Dott. FtR Angelo Longoni Riabilitazione Specialistica Neuromotoria

Lavorare

con la tracheo

Mariano Comense Formazione sul campo 20111

I parenti, informati dellincontro di aggiornamento, hanno acconsentito alla ripresa foto-video

Cosa significa accogliere un paziente portatore di cannula tracheale?1- Predisporre un programma di gestione della tracheocannula:- Controllo dello stoma. - Controllo della cannula. - Controllo delle secrezioni bronchiali : quantit, colore, odore. - Monitorizzazione della saturazione emoglobinica periferica durante i periodi di chiusura della cannula.-

Controllo della F.R. : valutare segni distress . un programma di weaning tracheale

-Predisporre -Tutto

non a carico del reparto che lha posizionata ma di chi lo riceve4

Problemi connessi alla cannula tracheale?

- Occlusione della tracheotomia - Sanguinamento (aspirazione) - Problemi di fonazione e deglutizione (disfagia) - Stenosi, granulomi - Dislocazione della cannula - Weaning - Consegne al personale

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Consegne ?

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Tipologia di cannule- Cuffiate e non cuffiate - Fenestrate e non fenestrate - Con o senza controcannula - Parlanti: Vocal-aid Portex, e similari - Minitrach - Bottone tracheale o stomastent Materiali: - Metallo( in disuso) - PVC morbido (Portex, Rusch,Mallinkrodt) - PVC semirigido (Shiley,Rusch,Tracoe,.) - PVC armato (Rusch, Mallinkrodt,) - Silicone morbido (Bivona,.)-

?

Problemi di cuffiatura

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Blu di metilene: cuffiatura non corretta

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Manometro

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Protocollo di MarianoS. Anna Como Riabilitazione Specialistica S. Anna Como Riabilitazione Specialistica

Decannulazioni2008: 13 (1 Neuro-12 Resp) 2009: 5 (4 Neuro-1 Resp) 2010: 5 ( Neuro) 2011: 9 +3/4 in trattamento ( 4 Neuro + 3/4 -5 Resp)

La decisione di liberare il Paziente dalla tracheotomia spesso basata su criteri soggettivi. Criteri indispensabili per iniziare le procedure di svezzamento sono: 1. Collaborazione attiva del paziente ? 2. Stabilit clinica, 3. Integrit anatomica tracheale, 4. Accettabile forza dei muscoli in-espiratoriChristopher L.K.: Tracheostomy Decannulation. Respiratory Care (2005), 50 (4): 538-541 Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C, Delmastro M, Piaggi G, et al. Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive Care Med 2003;29(5):845848.

Vantaggi1. Standardizzare i trattamenti c/o la ns. U.O. indirettamente dalla figura coinvolta 2. Minimizzare gli errori

3. Svolgere unazione educazionale per il personale nuovo assunto.

TeamMedico : valutazione clinica del paziente e decisione della tempistica( chiusura notturna, decannulazione). Fisioterapista: disostruzione e procedura di svezzamento dalla tracheotomia. Personale infermieristico: osservazione, continua, del paziente e segnalazione di eventuali criticita.

Inizio precoce del trattamento (procedura da automatizzare)Il medico segnala in cartella, nel progetto riabilitativo, lo svezzamento della tracheo e avverte i terapisti coinvolti nel trattamento ( motorio e respiratorio).

Valutazione e preparazione cartella fisioterapica respiratoriaNellultima pagina In palestra c il nominativo dei pazienti in trattatamento Cartella Clinica Medica Cartella Infermieristica neuromotoria Nellultima pagina

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Ausili per la Disostruzione

Controllo della postura

Ausili per la Disostruzione

PEP con bottiglia

Valvola PEP

Ausili per la Disostruzione

Assistenza tosse

Accelleratore di flusso

Ambu

Percussionaire

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Organizzazione del lavoro ?-In genere la Pep viene messa intorno alle ore 8, dopo di che i colleghi infermieri mettono filtro o tappo in base alle disposizioni. - Gli altri ausili, vengono utilizzati verso le ore 10 o alle 13. Il paziente quando va in palestra pu essere disturbato da un aumento eccessivo delle secrezioni, prodotte dagli strumenti?. Si - No Lavoro da organizzare coi colleghi!20

Errori: peso e oscillazioni non sono ideali

Errori: spostamento tracheo

ChiusuraIn considerazione del fatto che le vie naturali aumentano lo spazio morto ( aumento della fatica respiratoria) la cuffiatura della tracheo impedisce il passaggio di aria verso lalto. Problemi psicologici. Possibile sensazione di paura!!

Intervista sulla chiusura della tracheoD. Mi racconti la prima volta che ti hanno chiuso? R. Mi hanno detto che questa qui non andava bene come cannula e ci voleva questa e lhanno messa. Praticamente mi hanno chiuso completamente laria e io mi sono sentito perso, non ho visto pi niente, ho visto buio. Allora hanno visto che sono diventato bianco e lhanno tolta e messo questa col buco. D. Questa seconda volta come andata? R. Questa seconda volta tu mi hai chiuso piano piano ( tappo forato) e non me ne sono neanche accorto. Con un p di pazienza si pu fare di tutto.

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Appena le secrezioni o la salivazione diminuisce si prova a chiudere il paziente. Col manometro si rilevano gli indici pressori.

Per ottenere questobiettivo possiamo seguire due distinte modalit: parziale (relativo al diametro di chiusura) o progressiva (tenendo conto del tempo di chiusura). Queste procedure vengono distinte solo a scopo didattico ma nella realt possono avvenire contemporaneamente.

Chiusura parziale- Mantenendo la cannula scuffiata e il monitoraggio saturimetrico permanente, si applica alla tracheo una valvola fonatoria o, in alternativa a questo presidio, un tappo di gomma , su cui si pu praticare un foro al centro di 2 ~ 3 mm di diametro.

Chiusura tracheo finale con I vari tappi

Cannula scuffiata! Attenzione: pericolo di vita

Valvole fonatorie

Avvicinamento alla decannulazione

o

Interruzione weaning- Tutto il personale deve monitorare i segni di distress respiratorio (la desaturazione del Paziente ,SpO2 35, agitazione e sensazione di fame daria). In queste situazioni si toglie il tappo e si rimette il filtro umidificatore e lossigeno, se necessario, secondo indicazione medica.

Chiusura progressivaIl paziente viene tenuto chiuso con tempi progressivamente pi lunghi fino a che in grado di stare chiuso tutto il giorno senza segni di fatica. A questo punto si SpO2 esegue il Test di Occlusione, cio la chiusura completa per 48 h consecutive della cannula. Durante la notte viene effettuata FC la registrazione della saturimetria. In caso di superamento della prova il paziente rimane sempre chiuso, viene fatta una fibroscopia e se tutto negativo pu essere decannulato.

Problemi in palestra

Aria ambiente o ossigeno ? Satura correttamente o desatura?

ErroriLossigeno si misura col saturimetro. Dita fredde, unghie rovinate, lo smalto, troppa luce nella stanza possono causare un errore fino al 4%.

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Curva di dissociazione dellemoglobina

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1 Cambio di posizionee se non migliora

Supino

Seduto-Verticale

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2 Aprire la tracheo

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3 Ossigeno secondo prescrizione

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Principali complicanze legate allO2:- Riduzione della ventilazione - Aumento della CO2 - Riduzione dellattivita mucociliare

Controllare se il paziente un BPCO

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Cuffiatura?Se ha molte secrezioni..si

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In caso di secrezioni, aspiro? NO

Tosse valida PCEF>170lt/m MIP > 40cmH2O, MEP > 40Cm H2O,

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Stimolo della tosse

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Aspirazione ?

Si

Tosse non valida PCEF