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Acupuncturaeefeitoplacebo

AntónioEncarnaçãoFisiatra�CompetênciaMédicaemAcupunctura

Acupuncturaeefeitoplacebo

•  Ointeressedacomunidadecien@ficaocidentalnaacupuncturaacentuou-seapósaviagemdoPresidentedosEUARichardNixonàChinaem1972

•  UmmembrodacomiOvafoioperadoetratadoparaoílioparalíOcocomacupuncturaeessefactofoirelatadonoNewYorkTimes

VIIIEncontroAnualSPMA-Coimbra,3Outubro2015

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DefiniçãodeAcupunctura

Consistenainserçãodeagulhasmetálicas,finasesólidas,nostecidoscorporais,comoobjecOvode,aoesOmularosaferentesperiféricos,modularaacOvidadedosistemanervosoperiféricoecentraleossistemasefectores


Efeitoplacebo

•  OusodotermoplacebonaliteraturamédicadatadosfinaisdoséculoXVIII

•  Apósasegundaguerramundialcomeçaramaserpublicadosestudosrandomizadoscomgrupodecontroloverificou-sequemuitosdoentesnogrupocontrolomelhoravam,porvezessignificaOvamente


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AcupuncturaeéOcamédica

•  ÉimportantenaprescriçãodequalquerterapêuOca,saberseexistealgumefeitoespecíficodatécnica,ouefeitossãoexclusivamentedevidosaefeitoplacebo

•  Aacupuncturanãoédesprovidadeefeitosadversoseiatrogenia:–  Lesõesneurológicas(SNCeSNP)elesãodeórgãosinternos(pneumotórax)evasos

–  Riscodetransmissãodedoençasinfecciosas


Definiçãodeplaceboemacupunctura

•  AdefiniçãodeefeitoplaceboéfundamentalparaarealizaçãodeestudosdeeficáciadequalquertécnicaterapêuOca

•  Apenascomadefiniçãodeumplaceboadequadoserápossívelarealizaçãodeestudos,depreferênciacomgrupocontroloeduplamentecegos,deformaaobjecOvaroefeitoespecíficodatécnicaterapêuOca


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•  SerápossívelencontrarumplaceboadequadoparauOlizaremensaiosdeacupunctura?

•  Váriosprocedimentosforamdesignadosporacupuncturasham–  Puncturarem“pontos”deacupuncturaquenãoOnhamindicação

segundoaMTC–  Puncturarforadesses“pontos”–  Puncturasuperficial–  UOlizaçãodedisposiOvosquesimulamapuncturamasquenão

perfuramapele–agulhasdeStreitbergereTakakura•  Outrosprocedimentos

–  ComparaçãocomoutrastécnicasterapêuOcas–  Listadeespera

Placeboemacupunctura

Acupuncture,psycheandtheplaceboresponse;PaulEnck,SibylleKlosterhalfen,StephanZipfel;AutonomicNeuroscience:BasicandClinical,2010


Mecanismosdeacçãodaacupunctura•  Aacupuncturaexerceoseuefeito

pelaesOmulaçãodasfibrasaferentes,cutâneas,masespecialmentemusculares(fibrasOpoIIeIII)

•  Osefeitosdividem-seem–  Locais–  Segmentares–  Extra-segmentares–  CentraisAnIntroducOontoWesternMedicalAcupuncture–AdrianWhite,MikeCummingsandJaquelineFilshie,ChurcillLivingstone


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•  AsendorfinasforamidenOficadasem1975

•  Ji-ShengHan,professordeFisiologianaUniversidadedePequim,descobreem1976queoefeitodaacupuncturaémediadopelalibertaçãodeopióidesemlocaisespecíficosdoSNC,epodeserabolidopelainjecçãodenaloxona

Acupuncture:neuropep4dereleaseproducedbyelectricals4mula4onofdifferentfrequencies,Ji-ShengHan,TRENDSinNeurosciencesVol.26No.1January2003 VIIIEncontroAnualSPMA-Coimbra,3

Outubro2015

Efeitoplacebo

•  Foidemonstradoqueosefeitosanalgésicosrelacionadoscomoefeitoplacebopodemserantagonizadospelanaloxona.

•  AsrespostasfisiológicasrelacionadascomoefeitoplaceboestãodependentesdaelicitaçãodeacOvidadeemáreasdosistemanervosocentral,queinfluenciamapercepçãodadorearespostaaosanalgésicos

•  Aanalgesiarelacionadacomoefeitoplaceboémediadapelalibertaçãodeneuro-moduladores,incluindoopióides,CCK-8,canabinóidesedopamina.

Placeboanalgesia:Psychologicalandneurobiologicalmechanisms;LuanaColloca,RegineKlinger,HertaFlor,andUlrikeBingel,Pain.2013April;154(4):511–514.doi:10.1016/j.pain.2013.02.002


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•  Amagnitudedoefeitoplacebopodeserinfluenciadaporváriosfactores:– Expecta4va– CondicionamentoeAprendizagem– Memória,moOvação– Foconocorpo– Recompensa– Reduçãodaansiedadeesignificado

Biological,clinical,andethicaladvancesofplaceboeffects;DamienGFinniss,TedJKaptchuk,FranklinMiller,FabrizioBenede{;Lancet2010;375:686–95


FactoresqueinfluenciamoEfeitoplacebo


•  Níveiselevadosdeopióidesendógenosforamencontradosnossujeitoscomtraçosdepersonalidadecomodesejodeagradareresiliência,qualidadescomunsemindivíduosopOmistas,tendosidoverificadoqueoop4mismoéofactormaisimportante



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•  PoderátambémexisOrumapropensãogenéOcaquefavoreçaaelicitaçãodeefeitosrelacionadoscomocontexto,nomeadamenteavariaçãodonúmerodealelosparaameOoninanogenedaCOMT.Numestudodeacupuncturaverificou-sequeosindivíduoshomozigotosparamet/meterammaissuscep@veisaoefeitoplaceboqueheterozigotoseestesmaisqueoshomozigotosparaval/val



Efeitoplaceboeanalgesia•  Aanalgesiarelacionadacomoefeitoplaceborelaciona-se

comalteraçõesfuncionaisemáreasespecíficasdoSNC,nomeadamente:–  oCórtexpré-frontaldorso-lateral(DLPFC)–  ocórtexcinguladoanterior,–  EstruturassubcorOcaiscomoohipotálamo,amígdalaeasubstância

cinzentaperi-aquedutal(PAG)

•  DLPFC:iniciaçãodarespostaanalgésicarelacionadacomoefeitoplacebo,

•  ConecOvidaderACC-PAGreduçãodasrespostasrelacionadascomadorecomadiminuiçãodaacOvidadeverificadanocórtexsomato-sensorial



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Neuro-biologiadoefeitoplaceboEstudocomfRM•  Aantecipaçãodeanalgesiaé

acompanhadaporumaumentodosinalnocórtexpré-frontalmedial(MPFC)edorso-lateral(DLPFC),predominantementedohemisfériodireito

•  OaumentodosinalnoDLPFCéproporcionalàintensidadedaanalgesiainduzidapeloes@muloplacebo.

•  Foitambémdemonstradoqueesteaumentoéinibidopelanaloxona

NeuralbasesofcondiOonedplaceboanalgesia;FaustaLui,LuanaColloca,DavideDuzzi,DavideAnchisi,FabrizioBenede{,,CarloA.Porro.PAIN151(2010)816–824


•  InduçãodeexpectaOvadeanalgesiaporesOmulaçãotérmicainfra-dolorosa

•  EsOmulaçãomagnéOcatranscraniana(EMTC)foiaplicadanasregiõesDLPFCbilateralmente

•  AanalgesiaplaceborelacionadacomaexpectaOvafoiabolidaapósaaplicaçãodaEMTCnaregiãodaDLPFC(inacOvandoestaárea)

Neuro-biologiadoefeitoplacebo

Prefrontalcortexmodulatesplaceboanalgesia;PeterKrummenacher,VictorCandia,GerdFolkers,ManfredSchedlowski,GeorgSchönbächler;Pain2010


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ExpectaOvaeplacebo

TheEffectofTreatmentExpectaOononDrugEfficacy:ImagingtheAnalgesicBenefitoftheOpioidRemifentanil;UlrikeBingel,etal.,SciTranslMed3,70ra14(2011) VIIIEncontroAnualSPMA-Coimbra,3

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ExpectaOvaeplacebo

TheEffectofTreatmentExpectaOononDrugEfficacy:ImagingtheAnalgesicBenefitoftheOpioidRemifentanil;UlrikeBingel,etal.,SciTranslMed3,70ra14(2011)

Es`mulonóxico,semremifentanil


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ExpectaOvaeplacebo


Es`mulonóxico,remifentanilsemexpecta4va


ExpectaOvaeplaceboEs`mulonóxico,remifetanileexpecta4vadeanalgesia

TheEffectofTreatmentExpectaOononDrugEfficacy:ImagingtheAnalgesicBenefitoftheOpioidRemifentanil;UlrikeBingel,etal.,SciTranslMed3,70ra14(2011) VIIIEncontroAnualSPMA-Coimbra,3

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ExpectaOvaeplacebo


Es`mulonóxico,remifetanileexpecta4vanega4vadeanalgesia


Acupunctura–apenasplacebo?Objec4vo:quaisosefeitosdaexpectaOvanoefeitoanalgésicodaacupuncturaeavaliaratraduçãoimagiológicadesseefeitoUmgrupode48doentesforamdivididosemdoisgrupos,umsubmeOdoapuncturaintra-musculareEA,eooutroaesOmulaçãosuperficial(agulhadeStreitberger)ParaavaliaropapeldaexpectaOvanaanalgesiafoiditoaosdoentesqueapuncturaapenasaliviariaadornoantebraçonamesmafacedapuncturaForamentãosubmeOdosaumes@mulotérmiconóxicoeavaliadosospadrõesderespostacerebralemcadaumadassituaçõesExpectancyandtreatmentinteracOons:adissociaOonbetweenacupunctureanalgesiaandexpectancyevokedplaceboanalgesia.KongJ,KaptchukTJ,PolichG,KirschI,VangelM,ZyloneyC,RosenB,GollubR.Neuroimage.2009Apr15;45(3):940-9 VIIIEncontroAnualSPMA-Coimbra,3

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Acupunctura–apenasplaceboResultadosAreduçãodadorreportadaemambososgruposfoicomparávelElectro-acupuncturaDesacOvaçãonaínsulaesquerda,putamen,claustrum,girotemporalsuperioregirofrontalinferioresquerdo,independentedaexpectaOvadeanalgesia–DiminuiçãodatransmissãonóxicaaparOrdaperiferia?AexpectaOvadeanalgesiaresultounumaaindamaiordiminuiçãodaacOvidadeemoutrasregiõescerebrais,incluindoaínsuladireita,girotemporalsuperioreocórtexcinguladoanteriorrostraledorsal,oquesugerequeaexpectaOvapoderáaumentaraanalgesiaelicitadapelaelectro-acupunctura

ExpectancyandtreatmentinteracOons:adissociaOonbetweenacupunctureanalgesiaandexpectancyevokedplaceboanalgesia.KongJ,KaptchukTJ,PolichG,KirschI,VangelM,ZyloneyC,RosenB,GollubR.Neuroimage.2009Apr15;45(3):940-9 VIIIEncontroAnualSPMA-Coimbra,3

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AcupuncturaeexpectaOva

FoiaindaverificadoqueareduçãodadorreportadafoimaiorcomaesOmulaçãointra-muscularquecomaesOmulaçãosuperficial


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Acupunctura–apenasplacebo?

•  Oenvolvimentodediferentescircuitosneuronaisnosefeitosespecíficosenãoespecíficosdaacupuncturapoderãoestarrelacionadoscomumefeitodetecto,emqueaesOmulaçãodirectadosaferentesmuscularesbloqueiaatransmissãonocicepOva,nãosendo”necessário”acOvarosmecanismosinduzidospelaexpectaOva


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•  Oenvolvimentodediferentescircuitosneuronaisnosefeitosespecíficosenãoespecíficosdaacupuncturapoderãoestarrelacionadoscomumefeitodetecto,emqueaesOmulaçãodirectadosaferentesmuscularesbloqueiaatransmissãonocicepOva,nãosendo”necessário”acOvarosmecanismosinduzidospelaexpectaOva

ExpectancyandtreatmentinteracOons:adissociaOonbetweenacupunctureanalgesiaandexpectancyevokedplaceboanalgesia.KongJ,KaptchukTJ,PolichG,KirschI,VangelM,ZyloneyC,RosenB,GollubR.Neuroimage.2009Apr15;45(3):940-9



•  Aelicitaçãodestesefeitosespecíficospoderásermaisimportanteemdeterminadassituaçõesquenoutras,emqueamodulaçãodacomponenteafecOvaeemocionaldadorpoderásermaisimportante

Minimalacupunctureisnotavalidplacebocontrolinrandomisedcontrolledtrialsofacupuncture:aphysiologist’sperspecOveIréneLund,JanNäslundandThomasLundeberg;CinheseMedicine,2009,4,1


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Consideraçõesfinais

•  UmaconsultaempáOca,realizadaporummédicoconfianteequeépercebidocomocompetentepelodoente,enaqualodoenteéesclarecidosobreasuasituaçãoclínicaresultanumefeitoplacebomaissignificaOvo.AobtençãodeumdiagnósOcocorrectoeoconsequenteprognósOcofavoreceestesefeitos

•  Outrosaspectoscontextuaisquepoderãoelicitarefeitosinespecíficossãoapercepçãopelodoentequeoseumédicoéexperienteecompetente,oopOmismodomédicosugerindoqueotratamentoterábomefeito.Ofactodomédicoquerervoltaraverodoentetambémpotenciaestesefeitos

MechanismsoftheplaceboresponseinpaininosteoarthriOs,A.Abhishek,M.DohertyOsteoarthriOsandCarOlage21(2013)1229-1235


Consideraçõesfinais –  Éimportantenotratamentodadorreconhecera

importânciadosmecanismosresponsáveispelaanalgesiarelacionadacomaexpectaOva

–  OefeitoplaceboétransversalaqualquertécnicaterapêuOcaeéimportantenoresultadodequalquertécnica,incluindoaacupunctura

–  Aacupuncturaexerceoseuefeitoatravésdemecanismosespecíficosemecanismosinespecíficos,relacionadoscomaexpectaOva


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Acupunctura–apenasplaceboAgulhadeStreitbergerAexpectaOvadeanalgesiaassociadaàesOmulaçãocomagulhaplaceboresultounamodulaçãodaacOvidadeemáreascerebraisdiferentes,nomeadamenteainsuladireita,girofrontalinferiordireito,girofrontalmedialegirofrontalsuperior


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Neuro-biologiadoefeitoplacebo

•  OefeitoplacebodeumaintervençãoanalgésicapodeserbloqueadopelaadminstraçãodenaloxonaepotenciadopelosbloqueadoresdoCCK-8

•  DoentescomdoençadeAlzheimernecessitamdedosesmaiselevadasdeanalgésicosparateremamesmareduçãodador


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