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ANZIANI CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI E MALATI DI ALZHEIMER VENERDI 22 OTTOBRE 2010 TORINO - Sala A.M. Dogliotti Molinette incontra Luigi Maria Pernigotti Dipartimento Integrato di Lungassistenza ASL TO 1 - Torino ASL TO 1 - Torino Caratteristiche salienti dellapproccio geriatrico: perch e come garantire prestazioni sanitarie e socio-sanitarie adeguate alle esigenze dei malati cronici non autosufficienti

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21,7% nel 1994 20,5% nel 1999-2000 RIDUZIONE DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ETA ANZIANA (ISTAT, 2008). Tale trend positivo, tuttavia, non sembra sufficiente a bilanciare il complessivo invecchiamento demografico nel nostro Paese, per cui nei prossimi anni plausibile attendersi un complessivo aumento in termini assoluti della domanda assistenziale

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Et di insorgenza del bisogno di servizi di cura della non-autosufficienza domande alla Unit di valutazione Geriatrica della ASL2 (1 gen 2001-31 dic 2006) < 90 anni6812 80,9 90 anni1608 19,1 90 anni1608 19,1 N domande % totale8420100

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MODIFICAZIONI DEMOGRAFICHE A TORINO 2006 aumento dei bambini aumento di adulti e di anziani aumento di grandi anziani e bambini < 90 2000 sviluppo invecchiamento longevit

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ANALISI DELLE MODIFICAZIONI DEMOGRAFICHE aumento dei bambini aumento degli adulti aumento degli anziani prima fase di transizione seconda fase di transizione terza fase di transizione sviluppo invecchiamento caduta della mortalit caduta della fertilit longevit aumento della vita aumento dei grandi anziani

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ANZIANI A TORINO DAL 1993 AL 2007

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ritardo delle malattie dellinvecchiamento invecchiamento di successo di successo

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et riduzione della performance riserva funzionale perdita dellomeostasi invecchiamento mantenimento della funzione perdita della funzione disabilit Invecchiamento fragilit disabilit

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et riduzione della performance riserva funzionale perdita dellomeostasi invecchiamento di successo protesi protezione Risposta genetica ai miglioramenti ambientali (epigenetica), stili di vita, terapie dei processi cronici, sostituzioni biologiche e farmacologiche, strumenti protesizzanti

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ETA e DEMENZA MORTEperDEMENZA 3.000 (Italia 2002) ? > 95 aa

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Proiezioni della prevalenza della DEMENZA nel MONDO 2020 = 20 milioni 2040 = 40 milioni Commento Le figure di prevalenza della demenza possono essere influenzate dalle vite che le persone hanno condotto. Quelle che ora hanno 80 anni hanno condotto una vita molto differente da quella odierna. E ipotizzabile che i tassi di demenza per le persone oggi pi giovani saranno differenti, specialmente per quelle che hanno ed avranno condotto uno stile di vita pi sano cosa assai pi facile oggi che in passato -.

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0 10 20 30 40 50 giovanianziani Fattori che contribuiscono al deficit cognitivo Nella malattia di Alzheimer Altri fattori: - vista/udito - vista/udito - scompenso cardiaco - scompenso cardiaco - BPCO - BPCO - farmaci/alcool - farmaci/alcool - depressione - depressione - malattie metaboliche - malattie metaboliche Resnick N.M., Marcantonio E.R. Lancet 1997 Lancet 1997 % di declino cognitivo Alzheimer'sdisease

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Underweight, weight loss and related risk factors among older adults in sheltered housing --a Swedish follow-up study-- Mamhidir AGMamhidir AG, Ljunggren G, Kihlgren M, Kihlgren A, Wimo A.Ljunggren GKihlgren MKihlgren AWimo A J Nutr Health Aging. 2006 Jul-Aug;10(4):255-62 N. 503 chronically ill individuals 75 years or older and living in sheltered housing weight loss stable gain underweight at baseline N. 177 (35%) 40%30% Risk factors associated with being underweight and weight loss, using scales were cognitive and functional decline Dementia and Parkinson's disease, eating dependencies and constipation were the strongest risk factors when analyzed as single items Disease or Ilness and Care type variable ?

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FRUIBILIT DEI SERVIZI Mara Simoncini Geriatria Territoriale Dipartimento Integrato di LungAssistenza Azienda Sanitaria Locale TO1 DIPARTIMENTO INTEGRATO DI LUNGA ASSISTENZA

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- PROPOSTA ORGANIZZATIVA PER LA RETE DEI PERCORSI DI CURA DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA - PROPOSTA ORGANIZZATIVA PER LA RETE DEI PERCORSI DI CURA DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA Zanalda, Pernigotti, Pizzini Programmazione Regione Piemonte, 2004

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237.500 abitanti, 54.000 +65aa Demenza in ultrasessantacinquenni, stima* *3,4% (Lundby study; S) 6,7% (Hisayama study; J) 5,0% Rete Alzheimer 20/09/2000 20/08/2002 percorsi di cura avviati 1450 Prevalenza degli abitanti (+65aa) che hanno utilizzato interventi della Rete Alzheimer 2,6% D. Leotta, LM Pernigotti Risultati dellattivit dellUVA, ASL 2, Piemonte, 2002

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UVAUVA FLESSIBILITA DEGLI INTERVENTI UVGUVG RETE INTEGRATA di SERVIZI PROGETTO CLINICO PROGETTO ASSISTENZIALE DOMICILIO RESIDENZIALITA TEMPORANEA RESIDENZIALITA TEMPORANEA MONITORAGGIO CENTRO DIURNO CENTRO DIURNO RESIDENZIALITADEFINITIVARESIDENZIALITADEFINITIVA Lattivazione dei percorsi di cura e assistenza della UVG nei pazienti dementi pu essere concomitante allaccesso alla UVA, con accertamento in questa sede dei bisogni assistenziali sulla base della valutazione multidimensionale, formulando cos un Piano Assistenziale Individualizzato (P.A.I.) Lattivazione dei percorsi di cura e assistenza della UVG nei pazienti dementi pu essere concomitante allaccesso alla UVA, con accertamento in questa sede dei bisogni assistenziali sulla base della valutazione multidimensionale, formulando cos un Piano Assistenziale Individualizzato (P.A.I.)

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M/F 537/1136 Anni 820.6 Analisi del Campione I dati provengono dal sistema informativo e statistico SAO-UVG: sono entrati nello studio 1673 pazienti afferiti allUVG, tra gennaio 2006 e giugno 2009 in cui stata posta la diagnosi di Demenza dallUVA con associati o meno disturbi comportamentali END POINT (eventuale istituzionalizzazione) a 18 mesi

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RisultatiRisultati Follow up 18 mesi (214 vs 133 vs 62 mesi; p < 0.001) Follow up 18 mesi (214 vs 133 vs 62 mesi; p < 0.001)

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Follow up 18 mesi (29%3.1 vs 14%2.7; p < 0.001) (29%3.1 vs 14%2.7; p < 0.001) Follow up 18 mesi (29%3.1 vs 14%2.7; p < 0.001) (29%3.1 vs 14%2.7; p < 0.001) RisultatiRisultati

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Tassi di prevalenza della non autosufficienza presso la popolazione non istituzionalizzata (per area geografica) e stime in valore assoluto, anno 2005. (tassi per 100 ab.) Definizione di persona non autosufficiente (OMS): quando presenta una riduzione delle capacit funzionali tale da non poter condurre in autonomia la propria esistenza misurata come mantenimento delle funzioni essenziali della vita quotidiana, distinguibili in attivit per la cura del s ( ADL)) ed in attivit Strumentali (IADL) ISTAT 2008 I diversi significati della non autosufficienza nellanziano Stato di malattia evolutiva et-associata o et-correlata Esito invalidante di malattia preesistente Condizione della senescenza

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la non autosufficienza dellanziano un concetto identificativo che trascende i riferimenti semantici alla debolezza della persona e dei suoi costituenti fisici, psicologici e sociali e si sostanzia come debolezza dellesistenza misurata in termini di interventi possibili e realizzabili per risolvere il bisogno, ovvero lattesa per abolire o ridurre le cause di problemi affrontabili physicians nurses healthprofessionals biomedical social behavioral multidisciplinarynature research approaches

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Stato di malattia evolutiva et-associata o et-correlata cure per limitare o ridurre levoluzione della non autosufficienzaStato di malattia evolutiva et-associata o et-correlata cure per limitare o ridurre levoluzione della non autosufficienza Esito invalidante di malattia preesistente assistenza per supportare la partecipazione socialeEsito invalidante di malattia preesistente assistenza per supportare la partecipazione sociale Condizione della senescenza interventi di protezioneCondizione della senescenza interventi di protezione Interventi possibili per risolvere il bisogno

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Le proposte in campo per gli interventi Informazione, orientamentoPunto unico di accesso Aree di interventoSviluppo Sviluppo dellofferta di servizi sociali e sociosanitari Domiciliarit sociale e sociosanitaria Residenzialit e semiresidenzialit socio- assistenziali e socio-sanitarie Sostegno della domanda di assistenza Trasferimenti monetari Sostegno del lavoro privato di cura Ripartizione spesa utente/cittadino Politiche di incentivi al risparmio privato Assicurazioni private Gori 2010

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One or More Chronic Conditions Use: All physician visits72% All hospital admissions76% Total hospital days80% Total prescriptions88% Total home care visits96% In the Word WHO 2006

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Le proposte da mettere in campo Qualificazione degli interventi sanitari per la cronicit

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La rete mancante nel sistema nazionale di tutela e produzione di salute Prevenzione delle malattie e dei disagi Rete dei servizi Sanitari Sistema di Protezione sociale Livello ospedaliero Livello di base e territoriale Servizi sociali Rete dei servizi di emergenza Rete dei servizi per la cronicit Rete dei servizi per la salute mentale Rete oncologica servizi di tutelaservizi di produzione

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Rete dei servizi di emergenza Rete dei servizi per la cronicit Rete dei servizi per la salute mentale Rete oncologica Area critica Psicogeriatria Cure Palliative UGA Continuit assistenziale (RSA) ( Osp a domicilio) Rete Residenziale domicilio COMPETENZE ED ELEMENTI MACRO-ORGANIZZATIVI DELLA GERIATRIA

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Medici specialisti in organizzazioni delle ASL per la cronicit 2002- ASL 2 Torino

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da livelli di assistenza differenziati a percorsi di cura tra vari livelli

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2002- ASL 2 Torino - GERIATRIA - DIPARTIMENTO PER LA CONTINUITA DELLE CURE

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DEGENZA MEDIA IN REPARTI PER ACUTI (giorni) 20012002 Medicina 1612 Geriatria 139

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2002- ASL 2 Torino compatibile con le risorse ?

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Modello di cure ospedaliere intra e trans- murarie (in RSA) di Geriatria - Dipartimento di Lungassistenza: lettura dei dati allingresso IN OSPEDALE e snodi valutativi per la definizione del percorso. (2010) INGRESSO IN OSPEDALE 1 Stato autonomia/autogestione premorbosa 2 Stato cognitivo comportamentale premorboso 3 Stato di protezione nella rete dei servizi territoriali 4 Prognosi funzionale a breve termine Ricovero nei letti del Dipartimento Unit di Geriatria Acuti (DM 8 gg) Unit di Geriatria Acuti (DM 8 gg) Soluzione acuzie e possibile autogestione territoriale (1) Ricovero in letti dei dipartimenti ospedalieri Medici- Chirurgici Ricovero Transmurale di Degenza Post- Acuzie In RSA (DM 20 gg) Progetto UVG di sollievo (4) SINO SINO USCITA DA CURE OSPEDALIERE Fase avanzata di malattia e necessit di cure palliative (2) NOSI Ricovero Transmurale RSA/HOSPICE per Cure Palliative (DM 20 gg, D max 120 gg) Continuazione ricovero transmurale in RSA con quota alberghiera (DM 30 gg) NO Possibile Autogestione territoriale (3) SI 1. Dipendenza premorbosa nelle ADL; 2. Problemi socio-abitativi e in lista di attesa di posto in residenza; 3. Et > 85 aa o Demenza; 4. Prognosi di esiti invalidanti gravi

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Riduzione costi personale non medico ospedaliero Riduzione costi di produzione ospedalera Riduzione costi complessivi Riduzione degenza ospedaliera Aumento posti in RSA Piano di rientro giu-ott 2010

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FOCUS: Le soluzioni innovative: il caso dellULSS 7 del Veneto Dotazione posti letto ospedalieri ed extraospedalieri- ULSS n. 7 del Veneto I posti letto per acuti e riabilitazione passano in un quindicennio da 1006 a 674, mente la residenzialit extraospedaliera (Case di riposo per non autosufficienti, RSA pubbliche e private, accreditate) partendo da una stessa base di 1018 posti letto registra un andamento di crescita rettilinea passando a 1393 posti letto. La tabella indica i risparmi virtuali con la trasformazione durata 15 anni, per una prima sommaria valutazione di un impatto economico di sistema che si ottiene creando una filiera (rete) assistenziale a diversa costosit e applicando rigorosi principi di appropriatezza del luogo di cura e di erogazione delle prestazioni. Rapporto sulla non autosufficienza Ministero della Salute, 2010

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1. qualsiasi progetto di cura (diagnosi terapia riabilitazione) a soggetti di et >65 aa (o >75 aa) con i correttivi dovuti alla particolare tematica della fragilit et dipendente 2. cure a soggetti di et >65 aa per i quali, in seguito ad indebolimento correlato a malattie associate (tipicamente demenza), poco probabile il raggiungimento degli outcome perseguibili con approcci intensivi 3. processo pi o meno intensivo in rapporto al piano di cura che nasce da una specifica cultura che abbraccia tutte le aree di compromissione della persona fragile volto a limitare la sua vulnerabilt ed al massimo recupero delle interrelazioni con lambiente MEDICINA GERIATRICA E GERIATRIA

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1) centrato sulla et e sui presupposti di fragilit che si ritiene correlino con let anziana. E il riferimento comune addotto a sentirsi e a ritenersi geriatra di chi ha utenti anziani, a ben vedere quasi di tutti i medici arroccati nella fortezza ospedale 2) centrato sul risultato delle cure, la dove lapplicazione di cure intensive poco probabile che dia risultati si definisce la competenza geriatrica, con equivalenza tra fragilit dellanziano bassa intensivit di cure. E il riferimento pi in voga nella riabilitazione, dove il riduzionismo della medicina agli aspetti biomeccanici induce lesclusione alle cure dovute allanziano vulnerabile in forza di un concetto di appropriatezza che evoca pi lappropriarsi delle risorse da parte della lobby dei fisiatri che una loro intenzione ad appropriare le stesse alluso nei campi meno remunerativi e pi difficili

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Esiti del ricovero in area medica Perdita di 1 ADL 25-35% Delirium10-30% Incontinenza40-50% Perdita di forza musc./sett. 8-12% 8-12% Discussioni sul bollettino dei docenti delle scuole di specializzazione di geriatria - collegio dei professori di medicina interna - CRONICIZZAZIONE DELLE MALATTIE ACUTE Il metodo multidimensionale ed intensivo della GERIATRIA pu essere anti-invalidante?

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Geriatria Ospedaliera per Acuti esito intra-ospedaliero sopravvivenza? minore disabilit riduzione eventi avversi intensivit ed interventi multiprofessionali ricadute extra-ospedaliere recupero autonomie riduzione riammissioni minore uso di risorse sanitarie intensivit, collegamento con GERIATRIA TERRITORIALE Quality Indicators Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) 535 DRG - 2005 - et 83,7 5,6 aa peso DRG : 1,57 DM 8,5 giorni Dimissione senza attivazione altri servizi Over 84 25% over 84 aa: 20 % di tutti i ricoveri in area medica

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GERIATRIA e gli ANZIANI La terza chiave di lettura recepisce i segni dei cambiamenti del Contempo. Non let che definisce il campo di azione, ma la applicazione di una cultura specifica che abbraccia tutte le aree di compromissione delle persone vulnerabili, una parte limitata della popolazione e degli anziani

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Small gain

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un piccolo guadagno di massa muscolare in un anziano sarcopenico pu risultare un aumento significativo nelle performance nonostante il relativamente piccolo aumento di forza muscolare, laumento di massa muscolare pu non avere effetto sulla velocit del cammino dellanziano sano ma pu essere molto importante per migliorare la salute di un per migliorare la salute di un anziano fragile Relationship between muscle mass, muscle strength and physical performances A threshold defining the amount of muscle mass under which muscle mass predicts poorer physical performance and physical disability should be detectable but a specific threshold may exist for each physical task

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ComponentesocialeComponentesanitaria Progetto di Intervento comune Domicilio, Residenza Centro Diurno FLESSIBILITAFLESSIBILITA DGR 17/2005 Progetto assistenziale Individualizzato (PAI) MONITORAGGIOMONITORAGGIO

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Rete dei servizi per la cronicit Sistema di Protezione sociale Livello ospedaliero Livello di base e territoriale Servizi sociali cardine funzionale per la collaborazione e la integrazione tra Servizi per la formulazione di interventi che partendo dalla diagnosi, si esprimano nel ventaglio di prestazioni di cura ed assistenza appropriate elargibili servizi di tutelaservizi di produzione VALUTAZIONE GERIATRICA UVG Prevenzione delle malattie e dei disagi

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Alto rischio di ricoveri o di morte Invecchiamento avanzato Le cause mediche della non autosufficienza La fragilit: un concetto di complessit di bisogni che trovano origine nella interazione tra invecchiamento e malattie, tra invecchiamento e presenza di comorbilit o di polifarmacoterapia, coesistendo problemi di deprivazione sociale ed aspetti organizzativi degli operatori coinvolti nelle professionalit dellaiuto fragilit Rischio o presenza di dipendenza funzionale funzionale Ricadute dello stato socio-ambientalecritico Polifarmacoterapiacomplessa Comorbilitgrave

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CHI E LA PERSONA ANZIANA FRAGILE Fried LP et al. J Gerontol 2001, Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004, Walston J et al. J Am Geriatr Soc 2006 fragilit: presenza di almeno 3 delle 5 condizioni pre-frail: < 3 criteri Perdita di peso - 4,5 kg nellultimo anno Affaticamento (self-reported) fatica in almeno 3 giorni/settimana Riduzione della forza muscolare hand-grip: meno di 5,85 (M) e 3,37 (F) kg hand-grip: meno di 5,85 (M) e 3,37 (F) kg Ridotta attivit fisica valutabile con PASE-Physical Activity Scale for the Elderly Riduzione della velocit del cammino percorso noto: pi di 7 sec. a percorrere 4,57 metri

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the possibility that AD pathology may contribute to frailty or that frailty and AD pathology share a common etiopathogenesis

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Figure: Alzheimer disease pathology and frailty The x-axis shows the summary measure of global Alzheimer disease (AD) pathology (quantified standard units), and the y-axis shows composite physical frailty (z score) proximate to death. The scatterplot shows the individual values for physical frailty and AD pathology for participants with dementia (solid circle) and without dementia (triangle) before death. Superimposed are the regression line and 95% CI showing the estimated physical frailty against global AD pathology, from a linear regression model adjusting for age, sex, education, and AD pathology. This model accounts for approximately 22% of the variation in the physical frailty Figure: Alzheimer disease pathology and frailty The x-axis shows the summary measure of global Alzheimer disease (AD) pathology (quantified standard units), and the y-axis shows composite physical frailty (z score) proximate to death. The scatterplot shows the individual values for physical frailty and AD pathology for participants with dementia (solid circle) and without dementia (triangle) before death. Superimposed are the regression line and 95% CI showing the estimated physical frailty against global AD pathology, from a linear regression model adjusting for age, sex, education, and AD pathology. This model accounts for approximately 22% of the variation in the physical frailty Frailty was based on grip strength, timed walk, body composition, and fatigue (last frailty assessment occurred approximately 6 months before death) Buchman: Neurology, Volume 71(7).August 12, 2008.499-504 165 participants (F:56.4%) at baseline at baseline Age: 84.6 ys Education: 14.5 ys BMI: 25.7 kg/m2 MMSE: 25.6 at death Age 88.1 ys Bielschowsky silver stain was used to visualize neuritic plaques, diffuse plaques, and neurofibrillary tangles: scaled scores for each region were averaged across five regions to develop summary scores for AD pathology for each subject

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Studi epidemiologici Slide 28 M. di Alzheimer Molti studi sono stati effettuati per osservare le relazioni tra fattori sociali, allenamento mentale, pratica di attivit fisica e sviluppo di demenza. I risultati di questi studi hanno messo in luce che pu essere provata lassociazione tra questi fattori e la comparsa di malattia. 2 0246 studi che non riportano associazione studi che riportano associazione Evidenza di protezione per: Attivit fisica Allenamento mentale Allenamento mentale Rete sociale Rete sociale

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Patients in Newham, a deprived East London borough, are being monitored at home using diagnostic equipment linked via broadband internet connections to local hospitals and clinics. The Newham patients are able to test their own blood pressure or blood oxygen level and send the data in an electronic message to staff at the Primary Health Trust The trial will also use sensors installed in homes to monitor elderly people suffering from dementia, or individuals with Downs syndrome who may be at risk of injury. NHS Conducting Large Trial of At-Home Health Telemonitoring System Friday, January 8, 2010

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NHS Conducting Large Trial of At-Home Health Telemonitoring System

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