pag. 26 - 36

In generale più grande è il deficit cognitivo più è probabile che il soggetto sia inidoneo alla guida (Fitness to drive and cognition 2001). L’Associazione degli Psicologi Britannici raccomanda nel suo report di esaminare le seguenti funzioni cognitive e psicologiche:

1. Percezione: capacità visuospaziali e di identificazione delle forme in movimento, mantenendo il principio di invarianza;

2. Funzioni esecutive (o frontali) abilità di pianificare, anticipare e prendere decisioni; 3. Capacità prassiche; 4. Linguaggio: comprensione e comunicazione 5. Memoria (codifica, immagazinamento e recupero); 6. caratteristiche di personalità giocano un ruolo: capacità di autocontrollo, stabilità emotiva e

responsabilità sociale sono importanti.

Dal Sasso (2005) riporta “il modello Michon, che suddivide il controllo cognitivo della guida in tre livelli gerarchici, strategico, tattico, operativo. Se a livello strategico, l’aspetto considerato è la pianificazione dello spostamento, come ad esempio considerare il momento più opportuno per immettersi nel traffico, guardare il meteo, consultare lo stradario…, a livello tattico il comportamento al volante implica diversi compiti e decisioni sul traffico (es. adattare la velocità, scegliere la direzione) mentre a livello operativo sono ricomprese le diverse operazioni di base della guida e cioè le azioni immediate e decise momento per momento, come cambiare le marce, sorpassare, ecc.. Seguendo questo schema, si possono identificare le sottostanti abilità neuropsicologiche l’attenzione divisa e sostenuta, l’allerta, la memoria, soprattutto nella componente della memoria di lavoro e a lungo termine, le funzioni esecutive (come prendere con tempestività decisioni, scegliere tra alternative, inibire o correggere gli errori), la capacità visuopercettiva e l’ autoconsapevolezza” .


La Casa Austriaca di software psicologico e sanitario, Schuhfried, leader nel mercato, propone una batteria di test che approfondiscono le:

• capacità di Reagire in modo sufficientemente rapido e corretto (tempi di reazione a stimoli semplici e complessi);

• capacità di reagire a stimoli presentati in rapida successione; • velocità della elaborazione delle informazioni visive; • percezione visiva, capacità di riconoscere gli stimoli rilevanti; • percezione visiva periferica; • attenzione divisa; attenzione selettiva; • funzioni intellettive.

Sono inoltre possibili e consigliati alcuni approfondimenti: Coordinazione senso motoria, Memoria visiva, Stima di velocità e movimenti, Vigilanza, Attenzione sostenuta, Responsabilità sociale e capacità di adattamento sociale. La batteria di Test del Ssistema Expert System Traffic Schuhfried è stata scelta e validata confrontando i risultati (relativi a popolazione di lingua tedesca) di una prova su strada giudicata da istruttori qualificati. Vi è quindi un criterio esterno. Un qualsiasi giudice esterno, rispetto ad un test (medico o neuropsicologico o quant’altro) infatti non può evitare nel misurare i falsi positivi e falsi negativi. La rete neurale minimizza questi due valori.

Una valutazione sull’uso di tale strumento deve tener conto di due elementi:

• il suo costo economico (circa euro 4.600 per l’hardware + Pc e euro 2000 annui per la licenza d’uso del software15)

• l’aumento di tempo che richiede per effettuare i test di base ed estrarre i dati ed importarli in un documento Word

• il tutto si riverserebbe sul costo finale della prestazione per l’utente sia per la quota di ammortamento del costo dello strumento sia per la necessità di compensare circa i 30’ (minimi) in più necessari rispetto l’ora di visita classica.

Tranne quindi, un caso isolato (ma prezioso per la sua esperienza), questa batteria non è attualmente usata dagli psicologi scriventi. Un uso eventuale del Traffic Expert System, sarebbe possibile solo in caso di sinergie (ad es. un ambulatorio ULSS presso la commissione Medica, con gli strumenti hardware e software, usati a rotazione da diversi professionisti convenzionati, già valutate purtroppo in una precedente riunione come poco praticabili).

15 Opzioni di durata settennale possono esser meno costose.


Questo approccio, attivato dalla Schuhfried, è importante poiché è l’unico noto ove vi è una validità concorrente e predittiva della batteria testistica (confrontata con il reale comportamento su strada). Punto debole è la mancanza di standardizzazione italiana dei test e quindi necessità di assunzione di uniformità della popolazione austriaca ed italiana. Tale batteria diagnostica è usata dal Centro italiano più avanzato nel compito: l’ambulatorio dell’ASL di Bolzano diretto dal dr. Max Dorfer.

Solo una richiesta specifica di dotazione di uno strumento per ogni ULSS in riferimento alla necessità di osservazione puntuale del ritorno alla guida di traumatizzati cranici e soggetti con gravi cerebrolesioni acquisite, considerabile come recupero per i soggetti offesi, delle competenze transitive (IADL) ed obbiettivo di salute secondo i LEA regionali, potrebbe far decollare un sistema coerente ed univoco. Esempio di studio di un caso, ove povere capacità di reazione, percettive e di percezione periferica,

sono compensate dall’algoritmo della rete neurale, dacapacità di compensazione intellettiva


4. Esame Psicodiagnostico strumentale: protocollo La somministrazione della batteria di test, deve esser preceduta da:

1. accertamento identità e visione patente; 2. analisi documentazione clinica (compresa quella inerente i substrati neurofisiologici ed anatomo

funzionali, in modo di localizzare eventuali funzioni cognitive da esaminare16) ed amministrativa (ad es. certificato assicurazione auto ed attestato di rischio; verbali violazioni Codice strada etc.)

3. colloquio con anamnesi (anche relativa alle ADL e IADL ed ai comportamenti di guida su strada con richiesta info su infrazioni al Codice Strada)

4. accertamento di certificazioni di invalidità civile con grado del 100% (o con accompagnatoria),

dovute al contributo di malattie Psichiatriche o Neurologiche, che devono esser valutate; 5. breve colloquio con un familiare o il caregiver, se accompagnano l’anziano a visita;

6. nel colloquio e nell’osservazione, si pone attenzione ai segni di processi involutivi del SNC

(demenze) ed in particolare la verifica di presenza segni comportamentali e neuropsicologici di demenza corticale (v. funzioni di memoria, orientamento, linguaggio compromesse) sia di demenza sottocorticale (spesso di origine vascolare17) ove vi è un difetto e rallentamento nei movimenti e nell’attenzione. Quest’ultima infatti, può esser sottostimata e sottodiagnosticata18;

7. prove di orientamento temporo-spaziale e di memoria (MBT e MLT: Test Memoria Breve Termine

Parole Bisillabiche e Test di Babcock gerarchico) in modo da poter ragionevolmente escludere o da valutarne l’impatto sulla guida di autoveicoli delle Demenze Corticali come di un Amnestic Mild Cognitive Impairment.

8. seppur il MMSE19 (con cut off ≤ p. 24) possieda proprietà psicometriche di sensibilità e specificità

relative alla sola Demenza di Alzheimer e costituisca un test di screening, qualora necessario, la sua documentazione può offrire al Medico un utile punto di riferimento ed è utilizzato come screening con risultati clinicamente validi nella ULSS di Rovigo.

16 Vedi Documento Ordine Psicologi Veneto sulle linee di Indirizzo della figura del Neuropsicologo Clinico. 17 De Vreese (La demenza nell’Anziano 2004 Angelini editore) riferisce Demenze vascolari secondarie nell’Anziano a seguito di etilismo, Sclerosi multipla e malattie demielinizzanti, gravi insufficienze di organo. Cause di demenza Vascolare nell’anziano, per scarso o inadeguato apporto energetico o per emorragia sono: Cardiopatie (ad es. FA); Arteriosclerosi, Arteriolosclerosi, Vasculite cerebrale Nella VAD sottocorticale sono colpite l’attenzione e la velocità psicomotoria (oltre possono esser presenti altri segni neurologici come disturbi della marcia, segni pseudobulbari etc..). 18 G. Roman 2003 Managing Vascular Dementia Science Press London 19 Il MMSE pur essendo uno strumento molto conosciuto ed usato, enfatizzi i dati relativi ad orientamento e memoria senza prendere in considerazione le capacità attentive e visuomotorie. Il MMSE è uno strumento di screening, efficace, in parte, solo nell’individuazione delle Demenze tipo Alzheimer, ma poco sensibile ai deficit delle funzioni esecutive (pianificazione, organizzazione, working memory, inibizione risposte automatiche etc.) correlate alle regioni prefrontali, coinvolte in alcune tipologie di Demenze vascolari.


L’esame descritto precedentemente con la batteria Expert System Traffic Schuhfried può trovare una certa corrispondenza con i test reperibili nel mercato italiano e varie soluzioni sono possibili (ad es. � colloquio, valutazione clinica, MMSE, TAP M flessibilità go – no go oppure � colloquio, valutazione clinica, orientamento, Matrici attentive, Test Di Nuovo attenzione sostenuta e divisa, prove memoria). Diversi altri test devono esser introdotti in relazione ad altre evidenze scientifiche relative a validità concorrente e predittiva.

Test Schuhfried

Test Italiani corrispondenti20

funzione

Tempo somministrazione

Schuhfried (Test Italiani)

AMT Test Matrici

adattive

Matrici Raven PM 47 Test Cubi – Cifrario o

Compl. Figure Wais R21

Intelligenza generale

(visuo-spaziale)

15 -20 minuti

Cognitrone

Matrici attentive TMT A TAP M

Attenzione e concentrazione

visiva

10 minuti

(5 minuti)

Determination Test

Tolleranza reattiva

Reaction test

Test Di Nuovo

3A 3Bi

TAP M ii (flessibilita go/no go)

Reattività e reazione motoria

20 minuti

(10 minuti)

ATAVT

Non esistente

capacità di osservazione visiva e dell’ottenimento di

una visione d’insieme di una scena relativa al traffico

5 – 10 minuti

PP

Test Di Nuovo 5

TAP

Percezione ed elaborazione dell’informazione periferica

Attenzione divisaiii

15 minuti

(5 minuti)

Totale somministrazione test 65 – 75 minuti (circa 45 minuti per i test italiani)

+ approfondimenti + colloquio + analisi documentazione medica + stesura report e riconsegna al paziente (e caregiver)

Il Prof. G. Sartori, del Liripac, suggerisce di fornire alla Commissione un dato sul posizionamento del soggetto (in percentili) all’interno del campione dei “non idonei” (e non), per quanto riguarda i tempi attentivi di reazione. Ciò permetterebbe alla Commissione di mantenere una uniformità ed equità di giudizi. Qualora l’utente pensasse di esser stato condizionato alla visita dall’emozione o altri fattori negativi, può richiedere di ri-petere la visita presso lo stesso professionista o da uno diverso. In questo secondo caso, si reca dal nuovo professionista con una copia di relazione che documenta il lavoro svolto.

20 Il gruppo di lavoro scrivente, sta individuando i cut off specifici, condivisi per ogni test. 21 Il test è altamenre correlato con il QI di performance (r= 0.82) e misura, in una prova a tempo (90 sec.) attenzione e concentrazione, coordinazione spaziale motoria. Orsini Laicardi (2004) Wais e terza Età. Giunti OS Firenze


Si propone quindi ai Presidenti Medici un percorso valutativo neuropsicologico che si snoda così:

1) valutazione del soggetto anziano con i test italiani (intelligenza, attenzione, concentrazione, reattività ed attenzione divisa) o Schuhfried in versione breve. I punteggi ai test, essendo una misurazione di capacità di reagire al mondo esterno, non sono corretti per età e scolarità. I cut off sono relativi ai dati della popolazione normale (20 – 69 anni) e relativi al 5° centile (ovvero punti equivalenti = 0)22. La procedura di valutazione dei cut off è simile a quella usata dal test Expert System Traffic ove “ The main variables of the tests are reported in a table that shows the raw score and an age independent percentile rank norm score”. La ricerca ha evidenziato come l’emozione che alcuni soggetti riportano come causa di un funzionamento deficitario è in genere ascrivibile non ad una causa della prestazione deficitaria ma ad una conseguenza delle capacità deficitarie23;

2) La valutazione finale riporta in un report i dati ed il loro significato clinico, e conclude:

• “ soggetto che, alla valutazione ed ai test strumentali sopradescritti, attualmente senza segni di deterioramento cognitivo tali da influire negativamente sulle capacità di guida”;

• “ il soggetto che, alla valutazione ed ai test strumentali sopradescritti, attualmente fa

rilevare risultati deficitari (specificare i domini interessati), rispetto i criteri del protocollo condiviso, che indicano una probabile appartenenza ad una popolazione con un deterioramento cognitivo correlato dalla letteratura ad un maggior rischio di sinistrosità stradale e/o guida non sicura”;

3) la relazione è inviata o consegnata alla Commissione Medica Provinciale e consegnata, o

spedita, in copia, al soggetto; 4) una ri-valutazione del soggetto è possibile o un suo esame successivo o utile per un ricorso

gerarchico presso le Aziende Sanitarie RFI di Verona e Venezia. In questo caso il nuovo professionista, esperto in neuropsicologia, dovrà ri-valutare il soggetto prendendo in esame la relazione neuropsicologica precedente, approfondendo in particolare i risultati relativi ai deficit rilevati, usando gli stessi parametri normativi sopra descritti (o motivandone i motivi di scelte diverse, in base a elementi di clinica o letteratura evidence based). L’alta possibilità di dissimulazioni, rende inoltre questo necessario. In qualche caso invece l’emozione o fattori transitori possono ad una prima valutazione produrre effetti che penalizzano la prestazione, ma lo specialista deve approfondire anche cause diverse di una possibile fluttuazione prestazionale tipo ad es. fluttuazioni cognitive legate a demenze vascolari, VAD, o VaMCI (Vascular Mild Cognitive Impairment).

22 In mancanza di dati relativi ai punti equivalenti, sono considerati deficitari i punteggi minori o uguali a 5° centile (punto z= -1,64); questi sono i punteggi che al 95% non appartengono alla popolazione normale. Sono inoltre considerati punteggi medio inferiori (o borderline) i punteggi minori o uguali al 20° centile (punto z=-.84). La determinazione dei centili è indicativa dipendendo questi dalla normalità statistica della curva di distribuzione (v. Bianchi A., Dai Prà M. – 2008 - Twenty years after Spinnler and Tognoni: new instruments in the Italian neuropsychologist’s toolbox Neurol Sci 29:000–000.; (Bianchi La valutazione neuropsicologica del danno psichico ed esistenziale. Cedam 2005 pag. 307). Nel commentare i dati relativi ai test attentivi Di Nuovo Erikson, sono stati extrapolati i dati relativi al 20° centile, in maniera conservativa (ovvero tale da minimizzare i falsi negativi). 23 Test anxiety is also often quoted as a factor that puts some respondents at a disadvantage. Strohbeck-Kühner (1999) demonstrated that the relationship between test anxiety and performance in the assessment of fitness to drive is not a consequence of test anxiety, but that test anxiety only arises when a respondent perceives that his performance is deficient and therefore has no influence on performance ability. (Expert System Traffic computerized assessment of fitness for driving April 2008 Schuhfried In: Expert System Traffic computerized assessment of fitness for driving April 2008 Schuhfried.)


5 Caratteristiche dei professionisti neuropsicologi

E’ necessario rispondere a diverse esigenze. Innanzi tutto quelle rappresentate dai diritti dell’utente a ricevere una prestazione con caratteristiche di qualità alta che solo un professionista esperto e preparato può garantire. Inoltre è bene che vi sia un equilibrio tra l’esigenza dell’utente di poter scegliere tra diversi professionisti e la necessità di mantenere per questi ultimi un adeguato rapporto di casi annui che garantisca esperienza, professionalità e formazione continua. I criteri sottoelencati sono, tra l’altro, vista la giovane relativa età di queste esperienze diagnostiche in Italia, di gran lunga sottodimensionati rispetto quanto vige, ad es. in Germania o Austria (Dorfer, op. Cit.). Gli articoli del Codice della Strada e del Regolamento Attuativo specifici, sono i seguenti:

Art. 330. (Art. 119, CdS) Commissioni mediche locali. La Commissione può avvalersi di singoli consulenti oppure di istituti medici specialistici appartenenti a strutture pubbliche, con onere a carico del soggetto esaminato.Codice della strada (Dlgs 285/1992). Art 119 comma 9 I medici di cui al comma 2 o, nei casi previsti, le commissioni mediche di cui al comma 4, possono richiedere, qualora lo ritengano opportuno, che l'accertamento dei requisiti fisici e psichici sia integrato da specifica valutazione psico-diagnostica effettuata da psicologi abilitati all'esercizio della professione ed iscritti all'albo professionale. Art. 324. (Art. 119, CdS) Valutazione psicodiagnostica e test psicoattitudinali. 1. Per il conseguimento, la conferma di validità o per la revisione della patente di guida per autoveicoli delle categorie C, D ed E e per le patenti speciali delle categorie C e D, sono richiesti tempi di reazione a stimoli semplici e complessi, luminosi ed acustici, sufficientemente rapidi e regolari per poter essere classificati almeno nel quarto decile della scala decilica di classificazione. 2. Nel caso sia richiesta, ai sensi dell'articolo 119, comma 9, del codice, una valutazione psicodiagnostica, devono essere effettuate, oltre alle prove di cui al comma 1, anche altre prove di attenzione, di percezione e, su specifica indicazione del medico o della commissione medica richiedente, prove di valutazione della personalità. In ogni caso gli psicologi che procedono alle valutazioni previste dal presente articolo devono essere in possesso, oltre che dei requisiti di cui all'articolo 119, comma 9, del codice, di una specifica formazione nel settore della sicurezza stradale. D.P.R. 16-12-1992 n. 495 Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada. E. Malattie psichiche. La patente di guida non deve essere rilasciata né confermata a candidati o conducenti che siano affetti da turbe psichiche in atto dovute a malattie, traumatismi, postumi di interventi chirurgici sul sistema nervoso centrale o periferico o colpiti da ritardo mentale grave o che soffrono di psicosi o di turbe della personalità, quando tali condizioni non siano compatibili con la sicurezza della guida, salvo i casi che la commissione medica locale potrà valutare in modo diverso avvalendosi, se del caso, della consulenza specialistica presso strutture pubbliche. La commissione medica locale, terrà in quest'ultimo caso in debito conto i rischi o i pericoli addizionali connessi con la guida dei veicoli delle categorie C, D, E. La validità della patente in questi casi non può essere superiore a due anni. Per la conferma e la revisione valgono le stesse modalità.

Diverse interpretazioni sono possibili in relazione al setting delle consulenze psicodiagnostiche, ma riferendosi a norme cautelative (il professionista pubblico sanitario offre garanzie relative all’essere anche in libera porofessione, pubblico ufficiale24, aver superato esami e procedure selettive, avere un obbligo - ed una garanzia contrattuale - ad un aggiornamento ECM continuo), non sembrano esserci motivi dal differenziare l’accertamento psicodiagnostico da quello ad es. psichiatrico o da altri strumentali. Si citano le buone prassi della Commissione Medica Provinciale per le Patenti di Vicenza, ove la visita è richiesta presso Strutture Pubbliche o Accreditate, con oneri economici a carico del richiedente. Analogamente l’Azienda Sanitaria RFI di Venezia richiede lo stesso iter (“visita presso strutture sanitarie pubbliche o accreditate”), riferendo inoltre la necessità di visita “neuropsicologica”. Si allegano due esempi di modulistica correlati.

24 La Corte di Cassazione, sezione quinta penale (n. 28187 del 09/07/2008)


Inoltre essere Dirigenti Sanitari del Sistema Sanitario Nazionale, implicitamente comporta un pregresso criterio “conditio sine qua non” per l’assunzione: possedere una specializzazione quadriennale, requisito importante nel caso di necessità di diagnosi differenziale e di valutazioni di struttura di personalità. L’Ordine degli Psicologi Veneto ha di recente approvato le Linee di indirizzo sulla figura del neuropsicologo clinico (luglio 2011). Tali rilievi dovranno esser necessariamente approfonditi a livello Nazionale e Regionale. Il documento prevederebbe come l’attività di valutazione legata alla guida di autoveicoli (capitolo “ambiti applicativi della Neuropsicologia”), sia un’attività precipuamente della specializzazione in Neuropsicologia. La specializzazione in Neuropsicologia si acquisisce tramite le Scuole di specializzazione specifiche (di recente attivazione) o in via transitoria e temporanea in prima applicazione, autocertificando all’Ordine degli Psicologi, la propria posizione di “psicologo esperto nell’area neuropsicologica” con attività comprovata in neuropsicologia (almeno quinquiennale) e formazione professionale, specifica, Dottorato di ricerca o Scuola di Perfezionamento (almeno un corso annuale, di 22 giornate), Master specificandone la durata e l’attinenza.

Il Codice della Strada inoltre specifica la necessità (almeno per valutare le patenti superiori) a formazione specifica sulla psicologia del traffico. Tenuto conto di tutti questi elementi, si può tracciare una ipotesi di un Golden standard sulle caratteristiche professionali che sono necessarie allo psicologo:

1. appartenenza al Sistema Sanitario Nazionale o altra Struttura Pubblica o struttura privata

accreditata, con specializzazione quadriennale oppure rapporto di collaborazione già attivato e consolidato con la Commissione Medica Locale Patenti;

2. formazione professionale ed esperienza clinica specifica nel settore del deterioramento mentale o

esperienza e formazione nel settore delle valutazioni sull’idoneità alla guida.

Tutto ciò può, oltre che salvaguardare le norme, garantire un pool di neuropsicologi che possano garantire uniformità dei protocolli, aggiornamento specifico, confronto scientifico. Tale gruppo è sufficientemente aperto a nuovi ingressi non però indiscriminati e senza adeguata formazione e professionalità e di garanzia dell’utente.


6 Aggiornamento, formazione e ricerca

Possono esser valutate le seguenti iniziative:

1) Raccolta a campione di un pattern sintetico di dati medico e psicologici per monitorare il processo e le aree di fragilità senile, come di risorse, da approfondire e documentare il lavoro svolto nella Regione del Veneto;

2) Un lavoro congiunto con le Aziende Sanitarie RFI di Venezia e Verona per valutare l’esito dei ricorsi e costruire feedback in grado di minimizzare i “falsi positivi”;

3) Organizzare un seminario annuale tra medico certificatori e neuropsicologi consulenti su temi di interesse comune. L’accreditamento ECM può esser effettuato da una delle Commissioni mediche o dalle strutture semplici di neuropsicologia coinvolte, ma deve esser verificato il finanziamento o autofinanziamento.

4) Ipotizzare una Ricerca Sanitaria Regionale finalizzata, con capofila le Commissioni mediche Provinciali della regione Veneto (partner le due strutture semplici di neuropsicologia coinvolte, l’Università di Padova) che preveda il finanziamento per una ricerca per realizzare una Batteria Testistica Valutativa (sul modello del Vienna System) del tipo:

• Soggetti: utenti anziani per cui è stata accettata dalla Prefettura la richiesta di proroga di validità della

patente di guida, in attesa della visita in Commissione; • Valutazione breve medica; • Esame neuropsicologico con test low cost; • Esame di guida su strada, effettuato in auto con doppi comandi, da parte di un pool di istruttori

secondo un protocollo condiviso; • Valutazione statistica e qualitativa dei risultati; • Implementazione degli stessi con rete neurale; • Standardizzazione dei test neuropsicologici usati su una popolazione che rappresenti un campione dei

soggetti anziani che richiedono il rinnovo della patente di guida


NOTE su CUT OFF test neuropsicologici

i Assumendo come riferimento il Livello 3 (in analogia di proposto con il Vienna Test), sono deficitari sono i punteggi minori o uguali a 5° centile (punto z= -1,64); questi sono i punteggi che al 95% non appartengono alla popolazione normale. Sono inoltre considerati punteggi medio inferiori (o borderline) i punteggi minori o uguali al 20° centile (punto z=-.84). La determinazione dei centili è indicativa dipendendo questi dalla normalità della curva (v. Bianchi A., Dai Prà M. – 2008 - Twenty years after Spinnler and Tognoni: new instruments in the Italian neuropsychologist’s toolbox Neurol Sci 29:000–000.; (Bianchi La valutazione neuropsicologica del danno psichico ed esistenziale. Cedam 2005 pag. 307). Nel commentare i dati relativi ai test attentivi Di Nuovo Erikson, sono stati extrapolati i dati relativi al 20° centile, in maniera conservativa (ovvero tale da minimizzare i falsi negativi). DI NUOVO Cut off:

Stimoli complessi uditivi Qinf Mdn 20° centile Media Dev.stand cut off 3A - Riconoscimento uditivo - errori 0 1 2 1.10 1.38 3 3A - Riconoscimento uditivo - omissioni % 0 (0) 0 (0) 4,53 (1) 1.71 3.36 2 3A - Riconoscimento uditivo - tempi 0.39 0.43 0.47 0.43 0.05 0,51 Stimoli complessi visivi 3B - Riconoscimento visivo - errori 0 1 2 0.97 1.37 3 3B - Riconoscimento visivo - omissioni % 0 (0) 0 (0) 3,56 (1) 1.28 2.72 2 3B - Riconoscimento visivo - tempi 0.39 0.42 0.45 0.42 0.04 0.48 ii TAP M : CUT off campione generale 16° centile per patenti B; 32° centile per patenti superiori. Il Regolamento del Codice della Strada (art. 324) indica come “ per ottenere la patente di guida delle categorie C, D ed E e per le patenti speciali delle categorie C e D, sono richiesti tempi di reazione a stimoli semplici e complessi, luminosi ed acustici, sufficientemente rapidi e regolari per poter esser classificati almeno nel quarto decile della scala decilica di classificazione” iii Cut off attenzione divisa: Qinf Mdn 20° centile Media Dev.stand cut off Att. distribuita - errori 0 1 2 1.21 1.37 3 Att. distribuita - omissioni % 3.70 (1) 7.40 (2) 13,86 (3) 8.49 6.40 5 Att. distribuita - tempi 0.56 0.60 0.70 0.62 0.09 0,77 Att. distribuita - diff. errori da 3B 0 2 3 2.18 2.91 Att. distribuita - diff. tempi da 3B 0.15 0.19 0.23 0.20 0.08 Vi è la necessità nelle misurazioni di considerare errori del sistema pc + video nella misurazione dei tempi. SCHUHFRIED VIENNA TEST controlla questo con un programma ed uno strumento hardware. Chi non usa SCHUHFRIED, dovrebbe ad ogni buon conto tener presente la possibilità di errori (non stimabili attualmente ma certo più del 1% che è la soglia che garantisce SCHUHFRIED dopo la calibrazione). Se i nostri dati fossero oscillanti di un 5%, si dovrebbe parlare ad es. nell'attenzione divisa di un tempo di 0,80 ms +/- 4 ms e quindi in linea teorica entro i cut off. A 60 km orari, 4 centesimi comportano 66 cm di ritardo percorsi con l'auto; trascurabili se si pensa che a quella velocità il tempo di frenata complessivo stimato comporta il percorrere circa 33 metri.

Anziani e idoneità alla guida. Il contributo della ... · psicologi e guida 9.doc Pagina 3 di 21...

Documents

Transcript of Anziani e idoneità alla guida. Il contributo della ... · psicologi e guida 9.doc Pagina 3 di 21...