Anatomia Fisiologia y Semiologia Basica -w Slideshare Net 378

8/20/2019 Anatomia Fisiologia y Semiologia Basica -w Slideshare Net 378

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N TOMÍ , FISIOLOGÍ Y

SEMIOLOGÍ BÁSIC



ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA BÁSICA.

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción,

distribución, comunicación y transformación de esta obra sin contar con autorización del titular de la propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutivade delito contra la propiedad intelectual

© 2012, EDGAR ALTAMAR PACHECO

© 2012, ALTAMAR, LTDA.

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TABLA DE VALORACIN DE COND!CTAS Y ACTIT!DES

EST!DIANTE"

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e m a n a "

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% v a l u a c i ó n f i n a l

R#$%&'$()*+*( #'#+ -()(/&

%s puntual

&provecha el tiempo y tiene constancia en lae'ecución de las tareas

%s riguroso(a en la aplicación de las diferentes tareas

&cepta y cumple las normas y las responsabilidadesasignadas

I'**(-*(

(-&'&45(

&rgumenta las decisiones y muestra seguridad en lae'ecución de las actividades solicitadas

&porta de ideas y propuestas nuevas

)oma decisiones y es autosuficiente ante la apariciónde problemas o la falta de recursos

M#-&&+&5(, &#' %+*-

Presenta los traba'os y actividades con pulcritud

*tiliza los materiales y el mobiliario de la +orporacióncon el debido cuidado

!u apariencia personal es correcta en el aula

P(-**%(*' #' #+-()(/& # #8*%&

+olabora con las otras personas del equipo de traba'oen la realización de las tareas

H()*+*(#$&4'*(-*($ #4%(-5(

ispone de habilidades para comunicarse con laspersonas con un trato y atención adecuadas!e muestra tolerante y respetuoso hacia las opinionesde los demás-uestra inters por detectar y comprender lasnecesidades particulares de cada persona-uestra respeto y discreción ante las demandas delas personas

I(+( ('-#+($ *9##'*($

!e muestra cordial, tolerante, con esp/ritu abierto yamable en su relación e interacción con el docente ylos compa0eros de estudio

-uestra un trato no discriminatorio hacia las personas

)1)&L

C($* ''(" 0 R(($ ##$" 3 F##'-#" :

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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA BÁSICA

0 INTROD!CCIN2ablar de la &natom/a, 3isiolog/a y !emiolog/a 2umana es entrar en un apasionante mundo de

conocimiento, un mundo que será la aproximación que *sted tendrá como %studiante a laconcepción de la forma y la función normal del cuerpo humano desde el punto de vista macro ymicroscópico.

%ste conocimiento es fundamental y necesario para el entendimiento de la arquitectura de lospacientes que durante su e'ercicio profesional confiarán en *sted su salud y su vida.

%l 4rea de &natom/a, 3isiolog/a y !emiolog/a 2umana pretende orientar y brindar las bases ylas herramientas necesarias para que *sted sea el constructor de este conocimiento. e sutraba'o y dedicación depende que tan sólidas sean estas bases, de la calidad del conocimientopor *sted logrado depende no sólo su futuro sino el de sus pacientes. %spec/ficamente con estaasignatura *sted comprenderá como la magia de la creación avanza desde lo microscópicodesarrollando la vida de un ser humano para llegar a partir de la diferenciación celular construyendo los te'idos fundamentales para la formación de órganos y sistemas y producir finalmente un ser humano totalmente desarrollado. )ambin conocerá la forma como la clulatraba'a no sólo para coordinar individualmente sus tareas sino para comunicarse, tanto con lasclulas contiguas como con las que se encuentran distantes. Los aspectos descritos lepermitirán entender cómo funciona el primer sistema corporal con el que *sted entrará en5contacto6, el !istema 7ervioso, coordinador y regulador de todas las actividades vitales.

Los avances en la ciencia y tecnolog/a hacen imposible que un individuo conozca en unmomento determinado la totalidad del !aber +ient/fico. %n el 4rea de &natom/a, 3isiolog/a y!emiolog/a 2umana, se pretende que *sted sea consciente de la necesidad de continuar demanera autónoma y responsable sus procesos de aprendiza'e a lo largo de toda la vida, demanera que pueda desempe0arse positivamente frente a las exigencias rápidamentecambiantes del entorno.

! que su motivación, alegr/a y responsabilidad son los ingredientes básicos para culminar demanera exitosa esta etapa en su formación acadmica y espero que su paso por este -ódulo lesea tan grato como lo es para m/ tenerle como %studiante.

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1 !NIDAD 1 INTROD!CCIN AL EST!DIO DELC!ERPO H!MANO

1.1 BREVE RESE<A HISTRICA DE LA MEDICINA Y LAENFERMERÍA

%l saber anatómico se remonta a algunos miles de a0os antes de +risto, en %gipto, ya que estepueblo pose/a conocimientos que le permit/an la momificación de los muertos.

)ambin los chinos hicieron un estudio detallado del cuerpo humano y sus partes.

Pero en general, la ense0anza antigua se basaba en la transmisión del conocimiento depersona a persona, de maestro a estudiante, y este tipo de comunicación no de'a registrospermanentes.

%n 8recia, 2omero 9siglo :; a <::: a. +.= menciona en sus escritos algunas palabras propias dela fisiolog/a humana.

2acia >?@ a.+. nace 2ipócrates, a quien se considera el autor de una enciclopedia mdica9Corpus Hipocraticum=, 'unto con sus disc/pulos. %n ella está el origen de la concepcióncient/fica de la medicina universal, definitivamente liberada de la religión y la filosof/a, yestablecida como un conocimiento tcnico. 2ipócrates usó los sentidos y la mente como losAnicos instrumentos diagnósticos.

%sta actitud cient/fica fue el resultado del inters de los griegos por el cuerpo humano en elinicio de las olimp/adas y la creación de los gimnasios.

%n la gran escuela de medicina de &le'andr/a 9a0o $@@ a.+.= se practicó la disección y seestudió la ciencia anatómica. !e escribieron libros con profusión de ilustraciones.

%ntre los romanos, se destacó 8aleno 9siglo :: d.+.=, quien hizo una s/ntesis de todo el saber mdico anterior, escribiendo obras famosas sobre el cuerpo humano. %stos traba'os se basaronen gran parte, en el traba'o de investigación realizado en &le'andr/a. 8aleno hace una s/ntesisde todo el saber anterior. %l sistema fisiológico de 8aleno dominó el pensamiento mdico desdeel siglo :: hasta el ;<::, ya que su obra fue considerada como la máxima expresión de lamedicina antigua y el inicio de la teraputica racional.

+uando &le'andr/a fue capturada por los árabes, en el a0o ?># d.+., la riqueza del saber pasósus manos.

urante los primeros siglos de la poca medieval la medicina consistió en la transmisión einterpretación de la obra de 8aleno. el siglo < al ; la medicina estuvo centrada en losmonasterios, con una marcada influencia del cristianismoB del siglo ;: al ;::: se vive la influencia

árabe, y a principios del siglo ;:::, en la %uropa medieval, hacen aparición las escuelas demedicina de :talia y 3rancia, y la medicina comenzó a tener carácter laico y una formacióncl/nica más cient/fica.

La caridad cristiana da origen al =&$%*-(+, quizás el progreso más importante de esta poca,institución que se extiende por todo la %uropa occidental, anexa a los monasteriosB la atenciónhospitalaria especializada es llevada a cargo por los mon'es. %l hospital cristiano no fue unainstitución asistencial para toda la población, conforme a su idea original, sino un centro para

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acoger desvalidos. Las grandes pandemias medievales fueron la s/filis , la lepra y la peste. Lamayor pandemia de la historia fue la peste o muerte negra, aparecida en %uropa en "$>C.

La teraputica en el mundo árabe, consta de las tres ramas galnicas tradicionalesB la *#->-*(,entendida como regulación total del gnero de vidaB la 9(4(&+&5( y una *5( muy pocodesarrollada. La diettica va dirigida a evitar la enfermedad mediante reglas muy sencillas para

los pacientes. )ratan de regular las seis cosas no naturales del galenismoD aire y ambienteBcomida y bebidaB sue0o y vigiliaB traba'o y descansoB ingesta y excreta y movimientos del ánimo.!on tambin importantesD la luz, el aire, el agua, la situación geográfica y las condicionesclimatológicas, as/ como mantener el ritmo del traba'o y el descanso, del sue0o y la vigilia, lahigiene, la higiene sexual y los 5afectos del alma6.

La diettica era la base del tratamiento, e incluso todo el tratamiento, si la enfermedad no ped/arecursos más enrgicos. "Las posibilidades de la intervención médica se ordenaban de maneraestrictamente jerárquica...Ni la cirugía, ni la armacología estaban autori!adas antes de ensaar todas las posibilidades de la medicina dietética".

La medicina *$+?4*( pose/a ya por sus ra/ces religiosas un profundo sentido de compasiónfraternal por el enfermo, que adquirió carácter profesional formal en sus primeros escritosmdicos al recoger la tradición hipocrática. !e encuentran elevadas normas ticas en todos losescritores mdicos árabes. %l camino recto y la pura intención son imprescindibles para el buenmdico. %n esta poca tambin son importantes los hospitales. %n ellos, además de tratamientodiettico, se lleva a cabo terapia con mAsica, danza, teatro, ba0os y traba'o, para lasenfermedades mentales. urante el Eenacimiento 9siglo ;<:=, entra en crisis la medicina de8aleno, ya que se valoriza la observación emp/rica. %n los dibu'os de Leonardo da <inci seidealiza el cuerpo humano por un lado, y por otro se representa meticulosamente lo que los o'osobservan.

%n "F>$ &ndreas <esalio escribió su obra titulada #obre la estructura del cuerpo $umano, en la

que se estableció definitivamente la ciencia de la anatom/a basada en la observación. %sta obramarca el principio de la ciencia mdica y biológica moderna, y socavó los preceptos deanatom/a de 8aleno.

%n los siguientes siglos hubo un creciente refinamiento en la representación de la anatom/ahumana. %l desarrollo de las tcnicas de impresión y coloración permitieron que la impresión degrandes láminas en color con extraordinarios detalles y gran belleza, fuera muy accesible paraestudiantes y mdicos practicantes de medicina. La escasez de cadáveres para la disección ylas clases de anatom/a obligaron a la obtención de cuerpos humanos por medios il/citos. Losprofanadores profesionales de tumbas prove/an de cadáveres a las escuelas de anatom/a eincluso llegaban a matar a las v/ctimas. Los propios estudiantes y sus profesores participabanen el robo.

2asta bien entrado el siglo ;:; la vida individual y social del hombre era, desde el punto devista de su higiene, sobremanera deplorable.

%n la revolución industrial tiene lugar el hacinamiento en las ciudades, la población, lascarencias higinicas y las condiciones insalubres de la vivienda y el lugar del traba'o, los barriosmal urbanizados, las largas 'ornadas laborales, el traba'o infantil, además de un descensocontinuo del salario y un aumento de la carest/a de vida, la alienación de los traba'adores, el

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estrs, el alcoholismo. %stas personas además eran desarraigadas de sus lugares denacimiento, perd/an sus propias ra/ces rurales o artesanales.

&umenta la incidencia de tuberculosis y afecciones t/ficas, la difteria, el cólera, etc. La difteria seextendió mucho en toda %uropa entre "GF? y "G?F, el tifus abdominal entre "G$@ y "G$C, lameningitis, la fiebre amarilla, la gripe y muy especialmente el cólera.

& finales del siglo ;:;, los enfermos de las clases altas formaban la clientela de los sanatoriosde monta0a que estaban en sus comienzos, y en ellos se utilizaban especialmente las Hcuras deaguasH, Hde reposoH y HclimáticasH. Iien distinta era la suerte del enfermo cuando pertenec/a alas clases ba'as, y sobre todo, al proletariado suburbano e industrial. !u paradero era elHhospital de beneficenciaH. Los enfermos de las clases medias eran atendidos llamando adomicilio a mdicos que cobraban honorarios ba'os y surgieron las asociaciones de ayudamutua, en %spa0a las S&*#(#$ # S&&&$ M-&$, llamados popularmente de 4>*&,)&-*( y #'-*#&. )odo menos el hospital cuya sola perspectiva inspiraba terror y profundahumillación a las clases medias del siglo pasado.

F+&#'# N*=-*'(+# 9"G#$J"K"@= es la gran reformadora de la enfermer/a, con ella se iniciauna nueva poca de esta disciplina. 1rganizó las cocinas, atendió a los heridos en las salas eimpuso estrictas medidas de limpieza, de modo que aAn antes de la era antisptica, hizo

descender en pocos meses una mortalidad en el cuarenta y dos por ciento de los heridos. &conse'a orientar las camas hacia las ventanas para que los pacientes vean el paisa'e y escribesobre el papel positivo de las flores, de la lectura, de ocupaciones manuales voluntarias, etc.

%n esta poca hay un gran auge de la fisiolog/a.

*no de los máximos representantes de la fisiolog/a y de esta nueva etapa es C+(# B#'(9"G"$J"GCG=. %l organismo es para Iernard una unidad, un todo integrado. 2ay una fuerza vital9orce vitale= en el organismo. )odo transcurre en un medio constanteB apareció la idea delmilieu interieur 9$omeostasis= expresada en "GFC sobre los mecanismos reguladores quemantienen estables las condiciones internas precisas para la vida orgánica. %sta idea surgió dela observación de que el agua es la base de todas las funciones.

%n esta poca se explican las enfermedades desde los recursos de la f/sica y la qu/mica. *nosa travs de la recogida de datos cl/nicos, otros a partir de la investigación en el laboratorio. Lapatolog/a aprovecha en un principio los resultados de las investigaciones fisiológicas para luegobasarse en el experimento patológico.

La poca actual abarca desde "K>" hasta ahora, y es la de la tecnificación 95aparatos6=B de lacolectivización de la medicina, cada persona tiene derecho a recibir atención sanitaria,desapareciendo la idea de la beneficencia mdica para los más pobres.

1.2 PARTES PRINCIPALES Y REGIONES DEL C!ERPO

%l cuerpo humano se divide en las siguientes partes principalesD cabeza, tronco y miembros 9o

extremidades= superiores o inferiores.

%n estas partes principales cabe distinguirD el rostro o facies, que es la parte anterior o ventralde la cabezaB el cuello, que une la cabezaB con el troncoB la espalda, superficie dorsal oposterior del cuerpo que se continAa en el cuello por medio de la nucaB el pecho y el abdomen,en la porción anterior o ventral del cuerpo y el perin, situado entre el orificio anal y losgenitales.

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Las extremidades se implantan en el tronco mediante articulaciones comple'as, denominadascintura escapular 9en el caso de los miembros superiores= o pelviana 9en el de las inferiores=. %lmiembro superior está formado en sentido descendente por brazo, antebrazo y mano.

&simismo, el miembro inferior consta de muslo, pierna y pie.

Para orientarse en las diferentes porciones del cuerpo se utilizan las llamadas regionesD frontal,umbilical, etc.

T#4#'-&$ ()#-($ &%&(+#$

Los tegumentos son las estructuras superficiales del cuerpo que lo separan del ambiente. %n elser humano son la piel, las mucosas, las u0as y el pelo.

P*#+

%l cuerpo humano está recubierto por piel, cuyas funciones son la protección y separación delambiente 9por lo que posee glándulas anexas, sebáceas y sudor/paras= y la recepción de losimpulsos nerviosos. La mayor/a de los receptores nerviosos se hallan en el te'ido celular subcutáneo, por deba'o de las demás capas de la piel 9dermis y epidermis=.

A)#-($ &%&(+#$

!e puede distinguir entre aberturas corporales verdaderas y aparentes. Las verdaderas sonD laboca o hendidura bucal, los orificios nasales, el ano, en la mu'er orificio vaginal y el orificioexterno de la uretra, y en el varón el orificio uretral externo del glande del pene. &s/ pues. lamu'er posee seis aberturas corporales verdaderas mientras que el varón solo tiene cinco. Lasaberturas corporales son las hendiduras palpebrales, entre los párpados y los orificioscorrespondientes a los conductos auditivos externos.

E@TREMIDADES

!u estructura interna consta principalmente de huesos, articulaciones con sus anexosJ ymAsculos, con las correspondientes aponeurosis que los envuelven. )odo ello forma parte del

aparato locomotor, cuya función es dorar al cuerpo humano de la posibilidad de efectuar movimientos propios. %n las extremidades se encuentran tambin cAmulos de grasa, vasossangu/neos y nervios.

TRONCO Y CABEA" LAS VÍSCERAS

La cabeza y el tronco tambin poseen mAsculos, articulaciones y huesos, vasos, nervios ycAmulos de grasa, pero fundamentalmente alo'an en su interior las visceras u órganos internos.

A%((-& *#$-*&

)iene por función tomar las sustancias alimenticias del mundo exterior para reponer lasprdidas del organismo, asimilarlas, absorberlas y excretar su parte inAtil. !e compone del tubo

digestivo, con un orificio de entrada, la boca y un orificio de salida, el ano. &demás posee unaserie de formaciones glandulares o anexos del tubo digestivo que se desarrollan a su alrededorDh/gado, páncreas, etc.

A%((-& #$%*(-&*&

%stá formado por la laringe, órgano de la fonación o formación de la voz, ia tráquea y losbronquios, estructuras tubulares que conducen el aire a los pulmones, que a su vez son el

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órgano esencial de la respiración, y que se encuentran rodeados por una membrana llamadapleura.

A%((-& &#'*-(+

+omprende el con'unto de órganos encargados de las funciones urinaria y genital oreproductora. +onsta, por un lado, de los órganos urinariosD ri0ón, conducto excretor o urter,un receptáculo para la orina y ve'iga y el conducto que lo comunica con el exterior o uretra. Por otro lado, la función genital o reproductora es llevada a cabo por los órganos genitales. %n elvarón son los test/culos, las v/as espermáticas, las bolsas o escroto y el pene, órganocopulador, todo ello con sus glándulas anexas. %n la mu'er, los órganos genitales son losovarios, la trompa de 3alopio, el Atero y la vagina, y los genitales externos o vulva. & ellos hayque a0adir las mamas, encargadas de producir la leche.

A%((-& *+(-&*&

+onsta del corazón, que es el motor, y los vasos sangu/neos, arterias y venas, as/ como losvasos linfáticos.

Por el aparato circulatorio fluye la sangre, el quilo y la linfa. 2ay que distinguir la circulaciónmenor, que conduce la sangre del corazón a los pulmones para su oxigenación y la devuelve alcorazón, y la circulación mayor que es la que conduce la sangre oxigenada a todos los órganosmediante las arterias y la devuelve al corazón a travs de las venas.

S*$-#4( '#*&$&

+onsta del encfalo y de los órganos de los sentidos, que se alo'an en Mas cavidades cranealesBde la mdula espinal, que se encuentra en el conducto raqu/deo de la columna vertebral y delos nervios perifricos, sensitivos y nerviosos.

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2 !NIDAD N&. 2 CMO ESTAMOS FORMADOS LOSSERES H!MANOS

MESA REDONDA" P& 8> +($ %#$&'($ $&4&$ '&$ $##$ &4%+#/&$ 1: 4*'-&$

B*&#+#4#'-&$

Los elementos de la vida )odos los seres vivos están constituidos, cualitativa ycuantitativamente por los mismos elementos qu/micos. e todos los elementos que se hallan enla corteza terrestre, sólo unos #F son componentes de los seres vivos. %sto confirma la idea deque la vida se ha desarrollado sobre unos elementos concretos que poseen unas propiedadesf/sicoJqu/micas idóneas acordes con los procesos qu/micos que se desarrollan en los seresvivos.

!e denominan elementos biognicos o bioelementos a aquellos elementos qu/micos queforman parte de los seres vivos. &tendiendo a su abundancia 9no importancia= se puedenagrupar en tres categor/asD

". B*&#+#4#'-&$ %*4(*&$ & %*'*%(+#$" C, H, O, N

!on los elementos mayoritarios de la materia viva, constituyen el KFN de la masa total.Las propiedades f/sicoJqu/micas que los hacen idóneos son las siguientesD

3orman entre ellos enlaces covalentes, compartiendo electrones

%l carbono, nitrógeno y ox/geno, pueden compartir más de un par deelectrones, formando enlaces dobles y triples, lo cual les dota de una granversatilidad para el enlace qu/mico

!on los elementos más ligeros con capacidad de formar enlace covalente, por lo que dichos enlaces son muy estables.

& causa configuración tetradrica de los enlaces del carbono, los diferentestipos de molculas orgánicas tienen estructuras tridimensionales diferentes

%sta conformación espacial es responsable de la actividad biológica.

Las combinaciones del carbono con otros elementos, como el ox/geno, elhidrógeno, el nitrógeno, etc., permiten la aparición de una gran variedad degrupos funcionales que dan lugar a las diferentes familias de sustanciasorgánicas . %stos presentan caracter/sticas f/sicas y qu/micas diferentes, y dana las molculas orgánicas propiedades espec/ficas, lo que aumenta lasposibilidades de cración de nuevas molculas orgánicas por reacción entre losdiferentes grupos.

Los enlaces entre los átomos de carbono pueden ser simples 9+ J +=, dobles 9+O += o triples lo que permite que puedan formarse cadenas más o menoslargas, lineales, ramificadas y anillos.

B*&#+#4#'-&$ $#'(*&$

S, P, M, C(, N(, , C+

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Los encontramos formando parte de todos los seres vivos, y en una proporción del >,FN.

A9# !e encuentra en dos aminoácidos 9ciste/na y metionina=, presentes en todas lasprote/nas. )ambin en algunas sustancias como el +oenzima &

F$9&& 3orma parte de los nucleótidos, compuestos que forman los ácidos nuclicos.3orman parte de coenzimas y otras molculas como fosfol/pidos, sustancias fundamentales delas membranas celulares. )ambin forma parte de los fosfatos, sales minerales abundantes enlos seres vivos.

M('#$*& 3orma parte de la molcula de clorofila, y en forma iónica actAa como catalizador, 'unto con las enzimas, en muchas reacciones qu/micas del organismo.

C(+*& 3orma parte de los carbonatos de calcio de estructuras esquelticas. %n formaiónica interviene en la contracción muscular, coagulación sangu/nea y transmisión del impulsonervioso.

S&*& +atión abundante en el medio extracelularB necesario para la conducción nerviosay la contracción muscular

P&-($*& +atión más abundante en el interior de las clulasB necesario para la conducciónnerviosa y la contracción muscular

C+&& &nión más frecuenteB necesario para mantener el balance de agua en la sangre yfluido intersticial

O+*&#+#4#'-&$

!e denominan as/ al con'unto de elementos qu/micos que están presentes en los organismosen forma vestigial, pero que son indispensables para el desarrollo armónico del organismo.!e han aislado unos ?@ oligoelementos en los seres vivos, pero solamente "> de ellos puedenconsiderarse comunes para casi todos, y estos sonD hierro, manganeso, cobre, zinc, flAor, iodo,

boro, silicio, vanadio, cromo, cobalto, selenio, molibdeno y esta0o. Las funciones quedesempe0an, quedan refle'adas en el siguiente cuadroD

H*#&" 3undamental para la s/ntesis de clorofila, catalizador en reacciones qu/micas yformando parte de citocromos que intervienen en la respiración celular, y en la hemoglobina queinterviene en el transporte de ox/geno.

M('('#$&" :nterviene en la fotolisis del agua , durante el proceso de fotos/ntesis en lasplantas.

I&&" 7ecesario para la s/ntesis de la tiroxina, hormona que interviene en el metabolismo

F+&" 3orma parte del esmalte dentario y de los huesos.

C&)(+-&" 3orma parte de la vitamina I"#, necesaria para la s/ntesis de hemoglobina .

S*+**&" Proporciona resistencia al te'ido con'untivo, endurece te'idos vegetales como en lasgram/neas.

C&4&" :nterviene 'unto a la insulina en la regulación de glucosa en sangre.

*'" &ctAa como catalizador en muchas reacciones del organismo.

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L*-*&" &ctAa sobre neurotransmisores y la permeabilidad celular. %n dosis adecuada puedeprevenir estados de depresiones.

M&+*)#'&" 3orma parte de las enzimas vegetales que actAan en la reducción de los nitratospor parte de las plantas.

L($ 4&+>+($ 8# '&$ &4%&'#'"

&minoácidosProte/nas+arbohidratos 9azAcares=

L/pidos 9grasas=

4cidos nucleicos

<itaminas

2.1 L( A'(-&45( +( F*$*&+&5(

La anatom/a es la ciencia que estudia las estructuras organizadas del cuerpo humano vivo.

La palabra proviene del griego anatome, que significaD 5cortar transversalmente6.

%n un principio, la anatom/a se estudió sólo por disecciónB pero en la actualidad las imágenescontribuyen al progreso y perfección del conocimiento anatómico.

La anatom/a humana sirve para ayudar a la ciencia mdica, 'unto con las nuevas tcnicas deexploración.

%n un principio la anatom/a era exclusivamente morfológica, pero actualmente se orienta máshacia lo funcional y cl/nico.

A+'($ $)*$*%+*'($ # +( ('(-&45( $&'"

• L( A'(-&45( #$*%-*(" estudia el cuerpo humano describiendo elemento por

elemento. escompone el organismo.

•L( A'(-&45( -&%&?9*(" divide el cuerpo en regiones segAn un criterio funcional o

cl/nico 9quirArgico=. )ambin establece las relaciones entre las partes de nuestraregión

o &'( C#'-(+ & -&'&" )órax, &bdomen, Pelvis

o &'( P#*9>*("

o E-#4*(#$

S%#*&" brazo, antebrazo, mu0eca, mano, dedos

I'9#*&" muslo, pierna, tobillo, pie, dedos

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o C()#(

S# '#' (+ -&'& %&"

C()#( JK C#++&

E-#4*(#$ $%#*&#$ JK C*'-( #$(%+(

E-#4*(#$ *'9#*&#$ JK C*'-( %>+*(

• L( A'(-&45( (*&+*(" estudia el cuerpo mediante exploraciones radiológicas.

L( =*$-&+&5( #+ . histos, -#/*& logos, -(-(& es el estudio de la estructuramicroscópica de los te'idos.

L( *-&+&5( #+ . citos, >++( logos, -(-(& es el estudio de las clulas.

L( #4)*&+&5( #+ . en, #'-& bryo, )&-( logos -(-(& se ocupa de las estructurasque se generan desde la fecundación del óvulo hasta la octava semana en el Atero.

La -('(-&+&5( es la ciencia de la muerte 9del gr. tanatos, muerteB logos, estudio=.

L( 9*$*&+&5( #+ . physis, '(-(+#(, # 8> #$-? =#=& logos, -(-(& es la ciencia queestudia las funciones corporales.

Los seres humanos, de sexo y edad iguales, tienen una estructura y funcionamiento de suorganismo muy seme'antes.

A+'($ $)*$*%+*'($ *4%&-('-#$ # +( 9*$*&+&5( $&'"

3isiolog/a celular

7eurofisiolog/a

3isiolog/a respiratoria

3isiolog/a renal

3isiolog/a gimnástica

3isiopatolog/a

)anto la anatom/a como la fisiolog/a van a contribuir a realizar el diagnóstico de las

enfermedades 9del gr. dia, a travsB gnosis, conocimiento=

M>-&&$ # #$-*&.

1. P&#*4*#'-&$ # &)$#(*' *#-(.

( *'$%#*'" permite establecer proporciones, formas, posturas y movimientosB

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) 4#**'" es el estudio de las modificaciones del tama0o, y variaciones de los ánguloscorporalesB

%#$((" mediante su estudio se pueden establecer las variaciones del peso de losórganosB

%(+%(*'" busca relieves óseos, tama0o y consistencia de los órganos, pulsacionesvascularesB

# %#$*'" diferencia v/sceras mates o sonoras,

9 ($+-(*'" detecta sonidos en diversos órganosB

#'&$&%5(" se hace con instrumental especialB

= *$#*'" 9del lat/n disecare que significa separar= es la separación cuidadosa de lasestructuras del cuerpo para estudiar sus relaciones.

2. P&#*4*#'-&$ # &)$#(*' *'*#-(

( (*&+&5("

J $*' %#%((*'

J &' %#%((*'

T&4&#'$*-&4#-5( & #$('&(95( #' 3D

) #$*'-*(95(" se inyecta sustancia radiactivaB

#&(95(" con ultrasonidosB

#$&'('*( 4('>-*( '+#( RMN" se hacen resonar y oscilar protones medianteun campo magntico.

3. T>'*($ #$%#*(+#$"

( 4*&$&%5(

) 4&+#$

*(9('*(*'" transparentación de los te'idosB

#&'$-*' #4)*&+*(.

2.2 LA CL!LALa clula es la unidad fundamental de la vida. %s la estructura más peque0a del cuerpo, capazde realizar todos los procesos que definen la vidaD respiración, movimiento, digestión yreproducción, aunque no todas las clulas pueden efectuar todas estas funciones. La mayor/ade las clulas son invisibles para el o'o humano. 2asta el óvulo femenino, la clula más grandedel cuerpo no es más grande que el punto situado al final de esta frase. %l tama0o y la formavar/an con las funciones.

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2.2.1 CARACTERISTICAS DE LAS CEL!LAS

La mayor/a de las clulas humanas contienen subestructuras más peque0as 9peque0osórganos=, cada una de las cuales realiza una tarea muy especializadaB la mayor/a estánrodeadas por una membrana. Las organelas flotan en el citoplasma, una sustancia similar a lagelatina, el K@N de la cual es agua. )ambin contiene enzimas, aminoácidos y otras molculas

necesarias para las funciones celulares.C&4&$&4(D usto antes de dividirse, la cromatina, el material gentico de la clula se duplicay se enrosca en cuerpos similares a barras, que se unen para formar cromosomas en forma de;.

N+#&D %l centro de control de la clula contiene un material granular 9la cromatina=,compuesto de &7, el material gentico de la clula. %l nuclolo interno está hecho de &E7 yprote/nas. %l nAcleo se halla rodeado por la envoltura nuclear, una membrana de dos capas conporos.

C#'-5&+&$D %stas dos estructuras están situadas cerca del centro de la clula y cada una estáhecha de nueve pares de tAmulos huecos. Los centriolos desempe0an un papel importante enla división.

R#-5+& #'&%+($4?-*&D %sta red de tAmulos y de sacos planos y cerrados ayuda atransportar materiales a travs de la clula. %l ret/culo duro es el lugar de fi'ación de losribosomas, que intervienen en la fabricación de prote/nasB el ret/culo liso es el lugar donde seproduce la grasa y se almacena el calcio.

R*)&$&4($D %stas peque0as estructuras granulares funcionan en la s/ntesis de las prote/nas.

A%((-& # G&+*D *na serie de sacos aplanados reciben y procesan peque0as ves/culas9paquetes cerrados= de prote/na producida por el ret/culo endoplasmático duro. Las prote/nasson modificadas y RreempaquetadasS en ves/culas más grandes, liberadas por la membrana dela clula.

M*-&&'*&D +onocido como la central elctrica de la clula, aqu/ se efectAa la respiración ydescomposición de grasas y azAcares para producir energ/a. Los pliegues internos contienenenzimas que producen una sustancia qu/mica energizadora llamada trifosfato de adenosina9&)P=, que aporta la energ/a necesaria para muchas funciones de la clula.

M*&#++&$*(#$D &lgunas clulas, como las que recubren el intestino delgado, tienenproyecciones que aumentan el área de su superficie para facilitar la absorción.

L*$&$&4(D Las poderosas enzimas de esta organela degradan los materiales peligrososabsorbidos por la clula, como las bacterias, y disponen de otras sustancias no deseadas yorganelas gastadas. %stos productos degradados son expulsados por la membrana celular.

M#4)('( #++( D La membrana envuelve el contenido de la clula y regula el flu'o de

sustancias que entran y salen de la misma.

V(&+(D %ste saco transporta y almacena materiales ingeridos, productos de desecho y agua.

V#$5+(D %stos sacos contienen diversas sustancias, como las enzimas producidas por laclulaB las segregan por la membrana celular.

P#&*$&4(D %nzimas que se encargan de la oxidación de algunas sustancias celulares.

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C*-&#$8#+#-&D La estructura interna de la clula está formada por dos tipos de estructuraprincipalD filamentos, que aportan sostn a la clula, y microtAbulos huecos, que se suponeayudan al movimiento de las sustancias a travs del citoplasma acuoso de la clula.

ADN" +ontrolador de la actividad celular. %l &7 9ácido desoxirribonucleico=, el material queforma los cromosomas en el nAcleo celular, gobierna el crecimiento y reproducción de la clula.

&qu/ se muestra el proceso por el que el &7 da instrucciones para que se formen o sinteticenlos compuestos qu/micos, las prote/nas que controlan funciones espec/ficas de la clula. Las/ntesis prote/nica se inicia cuando el &7 se despliega temporalmente en puntos espec/ficos.

2.3 TEQIDOS

*n con'unto de clulas diferenciadas de una manera especial y con una función y estructurasdeterminadas constituyen un te'ido.

TIPOS F!NDAMENTALES DE TEQIDOS

!e distinguen cuatro tipos fundamentales de te'idosD

E%*-#+*(+, &'#-*&, 4$+( '#*&$&

ORIGEN EMBRIOLGICO DE LOS TEQIDOS

%n el embrión se diferencian tres ho'as embrionariasD ectodermo, mesodermo y endodermo.

E-&#4&" es la ho'a mas externaB el mesodermo la interna y el endodermo es la más interna.

• A %(-* #+ #-&#4& $# 9&4(' #%*-#+*&$ '& -&&$" epidermis, anexos de la piel,

partes iniciales de los epitelios digestivo y respiratorio, partes finales de epitelios genitoJurinarios y de digestivo y adenohipófisis.9te'ido nerviosoJadenohipófisis=.

•

A %(-* #+ 4#$&#4& se forman todos los te'idos conectivos, el te'ido muscular yepiteliosD 9endotelio de vasos y el corazón=, 9capas serosas= y 9ri0ón y urter=.

• A %(-* #+ #'&#4& se forman los epitelios respiratorios y digestivoB el resto del

genitoJurinarioB tiroides, paratiroides y timo.

• T#/*& #%*-#+*(+" Los epitelios cubren las superficies externas, y tapizan y revisten las

superficies internas del cuerpo.

Pueden derivar de las tres ho'as embrionarias y cumplen diversas funcionesD 9protecciónD laepidermis=, 9absorción de sustanciasD el epitelio intestinal=, 9secreciónD clulas de las glándulas=.

%l te'ido epitelial puede organizarse de dos formas, como epitelios de revestimiento omembranas y como epitelios glandulares o glándulas. Las membranas o epitelios derevestimiento tapizan las superficies y se apoyan en una lamina basal, pueden estar constituidos por una o varias capas de clulas densamente apretadas sin de'ar espacios entreellas.

%l epitelio glandular o glándulas son con'untos de clulas especializadas en secretar sustanciasmuy diferentes 9sudor, saliva, hormonas, etc.=

C+($*9*(*' # +&$ #%*-#+*&$"

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!e clasifican de acuerdo con tres caracter/sticas morfológicasD

(J $#' #+ '4#& # (%($ # >++($"

• $*4%+#$" formados por una sola capa de clulas.

• #$-(-*9*(&$" formados por más de una capa de clulas.

)J $#' +( 9&4( # +($ >++($ #' +&$ &-#$ %#%#'*+(#$ ( +( $%#9**# #%*-#+*(+"

• plano o escamoso.

• cubico.

• cil/ndrico o columnar 9prismático=.

%'emploD el epitelio superficial de la piel se clasifica como epitelio estratificado, escamoso yqueratinizado

J $#' #+ -*%& & +( %#$#'*( # #$%#*(+*(*&'#$ #' +( $%#9**#.

EPITELIO SIMPLE ESTRATIFICADO PSE!DOESTRATIFICADO

E%*-#+*& $*4%+#D tiene una sola capa de clulas, se encuentra casi siempre sobre superficiessecretoras o absorbentes. Las clulas que lo componen presentan distintas formas. %'emploDepitelios simples planos presentan poca resistencia a la difusión pasiva por lo que existe enlugares como los alvolos pulmonares y en el interior de los vasos sangu/neos. Puedenpresentar diversas especializaciones superficiales 9vellosidades, cilios, etc.=

• E%*-#+*& #$(4&$& & %+('& $*4%+#" formado por clulas de forma más o menos

irregular aplanadas, que forman una superficie continua y que se conoce como epitelio

pavimentoso. %'emplo 9pulmones, pared de capilares sangu/neos.=. 3orma una delicadacapa cubierta en las cavidades pleural, peritoneal y pericardica. %n estas zonas sehabla de mesotelio y endotelio.

• E%*-#+*& )*& $*4%+#" presentan forma intermedia entre el epitelio plano simple y el

cil/ndrico. %n un corte perpendicular a la membrana basal las clulas epitelialesaparecen cuadradas, y visto desde la superficie el aspecto celular es poligonal. !eencuentran generalmente tapizando conductos y tAbulos que pueden tener propiedadesabsorbentes secretoras o escretorasB por e'emplo 9 en peque0os conductos colectoresdel ri0ón, en las glándulas salivares y del páncreas.=.

•

E%*-#+*& $*4%+# *+5'*&" es similar al cubico excepto en que las clulas son masaltas y en los cortes efectuados perpendicularmente a la membrana basal aparecen deforma columnar. Los nAcleos de las clulas se sitAan en la base, en el centro y a vecesen el vrtice del citoplasma 9son alargados.=. &parece en superficies de absorción comoel intestino delgado. %n el hombre el epitelio cil/ndrico simple ciliado no es frecuenteexcepto en el aparato reproductor femenino.

• E%*-#+*& *+5'*& *+*(& %$#&#$-(-*9*(&" es un epitelio simple en el que las

clulas llegan a distintas alturas, los nAcleos están colocados a distintos niveles dando

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lugar a la apariencia de estratificación, generalmente se llama epitelio respiratorio. !eda generalmente en el aparato respiratorio de los mam/feros.

E%*-#+*& #$-(-*9*(&D está formado por varias capas de clulas y su función primaria es la deproteger. La naturaleza de la estratificación depende del tipo de traumas f/sicos a que estánexpuestas sus superficies. %stán poco adaptados a la absorción y secreción debido a su

espesorB aunque algunas superficies pueden ser moderadamente permeables al agua ypeque0as molculas.

La clasificación se realiza de acuerdo a la estructura que posee la capa superficial, ya quegeneralmente las clulas de los estratos basales son de forma cubica.

• E%*-#+*& #$(4&$& & %+('& #$-(-*9*(&" posee un numero variable de capas de

clulasB siendo las capas superficiales extremadamente delgadas. Las clulas basalesestán sometidas a divisiones continuas, y maduran y degeneran a medida que seaproximan a la superficie. Las clulas superficiales degenerándose descaman y sonreemplazadas por clulas que ascienden procedentes de capas profundas. %'emplo9 tapiz de la boca, faringe, esófagoT=.

• E%*-#+*& )*& #$-(-*9*(&" está formado por dos o tres capas de clulas cuboides o

cil/ndricas ba'asB aparece en conductos secretores de gran tama0o o en glándulasesocrinasD 9sudoriparas, salivares, páncreasT=.

&ctAa más como capa protectora que en funciones de absorción y secreción.

• E%*-#+*& # -('$**'" es un tipo de epitelio estratificado que solo se encuentra en los

mam/feros, en sus v/as urinarias.

Las caracter/sticas se sitAan entre el cubico y el plano estratificado. %n estado de rela'aciónesta formado por cuatro o cinco capas de clulas y las basales son generalmente cuboides. Lasintermedias poligonales y las superficiales son grandes redondeadas y pueden poseer dosnAcleos.

E%*-#+*& +('+( D son aquellos que están comprometidos en fenómenos de secreción, sedisponen generalmente constituyendo lo que llamamos glándulas. %stas son invaginaciones delas superficies epiteliales, que se forman durante el desarrollo embriológico gracias a laproliferación de los epitelios en profundidad hacia las capas de te'ido subyacente.

istinguimos glándulas esocrinas y endocrinasD

• E$&*'($" son las que mantienen continuidad con la superficie epitelial por un

conducto y secretan sus productos hacia la superficie libre.

o C+($*9*(*'"

". S#' +( 4&9&+&5( # +( +?'+("

S*4%+#$, que poseen un solo conducto secretor.

C&4%#$-($, que poseen un sistema secretor ramificado. )anto en unas como enotras, sus partes secretoras pueden tener forma tubular o acinosa, y a su vez9 ramificadas o helicoidales=.

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S#' #+ %&#$& # #$(( # +&$ %&-&$ $##-(&$"

JM#$&*'( #*'(" el producto de secreción son principalmente prote/nas, y fabrican susecreción.

JA%&*'(" a0aden a su secreción parte de su citoplasma. %'emplo 9 mamarias, sudoriparas..=.

JH&+&*'($" eliminan prácticamente su citoplasma completo al exterior. %'emplo 9sebáceas= dehecho se desintegran.

T#/*& '#*&$&

La función del sistema nervioso es recibir est/mulos del medio externo y(o interno, analizarlos eintegrarlos para producir respuestas apropiadas y coordinadas en diversos órganos efectores.

%stá formado por una red intercomunicante y clulas llamadas '#&'($ que constituyen lamayor/a de los receptores sensitivos, las v/as de conducción y las zonas de análisis eintegración. La información recogida por los receptores sensoriales llega al sistema nervioso por las '#&'($ (9##'-#$, tambin llamadas sensitivas, que llevan datos nuestrosB como delmedio ambiente que nos rodeaB esta información es procesada en el sistema nervioso central,eligiendo y almacenando lo que es Atil para poder usarlo en momentos posteriores en lamemoria. U desecha lo inAtil despus se producen respuestas adecuadas que son transmitidaspor '#&'($ #9##'-#$, llamadas tambin 4&-&($.

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2.; POSICIN, EQES Y PLANOS ANATMICOS DEREFERENCIA. TRMINOS DE LOCALIACINANATMICA O DIRECCIONALES.

TERMINOLOGÍA ANATMICA

%s la base del lengua'e mdico. Los profesionales de la salud emplean un lengua'e comAnespecializado para referirse a las estructuras y funciones del cuerpo. %ste vocabulario tienesignificados precisos que permiten la comunicación sin recurrir a palabras innecesarias,imprecisas o poco claras. %ste vocabulario es internacional. %s necesario expresarse conclaridad para que se entienda lo que se dice.

a= %xiste una N&4#'+(-( ('(-4*(D hay F@@@ trminos derivados del lat/n de usointernacional.

b= ebido a que el individuo es capaz de adoptar diversas posiciones con el cuerpo, sehizo necesario en anatom/a buscar una posición Anica que permitiera la descripción. *na vez

definida existe la posibilidad de establecer la ubicación y localización de cada una de las partes,órganos y cavidades del cuerpo humano.

La P&$**' ('(-4*( # #9##'*( requiere varias condicionesD

%star de pie

+abeza erecta, sin inclinación

1'os abiertos, mirando al frente y al mismo nivel

Irazos extendidos a los lados del cuerpo

Palmas hacia adelante 9dedo pulgar hacia el exterior=

Piernas extendidas y ligeramente separadas

Pies paralelos.

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F*( 1.1 P&$**' ('(-4*(.

& veces es necesario describir la posición de los órganos en #)*-& $%*'& 9acostado con lacara mirando hacia arriba=, porque esta posición es la que adoptan la mayor/a de las personasdurante la exploración.

%l #)*-& %&'& se refiere a la persona acostada con la cara hacia aba'o.

E/#$ ('(-4*&$ # #9##'*(" son l/neas rectas imaginarias que recorren el cuerpo endeterminada dirección.

"J #/# &%&(+D desde el vrtice de la cabeza 9vrtex=, pasa por la sexta vrtebra cervical,por la primera vrtebra lumbar, por el centro de gravedad situado en la pelvis, y se dirigehacia los pies en l/nea recta.

#J #/#$ # +( 4('& #+ %*>D e'e longitudinal que pasa por el tercer dedo de la mano otercer dedo del pi.

P+('&$ # #9##'*(" son superficies planas imaginarias que atraviesan las partes delcuerpo.

"J %+('& $(*-(+ 9del lat. sagitta, flecha=D es una superficie vertical que divide al cuerpo uórgano en lados derecho e izquierdo. !i el plano pasa por la l/nea media del cuerpo ode un órgano y lo divide en lados derecho e izquierdo iguales, se denomina %+('&$(*-(+ 4#*& o %+('& 4#*(+. !i el plano no cruza la l/nea media, y los lados derechoe izquierdo no son iguales, se llama %+('& %(($(*-(+

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#J %+('& 9&'-(+ & &&'(+D divide al cuerpo u órgano en dos mitades ventral y dorsal, oanterior y posteriorB el &&'(+ pasa por el e'e corporal.

>J %+('& -('$#$(+ =&*&'-(+D divide al cuerpo u órgano en dos partes superior einferiorB es perpendicular a los anteriores.

FJ %+('& &)+*&D atraviesa el cuerpo u órgano y forma un ángulo distinto del recto con losplanos transverso, sagital o frontal.

Los planos sagital, frontal y transversal forman ángulos rectos al cruzarse unos con otros.

F*( 1.2 P+('&$ # #9##'*(

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F*( 1.3 P+('&$ # #9##'*( # ()#(, -&'&, 4('&$ %*#$.

F*( 1.; S#*&'#$ # +&$ 4*#4)&$. Las secciones se obtienen a travs de cortes anatómicas o tcnicas deimagen

T>4*'&$ # +&(+*(*'" sirven para definir y situar un elemento anatómico respecto de otro.

"J (*(+ ()(*(+" en el e'e o cercano al mismo, y fuera del e'e

#J *'-#'& #-#'&D el interior o exterior de un cavidad o v/scera

$J ('#(+ ((+D en referencia al tronco, lo que está más cerca de la cabeza omás ale'ado de ellaB tambin puede usarse superior e inferior.

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>J %&*4(+ *$-(+D en referencia a los miembros, lo que está más cerca de launión de un miembro con el tronco, o sea más cerca del punto de origenB o lo queestá más le'os de ese punto de unión.

FJ 4#*(+ +(-#(+D cerca del plano sagital y medio, o le'os del mismo

?J ('-#*& & #'-(+ y %&$-#*& & &$(+" más cerca de la parte frontal del cuerpoo en esa parte, y más cerca de la parte de atrás del cuerpo o en esa parte.

7J $%#*& # *'9#*& D arriba o deba'o de una estructura.

J $%#9**(+ %&9'&" hacia la superficie del cuerpo o en ella, o le'os de lasuperficie del cuerpo.

KJ =&4&+(-#(+ & *%$&+(-#(+ &'-(+(-#(+D del mismo lado del cuerpo o en ladoscontrarios

"@J$%( # *'9( & $)D arriba o deba'o de una estructura

""J->4*'&$ &4%#$-&$D inferomedial o craneomedial, etc.

T>4*'&$ # #+(*' &4%((*'. T>4*'&*#*&'(+

#9*'**' #/#4%+&

axial

abaxial

en el e'e o cercano al mismo

fuera del e'e

%l corazón es axial respecto delos pulmones.

Los ri0ones son abxialesrespecto de la columna.

interno

externo

el interior

exterior de un cavidad o v/scera

%l estómago en la cavidadabdominal

%l estómago en la cavidadtorácica

craneal

caudal

en referencia al tronco %l corazón es craneal conrespecto al h/gado

%l estómago es caudal conrespecto a los pulmones

proximal

distal

en referencia a los miembros %l hAmero es proximal conrespecto al radio

Las falanges son distales conrespecto al radio.

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medial

lateral

cerca del plano sagital y medio

le'os del mismo

La hipófisis es medial en elcráneo

Los o/dos son laterales al cráneo

anterior o ventral

posterior o dorsal

%l esternón es anterior al corazón

%l esófago es posterior a la tráquea

superior

inferior

arriba o

deba'o de una estructura.

superficial

profundo

hacia la superficie del cuerpo oen ella

le'os de la superficie del cuerpo

Las costillas con superficiales alos pulmones

Las costillas son profundas a la

piel del tórax.

homolateral 9o ipsolateral=

contralateral

del mismo lado

lados contrarios

La ves/cula y el colon ascendenteson homolaterales

%l colon ascendente y eldescendente son contralaterales.

supra

infra o sub

arriba

deba'o

%l corazón es supradiafragmático

%l estómago subdiafragmático.

trminos compuestosD

inferomedial

superolateral

se acerca a los pies y al planomedio

se acerca a la cabeza y se ale'adel plano medio

La parte anterior de las costillas

Las ore'as con respecto a la boca

2.: DIVISION TOPOGRÁFICA DEL ABDOMEN

%xisten dos maneras de hacer la división topográfica del abdomenD

a) D**$*' #+ ()&4#' #(&. -anteniendo los tegumentos y la pared antero lateral.!e utiliza para hacer !emiolog/a +l/nicoJQuirArgica

b) D**$*' #+ ()&4#' ()*#-&. !in mantener la pared antero lateral, es decir,exponiendo las v/sceras al espacio. !e utiliza para hacer !emiolog/a :ntraJQuirArgica.

V+ómo se hace la división de abdomen cerradoW

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!e trazan seis l/neas

a) A%9*$*$ @*9&*#$D +on la persona de pie se traza una l/nea paralela al piso a nivel dela &pófisis ;ifoides

b) R#)&# C&$-(+D !e traza una l/nea paralela a la anterior a nivel de la parte inferior delreborde costal

c) E$%*'($ *+*(($ ('-#& $%#*&#$D !e traza una l/nea paralela a este niveld) P)*$D !e traza una l/nea paralela a este nivele) M#*( +(*+( D !e trazan una l/nea vertical a cada nivel medio clavicular

e esta forma tenemos nueve cuadrantes

HC" 2:P1+17E:1. E" %P:8&!)E:1. F" 3L&7+1. M" -%!18&!)E:1. FI" 31!& :L:&+&. H"2:P18&!)E:1

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2.6 REGIONES CORPORALES

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2.6.1 REGION FACIAL

LA CARA

La cara se divide en dos grandes partesD una superior y otra inferior.

La parte superior incluye cuatro regiones principalesD dos medias, la región de la nariz y laregión de las cavidades nasales, y dos regiones lateralesD las regiones orbitarias.

La parte inferior o bucofar/ngea incluye una gran cantidad de regiones dispuestas alrededor dela cavidad oral y de la faringe. %stas regiones sonD

a= La región oral o región labial

b= La región mentoniana

c= La región de la me'illa

d= La región masetericae= La región infratemporal

f= La región palatina

g= La región tonsilar

h= La región retrofar/ngea

i= La región laterofar/ngea

%spacio retroestileo

%spacio preestileo

'= !uelo de la boca

Eegión lingual

Eegión sublingual

Eegión suprahioidea

2.7 ARTIC!LACIONES

!e entiende por (-*+(*' 9&rt.= la zona de unión entre dos o más huesos. 2ay varios tiposde articulacionesD

• A-. $*'&*(+ DIARTROSID consiste en dos huesos en contacto, cada uno en los

puntos de contacto tiene cart/lago hialino 9o articular=. %sta articulación está rodeadade cápsula articular. !on móviles 9pueden serlo mucho o muy poco=. entro de lacápsula articular hay una vaina sinovial, mucosa, que facilita el deslizamiento ya quelubrica la art.

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o+on 4#'*$&D %s una sinovial, pero entre los dos cart/lagos hialinos hay un

fibrocart/lago articular que suele ayudar a enca'ar los huesos, por e'emplo enla art. de la rodilla. %l menisco puede serD

isco articularD tiene forma de media luna, t/pico de la rodilla.

Eodete o anilloD en forma de anillo, rodea a la superf/cie articular. %'.art. glenohumeral 9hAmero con la cavidad glenoidea, rodeada por unrodete para que enca'e me'or la cabeza del hAmero=.

• A-. $*'&'&$*$ SINARTROSID consiste en dos huesos en contacto, pero con un

sólo cart/lago hialino, es decir, los dos cart/lagos hialinos se han fusionado en uno ypara separar los huesos habr/a que romperlo. %'emploD huesos de la base del cráneo.7o tiene movimiento.

• A-. $*'9*)&$* SINARTROSID no hay cart/lago hialino en medio, hay un te'ido fibroso

no osificado.

• A-. $*'$-&$*$ SINARTROSID %l te'ido fibroso de la sinfibrosi se acaba osificando

constituyendo una sinóstosis o sotura.

• A-. (49*(-&$*$D )iene dos cart/lagos hialinos y en medio de los dos un fibrocart/lago.

La art. es semimóvil. !e encuentra entre los cuerpos vertebrales.

oiartroamfiartrosis o s/nfisisD el fibrocart/lago tiene una peque0a cavidad en

medio.

T*%&$ # (-*+(*&'#$ $#' 4&*4*#'-&$ 9&4("

• A-&*( & (-. %+('(D Los huesos de la articulacion tienen superficies planas y sólorealizan peque0os movimientos de deslizamiento.

• T+#(D *na superficie articular tiene forma cil/ndrica y la otra cóncava que se adapta

completamente. -ovimiento en una dirección, e'e transversal, movimientos de flexióny extensión.

• C'*+&D *na superficie articular es convexa en # direcciones y la otra cóncava en las #

direcciones. )iene # e'es de movimientoD e'e transversal 9flexión y extensión= y e'esagital 9abducción Jseparar del cuerpoJ y adducción Jacercar al cuerpoJ=.

• S#+( #' $*++( # 4&'-(D tiene los mismos e'es de movimiento que el cóndilo. %s

cóncava en un sentido y convexa en el otro, la otra superficie articular al revs.%'emplo t/pico es la art. trapeciometarcarpiana del pulgar.

• T&=$D *na superficie cil/ndrica y la otra cóncava. %'e longitudinal 9rotación interna y

externa=

• E'(-&$*$ & #$9>*(D *n hueso tiene forma esfrica y la otra de cavidad que se le

adapta. )iene $ e'es de movimiento. %l movimiento resultado de la suma de todos los

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derivados de los $ e'es se llama circunducción 9dar vueltas formando un cono=. %'.art. del hAmero con la escápula 9art. glenohumeral=.

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3 !NIDAD N&. 3 LA ENFERMEDADLa #'9#4#( es un proceso y el status consecuente de afección de un ser vivo,caracterizado por una alteración de su estado ontológico de salud. %l estado y(o proceso deenfermedad puede ser provocado por diversos factores, tanto intr/nsecos como extr/nsecos al

organismo enfermoD estos factores se denominan no%as 9del griego nósosD RenfermedadS,Rafección de la saludS=.

La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biológico y de lasinteracciones medioambientales y sociales. 8eneralmente, se entiende a la enfermedad comouna entidad opuesta a la salud, cuyo eecto negativo es consecuencia de una alteración odesarmonización de un sistema a cualquier nivel 9molecular, corporal, mental, emocional,espiritual, etc.= del estado fisiológico y(o morfológico considerados como normales, equilibradoso armónicos 9cf. homeostasis=.

Por definición, existe una sola enfermedad, pero la caracterización e identificación de variadosprocesos y estados diferentes de la salud, ha llevado a la discriminación de un universo deentidades distintas 9entidades nosológicas=, muchas de ellas son entendidas estrictamente

como enfermedades, pero otras no 9c. s/ndrome, entidad cl/nica y trastorno=. e esta forma, lasenfermedades y procesos sucedáneos y análogos, son entendidas como categor/asdeterminadas por la mente humana.

Las enfermedades que afectan a las plantas y demás gneros botánicos conciernen a la3itopatolog/a, las patolog/as que afectan a los animales son dominio de la +iencia <eterinaria.La enfermedad humana es el nAcleo organizador de la +iencia -dica, pues gran parte delconocimiento mdico está orientado hacia la enfermedad y a su solución.

%strictamente 9dentro del campo mdico=, las enfermedades son ob'eto de estudio de laPatolog/a 9del griego XYZ[\D RafecciónS, RsufrimientoS= que investiga las caracter/sticas propiasde cada entidad, sus componentes y el proceso que desarrollan, en relación con la evidenciamorfofisiológica que se imprime en la biolog/a del organismo enfermo. !in embargo, es la7osolog/a la disciplina encargada de gobernar la definición y clasificación de las diversasenfermedades segAn una normativa basada en la caracterización e identificación de loscomponentes y funciones que definen cada entidad nosológica como algo Anico y discernibledel resto. &s/, son estudiadas en un contexto más amplio, comparativo, y sistemático, dentro deun esquema global de la patolog/a.

*n enfermo es un ser humano que padece una enfermedad, sea consciente o no de su estado.oan EiehlJ!isca define el rol del enermo como Rla posición que asume una persona cuando sesiente enfermaS

La forma en que un individuo percibe la salud y la enfermedad es un fenómeno comple'o yparticular de como ste reacciona en con'unto y enfrenta la situación en diferentes dimensionesde su personalidad 9emocional, racional, f/sico y espiritual por e'emplo=. &s/, cada persona vivirála experiencia de saludJenfermedad de manera diferente y esto condicionará el significado que

d a tales experiencias.

& pesar de las reacciones individuales, el entorno social y cultural aporta un encuadre de talesreacciones, limitando su expresividad a ciertas formas Rculturalmente aceptablesS.

!iguiendo la misma l/nea, !anz 1rtiz expresaD R+uando la persona enferma, lo hace de formaintegral, no en parcelas ni a plazos. )odos los componentes del ser humano quedan alterados ycada uno de ellos demanda sus propias necesidades. e tal forma que la enfermedad generas/ntomas f/sicos como el dolor y la disneaB s/ntomas psicoemocionales como miedo, ansiedad,

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ira, depresiónB necesidades espirituales como sentimientos de culpa, de perdón, de paz interiorBy demandas sociales como consideración y no abandono.S 9&'ué es un enermo(, en 3arrerasJEozmanD )edicina *nterna, 9"=DF@.=

E%#*#'*( # #'9#4#(

La experiencia de enfermedad 9%%= es la vivencia de un proceso que implica cambios omodificaciones de un estado previo.

L( E%#*#'*( # E'9#4#( $# **# #' *'& #-(%($"

". F($# I, en la que se experimenta el s/ntoma.

#. F($# II, en la que se asume el papel de enfermo.

$. F($# III, en la que se toma contacto con el agente de salud.

>. F($# IV, en la que el enfermo se hace dependiente del servicio de salud.

F. F($# V, en la que tiene lugar la rehabilitación o recuperación o aceptación del estado deenfermedad si ste es crónico.

C&'-( # #'9#4#(

%n general, las Rpersonas enfermasS actAan de una forma especial frente a su estadoB lossociólogos mdicos llaman conducta de enermedad a tal modificación actitudinal.

La conducta de enfermedad implica cómo el enfermo controla su organismo, define e interpretasus s/ntomas, adopta acciones y hace uso del sistema de salud. %xiste una gran variabilidad enla forma en la que las personas reaccionan frente a la enfermedad, tanto la propia como laa'ena. !in embargo, la manifestación de la conducta de enfermedad puede usarse paracontrolar las adversidades de la vida.

La conducta de enfermedad puede convertirse en anómala cuando es desproporcionadarespecto al problema presente y la persona persiste en el papel de enfermo.

3.1 C($($ # #'9#4#(

%l lxico mdico identifica a las causas posibles, probables o ciertas de una enfermedad con eltrmino Retiolog/aS 9ver más adelante=. Las causas de enfermedad pueden no ser muy claraspara algunas enfermedades 9por e'emplo, los desórdenes psiquiátricos=, mientras que en otras,la relación causaJefecto es prácticamente innegable y evidente 9como a menudo ocurre en lasenfermedades infecciosas=.

L( #-*&+&5( & ($( # '( #'9#4#( no siempre es Anica, y muchos casos 9diabetes,hipertensión arterial, infertilidad, psicosis, colitis ulcerosa, etc.= se entienden como policausales,esto es, en ellos intervienen varios factores patognicos.

%xiste un modelo que plantea como causas una serie de factores, un espectro que var/a desdeun extremo con las causas genticas 9endógenas= hasta otro extremo, correspondiente afactores medioJambientales 9externos=.

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3.2 C&4%&'#'-#$ # +($ #'9#4#(#$

Las enfermedades son categor/as mentales, cada cual con un cierto significado particular que leproporciona individualidad necesaria para ser entendida como una entidad nosológica. )aldistinción intelectual 9categorización= se realiza en función de los componentes propios de cadaentidad nosológica que la caracterizan como tal. +onsecuentemente, la información total que

hace de cada entidad nosológica lo que es, parte del análisis de unidades m/nimas y parcialesBcada una representa un aspecto del proceso total de enfermedad. %n algunos casos, ciertosaspectos son desconocidos o inciertos, haciendo dif/cil una descripción cabal de esasentidades.

!on variados los aspectos básicos 9componentes= considerados en general para el estudio delos diferentes procesos patológicos. +ualquiera de estos componentes puede ser utilizado comocriterio taxonómico de las diferentes entidades nosológicas. &qu/ se presentan algunos de estosaspectosD

C&'#%-&

%l concepto sobre una enermedad es una aproximación intelectual que orienta sobre el tipo deenfermedad en cuestión, y ayuda a su entendimiento. )oda enfermedad tiene un componenteconceptual que la categoriza y proporciona un punto de referencia para identificar qu puedetener en comAn o diferenciarse una entidad nosológica de otra.

*n e'emploD la denominación RdiabetesS, hac/a una referencia significativa al Hpaso de aguaHevidente en el aumento de la sed 9polidipsia= y de la excreción de orina 9poliuria=. %llo hizoagrupar a dos trastornos 9diabetes mellitus y diabetes ins/pida= que lo Anico que tienen encomAn es la polidipsia y la poliuria, puesto que sus causas, frecuencias, y manifestacionesrestantes son totalmente diferentes.

E%*#4*&+&5(

Eepresenta información significativa que tentativamente define el contexto más probable sobreel cual es posible que se desarrolle una enfermedad. La ciencia de la epidemiolog/a considera

]estad/sticamente] muchas variables para definir casu/sticamente tal contexto9poblacionales, medioambientales, tnicas, genticas, laborales, ecológicas, etc.=.

La epidemiolog/a de una enfermedad tambin proporciona parámetros para determinar laimportancia de una patolog/a en particular en relación a su casu/stica 9frecuencia de casos= y ala probabilidad de determinar una causa para tales casos.

E-*&+&5(

Para una enfermedad, +( etiología es su causa principal identificadaB representa el punto departida para establecer la enfermedad. %s el factor sine qua non para la gnesis del procesopatológico. !in embargo, en muchas enfermedades y procesos sucedáneos, la etiolog/a esincierta o desconocida. %n este aspecto, cabe una distinción primaria, la que hace de los

s/ndromes entidades plurietiológicasB mientras que las enfermedades a lo sumo tienen unaAnica causa.

%n este contexto, cabe destacar que 'unto a la etiolog/a se suelen describir los factoresdesencadenantes de la enfermedad. & menudo, coexisten determinadas circunstancias que noson causa 9al menos directa= de la enfermedad, actAan como hechos que dan inicio al procesoen s/ mismo.

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& veces, para una enfermedad, se describe su RetiopatogeniaS, esto esD su etiolog/a y supatogenia de manera con'ugados como un proceso unificado.

P(-&#'*(

+atogenia o patogenesia es la descripción 9a veces tentativa= del comple'o procesofisiopatológico que se desarrolla a partir de los efectos desencadenados por el factor etiológico.)al descripción define la transición hacia el estatus de enfermedad.

La patogenia de una enfermedad es la representación de los mecanismos alterados de lafisiolog/a normal que generan, sostienen y finalizan o perpetAan el proceso patológicopromovido por una causa 9etiolog/a=.

H(++(&$ ('(-&4&%(-&+*&$

%l estudio anatómico e histopatológico permite indagar sobre la evidencia f/sicoJqu/mica delproceso de enfermedad, que ha quedado plasmado en alteraciones de la morfolog/a y fisiolog/anormal a cualquier nivel 9molecular, celular, tisular, orgánico, etc.=. %l hallazgo de esta evidencia,generalmente, tiene carácter diagnóstico definitivo.

%xisten varias tcnicas y metodolog/as para demostrar las diversas lesiones morfofuncionales, ydeterminar su interpretación en el contexto de la patogeniaB pues las lesiones pueden ser entendidas como hitos que marcan un cursoD el camino patogensico, que conduce hacia untipo de enfermedad.

C(& +5'*&

Cuadro clínico, maniestaciones clínicas o sólo RclínicaS, es un contexto o marco significativo,definido por la relación entre los signos y s/ntomas que se presentan en una determinadaenfermedad 9en realidad, que presenta el enfermo=. La semiolog/a cl/nica es la herramienta quepermite denifir un cuadro cl/nico, donde cabe distinguirD

• S5'-&4($D !on la referencia sub'etiva que da el enfermo sobre la propia percepción de

las manifestaciones de la enfermedad que padece. Los s/ntomas son la declaración delenfermo sobre lo que le sucede véase anamnesis-. Los s/ntomas, por su carácter sub'etivo, son elementos muy variables, a veces poco fiables y no muy certerosBmuchas veces, su interpretación puede ser dif/cil. &un as/, su valor en el procesodiagnóstico es indudable.

• S*'&$ +5'*&$D !on los indicios provenientes del examen o exploración psicof/sica delpaciente. Los signos cl/nicos son elementos sensoriales 9relacionados con lossentidos=B se recogen de la biolog/a del paciente a partir de la observación, el olfato, lapalpación, la percusión y la auscultación, además de la aplicación de ciertas maniobras.+ada signo es pleno en significado, pues tiene una interpretación particular segAn uncontexto semiológico.

P#)($ &4%+#4#'-(*($

Las pruebas complementarias de la semiología clínica comportan el aporte de informaciónadicional proveniente de la biolog/a del paciente mediante la aplicación de diferentes tcnicas,generalmente instrumentales. Los resultados aportados por las pruebas complementariasdeben ser interpretados dentro del contexto cl/nico.

%'emplos de pruebas complementarias sonD todas las tcnicas de imagen 9ultrasonograf/a,rayos ;, tomograf/as, resonancia magntica, centellograf/a, etc.=, electocardiograma,

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espirometr/a, análisis de sangre 9hemograma=, mielograma, punciones 9varias=, análisis deorina, tests psicológicos, pruebas de esfuerzo f/sico, polisomnograf/a, etc.

D*('$-*&

%s un comple'o proceso que desarrolla el profesional, e implica una respuesta cognitiva ante elplanteo de la situación del paciente. %l diagnóstico puede determinar un estado patológico o no9tambin se diagnostica la salud en un paciente=.

%l proceso incluye #+ *('$-*& *9##'*(+, es decir, la valoración de todas las posiblescausas nosológicas que podr/an dar un cuadro cl/nico similar. !e sigue de escoger la posibilidadmás adecuada en función de los resultados de la anamnesis, la exploración f/sica, las pruebascomplementarias, y a veces el tratamiento.

E&+*'

L( evolución & historia natural de la enfermedad representa la secuencia o curso deacontecimientos biológicos entre la acción secuencial de las causas componentes 9etiolog/a=hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace 9curación, paso a cronicidad omuerte=. La historia natural de una enfermedad representa la evolución del proceso patológicosin intervención mdica.

T(-(4*#'-&

+onsiste en todas aquellas opciones ambientales, humanas, f/sicas, qu/micas, entre otras, quecontribuyen a la curación del paciente, de su proceso, o bien a la atenuación de sus s/ntomas9tratamiento paliativo= para me'orar en lo posible su calidad de vida logrando su incorporación ala sociedad.

P&'$-*&

Eepresenta información de carácter estad/stico sobre la tendencia que sigue un procesopatológico. -uchas variables deben ser tenidas en cuenta al momento de elaborar un

pronóstico. 7o siempre es posible pronosticar la evolución de una enfermedad, con o sintratamiento.

P##'*'

La prevención o proila%is es información concerniente a actuaciones que modifican laprobabilidad de enfermar, disminuyendo los riesgos. La prevención comporta medidas deactuaciones orientadas a evitar la enfermedad y a me'orar el estado de salud.

3.3 C+($*9*(*&'#$

La clasificación de las enfermedades como entidades nosológicas son gobernadas por la

nosotaxia, una disciplina dependiente de la nosolog/a. Las clasificaciones son variadas ydependen de los criterios que se toman en cuenta.

La clasificación de las enfermedades expresa el resultado de una inmensa cantidad deobservaciones, de un intento de imprimirles orden y de una pretensión de que dicho orden noprocede de un interpretación, sino de una correspondencia, un acercamiento al orden natural9<iesca, et al.=.

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R%n -edicina, las enfermedades se agrupan segAn tengan similitudes anatómicas,etiológicas o patognicas. La clasificación más adecuada es la que aAna las tresparticularidades. 7o es, sin embargo, lo frecuente.S 93arreras ^ Eozman, p."#FK=

C+($*9*(*&'#$ *'-#'(*&'(+#$

La C+($*9*(*' I'-#'(*&'(+ E$-(5$-*( # E'9#4#(#$ P&)+#4($ R#+(*&'(&$&' +( S(+ 9+:%= es una lista de códigos publicada por la 1rganización -undial de la !alud.La +:% es una clasificación central en la amilia de Clasiicaciones *nternacionales de la /)#9en ingls, _21J3:+=. Ia'o revisión permanente, la +:% actualmente en uso es la dcimaedición 9+:%J"@=, desarrollada en "KK# para seguimiento estad/stico de la mortalidad.

La +:% provee los códigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos,s/ntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de da0oso enfermedad. +ada condición de salud puede ser asignada a una categor/a y darle un códigode hasta cinco caracteres de longitud 9en formato de ;@@.@@=. )ales categor/as incluyen gruposde enfermedades similares.

3ue dise0ada inicialmente como una herramienta para describir enfermedades desde unaperspectiva de salud pAblica. %s usada mundialmente para las estad/sticas sobre morbilidad y

mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en medicina. %stesistema está dise0ado para promover la comparación internacional de la recolección,procesamiento, clasificación y presentación de estas estad/sticas.

C+($*9*(*' # -($-&'&$ 4#'-(+#$

*na importante alternativa a la codificación de la CIE es el -anual estad/stico y diagnóstico delos trastornos mentales 9!-, del ingls 0iagnostic and #tatistical )anual o )ental 0isorders=de la &sociación Psiquiátrica 7orteamericana 9&P&=. %l !- es el principal sistema diagnósticopara desórdenes psiquiátricos y psicológicos dentro de los %stados *nidos, y es usado comoad'unto a otros sistemas de diagnóstico en muchos pa/ses. esde "KK@, la &P& y la 1-! hantraba'ado con'untamente para aunar criterios y hacer concordar el !- con ciertas seccionesde la +:%B sin embargo, todav/a existen algunas diferencias.

G%&$ # #'9#4#(#$

S#' +( #-*&%(-&#'*( i.e. segAn la causa y la fisiopatolog/a consecuente], lasenfermedades se pueden clasificar enD

• %nfermedad infecciosa.

• %nfermedad gentica.

• %nfermedad nutricional.

• %nfermedad autoinmunitaria.

• %nfermedad degenerativa.

• %nfermedad profesional.

• %nfermedad oncológica.

A+'($ #'9#4#(#$ ++#(' #+ '&4)# # 8*#' +( #$*)* #%'*4&$"

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C(-#&5(" %nfermedades epónimas

• %nfermedad de &lzheimer

• %nfermedad de Par`inson

L($ #-(%($ # +( #'9#4#( $&' *'&"

P#5&& D#$*%*'

P#%(-&>'*&

1curre antes de las manifestaciones cl/nicas y depende de las condiciones delhusped, el agente y el husped. Eepresentan para el husped los factores deriesgo, que pueden ser de dos clasesD %ndógenos 9condiciones genticas,inmunológicas, an/micas, etc.= y %xógenos 9el medio ecológico, que depende delagente=. %ste per/odo ocurre antes de la enfermedad, lo que nos permite saber cuándo aparecerá para poder contrarrestarla.

P(-&>'*&S)+5'*&

:nicia cuando hay contacto entre el husped y el agente. 2ay lesionesanatómicas o funcionales, pero a un nivel insuficiente, por lo cual el paciente nose percata o si lo hace no acude al mdico, ya que parece ser algo muy simple.

P&4*& &parecen los s/ntomas generales, dificultando determinar que patolog/a afecta alhusped.

C+5'*& &parecen los s/ntomas espec/ficos, lo que permite determinar la patolog/a queafecta al husped y a su vez el tratamiento a aplicar para curar al paciente yevitar secuelas.

D#R#$&+*'

%s la etapa final. La enfermedad desaparece, se vuelve crónica o el pacientefallece.

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; !NIDAD N&. ; SISTEMA NERVIOSO*na propiedad elemental de toda sustancia viva es la facultad de reaccionar ante cualquier est/mulo que actAe sobre la misma. %n los animales pluricelulares 9es el caso del hombre=,debido a la perfección de su dise0o y a la ley de distribución de traba'o del organismo, cada

grupo de clulas se diferencia en un sentido determinadoD unas para funciones digestivas, otraspara las respiratorias, otras para las reproductoras, etctera.

7uestro organismo es una unidad, pero ello ser/a imposible si todos sus sistemas y órganos noestuvieran interrelacionados para formar un todo armónico. Eegular el funcionamiento de losdistintos árganos y sistemas entre si y facilitar el intercambio del organismo cori el medio es elpapel del sistema nervioso. )odos los movimientos voluntarios o refle'os, toda sensibilidadconsciente o inconsciente, todos los procesos ps/quicos están producidos y determinados por elsistema nervioso.

%l sistema nervioso está constituido fundamentalmente por un con'unto de clulas nerviosasllamadas neuronas, provistas de unas prolongaciones más o menos largas denominadasdendritas o axones, respectivamente, mediante las cuales se interrelacionan. %s decir, que cada

dendrita está conectada con otra dendrita de una neurona colocada a su lado, o con el axón deuna neurona situada más le'os. e esta manera forman un comple'o entramado que podr/aparecerse a los circuitos impresos de una computadora. %l sistema nervioso está subdivididoenD sistema nervioso central, compuesto por la mdula espinal y por el encfalo, que a su vezse subdivide en cerebro, cerebelo y tronco cerebralB sistema nervioso perifrico, es decir, losnervios que salen de la mdula espinal y del cráneo y recorren todo el organismoB y el sistemanervioso autónomo, constituido por el sistema simpático y el parasimpático, que rigen el controlinvoluntario o automático.

N#&'(

Las neuronas son los elementos básicos del sistema nervioso. %n ciertas regiones del sistemanervioso central forman la sustancia gris, pero tambin están presentes, en menor nAmero, enla sustancia blanca.

3uera del sistema nervioso central, se hallan en los nervios raqu/deos y en los pares craneales.

+ada neurona se caracteriza por tener un cuerpo y por lo menos, una prolongación muy largallamada cilindroe'e o axón o neurita 9este tipo de neuronas son caracter/sticas del sistemanervioso perifrico=.

M#'*'#$

%l encfalo y la mdula espinal ocupan, respectivamente, la cavidad craneal y parte delconucto" raqu/deo, verdadero estuche óseo protector. Pero en vista de su fragilidad eimportancia funcional, están además envueltos en un sistema especial de Ramortiguadores,representados por tres membranas, las meninges. %stas son la duramadre, en contacto con elhuesoB la aracnoides, en la zona intermedia, que delimita con la anterior la cavidad subduralB yla piamadre, en contacto con el sistema nervioso y que delimita con la aracnoides la cavidadsubaracnoidea, por donde circula el l/quido cefalorraqu/deo. La infección de las meninges por una bacteria patógena dará lugar a lo que se conoce corno meningitis.

C*+(*' #+ +58*& #9(+&(85#&

%l l/quido cefalorraqu/deo es limpio y claro, y llena el sistema ventricular del cerebro y lascavidades subaracnoideas. !u misión principal es servir de fluido amortiguador de los posibles

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traumatismos que pueda sufrir el sistema nervioso central y la mdula espinal, as/ como nutrir ciertas clulas nerviosas y eliminar los desechos metabólicos de algunas de ellas.

%n los plexos coroideos de los ventr/culos laterales del cerebro se inicia la s/ntesis del l/quidocefalorraqu/deo, más exactamente en los ventr/culos tercero y cuarto. %stá separado deltorrente sangu/neo y del sistema nervioso por la aracnoides y la piamadre, respectivamente,sintetizándose una cantidad aproximada de " .F@@ cm$ cada #> horas.

+ircula hacia los otros dos ventr/culos cerebrales y a "@ largo de todo el espaciosubaracnoideo. !u absorción se produce en la duramadre, que lo filtra hacia la corrientevenosa.

V($+(*(*' #'#9?+*(

La vascularización arterial del encfalo proviene de las arterias carótidas que, a nivel de la basedel cráneo, constituyen el denominado pol/gono arterial de _illis, comple'o sistema que,distribuye la sangre arterial por todo el territorio encefálico.

%ste sistema permite que, en caso de obstrucción de alguna de las arterias, el encfalo puedaseguir siendo alimentado por las colaterales.

%l cerebro es muy sensible a los aportes de ox/geno y bastar/a una obstrucción total de lasangre arterial durante dos J tres minutos para que se produ'eran da0os irreversibles en l y por lo tanto, el individuo.

;.1 LOS PARES CRANEALES

I PAR NERVIO OLFATORIO.

7ace en los bulbos olfativos del cerebro, atraviesa el etmoides y finaliza en las fosas nasales.

II PAR NERVIO PTICO.

)iene su origen en la sustancia gris de la base del cerebro y finaliza en la retina del o'o.

III PAR MOTOR OC!LAR COMN.

:nerva el mAsculo oblicuo menor del o'o y el iris.

IV PAR NERVIO PATTICO.

7ace en la cara superior del encfalo y se dirige a los mAsculos mayores del o'o.

V PAR NERVIO MOTOR OC!LAR E@TERNO

:nerva el mAsculo recto externo del o'o.

VI PAR NERVIO TRIGMINO.

Proporciona sensibilidad a toda la cara e inerva la musculatura de la masticación.

VII PAR NERVIO FACIAL.

Permite la acción m/mica de la cara y recoge la sensibilidad de la parte anterior de la lengua.

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VIII PAR NERVIO ACSTICO.

Permite transmitir al cerebro las se0ales percibidas por el o/do medio 9sonidos= y por el o/dointerno 9para mantener el equilibrio=.

I@ PAR NERVIO GLOSOFARÍNGEO.

:nerva la lengua y la faringe para permitir la deglución y recibe est/mulos sensoriales de la boca,la lengua 9gusto= y la faringe.

@ PAR NERVIO VAGO O NE!MOGÁSTRICO.

Eegula las funciones digestivas, circulatorias y respiratorias.

@I PAR NERVIO ESPINAL.

7ace de la mitad inferior del bulbo y de la porción cervical de la mdulaB la rama bulbar va a lafaringe y la faringe, y la rama medular, al mAsculo esternocleidomastoideo. &mbas tienenfunción motora.

@II PAR NERVIO HIPOGLOSO.

3acilita los movimientos de la fonación, la deglución y la masticación.

;.2 ENCFALO

%s la parte del sistema nervioso central que está encerrada dentro de la cavidad craneal. e lforman parte el cerebro, el cerebelo, la protuberancia y el bulbo raqu/deo.

!e suele confundir el trmino encfalo con el de cerebro, pero este Altimo ocupa las fosascerebrales anteriores y media del cráneo y no contacta con la bóveda ósea del cráneo gracias alas meninges que lo envuelven. -ide aproximadamente "C cm de longitud, "> cm de ancho y "$

cm de alto y pesa unos " .#@@ g, todo ello dependiendo del sexo del individuo y por lo tanto, desu peso y altura. )iene una forma similar a la de la parte comestible de una nuez y le da suforma al cráneo 9y no al revs=.

;.2.1 C##)&

%stá formado por dos hemisferios separados por una profunda hendidura 9denominadahendidura interhemisfrica=, pero unidos en su parte central e interna por una cinta ancha,resistente y de color blanco llamada cuerpo calloso. !i observamos uno de los hemisferioscerebrales por su parte lateral y externa, la que está relacionada con la bóveda ósea, vemosque está surcada por unas depresiones que, segAn su profundidad reciben el nombre decisuras 9las más profundas=, surcos 9menos profundas=, e incisuras 9o depresiones m/nimas=,que delimitan las circunvoluciones cerebrales.

Las cisuras dividen los hemisferios en lóbulosD as/, cabe destacar la cisura de !ilvio, quedelimita el lóbulo temporal por deba'o de ella y la cisura de Eolando, que delimita el lóbulofrontal por delante y el lóbulo parietal por detrás de ella. %l lóbulo occipital, que no estádelimitado por una cisura, queda localizado en la parte posterior del hemisferio cerebral.

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;.2.2 C&-#( ##)(+ S$-('*( *$ $$-('*( )+('(

La parte más externa y superficial del cerebro, la que está surcada por las circunvoluciones, sedenomina corteza cerebral. %ste manto o corteza, de unos $ mm o menos de espesor, recubre,formando una capa de sustancia gris, la superficie de los hemisferios cerebrales.

3orma una capa continua que recubre no solo las partes visibles de las circunvoluciones, sinotambin el fondo de los surcos y las partes no visibles.

La sustancia gris está formada por distintos tipos de clulas nerviosas, muy ramificadas que hanperdido su revestimiento de mielina 9sustancia blanca que recubre las fibras nerviosasperifricas y de relación= y que son las que reciben las sensaciones y transmiten las órdenes.%n la corteza cerebral es donde se realizan las funciones propias de la especie humana, comoson pensar, conocer o razonar. !e divide su superficie en áreas delimitadas por las cisuras ycircunvoluciones dentro de los distintos lóbulos cerebrales. +ada

área tiene una misión espec/fica que realizarD escuchar, entender, escribir, leer, andar, etctera.%n caso de lesión, el individuo pierde la capacidad que era gobernada por el área afectada.

La sustancia gris tambin existe a lo largo de la mdula espinal, pero tan solo en la partecentral. %n la parte perifrica 9en el cerebro sucede lo contrario= se halla la sustancia blanca.%sta posee fibras de relación, revestidas de mielina, que comunican las diferentes partes de lacorteza entre s/ y llevan las órdenes desde los órganos de los sentidos hasta los centrosnerviosos, y de estos a los mAsculos, glándulas, etctera.

;.2.3 S*$-#4( #'-*+(

Los ventr/culos cerebrales son cuatro cavidades situadas en el interior del encfalo por las quecircula el l/quido cefalorraqu/deo. !e comunican con el espacio subaracnoideo del encfalo y lamdula espinal.

%l l/quido cefalorraqu/deo se sintetiza en los plexos coroideos del tercer ventr/culo y pasa, a

travs de los agu'eros de -onro, a los ventr/culos laterales y por medio del acueducto de !ilvio,al cuarto ventr/culo y de all/ a la cavidad subaracnoidea.

;.2.; N+#&$ ##)(+#$

Llamados tambin nAcleos grises de la base, están constituidos por cAmulos de sustancia gris.Localizados profundamente en el cerebro e inmersos en la sustancia blanca, están separadosentre s/ pero unidos a las áreas espec/ficas de la corteza cerebral por numerosas fibras blancasque constituyen, 'unto con otras que van o vienen de porciones más caudales del sistemanervioso, la ya mencionada sustancia blanca del cerebro, estos nAcleos sonD el cuerpo estriado,el claustro o antemuro y el nAcleo amigdalino. )odos ellos tienen una importancia vital en losmovimientos voluntarios y automáticos del individuo.

;.3 LOS NERVIOS RA!ÍDEOS

Los nervios raqu/deos, tambin llamados espinales, forman de $" a $G pares que se originansegmentariamente a cada lado de la mdula espinal. +ada uno de ellos está formado por lareunión de una ra/z ventral y otra dorsalB existe en esta Altima un engrosamiento o ganglioraqu/deo o espinal +ada nervio espinal sale del conducto raqu/deo por los agu'eros decon'unción, formando una rama comunicante que lo une al gran simpático, y otra men/ngea

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que, siguiendo un camino recurrente, entra de nuevo en el conducto raqu/deo por los agu'erosde con'unción para inervar las meninges.

:nmediatamente el nervio se divide en dos ramas desiguales, una dorsal, más delgada, y otraventral, más gruesa. La primera se distribuye por los mAsculos autóctonos del dorso del troncoy la piel correspondiente, mientras que la ventral se distribuye por la parte ventrolateral deltronco, mAsculos, piel y serosa parietal de las cavidades viscerales que envuelve.

Los nervios raqu/deos son mixtos, pues poseen fibras motoras y sensitivas. Las fibras motorassomáticas proceden de las clulas de la columna vertebral de la mdula, salen por la ra/zventral e inervan la musculatura estriada.

1tras fibras motoras son vegetativas y van a la musculatura lisa de las v/sceras, vasos,glándulas y mAsculos erectores de los pelos.

Las fibras sensitivas de los nervios raqu/deos proceden de los órganos receptores de la piel,mAsculos, fascias, articulaciones, etctera y siguiendo un trayecto opuesto at de las fibrasmotoras, se introducen en la ra/z dorsal de la mdula

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;.; SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

%l sistema nervioso vegetativo es llamado tambin sistema neurovegetativo o sistema nerviosoautónomo. )oda actividad de un individuo presupone la concatenación simultánea defenómenos circulatorios, respiratorios, etctera, sin los cuales aquella no ser/a posible. e ah/que todos los estados emocionales 9pánico, terror, miedo, dolor= y el comportamiento de cada

individuo frente a una situación se acompa0en de reacciones concomitantes que no podemossuprimir. )odo ello tiene lugar por medio del sistema nervioso autónomo, que posee doscomponentesB uno de generación o de gasto energtico, que es el sistema simpático, y otrolocalizador o de ahorro, que es el parasimpático.

&natómicamente, el sistema neurovegetativo está constituido por neuronas algo diferentes delas del resto del sistema nerviosoB son unipolares y presentan un nAmero variable de dendritas yun axón que en ocasiones es dif/cil de identificar. Las dendritas, a su vez, presentan notablesvariaciones.

%l funcionamiento del sistema nervioso vegetativo es análogo al del sistema nervioso centralDexisten centros corticales seguidos escalonadamente por centros y v/as que conectan concentros inferiores. La Anica diferencia que presenta son los sistemas intraviscerales, puesto queel sistema central Anicamente inerva la cobertura de las v/sceras.

Las conexiones o sinapsis se efectAan por contigidad, igual que en el sistema central y sonsus mediadores la adrenalina o la acetilcolina, por lo que posee fibras adrenrgicas y fibrascolinrgicas, que corresponden al sistema simpático y al parasimpático, respectivamente.

Las fibras neurovegetativas son delgadas y están dotadas de una vaina de mielina. %l sistemaneurovegetativo presta sus servicios al individuo sin que este sea consciente de elloD controla latensión arterial, la motilidad y las secreciones digestivas, la emisión de orina, la secreción desudor, la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca

;.: SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

%stá constituido por dos cadenas de ganglios situadas a cada lado de la columna vertebral. ela mdula salen unas fibras nerviosas llamadas neuronas preganglionares que llegan a dichosganglios, y de ellos salen las neuronas posganglionares, que van a los diferentes órganos oglándulas. *nas pocas neuronas preganglionares no pasan primero a la cadena ganglionar simpática, sino que penetran directamente en los nervios raqu/deos desde la mdula espinal.Por tanto, la destrucción de la cadena simpática acaba solo con el K@N de su actividad.

%l sistema simpático tiene una acción espec/fica sobre el organismo. %n condiciones denormalidad, aumenta el metabolismo cerebral, la tensión arterial 9a travs de lavasoconstricción=, la frecuencia cardiaca y la sudoración.

Provoca la broncodilatación y la midriasis 9dilatación de la pupila= y estimula as glándulassuprarrenales para que liberen adrenalina y noradrenalina, sustancias que mantienen el

sistema.

!e trata por tanto de un sistema de alerta, que se desencadena masivamente en caso de luchao estrs.

;.6 SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

Las fibras del sistema parasimpático emergen del sistema nervioso central unidas a algunosnervios craneales, como el ::: par 9nervio motor ocular comAn=, <:: par 9nervio facial=, :; par

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9nervio glosofar/ngeo= y ; par 9nervio vago=. !iguiendo el recorrido inicial de estos eindependizándose despus, constituyen el nervio vago que discurre a :o largo del esófago parainervar los pulmones, el corazón, el estómago, el intestino, el h/gado, las v/as biliares y lasurinarias.

!u acción es totalmente opuesta a la del simpático y hay que destacar, por otra parte, queincrementa el movimiento intestinal, es decir, facilita la digestión. %s un sistema que elorganismo utiliza en situación de reposo y de rela'aciónD es un sistema ahorrador de energ/a.

%l e'emplo más palpable es el que proporciona la observación o el estudio de la tasa dedigestión de los alimentos, en la que aumenta el traba'o de la musculatura intestinal y seproduce una gran rela'ación que ocasiona, a menudo, una marcada somnolencia.

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: !NIDAD N&. : LOS SENTIDOS

:.1 ESTÍM!LOS Y RECEPTORES

:.1.1 NAT!RALEA DE LOS ESTÍM!LOS!' #$-54+& #$ ' (4)*& (4)*#'-(+ (%( # #$#'(#'( '( #$%#$-( #-#4*'((%& %(-# # ' &('*$4&. La diferencia estriba en la capacidad de percibir diferentesintensidades del est/mulo, y el nivel m/nimo para desencadenar la respuesta es el umbral delest/mulo.

E+ #$-54+& =(# #(*&'( (+ ##%-& %&&('& '( (+-#(*'.

%l sistema endocrino es uno de los sistemas principales que tiene el cuerpo para comunicar,controlar y coordinar el funcionamiento del organismo. %l sistema endocrino traba'a con elsistema nervioso y el reproductivo, y con los ri0ones, intestinos, h/gado y con la grasa para

ayudar a mantener y controlarD

• los niveles de energ/a del cuerpo

• la reproducción

• el crecimiento y desarrollo

• el equilibrio interno de los sistemas del cuerpo 9llamado homeostasis=

• las reacciones a las condiciones al ambiente 9por e'emplo, la temperatura=, al estrs y a

las lesiones

:.2 ORGANOS DE LOS SENTIDOS

I'-&*'

2asta el momento sabemos que poseemos cinco sentidosD el olfato, la vista, el gusto, el tacto yel o/do. +ada uno de ellos cumple una función diferente, aunque en ciertos casos, estánconectados.%l tacto nos permite sentir la textura de las cosas, si están fr/os o calientesB el olfato nos permitepercibir el aroma, y el gusto el sabor de las comidas. La vista nos de'a ver todo lo que nos rodeay el o/do, captar ondas sonoras para que podamos escucharlas.

Los receptores sensoriales son clulas especializadas en la captación de est/mulos, querepresentan la v/a de entrada de la información en el sistema nervioso de un organismo.

Los receptores sensoriales se pueden clasificar #'D

• *4*&##%-&#$" cuando la fuente de información son las sustancias qu/micas.

%'emploD gusto y olfato.

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• M#('&##%-&#$" cuando la fuente de información proviene de tipo mecánico.

%'emploD contacto, no contacto, vibraciones, texturas. %xisten mecanorreceptoresespecializados, por e'emploD

o +&$ #$-(-&##%-&#$ que informan sobre la posición del equilibrio

o +&$ 9&'&##%-&#$, que perciben las ondas sonoras.

o T#4&##%-&#$" son los que perciben el fr/o o el calor.

o F&-&##%-&#$" se especializan en recibir la energ/a electromagntica.

:.3 EL OÍDO

%l o/do es el órgano responsable no sólo de la audición, sino tambin del equilibrio. !e encargade captar las vibraciones y transformarlas en impulsos nerviosos que llegarán al cerebro, dondeserán interpretadas.

%l o/do se divide en tres zonasD externa, media e interna.

O5& E-#'&"

%s la parte del aparato auditivo que se encuentra en posición lateral al t/mpano. +omprende elpabellón auditivo 9ore'a= y el conducto auditivo externo que mide tres cent/metros de longitud.Posee pelos y glándulas secretoras de cera. !u función es canalizar y dirigir las ondas sonorashacia el o/do medio.

O5& M#*&"

!e encuentra situado en la cavidad timpánica llamada ca'a del t/mpano, su cara externa estáformada por el t/mpano que lo separa del o/do externo. %s el mecanismo responsable de aconducción de las ondas sonoras hacia el o/do interno. %s un conducto estrecho, que seextiende unos "F mil/metros en un recorrido vertical y otros "F en un recorrido horizontal. %lo/do medio está conectado directamente con la nariz y la garganta a travs de la trompa de%ustaquio, que permite la entrada y la salida del aire del o/do medio para equilibrar lasdiferencias de presión entre ste y exterior. %stá formado por tres huesillos peque0os y móviles,que son el martillo, el yunque y el estribo. Los tres conectan acAsticamente el t/mpano con elo/do interno, que contiene l/quido.

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O5& I'-#'&"

!e encuentra en el interior del hueso temporal que contiene los órganos auditivos y delequilibrio, que están inervados por los filamentos del nervio auditivo. %stá separado del o/domedio por la ventana oval. +onsiste en una serie de canales membranosos alo'ados en la partedensa del hueso temporal, se divide enD caracol, vest/bulo y tres canales semicirculares, que se

comunican entre si y contienen endolinfa 9fluido gelatinosos=.

C(%(*( A*-*("

Las ondas sonoras, en realidad son cambios en la presión del aire, y son transmitidas a travsdel canal auditivo externo hacia el t/mpano, en el cual se produce una vibración. %stasvibraciones se comunican al o/do medio mediante la cadena de huesillos y, a travs de laventana oval hasta el l/quido del o/do interno.

%l rango de audición var/a de una persona a otra. %l rango máximo de audición en el hombreincluye frecuencias de sonido desde "? hasta #G.@@@ ciclos por segundo. %l menor cambio detono que puede ser captado por el o/do var/a en función del tono y del volumen. La sensibilidad

del o/do a la intensidad del sonido tambin var/a con la frecuencia. La sensibilidad a loscambios de volumen es mayor entre ".@@@ y los $.@@@ ciclos, de manera que se puedendetectar cambios de un decibelio. %sta sensibilidad es menor cuando se reducen los niveles deintensidad de sonido.

E8*+*)*&"Los canales semicirculares y el vest/bulo están relacionados con el sentido del equilibrio. %nestos canales hay pelos que detectan los cambios de la posición de la cabeza.Los tres canales semicirculares se extienden desde el vest/bulo formando ángulo más o menosrectos entre si, lo cual permite que los órganos sensoriales registren los movimientos que lacabeza realiza. !obre las clulas pilosas del vest/bulo se encuentran unos cristales de

carbonato de calcio, que cuando la cabeza está inclina cambian de posición y los pelos queestán por aba'o responden al cambio de presión. %s posible que quienes padezcan deenfermedades del o/do interno no pueda mantenerse de pie con los o'os cerrados sintambalearse o caerse.

:.; LA VISTA

%l globo ocular es una estructura esfrica de aproximadamente #.F cent/metros de diámetro conun marcado abombamiento sobre su superficie anterior. La parte exterior se compone de trescapas de te'idoD

• L( (%( 4?$ #-#'( & #$+#-*(" tiene una función protectora. +ubre unos cinco

sextos de la superficie ocular y se prolonga en la parte anterior con la córneatransparente.

• L( (%( 4#*( & #(" tiene tres partesD la coroides 9vascularizada=, el cuerpo ciliar

9procesos filiares= y el iris 9parte frontal del o'o=.

• L( (%( *'-#'( & #-*'(" es la sensible a la luz.

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La córnea es una membrana resistente compuesta por cinco capas a travs de la cual la luzpenetra en el interior del o'o. %l iris es una estructura pigmentada suspendida entre la córnea yel cristalino y tiene una abertura circular en el centro, la pupila. %l tama0o de la pupila depende

de una mAsculo que rodea sus bordes, aumentando o disminuyendo la cantidad de luz queentra en el o'o

La retina es una capa comple'a compuesta sobre todo por clulas nerviosas. Las clulasreceptoras sensibles a la luz se encuentran en la superficie exterior, tienen forma de conos ybastones y están ordenados como los fósforos de una ca'a. La retina se sitAa detrás de lapupila. La retina tiene una peque0a mancha de color amarillo que se denomina mácula lAtea, essu centro se encuentra la fóvea central, que es la zona del o'o con mayor agudeza visual.

%l nervio óptico entre en el globo ocular por deba'o y algo inclinado hacia el lado interno de lafóvea central, originando en la retina la peque0a mancha llamada disco óptico. %sta estructuraes el punto ciego del o'o, ya que carece de clulas sensibles a la luz.

F'*&'(4*#'-& #+ O/&"

%l enfoque del o'o se lleva a cabo debido a que la lente del cristalino se aplana o redondeaB esteproceso se llama acomodación. %n un o'o normal no es necesaria la acomodación para ver losob'etos distantes, pues se enfocan en la retina cuando la lente está aplanada gracias alligamento suspensorio. Para ver ob'etos más cercanos, el mAsculo ciliar se contrae y por rela'ación del ligamento suspensorio, la lente se redondea de forma progresiva

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%l mecanismo de la visión nocturna implica la sensibilización de las clulas en forma debastones gracias a un pigmento, la pArpura visual, sintetizada en su interior. Para la producciónde este pigmento es necesaria la vitamina &, y su deficiencia conduce a la ceguera nocturna.+uando la luz intensa alcanza la retina, los gránulos de pigmento marrón emigran a losespacios que rodean a estas clulas, revistindolas y ocultándolas. e este modo los o'os seadaptan a la luz.

Los movimientos del globo ocular hacia la derecha, izquierda, arriba o aba'o se llevan a cabopor los seis mAsculos oculares que son muy precisos. !e estima que los o'os pueden moversepara enfocar como m/nimo cien mil puntos distintos del campo visual.

E$--($ P&-#-&($D

Las más importantes son los párpados superior e inferior. %stos son pliegues de piel y te'idoglandular que se cierran gracias a unos mAsculos y forman sobre el o'o una cubierta protectora.Las pesta0as 9pelos cortos que crecen en los bordes de los párpados=, actAan como unapantalla para mantener le'os del o'o part/culas cuando estos están abiertos

etrás de los párpados se encuentra la con'untiva, que es una membrana protectora fina que sepliega para cubrir la zona de la esclerótica visible. +ada o'o cuenta tambin con una glándulalagrimal, situada en la esquina exterior. %stas glándulas segregan un l/quido salino que lubricala parte delantera del o'o cuando los párpados están cerrados y limpia la superficie de laspeque0as part/culas de polvo.

:.: EL OLFATO

%ste sentido permite percibir los olores. La nariz, equipada con nervios olfativos, es el principalórgano del olfato. Los nervios olfativos son tambin importantes para diferenciar el gusto de lassustancias que se encuentran dentro de la boca, es decir, muchas sensaciones que se perciben

como sensaciones gustativas, tienen su origen en el sentido del olfato. )ambin es importantedecir que la percepción de los olores está muy relacionada con la memoria, determinado aromaes capaz de evocar situaciones de la infancia, lugares visitados o personas queridas.

:.:.1 L( '(*

3orma parte del sentido del olfato, del aparato respiratorio y vocal. !e puede dividir en regiónexterna, el apndice nasal, y una región interna constituida por dos cavidades principales 9fosasnasales= que están separadas entre si por el tabique vertical. Los bordes de los orificios nasalesestán recubiertos de pelos fuertes que atraviesan las aberturas y sirven para impedir el paso desustancias o part/culas extra0as.

Las cavidades nasales son altas y profundas, y constituyen la parte interna de la nariz. !e abrenen la parte frontal por los orificios nasales y, en el fondo, terminan en una abertura en cada ladode la parte superior de la faringe. La región olfativa de la nariz es la responsable del sentido delolfato, la membrana mucosa es muy gruesa y adopta una coloración amarilla.

C+($*9*(*' # +($ $#'$(*&'#$ &+9(-*($

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!e puede decir que hay siete tipos de receptores existentes en las clulas de la mucosaolfatoria. Las investigaciones sobre el olfato se0alan que las sustancias con olores similarestienen molculas del mismo tipo. %stos tipos sonD

• &lcanfor

• &lmizcle

• 3lores

• -enta

• ter 9l/quido para limpieza en seco=

• &cre 9avinagrado=

• Podrido

%studios recientes indican que la forma de las molculas que originan los olores determina lanaturaleza del olor de esas molculas o sustancias. !e piensa que estas molculas secombinan con clulas espec/ficas de la nariz, o con compuestos qu/micos que están dentro deesas clulas. La captación de los olores es el primer paso de un proceso que continAa con latransmisión del impulso a travs del nervio olfativo y acaba con la percepción del olor por elcerebro.

:.6 EL G!STO

%sta facultad humana, entre otros animales, actAa por contacto de sustancias solubles con lalengua. %l ser humano es capaz de percibir un amplio repertorio de sabores como respuesta ala combinación de varios est/mulos, entre ellos textura, temperatura, olor y gusto. <indolo deforma aislada el sentido del gusto sólo percibe cuatro saboresD dulce, salado, ácido y amargo.

:.6.1 L( +#'("

Posee casi "@.@@@ papilas gustativas que están distribuidas de forma desigual en la carasuperior de esta. Por lo general las papilas sensibles a los sabores dulce y salado seconcentran en la punta de la lengua, las sensibles al ácido ocupan los lados y las sensibles a loamargo están en la parte posterior.

La lengua es un órgano musculoso de la boca y es el asiento principal del gusto y parte

importantes en la fonación, masticación y deglución de los alimentos. %stá cubierta por unamembrana mucosa y se extiende desde el hueso hioides en la parte posterior de la boca hacialos labios. %l color de la lengua suele ser rosado. !u principal función es la contención de losreceptores gustativos, que nos permiten degustar los alimentos. )ambin contribuye 'unto conlos labios, los dientes y el paladar duro, la articulación de las palabras y sonidos.

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:.7 EL TACTO

%l tacto, es otro de los cinco sentidos de los seres humanos y de otros animales. & travs deltacto, el cuerpo percibe el contacto con las distintas sustancias, ob'etos, etc. Los sereshumanos presentan terminaciones nerviosas especializadas en la piel, que se llamanreceptores del tacto. %stos receptores se encuentran en la epidermis 9capa más externa de la

piel= y transportan las sensaciones hacia el cerebro a travs de las fibras nerviosas. 2aysectores de la piel que poseen mayor sensibilidad ya que el nAmero de receptores var/a en todala piel.

Los receptores del tacto están constituidos por los discos de -er`el, que se subdividen en lassiguientes categor/asD

• C&%$+&$ # P(*'*" se ubican en la zona profunda de la piel, sobre todo en los

dedos de las manos y de los pies. %n general son poco abundantes. etectanpresiones y deformaciones de la piel, y sus est/mulos duran poco.

• T#4*'(*&'#$ N#*&$($ +*)#$" están en casi todo el cuerpo y se especializan en

sentir el dolor.

• T#4*'(*&'#$ '#*&$($ # +&$ %#+&$" $#'$*)+#$ (+ -(-&. L( 4(&5( # +&$ %#+&$$&' # #$-# -*%&.

• C&%$+& # M#*$$'#" se encuentran en las papilas drmicas, abundantes en los

extremos de los dedos, los labios, la lengua, etc. !e ubican en la zona superficial de lapiel y se especializan por el tacto fino.

• C&%$+&$ # ($#" presentes en la superficie de la dermis y son sensibles al fr/o,

se ubican en especial en la lengua y en los órganos sexuales.

• C&%$+& # R9*'&" son poco numerosos, alargados y profundos, son sensibles al

calor.

:. LA PIEL

%s una parte muy importante del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo.+ontiene órganos especiales que suelen agruparse para detectar las distintas sensacionescomo la temperatura y dolor.

La piel posee, en un corte transversal, tres capasD la epidermis, que es la que interviene

principalmente en la función del tacto, ya que es la más externa. La dermis, que es la capa delmedio y la capa subcutánea.

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6 !NIDAD N&. 6 EL APARATO LOCOMOTOR%s un con'unto de órganos cuya función principal es la ded permitir al cuerpo humano larealización de movimientos. +omo consecuencia de ello, el ser humano puede relacionarse conlos demás miembros de su especie. 1tras funciones del aparato locomotor sonD

otar al cuerpo de su configuración o apariencia externa.

arle rigidez y resistencia

Proteger las v/sceras u órganos internos

Los elementos que componen el aparato locomotor son los huesos, las articulaciones y losmAsculos.

6.1 H!ESOS

!on la parte r/gida del aparato locomotor. !u con'unto constituye el sistema óseo o esqueleto.%xisten en el cuerpo un total de unos #@? huesos distribuidos de la siguiente maneraD #K en elcráneo, #? en la columna vertebral y la pelvis, ?> huesos en las extremidades superiores, ?# enlas extremidades inferiores y #F en el tórax 9costillas y esternón=. Los huesos del hombre y losde la mu'er rio son igualesD los del primero son más grandes y pesados y la pelvis es másestrechaB y "@F huesos de la mu'er son más peque0os y ligeros, y su pelvis es más ancha.

%xisten dos tipos de huesosD los planos, como los del cráneo, el esternón, etc., y los alargados9la mayor/a=, como el fmur en la pierna o los de los dedos. %xisten huesos tan tinos como unalámina de papel" que están situados dentro del cráneo. *n e'emplo de ello es la fina láminaósea que separa el o/do medio del interior del cerebro, donde están las meninges.

%l exterior de los huesos está recubierto de una fina membrana llamada periostio, conpeque0os vasos y fibras nerviosas, gracias a la cual llega al hueso la sensibilidad al dolor y el

alimento para sus clulas. %: interior de los huesos es espon'oso, es decir, con cavidades comouna espon'a, está ocupado por la mdula ósea y es el lugar donde se forman las clulas de lasangre, unas clulas aAn inmaduras y que solo saldrán a la circulación, a las arterias y venas,cuando alcancen cierta madurez. &s9 pues, "os huesos alargados, particularmente los másgrandes como el fmur, no solo aguantan el cuerpo, sino que tambin sirven para fabricar lasclulas de la sangre. Los huesos son duros porque están hechos de minerales cristalizados. %lprincipal de estos minerales es el calcio, que se deposita en una base o matriz de prote/nas queactAa como de sostn /ntimo. %s algo as/ como una columna de cemento armado que tienebarras de hierro en su interior 9las prote/nas o matriz del hueso= y sobre las cuales se coloca elcemento 9el calcio cristalizado=.

6.2 A-*+(*&'#$

!on los elementos más comple'os del aparato locomotor. !on estructuras en parte blandas y enparte duras que posibilitan la unión entre s/ de dos o más huesos.

8racias a la existencia de las articulaciones es posible el desplazamiento de los huesos sindemasiado desgaste por el rozamiento excesivo entre ellos.

Las articulaciones poseen diversos componentesD

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ligamentos, cápsula articular, cart/lago y meniscos. %xisten asimismo articulaciones de diversostiposB las hay muy comple'as, con gran variedad de movimientos, como las del hombro o de lamano, y por el contrario, otras r/gidas, sin movimiento alguno, como las que unen entre s/ loshuesos del cráneo.

6.3 M$+&$

3orman parte activa del aparato locomotor. %stán unidos a los huesos mediante las insercionesmusculares. Poseen actividad propia, la contracción muscular, que se origina como respuesta alos est/mulos nerviosos. %xisten más de >@@ mAsculos, de tama0o y potencia muy variables.%ste nAmero tan elevado permite la realización de gran cantidad de movimientos, algunos degran precisión, como los efectuados por la mano.

Los mAsculos están unidos 9insertados= a los huesos por medio de los tendones. Los tendonesson seme'antes a cuerdas que unen dos huesos diferentes, en cuyo centro están las fibrasmusculares que, al encogerse, la tensan y con ello mueven los huesos.

6.; E$8#+#-&

%l esqueleto humano está compuesto principalmente por la columna vertebral, situada en formavertical en la l/nea media, que en su extremo superior sostiene el cráneo. !u extremo inferior forma el sacro y el cóccix, que representa el rudimento de la cola de los animales. e la partemedia de la columna vertebral parten lateralmente las costillas, que se articulan por delante conel esternón. %l espacio que queda entre ambos es el tórax, que alo'a visceras tan importantescomo el corazón y los pulmones. Por Altimo, en la parte superior del tórax y en la parte inferior de la columna se hallan implantados respectivamente y de forma simtrica, los dos pares demiembrosD los superiores o torácicos y los inferiores o plvicos.

6.: C#*4*#'-& #+ =#$&

%n el momento del nacimiento los huesos no se hallan totalmente calcificados. urante la

infancia y la adolescencia tiene lugar el crecimiento corporal, gobernado fundamentalmente por el crecimiento de los huesos. %stos presentan en sus extremos una zona, llamada cart/lago decrecimiento, a partir de la cual se va formando el te'ido óseo nuevo que determina elcrecimiento en longitud de los huesos.

%ntre los #@ y #F a0os se produce la total osificación del cart/lago de crecimiento y este sedetiene. %l proceso está regulado por factores genticos y hormonales.

%l hueso no posee Anicamente una función de sostn y crecimiento, sino que durante toda lavida se encarga de la regulación del metabolismo del calcio, fundamental para elfuncionamiento de los mAsculos y del medio interno. %llo se consigue gracias a que el hueso noes un órgano estático, sino que se halla en continua formación y destrucción. Para ello existenclulas formadoras de hueso, los osteoblastos, y clulas destructoras, los osteoclastos. %n

condiciones normales debe existir un equilibrio total entre los procesos de formación ydestrucción ósea.

6.6 H!ESOS DE LA CARA Y EL CRÁNEO

La cabeza ósea se divide en dos porcionesD

P&$-#*& & ?'#&, que tiene forma de ca'a ósea y contiene el encfalo.

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A'-#*& & ((, destinada a alo'ar la mayor/a de los órganos de los sentidos y a sostener losde la masticación.

6.7 H!ESOS DEL CRÁNEO

%l cráneo está constituido por ocho huesos, cuatro pares Jlos dos parietales y los dos

temporalesJ y cuatro impares Jel frontal, el etmoides, el esfenoides y el occipitalJ. !onfundamentalmente huesos planos.

H#$&$ %(*#-(+#$

!on dos huesos de forma cuadrangular situados encima del temporal, detrás del frontal ydelante del occipital, en las regiones laterales superiores del cráneo.

H#$&$ -#4%&(+#$

!e sitAan en la región inferior lateral del cráneo, entre el occipital, el parietal y el esfenoides. !edistinguen en ellos tres porcionesD

Porción escamosa, aplanada lateralmente en forma de c/rculo irregular, que contribuye amoldear la bóveda craneal.

Porción mastoidea, que presenta en su interior cavidades de contenido areo, las celdillasmastoideas.

Porción petrosa o pe0asco, que alo'a en su interior los órganos del o/do y del equilibrio.

H#$& 9&'-(+

a forma a la frente. +ontribuye a moldear la base del cráneo y la porción superior de lascavidades orbitarias u órbitas, donde se alo'an los globos oculares. & los dos lados de su l/neamedia y en su espesor se encuentran los senos frontales, cavidades rellenas de aire que

comunican con las fosas nasales.

H#$& #-4&*#$

Peque0o hueso situado en la l/nea media del cráneo que forma parte de la pared externa de lasfosas nasales y emite unas prolongaciones a cada lado, los cornetes. %stá en contacto con loscentros nerviosos mediante su lámina cribosa, a travs de la cual pasan los filetes olfatorios.

H#$& #$9#'&*#$

%n la parte anterior y media de la base del cráneo presentaD una parte central o cuerpo, quealo'a la glándula hipófisis en una excavación situada en su cara superior, llamada silla turca. %nel espesor del mismo se encierran los senos esfenoidales. os prolongaciones a cada lado, las

alas, que forman parte de las órbitas y de la base craneana

H#$& &*%*-(+

Localizado en la parte posterior e inferior del cráneo, presenta un gran orificio inferior, el agu'erooccipital, que comunica el cráneo con el conducto espinal de la columna vertebral, y a travs delcual pasan las principales v/as nerviosas. %l hueso occipital está articulado con el atlas, que esla primera vrtebra cervical.

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6. H!ESOS DE LA CARA

!e pueden dividir en dos porciones, llamadas mand/bulas. La superior, formada por un solohueso, el maxilar superior y la inferior, más complicada, formada por seis huesos pares, maxilar inferior, malar, unguis, cornete inferior, hueso propio de la nariz, palatino y uno impar, el vómer.

M(*+(#$ $%#*&#$ !on dos huesos de forma cuadrilátera, unidos en su parte central. Poseen cavidades en suinterior, los senos maxilares, que comunican con las fosas nasales. 3orman parte deimportantes estructuras de la caraD cavidad bucal, formando el paladar óseo. rbita, en su parteinferior e interna. 3osas nasales, de las que contribuyen a formar la pared externa.

M(*+(#$ *'9#*&#$

!ituados en la parte inferior de la cara, son dos huesos unidos entre s/ en forma de herradura.!u principal misión es la masticación. Presentan una porción horizontal central, el cuerpo y dospartes laterales o ramas, cuyos extremos redondeados, los cóndilos, se articulan con el huesotemporal, permitiendo abrir y cerrar la boca. %n ellos se implantan las piezas dentariasinferiores.

F&$($ '($(+#$

!on dos cavidades alargadas, situadas a la derecha e izquierda de la l/nea media de la cara,con dos aberturas, anterior y posterior. %stán, separadas entre s/ por el tabique nasal,constituido por los huesos vómer y etmoides. !u pared externa presenta tres láminas seas,los cornetes, y tres orificios, los meatos, que las comunican con los senos.

6. COL!MNA VERTEBRAL

La columna vertebral o raquis se divide en cuatro porciones que son de arriba aba'oD la cervical,la dorsal, la lumbar y la plvica o sacrococc/gea.

%stá constituida fundamentalmente por elementos óseos superpuestos en forma regular, lasvrtebras, en nAmero de $$ o $>. !u distribución es la siguienteD siete cervicales, doce dorsales,cinco lumbares y nueve o diez plvicas. %stas Altimas están soldadas entre s/B forman dospiezas, el sacro y el cóccix.

<ista de perfil, la columna presenta una serie de curvaturas. Las de concavidad posterior sedenominan lordosis y las de convexidad posterior, cifosis. %n condiciones normales existencifosis a nivel dorsal y sacrococc/geo y lordosis a nivel cervical y lumbar.

La parte superior de la columna está articulada con el cráneo en el hueso occipital. Lasvrtebras presentan un agu'ero central y en su con'unto delimitan el conducto espinal oraqu/deo, en el que se alo'a la mdula espinal y que comunica con la base del cráneo mediante

el orificio occipital.

%ntre dos vrtebras y a cada lado se delimitan los agu'eros de con'unción, por los que salen delraquis los nervios raqu/deos.

6..1 LAS VRTEBRAS

!on huesos cortos, con te'ido espon'oso en su interior. !u forma var/a segAn a qu parte de lacolumna pertenezcan, pero presentan una serie de caracteres comunesD

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C#%&. 1cupa la parte anterior y tiene forma cil/ndrica. Presenta dos caras, una superior y otrainferior.

A%9*$*$ #$%*'&$(. Parte impar y media, dirigida hacia atrás, en forma de una larga espina, dedonde recibe su nombre.

A%9*$*$ -('$#$($. %n nAmero de dos, derecha e izquierda. !e dirigen transversalmentehacia afuera.

A%9*$*$ (-*+(#$. !on dos eminencias destinadas a la articulación de las vrtebras entre s/.!on en total cuatro, dos ascendentes y dos descendentes.

A/#& #-#)(+. %l agu'ero vertebral está comprendido entre la cara posterior del cuerpovertebral y la apófisis espinosa. )iene forma triangular.

!e describen a continuación las caracter/sticas peculiares de las vrtebras de cada región.

V>-#)($ #*(+#$ +orresponden a la zona del cuello y son siete. !on las menos gruesas ylas que gozan de mayor movilidad. La primera vrtebra cervical o atlas es una vrtebraincompleta, pues no posee verdadero cuerpo vertebral. Los demás elementos, principalmentelas apófisis, están reducidos. !e articula con la segunda vrtebra cervical o axis.

%l axis presenta en la cara superior de su cuerpo una eminencia vertical, la apófisis odontoides,destinada a articularse con el atlas, permitiendo la rotación lateral del cuello.

V>-#)($ &$(+#$

!on doce y están colocadas a continuación de las cervicales, en sentido descendente.+orresponden a la zona de la espalda y presentan mayor grosor y menor movilidad que lasvrtebras cervicales.

Las diez primeras vrtebras dorsales tienen que articularse con las costillas, unas carillasarticulares que las diferencian de las demás vrtebras.

V>-#)($ +4)(#$

!on cinco, situadas entre la porción dorsal y el sacro. !on las más gruesas

y gozan de bastante movilidad. +orresponden a la zona de la cintura y presentan apófisisespinosas muy desarrolladas y horizontales.

S(&

+omprende las cinco primeras vrtebras sacrococc/geas, soldadas entre s/. &planado deadelante a atrás y mucho más voluminoso por arriba que por aba'oB el sacro esconsiderablemente más ancho en la mu'er que en el varón, con el fin de facilitar el parto. %l

conducto sacro recorre el sacro en toda su longitud. %s la continuación del conducto raqu/deosalen los nervios sacros.

C*

+omo el anterior, es un hueso impar que ocupa la l/nea media, formado por la unión de cuatro ocinco vrtebras rudimentarias. Presenta forma triangular, aplanada de delante a atrás.

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ispuesto a continuación del sacro y articulado con l, forma la extremidad inferior del e'evertebral y equivale al rudimento de la cola de los animales.

%l tórax es una cavidad ósea y a la vez cartilaginosa en la que están alo'adosfundamentalmente los pulmones y el corazón. )iene la forma de un tronco de cono de baseinferior. -ide "F cm de altura por delante, #C cm por detrás y $# cm por los lados.

6.10 TRA@

!e distinguen las siguientes partesD

C(( ('-#*& . %stá formada por el esternón, las articulaciones condrosternales ycondrocostales, los cart/lagos costales y la extremidad anterior de las costillas.

C(( P&$-#*& . %stá formada por la columna dorsal y la cara externa de las costillas.

C(($ +(-#(+#$. Las doce costillas que las forman de'an entre s/ once espacios intercostalespor los que circulan la arteria, la vena y el nervio intercostales correspondientes.

B($#. Limitada por el cuerpo de la duodcima costilla, la Altima vrtebra dorsal y el apndicedel esternón. La ocupa el diafragma, mAsculo que separa las estructuras torácicas de lasabdominales.

6.10.1 F!NCIONES DEL TRA@

%n primer lugar es la estructura cuya rigidez confiere protección a las v/sceras situadas en suinterior, pero tambin es pieza fundamental de la mecánica o movimientos respiratorios. %n lainspiración, o entrada aire en los pulmones, la ca'a torácica se ensancha y a los espaciosintercostales. %n la espiración vuelve a sus dimensiones originales, con la consiguienteexpulsión del aire que previamente hab/a sido inspirado.

P#54#-& -&?*&:ndica la circunferencia exterior del tórax revestido de sus partes blandas. !e mide en la axila oen la altura del apndice xifoides, en inspiración y espiración. %s una medida indirecta de lareserva respiratoria del organismo.

C&$-*++($

!on huesos planos, dispuestos en forma de arco entre la columna vertebral y el esternón. !on#>, doce por cada lado, en la mayor/a de los individuos. !e articulan por detrás de las vrtebrasdorsales, mediante las carillas articulares de estas Altimas.

T*%&$ # &$-*++($

Las primeras siete costillas se denominan costillas verdaderas, debido a que se articulan con elesternón a travs de sus respectivos cart/lagos.

Las Altimas cinco, no articuladas directamente con el esternón sino mediante sus respectivoscart/lagos unidos entre s/, se denominan costillas falsas. e ellas, la undcima y duodcima,debido a que se encuentran libres en toda su extensión, se denominan flotantes

Las costillas supernumerarias son rudimentos o esbozos suplementarios que se encuentran enalgunas personas, se sitAan en la Altima vrtebra cervical o en la primera lumbar

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D#$*%*'

%n cada costilla cabe distinguir dos partesD la ósea y la cartilaginosa o cart/lago costal. Laporción ósea presenta un cuerpo, una extremidad anterior y otra posterior. ibu'a una curvairregular cuya concavidad mira hacia el interior del tórax.

E$-#''

%s un hueso plano, formado por dos tablas de te'ido compacto entre =as cuales se encuentrate'ido espon'oso.

!e articula con las clav/culas y las siete primeras costillas. -ide unos "F o #@ cm de longitudpor F o ? cm. de anchura. !u forma recuerda la de una espada.

!u parte superior o manubrio es la más ancha. Presenta una escotadura central, la horquillaesternal, y dos carillas articulares a ambos lados para las clav/culas. !u porción central ocuerpo presenta una serie de escotaduras en toda su altura para las costillas. !u extremidadinferior o punta está constituida por la apofisis xifoides

6.10.2 H!ESOS DE MIEMBRO S!PERIOR%l miembro superior o torácico está formado por cuatro segmentos, que desde la ra/z delmiembro hasta su extremo libre sonD el hombro, el brazo, el antebrazo y la mano.

H#$&$ #+ =&4)&

%l hombro o cintura escapular se considera como parte del miembro superior, aunquepropiamente se encuentre en la parte superior del tórax. %stá constituido por dos huesos, laclav/cula por delante y el omóplato o escápula por detrás.

C+(5+(

%s un hueso largo y par, situado transversalmente entre el manubrio del esternón y el omóplato,con los que se articula. Presenta forma de ! itálica, con dos curvaturas, una interna deconcavidad posterior y otra externa de concavidad anterior. +omo todos los huesos largos,presenta un canal medular, que solo ocupa el tercio medioB el resto del hueso está constituidopor te'ido espon'oso.

O4%+(-& & #$?%+(

%s un hueso par, plano y muy delgado. Presenta forma triangular. %n su cara posterior cabedestacar la presencia de una eminencia aplanada, la llamada espina del omóplato, que por fuera termina en una apófisis voluminosa o acromion. %n su ángulo anterior, que está truncado,presenta una cavidad articular de forma oval, la cavidad glenoidea, que alo'a la cabeza delhAmero. Por encima de dicha cavidad se encuentra la apófisis coracoides. )odas estas

eminencias son el lugar de inserción de importantes elementos musculares y ligamentos.

%n cuanto a su estructura interna, consta casi exclusivamente de te'ido compacto.

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6.10.2.1 H!ESOS DEL BRAO

H4#&

%s un hueso par, largo, que presenta, como tal, un cuerpo y dos extremidades. %l cuerpo odiáfisis humeral es casi rectil/neo y parece retorcido sobre su propio e'e. La ep/fisis oextremidad superior es una superficie articular denominada cabeza del hAmero, que se articulacon el omóplato. Presenta además dos eminencias para inserciones musculares, el troquiter yel troqu/n.

%ntre ambos se delimita una presión, la corredera bicipital, para el mAsculo b/ceps. La ep/fisisinferior presenta una cabeza peque0a, el cóndilo humeral y tres eminencias, la tróclea, en formade polea, el epicóndilo y la epitróclea. )odo ello contribuye a formar el codo.

6.10.2.2 H!ESOS DEL ANTEBRAO

%l antebrazo está constituido por dos huesos dispuestos paralelamente entre s/, el cAbito y elradio.

C)*-&

%s un hueso largo, par, ligeramente encorvado. !u ep/fisis superior, que se articula con latróclea humeral a la altura del codo presenta una cavidad en forma de media luna la cavidadsigmoidea, y una eminencia, el olecranon. %n su ep/fisis inferior están la cabeza del cAbito y laapófisis estiloides, ambas de la articulación de la mu0eca. Para efectuar el movimiento derotación que permite el giro de la mano, el radio se cruza con el cAbito formando una ;.

R(*&

!ituado por fuera del cAbito, es tambin un hueso largo. %n su ep/fisis superior presenta unaeminencia voluminosa, la cabeza del radio. !u cara superior, excavada en forma de cApula,forma la cavidad glenoidea del radio, que se articula con el cóndilo humeral. !u ep/fisis interior

presenta tambin una apófisis estiloides y una carilla articular cóncava, la cavidad sigmoidea,para la cabeza cubital.

6.10.2.3 H!ESOS DE LA MANO

H#$&$ # +( 4U#( & (%&

!on ocho peque0os huesos dispuestos en dos filas transversalesD

F*+( $%#*& D articulados con las ep/fisis interiores del cAbito y radio. !on de fuera haciadentroD el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme.

F*+( *'9#*& D articulados con los metacarpianos. !on el trapecio, el trapezoide, el grande y el

ganchoso.

H#$&$ #+ 4#-((%&

1 de la mano propiamente dicha. !on cinco, cubiertos de partes blandas y forman el dorso ypalma de la mano. +ada uno de ellos corresponde a un dedo.

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H#$&$ # +&$ #&$

Los cinco dedos, de fuera hacia dentro llamados pulgar, /ndice, medio, anular, auricular ome0ique, están formados por las falanges. !on tres columnitas óseas para cada dedo aexcepción del pulgar, que solo posee dos. !e llaman, del origen de los dedos a su punta,falange, falangina y falangeta, respectivamente.

6.10.3 H!ESOS DEL MIEMBRO INFERIOR Y PELVIS

%l miembro inferior o pelviano se divide en cuatro segmentos, que en sentido descendente sonla cadera o pelvis, el muslo, la pierna y el pie.

P#+*$

%stá formada por la unión de los dos huesos coxales, el sacro y el cóccix. %s el nexo de uniónentre el tronco y la extremidad inferior. %n su con'unto, tiene la forma de un tronco de cono debase superior.

H#$& &(+ & *+5(&

!e compone de tres piezas óseas soldadas entre s/ en el adultoD

el ilion por arriba, el pubis por delante y el isquion por deba'o. elimitan en su cara externa unagran cavidad, la cavidad cotiloidea o cótilo, destinada a articularse con la cabeza del fmur. Por encima de ella se encuentra una amplia superficie, la fosa il/aca externa. Por deba'o de lacavidad cotiloidea se abre el agu'ero obturador, delimitado por las ramas del isquion y el pubisunidas entre s/. %l borde superior del coxal, incurvado en forma de ! itálica, se denomina crestail/aca y las eminencias del borde anterior, espinas il/acas.

D*9##'*($ $#(+#$ # +( %#+*$

La pelvis del varón es más gruesa, con las eminencias óseas más pronunciadas y más alta que

la de la mu'er. La pelvis femenina es más ancha y está más inclinada, debido a que en elmomento del parto el feto pasa a travs de ella. Los diámetros de la cabeza fetal se acomodan,mediante giros, a los diámetros de la pelvis materna.

6.10.3.1 H#$&$ #+ 4$+&

F>4

%s un hueso largo, el de mayor longitud del cuerpo humano. !e articula en la cadera con elhueso coxal y en la rodilla, con la rótula, la tibia y el peron.

!u ep/fisis superior presenta la cabeza femoral, de forma esfrica, el cuello, que es unestrechamiento que une la cabeza con el resto del hueso y dos eminencias, los trocánteres,

para inserciones musculares. La diáfisis femoral, larga y resistente, está ligeramente incurvaday torcida alrededor de su e'e. +onstituida por hueso compacto, presenta un canal medular en suinterior. e la ep/fisis inferior hay que destacar las superficies articulares y eminencias queformarán la rodillaD la tróclea femoral, en forma de silla de montar y por deba'o de ella, los doscóndilos, interno y externo.

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6.10.3.2 H#$&$ # +( %*#'(

R-+(

-ás que a la pierna propiamente dicha, pertenece a la rodilla. %s un hueso corto aplanado dedelante hacia atrás. %stá insertado en el tendón de los mAsculos cuádriceps, que une dichomAsculo con la ep/fisis superior de la tibia.

T*)*(

%s un hueso largo, situado en la parte interna y anterior de la pierna. !e articula por arriba conel fmur, por aba'o con el astrágalo y lateralmente con el peron.

!u ep/fisis superior presenta dos cavidades glenoideas, destinadas a los cóndilos femorales yuna eminencia entre ellas, la espina tibial.

La diáfisis, de te'ido compacto, presenta un borde cortante denominado la cresta tibial.

!u ep/fisis inferior es de forma cuboides. Presenta una apófisis descendente en su parteinterna, el malolo interno del tobillo.

P#&'>

%s otro hueso largo, en la parte posterior y externa de la pierna. %s más delgado que la tibia. !uextremidad superior o cabeza presenta una carilla cóncava destinada a la tibia, en su carainterna y por fuera la apófisis estiloides. !u diáfisis se une con la diáfisis tibial mediante lamembrana interósea. %n su ep/fisis inferior se encuentra el malolo externo.

6.10.3.3 H#$&$ #+ %*#

+omprende #? huesos, dispuestos en tres grupos, que se detallan a continuación.

T($&

!on siete huesos cortos, dispuestos en dos filasD la posterior comprende el astrágalo y elcalcáneoB la anterior el cuboides, el escafoides y los tres huesos cuneiformes. +orresponden altobillo.

M#-(-($&

!on los cinco metatarsianos, denominados primero, segundo, etc., contando de dentro haciafuera. !on huesos largos. !u cuerpo, de convexidad superior, conforma el dorso del pie. !uextremidad anterior presenta un cóndilo que se articula con la falange correspondiente.

+omo en el caso de la mano están formados por tres falangesD falange, falangina y falangeta

)ambin el dedo gordo, como el pulgar, carece de tercera falange. Los dedos del pie estánmenos desarrollados que los de la mano, debido sobre todo a su poca movilidad.

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6.11 MSC!LOS

Los mAsculos representan la parte activa del aparato locomotor. %s decir, son los que permitenque el esqueleto se mueva y que, al mismo tiempo, mantengan su estabilidad tanto enmovimiento como en reposo.

unto a todo esto, los mAsculos contribuyen a dar la forma externa del cuerpo humano.

*n mAsculo en general se compone de un vientre muscular 9en donde se encuentran las fibrasmusculares contráctiles, es la parte carnosa del mAsculo= y uno o dos tendones 9uno deinserción y otro de origen, suele ser arbitrario cual de los dos extremos es el del origen oinserción=.

%l vientre muscular está rodeado de un te'ido fibroso que se llama 9($*(. %sto permite almAsculo contraerse en una sola dirección.

C+($*9*(*' # +&$ 4$+&$

Los mAsculos del organismo se dividen en voluntarios e involuntarios. Los primeros se contraencuando el individuo quiere y suelen corresponder a los mAsculos del esqueleto. Poseen lacaracter/stica de tener una contracción potente, rápida y brusca, si as/ se precisa. !onmAsculos de acción rápida. Los segundos son regidos por el sistema nervioso vegetativo y elindividuo no tiene ningAn control voluntario sobre ellos.

!uelen constituir las paredes de las v/sceras de los aparatos respiratorio y circulatorio. %stosmAsculos poseen una contracción y una rela'ación lentas.

&mbos tipos de mAsculos tienen, a su vez, caracter/sticas propias. &s/, los mAsculosvoluntarios, salvo el esf/nter anal, están compuestos por clulas o fibras musculares provistasde estr/as transversales, por lo que se les denomina mAsculos estriados.

Los mAsculos involuntarios, salvo el corazón, que tambin está tormado por mAsculo estriado apesar de no tener control voluntario, están constituidos por clulas musculares sin estr/as, por loque se denominan mAsculos lisos.

D#$*%*' 9&4( # +&$ 4$+&$

+ada mAsculo estriado se compone de dos partesD una parte ro'a, blanda y contráctil queconstituye la parte muscular y una parte blanquecina y tuerte y no contráctil que constituye eltendón.

Los tendones var/an en su forma y disposición dependiendo de su unión a las fibrasmusculares 9que a su vez se dispondrán segAn la función del mAsculo=. Los tendones son decolor blanco nacarado y están constituidos por fibras no elásticas que forman grupos, a su vezrecubiertos por te'ido con'untivo laxo que separa entre s/ estos grupos o fasc/culos.

Por su forma, los mAsculos se clasifican enD largos, anchos y cortos. Los mAsculos largos sonaquellos en los que la dimensión segAn la dirección de sus fibras sobrepasa la de los otrosdiámetros. %stos, a su vez, pueden ser fusiformes o aplanados. !egAn el diámetro transversalsea mayor en su parte media que en los extremos 9as/, el b/ceps es un mAsculo largo yfusiforme, mientras que el recto del abdomen es largo y aplanado=. Los mAsculos anchos sonaquellos en los que todos los diámetros tienen aproximadamente la misma longitud 9el dorsalancho de la espalda=. Los mAsculos cortos son aquellos que, independientemente de su forma,tienen muy poca longitud 9los de la cabeza y cara=.

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F'*' # +&$ 4$+&$

Los mAsculos, debido a su capacidad de contracción, hacen posible que el esqueleto se mueva. &s/, las extremidades pueden realizar movimientos de flexión o extensión, de rotación9pronación y supinación=, de aproximación 9aducción=. +omo hemos visto, la mayor parte de losmAsculos están provistos de tendones, mediante los cuales suelen insertarse sobre los huesos.!egAn el tipo de inserción, es decir, si lo hacen mediante más de un extremo o cabeza, sedividen en b/ceps 9dos cabezas=, tr/ceps 9tres cabezas= y cuádriceps 9cuatro cabezas=.

!i están formados por más de un cuerpo muscular, se dividen en digástricos y poligástricos 9doso más cuerpos, respectivamente=. !i toman su inserción terminal por más de un extremo o cola,los mAsculos serán bicaudales, tricaudales o policaudales, segAn lo hagan por dos, tres o másextremos.

S*-(*' # +&$ 4$+&$

!egAn su situación los mAsculos se dividen en superficiales y profundos.

Los mAsculos superficiales están situados inmediatamente por deba'o de la piel y si bien en elser humano son rudimentarios y escasos, están insertados, por uno de sus extremos, en lacapa profunda de la piel. &lgunos de estos mAsculos están en la cabeza, cara, cuello y mano.La mayor/a de los mAsculos profundos insertan sus extremos sobre los huesos del esqueleto.

&lgunos lo hacen en los órganos de los sentidos 9mAsculos que mueven los o'os= y otros estánsituados más profundamente, relacionándose con la laringe, la lengua, etctera.

L( +($*9*(*' #'#(+ # +&$ 4$+&$ #$"

• M$+& +(&D predomina la longitud por encima de las dos otras dimensiones. !e

encuentran principalmente en las extremidades.

• M$+& %+('&D predominan dos dimensiones, a excepción del grosor. !e encuentran

principalmente en el tronco, cuello y abdomen.

• M$+&$ &-&$D son cAbicos, ninguna dimensión predomina. !e encuentran

alrededor de la columna vertebral.

E*$-#' *#$&$ -*%&$ # *'$#*'"

• I. -#'*'&$(D se inserta por medio de un tendón, que se parece a una cuerda.

• I. ('&$(D tiene una amplia zona de inserción, suele ser t/pica de mAsculos planos,

parece que no haya tendón de inserción.

• I. (%&'#-*(D el tendón es parecido a una lámina fibrosa 9por e'emplo la Lacertus

3ibrosus del -. I/ceps Iraquial=.

O-($ +($*9*(*&'#$"

• P& #+ '4#& # *#'-#$" monogástrico, digástrico, poligástrico. %ntre cada vientre

hay un tendón intermedio.

• P& #+ '4#& # &5#'#$" monoceps, b/ceps, tr/ceps, cuadr/ceps,...

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• P& #+ '4#& # *'$#*&'#$" bicaudal, tricaudal, quadricaudal,...

('&$ (#$&*&$ # +&$ -#'&'#$ 4$+&$"

• V(*'( 9*'&$(D Los tendones de largo recorrido tienen un peque0o envoltorio que los

protege.

• V(*'( &$-#&9*)&$(D +uando un tendón pasa por dentro de un peque0o surco o canal

que tiene el hueso y se encuentra fi'o all/ por un te'ido fibroso que no permite que seescape de all/ dentro.

• V(*'( $*'&*(+D membrana parecida a la sinovial de las art. 3acilita el deslizamiento y

lubrica al tendón. %sta vaina es una sola lámina que da una doble vuelta al tendón.

• P&+#( # #9+#*'D lugares donde un tendón tiene que cambiar de repente la dirección.

%s de te'ido cartilaginoso. %'.D el -. igástrico tiene una en el hioides.

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7 !NIDAD N&. 7 EL APARATO RESPIRATORIOA'(-&45( F*$*&+&5( G#'#(+ #+ S*$-#4( R#$%*(-&*&

Los pulmones poseen la función vital de llevar el aire inhalado a la sangre, para que los

glóbulos ro'os se carguen de ox/geno 9y se transporte a los te'idos=B al mismo tiempo el dióxidode carbono se desprende de la sangre y pasa al exterior.

C&4%&'#'-#$ E$--(+#$ #+ S*$-#4( R#$%*(-&*&

%l sistema respiratorio lo constituyen los siguientes órganosD

Nariz . %sta estructura se utiliza como v/a de paso para el aire que entra y sale de los pulmonesBlo filtra, calienta, humedece e investiga quimicamente. La nariz sirve tambin para el olfato yayuda a la fonación.

Boca. 1rgano secundario externo 9el primero es la nariz= para aceptar aire.

Faringe (garganta). La faringe representa un tubo musculomembranoso que sirve a losaparatos respiratorio y digestivo como v/a de paso de aire, alimentos y l/quidos. &demás,participa en la fonación.

aringe (o !ca"a de voz!). +orto conducto que conecta la faringe con la tráquea. !e encuentraentre la ra/z de la lengua y el extremo superior de la tráquea, por deba'o y por delante de laparte más ba'a de la faringe. %n esta estructura, el aire espirado hace que vibren las cuerdasvocales verdaderas, lo cual produce la vozB el tono o altura de la misma depende de la longitudy la tensión de las cuerdas vocales.

#r$%uea. Eepresenta un tubo largo que se extiende desde la laringe, a nivel de cuello, hasta losbronquios dentro de la cavidad torácica. La función de la tráquea es brindar una v/a abierta parael aire que entra y sale de los pulmones.

&piglotis. +omponente estructural de la laringe. +onsiste de un cart/lago de gran tama0o enforma de ho'a, situado en la parte superior de la laringe, y unido por uno de sus extremos alcart/lago tiroides y libre en los demás. La epiglotis protege la v/as respiratorias contra la entradade substancias sólidas o l/quidas durante la degluciónB en otras palabras, el borde libre de laepiglotis tapa la tráquea durante la deglución de los alimentos, de manera que se cierra lalaringe y los l/quidos y alimentos se dirigen hacia el esófago, y no hacia la tráquea.

Bron%uios. Los bronquios y sus ramas principales brindan una v/a para que el aire entre ysalga de los pulmones. Los terminales de los bronquios 9extremo distal de los bronquiolos=forman unos sacos de aire que tienen la importante función de llevar a cabo el intercambio degases 9ox/geno y bióxido de carbono=. %stas estructuras se conocen como alveolos. %stosproporcionan superficies extensas de pared delgada donde puede ocurrir este intercambio degases entre sangre y aire.

'ulmones. %stas estructuras representan un par de órganos cónicos, ligeros, espon'osos,peculiarmente flexibles debido a las fibras elásticas de sus paredes, situadas libremente en lacavidad torácica, separados por el corazón y otras estructuras del mediastino 9espaciocomprendido entre ambas pleuras en la l/nea media de la cavidad torácica=. Los pulmonesbrindan un lugar donde pueden ponerse en contacto intimo aire y sangre para efectuar elrecambio de gases.

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#óra . %l tórax es una cavidad del cuerpo que durante el proceso de respiración externa,aumenta en volumen, produciendo la inspiración. La disminución del volumen del tórax producela espiración.

'leura. Iolsa de pared doble que envuelve cada pulmón, formada por un te'ido suave, brillantey muy resbaloso. %l área comprendida entre las dos capas de la bolsa constituye la cavidad

pleural .

iafragma. Eepresenta el mAsculo respiratorio mas importante. +uando se rela'a, sobreviene laespiración pasiva, suficiente para la respiración tranquila. 9%n reposo=.

F*$*&+&5( # +( V#'-*+(*'

La función primordial del proceso respiratorio es de suministrar ox/geno a las diversas clulasdel organismo y de eliminar el bióxido de carbono que resulta de las actividades celulares 9eldesecho metabólico=. Por otro lado, la ventilación representa el movimiento de aire que entre laatmósfera y los pulmones.

7.1.1 L( M#?'*( R#$%*(-&*(

%l proceso de ventilación(respiración consiste de dos fases, a saber, la inspiración 9oinhalación= y la espiración 9o ehalación=.

urante la inspiración, los mAsculos del pecho reducen la presión de las costillas, dilatandoaquel mismo. iafragma, que tiene la forma de una cApula, se contrae y desciende hacia elabdomen. %n esta forma la cavidad del pecho 9tórax= aumenta en tama0o y el aire de laatmósfera fluye hacia adentro.

%n la etapa de la ehalación, los mAsculos se rela'an, permitiendo a las costillas y al diafragmavolver a su posición normal. La cavidad pectoral se torna peque0a y el aire afluye hacia afuera.

*espiración &terna

La respiración externa representa el intercambio de gases entre los alveolos y los capilaressanguineos de los pulmones.

Necesidad de +ígeno

%l cuerpo no almacena ox/geno, por lo tanto, necesita ser abastecido continuamente de stepara mantener el proceso de la vida. %l ox/geno debe estar disponible para todas las clulas delcuerpo. %l ox/geno que es inhalado hacia los alveolos, es recogido por la sangre alrededor deestos sacos de aire, transportándolo de regreso al corazón y alrededor del cuerpo. & medidaque el ox/geno es absorbido por la sangre, el bióxido de carbono es eliminado por la sangrecomo producto de desecho, regresando a los pulmones y exhalado fuera del cuerpo.

%l sistema respiratorio tiene tambin la importante función de mantener la sangre a unos nivelesácidoJbásico normales. !i la sangre es muy ácida o básica 9alcalina=, las clulas mueren. %lcerebro es muy sensitivo a niveles inadecuados de acidez o alcalinidad. +omo consecuencia,las funciones cerebrales se detienen, incluyendo aquellas que controlan la respiración.

La falta de ox/geno puede resultar en muerte cl/nica y eventualmente en muerte biológicaD

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• M#-# +5'*( J 1curre cuando la v/ctima de'a de respirar y su corazón se detiene. %s

reversible, de manera que si se reanuda la respiración y circulación natural delaccidentado 9comunmente dentro de @ a $ minutos= no habrá da0o cerebral.

• M#-# )*&+*( J %sta situación aparece cuando la v/ctima con paro respiratorio y

circulatorio no recibe ox/geno por más de > minutos. Por lo regular, despus de haber cesado el suministro de ox/geno al organismo, las clulas cerebrales comienzan sudeterioro desde los > a ? minutos. Luego de los "@ minutos, el te'ido cerebral comienzaa morir. +omo consecuencia, existe un estado de da0o cerebral permanente eirreversible, puesto que una vez se mueren las neuronas del cerebro, stas no podránregenerarse otra vez.

omposición del -ire %ue &ntra y ale de los 'ulmones

%l aire que entra al cuerpo 9atmosfrico=, se compone de ox/geno 9#"N=, dióxido de carbono9@.@> N=, nitrógeno 9CG.K?N=, entre otros elementos.

La composición del aire que sale del cuerpo al exhalar consiste de "?N de ox/geno, >N de

dióxido de carbono y G@N de nitrógeno.

!e puede notar que el cuerpo solo utiliza aproximadamente un FN del ox/geno que entra a lospulmones. %ste es el principio que 'ustifica la administración de las ventilaciones artificiales enaquellas v/ctimas con paro respiratorio.

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!NIDAD N&. EL APARATO CIRC!LATORIO

.1 APARATO CIRC!LATORIO

%n los humanos y en los vertebrados superiores, el corazón está formado por cuatro cavidadesD

• aur/cula derecha

• aur/cula izquierda

• ventr/culo derecho

• ventr/culo izquierdo

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%l lado derecho del corazón bombea sangre carente de ox/geno procedente de los te'idos hacialos pulmones donde se oxigenaB el lado izquierdo del corazón recibe la sangre oxigenada de lospulmones y la impulsa a travs de las arterias a todos los te'idos del organismo.

La circulación se inicia al principio de la vida fetal. !e calcula que una porción determinada desangre completa su recorrido en un periodo aproximado de un minuto.

.2 C*+(*' %+4&'(

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La sangre procedente de todo el organismo llega a la aur/cula derecha a travs de dos venasprincipalesD la vena cava superior y la vena cava inferior .

+uando la aur/cula derecha se contrae, impulsa la sangre a travs de un orificio hacia elventr/culo derecho. La contracción de este ventr/culo conduce la sangre hacia los pulmones. Lav$lvula tric/spide evita el reflu'o de sangre hacia la aur/cula, ya que se cierra por completodurante la contracción del ventr/culo derecho.

%n su recorrido a travs de los pulmones, la sangre se oxigena, es decir, se satura de ox/geno.espus regresa al corazón por medio de las cuatro venas pulmonares que desembocan en laaur/cula izquierda.

+uando esta cavidad se contrae, la sangre pasa al ventr/culo izquierdo y desde all/ a la aortagracias a la contracción ventricular. La válvula bicAspide o mitral evita el reflu'o de sangre haciala aur/cula y las válvulas semilunares o sigmoideas, que se localizan en la ra/z de la aorta, elreflu'o hacia el ventr/culo. %n la arteria pulmonar tambin hay válvulas semilunares osigmoideas.

R(4*9*(*&'#$

La aorta se divide en una serie de ramas principales que a su vez se ramifican en otras máspeque0as, de modo que todo el organismo recibe la sangre a travs de un proceso complicadode mAltiples derivaciones.

Las arterias menores se dividen en una fina red de vasos aAn más peque0os, los llamadoscapilares, que tienen paredes muy delgadas. e esta manera la sangre entra en estrechocontacto con los l/quidos y los te'idos del organismo.

%n los vasos capilares la sangre desempe0a tres funcionesD libera el ox/geno hacia los te'idos,proporciona a las clulas del organismo de nutrientes y otras sustancias esenciales quetransporta, y capta los productos de deshecho de los te'idos. espus los capilares se unenpara formar venas peque0as. & su vez, las venas se unen para formar venas mayores, hastaque, por Altimo, la sangre se reAne en la vena cava superior e inferior y confluye en el

corazón completando el circuito.

.3 C*+(*' %&-(+

&demás de la circulación pulmonar y sistmica descrita, hay un sistema auxiliar del sistemavenoso que recibe el nombre de circulación portal .

*n cierto volumen de sangre procedente del intestino confluye en la vena porta y estransportado hacia el h/gado. &qu/ penetra en unos capilares abiertos denominados sinusoides,donde entra en contacto directo con las clulas hepáticas.

%n el h/gado se producen cambios importantes en la sangre, veh/culo de los productos de la

digestión que acaban de absorberse a travs de los capilares intestinales. Las venas recogen lasangre de nuevo y la incorporan a la circulación general hacia la aur/cula derecha.

& medida que avanza a travs de otros órganos, la sangre sufre más modificaciones.

.; C*+(*' &&'(*(

La circulación coronaria irriga los te'idos del corazón aportando nutrientes, ox/geno y, retirandolos productos de degradación. %n la parte superior de las válvulas semilunares, nacen de la

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aorta dos arterias coronarias. espus, stas se dividen en una complicada red capilar en elte'ido muscular cardiaco y las válvulas.

La sangre procedente de la circulación capilar coronaria se reAne en diversas venas peque0as,que despus desembocan directamente en la aur/cula derecha sin pasar por la vena cava.

.: F'*' (*((

La actividad del corazón consiste en la alternancia sucesiva de contracción 9sístole= y rela'ación9di$stole= de las paredes musculares de las aur/culas y los ventr/culos.

urante el periodo de rela'ación, la sangre fluye desde las venas hacia las dos aur/culas, y lasdilata de forma gradual. &l final de este periodo la dilatación de las aur/culas es completa. !usparedes musculares se contraen e impulsan todo su contenido a travs de los orificiosauriculoventriculares hacia los ventr/culos.

%ste proceso es rápido y se produce casi de forma simultánea en ambas aur/culas. La masa desangre en las venas hace imposible el reflu'o. La fuerza del flu'o de la sangre en los ventr/culosno es lo bastante poderosa para abrir las válvulas semilunares, pero distiende los ventr/culos,que se encuentran aAn en un estado de rela'ación. Las válvulas mitral y tricAspide se abren conla corriente de sangre y se cierran a continuación, al inicio de la contracción ventricular.

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La s/stole ventricular sigue de inmediato a la s/stole auricular. La contracción ventricular es máslenta, pero más enrgica. Las cavidades ventriculares se vac/an casi por completo con cadas/stole. La punta cardiaca se desplaza hacia delante y hacia arriba con un ligero movimiento derotación. %ste impulso, denominado el choque de la punta, se puede escuchar al palpar en elespacio entre la quinta y la sexta costilla.

espus de que se produce la s/stole ventricular el corazón queda en completo reposo duranteun breve espacio de tiempo. %l ciclo completo se puede dividir en tres periodosD

1. +($ (5+($ $# &'-(#'

2. $# %&# +( &'-(*' # +&$ #'-5+&$

3. (5+($ #'-5+&$ %#4('##' #' #%&$&

%n los seres humanos la frecuencia cardiaca normal es de C# latidos por minuto, y el ciclocardiaco tiene una duración aproximada de @,G segundos. La s/stole auricular dura alrededor de@," segundos y la ventricular @,$ segundos. Por lo tanto, el corazón se encuentra rela'adodurante un espacio de @,> segundos, casi la mitad de cada ciclo cardiaco.

%n cada latido el corazón emite dos sonidos, que se continAan despus de una breve pausa. %lprimer tono, que coincide con el cierre de las válvulas tricAspide y mitral y el inicio de la s/stoleventricular, es sordo y prolongado. %l segundo tono, que se debe al cierre brusco de lasválvulas semilunares, es más corto y agudo. Las enfermedades que afectan a las válvulascardiacas pueden modificar estos ruidos, y muchos factores, entre ellos el e'ercicio, provocan

grandes variaciones en el latido cardiaco, incluso en la gente sana.

La frecuencia cardiaca normal de los animales var/a mucho de una especie a otra. %n unextremo se encuentra el corazón de los mam/feros que hibernan que puede latir sólo algunasveces por minutoB mientras que en el otro, la frecuencia cardiaca del colibr/ es de #.@@@ latidospor minuto.

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P+$&

+uando la sangre es impulsada hacia las arterias por la contracción ventricular, su pared sedistiende. urante la diástole, las arterias recuperan su diámetro normal, debido en gran medidaa la elasticidad del te'ido con'untivo y a la contracción de las fibras musculares de las paredesde las arterias.

%sta recuperación del tama0o normal es importante para mantener el flu'o continuo de sangre atravs de los capilares durante el periodo de reposo del corazón. La dilatación y contracción delas paredes arteriales que se puede percibir cerca de la superficie cutánea en todas las arteriasrecibe el nombre de pulso.

L&$ +(-*&$ (*(&$

La frecuencia e intensidad de los latidos cardiacos están su'etos a un control nervioso a travsde una serie de refle'os que los aceleran o disminuyen. !in embargo, el impulso de lacontracción no depende de est/mulos nerviosos externos, sino que se origina en el propiomAsculo cardiaco.

%l responsable de iniciar el latido cardiaco es una peque0a fracción de te'ido especializadoinmerso en la pared de la aur/cula derecha, el nodo o nódulo sinusal . espus, la contracciónse propaga a la parte inferior de la aur/cula derecha por los llamados fascículos internodalesDes el nodo llamado auriculoventricular. Los haces auriculoventriculares, agrupados en elllamado fasc/culo o haz de 0is, conducen el impulso desde este nodo a los mAsculos de losventr/culos, y de esta forma se coordina la contracción y rela'ación del corazón.

+ada fase del ciclo cardiaco está asociada con la producción de un potencial energticodetectable con instrumentos elctricos configurando un registro denominadoelectrocardiograma.

C(%*+(#$

La circulación de la sangre en los capilares superficiales se puede observar mediante el

microscopio. !e puede ver avanzar los glóbulos ro'os con rapidez en la zona media de lacorriente sangu/nea, mientras que los glóbulos blancos se desplazan con más lentitud y seencuentran próximos a las paredes de los capilares.

La superficie que entra en contacto con la sangre es mucho mayor en los capilares que en elresto de los vasos sangu/neos, y por lo tanto ofrece una mayor resistencia al movimiento de lasangre, por lo que e'ercen una gran influencia sobre la circulación. Los capilares se dilatancuando la temperatura se eleva, enfriando de esta forma la sangre, y se contraen con el fr/o,con lo que preservan el calor del organismo.

)ambin desempe0an un papel muy importante en el intercambio de sustancias entre la sangrey los te'idos debido a la permeabilidad de las paredes de los capilaresB stos llevan ox/genohasta los te'idos y toman de ellos sustancias de desecho y dióxido de +arbono 9+1# =, que

transportan hasta los órganos excretores y los pulmones respectivamente. &ll/ se produce denuevo un intercambio de sustancias de forma que la sangre queda oxigenada y libre deimpurezas.

T#'$*' (-#*(+

%s la resultante de la presión e'ercida por la sangre sobre las paredes de las arterias. La tensiónarterial es un /ndice de diagnóstico importante, en especial de la función circulatoria.

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http://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtml





ebido a que el corazón puede impulsar hacia las grandes arterias un volumen de sangremayor que el que las peque0as arteriolas y capilares pueden absorber, la presión retrógradaresultante se e'erce contra las arterias. +ualquier trastorno que dilate o contraiga los vasossangu/neos, o afecte a su elasticidad, o cualquier enfermedad cardiaca que interfiera con lafunción de bombeo del corazón, afecta a la presión sangu/nea.

%n las personas sanas la tensión arterial normal se suele mantener dentro de un margendeterminado. %l comple'o mecanismo nervioso que equilibra y coordina la actividad del corazóny de las fibras musculares de las arterias, controlado por los centros nerviosos cerebroespinal ysimpático, permite una amplia variación local de la tasa de flu'o sangu/neo sin alterar la tensiónarterial sistmica.

Para medir la tensión arterial se tienen en cuenta dos valoresD el punto alto o máximo, en el queel corazón se contrae para vaciar su sangre en la circulación, llamado s/stoleB y el punto ba'o om/nimo, en el que el corazón se rela'a para llenarse con la sangre que regresa de la circulación,llamado diástole.

La presión se mide en mil/metros de mercurio 9mm2g=, con la ayuda de un instrumentodenominado esfigmomanómetro. +onsta de un manguito de goma inflable conectado a undispositivo que detecta la presión con un marcador. +on el manguito se rodea el brazo izquierdo

y se insufla apretando una pera de goma conectada a ste por un tubo.

-ientras el mdico realiza la exploración, ausculta con un estetoscopio aplicado sobre unaarteria en el antebrazo. & medida que el manguito se expande, se comprime la arteria de formagradual. %l punto en el que el manguito interrumpe la circulación y las pulsaciones no sonaudibles determina la presión sistólica o presión m$ima. !in embargo, su lectura habitual serealiza cuando al desinflarlo lentamente la circulación se restablece. %ntonces, es posibleescuchar un sonido enrgico a medida que la contracción cardiaca impulsa la sangre a travsde las arterias.

espus, se permite que el manguito se desinfle gradualmente hasta que de nuevo el sonidodel flu'o sangu/neo desaparece. La lectura en este punto determina la presión diastólica opresión m/nima, que se produce durante la rela'ación del corazón. urante un ciclo cardiaco o

latido, la tensión arterial var/a desde un máximo durante la s/stole a un m/nimo durante ladiástole.

Por lo general, ambas determinaciones se describen como una expresión proporcional del máselevado sobre el inferior, por e'emplo, ">@(G@. +uando se aporta una sola cifra, sta suelecorresponder al punto máximo, o presión sistólica. !in embargo, otra cifra simple denominadacomo presión de pulso es el intervalo o diferencia entre la presión más elevada y más ba'a. Por lo tanto, en una presión determinada como "?@(K@, la presión media será C@.

%n las personas sanas la tensión arterial var/a desde G@(>F en lactantes, a unos "#@(G@ a los $@a0os, y hasta ">@(GF a los >@ o más. %ste aumento se produce cuando las arterias pierden suelasticidad que, en las personas 'óvenes, absorbe el impulso de las contracciones cardiacas. Latensión arterial var/a entre las personas, y en un mismo individuo, en momentos diferentes.

!uele ser más elevada en los hombres que en las mu'eres y los ni0osB es menor durante elsue0o y está influida por una gran variedad de factores.

-uchas personas sanas tienen una presión sistólica habitual de KF a ""F que no está asociadacon s/ntomas o enfermedad. La tensión arterial elevada sin motivos aparentes, o hipertensiónesencial , se considera una causa que contribuye a la arteriosclerosis. Las toxinas generadasdentro del organismo provocan una hipertensión extrema en diversas enfermedades.

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La presión ba'a de forma anormal, o hipotensión, se observa en enfermedades infecciosas ydebilitantes, hemorragia y colapso. *na presión sistólica inferior a G@ se suele asociar con unestado de shoc`.

.6 SISTEMA CARDIOCIRC!LATORIO

8racias al aparato circulatorio la sangre llega a todo el cuerpo, y con la sangre via'an lassustancias nutritivas que alimentan y dan vida todas las clulas del organismo, hasta las másmás recónditas y desde la cabeza a los pies. %l componente esencial del aparato circulatorio esel corazón, la bomba que hace fluir la sangre a travs de una serie de conductos cada vez másestrechos, que cuando son grandes y por ellos fluye la sangre del corazón hacia el resto delcuerpo son llamados inicialmente arterias, luego arteriolas cuando son algo más peque0os yfinalmente vasos capilares cuando son ya tan finos que tienen el diámetro de un cabello.

.6.1 E+ &('

%s un órgano impar y está situado en medio de la ca'a torácica entre los dos, por delante delesófago y apoyado sobre el diafragma. )iene un volumen similar al de un pu0o y su peso puede

variar entre los $@@ y los F@@ g en un individuo adulto. Posee una función de bomba, primordialpara la circulación de la sangre y por tanto, para la vida. %sta función está regulada por elsistema nervioso autónomo mediante el sistema de conducción elctrica del corazón, por lo queno podemos regular la frecuencia de bombeo de manera voluntaria.

%stá formado por musculatura estriada que es alimentada por los vasos card/acos o coronarios.Por motivos obvios es un órgano hueco, dividido en cuatro cavidades separadas entre s/, dos ados, mediante válvulas fibrosas que permiten el paso de la sangre en un solo sentido. e estascavidades sale o llega una serie de vasos sangu/neos que van o proceden de la circulación delorganismo.

.6.2 C(*(#$ C(5(($

!on cuatro, dos aur/culas y dos ventr/culos. +ada aur/cula se comunica con el ventr/culo de sumismo lado, pero ni ellas ni los ventr/culos se comunican entre s/ en el adulto. )odas lascavidades card/acas están recubiertas por una capa de te'ido elástico, blando, de aspecto liso ybrillante que se denomina endocardio.

.6.2.1 A5+( ##=(

!ituada arriba y a la izquierda del corazón 9en la ilustración=.

%n ella desembocan las venas cavas superior e inferior. %stá separada de la aur/cula izquierdapor el tabique interauricular y del ventr/culo derecho por un orificio en el que está la válvulatricAspide 9que posee tres láminas de cierre=.

.6.2.2 A5+( *8*#(

!ituada arriba y a la derecha del corazón 9en la ilustración=. %n ella desembocan las venaspulmonares derechas e izquierdas que llevan, paradó'icamente, sangre arterial, es decir,proveniente de los pulmones. %stá separada del ventriculo izquierdo por un orificio donde estála válvula mitral 9tiene dos láminas de cierre=.

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.6.2.3 V#'-5+& ##=&

!ituado aba'o y a la izquierda del corazón 9en la ilustración=. %s una cavidad más grande que laaur/cula y con una musculatura más potente.

!eparado del otro ventr/culo por el tabique interventricular, a l llega sangre venosa de laaur/cula derecha, que es expulsada a la arteria pulmonar.

.6.2.; V#'-5+& *8*#&

!ituado aba'o y a la derecha del corazón 9en la ilustración=. %s la cavidad con la pared muscular más potente, pues debe expulsar la sangre arterial de la aur/cula izquierda, a travs de laválvula aórtica, hacia la circulación general.

.6.3 E+ 4*&(*&

%s la pared muscular del corazón. %stá constituido por mAsculo estriado dispuestohelicoidalmente, constituyendo de esta forma todo el órgano.

%sta disposición de sus fibras permite la contracción y el funcionamiento como bomba deperfusión.

%l corazón está mantenido en su sitio por una membrana fibrosa que lo rodea /ntimamente y lofi'a a las estructuras vecinas, permitindole sin embargo la contracción. !e trata del pericardio.

.7 C*+(*' &&'(*(

%s la encargada de alimentar al mAsculo card/aco. %s una formación de arterias y venasdispuestas en forma de anillo, a nivel del surco, entre las aur/culas y los ventr/culos. Las arteriascoronarias provienen de la aorta y las venas desembocan en el seno coronario. !i se obstruyela circulación coronaria se da el infarto de miocardio.

M&*4*#'-&$ (5(&$

%l corazón, para realizar su función de bombeo de la sangre, efectAa unos movimientos decontracción y rela'ación de la musculatura de sus cavidades, que se llaman s/stole y diástole.

S5$-&+#

%s la contracción de los ventr/culos para expulsar la sangre procedente de las aur/culas hacialas arterias pulmonares y la aorta.

D*?$-&+#

%s el per/odo de contracción de las aur/culas, simultáneo a la rela'ación de los ventr/culos, quepermite el paso de la sangre hasta estos Altimos.

%ste ciclo se repite sin cesar. &l apoyar la mano sobre el pecho apreciaremos los latidos delcorazónD el primero corresponde a la diástole y el segundo a la s/stole.

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. ARTERIAS Y VENAS

%n el sistema cardiocirculatorio podemos distinguir, fundamentalmente, un sistema cerrado deconductos y un contenido o sangre. & travs de estos conductos llegan a los distintos órganos ylas sustancias nutritivas y el ox/geno necesarios para la vida.

&rterias principales !e denominan arterias los conductos que salen de los ventr/culos delcorazón y que llevan sangre venosa o arterial hacia la periferia del cuerpo. Las arterias estánconstituidas por tres capasD la intima, más interna, permite que la sangre se deslice fácilmenteBla tAnica media, formada por fibra muscular lisa bastante potente, permite variar el calibre de laarteriaB y la adventicia que es la capa más externa.

2ay innumerables arterias en nuestro organismo, pero vamos a describir las que tienen mayor significación.

A-#*( %+4&'(

!ale del ventr/culo derecho del corazón y lleva sangre venosa hada los pulmones para suoxigenación

A-#*( (&-(

%s la de mayor calibre del organismo. &rranca del ventr/culo izquierdo del corazón en direcciónascendente. Para luego descender a lo largo del esófagoB en su trayecto se ramifica con el finde irrigar todos los órganos y te'idos del organismo.

A-#*($ $)+(*($

!on dos y se hallan situadas bilateralmente. &rrancan del cayado de la aorta y son el troncoprincipal de numerosas derivaciones que irrigan las extremidades superiores.

A-#*($ (-*($

*na a cada lado del cuelloD se ramifican posteriormente para irrigar el cerebro.

T&'& #+5(&

%s Anico y medio. e l derivan todas las arterias que irrigan el estómago, h/gado, bazo ypáncreas.

A-#*($ 4#$#'->*($

!e dividen en mesentrica superior inferior. &rrancan tambin de la aorta e irrigan todo el tractodigestivo.

A-#*($ #'(+#$

:rrigan los ri0ones

A-#*($ *+5(($

!on la continuación de la aorta cuando esta se bifurca.

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..1 V#'($

%n los órganos y te'idos, las arterias se transforman en vasos cada vez de menor calibre, hastaconvertirse en capilares. %stos se transforman en vasos cada vez de mayor calibre, que sellaman venas. Las venas están constituidas por tres capas de te'ido. 2ay que destacar que lasvenas pulmonares, que provienen de los pulmones, desembocan en la aur/cula izquierda,

llevando sangre arterial. %l resto de las venas corren paralelas a las arterias, tomando su mismonombre, excepto en el caso de las venas cava superior e inferior.

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!NIDAD N&. LA PROTECCIN DEL C!ERPO H!MANO"LAS BARRERAS E@TERIORES Y EL SISTEMA INM!NITARIO

.1 E+ %(%#+ #+ $*$-#4( +*'9?-*&

La mayor parte del l/quido que salede los capilares arteriales circulaentre las clulas y finalmente vuelvea las vnulas, retornando as/ a lacirculación sangu/nea. 7o obstante,una dcima parte del l/quido penetraen los capilares linfáticos y esdevuelto a la sangre por v/a linfática.

Por tanto, el sistema linfáticorepresenta una v/a accesoria por lacual los l/quidos de los espaciosintersticiales pueden llegar a lasangre. %sto es de gran importancia,puesto que las sustancias de mayor tama0o, como las prote/nas, nopueden penetrar en los capilaresvenosos pero s/ pueden entrar en loscapilares linfáticos sin ningAnproblema y ser devueltas a la sangrepor esta v/a.

%l l/quido que circula por los vasoslinfáticos recibe el nombre de linfa ysu composición es idntica a la dell/quido intersticial.

%l sistema linfático tambinconstituye una de las v/as principales

de absorción de nutrientes desde el tubo digestivo, sobre todo de grasa

Part/culas voluminosas como las bacterias pueden penetrar a travs de los capilares linfáticos yllegar a la linfa. +uando esta atraviesa los ganglios linfáticos, estas part/culas son captadas ydestruidas, de modo que e'erce una importante función defensiva.

.2 EL SISTEMA INM!NOLGICO

La función del sistema inmunológico es mantener los microorganismos infecciosos como

determinadas bacterias, virus y hongos, fuera de nuestro cuerpo, y destruir cualquier microorganismo infeccioso que logre invadir nuestro organismo. %ste sistema está formado por una red comple'a y vital de clulas y órganos que protegen al cuerpo de las infecciones.

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& los órganos que forman parte del sistema inmunológico se les llama órganos linfoides, loscuales afectan el crecimiento, el desarrollo y la liberación de linfocitos 9un tipo de glóbulosblancos=. Los vasos sangu/neos y los vasos linfáticos son partes importantes de los órganoslinfoides debido a que son los encargados de transportar los linfocitos hacia y desde diferentesáreas del cuerpo. +ada órgano linfoide desempe0a un papel en la producción y activación delos linfocitos. Los órganos linfoides incluyenD

• Las adenoides 9dos glándulas que se encuentran en la parte posterior del pasa'e nasal=.

• Los vasos sangu/neos 9las arterias, las venas y los capilares a travs de los cuales fluye

la sangre=.

• La mdula ósea 9te'ido suave y espon'oso que se encuentra en las cavidades óseas=.

• Los nódulos linfáticos 9peque0os órganos con forma de fri'ol que se encuentran en todo

el cuerpo y se conectan mediante los vasos linfáticos=.

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• Los vasos linfáticos 9una red de canales que se extiende a travs de todo el cuerpo y

que transportan los linfocitos a los órganos linfoides y al torrente sangu/neo=.

• La placa de Peyer 9te'ido linfoide en el intestino delgado=.

• %l bazo 9órgano del tama0o de un pu0o, que se encuentra en la cavidad abdominal=.

• %l timo 9dos lóbulos que se unen en frente de la tráquea, detrás del esternón=.

• Las am/gdalas palatinas 9dos masas ovales en la parte posterior de la garganta=.

> $&' +&$ +*'9&*-&$

Los linfocitos son un tipo de glóbulos blancos que combaten infecciones y que son vitales parael funcionamiento de un sistema inmunológico eficaz.

C4& #$-?' 9&4(&$ +&$ +*'9&*-&$

Los precursores de todas las clulas sangu/neas, incluso las clulas inmunológicas como loslinfocitos, se producen en la mdula ósea. &lgunas de estas clulas formarán parte del grupo delinfocitos, mientras que otras lo serán de otro tipo de clulas inmunológicas conocidas comofagocitos. &lgunos linfocitos, tras su proceso de formación, continuarán su proceso demaduración en la mdula ósea y se transformarán en clulas HIH. 1tros, terminarán su procesode maduración en el timo y se transformarán en clulas H)H. Las clulas HIH y H)H son los dosgrupos principales de linfocitos que reconocen y atacan a los microorganismos infecciosos.

*na vez que alcanzaron su madurez, algunos linfocitos habitarán en los órganos linfoides yotros via'arán continuamente por el cuerpo a travs de los vasos linfáticos y el torrentesangu/neo.

C4& &4)(-#' +($ *'9#*&'#$ +&$ +*'9&*-&$

& pesar de que cada tipo de linfocito combate las infecciones de una forma diferente, el ob'etivode estos es el mismoD proteger al cuerpo. Las clulas HIH producen anticuerpos espec/ficoscontra microorganismos infecciosos, mientras que las clulas H)H destruyen losmicroorganismos infecciosos por medio de la eliminación de las clulas del cuerpo que estánafectadas. &demás, las clulas H)H liberan qu/micos llamados citocinas.

1tros tipos de glóbulos blancos como por e'emplo, los fagocitos 9que se tragan las clulas= y lasclulas asesinas por naturaleza 9clulas citotóxicas=, en realidad destruyen al microorganismoinfeccioso.

C?+#$ $&' +&$ -($-&'&$ #+ $*$-#4( *'4'&+*&

+uando el sistema inmune no funciona correctamente, se pueden producir numerosasenfermedades. Las alergias y la hipersensibilidad a determinadas sustancias se considerantrastornos del sistema inmunológico. &demás, el sistema inmune desempe0a un papelimportante en el proceso de rechazo de te'idos u órganos trasplantados. %ntre otros e'emplosde trastornos del sistema inmune se incluyen los siguientesD

• Las enfermedades autoJinmunológicas como por e'emplo, la diabetes 'uvenil, la artritis

reumatoide y la anemia.

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• Las enfermedades de inmunodeficiencia como por e'emplo, el s/ndrome de

inmunodeficiencia adquirida 9!:&, su sigla en ingls es &:!= y la inmunodeficienciacombinada severa 9:+!, su sigla en ingls es !+:=.

> #$ '( #'9#4#( *'9#*&$(

e acuerdo con los +entros para la Prevención y el +ontrol de las %nfermedades 9+enters for isease +ontrol and Prevention, ++=, una enfermedad infecciosa es causada por uno o lacombinación de los siguientes elementosD

• Los virus.

• Las bacterias.

• Los parásitos.

• 2ongos.

Las enfermedades infecciosas var/an desde enfermedades comunes como un resfriado, hastaenfermedades mortales como por e'emplo, el !:&. !egAn el organismo causante de laenfermedad, una infección puede propagarse de alguna o de todas las siguientes manerasD

• T('$4*$*' $#(+ J transmisión de una infección por medio de actividades que

involucran contacto sexual, entre ellas, el coito.

• T('$4*$*' ( -(>$ #+ (*# J transmisión de una infección a travs de la inhalación

de part/culas de la enfermedad transportadas por el aire. ichas part/culas llegan al airecuando una persona infectada tose o estornuda cerca de nosotros.

•

T('$4*$*' ( -(>$ # +( $('# J transmisión de una infección a travs del contactocon sangre infectada como por e'emplo, al compartir agu'as hipodrmicas.

• T('$4*$*' ( -(>$ # &'-(-& *#-& J transmisión de una infección a travs de

un contacto directo cuerpo a cuerpo con una persona infectada.

• T('$4*$*' ( -(>$ # *'$#-&$ J transmisión de una infección a travs de insectos

como por e'emplo, mosquitos, los cuales extraen sangre de una persona infectada yluego pican a una persona sana.

• T('$4*$*' ( -(>$ # +&$ (+*4#'-&$ J transmisión de una infección a travs del

consumo de alimentos contaminados.

• T('$4*$*' ( -(>$ #+ (( J transmisión de una infección a travs del contacto

con agua contaminada.

• 1tros mecanismos que pueden transmitir una enfermedad.

%n los pa/ses desarrollados, la mayor/a de las infecciones se diseminan o propagan por transmisión sexual, el aire, la sangre y por contacto directo.

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C4& 9'*&'(' +&$ ('-*)*-*&$ &'-( +($ *'9#*&'#$

Los antibióticos pueden utilizarse para tratar las infecciones bacterianas. !in embargo, sonineficaces en el tratamiento de enfermedades cuyo origen es un virus. &demás, los antibióticoscombaten bacterias espec/ficas. %l uso excesivo o incorrecto de antibióticos puede desarrollar en la bacteria una resistencia natural al medicamento. Para evitar esto y otros males, esfundamental tomar los antibióticos correctamente y durante el tiempo que se los receta. !i losantibióticos se suspenden antes de lo recomendado, la bacteria puede desarrollar resistencia alos antibióticos y puede presentarse una infección.

.3 EL SISTEMA LINFÁTICO. VASOS Y GANGLIOS

Las venas son ayudadas en su misión de drena'e por otro con'unto de vasosD el sistemalinfático.

%n los espacios que existen entre los te'idos se vierten los productos de desecho delmetabolismo celular. Parte de estos l/quidos pasa de nuevo directamente al torrente circulatorio,pero otra parte, la linfa, pasa al sistema linfático. La linfa está constituida por part/culas de grantama0o, as/ como por clulas del sistema inmunitario y defensivo del organismo.

%l sistema linfático está formado por una red capilar de la que salen los vasos o colectoreslinfáticos por los ganglios linfáticos y por unos colectores terminales que desembocan en elsistema venosoD el izquierdo o conducto torácico 9mucho más importante= y el derecho o granvena linfática. La red capilar linfática se entrelaza con la capilar sangu/nea, si bien sus vasosson de mayor calibre y sus paredes son más finas. Los colectores y los vasos linfáticos estánprovistos de unas válvulas, situadas a pocos mil/metros unas de otras, que impiden el reflu'o dela linfa.

.3.1 C&+#-&#$ +*'9?-*&$

C&'-& -&?*&

3orma el colector principal de desage del sistema linfático y recibe la linfa de tres cuartaspartes del organismoD de toda la región situada por deba'o del diafragma y de la mitad izquierdade la ubicada por encima del mismo. 7ace a nivel de la cara anterior de la primera o segundavrtebra lumbar y su trayecto es ascendente, sigue el de la aorta y continAa hasta la sexta osptima vrtebra cervical para desembocar en el sistema venoso.

G(' #'( +*'9?-*( &'-& +*'9?-*& ##=&

Eecoge una cuarta parte de la linfa del organismo, correspondiente a la mitad derecha de laregión situada por encima del diafragma, es decir, el miembro superior derecho y parte de laregión mediast/nica. %s un corto conducto que tambin drena en el sistema venoso.

G('+*&$ +*'9?-*&$

Los ganglios linfáticos están intercalados entre los colectores y tienen tama0os diferentes, quevar/an entre el de una cabeza de alfiler y el de una 'ud/a. !uelen estar agrupados, en nAmerovariable, y forman los grupos ganglionares localizados constantemente en la axila, ingle, cuello,pelvis, etctera. Los colectores que llegan al ganglio son los aferentes y suelen ser varios,mientras que los que salen son los eferentes, uno solo por ganglio. )odos ellos, aferentes yeferentes, entran y salen, respectivamente, por el hilo ganglionar.

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+ada ganglio está recubierto por una cápsula fibrosa, que manda irradiaciones hacia el interior del mismo, y por te'ido linfoide, dispuesto en forma de nódulos en la periferia y en forma decordones en la parte central del ganglio. %l te'ido linfoide está sostenido a su vez por una mallade te'ido reticular. La función del te'ido linfoide es sintetizar los linfocitos y los macrófagos,elementos circulantes por la sangre encargados de la defensa inmunitaria y de erradicar lasinfecciones que pueda tener el organismo. %l s/ndrome de inmunodeficiencia adquirida 9!:&=,por e'emplo, provoca la inhibición de la s/ntesis de estas clulas, por lo que cualquier infecciónpeque0a puede llegar a poner en peligro la vida del individuo. La linfa sufre una filtración en losganglios, donde las bacterias y otros agentes patógenos son detenidos, aunque no los virus.

G%&$ ('+*&'(#$ #*&'(+#$

%n general reciben la linfa de un órgano o territorio determinado. %l que un órgano env/elinfáticos a un grupo ganglionar regional no significa que este sea tributario Anicamente de dichogrupoB tambin puede serlo de otros.

Los linfáticos solo existen en aquellos órganos que tienen capilares sangu/neos, pero no en losórganos avasculares que se nutren por inhibición, como el cart/lago articular 9que se nutre dell/quido sinovial= o el cristalino 9que lo hace del humor v/treo y del acuoso=. )ampoco poseenvasos linfáticos el sistema nervioso central, la córnea y ciertas capas del globo ocular. Los

vasos linfáticos, a diferencia de los otros conductos del aparato cardiovascular, solo puedenobservarse a travs de los rayos ; si se les inyecta un medio de contraste.

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10 !NIDAD DIDÁCTICA N&. 10 EL APARATO DIGESTIVO

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10.1 CONCEPTOS GENERALES

La tarea principal del &parato igestivo es la de permitir que los alimentos que ingerimospuedan convertirse en nutrientes, para proveer a nuestro organismo la energ/a 9calor/as=necesaria y los elementos fundamentales para la vida, eliminando los productos residuales enforma adecuada.

%l cuerpo, no puede absorber los alimentos en el estado en que se ingieren. Las sustanciasnutritivas tienen que ser digeridas a sustancias qu/micamente más peque0as para su absorcióny transportadas a los distintos te'idos del organismo.

CMO ESTA FORMADO ANATOMÍA ESTR!CT!RA BÁSICA E@TERNA

!e puede describir el tracto gastrointestinal como un tubo con paredes musculares que vadesde la boca hasta el ano. %l diámetro de este tubo var/a a lo largo de su trayecto. 2ay

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ensanchamientos y estrechamientos que permiten dividirlo en diversos compartimientos quesonD el esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso o colon, recto y ano. &lgunoscompartimientos están separados de los demás por un esf/nter 9válvula= que se abre y se cierraen el momento adecuado para que los alimentos en v/as de digestión 9quimo= progresen en ladirección correcta. La pared interna del tubo var/a en cada compartimiento, pero la estructurabásica es la misma. La diferencia consiste sólo en variaciones que le permiten realizar

diferentes funciones.

%n algunos de estos compartimientos se secretan enzimas 9substancias producidas por lasclulas del organismo que facilitan procesos biológicos= . La cubierta interna 9 mucosa= de cadacompartimiento, está protegida contra sus propias enzimas y productos de secreción de susglándulas, pero no frente a las del resto. Por e'emploD el ácido presente en el estómago y queall/ no produce da0o, si llega a la mucosa del esófago ,que no está preparada para recibirlo,produce signos y s/ntomas de inflamación y consecuencias de distinta magnitud.

10.2 E+ %&#$& *#$-*&

%l proceso digestivo se realiza en varias etapasB comienza por la boca, donde tiene lugar la

preparación del alimento. &ll/ se forma el bolo alimenticio Jmasa homognea que ya hacomenzado su proceso de fermentaciónJ por la acción de los dientes y la saliva. Luego estamasa cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago donde es agitada y mezcladacon los 'ugos gástricos hasta convertirse en una papilla llamada quimo. %nseguida el quimopasa al intestino delgado y all/ es degradado y transformado en sustancias solubles simples.

%stos compuestos más sencillos son absorbidos por la pared intestinal y se incorporan a lasangre. Los desechos que quedan despus de este proceso digestivo avanzan por el intestinogrueso hasta llegar al ano donde se vierten al exterior en forma de heces.

10.2.1 LA BOCA

%n ella se encuentran los labios, los dientes, la lengua, el paladar y las glándulas salivales

La digestión comienza en la boca. entro de ella se encuentran los dientes, cuya función escortar y triturar los alimentos en un proceso llamado digestión mecánica. :gualmente, en suinterior desembocan las glándulas salivares que secretan la saliva y cuya función es actuar como lubricante, destruir las bacterias ingeridas con los alimentos e iniciar el proceso defermentación. U no podemos olvidar la lengua, que posee las papilas gustativas y nos facilita ladeglución.

Los dientes son esenciales para la masticación de los alimentos, la primera e importante fasepara una digestión adecuada. Los dientes infantiles se llaman Rdentición de lecheS, la cual durahasta los C a0os, aproximadamente. La edad en la que se pasa de la dentición de leche a ladentición definitiva es muy variable. La dentición de leche completa consta de #@ piezas queaparecen poco a poco a partir de los primeros meses de la vida, en un proceso que se

denomina Rerupción dentariaS. %ste proceso tambin es muy variableD as/ como hay ni0os quenacen con dientes, tambin hay lactantes cuyos primeros dientes no aparecen hasta los "# oincluso "F meses de edad. %n esta variación tiene un papel muy importante la herenciaD lospadres que tuvieron dentición adelantada o retrasada tienen hi'os en quienes tambin seadelanta o retrasa la erupción de sus dientes. Los dientes de leche, aunque sean temporales yestán destinados a desaparecer, tambin deben cuidarse y evitar sus caries.

La dentición definitiva consta de unas $# piezas. %n ocasiones su erupción se ve dificultada por la falta de espacio 9una mand/bula demasiado peque0a= y se precisa entonces un tratamiento

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de ortodoncia, que indicará el dentista. Las caries son el principal problema de los dientes, elcual que puede evitarse con el cepillado diario desde muy temprana edad y el uso de sedadental.

%n la boca se encuentran tambin las glándulas salivales, cuya secreción, la saliva, sirve parafacilitar la ingesta e iniciar el proceso de la digestión. %xisten cuatro glándulas salivalesD dosparótidas 9detrás de las me'illas, ba'o las ore'as= y dos submaxilares 9en la parte anterior de lamand/bula, en el suelo del paladar=. La lengua es la encargada de percibir el sabor de losalimentos gracias a las papilas gustativas que permiten disfrutar de la comida.

10.2.2 E+ #$9(&

%l esófago tiene la forma de un tubo elástico y contráctil, cuya función es la de transportar elbolo alimenticio hasta el estómago por medio de movimientos peristálticos. %ste proceso esfacilitado por el moco que secretan las glándulas que se encuentran en sus paredes.

10.2.3 E+ #$-4(&

%s la porción dilatada del tubo digestivo entre el esófago y el intestino. !e sitAa en la zonasuperior de la cavidad abdominal, ubicado en su mayor parte a la izquierda de la l/nea media.

entro de l se almacena el bolo alimenticio y se da inicio al proceso de digestión qu/micagracias a la acción de los 'ugos gástricos.

10.2.; P?'#($

%stá situado transversalmente, en la parte superior del abdomen. !ecreta el 'ugo pancreático yla insulina.

%s una glándula de secreción mixta, interna y externa. %stá situado en el abdomen, entre elestómago y el duodeno. !e compone de tres partes, cabeza, cuerpo y cola. )iene de "F a #@

cm de largo.

La secreción endocrina es llevada a cabo por los islotes de Langerhans, que producen insulinay glucagón, hormonas que regulan el metabolismo de la glucosa. La función exocrina odigestiva se localiza en las clulas de los acini pancreáticos y consiste en la producción de 'ugopancreático, que vierte en el duodeno a travs del conducto de _irsung.

10.2.: E+ =5(&

%n l se llevan a cabo más de F@@ procesos distintos, entre ellos los relacionados con laabsorción de los alimentos, la regulación de los qlóbulos ro'os, la depuración de la sangre y laproducción de bilis 9secreción de color amarilloJverdoso=.

%l h/gado es un órgano glandular comple'o con mAltiples funciones indispensables para la vidadel organismo. %s la v/scera de mayor tama0o. Pesa unos " .F@@ g, es de consistencia dura yde color ro'izo. %stá situado ba'o el diafragma y normalmente solo sobresale del esqueleto deltórax en la l/nea media, entre las dos arcadas costales.

Presenta dos caras, una superior, convexa y lisa y una posterior o visceral, ligeramentecóncava, por la que entran y salen todos los vasos, conductos y filetes nerviosos del órgano.

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10.2.6 E+ *'-#$-*'& #+(&

%l intestino delgado es la continuación del estómago en el trayecto digestivo. %s un tuboalargado, hueco y enrollado que se divide en tres partesD el duodeno o porción primera, elyeyuno o porción media y el /leon o tramo final. Las paredes del intestino delgado producen

'ugo intestinal que, 'unto con el 'ugo pancreático y bilis Jprovenientes del páncreas y el h/gado

respectivamenteJ, terminan de degradar las grasas, las prote/nas y los azAcares, completandoas/ el proceso de digestión qu/mica. *na vez concluido este proceso, los nutrientes pasan a lasangre mediante las vellosidades intestinales para ser distribuidos a todos los órganos delcuerpo.

10.2.7 E+ *'-#$-*'& #$&

*na vez absorbidos los nutrientes, las materias restantes pasan al intestino grueso que tieneforma de * invertida y paredes gruesas y se divide enD ciego, colon ascendente, colontransverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto. !u orificio exterior es el ano. !ufunción principal es absorber l/quido y convertir los productos digestivos de desecho en hecesque son excretadas por el recto y el ano.

10.3 ESTR!CT!RA BÁSICA DE LA PARED INTERNA DELAPARATO DIGESTIVO

!i lo observamos desde su luz, o sea de su parte interior, encontramos sucesivas capasconcntricas llamadasD mucosa, submucosa, muscular y serosa o adventicia.

La mucosa forma la superficie de contacto entre el medio ambiente exterior y el medio interno.%stá formada por el epitelio 9con'unto de clulas que lo cubren internamente como un tapiz= quepuede ser protectivo, secretorio y o absortivo. Por deba'o del epitelio hay una capa de sostn dete'ido conectivo, la lámina propia, que transporta la sangre y los vasos linfáticos que nutren alepitelio avascular 9sin vasos=. &demás, la lámina propia es la que contiene los elementos

linfáticos o linfoides. %l tercer componente de la mucosa es la muscularis mucosae con su doblecapa de mAsculo liso, una circular y otra longitudinal.

%s a nivel de la mucosa, donde existen las mayores variaciones regionales en el aparatodigestivoD es relativamente lisa en el esófago, cubierta con invaginaciones en el estómago ycolon o con proyecciones con forma de dedos de guante, llamadas vellosidades, en el intestinodelgado.

Por deba'o de la mucosa se encuentra la submucosa. %n la submucosa están los vasossangu/neos y linfáticos de mayor tama0o y los plexos nerviosos. La submucosa tiene unacobertura muscular que es la principal capa muscular de la pared interna.

%ntre las capas musculares están los plexos nerviosos, llamados mientricos. %stos plexostienen un importante papel en el control de la motilidad pues producen movimientos peristálticos9contracciones secuenciales y propulsivas= que tienen como tarea propulsar el contenidoexistente en la luz del intestino.

La Altima capa del te'ido conectivo es llamada serosa o adventicia.

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10.; F!NCIONES DEL APARATO DIGESTIVO

+asi todas las actividades del &parato igestivo se realizan sin intervención de nuestra voluntady sin que tengamos conciencia de ellas. !olamente podemos influir en forma voluntaria en losmovimientos de su entrada y de su salida. &ll/ tenemos mAsculos estriados que son voluntarios,tanto en el extremo proximal del esófago como en el ano.

Podemos influir en forma voluntaria en la actividad de deglutir y de defecar.

Las demás actividades del estómago y del intestino se hacen en forma autónoma 9sinparticipación de la voluntad= y son controladas por el sistema nervioso simpático yparasimpático y por clulas nerviosas, que están en la pared tanto gástrica como intestinal yque constituyen el sistema nervioso entrico. %ste plexo nervioso parecer/a tener crecienteimportancia en la forma de ser percibidas algunas alteraciones de los movimientos intestinales.

Las principales funciones sonD

La motora, para transportar en forma caudal los alimentos a travs del tuboB

La secretora, para digerir los alimentos recibidos que no pueden entrar a la sangre en la formaen la que nosotros los incorporamos con la dieta.

La absortiva para que dichos alimentos ya procesados 9digeridos= puedan entrar en nuestromedio interno para ser distribuidos por el organismo.

10.: F!NCIN MOTORA" MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

La motilidad gastrointestinal tiene funciones esenciales en el tracto digestivo tanto en laenfermedad como en la salud.

%n su'etos normales comprende la deglución, la digestión mecánica y vaciamiento delestómago, la absorción adecuada de los nutrientes y del agua en el intestino delgado y ladefecación.Las clulas musculares lisas son las responsables de la actividad contráctil del tubo digestivo.

• J !e pueden distinguir dos tipos de contraccionesD

o "= contracciones de corta duración, más o menos r/tmicas, llamadas fásicas y

o #= contracciones de larga duración llamadas tónicas.

%n el estómago proximal, en la ves/cula biliar y en los esf/nteres predominan las contraccionestónicas. %n el estómago distal y en el intestino delgado las contracciones fásicas. &mbas estánen relación con las cargas elctricas que tienen las clulas musculares lisas encargadas de laactividad contráctil, las que presentan cambios en su carga elctrica en forma más o menosconstante.Las contracciones peristálticas son contracciones fásicas de los mAsculos circulares, que sepropagan a lo largo del tubo digestivo, propulsando el bolo alimentario.

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La actividad r/tmica basal y las neuronas del !istema 7ervioso %ntrico 9!7%= tiene un papelimportante para la realización de estas contracciones. %sta onda contráctil se propagalentamente en sentido distal.

Las neuronas del !7% controlan la coordinación de contracciones y rela'aciones de losmAsculos circulares y longitudinales.

10.6 INERVACION E@TRÍNSECA

La inervación extr/nseca consiste principalmente en la inervación autónoma9independientemente de la voluntad= y Jen menor parteJ en fibras nerviosas voluntarias.

10.7 INERVACIN A!TNOMA

)radicionalmente se divide el sistema nervioso autónomo en inervación simpática yparasimpática.La inervación parasimpática se realiza principalmente por medio del nervio vago. Los cuerpos

celulares del nervio vago están en el tronco cerebral. %l nervio vago va del cerebro al esófagodonde se ramifica en una especie de plexo de malla grande, que inerva el esófago. e aqu/parten dos fasc/culos 9nervio vago anterior y posterior= que pasan a travs del diafragma y seramifican hacia el estómago, el intestino delgado y el colon ascendente. Por otra parte el vagono consiste Anicamente en fibras eferentes 9del cerebro al resto del cuerpo= parasimpáticasDgran parte de las fibras del nervio vago son fibras aferentes 9del resto del cuerpo al cerebro=sensoriales, que informan al cerebro sobre el estado del estómago y de los intestinos.

La inervación simpática viene de la parte toracolumbar de la mdula espinal. Las ramificacionesde esta parte llegan hasta los ganglios simpáticos 9entre otros el ganglio cel/aco=. &qu/ las fibrasforman sinapsis con clulas nerviosas postganglionares, cuyas fibras siguen los vasosabdominales, y terminan en el plexo intramural. %l neurotransmisor más importante de estesistema es la noradrenalina.

10.7.1 INERVACION INTRÍNSECA

%n la pared del tubo digestivo están el plexo mientrico y el plexo submucoso, que formancon'untamente el !istema 7ervioso %ntrico 9!7%=. &ntes se consideraba el !7% como unasimple conexión en el sistema nervioso parasimpático, donde se transfer/an los impulsos de lasfibras preganglionares a las postganglionares sin modificarlas. !e tomaba el !7% por unasimple prolongación del nervio vago.

&hora sabemos que el !7% consiste en un gran nAmero de neuronas sensoriales, integradoras

y motoras que transmiten las sensaciones producidas por los movimientos y actividadprovenientes del tubo digestivo al cerebro. La integración de los movimientos gastrointestinalesse realiza en gran parte en el !7%.

%l !7% consiste en redes de ganglios. Los ganglios comunican entre s/ por una red de fibrasnerviosas que forman el plexo primario y que se encuentra distribuido por todo el sistemagastrointestinal. %n el plexo submucoso sólo hay un plexo primario. Pero en el plexo mientricohay ramificaciones más peque0as que comunican entre s/D el plexo secundario. 3inalmente se

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puede descubrir una red aAn más finaD el plexo terciario. !e puede distinguir una gran variedadde neurotransmisores y hormonas en este sistema.

• %l !istema 7ervioso %ntrico 9llamado tambin segundo cerebro= comprende más de

cien millones de neuronas que proveen control nervioso local a muchas funciones delaparato digestivo. %stá localizado en dos plexos nerviososD uno, entre la musculatura

circular y longitudinal de la mucosa, llamado mientrico y el otro en la submucosa delaparato gastrointestinal, llamado plexo submucoso de -eissner.

)iene un importante rol en muchos estados fisiológicos 9función normal= incluyendoD motilidad,secreción, microcirculación y funciones inmunológicas. -ás de veinte neurotransmisores hansido localizados en el !7%. %l !7% se conecta con el !istema 7ervioso +entral 9que es elencargado de decirnos lo que sentimos y lo que no sentimos= por los sistemas Parasimpático y!impático del !istema 7ervioso &utónomo.

:nmediatamente despus de la ingesta se produce un cambio en el patrón de movimientos ysecreción del sistema digestivo.ependiendo de la consistencia, composición y cantidad de lacomida, pueden transcurrir de una a cinco horas antes de que sta salga del estómagototalmente digerida. %l paso desde el duodeno, a travs del intestino delgado, hasta el colontranscurre en una hora y media aproximadamente. Luego, los restos alimentarios puedenpermanecer uno o dos d/as en el intestino grueso antes de ser evacuados.

Los nervios entricos comienzan su acción cuando las paredes de las v/sceras huecas seestiran y se distienden por los alimentos ingeridos, liberan distintas sustancias que aceleran odemoran las contracciones gastrointestinales y la producción de 'ugos digestivos.

• %l óxido n/trico es el principal inhibidor de la neuro transmisión .

• La acetilcolina, substancia liberada por el sistema nervioso parasimpático, hace que el

mAsculo se contraiga con más fuerza y aumente la propulsión de los alimentos y de losl/quidos a travs del tracto digestivo. )ambin estimula al estómago y al páncreas paraproducir sus secreciones.

Por el contrario, la adrenalina, liberada por el sistema nervioso simpático, rela'a la musculaturadel estómago y la del intestino. %sta es una actividad contraria a la que e'erce la adrenalina enotros órganos, como el corazón, en donde es un estimulante de la contracción y el traba'ocard/aco.e acuerdo a cada segmento del tubo digestivo, la actividad motora puede dividirse enD

• La motilidad a nivel orofar/ngeo Jde la boca a la faringeJ, se traduce en la deglución de

los alimentos y está ba'o control directo del !istema 7ervioso +entral y de los centros

de la deglución all/ ubicados. %s un evento voluntario regulado por influencias de lacorteza cerebral

• La motilidad en el esófago comprende el peristaltismo 9movimientos propulsivos y

r/tmicos= del cuerpo del esófago y la rela'ación del esf/nter esofágico inferior contra/doen forma tónica.

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• La motilidad gástrica comprende la rela'ación receptiva en el fondo y en el cuerpo del

estómago y la trituración y mezcla de los alimentos en el antro y en el p/loro.

• %l intestino delgado tambin tiene una actividad motora tanto en reposo como durante

la digestión.

• La motilidad del colon refle'a la función del colon como reservorio y durante ladefecación. %l colon proximal se caracteriza por ondas contráctiles retrógradas queretardan el progreso de las heces. %n el intestino grueso la inervación, o sea los nerviosque le llegan, tambin presenta una red de clulas y fibras nerviosas en su pared queforman el llamado plexo mientrico y el plexo submucoso.

%stas clulas nerviosas se interrelacionan entre s/ y reciben información del componentesimpático y del parasimpático del sistema nervioso autónomo.

• Las fibras parasimpáticas que inervan el colon ascendente provienen del nervio vago y

las del colon descendente de los nervios esplacnicos plvicos. Las fibras simpáticas

llegan al colon por medio de los plexos perivasculares 9alrededor de los vasos=. Lamotilidad del intestino grueso está tambin ba'o la influencia de un nAmero dehormonas.

• %l anoJrecto comprende el esf/nter anal interno, esf/nter anal externo y el mAsculo

puborectal que con'untamente permite la continencia de la materia fecal.

La inervación del ano y del recto, las dos partes finales del tracto digestivo, es más comple'a yes diferente a la inervación del resto. %n el recto encontramos nuevamente los plexos nerviososentricos a travs de los plexos mientricos y submucosos, pero a partir del anillo anorectaldisminuye la densidad de las clulas ganglionares y a partir de la l/nea pect/nea que separa elrecto del ano, estas desaparecen por completo

%l esf/nter anal externo y los mAsculos del perin son inervados por el nervio pudendo queviene de la mdula sacra. %n la pared del recto y del ano hay clulas sensoriales quereaccionan a la distensión de la pared rectal. Las clulas sensoriales tambin detectan el tipo decontenido rectal, ya sea l/quido, gas o sólido. %stas clulas sensoriales se encuentran en elsistema nervioso entrico pero la información tambin llega al cerebro a travs de la v/aparasimpática esplácnica. 8racias a estas fibras se percibe la necesidad de defecar y dediferenciar el tipo de contenido rectal, ya sea heces o gas. Permite tambin que en condicionesnormales la evacuación intestinal sea voluntaria.

• Los trastornos de la motilidad gastrointestinal se observan en muchas afecciones

comunes y menos comunes que incluyen la enfermedad gastroesofágica por reflu'o, laacalasia 9falta rela'ación del esf/nter esofágico inferior y ausencia de ondas peristálticasen el cuerpo esofágico=, gastroparesia 9trastornos de la evacuación del estómago=,sobrecarga bacteriana, seudoobstrucción intestinal, colon irritable o espasmódico yconstipación crónica.

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10. F!NCIN SECRETORA

ado que los alimentos que ingerimos no pueden ser absorbidos, o sea pasar a la sangre en laforma original, deben ser digeridos a elementos más simples y peque0os. Para ello se cuentacon un sistema de 'ugos digestivos que contienen hormonas y una familia de pptidosreguladores. %stos difieren de las hormonas clásicas. !e originan en clulas esparcidas en toda

la mucosa, en lugar que en glándulasB sus deficiencias no están bien caracterizadasB nocomparten alteraciones caracterizadas por sobreproducción. e la existencia de estos pptidosse ha ido conociendo más en los Altimos a0os.

%n "K@#, Iayless y !tarling, descubren la secretina con lo cual termina la era del controlexclusivo del proceso digestivo por el !istema 7ervioso +entral, preconizada por :ván Pavlov, ycomienza el nuevo concepto de la acción hormonal.

• La secretina, primera sustancia clasificada como hormona. !e encuentra

fundamentalmente en el duodeno. %s liberada principalmente por acidificación delduodeno proximal. %stimula al páncreas a secretar bicarbonato.

• %n "K@F se descubre la gastrina, el pptido más investigado, necesario para que el

estómago produzca ácido y para el crecimiento normal de la cobertura interna delestómago del intestino delgado.

• %n "K#G se descubre la colecistoquinina 9++=, que contrae y evacua la ves/cula biliar,

para proveer la bilis al intestino, en el momento de la digestión.

• %n "K>$ se descubre la pancreozimina, como estimulante de la secreción pancreática y

se encuentra que es la misma sustancia que la ++.

• &ctualmente se está investigando el rol de la ++ en la saciedad y su relación con el

e'e intestinoJcerebro.

*n aspecto interesante del !istema igestivo es que contiene sus propios mecanismos deregulaciónB la mayor parte de las hormonas que controlan su función son producidas yliberadas por clulas en la mucosa del estómago y del intestino delgado. %stas hormonas seliberan a la sangre, via'an hacia el corazón y a travs de las arterias vuelven al !istemaigestivo donde estimulan sus 'ugos, intervienen en la digestión y en los movimientos de losórganos.

10. F!NCIN ABSORTIVA

La absorción de los nutrientes que incorporamos con nuestra dieta es la tarea principal delintestino delgado.

%structuralmente está adaptado para proveer una gran superficie de absorción.3uncionalmente, mezcla los nutrientes ingeridos con las enzimas digestivas y los distribuyesobre la superficie absortiva, permitiendo suficiente tiempo para su absorción.

-uchas de las molculas orgánicas que ingerimos están compuestas por cadenas largas deproductos más simples. Por e'emplo, el almidón está compuesto por largas cadenas de

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azAcares y las prote/nas por cadenas de aminoácidos. %l intestino delgado separa estassustancias en compuestos más simples y los transporta a travs de su epitelio por susmecanismos de transporte especiales. %sto nos permite absorber por d/a aproximadamente >@@gramos de azAcar, "@@ gramos de grasa y K@ gramos de prote/nas. %n forma adicional a stosmacronutrientes, tambin absorbe micronutrientes esenciales, como vitaminas y minerales.

%l proceso absortivo está regulado por el sistema regulatorio neurohumoral del intestino9nervios entricos y hormonas=.

La zona más importante para la absorción de nutrientes es el yeyuno. %l /leum 9parte quecontinAa al yeyuno= repite muchos de los procesos absortivos de este Altimo y además tieneprocesos absortivos especializados por e'emplo para la vitamina I"# y las sales biliares.

%l colon tiene una capacidad limitada para absorber nutrientes y en este contexto, sólotransporta ácidos grasos de cadena corta producidos por la fermentación de los hidratos decarbono 9azAcares= por las bacterias que se encuentran en el colon. +ada d/a se le ofrecen alintestino cerca de "@ litros de l/quidos, entre fluidos ingeridos y secreciones digestivas. %steabsorbe el KKN de los mismos, pues sólo excreta "@@ ml. por materia fecal.

10.10HÍGADO

La función del h/gado es regular la composición de la sangre. %l h/gado es un filtrometabólicamente activo situado entre la circulación portal 9en el territorio de la vena porta en lazona abdominal= y la sistmica 9general=. La sangre portal que entra al h/gado contiene unavariable concentración de nutrientes 9aminoácidos, hidratos de carbono, grasas, vitaminas= yuna cantidad de sustancias foráneas que entran en el organismo con la comida y el agua. Lasangre sistmica que sale del h/gado debe tener una composición estable capaz de soportar lavida y el bienestar de los te'idos del organismo.

*na función principal del h/gado es la de la captación de los substratos desde el intestino y susubsiguiente almacenamiento, metabolismo y distribución a la sangre y bilis.

1tra función es la biotransformación de las substancias polutas, medicamentos y metabolitosendógenos. %stos procesos ocurren en cuerpo de la clula hepática, en el ret/culoendoplasmático de la clula y en el nAcleo.

%n este contexto es claro que la verdadera función del h/gado es la de regular la composiciónde la sangre, rol para lo cual sus estructuras macroscópicas y microscópicas 9solo observadascon el microscopio= están perfectamente adaptadas.

10.11PANCREAS%l páncreas, otro órgano sólido, está primordialmente compuesto porD

• clulas acinosas 9nombre que se le a un tipo de clulas de este órgano= que segregan

enzimas digestivas

• clulas centroacinales y ductales 9peque0os canales que segregan y transportan

l/quidos= que secretan agua y electrolitos 9sales que el organismo necesita= y

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• clulas en islotes que secretan hormonas endocrinas 9insulina=.

La secreción de agua y los electrolitos 9bicarbonato= es estimulada por la hormona secretina atravs del efecto de nervios colinrgicos 9liberan acetilcolina= y por la hormona colecistoquinina9++=.*na variedad de enzimas digestivas son sintetizadas y procesadas en las clulas acinosas y

guardadas en gránulos en el páncreas en forma de zimógeno 9formas inactivas=. Luego de laestimulación de los nervios colinrgicos y de la hormona ++ se produce la secreción de lasmismas.+uando se acidifica el duodeno durante la digestión se libera secretina a la sangre, mientrasque los ácidos grasos, aminoácidos y el calcio al entrar en el intestino promueven la liberaciónde ++ a la sangre y la activación de refle'os colinrgicos. %n con'unto esto produce unaumento en la secreción pancreática de enzimas digestivas, agua y bicarbonato al duodeno.

%l páncreas exócrino 9secreta hacia fuera del mismo= es la principal glándula digestiva delcuerpo. !ecreta cerca de un litro de un l/quido rico en bicarbonato al intestino delgado todos losd/as. %ste flu/do, el 'ugo pancreático, contiene las enzimas digestivas necesarias para el

desdoblamiento de los macronutrientes 9prote/nas, almidón, grasas y vitaminas liposolubles= dela dieta dentro de la luz intestinal para que luego puedan ser absorbidas por las clulas delintestino delgado.

%l páncreas endócrino 9hacia la sangre= segrega la insulina que regula los niveles de glucosa ensangre y que esta alterado en las personas que padecen diabetes.

10.12N!TRICIN

10.12.1 N!TRICIN ENTERAL

efinimos nutrición enteral aquella que se administra a travs de una sonda nasogástricadirectamente al interior del estómago, o por una sonda a la cavidad gástrica. !e utilizan estastcnicas cuando el anciano tiene alguna alteración anatómica en el tubo digestivo superior queimpida la correcta deglución del alimento por la v/a natural. Las indicaciones para su uso sonD

&lteraciones de la deglución o imposibilidad para una correcta ingesta oral.

:mposibilidad de mantener el aporte de unos requerimientos nutricionales aumentados.

Las patolog/as más frecuentes en las que ha de usarse este tipo de alimentación son trastornosdel sistema nervioso central que cursen con demencia, accidentes cerebrovasculares,alteraciones orofar/ngeas o esofágicas y anorexia extrema asociada a cualquier proceso9cáncer, s/ndromes malabsortivos=.

La sonda nasogástrica que comenzó a usarse en el siglo ;<:::, se emplea cada vez con másfrecuencia en los Altimos a0os, quizá porque debido a los avances de la medicina los pacientescon los trastornos antes citados 9cáncer, demencia= cada vez tienen una mayor esperanza devida.

%xisten dos v/as de administración de la nutrición enteralD Por sonda nasogástrica y a travs degastrostom/a percutánea. La sonda nasogástrica es un tubo elástico que se introduce a travsde un orificio nasal, faringe y esófago hasta el estómago. 7o requiere ninguna preparaciónespecial para su colocación, ni personal especialmente cualificado. 7o se debe poner en

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pacientes con historia de reflu'o gastroesofágico o aton/a parcial gástrica, pues se favoreceránlos episodios de broncoaspiración.

+uando se prevea que la necesidad de nutrición enteral va a superar las >J? semanas se debeplantear la colocación de sonda directamente a travs de un orificio practicado en el estómago9gastrostom/a percutánea=. %sta tcnica disminuye más el riesgo de broncoaspiraciones que lasonda nasogástrica. 7ormalmente la colocan endoscopistas, siendo en situaciones muyespeciales usar la v/a laparoscópica.

%xisten numerosas fórmulas enterales nutricionalmente completas. ependiendo de lasnecesidades del paciente podemos optar por una dieta standart 9normoproteica, normocalórica=o una hiperproteica e hipercalórica. &simismo se puede elegir una dieta con más o menoscantidad de fibra.

Para los pacientes diabticos existen fórmulas especiales antidiabticas.

La infusión de nutrientes por sonda puede hacerse de forma continua o intermitente. Lo normales comenzar con una infusión continua que no pase más de F@@ml de nutrición en # horas, parafinalmente terminar con una infusión discontinua que no debe superar los $@@ ml por infusión.

Las complicaciones más frecuentes son las ulceraciones nasogástricas, erosiones de la mucosadigestiva, obstrucciones de la sonda, diarrea o estre0imiento, aspiración, descolocación de lasonda.

10.12.2 N!TRICIN PARENTERAL O INTRAVENOSA%sta tcnica se usa fundamentalmente en el ámbito hospitalario. La alimentación intravenosa seusa cuando las personas no pueden recibir alimentación adecuada a travs de la sondanasogástrica. Por e'emplo, las personas que se hallan gravemente malnutridas y que necesitansometerse a cirug/a, radioterapia o quimioterapia, o las que han sufrido quemaduras graves oparálisis del aparato digestivo, o las que tienen diarrea o vómitos persistentes, deben seralimentadas por v/a intravenosa.

%n ancianos se va a emplear cuando exista un proceso agudo que necesite reposo digestivo9hemorragia digestiva, diarrea severa, pancreatitis, colecistitis= o cuando se prevea que la dietaabsoluta se va a prolongar más de CJ"@ d/as.

Los preparados parenterales comportan todos los nutrientes necesarios para el individuo.%xisten diversas fórmulas espec/ficas dependiendo de la patolog/a del anciano 9dietas parainsuficiencia renal, diabetes mellitus, hiperlipidemia, etc=

%sta tcnica tiene la limitación de que no se puede mantener de forma crónica como lasnutriciones enterales, sólo se emplea en procesos agudos. Las complicaciones que aparecencon mayor frecuencia son las asociadas a la inserción del catter 9septicemias, trombosis=

La nutrición parenteral total requiere la inserción de un tubo intravenoso más grueso

9catter= que los que se usan normalmente para la administración de l /quidosintravenosos. %n consecuencia, se utiliza una vena grande, como la subclavia, queestá situada aproximadamente deba'o de la clav/cula.

Las personas que reciben nutric ión parenteral total son controladas de formaminuciosa para detectar cambios en el peso y en la producción de orina, as/ como lapresencia de signos de infección. !i los valores de glucosa en la sangre sondemasiado altos, se puede a0adir insulina a la solución. La infección es un riesgopermanente, porque el catter generalmente queda implantado en el lugar duranteun largo tiempo y las soluciones alimenticias que pasan a travs de l tienen un alto

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contenido en glucosa, una sustancia en la cual las bacterias pueden crecer confacilidad.

La nutrición parenteral total puede causar otras complicaciones. %l h/gado puedeaumentar de tama0o si se consumen demasiadas calor/as, particularmente las queprovienen de grasas. %l exceso de grasa en las venas puede causar dolor deespalda, fiebre, escalofr/os, náuseas y ba'o recuento de plaquetas. !in embargo,estos problemas aparecen en menos del $ por ciento de las personas que recibennutrición parenteral total. La nutrición parenteral total administrada a largo plazopuede producir dolor óseo.

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+uando los nut rientes no se pueden adminis trar por la boca, pueden ser suministrados a travs de un tubo 9alimentación por sonda= insertado en el aparatodigestivo 9nutrición enteral= o tambin por v/a intravenosa 9nutrición parenteral=.%stos mtodos se utilizan para alimentar quienes no desean o no pueden comer o aquienes no pueden digerir y absorber nutrientes.

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%ntre la inanición y la nut rición adecuada hay var ios estados de nut ricióninadecuada, como la desnutrición calóricoJproteica, que es la primera causa demuerte infant il en los pa/ses en desarrol lo. %sta afección es causada por unconsumo inadecuado de calor/as, que produce una def iciencia de prote/nas ymicronutrientes 9nutrientes requeridos en peque0as cantidades, como vitaminas yoligoelementos=. *n rápido crecimiento, una infección, una herida o una enfermedadcrónica debilitante pueden aumentar la necesidad de nutrientes, particularmente enlos lactantes y ni0os peque0os que ya estaban desnutridos.

E+ ((

3uente de salud y elemento transmisor de enfermedad, el agua está rodeada de cierta aura de

misterio, por la facilidad que se le atribuye para transmitir infecciones o por sus cualidadespurificadoras

! ES EL AG!A

%l agua es un l/quido incoloro, inodoro e ins/pido, es decir, sin color, olor ni sabor.

%stá compuesta por la mezcla de dos gases, hidrógeno y ox/geno y sus propiedades f/sicas sontan importantes, que algunas han sido utilizadas para establecer la medida de las temperaturasy los pesosD as/, la temperatura a la que se congela el agua se ha definido como los @+, y latemperatura a la que hierve el agua se define como los "@@+B un `ilogramo de peso eradefinido como el peso de un litro de agua destilada.

&proximadamente el ?FN del cuerpo de un adulto es agua. %llo da una idea de la importanciaque este l/quido tiene para la salud humana. %s cierto que el agua es un potencial veh/culo degrmenes capaces de producir enfermedadesD

+ólera, hepatitis, salmonelosis, esquistosomiasis, amebiasis, etc., pero tambin es verdad queestas enfermedades se transmiten all/ donde las condiciones higinicas son escasas, donde elagua no abunda o donde su canalización, desage o abastecimiento son deficientes.

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!in embargo, lo que constituye un riesgo real en pa/ses con poca higiene ambiental, no lo estanto en pa/ses más industrializados, donde el agua puede ser veh/culo transmisor desustancias tóxicas, más que de infecciones. Pero tambin en los pa/ses industrializados, elriesgo de contaminación infecciosa existe y la vigilancia debe ser constante. :ncluso en pa/sestradicionalmente considerados muy pulcros, no hace muchos a0os se presentaron epidemias defiebre tifoidea, que se hicieron famosas.

E+ (( &4& 4#*(4#'-&

&unque parezca mentira, el agua es uno de los me'ores productos teraputicos que existen. !eutiliza en forma de vapor para aliviar los s/ntomas de los resfriados y la congestión nasal, tantode los ni0os como de los adultos e incluso para los catarros de los lactantesD su uso permitesoslayar la aplicación de antibióticos y otros medicamentos con efectos secundarios másfrecuentes. %l agua es la esencia del tratamiento de las gastroenteritis, en las que ladeshidratación amenaza con causar graves problemas a la salud del enfermoD basta conreponer, bebiendo el agua que se pierda a travs de las heces. !i bien es esencial que en estoscasos el agua se mezcle con sales 9sodio, cloro= y con azAcar para que sea mdicamenteeficaz, pues de lo contrario, podr/a incluso ser peligrosa.

%n ciertos pacientes con deshidrataciones muy importantes, el agua que necesitan y las sales

mencionadas se les administran por las venas. %l agua se utiliza tambin en forma de hielo paraaliviar el dolor de las inflamaciones, de los traumatismos o esguinces. %l agua tambin es unremedio ideal para reducir la fiebre alta.

LA FIBRA

La fibra es uno de los componentes más saludables de los alimentos. %n la alimentación actual,resulta especialmente necesaria, porque las tendencias alimentarias procedentes de los pa/sesindustrializados son deficitarias en fibra, con todas las consecuencias nocivas que ello conlleva.

La comodidad y la rapidez en la preparación, la textura y el aspecto agradable y el sabor, sonlas cualidades más apreciadas de los alimentos modernos. Por desgracia, ello implica quemuchos de los alimentos preferidos sean precocinados, sabrosos y finos de masticar. +on todo

ello se consigue que la comodidad de preparación prevalezca, a expensas de la prdida de laspropiedades nutritivas naturales, o de una prdida de la fibra natural y de a0adirles una mayor cantidad de grasas. &s/, el arroz integral, mucho más saludable que el arroz sin cáscara,apenas se consumeB el pan integral y el azAcar moreno, que son mucho más beneficiosos parala salud que el pan o el azAcar blancos, son igualmente poco consumidos.

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2ace ya unos #@ a0os que se realizaron los primeros estudios en los que se sospechó primeroy se demostró despus, que la fibra diettica ten/a una gran importancia en la prevención de lasenfermedades cardiovasculares, de la diabetes, del cáncer de colon y del estre0imiento. %nsuma, la fibra evitaba una gran cantidad de enfermedades propias de los pa/sesindustrializados.

Las propiedades saludables de la fibra diettica se deben a que elimina el estre0imiento yregula la absorción de ciertos productos que se ingieren 'unto a los alimentos y que pueden ser nocivos. &demás, la fibra hace que la absorción de los azAcares sea más paulatina, más suavey menos brusca, con lo cual se evita una sobrecarga del páncreas, que es el encargado deregular la absorción de los azAcares y hace tambin que la absorción de las grasas sea menor,con todos los beneficios que ello implica para quienes tienen un exceso de colesterol en susangre. 1tro de los beneficios de algunos tipos de fibra es su capacidad para retener agua, detal forma que la fibra mezclada en las heces, consigue que estas se mantengan blandas,evitando as/ el estre0imiento.

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LAS VITAMINAS

Por cerca de $@@ a0os se han utilizado las sustancias conocidas como vitaminas. 7i0os,adolescentes y ancianos, 'unto con las madres embarazadas, son los grupos de personas quemás las usan. %s conveniente, sin embargo, emplearlas con moderación, pues contrariamente alo que muchos creen, las vitaminas en exceso tienen efectos tóxicos y es erróneo pensar queRa mayor cantidad, mayor beneficioS.

Las vitaminas son sustancias necesarias, en muy peque0as cantidades, para el desarrollonormal del metabolismo humano. 8eneralmerite se encuentran en as frutas, verduras yproductos alimenticios naturales, aunque algunas las fabrca el propio organismo.

7o todas las vitaminas son iguales. &lgunas tienen la particularidad de mantenersealmacenadas en el cuerpo por largo tiempo, acumulándose en los te'idos 9vitaminasliposolubles=, mientras que otras se eliminan rápidamente cuando el organismo ha recibido ya lacantidad suficiente, al igual que el agua rebosa de un vaso cuando se ha llenado 9vitaminashidrosolubles=.

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7ombresD "$Jcaroteno 9provitamlna &=, retinol 9vitamina &i=B $J dehidrorretinol 9vitamina &#=Bácido retinoico 9tretino/na=

La vitamina & tiene efectos beneficiosos para la visión, pero tambin para la piel y las mucosas.%s necesaria para que la retina se adapte a la penumbra del anochecer o a los lugares oscuros.e ah/ que su carencia origine la ceguera nocturna.

!in embargo, la vitamina & no aumenta la agudeza visual ni corrige problemas como la miop/a,etc. )ambin necesaria para la regeneración de las clulas de las superficies mucosas de losbronquios, con'untiva, intestinos y glándulas sudor/paras.

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!on ricos en esta vitamina el h/gado de bacalao, de cordero y de la vacaB la leche entera, lamantequilla y los quesos grasosB la yema de huevo y muchas verduras, en especial lazanahoriaB de las frutas, el mango, el n/spero y el melón. Pero hay que tener en cuenta que lasv/sceras de los animales 9h/gado, etc.= suelen contener muchos productos qu/micos y no esaconse'able alimentar a los ni0os con ellas.

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7ombreD )iamina.

%sta vitamina protege del beriberi, enfermedad que prácticamente no existe como tal en la

sociedad occidental y que se manifiesta, entre otras cosas, por debilidad muscular, insuficienciacard/aca y trastornos digestivos. %n nuestro entorno la causa más comAn de falta de estavitamina es el alcoholismo crónicoD los alcohólicos comen poco y mal, y carecen de mAltiplesnutrientes.

%llo les provoca trastornos del movimiento, problemas neurológicos y mentales que enocasiones pueden ser corregidos con vitamina I".

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!on particularmente ricos en tiamina los cereales integrales de avena, cebada, trigo y arroz, aligual que los garbanzos, habas y 'ud/asB las avellanas, cacahuetes y pi0ones son muy ricos envitamina I", as/ como la harina de so'aB la mantequilla fresca y las carnes, particularmente la decerdo, son tambin muy ricas en esta vitaminaB y entre los animales marinos, el atAn, el bonito yel calamar frescos son los que más vitamina I" tienen. La cocción de los alimentos reduceparcialmente la cantidad de vitamina I" presenta en el alimento crudo.

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7ombreD Eiboflavina.

Ieneficios de la vitamina I#D La carencia de esta vitamina suele ir asociada con otras carenciasvitam/nicas. !in embargo, se atribuyen a su dficit diversas lesiones en la piel y las mucosas,que se manifiestan con inflamación de la faringe, los labios y la lengua, dermatitis seborreica enla piel de la cara y del tronco, etc. !i la deficiencia se acentAa, aparece una anemia.

&lgunas personas con carencia de vitamina I# pueden padecer tambin cataratas.

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%l h/gado de ternera, cordero, cerdo, etc., son muy ricos en esta vitamina, as/ como la leche,diversos quesos y los huevosB entre los alimentos vegetales, la so'a tiene un alto contenido, aligual Kue los nabos, las espinacas y el pere'il. La almendra, la avellana y el cacao son tambinparticularmente ricos en vitamina I#.

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7ombreD Piridoxina, piridoxamina.

La falta de esta vitamina produce en el ser humano lesiones en la piel 9dermatitis=, en lascomisuras bucales 9queilosis=, inflamación de la lengua 9glotitis=, etc. )odas estas lesiones

desaparecen tras la administración de piridoxina. &unque muy infrecuentes, tambin se handescrito crisis convulsivas en recin nacidos y lactantes, convulsiones que solo ceden cuandose administra al paciente la cantidad necesaria de vitamina I?.

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&l igual que otras vitaminas del grupo I, la vitamina I? se encuentra en la carne, el h/gado, loscereales, ma/z y so'a. Puede presentarse en forma de piridoxal o piridoxamina o piridoxina, tressustancias relacionadas y con idntica función biológicaB las tres son destruidas con el calor, sibien la piridoxina es la forma más estable. +onviene recordar que las v/sceras de los animalessuelen contener muchos productos qu/micos y no es aconse'able alimentar a los ni0os conellas.

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7ombreD +ianocobalamina.

&nemia y trastornos del sistema nervioso son las dos principales consecuencias de la falta deesta vitamina. Puesto que es absolutamente necesaria para la multiplicación de las clulas, sudeficiencia es más notoria all/ donde las clulas se multiplican más rápidamente, es decir, en lamdula ósea. !u carencia impide la producción de glóbulos ro'os y da lugar a un tipo de anemiamuy caracter/stica. La carencia de vitamina I"# afecta tambin al sistema nervioso. ando

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lugar a mAltiples s/ntomas que van desde la prdida de memoria o cuadros de psicosis hastatrastornos del sentido del tacto.

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Para el ser humano, la principal fuente de esta vitamina son los alimentos animalesD carnes,leche, huevos, h/gado. & pesar de que las bacterias que colonizan el intestino grueso humanoproducen vitamina I"#, esta no es asimilada. Por ello, al contrario de lo que sucede en otrosanimales, el hombre precisa aporte exógeno de vitamina I"#.

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La función biológica de la biotina es inespec/fica, pero al igual que el ácido pantoteico,interviene en numerosas reacciones metabólicas del cuerpo humano. !u carencia producedermatitis, prdida de apetito, debilidad, ligera anemia y un con'unto de s/ntomas tan generalesy tan poco definidos, que el diagnóstico resulta dif/cil. !e ha descrito falta de biotina en su'etosque han ingerido huevos crudos por largos per/odos, precisamente porque la avidina presenteen la clara cruda ha impedido la absorción de la biotina existente en la yema.

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La biotina la podemos encontrar en la yema del huevo, la leche y muchos vegetales. &demás,las bacterias presentes en el intestino del hombre producen biotina Atil para el organismo, en unclaro e'emplo de simbiosis entre bacterias y organismo humano.

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7ombreD 4cido ascórbico. La carencia de vitamina +

La carencia de vitamina + provoca hemorragias, dificultad en la curación de las heridas de lapiel, ca/da de los dientes, inflamación y sangrado de las enc/as, anemia y una especialsensibilidad al dolor. )odo ello se cura rápidamente con vitamina +. %sta, además, favorece laabsorción del hierro. !e ha dicho que la vitamina + es tambin efectiva en la prevención del

resfriado comAn, en la curación del cáncer, etc. 7inguno de estos supuestos beneficios ha sidorealmente comprobado de manera cient/fica.

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Los frutos c/tricos 9limones, naran'as, etc.= son popularmente conocidos por su riqueza envitamina +. !in embargo, la patata tambin es rica en esta vitamina 9el escorbuto disminuyó en%uropa cuando la patata entró a formar parte de la dieta de los europeos=.

1tros alimentos menos convencionales tambin lo sonD los primeros colonizadores europeos en+anadá aprendieron de los indios a tratar el escorbuto con ho'as de abeto cocidas.

L( *-(4*'( D

7ombreD %rgocalciferol 9vitamina #=, colecalciferol 9vitamina $=.

La vitamina , que actAa de forma seme'ante a una hormona, facilita la absorción intestinal delcalcio y evita sus prdidas excesivas por la orina, es decir, mantiene una concentración decalcio y fósforo en el cuerpo humano, suficiente para que los huesos se llenen de calcio.

La carencia de vitamina en ni0os, cuando los huesos aAn no están desarrollados, da lugar alraquitismoB su equivalente en los adultos, cuyos huesos están ya totalmente formados, recibe el

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nombre de osteomalacia. %n ambas situaciones, los huesos son frágiles, escasos en calcio ysusceptibles de deformarse o romperse con mayor facilidad.

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7o abunda de forma natural en muchos alimentos, pero s/ en aquellos que han sidosuplementados de forma sistemática, en especial los productos lácteos. La principal fuentenatural de vitamina son los rayos solares ultravioletasD

en la piel se encuentran precursores de la vitamina , que se transforman en esta vitaminagracias a reacciones qu/micas iniciadas por la luz solar.

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7ombreD Jtocoferol. *na gran parte de los beneficios atribuidos a la vitamina % se debe a suspropiedades como antioxidante, o sea eliminador de toxinas. & pesar de que es conocida comola vitamina de la fertilidad, la base cient/fica sobre la que descansa esta calificación es dbil.:nicialmente fue usada con gran entusiasmo y esperanza para el tratamiento del abortorecurrente o de la esterilidad masculina y femenina. !in embargo, los resultados fueron pocosatisfactorios. Por otra parte, lo que s/ parece estar suficientemente demostrado es que lavitamina % facilita la integridad de la membrana de los glóbulos ro'os, evita su rotura y por tanto,previene cierto tipo de anemia del grupo de las anemias hemol/ticas.

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!e encuentra principalmente en los aceites obtenidos de la semilla del trigo, en las verduras yen las legumbres. La leche de mu'er tiene abundante vitamina %, suficiente para suplir lasnecesidades del recin nacido.

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%l principal beneficio del ácido fólico, al tratarse de un elemento necesario para la multiplicacióncelular, es el de evitar la anemia perniciosa. !in embargo, el ácido fólico no puede e'ercer sus

efectos beneficiosos si no cuenta con la presencia de suficiente vitamina I"#B amboscompuestos actAan en fases distintas, pero complementarias, de la multiplicación celular. &diferencia de la vitamina G"#, la carencia de ácido fólico rara vez se asocia a problemasneurológicos.

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-uchos alimentos son ricos en ácido fólico, pero especialmente las verduras con ho'as verdes9por e'emplo, las espinacas=, algunas frutas y el h/gado. La cocción intensa puede destruir hastaun K@N del ácido fólico, contenido en el alimento. *na dieta normal puede contener @,Fmiligramos 9F@@ microgramos= de ácido fólico, si bien quienes toman muchas verduras y carnes,pueden llegar a ingerir hasta cuatro veces más.

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7ombreD <itamina ", vitamina #.

La vitamina es imprescindible para la coagulación de la sangreD su presencia es esencial paraque el h/gado pueda sintetizar varios factores necesarios para cortar las hemorragiasDprotrombina, factor <::, factor ;, tromboplastina, etc., de tal forma que si las bacteriasintestinales se destruyen por el uso prolongado de antibióticos y por una alimentación escasa,es posible llegar a presentar hemorragias espontáneas por falta de vitamina . %sta vitamina

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9particularmente la forma = se administra de forma rutinaria a los recin nacidos precisamentepara compensar su dficit, consecuencia de tener un intestino demasiado limpio de bacterias.

&fortunadamente para ellos, la leche materna tiene suficiente vitamina B por otra parte, a lospocos d/as del nacimiento las bacterias intestinales necesarias hacen su aparición y la s/ntesisde vitamina comienza rápidamente.

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La vitamina es sintetizada en grandes cantidades por las bacterias existentes en el intestinode muchos animales, incluyendo el ser humano. !e encuentra tambin en las ho'as de muchosvegetales 9la alfalfa es muy rica en vitamina =, en muchos aceites vegetales y en la grasa delh/gado de cerdo.

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& esta vitamina se han atribuido ciertas propiedades beneficiosas para el cabello, concepto sinmucho fundamento y que procede probablemente de experimentos realizados en animales enlos que se observó que el ácido pantotnico evitaba que el pelo de los animales alimentadoscon dietas deficitarias se volviera gris. &unque hay que aclarar que las canas del cabellohumano no tienen nada que ver con un dficit de ácido pantotnico.

F#'-#$ # ?*& %('-&->'*&

%l ácido pantotnico se encuentra en muchas sustancias animales y vegetales utilizadas para elconsumo humano. La carencia de esta vitamina es, por tanto, prácticamente desconocida enquienes consumen una dieta normal.

L&$ 4*'#(+#$

&demás de las prote/nas, las grasas, los azAcares y las vitaminas, el cuerpo humano necesitade ciertos minerales para que la alimentación sea completa. %stos cumplen una misión muyimportante, pues sin ellos muchos procesos metabólicos del organismo no funcionar/anadecuadamente.

Los minerales son necesarios en la alimentación del ser humano. &unque los beneficios dealgunos componentes 9cinc, por e'emplo= no sean muy conocidos, las venta'as de otros sonampliamente divulgadas. &s/, es sabido que el hierro es bueno para evitar la anemia, o que elflAor previene las caries dentales, o que el calcio es bueno para los huesos. 2ierro, flAor y calcioson solo algunos de los elementos que el cuerpo humano necesita para poder funcionar correctamente. &l igual que las vitaminas, esos elementos solo son necesarios en cantidadesminAsculas, por lo que ser/a un error pensar que Ra mayor cantidad, mayor beneficioSB une'emplo de ello es la gravedad de las intoxicaciones por hierro.

C(+*& C(

!/mbolo qu/micoD +a.

istribuciónD %l calcio es el quinto entre los elementos más abundantes en la corteza delplaneta. %n el cuerpo humano constituye el " ,?N del peso corporal del adultoB se localiza en losdientes y huesos, pero no en las u0as, como popularmente se piensa.

*tilidadD %l calcio tiene una importancia primordial en el metabolismo del cuerpo humano yrealiza funciones esenciales, que van desde la formación de la estructura sólida de los huesoshasta la regulación de la permeabilidad de las membranas celularesB interviene en elmantenimiento de la acidez de la sangre, en el control de la excitabilidad de las v/as nerviosas y

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en la contractilidad muscular, en la regulación del crecimiento corporal y en la coagulación de lasangre. La falta de calcio origina el raquitismo en el ni0o y facilita la osteoporosis en el adulto ysu consiguiente fragilidad ósea, pero el exceso del mismo origina una rigidez muscular llamadatetania. La escasez de calcio circulante en la sangre puede dar origen a convulsiones yalteraciones de la coagulación.

H*#& F#

1cupa el cuarto lugar entre los más elementos abundantes de la naturaleza, solo aventa'adopor el ox/geno, los silicatos y el aluminio. Prácticamente todos los seres vivos necesitan hierropara su desarrollo normalD las plantas y las bacterias han establecido mecanismos para captar el hierro del entorno donde se encuentranD algunas plantas tienen ra/ces que secretansustancias aptas para captar el hierro de los minerales. 7ormalmente el ser humano obtiene elhierro que necesita a travs de los alimentos. %l hierro sirve para la prevención de la anemia, alser parte esencial en la formación de hemoglobina, sustancia que transporta el ox/geno querespiramos hasta los más recónditos lugares de nuestro cuerpo. &s/ pues, una de las causasmás frecuentes de anemia es la falta de hierro.

A+*4#'-&$ &' =*#&" Las v/sceras 9h/gado=, yema del huevo y las ostras son tres e'emplos dealimentación con un alto contenido en hierro. La mayor/a de las carnes, los pescados, las

verduras y cereales contienen cantidades razonables. La leche y las verduras no verdes tienenun ba'o contenido en hierro.

C+&& C+

2a sido descrito como un elemento de importancia secundar/a en el organismo, pero "@ ciertoes que tiene una función metabólica notableB es necesario, entre otras cosas, para mantener enequilibrio el grado de acidez de la sangre entre márgenes muy estrictos, tan estrictos que salirsede ellos causa de graves trastornos generales en todo el cuerpo. &bunda en el 'ugo gástrico enforma de ácido clorh/drico y está presente tambin en el sudor. %sta particularidad "@ haceimportante para poder diagnosticar la fibrosis qu/stica, una enfermedad que se caracteriza por trastornos pulmonares y digestivos, y a cuyo diagnóstico se llega tras observar que el sudor contiene una cantidad excesiva de cloro.

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& pesar de no ser el elemento más abundante en la naturaleza, el fósforo se encuentra en másde #@@ minerales, generalmente en forma de fosfatos. %s esencial para el desarrollo de lasplantas, por lo cual se utiliza ampliamente como abono.

Los vegetales absorben el fósforo de los minerales del suelo y los animales lo obtienen alalimentarse con las plantas. %l hombre lo ingiere con casi todos los alimentos que consume.Iiológicamente, el fósforo forma parte esencial de ciertas prote/nas del sistema nervioso y delos ácidos nucleicos, enzimas y otros elementos esenciales para la división celularB en su formade fosfato, constituye con el calcio un elemento esencial en la mineralización de los huesosBtambin desempe0a un papel importante en el mantenimiento de la acidez de la sangre.

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)iene una importancia capital en el funcionamiento del cuerpo humano. Las reservas de estemineral en el cuerpo adulto son de unos #@ a #G g. %l F@N se acumula en los huesos y el >FNse encuentra como ion intracelularD de hecho, es el segundo catión más abundante dentro delas clulas. %s un elemento de importancia en la producción de energ/a muscular, en laformación de la estructura ósea y en el buen funcionamiento de los mecanismos que intervienenen la contracción de los mAsculos. %l magnesio de los huesos sirve como depósito, de donde elorganismo toma el que necesita cuando la ingesta de este mineral no ha sido suficiente.

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A+*4#'-&$D Las almendras, nueces y el cacao en polvo son particularmente ricos en magnesio,al igual que los cereales 9especialmente la avena y el trigo= y la harina de so'aB las legumbrespierden una parte importante de su gran contenido de magnesio con la cocción. Las espinacas9aun las cocidas=, los quesos de %mmental y 8ruyre, las gambas frescas o cocidas y elplátano son tambin alimentos ricos en magnesio.

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%s el principal elemento iónico del interior de las clulas. !u presencia, en cantidad yconcentración adecuadas, es de primordial importancia para el buen funcionamiento de losmAsculos, particularmente del mAsculo card/aco.

*na excesiva concentración de potasio en la sangre o en las clulas es tan da0ina como undficit del mismo. :gualmente, el potasio.es necesario para que mAltiples enzimas puedenrealizar adecuadamente sus funciones metabólicasB su intervención es muy importante en elproceso de la s/ntesis de prote/nas.

S&*& N(

%lemento integrante de la sal comAn, es tambin un elemento esencial para el funcionamientodel cuerpo humano. e todos los elementos en forma iónica, es el que más abunda en elplasma, en el sudor y en otros l/quidos corporales extracelulares. !us funciones en elmetabolismo del cuerpo humano son mAltiples, fundamentales y muy importantesB entre las másbásicas destaca la de mantener el equilibrio en el volumen de agua del organismo, ya que en elmetabolismo humano la suerte del sodio está ligada indisolublemente a la del aguaD Rubinatrium ibi aquaS, o sea, Rdónde va el sodio, allá le sigue el aguaS.

F#'-#$" La principal fuente de sodio procede de la sal que se utiliza para condimentar losalimentos. &dicionalmente, el pan, queso, moluscos, cereales, zanahorias, coliflor, apio, huevos,espinacas, etc., son tambin alimentos que contienen abundante sodio.

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!e asocia frecuentemente con ciertos medicamentos desinfectantes de la piel. !in embargo,esta no es la principal utilidad que el yodo tiene para el ser humano. %l yodo es, sobre todo, unelemento necesario para el buen funcionamiento de la glándula tiroides, una glándula situadaen la parte anterior del cuello y cuya función es, usando un s/mil automovil/stico, la de regular correctamente el ralent/ del motor corporalD si esta glándula funciona demasiado, todo elmetabolismo del cuerpo se acelera y el su'eto puede notar excesivo calor, nerviosismo,palpitaciones, etc.B por el contrario, si funciona poco, el su'eto se encontrará apático, lento demente y de cuerpo, con piel fr/a y latidos card/acos lentos. C(#'*( # &&D La dieta exentade yodo es una de las causas del bocio, nombre que se da a un aumento en el tama0o de laglándula tiroides.

A+*4#'-&$ &' &&D %l agua de mar contiene abundante yodo, por lo que los alimentosprocedentes del mar suelen ser ricos en este elemento. *na alimentación rica en pescado

asegura un aporte suficiente de yodo. %l uso de sal yodada para condimentar los alimentos esuna de las estrategias utilizadas en salud pAblica para procurar la desaparición del bocioendmico.

C*' '

%s un elemento necesario para el crecimiento normal del organismoB e'erce una influenciabeneficiosa en el proceso de cicatrización y curación de las heridasB es un componente esencialen muchas enzimas que controlan el metabolismo humanoB es necesario para mantener unasconcentraciones normales de vitamina & en la sangre y realiza funciones insustituibles en la

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retina humana, favoreciendo el proceso de la visión. %l cuerpo humano contieneaproximadamente, de " ,> a #,$ g de cinc, el #@N del cual se concentra en la pielB abundatambin en los huesos, dientes, espermatozoides y próstata.

F+& F

+omo tal es un gas, pero existe combinado en forma de fluoruros en el agua del mar, r/os ymanantiales. !e encuentra tambin en los tallos de ciertas hierbas, en los huesos y en losdientes de los animales. !e utiliza en odontolog/a, puesto que diversas investigaciones sugierenque los fluoruros disueltos en el agua potable, en una proporción 'usta y no excesiva, reducenen gran medida las caries.

10.13LA BOMBA DE SODIO Y POTASIO

%n todas las clulas de los organismos superiores hay mayor cantidad de sodio extracelular queintracelular, siendo la relación aproximada de "># a "> miliequivalentes por litro 9m%q(L=,respectivamente. %l miliequivalente es una medida de cantidad de materia que aporta cargaselctricas tanto positivas como negativas. Eespecto del potasio ocurre lo contrario, puesto quehay ">@ m%q(L en el interior de la clula y solo > m%q(L por fuera.

La bomba de sodio y potasio es una prote/na presente en todas las membranas plasmáticas delas clulas, cuyo ob'etivo es eliminar sodio de la clula e introducir potasio en el citoplasma. %seintercambio permite mantener, a travs de la membrana, las diferentes concentraciones entreambos cationes. La prote/na transmembrana 5bombea6 tres cationes de sodio expulsándolosfuera de la clula y lo propio hace con dos cationes de potasio al interior de ella. e esa formase genera un potencial elctrico negativo intracelular. %ste mecanismo se produce en contra delgradiente de concentración gracias a la enzima &)Pasa, que actAa sobre el &)P con el fin deobtener la energ/a necesaria para que los nutrientes puedan atravesar la membrana celular yllegar al citoplasma.

La bomba de sodio y potasio actAa de la siguiente maneraD

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12 tres iones de sodio 3 Na4- intracelulares se insertan en la proteína transportadora.52 el 67+ aporta un grupo osato +i- liberándose diosato de adenosina 60+-. 8l grupoosato se une a la proteína, $ec$o que provoca cambios en el canal proteico.32 esto produce la e%pulsión de los 3 Na4 uera de la célula.

92 dos iones de potasio 5 :4- e%tracelulares se acoplan a la proteína de transporte.;2 el grupo osato se libera de la proteína induciendo a los 5 :4 a ingresar a la célula. 6 partir de ese momento, comien!a una nueva etapa con la e%pulsión de otros tres iones de sodio.

La bomba de sodio y potasio controla el volumen de las eucariotas animales al regular el pasa'edel sodio y del potasio. %l gradiente generado produce un potencial elctrico que aprovechantodas aquellas sustancias que deben atravesar la membrana plasmática en contra del gradientede concentración.

& medida que sale sodio de la clula, el l/quido extracelular adquiere un mayor potencialelctrico positivo, lo que provoca atracción de iones negativos 9cloro, bicarbonato=intracelulares. &l haber más iones de sodio y cloruros 97aj y +lJ= en el medio extracelular, elagua tiende a salir de la clula por efecto de la ósmosis. e esta manera, la bomba de sodio ypotasio controla el volumen celular.

La bomba de sodio y potasio cumple un rol muy importante en la producción y transmisión delos impulsos nerviosos y en la contracción de las fibras musculares.

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11 !NIDAD DIDÁCTICA N&. 11 EL APARATO E@CRETOR

11.1 ANATOMÍA Y LA F!NCIN DEL APARATO !RINARIO

V+ómo funciona el sistema urinarioW

%l cuerpo toma las sustancias nutritivas de los alimentos y las convierte en energ/a. espus deque el cuerpo ha tomado los alimentos que necesita, de'a productos de desecho en el intestinoy en la sangre.

%l sistema urinario mantiene los productos qu/micos, por e'emplo el potasio y el sodio, y el aguaen equilibrio, eliminando un tipo de desecho de la sangre llamado urea. La urea se producecuando la prote/na, que se encuentra en los productos cárnicos, se descompone en el cuerpo.

1tras funciones importantes de los ri0ones incluyen el control de la presión arterial y laproducción de eritropoyetina, que controla la producción de glóbulos ro'os en la mdula ósea.

Las partes del sistema urinario y sus funcionesD

11.2 RI<ONES

Los *U&'#$ son órganos excretores de los vertebrados con forma de fri'ol o habichuela. %n elhombre, cada ri0ón tiene, aproximadamente, el tama0o de su pu0o cerrado.

%n los seres humanos, los ri0ones están situados en la parte posterior del abdomen. 2ay dos,uno a cada lado de la columna vertebral. %l ri0ón derecho descansa 'usto deba'o del h/gado y elizquierdo deba'o del diafragma y adyacente al bazo. !obre cada ri0ón hay una glándula

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suprarrenal. La asimetr/a dentro de la cavidad abdominal causada por el h/gado, da lugar a queel ri0ón derecho est levemente más aba'o que el izquierdo. Los ri0ones están ubicados en elretroperitoneo, por lo que se sitAan detrás del peritoneo, la guarnición de la cavidad abdominal.

&proximadamente, están a la altura de la Altima vrtebra dorsal y las primeras vrtebraslumbares 9de )"# a L$=. Los polos superiores de los ri0ones están protegidas, parcialmente, por las costillas "" y "#, y cada ri0ón es rodeado por dos capas de grasa 9perirrenal y pararrenal=que ayudan a amortiguarlos.

Los ri0ones filtran la sangre del aparato circulatorio y permiten la excreción, a travs de la orina,de diversos residuos metabólicos del organismo 9como son la urea, la creatinina, el potasio y elfósforo= por medio de un comple'o sistema que incluye mecanismos de filtración, reabsorción yexcreción. iariamente los ri0ones procesan unos #@@ litros de sangre para producir unos #litros de orina. La orina ba'a continuamente hacia la ve'iga a travs de unos conductos llamadosurteres. La ve'iga almacena la orina hasta el momento de orinar.

Puede ocurrir la ausencia congnita de uno o ambos ri0ones, conocida como agenesia renalunilateral o bilateral. %n casos muy raros, es posible haber desarrollado tres o cuatro ri0ones.

Las especialidades mdicas que estudian los ri0ones y las enfermedades que afectan al ri0ónse llaman urolog/a y nefrolog/a, esta Altima proviene del nombre griego antiguo para el ri0ón. %l

significado del ad'etivo Hrelacionado con el ri0ónH proviene del lat/n renal

11.3 A'(-&45(

%n la imagen se representan las diferentes partes anatómicas del ri0ónD 1D pirámide renal,2Darteria interlobular,3D arteria renal,;D vena renal,:D hilio renal,6D pelvis renal,7D urter,D cáliz

menor,D cápsula renal,10D polo renal inferior,11D polo renal superior,12D vena interlobular,13Dnefrona,1;D cáliz mayor,1:D cáliz menor,16D papila renal y 17D columna renal.

C((-#5$-*($ #'#(+#$

• Los ri0ones tienen de "@ a "# cm de largo, F a ? cm de ancho y de $ a > cm de espesor 9más o menos el tama0o de un pu0o cerrado=

• !e encuentran en la región superior y posterior del abdomen.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Kidney_PioM.png



• +ada uno pesa unos "F@ gramos.

• !e rodean de una fina cápsula renal.

• %stán divididos en tres zonas diferentesD corteza, mdula y pelvis.

• !on dos glándulas en forma de habichuela.

• !on de color ro'o oscuro y se sitAan a ambos lados de la columna vertebral.

• %n la parte superior de cada ri0ón se encuentran las glándulas suprarrenales.

• Las dos enfermedades más comunes son la diabetes y la hipertensión

O('*(*'

%n un adulto, cada ri0ón mide unos "# cent/metros de largo y $ cent/metros de grosor, ? deancho y pesa "F@ gramos. %l peso de los ri0ones equivale al @.FN del peso corporal total deuna persona. Los ri0ones son órganos con forma de 'ud/a o haba, y tienen un lado cóncavomirando hacia adentro 9intermedio=. %n este aspecto intermedio de cada ri0ón hay una abertura,llamada el hilio, que admite la arteria renal, la vena renal, los nervios, y el urter.

La porción externa del ri0ón se llama corteza renal, que descansa directamente deba'o de lacápsula de te'ido conectivo blando del ri0ón. Profundamente en la corteza lóbulo renal. Laextremidad de cada pirámide 9llamada la papila= se vac/a en un cáliz, y los cálices se vac/an enla pelvis renal. La pelvis transmite la orina a la ve'iga urinaria v/a el urter.

C&-#(

Parte externa del ri0ón de coloración ro'o pardusca y fácilmente distinguible al corte de la parteinterna o medular. 3orma un arco de te'ido situado inmediatamente ba'o la cápsula renal. eella surgen proyecciones que se sitAan entre las unidades individuales de la mdula y se

denominan columnas de Iertin.

+ontiene todos los glomrulos, los tAbulos proximales y distales, recibe el K@N del flu'osangu/neo renal y su principal función es la filtración, la reabsorción activaJselectiva,y lasecreción

S4*'*$-& # $('#

+ada ri0ón recibe su flu'o de sangre de la arteria renal, dos de ellas se ramifican de la aortaabdominal. &l entrar en el hilum del ri0ón, la arteria renal se divide en (-#*($ *'-#+&)(#$ máspeque0as situadas entre las papilas renales. %n la mdula externa, las arterias interlobares seramifican en las (-#*($ (8#(($, que van a lo largo de la frontera entre la mdula y lacorteza renales, todav/a emitiendo ramas más peque0as, las arterias &-*(+#$ (*(+#$ 9a

veces llamadas las arterias interlobulares=. Las ramificaciones de estas arterias corticales sonlas arteriolas aferentes que proveen los tubos capilares glomerulares, que drenan en lasarteriolas eferentes. Las arteriolas eferentes se dividen en los tubos capilares peritubulares queproporcionan una fuente extensa de sangre a la corteza. La sangre de estos tubos capilares serecoge en vnulas renales y sale del ri0ón por la vena renal. Las arteriolas eferentes de losglomeruli más cercanas a la mdula 9las que pertenecen a los nefrones 'uxtamedulares= env/anramas dentro de la mdula, formando la ($( #-(. %l suministro de sangre está /ntimamenteligado a la presión arterial.

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N#9&'(

& nivel microscopico, el ri0on está formado por " a $ millones de unidades funcionales, quereciben el nombre de nefronas. %s en la nefrona donde se produce realmente la filtracion delplasma sanguineo y la formacion de la orina.

%s la unidad básica del ri0ón es el nefrón o nefrona, de los que hay más de un millón dentro dela corteza y de la mdula de cada ri0ón normal de un ser humano adulto. Los nefronos regulanen el cuerpo el agua y la materia soluble 9especialmente los electrolitos=, al filtrar primero lasangre ba'o presión, y enseguida reabsorbiendo algAn l/quido y molculas necesariosnuevamente dentro de la sangre mientras que secretan otras molculas innecesarias. Lareabsorción y la secreción son logrados con los mecanismos de cotransporte y contratransporteestablecidos en los nefrones y conductos de recolección asociados. La filtración de sangreocurre en el glomerulo, un apelotamiento de capilares que se encuentra dentro de una cápsulade Iokman.

S*$-#4( # &'-&$ #&+#-&#$

%l l/quido fluye del nefrón en el sistema de conductos recolectores. %ste segmento del nefrón escrucial para el proceso de la conservación del agua por el organismo. %n presencia de la

hormona antidiurtica 9&2B tambin llamada vasopresina=, estos conductos se vuelvenpermeables al agua y facilitan su reabsorción, concentrando as/ la orina y reduciendo suvolumen. :nversamente, cuando el organismo debe eliminar exceso de agua, por e'emplodespus beber l/quido en exceso, la producción de &2 es disminuida y el tAbulo recolector sevuelve menos permeable al agua, haciendo a la orina diluida y abundante. La falla delorganismo en reducir la producción de &2 apropiadamente, una condición conocida comos/ndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurtica 9!:&2=, puede conducir aretención de agua y a dilución peligrosa de los fluidos corporales, que a su vez pueden causar da0o neurológico severo. La falta en producir &2 9o la inhabilidad de los conductosrecolectores de responder a ella= puede causar excesiva orina, l lamada diabetes insipidus 9:=.

*na segunda función importante del sistema de conductos recolectores es el mantenimiento dela homeostasis ácidoJbase.

espus de ser procesado a lo largo de los tAbulos y de los conductos recolectores, el fluido,ahora llamado orina, es drenado en la ve'iga v/a el urter, para finalmente ser excluido delorganismo.

%l ri0on es uno de los organos más importantes en el ser humano, es el que purifica la orina y lasangre.

11.; F'*&'#$ #+ *U'

• %xcretar los desechos mediante la orina.

• Eegular la homeostasis del cuerpo.

• !ecretar hormonasD la eritropoyetina, la renina y la vitamina

• Eegular el volumen de los fluidos extracelulares.

• Eegular la producción de la orina.

• Participa en la reabsorción de los electrolitos.

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11.: F*+-(&

%n la nefrona 9lado izquierdo de la gráfica=, peque0os vasos sangu/neos se entrelazan contubos colectores de orina. +ada ri0ón contiene alrededor de " millón de nefronas.

La filtración ocurre en peque0as unidades colocadas dentro de los ri0ones llamadas nefronas.

+ada ri0ón tiene alrededor de un millón de nefronas. %n la nefrona, el glomrulo Jque es unpeque0o ovillo de capilares sangu/neosJ se entrelaza con un peque0o tubo colector de orinallamado tAbulo. !e produce un complicado intercambio de sustancias qu/mica a medida que losdesechos y el agua salen de la sangre y entran al aparato excretor.

&l principio, los tAbulos reciben una mezcla de desechos y sustancias qu/micas que el cuerpotodav/a puede usar. Los ri0ones miden las sustancias qu/micas, tales como el sodio, el fósforo yel potasio, y las env/an de regreso a la sangre que las devuelve al cuerpo. e esa manera, losri0ones regulan la concentración de esas sustancias en el cuerpo. !e necesita un equilibriocorrecto para mantener la vida, pero las concentraciones excesivas pueden ser per'udiciales.

&demás de retirar los desechos, los ri0ones liberan tres hormonas importantesD

". La eritropoyetina, que estimula la producción de glóbulos ro'os por la mdula ósea.

#. La renina, que regula la presión arterial.

$. La forma activa de la vitamina , que ayuda a mantener el calcio para los huesos y parael equilibrio qu/mico normal en el cuerpo.

!RTERES J tubos estrechos que llevan la orina de los ri0ones a la ve'iga. Los mAsculos de lasparedes de los urteres se contraen y rela'an continuamente para forzar la orina hacia aba'o,le'os de los ri0ones. !i la orina se acumula, o si se queda sin moverse, puede desarrollarse unainfección del ri0ón. &proximadamente cada "@ ó "F segundos, los urteres vac/an cantidadespeque0as de orina en la ve'iga.

VEQIGA J órgano hueco de forma triangular, situado en el abdomen inferior. %stá sostenida por ligamentos unidos a otros órganos y a los huesos de la pelvis. Las paredes de la ve'iga serela'an y dilatan para acumular la orina, y se contraen y aplanan para vaciarla a travs de lauretra. La ve'iga t/pica del adulto sano puede almacenar hasta dos tazas de orina en un per/odode dos a cinco horas.

DOS MSC!LOS DEL ESFÍNTER J mAsculos circulares que ayudan a que la orina no goteecerrándose hermticamente como una cinta de goma alrededor del orificio de la ve'iga.

NERVIOS DE LA VEQIGA J avisan a la persona cuando es hora de orinar o de vaciar la ve'iga.

!RETRA J tubo a travs del cual pasa la orina desde la ve'iga al exterior del cuerpo. %l cerebroenv/a se0ales a los mAsculos de la ve'iga para que se contraigan y expulsen la orina. &l mismotiempo, el cerebro env/a se0ales a los mAsculos del esf/nter para que se rela'en y permitan la

salida de orina de la ve'iga a travs de la uretra. +uando todas las se0ales se suceden en elorden correcto, ocurre la micción normal.

atos acerca de la orinaD

Los adultos eliminan cada d/a aproximadamente un litro y medio de orina, segAn el consumo del/quidos y alimentos.

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%l volumen de orina formado por la noche es aproximadamente la mitad del formado durante eld/a.

La orina normal es estril. +ontiene l/quidos, sales y productos de desecho, pero no tienebacterias, virus ni hongos.

Los te'idos de la ve'iga están aislados de la orina y de las sustancias tóxicas por medio de unacapa que no permite que las bacterias se adhieran y crezcan en la pared de la ve'iga.

!#-( 4($+*'(

%s un conducto de unos "G cm de longitud destinado a conducir la orina y el l/quido espermáticoal exterior. %n ella se abren los conductos eyaculadores y termina en el meato urinario delglande.

!#-( 9#4#'*'(

)iene una longitud de $J> cm y va desde la ve'iga hasta el orificio inferior o meato, situado en laparte posterior del cl/toris.

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12 !NIDAD DIDÁCTICA N&. 12 EL SISTEMA ENDOCRINO

12.1 SISTEMA ENDOCRINO

%l diagrama siguiente demuestra la ubicación general de cada glándula endocrina y los órganos

asociados a stas.

%l sistema endocrino desempe0a estas tareas por medio de una red de glándulas y órganosque producen, almacenan o secretan ciertas hormonas.

Las hormonas son sustancias qu/micas especiales que penetran los fluidos del cuerpo despusde ser fabricadas por una clula o un grupo de clulas. Las hormonas causan un efecto en otrasclulas o te'idos del cuerpo.

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Las glándulas endocrinas fabrican hormonas que se utilizan internamente en el cuerpo. 1trasglándulas producen sustancias tales como la saliva, que llega al exterior del cuerpo. Lasglándulas endocrinas y los órganos a stas asociados son como fábricasD producen yalmacenan las hormonas y las vierten a medida que son necesarias. +uando el cuerpo necesitaestas sustancias, el flu'o sangu/neo lleva las hormonas a ob'etivos espec/ficos, los cualespueden ser órganos, te'idos o clulas. Para funcionar normalmente, el cuerpo necesitaglándulas que funcionen correctamente, un suministro de sangre que transporte las hormonashasta los lugare ob'etivo, receptores en las clulas correspondientes para que las hormonaspuedan surtir su efecto, y un sistema para controlar cómo se producen y utilizan las

VQu problemas pueden surgirW Los trastornos endocrinos ocurren cuando uno o más de lossistemas endocrinos del cuerpo no están funcionando bien. Puede ser que las hormonas seviertan en cantidades excesivas o insuficientes para que el cuerpo pueda funcionar normalmente. %s posible que no haya suficientes receptores, o lugares de adhesión, para quelas hormonas puedan dirigir el traba'o que tiene que realizarse. %s posible que haya unproblema en el sistema que regula las hormonas en el flu'o sangu/neo, o el cuerpo puede tener dificultad para controlar los niveles hormonales debido a problemas en la eliminación de lashormonas en la sangre. Por e'emplo, puede ser que el h/gado o los ri0ones de una persona noestn funcionando bien y hagan que la persona mantenga un nivel alto de hormonas en el flu'osangu/neo.

!i usted o su mdico primario sospecha que usted tiene un trastorno endocrino, es posible quenecesite un especialista. *n endocrinólogo es un mdico especialmente capacitado paradiagnosticar y tratar las enfermedades que afectan las glándulas y los niveles hormonales 9elsistema endocrino=. %llos saben cómo tratar estas enfermedades que a menudo son comple'ase implican muchos de los sistemas y estructuras en el cuerpo. !i usted tiene un problema en elsistema endocrino, su mdico principal le recomendará a un endocrinólogo.

12.2 L($ G+?'+($ A#'(+#$

A'(-&45( # +($ +?'+($ (#'(+#$

Las glándulas adrenales, conocidas tambin como glándulas suprarrenales, son peque0asglándulas triangulares, localizadas en la parte superior de ambos ri0ones. +ada glándulaadrenal consta de dos partes, la región externa llamada corteza adrenal y la interna llamadamdula adrenal.

F'*' # +($ +?'+($ (#'(+#$"

Las glándulas adrenales traba'an interactivamente con el hipotálamo y la glándula pituitaria enel proceso siguienteD

• %l hipotálamo produce hormonas que liberan corticotropina, que estimulan a la glándulapituitaria.

• La glándula pituitaria, a su vez, produce hormonas corticotrópicas, que estimulan a lasglándulas adrenales para producir hormonas corticoesteroides.

&mbas partes de las glándulas adrenales J la corteza y la mdula adrenalJ realizan funcionesbien diferenciadas.

> #$ +( &-#( (#'(+

La corteza adrenal, la parte externa de la glándula adrenal, es esencial para la vida porquesecretan hormonas que tienen efecto en el metabolismo del cuerpo, en los componentes

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qu/micos de la sangre y en ciertas caracter/sticas del cuerpo. La corteza adrenal secretacorticosteroides y otras hormonas directamente en el torrente sangu/neo. Las hormonasproducidas por la corteza adrenal incluyen las siguientesD

• L($ =&4&'($ &-*&$-#&*#$"

o

H&4&'( =*&&-*$&'( J esta hormona, conocida tambin como cortisol,controla el uso que el cuerpo tiene de las grasas, prote/nas y carbohidratos.

o C&-*&$-#&'( J esta hormona, 'unto con la hormona hidrocortisona, suprimelas reacciones inflamatorias del cuerpo y tambin afecta al sistemainmunológico.

• L( =&4&'( (+&$-#&'( J esta hormona inhibe el nivel de sodio excretado en la orina,manteniendo el volumen y la presión sangu/nea.

• L&$ #$-#&*#$ ('&>'*&$ =&4&'($ ('#'($ J estas hormonas tienen

efectos m/nimos en el desarrollo de las caracter/sticas masculinas.

> #$ +( 4>+( (#'(+

La mdula adrenal, la parte interna de la glándula adrenal, no es esencial para la vida, peroayuda a las personas en el control del estrs f/sico y emocional. La mdula adrenal secreta lassiguientes hormonasD

• E%*'#9*'(++(4(( -(4)*>' (#'(+*'( Jesta hormona aumenta la frecuencia y lafuerza de las contracciones del corazón, facilita el flu'o de sangre a los mAsculos y alcerebro, causa rela'ación del mAsculo liso, ayuda a convertir el glicógeno en glucosa enel h/gado, y tiene otras actividades.

• N&#%*'#9*'( ++(4(( -(4)*>' '&(#'(+*'( Jesta hormona tiene poco efecto enel mAsculo liso, en el proceso metabólico y en el gasto cardiaco, pero tiene efectosvasoconstrictores fuertes, aumentando de esta manera la presión sangu/nea.

EL HIPOTÁLAMO

%l hipotálamo es una comple'a zona de sustancia gris que se extiende, en cada hemisferio, por deba'o del tálamoB observado por la superficie inferior del cerebro, llega a comprender elquiasma óptico, por delante y los tubrculos mamilares, por detrás.

!e divide en varios nAcleosD nAcleo paraventricular, nAcleo preóptico, nAcleo supraóptico,nAcleot ventromedial, nAcleo dorsomedial, nAcleos laterales, nAcleo del tuber, nAcleo posterior ynAcleo del cuerpo mamilar, etc.9= %stos nAcleos están conectados mediante fibras, aferentest, o

eferentes, con la corteza cerebral, la hipófisis, el tálamo, el tronco encefálico y, quizá, con lamdula espinal. %l hipotálamo está considerado como un importante centro regulador demuchas funciones vegetativasD

• regulación del equilibrio h/dricoD el nAcleo supraóptico y el paraventricular, en conexióncon el lóbulo posterior de la hipófisis, ser/an responsables de la producción de lahormona antidiurtica, que regula la eliminación de orinaB la falta de est/mulo por partedel hipotálamo a la secreción de esta hormona hipofisaria, conduce a la diabetes

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http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/cabeza708.htm#hipotalamo

http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/cabeza708.htm#hipotalamo



ins/pida, una enfermedad caracterizada por exceso de eliminación de orina 9hasta #@litros al d/a=

• regulación del metabolismo de los hidratos de carbono, de las grasas y de lasprote/nasD provoca la sensación de hambre. La lesión de ciertas partes del hipotálamoconduce a la prdida completa del apetito, mientras que la lesión de otras zonas

acentAa la sensación de hambre, provocando un engorde exageradoB• regulación de la temperaturaD una lesión hipotalámica puede producir la imposibilidad

de difundir el calor, un exceso de sudoración o hiperpnea 9respiración frecuente= y, por lo tanto, excesiva difusión del calorB

• regulación del sue0oD cuando falta el control hipotalámico, aparece un estado de granapat/a y somnolencia o insomnio.

• regulación hormonalD controla la producción de hormonas por parte del lóbulo anterior de la hipófisis, influyendo en el crecimiento corporal, en las funciones sexuales, etc.

• el hipotálamo desempe0a un papel importante en algunas funciones ps/quicas y

psicomotorasD ciertos estados de hiperexcitabilidad o de depresión se deber/an atrastornos funcionales de los centros hipotalámicos, y tambin depender/an de estosmismos centros los efectos colaterales, representados por palpitaciones, lagrimeo,salivación, vómito, rubor, etc., que acompa0an a los estados emotivos.

• %l hipotálamo representa finalmente un centro intercalado en el curso de las v/asolfatorias, puesto que los pilares anteriores del fórnix, que son haces de fibrasconectadas con los centros olfatorios, terminan en los tubrculos mamilares.

OVARIOS

%l &(*& 9lat. ovum, huevoB gr. oooron= es la gónada femenina productora y secretora dehormonas sexuales y óvulos !on estructuras pares con forma de almendra, con medidas de

" % # % $ cm en la mu'er frtil 9aunque var/a durante el ciclo=, y un peso de unos ? a C gramos, decolor blanco grisáceo, fi'ados a ambos lados del Atero por los ligamentos uteroovaricos y a lapared pelviana por los infund/bulos pelvianos. Los ovarios femeninos son el equivalente a lostest/culos masculinos.

12.3 A'(-&45(

*n corte sagital de ovario muestra dos zonas sin l/mites precisosD la corteza y mdula ováricaque es más peque0a en comparación con la corteza.

C&-#( &?*(

La superficie de la corteza ovárica está revestida de un epitelio simple cAbico que se aplana enlas mu'eres de edad. La corteza está constituida por estroma y parnquima.

• %l estromaD %s el te'ido de sostn, en el cual pueden diferenciarseD

• 3alsa tAnica albug/neaD Llamada as/ por su ubicación homóloga a la tAnicaalbug/nea del test/culo. Posee una mayor proporción de sustancia intercelular yfibras colágenasB las clulas que lo constituyenD los fibroblastos, están más biendispuestos en forma caracter/stica de remolino próxima a la superficie ovárica.

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• %stroma propiamente talD 3orma el resto de la corteza ovárica. %stá constituidode te'ido con'untivo, sus clulas son seme'antes a fibroblastos con granpotencialidad para diferenciarse en otros tipos celulares, muy sensibles a losefectos de las hormonas hipofisiarias y ováricas. &s/ por efecto de las hormonashipofisiarias, pueden diferenciarse en clulas de la teca e intersticialesB encambio las clulas deciduales son el resultado de las hormonas ováricas. %l

estroma es más rico en clulas que en matriz extracelularB sus clulas y fibrasse encuentran dispuestas desordenadamente, en distintas direcciones.

• %l parnquima ováricoD %ncontramos los fol/culos en distintas etapas de desarrolloBdesde fol/culos primordiales, especialmente en mu'eres 'óvenes, fol/culos primarios,secundarios, preovulatorios o de 8raaf, los fol/culos atrsicos, además de los cuerposlAteos.U además encontramos el corpus albicans o 9cuerpo blanco=, que es la involucióndel cuerpo lAteo.

M>+( &?*(

La mdula es peque0a en comparación con la corteza y su te'ido conectivo se disponelaxamente. ifiere de la corteza en que contiene mayor cantidad de fibras elásticas, además dearterias espirales, venas, vasos linfáticos nerviosos y te'ido con'untivo, que es sobre todo te'idoconectivo laxo. urante el per/odo embriofetal las clulas germinales primordiales, precursorasde los gametos, se ubican sobre el saco vitelino próximas a la alantoides y a travs de unproceso de migración, estas clulas logran colonizar la cresta gonadal e iniciar una intensa fasede proliferación mitótica.

M#*($ # $/#*'

%l ovario posee medidas de su'eción para fi'arlo en una posición que sonD

• %l ligamento AteroJováricoD va desde la porción medial del ovario al fondo del Atero.

• %l ligamento suspensorioD se dirige del ovario a la pared abdominal.

• %l meso ováricoD se une a lo largo del Atero.

12.; H&4&'($ #+ &(*&

Los estrógenos, la progesterona, los andrógenos, la relaxina, los sexágenos y la inhibina

12.: O&9&#-&45(

La ooforectom/a es el proceso quirArgico que consiste en la extirpación de uno o los dosovarios. se denomina entonces ooforectom/a uni o bilateral. %sta operación se puede realizar atravs del abdomen por cirug/a laparoscópica o bien por cirug/a convencional. +uando es de

ambos ovarios de'a a la mu'er imposibilitada de producir óvulos y hormonas entrando sta enmenopausia de origen quirArgico. %n los casos en la que la paciente es portadora de un tumor ovárico no canceroso se saca sólo el ovario afectado pudiendo el ovario restante suplir todaslas funciones. %n caso de quistes ováricos benignos, generalmente se extirpa sólo el quiste.

PANCREAS V# %?*'( ('-#*&

PARATIROIDES

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Las +?'+($ %((-*&*#$ son glándulas endocrinas situadas en el cuello, generalmentelocalizadas en los polos de la glándula tiroides, que producen la hormona paratiroidea oparatohormona. Por lo general, hay cuatro glándulas paratiroides, dos superiores y dosinferiores, pero de forma ocasional puede haber cinco o más. +uando existe alguna glándulaadicional, sta suele encontrarse en el mediastino, en relación con el timo, o dentro de laglándula tiroides.

La estructura anatómica de las glándulas paratiroides puede recordar la forma de unas lente'as,ya que tienen unas proporciones aproximadas de Fx#x$ mm, de forma oval o elongada, con unpeso de $@ mg cada una. !u color es variable entre tonos amarillos, ro'izos o marronáceos ytiene consistencia blanda. )ienen una vascularización muy rica, por lo que ante procesosquirArgicos sangran con mucha facilidad.Las glandulas paratiroideas inferiores se encuentranen estrecha relacion con la arteria tiroidea inferior y el nervio laringeo recurrente. Por otro ladolas glandulas superiores estan en relacion con la arteria tiroidea superior.

+on respecto a su irrigacion podemos decir que las arterias son voluminosas, teniendo encuenta las dimensiones peque0as de las glandulas paratiroides. La paratiroides superior recibeuna rama arterial procedente de la arteria tiroidea superior, y la paratiroides inf de la arteriatiroidea inf.

Los linfaticos drenan con las glandulas tiroides en los ganglios cervicales profundos y en losparatraqueales.

2istológicamente están rodeadas de una cápsula y están formadas por tres tipos de clulas, lasclulas principales encargadas de la producción de paratohormona, las clulas ox/filas y lasclulas acuosas de las que se desconoce su función.

La hormona paratiroidea participa en el control de la homeostasis del calcio y fósforo, as/ comoen la fisiolog/a del hueso.

%l exceso de función de las glándulas paratiroides se conoce como hiperparatiroidismo, y suelecursar con elevación de los niveles plasmáticos de calcio y fragilidad ósea, que condiciona una

mayor susceptibilidad a padecer fracturas. La función insuficiente de las glándulas paratiroides9hipoparatiroidismo= es mucho menos frecuente, y generalmente se presenta tras una cirug/asobre la glándula tiroides, que conlleva la existencia de hipocalcemia. %xisten algunasenfermedades mucho más raras, que parecen deberse a alteraciones en el receptor de lahormona paratiroidea, como la condroplasia metafiseal de ansen y la condroplasia deIlomstrand.

H&4&'( %((-*&*#( & %((-=&4&'(

J %s secretada por las clulas principales de la glándula paratiroides, es un poliptido de G>aminoácidos cuyo peso molecular es de aproximadamente KF@@ altons.

J 3acilita la &bsorción del +alcio, <itamina 9en su forma natural=, y fosfatoB con'untamente en

el intestino.

J &umenta la resorción de los huesos. -ediante la producción de más osteoclastos a partir delas clulas madre mesenquimatosas de la mdula ósea, y retrasando la conversión de estas enosteoblastos. Los osteoclastos obsorben el hueso mediante la liberación de hormonasproteol/ticas liberadas por lisosomas, y la secreción de varios ácidos entre ellos el ácido citrico yel ácido láctico.

J &umenta la reabsorción del +alcio y reduce la resorción del fosfato en los tAbulos renalesprovocando que este salga en la orina en mayor concentración.

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J &umenta la resorción del calcio en el intestino. :nduce un incremento en la formación del ",#FJdihidroxicolecalciferol 9forma activa de la <itamina , calitriol o <it $= a partir del #FJhidroxicolecalciferol 9calcifediol= en los ri0ones, la vitamina $ luego actAa a nivel del epiteliointestinal aumentando la absorción del calcio, aumentando as/ los niveles de calcio plasmáticos9valor normal del calcio plasmáticoD K.#J"@.> mg(dl=. Luego por un mecanismo de retroacción oretroalimentación negativa, elevadas concentraciones de calcio plasmáticos inhiben la secreciónde la P)2 92ormona paratiroidea=ademas ayuda a la reabsorcio del calcio por medio de losri0ones.

C(+*-&'*'(

J !ecretada por las clulas parafoliculares en la )iroides, es un polipptido de $# aminoácidoscon un peso molecular aproximado de $@@@ altons, aproximadamente.

J )iene una función opuesta a la 2ormona ParatiroideaD disminuye la actividad osteoclástica,desacelera la formación de los osteoclastos, y ascelera la formación de osteoblástos 9clulasencargadas de la formación del hueso=.

PINEAL

La G+?'+( P*'#(+ o E%59*$*$, está situada en el techo del diencfalo, entre los tubrculoscuadrigminos craneales, en la denominada fosa pineal. %sta glándula se activa y producemelatonina cuando no hay luz. -ide unos F mm de diámetro.

!us clulas se llaman pinealocitos y se subdivide en fotoreceptores y secretadores. Losfotorreceptores se encuentran en peces, anfibios y reptiles 9actualmente particularmentedesarrolladas en el o'o pineal de las tuataras=. %n las aves se encuentran menos desarrolladosy se habla de fotorreceptores modificados. %n mam/feros no existen los fotorreceptores, si bienla glándula está estrechamente relacionada con la función fotosensorial. !e une v/a gangliocervical superior y nAcleo supraquiasmático hipotalámico a la retina. &s/ pues se puedeconsiderar que la pineal es parte de las v/as visuales y as/ convierte la información lum/nica ensecreción hormonal.

La melatonina es producida a partir de la serotonina. La ep/fisis está relacionada con laregulación de los ciclos de vigilia y sue0o. !e ha comprobado que esta hormona sirve paracontrarrestar los efectos del s/ndrome de diferencia de zonas horarias. %s tambin un poderosoantioxidanteB y se ha comprobado que participa en la apoptosis de clulas cancerosas en eltimo. Pero tambin está comprobado que altas dosis de esta hormona tiene un efectocancer/geno. %s tambin un hecho que controla el inicio de la pubertad e influye en los ritmoscircadianos. La producción de esta hormona disminuye con la edad.

La +?'+( %*'#(+ produce imetiltriptamina que es un neurotransmisor derivado de laserotonina la cual, se cree, es responsable de producir los efectos visuales del sue0o. )ambinse ha planteado la relación que alberga con las experiencias cercanas a la muerte, donde seproducir/a en mayor cantidad momentos antes de morir, provocando experiencias

extracorporeas. !e encuentra tambin en la naturaleza en diferentes plantas como la Psychotriaviridis y en la -imosa hostilis conocida como &/& # #'(&, ambas empleadas en laelaboración de ayahuasca. La imetiltriptamina en forma pura es considerada el alucinógenomás poderoso en existencia, es capaz de aislar la conciencia humana de todos los sentidosalterando dramáticamente la noción del tiempo y la realidad, el usuario percibe que la duracióndel Hvia'eH es de horas, pero en realidad dura de F a "@ min. dependiendo de la dosis.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Sue%C3%B1o





12.6 PIT!ITARIA O HIPOFISIS

12.6.1 ANATOMÍA DE LA GLÁND!LA PIT!ITARIA

La glándula pituitaria recibe a veces el nombre de glándula HmaestraH del sistema endocrino,debido a que controla las funciones de las otras glándulas endocrinas. La glándula pituitariaestá localizada en la base del cerebro y no es más grande que un guisante. La glándula estáunida al hipotálamo 9una parte del cerebro que influye en la glándula pituitaria= por medio defibras nerviosas. La glándula pituitaria está formada por tres seccionesD

• %l lóbulo anterior.

• %l lóbulo intermedio.

• %l lóbulo posterior.

F'*&'#$ # +( +?'+( %*-*-(*("

+ada lóbulo de la glándula pituitaria produce ciertas hormonas.

E+ +)+& ('-#*&

• 2ormona de crecimiento.

• Prolactina J estimula la producción de leche materna despus de dar a luz.

• 2ormona adrenocorticotrópica 9su sigla en ingls es &+)2= J estimula las

glándulas adrenales.

• 2ormona estimulante de la tiroides 9su sigla en ingls es )!2= J estimula laglándula tiroides.

• 2ormona fol/culoJestimulante 9su sigla en ingls es 3!2= J estimula los ovariosy los test/culos.

• 2ormona luteinizante 9su sigla en ingls es L2= J estimula los ovarios y lostest/culos.

E+ +)+& *'-#4#*&

• 2ormona estimulante de melanocitos J controla la pigmentación de la piel.

E+ +)+& %&$-#*&

• 2ormona antidiurtica 9su sigla en ingls es &2= J aumenta la absorción de

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agua en la sangre por medio de los ri0ones.

• 1xitocina J contrae el Atero durante el parto y estimula la producción de laleche materna.

RI<ON <er Página ">?=

TESTÍC!LOS

Los -#$-5+&$ son cada una de las dos gónadas masculinas, productoras de losespermatozoides, y de las hormonas sexuales 9testosterona=. rganos glandulares que formanla parte más importante del aparato reproductor masculino. %n algunos casos esporádicos, elvarón presenta sólo un test/culo en su nacimiento.

12.7 A'(-&45( #+ -#$-5+&

• !ituaciónD los test/culos están situados deba'o del pene, entre los dos muslos, por delante del perin. %stán envueltos por un con'unto de cubiertas con forma de bolsa,llamada escroto, que los mantiene de ".$ grados cent/grados por deba'o de latemperatura corporal. %sto se debe a que los test/culos son productores deespermatozoides y estos se ven afectados por la temperatura. %l escroto no tiene grasay sus mAsculos reaccionan al calor extendiendo o contrayendo la piel. Las dos gónadasno ocupan el mismo nivel, ya que en la mayor/a de los hombres el test/culo izquierdoba'a un poco más que el derecho. %stán suspendidos del su extremo inferior por elcordón espermático y están desprovistos de adherencias en la mayor parte de susuperficie exterior, por lo que resultan muy móviles en todos los sentidos, pudiendocontraerse y ascender hacia el anillo inguinal.

• -igración de los test/culosD en el hombre como en el resto de mam/feros, los test/culosproceden del interior de la cavidad abdominal, a derecha e izquierda de la columnalumbar, al lado de los ri0ones. 2acia el tercer mes del desarrollo fetal, los test/culosabandonan esta región y descienden por el conducto inguinal, atravesando la paredabdominal, arrastrando consigo las bolsas que los envuelve hasta su posición definitiva.%l descenso incompleto del test/culo se llama criptorquidia.

• 7AmeroD los test/culos son dos, uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo. &normalmente puede existir un solo test/culo por ausencia del desarrollo del otro, quecuando tambin falta epid/dimo y conducto deferente, se llama monorquidia. +uandofaltan los dos test/culos se llama anorquidia.

• )ama0oD en los ni0os el tama0o de los test/culos es relativamente peque0o 9de # a $

cm de longitud=. %n la pubertad crecen hasta alcanzar entre > y G cm de longitud y entre# y > cm de ancho. %ste tama0o se conserva más o menos similar durante toda la vida,aunque a veces se percibe una ligera atrofia en la ve'ez o un ligero aumento de tama0odebido al consumo de esteroides. %l tama0o desmesurado de los test/culos se debe enla mayor/a de las ocasiones a una hidrocele 9acumulación de l/quido en la tAnica serosadel test/culo=.

• +olor, forma y consistenciaD los test/culos son de color blanco azulado, a veces ro'ocuando están repletos de sangre. %sta coloración se debe a las bolsas que los

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envuelven. %l test/culo tiene forma de ovoide aplanado en sentido transversal. )ieneuna consistencia dura y algo elástica debido a la capa fibrosa que lo rodea.

E$--( #+ -#$-5+&

• &lbug/neaD capa fibrosa de te'ido con'untivo blanco, denso y elástico que envuelve al

test/culo y al epid/dimo.

• +onductos semin/ferosD conductos productores del esperma. !e encuentran dentro deunos lóbulos 9hay unos $G@ por test/culo= que han formado los septos testiculares, queparten desde la tAnica albug/nea y se unen en el mediastinum testis. %stos lóbulostambin contienen te'ido intersticial. Los tAbulos semin/feros llegan tambin almediastinum formando la rete testis.

• +onductos excretorios del espermaD el semen al salir de los conductos semin/ferospasa porD

". +onductos rectosD

#. Eed de 2allerD

$. +onos eferentesD

>. %pid/dimoDtubo estrecho y alargado, situado en la parte posterior superior deltest/culoB conecta los conductos deferentes al reverso de cada test/culo. %stáconstituido por la reunión y apelotonamiento de los conductos semin/feros.

B&+$($ # +&$ -#$-5+&$

!on un con'unto de cubiertas que rodean a los test/culos que de dentro afuera sonD

• %scrotoD es la piel que envuelve al resto de estructuras testiculares. !uele tener vello

con fol/culos pilosos muy profundos y glándulas sebáceas abundantes.

• artosD es un mAsculo fino adherido al escroto.

• )Anica celulosa

• +remáster

• )Anica fibrosa

• )Anica vaginal JJ es una continuación del peritoneo.

V($+(*(*' # +&$ -#$-5+&$

• &rteriasD los test/culos están irrigados por las arterias espermáticas, la arteriadeferencial y la arteria funicular.

• <enasD del drena'e sangu/neo están encargadas las venas espermáticas. +uando seobstruyen producen el varicocele.

• <asos linfáticosD

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12. T*%&$ #++(#$

%n el test/culo podemos encontrar tres tipos de te'idosD intersticial, tubular y tAnica. %n el te'idointersticial aparecen las clulas de Leydig, los macrófagos y tambin vasos sangu/neos ylinfáticos. Por su parte, la zona tubular contiene las clulas que darán lugar a espermatozoides9espermatogonias, espermatocitos, espermátides=, las clulas de !rtoli y los tAbulos

semin/feros. 3inalmente, en las tAnicas hay clulas mioides.

12. F'*&'#$ #+ -#$-5+&

%l test/culo produce los espermatozoides y tambin unas hormonas llamadas andrógenos, entrelas que se encuentra la testosterona. Para producir los espermatozoides se lleva a cabo elproceso de espermatognesis. %ste requiere, además de las clulas germinales, las clulas de!ertoli, que constituyen un soporte. %xiste una barrera hematotesticular que aisla el epiteliogerminal del resto del organismo para que no haya reacciones inmunológicas. Por tanto, lasclulas de !ertoli se encargan de llevar los nutrientes y excretar los desechos al lumenprocedentes de las clulas germinales. Por su parte, las clulas responsables de la fabricaciónde testosterona son las clulas de Leydig, que responden a 3!2 y L2 9que son producidas por la hipófisis gracias a la acción de la 8nE2= y producen testosterona de forma pulsátil. La

concentración de esta hormona en los test/culos es F@@ veces superior a la del plasmasangu/neo.

12..1 TIMO

%l -*4& es un órgano linfoide, y constituye uno de los controles centrales del sistema inmunitariodel organismo. 8eneralmente consta de dos glóbulos y se localiza en el mediastino, detrás delesternón. *na capa de te'ido conectivo envuelve y mantiene unidos los dos lóbulos t/micosBmientras que una cápsula de te'ido conectivo delimita por separado cada lóbulo. !u estructurase origina de la tercera bolsa branquial en el feto, que aparece completamente desarrollada enel tercer mes de gestación 9de "# a "F g=, y continAa creciendo hasta la pubertad donde alcanzasu máximo crecimiento 9entre $@ y >@ g=. Luego involuciona atrofiándose de forma progresiva,producindose el reemplazo del te'ido t/mico con te'ido adiposo y conectivo areolar yalcanzando, en la edad adulta, unos "@ ó "F g, siendo sustituido buena parte de l por te'idoadiposo.

%l timo e'erce una clara influencia sobre el desarrollo y maduración del sistema linfático y en larespuesta defensoJinmunitaria de nuestro organismo. )ambin puede influir en el desarrollo delas glándulas sexuales y en el crecimiento del individuo.

%l timo es un órgano primario en el cual tiene lugar la diferenciación de los linfocitosindiferenciados que salieron de la mdula ósea, convirtindolos de este modo en clulas )maduras. urante este proceso, el sistema inmunológico distingue los ant/genos propios de losextra0os, y desarrolla la tolerancia frente a los autoant/genos. )ambin puede considerarsecomo un órgano endocrino 9glándula=, ya que secreta hormonas y otros factores solubles, queademás de controlar la producción y maduración de los linfocitos ) en el timo, regulan laactividad y las interacciones de las clulas ) en los te'idos perifricos. !e conocen $polipptidos, con caracter/sticas hormonales, secretados de este órgano, que son la )imolina, la)imopoyetina y el )imos/n a".

12.10E$--(

%l timo está formado por dos glóbulos. +ada glóbulo está delimitado por una cápsula fibrosaexterna de la que salen tachiques 9-()>+&$= hacia el interior y los dividen en globulillos queson peque0os glóbulos. +ada uno consta de córtex 9o corteza= superficial, córtex profundo y

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mdula, ti0ndose el córtex superficial de color oscuro, y la mdula de color claro tras realizar una tinción.

La corteza se compone de linfocitos estrechamente api0ados, clulas epiteliales denominadas#%*-#+*(+#$ #-*+(#$ que rodean a grupos de linfocitos, y macrófagos. La mdula contiene,ante todo, clulas epiteliales reticulares, además de linfocitos muy dispersos. %n estudios muyrecientes, el cient/fico espa0ol ulio :gnacio 8arc/a López, con su equipo de traba'o del hospitalLa 3e, de <alencia, descubrió la hormona adrenocorticotropina 9&+)2=.

12.11 F'*&'#$

&unque se conocen sólo algunas de sus funciones, las clulas reticulares producen hormonast/micas, que, segAn se piensa, contribuyen a la maduración de los linfocitos ) 9clulas )=.

&demás, en la mdula existen los &%$+&$ #+ -*4& 9o # H($$(++= caracter/sticos, queson capas concntricas de clulas epiteliales reticulares aplanadas y llenas de gránulos dequeratohialina y queratina.

Los progenitores pret/micos o linfoblastos ), provenientes de la mdula ósea, ingresan en eltimo y van colonizando diferentes zonas del mismo, al tiempo que maduran y se diferencian. La

primera área colonizada es el córtex superficial. e sta pasan al córtex profundo y finalmente ala mdula del timo. & lo largo de este recorrido, los linfocitos ) adquieren los receptoresantignicos espec/ficos y aprenden a no atacar a los ant/genos propios del individuo.

12.11.1 TIROIDES

La -*&*#$ es una glándula endocrina, situada 'usto deba'o de la manzana de &dán 'unto alcart/lago tiroides y sobre la tráquea. Pesa entre "F y $@ gramos en el adulto, y está formada por dos lóbulos en forma de mariposa a ambos lados de la tráquea, ambos lóbulos unidos por elistmo. La glándula tiroides regula el metabolismo del cuerpo, es productora de prote/nas yregula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas.

12.11.1.1 F*$*&+&5(La tiroides participa en la producción de hormonas, especialmente tiroxina 9) >= y triyodotironina9)$=. %stas hormonas regulan el metabolismo basal y afectan el crecimiento y grado defuncionalidad de otros sistemas del organismo. %l yodo es un componente esencial tanto para)$ como para )>. La tiroides tambin sintetiza la hormona calcitonina que 'uega un papelimportante en la homeostasis del calcio. La tiroides es controlada por el hipotálamo y pituitaria.

La unidad básica de la tiroides es el fol/culo, que está constituido por clulas cuboidales queproducen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la tiroglobulina, la molculaprecursora de las hormonas. La s/ntesis hormonal está regulada enzimáticamente y precisa deun oligoelemento esencial, el yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. %l yodo sealmacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar ) $ o )>. +uando la

concentración de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formación tanto ) > comode )$, un fenómeno llamado el efecto _olff +hai`off. La liberación de hormonas está dada por laconcentración de )> en sangreB cuando es ba'a en sangre se libera )!2, que promueve laendocitosis del coloide, su digestión por enzimas lisosómicas y la liberación de )> y )$ a lacirculación. Las hormonas circulan por la sangre unidas a prote/nas, de la cual la másimportante es la globulina transportadora de tiroxina.

Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los te'idos del organismo. &umentan latermognesis y el consumo de ox/geno, y son necesarias para la s/ntesis de muchas prote/nasBde ah/ que sean esenciales en los periodos de crecimiento y para la organognesis del sistema

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nervioso central. )ambin influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de losl/pidos. La )> se convierte en )$ en los te'idos perifricos. La )> constituye el K$N de lashormonas metabólicamente activas, y la )$ el CN.

La secreción de )!2 está regulada básicamente por la retroalimentación negativa que e'ercenlas hormonas tiroideas sobre la hipófisis, aunque tambin por factores hipotalámicos como la)E2.

12.11.1.2 T*&*'(

La hormona más importante que produce la tiroides contiene yodo y se llama tiroxina. sta tienedos efectos en el cuerpoD

• C&'-&+ # +( %&*' # #'#5( #' #+ #%&" la tiroxina es necesaria paramantener la tasa metabólica basal a un nivel normal.

• D('-# +&$ (U&$ # #*4*#'-&" mientras la hormona del crecimiento estimula elaumento de tama0o, la tiroxina hace que los te'idos vayan tomando la forma apropiadaa medida que van creciendo. %s decir, la tiroxina hace que los te'idos se desarrollen en

las formas y proporciones adecuadas.

12.12E%+&(*' 9'*&'(+ # +( +?'+( -*&*#$

• +uantificación del metabolismo basalD las hormonas tiroideas 92)= regulan elmetabolismo basalB por ello, la cuantificación de ste fue la primera tcnica que seutilizó para valorar la función tiroidea. 2oy existen otras pruebas debido que elmetabolismo basal puede estar modificado por muchas otras causas no tiroideas.

• +uantificación de captación de yodo radiactivo por la tiroidesD es algo inespec/fica, y por lo tanto poco usada. La captación esta aumentada en algunos tipos de hipertiroidismo9enfermedad de 8raves Iasedok, adenoma tóxico, etc.= y en aquellas circunstancias

en las que se eleva la )!2 en presencia de un te'ido tiroideo funcionante 9deficiencia deyodo, deficiencia de las enzimas para la s/ntesis de 2)=. La captación esta disminuidaen el hipotiroidismo, en las personas que reciben grandes cantidades de yodo ytiroiditis, antes de administrar yodo radioactivo se debe descartar un embarazo. +on elyodo radioactivo se puede obtener una imagen de las zonas de la tiroides9gammagraf/a tiroidea=. %ste mtodo nos revela la anatom/a funcional de la tiroides.

• %cograf/a tiroideaD aqu/ podemos medir el tama0o, identificación de nódulos, definir suscaracter/sticas, etc.

• PunciónJaspiraciónD se puede practicar una citolog/a de la lesión existente.

• -edición de )> libre y )!2D una )> libre alta indica tirotoxicosis y ba'a hipotiroidismo.

La )!2 esta ba'a en pacientes hipertiroideos y altas en el hipotiroidismo. !i seencuentra una )> normal y una )!2 suprimida, es necesario medir la )$ libre paradescartar una tirotoxicosis.

• -edición de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasaD permite valorar losfenómenos autoinmunitarios de la tiroides 9como en la enfermedad de 8raves Iasedoko en la tiroiditis de 2ashimoto=.

• %xcreción urinaria de yodo 9yoduria=D es un indicador fiable de la ingestión de yodo.

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12.13A'(-&45(

)opograf/a de la glándula tiroides.

La tiroides tiene la forma de una mariposa, de color gris rosada y está compuesta por doslóbulos que aseme'an las alas de una mariposa, un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdoconectados por el istmo. La glándula está situada en la parte frontal del cuello a la altura de lasvrtebras +F y )", 'unto al cart/lago tiroides, yace sobre la tráquea que rodea hasta alcanzar posteriormente al esófago y está cubierta por la musculatura pretiroidea, el mAsculo platisma9antiguamente llamado mAsculo cutáneo= del cuello, el te'ido subcutáneo y la piel. urante elproceso de la deglución, la glándula tiroides se mueve, perdiendo su relación con las vrtebras.

La tiroides está recubierta por una vaina aponeurótica denominada cápsula de la glándulatiroides que ayuda a mantener la glándula en su posición. La porción más externa de la cápsulade la tiroides se continAa con la aponeurosis cervical y hacia atrás con la vaina carot/dea. La

glándula tiroides es recubierta en su cara anterior por los mAsculos infrahioideos y lateralmentepor el mAsculo esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glándula está fi'ada a loscart/lagos tiroides y traqueal y el mAsculo cricofar/ngeo por medio de un engrosamiento de laaponeurosis que forma el ligamento suspensorio de Ierry.

I*(*' # *'#(*'

La glándula tiroides es irrigada por dos arteriasD

• &rteria tiroidea superior. %s la primera ramificación de la arteria carótida externa, e irrigaprincipalmente la parte superior de la glándula.

• &rteria tiroidea inferior. %s la rama principal del tronco tirocervical, que se deriva de la

arteria subclavia.

%l flu'o sangu/neo de la glándula es muy alto en relación a su tama0o 9> a ? ml(min(g=. %n el"@N de las personas existe una tercera arteria denominada 6rteria 7iroidea *ma media o de7eubauer, proveniente del cayado aórtico o del tronco braquiocefálico.

2ay tres venas principales que drenan la tiroides. Las venas tiroideas superior, media e inferior que desembocan en la venas yugulares internas. 3orman un rico plexo alrededor de la glándula.

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Los linfáticos forman alrededor de la glándula un plexo paratiroideo. Los troncos que parten del se dividen en linfáticos descendentes, que terminan en ganglios situados delante de latráquea y encima del timo y en linfáticos ascendentes, los medios terminan en uno o dosganglios prelar/ngeos y los laterales en los ganglios laterales del cuello.

La innervación es de dos tiposD

• !impática. Proviene del simpático cervical.

• Parasimpática. Proviene de los nervios lar/ngeos superiores y lar/ngeos recurrentes,ambos procedentes del nervio vago.

La inervación regula el sistema vasomotor, y a travs de ste, la irrigación de la glándula.

12.1;E4)*&>'#$*$

La glándula tiroides se desarrolla en el feto entre la semana $ y > del embarazo y aparece comouna proliferación de epitelio proveniente del endodermo sobre el piso far/ngeo en la base de lalengua. ste divert/culo se vuelve bilobular y desciende despus de la cuarta semana degestación adherido a la faringe por medio del conducto tirogloso. %n el transcurso de lassemanas subsiguientes, continAa migrando hasta la base del cuello, siempre conectado a lalengua por el conducto tirogloso, hasta la sptima semana cuando llega a su ubicaciónanatómica entre el tercer y sexto anillo traqueal. Los fol/culos de la tiroides comienzan adesarrollarse a partir de clulas epiteliales y logran captar yodo y producir coloideaproximadamente a la semana "" y producen tiroxina aproximadamente en la "Gva semana.

T($-&'&$ #+ #$(&++&

Las anomal/as más frecuentes del desarrollo embrionario de la glándula tiroides incluyenD

• A-*#&$*$D ausencia de tiroides en el nacimiento por fallar la producción el esbozotiroideo embrionario, la causa más frecuente de hipotiroidismo congnito 9" en cada

$.@@@ nacidos vivos=.

• T*&*#$ #-%*(D cuando la glándula no está ubicada en su sitio anatómico por fallasen el descenso del divert/culo tiroideo.

• R#4('#'-#$ #+ &'-& -*&+&$&D ocurre cuando en el conducto tiroglosopermanecen remanentes embrionarias de la tiroides.

• *$-# -*&+&$&D masa benigna en la cara anterior del cuello.

12.1:H*%#-*&**$4&

%l hipertiroidismo, es consecuencia de una hiperplasia 9bocio tóxico= de la glándula a causa deuna secreción excesiva de )!2 9acrónimo ingls de 5hormona estimulante de la tiroides6=, obien a la estimulación de la tiroides por )!: 9inmunoglobulina tiroestimulante=, que sonanticuerpos que se unen a los mismos receptores que lo har/a la )!2, por lo que la glándulasufre una estimulación muy intensa que causa el hipertiroidismo.

La tirotoxicosis 9intoxicación por hormonas tiroideas= es el s/ndrome debido a una excesivaacción de las 2) sobre el organismo. %l exceso de 2) circulantes puede deberse a una

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hiperfunción del tiroides, a una destrucción del tiroides con una producción ectópica dehormonas tiroideas o a una ingestión exógena excesiva de 2).

F*$*&%(-&+&5(

%l exceso de hormonas tiroideas induce un aumento global del metabolismo, con una elevacióndel gasto energtico, de la producción de calor y consumo de ox/geno. &umenta la s/ntesisproteica, pero en con'unto predomina el catabolismo sobre el anabolismo, por lo que se produceun balance nitrogenado negativo. &demás aumenta la sensibilidad de los te'idos a la acción delas catecolaminas, probablemente debido a una potenciación de los receptores adrenrgicos.

ebido al efecto catabólico se produce adelgazamiento 9poco notable en la polifagia=. La piel sehace fina, aumenta la ca/da del cabello, las u0as se vuelven frágiles y tienden a separarse dellecho ungueal 9u0as de Plumier=.

%l exceso de hormonas tiroideas produce un aumento de la motilidad intestinal por lo queaumentan el nAmero de evacuaciones. !e sobrecarga el aparato cardiovascular debido alaumento de las necesidades tisulares de nutrientes de ox/geno, a la necesidad de disipar elexceso de calor producido y la hipersensibilidad cardiaca a las catecolaminas. &umenta lafrecuencia cardiaca y pueden aparecer arritmias. %n el sistema neuromuscular el exceso de

hormonas tiroideas se manifiesta con nerviosismo, irritabilidad, insomnio, trastornos mentalesque pueden oscilar desde la ansiedad al delirio, temblor fino distal, hiperreflexia y debilidad delos mAsculos de la cintura.

& veces se produce disnea provocada por el consumo de ox/geno y por la ansiedad. ebediferenciarse de la disnea que puede provocar un bocio voluminoso al estrechar la v/arespiratoria.

C(& +5'*&

La persona por lo general tiene un aumento en el metabolismo basal, y consecuentedisminución de peso, estado de gran excitabilidad, aumento de la sudoración, debilidadmuscular, incapacidad para conciliar el sue0o, intolerancia al calor. %n muchas ocasiones se

observa una protrusión de los globos oculares que se conoce como exoftalmos. %lhipertiroidismo tambin puede ser causa de un adenoma tiroideo. 1tros signos de aviso sonnerviosismo, hiperactividad, inquietud, desasosiego, susceptibilidad 9afectan hechos que no sonimportantes, ganas de llorar, cambio de carácter fácil=, dolores musculares, diarrea oirritabilidad, mirada brillante, cansancio y los más frecuentes como datos cl/nicosD taquicardia ypalpitaciones.

T(-(4*#'-&

+on la aparición de s/ntomas pedir )> L:IE%, )!2 o %+1 1PPL%EJ+1L1E. %xisten trestipos de tratamientoD medicación antitiroidea 9tionamidasD metimazol, carbimazol ypropiltiouracilo=, radioyodo y tratamiento quirArgico.

H*%#-*&**$4& %*4(*&

%l exceso de 2) se debe a una enfermedad primaria del tiroides, con lo que estas se elevan ensangre y suprimen la producción de )!2. Las enfermedades pueden serD

". E'9#4#( # G(#$JB($#&D se trata de una enfermedad de etiolog/aautoinmunitaria en la que se producen inmunoglobulinas contra el receptor de la )!2que estimula la producción de 2) y el crecimiento difuso del tiroides. La gammagraf/atiroidea demuestra la existencia de un bocio con captación difusa. !e desconoce que

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desencadena la aparición de estos anticuerpos, aunque existe una propensión familiar.La enfermedad se manifiesta con exoftalmos, dermopat/a infiltrante o mixedemapretibial.

#. A#'&4( -*&*#& -*&D o enfermedad de Plummer. %s un tumor benigno del tiroidesque se manifiesta como un nódulo Anico que produce 2) en exceso. %l resto de la

tiroides se atrofia al suprimirse la producción de )!2, la gammagraf/a tiroidea muestrala presencia de un nódulo mientras que el resto de la tiroides no capta yodo.

$. B&*& 4+-*'&+( -*&D se debe a un crecimiento policlonal de clulas tiroideasque se manifiesta con mAltiples nódulos de diferente tama0o, consistencia y actividad.La gammagraf/a tiroidea muestra numerosas áreas con captación variable

>. T*&**-*$D se puede producir una tirotoxicosis por una brusca destrucción de la tiroidescon la salida de las 2) almacenadas a la sangre, el tiroides inflamado no capta yodoradioactivo o lo capta escasamente.

F. H*%#-*&**$4& *'*& %& &&D enfermedad de odJIasedok. &parece aladministrar yodo a pacientes con bocio multinodular cuya producción de 2) era ba'a

precisamente por la falta de yodo.

O-($ 9&4($ # =*%#-*&**$4&

• %l hipertiroidismo secundario se produce por el exceso de )!2 por adenomashipofisiarios productores de )!2 9muy infrecuente=.

• %l 2ipertiroidismo por gonadotropina coriónica aparecen por tumores trofoblásticos,como el coriocarcinoma, y producen enormes cantidades de esta hormona,molecularmente emparentada con la )!2, que puede activar el receptor tiroideo normalde la )!2.

• )irotoxicosis por secreción ectópica de hormonas tiroideas, puede verse en el rar/simostruma ovárico 9teratoma ovárico que tiene te'ido tiro/deo funcional=.

• )irotoxicosis por ingestión de hormonas tiroideas en exceso, por lo general, un efectobuscado por el profesional de salud, aunque puede deberse a error en la dosis o a laingestión de hormonas tiroideas con fines manipulativos.

12.16H*%&-*&**$4&

La causa más frecuente en la actualidad es la presencia de anticuerpos antitiro/deos, los queatacan a la tiroides y llevan a la disminución de la producción de hormonas tiro/deas. %n pocasanteriores la causa más frecuente de hipotiroidismo era la deficiencia de yodo, esto desapareciócon la yodación de la sal. %l hipotiroidismo producido por la presencia de anticuerpos

antitiro/deos se denomina enfermedad de 2ashimoto, es un trastorno de carácter gentico quepuede ser heredado a los hi'os.

%l hipotiroidismo tambin se llama mixedema 9edema mucinoso=, ya que se produce unacAmulo generalizado de mucopolisacáridos en los te'idos subcutáneos, que provoca un edemaespecial que no de'a fóvea 9no debe confundirse con el mixedema pretibial de la enfermedad de8ravesJIasedok=.

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C(& +5'*&

Los s/ntomas del hipotiroidismo se originan por la acción insuficiente de las 2) sobre elorganismoD fatigabilidad fácil, cansancio, retención de l/quido, lentitud mental, aumento de peso9no más de $ o > `ilos=. %n casos avanzados se puede detectar edema generalizado, voz ronca,ca/da de cabello, especialmente de la zona externa de las ce'as. )ambin el hipotiroidismo sepuede asociar a estados depresivos. %n ciertos casos puede determinar deterioro de la funciónde otros órganos como el corazón, ri0ones, h/gado, etc.

T(-(4*#'-&

%l diagnóstico se realiza a travs de la evaluación cl/nica, idealmente efectuada por unendocrinólogo y la medición de 2ormona )iroestimulante 9)!2=, )> libre y )$, tambin esrecomendable la determinación de anticuerpos antitiroideos. %l tratamiento es la reposición dehormona tiroidea o levotiroxina, v/a oral. %l paciente debe controlarse periódicamente paradeterminar la necesidad de cambio de la dosificación. !u pronóstico es muy bueno.

F*$*&%(-&+&5(

La falta de 2) produce enlentecimiento general del metabolismo, una disminución de lageneración de calor y descenso en la s/ntesis proteica, pero con una disminución mayor delcatabolismo que de la s/ntesis de determinadas sustancias que tienden a acumularse 9l/pidosplasmáticos, mucopolisacáridos cutáneos=.

H*%&-*&**$4& %*4(*&

!e debe a una alteración primaria de la tiroides, que es incapaz de sintetizar 2). %l descensode la )> circulante induce una elevación de la )!2 plasmática. %s la forma más frecuente dehipotiroidismo, y puede ser congnito o adquirido.

%l hipotiroidismo congnito tiene como causas las anomal/as de la embriognesis del tiroides,anomal/a en los genes de las prote/nas implicadas en las s/ntesis de 2) y el tratamiento conyodo o con antitiroideos durante el embarazo.

%l hipotiroidismo adquirido tiene como causas la atrofia autoinmunitaria del tiroides 9másfrecuente=, ausencia del tiroides por tratamiento con yodo radiactivo o cirug/a, las tiroiditis, elhipotiroidismo por la deficiencia de yodo el hipotiroidismo inducido por yodo en pacientes contiroiditis y el producido por fármacos.

O-($ 9&4($ # =*%&-*&**$4&

• %l hipotiroidismo secundario se debe a cualquier lesión hipofisiaria que impida lasecreción de )!2. La )!2 es indetectable. %n general da un hipotiroidismo menosmarcado que el anterior ya que pude conservarse una cierta secreción tiroideaautónoma, independiente de )!2.

• 2ipotiroidismo terciario, se debe a cualquier lesión hipotalámica que impida la secreciónde )E2, aqu/ se puede detectar )!2 en el plasma pero al no estar glucosada esbiológicamente inactiva.

• 2ipotiroidismo por resistencia familiar a la acción de las hormonas tiroideas, debido a lamutación en el gen que codifica los receptores tiroideos.

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H*%&-*&**$4& #' #+ (+-&

&parece mixedema 9sobre todo periorbital=, macroglosia 9agrandamiento de la lengua=, vozronca, sordera, derrames articulares, pericárdico, pleural o peritoneal, s/ndrome del tAnelcarpiano. La disminución en la termognesis provoca intolerancia al fr/o, de manera que lospacientes prefieren ambientes calurosos, en casos extremos se produce hipotermia, la piel sevuelve pálida, fr/a y seca. & veces adopta un color amarillento debido al acumulo decarotenoides de los alimentos que no se metabolizan. %l pelo se vuelve frágil, seco, deslucido ytiende a caerse. isminuye la acción destoxificante del h/gado por lo tanto son muy sensibles amedicamentos.

La función nerviosa se ve gravemente da0ada por la falta de 2), se produce un trastorno de laconciencia que puede ir desde la somnolencia hasta el estupor o el coma 9comamixedematoso=. 1tras veces trastornos mentales como la prdida de la memoria y capacidadesintelectuales. Puede haber apnea debido a la poca sensibilidad del centro respiratorio.

H*%&-*&**$4& #' #+ '*U&

La falta de 2) tiene efectos muy graves en los fetos y en los recin nacidos, el hipotiroidismograve de la infancia se denomina cretinismo. Los ni0os con agenesia tiroides, pero cuya madre

es normal, presentan al nacer un desarrollo cerebral normal, aunque tienen retraso en lamaduración esqueltica. )ras el nacimiento los ni0os ya no dependen de las 2) de la madre yesto va a producir un retraso mental grave, somnolencia, estre0imiento, llanto ronco y piel seca,el cierre de las fontanelas se retrasa y la osificación de los huesos es irregular.

12.17B&*&

+uando la tiroides aumenta de tama0o hablamos de bocio o estruma. La aparición de unproceso inflamatorio sobre un bocio preexistente se denomina estrumitis. La tiroides puedellegar a pesar más de " g.

E-*&%(-&#'*(

". %stimulación excesiva por la )!2, que origina en principio un bocio difuso, si bien unaestimulación crónicamente mantenida puede seleccionar diversos clones celulares conmás capacidad de crecimiento lo que lleva a un bocio multinodular. %l bocio endmicoes debido a la deficiencia de yodo en la dieta y afecta a más de #@@ millones depersonas en el mundo

#. %stimulación por inmunoglobulinas que se unen al receptor tiroideo de la )!2 yremedan sus efectos. %xisten inmunoglobulinas que solo estimulan el crecimiento deltiroides, sin modificar su función, mientras que otras estimulan el crecimiento y lafunción, provocando hipertiroidismo

$. +recimiento autónomo de las clulas foliculares. Puede manifestarse como una

hiperplasia policlonal, que evoluciona a la multinodularidad. )ambin puede aparecer unnódulo Anico monoclonal, benigno o maligno

>. %l tiroides puede aumentar por causas inflamatorias 9tiroiditis=, infiltrantes 9amiloidosis=,tumorales 9metástasis=, o porque aparecen otras lesiones ocupantes de espacio9hemorragias, quistes, etc.=

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12.17.1 F*$*&%(-&+&5(

!egAn la causa que lo produzca el bocio puede ser normofuncionante, hipofuncionante ohiperfuncionante. %l tiroides al crecer provoca trastornos en la v/a respiratoria 9apnea del sue0o,disnea, ronquera=, digestiva 9disfagia= o nerviosa 9parálisis recurrente=

12.1 C($($ # %&)+#4($ # +( -*&*#$

%n los lugares del mundo donde escasea el yodo ]esencial para la producción de tiroxina] enla dieta, la glándula tiroides puede agrandarse resultando en los cuellos hinchados del bocioendmico.

La tiroxina es cr/tica para la regulación del metabolismo y el crecimiento, en todo el reinoanimal. Por e'emplo, en los anfibios, la administración de agentes bloqueadores de la tiroides,tales como propiltioracil, evita que los renacua'os se conviertan en ranasB por el contrario, laadministración de tiroxina inicia la metamorfosis.

%n los seres humanos, los ni0os que nacen con deficiencia de hormonas tiroideas no crecenbien y el desarrollo del cerebro puede verse seriamente lesionado en una torpeza cerebralconocida como cretinismo. & los ni0os recin nacidos se les hace pruebas de rutina en muchospa/ses para determinar la deficiencia de las hormonas tiroideasB esto se realiza analizando unapeque0a gota de sangre, tomada en ocasiones del cordón umbilical, la cual puede tambinutilizarse para probar la fenilcetonuria y otras enfermedades metabólicas de etiolog/a gentica.Los ni0os con deficiencia de hormonas tiroideas pueden ser tratados fácilmente consuplementos de tiroxina sinttica, la cual les permite un desarrollo y crecimiento normal.

ebido a que la tiroides toma selectivamente concentraciones extremas de lo que es unelemento relativamente escaso, es muy sensible a los efectos de varios isótopos radiactivos delyodo, producidos por la fisión nuclear. %n caso de que se liberen accidentalmente al medioambiente grandes cantidades de tal material, podr/a bloquearse, en teor/a, que la tiroides tomeel yodo radiactivo ingiriendo yodo no radiactivo en forma de tabletas yodadas. &unque losinvestigadores biólogos crean compuestos para tales p/ldoras, las medidas preventivas en la

mayor parte del mundo no prevn el almacenamiento de las tabletas antes de un accidente, niprevn una adecuada distribución despus ]una de las consecuencias del desastre de+hernobyl fue el incremento de cáncer en la tiroides en los a0os subsecuentes al accidente.

La sal yodada es una forma económica y fácil de agregar yodo a la dieta y evitar cualquier problema relacionado con la tiroides.

E+ 4#-()&+*$4& #+ #%& +($ =&4&'($

Las hormonas ponen orden en la complicada red de un sinnAmero de reacciones qu/micas quetienen lugar en el organismo humano y que se engloban en lo que se llama metabolismo. !inhormonas el cuerpo no podr/a funcionar organizadamente por mucho tiempo y terminar/a por perder el equilibrio interno que lo mantiene con vida.

Las hormonas son un con'unto de sustancias qu/micas producidas por las clulas de ciertaspartes del cuerpo, cuya función es regular la actividad y el funcionamiento de otros órganos. Lashormonas y el metabolismo están /ntimamente relacionados. *na de las funciones principalesdel metabolismo es la conversión de la comida en energ/a, y por esta razón muchas personascon problemas hormonales presentan tambin trastornos metabólicos que los hacen engordar o adelgazar. Las hormonas más conocidas son las sexuales y la hormona tiroidea, la insulina,

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etc., por citar unas pocas, pero lo cierto es que hay muchas más, como se indica en la tablasiguiente.

ORIGEN HORMONA ACCIONES

2ipotálamo )E2D 2. liberadora de )!2

8nE2D 2. liberadora de L2(3!2

!omatostatina

+E2D 2. liberadora de &+)2

8E2D 2. liberadora de 82

%stimula la secreción de )!2por la hipófisis

%stimula la secreción de L2 y3!2 por la hipófisis

lnhibe la secreción de 82 por

la hipófisis

%stimula la secreción de &+)2 por la hipófisis

%stimula la secreción de 82por la hipófisis

2ipófisis anterior &+)ED 2. adrenoestimulante

)!2D 2. tiroestimulante

3!2D 2. foliculoestimulante

L2D 2ormona luteinizante

82D 2ormona del crecimiento

-!2D 2. melanocitoestimulante

Prolactina

%stimula la secreción de lacorteza suprarrenal

%stimula la secreción de la

tiroides

%stimula los test/culos y losovarios 9clulas germinales=

%stimula los test/culos y losovarios 9hormonas=

%stimula el crecimiento delcuerpo

%stimula la acción de los

melanocitos

%stimula la glándula mamariaa producir leche

2ipófisis posterior &ED 2ormona antidiurtica

1xitocina

%stimula el ahorro de agua enlos ri0ones

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%stimula la contracciónuterina y la eyección láctea

)iroides )iroxina

+alcitonina

Eegula la velocidadmetabólica y la temperatura

Eeduce el nivel de calcio en lasangre

Paratiroides Parathormona &umenta el nivel de calcio enla sangre

+orteza suprarrenal &ldosterona

+ortisona

&ndrógenos 9no testosterona=

Eetiene sodio, aumenta lapresión arterial

Eegula el metabolismo deprote/nas y azAcar

%stimula los caracteressexuales secundarios

-dula suprarrenal &drenalina )aquicardia, aumento de lapresión arterial

Páncreas lnsulina

8lucagón

Eeduce la concentración deglucosa en sangre

&umenta la concentración deglucosa en sangre

1varios %strógenos

Progesterona

+aracteres sexualessecundarios femenino

Prepara el Atero para lagestación

)est/culos )estosterona +aracteres sexualessecundarios masculinos

Ei0ones %ritropoyetina

Eenina

%stimula la producción deglóbulos ro'os

Eegula la presión arterial

ABREVIAT!RAS

)E2D 2ormona liberadora de tirotropina

+E2D 2ormona libradora de corticotropina

&+)2D 2ormona adrenocorticotrópica

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3!2D 2ormona foliculoestimulante

82D 2ormona del crecimiento

&2D 2ormona antidiurtica

8nE2D 2ormona liberadora de gonadotropina

8E2D 2ormona liberadora hormona del crecimiento

)!2D 2ormona tiroestimulante

L2D 2ormona luteinizante

-!2D 2ormona melanocitoestimulante

Las hormonas son muy potentes. *na peque0a cantidad es suficiente para provocar grandesefectos en el metabolismo, de forma que sus acciones son muy evidentes aunque se secretencantidades muy peque0as de ellas. %l cuerpo no puede producirlas en volAmenes constantes,porque sus necesidades son variables en función de lo que el cuerpo precise. &s/, durante elsue0o no se requieren grandes cantidades de adrenalina, una hormona producida por la mdulasuprarrenal en situaciones de tensión, peligro, ira, etc. Para evitar que el cuerpo estproduciendo constantemente cantidades innecesarias de hormonas, la naturaleza ha dispuestoun mecanismo de autorregulación que permite al cuerpo captar las necesidades en cadamomento y secretar las hormonas que se precisen, sin exceso ni deficiencia de ellas.

J%n l/neas generales, este mecanismo consiste en lo siguienteD cada glándula que secretahormonas está controlada por un sistema que vigila los efectos de sus hormonas en elorganismo o incluso mide su concentración en la sangre.

+uando este sistema de vigilancia capta que hay poca hormona circulante o la situaciónrequiere una secreción mayor, las clulas secretoras de dicha glándula se ponen en marcha ycomienzan a producirla. !i por el contrario, percibe que hay una excesiva cantidad de hormona,

frena su producción.

E+ H*%&-?+(4&

%l hipotálamo está situado en el centro del cerebro y es la parte del sistema nervioso másdirectamente relacionada con las funciones superiores del ser humano 9las emociones y lossentimientos=, de tal manera que actAa como verdadero puente de unión entre la mente y elcuerpo.

%s un verdadero 5centro de operaciones6, desde donde se regula gran parte de la actividadhormonal del cuerpoD las hormonas que produce el hipotálamo regulan la hipófisis y lassecretadas por la hipófisis a su vez regulan otras hormonas.

Las hormonas producidas por el hipotálamo sonD

La TRH, regula la velocidad del metabolismo corporal y la producción de calor.

La G'RH, hormona que estimula la secreción de otras dos hormonas, llamadas gonadotrofinas,la L2 y la 3!2.

La SOMATOSTATINA, inhibe la 82 u hormona del crecimiento 9que produce la hipófisis= y lainsulina 9que produce el páncreas=. !i esta hormona no existiera o se produ'era en escasa

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proporción, la cantidad de hormona del crecimiento ser/a excesiva y el cuerpo crecer/aanormalmente. Las acciones de la somastotina y la 8E2 se complementan y se equilibran detal forma que el cuerpo crece armónicamente.

La CRH, regula una de las hormonas más importantes del organismoD la &+)2, secretada por lahipófisis, que como se verá más adelante regula a su vez las hormonas de la cortezasuprarrenal.

LA HIPFISIS !ituada en la zona central del cráneo, 'usto ba'o el hipotálamo, la hipófisis espeque0a 9unos F mm de diámetro=, pero sus secreciones hormonales influyen en numerosaspartes y funciones del cuerpoB produce las siguientes hormonasD

ACTH, es la hormona que estimula la secreción de cortisol en las glándulas suprarrenales, dospeque0as pero important/simas glándulas, Llamadas as/ porque están colocadas como unsombrero en el extremo superior de los ri0ones.

TSH, estimula a la hormona de la glándula tiroides, la tiroxina, en mayor o menor grado segAnlas instrucciones que reciba de la )E2 de la hipófisis.

FSH, es una de las dos gonadotropinas. %stimula a los test/culos para que produzcanespermatozoides y a los ovarios para que liberen los óvulos en la ovulación. !i se inhibe suacción no hay ovulación.

LH, es la segunda gonadotropina y su función es la de estimular a los ovarios y a los test/culospara que produzcan sus respectivas hormonasD los estrógenos en la mu'er y la testosterona enel hombre.

GH, es la hormona del crecimiento. %sta hormona activa el crecimiento corporal. !u exceso dalugar a una enfermedad llamada gigantismo o acromegalia.

MSH, es una hormona de la que se habla menos y cuya función es la de avivar la acción de losmelanocitos, las clulas de la piel que fabrican la melanina, el pigmento que nos protege de losrayos solares.

PROLACTLNA, es la hormona que estimula el desarrollo de la glándula mamaria y laproducción de leche. !u secreción aumenta durante la gestación y el mismo hecho deamamantar la activa. )ambin se regula por el hipotálamo.

ADH, es la hormona antidiurtica, llamada as/ porque estimula al ri0ón para que absorba agua yreduzca la cantidad de orina. &ctAa con'untamente con la aldosterona para retener o eliminar elagua que falta o sobra en el organismo.

!u ausencia da lugar a la diabetes ins/pida, en la que la producción de orina es excesivamenteabundante.

O@ITOCINA, estimula la contracción del Atero cuando llega el momento de dar a luz e induce la

contracción de los conductos de las glándulas mamarias para que vac/en su leche

LA GLÁND!LA TIROIDES. Produce principalmente tiroxina, una hormona que regula todo elmetabolismo corporal, dándole mayor o menor velocidad, tambin controla la producción decalor. %l exceso de tiroxina 9hipertiroidismo= es causa de abundante sudoración, latidoscard/acos rápidos y nerviosismoB la falta de tiroxina 9hipotiroidismo= es causa de piel fr/a,actividad escasa y hasta dificultad para pensar ágilmente. La carencia congnita de tiroxina enlas primeras semanas de vida produce retraso mental 9cretinismo=. 1tra hormona secretada por la glándula tiroides es la calcitonina, que interviene en la regulación del calcio en la sangreD

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reduce su concentración, manteniendo el calcio en los huesos y su acción es la opuesta de laparathormona.

12.1.1 LA GLAND!LA PARATIROIDES

%n realidad son cuatro peque0as glándulas del tama0o de un grano de arroz, situadas en loscuatro extremos de la tiroides. Producen la parathormona, cuya función es la opuesta a la de lacalcitonina, es decir, aumenta la concentración de calcio en la sangre a expensas de tomarlo delos huesos e incrementa su absorción en los ri0ones e intestinos.

LA CORTEA S!PRARRENAL

Las hormonas suprarrenales son muchas y muy importantes. *nas se producen en la cortezasuprarrenal, la parte más externa de las glándulasB otras, en la mdula suprarrenal, la zonainterna de las mismas. %n la corteza suprarrenal se producenD

A+&$-#&'(D *na hormona importante que, 'unto con la &2 y la renina, interviene en la

regulación de la cantidad de agua del organismo. !u importancia es tal, que si no existiera y seprodu'era una intoxicación por agua, el cuerpo quedar/a hinchado, el cerebro aumentar/a devolumen y se producir/an convulsiones.

C&-*$&'(D *na de las primeras hormonas descubiertas y utilizadas en el tratamiento de lasenfermedades por sus propiedades antiinflamatorias. La cortisona tiene numerosas hormonasrelacionadas con ella y sus acciones son la regulación del metabolismo de las prote/nas, loshidratos de carbono y las grasas. La cantidad de secreción de cortisona está regulada por la

&+)2 de la hipófisis.

A'#'&$D La corteza suprarrenal de los seres humanos produce andrógenos, unashormonas que conviene distinguir de la testosterona y de las que dependen los caracteressexuales secundarios seme'antes en el hombre y la mu'er, como son la aparición del vello

pAbico y axilar.

LA MD!LA S!PRARRENAL

La principal hormona producida en el interior de las glándulas suprarrenales es la adrenalina,que podr/a llamarse 5la hormona de las situaciones dif/ciles6, ya que su secreción es abundantecuando el cuerpo se enfrenta a algAn problema o dificultad. %stá directamente implicada en elmantenimiento de la presión arterial, acelera el ritmo card/aco, estimula la respiración y pone elcuerpo en máxima alerta.

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13 !NIDAD DIDÁCTICA N&. 13 LOS RGANOS SE@!ALES.LA REPROD!CCIN. LOS GENES.

13.1 EL APARATO REPROD!CTOS MASC!LINO

EL PENE

%s el órgano copulador masculino, su función consiste en depositar el semen en el interior de lavagina femenina mediante la eyaculación.

!u cuerpo es cilindrico. :nteriormente lo constituyen el cuerpo cavernoso, dos masasmusculares lisas, y el cuerpo espon'oso, que se ensancha en su parte final para formar elglande. *n repliegue de carácter epitelial el prepucio, cubre el glande cuando el órgano no estáerecto. %l pene tiene una longitud de "@J"# cm en estado de tlacidez, pero antes de lacopulación las arterias inyectan sangre en los cuerpos cavernosos y producen su erección, quese alarga hasta los "FJ"? cm.

LOS TESTÍC!LOS

Los test/culos son las gónadas masculinas, dos glándulas ovoidales alo'adas en el escroto, unabolsa cutánea que se sitAa fuera de la cavidad abdominal, por deba'o del pene. !u superficieexterna es lisa. :nteriormente, cada uno se divide en #@@ o $@@ lobulillo que alo'an los tAbulossemin/feros, muy finos y que desembocan en la red de 2allen. Los test/culos tienen una funciónexocrina, la formación de espermatozoides efectuada por las clulas germinales, y una funciónendocrina, la secreción de testosterona. Las clulas germinales que se encuentran en el epiteliode los tAbulos semin/feros, producen, a partir de la pubertad, unos #@@ millones deespermatozoides al d/a.

V5($ #'*-(+#$ 4($+*'($

2asta depositarse en el órgano genital femenino, los espermatozoides recorren unas v/asgenitales formadas por varios conductosD

E%*5*4&

%structura tubular, de más de F cm de longitud, donde se reAne la red testicular y se produce elalmacenamiento y maduración de los espermatozoides durante unos diez d/as.

C&'-& #9##'-#

e unos F@J ?@ cm de longitud, se extiende desde el epid/dimo hasta las ves/culas seminales.!e encarga de impulsar los espermatozoides hacia la uretra.

C&'-& #(+(&

)ubo que resulta de la unión de las ves/culas seminales y el conducto deferente.

!#-(

</a genital por la que se expulsa el semen. )ambin es la v/a excretora de la orina.

& lo largo de su recorrido, las v/as seminales reciben los productos de diversas glándulas quecontribuyen a la formación del semenD

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V#$5+($ $#4*'(+#$

!ituadas 'unto a los conductos deferentes, segregan un l/quido gelatinoso, rico en fructosa, quesirve de alimento a los espermatozoides y activa su locomoción.

G+?'+($ # C&%#

Producen una secreción mucosa que completa el contenido del semen.

P$-(-(

8lándula situada ba'o la ve'iga urinaria, al inicio de la uretra, que segrega un l/quido viscoso yalcalino que se mezcla con los espermatozoides durante la eyaculación.

13.2 APARATO REPROD!CTOR FEMENINO

E+ &(*&

!on las gónadas femeninas. %stas dos glándulas, de forma almendrada, se encuentran detrás

del Atero y se fi'an a la parte ba'a del abdomen mediante una serie de ligamentos. !e conectanal Atero por las trompas de 3alopio.

%l ovario posee una importante función endocrina porque segrega unas sustancias, losestrógenos y la progesterona, que actAan sobre el Atero y lo preparan para la fecundación y lanutrición del embrión.

La extremidad inferior de la vagina se abre en la vulva a travs de un orificio. La vulva presentaun par de labios mayores, unos repliegues cutáneos cubiertos de vello y situados másinteriormente. %n las mu'eres v/rgenes tambin suele haber el himen, un repliegue membranosoque ocluye parcialmente el orificio vaginal. %n la parte superior de la vulva hay una estructuraerctil, el cl/toris, que es el órgano sensorial sexual femenino y desempe0a un papel importantedurante la copulación.

)ambin se pueden considerar como genitales externos las glándulas mamarias, los órganosdestinados a la alimentación del nuevo ser en las primeras fases de su vida. !ituadas en lapared anterior del tórax, estas glándulas productoras de leche están rodeadas de clulasmusculares cubiertas de grasa y presentan una red de conductos que desembocan en el pezón.urante el embarazo, el nAmero de canales y de glándulas productoras de leche se incrementa,en per'uicio de la grasa, mientras que la sangre abastece el crecimiento de los pechos.

L.as trompas de 3alopio e "# a "> cm de longitud, son dos conductos, uno derecho y otroizquierdo, que se extienden desde cada ovario al ángulo superior del Atero. %l extremo máspróximo al ovario, al que envuelve parcialmente, se denomina infund/bulo y tiene forma deembudo.

Las trompas de 3alopio se encargan de recoger el óvulo y transportarlo al Atero.

%l Atero o matriz %s el órgano muscular hueco que recibe el óvulo fecundado, conserva y nutreel cigoto y lo expulsa durante el parto despus de nueve meses. %n el Atero se distingue laparte superior o cuerpo, más abultada y en donde desembocan las trompas de 3alopio, y laparte inferior, más estrecha o cil/ndrica, denominada cuello o crvix, que comunica con lavagina.

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L( (*'(

%s el órgano copulador femenino, que recibe el pene durante la cópula. %s un canal muscular,de "@J"#. cm de longitud, que comunica el Atero con el exterior, por lo que permite la salida delfeto durante el parto. +ada ovario tiene dos zonasD

&'( &-*(+ & #4*'(-*(

Presenta unas cavidades, los fol/culos que contienen las clulas sexuales en distintos gradosde madurez. Los fol/culos maduros se abren al exterior y liberan un óvulo.

&'( 4#+( & ($+(

!ituada en el centro del órgano, está formada por te'ido con'untivo muy irrigado e inervado.

LA FEC!NDACIN

LOS ESPERMATOOIDES

Los espermatozoides, las clulas sexuales masculinas, se forman en los tubos semin/feros delos test/culos a partir de unas clulas denominadas espermatogonias.

%ste proceso, :a espermatognesis, presenta cuatro fases diferentesD

F($# # %&+*9#(*'

Las clulas germinales, se multiplican por mitosis y originan espermatogonias con >?cromosomas.

F($# # #*4*#'-&

Las espermatogonias aumentan de tama0o y aparecen, los espermatocitos de primer orden,todav/a con >? cromosomas.

F($# # 4((*'

Los espermatozoides sufren primero una división meiótica y luego una segunda mitosis, dandolugar a cuatro espermátidas con #$ cromosomas.

F($# # *9##'*(*' & # #$%#4*&>'#$*$

+ada espermátida se transforma en un verdadero espermatozoide, preparado para fecundar unóvulo.

%l nAmero de espermatozoides que se libera en cada eyaculación puede llegar hasta los $F@millones por cm$. !in embargo, normalmente, solo uno podrá alcanzar su ob'etivoD

Para fecundar el óvulo, los espermatozoides han de realizar un Rlargo via'e6 de unos "@ cm,hasta las trompas de 3alopio, a una velocidad aproximada de > mm por minuto.

%n un espermatozoide, que mide F@J?@ micras, se distinguen la cabeza, la pieza intermedia y elflagelo. La cabeza contiene las enzimas que ayudan a penetrar en el óvulo. La pieza intermediaconsta de dos centriolos en cada extremo, un filamento axial central y una serie de mitocondriasque lo envuelven y aportan energ/a para el movimiento del flagelo.

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%l filamento axial del flagelo o cola presenta una doble envoltura, cuyo movimiento flagelar permite el desplazamiento del espermatozoide.

%n la especie humana, la fecundación es de tipo internoD es preciso introducir losespermatozoides en el aparato reproductor femenino, lo que se lleva a cabo mediante el actosexual o copulación.

L( &%+(*'

La copulación se inicia con la erección del pene y continAa con su introducción en la vagina y laeyaculación del semen. Los espermatozoides penetran el Atera y ascienden por la trompa de3alopio, en donde tiene lugar la fecundación. %ste camino es una carrera de obstáculos y unaverdadera prueba de resistencia.

+ientos de millones de espermatozoides perecen en el cuello del Atero, v/ctimas de la secreciónácida de la mucosa que lo recubre. La mucosa actAa de filtro selectivoD sola un " N de losespermatozoides alcanza la cavidad uterina. -uchos otros perecen dentro de esta, literalmenteagotados, y solo unos pocos centenares consiguen ascender por la trompa de 3alopio paradirigirse al encuentro del óvulo.

EL CITOPLASMA

%l citoplasma de esta clula lo forman unas sustancias de reserva o vitelo. %n l se localizan losgránulos corticales y el nAcleo o ves/cula germinal, cuyos nuclolos reciben el nombre demanchas germinativas. %l citoplasma está envuelto por diversas membranas que protegen elóvulo.

%l proceso de formación de los óvulos, la ovognesis, se desarrolla en el interior de los fol/culosdel ovario antes del nacimiento del ser femenino. %n la fase de proliferación, las clulasgerminales se multiplican por mitosis y originan ovogonias, clulas de >? cromosomas. urantela fase de crecimiento, las ovogonias aumentan de tama0o, se transforman en ovocitos deprimer orden, se rodean de clulas foliculares y dan lugar a fol/culos primordiales, que paralizansu actividad. %stos ovocitos primarios permanecen en conservaS, sin actividad, hasta que la

mu'er llega a la pubertad y se reinicia el procesoD los ovocitos se dividen, primero, por meiosis yse convierten en clulas #$ cromosomas, liberando un corpAsculo polar que degenera. %n lasiguiente división, el ovocito libera otro corpAsculo y se transforma en óvulo. %s entoncescuando se rompe el fol/culo y el óvulo sale del ovario. %sta circunstancia, denominadaovulación, se produce en la mu'er con una frecuencia promedio de #G d/as. La fecundación daorigen al cigoto, la primera clula del nuevo individuo. %l proceso de fecundación consta de dosfases bien diferenciadasD la primera es la fertilización, cuando el espermatozoide perfora lamembrana del óvulo, introduce la cabeza y la pieza intermedia, pierde la cola, y se forma unanueva membrana para impedir la fecundación por otro espermatozoide. !eguidamente, seproduce fusión del nAcleo del espermatozoide con el nAcleo del óvulo para formar una clula de>? cromosomas, la anfimixis, que marca el inicio del desarrollo embrionario

LA GESTACIN

EL CIGOTO

espus de la fertilización, cuando el material gentico del espermatozoide completa elcontenido nuclear del óvulo para formar una clula con >? cromosomas, la clula originada, elcigoto, se dirige hacia el Atero, donde permanece y se desarrolla durante nueve meses.

%n su via'e al Atero, el cigoto se divide hasta formar un conglomerado compacto de "? a $#nuevas clulas, la mórula, que se parece al fruto de la zarzamora. Los blastómeros, las clulasde la mórula, segregan un l/quido seroso que llena el interior del conglomerado para forman una

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cavidad en l. %s el estado de blástula, durante el cual este primitivo organismo, parecido a unabola hueca, se fi'a a las paredes del Atero. %sta anidación tiene lugar hacia el sexto o sptimod/a despus de la fecundación. %n el Atero, las clulas continAan multiplicándose y empiezan aespecializarse para formar, posteriormente, todos los te'idos y órganos del embrión, un futuroorganismo humano. & partir de la tercera semana aparecen las estructuras que darán lugar alos distintos órganos, el esqueleto, los vasos y el sistema nervioso.

EL PERÍODO FETAL

& partir del inicio del tercer mes comienza el per/odo fetal, el de consolidación, desarrollo ymaduración de las estructuras y órganos.

2acia el cuarto mes se esbozan el tubo digestivo, el h/gado, el páncreas y los ri0ones, mientrasel aparato circulatorio asegura la alimentación de las clulas del feto. &parecen los cabellos ylas u0as.

%n el quinto mes empieza la maduración del sistema nerviosoD las neuronas forman unacomple'a red, la madre comienza a percibir los movimientos del feto, que ya tiene ce'as,pesta0as y vello en la piel.

%n el sexto mes, el teto adquiere un color rosáceo al hacerse visible la sangre de los capilares.

& los siete meses, los pulmones ya cuentan con una m/nima estructura que permitirá lasupervivencia del beb en caso de parto. prematuro. La mdula ósea adquiere su función deproducción de glóbulo ro'os y el sistema nervioso regula la temperatura corporal y losmovimientos respiratorios.

%n el octavo mes, los pulmones están listos para realizar las primeras respiraciones. La pielaparece rosada y lisa.

& los nueve meses, el tórax se hace prominente. %l feto acaba de posicionarse en el Atero,normalmente cabeza aba'o, y permanece en esta posición porque el Atero no puede dilatarsemás.

2acia las $? semanas, ya en la fase terminal, el feto enca'a su cabeza en la pelvis de la madrey está listo para el parto, que se produce entre la semana $G y >#.

urante los primeros meses del embarazo, el feto se mueve y bascula dentro del l/quidoamniótico, por lo que es posible que nazca con el cordón umbilical enrollado alrededor delcuello.

2acia el sptimo mes, el tama0o del feto impide los movimientos basculantes, por lo que en esemomento adopta su posición definitiva. %n la fase de expulsión, momento culminante del parto,la presión del l/quido amniótico provoca el desgarro de las membranas y el cuello vaginal sedilata hasta unos "@ cm de anchura para facilitar el paso, en primer lugar, de la cabeza delrecin nacido. %s la presentación normal o cefálica, que se produce en el K?N de los casos. !in

embargo, aproximadamente en un $N de los casos, el feto se presenta al revs, es decir, susnalgas se encuentran en contacto con el cuello uterino, o inclusive de forma transversal. %nestos casos más complicados, a veces es necesario realizar una cesárea, una operaciónquirArgica que mediante un corte vertical u horizontal en la piel del vientre de la madre, permitesacar el recin nacido del Atero materno. %ntre unos minutos y media hora despus delnacimiento, empieza la Altima fase del partoD la expulsión, de la placenta y de las membranasgracias a la retracción del Atero 9alumbramiento=.

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%l mdico la recoge y observa si está completaB en caso contrario, completa la expulsiónempu'ando con una mano sobre el fondo uterino hacia la vagina, a modo de pistón. %l peso dela placenta es de unos F@@ a ?@@ g. &proximadamente " (? parte del peso del recin nacido.

EL PARTO

%l parto es el momento en el cual el beb de'a el Atero materno y sale al mundo exterior.%mpieza cuando el feto desciende y se ubica en la cavidad de la pelvis de la madre, suele durar entre "# y "F horas.

%l parto se inicia con una serie de contracciones involuntarias y periódicas del Atero, cada "F a$@ minutos, estas aumentan en frecuencia e intensidad, desplazan el feto hasta el cuellouterino, cuyo orificio se dilata desde los $J> mm hasta los "" cm de diámetro.

espus de la rotura de la bolsa amniótica, "@ que popularmente se llama romper aguas, lascontracciones se hacen más intensas y suceden cada tres minutos. Las contracciones y losmAsculos abdominales de la madre expulsan el beb a travs de la vagina, empezando por lacabeza. %n una Altima fase son expulsadas la placenta y las membranas protectoras del feto. %ldesprendimiento de la placenta produce cierta prdida de sangre, pero los vasos sangu/neosrotos se cierran gracias a la disminución del volumen del Atero.

LA CESÁREA

+uando la posición que adopte el feto no permite que este pase con facilidad por la pelvis de lamadre, el ginecólogo opta por practicar una cesárea. &simismo, si la pelvis de la madre no essuficientemente ancha para permitir el paso de la cabeza del ni0o, se debe preferir un parto por cesárea.

La cesárea es una intervención quirArgica que permite extraer al feto a travs de la cavidadabdominal de la madre. Para ello, se realiza un peque0o corte transversal sobre el abdomen yla pared del Atero. &ctualmente, no representa ninguna dificultad para desarrollar nuevosembarazos. &demás, el hecho de practicar une cesárea embarazo no implica que debarepetirse en los siguientes. La cesárea está especialmente indicada en algunas circunstancias,

como son el parto gemelar o la presentación de nalgas del feto.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL FETO

E M B R I O N EDAD CARACTERÍSTICAS PESO LONG. CM.

-%! " %mpieza a latir el corazón. !e :nsinAanla columna vertebral y el cerebro.

#J$ @,CF

-%! # !on perceptibles los pies y las manos.!e reconocen los órganos sexuales.

FJG $

P E R Í O D O F

E T A L -%! $ %l feto adquiere aspecto humano,

aunque su cabeza es muy grande.

"GJ#@ "F

-%! > !e esboza el funcionamiento del tubodigestivo, h/gado, páncreas y ri0ones.

"#@ #"

-%! F -aduración del sistema nervioso. &parece una fina capa de vello en lapiel.

$@@ #C

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-%! ? La mdula ósea empieza a producir glóbulos ro'os. -aduran los pulmones.

G@@JK@@ $$

-%! C La piel aparece rosada y lisa. %l tetoestá en condiciones de sobrevivir.

"$@@J">@@ $K

-%! G os pulmones están preparados paraempezar las respiraciones

##@@J#$@@ >F

13.2.1 FISIOLOGÍA DEL SISTEMA REPROD!CTORMASC!LINO

A. ANDRGENOS. REG!LACIN DE LA F!NCIN TESTIC!LAR

%l andrógeno más activo es la testosterona, que se forma en los test/culos en las >++($*'-#$-**(+#$ # L#*', situadas entre los tAbulos semin/feros. La testosterona es tambinun esteroide 9caracter/sticas de esta hormona=. La regulación de la función testicular esmediada por el e'e hipotálamoJhipófisis mediante un mecanismo denominado feedJbac`, es un

mecanismo de retroalimentación

%n los test/culos tambin están las >++($ # $#-&+*, encargadas de la producción deglucógeno para la nutrición de los espermatozoides y una hormona denominada inhibina, la cualinhibe a la hipófisis

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B. EFECTOS DE LOS ANDRGENOS

Las hormonas sexuales masculinas desarrollan por primera vez su efecto en la primera etapaembrionaria para la diferenciación sexual, hacia la sptima semana de gestación se libera unapeque0a cantidad de andrógenos, esta peque0a cantidad inhibe la formación o el desarrollo deese embrión en un ser femenino

!i no se produ'era la liberación, aparecer/a el pseudohemofrodismo, es un trastorno en ladiferenciación sexual, los test/culo aparecerán en el abdomen y posee los genitales externosfemeninos, a estás personas se les trata como si fueran ni0as, pero en la pubertad no lesaparece la regla.

La siguiente fase en la producción de hormonas, aparece en la pubertad, desaparece un frenohipotalámico y empiezan a producirse los ciclos hipotalámicosJhipofisiarios 9maduración sexual=

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%n la maduración, aparece la formación del semen, denominado espermatognesis oespermiognesis. %l semen se forma por actuación de la 3!2 9hormona estimuladora del

fol/culo= actuando sobre las clulas espemáticas inmaduras, denominadas espematogonias, lascuales están en los tAbulos semin/feros, encargados de la producción de la maduración hasta laformación de los espermatozoides.

%n la maduración de stos, actAa la testosterona, lo que sucede es que se reduce el materialgentico a la mitad de sus cromosomas, dando lugar los espermatozoides 9##x ##y, y otros=

E+ $#4#' $# &4%&'# #"

• %spermatozoides

• !ecreción de las ves/culas seminales excretados por la

o Próstata

o 8lándula de +ooper

%l volumen promedio está entre #,F y $,F ml en la eyaculación. %n " ml de semen hay unos "@@millones de espermatozoides, las persona que poseen una cantidad menos de #@ millones por ml padecerán esterilidad.

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1tros efectos de las hormonas masculinas, es que poseen un efecto anabólico, aumentando lamusculaturaB los hombres se ensanchan, acelerando el desarrollo corporal

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La (4*'*$-(*' # -#$-&$-#&'( produceD

• :nhibición en su e'e hipotalámicoJhipofisiaria

• &umento del tama0o del pene y de los test/culos

• *na distribución del vello masculina a nivel del pecho

• &umento de las glándulas seminales

• %stimulación del la l/vido

• &parición de la barba

• %xiste cierta relación entre la testosterona y la calvicie

• -odificaciones de la laringe, hay un cambio de voz, ya que las cuerdas vocales se

alargan

)ambin tiene relación con la personalidad 9más activos, más agresivos

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CONTROL DE LA F!NCIN TESTIC!LAR

J

J

F##J)(W FSH LHJR

J

HIPOTÁLAMO

HIPFISIS ANTERIOR

TESTÍC!LOS

+lulas deLeyding

T#$-&$-#&'(

+lulas de sortoli)Abulos semin/feros

%spermatozoides

:nhibina8lucógeno



C. ALTERACIONES Y F!NCIN TESTIC!LAR

CRIPTOR!IDIA" los test/culos no descienden al escroto, se quedan en el abdomen,produciendo una destrucción del epitelio germinativo por el aumento de la temperatura corporal.!i los test/culos no has descendido a si situación basal, querrá decir que esa persona cuandosea mayor será estril

+uando hay carencia de testosterona, si es una patolog/a padecida desde siempre, lo quesucederá es que el crecimiento de la persona no se detendrá, dando lugar a personas muygrandes, con cierta distribución femenina y con la voz suave, estas personas serán estriles yno suelen padecer calvicie. !i se produ'era despus de la pubertad, tambin serán estrilesprovocando una regresión de los caracteres sexuales masculinos hacia los femeninos

13.2.2 FISIOLOGÍA DEL SISTEMA REPROD!CTORFEMENINO

• HORMONAS SE@!ALES FEMENINAS. REG!LACIN DE LA F!NCIN OVÁRICA

• EFECTOS SOBRE LAS HORMONAS SE@!ALES FEMENINAS

• CICLO OVÁRICO

• CICLO !TERINO

A. HORMONAS SE@!ALES FEMENINAS. REG!LACIN DE LA F!NCIN OVÁRICA

Las hormonas sexuales femeninas son los estrógenos y gestágenos.

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• E$-#'&$" el más potente es el estadiol y la estrona, el menos potente es el estriol

• G#$-?#'&$" progesterona

%stas hormonas se producen en los ovarios y tienen una estructura qu/mica de hormonaesteroides

%l cerebro regula el funcionamiento del sistema hormonal femenino para que exista unaperfecta coordinación entre los ovarios, que producen las hormonas, y los órganos femeninos,que las reciben. %n la mu'er, las glándulas encargadas de mantener la circulación de lashormonas sexuales son los ovarios, el hipotálamo y la hipófisis.

%l =*%&-?+(4& se encuentra situado en la base del cerebro y rige todo el sistema hormonal,pues controla la producción de las hormonas puestas en circulación en el organismo einterviene en otros fenómenos como la regulación de la temperatura corporal, el peso, el apetitoy las emociones. &demás el hipotálamo restablece el equilibrio en caso de exceso oinsuficiencia de secreción hormonal.

La =*%9*$*$ es una peque0a glándula endocrina ubicada ba'o el hipotálamo que dinamiza la

producción hormonal de los ovarios.

Los &(*&$ son las glándulas sexuales femeninas que rigen el ciclo menstrualD los ovariosalbergan en su interior un gran nAmero de fol/culos, cada uno de los cuales contiene un óvulo.+ada #G d/as aproximadamente madura un fol/culo del ovario y libera un óvulo 9se trata de laovulación=. icho fol/culo fabrica las hormonas estrógeno y progesterona y además prepara lamucosa uterina para la implantación del óvulo en caso de que sea fecundado. !i esto no ocurre,el óvulo y la mucosa son expulsados al exterior, produciendo la hemorragia conocida comomenstruación.

%l funcionamiento de estas tres glándulas es el siguienteD el hipotálamo env/a una sustanciaqu/mica 9el L2E2= a la hipófisis, que transmite dos hormonas llamadas gonadotropinas 93!2 yL2= a los ovarios. stos producen las hormonas estrógenos y progesterona, que posibilitan la

existencia de ciclos regulares, menstruaciones normales, ausencia de dolores, un adecuadomoco ovulatorio y un buen desarrollo de las mucosas.

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La acción de las hormonas sobre el organismo se inicia mucho antes del nacimientoD por e'emplo, la determinación sexual es resultado de una secuencia de procesos celulares yhormonales que comienzan durante la gestación. &s/, durante el desarrollo fetal, las glándulassexuales, ovarios o test/culos, segregan hormonas que controlan el desarrollo de los órganos

sexuales.

B. EFECTOS SOBRE LAS HORMONAS SE@!ALES FEMENINAS

7o tienen ningAn papel en la diferenciación sexual embrionaria. !e producen por primera vezsobre los CJG a0os, la primera menstruación es entre los "@J"$ a0os, a esta menstruación se ladenomina menarquia, inicios irregulares que poco a poco se regulan, lo más normal es tenerlacada #G d/as 9jJ$=

Las =&4&'($ 9#4#'*'($ tambin producen

• *n crecimiento rápido que tambin se detiene.

• 7o tienen efecto anabólico

• Produciendo en la mu'er la distribución de las grasas

• %l aumento de la mamas

• 7o modifican la voz

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• %stimulan la l/vido

Los estrógenos retienen sal y agua, aumentan el peso corporal y reducen los niveles decolesterol plasmático, por eso los infartos de miocardio son más frecuentes en las mu'eresantes de la menopausia

%l trmino hormona proviene del griego, y significa e%citar , mover . %n la mu'er, las hormonassexuales son los estrógenos y la progesterona. +omo función con'unta, son las responsablesdel desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que marcan las diferencias entre elhombre y la mu'er, como la contextura f/sica, tono de la voz, distribución del vello y la grasacorporal, etc.

%spec/ficamente, el estrógeno influye en el desarrollo de los caracteres sexuales y en lamaduración de los órganos sexuales femeninos. %l estradiol es el estrógeno más importante,encargado del desarrollo de los cambios observados en el cuerpo de la mu'er en la pubertad yla edad adulta, como el desarrollo de los llamados órganos diana del sistema reproductorDmamas, vagina y Atero. )ambin del ensanchamiento de la pelvis, crecimiento y distribución delvello corporal y la iniciación del ciclo menstrual.

Por su parte, la progesterona influye en el desarrollo de las glándulas mamarias y prepara elAtero para la implantación del óvulo. &umenta sus niveles a partir del d/a "> del ciclo menstruale induce en el Atero cambios imprescindibles para la implantación del óvulo que ha sidofecundado. )ambin interviene durante el embarazo en la preparación de las mamas para lalactancia

C. CICLO OVÁRICO

%n ambos ovarios antes del nacimiento, se posee " millón de óvulos maduros 9&&*-&$=, a los"$ a0os existen >@@.@@@, de los cuales unos >@@ llegarán a madurar para convertirse en óvulos.

La maduración de los oocitos se produce gracias a que la 3!2 desarrolla a varios fol/culos, delos cuales sólo se seleccionará uno, el resto involucionarán y se transformarán en un fol/culoatresico.

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%l ciclo ovárico comprende dos fases reguladas por hormonas. %l fol/culo segrega estrógenoantes de la ovulaciónB el cuerpo lAteo segrega tanto estrógeno como progesterona luego de laovulación. 2ormonas del hipotálamo y de la hipófisis anterior regulan el ciclo ovárico. %l cicloovárico comprende los eventos en el ovarioB el ciclo menstrual ocurre en el Atero.

%l ciclo menstrual var/a entre "F y $# d/as. %l primer d/a del ciclo es el primer d/a de flu'omenstrual 9d/a @= conocido como menstruación. urante la menstruación el endometrio uterinoes destruido y eliminado como flu'o menstrual. Las hormonas 3!2 y L2 se segregan en el d/a@, comenzando tanto el ciclo ovárico como el menstrual.

La 3!2 y la L2 estimulan la maduración de un solo fol/culo en uno de los ovarios y la secreciónde estrógenos. La elevación del nivel de estrógeno en sangre produce la secreción de L2, queestimula la maduración del fol/culo y la ovulación 9d/a ">, o mitad del ciclo=. La L2 estimula alfol/culo remanente a formar el cuerpo lAteo, que produce tanto estrógeno como progesterona.

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%l estrógeno y la progesterona estimulan el desarrollo del endometrio y la preparación delendometrio uterino para la implantación del cigoto. !i no hubo embarazo, la ca/da de los nivelesde 3!2 y L2 hacen que se desintegre el cuerpo lAteo. La ca/da de los niveles hormonalestambin causan la eliminación del endometrio necrotizado por una serie de contraccionesmusculares del Atero

%n algunas ocasiones pueden aparecer dos, dando lugar a gemelosD

• G#4#+&$ '**-#+*'&$" una sola placenta, misma fecundación

• G#4#+&$ *-#+*'&$" dos placentas

D. CICLO !TERINO

3ases del Atero durante los #G d/as de ovulaciónD

• F($# # %&+*9#(*'" prolifera la capa funcional de la mucosa uterina, guiada por los

estrógenos

• F($# $##-&(" es guiada por la progesterona, se segrega moco, glucógeno para la

anidación y la nutrición. !i no hay fecundación hacia el d/a #C, aparece la menstruación

• F($# *$8>4*(" debido a la ca/da de hormonas del cuerpo del Atero, las arterias

espirales se cierran y no existe nutrición

• F($# # #+*4*'(*' 9'*&'(+ & 4#'$-(*'" principalmente es de sangre arterial

y es el comienzo de un nuevo ciclo.

%l *4#-#*& o 4#'&%($*( se produce entre los >F y F@ a0os, puede ser precoz o retardada.%n esta aparece una desaparición de las clulas primitivas, se agotan los ooctios y aunque

todav/a funcione el e'e hipotalámicoJhipofisiario y llegan hormonas, no habrá producciónhormonal, ni ciclos, ni menstruación

La menopausia es una etapa en la vida de la mu'er que se produce a ra/z del cese de la funciónovárica, con la desaparición del capital folicular o por la ausencia quirArgica de los ovarios. Laedad aproximada en que se produce en forma fisiológica es entre los F@ y FF a0os. %n esencia,la menopausia consiste en la falta de secreción de estrógenos y en la ausencia de ovulaciónregular por parte del ovario.

& consecuencia de la disminución en la producción de estrógeno, los efectos de ste tambinse reducen a nivel de los te'idos diana. &s/, el epitelio vaginal se adelgaza, el moco cervicaldisminuye, las secreciones vaginales se reducen, el endometrio y las mamas se atrofian, sealtera la función hipotalámica de la termorregulación, aumenta la secreción hipofisaria de

gonadotrofina, y se aceleran los cambios osteoporóticos en los huesos.

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%fecto de3eedbac` querealiza el ovario

enviandoprogesteJrona yestrógenos9estradiol yesteroJna= a lahipófisis.

esequilibrio queproduce el ovarioal enviar menosproJgesterona ymenos estrógenosa la hipóJfisis, laque respondeenviando mayor canJtidad de L2 U3!2.

SÍNTOMAS DE LA MENOPA!SIA

!e produce una prdida del te'ido elástico facilitando la incontinencia urinaria y la urgenciamiccional.

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ENVEQECIMIENTO C!TÁNEO" la piel se vuelve más fina y frágil. &fecta sobre todo a aquellaszonas expuestas al sol por la prdida de elasticidad por la disminución del colágeno.

OSTEOPOROSIS" se define como la prdida cuantitativa de te'ido óseo que favorece lafragilidad ósea y predispone a fracturas 9caderas, vrtebras y mu0ecas son las más frecuentes=ante m/nimos traumatismos ó ca/das. 7o es dolorosa por lo que su diagnóstico se realizageneralmente en fases tard/as cuando la prdida de masa ósea es mayor al #FN.

Las mu'eres se ven afectadas $ o > veces más que los hombres, estando el $@JF@N de las

mu'eres postmenopáusicas afectadas y casi la mitad de las personas mayores de CF a0os. Ladisminución de la masa ósea es fisiológica 9normal= con la edad, pero en la mu'er postmenopáusica este dficit se acelera por la prdida de la producción de hormonas por elovario.

La prdida de masa ósea podr/a ser medida mediante la densitometr/a ósea 9masa ósea(unidadde volumen=. %sta estar/a indicada en pacientes con factores de riesgo para sufrir una prdidade masa ósea sin que exista una indicación clara para realizarla anualmente, de manerarutinaria, en mu'eres postmenopáusicas.

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PATOLOGÍA CORONARIA" la arteriosclerosis se define como la obstrucción de arterias adistintos niveles en el organismo, sobre todo las coronarias en el corazón, que impiden el flu'oadecuado de sangre para la oxigenación de los te'idos. +uando la obstrucción de una arteria estotal, se produce la muerte de los te'idos, conocindose como infarto agudo de miocardiocuando esto se produce en el corazón.

Los factores de riesgo asociados sonD menopausia precoz, antecedentes familiares,hipertensión arterial, diabetes, obesidad, falta de e'ercicio f/sico, consumo de tabaco,hipercolesterolemia, stress... La menopausia, debido al dficit de hormonas sexualesfemeninas, aumentar/a el riesgo de padecer una enfermedad cardiaca isqumica, aunque seriapreciso que existieran otros factores asociados como el tabaco, la hipertensión arterial, laobesidad....

ALTERACIONES PSICOLGICAS" durante el climaterio y en el periodo postmenopausia seproducen una serie de cambios en el estado emocional de la mu'er tanto a nivel biológico comopor los cambios producidos en su situación familiar y personal 9ve'ez, independencia de loshi'os, perdida de los padres, relaciones dif/ciles con la pare'a...= que pueden llevar a situacionesde depresión y(o ansiedad, insomnio, irritabilidad, alteraciones de la libido. !i estos cambiossuponen una alteración de la personalidad de la mu'er, esta deber/a buscar ayudaespecializada.

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1; CAPÍT!LO 1; LA ENERGÍA DE LA VIDA" LOS GENESLos genes contienen cientos de miles de normas y reglas que la naturaleza usa para organizar las diversas formas de vida que existen. 8racias a la maravillosa estructura de genes, lasplantas, los animales y todos los seres vivos se producen, generación tras generación, en otros

de su misma especie, heredan sus mismas caracter/sticas y se perpetAan sin mezcla niconfusión.

*na de las disciplinas más atractivas y fascinantes en el estudio del cuerpo humano es la queexplica el origen de las reglas que organizan su formación y dirigen su funcionamiento, es decir,la ciencia de ia gentica humana. %l cuerpo humano es una extraordinaria y comple'a fábricacompuesta de diversos aparatos 9digestivo, respiratorio, circulatorio, etc.=, cada uno de loscuales está integrado por distintos órganos 9estómago, pulmones, corazón, etc.= y cada uno deestos formado por diferentes tipos de clulas que son la unidad viva más peque0a de= cuerpohumano. entro de cada una de las clulas de= cuerpo se encuentran =os cromosomas, que sonlos mismos en todas las clulas del cuerpo, pero distintas para cada especie animalB loscromosomas, a su vez, están formados de un con'unto de genes, los cuales son tambindiferentes segAn sea la especie. %n el ser humano, cada una de las clulas que compone el

cuerpo tiene más de "@@.@@@ genes, distribuidos y ordenados en los #$ pares de cromosomas9>? en total= de las clulas humanas. %stos genes marcan las diferencias no solo entre el ser humano y los anima9es o p9antas, sino tambin entre un ser humano y otro, de ta9 forma que nohay dos personas iguales. &s/ pues, cada individuo tiene unos genes propios que lo hacendiferente, no solo de las personas de otras razas, sino tambin de cualquier otra persona de lamisma familia, de sus padres y hermanos.

LA ESTR!CT!RA DE LOS CROMOSOMAS H!MANOS %l ser humano tiene >? cromosomas, organizados en #$ pares de dos cromosomas, iguales entodos los pares, excepto en el par de los cromosomas sexuales o gonosomas que son dosD el ;y el UB mientras que los varones tienen un par ;U, las mu'eres tienen un par ;;, los ## paresrestantes están formados por dos cromosomas iguales, que suman un total de >> cromosomasllamados autosomas. &s/ como las clulas tienen los cromosomas por duplicado, tambin los

genes que se encuentran en estos cromosomas están duplicados, lo cual es una garant/a debuen funcionamiento. La naturaleza ha hecho que existan dos genes iguales para poder mantener las funciones del cuerpo, algo as/ como genes de repuesto para el caso de quealguno llegue a estropearse. 8racias a los duplicados de los genes, algunas enfermedadesgenticas no se manifiestan plenamente porque el gen de repuesto suple al enfermo.

)odas las clulas del cuerpo humano tienen el mismo nAmero de cromosomas, excepto las dosgerminales, el óvulo y el espermatozoide, que tienen la mitad. Las clulas germinales sonaquellas de cuya fusión se origina un hi'o, un nuevo ser. La naturaleza, que es sabia, ha hechoque estas tengan solo #$ cromosomas 9un gonosoma y ## autosomas=, para que de su fusiónsur'a una clula con los >? cromosomas. e lo contrario, el nAmero de cromosomas semultiplicará en cada generación lo cual har/a inviable la perpetuación de la especiee ello se desprende que sea el varón quien tenga la responsabilidad de determinar el sexo delos hi'os. -ientras que el óvulo, la clula germinal que aporta la madre, tiene siempre uncromosoma ;, el espermatozoide, la clula germinal que aporta el padre, puede tener un ; o unU. e la fusión de ambos saldrá una clula ;; 9que llegará a ser una ni0a= o una ;U 9que darálugar a un ni0o=.

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GLOSARIO

&I!1E+:7D %n fisiolog/a, movimiento de sustancias disueltas hacia el interior de una clula,te'ido u organismo.

4+:1D !ustancia que libera hidrogeniones en el agua, cuyo Ph es inferior a C.

4+:1 7*+L%:+1D %s una macromolcula consiste en nucleótidosB los tipos principales son &7 y &E7.

&+7D &fección de la piel que se caracteriza por la secreción de las glándulas sebáceas y lasalteraciones de tipo inflamatorio e infeccioso que pueden ocurrir en estas glándulas.

&&P)&+:7D &comodación o a'uste de un organismo a su ambiente.

&%7:7&D Piramidina que forma parte de los nucleótidos y de los ácidos nucleicos.

&E%7&L:7&D "= 8lándula endocrinaB #= 2ormona producida por la glándula suprarrenal.

&L+&L:71D Producido por sustancias que liberan hidroxiliones en el aguaB su Ph es superior aC.

&L:-%7)1D )oda sustancia o mezcla de sustancias naturales o elaboradas que aportan alorganismo la materia y la energ/a necesarias para el desarrollo de sus procesos biológicos.

&L<%1L1!D Peque0a cavidad o cámara de los pulmones. %l alvolo es la unidad estructural yfuncional del pulmón.

&-:L&!&D %nzima que provoca la descomposición de los polisacáridos en unidades de hidratosde carbono más peque0as.

&-:714+:1D 4cido que contiene un grupo amino, constituyente de las prote/nas.

&-7:1!D -embrana que rodea a un espacio ocupado por l/quido, la cavidad amniótica, en elcual está el embrión durante la gestación.

&7&)1-&D +iencia que estudia la morfolog/a de los seres vivos.

&7E8%71D 2ormona perteneciente a un grupo de hormonas sexuales masculinas.

&7%-:&D Eeducción del nAmero de glóbulos ro'os o de la sangre.

&7):+*%EP1D !ustancia que produce el organismo como reacción ante la entrada ce unant/geno.

&7)8%71D !ustancia capaz de provocar la formación de un anticuerpo.

&1E)&D &rteria principal de todo sistema circulatorio sangu/neoB la aorta env/a sangreoxigenada a los te'idos.

&P&E&)1 % 81L8:D +omponente especial del citoplasma celularB sirve para segregar sustancias y formar membranas que rodean a la vacuolas.

&E)%E:&D <aso que sale del corazón y posee en su pared te'idos elásticos.

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4)1-1D Part/cula más peque0a en que puede dividirse un elemento qu/mico. +onsiste en unnAcleo central con protones y neutrones, y electrones que se mueven en tomo al nAcleo.

&*E:+*L&D +ámara cardiaca de fina pared que recibe la sangre y la pasa a un ventr/culo.

&*)71-1D &uto controlado, que no depende de influencias externas.

&;7D Prolongación de una clula nerviosa, que conduce los impulsos fuera del cuerpo celular,es decir, con dirección centrifuga.

I&+)%E:&D 1rganismo peque0o, unicelular, caracterizado por la presencia de un nAcleodiferenciado. %l material gentico está disperso en grumos por el citoplasma.

I:L:!D !ecreción amarilla del h/gado que se almacena en la ves/cula biliar.

IL4!)*L&D 3ase temprana del desarrollo animal, cuando el embrión es una esfera hueca declulas.

IE17Q*: IE17Q*:1L1 "= Eama principal de la tráquea. #= Eama más peque0a de unbronquio.

I*LI1 E&Q*%1D Eegión posterior del encfalo de los vertebrados, conectado con la mdulaespinal.

+&L1E&D *nidad de calor, definida como la cantidad de calor que se precisa para elevar en"+ la temperatura de un gramo de agua.

+%E%I%L1D Parte del enctalo que coordina los movimientos musculares voluntarios.

+%E%IE1D Parte del encfalo que regula la mayor parte de las funciones voluntarias y esasiento de las facultades mentales más elevadas.

+:)1PL&!-&D La materia viva de una clula, entre la membrana celular y el nAcleo.

+1L17D Porción del intestino grueso entre el ciego y el recto.

+178%7:)1D 7acido con el individuoB innato, que existe desde el nacimiento o antes de ste.

+E1-&):&D +romosoma recin formado, en la mitosis y la meiosis.

+E1-1!1-&D +uerpo filamentoso del nAcleo de la clula que contiene los genes.

%7E:)&D Prolongación filamentosa corta de una clula nerviosa, que conduce los impulsosnerviosos desde su extremidad hacia el cuerpo, es decir, tiene conducción centr/peta.

%!7*)E:+:7D )rastorno de la nutrición por defectos de asimilación o alimentacióndeficiente.

:&3E&8-&D -Asculo respiratorio que en los humanos separa la ca'a torácica de la cavidadabdominal.

:4!)1L%D 3ase de rela'ación de las aur/culas y los ventr/culos, durante la cual las cavidadesse llenan de sangre.

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:8%!):7D egradación de alimentos comple'os en sus componentes más simples. %n ladigestión qu/mica intervienen las enzimas digestivas.

%-IE:7D Primer estadio del desarrollo de un organismo, a partir del huevo o cigoto, hasta lostres meses de gestación en los humanos.

%7:-&D Prote/na que cataliza una reacción aumentando la velocidad de sta.

%P::-1D +onducto espermático que se enrolla como un casquete sobre el test/culo. &ll/maduran los espermatozoides.

%!+21)1D Iolsa espermática externa que contiene los test/culos.

%!13&81D Parte del tubo digestivo, ubicada entre la faringe y el estómago.

%!P%E-&)11:%D +lula sexual masculina.

%!)E8%71D 2ormona segregada por el ovario.

3&E:78%D rgano del sistema digestivo, ubicado entre la boca y el esófago. %ste órganocumple una función digestiva y respiratoria.

3%+*7&+:7D *nión del óvulo y el espermatozoide.

3%)1D !er humano en v/as de desarrollo, a partr del tercer mes de gestación hasta elnacimiento.

8%7D *nidad de la herencia que está en el cromosomaB secuencia de nucleótidos en unamolcula de &7 que desempe0a una función espec/fica, como codificar una molcula de &E7o un polipptido.

8%71-&D La totalidad de genes de un grupo haploide de cromosomas, es decir, la suma detodos los genes diferentes de una clula.

8L47*L&D rgano constituido por clulas epiteliales modificadas, que se ha especializadopara producir una o más secreciones que se descargan al exterior de la glándula.

8L1I*L:7&D *na de las clases de prote/nas presentes en el plasma sangu/neoB puede actuar como anticuerpo.

8L*+%-:&D +oncentración de glucosa en la sangre.

2:P3:!:!D 8lándula endocrina de los vertebrados cuyo lóbulo anterior secreta hormonastróficas, hormona de crecimiento y prolactina, y es estimulada mediante secrecioneshipotalámicasB su lóbulo posterior almacena y libera oxitocina y &2, producidas por elhipotálamo.

2:P1)4L&-1D Eegión del encfalo de los vertebrados que está 'usto deba'o de los hemisferioscerebralesB es responsable de la integración de muchos patrones de comportamiento básico,que entra0an, correlaciones de funciones neurales y endocrinas.

21E-17&D -olcula orgánica secretada, por lo general en cantidades minAsculas, en unaparte del organismo, que regula la función de otro te'ido u órgano.

:73%++:7D %s el ingreso, desarrollo y multiplicación de agentes patógenos.

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:7!:L:7&D 2ormona pept/dico que se produce en el páncreas y cuya acción disminuye laconcentración de glucosa en la sangre.

L&E:78%D rgano productor del sonidoB conduce el aire desde la faringe hacia la tráquea.

L%*+1+:)1D 8lóbulo blanco de la sangre.

LP:1D !ustancia orgánica insoluble en agua y soluble en solventes orgánicos.

-*L& %!P:7&LD rgano del sistema nervioso central que se comunica por arriba con elbulbo raqu/deo y está contenida dentro del conducto raqu/deo. -%-I2&7& PL&!-4):+&D-embrana que rodea al citoplasma de una clula.

-%7!)E*&+:7D %xpulsión de te'ido uterino y de sangre desde la vagina, al final de un ciclomenstrual en el que no ha habido fecundación.

-%)&I1L:!-1D !uma de todas las reacciones qu/micas que ocurren dentro de una clula uorganismo.

-:%L:7&D <aina grasosa nacarada que envuelve al axón y aumenta su velocidad deconducción.

-:13:IE:LL&D 3ilamento contráctil dentro de una clula especialmente una clula muscular ouna fibra muscular.

-:)1+17E:&D 1rgánulo responsable de la respiración celular.

-:)1!:!D ivisión celular, caracterizada por la replicación de los cromosomas y la formación dedos clulas hi'as idnticas.

7%E<:1D 8rupo o haz de fibras nerviosas, con su respectivo te'ido con'untivo, que forma partedel sistema nervioso perifrico.

7%*E17&D *nidad estructural, funcional y de origen del te'ido nervioso.

7+L%1D %structura contenida en las clulas, que regula el funcionamiento y la informacióngentica de sta.

1E8&71D 8rupo de te'idos diferenciados que cumplen una misma función.

1E:7&D *ltra filtrado del plasma, elaborado en el nefrón.

1<&E:1D rgano productor de óvulos y hormonas femeninas

1<*L&+:7D !alida del óvulo desde el ovario hasta las trompas de 3alopio

P47+E%&!D 8lándula anexa del sistema digestivo. %s una glándula mixta porque produce 'ugopancreático y segrega la hormona llamada insulina.

P&E% +%L*L&ED %structura r/gida que mantiene la forma de las clulas vegetales.

PL&+%7)&D rgano que comunica a la madre con el teto y cumple las funciones de nutrición,de respiración y de excreción.

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PE18%!)%E17&D 2ormona sexual femenina, producida por el cuerpo amarillo, que prepara alAtero para la implantación.

PE1)%7&D +ompuesto orgánico comple'o, constituido por una o más cadenas polipept/dicas,cada una formada por muchos aminoácidos, unidos por enlaces pept/dicos.

E%+)1D Porción del intestino grueso, ubicado entre el colon descendente y el ano.

E%3L%1D *nidad de acción del sistema nervioso.

E%!P:E&+:17D +aptación de oxigeno para oxidar los alimentos y as/ obtener la energ/anecesaria para vivir. +omo producto de la respiración se libera dióxido de carbono al ambiente.

E%):7&D +apa fotosensible del a'o.

E:I1!1-&D 1rganoide celular donde se fabrican las prote/nas.

E:7D rgano del sistema urinario que regula el balance de agua en el organismo y laexcreción de desechos nitrogenados con la orina.

!%-%7D Producto del aparato reproductor masculino, compuesto por espermatozoides y losl/quidos que los transportan.

!:-P4):+1D !ubdivisión del sistema nervioso autónomo.

!:7)%!:!D *nión de dos o más molculas de la que resulta una mayor.

!:!)1L%D Per/odo de contracción del ciclo card/aco.

)%!):+*L1D rgano que produce espermatozoides y tambin elabora testosterona.Eesponsable de los caracteres sexuales secundarios masculinos.

)%!)1!)%E17&D 2ormona sexual masculina elaborada por los test/culos.

*E)%ED tubo que lleva la orina desde el ri0ón hasta la ve'iga urinaria.

*E%)E&D +onducto que comunica la ve'iga urinaria con el orificio urinario.

)%E1D rgano de la gestación y de la menstruación. <&8:7&D Porción terminal del sistemareproductor femenino, receptor del pene durante la relación sexual.

<%7)E+*L1D +ámara musculosa del corazón que recibe sangre de las aur/culas y la bombeatuera del mismo, hacia los pulmones o hacia el resto del cuerpo.

<:)&-:7&D +ualquiera de las diversas sustancias orgánicas, no emparentadas entre s/, que undeterminado organismo no puede llegar a sintetizar, pero que en muy peque0as cantidades sonesenciales para el crecimiento y las funciones normales del organismo.

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1: SEMIOLOGIA

1:.1 INTROD!CCIN

Los siguientes &puntes de !emiolog/a se han desarrollado como material docente paraestudiantes del curso de semiolog/a

Pretende ser una gu/a general resumida de los principales aspectos que los estudiantes debenconocer para poder aproximarse adecuadamente a los pacientes y estar en condiciones deobtener sus historias cl/nicas y de examinarlos en forma completa.

Los textos se han complementado con numerosas fotograf/as y dibu'os para facilitar lacomprensión de los conceptos y mostrar la forma de efectuar el examen f/sico.

Los estudiantes deben aprender tambin una serie de nuevos trminos con los que se debenfamiliarizar, ser capaces de presentar la información en forma ordenada y al final del curso,quedar en condiciones de conocer como se plantea una hipótesis diagnóstica.

%l contenido principal de estos &puntes es ense0ar cómo se examina, más que dominar lascaracter/sticas de determinadas enfermedades o sus tratamientos. !i se mencionan algunasenfermedades, es para destacar los signos cl/nicos propios de ellas. %l acento está puesto en larelación con los enfermos y las tcnicas que se deben dominar para efectuar un examencompleto.

1tro aspecto que ha influido en la selección de los temas es el hecho que los estudiantesdedican a este curso sólo un semestre y en forma paralela tienen que desarrollar un curso defisiopatolog/a y otro de anatom/a. ebido a esto, se ha tratado de ser realista en la cantidad deinformación que deben dominar en esta etapa. !i ellos desean profundizar en algunas materias,existen excelentes libros que les pueden servir de referencia. &lgunos de estos libros son lossiguientesD

• & guide to physical examination and history ta`ing, de Iarbara Iates 9.I. Lippincott+ompany, editores=.

• !emiolog/a -dica, de los doctores 2oracio &rgente y -arcelo 4lvarez, %ditorial-dica Panamericana, "%dición #@@G

• -anual H-osbyH de %xploración 3/sica, de !eidel 2 y colaboradores 92arcourt Irace,editores=.

&l desarrollar estos &puntes se ha tenido presente mi experiencia, referencias de libros, yalgunas clases de docentes que han participado en el curso de los Altimos a0os.

%s necesario aclarar que cuando en los &puntes se habla Hdel pacienteH, en general se refiere apersonas tanto de sexo masculino como femenino.

&l disponer de este material docente, es posible que en las clases se expongan sólo aquellosaspectos que son más dif/ciles de captar o que por su importancia deben ser traba'ados conmás detalle. 1tra posibilidad es usar el tiempo que tradicionalmente se ha usado en clasesexpositivas para efectuar seminarios o talleres.

%l contenido de estos apuntes no tiene mucho sentido si no se asocia a una práctica cl/nica conpacientes. Los estudaintes deben ser guiados por sus docentes quienes deben actuar como

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tutores ense0ándole paso a paso cada una de las etapas de la relación con los enfermos. %stos &puntes pueden ser un punto de referencia para los distintos docentes que participan en elcurso en los diferentes campos cl/nicos. +omo la gran mayor/a de ellos e'erce algunasubespecialidad de la medicina, conviene tratar de uniformar la información que los alumnosdeben recibir. Por e'emplo, el examen pulmonar y la terminolog/a que se debe usar, o la formade efectuar el examen neurológico.

1:.2 INTROD!CCIN A LA SEMIOLOGÍA

La semiología es la ciencia que estudia los s/ntomas y signos de las enfermedades. Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones sub'etivas de la enfermedad 9e'emploD dolor,náuseas, vrtigo=. Por signos se entienden las manifestaciones ob'etivas o f/sicas de laenfermedad 9e'emploD observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal,auscultación en la región precordial de un soplo card/aco que sugiere una estenosis mitral=.

*n síndrome es una agrupación de s/ntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por e'emploD s/ndrome febril, s/ndrome hipertiro/deo, s/ndrome men/ngeo.

*na enermedad tiene caracter/sticas propias y, en general, tiene una causa espec/fica. %n un

comienzo es posible que el cl/nico pueda plantear sólo un determinado s/ndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exámenes o a laevolución cl/nica, podrá pasar del diagnóstico de s/ndrome al de la enfermedad propiamente tal.*na fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con uns/ndrome febril. *na meningitis bacteriana o una hemorragia subaracno/dea puedenmanifestarse con un s/ndrome men/ngeo. :ndudablemente es necesario aprender aspectosespec/ficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas.

%l ob'etivo de la semiolog/a es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad yfinalmente llegar al diagnóstico. %ste diagnóstico se puede conocer con distintos grados deprecisiónD

a. +omo síndrome 9p.e'.D s/ndrome de insuficiencia card/aca=.

b. +omo diagnóstico anatómico 9p.e'.D insuficiencia mitral=.

c. +omo diagnóstico etiológico 9p.e'.D endocarditis bacteriana por estreptococo viridans=.

%l diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el cl/nico lo postula sobre la base de laforma de presentación de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.

%s conveniente saber agrupar los s/ntomas y signos en torno a s/ndromes o enfermedades quepueden presentarse con esas manifestaciones. e esta forma uno se acerca al diagnóstico.3recuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exámenes complementarios pararespaldar o descartar algunas de las $ipótesis diagnósticas planteadas.

*n buen cl/nico es capaz de captar los s/ntomas y signos más importantes, y sobre la base de

sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente losdiagnósticos que le parecen más probables.

%n este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la informaciónmediante la historia cl/nica y luego el examen f/sico. espus se ordena la información hastaquedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más probables.

Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el cl/nico tenga, y sucapacidad para relacionarse con el paciente. ebe saber qu preguntar y cómo hacerlo. %s enesta interacción con el paciente 9la entrevista médica propiamente tal=, donde se obtiene la

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información más valiosa. +on esta información se confecciona la $istoria clínica o anamnesis.+uando el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá que conversar con las personas quepuedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. &l conocimiento que se obtiene mediantela entrevista mdica, se agrega la información que aporta el e%amen ísico.

Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la historiacl/nica y el examen f/sico. %s lo que comenzaremos a presentar a continuación, partiendo con laentrevista médica.

1:.3 LA ENTREVISTA MDICA Y LA RELACIN CON ELPACIENTE

La forma cómo el mdico interactAa con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Paraque esta relación sea de la me'or calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van aenriquecer esta interacción.

1:.3.1.1 L( '# $# #$(&++( +( #'-#*$-(

%l lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. %snecesario disponer de algAn grado de comodidad 9que sea un lugar adecuado para el encuentrocon el paciente=, privacidad , silencio, e iluminación.

Eespecto al lugar, puede ser en unaconsulta, en el domicilio, 'unto a la camadel paciente en un hospital, etctera. Loque es fundamental es tener condicionesadecuadas para lograr una buena $istoriaclínica 9que es lo que se conoce comoanamnesis= y entregar una atención decalidad. 7o es conveniente hacer lo que seconoce como Hconsultas de pasilloH, en

donde el mdico es sorprendido encualquier lugar por alguien que lo conoce,para preguntarle sobre algo que lo aque'a.

%n una consulta el paciente se abre almdico y le conf/a aspectos muypersonales. %sto hace necesario que ellugar tenga suficiente privacidad. %lmdico debe guardar las reservas del

caso, en el contexto del Hsecreto proesional H. %s normal que durante esta conversación quieranestar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. 7o conviene queparticipen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo sepuede ver interferida.

%n el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fr/o, ni muy caluroso, sin que lleguenruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada. 2ay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmentecuando la luz es algo amarillenta, podr/a no ser posible detectar una ictericia con'untival queest comenzando.

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*n lugar adecuado para la entrevista mdicaDprivacidad, silencio, iluminación.



1:.3.1.2 E+ 4('#/& #+ -*#4%&.

!e debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citación de los enfermos en un consultoriodebe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y nohacer perder tiempo a las personas que vengan despus. %l cl/nico debe tener el cuidado de

llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atención que necesita, sabiendoa'ustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se hagaescaso. Para hacerlo rendir al máximo, es muy importante saber llevar la conducción de laentrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando información que nada aporta aldiagnóstico, y saber en todo momento qu preguntar. +onviene tener presente que mientras seefectAa el examen f/sico tambin se pueden precisar aspectos de la historia cl/nica que estntodav/a pendientes.

1:.3.1.3 A-*- %#%((*' %&9#$*&'(+.

%l mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidadnecesarias para ofrecer su atención en las me'ores condiciones. )ambin, y aunque pareceobvio decirlo, debe tener una preparación proesional adecuada. !i por algAn motivo no sesiente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, yasea enviándolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar más a fondo suproblema antes de poder aconse'arlo. La integridad y $onestidad deben ser para un mdicoaspectos muy importantes en su persona.

1:.3.1.; T&4('&&'-(-& &' #+%(*#'-#.

%n el policl/nico o la consulta se debe ir alencuentro del paciente. 1'alá saludarlo por

su nombre. %sto lo hace sentir acogido. !einvita a pasar y tomar asiento. %s frecuenteque la persona entre con algAn familiar. &lmomento de iniciar la conversación, sepueden tener frases de acogida quecentren la conversación, tales comoD Vqulo trae a consultarW Vqu molestias hatenidoW Ven qu le puedo tratar de ayudarWVen qu le puedo servirW

1:.3.1.: S()# #$&# #+ -(-& 4?$ (#(&%(( (( %(*#'-#.

%ste es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. %l mdico debe ser capazde hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.

%l trato debe ser siempre respetuoso, aunque a'ustado a las circunstancias. +on personasadultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la

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!alir a recibir al paciente.



relación es de HustedH. +on ni0os o personas conocidas resulta me'or un trato más informal. %lresultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y tambinde la personalidad del mdico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. & vecespuede convenir adoptar una actitud más HpaternalistaH, en otras oportunidades es me'or unarelación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más informal si surgeespontáneamente. %n todo caso, siempre debe existir una relación de respeto por ambos lados.

2abitualmente no es aconse'able que la conversación caiga a un plano muy familiar por elriesgo de perder de perspectiva la relación médico<paciente. %l mdico no debe perder laleg/tima HautoridadH que debe mantener para aconse'ar y entregar sus indicaciones mdicas. Laactitud del médico debe ser siempre intac$able. 7o hay que olvidar que si la evolución de laenfermedad no es buena, el paciente podr/a querer distanciarse del mdico y hasta adoptar unaactitud de cr/tica.

1:.3.1.6 S()# #$=( $# (%( # *** +(#'-#*$-(.

%s fundamental, =saber escuc$ar> %sto no significa de'ar hablar al paciente libremente sinninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas Hno paran de hablarH y sinembargo, aportan poca información Atil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser de'ados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta.Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma máscontrol de la entrevista para precisar me'or las molestias. -ientras se efectAa el examen f/sico,todav/a se pueden precisar algunos aspectos de la historia cl/nica. %s muy frustrante para unpaciente salir de la consulta pensadoD H%ste doctor, ni me escuchóH. La conducción de laentrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad queconviene tener.

1:.3.1.7 S()# 8>%#'-(.

&l tratar de captar lo que al paciente leaque'a, es fácil que el alumno de medicina,cuando está partiendo con su prácticacl/nica, se vea abrumado por la grancantidad de preguntas que habr/a quehacer y áreas que revisar. :ncluso, es fácilque no retenga bien algunas de lasrespuestas y se sorprenda preguntandopor segunda vez algo que ya se comentó.7o hay que desesperarse por esto. +on eltiempo y más conocimientos, las cosas sevan haciendo más fáciles. Los clínicos cone%periencia tienden a revisar los síntomas

los signos clínicos sobre la base desíndromes y saben con qu se pueden

relacionar distintas molestias. %sto los lleva a retener y destacar algunos s/ntomas y signos queconsideran muy importantesB en cambio, otras molestias pueden de'arlas momentáneamente delado. &l hacerlo as/, tienen claro qué conviene preguntar en cada momento. Por e'emplo, anteun cuadro de ictericia, se investiga si podr/a tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar conobstrucción del coldoco, una descompensación de una afección crónica del h/gado, etctera.!i se trata de una mu'er que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarán muy orientadas aprecisar si existe una infección urinaria. !i es un hombre 'oven que presentó una deposición de

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%scuchando y conversando con el paciente.



color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta yse investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestación. +omo se puedever, en la medida que se van teniendo más conocimientos y se pueden analizar más enprofundidad algunos s/ntomas o signos importantes, la entrevista mdica resulta más dirigida yrinde más.

1:.3.1. S()# 4& %#'-(" '& *'9+* +($#$%#$-($.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por e'emplo, sise está analizando la evolución de un dolor determinado, más que preguntarD HVno es cierto queestá con menos dolorWH, convendr/a de'ar abierta la respuestaD HVdesde la Altima vez que nosvimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuidoWH %l paciente no debe ser influido ensus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

1:.3.1. C4& -&4( '&-( # +( *'9&4(*' 8# $##&#.

*n aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que elmdico efectAa mientras transcurre la entrevista. %sto interfiere el contacto ocular que esconveniente de mantener. &demás, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas vanquedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. %scomprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, Vcuándo hacerloW Venqu formaW

-ientras transcurre la entrevista es me'or hacer anotaciones muy breves, incluso en unborrador, sólo para recordar los aspectos principales. *na vez terminado el examen f/sico,mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo más definitivo en la ficha. %sademás el momento para escribir las recetas y órdenes para exámenes.

1:.3.1.10 > #/( #*$-(& #' +($ 9*=($ +5'*($.+uando las fichas cl/nicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, esnecesario ser cuidadoso con lo que se de'a registrado. %l mdico debe mantener reserva con lainformación que se le ha confiado. !i la persona está consultando en una :nstitución, laresponsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de unau otra forma participan en la atención 9mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.=.

1tro aspecto importante tiene relación con las implicancias mdicoJlegales. 3rente a un 'uicio, laficha cl/nica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de 'usticia. %lmdico debe de'ar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometanel honor de otras personas o la credibilidad de la :nstitución. %l ad'udicar responsabilidadespenales les corresponderá a los magistrados.

1:.3.1.11 C4& %#$#'-( +( *'9&4(*'.

%n general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, semenciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia cl/nica, se revisan losantecedentes y finalmente se de'a constancia del examen f/sico siguiendo un orden establecido.

%s importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. !e deben evitar errores ortográficos ygramaticales groseros. 7o se debe abusar de las abreviaciones. &l respetar estos aspectos se

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facilita la revisión de las historias cl/nicas. 1'alá el mal prestigio de la Hletra de mdicoH, sepueda desterrar.

1:.3.1.12 C*(& &' #+ +#'(/# '& =()+(&.

%ste aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la

voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar paraenriquecer la relación. 7o es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve que elmdico está distra/do, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadastelefónicas, etc. &demás, es una falta de respeto.

La presentación personal es tambin partedel lengua'e no hablado. & todos nos pasaque tenemos una imagen de lo que es unabogado, un arquitecto, un obrero de laconstrucción, y as/, distintos oficios yprofesiones. )ambin las personas tienenuna imagen del mdico. %sto no significaque todos los profesionales de una

determinada rama tengan que ser iguales.:ncluso la diversidad es buena ya quesatisface distintas preferencias. +adamdico debe aspirar por lo menos airradiar una imagen con la que deconfianza a sus pacientes.

1:.3.1.13 C4& #&# +( *'9&4(*'.

La información se obtiene a medida que se interactAa con el paciente. %s necesario saber escuchar y saber formular preguntas. %n clases se ense0a un esquema que permite clasificar lainformación segAn su naturalezaD lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que sonantecedentes, etc.

2abitualmente, a medida que la conversación fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectosrelacionados. Por e'emplo, si la consulta es por tos, se preguntará por expectoración, sensaciónde falta de aire, fiebre, etc. %s conveniente que la conversación sea fluida e hilvanada.

)ener un esquema para saber qu información obtener, es bueno. :ncluso, cuando el mdicoestá muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automática. %nla medida que se logra experiencia, es factible desempe0arse en condiciones más adversas 9enturnos, ba'o presión de traba'o, etc.=.

1btenida la información, sta se escribe en la ficha cl/nica siguiendo un orden determinado.%sto permite encontrar posteriormente aspectos espec/ficos sin tener que leer toda la ficha.+onviene saber redactar y resumir. *na ficha no es me'or porque se escribió mucho, sinoporque contiene la información y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muyextensas, la mala redacción, la omisión de datos, la mala letra, son aspectos deterioran lapresentación.

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Lo que no se debe hacer 9prestar poca atención alpaciente=



1:.3.1.1; L&$ #$-*('-#$ ('& #$-?' &4#'('& (# %(*#'-#$.

*n aspecto que complica a los estudiantes cuando recin están comenzando a ver pacientes esla sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. %sto no debiera ser

motivo para no tomar contacto con ellos. %s frecuente que los pacientes colaboren cuando seles trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compa0/a que seles entrega. &demás, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectosespec/ficos. Por e'emplo, cuando descubren aspectos de la historia cl/nica todav/adesconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados deexámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas cl/nicas.

1:.3.2 E+ #(4#' 95$*&

&l momento de efectuar el examen f/sico, es conveniente tener presente los siguientesaspectosD

1:.3.2.1 R#$%#-( #+ %& #+ %(*#'-#.

%ste es un aspecto muy importante. 2ay que disponer de la suficiente privacidad que incluya unespacio o rincón adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. &l momentode examinar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer de un buencampo visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto, sele permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa interior. !e examinapor segmentos, los que se descubren sucesivamente. %n esta labor, una sabanilla puede ser muy Atil.

Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompa0ados por unaenfermera o una auxiliar de enfermer/a cuando efectAan el examen de mamas o el examenginecológico en una mu'er.

1:.3.2.2 S# #+*(& (+ 4&4#'-& # #(4*'(.

%sto debe ser una condición básica. %l paciente ya tiene bastantes molestias con suenfermedad. &l examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor más allá de loestrictamente necesario. Por e'emplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar yesto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otrasmás toscas.

%n el mismo contexto, se debe evitar e%aminar con las manos el instrumental río,especialmente en el invierno.

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1:.3.2.3 D*$%&'# # -&& +& '##$(*& %(( #9#-( ' )#'#(4#' 95$*&.

%sto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminación ydisponer de los instrumentos que sean necesariosD estetoscopio, manómetro de presión,balanza, etctera. )odo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

1:.3.2.; R#$%#-( +($ 4#*($ # (*$+(4*#'-& )(-#*&+*&.

%sto actAa en dos sentidos. Por un lado, está el caso de pacientes con infecciones que sepuede transmitir 9p.e'., tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, etc.=. Los mdicosestán expuestos a contagiarse y deben tomar precaucionesD usar mascarillas, delantal,vacunarse, etc.

Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensosa contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentesa evitar que se pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse lasmanos antes y despus de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento queestn indicadas 9delantal, mascarilla, etc.=. %sto es más importante aAn en los hospitales dondeexisten grmenes de mayor virulencia.

I'9&4( (+ %(*#'-#.

!e debe e%plicar al paciente lo que tiene lo que le conviene $acer . %sto es lo que al pacientemás le interesa. espus de haber efectuado la anamnesis, el examen f/sico, y de haber escritoalgunas anotaciones en la ficha cl/nica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer.Las recetas deben ser claras. )ambin es necesario preocuparse de llenar formularios deseguros y licencias mdicas.

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La sala de examen y sus implementos.



%l mdico debe ser muy honesto yprudente en la forma de entregar lainformación, especialmente en el caso dediagnósticos de mal pronóstico. !e debetener la sensibilidad suficiente paraproducir el m/nimo de alarma o angustia.

&unque es cierto que el paciente debesaber lo que tiene, no es necesariocomunicarle todo en una sola sesión,Hcomo un balde de agua fr/aH. 2ay formasy formas de entregar la información, yeventualmente, se puede ir preparando ala persona en distintos encuentros. %sconveniente traba'ar estas situaciones encon'unto con la familia, pero respetando laprivacidad del paciente.

La honestidad, experiencia, conocimientos,prudencia y criterio del mdico tambin se

van a refle'ar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los

controles que efectAa, las derivaciones a otros especialistas. !u ob'etivo debe ser siempre dar la me'or atención.

1:.3.3 L( #$%#*( -(4)*>' #$ *4%&-('-#.

*na vez concluido todo este proceso, llegael momento de despedirse. !i se trató deuna consulta, se acompa0a al paciente y asu acompa0ante a la salida.

16 H*$-&*( C+5'*( E(4#' F5$*&

16.1.1 O#' ( $#* %(( %#$#'-( +( *'9&4(*'

& continuación se presenta una enumeración de las secciones que constituyen la 2istoria+l/nica y el %xamen 3/sico, que permite recoger la información necesaria para plantear las2ipótesis iagnósticas.

• :dentificación del paciente.

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%xplicando las indicaciones.

La despedida.



• -otivo de consulta 9Problema principal=.

• &namnesis próxima 9%nfermedad &ctual=.

• &ntecedentesD

a. -órbidos 9mdicos y quirArgicos=.

b. 8inecoobsttricos en mu'eres.

c. 2ábitos.

d. -edicamentos.

e. &lergias.

f. &ntecedentes sociales y personales.

g. &ntecedentes familiares.

h. :nmunizaciones.

2 Ireve revisión por sistemas.

3 %xamen 3/sico 8eneral.

". Posición y decAbito.

#. -archa o deambulación.

$. 3acie y expresión de fisonom/a.

>. +onciencia y estado ps/quico.

F. +onstitución y estado nutritivo. Peso y talla.

?. Piel y anexos.

C. !istema linfático.

G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.

"". Presión arterial.

2 %xamen 3/sico !egmentario.

o +abeza.

o +uello.

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o )órax.

-amas.

Pulmones.

+orazón.

o &bdomen y regiones inguinales.

2/gado.

Iazo.

Ei0ones.

o 8enitales externos.

o +olumna y %xtremidades.

2 %xámenes espec/ficosD

o )acto rectal y de próstata.

o 8inecológico.

3 %xamen neurológico.

". +onciencia y examen mental.

#. 7ervios craneales

II 7ervio olfativo.

III 7ervio óptico y fondo de o'o.

IIII 7ervio motor ocular comAn.

IVI 7ervio troclear o pattico.

VI 7ervio trigmino.

VII 7ervio abducente o motor ocular externo.

VIII 7ervio facial.

VIIII 7ervio auditivo.

IXI 7ervio glosofar/ngeo.

XI 7ervio vago.

XII 7ervio espinal accesorio.

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XIII 7ervio hipogloso.

#. %l sistema motor 9movimientos, fuerzas, tono, refle'os, coordinación=.

$. %xamen de la sensibilidad 9dolor y temperatura, posición y vibración, tactosuperficial, discriminación de distintos est/mulos=.

>. !ignos de irritación men/ngea.

H*%-#$*$ *('$-*($.

C&'9#*' # '( 9*=( +5'*(

La 3icha +l/nica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta encuya portada o carátula se identifica el nombre del paciente, su nAmero de E*) 9o el nAmero deficha cl/nica del hospital=. )ambin es un buen lugar para anotar en forma destacada si hayalergias 9p.e'.D a la penicilina=.

Las secciones que se encuentran en la ficha cl/nica son las siguientesD

a. E' #+ ($& # '( =&$%*-(+*(*'D

1. &namnesis o historia cl/nica.

2. %xamen f/sico 9general y segmentario=.

3. iagnósticos.

4. 3undamentos de los diagnósticos y plan a seguir.

5. %voluciones diarias de la situación del paciente.

6. :ndicaciones y tratamientos 9debe anotarse cada d/a=.

7. %xámenes efectuados con sus resultados.

8. %picrisis o Eesumen de %greso al momento del alta del paciente.

b. E' #+ ($& # &'$+-($ & &'-&+#$ #' +( &'$+-(D

1. Eesumen del motivo de la consulta.

2. 2allazgos positivos del examen f/sico.

3. 2ipótesis diagnósticas.

4. Eesultado de exámenes.

5. :ndicaciones para la casa.

c. O-( &4#'-(*'D

1. 2o'as de estad/stica del hospital.

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2. 3ormularios de consentimientos del paciente para efectuar determinadosprocedimientos o tratamientos.

%n los siguientes cap/tulos se presentará en forma detallada la confección de una anamnesis ohistoria cl/nica y la forma de efectuar un examen f/sico completo, por ser los elementos másesenciales de la semiolog/a. %stos son procedimientos que se efectAan en cada consulta, tantosi el paciente está hospitalizado o es ambulatorio.

-ediante la historia cl/nica y el examen f/sico es posible llegar a conocer del punto de vistacl/nico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta información se plantean las hipótesisdiagnósticas.

*na vez planteados los diagnósticos será necesario de'ar el tratamiento correspondiente. !i noes claro lo que tiene el paciente conviene efectuar exámenes para fundamentar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas que se han propuesto sobre la base de la cl/nica.

Las anotaciones que se de'an a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo conel paciente.

+uando los enfermos salen del hospital es muy importante efectuar la epicrisis o resumen deegreso en donde que se de'a constancia en forma resumida de lo que ocurrió durante lahospitalización.

17 S5'-&4($ 9##'-#$ # #'&'-( #' +( %?-*(+5'*(

Los síntomas son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz deapreciar el paciente 9p. e'., el dolor=. Los signos, en cambio, son manifestaciones ob'etivas deuna enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen f/sico 9p.e'., ictericia=. *nsíndrome es un con'unto de s/ntomas y signos que existen a un tiempo y definen cl/nicamenteun estado morboso determinado. *na enermedad es una alteración o desviación del estadofisiológico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiolog/a espec/fica,y que se manifiesta por s/ntomas y signos caracter/sticos, cuya evolución es más o menosprevisible 9p. e'., enfermedad reumática=. *n s/ndrome puede deberse a varias enfermedades9p.e'., s/ndrome anmico, que puede deberse a una anemia hipocroma, aplástica o hemol/tica=.

*n diagnóstico es la identificación de un cuadro cl/nico basado en los s/ntomas, signos omanifestaciones de ste. Los diagnósticos pueden plantearse a nivel de s/ndrome 9p. e'.,insuficiencia card/aca, s/ndrome ictrico=, o de acuerdo a la enfermedad 9p. e'., estenosis mitral,coledocolitiasis=.

%n la historia cl/nica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en especial, seidentifican los síntomas. %n el examen f/sico se identifican los signos clínicos de la enfermedad.%n base a esta información se plantean las $ipótesis diagnósticas.

%l conocer los s/ntomas, sus caracter/sticas, y con qu otros s/ntomas se relacionan, ayuda aldesarrollo de la conversación con el paciente de modo que resulte me'or hilvanada y, en lapráctica, más eficiente para captar la situación.

!i el paciente dice tener tos, se tratará de caracterizarla y se investigarán otras manifestacionescon las cuales frecuentemente se presentaD expectoración, fiebre, disnea, etc. !i la molestia esdolor al orinar, se preguntará tambin sobre la frecuencia, la cantidad, horario, si ha tenidofiebre, etc.

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:ndudablemente, mientras más conocimientos se tiene respecto a la forma de presentarse lasenfermedades, la asociación de ideas resulta más fácil, los interrogatorios son más dirigidos, lainformación se obtiene en forma más rápida, y todo el proceso es más entretenido.

Los alumnos no debieran sentirse agobiados por la gran cantidad de s/ntomas que debeninvestigar. e todos ellos, algunos son más importantes y otros son menos relevantes. %sconveniente aprender a escoger bien las preguntar, investigar lo que es más importante. Poco apoco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos s/ntomas y manifestaciones entre s/,de modo de captar lo que al paciente le ocurre.

&unque cada s/ntoma puede tener un nombre tcnico que forma parte de la 'erga mdicahabitual, es necesario preguntarles a los pacientes en una forma que entiendan y despus, almomento de presentar la historia o escribirla en la ficha cl/nica, se usarán los nombres quecorrespondan. La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lengua'e esfundamental. !ea ste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay quesituarse en el contexto de cada uno de ellos.

17.1.1.1 I#'-*9*(*' # +&$ $5'-&4($.

urante la conversación con el paciente, se investigan los s/ntomas y se tratan de caracterizar.%n general, se debe precisarD

b. qu es lo que siente.c. en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia 9esto es muy válido

cuando se trata de un dolor=.

d. cuándo comenzó el s/ntoma.

e. cómo ha evolucionado.

f. con qu se modifica 9ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando sucarácter=B puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc.

g. con qu otros s/ntomas o manifestaciones se asocia.

%s conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos s/ntomas, ya que algunostienen más relevancia que otros 9p. e'., dolores, disnea, prdida de conciencia=.

+uando se trata de un dolor , y siguiendo el esquema anterior, se debe precisarD

a. dónde duele.b. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.

c. qu intensidad alcanza y cómo var/a.

d. hacia dónde se irradia.e. con qu aumenta y con qu disminuye 9posiciones, alimentos, medicamentos, etc.=.

f. cómo evoluciona en el tiempo.

g. con qu otras manifestaciones se asocia.

& continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos puntos que se debenespecificar al describir un dolor.

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17.1.1.2 C(?-# #+ &+&.

&lgunos tipos de dolor son los siguientesD

• CólicoD es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luegodisminuyeB es caracter/stico de v/sceras huecas que poseen una pared muscular 9p.e'.D

intestino, ves/cula biliar, coldoco, urter, conductos de glándulas salivales e incluso elAtero=.

• ?renteD como una quemadura 9p.e'., dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo=.

• olor de carácter sordoD tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, peropuede llegar a ser bastante incómodo.

• ConstrictivoD de tipo opresivo 9p.e'.D dolor de origen coronario, angina de pecho=.

• +ulsátil D asociado al pulso arterial 9p.e'., inflamación de un dedo despus de un golpe=.

•

NeuralgiaD dolor que sigue el recorrido de un nervio 9p.e'.D neuralgia del trigmino=.

• +ungitivo o de tipo punzante 9p.e'., Hpuntada de costadoH en cuadros de irritaciónpleural, que aumenta en la inspiración=.

• ulguranteD como un rayo o una descarga elctrica 9p.e'.D en los miembros inferiores enla tabes dorsal=.

• 7erebranteD intenso, como si fuera producido por un taladro 9p.e'.D algunas odontalgias=.

17.1.1.3 I'-#'$*( #+ &+&.

!egAn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formasD limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado an/mico, no de'ar dormir, etc. %s una sensación que sólo la sientequien la sufre.

%l desaf/o del cl/nico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene queevaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, qu hace paraaliviarlo, qu analgsicos requiere usar. *na forma de graficar este aspecto es pedirle alpaciente que ubique su dolor en una escala del " al "@, siendo "@ el dolor más intenso quepueda existir.

17.1.1.; E&+*' #+ &+& 4& $# 4&*9*(.

Puede aparecer en forma brusca 9p.e'., cefalea por hemorragia subaracno/dea= o más gradual

9p.e'., cólico renal=. La forma como termina el dolor tambin puede ser importante.Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pu'ar, el ayuno, elcontacto directo o presiones f/sicas e'ercidas. %n cambio, se puede aliviar con analgsicossimples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas,masa'es, ultrasonido, acupuntura, etctera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, d/as, o más tiempo. Puede presentarse encrisis que pasan totalmente o de'an un trasfondo de dolor.

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!e habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el d/a en relación a factoresespec/ficos 9p. e'., en la Alcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingierealimentos=. !e habla de período cuando el dolor se presenta varios d/as seguidos para luegoceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus 9p. e'., el mismo caso de la Alceraduodenal que sana, y despus de unos meses o a0os, reaparece=.

17.1.1.: E/#4%+& # (+'&$ &+&#$.• *n dolor coronarioD HPaciente de sexo masculino, de ?G a0os, con antecedentes de

tener una diabetes mellitus y ser fumador, que > horas antes comenzó con un dolor precordial, opresivo, en relación a esfuerzo f/sico, que llegó a tener una intensidad G, enla escala del " al "@, y duró veinte a treinta minutos. !e irradiaba a la mand/bula y elbrazo izquierdo. *só una tableta de :sosorbide ba'o la lengua y notó algo de alivio. %nlos momentos de mayor dolor presentó diaforesis, disnea y sensación de muerteinminenteH.

• *n cólico intestinal D H%l paciente comió mariscos crudos la noche anterior y en lamadrugada comenzó a presentar dolor abdominal difuso, de carácter sordo, conexacerbaciones cólicas, más intensas en el hemiabdomen inferior. Posteriormente se

agregó diarrea, fiebre hasta $G,K+ y tuvo, en una oportunidad, vómitos alimenticios.+on una bolsa de agua caliente sobre el abdomen y unas gotas de un espasmol/ticonota que se aliviaH.

• *n dolor que sugiere una jaquecaD HPaciente de #? a0os, que viene presentando en losAltimos F a0os crisis de dolor de cabeza, que tiende a abarcar la mitad del cráneo, yasea en un lado o en el otro, incluyendo la región periocular, que es de carácter opresivoo pulsátil, y que se asocia a náuseas y vómitos. %l dolor tiende a presentarse endistintas circunstanciasD antes de las menstruaciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa espec/fica. !i la pacienteduerme unas horas, el dolor se alivia o desapareceH.

& continuación se presentan algunos síntomas con los que conviene familiarizarse.

17.1.1.6 S5'-&4($ #+(*&'(&$ &' +&$ $*$-#4($ #$%*(-&*& (5(&.

La tos puede presentarse con distintas caracter/sticas. Puede ser ocasional, persistente,intensa, seca o hAmeda, de predominio nocturno, en relación a e'ercicios, etc. +uando seasocia a e%pectoración, sta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento 9de color amarillento= y, en ocasiones, presenta sangre 9expectoración $emoptoica=. +uando lo que sale

'unto con la tos es sangre fresca se habla de $emoptisis.

La prdida de sangre por la nariz, se denomina epista%is. !i sale abundante moco o secreciónacuosa es una rinorrea. !i el paciente siente que está tragando secreciones en el curso de unasinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga posterior .

La disnea es una sensación de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado.%ste s/ntoma puede derivar de problemas pulmonares, card/acos o anemias intensas. !i elpaciente nota que respira me'or estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostadoplano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. %n cambio, como ocurre en algunospacientes en insuficiencia card/aca en las noches, si despus de estar acostado plano un ratonecesita rápidamente sentarse en la cama, porque sólo as/ respira me'or, se dice que tiene unadisnea paro%ística nocturna 9se reabsorben l/quidos de edemas que sobrecargan el sistemacardiovascular=. La disnea en los pacientes con insuficiencia card/aca se caracteriza porque se

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presenta en relación a la magnitud del esfuerzo f/sico. +onviene precisar si aparece al caminar un nAmero determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos m/nimos comoir al ba0o o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo.

*n dolor en la región precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relación a esfuerzosf/sicos y que se irradia a la mand/bula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder auna angina o ángor por insuficiencia coronaria 9conviene tener presente que HanginaH estambin un trmino que se usa para referirse a inflamaciones de las am/gdalas y te'idosvecinos=. !i el dolor se prolonga por más de veinte minutos puede estar instalándose un inartoal miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ángor inestable.%xisten tambin otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como unainflamación de una articulación costoesternal 9síndrome de 7iet!e o costocondritis=, un espasmoesoágico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afección de una vrtebra cuyo dolor se irradia hacia adelante.

%l dolor de una inflamación de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermotrata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del tórax 9 puntada decostado=. ebe plantearse un diagnóstico diferencial con un neumotóra% de instalación brusca,un problema de la parrilla costal 9p.e'., fractura costal=, y a veces, puede ser un $erpes !óster 9aunque es más urente y se ubica segAn la distribución de los dermátomos=.

%s frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoración, fiebrey dolor torácicoB en insuficiencia card/aca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disneaparox/stica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturiaB en problemas coronariosagudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relación aesfuerzos f/sicos, angustia, sensación de muerte inminente, diaforesis, disnea.

17.1.1.7 S5'-&4($ #+(*&'(&$ &' #+ $*$-#4( *#$-*&.

Partiendo desde arriba, la odinoagia es un dolor en la garganta al tragar, la disagia es unadificultad para tragar o para que los alimentos ba'en por el esófago. !e denomina disagialógica cuando la dificultad comienza con los l/quidos y paulatinamente progresa a alimentossólidos, de mayor consistenciaB cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, aveces con l/quidos y otras con sólidos, se denomina disagia ilógica. )ambin la dificultad paratragar puede ser alta, a nivel de la orofar/nge, seguramente por un problema de coordinaciónmuscular, o ba'a, a nivel retroesternal, por una estenosis esofágica.

%l abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. & continuación se presentan algunose'emplos presentados a modo de orientación en forma muy escueta. %n la región del epigastriopuede presentarse un ardor o HacidezH que sube por la región retroesternal y representa una

pirosis debida a reflu'o gastroesofágico. )ambin se puede presentar un dolor que aparece depreferencia en momentos que el estómago está vac/o y que se calma al ingerir alimentos, ypuede representar la manifestación de una Alcera pptica. !i el dolor es en la región delhipocondrio derecho y aparece despus de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse auna colelitiasis. *n dolor periumbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, yque aparece despus de una transgresión alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podr/a

ser por una pancreatitis aguda. *n dolor abdominal que se presenta en personas mayoresdespus de las comidas, a tal punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podr/adeberse a una estenosis de una arteria como la mesentrica superior. *n dolor que parte en laregión del epigastrio y migra hacia la fosa il/aca derecha puede ser una apendicitis aguda. %ncambio, si el dolor se localiza en la fosa il/aca izquierda, y afecta una persona mayor, podr/a ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea, frecuentemente presentan cólicos intestinales.Las mu'eres tienen, con frecuencia, dolores en el hemiabdomen inferior debidos a problemasginecológicos de distinta naturaleza. Por Altimo, personas con trastornos funcionales del colonpueden tener dolores dif/ciles de caracterizar, que cambian de ubicación, que van y vienen, y

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que frecuentemente se asocian a sensación de distensión abdominal o de estar conmeteorismo.

La anore%ia es la falta de apetitoB las náuseas o el asco son los deseos de vomitarB los vómitosson la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. +uando se analizael contenido de los vómitos, pueden ser alimenticios, si contienen alimentosB biliosos, cuandoson amarillentos por su contenido en bilisB porráceos, cuando son de color oscuro, contienenalimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstrucción intestinalBecaloídeos, si impresionan tener material fecal. !i el vómito es hemático, se llama$ematemesis. ebe diferenciarse la hematemesis, que es la eliminación de material hemáticoproveniente del estómago y que se elimina con arcadas, de la $emoptisis, que es la eliminaciónde expectoración hemática con la tos.

Eespecto a la evacuación intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre.7ormalmente es diaria o cada dos d/as. !i es menos frecuente se trata de una constipación oestre@imientoB en el lengua'e corriente se habla de estitique! . Para hablar con el paciente sobreestos aspectos, segAn de quien se trate, se le pregunta respecto a su Hevacuación intestinalH,Hhacer cacaH, Hhacer del cuerpoH y muchas veces se usa el trmino HobrarH. %s importantepreguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones. !i son l/quidas, se trata dediarrea. %sta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca. *n

cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una disentería. La presencia de alimentos nodigeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines, constituye una deposición lientéricaB en estono se incluye la presencia de fibras como holle'os, que son normales de ver. La presencia demayor contenido de aceite o grasa, que da un aspecto más brillante, y en el agua del escusadode'a gotas de grasa, es una deposición esteatorreica. La presencia de sangre ro'a se denomina$amatoquecia, rectorragia, colorragia o $emorragia digestiva baja 9depende de si se conoce dedónde viene el sangramiento=. !e debe diferenciar de una deposición negra como alquitrán, deolor más penetrante y fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa, que se llama melena yque representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte más arriba delángulo de )reitz, que se ubica al final del duodeno. *n sangramiento alto, pero con un tránsitointestinal muy acelerado, podr/a dar una deposición con sangre fresca. &l contrario, unsangramiento de la parte final del /leon, con tránsito lento por el colon, puede dar unadeposición más oscura. )ambin puede dar una deposición más oscura la ingestión de

medicamentos como preparados con fierro.

La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pujo,que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, ytenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar.

17.1.1. S5'-&4($ #+(*&'(&$ &' #+ $*$-#4('#9&&+*&.

La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la próstata, es unadisuria de esuer!o, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuriadolorosa. %l orinar en forma frecuente es una poliaqiuria, y orinar en gran cantidad en las #>

horas sobre #.F@@ ml, se llama poliuria. !i el paciente orina más cantidad en la noche que en eld/a, tendr/a una nicturia.

%l dolor de un cólico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia laregión de los genitales externosB es de gran intensidad, produce mucha inquietud en elpaciente, sin poder encontrar una posición que lo alivie, y con frecuencia puede acompa0arsede náuseas y vómitos.

+uando la orina sale te0ida de sangre se denomina $ematuria. Para distinguirla sirve fi'arse enel color 9como Hagua de carneH= y es frecuente que si se de'a reposar en un recipiente los

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glóbulos ro'os decantan en el fondo. )ambin puede dar una orina más oscura unahemoglobinuria por una hemólisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque estámás concentrada. La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliaresB se caracterizaporque al agitar la muestra tratando de formar espuma, sta tiene color amarillo 9lo que noocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca=. +uando existe

proteinuria la orina puede ser más espumosa. !i existe una infección urinaria, la orina tiende aser turbia y tiene un olor más fuerte. )ambin una mayor cantidad de cristales puede dar unaspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se de'a reposar.

17.1.1. S5'-&4($ #+(*&'(&$ &' #+ $*$-#4('#*&$&.

*na de las consultas más frecuentes es la cealea. &lgunas caracter/sticas pueden servir paradiferenciarlas. %n las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicráneaB cuando esuna cealea tensional el dolor de localiza en la región occipital o en las regiones parietalesB lascefaleas que son refle'o de una hipertensión endocraneana tienden a ser matinales y se puedenacompa0ar de vómitos explosivos.

!i la persona nota que está mareada y todo HgiraH a su alrededor, se trata de un vértigo. %ltrmino HmareoH puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar Hcomoflotando en el aireH, tender a desviarse a un lado, etc. %s tambin la sensación que tienenalgunas personas al navegar. Los ruidos en los o/dos pueden corresponder a tinnitus oacAenos.

La molestia o intolerancia anormal a la luz es una otoobia. *na diplopia es cuando se ve dobleBes más frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. *na amaurosis es una ceguera sinuna lesión aparente del o'o, pero que compromete la retina, el nervio óptico o la corteza visual.

La sensación de HhormigueoH o HadormecimientoH corresponde a parestesias.

17.1.1.10 S5'-&4($ #'#(+#$.

%n esta sección conviene destacar la iebre que es necesario caracterizar adecuadamenteDcuándo comenzó, cómo var/a entre el d/a y la noche, qu temperaturas se alcanzan, qus/ntomas se presentan. %l síndrome ebril involucra, además de la temperatura elevada, unaserie de manifestaciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algosudorosa, me'illas eritematosas, o'os brillantes, orina más oscura y escasa.

La pérdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desdecuándo que se ha registrado, de qu magnitud es, y qu otras manifestaciones se hanpresentado. Por e'emplo, un paciente diabtico que está descompensado, puede presentar

polidipsia, poliuria y poliagia. !i se trata de un s/ndrome de malabsorción se presentará diarreay posiblemente esteatorrea y lienter/a. %n un hipertiroidismo puede haber polidefecación,intolerancia al calor y nerviosismo. &demás de los e'emplos mencionados, existen muchas otras

causas por las que una persona puede ba'ar de pesoD cánceres, infecciones prolongadas,depresiones, etc.

1tro s/ntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente deca/do, confalta de fuerzas.

%sta presentación de s/ntomas no pretende agotar el tema, sino que servir como unaintroducción a la práctica cl/nica. %l contacto con los enfermos es lo que permite conocerlosme'or.

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D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" amaurosis, anorexia, astenia, cefalea,coluria, diaforesis, diagnóstico, diplopia, disenter/a, disnea, disuria, esteatorrea, expectoraciónhemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquecia, hematuria, hemoptisis, melena,meteorismo, náuseas, nicturia, neumotórax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria,proteinuria, pu'o, rinorrea, signo, s/ndrome, s/ntoma, tenesmo.

P#'-($"

". VQu aspectos se deben identificar en cada s/ntomaW

#. VQu aspectos se deben identificar en el caso de un dolorW

$. VQu es disnea, ortopnea, disnea parox/stica nocturnaW

>. VQu tipos de expectoración se pueden observarW

F. V+ómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la narizW

?. V+ómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o ba'aW

C. VQu tipos de disuria se describenW

G. VQu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomenW

K. VQu s/ntomas de pueden presentar en una insuficiencia card/acaW

"@. VQu s/ntomas se pueden presentar en una cistitisW

1 LA HISTORIA CLÍNICA

%n la historia cl/nica se registra la información del paciente. +onsta de distintas secciones en lasque se de'a constancia de los datos obtenidos segAn de qu se trate.

S#*&'#$ 8# 9&4(' %(-# # +( =*$-&*( +5'*(.

". :dentificación del paciente.

#. Problema principal o motivo de consulta.

$. %nfermedad actual o anamnesis próxima.

>. &ntecedentes.

F. Eevisión por sistemas.

7o olvidar de comenzar la historia cl/nica con la ec$a, y eventualmente la $ora, en que seentrevista y examina al paciente.

1.1.1.1 I#'-*9*(*' #+ %(*#'-#.

%n esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. +abe la posibilidad deagregar más información como telfono de su casa, a quin contactar en caso de necesidad,qu previsión tiene, o qu actividad desarrolla.

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-ás adelante, en la sección de &ntecedentes, existe una subdivisión de &ntecedentes !ocialesy Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer me'or alpaciente como persona.

e acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia cl/nica, se anotaD

•

3echa y hora.

• 7ombre completo del paciente.

• %dad.

%ventualmente, se agregaD

• )elfono o dirección.

• & quin avisar en caso de necesidad.

• Previsión.

• &ctividad que desempe0a.

%n pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene se0alar la fuente de dóndeprovino la información 9p.e'.D la mamá, algAn familiar con el que vive, un testigo=.

1.1.1.2 P&)+#4( %*'*%(+ & 4&-*& # &'$+-(.

%sta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

Por e'emploD H%l paciente consulta por llevar F d/as con fiebreH, HPaciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negrasH.

%sta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problemaprincipal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podr/a omitirse.

1.1.1.3 E'9#4#( (-(+ & ('(4'#$*$ %*4(.

8sta es la parte más undamental de la $istoria clínica . %s en esta sección dónde se precisa laenfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.

!e deben se0alar los s/ntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente hapresentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qu ha ocurrido.

Ua se presentó en el cap/tulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a

cada uno de ellos.

%l relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. %s un documentohistórico de lo que al paciente le ocurrió en los d/as, semanas o meses precedentes. :nteresaque todo esto se exponga en un lengua'e directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo querealmente ocurrió y, en lo posible, breve.

+uando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s/, convienerelatarlos en párrafos diferentes.

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!i se comienza a contar sobre un s/ntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintosaspectosD cuándo comenzó, cómo se presenta, con qu var/a, con qu otras manifestaciones seasocia.

Por e'emplo, en una persona que llega con una hemorragia digestivaD

H%l paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, lanoche anterior a consultar. %sto se repitió dos veces más. !e fue sintiendo muy dbil y susfamiliares lo notaron fr/o y sudoroso. &l ponerse de pie, se mareabaH.

*na mu'er que llega con una pielonefritis agudaD

HLa paciente comenzó tres d/as antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinandomuy seguido y en peque0as cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. *n d/adespus de los primeros s/ntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. %n vistaque el cuadro no ha cedido, decide consultarH.

%n este Altimo e'emplo se ve que se habla de la Hfosa lumbar derechaH, aunque lo más probablefue que la paciente mencionó que le dol/a el Hri0ónH o simplemente indicó con su mano dónde ledol/a. %n este sentido, el mdico debe escribir en la ic$a clínica con un lenguaje más técnico.7o es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente 9salvo en algunas fichas depacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fueexpresada=. *sando la terminolog/a mdica, Hardor al orinarH es disuria, Horinar muy seguidoH, es

poliaquiuria.

%l relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación delos eventos segAn las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativasD

• +on respecto al momento de consultar o de hospitalizarseD H%l paciente comenzó tresd/as atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebreH.

• !egAn determinadas fechasD H%l #C de abril, 'unto con hacer un esfuerzo f/sico,comenzó con dolor en la región lumbarB seis d/as despus, el # de mayo, el dolor seirradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del musloH.

• Eespecto a fechas importantesD Hesde la Altima 7avidad, en que el paciente seencontraba bien, comienza a ba'ar de peso...H

-ás allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qu ocurrióprimero y qu vino despus.

&unque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus s/ntomas, y primero hubieracontado lo que le pasó los d/as anteriores, y despus cómo estaba $ meses antes, paradespus volver a los s/ntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la fichacl/nica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.

)ratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que endeterminados s/ndromes o enfermedades se podr/an haber presentado distintasmanifestaciones, tambin deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, peroque se podr/an haber dado considerando el cuadro cl/nico. Por e'emploD

HLa paciente siente desde C d/as atrás, disuria dolorosa, pero en ningAn momento hapresentado dolor en las fosas lumbares ni fiebreH.

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+onviene identificar bien cuándo comen!ó la enermedad . -uchas veces es fácil determinar este momento 9por e'emploD H2ace $ d/as...H, H2ace # meses...H=. %n otras ocasiones es másdif/cil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada 9por e'emplo,cuando un paciente ha ba'ado de peso=. & pesar de esta dificultad, hay que efectuar unaestimación. !i se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona elcomienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los s/ntomas propios de ladescompensación. Por e'emploD

HPaciente de $# a0os, asmático desde los "> a0os, que comienza a presentar dos semanasantes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria 9disnea=H.

%n este e'emplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los "> a0os. -ásadelante, se verá que existe una sección llamada &ntecedentes -órbidos, en la que se debenmencionar todas las enfermedades antiguas. %n esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este pacienteD cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con quse trata.

&unque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, esleg/timo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiteninterpretar me'or la enfermedad del paciente.

&l hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayanefectuado respecto al cuadro cl/nico que puedan condicionar el análisis. !i el mencionadodiagnóstico es un error, puede influir negativamente. %s me'or de'ar al cl/nico libre para efectuar la interpretación que corresponda. %l nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidadde la informaciónD que los datos sean ciertos y estn completos. !i a pesar de lo anterior semencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados 9por e'emplo, cuando sedispone de la biopsia de un tumor canceroso=.

1.1.1.; A'-###'-#$.

%n esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segAn su naturaleza. +ada vez

que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió 9por e'emplo, apendicectomía a los G a0os=.%stas secciones sonD

a. &ntecedentes mórbidos 9mdicos, quirArgicos, traumatismos=.b. &ntecedentes ginecoobsttricos.

c. 2ábitos.

d. &ntecedentes sobre uso de medicamentos.

e. &lergias.

f. &ntecedentes sociales y personales.

g. &ntecedentes familiares.

h. :nmunizaciones.

& continuación se menciona qu se debe se0alar.

a. -ntecedentes mórbidos (m1dicos, %uir/rgicos, traumatismos).

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%n esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que elpaciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellaspatolog/as que sean más significativas.

!i en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador,en esta sección se entregan los detalles. Por e'emplo, si se mencionó que era diabtico,en esta parte se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qu se trata.

!i el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en estasección.

b. -ntecedentes ginecoobst1tricos.

%n las mu'eres se debe precisarD

". %dad de la primera menstruación espontánea 9menarquia=. Lo habitual es queocurra entre los "" y "F a0os.

#. %dad en la que la mu'er de'ó en forma natural de menstruar 9menopausia=.

1curre entre los >F y FF a0os.$. Características de las menstruacionesD d/as de duración, cantidad de sangre,

frecuencia, presencia de dolor. 3echa de la Altima menstruación 9?B O fechade la Altima regla=.7ormalmente las menstruaciones duran # a ? d/as, y se presentan cada #F a #Gd/as. !e habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosasB de$ipermenorrea o menorragia, si son abundantesB de $ipomenorrea, si sonescasasB de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de #" d/asB deoligomenorrea, si los intervalos son entre $? y K@ d/asB de amenorrea, si noocurren menstruaciones en K@ d/asB de metrorragia, si los sangrados genitalesno se a'ustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.

>. Presencia de otros flu'os vaginalesD si lo que elimina la mu'er por la vagina esuna secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infecciónbacteriana, por hongos 9de la especie Candida= o parásitos 9tricomonas=.

F. *normación de los embara!osD cuántos ocurrieronB si fueron de trmino o noB silos partos fueron vaginales o mediante operaciónB problemas asociados 9p.e'.Dhipertensión arterial, hiperglicemia, macrosom/a=B antecedente de abortos9espontáneos o provocados=B nAmero de hi'os vivos.1casionalmente se usan algunas siglas, llamadas órmulas obstétricas 931=,para expresar en forma abreviada parte de esta informaciónD

31 O 8P& 98 O nAmero de embarazosB P O partosB & O abortos=.%'emploD 8$P# &" corresponde a una mu'er que ha tenido $ embarazos,# partos y " aborto.

1tra forma es precisando los partos de trmino, partos de pretrmino,abortos espontáneos, abortos provocados y nAmero de hi'os vivos.%'emploD La 31 O #,@,",@,# corresponde a una mu'er que ha tenido dospartos de trmino, ninguno de pretrmino, un aborto espontáneo,ningAn aborto provocado y tiene dos hi'os vivos. La información sobreabortos se debe mencionar con prudencia 9a veces es convenienteomitir=.

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Los embarazos duran >@ semanas 9K meses=, con variaciones entre $Cy ># semanas.

D#9*'**&'#$"

+arto de términoD ocurre pasadas las $C semanas de

embarazo. +arto de pretérmino o prematuroD ocurre entre las ## y $?

semanas. %l recin nacido pesa menos de #.F@@ gramos.

6bortoD expulsión del producto de la concepción que ocurreantes de las ## semanas o presenta un peso menor de F@@gramos.

?. )étodos anticonceptivosD abstinencia en per/odos frtiles, anticonceptivosorales, :* 9dispositivo intrauterino=, condón o preservativo, etc.

C. /tras inormacionesD fecha del Altimo frotis cervical 9Papanicolaou o P&P= y de

la Altima mamograf/aB enfermedades o procedimientos ginecológicos9endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectom/a=.

c. 0$bitos.%ntre los hábitos que se investigan destacanD

a. %l $ábito de umar 9tabaquismo=. !e debe precisar cuántos cigarrillos fuma lapersona cada d/a y cuántos a0os lleva fumando. %n el caso de haber de'ado defumar, se precisa la cantidad de a0os que han pasado desde que lo de'ó, y unaestimación de cuánto fumaba. *na forma de resumir esta información esusando el concepto HpaquetesJa0oH. Por e'emplo, si una persona fumó "

ca'etilla al d/a durante >@ a0os, se dice que fumó >@ paquetesJa0o. +omo elda0o por fumar se considera acumulativo, los >@ paquetesJa0o tambin puedencorresponder a fumar # ca'etillas durante #@ a0os, o mAltiplos equivalentes.

b. La ingesta de bebidas alco$ólicas. *na forma de evaluar este tipo de ingesta esmediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. !e identifica el licor y las cantidades ingeridas. %'emploD %n nAmeros redondos, $>@ mL de cerveza,""F mL de vino y >$ mL 9una copa= de un licor de >@ grados, contienenaproximadamente "@ g de etanol. *n litro de vino contiene aproximadamente G@g de etanol. 7o son recomendables ingestas de más de ?@ g diarios de etanolen el hombre y >@ g en las mu'eres, por el riesgo de da0ar el h/gado.

)ambin se debe precisar qu papel desempe0a en la vida diaria la ingesta debebidas con alcohol y qu grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.

c. 7ipo de alimentación. %ste aspecto tiene especial importancia de precisar enpersonas obesas, en quienes han ba'ado mucho de peso, pacientes diabticos,con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufrendiarreas frecuentes. %l nfasis se pondrá dependiendo de cada caso.

d. ?so de drogas no legalesD consumo de marihuana, coca/na, etc.

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d. -ntecedentes sobre uso de medicamentos.

%s importante identificar qu medicamentos está tomando el paciente y en qucantidad. %n algunos casos, tambin se deben indicar los fármacos que el paciente

recibió en los d/as o semanas anteriores.Los alumnos, al principio, desconocen la composición y caracter/sticas de losmedicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información 9por e'emploD <ademcum de fármacos=.

!e debe precisarD el nombre genrico y su concentración 9el nombre de la drogamisma=, el nombre con el que se comercializa 9nombre de fantas/a=, la forma deadministración y la frecuencia.

%'emplosD

". atenolol F@ mg 9Ietacar=D " tableta cada ma0ana.

#. atorvastatina "@ mg 9Lipitor=D " tableta con la comida.

$. lisinopril "@ mg 9&cerdil=D " tableta cada ma0ana.

>. amoxicilina GF@ mg 9&moval=D tomó hasta hace una semana atrás. %n estee'emplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero es importantemencionarlo si está cursando con un cuadro febril.

%n algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por e'emploD

a. &spirina "@@ mgD " tableta despus del almuerzo 9&spirina es un nombrecomercial que se usa más que el genrico que corresponde a. ácidoacetilsalic/lico=.

b. 7eurobionta de F.@@@ *D " ampolla intramuscular por $ veces. 9este es unpreparado que contiene varias vitaminas del comple'o IB si el mdico requieremás información puede consultar algAn libro de medicamentos=.

e. -lergias.

%l tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuenciaspara la persona. %ntre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales sedesencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigarD

". )edicamentosD alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,fenito/na, carbamazepina, medios de contraste usados en radiolog/a, etc.

&lgunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo,edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción, espasmo lar/ngeo. Laspersonas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algAn medicamento y enrealidad es otro efecto 9p.e'.D una intolerancia digestiva=. &nte la duda, convieneno correr riesgos. !i se sabe que una persona es alrgica a algAnmedicamento, se debe destacar 9p.e'.D anotarlo con letras grandes en lacarátula de la carpeta=.

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#. 6limentos. &lgunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces,man/, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

$. #ustancias que están en el ambiente. %s el caso de pólenes, pastos, ambienteshAmedos cargados de ant/genos de hongos, polvo de ácaros, contaminacióndel aire con productos qu/micos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asmatienden a reaccionar a estos est/mulos.

>. #ustancias que entran en contacto con la piel . Puede ser el caso dedetergentes, algunos 'abones, productos qu/micos, metales, látex y otros.

F. +icaduras de insectosD abe'as, avispas, etc.

f. -ntecedentes sociales y personales.

%n esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlome'or. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qu ayudapodr/a llegar a necesitar en el plano familiar, de su traba'o, de su previsión, de susrelaciones interpersonales.

)al como ya se mencionó, alguna información que podr/a haber ido en la primera partede la 2istoria +l/nica, o sea, en la :dentificación del Paciente, se podr/a traspasar a estasección. %s el caso del estado civil o las personas con las que vive. el mismo modo sepueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casaque habita, si dispone de agua potable, si hay animales domsticosB nivel de educaciónque tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que dispone,etctera.

)oda esta información servirá para conocer me'or al paciente como persona, saber conqu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar,laboral, previsional y social del que dispone.

)ambin puede ser el lugar para mencionar aspectos espec/ficos de sus creencias, de

su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.

1tros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición aenfermedades infecciosas o profesionales y via'es efectuados en los meses anteriores.

. -ntecedentes familiares.

%n esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentadofamiliares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas deellas tengan transmisión por herencia. %s este sentido es importante investigar lapresencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los l/pidos, antecedentesde enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo 9p.e'.D de mama o colon=,enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos,enfermedades genticas y otras 9gota, hemofilia, etc.=.

%n algunos casos es conveniente dibu'ar un genograma en el que los hombres seidentifican con un cuadrado y las mu'eres con un c/rculo y se grafican dos o tresgeneraciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca lasdemás personas afectadas por la enfermedad.

=. 2nmunizaciones.

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!egAn el cuadro cl/nico que presente el paciente puede ser importante se0alar lasinmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podr/an recibir vacunas contra influenza, hepatitis & y I, neumococos,Haemop$lus inluen!ae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

%n ni0os habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual seprotege contra sarampión, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,parotiditis, rubola, y eventualmente hepatitis &.

1.1.1.: R#*$*' %& $*$-#4($.

& pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes,conviene tener algAn mtodo para evitar que se escape algo importante. *na breve revisión por los sistemas que todav/a no se han explorado da más seguridad que la información estácompleta.

&lgunas personas prefieren hacer este e'ercicio al final de la anamnesis próxima.

%sta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas yafueron identificados en la anamnesis. !i al hacer este e'ercicio aparecen s/ntomas que resultanser importantes y que todav/a no hab/an sido explorados, es posible que el con'unto de estasnuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

%n esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sinoque se mencionan sólo algunos s/ntomas o manifestaciones que están presente pero quetienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

*na forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos seinvestigan manifestaciones que podr/an darseD

• #íntomas generalesD fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito

intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.

• #istema respiratorioD disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,obstrucción bronquial.

• #istema cardiovascular D disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea parox/stica nocturna,edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

• #istema gastrointestinal o digestivoD apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,constipación, melena.

• #istema genitourinarioD disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.

• #istema endocrinoD ba'a de peso, intolerancia al fr/o o al calor, temblor fino,polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

• #istema neurológicoD cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,parestesias.

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&demás de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes ode otro tipoD en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de laaudición, etctera.

!e debe evitar que esta Eevisión por !istemas resulte más extensa que la sección de los &ntecedentes. %s posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar másextensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar estarevisión con eficiencia, se les permite que de'en constancia sólo de lo más importante y seasume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros s/ntomas.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$D amenorrea, cefalea, disfagia,dismenorra, disnea, disnea parox/stica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea,hipomenorrea, leucorrea, macrosom/a, melena, menarquia, menopausia, menorragia,metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria,polimenorrea, poliuria.

P#'-($D

". V+uáles son las cinco divisiones o secciones que forman la 2istoria +l/nicaW

#. VQu información contiene la anamnesis próximaW

$. V+uáles son los distintos antecedentes que se deben investigar segAn la forma cómose agrupanW

>. V+ómo se presentan los antecedentes ginecoobsttricosW

F. V+uáles son los hábitos que se investiganW

?. VQu enfermedades pueden tener algAn grado de transmisión gentica o familiarW

C. VQu alergias se deben investigar y cuáles son las más temidasW

G. V+ómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente estátomandoW

K. V%n qu casos los &ntecedentes !ociales y Personales adquieren especialimportanciaW

"@. VQu significados tienen los siguientes trminosD disfagia, dismenorrea, disuria,menarquia, nicturia, pirosisW

E/#4%+& # +( =*$-&*( +5'*( # '( %(*#'-# 8# $# =&$%*-(+*(

"# de mayo de #@@@. ">D$@ horas.

!ra. Luisa Eamos -orgagni.

?K a0os.

Labores de casa.

<ive con su marido.

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:sapreD La !egura.

)otivo de la $ospitali!ación2 mal control de su diabetes mellitus.

6namnesis pró%ima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los Altimos "@ a0os,controlada con rgimen e hipoglicemiantes orales. %n los Altimos > meses ha estado conglicemias elevadas 9entre ##@ y #?@ mg(dL= y ha ba'ado F `ilos de peso. &demás presentapoliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular 9tiene dificultad para ponerse de pie=. urantelos Altimos $ d/as presentó diarrea y el d/a anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. 7o hatenido vómitos, fiebre, ni dolores.

6ntecedentes.

a. )órbidos2

• iabetes -ellitus del adulto. 2abr/a comenzado "@ a0os antes. !e trata con rgimen ehipoglicemiantes orales.

• 2ipertensión arterial de ? a G a0os de evolución.

• olor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerentede claudicación intermitente.

• :nfecciones urinarias ba'as en varias oportunidades.

• Posible infarto agudo al miocardio, que no habr/a dado s/ntomas y que se descubrió ara/z de alteraciones en el electrocardiograma.

• La paciente tiene exámenes efectuados G meses antes en los que destaca un perfillip/dico normal y unas pruebas tiro/deas alteradas con )!2 O @,@C *(mL y )> O "$,>*(dL.

a. inecoobstétricos2 -enopausia a los F# a0osB tuvo # hi'os de trminoB uno de ellospesó >.#@@ gramos al nacer. 7o se ha efectuado controles ginecológicos en los Altimosa0os.

Nota2 se puede omitir inormación como la menarquia o las menstruaciones, a que nova a inluir en el análisis de su problema más reciente-

b. Hábitos2

• )abaquismoD fumó un promedio de "# cigarrillos diarios, durante #@ a0os. e'ó de fumar "@ a0os atrás.

• &lcoholD ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

a. )edicamentos2

• 8libenclamida F mg 9" tableta al desayuno, # tabletas al almuerzo y " tableta con lacomida=.

• -etformina GF@ mg 98lucophageD " tableta al almuerzo y " tableta con la comida=.

• Lisinopril F mg 9&cerdilD " tableta en la ma0ana y otra en la noche=

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• !upradin 9vitaminas=D " comprimido con el almuerzo.

a. 6lergias. ice no tener alergias.

b. 6ntecedentes sociales personales2 la paciente vive con su marido y una hi'a. )ienedos hi'os casados. esempe0a labores de casa. %l apoyo que tiene de su familia es

muy bueno.

c. 6ntecedentes amiliares2 !u padre y una t/a fueron diabticosB su madre fue hipertensa.2an habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazón. 7orecuerda familiares con cáncer.

d. *nmuni!aciones2 cada a0o se coloca la vacuna antigripal en el oto0o.

Bevisión por sistemas2 no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinarBobra normal cada # a $ d/as.

Nota2 aunque se eectAan mAltiples preguntas, se anotan sólo los $alla!gos importantes. 8n el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revisó en orma dirigida si tenía síntomas deinección urinaria o de insuiciencia coronaria. 8n esta sección no se deben incluir maniestaciones que a ueron mencionadas en la anamnesis-.

Comentario2 +omo se puede apreciar en este e'emplo, se sigue la pauta general, pero sólo sede'an registrados los datos importantes. !eguramente el mdico hizo una gran cantidad depreguntas, pero al final hizo una selección de lo que consideró que deb/a quedar registrado. !eeliminan aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminanpor distraer.

+omo los alumnos al principio se deben familiarizar con el mtodo y no están en condiciones deagrupar adecuadamente los distintos s/ntomas, los tutores les deben exigir un desarrollo lo máscompleto posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que,aunque investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le está

ocurriendo.

*na buena historia cl/nica debe seguir el orden que se ha ense0ado, contener la informaciónque se considera importante, debe ser fácil de entender 9para lo cual es necesario redactar bien= y, en lo posible, agradable de leer 9para lo cual es necesario que la letra sea legible=.

-ientras más conocimientos se tienen de medicina, me'ores historias cl/nicas es posibleefectuar, e incluso, en menor tiempo.

&'ué planteamientos se pueden eectuar de la $istoria clínica que se presentó(

!e trata de una mu'er de ?K a0os, que tendr/a los siguientes problemasD

• %s portadora de una diabetes mellitus de larga evolución y que en el Altimo tiempo haestado mal controlada.

• %s hipertensa.

• Posible cardiopat/a coronaria y claudicación intermitente 9influido por edad, diabetes,tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios ydislipidemia=.

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• Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unosmeses antes ten/a pruebas tiro/deas alteradas y ha presentado ba'a de peso,sudoración, alteraciones del tránsito intestinal.

• %n el examen f/sico será necesario fi'arse especialmente en aspectos que puedan tener relación con su diabetes mellitus, su hipertensión arterial, el estado de sus arterias y el

posible hipertiroidismo. e esta forma es importante fi'arse en la presión arterial, lospulsos perifricos, la visión, el fondo de o'o, la palpación de la glándula tiroides, lafunción del corazón, el estado de los pies, etc.

1 EL E@AMEN FÍSICO" TCNICAS DE E@PLORACIN

O)/#-*&$D

". &prender las tcnicas usadas para efectuar el examen f/sicoD inspección, palpación,percusión y auscultación.

#. )ener conciencia de la importancia de prevenir el contagio o la transmisión deenfermedades infecciosas.

1.1.1 C4& $# #(4*'(

-ediante el examen f/sico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en elorganismo.

Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a travs de nuestros sentidosD la vista, el tacto, el o/do, e incluso el olfato.

& la información que se logra mediante el examen f/sico directo, se agregan mediciones como el

peso, la talla, la presión arterial y la temperatura.

&unque es posible efectuar exámenes de laboratorio, endoscópicos, de imágenes o biópsicos,lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su ba'o costo, es lacapacidad del mdico de efectuar un buen examen f/sico. %sto nunca debe faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen f/sico son las siguientes.

3. I'$%#*'.

%sta parte del examen f/sico comienzadesde el momento que vemos al pacientepor primera vez. &l principio la atención secentra en su aspecto general, su actitud,cómo se desenvuelve, cómo se comunica.)odo esto ocurre mientras se entabla elprimer contacto y luego mientras transcurre

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*nspección.

+uadroD )he octor 9detalle=.PintorD Lu`e 3ildes 9"G>> J"K#C=.)ate 8allery, Londres.%l mdico mirando a su paciente y pensando

cómo ayudarla. %n el original, en la parte de atrás,se observan los padres angustiados.



la conversación. Posteriormente, cuando se efectAa el examen f/sico, la observación se dirigiráa aspectos más espec/ficos.

%n este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando unagran cantidad de información. %s necesario entrenar el o'o para realmente HverH. %s muy posibleque distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. %l mdicose entrena para captar lo que al paciente le ocurre. +on la vista no se hace solamente unHexamen f/sicoH orientado a la anatom/a, sino que se trata de captar al enfermo como personaDcómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado,angustiado o deprimido, etc. :ndudablemente, as/ como la vista aporta información, laconversación la ampl/a y la enriquece.

7o solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin loacompa0a, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos haysobre su velador, etc.

&l efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. %n lo posibleconviene disponer de luz blanca, o'alá proveniente de la luz solar. +uando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el tonoamarillento de la luz artificial.

1tro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despe'ando la ropaen la medida que es necesario. Por e'emplo, al examinar el abdomen, es necesario que estampliamente descubierto para efectuar una buena observación.

%s conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. 3recuentemente se examina por secciones que se van descubriendo enforma sucesiva. &l final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por e'emplo,una hernia inguinal, un tumor testicular, un nódulo mamario, o un melanoma de la planta del pie.

%n d/as fr/os, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fr/o.

1.1.1.1 2. P(+%(*'.

*sando nuestras manos, asiendo connuestros dedos, palpando con delicadeza,tenemos la posibilidad de captar una grancantidad de informaciónD la suavidad de lapiel, su humedad y untuosidad, latemperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor conla presión que e'ercen nuestros dedos, si sepalpa algo que se puede delimitar.

2ay una estrecha relación entre el uso quele damos a las manos y lo que nos entregala vista. -iramos algo, lo tocamos, y as/,vamos extrayendo información. +asi seconfunde lo que obtenemos palpando de loque se capta al mirar. !on operaciones quese efectAan en muchos casos en formacon'unta.

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+alpación.



Eespecto a la forma de palpar, puede variar segAn de qu se trate. Para la temperatura, sepodr/a usar el dorso o la palma de la manoB para delimitar una masa, se usarán los dedos, oambas manosB para captar vibraciones, podr/a convenir usar la palma o el borde cubital de lasmanosB etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. 7o es necesario ser toscoBtampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.

&l asir una masa entre los dedos podremos definir su tama0o, su dureza, si sus bordes estánbien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor,si está formada por una masa Anica o resulta de la confluencia y fusionamiento de variasmasas. &demás, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel estáenro'ecida o con un aspecto de Hcáscara de naran'aH, si existen trayectos fistulosos, si lavasculatura está aumentada, etc.

%l paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque lamayor parte de las personas son diestras y, as/, pueden usar su mano derecha. )ambin tieneventa'as para examinar la punta del corazón y el bazo. e todas maneras, es convenientelograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

& travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. ebido a esto, esmu importante lavarse las manos después de e%aminar a cada enermo. %n los hospitales

existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mAltiples antibióticos. %n estos lugares sedeben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión deinfecciones 9lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.=. La medida másimportante, es el lavado de las manos.

1.1.1.2 3. P#$*'

Percutir es dar golpes. %stos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que sonpalpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La recuencia 9otono= se refiere al nAmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo oes más grave. %l timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. epende devarios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la ca'a de resonancia. 8racias altimbre se distingue si una nota HdoH procede de un piano o de un viol/n.

-ediante la percusión se distingue si los te'idos por deba'o contienen aire o son más sólidos. Lapenetración que se logra es de unos F cm a C cm. %structuras más profundas habitualmente nose logran distinguir. !i el pan/culo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes paradistinguir diferencias en la constitución de los te'idos subyacentes. %n general, se percutedesde las áreas de maor sonoridad $acia las de menor sonoridad . )ambin conviene comparar sectores homólogos 9p.e'.D un lado del tórax con el otro= y hacerlo con una tcnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintosob'etos vecinosD el escritorio, un muro, un libro, etc. %n todos ellos se genera un ruido diferente.Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros sólidos y tabiques. %n las vi0as,

reconocen el nivel del vino en los toneles 9la zona de más arriba que está vac/a, suena hueca ydonde está el vino, el ruido es opaco=

1.1.1.3 T*%&$ # $&'*&$

+onsideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de losdedos sobre una pierna o sobre el tórax. %n el primer caso se escucha un ruido más opaco,más HmateHB en el segundo, un ruido más HsonoroH. La consistencia de los te'idos en el muslo escompactaB en el tórax sobre el área pulmonar , se refle'a el contenido de aire de los pulmones.

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!i se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extensoderrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. e estaforma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si enalguna zona esta condición se ha perdido.

%ntre los ruidos que se generan, destacanD

• Buido sonoro oresonante-D es el que seescucha, por e'emplo, alpercutir el tórax sobrepulmón normal.

• Buido $ipersonoro o$iperresonante-D es comoel sonoro, pero de tonomás alto. Por e'emplo, seescucha al percutir pulmones enfisematosos ocuando existe unneumotórax.

• Buido timpánicoD es de unafrecuencia más elevada.Por e'emplo, se puedeescuchar al percutir unneumotórax a tensión, o elestómago lleno de gasdespus de tomar unabebida gaseosa.

• Buido mateD ruido opaco

que se genera al percutir estructuras macizas. Por e'emplo, se escucha alpercutir la base de unpulmón con una neumon/a,el área de matidezhepática, o una pierna. *navariante del ruido mate esla matide! $ídrica, que esun ruido más seco, o másduro, que se escuchasobre los derramespleurales extensos.

2ay dos tipos depercusiónD directa eindirecta.

+ercusión directaD %scuando el golpe se aplicadirectamente sobre la

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Percusión directa.

Pu0opercusión.

Percusión indirecta.



superficie que se examina. !e efectAan golpes breves, precisos, con la puntade los dedos de una mano, haciendo 'uego de mu0eca de modo que la manocaiga libremente. %s Atil para evaluar la sonoridad pulmonar.

%n ocasiones se efectAa la percusión directa para detectar si se desencadenadolor. Por e'emplo, se efectAa una pu0opercusión sobre las fosas lumbares,ante la sospecha de una pielonefritis 9el golpe se aplica con la mano formandoun pu0o=.

+ercusión indirectaD %s la más usada. %n este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de lamano derecha en los zurdos sobre la superficie a examinar. +onviene e'ercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente anivel de la articulación interfalángica distal. & este dedo se le llama elplex/metro. +on la otra mano, y espec/ficamente con la punta del dedo medio9dedo percutor=, se efectAan golpes cortos y en series de # a $ golpes, sobre laarticulación interfalángica distal del dedo plex/metro. +onviene lograr unadecuado adiestramiento para que exista un libre 'uego a nivel de la mu0eca ylos golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel 9esteHmovimiento de mu0ecaH es muy importante=. %l dedo percutor permanece con

la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. %ste golpe seaplica en forma perpendicular al dedo plex/metro 9ángulo de K@= y con la puntadel dedo 9conviene tener la u0a corta para no da0arse=.

+on el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera alpercutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutinarespecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plex/metro al apoyarlo, ycon el dedo percutor, al golpear.

+on más experiencia es leg/timo practicar algunas variaciones. &lgunas personas prefierenaplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágicaB otrospercuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho.

+on la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un áreasonora a una discretamente mate 9submatidez=, conveniente dar golpes suaves.

1tro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpe'o del dedo plex/metro unasensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más aba'o. %stacapacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. +onviene percutir suavemente.

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-ediante la auscultación se escuchanruidos que se generan en el organismo.%stos pueden ser soplos del corazón o dediversas arterias, ruidos que provienen delintestino, y una gama de sonidos que seidentifican en la auscultación pulmonar.

)al como la percusión, se puede efectuar enforma directa o indirecta.

6uscultación directaD +onsiste en aplicar laore'a sobre el cuerpo del paciente en laregión que se quiere examinar. Eindefundamentalmente en la espalda paraescuchar ruidos pulmonares.

6uscultación indirecta. !e efectAa medianteel uso de un estetoscopio. +on ste esposible tomar alguna distancia del pacientey resulta más cómodo y eficiente.

Características del estetoscopio. Los másusados tienen una cápsula que se apoya enel paciente, un sistema de transmisión delsonido y auriculares para escuchar.

La cápsula tiene en un lado una membranar/gida que transmite de preferencia lossonidos de tonalidad alta 9p.e'.D segundoruido del ciclo card/aco= y en el ladoopuesto, una campana que transmitepreferentemente los tonos ba'os 9p.e'.Druidos sobre la arteria braquial, al registrar

la presión arterial=. *na válvula determinaque se pueda escuchar a travs del lado dela membrana o de la campana. %l tama0ode la cápsula es más grande en los adultosque en los ni0os. &l auscultar es muyimportante que la membrana o la cápsula,segAn el lado que se est usando, quedenbien apoyadas sobre la piel desnuda delpaciente, de modo de lograr aislar los ruidosdel medio ambiente y transmitir sóloaquellos que se generen en el organismodel paciente, ba'o el área auscultada.

& los obstetras les resulta me'or escuchar los ruidos del corazón del feto usando unaespecie de corneta, de una sola pieza, quese apoya sobre el abdomen de la madreembarazada y el o/do del examinador seaplica directamente al extremo opuesto.

%l sonido se trasmite a travs de unamanguera o tubos que deben ser gruesos,r/gidos y resistentes, capaces de aislar de

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&uscultación directa.

&uscultación indirecta.

%stetoscopio.



los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de $@ a >@ cm. &l manipular elestetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos.

Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cómodos. !u orientación debe ser discretamente hacia delante de modo que enca'en siguiendo la misma dirección del pabellónauricular. Las olivas convienen que sean de un material suave y que se a'usten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presión que e'ercen las olivas sobre los o/dosdebe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuertecomo para que despus de un rato provoquen dolor.

*n buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen f/sico. %sto no reemplaza lacapacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar.

Donas de auscultación. La región donde rinde más la auscultación es en el tórax. %n el corazónse identifican ruidos producidos por el accionar de las válvulas card/acas o flu'os turbulentosque producen los llamados soplos card/acos. %n los pulmones se logran identificar los ruidosnormales debido a la entrada de aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración, peroexisten una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades.

%n el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos

que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flu'o turbulento, habitualmente enrelación a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchansoplos en el cuello. *n soplo en la cabeza puede significar una f/stula arterioJvenosa.

&l principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que sututor le se0ala. %s necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a paso,distintos aspectos. Por e'emplo, en la auscultación del corazón en conveniente concentrarseprimero en la s/stole, y luego en la diástoleB reconocer los ruidos normales, y luego losagregadosB identificar la presencia de soplos y sus caracter/sticasD ubicación en el ciclocard/aco, forma, duración, intensidad, etc. )ambin la auscultación pulmonar tiene su disciplinay el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego enel siguiente, y as/ sucesivamente.

%n cap/tulos más avanzados se ense0ará cómo reconocer estos distintos ruidos.

1.1.1.; P#(*&'#$ !'*#$(+#$ %(( %##'* *'9#*&'#$.

%ntre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente, muchos sonportadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas 9p.e'.D hepatitis+, !:&=.

%s muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio,como para evitar transmitir una infección a otras personas.

+omo en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infección, se recomienda tomar precauciones con todas las personas.

La medida más importante es lavarse bien las manos, con agua y 'abón o con una solucióndesinfectante, despus de examinar a cada paciente. e no hacerlo as/, es posible contagiarse9p.e'.D despus de examinar un enfermo con influenza= o transmitir infecciones a otras personas9p.e'.D al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir alsiguiente enfermo, sin haberse lavado las manos=.

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+uando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilladeben respetarse.

&unque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar despus desacárselos.

Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no contaminarsecon sangre o secreciones. %s necesario evitar pincharse con agu'as que ya han sido usadasB noexponer la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermosB evitar salpicaduras alos o'os o mucosas, etc.

%stas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para elpaciente. Por e'emplo, el examen f/sico de una persona que tiene !:& se hace en las mismascondiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no setengan heridas en las manos. &l terminar, y como con todas las personas, se deben lavar lasmanos.

?n poco de $istoria. %n la poca de 2ipócrates 9F@@ a0os &.+.= el examen f/sico se efectuabacon la inspección y la palpación. %n la segunda mitad del siglo ;<:::, Leopoldo &uerbrugger introdu'o la percusión inmediata o directa, reproduciendo lo que se hac/a en esa poca para

reconocer la cantidad de l/quido contenido en toneles de vino. %sta tcnica fue popularizada enlos comienzos del siglo ;:; por +orvisart, mdico de 7apoleón. %n esos a0os ya se efectuabala auscultación directa, aplicando la ore'a al cuerpo del enfermo. %n "G"?, Een )eófilo acintoLaennec, alumno de +orvisart, desarrolló el primer estetoscopio que permitió una auscultaciónindirecta. 7ueve a0os despus, Piorry inventó la percusión indirecta usando un plex/metro, queera un instrumento de metal, y posteriormente la tcnica se implementó para ser efectuada sólocon las manos.

P#'-($ $##'*($D

". %valAe la información que se obtiene mediante la inspección y la conversación con elpaciente.

#. %valAe la información que se obtiene mediante la inspección y la palpación en formaintegrada.

$. VQu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspecciónW

>. VQu aspectos se logran captar con la palpación y qu cuidados se deben tener alefectuarlaW

F. V+ómo se efectAa una percusión indirectaW

?. VQu caracter/sticas tiene un buen estetoscopioW

C. VQu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopioW

G. V+uál es la medida más importante para prevenir la transmisión de infecciones de unpaciente a otroW

E(4#' F5$*& G#'#(+" P&$**' #)*-&

". P&$**' #)*-&.


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?. Piel y anexos.


G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.


La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.2abitualmente cuando está acostada se habla de decAbito.

7ormalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puedecambiar a voluntad. %n algunas enfermedades la posición o postura puede tener caracter/sticasespeciales.

Los decAbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones sonD

• 0ecAbito dorsal o supino activo, si está de espalda.

• 0ecAbito lateral activo, si está sobre un costado.

• 0ecAbito ventral o prono, si está boca aba'o, sobre el vientre

%'emplos de posiciones o decAbitos que la persona adopta por aspectos propios de laenfermedadD

• Postura de pie del paciente con enfermedad de Par`insonD !e nota r/gido, inclinadoligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadasa los flancos y con un temblor grueso.

• Postura de pie del paciente con una hemiple'/aD en el hemicuerpo paralizado su brazose encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexióny pronaciónB la pierna, a su vez, permanece en extensión.

• +ostura antiálgica o antálgicaD posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.

• +osición genupectoral D &lgunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y seinclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, seme'ando unaplegaria mahometana. *n equivalente a esta postura es la posición de Ileechmann, enla que el paciente está sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina sutronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos.

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• +osición de oEler D es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se halevantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabezaqueda más alta que los pies. !e usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.

• +osición ginecológicaD es cuando una paciente es colocada en un decAbito dorsal, consus piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. 3acilita el examen

ginecológico.

• +osición de 7rendelenburg D es cuando el paciente se encuentra acostado, y el ladocorrespondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo quelos pies quedan más altos que la cabeza. !e usa en situaciones de edema otromboflebitis de las extremidades inferiores.

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#. M(=( & #(4)+(*'.



F. +onstitución y estado nutritivo.Peso y talla.

?. Piel y anexos.


G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.


!e refiere a la forma como el pacientecamina. Lo normal es hacerlo en formaactiva, con control de los movimientos enlos que se nota coordinación y armon/a, y lapersona se desplaza a voluntad,habitualmente siguiendo una l/nea sinmayores desviaciones. %sta forma de

deambular se altera en distintasenfermedades. & continuación se presentanalgunos e'emplosD

• )arc$a atá%ica o tabéticaDse caracteriza porque esinestable, con base desustentación amplia, conuna coordinación alterada

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-archa del paciente con polineuritis perifrica9marcha equina o HsteppageH=. !e muestra elmomento que el paciente levanta la pierna y quedael pie ca/do al no responder los mAsculosperoneos.

-archa del paciente con polineuritis perifrica9marcha equina o HsteppageH=. !e muestra el

momento que el paciente apoya el pieD primero lapunta y luego el talón.



de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerzaque la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda laplanta. !e ve en pacientes con s/ndrome cerebeloso y tabes dorsal.

• )arc$a cerebelosaD es un deambular vacilante, con una base de sustentaciónamplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. !e puede ver en

pacientes con s/ndrome cerebeloso.• )arc$a de pacientes con polineutitis marc$a equina o "steppage"-. ebido a

una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de losmAsculos peroneos, la persona debe levantar más la pierna de modo de noarrastrar el pie y luego ste se apoya primero en la punta y luego la planta.Eecuerda el trote elegante de algunos caballos 9steppage=.

• )arc$a espástica 9en ti'eras=D las piernas están 'untas y r/gidas por espasticidadB para avanzar, la persona efectAa movimientos alternantes con suscaderas y logra dar pasos cortos.

• )arc$a del $emipléjicoD se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad

inferior del lado pl'ico haciendo un semic/rculo arrastrando el borde externo yla punta del pieB su brazo se encuentra en contacto con el costado y elantebrazo y la mano, por delante del tronco, están en semiflexión y pronación.

• )arc$a parFinsonianaD se ve en pacientes con enfermedad de Par`inson y secaracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante,con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

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?. Piel y anexos.


G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.


!e refiere al aspecto o expresión de la cara.

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& medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma como el pacientese expresa y por su semblante, si está sereno, angustiado, depresivo, etc.

La facie de un paciente puede presentar rasgos caracter/sticos que orientan a una determinadaenfermedad. &lgunos e'emplos se presentan a continuaciónD

•

acie acromegálicaD se caracteriza por la prominencia de la mand/bula, macroglosia,protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y te'idosblandos. !e encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.

• acie cus$ingoideD la cara se ve más redonda 9Hcara de luna llenaH=, la piel se apreciamás fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones deacn. !e ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

• acie $ipertiroídeaD se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superiorB en algunos pacientes existe un exoftalmo9protrusión de los globos oculares=. La piel se aprecia fina y hAmeda. !e asocia a unexceso de hormona tiro/dea. &l solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo delexaminador desde arriba hacia aba'o, se hace más notoria la esclera del o'o entre el

borde superior del iris y el borde del párpado superior. %ste es el signo de 8raefe.

• acie $ipotiroídea o mi%edematosaD destaca la poca expresividad del rostro, asociado arasgos abotagados 9viene de HhinchazónH=, aspecto pálido amarillento, piel áspera ypastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosiaB con alguna frecuencia sepierden las ce'as en los lados externos. !e asocia a cuadros en los que existe un dficitde hormona tiro/dea.

• acie $ipocráticaD puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitisaguda o un estado de s$ocF 9colapso circulatorio=. !e caracteriza por un perfil en'uto9delgado=, con o'os hundidos, o'eras, palidez y sudor fr/o.

• acie mongólica 9del s/ndrome de okn=. !e aprecia una inclinación mongoloide de los

o'os, con pliegues epicánticos 9pliegue de la piel que cubre el ángulo interno ycarAncula de los o'os=, puente nasal aplanado, implantación ba'a de las ore'as ymacroglosia.

• acie parFinsonianaD se ve en pacientes con enfermedad de Par`inson. !e caracterizaporque tienen muy poca expresividad 9hipomimia=, pesta0ean poco, y puede escurrirseun poco de saliva por las comisuras labiales.

• acie ebril D se caracteriza por rubicundez, especialmente de las me'illas y o'osbrillantes.

• acie mitrálicaD se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las me'illas sepresentan con una rubicundez cianótica.

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>. C&'*#'*( #$-(& %$58*&" E(4#' 4#'-(+


?. Piel y anexos.


G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.


O)/#-*&$"

". &prender a evaluar el estado mental de una persona.

#. +onocer los parámetros que se deben evaluar en un examen mental.

%n esta sección es necesario efectuar un e%amen mental mediante el cual se obtieneinformación respecto al grado de alerta, el 'uicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo.%stos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y esnecesario saber identificarlos y analizarlos.

2abitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el mdico va recogiendoinformación sobre estos distintos parámetrosD la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve,cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. )odo esto lleva aformarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado an/mico, laeducación de la persona, el temperamento.

%sta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. !i su instrucción es muybásica, no se podrán solicitar operaciones comple'as de tipo matemático o que requieranconocimientos que nunca adquirió.

Nivel de conciencia.

%ste parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea.+uando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

• /rientación en el tiempoD !e preguntaD V%n qu fecha estamosW V%n qu mesWV%n qu a0oW VQu d/a de la semanaW...etctera.

• /rientación en el espacioD Vónde se encuentra ustedW V%stá en un hospitalWV%n su casaW VQu hospital esW...

• Beconocimiento de personasD VQuin soy yoW VQu labor desarrolloW !i estápresente un familiarD VQuin es esa personaW

&demás de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir aotros est/mulosD ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la región

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infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular, sobre elproceso mastoides. !e trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con est/mulos dedistinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidadode ser prudente, saber dosificar el est/mulo y no infligir un da0o.

!egAn las respuestas obtenidas y los est/mulos aplicados se configura la siguiente tabla.

Niveles de conciencia (despertar)"

• Lucide! . %stado de plena alerta. +orresponde a la persona normal. %s capaz demantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que sele formulan.

• /bnubilación. %l paciente se encuentra desorientado en el tiempo 9no sabe la fecha= oen el espacio 9no reconoce el lugar donde se encuentra=B indiferente al medio ambiente9reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y estáindiferente a su enfermedad=. %s capaz de responder preguntas simples.

• #opor . %l paciente impresiona estar durmiendo. !i al estimularlo, despierta, pero no

llegar a la lucidez, y actAa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamentepreguntas simples, se trata de un sopor supericial B al de'arlo tranquilo, el pacientevuelve a dormirse. !i es necesario aplicar est/mulos dolorosos para lograr que abra loso'os o mueva las extremidades 9respuesta de defensa=, se trata de un sopor proundo.

• ComaD no hay ninguna reacción a est/mulos externos, incluso, aquellos capaces deproducir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bienrefle'os.

1tros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.

engua"e.

%s el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. %n la evaluación del lengua'ese aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, deresponderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar ob'etos quese le muestran. La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista.

&valuación del lengua"e"

Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples de responder . 3ormule preguntas osolicite efectuar acciones sencillas, comoD H!aque la lenguaH, HLevante las manosH, H+ierre loso'osH. Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podr/a no tener respuesta por ese tipo de limitación.

Podr/a ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una aasia motora no es capaz

de expresarse. !i no logra comprender la pregunta, podr/a tratarse de una aasia sensorial . 1traposibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestasatingentes, aunque es capaz de hablar.

1tros parámetros relacionados con el lengua'e sonD

apacidad de nombrar ob"etos 9por e'emplo, al mostrarle un lápiz o un relo'=.

apacidad de leer un p$rrafo.

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apacidad de escribir una frase 9si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia=.

4emoria.

%s la capacidad de recordar hechos pasados. %stos pueden ser recientes o más antiguos9hechos remotos=. )ambin se evalAa la capacidad para retener nueva información.

• 4emoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobrecumplea0os, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dóndeestudió, dónde traba'ó, etc. Las personas que están desarrollando unademencia, como se ve en la enfermedad de &lzheimer, tienden a recordar me'or los hechos remotos que los recientes.

• 4emoria de hechos recientes. !e le pregunta por acontecimientos ocurridosdurante ese d/a 9p.e'.D en qu veh/culo fue a la consulta, a qu hora ten/a suentrevista, con quin ha estado en el d/a=. %n estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos pacientepresentan confabulación 9inventan hechos para compensar defectos de lamemoria=.

• apacidad para aprender cosas nuevas. !e le mencionan al paciente tresob'etos 9p.e'.D auto, lápiz, mesa=, y se le repite lo mismo hasta que lo memorice.espus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

Funciones cognitivas superiores.

• 'ensamiento abstracto. !e pregunta sobre parecidos 9p.e'.D Ven qu se parece unavión a un barcoW Vuna manzana a una peraW=, diferencias 9p.e'.D Ven qu se diferenciaun enano de un ni0oW Vun r/o de una lagunaW= o sobre el sentido de un proverbio 9p.e'.D7o por mucho madrugar amanece más tempranoM=. %sta capacidad se altera ensituaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas.

• $lculo aritm1tico y series invertidas. !e le solicita al paciente efectuar operacionesmatemáticas simples 9p.e'.D sumar > j G... y se le va agregando otras sumas,sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de comple'idad=.

1tra posibilidad es solicitar que la persona efectAe inversión de series. Por e'emplo,contar desde #@ a @, saltándose de # en # 9#@ J"G J...=. e mayor comple'idad essolicitar efectuar una resta partiendo del nAmero "@@ y sustrayendo C cada vez 9"@@ JK$ J G? J CK...=.

1tra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por e'emplo,deletrear 71-IE% al revs.

• apacidad para reproducir un dibu"o. &l paciente se le pasa una ho'a en blanco y un

lápiz, y se le pide que reproduzca un dibu'o que uno ha efectuado en una esquina delpapel, tal como un c/rculo, un cubo, una casa de l/neas muy simples, un árbol, etc.

1tra alternativa es pedir que dibu'e la esfera de un relo' o simplemente que trate deescribir su nombre.

%ste tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, comoocurre en pacientes con encefalopat/as metabólicas 9p.e'.D en cirróticos con encefalopat/ahepática=. %n la medida que los enfermos van me'orando, estas capacidades tambin me'oran,pudiendo llegar a normalizarse.

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&structuración del pensamiento y percepciones.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración delpensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen delmedio ambiente. %sto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, comoson los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

• onfusión. %l paciente no es capaz de en'uiciar en forma correcta su situacióny presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a laspersonas y ob'etos familiares, no se concentra y falla su memoria.

• elirio. %l enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideasincoherentes, ilusiones 9interpretación errónea de est/mulos externos reales= yalucinaciones 9percepción de est/mulos externos sensoriales que no existen=,sin advertir su error.

• 'sicosis. La persona presenta una desorganización profunda del 'uicio cr/tico yde la relación con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, delpensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones 9p.e'.D la persona

siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones=.

&stado anímico y personalidad .

& lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la observación de sus gestos,del análisis de sus respuestas, se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidady su estado an/mico. :ndudablemente, la evaluación de estos aspectos de muy importante paraun psiquiatra. %n un nivel más básico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidaddentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta unaalteración del ánimo 9p.e'.D depresivo, ansioso o eufórico=. )ambin se puede evaluar laemotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$"

&fasia, afon/a, agarofobia, alucinación, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsión,confabulación, confusión, delirio, disartria, disfon/a, ecolalia, fobia, ilusión, lucidez, neologismos,obnubilación, obsesión, parafasia, perseveración, psicosis, sentimientos de despersonalización,sopor.

P#'-($"

". V+uáles son los aspectos que se evalAan en un examen mentalW

#. V+uáles son los niveles de conciencia que refle'an un compromiso cuantitativo delgrado de alertaW

$. V+ómo se investigan los trastornos del lengua'eW VQu es la afasia motora y lasensorialW

>. VQu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investiganW

F. V+ómo se investigan las funciones cognitivas superioresW

?. VQu caracter/sticas identifican a una persona en estado confusionalW

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>. +onciencia y estado ps/quicoD %xamen mental

F. C&'$-*-*' #$-(& '-*-*&. P#$& -(++(.

?. Piel y anexos.


G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.


La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. %xisten varias clasificaciones. %ntreellas se distingueD

• onstitución mesomorfa o atl1tica" cuando se presenta un desarrollo armónico,proporcionado. %s una persona de estatura media y complexión vigorosa.

• onstitución ectomorfa, ast1nica o leptosómica" cuando predomina un crecimientoen altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.

• onstitución endomorfa o pícnica" cuando predomina una talla corta, asociada asobrepeso.

%l estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. !e observa el desarrollodel pan/culo adiposo y las masas musculares. !e buscan signos carenciales en la piel y lasmucosas 9queilitis, glositis, cambios pelagro/deos en los antebrazos, etc.=.

)ambin se efectAan mediciones antropomtricas. Las más usadas son el peso y la talla. 1trasmediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidadde grasa corporal.

e las mediciones del peso y de la talla se puede obtenerD

• %l peso ideal para la tallaD existen tablas que han estudiado el peso que debe tener unapersona respecto a su talla, buscando la asociación que se relaciona con la me'or sobrevida.Para usar una de estas tablas, se busca el peso que deber/a tener la persona para sutalla 9por e'emplo, si mide "C@ cm y es hombre, deber/a pesar CC `g=. Luego se calculala relación de este peso HidealH con el peso HrealH 9por e'emplo, si la misma persona dele'emplo anterior pesa G> `g, tiene un sobrepeso de KN=. %l rango aceptado comonormal es hasta "@N sobre el valor de referencia. !i la persona está más de "@N ba'o

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la recomendación, podr/a tener un compromiso nutricional 9esto no es aplicable a gente 'oven de contextura delgada=. !obre #@N se considera que la persona está obesa.%s conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sinoque sirven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que tambindeben ser consideradasD la contextura de la persona, su edad, la etnia de la cualprocede, etc.

• 1tra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de masacorporal . %sta medición relaciona el peso 9en `g=, con la talla 9en metros= elevada alcuadradoD

:ndice de -asa +orporal O Peso w`ilos ( 9)alla=# wmetros#

• !egAn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangosD

*)C 8stado

#@ J #F 7ormal

#F J #G !obrepeso

!obre #G 1beso

!obre >@ 1beso mórbido

Ia'o #@ elgado

*n aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto deber/a pesar una persona para nosuperar el /ndice de masa corporal de #F que se considera como el l/mite de lo normal. !e mide

la talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por #F 9p.e'.D si la talla es ",C metros, alcuadrado es #,GK, y al multiplicar por #F se obtiene C#,# que ser/a es el peso máximo en `ilosconsiderado normal para una talla de ",C m=.

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G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.


La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar lossiguientes aspectosD

a. +olor.

b. 2umedad y untuosidad.

c. )urgor y elasticidad.

d. )emperatura.

e. Lesiones 9primarias ysecundarias=.

f. &nexos de la pielD pelos y u0as.

& continuación se entrega unabreve mención de lascaracter/sticas mencionadas.

(. olor . La coloración de la pieldepende de varias caracter/stica.

i. +antidad de pigmento melánicomelanina. %stodepende de la raza,la herencia y laexposición al sol.%s normal que enciertas zonas delcuerpo exista unamayor pigmentación,como en pezones,genitales externoso alrededor deorificios naturales.

ii. Eiqueza decapilaressanguíneos,

perusión tisular ,cantidad de$emoglobina,o%igenación ygrosor de la piel.

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)urgor 9pliegue en el antebrazo=

)urgor 9pliegue en la región infraclavicular=



!egAn esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico.%sto se notará me'or en personas de raza blanca 9caucásicos=. *na buenaperfusión tisular 'unto a niveles adecuados de glóbulos ro'os oxigenados,produce una coloración rosadaB en anemia, se aprecia palidez 9especialmenteen mucosas, lengua, con'untiva palpebral, palma de manos, lechossubungueales=B en poliglobulias 9gran cantidad de glóbulos ro'os= existe unaspecto rubicundoB una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de nivelesde hemoglobina reducida, se asocia a cianosis 9lechos ungueales, ore'as,labios, lengua, mucosas en general=B estados de s$ocF 9colapso circulatorio=,con vasoconstricción cutánea, se asocian a palidez y frialdad 9que se palpame'or en manos, pies, ore'as, punta de la nariz=.

iii. La presencia de otros pigmentos. %stos pueden ser de distinta naturaleza. %laumento de bilirrubina sobre # mg(dL se traduce en ictericiaB el aumento decarotenos, tal como ocurre en bebs con alta ingesta de zanahorias, da lugar auna coloración amarillenta.

iv. <arias enermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. %nhemocromatosis 9depósitos aumentados de fierro=, insuficiencia suprarrenal9enfermedad de &ddison=, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, la piel se

oscurece.

v. +omo resultado de enómenos ísicos, como ocurre en zonas del cuerpo que sehiperpigmentan por efecto de roces 9p.e'.D en el cuello= o por traumatismosrepetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren enlas zonas más expuestas al calor una pigmentación reticulada.

vi. Cambios locali!ados de coloración. %n el embarazo, y, a veces, por estrógenos,puede aparecer una mayor coloración en la cara, especialmente en las me'illas,que se conoce como cloasma grav/dicoB pacientes con lupus eritematosotambin pueden presentar eritema en las me'illas 9por la distribución queadopta, se conoce como Hmariposa lApicaH=.

Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico, tal comoocurre en el albinismo, que es una condición generalizada, de base genticaB elvitiligo, que es una alteración localizada por desplazamiento del pigmentoB ozonas de descoloración, como ocurre en las cicatrices.

). 0umedad y untuosidad .

i. Humedad . %s una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulassudor/paras, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.

ii. ?ntuosidad . %s la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de lasglándulas sebáceas.

). #urgor elasticidad .

#urgor . %s la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel 9p.e'.D en elantebrazo, en el área ba'o la clav/cula=. !e relaciona con la hidratación de la persona.%l turgor disminuye en personas deshidratadas.

&lasticidad . !e refle'a en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos.epende de la cantidad de te'ido elástico. %n los ancianos, disminuye.

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(. #emperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. %stá aumentada encondiciones que afectan a todo el organismo 9p.e'.D fiebre= o ser un signo localizado enuna zona determinada 9p.e'.D celulitis=. %stá difusamente disminuida en casos dehipotermia generalizada, reacción al fr/o ambiental 9vasoconstricción= o por malaperfusión 9p.e'.D isquemia de una extremidad=.

). esiones cut$neas.

&l examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fi'arse en aspectos comolos siguientesD

i. Las caracter/sticas de las lesiones más elementales 9p.e'.D si son máculas, ronchas,pápulas, etc.=.

ii. +ómo han evolucionado desde su aparición.

iii. !u ubicación en el cuerpo. %n este sentido conviene fi'arse si sonD 9a= Anicas omAltiplesB 9b= simtricas o asimtricasB 9c= localizadas o generalizadasB 9c= dedistribución centr/peta 9tronco y abdomen= o centr/fuga 9de extremidades=B 9d= ubicaciónpreferente 9p.e'.D zonas expuestas al sol=B 9e= su distribución en el cuerpo 9p.e'Dsiguiendo un dermátomo en el herpes zóster=.

iv. !i las lesiones tiende a confluir.

v. Los s/ntomas a los que se asocian 9p.e'.D dolor, prurito, sensación de quemazón=.

vi. Las circunstancias en las que aparecen 9p.e'.D con relación a un determinadaenfermedad o por uso de medicamentos=.

vii. %n ocasiones es necesario precisar si el paciente ha via'ado, sus condiciones sociales,contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividadlaboral, etc.

Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación 9p.e'.D pápulas,

ves/culas=, o secundarias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero 9p.e'.Dcostras, cicatrices=.

& continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrarD

• 8ritema. %s un enro'ecimiento de lapiel. !e produce por unavasodilatación o un aumento de laperfusión. &l aplicar presión, lalesión tiende a blanquearse.

• )ácula.%s una mancha

no solevantadaB es un cambio localizado de la coloración ode la consistencia. %l color dependerá del mecanismo quela produce 9p.e'.D blanquecina, amarilla, cafJnegruzca,

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%ritema.%ritema por exposiciónsolar.

-ácula en la cara.



azul=. Puede originarse por depósito de pigmentos 9p.e'.D hemoglobina, melanina=,vasodilatación, dficit de melanina 9p.e'.D vitiligo=.

• +ápula. %s una lesión solevantada, circunscrita, de menos de" cm, de forma variable 9redonda, poligonal, oval,umbilicada=. !u superficie puede ser suave, erosionada opapilomatosa.

• Nódulo. %s una lesión sólida, redondeada, mayor de " cm,bien circunscrita. !u superficie puede ser suave, ulcerada oescamosa. %s equivalente a una pápula, pero mayor de " cm.

• 7umor . %s una lesión circunscrita que se produce por proliferación celularB puede ser benigna o maligna.

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Pápula 9es un fibroma=.

7ódulo 9es un eritemanodoso=.

)umor en la nariz. )umor ulcerado. )umor pigmentado.



• Gesícula. %s una lesión de contenido l/quido, solevantada,circunscrita, de menos de " cm, con una cubierta quegeneralmente está a tensión. %l contenido puede ser claro,

turbio o hemorrágico. %n las mucosas, las ves/culashabitualmente se rompen y quedan erosiones.

• 6mpolla o bula. %s una lesión de contenido l/quido,solevantada, circunscrita, de más de " cm, con una cubiertatensa o flácida. %l contenido puede ser claro, turbio ohemorrágico.

• +Astula. %s una ves/cula con material purulento.

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<es/culas.

&mpollas o bulas9!tevensJohnson por fenito/na=.

PAstula.



• +laca. %s una lesión plana o levemente solevantada, mayor de " cm. Puede ser una lesión fundamental o el resultado dela confluencia de pápulas.

• 8scama. %s una delgada lámina de estrato córneoB laminillaformada por clulas epidrmicas adheridas, que sedesprenden de la piel.

• 8rosión. %s una lesión debida a prdida de la epidermis, sincomprometer la dermis. &l sanar, no de'a cicatriz.

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Placa.

%scamas 9Psoriasis=.

%rosión.



• ?lceración. %s una solución de continuidad que comprometela epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar de'auna cicatriz. !i la ulceración es lineal, se llama isura. !i laulceración afecta una mucosa, se llama ata.

• Costra. %s una lesión que se produce por desecación deexudados 9sanguinolentos o serosos=.

• Cicatri! . %s la reparación por te'ido f ibroso de un corte o lesión

profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica 9queloidees una cicatriz hipertrófica=.

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*lceración 9Alceravaricosa=

+ostra 9resultó de unaAlcera necrótica por mordida de ara0a de losrincones=.

+icatriz de unaquemadura.



• Bonc$a. %s un lesión de bordes solevantados y netos,evanescente, habitualmente muy pruriginosa, debida aedema del dermis e hipodermis. !e ven en las urticarias.

• Liqueniicación. %s un engrosamiento de la epidermis y, aveces, de la dermis, como consecuencia de rascarse duranteun tiempo prolongado.

1tras alteraciones de la piel que se pueden encontrar sonD

• 7elangiectasia. %s una dilatación permanente de capilares superficiales.

• +etequia. %s una lesión por extravasación de sangre del tama0o de la cabeza de un

alfiler.

• 8químosis. %s lo que se conoce como HmoretónH y se debe a extravasación de sangre.

• Gíbice. %s una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre 9p.e'.D debido aun golpe con látigo=.

• 8élide. %s lo que se conoce como HpecaH y se debe a concentración localizada depigmento melánico.

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Eoncha 9cuadro deurticaria=.

Liquenificación 9fi'arseen la piel del cuello=.



E(4#' F5$*& G#'#(+" S*$-#4( +*'9?-*&






?. Piel y anexos.

C. S*$-#4( +*'9?-*&.

G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.


Lo que se examina en esta sección son distintos territorios en dónde se pueden encontrar ganglios linfáticos. %stos son fundamentalmente, de arriba hacia aba'o, las regiones occipital,masto/deas, preauriculares, submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, huecossupraclaviculares, regiones epitrocleares 9lado interno de los codos, sobre el cóndilo interno=,axilas, regiones inguinales.

• E' 8> 9*/($#D 7ormalmente, o no se palpan ganglios linfáticos, o se palpan peque0os9p.e'. en regiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos F o ? mm de

diámetro mayor=. &l hacer mención de un ganglio de mayor tama0o o que se palpaalterado, se usa el trmino (#'&%(-5(. %n el examen f/sico se debe de'ar constanciade los siguientes aspectosD

• *bicación 9p.e'.D occipital, cervical, etc.=.

• )ama0o de los ganglios y una aproximación de su nAmero.

• +onsistencia. !e refiere a la dureza que el examinador siente al palpar. Puedeencontrarse que el ganglio es de consistencia elástica 9que es lo normal=, que es muyduro 9p.e'.D en metástasis de algunos cánceres=B que es muy blando, como si tuviera uncontenido l/quido 9p.e'.D si hay un proceso inflamatorio con formación de pus=.

• !i son sensibles a la palpación.

• !i las adenopat/as se palpan con l/mites precisos o tienden a confluir 9p.e'.D en algunoslinfomas de 2odg`in=.

• !i las adenopat/as se pueden movilizar con los dedos, o están adheridas a planosprofundos.

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• !i las adenopat/as se acompa0an de un proceso inflamatorio que compromete la piel9dando un aspecto de celulitis=, y si existe un trayecto fistuloso.

• !i existe alguna lesión desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio9p.e'.D compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un cáncer de mama=.

E(4#' F5$*& G#'#(+" P+$& (-#*(+". Posición y decAbito.





?. Piel y anexos.


G. P+$& (-#*(+.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.


%n esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso severá más adelante, en el examen del cuello.

%l pulso arterial depende de las contracciones del ventr/culo izquierdo, la cantidad de sangreque es eyectada en cada s/stole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presiónque se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de laaorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.

%l pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descensomás suave. 7ormalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidadregular.

%l pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los

siguientesD

• +ulso carotídeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.

• +ulso a%ilar , en los huecos axilares.

• +ulso braquial , en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

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Pulso normal. Pulso braquial o humeral 9sobre el pliegue el codo, haciamedial=.

• +ulso radial , en cada mu0eca, en el lado externo de la cara anterior.

Pulso radial.

• +ulso emoral , ba'o el pliegue inguinal, a cada lado.

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Pulso femoral. !e busca ba'o el ligamento inguinal, mediala la l/nea media.

• +ulso poplíteo, detrás de las rodillas.

Pulso popl/teo. Palpación estando el paciente en decAbitodorsal y la rodilla ligeramente flectada. %l pulso se buscae'erciendo presión con los pulpe'os.

Pulso popl/teo. Palpación desde atrás, estando el pacienteen decAbito prono.

• +ulso pedio, en el dorso de los pies. 2abitualmente se palpa medial al tendón extensor del orte'o mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco máslateral.

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Pulso pedio.

• +ulso tibial posterior , detrás de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso tibial posterior.

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma n/tida. %l radial y elbraquial son habitualmente los más usados, pero cualquier otro podr/a servir.

+uando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectosD

• La orma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. 1casionalmentese puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases 9p.e'., en el pulso dícroto,en la fiebre tifo/dea, de palpa una escotadura en la fase descendente=.

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• La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada 9p.e'., el pulso céler de la insuficiencia aórtica=, o disminuida 9p.e'.,en la estenosis aórtica=. )ambin es conveniente fi'arse en la velocidad de ascenso delpulso que puede ser rápida 9p.e'., en el pulso cler= o lenta 9p.e'., en la estenosisaórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por suascenso lento=.

• La recuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre ?@ y GF latidos por minuto9lpm=. !obre los K@ lpm se habla de taquicardia y ba'o los ?@ lpm se habla debradicardia.

)aquicardia. Iradicardia.

• La ritmicidad , que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en

cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de loslatidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con peque0as variaciones que seproducen con la respiración.

7ipos de pulsos arterialesD

• +ulso céler o en martillo de aguaD es un pulso amplio, de ascenso rápido. !e encuentraprincipalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. *na maniobra que sirvepara reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de lamu0eca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. %l signo se considera positivo si alelevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

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Pulso +ler 9o +eller=. -aniobra para buscar el pulso cler o en martillo de agua.

• +ulso amplio o magnusD ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias,estados febriles, f/stulas arteriovenosas, etc. %s de mayor amplitud.

• +ulso bigeminadoD se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmenteel segundo latido es un extras/stole que se acopla a un latido normalB se encuentra enintoxicaciones por digital.

Pulso bigeminado.

• 6rritmia completaD se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto enla frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es lacausa más frecuente.

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&rritmia completa. La causa más frecuente es la fibrilaciónauricular.

• Pulso irregular debido a la presencia de e%trasístoles, que son latidos que se producenen distintos momentos del ciclo card/aco y pueden generar una gran variedad dearritmias con distinto pronóstico segAn su naturaleza.

• 6rritmia respiratoriaD consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con lainspiraciónB es más frecuente de encontrar en personas 'óvenes.

&rritmia respiratoria.

• +ulso iliormeD es un pulso rápido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra enpacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio 9s$ocF =.

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Pulso filiforme.

• +ulso paradójicoD es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante lainspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, elcorazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. %n algunas

enfermedades esto se acentAa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva,taponamiento card/aco, enfisema importante, o embol/as pulmonares que comprometenel lecho vascular. %ste fenómeno se puede documentar me'or al tomar la presiónarterial con un esfigmomanómetro. %l signo se considera positivo si durante lainspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de "@ mm de 2g osobre un "@N del valor basal.

• +onviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en lavena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por lapresión negativa intratorácica, en un taponamiento card/aco, parado'almente seproduce una ingurgitación de la vena.

Pulso paradó'ico.

• Pulso parvus et tardusD se puede encontrar en estenosis aórticas importantesB el pulsoes peque0o 9 parvus= y el ascenso es lento 9tardus=.

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Pulso parvus y tardus.

• Pulso alternanteD se puede encontrar en cuadros de insuficiencia card/aca avanzada.

Pulso alternante.

• Pulso dícrotoD se caracteriza por una melladura en la fase descendente yocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifo/dea.

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Pulso d/croto.

Bepresentación gráica de los pulsosD

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que serefiere a su amplitud, se recurre a un dibu'o esquemático de la figura humana o un esquemalineal. %stas representaciones tienen la venta'a que comparan la intensidad de los pulsos en losdistintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es lasiguienteD

7o se palpan @

!e palpan disminuidos j

#e palpan normales jj

!e palpan aumentados jjj

!e palpan muy aumentados jjjj

Eepresentación de los pulsos.

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P.+arot/deo P.Iraquial P.Eadial P.3emoral P.Popl/teo P.)ibialP.

P.Pedio

erecha jj jj jj jj jj jj jj

:zquierda jj jj jj jj j J J

6uscultación de los pulsosD

&lgunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flu'oturbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. %n la región del cuello, donde seproyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. %n la base del cuello,aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. %n la región del ángulo dela mand/bula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.

)ambin la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flu'os turbulentosD dearterias renales 9en el epigastrio, a ambos lados de la l/nea media=, il/acas 9en las fosas il/aca=,

femorales 9por deba'o de los ligamentos inguinales=.

P#'-($.

". VQu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterialW

#. V+uáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientesW

$. VQu caracter/sticas tiene el pulso clerW

>. VQu caracter/sticas tiene el pulso parvus y tardus y en qu enfermedad se encuentraW

F. V& qu se le llama arritmia completa y cuál es la alteración que con más frecuencia la

produceW

E(4#' F5$*& G#'#(+" R#$%*(*'






?. Piel y anexos.


G. Pulso arterial.

K. R#$%*(*'.

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"@. )emperatura.


O)/#-*&$

". &prender a observar la forma cómo el paciente respira.

#. &prender a reconocer algunos tipos de respiración.

%n esta parte del examen f/sico interesa fi'arse cómo la persona respira. La frecuenciarespiratoria debe ser de "# a #@ respiraciones por minuto. %n adultos, se habla de taquipnea sila frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre #@ respiraciones por minuto y de bradipnea,si es menor de "# respiraciones por minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratoriasmás elevadas que los adultos.

+uando se cuenta la frecuencia respiratoria,conviene que la persona no se de cuenta.Para esto se simula estar tomando el pulso,

pero en realidad se está observando larespiración.

7ormalmente la espiración es un poco másprolongada que la inspiración 9relacióninspiraciónDespiración O FD?=.

%n una inspiración normal, se expande eltórax por acción del diafragma y los mAsculos intercostales. &l ba'ar el diafragma, el contenidodel abdomen se comprime y ste se vuelve más prominente. !i el paciente está acostado y secoloca una mano sobre la región alta del abdomen, se siente que con cada inspiración la manose empu'ada hacia arriba. %sto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurreen algunas insuficiencias respiratorias. %n este caso, el tórax se expande por acción de la

musculatura intercostal y otros mAsculos accesorios, se genera una presión negativa dentro deltórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse unaprominencia, ocurre una depresión. %sto se ha llamado respiración paradójica.

%l predominio costal de la respiración, que depende más de la musculatura intercostal, o elpredominio abdominal, que depende más del diafragma, puede variar. %n pacientes con ascitiso en mu'eres embarazadas, predomina una respiración de tipo costal. %n cambio, la presenciade dolor costal, determina un patrón de tipo abdominal.

Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa 9p.e'.D crisis asmática o limitacióncrónica del flu'o areo= presentan una espiración prolongada que se efectAa con un esfuerzomuscular para expeler el aireB a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en suspulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.

+uando existe una obstrucción de la v/a area alta 9laringe, cuerdas vocales, tráquea= lainspiración se efectAa con dificultad. %sto da origen a una retracción de los huecossupraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración 9 tiraje= y un ruido audible adistancia debido a la dificultad del paso del aire 9cornaje o estridor =.

&demás de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos talescomo si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo 9dedosen palillo de tambor=, si se presenta aleteo nasal 9p.e'.D en ni0os con insuficiencia respiratoria=,

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Eespiración 7ormal



si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presiónintratorácica y evitar el colapso de la v/a respiratoria fina 9p.e'.D en enfisematosos=.

!egAn las caracter/sticas de la respiración, se distinguen las siguientes formasD

• Hiperpnea o $iperventilaciónD se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están

aumentadas. La polipnea es una respiración rápida y superficial. %stas formas derespiración se pueden ver en estados febriles, sepsis, embol/as pulmonares, etc.

• %n las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, quese conoce como respiración de :ussmaul .

• Bespiración periódica de C$ene<#toFesD se caracteriza porque despus de apneas de#@ a $@ segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentandoprogresivamente 9fase en HcrescendoH= y, despus de llegar a un máximo, disminuyehasta llegar a un nuevo per/odo de apnea 9fase en HdecrescendoH=B esta secuencia serepite sucesivamente. !e observa en insuficiencia card/aca y algunas lesiones delsistema nervioso central.

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• Bespiración de iot D es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que esinterrumpida por per/odos de apnea. +uando la alteración es más extrema,comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atá%ica. &mbas formasse observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

P#'-($D

". V+uál es la frecuencia respiratoria normal en adultosW

#. VQu caracter/sticas tiene la respiración de +heyneJ!to`esW

$. VQu signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga respiratoriaW

>. VQu tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severaW

F. V& qu se llama corna'e o estridorW

?. V%n qu casos se observa una espiración prolongadaW

E(4#' F5$*& G#'#(+" T#4%#(-(






?. Piel y anexos.


G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

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"@. T#4%#(-(.


O)/#-*&$

". +onocer la importancia de registrar la temperatura.

#. &prender cómo y dónde controlar la temperatura.

$. &prender a reconocer algunas evoluciones febriles.

%l organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rangoestrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. & nivel de las axilas, enpersonas sanas, estos valores oscilan entre $?,#+ y $C,@+ 9grados +elsius=. 7ormalmente latemperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las #@ horas, y más ba'a en la madrugada.%sta es una variación de tipo circadiano.

!e considera que una

persona tiene fiebrecuando la temperaturaregistrada en la axila o laingle supera los $C+B si esen la boca, sobre $C,$+ yen el recto, sobre $C,?+.%l pulso sube "@ a "Flatidos por minuto por cadagrado de fiebre sobre $C+.La respiración tambin seacelera. +uando el pulsoaumenta menos de lo quese espera, se habla de unabradicardia relativa. Laspersonas pueden tener diferente sensibilidad para

presentar fiebre. Los ni0os desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. %n cambio, losancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipoelectrónicos. Los de mercurio son los más usados. %stos hacen uso de la propiedad delmercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable esnecesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio. Luego se colocaen el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y lapiel o las mucosas, segAn sea el caso. !e deberá de'ar un tiempo suficiente para que elmercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una

estabilidad.

%n pa/ses como %stados *nidos se usan termómetros graduados en grados 3ahrenheit 93=. %nestos casos, $C+ corresponden a KG,?3.

F4+( %(( (4)*( # C ( FD

3 O 9+ x K(F= j $#

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)ermómetros rellenos con mercurio.



F4+( %(( (4)*( # F ( CD

+ O 93 J $#= x F(K.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca 9ba'o la lengua=, las

axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. %ntre ellos existen diferencias. &s/, conrespecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos9del orden de @,$+ a @,F+=. iferencias mayores de "+ entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis 9p.e'.Dapendicitis, anexitis=.

&l registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta deltermómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas,con la axila muy HahuecadaH, la medición no sea exacta. %n la boca, la punta del termómetrodebe quedar ba'o la lengua. %l tiempo necesario para un registro confiable var/a entre $ y Gminutos.

!e considera que una persona está subebril , si sus temperaturas oscilan alrededor de los

$C,F+. *na $ipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de $F,@+B una$ipertermia es cuando la temperatura es mayor de >"+.

*n síndrome ebril es un con'unto de s/ntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo 9mialgias=, anorexia y cefaleaB al examen f/sico destaca unatemperatura elevada, la piel más caliente, una facie febril 9o'os brillosos, me'illas eritematosas=,taquicardia, taquipnea, postración. %l paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orinamás oscura, más concentrada. 7o siempre una temperatura elevada se asocia a un s/ndromefebrilB depende en gran medida de la causa subyacente.

La causa más frecuente de la fiebre son las infecciones, pero tambin existen muchas otrascondiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cánceres 9p.e'.Dlinfomas, hipernefromas=, enfermedades inmunológicas o alrgicas 9p.e'.D fiebre por drogas= yenfermedades del mesnquima 9p.e'.D lupus eritematoso, vasculitis=.

!e han descrito varios tipos decurvas febriles segAn las variacionesque presente la temperatura duranteel d/a o a lo largo del tiempo. 2oy end/a, es frecuente que estasevoluciones estn interferidas por acción de antipirticos y los mismostratamientos. %ntre las variantes quese han descrito destaca la curva$éctica o séptica, que se caracterizapor Hpic`H febriles que puedensobrepasar los $K+ y que

frecuentemente son antecedidos por calofr/os. %s frecuente que cuando la temperatura ba'a, especialmente si se han usadoantipirticos, se produzca una gran sudoración 9diaoresis=.

!e habla de iebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importantedurante más de # a $ semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentrasu causa. %stas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporandoalgunas que caracter/sticamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a grmenesdif/ciles de aislar.

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!e habla de una iebre acticia cuando la persona simula estar con fiebre y enga0a al mdico osu familia. 2abitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria 9p.e'.,conseguir una licencia mdica= o un trastorno de personalidad. %l mdico debe saber cuándoconsiderar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. %n ocasionesdebe vigilar personalmente el registro de la temperatura.

P#'-($.

". VQu variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la bocaW

#. V+uándo se considera que una persona evoluciona subfebrilW

$. VQu es una fiebre hcticaW

>. VQu es una fiebre facticiaW

F. VQu se considera una iebre de origen desconocidoW

?. V+uáles son las causas que con más frecuencia producen temperaturas elevadasW

C. V+uáles son las principales manifestaciones del s/ndrome febrilW

E(4#' F5$*& G#'#(+" P#$*' A-#*(+






?. Piel y anexos.


G. Pulso arterial.

K. Eespiración.

"@. )emperatura.

"". P#$*' (-#*(+.

O)/#-*&$D

". &prender lo que significa la presión arterial.

#. &prender a tomar la presión arterial.

La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. 2abitualmente seregistra con un esfigmomanómetro.

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C((-#5$-*($ # +&$ #$9*4&4('4#-&$.

+onstan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar yque está forrada por un gnero grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear elper/metro del brazo. +on un sistema de fi'ación se evita que el gnero se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma, y de esa forma el brazo se comprime. Las presiones se

registran en una escala, que puede ser de mercurio, un relo', o una pantalla, segAn el sistemausado.

E+ #$9*4&4('4#-&"

%l esfigmomanómetro consta de unsistema para e'ercer presiónalrededor de un brazo 9o pierna= y deuna escala que permite conocer lapresión aplicada desde el exterior.)iene una manguita formada por unabolsa de goma, de forma rectangular,que se comunica con el sistema de

medición de la presión y que sepuede inflar con una pera de goma osistemas automáticos. La bolsa degoma está rodeada por una funda degnero grueso, que tiene un sistemaque permite f i'ar la manguitaalrededor del brazo, evitando que sesuelte o se movilice y, tambin, haceposible que la presión aplicadaexternamente, se transmita al brazo.

La manguita debe tener un tama0oproporcional al largo y grosor del

brazo. %n ni0os se usan manguitasmás peque0asB en adultos, son másgrandes y en personas obesas, másgrandes aAn. La bolsa de goma de lamanguita debe cubrir en los adultosel G@N del per/metro del brazo y el"@@N en los ni0os.

M#**' # +( %#$*' (-#*(+.

&l aplicar la manguita en el brazo,sta debe quedar en el tercio medio,y el borde inferior, # a $ cm por

encima del pliegue antecubital. 7odebe quedar suelta, sino quea'ustada y segura. La mitad de la

bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial 9humeral=. %l brazodebe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita.

!e prefiere tomar la presión arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y teniendo elbrazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura del corazón, ni más alto,ni más ba'o, ya que esto influye en la medición. +onviene que el paciente est cómodo, con sumusculatura rela'ada. Las contracciones musculares interfieren con la medición. La manguita

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debe ser proporcional al tama0o de la extremidad. %n personas obesas 9y cuando se toma lapresión en el muslo=, se deben usar manguitas más grandes. !i esto no se cumple, se tienden aregistrar presiones más elevadas.

La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por $@ o mássegundos. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que endecAbito supino. Las mediciones que se efectAen en controles posteriores conviene hacerlas enla misma posición para facilitar la comparación.

La presión sistólica normal oscila entre "@@ y ">@ mm de 2g y la distólica entre ?@ y K@ mm de2g. La diferencia entre ambas se llama presión de pulso y habitualmente es de $@ a >@ mm de2g. !e considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro esigual o mayor que ">@(K@ mm de 2g. Las preocupaciones y la agitación con la que un pacientellega a su control pueden determinar que la presión se le eleve. Para evitar esto, es convenientehacer la medición hacia el final del examen f/sico y tratar de ganar la confianza del paciente.+uando existe una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en fibrilación auricular, ladeterminación de la presión arterial es más dif/cil.

-anguita aplicada en el brazo.

!e sube la presión dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o braquial. +uandose de'a de palpar el pulso, se sigue subiendo unos #@ a $@ mm 2g más arriba. Luego, sedesinfla la manguita lentamente. %l momento de la reaparición del pulso perifrico 9braquial oradial= determina la presión sistólica palpatoria. eterminado este valor, la manguita se puededesinflar más rápido.

!e esperan $@ segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta vez habiendo aplicado lacampana del estetoscopio sobre la arterial braquial. !e sube la presión #@ a $@ mm 2g sobre lapresión sistólica determinada con el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente, estandoatento a escuchar el momento en que aparece un ruido pulsátil que determina la presiónsistólica auscultatoria. &mbos valores deben coincidir. e no se as/, se toma como la presiónsistólica la más elevada. !e sigue desinflando la manguita hasta que los ruidos pulsátiles

desaparecen. %sta es la presión diastólica. efinidos estos dos valores, la presión arterial seexpresa de la siguiente formaD presión sistólica ( presión diastólica 9p.e'.D P& O "#@(G@ mm 2g,brazo derecho, paciente sentado=. La ubicación de la medición y la posición del paciente sedeben especificar.

%l algunas oportunidades ocurre que despus de haber escuchado el primer ruido pulsátil9presión sistólica=, viene una fase de silencio. Luego, los ruidos reaparecen, y finalmentedisminuyen o desaparecen definitivamente 9presión diastólica=. %se per/odo de silencio se llamael agu'ero auscultatorio de orot`off. %ste fenómeno puede dar lugar a un error si la presiónarterial se determina sólo con el mtodo auscultatorio y no se sube la presión a nivelessuficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen despus del huecoauscultatorio, se considere como la presión sistólica. %ste error se evita al hacer primero lamedición con el mtodo palpatorio.

%n ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. %n estoscasos la presión arterial se puede expresar incluyendo el valor en el cual ocurrió la disminuciónde los sonidos, y cuando desaparecieron 9p.e'.D P& O "#@(G@(C@ mm 2g=.

%n el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, lapresión diastólica se considera aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad.

Puede ocurrir una diferencia de la presión arterial entre un brazo y el otro cuando existenlesiones estenosantes 9p.e'.D en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias=. La presión

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arterial en las extremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo enenfermedades como una coartación de la aorta.

%n pacientes con hipertensión arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir lapresión arterial estando acostados y sentados o de pie. )ambin, es recomendable, por lomenos al principio, medir la presión en ambos brazos.

P#'-($D

". +ómo debe ser el manguito de presión segAn las caracter/sticas del brazo del paciente.

#. +ómo se define la presión sistólica y la diastólica.

$. Porqu conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el mtodoauscultatorio.

>. !obre qu niveles de presión arterial se considerar que existe hipertensión.

20 D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' # +(

C()#(

O)/#-*&$D

". %fectuar un buen examen de la cabeza, los o'os, nariz, boca, o/dos.

#. %n el examen de cabeza importa fi'arse en la forma del cráneo, la expresión de la cara,y efectuar un análisis más detallado de los o'os, ore'as, o/dos, nariz y boca.

20.1.1 OQOS.

C&'#%-&$ # A'(-&45( 9*$*&+&5(.

&l mirar los o'os, destaca el iris, la pupila, la esclera, los párpados, las pesta0as y, por encima,las ce'as.

iagrama o foto de un o'o de frente y de lado.

Los %?%(&$ cubren el segmento anterior del o'o. %n su borde están las pesta0as. %l superior se eleva gracias al mAsculo elevador del párpado que es inervado por el nervio oculomotor 9tercer par de los nervios craneanos=. La función de los párpados es proteger, contribuir adistribuir las lágrimas y ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al o'o.

La #$+#( corresponde al blanco del o'o. La región que limita con la córnea se llama +*4)&&'#(+.

La &'/'-*( es una capa de te'ido que cubre la esclera Jcon'untiva bulbarJ hasta el limbocorneal, y la pared posterior de los párpados Jcon'untiva palpebralJ. %stas superficies estánlubricadas por las lágrimas que son producidas por las glándulas lagrimales ubicadas en laporción temporal del párpado superior. espus de lubricar el o'o, las lágrimas drenan hacia elsaco lagrimal, ubicado en el ángulo interno, a travs de dos canal/culos, que nacen en el bordede los párpados. el saco lagrimal llegan a la nariz, por deba'o del cornete inferior.

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La '#( es la continuación de la esclera en el segmento anterior del o'o. )iene una curvaturadeterminada, es transparente y no tiene vasos sangu/neos. La sensibilidad está dada por elnervio trigmino 9quinto par craneano=. %l #9+#/& &'#(+ se desencadena al tocar la córnea ytiene como v/a aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo está inervada por elnervio facial 9sptimo par craneano=.

%l **$ forma parte de la tAnica media del o'o 9coroides=, 'unto con el cuerpo ciliar. %s un discomuscular contráctil, circular, pigmentado, en cuyo centro está la %%*+(.

Por detrás del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, está el *$-(+*'&, que es unaformación biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. !u función es muyimportante para enfocar las imágenes en la retina. +uando esta capacidad se va perdiendo conlos a0os Jpasados los >F a0osJ, y el cristalino se vuelve más r/gido y el mAsculo ciliar del irismás dbil, se desarrolla la presbiop/a o presbicia y las personas recurren a ale'ar el texto delectura de los o'os o usan anteo'os que compensan la falta de enfoque de la imagen en laretina.

%ntre la córnea y el cristalino están la ?4(( ('-#*& y la %&$-#*& , separadas por el irisrespectivamente, que contienen un l/quido transparente llamado =4& (&$&. %ste esproducido en la cámara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a travs de la pupila hacia la

cámara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de !chlemm, ubicado hacia la periferia. Lacirculación de este l/quido contribuye a la presión intraocular del o'o. %n el glaucoma, la presiónintraocular está aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. H*9#4( es sangre enla cámara anterior. H*%&%*', es pus en la cámara anterior 9los leucocitos pueden decantar ydar un nivel=.

Las %%*+($ son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se gradAavariando su diámetro. 7ormalmente son redondas y de igual tama0o 9*$&&*(. !i una es másgrande que la otra se denomina ('*$&&*(, aunque una diferencia de tama0o hasta de @,F mmse considera normal. +uando están chicas 9menos de # o $ mm=, se denomina 4*&$*$B cuandoestán dilatadas 9sobre F a ? mm=, 4**($*$. !i su forma no es redonda y está alterada, sedenomina *$&*(. Los mAsculos del iris reciben inervación autonómica simpática 9que dilatalas pupilas= y parasimpática 9que las achica=.

Las pupilas presentan un #9+#/& 9&-&4&-& o refle'o a la luz, mediante el cual se achicancuando son iluminadas. Para buscar este refle'o, es conveniente que el haz de luz llegue desdeel lado y no apuntando directamente a la pupila. %xiste un refle'o fotomotor directo en el o'o querecibe la luz, y uno consensual, en el otro. La v/a aferente de este refle'o via'a de la retina haciael nervio óptico y los tractos ópticos, pero se desv/a hacia los nervios oculomotores en elmesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los mAsculos constrictoresdel iris. )ambin existe el #9+#/& # (&4&(*' mediante el cual las personas enfocandesde un ob'eto ubicado a distancia a un punto cercano. %n este proceso de enfocar, la pupilase achica, los o'os convergen y el cristalino aumenta su curvatura. %ste refle'o tambin estámediado por los nervios oculomotores.

%n el segmento posterior del o'o es encuentra el humor v/treo, la retina y el nervio óptico.

La #-*'( forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas especializadas quecaptan la luz y la transforman en impulsos elctricos que via'an por el nervio óptico y laradiación óptica hasta la corteza occipital. Las imágenes se forman invertidas en la retinadespus de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio óptico que cubren la mitad nasalde la retina se decusan a nivel del quiasma óptico. %sto permite que las imágenes que seforman en la retina tengan representación en ambos hemisferios cerebralesD en el ipsilateralpara la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. )ambin es muyimportante la alineación de los e'es de los globos oculares de modo que la imagen producida

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por cada o'o caiga en la retina en sitios equivalentes. +uando esto no ocurre se produce un#$-()*$4& y el paciente podr/a ver doble 9*%+&%5(=.

%l (4%& *$(+ de cada o'o abarca una área de unos ?@ en sentido nasal, desde la l/neamedia, K@ en sentido temporal, F@ hacia arriba y C@ hacia aba'o. Los campos visuales decada o'o se sobreponen y permiten una visión binocular. 2acia las regiones más laterales, lavisión es monocular.

Los o'os se mueven en distintas direcciones gracias a ? mAsculos que sonD recto interno, rectoexterno, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno,superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano 9nervio oculomotor o motor ocular comAn=. %l recto externo está inervado por el sexto par craneano 9nervioabducente o motor ocular externo=, y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano 9nerviotroclear o pattico=.

8racias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervación, se generan lossiguientes movimientosD

M&*4*#'-&"

-Asculo que actAaD 7ervio que lo inervaD

• hacia arriba y temporalD Eecto superior 1culomotor 9::: par=.

• hacia arriba y nasalD 1blicuo inferior 1culomotor 9::: par=.

• hacia aba'o y temporalD Eecto inferior 1culomotor 9::: par=.

• hacia aba'o y nasalD 1blicuo superior )roclear 9:< par=.

• hacia el lado temporalD Eecto externo &bducente 9<: par=.

• hacia lado nasalD Eecto interno 1culomotor 9::: par=.

!e debe tener presente que los mAsculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitadexterna 9el superior, arribaB el inferior, aba'o=, y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y endirección nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el o'o hacia aba'o y endirección nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en dirección nasal.

+uando una persona ba'a una escalera, utiliza los mAsculos oblicuos superiores para mirar lospelda0os. !i un alumno de colegio está sentado en un escritorio y mira de reo'o lo que escribesu compa0ero del lado derecho, acciona el mAsculo oblicuo superior de su o'o izquierdo y elrecto inferior de su o'o derecho.

3otos con las distintas miradas, sobreponiendo los mAsculos y nervios que actAan.

E(4#' # +&$ &/&$.

%s necesario investigar la integridad anatómica de los o'os y de sus funciones.

C#/($. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de las ce'as 9esconveniente asegurarse que no sea porque se las depila=.

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P?%(&$. :nteresa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones en ellos. !i elpaciente no puede abrir un o'o, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema 9p.e'.D por una alergia=, una sufusión de sangre 9p.e'.D por un traumatismo=, porque existe un problemamuscular 9p.e'.D por miastenia gravis= o neurológico 9p.e'.D por compromiso del nerviooculomotor=. La ca/da del párpado superior se conoce como %-&$*$ palpebral. E-&%*' escuando el párpado, especialmente el inferior, está evertido 9dirigido hacia afuera= y las lágrimasno logran drenar por el canal/culo y el o'o lagrimea constantemente 9#%59&(=. E'-&%*' escuando los párpados están vertidos hacia adentro y las pesta0as irritan la cornea y lacon'untiva. *n &#+& es la inflamación del fol/culo de una pesta0a, habitualmente por infección estafilocócica. C=(+(*' es una inflamación crónica de una glándula meibomiana9son glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos=.Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ángulosinternos de los o'os, que se conocen como ('-#+($4($ y se deben a un trastorno delmetabolismo del colesterol. +uando el paciente no puede cerrar bien un o'o 9p.e'.D por parálisisdel nervio facial=, y el párpado no cubre bien el globo ocular, se produce un +(&9-(+4&B estacondición puede llegar a producir una Alcera corneal por falta de lubricación. *na )+#9(*-*$ esuna inflamación aguda o crónica de los párpados. !e puede deber a infecciones, alergias oenfermedades dermatológicas.

*n #%*('-& es un pliegue vertical en el ángulo interno del o'o. !e ve en algunas razas

asiáticas y en personas con s/ndrome de okn 9mongolismo=.

C&'/'-*($. La palpebral se observa traccionando el párpado inferior hacia aba'o.7ormalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar pálida. La &'/'-**-*$es una inflamación o infección de las con'untivas. Los o'os se ven irritados, con aumento de lavasculatura 9hipermicos= y se encuentra una secreción serosa o purulenta. La =#4&(*($)&'/'-*(+ compromete la con'untiva bulbar y da un color ro'o intensoB no se extiende másallá del limbo corneal. %l %-#**' 9o pterigio= es un engrosamiento y crecimiento de lacon'untiva bulbar, habitualmente en el lado interno del o'o, que puede invadir la córnea desde ellimbo corneal. %s frecuente en personas que traba'an expuestas a luz solar, y por lo tanto, aondas ultravioleta. 2ay que diferenciar esta condición de la %*'>+( que es una especia decarnosidad amarillenta que aparece en la con'untiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

La #%*#$+#*-*$ es una inflamación de la epiesclera que es una capa de te'ido que se ubicaentre la con'untiva bulbar y la escleraB se debe habitualmente a una causa autoinmune.

La (&*$-*-*$ es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre elpárpado inferior y la narizB el o'o presenta lagrimeo constante 9ep/fora=.

%n la #&9-(+45( existe falta de lágrimas y el o'o se irrita. !e ve en la enfermedad de !'gren,que es de naturaleza autoinmune.

E$+#(. 7ormalmente se ve de color blanco. +uando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de # a $ mg(mL. %l examendebe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. +uando se examina con la luz artificial,que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo podr/a pasar desapercibido.

C'#(. %s importante fi'arse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene.%s conveniente fi'arse si el paciente está con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse altocar los o'os durante el examen. La sensibilidad se examina con una tórula de algodón9cuidando que no de'e pelusas=D se toca ligeramente el borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo 9#9+#/& &'#(+=. Pueden existir &%(*(#$ como producto dela cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. %n el margen de la córnea se puedenapreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el (& $#'*+o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas más 'óvenes que tienen un

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trastorno del metabolismo de los l/pidos. %l ('*++& # ($#JF+#*$=# se observa enenfermedades del metabolismo del cobre.

I*$ %%*+(. !e examina la forma de las pupilas, su tama0o y su reactividad a la acomodacióny la luz. !e aprecia la pigmentación del iris. !e debe buscar si las pupilas están chicas9mióticas=, dilatadas 9midriáticas=, de distinto tama0o entre ellas 9anisocoria=, de forma alterada9discoria=.

&lgunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento deglaucoma, determinan que las pupilas estn muy mióticas. 1tros medicamentos, como los quetienen acción atrop/nica, tienden a dilatarlas. )ambin logran este efecto las emociones. %l#9+#/& # (&4&(*' se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luegouno cercano 9por e'emplo, la punta de un lápiz, a "@ o "F cm de distancia=, y viceversa. %n lavisión cercana las pupilas se achican y los o'os convergenB en la visión distante las pupilas sedilatan. %l #9+#/& ( +( + se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con loque las pupilas deben achicarseD en el lado iluminado se aprecia el refle'o directo y en el otro, elconsensual. +uando está presente el refle'o a la luz, habitualmente siempre está presente el deacomodación. La %%*+( # A++JR&)#-$&' se caracteriza porque se ha perdido el refle'o ala luz, pero se mantiene el de acomodaciónB se observa en neuros/filis.

%l $5'&4# # H&'# 9o de +laudeJIernardJ2orner= se caracteriza porque en un lado de lacara se observa una pupila miótica y una ptosis del párpado superior. )ambin puedepresentarse enoftalmos 9globo ocular más hundido= y anhidrosis 9falta de sudoración=, de lamitad de la frente del lado comprometido. !e debe a una lesión a nivel del simpático cervical9p.e'.D un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello=.

%l #&9-(+4&$ es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita. !e ve encuadros de bocio asociados a hipertiroidismo 9enfermedad de IasedokJ8raves=. %n loshipertiroidismos tambin se observa una discreta retracción del párpado superior con lo queaumenta la apertura palpebral. &l solicitar al paciente que siga con la vista el dedo delexaminador mientras ste lo desplaza de arriba aba'o, se logra ver el blanco de la esclera sobreel iris 9$*'& # G(#9#=. La convergencia de los o'os tambin se compromete.

C*$-(+*'&. ebe ser transparente para de'ar pasar la luz. !us opacidades se denominan(-((-($ y dificultan la visión. +umple una función muy importante en la agudeza visual alayudar a enfocar las imágenes en la retina.

E(4#' #+ 9&'& #+ &/&. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es uninstrumento provisto de una fuente de luz y un 'uego de lentes con distintas dioptr/as, que elexaminador selecciona para enforcar la retina. 2ay oftalmoscopios que entregan distintos hacesde luzD un c/rculo de luz blanca, otro con un c/rculo más peque0o 9algunos lo prefieren cuandolas pupilas están mióticas=, uno con una re'illa sobreproyectada 9para efectuar mediciones=, otrocon luz verde 9para identificar algunas lesiones de color ro'o=, uno que proyecta sólo unsemic/rculo de luz 9con lo que se evitan algunos refle'os= y, por Altimo, una luz en hendidura9para examinar aspectos espec/ficos=. %l haz más usado es el de luz blanca. )ambin, enalgunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. %l 'uego de lentes está

dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptr/as 9lente @=, hacia unlado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz 9se identifican de color negro, llegan al nAmero j>@ y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros delrelo'=B hacia el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz 9seidentifican de color ro'o, llegan al nAmero J#@ y se seleccionan girando la rueda en sentidocontrario a los punteros del relo'=. %stas lentes van a corregir los errores de refracción tanto delpaciente como del examinador. 7o corrigen los defectos debido a astigmatismo 9diferentecurvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solofoco=. !i el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectAa el examen sinellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. %n los casos en que no se logra una

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buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos 9esto es válido tantopara el paciente como para el examinador=.

%n los paciente hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de la retina,se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentidohorario. Los mismo es válido para pacientes afáquicos 9sin cristalino=. %n los miopes, enquienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, quese identifican con color ro'o, y se seleccionan en sentido antihorario.

%l examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y seevitan brillos externos. %n muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas9midriáticos=. !i se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni unacámara anterior poco profunda 9esto se puede evaluar iluminando lateralmente el o'o y fi'ándosesi el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal=.

Para examinar el o'o izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su manoizquierda y mira con su o'o izquierdo. Para examinar el o'o derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su o'o derecho. La cabeza de ambosdebe estar aproximadamente a la misma altura 9sentados en sillas que se enfrentanlateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico de pie=. Para evitar

oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o lacabeza del paciente.

&ntes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. &demás, se partecon el lente con @ dioptr/as 9salvo que el examinador use lentes y ya conozca la corrección conla que debe partir=.

%l paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un puntodistante, y no debe mover los o'os, aunque el examinador con su cabeza se interponga en sucampo visual. !e comienza el examen buscando el Hro'o pupilarH que es el color ro'o de la retinavisto a travs de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes. %n el caso deexistir una catarata del cristalino, este refle'o no se va a ver. %l examinador mira el o'o delpaciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente @ seleccionado,

desde una distancia de $@ cm y con un ángulo de unos "F lateral a la l/nea de visión delpaciente. !in de'ar de mirar el ro'o pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar laspesta0as del paciente. %sto requiere un entrenamiento para no de'ar de iluminar la pupila. & esadistancia es posible mirar dentro del o'o e identificar las estructuras del segmento posterior.+onviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos o'os abiertos.

%n primer lugar se busca el disco óptico. !i lo que primero que se ve son vasos sangu/neos, sesigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco óptico. !i no se ve n/tido, esnecesario girar la rueda de lentes con el dedo /ndice, hasta encontrar el lente adecuado.

%l disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento posterior delo'o. !e ve como una formación redonda, amarillo o rosadoJcrema, de ",F mm, de bordes n/tidos9especialmente en el lado temporal=. %s posible encontrar ocasionalmente algAn grado de

pigmentación en el borde. %l diámetro de la papila óptica sirve como parámetro de medición.Por e'emplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del diámetro papilar y estar a dosdiámetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a las "D$@ horas de la esferadel relo'.

esde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia,cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias sonde color más ro'o y discretamente más delgadas que las venas 9relación $DF a #D$=B de ellas sedistingue la columna de sangre y el refle'o que produce la luz en su dorso 9ocupa "(> deldiámetro de la columna de sangre=, ya que las paredes mismas no se distinguen. %n algunos

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puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. Laretina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. 2acia el ladotemporal del disco óptico, a unos dos diámetros de distancia, se encuentra la fóvea o máculalAtea, que es la sede de la visión central. Para inspeccionarla se desv/a la luz hacia el lado o sele pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. &l final del examen, elpaciente queda encandilado durante unos segundos.

%squema de un oftalmoscopio.

3oto de un examen de fondo de o'o.

3oto de una retina normal.

%n algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del o'o, bastanteespec/ficas, que conviene saber identificar.

H(++(&$ #+ #(4#' # 9&'& # &/& #' (+'($#'9#4#(#$.

H*%#-#'$*' #'&('#('(. !e produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se vendifuminadosB tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

R#-*'&%(-5( =*%#-#'$*(. %n hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relaciónrespecto a las venas aumenta. %n los cruces arteriovenosos se produce una constricciónporque la arteria y la vena comparten una adventicia comAn. %n etapas más avanzadas se venexudados y hemorragias superficiales en la retina.

R#-*'&%(-5( *()>-*(. +erca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden amicroaneurismas. %n casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos deneoformación.

%l segmento anterior del o'o se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa

usando los lentes j"@ o j"# que enfocan estructuras más anteriores.

T#'$*' &+( . Por el examen cl/nico se puede apreciar la presión intraocular pidiendo alpaciente que cierre los o'os y luego se apoyan los dedos /ndice y medio sobre el párpadosuperior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. !e compara lapresión de un o'o con respecto al otro. La medición exacta de la presión intraocular se efectAacon un tonómetro. Lo normal son "# a ## mm de 2g. %n los +(&4($ la presión intraocular está elevada.

M&*4*#'-&$ # +&$ &/&$. !e pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga consu mirada el dedo /ndice de examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral uoblicua. +onviene fi'arse si los e'es de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismodurante el desplazamiento. !i esto no ocurre, podr/a evidenciarse un estrabismo y el paciente

relatar diplop/a.

E$-()*$4&. !e debe a una falta de paralelismo de los e'es de los globos oculares. Puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplop/a. Los estrabismos pueden ser noparal/ticos o paral/ticos.

E$-()*$4&$ '&%((+5-*&$. !e debe a un desbalance de los mAsculos extraoculares del o'o.Puede ser hereditario o aparecer en la ni0ez. Los o'os mantienen su capacidad de ver. %lpaciente puede enfocar con cada o'o por separado, pero no con ambos en forma simultánea.!e distingue un estrabismo convergente 9#$&-&%5( o #$&9&*(=, cuando el o'o desviado mira

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hacia el lado nasal, mientras el otro o'o está enfocando hacia adelante, y un estrabismodivergente 9#&-&%5(=, cuando el o'o desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro o'oestá enfocando hacia adelante. %s frecuente que cada o'o enfoque en forma alternante. %stacondición puede ser m/nima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir uno'o 9habitualmente el o'o dominante= o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente yexaminador deben estar mirándose mutuamente. !i hay estrabismo, al obstruir la visión de uno'o, el otro debe girar para enfocar 9automáticamente, tambin ocurre un giro en el o'o que seocluye=. !i se tapa el otro o'o, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. e no haber estrabismo, no ocurrir/an estos movimientos. !i se apunta con unalinterna hacia los o'os desde unos $@ a F@ cm y en forma equidistante, el refle'o de la luz sobrela córnea debe caer en puntos equivalentes. !i hay estrabismo, la posición del refle'o de la luzserá diferente en cada o'o.

E$-()*$4&$ %((+5-*&$. !e debe a una parálisis o paresia de uno o más mAsculosextraoculares. %n el examen se busca la dirección de la mirada que maximiza el estrabismo.%'emplosD

a. E$-()*$4& %& %(?+*$*$ #+ VI %( D !i el lado afectado es el derecho, cuando elpaciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desv/an en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el o'o izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el o'o derecho sólo llega hastala l/nea media 9por la parálisis del <: par de ese ladoD motor ocular externo=. !i se trata de unaparesia solamente, la diferencia será menos acentuada.

b. E$-()*$4& %& %(?+*$*$ & %(#$*( #+ IV %( D se notará en el o'o afectado cuando sesolicita mirar hacia aba'o y al lado nasal.

c. E$-()*$4& %& %(?+*$*$ #+ III %( . %l o'o afectado no puede mirar hacia adentro9lado nasal=, hacia arriba o hacia aba'o. %l o'o tiende a adoptar una posición naturalhacia afuera 9lado temporal= y se puede ver ptosis palpebral y midriasis.

%l '*$-(4& son sacudidas repetidas de los o'os, con una fase lenta en una dirección y otrarápida, en la dirección opuesta. %sta oscilación se puede ver en distintas direccionesD vertical,

horizontal, rotatorio o mixto. La dirección del nistagmo se define por la fase rápida. &feccionesdel cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos,aunque pueden haber otras causas. %l nistagmo puede acompa0arse de sensación de vrtigo,llegando incluso al vómito. urante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muyextremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistágmicas sin importancia.

A#( *$(+. !e examina la visión de le'os y de cerca. La ceguera de un o'o sin lesiónaparente 9p.e'.D por da0o de la retina, del nervio óptico o el cerebro= se llama (4(&$*$. *navisión reducida, sin lesión aparente del o'o, se llama (4)+*&%5(. efectos de los medios derefracción dan origen aD 4*&%5( 9cortedad de la vista=, =*%#4#-&%5( 9dificultad para ver conclaridad los ob'etos situados cerca de los o'os=, %#$)*&%5( o %#$)**( 9hipermetrop/aadquirida con la edadB de cerca se ve mal y de le'os, me'or=

E(+(*' # +( *$*' # +#/&$. !e utiliza la tabla de !nellen que consta de letras o s/mbolosde distinto tama0o. La persona que se evalAa se sitAa a #@ pies de distancia 9unos ? metros=.!e examina cada o'o por separado. %l resultado se expresa para cada o'o y se debe precisar sies con o sin lentes ópticos. !e trata de identificar hasta qu tama0o de letras la personaexaminada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada l/nea, tiene un valor expresadocomo una fracción, en la que el numerador indica la distancia real 9habitualmente #@ pies ounos ? metros= y el denominador, la distancia a la que una persona con visión normal puedeleer 9las letras se van achicando de arriba hacia aba'o=. Lo normal es tenerD #@(#@ 9a unadistancia de #@ pies, se leen las letras de la l/nea #@(#@=. !i una persona es capaz de leer sólohasta la l/nea #@(F@, quiere decir que su agudeza visual de le'os está reducida, ya que lee a #@

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pies de distancia lo que un normal lee a F@ pies. La tabla tambin contempla letras más chicas9#@("F, "@("@= para personas de mayor agudeza visual o que, si están usado lentes, estánsobrecorrigiendo. %n ni0os y en personas analfabetas se usan s/mbolos o figuras en vez deletras. *na persona se podr/a considerar con ceguera legal si con su me'or o'o y con lenteslogra leer sólo #@(#@@ o menos, o si su campo visual en el me'or o'o abarca menos de #@.

T()+( # S'#++#'E(+(*' # +( *$*' # #(. %l examen debe ser de cada o'o por separado. !e puedesolicitar a la persona que lea algAn texto que contenga letras de distinto tama0o, con una buenailuminación y manteniendo una distancia entre el o'o y el texto de unos $F cm. )ambin existentablas, como tar'etones, con las que se puede efectuar una medición que se expresa enequivalencias de distancia 9p.e'.D #@(#@=, o en unidades aeger 9p.e'.D el equivalente de lamedición #@($@ en unidades aeger es #=. %n pacientes que usan lentes, se debe precisar sifueron usados durante la evaluación para conocer el grado de corrección que se logra con ellos.

T()+( # R&$#')(4

E(+(*' #+ (4%& *$(+ %& &'9&'-(*'.

%l examinador se coloca frente al paciente, separado por " metro de distancia. !e le solicita alpaciente que se tape un o'o con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el o'o que quedadespe'ado mire directamente el o'o del examinador que servirá como patrón de comparación. %lo'o derecho del paciente mira el o'o izquierdo del examinador 9quien debe cerrar el otro o'o=. &continuación el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visualde su o'o, de'ando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los dedos deuna y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado vemoverse los dedos. %l examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. espus deexaminar un o'o, se sigue con el otro. %n esta forma de examinar, el campo visual delexaminador sirve de modelo de referencia y es válido en la medida que sea normal.

1tra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estn frente afrente, con sus o'os abiertos. %l examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrás delas ore'as del paciente, separadas de l. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos almoverse sean captados por el paciente. !i existe una hemianopsia de un lado temporal, sedebe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. !e le pide al paciente que setape un o'o y se avanza un dedo en dirección del hemicampo nasal del o'o despe'ado hasta queel paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.

-ediciones más finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentación.

%n personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algAnmotivo, se puede e'ecutar una acción de amenaza acercando una mano en forma rápida por ellado de un o'o, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese o'o enforma refle'a en la medida que su visión perifrica detecta un ob'eto en movimiento. !i existehemianopsia, esta respuesta no ocurrirá.

%ntre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacanD

• *na =#4*('&%$*( =&4'*4( de un ladoD el paciente no reconoce movimientos en losdos hemicampos del lado comprometido. %ste hallazgo apunta a una lesión del tracto,la radiación óptica o la corteza occipital en las áreas de percepción consciente, del ladoopuesto a la hemianopsia.

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• *na =#4*('&%$*( )*-#4%&(+D el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sushemicampos temporales. %sto sugiere una lesión que compromete la decusación defibras a nivel del quiasma óptico 9p.e'.D un tumor de la hipófisis que ha crecido haciaarriba, comprometiendo el quiasma=.

• *na (('-&%$*( =&4'*4(. %sta es una lesión menos extensa que una

hemianopsia ya que compromete la visión de un cuadrante de un mismo lado en cadao'o. %sto se puede deber a una lesión parcial en la radiación óptica.

E' #$4#', el examen del o'o consta de ? partesD agudeza visual, campo visual, pupilas,movimientos de los mAsculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. %lsegmento anterior incluyeD esclera, con'untiva, córnea, cámara anterior, iris, cristalino. %lsegmento posterior comprende el humor v/treo, la retina y el nervio óptico 9se examina eloftalmoscopio=.

20.1.2 NARI

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

La nariz cumple varias funcionesD permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira 9humidificar, filtrar, calentar=, como órgano de resonancia de los sonidosgenerados por la laringe.

%n la parte más anterior están los orificios nasales, que se continAan en los vest/bulos y en laparte más posterior están las coanas. Luego viene la nasofaringe. %n el medio está el tabique osepto nasal. %n el techo de la cavidad nasal está la placa cribiforme en las que están lasterminaciones sensoriales del nervio olfatorio. %n la pared lateral existen $ proyecciones óseasque son los cornetesD superior, medio e inferior. Por deba'o de cada uno de ellos queda unespacio que se llama meato 9superior, medio o inferior, segAn el cornete que los delimita por arriba=. %n el meato inferior drenan las lágrimas de los o'os, que vienen desde el saco lagrimal.%n el meato medio drenan los senos paranasales. )oda la cavidad nasal está cubierta por mucosa. %n la región superoanterior del septo existe una zona rica en vasos sangu/neos que

constituyen el plexo de iesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis 9hemorragianasal=.

Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatosmedios, a cada lado. !e distinguen los senos maxilares 9en el hueso maxilar, a los lados de lascavidades nasales=, los frontales 9en el hueso frontal, por encima de la nariz=, los etmoidales yesfenoidales 9más profundos=.

E(4#' # +( '(*.

!e debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto dela mucosa. +uadros de rinitis alrgicas se acompa0an de estornudos, congestión nasal bilateral,una mucosa de aspecto pálida o enro'ecida y una descarga acuosa. %n caso de un traumatismocon fractura de la base del cráneo 9lámina cribiforme=, puede producirse un goteo de l/quidoclaro que corresponde a l/quido cefaloraqu/deo. %n caso de epistaxis se trata de ver de dóndeviene la sangre. *na sinusitis puede asociarse a descarga de secreción mucopurulenta. %nni0os con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un HaleteoH nasal 9movimiento de las alas dela nariz con cada inspiración=. +on una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, seobserva el interior de cada fosa nasal. %sto puede ser más expedito ayudándose de unespculo nasal 9puede servir para esto el oftalmoscopio con el espculo de mayor diámetro=. !etrata de precisar el aspecto de la mucosa, las caracter/sticas de las secreciones que puedan

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existir, si existen pólipos, la alineación del tabique y el aspecto de la parte anterior de loscornetes medio e inferior. Los usuarios de coca/na pueden desarrollar Alceras.

20.1.3 BOCA Y OROFARINGE.

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

La boca y la orofaringe cumplen varias funcionesD participan en la modulación de las palabras,en la ingesta, masticación y deglución de alimentos, en la detección de sabores, en el comienzode la digestión de los alimentos 9amilasas=, y permite respirar si la nariz está tapada.

%n la boca se encuentra la lengua, los dientes, las enc/as. & continuación de ella viene laorofaringe. %ntre los dientes y la mucosa interna de las me'illas se identifica el vest/bulo. %ltecho de la boca está formada por el paladar duro y, más atrás, el blando. %n el borde delpaladar blando cuelga la Avula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa enla que se encuentran las papilas filiformes. Las glándulas salivales sonD las parótidas 9ubicadasdetrás del arco de la mand/bula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las me'illas por elconducto de !tenon, a la altura del # molar superior=B las submandibulares 9ubicadas en el pisode la boca y drenan por el conducto de _harton, a cada lado del frenillo de la lengua=B las

sublinguales 9ubicadas en el piso de la boca=. La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas yfactores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son $#, distribuidos enun arco dentario superior y otro inferior. %n cada uno de ellos se identifican, del centro a losladosD > incisivos, # caninos, > premolares y ? molares 9incluyendo las muelas del 'uicio=.

La boca está separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a cadalado. %ntre ambos pilares se ubican las am/gdalas o tonsilas.

E(4#' # +( )&( +( &&9(*'#.

L()*&$. !e examina su aspecto y simetr/a. %ntre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloración 9p.e'.D palidez en anemia,cianosis en ambientes fr/os, poliglobulia o hipoxemia=, lesiones costrosas 9p.e'.D en herpessimple=, si están inflamados, secos y agrietados 98#*+*-*$=, si existen HboquerasH 98#*+*-*$('+( o #$-&4(-*-*$ ('+( =, fisuras 9p.e'.D labio leporino=, lesiones pigmentadas 9p.e'.D en els/ndrome de PeutzJeghers que se asocia a poliposis intestinal=.

M&$( )(+. !e examina la mucosa bucal 9humedad, color, lesiones=. %n la #&$-&45( seproduce poca saliva y la boca está secaB en una ('**($*$ )(+ o 4#- 9infección por +andida albicans= se presentan mAltiples lesiones blanquecinasB las (9-($ )(+#$ son lesionesulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocaduradel conducto de !tenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa9paperas=. %n insuficiencia suprarenal 9enfermedad de &ddison= pueden verse zonas dehiperpigmentación 94#+('&%+(8*($ o 4#+('&%+($*(=. Las +#&%+(8*($ o +#&%+($*($ sonlesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.

D*#'-#$. +onveniente fi'arse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis 9dela arcada superior o la inferior=. *n paciente está desdentado o edentado si ha perdido susdientes. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los molares superioresdeben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a untrastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporoJmandibulares, especialmente almasticar. )ambin se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las

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articulaciones tmporoJmandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca seabre y se cierra con desviaciones anormales.

E'5($. 1bservar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de sarro en el cuello de los dientes. &lgunos medicamentos, como la fenito/na, producen una hipertrofia de las enc/as. La *'**-*$es una inflamación de ellas. %n cuadros hemorrag/paros se pueden ver signos de hemorragiaso petequias. *na l/nea azulJnegruzca en el borde de la enc/a puede deberse a una intoxicacióncrónica por plomo o bismuto. )ambin se debe observar si existe una retracción de las enc/asque de'a a la vista parte de la ra/z de los dientes 9gingivitis crónica y periodontitis=.

L#'(. 7ormalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo,aumenta. *n aspecto como mapa geográfico 9lengua geográfica= o con surcos profundos9lengua fisurada o cerebriforme=, no significa enfermedad. %n las +&$*-*$ la lengua estáinflamada y se ve ro'a y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmentedel comple'o I. +on el uso de antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloraciónnegruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. )ambin es sitio detumores, Alceras, aftas, leucoplasias. +omo parte del examen neurológico se examina laprotrusión de la lengua y sus movimientos. +uando existe una parálisis del nervio hipogloso deun lado 9;:: par craneal=, la lengua protruye hacia el lado de la parálisis del nervio. %nenfermedades asociadas a denervación se pueden ver contracciones de grupos de fibras

musculares 9fasciculaciones=.

P(+(( . %n el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. Lapresencia de una prominencia ósea en la l/nea media 9torus palatinus=, no tiene mayor significado patológico. !e pueden encontrar petequias, Alceras, signos de candidiasis, tumores9p.e'.D tumor de aposi=. %n el paladar blando, que viene a continuación, interesa ver susmovimientos que dependen de la invervación del glosofar/ngeo 9:; par craneal= y el vago 9; par craneal=. +uando existe un compromiso del ; par craneal en un lado, al pedir al paciente quediga H&&&2... H, un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la Avula sedesv/a hacia el lado que se eleva.

O&9(*'#. !e le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. +onfrecuencia es necesario usar un ba'alenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior.

Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la est protruyendo. &lgunas personastienen un refle'o de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un ba'alenguas. &lmirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las am/gdalas. +uando estas tienen unainfección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada,odinofagia, psimo aliento, adenopat/as submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentesson una infección por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. & veces se encuentra enalguna cripta amigdaliana una formación blanquecina que se debe a acumulación de desechoscelulares y restos de comidaB tambin puede corresponder a concreciones calcáreas9-&'$*+&+*-&=.

G+?'+($ $(+*(+#$. %n las parótidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis queobstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. )ambin pueden ser sitio de infeccionesD las paperas comprometen las parótidas 9parotiditis infecciosa=B en pacientes

con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunológico se pueden presentar infecciones purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosishepática 9hipertrofia parot/dea=D se observa un abultamiento detrás de las ramas de lamand/bula que puede levantar un poco el lóbulo de las ore'as.

OÍDO.

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

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%l o/do sirve para o/r y participa en el equilibrio. %stá formado por el o/do externo, o/do medio yo/do interno.

O5& #-#'&. +omprende los pabellones auriculares 9ore'as= y el conducto auditivo externoque en su tercio externo tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. %l segmentomás interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta almomento de examinar.

O5& 4#*&. %s una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el martillo,el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventanaoval del o/do interno. !e comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de %utaquio.-ediante el bostezo, o sonarse la nariz 9maniobra de <alsalva=, se abre este conducto y seiguala la presión del o/do medio con la del ambiente. %l t/mpano es una membrana tensa, quetiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica hacia adentro por la tracción que e'erce launión con el mango del martillo. %se punto de contacto entre la punta del martillo y el t/mpanoes el umbo. %l o/do medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.

O5& *'-#'&. %stá esculpido en el interior del pe0asco, que forma parte del hueso temporal, ylo forman la cóclea, que participa en al audición, y el vest/bulo con los canales semicirculares,que participan en el equilibrio. La cóclea contiene el órgano de +orti que transmite los impulsos

sonoros por la rama auditiva del <::: par craneal. %l sistema vestibular está invervado por larama vestibular el <::: par craneal.

A**'. Los sonidos externos hacen vibrar el t/mpano y esta vibración se transmite a travsde la cadena de huesillos al o/do interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de +orti.%n esta estructura se generan impulsos elctricos que via'an finalmente a la corteza del lóbulotemporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al o/do interno por transmisión directaa travs del hueso 9esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón=.

E8*+*)*&. %l vest/bulo y los canales semicirculares participan en la captación de la posición ymovimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. !us est/mulos via'an por la ramavestibular el <::: par craneal.

E(4#' #+ &5&.

O5& #-#'&. !e examinan los pabellones auriculares. La implantación normal se verificatrazando una l/nea imaginaria desde el canto externo del o'o a la prominencia del occipucioD elborde superior del pabellón debe pasar por esta l/nea o sobre ella. %n algunos trastornoscromosómicos la implantación de los pabellones auriculares es más ba'a. %l color y latemperatura de las ore'as dependen de distintos factoresD están fr/as y pálidas o cianóticas enambientes fr/os o en situaciones de mala perfusión tisularB ro'as o hipermicas en caso deexistir una inflamaciónB cianóticas cuando existe una mala oxigenación con hipoxemia.Pacientes con gota pueden presentar en la región del hlix 9borde externo= unos nódulos que seconocen como tofos 9son depósitos de cristales de ácido Arico=. %l pabellón auricular puede ser sitio de condritis ya que está formado por cart/lago. %n la zona del lóbulo de las ore'as, por usode pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por

picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. !i sedesencadena dolor al mover la ore'a, podr/a haber una otitis externa, en cambio, si el dolor sedesencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la ore'a, podr/a hacer unaotitis media.

O-&$&%5(. Permite examinar el conducto auditivo externo, el t/mpano, y alguna observación seobtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el o/do medio. !e usa un otoscopio que es uninstrumento con una fuente de luz y un 'uego de espculos de distinto diámetro. %n su parteposterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el

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caso que se desee introducir algAn instrumento fino. Para efectuar el examen se usa elespculo de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce conuna leve inclinación hacia adelante y aba'o, hasta ubicar más allá de los pelos. Para examinar elo/do derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la ore'a con la manoizquierdaB lo opuesto es válido para el o/do izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al o/do examinado y se debe traccionar la ore'a haciaarriba y atrás. +on esto se endereza el conducto y es más fácil ver el t/mpano. %n la parte másexterna del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. %nocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condicionesnormales se ve de color gris perlado translAcido. esde el umbo se proyecta hacia aba'o yadelante un cono de luz que corresponde al refle'o de la luz del instrumentoB hacia arriba selogra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatómicasmás constantes. Por sobre el proceso corto existe una peque0a porción del t/mpano, quehabitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccidaB el resto del t/mpano corresponde ala pars tensa. &l mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones,abombamiento 9por congestión del o/do medio=, retracciones 9en el caso de esta tapado elconducto de %ustaquio=, cicatrices de antiguas perforaciones. %n la otitis media purulenta seproduce dolor 9otalgia=, fiebre e hipoacusia, y en la otoscop/a destaca un enro'ecimiento delt/mpano, prdida de las referencias anatómicas habituales 9visión del martillo y el cono de luz=,dilatación de vasos sangu/neos y abombamiento lateral hacia el o'o del examinador.

%n el caso de efectuar un lavado de o/dos para eliminar un tapón de cerumen, se usa una 'eringa grande 9idealmente de F@ cc o más= y, usando agua a la temperatura corporal, se dirigeel chorro hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flu'oturbulento que remo'e, ablande y finalmente remueva el cerumen. %l chorro no se debe dirigir directamente al t/mpano. %stos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforación delt/mpano.

A**'. !e estar/a evaluando desde el momento que el examinador conversa con elpaciente. %n la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle másfuerte, la audición estar/a comprometida. *na maniobra para detectar un trastorno más finoconsiste en acercar una mano frente a un o/do y frotar los dedosD si el paciente lo escucha avalaque la audición no está tan comprometida. 1tro recurso es acercar un relo' de pulsera de ticJtac.

P#)($ # (**' &' *(%($'. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producenun sonido que depende de su calibración. Para evaluar la audición se usan instrumentos quevibren entre F@@ y "@@@ ciclos por segundo 92ertz, 2z=, aunque el o/do normal puede reconocer entre $@@ y $@@@ 2z. iapasones de menores frecuencias 9p.e'.D "#G 2z= se usan en el examenf/sico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar laaudición ya que sobrestiman la conducción ósea. La %#)( # Z#)# consiste en apoyar eldiapasón vibrando en la l/nea media del cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lotanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos o/dos.!i existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. +uando el defecto es de conducción9por alteración a nivel del conducto auditivo externo o el o/do medio=, la lateralización es almismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapándose un o/domientras se aplica el diapasón vibrando en la frente. +uando el defecto es sensorial 9por

alteración a nivel del o/do interno o el nervio auditivo=, la lateralización ocurre hacia el o/dosano. La %#)( # R*''# consiste en apoyar el diapasón vibrando en el mastoides de un o/doy medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que de'ede vibrar el diapasón, se coloca frente al o/do, y se mide el tiempo que la persona escucha deesa otra forma. Lo mismo se repite en el otro o/do. Lo normal es que el tiempo que se escuchael sonido por conducción area 9sin que el diapasón est apoyado= sea por lo menos del doblede lo que se escucha por conducción ósea 9mientras el instrumento está apoyado=. +uandoexiste un defecto en la conducción area, se escucha más tiempo el sonido por conducciónósea. +uando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha más tiempo la conducción

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area, pero no el doble que la ósea, como ser/a lo normal. Para una evaluación de la audiciónmás completa se solicita una audiometr/a que se puede complementar con otras pruebas.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" afaquia, aftas bucales, amaurosis,ambliop/a, anhidrosis, anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata, celulitis, chalazión, cianosis,condritis, con'untivitis, diplop/a, discoria, ectropión, enoftalmos, entropión, epicanto, epiescleritis,ep/fora, epistaxis, esotrop/a, estomatitis angular, estrabismo, exoftalmos, exotrop/a, gingivitis,glaucoma, glositis, hifema, hipermetrop/a, hipopión, inflamación, lagoftalmo, leucoplaquia oleucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis, miop/a, miosis, muguet,nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia, orzuelo, presbiop/a, pterigión, ptosis, pupila o signo de

&rgyllJEobertson, queilitis, queratitis, queratocon'untivitis, rinitis, signo de 8raefe, tofos,tonsilolito, xantelasmas, xeroftalm/a.

P#'-($D

". V+ómo examina el segmento anterior del o'oW

#. V+ómo examina el campo visualW

$. V+ómo examina el fondo de o'oW

>. V+ómo examina la visión de cerca y de le'osW

F. VQu significan trminos comoD amaurosis, anisocoria, diplop/a, ep/fora, hifema,hipopión, lagoftalmo, pterigión, ptosisW

?. VQu mAsculos participan en el movimiento de los o'os y por cuáles nervios estáninervadosW

C. VQu refle'os se investigan en las pupilasW

G. VQu alteraciones se presentan en el fondo de o'o en una retinopat/a hipertensivaW

K. efina lo que significaD queilitis, glositis, gingivitis.

"@. V2acia qu lado se desv/a la lengua al protruir cuando existe una parálisis del nerviohipogloso 9; par craneal= en el lado derechoW

"". V%n qu consiste la xerostom/aW

"#. V%n qu consiste el test de _eber y de Einne para evaluar la audición y cómo seinterpretanW

"$. V+uáles son las referencias más frecuentes de encontrar en una otoscop/a normalW

D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' #+ #++&

O)/#-*&$D

". %xamen del cuello.

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

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%n el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los mAsculostrapecio y esternocleidomasto/deo, los cart/lagos hioides, tiroides y cricoides, la tráquea,ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares. %l mAsculoesternocleidomasto/deo se inserta en el esternón y el tercio medial de la clav/cula, en unextremo, y el proceso mastoides, en el otro. %l mAsculo trapecio se extiende desde el bordelateral de la clav/cula, la escápula y las vrtebras cervicales, hasta el promontorio occipital.%ntre estas estructuras se configura el triángulo posterior que está delimitado entre el trapecio,el esternocleidomasto/deo y la clav/cula, y el triángulo anterior, entre el esternocleidomasto/deo,la mand/bula y la l/nea anterior del cuello. La arteria carótida y la vena yugular interna quedandeba'o del esternocleidomasto/deo, hacia el borde anterior. La glándula tiroides está formadapor dos lóbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de te'idollamado itsmo, que se ubica más aba'o del cart/lago cricoides. Los lóbulos laterales rodean losanillos cartilaginosos de la tráquea y quedan cubiertos por el borde anterior del mAsculoesternocleidomasto/deo. La arterial carótida comAn se bifurca en una división interna y otraexterna un poco antes del ángulo de la mand/bula, a la altura del borde superior del cart/lagotiroides 9Hmanzana de &dánH=. La vena yugular externa cruza superficialmente el mAsculoesternocleidomasto/deo, en dirección hacia arriba y adelante.

E(4#' #+ #++&.

!e debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carot/deos, pulso venosoyugular, ganglios linfáticos y si existen masas. Los cuellos largos y delgados son más fáciles deexaminar. 7ormalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y aba'o,hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotación. %n presencia de una discopat/acervical o lesiones musculares, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado.

G('+*&$ +*'9?-*&$. %n el examen f/sico general se mencionan los ganglios linfáticos, pero silas alteraciones se concentran en esta parte del cuerpo se pueden especificar en esta sección.9%l examinador tendrá que decidir si la información sobre los ganglios del cuello los mencionaen esta parte o en el examen general.=

G+?'+( -*&*#$. !e ubica en la parte anterior y ba'a del cuello, por deba'o del cart/lagocricoides. B&*& es una glándula aumentada de volumen. La glándula se puede palpar por delante del paciente o colocándose el examinador por detrás. %n el primer caso es posiblehacerlo estando el paciente acostado en decAbito dorsal o, me'or aAn, estando el pacientesentado. %l examinador se coloca frente a l y con el pulgar de una mano desplaza un poco laglándula hacia el lado opuesto de modo que ese lóbulo se haga más prominente y sea posiblecogerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos /ndice y medio. Por e'emplo, si se intentapalpar el lóbulo derecho de la glándula, el pulgar de la mano derecha del examinador, colocadasobre el lóbulo izquierdo, empu'a la glándula hacia la derecha para facilitar la palpación con lamano izquierda. Lo opuesto se efectuar/a para el otro lóbulo. !i el examinador se ubica por detrás del paciente, adelanta sus manos y con sus dedos /ndice y medio identifica el itsmo deltiroides que se ubica deba'o del cart/lago cricoides. -oviendo los dedos hacia los lados esposible palpar los lóbulos de la glándula. +on los dedos de una mano es posible presionar haciael lado opuesto para facilitar la palpación del otro lóbulo. Para asegurarse que las estructurasque se están palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente que trague para palpar la

elevación que debe ocurrir 'unto con la tráquea 9a veces es necesario proporcionarle al pacienteun vaso con agua para que tome sorbos ya que frecuentemente nota que no tiene suficientesaliva=. %l diagnóstico diferencial se hace con adenopat/as o quistes de otras estructuras.

La glándula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. !e debe estimar el tama0o ybuscar la presencia de nódulos. +uando se encuentran nódulos se precisa su ubicación,tama0o, nAmero y consistencia. 2oy en d/a, la disponibilidad de la ecotomograf/a ha facilitado elestudio de los nódulos, y es capaz de diferenciar los que son sólidos de los que son qu/sticos.

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+uando la glándula está muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se puedaescuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.

A-#*($ (-*($. %n general, son fáciles de palpar. e hecho, los atletas frecuentemente secontrolan el pulso en este sitio %xisten situaciones en las que la palpación debe ser máscuidadosa o evitarse, como en pacientes con hipersensibilidad del seno carot/deo 9posibilidadde una bradicardia extrema= o personas mayores 9por las lesiones ateromatosas que puedantener=. %n algunos pacientes se auscultan soplos. !i estos se ubican inmediatamente por arribade las clav/culas, pueden corresponder a soplos que viene del corazón 9p.e'.D estenosis aórtica,estado hiperdinámico=. !i se ubican en la parte más alta, donde la arteria carótida comAn sebifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclerótica que genera un flu'oturbulento. %n estos casos conviene solicitar posteriormente una ecotomograf/a con doppler 9ecoJdoppler= para precisar el grado de la estenosis.

P+$& #'&$& +( . Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintaspersonas. %s frecuente que con la inspiración se tiendan a colapsar ya que con la presiónnegativa intratorácica se succiona la sangre hacia el tóraxB en cambio, durante la espiración, ymás aAn, al pu'ar, disminuye la entrada de sangre al tórax y se produce una congestión de lasvenas y se ven ingurgitadas.

La observación es más confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna,pero como está deba'o del mAsculo esternocleidomasto/deo, habitualmente no es visible. %nese caso, la alternativa es observar la vena yugular externa. +onviene que el paciente estsemisentado en un ángulo suficiente para ver el menisco superior de la vena 9si el pacienteestuviera totalmente acostado con @ de inclinación, la vena se ver/a ingurgitada hasta el ángulode la mand/bula=. %l cuello debe estar despe'ado y la cabeza ligeramente girada hacia el ladoopuesto. *na luz tangencial ayuda a ver me'or las ondas de la vena, las que no son palpables.

La presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aur/cula derecha sepuede estimar en base a la ingurgitación de la vena yugular. !i esta presión es alta, la vena seve más ingurgitadaB en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presiónse identifica el ángulo esternal 9ángulo entre el manubrio y el cuerpo del esternón= y se colocaen ese sitio una regla en posición vertical. *n ba'alengua se coloca transversal a esta regla y se

lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. %sa distancia se mide en cent/metros.!i el valor es superior a j$ o j> cm se considera elevado. esde el ángulo esternal a laaur/cula derecha existir/a una diferencia de F cm, que sumado a la medición anterior, dar/a unaidea de la presión venosa central.

%n algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. 7o hay que frustrarse si nose distinguen en todos. %s más fácil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que notienen taquicardia.

%xisten dos ondasD la HaH y la HvH. La primera ocurre 'usto antes del s/stole 9se debe a lacontracción de la aur/cula= y la segunda, durante el s/stole, mientras la válvula tricAspide estácerrada y la aur/cula se va llenando con la sangre que llega. espus de la onda HaH viene eldescenso HxH 9la aur/cula termina de contraerse y se rela'a= y despus de la onda HvH viene el

descenso HyH 9cuando termina el s/stole y se abre la válvula tricAspide, dando comienzo a ladiástole=. %n el siguiente párrafo se revisa lo mismo con más detalle.

&l contraerse la aur/cula derecha, el contenido de sangre se vac/a al ventr/culo derecho, peroocurre algAn grado de reflu'o hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda HaH 9datomnemotcnicoD contracción (uricular=. %n presencia de condiciones que dificultan elvaciamiento de la aur/cula al ventr/culo 9p.e'.D hipertensión pulmonar, estenosis de la válvulapulmonar= la onda HaH puede ser más grande. espus haberse contra/do la aur/cula, se cierrala válvula tricAspide debido al s/stole ventricular, la aur/cula se rela'a 9se produce el descensoHxH= y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda HvH 9dato

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mnemotcnicoD llene enoso=. &l abrirse nuevamente la válvula tricAspide, al comienzo de ladiástole, se vac/a la sangre de la aur/cula al ventr/culo por el gradiente de presión que se hagenerado 9se produce el descenso HyH=. %n condiciones de una insuficiencia de la válvulatricAspide se produce un reflu'o de sangre hacia la aur/cula y venas cavas con lo que la onda HvHaumenta notablemente. +omo se puede apreciar, estas dos ondas ocurren durante el ciclocard/aco. La onda HaH antecede el pulso arterial y la HvH coincide con l. Para distinguir a quonda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena yugular, conviene estar palpandoconcomitantemente un pulso arterial 9p.e'.D el radial o el carot/deo del otro lado=.

e acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar aobservar en el pulso venoso sonD 9"= una onda HaH grande en cuadros de hipertensión pulmonar o estenosis de la válvula pulmonar o tricAspideB 9#= una onda HvH muy grande en caso de unainsuficiencia tricAspideB 9$= ausencia de onda HaH en caso de existir una fibrilación auricular. *ncaso especial, que es muy dif/cil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que eldescenso de la onda HyH es muy brusco, para luego ascender 9por la poca distensibilidad delventr/culo=.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$D adenopat/a, bocio, estenosis

P#'-($D

". V+ómo se palpa la glándula tiroidesW

#. VQu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la arteriacarótida comAnW

$. V& qu se debe la onda HaH y la HvH en el pulso venoso yugularW

>. V+ómo es el pulso venoso yugular en una fibrilación auricularW

F. V+ómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricAspideW

D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' #+ -( %+4&'#$

O)/#-*&$

". %xaminar la ca'a torácica y los pulmones.

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

La ca'a torácica está formada por "# pares de costillas que articulan por detrás con lasvrtebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternónB las costillas G, Ky "@ se van uniendo entre ellas y forman el reborde costalB las "" y "# son flotantes. %l

diafragma es el mAsculo más importante para efectuar la respiración. urante la inspiración, losmAsculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, alcontraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. &l descender el diafragma comprime lasv/sceras abdominales y el abdomen protruye. Los mAsculos escalenos,esternocleidomasto/deos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios comomAsculos accesorios 9especialmente durante e'ercicios o en insuficiencia respiratoria=. urantela inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en laespiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la ca'a torácica hace salir el aireB estafase tambin puede ser facilitada por acción muscular 9intercostales y musculatura abdominal=.

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%n el interior de la ca'a torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica elmediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

%l pulmón derecho está formado por $ lóbulos 9superior, medio e inferior= y, el izquierdo, por dos9superior e inferior=. La tráquea tiene una longitud de "@ a "" cm y un diámetro de # cm. & laaltura del ángulo esternal, por delante, y de >, por detrás, se bifurca en los dos bronquiosprincipales. %l derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a laaspiración de cuerpos extra0os. Los bronquios siguen dividindose hasta llegar a nivel debronqu/olos y finalmente alvolos. %s en estas estructuras en donde ocurre el intercambiogaseoso 9se capta ox/geno que viene del aire exterior y se libera anh/drido carbónico=.

La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón por las venaspulmonares. Los pulmones tambin reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de lacirculación sistmica y que se devuelve por las venas pulmonares.

Los pulmones están cubiertos por las pleurasD la ho'a visceral adosada a los pulmones y laparietal, adosada a la pared interior de la ca'a torácica. %ntre ambas queda un espacio virtual.Las pleuras se encuentran adosadas entre s/ y se desplazan con la respiración ya quenormalmente existe una fina capa de l/quido que las lubrica.

E(4#' #+ -( %+4&'#$.

esde la superficie del tórax se localizan algunas referencias anatómicas que convienen tener presente.

R#9##'*($ ('(-4*($.

P& #-?$D la apófisis transversa de la C vrtebra cervical 9+C= es habitualmente la másprominente 9se nota especialmente al flectar el cuello=. esde ella se comienzan a contar lasvrtebras dorsales. !i se palpan dos vrtebras prominentes, la de más arriba es +C y luegoviene ". Las puntas de las apófisis espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinación, más

aba'o que el cuerpo vertebral. +uando se palpa una determinada apófisis, 9por e'emplo, "@=, elcuerpo de la vrtebra estar/a aproximadamente a la altura de la apófisis inmediatamentesuperior 9en el caso de este e'emplo, la apófisis K=.

Las bases de los pulmones en espiración normal llegan hasta "@ 9en espiración forzada puedeser K=, y en inspiración, hasta "#. La incursión respiratoria es de > a ? cm. La base derechaes más alta que la izquierda por la ubicación del h/gado.

La punta de la escápula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a C 9o entre Cy G=. La l/nea vertebral se traza a nivel de las apófisis espinosas. Las l/neas escapulares9derecha e izquierda= son paralelas a la l/nea vertebral y pasan por la punta de las escápulas9con los brazos colgando a los lados=.

%n la espalda, se proyectan especialmente los lóbulos inferiores 9se extienden desde $, quees donde nace la fisura oblicua, hasta las bases=. La fisura oblicua sigue un curso hacia aba'o yhacia adelante, hasta terminar en la l/nea medioclavicular.

P& #+('-#D destaca el ángulo esternal 9o ángulo de Louis=, entre el manubrio y el cuerpo delesternón. %ste es un punto de referencia donde llega la # costilla. Los espacios intercostalesadquieren el nombre de la costilla que está sobre ellos 9p.e'.D el # espacio intercostal quedadeba'o de la # costilla=. %l apndice xifoides corresponde a la punta del esternón y se palpacomo una prominencia. La C costilla es la Altima que se articula con el esternón. %l ángulo

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costal está formado por las costillas C, G y K, en su unión anterior. Los espacios intercostalesson fáciles de palpar del segundo al sextoB más aba'o, las costillas están muy 'untas.

La l/nea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternón. La l/nea medioclavicular 9derecha e izquierda= es vertical a la l/nea medioesternal y pasa por la mitad de las clav/culas.

Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la ? costilla, a nivel de la l/neamedioclavicular.

%l lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta desde la > costilla hasta la base.

P& +&$ +(&$D !e distingue la l/nea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parteanterior del pliegue axilarB la l/nea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parteposterior del pliegue axilarB la l/nea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la partemedia del pliegue axilar.

+ada pulmón se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua 9mayor= quese extiende desde $, por detrás, y corre en forma oblicua hacia delante y aba'o, hasta la ?costilla en la l/nea medioclavicular. %l pulmón derecho es además dividido por la fisurahorizontal 9menor=, que por delante va a la altura de la > costilla y más lateral llega a la fisuraoblicua, en la F costilla a nivel de la l/nea axilar media. e esta forma, el pulmón derecho tienetres lóbulos 9superior, medio e inferior= y el izquierdo sólo dos 9superior e inferior=.

+omo resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyección de los pulmones en laespalda corresponde a los lóbulos inferiores 9desde $ a las bases=B el lóbulo medio del pulmónderecho se proyecta en un sector anterior del hemitórax derecho 9desde la > costilla a la base=Blos lóbulos superiores se proyectan en la región anterior del tórax 9teniendo presente laproyección del lóbulo medio= y el sector más alto de la espalda.

F&4( #+ -(D normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. !econoce como -( #' -&'#+ cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales 9p.e'.D seencuentra en pacientes enfisematosos=. !e llama *9&$*$ si la columna está desviada haciaadelante y #$&+*&$*$ si la desviación es hacia los ladosB *9&$&+*&$*$ es la combinación de

los anteriores. *n tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco sellama %#-4 (*'(-4B si la deformación es un hundimiento del esternón, %#-4#((-4.

E(4#' # +&$ %+4&'#$.

I'$%#*'. !e debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuenciarespiratoria. %n cuadros de obstrucción de las v/as areas se puede observar, en cadainspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como -*(/#B tambin puedeocurrir una retracción de los espacios intercostales y la l/nea subcostal. %n ni0os con dificultadrespiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como (+#-#& '($(+.

P(+%(*'. -ediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior deltórax 9p.e'.D cuando el paciente habla=. !e siente una discreta cosquilla en la mano9habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital=. !e le solicita al pacienteque repita nAmeros o palabras 9p.e'.D treinta y tres=. +onviene tener un mtodo para recorrer ycomparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de variosaspectosD la intensidad y las caracter/sticas del ruido 9p.e'.D el tono de la voz=, la zona que sepalpa 9p.e'.D cerca de la tráquea se siente más fuerte=, el grosor de la grasa subcutánea, laintegridad del te'ido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y lapared del tórax 9p.e'.D si hay aire o l/quido en la cavidad pleural, la vibración se siente dbil oausenteB si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente=. !e llama 9>4*-& a

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las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origenDla transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soploscard/acos.

1tro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. !e apoyanlas manos en la espalda, una a cada lado, de'ando el pulgar a la altura de la apófisis "@ y se lepide al paciente que respire profundo.

1casionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos cru'idos que se debe a aireque ha infiltrado el te'ido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura.%sto se conoce como enfisema subcutáneo 9no debe confundirse con el enfisema pulmonar quees otra cosa=.

P#$*'. %n la sección sobre las tcnicas del examen f/sico se revisó lo concerniente a lapercusión. +uando se examinan los pulmones se usa principalmente el mtodo de la percusiónindirecta. %l mtodo directo, ocasionalmente, tambin puede ayudar. ependiendo del grado deinsuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. !e recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. e esta forma se delimita labase de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragmay el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo

y aguante el aireB mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos > a ? cm.

%n la región paraesternal izquierda, entre el $er y F espacio intercostal se percute un área dematidez que corresponde al corazón.

+uando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate alpercutir la zona comprometida.

!i el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la basedel pulmón afectado, que hacia la l/nea axilar asciende, determinando una curva parabólica deconvexidad superior 9( # D(4&*$#(=. !i el paciente cambia de posición, la matidez sedesplaza en la medida que el l/quido no est tabicado. %l sonido mate de un derrame pleural seha llamado tambin matidez h/drica por el carácter seco o duro del sonido.

!i existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. !i elneumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastinoencontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

%n pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermosenfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. %l carácter hipersonorose capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmenteestán descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. &lgunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante laespiración de modo de e'ercer un efecto de válvula que mantenga la v/a area más distendida.

A$+-(*'. +onsiste en escuchar tres tipos de ruidosD 9"= los normales que se generan con

la respiración, 9#= los agregados 9o adventicios= que se agregan en condiciones anormales, y 9$=la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro ocuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las v/as areas en la medida quese generen flu'os turbulentos. %sto depende de la velocidad del flu'o y de condiciones queimpiden un flu'o laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores,lobares y segmentarios. & medida que los bronquios se dividen, el área de sección vaaumentando, y como consecuencia, la velocidad del flu'o disminuye. +erca de los alvolos elflu'o es laminar y no genera ruidos.

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e acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la paredtorácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Losruidos que llegan a la periferia son de ba'a frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para lossonidos de alta frecuencia. &parentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan aauscultarse en la pared torácica.

+onviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sinolvidar de auscultar deba'o de las axilas. !e van comparando sectores homólogos paradescubrir diferencias entre un lado y el otro. & veces ocurre una cierta dificultad para saber silos ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulashacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. %l examen se puedeefectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento deexaminar la espalda. &l examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias yen la mu'er la interferencia de las mamas es menor.

2abitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. !e le solicita al paciente querespire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. %stopuede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos oparestesias, por lo que, a ratos, conviene de'arlo descansar. %n pacientes varones con muchosvellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. !i llegara a interferir, se puede

recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mo'ar los vellos, o auscultar al paciente sobreuna camiseta o camisa delgada. 7unca debe auscultarse a travs de ropa más gruesa.

& continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.

:. R*&$ #$%*(-&*&$ '&4(+#$.

a. R*& -(8#(+D es el sonido normal que se genera a nivel dela tráquea. !e ausculta durante toda la inspiración y laespiración. !e escucha al aplicar el estetoscopio sobre latráquea en el cuello.

b. R*& -(8#&)&'8*(+D es parecido al ruido traqueal, pero

menos intenso. !e ausculta por delante, a nivel del primer ysegundo espacio intercostal y, por detrás, en la regióninterescapular.

c. M4++& %+4&'( D es un ruido de ba'a frecuencia eintensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la paredtorácica, generado en los bronquios mayores, despus del filtroque e'erce el pulmón. !e ausculta durante toda la inspiración yla primera mitad de la espiración sobre gran parte de laproyección de los pulmones en la superficie torácica.

d. T('$4*$*' # +( &D corresponde a lo que se ausculta en lasuperficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente

9p.e'.D treinta y tres=. Por el efecto de filtro de las altasfrecuencias que e'erce el parnquima pulmonar, normalmenteno se logran distinguir las diferentes vocales.

::. A+-#(*&'#$ # +&$ *&$ '&4(+#$.

AJ P& *$4*'*' #' +( #'#(*'D ocurre cuando existe una disminución delflu'o areo 9p.e'.D obstrucción de las v/as areasB disminución del comandoventilatorio que lleva a una hipoventilación=B el murmullo pulmonar se escuchadbil.

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BJ P& *$4*'*' # +( -('$4*$*'D aunque el ruido respiratorio se generanormal, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de lapared torácica. %stos factores pueden ser de distinta naturalezaDa. Pan/culo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que

se interponen las mamas.b. &ire o l/quido en el espacio pleuralB tumores que engruesen la pleura.

c. &lteración del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire9p.e'.D enfisema=.

d. 1clusión de la v/a area 9p.e'.D grandes tumores o atelectasias=, sin quese produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia lapared el ruido traqueobronquial.

C- P& (4#'-& # +( -('$4*$*'D si el te'ido pulmonar se encuentra condensadopor relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumentode la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. !elogra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o eltraqueal, en sitios donde normalmente sólo se deber/a escuchar el murmullopulmonar. %sta condición se llama #$%*(*' $&%+('-# o $&%+& -)(*&. Latransmisión de la voz tambin está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal 9)&'&9&'5( o%#-&*+&8*(= o con voz susurrada 9%#-&*+&8*( ?9&'(=. %n ocasiones, en ell/mite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad debroncofon/a o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan laspalabras como el balido de una cabra 9#&9&'5( o %#-&*+&8*( (%*'(=.

:::. R*&$ (#(&$ & (#'-**&$.

a. C#%*-(*&'#$D son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de pocaintensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similaresal ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una ore'a.)ienen relación con la apertura, durante la inspiración, de peque0as v/as areasque estaban colapsadas. +on frecuencia, se escuchan hacia el final de lainspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. %sto ocurre, por e'emplo, al comienzo de muchasneumon/as. )ambin se pueden escuchar en condiciones normales en personasque ventilan poco las bases pulmonaresB por e'emplo, en ancianos que estántendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.

b. F&-#$ %+#(+#$D son ruidos discontinuos, que se producen por el frotede las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. %l sonidoser/a parecido al roce de dos cueros. !i se desarrolla derrame pleural,este ruido no es posible por la separación de las pleuras.

c. S*)*+('*($D son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,

generalmente mAltiples. !e producen cuando existe obstrucción de lasv/as areas. !on frecuentes de escuchar en pacientes asmáticosdescompensados. !on más frecuentes cuando los enfermos estánacostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los&'$ se producen en situaciones similares, pero son de ba'afrecuencia y suenan como ronquidosB frecuentemente refle'an lapresencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibracionespalpables en la pared torácica 9frmitos=.

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d. C&'(/# o #$-*& D es un ruido de alta frecuencia que se debe a unaobstrucción de la v/a area superior, a nivel de la laringe o la tráquea, yque se escucha desde la distancia. !e ha comparado con el ruido de uncuerno dentro del cual se sopla.

e. E$-#-& -(8#(+D ruido hAmedo que se escucha a distancia enpacientes con secreciones en la v/a respiratoria altaB frecuente deencontrar en personas comprometidas de conciencia.

f. R#$%*(*' *&$(D es la condición en la cual la respiración, que encondiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escuchadesde alguna distancia. %ste tipo de respiración es frecuente deencontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

e acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen f/sico se identificandistintas alteraciones o cuadros cl/nicos. Los principales se presentan a continuación.

H(++(&$ #' #+ #(4#' #+ -( #' *$-*'-($&'**&'#$ +5'*($

C&'**' +5'*(. R*&$&)-#'*&$ &' +(%#$*'.

P(+%(*' #+($*)(*&'#$&(+#$9>4*-&-?-*+ ($+-(*'# +(-('$4*$*'# +( &.

R*&$ '&4(+#$# +( #$%*(*'.

R*&$(#'-**&$.

N&4(+ 9el árboltraqueobronqueal y losalvolos estándespe'ados, las pleurasson delgadas y estánen contacto y losmovimientos del tóraxson normales=.

!onoro 9oresonante=.

7ormal 9laspalabras no selograndistinguir en laauscultación=.

-urmullo pulmonar presente, salvo enlas regionesinterescapular yparaesternal alta endonde se ausculta elruidotranqueobronqueal.

7ada, exceptounos crpitostransitorios en lasbases de lospulmones.

C&'#'$(*'%+4&'( 9los alvolosestán llenos de l/quido

y exudado, comoocurre en unaneumon/acondensante=.

-ate en el áreacomprometida.

&umentadas.Ironcofon/a.Pectoriloquia

áfona.

-urmullo pulmonar ausente yreemplazado por

ruido de tipo traquealo traqueobronquial9da origen a unarespiración soplanteo soplo tubario=.

+repitaciones,especialmentehacia el final de la

inspiración en eláreacomprometida.

D#(4# %+#(+ 9seacumula l/quido en elespacio pleural que

-atidez h/dricaen la zona delderrame. +urva

isminuidas oausentes, peroen la parte

-urmullo pulmonar disminuido oausente. %n la parte

7inguno, o unfrote pleural si elderrame no es

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bloquea la transmisiónde los sonidos=.

de amoiseau.La matidez sepuede desplazar con los cambiosde posición.

más alta de underrameextensopodr/an estar aumentadas, yla voztransmitirsecomo balidode cabra9egofon/a=.

más alta de underrame extenso sepodr/a auscultar unruidotraqueobronquial9soplo pleural=.

muy extenso y lasho'as pleuralesinflamadas rozanentre ellas.

C&'**' +5'*(. R*&$&)-#'*&$ &'+( %#$*'.

P(+%(*' #+($*)(*&'#$&(+#$9>4*-& -?-*+($+-(*'

# +(-('$4*$*'# +( &.

R*&$ '&4(+#$# +( #$%*(*'.

R*&$(#'-**&$.

C*$*$ ($4?-*(9caracterizada por broncoespasmo difusoy tendencia a atrapar aireB la espiracióntiende a estar prolongada=. Podr/ahaber tira'e.

7ormal ohipersonoro9hiperresonante=en forma difusa.

isminuidas. 3recuentementeopacados por losruidos adventicios9sibilancias=.

!ibilancias.Posiblementeroncus 9por secreciones=, queincluso podr/anpalparse comofrmitos. &lgunascrepitaciones.

N#4&-( 9elespacio pleural estáocupado por aire queinterfiere en latransmisión de lossonidos=.

2ipersonoro9hiperresonante=o timpánico en elladocomprometido.

isminuidas oausentes en elladocomprometido.

isminuidas oausentes en el ladocomprometido.

7inguno.

E'9*$#4( 9existe undesgaste delparnquima pulmonar con atrapamiento deaire y bronquitiscrónica asociada=. & lainspecciónD posibletórax en tonelBespiración prolongaday con labios fruncidosBcianosisB uso demusculatura accesoria.

2ipersonoro9hiperresonante=en forma difusa.

isminuidas. -urmullo pulmonar disminuido oausente.

7inguno oroncus,sibilancias ycrepitacionesdebido a labronquitiscrónica.

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A-#+#-($*( # '+)+& %+4&'( 9debido a unaobstrucción de unbronquio lobar concolapso delparnquima pulmonar distal a la obstrucción=.

-atidez en elárea de laatelectasia.

%n general,disminuidas9en unaatelectasia dellóbulo superior derechopodr/a estar aumentadapor lavecindad a latráquea y elbronquioderecho=.

%l murmullopulmonar estáausente en la zonacomprometida.

7inguno.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" adventicio, broncofon/a, cifosis, corna'e,crepitaciones, curva de amoiseau, estridor traqueal, frmito, frotes pleurales, egofon/a, frmito,pectoriloquia, pleures/a, neumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiración soplante,tira'e.

P#'-($D

". V+uál es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsalesW

#. V2asta dónde llegan las bases pulmonares por detrás y por delanteW

$. V2acia dónde se proyecta el lóbulo medio sobre la superficie del tóraxW

>. V+uáles son los ruidos normales del pulmónW

F. V+uáles son los ruidos agregados o adventicios en los pulmonesW

?. VQu son las crepitacionesWC. VQu es la respiración soplanteW

G. VQu son las sibilancias y los roncusW

K. V+ómo se delimita la incursión de los hemidiafragmasW

"@. VQu es corna'e y estertor traquealW

"". V+ómo es el examen pulmonar en una persona normalW

"#. V+ómo es el examen pulmonar en una neumon/aW

"$. V+ómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extensoW

">. V+ómo es el examen pulmonar en un neumotórax de más del F@NW

"F. V+ómo es el examen pulmonar en una crisis asmáticaW

"?. V+ómo es el examen pulmonar en un paciente con enfisemaW

"C. V+ómo es el examen pulmonar en un paciente con atelectasiaW

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D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' #+ &('

O)/#-*&$

". &prender a examinar el corazón

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

%l corazón está ubicado en la parte central del tórax, algo hacia la izquierda, entre ambospulmones. )iene una inclinación oblicua hacia la izquierda y de atrás hacia adelanteB además,presenta una rotación horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventr/culo derecho yen la más posterior, la aur/cula izquierda. !u parte ancha superior se denomina parado'almentela base del cora!ón 9segundo espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternón=, y lapunta inferior, el ápe% . e esta forma, el borde izquierdo del corazón lo forma el ventr/culoizquierdoB el borde derecho está formado por la aur/cula derechaB la pared anterior,fundamentalmente por el ventr/culo derechoB la aur/cula izquierda se ubica en la región másposterior.

!e llama de%trocardia cuando el corazón se ubica hacia la derecha y situs inverso cuandoexiste una inversión de las v/sceras de modo que el corazón y el estómago se ubican en el ladoderecho y el h/gado, en el izquierdo.

%stá formado por cuatro cavidadesD dos aur/culas y dos ventr/culos que forman el corazónderecho e izquierdo. %l ventr/culo izquierdo es más poderoso y bombea sangre hacia el circuitosistmicoB el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por afuera, el corazón está cubierto por elpericardio. %ntre la aur/cula y el ventr/culo izquierdo está la válvula mitral, formada por dosvelos o cAspides, cuyos bordes libres están unidos a las cuerdas tend/neas y los mAsculospapilares. & la salida del ventr/culo izquierdo se encuentra la válvula aórtica, formada por tresvelos o cAspides, que se abre a la aorta. %ntre la aur/cula y el ventr/culo derecho se ubica laválvula tricAspide. & la salida del ventr/culo derecho se encuentra la válvula pulmonar, que seabre hacia la arteria pulmonar. La disposición de las válvulas y el accionar sincronizado de lasaur/culas y los ventr/culos permiten que la sangre avance en una sola dirección, sin que ocurranreflu'os. La válvula aórtica y pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus veloscomo lunas crecientes.

La sangre venosa llega a la aur/cula derecha por las venas cava superior e inferior, sale delventr/culo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aur/culaizquierda por las venas pulmonares y sale del ventr/culo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. %l volumen de sangre que impulsa el corazón cada minuto se llama débitocardíaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en cada s/stole 9débito sistólico= y larecuencia cardíaca. & su vez, el dbito sistólico depende de la capacidad contráctil delmiocardio, de la presión con la que se llenan los ventr/culos 9 precarga= y la resistencia quetienen para vaciarse 9 poscarga=. %l volumen de sangre del ventr/culo al final de la diástoleconstituye su precarga para el próximo latido. La resistencia al vaciamiento 9p.e'.D presiónarterial=, su poscarga.

%l est/mulo elctrico del corazón nace del nódulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aur/culaderechaB desde ah/ via'a por las aur/culas hasta llegar al nódulo aur/culoJventricular, ubicado enla parte ba'a del tabique interauricular. &qu/ el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luegocontinAa por el haz de 2is y sus ramas 9derecha e izquierda= y despus, a travs de las fibrasde Pur`in'e, se estimula todo el miocardio y se contraen los ventr/culos. La rama izquierda delhaz de 2is tiene una división anterosuperior y otra posteroinferior. %ste sistema de conducciónespecializado transmite el impulso elctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio. %nel electrocardiograma, que es una representación gráfica de la actividad elctrica durante el

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ciclo card/aco, la estimulación de las aur/culas se manifiesta en una onda HpHB la activación delos ventr/culos, en el comple'o HQE!H y su posterior repolarización en la onda H)H.

La irrigación del corazón se efectAa a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, quenacen de la aorta, distal a la válvula aórtica. La izquierda, se divide en una arteria descendenteanterior y una rama lateral, llamada circunfle'a.

%n el ciclo card/aco se identifica la s/stole, que corresponde a la contracción de los ventr/culos,y la diástole, que es el per/odo en que se rela'an y se vuelven a llenar de sangre que viene delas aur/culas. %ste llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente depresión entre las aur/culas y los ventr/culos, y una fase final, que depende de la contracción delas aur/culas.

R*&$ (5(&$.

&l contraerse los ventr/culos, aumenta la presión en su interior y se cierran las válvulas aur/culoJventriculares, originándose el primer ruido card/aco 9E"= que está formado por la contribución dela válvula mitral 9-"= y tricAspide 9)"=. La actividad del corazón izquierdo antecede ligeramentela del derecho. %l componente mitral es más intenso que el tricusp/deo. 2abitualmente se

escucha un sólo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo ba'o, en algunos casosse logra identificar un desdoblamiento.

:nmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presión dentro de losventr/culos en el transcurso de la s/stole, se abren la válvulas semilunares 9aórtica y pulmonar=.7ormalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. *na vez que terminan de vaciarse losventr/culos, su presión interior cae y se cierran las válvulas semilunares, originándose elsegundo ruido card/aco 9E#=. %ste ruido tiene normalmente dos componentesD el cierre de laválvula aórtica 9&#=, que es de mayor intensidad, y de la válvula pulmonar 9P#=, que tiene unsonido más dbilB en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundoruido. espus del segundo ruido, sigue cayendo la presión dentro de los ventr/culos y se abrenlas válvulas aur/culoJventricularesB en condiciones normales no produce ruidos.

)anto la apertura como el cierre de las válvulas depende de los gradientes de presión que sevan generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub<dub 9o dam<lop= para el primer ysegundo ruidos respectivamente. e esta forma, al auscultar el corazón se escuchaD lub<dub,lub<dub, lub<dub,... 9o dam<lop, dam<lop, dam<lop...=.

1tros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos 9E$ y E>=, que no siempreestán presentes. %l tercer ruido 9E$= es producido por vibraciones que se generan al comienzodel llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aur/culasB se ausculta despus delsegundo ruido, al comenzar la diástole. %l cuarto ruido 9E >=, se atribuye a vibraciones que segeneran por la contracción de las aur/culas al final de la diástoleB se ausculta inmediatamenteantes del primer ruido.

R#$4#' # +&$ %*'*%(+#$ =#=&$ 8# &#' ('-# #+

*+& (5(&+onviene insistir en los cambios de presión que ocurren durante el ciclo card/aco y quedeterminan la apertura y cierre de las válvulasD

A. %n la s/stoleD". &l comenzar a contraerse los ventr/culos, aumenta la presión en su interior, y segenera el primer ruido 9E"= al cerrarse las válvulas mitral 9-"= y tricAspide 9)"=.

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#. !igue subiendo la presión dentro de los ventr/culos, se abren las válvulas aórtica ypulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente.

$. -ientras ocurre la s/stole, las válvulas mitral y tricAspide permanecen cerradas y lasaur/culas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior.

B. %n la diástoleD". &l terminar de vaciarse los ventr/culos, cae la presión en su interior y se cierran lasválvulas aórtica y pulmonar, generándose el segundo ruido 9E#=, con su componenteaórtico 9&#= y pulmonar 9P#=.#. &l seguir ba'ando la presión dentro de los ventr/culos, se abren las válvulas mitral ytricAspide y entra sangre desde las aur/culasB en ese momento, en algunos pacientes, seausculta un tercer ruido 9E$=. 2acia el final de la diástole, ocurre la contracción de lasaur/culas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido 9E>=.

Luego comienza otro ciclo card/aco con el cierre de las válvulas mitral y tricAspide.

P+$& #'&$& +( .

Los cambios de presión que ocurren en las aur/culas durante el ciclo card/aco se transmiten alas venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas 9para más detalles,ver cap/tulo %xamen de +uello=D

(. -ientras ocurre la s/stoleD las válvulas aur/culoJventriculares están cerradas y en lavena yugular se identifica una onda HvH que corresponde al llene pasivo de la aur/cula derechacon la sangre venosa que retorna. *na vez que termina la s/stole, y se abren las válvulasaur/culoJventriculares, la onda HvH presenta un descenso HyH que corresponde al paso de sangrede la aur/cula derecha al ventr/culo derecho.

). -ientras ocurre la diástoleD en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventr/culosy en la vena yugular se ve el descenso HyH. 2acia el final de la diástole ocurre la contracción dela aur/cula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda HaH que aparece 'ustoantes de la nueva s/stole. *na vez que termina la contracción de la aur/cula y se rela'a, viene eldescenso HxH.

%n consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda HaH y laque coincide con l, es la onda HvH 9cada una seguida por el descenso HxH e HyHrespectivamente=.

E(4#' #+ &('.

%l examen del corazón se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulsovenoso yugular 9que se presenta en las secciones correspondientes del %xamen 3/sico8eneral=.

I'$%#*' %(+%(*'.*n buen examen del corazón se efectAa mediante la inspección, palpación y auscultaciónB lapercusión tiene una importancia menor. &l paciente se le examina por el lado derecho.

%n la inspección se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazón 9 ápe% cardíaco=, que se debe a la contracción del ventr/culo izquierdo en la s/stole. 2abitualmente seencuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo 9o el cuarto espacio=, en la l/neamedioclavicular 9o C cm a K cm lateral de la l/nea medioesternal=. 7o siempre es posible de ver.

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& continuación, se trata de palpar. La ubicación del choque de la punta da una idea del tama0odel corazón. !i no se siente en decAbito supino, puede ser más evidente en decAbito semilateralizquierdo. +onviene buscarlo con el pulpe'o de los dedos. !i es necesario, se le solicita alpaciente sostener la respiración en espiración por algunos segundos. +uando el corazón estádilatado, el ápex se encuentra por fuera de la l/nea medioclavicular y por deba'o del quintoespacio intercostalB el área en la que se palpa el latido puede estar aumentada. %n pacientesobesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericárdico de cierta magnitud, noserá posible detectarlo. !e encuentra de mayor amplitud 9$ipercinético= en cuadros comoanemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. %n la estenosis aórtica o si existehipertrofia del ventr/culo izquierdo, el latido del ápex es más sostenido.

%n ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la región ba'a del esternón o ba'o el apndicexifoides que se debe a la actividad del ventr/culo derecho. !i este latido tambin se ve cuandoel paciente inspira, es más seguro que es del ventr/culo derecho y no la transmisión del latidode la aorta descendente.

+uando existe hipertensión pulmonar podr/a palparse algo en el # o $ er espacio intercostal, enel borde esternal izquierdo.

!i existe un soplo card/aco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme

los pulpe'os de los dedos o la palma de la mano.

P#$*'.

+uando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar, se puede efectuar unapercusión para delimitar el tama0o del corazón. 7o se insiste mucho en esto porque elrendimiento es más limitado. !e percute a nivel del $, > y F espacio intercostal9eventualmente el ?=, de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar elmomento que el sonido pasa de sonoro a mate.

A$+-(*'.

Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa. %l estetoscopio se aplicadirectamente sobre la región precordial. La mayor/a de los ruidos se escuchan bien con eldiafragma del estetoscopio, que se apoya e'erciendo algo de presión. La campana identificame'or ruidos de tono ba'o, como el tercer 9E$= y cuarto ruidos 9E>=, y el soplo de una estenosismitral. !e debe aplicar e'erciendo una presión suficiente para producir un sello que a/sle de losruidos del ambiente, pero sin e'ercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estiray actAa como membrana, pudindose de'ar de escuchar ruidos como E $ y E>. La membrana seusa para auscultar toda el área card/aca, y la campana se usa, de preferencia, para el ápex y elborde esternal izquierdo en su porción ba'a.

+onviene comenzar la auscultación con el paciente en decAbito supino para despus pasar auna posición semilateral izquierda en la cual se detectan me'or E $, E> y soplos mitrales9auscultar con diafragma y campana=. espus conviene auscultar estando el paciente sentado

e inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la respiración unos segundos enespiraciónD se buscan soplos de insuficiencia aórtica y frotes pericárdicos.

!e debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien losdistintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoriaD dónde se escuchan me'or y hacia dónde seirradian. &lgunas personas prefieren partir auscultando desde el ápex y otros desde la base delcorazón, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el área precordial. )ambin esnecesario ser metódico para identificar los distintos ruidosD partir reconociendo el primer y elsegundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la s/stole y luego en la diástole. %s

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necesario ser capaz de sustraer de la auscultación otros ruidos que se interponen, como los dela respiración.

F&&$ & $*-*&$ # ($+-(*'.

Los ruidos tienden a escucharse me'or en la dirección del flu'o sangu/neoD un soplo aórtico, en

la dirección de la sangre hacia la aortaB un soplo pulmonar, siguiendo la dirección de la arteriapulmonarB un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierdaB etc. &lgunos ruidos seescuchan me'or en algunos sitios. &l examinar se recorre con el estetoscopio desde el ápexhasta la base, o viceversa. &unque muchos ruidos se escuchan en toda el área precordial,algunos se escuchan sólo en algunos sitios. &s/, los ruidos y soplos provenientes de la válvulamitral se reconocen me'or en el ápex card/aco y sus alrededores 9 oco mitral =. Los provenientesde la válvula tricAspide se escuchan me'or en la región inferior del borde esternal izquierdo9oco tricuspídeo=. !i proceden de la válvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, 'untoal borde esternal izquierdo 9oco pulmonar =, o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo9oco pulmonar secundario=, pero podr/an escucharse tambin un poco más arriba o aba'o deestos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la válvula aórtica se auscultanen el segundo espacio intercostal derecho, 'unto al borde esternal 9 oco aórtico= pero se puedenescuchar en todo el trayecto hasta el ápex card/aco. %l segundo espacio intercostal 'unto al

borde esternal izquierdo tambin se ha llamado oco aórtico accesorio. +omo se puedeapreciar, existe sobreposición de los sitios de auscultación, y muchas veces, para reconocer lacausa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos 9p.e'.D caracter/sticas del pulsoarterial o venoso, modificaciones con la respiración o con los cambios de posición=.

R#&'&*4*#'-& # +&$ *$-*'-&$ *&$ (5(&$.

!e comienza identificando el primer y segundo ruido. E " da comienzo a la s/stole y E#, a ladiástole. La onomatopeya es lub<dub o dam<lop. !i la frecuencia card/aca es normal, engeneral, es fácil identificar cuál es el primero y cuál es el segundo. %n caso de duda,especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algAn pulso arterial,como el carot/deo o el radialD E" coincide con el comienzo del latido. 2abitualmente elcomponente mitral y tricusp/deo del primer ruido se escuchan al un/sono, pero, en ocasiones,

se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricusp/deo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvularesD si al comenzar la s/stole están másabiertos 9p.e'.D estenosis mitral=, E" es más intenso.

%n la base del corazón se escucha me'or el segundo ruido y sus componentes &# y P#. %lcomponente aórtico 9&#= es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el # espacioparaesternal derecho hasta el ápex. %l componente pulmonar 9P#= es más dbil y, encondiciones normales, se ausculta en el # o $ er espacio paraesternal izquierdoB normalmenteno se escucha en el ápex o el foco aórtico. urante la inspiración el cierre de la válvulapulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al tórax y el segundo ruido sepuede auscultar desdoblado. %n hipertensión arterial, &# se ausculta más intenso y enhipertensión pulmonar, P# es más intenso 9y se puede auscultar en un área más amplia=.

%l tercer 9E$= y cuarto 9E>= ruido puede estar o no presente. !u interpretación, como fenómenonormal o patológico, depende del contexto global. %n hipertensión arterial, frecuentemente seausculta un cuarto ruido 9E>=B en insuficiencia card/aca, un tercer ruido 9E$=. %n ocasiones, estosruidos 'untos con E" y E# dan a la auscultación una cadencia de galope 9como el ruido de uncaballo galopando=. %l galope auricular tiene una secuencia E>JE"JE# y una onomatopeya Fen<tá<qui, Fen<tá<qui...B el galope ventricular tiene una secuencia E"JE#JE$ y una onomatopeya te<ne<sí, te<ne<sí... %n insuficiencia card/aca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia.

%xisten otros ruidos que se pueden escuchar. Las válvulas card/aca habitualmente al abrirse noproducen ruidos, salvo cuando están engrosadas o alteradas en su estructura. !i esto ocurre en

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una válvula mitral con estenosis y velos engrosados Jsecuela de una enfermedad reumáticaJ, almomento de abrirse la válvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado c$asquido deapertura. %sto ocurre despus del segundo ruido, al comienzo de la diástole. !i la válvulaafectada es la aórtica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce unruido de tono alto llamado clic aórtico. !e escucha despus del primer ruido, al comienzo de las/stole. 1tro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la s/stole es por el prolapsode un velo de la válvula mitral. Euidos equivalentes para los descritos en el corazón izquierdopodr/an ocurrir en el corazón derecho, peso son más infrecuentes.

1tro ruido que es posible encontrar se relaciona con las ho'as del pericardio inflamadas duranteuna pericarditis. %l roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a losnormales del corazón y que se llama rote pericárdico, el cual, si es intenso, puede dar unrémito pericárdico 9se palpa la vibración=. Los frotes se pueden auscultar en la s/stole y ladiástole, o en sólo una fase del ciclo.

P*'*%(+#$ ((-#5$-*($ # +&$ *&$ (5(&$

R1 9primer ruido=D corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricAspide. !e ausculta me'or hacia el ápex, pero se identifica en toda el área precordial. !e identifica como el ruido que da

comienzo a la s/stole, al final de la diástole que es más larga. +uando existe taquicardia, ladiástole se acorta y se aseme'a a la duración de la s/stoleB en estos casos, conviene palpar concomitantemente el ápex card/aco o un pulso perifrico ya que E" coincide con el comienzodel latido. 2abitualmente se escucha como un ruido Anico, pero en ocasiones se percibedesdoblado, especialmente en el foco tricAspide, en inspiración profunda. %n el ápex, E " seescucha más intenso que E#B en cambio en la base del corazón, E# se escucha más intenso.<ariaciones que pueden ocurrir son las siguientesD

• E" más intensoD taquicardia, estados asociados a dbito card/aco elevado 9p.e'.Danemia, e'ercicios, hipertiroidismo=, estenosis mitral.

• E" de menor intensidadD bloqueo aur/culoJventricular de primer grado 9los velosde las válvulas han tenido tiempo para retroceder despus de la contracción

auricular=, insuficiencia mitral, cardiopat/as asociadas a una contractilidadmiocárdica disminuida 9p.e'.D insuficiencia card/aca congestiva=.

• E" var/a en su intensidadD arritmias como fibrilación auricular o en el bloqueocompleto aur/culoJventricular 9al momento de ocurrir cada s/stole, los velos seencuentran en distinto grado de apertura por la disociación entre la actividad delas aur/culas y los ventr/culos=.

• E" desdobladoD normalmente se podr/a auscultar levemente desdoblado en elborde esternal izquierdo ba'o 9el componente tricusp/deo es más dbil=B eldesdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la ramaderecha y contracciones ventriculares prematuras.

R2 9segundo ruido=D se produce por el cierre de las válvulas aórtica 9& #= y pulmonar 9P#=. %lcomponente aórtico 9&#= es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el # espacioparaesternal derecho hasta el ápex. %l componente pulmonar 9P#= es más dbil y, encondiciones normales, se ausculta en el # o $ er espacio paraesternal izquierdoB no se escuchaen el ápex o el foco aórtico.

<ariaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situacionesD

• &# más intensoD en hipertensión arterial sistmica.

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• &# de menor intensidad o no se escuchaD en insuficiencia aórtica o estenosisaórtica acentuada, velos aórticos calcificadosB trastornos asociados a unamenor transmisión de los ruidos card/acos 9obesidad, enfisema, taponamientocard/aco=B menor contractilidad miocárdica 9s$ocF cardiognico=.

• P# más intenso 9llegando a ser de igual o mayor intensidad que &#=D en

hipertensión pulmonar. +uando se escucha el segundo ruido desdoblado en elápex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P# está acentuado.

• P# de menor intensidad o no se escuchaD en estenosis acentuada de la válvulapulmonar. !e escucha dbil en condiciones en las que se transmiten menos losruidos 9obesidad, enfisema=.

• 0esdoblamiento isiológico del segundo ruidoD en la espiración, &# y P#

habitualmente se escuchan formando un sólo ruidoB en la inspiración, P # seretrasa 9por la mayor llegada de sangre al corazón derecho= y se produce undesdoblamiento del segundo ruido. !e ausculta en el # o $er espacioparaesternal izquierdo. %n el ápex y el foco aórtico sólo se escucha elcomponente aórtico 9&#=.

• 0esdoblamiento ijo del segundo ruidoD es cuando ambos componentes seauscultan con una separación que no var/a con la respiración. !e encuentra enla comunicación interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flu'o de sangre por la válvula pulmonar.

• 0esdoblamiento amplio del segundo ruido 9con alguna variación en lainspiración y la espiración, pero siempre presente a lo largo del ciclorespiratorio=. !e puede deber a un retraso del cierre de la válvula pulmonar 9p.e'.D estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha= o un cierremás precoz de la válvula aórtica 9p.e'.D insuficiencia mitral=.

• 0esdoblamiento paradójico o invertido del segundo ruidoD a diferencia del

desdoblamiento anterior, en este caso el componente aórtico 9&#= estáretrasado y ocurre despus que P# al final de la espiración. urante lainspiración, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal deP# y &# que se cierra un poco antes. !e ve en estenosis aórtica severa ybloqueo completo de rama izquierda.

R3 9tercer ruido=D se relaciona con el llene rápido de los ventr/culos 9fase de llene ventricular pasivo= despus que se han abierto las válvulas aur/culoJventricularesB se produce por distensión de las paredes ventriculares. !e debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y deun chasquido de apertura 9tener presente que en una estenosis mitral o tricusp/dea no seproduce tercer ruido por la limitación del flu'o=. %s de tono ba'o y se ausculta me'or con lacampana del estetoscopio aplicada con una presión suave. +uando se origina en el ventr/culoizquierdo se escucha me'or en el ápex, en decAbito semilateral izquierdoB si se origina en el

ventr/culo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo ba'o, con el paciente endecAbito supino y con la inspiración puede aumentar. !e encuentra en cuadros de insuficienciacard/aca y en regurgitación mitral o tricusp/dea. %n estos casos, y especialmente si se asocia ataquicardia, adquiere una cadencia de galope. !e puede encontrar en condiciones fisiológicasen muchos ni0os, en adultos 'óvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.

R; 9cuarto ruido=D se debe a la contracción de la aur/cula al vaciarse en un ventr/culo distendido9fase de llene ventricular activo=B se relaciona con vibraciones de las válvulas, los mAsculospapilares y las paredes ventriculares. 1curre al final de la diástole, 'usto antes de E ". %s de tonoba'o y se ausculta me'or con la campana del estetoscopio. +uando se origina en el corazón

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izquierdo se escucha en el ápex en decAbito semilateral izquierdo y se encuentra enhipertensión arterial, estenosis aórtica, miocardiopat/a hipertrófica, enfermedad coronaria. !i seorigina en el corazón derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternalizquierdo ba'o y aumenta con la inspiraciónB se encuentra en hipertensión pulmonar y estenosisde la válvula pulmonar. !e debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. unto con E " y E#,puede dar una cadencia de galopeB si coexiste con E $, puede auscultarse un galope cuádrupleBsi existe taquicardia, E$ y E> se pueden fundir y se produce un galope de sumación.1casionalmente se puede escuchar un E> en condiciones normales en atletas o en personasmayores. !i existe una fibrilación auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido.

C=($8*& # (%#-(. !e debe a la apertura de una válvula aur/culoJventricular gruesa yestenosada. %s más frecuente de encontrar por estenosis mitral. %s de tono alto y ocurre alcomienzo de la diástole, despus del segundo ruido. !e ausculta 'usto medial al ápex y en elborde esternal izquierdo ba'oB si es muy intenso se irradia al ápex y al área pulmonar. +onfrecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.

C+* $*$-+*&" (-*&, %+4&'( & %& %&+(%$& # +( ?++( 4*-(+ D

• Clic de eección aórticoD es de tono alto y se ausculta con la membrana delestetoscopio. !e escucha tanto en la base del corazón como en el ápex 9inclusopuede ser más intenso en el ápex=. %n general, no var/a con la respiración. !epuede encontrar en estenosis de la válvula aórtica, válvula bicAspide, dilataciónde la aorta.

• Clic de eección pulmonar D se ausculta en el # o $er espacio paraesternalderecho. %s de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido enesta ubicación. !u intensidad disminuye con la inspiración. !e puede encontrar en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de laarteria pulmonar.

• Clic meso o telesistólicoD se debe al prolapso de un velo de la válvula mitral9habitualmente el posterior=. %s más frecuente en mu'eres. !e escucha me'or en el ápex o el borde paraesternal izquierdo ba'o. %s de tono alto y se auscultacon la membrana del estetoscopio. 2abitualmente sigue un soplo telesistólicode regurgitación, en crescendo, hasta el segundo ruido.

F&-#$ %#*?*&$. !on ruidos ásperos que se deben al roce de las ho'as inflamadas delpericardio y se sobreponen a los ruidos normales. +onviene auscultarlos estando el paciente enapnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. !e recomienda aplicar algo de presióncon el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la s/stole y en la diástoleB cuando esubican sólo en la s/stole se pueden confundir con un soplo. La localización es variable, pero seescuchan me'or en el $er espacio intercostal, a la izquierda del esternón. Podr/a palparse unfrmito.

S&%+&$ (5(&$.

!on ruidos producidos por un flu'o turbulento que se genera por el paso de sangre en zonasestrechas 9estenosis=, en condiciones hiperdinámicas 9anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.=,por reflu'o de sangre en válvulas incompetentes, en comunicaciones anormales 9p.e'.D defectointerventricular, ductus arterial persistente=. %xisten soplos que se auscultan en la s/stole yotros, de la diástole. &unque la mayor/a de los soplos representan alguna alteración orgánica,existen algunos, especialmente en ni0os y adultos 'óvenes, que se consideran funcionales, y sinmayor importancia. %stos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porqueocurren en la s/stole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la diástole y no seasocian a una alteración orgánica.

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C((-#5$-*($ # +&$ $&%+&$ #' +($ 8# &'*#'# 9*/($#D

• !i ocurre en la s/stole, en la diástole o en ambas fases del ciclo card/aco.

• %l momento en que se produce. !e usan los prefi'os proto, meso y tele parareferirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final

de la s/stole o la diástole, respectivamente 9p.e'.D mesosistólico, si ocurre en lamitad de la s/stoleB protodiastólico, si ocurre al comienzo de la diástole=.

• !u relación con los ruidos card/acos 9p.e'.D el soplo de la estenosis mitralcomienza con el chasquido de aperturaB el soplo de una estenosis aórtica,puede comenzar con un clic aórtico, Jque no siempre es audibleJ y que ocurredespus del primer ruido=.

• La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escalade ? grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relación enla que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en eldenominador el valor máximo de la escala 9p.e'.D soplo grado #(?=. %stos nivelesde intensidad son los siguientesD

• G(& ID +uando es dif/cil de escuchar en una sala silenciosa 9incluso, esposible que no todos los examinadores lo escuchen=.

• G(& II. bil, pero todos los examinadores los auscultan.

• G(& III. -oderadamente fuerteB claramente audible.

• G(& IV. 3uerteB comienza a palparse un frmito.

• G(& V. -uy fuerte y con frmito.

• G(& VI. -uy fuerteB se escucha, incluso, sin apoyar la membrana delestetoscopio en la superficie del tóraxB frmito palpable.

• La forma del soploD en rombo, en decrescendo, holosistólico, continuo.

• Los soplos eyectivos que ocurren en la s/stole y dependen del gradiente depresión que se genera por la contracción del miocardio, tienen una forma deromboD aumentan hasta un máximo y luego disminuyen.

• Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aur/culoJventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamenteconstantes durante toda la s/stole y llegan hasta el segundo ruido o incluso loenglobanB se denominan $olosistólicos o pansistólicos.

• Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aórtica opulmonar, ocurren en la diástole, comienzan inmediatamente despus delsegundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer 9en decrescendo=.

• Los soplos debidos a una estenosis de la válvula mitral o tricAspide, ocurren enla diástole, despus que se abre la válvula 9chasquido de apertura=, ydisminuyen en intensidad hasta desaparecer 9en decrescendo=. !i el pacienteestá en ritmo sinusal, al final de la diástole y 'usto antes del primer ruido, puede

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auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contracción de la aur/cula9reuer!o presistólico=.

• %l foco dónde se escucha más intenso y su irradiación.

• !i se modifica con la respiración o con algunas maniobras como hacer fuerza,

e'ercicios, pu'ar o ponerse en cuclillas 9p.e'.D el soplo de una insuficienciatricAspide aumenta con la inspiración al llegar más sangre a las cavidadesderechas=.

• %l tono del sonidoD alto, mediano, ba'o. Los soplos de tonalidad ba'a seauscultan me'or con la campana del estetoscopio.

• %l timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carácter áspero,roncos, musicales, etc.

C((-#5$-*($ # +&$ $&%+&$, &' #$%#*(+ #9##'*( ( $* &#' #' +(

$5$-&+# & +( *?$-&+#.

S&%+&$ 8# &#' #' +( $5$-&+#

S&%+&$ 4#$&$*$-+*&$ & # -*%& ##-*&.

!on los soplos más frecuentes de encontrar. !e caracterizan porque su intensidad es mayor enla mitad de la s/stole y, en general, terminan antes del segundo ruido 9E #=. !u forma de rombo9crescendo<decrescendo= no siempre es evidente y el espacio que existe entre el trmino delsoplo y E# ayuda para diferenciarlos de los holosistólicos 9o pansistólicos=.

• S&%+&$ *'&#'-#$. !e deben a la eyección de sangre desde el

ventr/culo izquierdo a la aorta. 1casionalmente podr/angenerarse por la eyección del ventr/culo derecho. 7o seasocian a enfermedad cardiovascular. !on más frecuentes deencontrar en ni0os, adultos 'óvenes y ocasionalmente adultosmayores. !e escuchan en el #, $ y > espacio intercostal,entre el esternón y el ápexB son suaves y tienen pocairradiación.

• S&%+&$ 9*$*&+*&$. !e deben a flu'os turbulentos que seoriginan en forma transitoria y se encuentran en anemia,embarazo, fiebre e hipertiroidismo. !e parecen mucho a lossoplos inocentes. !e identifican por la condición de base a laque se asocian.

• S&%+&$ ##-*&$ (-*&$. !e auscultan me'or en la base,especialmente en el segundo espacio paraesternal derecho,pero tambin en el borde esternal izquierdo y el ápex. !eirradian a la base del cuello. !e podr/an escuchar me'or con elpaciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la válvula, que nosiempre se escucha. !e encuentran en estenosis aórtica9congnita, reumática, degenerativa=, estrechez del tracto desalida 9p.e'.D miocardiopat/a hipertrófica=, dilatación distal de la

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aorta, o aumento de flu'o en la s/stole como ocurre en unainsuficiencia aórtica. La mayor/a de los soplos inocentes yfisiológicos son de tipo eyectivo aórticos pero se tratan apartepor no asociarse a una enfermedad cardiovascular. +uando elsoplo se escucha me'or hacia el ápex, se debe tener cuidadode no confundir con un soplo de insuficiencia mitral.

• S&%+&$ ##-*&$ %+4&'(#$. !e auscultan me'or en el # y$er espacio paraesternal izquierdo. !i es fuerte, se puedeirradiar al lado izquierdo del cuello. !e encuentra en estenosisde la válvula pulmonar 9más frecuente en ni0os y de causacongnita= y en hipertensión pulmonar. *n aumento de flu'otambin puede originar este soplo, tal como ocurre en unacomunicación interauricular 9en esta condición, el soplomesosistólico se debe al aumento de flu'o a travs de la válvulapulmonar y no por el flu'o a travs de la comunicacióninterauricular=.

S&%+&$ %('$*$-+*&$ =&+&$*$-+*&$.

!e caracterizan porque ocupan toda la s/stoleD comienzan inmediatamente despus del primer ruido 9E"= y continAan hasta el segundo ruido 9E #=, manteniendo una intensidad bastanteuniforme.

• S&%+&$ # #*-(*' 4*-(+. !e deben a una válvulaincompetente 9insuiciencia mitral =. !e auscultan me'or en elápex y se irradian hacia la axilaB ocasionalmente se irradian alborde esternal izquierdo. Pueden escucharse me'or en decAbitosemilateral izquierdo. 7o aumentan con la inspiración. %nocasiones, como cuando la insuficiencia mitral se debe a unaruptura de cuerdas tend/neas, la irradiación puede ocurrir haciala base del corazón y se tienden a confundir con soplos deestenosis aórtica. %l primer ruido está disminuido.

• S&%+&$ # #*-(*' -*$%5#(. !e auscultan cuando laválvula es incompetente 9insuiciencia tricuspídea=. La causamás frecuente es por insuficiencia y dilatación del ventr/culoderecho, que puede ser secundaria a hipertensión pulmonar,que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del ventr/culoizquierdo. !on soplos holosistólicos que aumentan con lainspiración profunda. !e escuchan me'or en borde esternalizquierdo ba'o. !e irradian a la derecha del esternón, y quizásalgo hacia la izquierda, pero no se irradian a la axila. &diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficienciatricusp/dea ocurre lo siguienteD

• el soplo aumenta con la inspiración.

• se observa una onda HvH gigante en el pulso venoso yugular.

• podr/a existir un latido $epático que se siente al palpar el bordeinferior del h/gado 9no confundir con un relujo $épato<ugular que es un aumento de la ingurgitación yugular al aplicar presiónen el borde del h/gado, y que se puede ver en cuadroscongestivos=.

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• S&%+&$ =&+&$*$-+*&$ #)*&$ ( '( &4'*(*'*'-##'-*+( CIVD Las manifestaciones dependen deltama0o de la comunicación. +onsiderando una lesión que nose asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito deizquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólicoque es de alta intensidad y produce frmito. %l segundo ruido

puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. !eausculta me'or en el $, > y F espacio paraesternal izquierdo,pero tiene una amplia irradiación. %n la diástole, se puedeescuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

S&%+&$ %& #+ %&+(%$& # ' #+& # +( ?++( 4*-(+.

!on telesistólicos 9ocurren en la segunda mitad de la s/stole= y pueden ser precedidos por unclic mesosistólico. !on dif/ciles de auscultar. %n ocasiones, se encuentran en pacientes con

pectum e%cavatum.

S&%+&$ 8# &#' #' +( *?$-&+#"

• S&%+&$ %& *'$9**#'*( # +( ?++( (-*( . +omienzan despus delsegundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. !eauscultan en la base, borde esternal izquierdo e incluso en el ápex. !eescuchan me'or con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y enespiración, sin respirar por unos segundos. !e auscultan con el diafragma delestetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras manifestacionesque se pueden presentarD

o pulso cler o en martillo de aguaD es un pulso amplio e hiperdinámico.

o otra caracter/stica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de susdedos sobre el área del pulso radial, cerca de la mu0eca, y levanta el

antebrazo desde la posición horizontal, notará el pulso con mayor amplitud.

o en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica unaligera presión desde el borde de u0a.

o la cabeza puede presentar una leve oscilación que sigue el ritmo delpulso.

o en el cuello se notan latidos amplios 9dan!a arterial =.

o la presión arterial diferencial está aumentada 9diferencia entre lapresión sistólica y la diastólica=B la presión sistólica está algo

aumentada y la diastólica presenta un descenso importante.

o en la región inguinal se podr/a escuchar un doble soplo femoral 9s/stoleJ diástole=.

%n el caso de un reflu'o severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la válvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplocomo rodada mitral 9soplo de 6ustin lint =, que se ausculta en el ápex y hacia laaxila, en decAbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflu'o aórtico sobre

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los velos de la válvula mitral, impidiendo una apertura máxima, el primer ruidopodr/a estar disminuido.

1tro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flu'oes de tipo mesosistólico por eyección aórtica.

•

S&%+&$ %& *'$9**#'*( # +( ?++( %+4&'( . +omienzan despus delsegundo ruido y son en decrescendo. 1curren en cuadros asociados ahipertensión pulmonar 9soplo de ra$am #teell =.

• S&%+&$ %& #$-#'&$*$ 4*-(+. +omienzan con el chasquido de apertura. )ienedos componentesD un soplo en decrescendo inicial 9rodada mitral =, quecorresponde a la fase de llenado rápido, y un refuerzo presistólico, encrescendo, que se debe a la contracción auricular, y que se pierde cuandoexiste fibrilación auricular. !e auscultan en el ápex, especialmente en decAbitosemilateral izquierdo y con el paciente en espiración. Podr/an auscultarse me'or con la campana de estetoscopio. %l primer ruido es de mayor intensidad 9losvelos se encuentran en separación máxima al comenzar la s/stole=. Por lacongestión que ocurre hacia atrás de la válvula, P# es de mayor intensidad y elsegundo ruido se ausculta desdobladoB el ventr/culo derecho se puede llegar apalpar. %l pulso arterial es de ba'a amplitud. +uando el soplo mitral se debe a lainflamación de los velos valvulares por una enfermedad reumática activa se ledenomina de Care<Coombs.

• S&%+&$ %& #$-#'&$*$ -*$%5#(. )endr/an caracter/sticas parecidas a lo queocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. !e auscultanme'or hacia el foco tricusp/deo. %n una comunicación interauricular se puedeescuchar un soplo con estas caracter/sticas por el aumento de flu'o a travs dela válvula.

O-&$ $&%+&$ (5(&$.

• E' ' -$ (-#*(+ %#$*$-#'-#. %s una comunicación entre la aorta y laarteria pulmonar que aumenta el flu'o a nivel de los pulmones y corazónizquierdo. !e escucha un soplo continuo, que abarca toda la s/stole y gran partede la diástole 9soplo en maquinaria=. %s más intenso hacia el segundo ruido,llegando a ocultarlo. !e ausculta en el segundo espacio intercostal izquierdo,deba'o de la clav/cula, y puede acompa0arse de frmito.

• E' '( &4'*(*' *'-#(*+( 9+:&=. !e asocia a un cortocircuito deizquierda a derecha. %n la s/stole se puede auscultar un soplo sistólico deeyección pulmonar y en la diástole una rodada por el aumento de flu'o a travsde la válvula tricAspide.

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C(& #$4#' # (+-#(*&'#$ (*&($+(#$ ($&*(($ ( *&$ $&%+&$('&4(+#$

1# R*&R1

2 R*& R2 R*&$(#(&$

S&%+&$ P+$&$

E$-#'&$*$ (-*(9&uscultar en #espacio paraesternalderecho, bordeesternal izquierdo yápex. Iuscar irradiación al cuello=.

&# podr/a estar disminuido. PosibledesdoblamienJtoparadó'ico delsegundo ruido.

+lic deapertura9despus deE"=. Podr/aexistir uncuarto ruido.

!/stoleD soploeyectivo en rombo9predominiomesosistólico=.

Pulso arter parvus y tarduLatido dventr/culoizquierdosostenido.

E$-#'&$*$ %+4&'( 9&uscultar en el # y$er espaciointercostalparaesternalizquierdo=.

esdoblamientoamplio del segundoruido 9E#=.isminución de P#.

+lic deeyecciónpulmonar.Podr/a existir un cuarto ruido9E>=.

!oplomesosistólico.

Latido dventr/culoderechosostenido aumentado dintensidad.

I'$9**#'*( 4*-(+9&uscultar depreferencia en elápex y, eventualJmente, el bordeesternal izquierdo.Iuscar irradiación a

la axila=.

isminuido Posible aumento deP# 9por congestiónhacia atrás=.

Podr/a ocurrir un tercer ruido9E$= en casosseveros.

!/stoleD soploholosistólico 9seextiende hasta elsegundo ruidoE#=.

Latido del ápeaumentado damplitud puede estprolongado.

I'$9**#'*(-*$%5#(9auscultar depreferencia en elborde esternalizquierdo y algohacia la derecha=.

!i lainsuficienciatricusp/dea estádeterminada por hipertensiónpulmonar, P#

estar/areforzado.

!e podr/aescuchar untercer ruido9E$= en elborde esternalizquierdo.

!/stoleD soploholosistólico queaumenta con lainspiración.

Pulso venosyugularD onda Hgigante. Latido dventr/culo derechaumentado damplitud prolongado.

Posibilidad dencontrar puls$epático.

1# R*& R1 2 R*& R2 R*&$(#(&$

S&%+&$ P+$&$

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C&4'*(J*'*'-#J#'-*+( 9auscultar y palpar en $, > y Fespacioparaesternalizquierdo=.

%l segundo ruido9E#= puedequedar oscurecido por la intensidad delsoploholosistólico.

!oplo holosistólicoque puedeseguirse de unsoplo diastólico endecrescendo o untercer ruido.

3rmito palpable.

I'$9**#'*((-*( 9auscultar de preferencia enla base delcorazón y luegopara esternalizquierdo hasta elápex=.

!i lainsuficienciaaórtica esmasiva, E"

podr/a estar disminuido.

&# podr/a estar disminuido.

iástoleD soplo endecrescendo. %ncasos severos,soplo funcional deestenosis mitral9&ustin 3lint= y unsoplomesosistólico deeyección.

Pulso clePresión arteridiferencialaumentada. anzarterial en cuello. Latido dventr/culoizquierdo de mayamplitud desplazado hac

aba'o y lateral.

E$-#'&$*$ 4*-(+9auscultar depreferencia en elápex, con elpaciente endecAbitosemilateralizquierdo=.

&umentado. &umento de P# ydesdoblamiento delsegundo ruido 9siexiste hipertensiónpulmonar=

+hasquidode apertura.

%n diástoleD rodadamitral, despus delchasquido deapertura, y refuerzopresistólico.

Pulso arterial dforma normapero de amplitudisminuida9 parvus=.+ontracción dventr/culoderecho se podrpalpar.

H*%#-#'$*'%+4&'( .

P# acentuado9podr/a ser palpable=.

+lic deeyecciónpulmonar.+uarto ruido9E>=derecho.

!oplo sistólico deeyección pulmonarBeventualmente soplodiastólico deregurgitaciónpulmonar 9ra$am<#teell =.

Pulso venosyugular con ondHaH gigantLatido ventr/cuderechosostenido.

D-$%#$*$-#'-#9auscultar en elprimer y segundo

espacio intercostalizquierdo, ba'o laclav/cula=.

!oplo continuo másintenso hacia elsegundo ruido9soplo en

maquinaria=.3rmito. Posiblerodada mitral 9por aumento de flu'o=.

Pulso clePresión arterdiferencialaumentada.

Latido vivo dventr/culoizquierdo.

C&4'*(J*'*'-#J(*+( CIA.

esdoblamiento fi'odel segundo ruido.

!oplo sistólico deeyección pulmonar.!oplo diastólico9rodada= a nivel de

Latido vivo dventr/culoderecho.

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la válvula tricAspide.

La combinación de una estenosis con una insuficiencia en una determinada válvula sedenomina Henfermedad...H de la válvula respectiva 9p.e'.D enfermedad mitral, enfermedadaórtica=. Las manifestaciones podrán ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra

lesión, o aquellos que dependan de la lesión que predomina.

La #$-#'&$*$ -*$%5#( habitualmente es de origen reumático y se asocia a una estenosismitral que es más evidente al auscultar. Lo que ser/a más propio de la estenosis tricusp/dea esuna ingurgitación de las venas yugulares, con onda HaH gigante. %l chasquido de apertura y larodada diastólica tienden a quedar ocultas por los ruidos equivalentes debidos a la estenosismitral.

%n una #$-#'&$*$ %+4&'( se encuentra el latido del ventr/culo derecho sostenido y seausculta un soplo sistólico de eyección pulmonar. Podr/a existir una onda HaH aumentada en elpulso venoso yugular. )ambin se podr/a auscultar un clic de eyección pulmonar y undesdoblamiento del segundo ruido.

La &(-(*' # +( (&-( se caracteriza por una estenosis que habitualmente se encuentradespus del origen de la subclavia izquierda. 2acia proximal, se desarrolla circulación colateralque tiende a compensar el menor flu'o que existe a distal. !e encuentra hipertensión arterial enlas extremidades superiores e hipotensión en las inferioresB tambin se percibe diferencia en laamplitud de los pulsos 9los femorales se palpan peque0os=. %n la región interescapular sepuede auscultar un soplo telesistólico.

A+'($ 4('*&)($ #$%#*(+#$D

Para diferenciar el soplo de una estenosis aórtica con el de una miocardiopat/a hipertrófica sesolicita al paciente que pu'e 9maniobra de Galsalva= con lo que la cantidad de sangre que llegaal ventr/culo izquierdo disminuyeD el soplo de estenosis aórtica disminuye y el de lamiocardiopat/a hipertrófica aumenta. +on el mismo fin, si se le coloca el paciente en cuclillas, el

retorno venoso y la sangre que llega a los ventr/culos aumentaD el soplo de la estenosis aórticaaumenta y el de la miocardiopat/a hipertrófica disminuye.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" dbito card/aco, dbito sistólico,dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los ventr/culos, presión arterial diferencial,situs inverso.

P#'-($D

". Vónde se palpa el choque del ápex card/acoW

#. Vónde se auscultan me'or los ruidos de la válvula mitral, tricAspide, aórtica ypulmonarW

$. V+ómo se gradAa la intensidad de los soplosW

>. VQu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiraciónW

F. VQu soplos son predominantemente mesosistólicosW

?. VQu soplos son holosistólicosW

C. VQu se encuentra en una estenosis mitralW

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G. VQu se encuentra en una insuficiencia mitralW

K. VQu se encuentra en una insuficiencia aórticaW

"@. VQue se encuentra en una estenosis aórticaW

"". V+ómo diferencia una insuficiencia tricusp/dea de una insuficiencia mitralW

"#. VQu se encuentra en una hipertensión pulmonarW

"$. V+ómo es el soplo de un ductus persistenteW

">. VQu soplo predomina en una comunicación interventricular puraW

"F. VQu soplos se pueden encontrar en una comunicación interauricular pura de alto flu'oW

D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' # +($ 4(4($

O)/#-*&$

". &prender a efectuar el examen de las mamas.

%l examen de las mamas es muy importante en las mu'eres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. !e efectAa mediante la inspección y la palpación. %lexamen debe ser proli'o, sin de'ar de cuidar el pudor de la paciente.

%n la mama destaca el te'ido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. %l te'idoglandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que asu vez desembocan en el pezón. %n algunas mu'eres la grasa es el te'ido que más predomina.+on la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.

Para localizar las lesiones de la mama, sta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos l/neasvirtuales transversales que pasan por el pezón. +asi todo el te'ido glandular se encuentra en elcuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. %l drena'elinfático se efectAa principalmente a la axila, pero tambin ocurre hacia regionesinfraclaviculares y estructuras profundas del tórax.

La inspección conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a loslados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. !e deben observar ambas mamas enforma simultánea para comparar la simetr/a de ellas, el aspecto y orientación de los pezones,posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel.

%n la arola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezón, se ven unasprominencias peque0as que corresponden a glándulas sebáceas 9 tubérculos de )ontgomer = yalgunos fol/culos pilosos.

%n ocasiones se ven uno o más pezones supernumerarios que se ubican en la l/nea mamariaembrionaria.

!i el pezón está aplanado o retra/do 9umbilicado= por muchos a0os, no tiene mayor importancia,salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. !i la retracción es del Altimo tiempo,puede deberse a un cáncer.

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La palpación se efectAa frecuentemente estando la paciente en decAbito dorsal. !e le pide quelevante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. Lamano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorresistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación debe ser completa,sin de'ar de palpar el te'ido glandular deba'o del pezón, la cola en el cuadrante superior externoy las axilas mismas. )ambin se puede efectuar una palpación bimanual que es Atilespecialmente para deliminar me'or los nódulos que se detectan. 1tra alternativa es asir el senomismo entre el pulgar y los demás dedos de la manos con el fin de sentir las estructurascontenidas en la glándula.

Las mamas voluminosas son más dif/ciles de examinar y la posibilidad que se escape un nóduloes mayor. 3rente a esta posibilidad conviene indicar mamograf/as y ecotomograf/as,especialmente pasados los F@ a0osB en mu'eres con riesgo aumentado de tener un cáncer,estos exámenes se practican en forma más precoz.

!e consideran factores de riesgo para desarrollar cáncer de mamaD

• la edad 9riesgo progresivo=.

• familiar cercano que haya tenido cáncer de mama 9madre, hermana, abuela, t/a=.

• antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de mama.

• menarquia precoz 9antes de los "# a0os=,

• primer parto despus de los $@ a0os.

• no haber tenido hi'os.

• menopausia despus de los FF a0os.

Las mu'eres deben tener el hábito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto

levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. *na buena oportunidad esefectuarlo en la ducha o al acostarse. !i están acostumbradas a este procedimiento, notaránprecozmente una lesión nueva.

&ntes de la menstruación, y durante los primeros d/as de ella, es frecuente que se palpennódulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. ebido a esto, convendr/a que elexamen se efectuara una a dos semanas despus.

!i se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tama0o, forma, consistencia, bordes,desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.

La ubicación se expresa segAn los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la hora segAn laesfera de un relo'. %l tama0o se expresa en cent/metros. La forma podrá ser redonda, alargada,

estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda, elástica, fluctuante, dura. Los bordes puedenestar bien definidos o ser dif/ciles de precisar. !i existen adherencias con estructuras vecinas,puede ser dif/cil desplazar la lesión respecto a los planos profundos. *n aspecto especial queocasionalmente se ve en cánceres que comprometen la piel es la presencia de HhoyitosH quedan un aspecto de Hpiel de naran'aH 9edema secundario a obstrucción linfática=. &lgunos nódulosson sensibles a la palpación.

Por el pezón pueden salir distintos l/quidos en forma espontánea o exprimiendo la glándula o elpezón mismo. %stos l/quidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo 9seroso,

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hemático o purulento=, segAn la causa que los produzca. %n el embarazo, la lactancia,trastornos endocrinológicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa.La salida de un material serohemático puede deberse, especialmente en una mu'er mayor, a unpapiloma intraductal. Para identificar a cuál conducto corresponde, se presiona la arola enforma radial y se ve por qu conducto sale el l/quido.

%ntre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad fibroqu/stica. )ambinlesiones de bordes n/tidos que corresponden a fibroadenomas y que son más frecuentes enmu'eres 'óvenes. *n cáncer de mamas se palpa como un nódulo duro, de bordes pocoprecisos, y puede estar fi'o a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparsecomo cualquier otro nódulo.

&nte la duda de la naturaleza de una lesión, conviene efectuar una mamograf/a. %l rendimientode este examen disminuye en mamas muy fibrosas. )ampoco logra diferenciar entre un nódulosólido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomograf/a.

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglioscomprometidos. !eparando el brazo del costado del tórax, el examinador palpa la axila con suscuatro dedos presionando contra la pared torácica. +on su mano derecha palpa la axilaizquierda, y con la mano izquierda palpa la axila derecha.

%l desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal, se llama ginecomastia. %sfrecuente de observar en algunos 'óvenes en la edad de la pubertad. %n los adultos se observaocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o enenfermedades como la cirrosis hepática. Los hombres tambin pueden tener un cáncer demamas, aunque es poco frecuente.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" ginecomastia, telarquia.

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". V%n qu se fi'a en la inspección de las mamasW

#. V+ómo se efectAa la palpación de las mamasW

$. VQu mu'eres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamasW

>. V%n qu se fi'a al palpar un nódulo mamarioW

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". &prender a examinar el abdomen, incluyendo las regiones inguinales.

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esde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras queestán contenidas en l y la forma de reconocerlasD su ubicación, tama0o y las alteraciones quepueden presentar.

%n el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, h/gado,ves/cula, páncreasB los ri0ones y estructuras urológicasB las glándulas suprarrenales, el bazoB yen la mu'er, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y Atero. +ada una de estas

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estructuras tiene una ubicación y tama0o, desempe0a funciones y es fuente de alteraciones yenfermedades. %l detalle conviene revisarlo en textos de anatom/a y fisiopatolog/a.

&lgunos puntos de referencia del abdomen sonD los rebordes costales, el apndice xifoides, elombligo, las espinas il/acas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el bordesuperior del pubis.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen f/sico, el abdomen se divide en cuatro oen nueve secciones. %n el primer caso, se trazan dos l/neas imaginarias perpendiculares quepasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantesD superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. !i se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos l/neas que en suextremo superior son la continuación de las l/neas torácicas medioclaviculares que hacia aba'ollegan a los extremos laterales del pubis, y dos l/neas horizontales, pasando la primera por elpunto inferior del reborde costal a cada lado 9"@ costilla=, y la segunda, por las crestas il/acasanterosuperiores. !e constituyen as/ las siguientes regiones, de derecha a izquierdaD en eltercio más altoD hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdoB en el tercio medioDflanco derecho, región umbilical y flanco izquierdoB en el tercio inferiorD fosa il/aca derecha,hipogastrio y fosa il/aca izquierda.

*sando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se

encontrar/an las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

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• Cuadrante superior derec$oD h/gado y ves/cula biliarB cabeza del páncreas, parte delri0ón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo 9ángulo hepáticodel colon=.

• Cuadrante superior i!quierdoD bazo, lóbulo izquierdo del h/gado, cuerpo y cola delpáncreas, parte del ri0ón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo

digestivo 9ángulo esplnico del colon=.

• Cuadrante inerior derec$oD ciego y apndiceB ovario y trompa derechaB polo inferior delri0ón y urter derechoB otras partes del tubo digestivo 9colon ascendente=, canalinguinal.

• Cuadrante inerior i!quierdoD colon sigmoides y parte del colon descendenteB ovario ytrompa izquierdaB polo inferior del ri0ón y urter izquierdo, canal inguinal.

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• Hipocondrio derec$oD lóbulo hepático derecho, ves/cula biliar, parte del ri0ón derecho,

glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

• 8pigastrioD estómago, duodeno, páncreas, parte del h/gado, aorta, vena cava inferior.

• Hipocondrio i!quierdoD bazo, cola del páncreas, ángulo esplnico del colon, polosuperior del ri0ón izquierdo, glándula suprarrenal.

• lanco derec$oD parte del ri0ón derecho y del colon ascendente.

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• Begión umbilical D porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cavainferior.

• lanco i!quierdoD parte del ri0ón izquierdo y del colon descendente.

• Begión ilíaca derec$aD ciego, apndice, extremo inferior del /leon, ovario,

desembocadura del urter, canal inguinal.

• Begión del $ipogastrio o suprapAbicaD Atero, ve'iga, colon sigmoides.

• Begión ilíaca i!quierdaD colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canalinguinal.

%n la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regioneslumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las "#as costillashasta el tercio posterior de las crestas il/acas. Los ri0ones son órganos ubicados en elretroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes.%n el ángulo costovertebral , que se localiza entre el borde inferior de la "# costilla y lasapófisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede refle'ar dolor proveniente

de los ri0ones.

%s posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de l.Por e'emplo, una neumon/a basal puede doler en uno de los hipocondriosB un infartoagudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrioB un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. %n otro sentido, unproblema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por e'emplo, unneumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.

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ebe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia demodo de efectuar una buena observación, desde la parte ba'a del tórax hasta las regiones

inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. %stedebe estar en decAbito supino y es necesario que rela'e al máximo su musculatura abdominal.Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningAn casohacia arribaB la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas conuna almohada ba'o las rodillas. %l examen habitualmente se efectAa desde el lado derecho,pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

7o hay que olvidar de examinar las regiones inguinales 9p.e'.D una peque0a hernia crural puedeser la explicación de una obstrucción intestinal=.

%n tiempos fr/os, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn templados de modoque el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con aguacaliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir

las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. %n personas que sufren de cosquillasconviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperadosB alprincipio el examinador podr/a colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar deesta forma, y despus de unos instantes pasar al examen directo.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

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:nteresa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas ba'o las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. )ambinpuede ser importante fi'arse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucióndel vello, o si existe circulación colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que conla inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragmaque presiona y empu'a las v/sceras. %n casos de insuficiencia respiratoria o parálisisdiafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma esarrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax 9 respiración

paradojal =. %n la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personasdelgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

%n ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticasde la piel. !e encuentran en los flancos y partes ba'as del abdomen. !on de color blanco yocurren en mu'eres que han tenido embarazos y en obesos que han ba'ado de peso. +uandotienen una coloración pArpura se asocian a un exceso de glucocorticoides 9p.e'.D s/ndrome de+ushing=.

%n hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada

que constituye el signo de Cullen 9p.e'.D en embarazo tubario roto=. %n pancreatitis agudanecrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloraciónazulada en las regiones lumbares 9signo de re 7urner =.

%n personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. %stoes más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión delintestino y aumento del peristaltismo.

%l ombligo normalmente es umbilicado o plano. +uando existe ascitis se puede ver evertido9protruye hacia afuera=. *na onalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enro'ecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mu'er. %n el primero tiene

una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. %n la mu'er es de tipo triangular, sin vellohacia el obligo. %sta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre ovirilizantes en la mu'er asociados a cambios hormonales.

!i existen hernias 9umbilical, inguinal, crural=, se hacen más evidentes cuando la persona pu'a.*na eventración es la protrusión de te'idos intraabdominales a travs de zonas dbiles de lamusculatura abdominal en cicatrices quirArgicas, pero contenidas por la piel. 1riginan las$ernias incisionales. %n una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera delabdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotom/a o a travs de una herida traumática.

& nivel de la l/nea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamientoen relación a maniobras de <alsalva 9aumento de la presión intraabdominal= por separación delos mAsculos rectos 9diástasis de rectos= y no tiene mayor importancia. %n otros casos, puede

existir un peque0o defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared,en dónde se puede presentar una $ernia de la línea alba 9o línea blanca=.

&lgunas masas ubicadas en la pared abdominal se podr/an hacer más notorias al solicitar alpaciente que ponga la musculatura del abdomen tensa 9p.e'.D levantando la cabeza y hombros ointentando sentarse=.

&lgunas cicatrices quirArgicas que se pueden encontrar son las siguientesD

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• de )curne D es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a lasfibras musculares del mAsculo oblicuo externo a unos $ cm de la espina il/acaanterosuperior, que se usa en apendicectom/as. 1casionalmente,especialmente en apendicitis de dif/cil diagnóstico o complicadas con peritonitis,se usa una incisión paramediana derec$a inraumbilidal , que permite un mayor campo operatorio.

• de :oc$er D es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y quese usa para colecistectom/as. Para esta operación tambin se usa una incisión

paramediana derec$a supraumbilical . &ctualmente la mayor/a de lascolecistectom/as se efectAan mediante laparoscop/a y las incisiones que seencuentran son peque0as 9en reborde del ombligo y una o dos en cuadrantesuperior derecho=.

• :ncisión mediana supraumbilical 9usada para operaciones del estómago y otrasestructuras del hemiabdomen superior=.

• de +annenstiel D es una incisión arqueada por encima de la s/nfisis pubiana enel sentido del pliegue suprapAbico, que se usa para efectuar cesáreas u

operaciones ginecológicas como histerectom/as. &ntes era frecuente que sehiciera una incisión mediana inraumbulical .

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipoD

• +orto<cavaD se observa cuando está aumentada la circulación venosa por lasvenas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal comoocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desdeombligo hacia la periferia y el flu'o venoso sigue el mismo sentido. a lugar a lallamada Hcabeza de medusaH.

• Cava<cavaD es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe unaobstrucción de la vena cava inferiorB las venas se desarrollan en las regiones

laterales del abdomen y la sangre f luye en sentido ascendente.

La dirección del lujo de una vena se aprecia apoyando los dedos /ndices de cada mano sobreun segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. %stando los dedos

'untos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre delinterior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la venavuelve a llenarse de sangreD si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentidoB si la venapermanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todav/a la comprime impide elflu'o. !e repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de lasangre.

La orma del abdomen puede ser diferente. %sto depende de la edad, de la relación entre elpeso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de

alteraciones que puedan existirD tumores, ascitis, meteorismo 9gas aumentado en el intestino=.7ormalmente tiene una forma redondeada o plana. %n personas delgadas y en decAbito dorsalse aprecia un abdomen excavado 9escaoide o cóncavo=. !i se aprecia abultado se habla de unabdomen globuloso o prominente. +uando en decAbito supino el abdomen impresiona que seHrebalsaH hacia los lados se le llama en alorjasB si estando de pie, se aprecia un gran pliegueque cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal .

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. %l aumento de volumen por un Atero grávido es una situaciones bien conocida. La caracter/stica principal es el crecimientodesde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. &lgo parecido ocurre con una

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ve'iga distendida que no puede vaciarse 9globo vesical =. *na gran esplenomegalia podrá dar unabultamiento en el cuadrante superior izquierdoB una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. +on frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fi'arse bien, contar con una iluminación algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen sedibu'en me'or, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al ba'ar el diafragma lasv/sceras protruyan.

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Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posiblessoplos vasculares. !e efectAa antes de la percusión y la palpación ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos $idroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir losdistintos cuadrantes del abdomen.

-ediante la práctica, es necesario familiarizarse con las caracter/sticas de los ruidos normalespara poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. +omo todos los sonidos,se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics ogorgoteos regulares, entre F a $F por minuto. +uando el gorgoteo es prolongado y de tono ba'ose habla de borborigmo 9Hgru0idos gástricosH=. %n las diarreas los ruidos intestinales o

hidroareos están aumentados en frecuencia e intensidad.+uando el estómago está distendido con l/quido porque existe una obstrucción a nivel del p/loroo un poco más aba'o 9síndrome pilórico=, o porque se ingirió una gran cantidad de l/quido en lashoras anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un ba!uqueogástrico que son ruidos de tono alto seme'antes a los que se escuchan al agitar un tonelparcialmente lleno de l/quido.

+uando existe una parálisis intestinal 9íleo paralítico=, desaparece el peristaltismo y con ellos,los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal . Para concluir que los ruidosintestinales están ausentes, se debe auscultar unos $ a F minutos. Las asas intestinales sedistienden con l/quido y aireB si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión,seme'antes al ba!uqueo gástrico. 2abitualmente se escuchan en todo el abdomen.

%n un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados 'unto con la mayor actividad peristáltica. !e escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan 'unto conel incremento del dolor de carácter cólico.

1tros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flu'os turbulentos dentro de las arteriasDaorta 9en l/nea media, supraumbilical=, renales 9paramediano supraumbilical, a cada lado=,il/acas 9paramediano infraumbilical, a cada lado=, femorales 9en las regiones inguinales=.Pudieran escucharse me'or con la campana del estetoscopio. %n todo enfermo hipertenso sedeben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renalesB se auscultaen el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. %l escuchar un soplo queocurre durante la s/stole solamente en la proyección de la aorta descendente, las il/acas o lasfemorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteriaB es más espec/ficosi el soplo se escucha en la s/stole y la diástole.

%n mu'eres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos etales a partir de las "? a"G semanas. !e escuchan me'or con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

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7ormalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que refle'an el contenido deaire en el tubo digestivo.

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3rente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas 9meteorismo=, l/quido en el peritoneo 9ascitis=, o un aumento de volumenanormal 9tumor, globo vesical, Atero miomatoso, etc.=.

!i el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

!i se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decAbito supino, sedelimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona perifrica en los flancos ehipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. +omo ell/quido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute tambin el abdomenponiendo al paciente primero en un decAbito semilateral y luego en el otro. %l l/quido sedesplaza hacia el nivel más ba'o. +on la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro yel sonido mate que ocurre en los flancos. !e de'a una marca con un lápiz, que se pueda borrar.

&l mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decAbito, se puede encontrar unamatide! despla!able, que si es de más de > cm, sugiere la presencia de ascitis. %n un cuadrode /leo paral/tico, en que se acumula l/quido en las asas intestinales, tambin se puedeencontrar matidez desplazable. %n este caso, se deben considerar otros aspectos cl/nicos parahacer un diagnóstico diferencial.

*n signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que

consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se refle'an ondas hacia el otrohemiabdomen 9tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondasque migran hacia la periferia=. Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efectodel te'ido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la l/nea media delabdomen. 7o es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.

!i el problema es un Atero aumentado de volumen o una ve'iga distendida 9 globo vesical =, seencuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

%n el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente unazona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. %sto se acentAadespus de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión delestómago.

%n el examen del h/gado, la percusión se utiliza para precisar el l/mite superior, por la caraanteriorD se percute desde el $er espacio intercostal a nivel de la l/nea medioclavicular y se vadescendiendoB el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al h/gado.2abitualmente se ubica en el F a C espacio intercostal. ebe recordarse que este nivel puedecambiar segAn el paciente est en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del h/gado se utiliza predominantemente la palpación, aunque tambin se puede usar lapercusión. %n este caso, se comienza percutiendo más aba'o del reborde costal y se vasubiendo por la l/nea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruidosonoro y uno mate. !i se ha efectuado una marca entre el l/mite superior e inferior del h/gado,se tiene la proección $epática que normalmente es de ? cm a "# cm. <alores mayores a "# cmsugieren una hepatomegalia. 1casionalmente no se encuentra la matidez hepática por lainterposición de una asa del colon entre el h/gado y la pared torácica o porque existe un

neumoperitoneo 9p.e'.D Alcera duodenal perforada=. &l delimitar el borde inferior del h/gado conla percusión, se facilita la palpación posterior. +on la inspiración profunda, el h/gado ba'a unos #a > cm. %stos cambios de la posición del h/gado con la respiración deben ser considerados alestudiar la proección $epática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o enespiración.

%l bazo tambin se explora mediante la percusión. !e encuentra en una posición oblicua a nivelsubcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la l/nea medioaxilar. !e percute estando elpaciente en decAbito supino tratando de encontrar una peque0a área de matidez esplnica quepuede estar entre la ? y la "@ costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la l/nea

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axilar media. !i la matidez se extiende más allá de la l/nea axilar anterior, existir/aesplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del poloinferior del bazo.

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!e comienza efectuando una palpación supericial mediante la cual se buscan puntos dolorososy se evalAa si la pared abdominal es depresible. +uando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. %n el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, fr/o o cosquillas. %s necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se rela'e. %lexaminador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos vanexaminando e'erciendo una presión suave y uniforme. !e recorre el abdomen en todos suscuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a laanatom/a normal. +uando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentrar/gido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa 9p.e'.D peritonitis generalizada= o localizada9p.e'.D apendicitis aguda contenida=. &lgunos cuadros neurológicos impiden al paciente rela'ar bien su abdomen 9p.e'.D ttanos, demencia=.

& continuación se efectAan una palpación prounda mediante la cual se identifican con másdetalles las estructuras intraabdominales. %s frecuente que se pueda desencadenar unamolestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, l/nea media ba'o el xifoides. &lrepetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profundase puede efectuar con una o las dos manos. &l usar ambas manos se coloca una sobre la otra,de modo que la de más arriba e'erce la presión y la de aba'o efectAa la palpación. %n obesosesta tcnica puede resultar conveniente. &lgunas personas prefieren palpar colocando unamano al lado de la otra.

&l sentir una masa se debe precisar su locali!ación, tama@o, orma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad movimientos con la respiración. &nte la duda si la masa es de la pared ointraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae losmAsculos abdominalesD si es de la pared, sigue palpándoseB si es profunda, se vuelve másdif/cil de sentir.

&lgunas masas crecen del hipogastrio hacia arribaD ve'iga distendida, tumor ovárico, Ateromiomatoso. )ambin lo hace un Atero grávido. %n estos casos se palpa una masa con unaconvexidad superior. 1tras masas tienen una localización diferente segAn procedan delapndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, ves/cula biliar,h/gado, bazo, ri0ones, etc. %n cada caso se debe precisar cada una de los atributos que semencionaron más arriba.

!i existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan olo disminuyen. *n examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. &unque habitualmente se palpa con los dedos de lamano, algunos dolores se localizan me'or con un sólo dedo.

&lgunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios espec/ficos. *na apendicitisduele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una l/nea imaginaria que seproyecta entre el ombligo y la espina il/aca anterosuperior. *na colecistitis aguda ba'o elreborde costal derecho, lateral al borde del mAsculo recto abdominal. *na diverticulitis duele enel cuadrante inferior izquierdo.

*no de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. %n estos casos puedebastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar

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dolor. +uando el paciente tose, tambin se desencadena dolor. %n las peritonitis agudas sedescribe el signo del rebote 9signo de lumberg = que consiste en un dolor que se produce alretirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. uele más al retirar la presión que ale'ercerla. %ste signo se desencadena efectuando la maniobra incluso ale'ado del sitio de mayor dolor.

P(+%(*' #+ =5(&.

+on la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha delpaciente, se va al encuentro del borde inferior del h/gado mientras el paciente efectAa unainspiración profunda por la boca. &lgunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero conlos dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde eltórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. )ambin puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración despus de una inspiración profunda. 1tramaniobra que puede ayudar a tener un me'or rendimiento es colocar la mano izquierda ba'o laparrilla costal en la parte más ba'a y presionar hacia arriba tratando de bascular el h/gado. Laalternativa ser/a colocar la mano empu0ada entre la pared costal y la superficie de la camaformando una cu0a. Por Altimo, la información que se ha obtenido mediante la percusión delborde inferior del h/gado puede orientar la palpación.

Los dedos deben partir en bAsqueda del borde hepático ale'ados del reborde y al encontrarlo,deben de'ar que la superficie del h/gado se deslice ba'o ellos. La palpación se comienza en lal/nea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo estáhipertrofiado. %sto permite identificar las caracter/sticas del borde del h/gado y de su superficie,y la consistencia del te'ido.

%s muy frecuente que el borde inferior del h/gado no se logre palpar. !i se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. %n algunas enfermedades estas caracter/sticascambian. %n la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficiepodr/a encontrarse nodular. %n un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y esfrecuente que se de en el contexto de un h/gado cirrótico. *n h/gado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. %nuna hepatitis aguda infecciosa el h/gado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo.1casionalmente se palpa un lóbulo derecho del h/gado que desciende hasta al cresta il/aca yque es una variante anatómica sin mayor importancia 9 lóbulo de Biedel =.

V#$5+( )*+*( .

7ormalmente no se palpa. !e localiza por deba'o del borde hepático, a la altura del borde lateralde mAsculo recto abdominal. +uando se inflama 9colecistitis=, al tratar de palparla se producedolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración 9signo de )urp$ =. Podr/a palparse unamasa de bordes poco precisos por confluencia de te'idos vecinos como el epiplón 9 plastrónvesicular =. La impactación de un cálculo biliar en el conducto c/stico puede llevar a una ves/culapalpable 9$idrops vesicular =. La palpación de una ves/cula que no duele en un paciente ictricomayor de F@ a0os hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el coldoco o la

ampolla de <ater 9signo de Courvoisier =. *na masa dura en relación al borde hepático puedetener relación con un tumor canceroso de la ves/cula o del h/gado.

B(&.

!olamente el polo inferior es palpable. !e examina con la mano derecha, estando el pacienteen decAbito supino y el examinador a su derecha. 7ormalmente, en los adultos no se lograpalpar, aunque existen excepciones. !i es palpable, significa que está aumentado de volumenen la mayor/a de los casos. +rece hacia aba'o y adelante. Los dedos de la mano que examinase dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras

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el paciente efectAa una inspiración profunda por la boca. +onviene no partir muy cerca delborde costal ya que un bazo grande podr/a escaparse. &lgunas personas prefieren ademásapoyar la mano izquierda ba'o la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer elbazo más prominente.

!e debe identificar el tama0o y la consistencia del bazo. +uando está crecido como respuesta auna infección 9p.e'.D fiebre tifo/dea, endocarditis bacteriana= es de consistencia blanda. %nprocesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. %n ocasiones alcanza ungran tama0o 9p.e'.D leucemia mieloide crónica=. *na causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas tambin danesplenomegalia.

1tra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decAbito lateral derecho, con laspiernas semiflectadas de modo de rela'ar la musculatura abdominal. %l examinador se colocadetrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra 9 posición de#c$uster =.

R*U&'#$.

8eneralmente no son palpables. !e ubican en la parte más posterior del abdomen,retroperitoneal. %n su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. %l derecho esun poco más ba'o que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable.%xisten alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidadDhidronefrosis, ri0ón poliqu/stico, tumor renal. *na ptosis renal tambin facilita lo mismo.

+uando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar quese trata de un ri0ón si se percibe contacto lumbar , o sea, el empu'e que se e'erce desde atrásse transmite hacia adelante.

Para palpar el ri0ón derecho estando el paciente en decAbito supino y el examinador en el ladoderecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por deba'o delas costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del mAsculo recto abdominal. !ee'erce presión logrando un efecto de HsándkichH. *na maniobra que puede aumentar laposibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y enese momento el examinador trata de HatraparH el ri0ón con sus manos, al descenderB en laespiración libera la presión y el ri0ón se debiera HescaparH.

Para palpar el ri0ón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la manoizquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empu'ar haciaadelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose elexaminador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizocon el ri0ón derecho. %n este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

A&-(.

%s posible palpar en personas de contextura delgada. %s frecuente sentir en la región delepigastrio un latido transmitido de la aorta. %n mayores de F@ a0os es importante tener unamayor preocupación por evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en elepigastrio a cada lado de la l/nea media, o ligeramente hacia la izquierda. %l diámetro normal,sin contar con la contribución de la pared abdominal, no supera los $ cm 9promedio #,F cm=. !ise sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomograf/a.

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O-&$ ($%#-&$ #+ #(4#' ()&4*'(+.

%n pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medidaa que algunas v/sceras están como flotando en el l/quido del peritoneo. %sto determina que alpalpar el borde inferior del h/gado o el bazo, y empu'ar dando como golpecitos suaves, sesiente que los dedos chocan contra algo que flota en el l/quido. 1tro signo que ya se mencionó

más arriba en la sección de la percusión, es el de la onda l/quida 9 signo de la ola= que no esconfiable.

*na tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del h/gado consisten en colocar lamembrana del estetoscopio sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y conun dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta.%l rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del h/gado el sonidose intensifica.

La prueba del mAsculo psoas<ilíaco se usa en los casos en que existe la sospecha que unaapendicitis. !e solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador leopone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. %l signo ser/a positivo sidesencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.

H#'*($ # +( #*' 5'*'&J(+.

*na $ernia es la protrusión de te'idos 9epiplón, asas intestinales, ovario, etc.= contenidos en unsaco herniario 9habitualmente formado por peritoneo=, a travs de un anillo u orificio. %n laregión /nguinoJcrural se manifiestan por hernias inguinales 9indirecta y directa= y crurales 9ofemorales=. Las $ernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo 9lateral a losvasos epigástricos inferiores=, descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anilloinguinal externoB las $ernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canalinguinal 9medial a los vasos epigástricos inferiores=. Las hernias crurales pasan por detrás delligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Lasinguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por deba'o de l. +uando unainguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una $ernia ínguino<escrotal .

Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos f/sicos y la necesidad deaumentar en forma repetida la presión intraabdominal, como ocurre en personas constipadas oen hombres con crecimiento de la próstata, favorece su aparición.

2abitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar depie. )ambin al toser o pu'ar. &l acostarse, tiende a desaparecer 9 $ernia reductible=. %n otrasocasiones no se logra reducir totalmente 9$ernias irreductibles=. %sto puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tama0o y Hha perdido el derecho adomicilioH o porque está atascada o estrangulada. *na $ernia atascada es aquella que no sepuede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sangu/neos. *na $ernia estranguladatiene además compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementoscontenidos en el saco herniario. %n este caso, que habitualmente se acompa0a de mucho dolor,

no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.

Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en ni0os y 'óvenes de sexo masculino.Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmenteen mu'eres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucciónintestinal.

!e comienza examinando al paciente mientras está en decAbito dorsal. !i la hernia está afuera,es fácil de ver y palpar. e no ser as/, se le solicita al paciente que tosa o efectAe una maniobra

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de <alsalva para hacerla más evidente. 1tra alternativa es examinarlo de pie y que pu'e. %nesta posición el rendimiento del examen es me'or. &l salir la hernia se aprecia un abultamiento yal aplicar presión con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen.+uando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. %sta sensación escategórica de la existencia de una hernia.

1tra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canalinguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. %ste anillonormalmente no permite el paso del dedo, pero podr/a estar dilatado por la presión que ha idoe'erciendo la hernia, especialmente si es de un tama0o significativo. +uando el paciente pu'a, elsaco herniario choca con el dedo. 7o interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa oindirecta ya que el ciru'ano tendrá la referencias anatómicas en forma más confiables almomento de operar.

Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadrosugerente de una obstrucción intestinal.

%l diagnóstico diferencial se hace con adenopat/as y abscesos.

T(-& #-(+.

%l tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.

!e puede efectuar con el paciente en distintas posicionesD 9a= en decAbito lateral, habitualmentesobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con laextremidad de más aba'o extendida y la de más arriba semiflectada 9 posición de #ims=B 9b=estando el paciente en decAbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas yseparadasB 9c= estando el paciente en decAbito ventral sobre una mesa ginecológica, o de pie,pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posicióngenupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. +ualquiera sea la posición elegida,se debe respetar el pudor del paciente.

%n la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si seven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones 9papilomas, condilomas,etc.=. Podr/a ser conveniente disponer de una linterna para tener una me'or iluminación. &nte lasospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que pu'e. )ambin podr/an protruir pólipos o hemorroides internos.

+uando se observa una lesión se ubica segAn los punteros del relo', definiendo las "#D@@ horasen la l/nea media ventral y las ?D@@ horas, en la l/nea media dorsal.

Luego se efectAa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo /ndicecon vaselina, de'ando en la punta un poco más. +on el dedo enguantado y con vaselina selubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo dedesencadenar un m/nimo de molestias. %n la introducción se aprecia el tono del esínter anal.+uando el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tonoaumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentradisminuido. *na fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto noes posible efectuar. *n absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

:ntroducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido dedeposiciones. %n la pared anterior se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en lasmu'eres. %s importante fi'arse si existe alguna estrechez, dureza o formación en las paredes de

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la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. %n apendicitis aguda el fondoderecho es sensible.

La próstata se palpa normalmente como una nuez de un diámetro de unos > cm, cuya paredposterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente " cm. !e distinguen dos lóbuloslaterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. &veces se palpan las ves/culas seminales en la parte de más arriba. %n personas mayores de >@a0os la próstata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna 9adenoma

prostático=. !i se palpa un nódulo de consistencia más dura que el resto de la glándula o deforma irregular debe plantearse la posibilidad de un cáncer.

La deposición que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. 7ormalmente esblanda y de un color marrón 9casta0o=. !i es de color negro, sugiere sangre de la parte alta deltubo digestivoB si se acompa0a de sangre fresca, el sangramiento ser/a ba'oB si la deposición espálida, podr/a refle'ar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patolog/abiliar. & pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangreoculta en la deposición 9existen unos tar'etones que se manchan con una muestra dedeposición y luego se agrega un reactivo que revelará la presencia de sangre si está presente=.

C(& #$4#' # $*'&$ *4%&-('-#$ #' #+ ()&4#'.

I'$%#*' A$+-(*' P#$*' P(+%(*'

2/gado Iuscar el l/mitesuperior einferior

Iuscar el borde inferior. La proyecciónhepática normal es de K cm a "# cm

Iazo %l área dematidezesplnicanormalmente nosobrepasa lal/nea axilar anterior

)ratar de palpar el polo inferior 9si es detama0o normal, habitualmente enadultos no se logra palpar=. :ntentar posición de !chuster.

Ei0ón derecho Posible palpación del polo inferior

Ei0ón izquierdo 7ormalmente no se palpa.

tero grávido,gran quisteovárico, globovesical

istensión delhemiabdomeninferior

-atidez deconvexidadsuperior

!e palpa una masa de convexidadsuperior

I'$%#*' A$+-(*' P#$*' P(+%(*'

&orta Latido enepigastrio

Podr/a haber unsoplo sistólico

!e palpa un latido en el epigastrio.:ntentar evaluar el diámetro de la aortaen personas mayores de F@ a0os.

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&scitis &bdomenprotuberante yeventualmentecon los flancosabombados.

!onoridad otimpánica en laregiónperiumbilicalBmatidez en losflancos e

hipogastrio.-atidezdesplazable.

!igno de la ola. !igno del tmpano.

+olecistitisaguda

Palpación de la ves/cula distendida o deun plastrón. !igno de -urphy positivo.

&pendicitisaguda

Punto de -cIurney positivo. !igno depsoasJil/aco. !igno del rebote9Ilumberg= si existe peritonitis.

Pielonefritis

aguda

Pu0opercusión

positiva en fosalumbar del ladocomprometido

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" ascitis, bazuqueo, borborigmo,colecistitis, esplenomegalia, eventración abdominal, evisceración abdominal, gorgoteo,hidronefrosis, /leo, meteorismo, esplenomegalia, neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis, signo de+ullen.

P#'-($D

". V+uáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructurasW

#. VQu es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentraW

$. V+ómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitisW

>. V+ómo se determina la proyección hepáticaW

F. VQu maniobras se recomiendan para palpar el bazoW

?. VQu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis agudaW

C. VQu maniobra se recomienda para palpar el polo inferior del ri0ón derechoW

G. V+ómo se diferencia una hernia inguinal de una cruralW

K. V+ómo se efectAa un tacto rectal y qu se puede encontrarW

D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' # +&$#'*-(+#$ 4($+*'&$ %$-(-(

O)/#-*&$

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". %xamen de los genitales externos masculinos y de la próstata.

C&'#%-&$ # ('(-&45(.

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los test/culos, el escroto, lapróstata y las ves/culas seminales.

%l pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpoespon'oso, que contiene la uretra. %l cuerpo espon'oso se ensancha en el extremo distal paraformar el glande y unos # mm por deba'o de su punta se encuentra el oriicio uretral .

%l prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. %ntreambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamadoesmegma.

%l escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen lostestículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los test/culos se identifican loscordones espermáticos que están formados por los conductos deerentes, los vasos sangu/neosarteriales y venosos 9 ple%os pampiniormes=, y fibras del mAsculo cremasteriano.

Los test/culos son glándulas ovoideas que miden unos > cm de e'e mayor. %n su parte superior y posterolateral, por lo menos en el K@N de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple unafunción de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. %l conducto deerentenace en la cola del epid/dimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conductoinguinal y se une con las ves/culas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a lauretra, a nivel de la próstata. %l semen está formado por los espermios más las secreciones delos conductos deferentes, las ves/culas seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una casta0a que rodea la uretra y el cuello de la ve'iga y estáformada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. -ediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.

%l drena'e de los linfáticos del pene y del escroto se efectAa hacia los ganglios inguinales, y loslinfáticos de los test/culos drenan hacia ganglios intraabdominales.

E(4#' # +&$ #'*-(+#$.

%l examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y lo por mismo,conviene efectuarlo con delicadeza. %sta es un área muy sensible para los hombres y se debenevitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

%l examen se efectAa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar sonD el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los test/culos, losepid/dimos y los cordones espermáticos.

%l vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continAa hacia el ombligo.!e pueden encontrar pio'os 9+$t$irius pubis= o liendres 9huevos de pio'os= en personas pocoaseadas.

%n los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y elmeato uretral.

%ntre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientesD

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• imosisD consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucioestrecho.

• +araimosisD es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelantedespus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrechoB locomprime y lo puede edematizar.

• alanitisD es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres nocircuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. !e debe a infeccionesbacterianas o por hongos 9Candida=. *na balanopostitis es una inflamación delglande y del prepucio.

• HipospadiasD es una condición con la que la persona nace en la que el meatouretral desemboca más aba'o de lo normal, en una posición ventral.

• ?lcerasD pueden ser de distinto tipo y naturaleza. %ntre las Alceras que afectanel glande y el prepucio destaca el c$ancro siilítico que es una Alcera ovalada oredonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece unas dos semanasdespus de una exposición a la enfermedad.

• Herpes genital D son ves/culas superficiales rodeadas de un halo eritematoso,muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo #.

• Condiloma acuminado o papilomas genitalesD son lesiones como verrugas quese deben a infecciones virales.

• )olluscum contagiosumD son lesiones como peque0as pápulas algoumbilicadas en el centro, que son de transmisión sexual, y se deben ainfecciones por virus.

• Carcinoma del peneD es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiendea presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

• 8nermedad de +eronieD consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en eldorso del pene, por deba'o de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

%n las uretritis se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debeestudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segAn las causasprobables 9p.e'.D infección por gonococo=.

E+ #$&-& $ &'-#'*&.

%n la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que

corresponden a quistes sebáceos. %n ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y estose observa en enfermedades asociadas a retención de l/quidos, como ocurre en la insuficienciacard/aca, s/ndrome nefrósico o cirrosis hepática.

%n el examen de los test/culos es frecuente encontrar el izquierdo más aba'o que el derecho.Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma untest/culo entre los dedos medio y anular de cada mano, de'ando los dedos /ndice y pulgar librespara que puedan palpar la superficie de la glándula. )ambin se podr/an palpar usando losdedos pulgar, /ndice y medio. +uando el mAsculo cremasteriano retrae los test/culos el examense dificulta y es necesario traccionar un poco la glándula para asirla en forma adecuada.

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ebe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del test/culo que pueda indicar la presencia de un cáncer. &nte cualquier duda es necesario complementar el examen con unaecotomograf/a.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los test/culos de vez en cuandobuscando la aparición de nódulos. urante un ba0o de tina con agua caliente, o en la ducha,puede ser un buen momento para efectuarlo. *n cáncer testicular se puede manifestar desdelesiones peque0as, a una masa de mayor tama0o, peso y consistencia.

)ambin se deben examinar los epid/dimos, los conductos deferentes y el cordón espermático.Los epid/dimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los test/culos yque es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, sepalpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermáticos. !i existeuna hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

%ntre las alteraciones que se pueden encontrar destacanD

• Cáncer testicular D se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado 9como una lente'a= o formar una masa, habitualmente indolora,que aparece con mayor frecuencia en adultos 'óvenes, entre los "F y los $@a0os.

• 'uiste de la cabe!a del epidídimo o espermatoceleD es una formación qu/sticaque se palpa como un nódulo en la cabeza del epid/dimo, fuera de los l/mitesdel test/culo. %n general, es de evolución benigna.

• HidroceleD es un aumento de volumen debido a la acumulación de l/quido en latAnica vaginal que es una membrana que rodea al test/culo y que normalmentede'a una cavidad virtual. !i se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en lazona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminaciónque consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente all/quido acumulado.

• /rquitisD es una inflamación aguda de un test/culo que se puede observar enenfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta enadolescentes o adultos. %n un comienzo la glándula se ve aumentada devolumen y está muy sensibleB con el tiempo, una vez que se resuelve lainflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

• 8pididimitisD es una inflamación del epid/dimo que es muy dolorosa y que serelaciona con infecciones urinarias o de la próstata. %xisten epididimitis deevolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

• 7orsión testicular D es una urgencia quirArgica en la que el test/culo gira sobre sue'e y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. %l test/culo se ve

retra/do y la palpación es extremadamente dolorosa.

• Hidátide torcidaD es otra condición que se acompa0a de dolor. !e palpa unpeque0o nódulo sensible hacia el polo superior. %s más frecuente de encontrar en ni0os en edad puberal.

• GaricoceleD corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexopampiniforme del cordón espermático. !e observa más frecuente en el lado

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izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de lafertilidad.

• CriptorquidiaD es una condición en la que un test/culo no logró descender a labolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. %stostest/culos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un

cáncer.+ondiciones en las cuales se encuentran test/culos chicos son la criptorquidia, secuela de unaorquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática, o la presencia de alteracionescromosómicas como ocurre en el s/ndrome de linefelter.

!e encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales,tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

P$-(-(.

La próstata se evalAa mediante el tacto rectal 9se recomienda ver el cap/tulo sobre examen deabdomen=.

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elásticaque protruye discretamente hacia el lumen rectal. ebe ser posible identificar los dos lóbuloslaterales. Las ves/culas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte demás arriba.

+on la edad, la glándula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusión hacia el lumen delrectoB el surco en la l/nea media se vuelve más dif/cil de identificar. !i se palpan nódulos duros eirregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examenanual en forma rutinaria pasados los F@ a0os, o antes, si existen antecedentes de cáncer enfamiliares cercanos. Los mtodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la

determinación del ant/geno prostático espec/fico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico 9 prostatitis aguda= y,eventualmente, desarrollar una colección purulenta 9absceso prostático=. %n esos casos laglándula está aumentada de tama0o y es muy sensible a la palpación.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" balanitis, balanopostitis, esmegma,espermatocele, fimosis, hidrocele, hipospadias, orquitis, parafimosis, varicocele.

P#'-($D

". VQu lesiones se pueden encontrar en el glandeW

#. VQu alteración permite sospechar en un cáncer testicularW$. V+ómo es la palpación de una próstata normal y de un cáncer de próstataW

>. VQu es una criptorquidiaW

F. VQu es un varicoceleW

?. V2acia dónde drenan los linfáticos del escroto y de los test/culosW

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C. VQu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rápidoW

D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' *'#&+*&

O)/#-*&$

". &prender a efectuar un examen ginecológico.

!e presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en susaspectos más esenciales. Los interesados en profundizar estas materias debieran recurrir atextos de ginecolog/a. %n su curso de obstetricia y ginecolog/a, los alumnos adquirirán mayoresconocimientos.

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

%n el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva, loslabios mayores y menores, el cl/toris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos,representados por el resto de la vagina, el Atero, las trompas de 3alopio y los ovarios.

%ntre el cl/toris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás delcl/toris, delimitan un espacio llamado vest/bulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arribay atrás y en el fondo se une al cuello uterino 9 cérvi% =B entre ste y la vagina se forman fondos desaco 9fórnix anterior, posterior y laterales=. La entrada de la vagina es el introito vaginal. %nmu'eres v/rgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente laentrada y que se conoce como himen. %n el extremo posterior de los labios menores, por dentroa la cara interna, desembocan las glándulas de Iartolino.

%l Atero normalmente está en una posición de anteversión formando un ángulo recto con lavagina. )iene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvix. %n

cada lado del cuerpo del Atero, en el ángulo superior, se unen las trompas de 3alopio. %stasterminan en el otro extremo en unas digitaciones 9 imbrias= que puede tomar contacto con losovarios para recibir el óvulo. %l peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su caraanterior y posterior y al continuar hacia el recto de'a un bolsillo rectoJuterino o ondo de saco de0ouglas.

%n el cuello uterino destaca un orificio externo que es el os cervical . %stá cubierto por un epiteliocolumnar que cubre el interior del orificio cervical externo, y un epitelio escamoso que tapiza elresto del cuello. %l os cervical puede tener una forma circular 9en nul/paras=, ovalada, como unahendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones 9en mult/paras=.

Los ane%os comprenden los ovarios, las trompas de 3alopio y las estructuras de sostn con lasque se relacionan 9ligamento redondo y ligamento ancho=.

Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticosde los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y abdominales.

E(4#' G*'#&+*&.

&ntes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cadapaciente. %s normal que la mu'er pueda tener algAn grado de temor, más aAn, si es primera vezo si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. %s muy importante tranquilizar a la paciente,

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darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se rela'e y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene queestn acompa0ados por una asistente femenina.

!e debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espculos vaginales dedistinto tama0o, guantes, 'aleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas,implementos para tomar extendidos cervicales 9Papanicolaou= y cultivos.

Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos ho'as y un mango. Las ho'as tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. &ntes de intentar usar unespculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus ho'as.

!e le pide a la paciente vaciar su ve'iga antes del examen y que se quede sin su ropa interior.Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica 9 posición de litotomía=. !egAn el tipo deestribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva 9región popl/tea=. Losmuslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar 'usto en elborde libre de la mesa. %l abdomen y la parte proximal de los mAsculos se cubren con unasabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara acara con la paciente. !e debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos

deben estar templadas.

!e comienza el examen examinando los genitales externos. !e puede tocar primero la carainterna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen. !e debenobservar los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo del cl/toris, la desembocadura de lauretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la coloración de las mucosas, si existealguna lesión o abultamiento localizado anormal. Las manos deben estar enguantadas,especialmente la que toca directamente los genitales. +on los dedos se separan los labiosmenores para observar las estructuras del vest/bulo.

!e introduce el dedo /ndice en la vagina lubricado sólo con agua. -ientras no se hayan tomadolas muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. %sta maniobra permiteconocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo más

adecuado e introducirlo de la me'or forma. %n general, la posibilidad de producir dolor aumentaal ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa lauretra. Por esto, la introducción del espculo y de los dedos se efectAa e'erciendo más presiónsobre la pared posterior de la vagina.

%l espculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento seacerca al vest/bulo de la vulva en una posición oblicua. +on el dedo /ndice y medio de la otramano se separan los labios menores e'erciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. !eintroduce el espculo e'erciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina segira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. !e debe tener cuidado de no pellizcar loslabios menores ni traccionar pelos. %l instrumento debe seguir la inclinación hacia atrás de lavagina. &l llagar al fondo, se abren las ho'as del espculo. %ste se debe ubicar de tal modo queel cuello uterino quede claramente a la vista. & veces es necesario retirarlo un poco para luego

reintroducirlo o cambiar su inclinación. *na vez que el crvix está a la vista, se de'a fi'a laapertura del instrumento. )eniendo una buena iluminación se observan las caracter/sticas de lasestructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras quecorrespondan.

%n el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que está recubierta por un epiteliocolumnar en el os externo y escamoso alrededor. :nteresa fi'arse en el color, la suavidad de lassuperficies, si existen lesiones, Alceras, cambios de coloración localizadas, proliferacionesanormales. !i por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su

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estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por C$lamdia, Neisseriagonorr$oeae o Herpes simple% .

*no de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendidocitológico 9tinción de Papanicolaou= que ha permitido disminuir significativamente la incidenciade cáncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relacionessexuales o usado anticonceptivos vaginales en las #> a >G horas anteriores. +on una espátulaespecial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego sefi'a para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caracter/sticas de las clulas. %steexamen se debe efectuar en forma anual.

&l retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caracter/sticas de las paredes de lavagina. %s necesario soltar la fi'ación que manten/a abiertas las ho'as y retirarlo con delicadeza.

& veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las ho'as delinstrumento.

La etapa que viene a continuación es el examen bimanual. *na de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen plvico. Los dedos /ndice y medio deben estar estirados, el anular y el me0ique flectados, y el pulgar abducido. !e lubrican los dos dedos quepenetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos

anteriores. !i el lubricante viene en un tubo, conviene de'ar caer una cierta cantidad en elguante.

Los dedos /ndice y medio entran a la vagina. & la entrada se abren un poco los labios menorescon los otros dedos. !e penetra e'erciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior.!e debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. %n primer lugar se identifican las caracter/sticas del cuello uterinoD posición, tama0o, consistencia,movilidad y sensibilidad con los movimientos. 7ormalmente la movilización del cuello no debeproducir dolor.

Para efectuar el e%amen bimanual , teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone laotra mano sobre el abdomen, unos cent/metros sobre la s/nfisis pAbica, y se presiona tratandode enganchar el Atero. !e trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal, y se

precisa su tama0o, forma, consistencia, inclinación, movilidad y el dolor que se pueda generar.!i el Atero está en anteversión, como normalmente está, se apoyan los dedos dentro de lavagina en el fórnix anterior. !i está en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en elfórnix posterior. %l aumento de tama0o del Atero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno 9mioma= o un cáncer. & veces el Atero no se lograr palpar porque la paciente es obesa,rela'a poco su musculatura abdominal o el Atero está en retroversión.

La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados pararepetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, y espec/ficamente losovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina. &nte una masaque se palpe se debe precisar su tama0o, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Losovarios normalmente son del tama0o de una almendra y despus de la menopausia se vanachicando. 7o siembre se logran palpar. +uando en una mu'er que lleva más de $ ó > a0os de

su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. Laexistencia de una masa en un anexo puede deberse a patolog/a ovárica, un embarazo tubario oun proceso inflamatorio en la trompa de 3alopio. !i la movilización del cuello cervical esdolorosa y se asocia a patolog/a en un anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda 9p.e'.Dinfección por gonococo o por +hlamydias=. espus de examinar un lado se repite lo mismo enel otro lado.

1casionalmente se efectAa un examen bimanual combinando un tacto rectal 'unto con la manosobre el abdomen 9p.e'.D en mu'eres v/rgenes con un himen muy estrecho o en ancianas conuna vagina atrofiada=.

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)erminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas allaboratorio. -ientras tanto la paciente se ha ba'ado de la mesa ginecológica y procede avestirse.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" anexitis, cistocele vaginal, introitovaginal, rectocele o proctocele, vest/bulo vaginal.

A'#*-*$D inflamación de los anexos uterinos 9trompas de 3alopio, ovarios, y estructuras desostn=.

C*$-&#+# (*'(+D protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la ve'iga.

I'-&*-& (*'(+D entrada de la vagina.

R#-&#+# & %&-&#+#D protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.

V#$-5)+& (*'(+D espacio en la vulva por detrás de cl/toris, entre los labios menores.

P#'-($D

". VQu estructuras de observan en los genitales externosW

#. V+ómo se efectAa el examen bimanual del Atero y los anexosW

$. VQu caracter/sticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se tomanW

D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" S*$-#4( 4$+&J#$8#+>-*&" &+4'( (-*+(*&'#$.

O)/#-*&$D". &prender a examinar la columna y las articulaciones.

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas yde eso depende el grado de movimientos que presentan.

&l examinar cada articulación conviene conocer su anatom/a, sus principales puntos dereferencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones

sinoviales en general presentan un cart/lago que cubre las superficies óseas, una membranasinovial que nace de los bordes del cart/lago y tapiza el interior de la articulación, y un l/quidolubricante Iel líquido sinovialI que ba0a la cavidad articular. )oda esta estructura está contenidaen una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un huesoa otro.

1tras articulaciones Icomo las que existen entre los cuerpos vertebrales I permiten un movimientomuy limitado. %n este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyocentro se dispone un nAcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerposvertebrales.

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%n aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales 9bursas=en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse. %s elcaso de la bursa prerotuliana 9entre la rótula y la piel=, la subacromial 9entre los tendonesrotadores del hombro y el proceso acromial= y muchas otras.

A-*+(*' #+ =&4)&.

Permite un amplio rango de movimientos 9abducción en "G@, aducción en F@, flexión en "G@,extensión en F@, rotación interna en K@, rotación externa en K@=. estaca la articulacióngleno$umeral , entre la cabeza del hAmero y la cavidad gleno/dea de la escápula. !u cápsulafibrosa está reforzada por el manguito de rotadores, que está formado por el mAsculosupraespinoso, por arriba, y los mAsculos infraespinoso y teres menor, por atrásB estos cruzandesde la escápula hacia la tuberosidad mayor del hAmero. %l mAsculo subescapular, es uncuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de laescápula, cruza por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del hAmero.

%n la abducción del hombro participan dos componentesD el movimiento que ocurre en laarticulación glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular 9clav/cula yescápula= en relación al tórax. +uando uno de los movimientos está restringido, el otro puede

compensar parcialmente.

%ntre los puntos anatómicos de referencia que conviene distinguir está la punta anterior delacromio 9para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar alacromio en la parte más alta del hombro=B desde este punto, ligeramente hacia medial, se palpael surco de la articulación acromioclavicular 9entre el acromio y el extremo lateral de laclav/cula=. !i desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia aba'ose palpa la tuberosidad maor del hAmero. !i se vuelve al acromio y ahora se deslizan losdedos hacia medial unos pocos cent/metros se llega a una prominencia ósea que es el procesocoracoides que tambin forma parte de la escápula. !i al palpar la tuberosidad mayor delhAmero se efectAa una rotación externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital , que separala tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendón de la cabeza larga delb/ceps.

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& nivel de esta articulación se pueden efectuar movimientos de flexión y extensiónB a nivel delantebrazo ocurren movimientos de pronación y supinación 9K@ respecto a la vertical en cadacaso=. %n el codo se articulan el hAmero con el cAbito y el radio. %ntre las referenciasanatómicas que se deben reconocer destaca la punta del olcranon, que forma parte del cAbito,y los epicóndilos lateral y medial, que forman parte del hAmero. %l nervio cubital pasa entre elepicóndilo medial y el olcranon, por atrás, bastante superficial. !obre la punta del olcranonexiste una bursa. )eniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir unaligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que var/a entre @ y "F.

A-*+(*' # +( (#(

Permite efectuar diversos movimientosD flexión 9estando el paciente en decAbito dorsal, hastaK@ con la rodilla extendida y "#@ con la rodilla flexionada=, extensión 9estando el paciente endecAbito prono, hasta $@ con la rodilla extendida=, abducción 9en decAbito dorsal, hasta >F,antes que comience a bascular la pelvis=, aducción 9hasta $@=, rotación interna 9hasta >@= yexterna 9hasta >F=. %stá formada por la cabeza del fmur que articula en el acetábulo de lapelvis. La l/nea de la articulación se ubica más aba'o del tercio medio del ligamento inguinal, enuna posición profunda que no permite palparla. entro de las referencias anatómicas destaca eltrocanter maor , que se ubica en una posición lateral.

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%n los alrededores de la articulación de la cadera se ubican $ bursasD 9a= posterolateral a latuberosidad mayor está la bursa trocantéricaB 9b= por delante de la articulación de la cadera,profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del mAsculo iliopsoas en eltrocanter menor está la bursa ilíaca o iliopectíneaB 9c= en la punta de la tuberosidad isquial seubica la bursa isquial . %stas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.

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%s una articulación entre el fmur, la tibia y la rótula. Los principales movimientos son de flexoJextensión. La flexión puede ser de "$@ respecto a la posición de la pierna estirada y sólo enalgunas personas puede verse una extensión hasta de "F. Las referencias anatómicas másimportantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia ósea en la que se inserta eltendón rotuliano. *n poco más arriba, hacia los lados, se encuentran los cóndilos de la tibia9cóndilo medial y cóndilo lateral =. *n poco más aba'o y hacia afuera del cóndilo lateral se ubicala cabeza del peron. !i se parte del tercio distal del fmur en dirección a la rodilla, se llega alos epicóndilos 9epicóndilo medial y epicóndilo lateral =. La rótula se encuentra en una posiciónanterior, entre estos dos epicóndilos, ubicada en el espesor del tendón del mAsculo cuádriceps,el cual se continAa hacia aba'o con el nombre de tendón rotuliano. La estabilidad lateral de la

rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial . La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. %l surco de la unióntibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendón rotuliano, cuando la pierna esta flectadaen K@B la rótula queda 'usto por encima de esta l/nea articular. %xisten unos discos defibrocart/lago 9meniscos medial y lateral = ubicados en los platos tibiales a cada lado queamortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unasbursas 9bursa prerotuliana e inrarotuliana supericial =.

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%stá formada por las vrtebrasD C cervicales, "# dorsales, F lumbares, el hueso sacro y elcox/geo. <ista la columna de lado, se aprecian dos concavidades 9la cervical y la lumbar=, y unaconvexidad 9a nivel dorsal=B la curva del sacro formar/a una segunda convexidad. -irando a la

persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vrtebras 9que se vuelvenmás notorias con la flexión de la columna=, la musculatura paravertebral, las escápulas, lascrestas il/acas y las espinas il/acas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentesson +C y eventualmente ". *na l/nea que cruce por ambas crestas il/acas debe pasar por laapófisis espinosa de L>.

La porción con más movimiento es el cuello. %n este segmento la flexión y extensión ocurreprincipalmente entre la cabeza y la " vrtebra cervicalB la rotación ocurre predominantementeentre la " y la # vrtebra cervicalB los movimientos laterales son dados desde la # a la Cvrtebra cervical. %l resto de los movimientos de la columna son más dif/ciles de evaluar ya quea nivel dorsal es bastante r/gida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es laflexión de la cadera. +uando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debeaplanar. &l examinar los movimientos laterales y de rotación de la columna, el examinador debe

fi'ar con sus manos la pelvis del paciente.%l rango de movimientos de la columna cervical es de >F la flexión anterior, de FF lahiperextensión hacia atrás, de >@ el desplazamiento lateral y de C@ la rotación a cada lado. &nivel de la columna lumbar la flexión es de unos CF respecto a la vertical manteniendo lasrodillas estiradas, la extensión es de unos $@, el movimiento hacia los lados de unos $F y larotación de unos $@ hacia adelante y hacia atrás.

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MU#($, 4('&$, -&)*++&$ %*#$

%xiste una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial , que efectAen movimientosespec/ficos. !u examen se verá más adelante.

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%n las distintas articulaciones se examina la anatom/a, la función, y aspectos tales comodeformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. %ntre estos aspectos sedistinguen los siguientesD

• Bango de movimientoD puede ser normal, estar restringido o aumentado. %l dolor o lasinflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulación estáinestable, el rango puede estar anormalmente aumentado.

• 6umento de volumen deormacionesD se puede deber a un aumento del l/quidosinovial 9derrame articular =, un engrosamiento de la membrana sinovial 9sinovitis=,aumento de los te'idos blandos alrededor de la articulación 9por compromiso de

tendones, sus vainas, la cápsula, ligamentos, piel y subcutáneo=, crecimientos óseos enlos márgenes de la articulación, acumulación de l/quido en alguna bursa.

• 0olor D en la articulación o sus alrededores. +onviene identificar qu es lo que duele.

• #ignos de inlamación dolor, calor , eritema, aumento de volumen, impotenciauncional-.

• Crepitaciones con los movimientos. !e producen por el desplazamiento de tendones oligamentos sobre un hueso. 7o necesariamente son anormales.

&l examinar las articulaciones conviene precisar cuáles están afectadasB si son de tama0ogrande o peque0oB si son varias las que están afectadas o muy pocasB si es una monoartritis o

una poliartritisB si el compromiso es simtrico o asimtricoB si las articulaciones se comprometenen forma simultánea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra.

&lgunas enfermedades tienen formas bastante caracter/sticas de comprometer lasarticulaciones. Por e'emplo, las artritis spticas o por cristales 9ácido Arico, pirofosfato de calcio=tienden a comprometer sólo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimtrica. Laartritis reumato/dea tiende a comprometer en forma simtrica las articulaciones de las manos,especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas proximalesB uno de los primeross/ntomas es una rigide! matinal que va cediendo durante el d/a. Las artrosis comprometenarticulaciones grandes y peque0asB entre las alteraciones que afectan las manos destacan unosengrosamientos óseos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicasdistales, y nódulos de ouc$ard , en las articulaciones interfalángicas proximales. %n laenfermedad reumática aguda se puede inflamar una articulación 9p.e'.D una mu0eca=, y luego

otra 9p.e'.D una rodilla=, y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio.

%n el examen espec/fico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.

H&4)&$

!e ve la simetr/a y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. !e le pide alpaciente que levante los brazos hacia adelante hasta K@B luego en posición vertical en amboslados de la cabezaB que los levante hacia los lados 9abducción=B que coloque las manos detrás

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de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados 9abducción y rotación externa=B luego, quecoloque cada brazo detrás, en la espalda 9rotación interna=.

+uando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos está limitado, el examinador debe buscar dónde duele y a qu estructuras puede corresponder. !i es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexión, abducción, rotación interna yexterna. &demás debe palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como laarticulación acromioclavicular, el área subacromial y el surco bicipital. La causa más frecuentede dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.

C&&$

!e ve la flexión y extensión del codo, y luego, estando ste en K@, la pronación y supinacióndel antebrazo. !e buscan algunos puntos dolorosos. %n la inflamación del epicóndilo externo9epicondilitis e%terna o codo del tenista=, duele al palpar ese sitio y al extender la mu0eca contraresistenciaB cuando la inflamación afecta el epicóndilo interno 9epicondilitis medial o codo del golista o del lan!ador de béisbol =, duele al palpar ese epicóndilo y al flectar la mu0eca contraresistencia. +uando existe una artritis, con inflamación de la sinovial y acumulación de l/quido,se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epicóndilos, ya que pueden estar

abultados y sensibles. *n aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon puedecorresponder a una bursitis. %n la artritis reumato/dea se pueden llegar a palpar unos nódulosreumatoídeos en los sitios de apoyo del codo, unos cent/metros más aba'o del olcranon, en lasuperficie extensora del cAbitoB son subcutáneos, de consistencia firme y no duelen.

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Los movimientos son de flexión, extensión, y desviación radial y cubital. +uando existeinflamación, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la l/nea articular por eldorso de la mu0eca. %n el síndrome del tAnel carpiano el nervio mediano está comprimido en supaso por el espacio entre el carpo y el ret/culo palmar y el paciente siente, especialmente en lasnoches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, /ndice y medio 9eventualmente lasuperficie medial del dedo anular=. %l signo de 7inel consiste en provocar sensaciones de

hormigueo o de corriente elctrica en el área correspondiente a la distribución del nerviomediano cuando se percute en la superficie palmar de la mu0eca. 1tro signo sugerente des/ndrome del tAnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la mu0eca para ver sise desencadenan parestesias.

M('&$

Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.

Para examinar las articulaciones metacarpofalángicas el examinador debe tomar una mano delpaciente entre sus dos manos de modo sus dedos su'eten la mano que se examina y suspulgares puedan presionar cada articulación por el dorso, a cada lado simultáneamente,palpando la l/nea articular.

Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalángicas proximales y distales por aumento del l/quido sinovial, conviene tomar cada articulación entre el dedo pulgar e /ndice deuna mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. e este modo, si existederrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentidotransversal, y viceversa.

Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumato/deas pueden variar segAnse trate de la fase aguda o crónica. %n la etapa aguda existe una inflamación que compromete

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especialmente las mu0ecas, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales,las que se ven engrosadas y están sensibles. %l engrosamiento a nivel de las articulacionesinterfalángicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. %n la etapacrónica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolución destructiva, se distinguensecuelas como las siguientesD 9a= una desviación cubital de los dedos a nivel de lasarticulaciones metacarpofalángicas 9mano en ráaga=B las articulaciones mismas, 'unto con lasinterfalángicas proximales, se ven engrosadas y la musculatura interósea del dorso de lasmanos se aprecia atrofiadaB 9b= puede haber una hiperextensión de las articulacionesinterfalángicas proximales con una flexión fi'a de las interfalángicas distales 9dedos de cuello decisne=B 9c= más raro de encontrar es una hiperflexión fi'a de las articulaciones interfalángicasproximales con una hiperextensión de las interfalángicas distales 9dedos en outonniere=.

%n las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalángicas proximales y distales.Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos óseos que en las articulacionesinterfalángicas distales generan los nódulos de Heberden y en las proximales, los nódulos deouc$ard . La falange distal tiende a presentar una desviación radial. )ambin es frecuente quese afecte la articulación entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. %stas alteraciones seven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otrasarticulaciones 9p.e'.D columna vertebral=.

*na afección que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas, cirróticas o conantecedente de ingesta elevada de alcohol es una retracción de la facia palmar que produceuna flexión fi'a de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de0uputren.

Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. %n pacientes gotosos se pueden observar toos, que son nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren de'an salir unmaterial de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendonesinflamados y limitan los movimientos. %n las vainas de tendones, o sobre las cápsulas dealgunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento quefluctAa con la presión.

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Los movimientos de la cadera son de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna yexterna. %s frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por deba'o delligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla.

%stando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla,todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en K@, se gira la pierna demodo de rotar la articulación de la cadera 9para efectuar el movimiento se toma con una manola rodilla y con la otra el tobillo=. %n la rotación e%terna el pie se desplaza de lateral a medial yen la rotación interna el pie se desplaza de medial a lateral. %ste movimiento de rotación de lacadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camillaD se toma el tobillo yla rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. +on estos movimientos se capta si sedesencadena dolor y cómo está la movilidad.

1tro movimiento que se deben investigar es la abducción 9capacidad de separar las piernas=.%stando el paciente en decAbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y conla otra mano fi'a la espina il/aca anterosuperior del lado contrarioB luego abduce la cadera hastael momento en que la pelvis comienza a bascular 9unos >F=. 1tra forma de estudiar laabducción es colocándose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultáneamente.

Para apreciar la extensión de la cadera conviene poner al paciente en decAbito prono y en esascondiciones tomar la pierna y provocar la extensión.

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e haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubicanD sobre latuberosidad mayor, por delante de la articulación de la cadera 9puede confundirse con uncompromiso de la articulación misma= y en la espina isquial.

!i al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas il/acas y se desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decAbito dorsal y se efectAa una medicióndesde la espina il/aca anterosuperior hasta el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. 1tra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores esasegurándose que el paciente est tendido bien derecho, y fi'ándose si los malolos internos delos tobillos están frente a frente. 1tra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rótulasquedan niveladas.

+uando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracter/stico que la extremidadse vea más corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotación externa detoda la extremidad.

R&*++(

Los movimientos principales son de flexión y extensión.

!e observa la alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ánguloen la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varoB si el ángulo es en sentido contrario,o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

+onviene observar las referencias anatómicas de la rodilla y ver si existen deformaciones oabombamientos. &lgunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son lossiguientesD

• cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rótula estánabombados.

• cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de

deprimen y al pasarla a continuación por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar aldevolverse el l/quido. %sta maniobra es bastante sensible a cantidades peque0as omoderadas de l/quido.

• cuando al poner los dedos /ndice y medio de cada mano sobre los fondos de sacosuperior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rótula contra elfmur usando los dedos /ndice, se nota que existe un desplazamiento como si la rótulaestuviera flotando en l/quido.

• otra alternativa es colocar los dedos /ndice y pulgar de una mano a cada lado de larótula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidadde l/quido articular está aumentada los fondos de saco laterales, donde están los dedos/ndice y pulgar, tienden a abombarse. !i a continuación se presiona la rótula contra el

fmur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de l/quido. %sta maniobra es positivacuando la cantidad de l/quido es abundanteB no sirve tanto cuando es escaso.

Para palpar la l/nea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla estflectada en K@ y el pie apoyado en la camilla. !e presiona la articulación con los pulgarespartiendo desde los lados del tendón rotuliano y movindolos hacia lateral.

1tros signos que se buscan tienen relación con la estabilidad de la rodilla. +uando se hada0ado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulación anormal 9 signo del boste!o=. !e busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el

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lado contrario del tobillo, de modo de poder e'ercer fuerzas que tiendan a angular la rodillaBluego se cambia la posición de las manos para e'ercer las fuerzas en la dirección opuesta.+uando los ligamentos cruzados están rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante ohacia atrás 9signo del cajón=. Para esto la pierna debe estar angulada en K@ y el pie apoyadosobre la camillaB el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por deba'ode la rodilla y e'erce fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o seproduce un desplazamiento anormal.

*na atrofia de la musculatura del cuádriceps puede refle'ar un problema antiguo de la rodilla y,además, favorece su inestabilidad.

%n artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitación del rango demovimientos, palpación de cru'idos al doblar o estirar la pierna y dolor. +on alguna frecuenciase produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce unaumento de volumen de la articulación. +uando el l/quido es claro se habla de $idrartrosis ycuando está te0ido con sangre de $emartrosis.

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%n el tobillo se investigan los movimientos de flexión dorsal y flexión plantar a nivel de laarticulación tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulación subtalar. !e busca siexiste dolor al presionar con los pulgares la l/nea articular por su cara anterior. )ambin seinspecciona si el tobillo está aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos.

%n el pie interesa fi'arse en los arcos longitudinales y anteriores. +uando el arco longitudinalestá ca/do se habla de pie plano. %sto se ve me'or cuando el paciente se pone de pie. *naexageración de este arco origina un pie cavo. +uando es el arco anterior el ca/do, se habla de

pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. %n el $allu% valgus 9o juanete= se encuentra una angulación entre el primer metatarsiano y el orte'o mayor, el cual sedesv/a en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo orte'oBen el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y sepuede formar una bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo secaracterizan porque existe una hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con unaflexión de la interfalángica proximal y es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en eldorso del nudillo, se forme una callosidad. %n la planta de los pies, a nivel de las cabezas de losmetatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugasplantares que puede producir mucho dolor al caminar.

+onviene destacar que en pacientes gotosos la articulación metatarsofalángica del primer orte'otiene mayor tendencia en inflamarse 9 podagra=. %l empeine del pie tambin se puedecomprometer. %n otras oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o larodilla.

%n pacientes diabticos con polineuropat/as es posible encontrar Alceras que frecuentementeestán infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso.

E(4#' # +( &+4'( #-#)(+

%n esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lonormal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la regiónlumbar. +uando la convexidad de la columna dorsal está aumentada se habla de ciosis ycuando la concavidad de la región lumbar está acentuada se denomina $iperlordosis. Eespectoa la alineación de la columna en el plano vertical, debe estar derecha, pudindose trazar unal/nea recta imaginaria desde la apófisis de " hasta el surco interglAteo. +uando existendesviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteración con una cifosis, se

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denomina cioescoliosis. Las escoliosis pueden ser uncionales, si las curvaturas cumplen lafunción de compensar otros desbalances, como una extremidad inferior más corta, o estructural ,si existe una deformidad permanente con rotación sobre su e'e de las mismas vrtebras. %n elprimer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetr/a entreambos hemitórax, en cambio, cuando la alteración es estructural, al flectarse el paciente haciaadelante, se aprecia un hemitórax abombado y el otro deprimido por deformación de la ca'atorácica. )ambin se debe observar si existen asimetr/as en la altura de los hombros, en lascrestas il/acas y en los pliegues glAteos.

Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el m/nimo de ropa, y se observan lascurvaturas y desviaciones.

%n el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante,la extienda hacia atrás, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombroscon la pera.

%n la columna lumbar se ve la flexión para lo cual se le pide al paciente agacharse haciaadelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la región lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitándole al paciente que ponga susmanos detrás de su cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y despus

hacia el otro. Para observar la capacidad de rotación de la columna, conviene que elexaminador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas il/acas de modo de evitar queel giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores.

!e pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar me'or alguna afección. +uandoexiste dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral.

%n ocasiones se encuentra una lumbociática en la que un dolor lumbar 9lumbago= se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una ra/z nerviosa, habitualmenteLF o !" 9dolor radicular=. La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entreL>JLF o LFJ!" que llega a comprimir la ra/z. %stando el paciente acostado sobre la camilla endecAbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se apreciasi se desencadena el dolor lumbociático 9signo de LasJgue=B esto se exacerba si estando la

extremidad levantada se agrega una dorsiflexión del pie. %sto contrasta con el hecho que allevantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no setracciona la ra/z nerviosa. Los refle'os rotulianos y aquilianos podr/an comprometerse segAn lasra/ces afectadas.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" abducción, aducción, hemartrosis,hidrartrosis, valgo, varo.

P#'-($D

". V+ómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del l/quido articularW

#. V+uáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examenW

$. V%n qu consiste el Hcodo del tenistaHW

>. V+ómo estudia un posible s/ndrome del tAnel carpianoW

F. V+uáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en lasmanosW

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?. VQu deformaciones de'a en las manos una artritis reumato/dea agresiva de largaevoluciónW

C. V+uáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de lacaderaW

G. V+ómo se manifiestan las artritis gotosas en el pieW

K. VQu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie estáca/doW

D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' V($+( P#*9>*&

O)/#-*&$D

". &prender a examinar las manifestaciones de la circulación arterial y venosa en lasextremidades.

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(.

%n los cap/tulos anteriores se vieron el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de lasextremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatom/a. !e distinguen lasvenas proundas y las venas supericiales. %l K@N del retorno venoso se efectAa por las venasprofundas. %ntre las venas superficiales se distinguen 9"= la saena maor , que se origina en eldorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la venafemoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del caado de la saena, un poco por deba'o del ligamento inguinal, en el lado medial del musloB y 9#= la saena menor que se formapor el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo

a nivel del hueco popl/teo. %ntre la safena larga y la corta existen anastomosis venosas y entreel sistema superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas perorantes ocomunicantes.

)anto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulasunidireccionales que dirigen la sangre 9"= en el sentido de retornar hacia el corazón, y 9#= desdelas venas superficiales hacia las profundas. %l retorno de la sangre tambin se ve favorecidopor la acción de los mAsculos al contraerse, como ocurre al caminar o correr.

+uando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurrecuando ha habido lebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel delos tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por lasválvulas 9que están incompetentes=. %ste aumento de la presión hidrostática favorece la salida

de l/quido y la formación de edema. La presión se puede transmitir a la red venosa superficial atravs de 9"= venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes, o 9#= por unainsuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistemaprofundo. %sto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficasde la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones 9celulitis=, y la formación de Alceras varicosas de dif/cilcicatrización.

+onviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular quecontribuye a drenar l/quido, llamado linfa, desde los te'idos del cuerpo para devolverlos a la

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circulación venosa. %sta red comienza con peque0os capilares linfáticos ciegos que se vananastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en elsistema venoso en la base del cuello. & lo largo del camino se van intercalando los ganglioslinfáticos que cumplen una importante función inmunológica. %n la sección del examen generalse vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existenmuchos más en ubicaciones profundas.

%ntre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde seintercambian l/quidos, electrolitos y distintas molculas. +onviene tener presente que 9"= lapresión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desdeel intravascular al extravascular, y 9#= que la presión oncótica, determinada fundamentalmentepor los niveles de albAmina en la sangre, contribuye a la entrada del l/quido. )ambin puedeninfluir cambios en la permeabilidad de los capilares 9p.e'., edemas de causa anafiláctica=. !i lapresión hidrostática está aumentada, o la presión oncótica está disminuida, se favorece laformación de un edema blando. %ste se reconoce por el aumento de volumen que genera yporque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel quepermanece un rato 9signo de la óvea=. !i el problema es un menor drena'e linfático, el edemaes más duro 9p.e'., despus de una mastectom/a radical con vaciamiento ganglionar de la axila,el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro=.

E(4#' F5$*&.

S*$-#4( (-#*(+.

Ua se vio en un cap/tulo anterior las caracter/sticas de los pulsos arteriales y los lugares endonde se palpan.

+uando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten dbiles enlos sectores comprometidos o no se palpan.

+uando existen lesiones cr/ticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente que esun dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectAa una mayor

actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. !i es enlas piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia conel reposo.

%n una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y fr/o,se genera dolor. !egAn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y lasensibilidad 9parestesias=.

%n la insuiciencia arterial crónica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal yalteraciones tróficas 9piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los orte'os y del pie, u0asgruesas=. Pueden haber Alceras en las zonas más isqumicas o desarrollarse una gangrenaseca de algAn orte'o 9muerte de te'idos isqumicos que evolucionan a una momificación=.)ambin se presenta claudicación intermitente. +uando el paciente está acostado y se le

levantan las piernas 9unos ?@=, los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas seba'an 9sentándose o ponindose de pie=, se observa lentitud en recuperar el color rosado y elllene venosoB despus de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. %stoscambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficienciavenosa con incompetencia valvular.

1tras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son 9"= las vasculitis, por compromiso de peque0os vasos 9lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.=B 9#=fenómenos embólicos 9por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombosauriculares, etc.=B 9$= tromboange/tis obliterante o enfermedad de Iuerger.

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S*$-#4( V#'&$&

%ntre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmenteprocedentes de la safena larga 9mayor o interna= y la corta 9menor o externa=. Las mu'eres sonmás proclives a presentarlas.

%n las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas lebitis, por causastraumáticas, infecciosas o qu/micas. %n las extremidades superiores son frecuentes por el usode cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en lazona inflamada, dolor, y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. %n el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embol/a es ba'o, salvocuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo 9por e'emplo, cuandoestá cerca del cayado de la safena larga=.

%n las venas profundas tambin se producen flebitis. %n estos casos el riesgo de una embol/apulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos cl/nicos son evidentes. %n unatromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de lapierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. %lpaciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si

estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masasmusculares, ste está reducido. !i se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, sepresenta dolor en las pantorrillas 9signo de Homan=. %n la superficie de la pierna se ve aumentode la circulación colateral, ya que la sangre se desv/a de las venas profundas que están concoágulos, hacia las superficiales.

%n cuadros de insuiciencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollanvárices. +on el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite ala red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de lostobillos. %ntre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puedeaparecer una Alcera, especialmente hacia el lado medial. %n esta zona se producen confrecuencia dermatitis hipostásicas. %l con'unto de estas manifestaciones se conoce comosíndrome poslebítico.

1tras Alceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son 9"= las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentanen el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posteriorB 9#= en pacientesdiabticos con neuropat/a y microangiopat/a, que tienen menor sensibilidad en los pies, ydesarrollan Alceras de dif/cil cicatrización y que frecuentemente se infectanB 9$= Alceras dedecAbito en enfermos que no se puede mover por s/ solos.

Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el pacientetenga una neuropat/a sensitiva y fenómenos isqumicos que pueden facilidad el desarrollo deAlceras, o la complicación más temida, que es la gangrena hAmeda 9combinación de isquemia einfección polimicrobiana=. !e les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos yholgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de aguacaliente.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" celulitis, edema, flebitis, gangrena,várices, vasculitis

P#'-($D

". V+ómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferioresW

#. VQu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónicaW

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$. VQu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda 9tromboflebitis oflebotrombosis=W

>. VQu manifestaciones son propias del s/ndrome posfleb/ticoW

F. VQu caracter/sticas tienen los pies de los diabticos de larga evoluciónW

?. VQu tipos de Alceras se pueden encontrar en los piesW

C. VQu factores participan en la formación de edemaW

D#+ #(4#' 95$*& $#4#'-(*&" E(4#' '#&+*&

O)/#-*&$

". &prender a efectuar el examen neurológico.

C&'#%-&$ # ('(-&45( 9*$*&+&5(

%n esta sección se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamentecon el examen neurológico. Para más detalles se recomienda revisar textos de anatom/a yfisiolog/a.

%l sistema nervioso central está formado por el encfalo y la mdula espinal. %l sistemanervioso periérico consta de los nervios craneanos y los espinales 9que dan origen a losnervios perifricos=.

S*$-#4( '#*&$& #'-(+.

%l encfalo tiene cuatro regionesD cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Loshemisferios cerebrales están divididos en los lóbulos frontales, parietales, temporales y

occipitales.

Las clulas más importantes son las neuronas. %stas tienen un cuerpo celular y a%ones que sonfibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores.

La agrupación de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza especialmenteen la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tálamo y el $ipotálamo 9estosdos Altimos forman parte del diencfalo=.

La materia blanca está formada por los axones neuronales que están cubiertos por mielina queda el color blanco y permite que el impulso via'e más rápido.

Por la cápsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la corteza

cerebral en dirección al troncoencéalo, el cual está formado por el mesencfalo, laprotuberancia y el bulbo raqu/deo.

%n el lóbulo frontal está la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y laformación de palabras 9área de roca=. %n el lóbulo parietal se registran los datos sensorialesDinterpretación de sensaciones táctiles 9dolor, tacto, presión, temperatura, discriminación entredos puntos=. %n el lóbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensión del lengua'ehablado y escrito 9área de KernicFe=. %l lóbulo occipital es el centro principal de la visión y cadahemisferio recibe información de la mitad temporal de la retina del o'o ipsilateral y de la mitad

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nasal de la retina del o'o contralateral 9la decusación de las fibras ocurre a nivel del quiasmaóptico=.

)anto en el lóbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central 9de Eolando= sedispone el umAnculo motor y el sensorial respectivamente. %n ellos se representa la figurahumana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surcointerhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la cisura lateral 9de !ilvio=.

La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar información depende del sistema l/mbico.

%l cerebelo está formado por dos lóbulos interconectados por el vermis. )iene una funciónimportante en el tono muscular, la coordinación de los movimientos y, 'unto con el sistemavestibular, en el equilibrio.

%l encfalo y la mdula espinal están cubiertos por las meninges. La inflamación de ellas lleva auna meningitis. %l l/quido cefaloraqu/deo 9L+E= fluye desde los ventr/culos laterales en elinterior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventr/culo y luego sale al espacio subaracno/deo, endónde se reabsorbe. +ualquier dificultad que se presente en el fluir del L+E puede llevar a unahidrocefalia 9dilatación de los ventr/culos=. %l encfalo se encuentra contenido en una estructura

ósea r/gida como es el cráneo. *na $ipertensión endocraneana se puede producir por tumores,sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.

La médula espinal es una formación cil/ndrica de te'ido nervioso contenida en el canal vertebraly se divide en cinco regionesD cervical, torácica 9o dorsal=, lumbar, sacra y cox/gea. !u extremoinferior llega hasta las vrtebras L"JL# desde dónde se continAan las ra/ces lumbares y sacrasformando la cauda equina 9o cola de caballo=. Los nAcleos de materia gris que agrupan loscuerpos neuronales están en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letraH2H o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. &lrededor de estaformación se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistemanervioso perifrico.

E+ $*$-#4( '#*&$& %#*9>*&.

Los nervios craneanosD son doce pares y sus principales funciones sonD

20.1.3.1 N20.1.3.2 N#*&

('#('&

20.1.3.3 F'*'

: 1lfatorio 1lfato

:: 1ptico <isión

::: 1culomotor +onstricción pupilar, apertura de los o'os y lamayor/a de los movimientos extraoculares

:< )roclear -irada hacia aba'o en dirección nasal

<: &bducente esviación lateral de los o'os

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< )rigmino M&-& D mAsculos temporales y maseteros9masticación y movimientos laterales de lamand/bula=

S#'$&*(+D sensibilidad de la cara 9rama oftálmica,

maxilar y mandibular=

<:: 3acial M&-& D movimientos de la cara 9frente, orbiculares,peribucales=

S#'$&*(+D sensibilidad gustativa de los #($anteriores de la lengua 9sabor salado, dulce, amargoy ácido=

<::: &uditivo &udición 9rama coclear= y equilibrio 9rama vestibular=

:; 8losofar/ngeo M&-& D faringe

S#'$&*(+D sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua 9sabor salado, dulce, amargo y ácido=,sensibilidad de la faringe, de la porción posterior delt/mpano y del conducto auditivo externo

; <ago M&-& D velo del paladar, faringe y laringe

S#'$&*(+D faringe y laringe

;: &ccesorio espinal M&-& D mAsculo esternocleidomasto/deo y porción

superior del mAsculo trapecio.

;:: 2ipogloso M&-& D lengua

Los nervios periéricosD de la mdula espinal salen treinta y un pares de nerviosD G cervicales,"# dorsales, F lumbares, F sacros y " cox/geo. +ada nervio tiene una ra/z anterior 9ventral= quelleva las fibras motoras y una ra/z posterior 9dorsal= que lleva las fibras sensitivas. Las ra/cesanteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos 9de menos de F mm=los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios perifricos.

Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas,mAsculos, tendones o v/sceras. %ntran por las ra/ces posteriores y hacen sinapsis con neuronassensitivas secundarias que llevan los impulsos en dirección al cerebro. &lgunos impulsos hacen

sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a refle'os espinales como son los refle'ostend/neos.

Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebralBestas ba'an por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacensinapsis con neuronas motoras ineriores. Los axones de estas neuronas salen por las ra/cesanteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y llegan a la unión neuromuscular 9 placa motora=. &l llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el mAsculo.

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R#9+#/&$ #$%*'(+#$.

Los refle'os tend/neos profundos son refle'os involuntarios que en su forma más simpleinvolucran una fibra aferente 9sensorial= y una eferente 9motora=, con una sinapsis entre ellas.Para provocar el refle'o se da un golpe en el tendón del mAsculo 9que previamente se haestirado un poco=, y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con neuronasmotoras que inervan el mismo mAsculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal.%l impulso motor vuelve por las ra/ces anteriores, nervio perifrico y al llegar a la uniónneuromuscular se estimula el mAsculo.

%stos refle'os se localizan en distintos niveles de la mdula espinal 9p.e'.D refle'o del b/ceps en elbrazoD +FJ+?B refle'o rotulianoD L#JL>=.

1tros refle'os son los cutáneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulandola piel.

L($ 5($ 4&-&($.

!e distinguen tres tipos de v/as motoras que conectan con las clulas de las astas anterioresDtractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

• 7ractos corticoespinales 9piramidales=. Los movimientos voluntarios se generan en lacorteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos corticoespinales via'anhasta la región más ba'a del bulbo raqu/deo en donde la mayor/a de las fibras cruzanhacia el lado contralateral y continAan hacia aba'o por los tractos corticoespinaleslaterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias.8racias a los impulsos que via'an por estas v/as se generan los movimientosvoluntarios, incluyendo aquellos más comple'os, delicados, y que implican destreza.%sto se logra estimulando determinados grupos musculares e inhibiendo a otros.)ambin existen impulsos que inhiben el tono muscular , que es una tensión leve que semantiene sobre los mAsculos normales, incluso cuando están rela'ados 9es importante

tener esto presenta ya que cuando se da0an las v/as piramidales aparece hiperton/adespus de un tiempo=. Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronasmotoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares 9ocorticonucleares=.

• 8l sistema e%trapiramidal . %ste es un sistema muy comple'o que incluye v/as motorasentre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, yque actAa separado de los tractos corticoespinales. &yuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesosautomáticos como caminar.

• 8l sistema cerebeloso. %l cerebelo recibe información sensorial y motora y coordina laactividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

%stas tres v/as motoras superiores afectan los movimientos sólo a travs de las neuronasmotoras inferiores, la llamada Hv/a final comAnH. +ualquier movimiento, ya sea que se inicievoluntariamente en la corteza, HautomáticamenteH en ganglios basales, en forma refle'a enreceptores sensoriales, deben Altimamente traducirse en acción por la v/a de las clulas de lasastas anteriores.

+uando se da0a un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por deba'o delnivel de la in'uria. *na extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicadoso delicados se efectAan en forma deficiente. %l tono muscular aumenta y los refle'os tend/neos

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profundos se exageran. !i el tracto se da0a por deba'o de la decusación en el bulbo raqu/deo eldficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo 9ipsilateral=. !i el da0o ocurre por arriba de ladecusación, el dficit motor ocurre en el lado opuesto 9contralateral=. !i la lesión es en eltroncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y nAcleos de nervios craneales, como el facial,puede aparecer una parálisis alterna 9p.e'.D parálisis facial ipsilateral y hemiple'/a contralateral=.

%l da0o de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parálisis ipsilateral, pero en estoscasos el tono muscular y los refle'os están disminuidos. &demás se produce atrofia muscular ypueden aparecer asciculaciones 9movimientos irregulares y finos de peque0os grupos de fibrasmusculares=.

Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parálisis, pero soninvalidantes. %l da0o al sistema extrapiramidal 9espec/ficamente los ganglios basales= producecambios en el tono muscular 9habitualmente aumentándolo=, alteraciones de la posición y lamarcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontáneos y automáticos 9 bradiquinesia obradicinesia=, y diversos movimientos involuntarios. %l da0o del cerebelo altera la coordinación,la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular.

L($ 5($ $#'$&*(+#$.

Los impulsos sensoriales participan en los refle'os espinales como ya se vio, pero tambinparticipan en las sensaciones conscientes.

*n comple'o sistema de receptores sensoriales registran impulsos de est/mulos externos, laposición del cuerpo, procesos internos como la presión arterial. 3ibras sensitivas registransensaciones como dolor, temperatura, posición, tacto. <ia'an por los nervios perifricos y entrana la mdula espinal por las ra/ces posteriores. Los impulsos llegan a la corteza sensorial delcerebro ya sea por la v/a de los tractos espinotalámicos o por las columnas posteriores.

Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsiscon neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por lostractos espinotalámicos.

Las fibras que conducen las sensaciones de posición y vibración pasan directamente a lascolumnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqu/deo en dónde hacen unasinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y sedirigen al tálamo.

Las fibras nerviosas que llevan la sensación de tacto supericial toman una de dos v/as. &lgunasfibras conducen tacto ino 9que permite localizar y discriminar en forma precisa=. %stas fibrasvia'an por las columnas posteriores 'unto con las fibras que llevan la sensación de posición yvibración. *n segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso 9que permite sentir el est/mulotáctil pero sin una localización exacta=. %stas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores conneuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalámicos hasta el tálamo. +omo los impulsos táctiles que se originan en un lado delcuerpo suben por ambos lados de la mdula espinal, la sensación táctil a menudo se preserva a

pesar de un da0o parcial de la mdula.

& nivel del tálamo el carácter general de la sensación se percibe 9p.e'.D dolor, fr/o, algoagradable o desagradable=, pero no se logra una distinción fina. Para una percepción completa,un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tálamohasta la corte!a cerebral en el cerebro. %n este sitio se efectAa la localización y discriminaciónfina.

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Lesiones en diferentes puntos de la v/a sensorial producen distintos tipos de prdida de lasensibilidad. *na lesión en la corteza sensorial puede no alterar la percepción del dolor, el tactoy las posiciones, pero impide la discriminación fina 9por e'emplo no puede identificar un ob'etousando el tacto solamente=. *n da0o en las columnas posteriores produce una prdida de lasensibilidad propioceptiva y vibratoria. *na lesión transversal y completa de la mdula espinallleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia aba'o, 'unto conparálisis en las extremidades.

Los dermátomos son bandas de piel que son inervadas por la ra/z sensitiva de un determinadonervio espinal. %xisten mapas que dibu'an los distintos dermátomos del cuerpo y permitenubicar las lesiones. &lgunos dermátomos que conviene recordar sonD

• pezones >

• ombligo "@

• regiones inguinales L"

1tros dermátomosD

8n manosD 8n piernasD

pulgar e /ndice +? rodilla L$

anular y me0ique +G orte'os ", # y $ LF

orte'os >, F y talón !"

E+ #(4#' '#&+*&.

I'-&*'.

%n esta sección se revisa el examen neurológico en trminos generales, sin pretender cubrir todas las alternativas que podr/a efectuar un neurólogo en situaciones espec/ficas.

Por ser el examen neurológico una parte más del examen f/sico, es normal que se integre alprocedimiento global. %s as/ como la investigación del examen mental y del lengua'e se puedeir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundizar enalgunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza yel cuello, y el examen neurológico de las extremidades se efectAa concomitantemente con el delos pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico.

e todas maneras, al momento de efectuar espec/ficamente el examen neurológico ydescribirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.

E$8#4( #'#(+

%l examen neurológico se divide en las siguientes partesD

:. +onciencia y examen mental.

::. 7ervios craneanos.

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:::. %l sistema motor.

:<. %l sistema sensorial.

<. !ignos de irritación men/ngea.

I. C&'*#'*( E(4#' M#'-(+.

Eecomendamos revisar el cap/tulo sobre H+onciencia y %xamen -entalH que se presenta en el%xamen 3/sico 8eneral.

II. N#*&$ ('#(+#$.

*n esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta acontinuación 9se recomienda complementar con lo dicho en la sección sobre anatom/a yfisiolog/a=D

N F'*&'#$

: 1lfato

:: &gudeza visual, campos visuales y fondo de o'o

::, ::: Eefle'os pupilares

:::, :<, <: -ovimientos extraoculares

< Eefle'os corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mand/bula

<:: -ovimientos de la cara

<::: &udición

:;, ; eglución, elevación del velo del paladar y refle'o far/ngeo

<, <::, ;, ;::<oz y lengua'e

;:: :nspección de la lengua

• 'rimer nervio craneano u olfativo (2 par).

2abitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la sintomatolog/a loamerita. !e le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes.

Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego sele pide al paciente que cierre los o'os. !e le tapa una fosa nasal y por la otra seaproximan productos que tengan un olor caracter/sticoD caf, tabaco, naran'a,menta, 'abón, pasta dental, etc.B se repite posteriormente en la otra fosa nasal.La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causasD congestión nasal,traumatismo del cráneo que compromete la lámina cribosa, el fumar y el uso decoca/na. &l disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de losalimentos.

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• egundo nervio craneano o nervio óptico (22 par).

%n relación a este nervio se exploraD 9a= &gudeza visualB 9b= +ampo visualB 9c=3ondo de o'o. %stos aspectos ya han sido presentado en la sección de los o'osen el %xamen de la +abeza.

•#ercer nervio craneano u oculomotor (222 par).

• uarto nervio craneano, troclear o pat1tico (25 par).

• eto nervio craneano o abducente (52 par).

!on los responsables de los movimientos de los o'os. Eevise el examen de loso'os en el cap/tulo %xamen de la +abeza.

*na ptosis palpebral se puede ver en la parálisis del tercer nervio craneal, en els/ndrome de 2orner y en la miastenia gravis. *na peque0a diferencia en laapertura de los párpados puede ser normal.

• 6uinto nervio craneano o nervio trig1mino (5 par).

:nerva la sensibilidad de la cara. %stá formado por las ramas oftálmicas, maxilar superior y maxilar inferior. !e investiga la sensación al dolor con un ob'etopunzante, el tacto supericial con una tórula de algodón o un dedo, y lasensación térmica con tubos que contengan agua fr/a y caliente.

Para buscar el relejo corneal se debe aplicar el est/mulo sobre la córnea y nosobre la esclera. epende de la rama oftálmica del nervio trigmino 9v/asensorial= y del nervio facial 9v/a motora=. La respuesta normal es unacontracción refle'a del orbicular del párpado del mismo lado y del contralateral9relejo consensual =. &segArese que el paciente no est usando lentes decontacto.

%l componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales ylos maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice sumand/bula hacia los lados contra resistencia.

• 1ptimo nervio craneano o facial (522 par).

%s responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los#($ anteriores de la mitad de la lengua. :nerva las musculatura de la frente, elorbicular de los párpados y la musculatura peribucal. +uando se explora, se lesolicita al paciente que eleve las ce'as, que cierre los o'os con fuerza y quemuestre los dientes o las enc/as, en orden sucesivo.

ebe recordarse que el mAsculo elevador del párpado es inervado por el tercer par y que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis palpebral.+uando el afectado es el sptimo par, el o'o permanece abierto y no se cierraen forma voluntaria ni al parpadear.

+uando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo9 parálisis acial periérica= todos los movimientos se afectanD no es posiblelevantar las ce'as, ni cerrar el o'o, ni mostrar los dientes del lado comprometido9la comisura bucal se desv/a hacia el lado sano=. %sta situación debediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesión encefálica que

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afecta la v/a entre la corteza cerebral y el nAcleo del sptimo par en laprotuberancia, dando origen a una parálisis acial central 9por la ubicación de lalesión, habitualmente se acompa0a de una parálisis de la extremidad superior einferior=. %n estos casos se compromete sólo la musculatura peribucal ya que lamusculatura de la frente y del orbicular de los párpados recibe inervación deambos lóbulos frontales. e este modo, el paciente puede levantar las ce'as,cerrar los o'os, pero la comisura bucal se desv/a hacia el lado sano.

• +ctavo nervio craneano o nervio auditivo (5222 par).

)iene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audición y lasegunda en el equilibrio.

Para evaluar la audición se recomienda ver la sección de o/do en el %xamen dela +abeza en la que se presenta la prueba de _eber y de Einne que permitediferencia una $ipoacusia de conducción o transmisión de una $ipoacusia de

percepción o neural .

*n zumbido permanente que escuchan algunas personas 9tinitus= puededeberse a una lesión del o/do mismo o la rama coclear del <::: par.

%l equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, lasensibilidad postural 9que va por los cordones posteriores de la mdula espinal=y la visión.

+uando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad, vrtigo y nistagmo. %l paciente tiende a caer hacia el ladoafectado.

La alteración del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate decaminar normal, o que camine poniendo un pie 'usto delante del otro como losequilibristas 9marc$a en 7andem=.

1tra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga depie con ambos pies 'untos y que cierre los o'os. !i tiende a caer, se consideraque tiene un signo de Bomberg positivo 9el examinador debe estar atento paraafirmarlo si esto ocurre=. Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebeloo de los cordones posteriores.

%l vértigo es una ilusión de movimiento, generalmente rotatorio, que producemucho malestar, y que puede acompa0arse de náuseas y vómitos. %l pacientenota que todo gira a su alrededor. !e diferencia del mareo que es unasensación más inespec/fica y que los pacientes describen como Hsensación deinestabilidadH, Handar en el aireH, Hno sentir el piso firmeH, etc., y que se presentaen distintas circunstancias.

unto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilación r/tmica,involuntaria, de ambos o'os, con un desplazamiento lento hacia un lado, quedepende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rápido de retorno, enbase al cual se define la dirección del nistagmo. La dirección de esta oscilaciónpuede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. %n una lesiónvestibular perifrica, por e'emplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con sufase rápida hacia el lado contrario de la lesión y el paciente tiende a caer haciael lado de la lesión.

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• Noveno nervio craneano o glosofaríngeo (27 par).

%s responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de lalengua.

• 1cimo nervio craneano o nervio vago (7 par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos delsistema parasimpático a distintos órganosD corazón, tubo digestivo, v/scerasabdominales, etc.

*na falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar 9disagia= y por parálisis del velo del paladar se favorece la regurgitación de l/quidos por lanariz. !i se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal odisfon/a.

2abitualmente se examina el noveno y el dcimo par en con'unto. !e le solicita

al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. %s posible que seanecesario usar un ba'alenguas. !e le pide que diga HahH y se ve si se elevanambos lados del velo del paladar. !i existe debilidad de un lado, al elevarse elotro, la Avula se tiende a desviar hacia el lado sano. )ambin es posibleinvestigar el refle'o far/ngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

• 8nd1cimo nervio craneano o espinal accesorio (72 par).

%ste nervio inerva el mAsculo esternocleidomasto/deo y permite que la cabezagire hacia el lado opuesto. )ambin inerva la parte alta del mAsculo trapecio ypermite la elevación de los hombros. %stos son los movimientos que se

investigan cuando se estudia su funcionamiento. !e le solicita al paciente quegire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luegoque levante sus hombros, tambin contra resistencia. %n ambos casos seevalAan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

• uod1cimo nervio craneano o nervio hipogloso (722 par).

Participa en la protrusión de la lengua. +uando ocurre una parálisis de estenervio, la lengua sale de la boca desviándose hacia el mismo lado de la lesiónBesto se debe a las inserciones que presenta el mAsculo en su base. espusde un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. !i seinvestiga la fuerza que puede e'ercer la lengua al empu'ar las me'illas por sulado interno, al existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado

comprometido 9por la misma razón que la lengua protruye desviada hacia ellado enfermo=.

III. E+ $*$-#4( 4&-&.

Para evaluar el sistema motor conviene fi'arse en los movimientos, las fuerzas, el tonomuscular, los refle'os, las masas musculares, la coordinación y la presencia de movimientosinvoluntarios.

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!i se encuentran alteraciones conviene identificar los mAsculos y nervios involucrados, y si elorigen del defecto es central o perifrico.

F#( 4$+( .

!e examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. !e le pide al paciente queefectAe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. )ambin, que mantengauna posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.

&lgunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientesD

• flexión del codo 9+F, +? mAsculo b/ceps braquial=.

• extensión del codo 9+?, +C, +G mAsculo tr/ceps=.

• prehensión de manos 9+C, +G, "=D el paciente debe apretar los dedos /ndice y mediodel examinador teniendo las manos cruzadas.

• abducción de los dedos 9+G, " mAsculos interóseos=D el paciente mantiene sus manos

con la palma hacia aba'o y los dedos extendidos y separadosB se e'erce una presiónexterna tratando de 'untarle los dedos y el paciente debe resistir.

• oposición del pulgar 9+G, " nervio mediano=D el paciente debe mover el dedo pulgar en dirección del me0ique y se le opone resistencia=.

• flexión de la cadera 9L#, L$, L> mAsculo ileopsoas=.

• extensión de la cadera 9!" mAsculo glAteo mayor=.

• aducción de las caderas 9L#, L$, L> mAsculos aductores=D las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.

• abducción de las caderas 9L>, LF, !" mAsculos glAteos mediano y menor=D se le solicitaal paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia.

• flexión de la rodilla 9L>, LF, !", !# gastronemios=.

• extensión de la rodilla 9L#, L$, L> cuádriceps=.

• flexión dorsal del pie 9principalmente L>, LF=. !e puede investigar parándose en lostalones.

• flexión plantar del pie 9principalmente !"=. !e puede investigar parándose en la puntade los pies.

*na debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopatía 9alteración de losmAsculos= y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropatía 9alteración de nerviosperifricos=.

!i un mAsculo está dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se vesi puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por e'emplo, que levante ambasextremidades superiores 9estando en la cama, en ángulo de >F y sentado o de pie, en K@=, conla palma de las manos hacia arriba y con los o'os cerradosB se observa si uno o ambos brazos

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tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente endecAbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas 9no todas las personas lo puede hacer=.

!i el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menosexiste una contracción muscular dbil.

!e llama paresia a la disminución de fuerzasB la falta completa de ellas se llama parálisis o plejía. !i se compromete una extremidad, monoparesia o monoplejía. !i se afecta la extremidadsuperior e inferior de un lado, $emiparesia o $emiplejía. !i se comprometen ambasextremidades inferiores, paraparesia o paraplejíaB si son las cuatro extremidades, cuadriparesiao cuadriplejía. La hemiple'/a puede ser armónica, si el compromiso pl'ico es igual en ambasextremidades, o disarmónica, si en una extremidad es más acentuado que en la otra.

*na extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al de'arla caer, que una que tiene algo defuerza. !i se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que está endecAbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, comoHpeso muertoH.

La fuerza muscular se puede expresar segAn la siguiente escalaD

@ 7o se detectan contracciones musculares.

" !e detecta una contracción muy dbil.

# !e produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye 9p.e'.D flexiónde la mu0eca cuando el brazo está horizontal y la mano en posición intermedia entre pronacióny supinación=.

$ -ovimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.

> -ovimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa.

F -ovimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga 9esta es la

condición normal=.

*na situación especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unión neuromuscular yque se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos 9p.e'.D al solicitar alpaciente que pesta0ee en forma repetida, el párpado superior va cayendo y cuesta, cada vezmás, abrir los o'os=.

T&'& 4$+( .

!e explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. 8eneralmente se buscaen los codos, mu0ecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexoJextensión.

%n condiciones normales, los mAsculos del segmento que se examina mantienen un tono

muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. +on lapráctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. %s muy importanteque el paciente sea capaz de rela'ar los mAsculos del segmento que se está examinando.

*na resistencia disminuida corresponde a una $ipotonía. !e observa en lesiones del cerebelo yde sus v/as, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinalBtambin se encuentra en la fase aguda de una lesión medular. &l sacudir un brazo o una piernahipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales.

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*n aumento de la resistencia corresponde a una $ipertonía. %xisten varios tipo de aumento deltono muscularD

• Bigide! espástica o "en navaja" D se caracteriza por un tono mayor al iniciar elmovimiento que luego disminuye. %s propio de lesiones de la v/a piramidal.

•

Bigide! plástica 9o Hen tubo de plomoH=D el aumento del tono muscular es pare'o a lolargo de todo el movimiento 9p.e'.D se puede encontrar en la enfermedad de Par`inson=.

• Bigide! en rueda dentadaD la resistencia muscular se siente como peque0as sacudidassucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda dentada 9p.e'.Dtambin se puede encontrar en la enfermedad de Par`inson=.

R#9+#/&$ -#'5'#&$ %&9'&$.

Para desencadenar estos refle'os el paciente debe estar rela'ado. %l est/mulo se aplica con unmartillos de refle'os. La extremidad se pone en una posición en la cual el mAsculo que seestimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de observar. %l golpe debeaplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente energ/a para obtener una

contracción.

%l examinador se fi'ará en la velocidad e intensidad de la contracción muscular, en la relaciónentre la fuerza del est/mulo aplicado y la respuesta obtenida. )ambin conviene fi'arse en lavelocidad de rela'ación del mAsculo despus de haberse contra/do. !iempre se debe comparar un lado con el otro.

La intensidad de los refle'os se puede expresar segAn la siguiente escalaD

@ 7o hay respuesta

j Eespuesta dbil

jj Eespuesta normal.

jjj 2iperreflexia

jjjj 2iperreflexia y clonus

&l existir $iperrele%ia es frecuente que basten est/mulos suaves para obtener el refle'o y que elárea reflexógena est aumentada 9área en la que se puede desencadenar el refle'o con el golpedel martillo=.

Los refle'os más estudiados son los siguientes 9con las ra/ces que los integran=D

• relejo bicipital 9+F, +?=D el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a niveldel codo. %l examinador apoya su dedo pulgar 9o /ndice= sobre el tendón del b/ceps ycon el martillo de refle'os se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe altendón del b/ceps.

• relejo tricipital 9+?, +C=D se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona elbrazo ligeramente hacia el pecho. !e golpea el tendón por encima del codo. !e observala contracción muscular y la extensión del codo.

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• relejo braquioradial o supinador 9+F, +?=D el antebrazo debe estar parcialmentepronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos $ a F cm por encima de la mu0eca.!e observa la flexión y supinación del antebrazo.

• relejo rotuliano 9L#, L$, L>=D el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, osi está en decAbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. %l golpe se

aplica en el tendón rotuliano. !e observa la contracción del cuádriceps.

• relejo aquiliano 9fundamentalmente !"=D estando el paciente en decAbito dorsal, laextremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende unpoco para estirar los mAsculos gastronemios. %l golpe se aplica sobre el tendón de

&quiles. !e observa la contracción muscular y la flexión plantar del pie. %nhipotiroidismo se observa una rela'ación lenta del mAsculo. *na forma de observar me'or esta etapa de rela'ación es sacando el refle'o con el paciente hincado al borde dela camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.

O-&$ #9+#/&$.

• cutáneos abdominalesD corresponde a un refle'o de tipo polisináptico que se estimula en

la piel. !obre el ombligo corresponde a los dermátomos G a "@ y ba'o el ombligo,"@ a "#. %l est/mulo se aplica con un ob'eto romo desde el borde lateral hacia elcentro. Lo normal es que en el lado estimulado los mAsculos abdominales secontraigan. %stos refle'os se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesión dela v/a piramidal se comprometen. %n personas obesas, o con grandes cicatricesabdominales, o que son mayores, pierden significado.

• relejo plantar 9LF, !"=D el est/mulo se aplica con un ob'eto romo por el borde lateral dela planta del pie, desde el talón hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel dela cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. +uando existeuna lesión de la v/a piramidal el refle'o se altera y ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separación como abanico. %staalteración se conoce como signo de abinsFi . Puede tambin ocurrir en otras

condiciones como intoxicación medicamentosa o por alcohol, o despus de unaconvulsión epilptica.

• clonusD se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesión de la v/apiramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del mAsculo y luegose sostiene la tracción. %l clonus consiste en contracciones sucesivas como unaoscilación muscular. !e encuentra de preferencia a nivel del refle'o aquiliano y elrotuliano.

F&4( # %#$#'-(*' # +($ +#$*&'#$ # +( 5( %*(4*(+.

+uando ocurre una lesión de la v/a piramidal en el encfalo 9a nivel de la corteza cerebral o dela cápsula interna=, se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segAn la etapa de

evolución y la altura de la lesión. !i la lesión es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares,puede ocurrir una hemiple'/a contralateral que al principio será hipotónica e hiporeflctica.Posteriormente evolucionará hacia la hiperton/a 9Hen nava'aH= y la hiperreflexia, incluyendo elsigno de Iabins`i y la presencia de clonus. !i la lesión es predominantemente de la corteza, lahemiple'/a será disarmónica, pero si la lesión es en la cápsula interna, la hemiple'/a seráarmónica. %n la cara se observarán los signos de una parálisis facial centralD el movimiento delos mAsculos de la frente y los orbiculares se conservan 9o se afectan poco=, pero hacia aba'ohay parálisis y desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. )ambin en un comienzo sepuede observar una desviación con'ugada de la mirada hacia el lado de la lesión por el efectopredominante del hemisferio sano 9Hlos o'os miran hacia la lesión del cerebroH o Hevitan mirar la

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hemiple'/aH=. & veces, la cabeza tambin se desv/a en forma similar. esde un principio seafectan los refle'os abdominales.

Las lesiones de la v/a piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir $emiplejías alternas,en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de lasextremidades del hemicuerpo contralateral. Eespecto al dficit de nervios craneanos, si la lesiónes en el mesencfalo, se puede ver una parálisis del tercer par 9con lo que el o'o se ve desviadohacia el lado externo=B si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial 9o'odesviado hacia medial y parálisis facial de tipo perifrico=B si es en el bulbo raqu/deo se puedecomprometer el hipogloso 9la lengua se desv/a hacia el lado de la lesión=.

+uando la lesión es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,dependiendo de la altura de la lesión, se presenta una cuadriple'/a o una paraple'/a. !i la lesiónse instala bruscamente 9p.e'.D una oclusión vascular=, ocurre un s$ocF espinal en el cual seobserva parálisis hipotónica e hiporreflctica, 'unto con un nivel sensitivo 9nivel desde el cual sepierde la sensibilidad hacia aba'o=. Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en lamedida que la parálisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertónica e hiperreflctica.Eespecto a la micción y la defecación, en un comienzo se presenta retención urinaria 9globovesical por vejiga neurogénica= y constipación. Posteriormente la ve'iga puede evolucionar auna fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente

9vejiga automática=.

C&&*'(*' # +&$ 4&*4*#'-&$.

La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema nerviosofuncionen en forma integradaD

• el sistema motor, para la fuerza muscular.

• el cerebelo para los movimientos r/tmicos y la postura.

• el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinación de los o'os, la cabeza y los

movimientos del cuerpo.• el sistema sensorial, para captar las posiciones.

%ntre las pruebas que se efectAan para evaluar estas áreas, destacan las siguientes.

• +rueba índice<nari! talón<rodillaD se le solicita al paciente que con el dedo /ndice deuna mano toque en forma alternada el dedo /ndice de una mano del examinador y supropia nariz. +on las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el talónde la otra pierna y luego estirarla 9o deslizar el talón por la región pretibial de la pierna,hacia el tobillo=, efectuando esto varias veces. +uando existe una lesión en el cerebelo,el movimiento no es preciso y presenta oscilacionesD al acercarse el dedo o el talón alob'etivo se ven a'ustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de

largo. %sta alteración se conoce como dismetría. La prueba se efectAa con lasextremidades de un lado y del otro.

• 8ectuar movimientos alternantes rápidosD por e'emplo, tocarse el muslo con una manocon la palma hacia aba'o y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva yalternada. espus se repite con la otra mano. 1tra alternativa es mover las manoscomo HatornillandoH una ampolleta. La falta de coordinación se llama adiadococinesia.!e ve en lesiones del cerebelo.

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• /bservación de la marc$aD se observa la posición, el equilibrio, el movimiento de laspiernas, si hay braceo. Por e'emplo, personas con lesiones cerebelosas presentan unamarcha zigzagueanteB pacientes con Par`inson tienen una marcha r/gica, con pasoscortos, etc.

M($($ 4$+(#$.

&s/ como se evalAan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen f/sico. 3enómenos de denervación, por afección de nerviosperifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atroia muscular yasciculaciones. ebe plantearse el diagnóstico diferencial con enfermedades del mAsculomismo 9miopatías= y atrofias por desuso o por desnutrición.

P#$#'*( # 4&*4*#'-&$ *'&+'-(*&$.

iversos movimientos involuntarios pueden presentarseD temblores, tics, fasciculaciones,movimientos atetósicos, corea, diston/as, etc. -uchos de ellos dependen de lesiones de losnAcleos basales del cerebro.

%xisten varios tipos de temblores. Los de reposo se notan más cuando la extremidad estápasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento 9p.e'.D en el temblor elPar`inson=. Los temblores posturales se presentan al mantener una posición 9p.e'.D el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar=. %l temblor intencional aparece mientras se efectAa un movimiento, especialmente al acercarse al ob'etivo 9p.e'.D enlesiones cerebelosas=. %s frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.

La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos yextravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante 9comoHserpientesH=, que se observan por lo comAn en lesiones del cuerpo estriado. %l coreacorresponde a movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectanuno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente selocalizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades 9el corea de #den$am seacompa0a de signos de fiebre reumática=. Los tics son movimientos breves, repetitivos,estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares 9p.e'.D pesta0ear gui0ando, muecas,encogida de hombros, etc.=.

Las disquinesias 9o discinesia= son movimientos repetitivos, bizarros, algo r/tmicos, quefrecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mand/bulaB se producen gestos, movimientos delabios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de los o'os, desviaciones de la mand/bula. Lasmás frecuentes son las discinesias oro<aciales 9discinesias tardivas=.

Las distonías son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse alefectuar determinados movimientos.

IV. S*$-#4( $#'$&*(+.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensacionesD

• olor y temperatura 9tractos espinotalámicos=

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• Posición y vibración 9columnas posteriores=

• )acto superficial 9tractos espinotalámicos y columnas posteriores=

• iscriminación de distintos est/mulos 9depende en gran medida de las áreas deinterpretación sensorial de la corteza cerebral=

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus o'os. Los est/mulosse aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La información quese obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de losrefle'os.

Los estímulos dolorosos se investigan con un ob'eto punzante. !e recomienda usar agu'asestriles. 7o se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisiónde infecciones de un paciente a otro. )ambin conviene alternar entre un ob'eto punzante y otroque no lo sea, y que el paciente discrimine. 6nalgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor,sin prdida de los restantes modos de sensibilidadB es equivalente a anodinia. Hipoalgesia esuna disminución de la sensibilidad al dolorB es equivalente a una $ipoestesia dolorosa.Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolorB es equivalente a $iperestesia dolorosa.

0isestesia es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por unest/mulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón. +arestesias son sensacionesespontáneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, Hagu'as que pinchanH, etc.

!i la sensibilidad al dolor está normal, no es necesario examinar la sensibilidad térmica ya queva por las mismas v/as. %n caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fr/a y otrocon agua caliente, o un diapasón que se calienta o enfr/a con agua.

%l tacto supericial o ino se examina con una mota de algodón o con el pulpe'o de un dedo. %lpaciente debe estar con sus o'os cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladasinterponiendo una almohada. +onviene pedirle que diga cuándo siente y cuándo no. %lexaminador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca alpaciente para ver el grado de concordancia entre el est/mulo real y la respuesta del paciente.

La sensación vibratoria se examina con un diapasón de ba'a frecuencia, entre "#G 2z y #F? 2zque se aplica vibrando sobre prominencias óseas 9articulaciones interfalángicas,metatarsofalángica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mu0eca, el codo, etc.=. !i existeduda, el diapasón se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podr/a estar respondiendo en base a la presión que siente y no por la vibración. %n neuropat/as perifricas lasensibilidad a las vibraciones es la primera sensación que se pierdeB ocurre en diabetesmellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores 9dficit de vitamina I "#,neuros/filis=. :nvestigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir laexistencia de un nivel sensitivo.

La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posición estánsegmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al pacienteque cierre los o'os y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o sedeprime y se le pide al paciente identificar la nueva posición 9previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder Hhacia arribaH y Hhacia aba'oH=. La razón de coger el dedo desde loslados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posición por loscambios de presión que se deben e'ercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podr/a hacer a nivel de toda la mano o el pie. +uando esta sensibilidad está alterada, al igual que con lasvibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nerviosperifricos o ra/ces.

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La capacidad para discriminar algunos estímulos depende de la corteza cerebral en sus áreassensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un ob'eto por el tacto, teniendolos o'os cerrados 9p.e'.D un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segAn sea HcaraH oHselloH=. +uando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis 9o astereognosia=. Lagraestesia es la capacidad de reconocer, estando con los o'os cerrados, un nAmero que elexaminador escribe con un ob'eto de punta roma en la palma de la mano u otra parte delcuerpo.

1tra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminación entre dos puntosDusando dos ob'etos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpe'o de un dedo,variando la separación entre los est/mulos y se ve la m/nima distancia que el paciente es capazde reconocer 9normalmente menos de F mm en el dedo=. 1tra capacidad es reconocer dóndese aplicó un estímulo determinado, estando con los o'os cerrados. Por Altimo, está el fenómenode e%tinción segAn el cual cuando se aplican dos est/mulos en zonas correspondiente de amboslados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el est/mulo del lado que siente me'or.

+uando existe una lesión de la corte!a sensorial , las manifestaciones son en el ladocontralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminación entre dospuntos, falla el reconocimiento preciso de dónde se aplicó el est/mulo y se produce el fenómenode extinción.

V. S*'&$ 4#'5'#&$.

+uando existe una irritación de las meninges por una infección 9meningitis= o un sangramientosubaracno/deo, pueden aparecer signos espec/ficos que orientan a esta condición. %llos son larigide! de nuca, el signo de rud!insFi y el de :ernig .

Para buscar si existe rigide! de nuca el paciente debe estar en decAbito dorsal, rela'ado, y sinalmohada. +onviene explicarle lo que se va a hacer para que se rela'e bien y no est con temor.!e toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que elpaciente está rela'ado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical quedesencadenen dolor. escartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo muchaatención en la resistencia que existe para lograrlo. !e repite esto una y otra vez hasta formarse

una impresión. :ndudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarseuna idea de cuándo existe una rigidez de nuca. +uando existe una irritación men/ngea, laresistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. %sta maniobra no se debeefectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se estáseguro de la estabilidad de la columna cervical.

Para buscar el signo de rud!insFi se flecta la cabeza con un poco de mayor energ/a, pero sinexagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel delas caderas y las rodillas. %n condiciones normales no deber/a ocurrir.

Para buscar el signo de :ernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernasestiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o

dolor. espus se repite con la otra extremidad. +uando el fenómeno es bilateral, sugiere unairritación men/ngea. +uando es unilateral, puede corresponder a una lumbociática.

O-&$ #?4#'#$ 8# $# #)#' #9#-( #' %(*#'-# &'&4%&4*$& %&9'& # &'*#'*(.

%n un paciente con un compromiso profundo de conciencia 9en sopor profundo o en coma=, esmuy importante fi'arse que tenga su v/a area despe'ada, que est respirando y que no est en

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shoc` o en paro card/aco. Los antecedentes puedan obtenerse de familiares, conocidos otestigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. !e evalAa el compromiso de concienciay el resto del examen neurológico buscando dficit focales y asimetr/as.

%n estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de o'o. )ampoco se debeflectar la cabeza si no hay seguridad que la columna está estable.

%n el cráneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o l/quido cefaloraqu/deopor la nariz o los o/dos, o una equ/mosis detrás de una ore'a, plantea la posibilidad de unafractura de la base del cráneo.

%l aliento podr/a delatar un paciente con intoxicación et/lica, encefalopat/a portal 9 étor $epático=o insuficiencia renal 9étor urémico=.

La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad deconvulsiones epilpticas.

La observación de las pupilas es muy importante. Por e'emplo, una anisocoria puede ser unamanifestación de un enclavamiento de la masa encefálica por hipertensión endocraneana.

+uando la función del troncoencfalo está indemne, se tienden a mantener los relejosoculoceálicos 9ojos de mu@eca=. %stos consisten en que cuando el examinador hace girar lacabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus o'os abiertos, stos tienden aquedarse en la posición que estaban antes de iniciar el giro, como los o'os de una mu0eca.%stos refle'os se pierden cuando existe una lesión en el mesencfalo, en la protuberancia o elcoma es muy profundo.

)ambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontánea o frente a est/mulosexternos, como las siguientesD

• Bigide! de descerebraciónD se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegadosal tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, mu0ecas y dedos flectados, piernasextendidas y con los pies en extensión plantar. !e observa en lesiones del diencfalo,mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos metabólicos como hipoxia ehipoglicemia severa.

• Bigide! de decorticaciónD se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados alos costados, con los codos, mu0ecas y dedos flectados y las extremidades inferioresextendidas en rotación interna y los pies con flexión plantar. !e observa en lesiones detractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.

C(& #$4#' # (*($ +#$*&'#$ '#&+*($ 9se mencionan posibles alteraciones, perono significa que necesariamente estn presentes=.

!)*(*' # +(

+#$*'

M&-& S#'$*)*+*( R#9+#/&$

-#'5'#&$%&9'&$

T&'& 4$+(.

+orteza cerebral ocápsula interna9p.e'.D oclusiónarterial por

2emiple'/adisarmónicacontralateral, si esen corteza, y

2emianestesiacontralateral

&umentados 9fasetard/a=B signo deIabins`iBabdominales

&umentado Hennava'aH. %n la faseagudaD disminuido.

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embol/a otrombosis=

armónica, si es lacápsula interna.Posible desviacióncon'ugada de lamirada 9Hmira lalesiónH=.

abolidos. %n la faseaguda, los refle'ostend/neos puedenestar disminuidos.

)roncoencfalo9p.e'.D oclusiónarterial por embol/a otrombosis=

2emiple'/as alternasBdiplopiaB disartria

<ariable &umentados 9fasetard/a=

&umentado Hennava'aH. %n la faseagudaD disminuido.

!)*(*' # +(+#$*'

M&-& S#'$*)*+*( R#9+#/&$-#'5'#&$%&9'&$

T&'& 4$+(.

-dula espinal9p.e'.D trauma,tumores, isquemia=

+uadriple'/a oparaple'/a 9el da0ohabitualmente esbilateral=

7ivel sensitivo9dficit sensitivoen eldermátomocorrespondiente=B dficitsensitivo por deba'o del nivel

&umentados 9fasetard/a=. %n faseagudaD shoc` espinal.9refle'os ausentes=.

&umentado 9fasetard/a=. %n faseagudaD disminuido.

8anglios basales9p.e'.D enfermedadde Par`inson=

bradiquinesia9movimientos lentos=,temblores

7o afectada 7ormales odisminuidos

&umentado 9en Htubode plomoH, en HruedadentadaH=

+erebelo 9p.e'.Disquemia, tumor=

&taxia, dismetr/a,adiadococinesia,marcha atáxica ocerebelosa, nistagmo,movimientosanormales

7o afectada 7ormales odisminuidos

2ipoton/a

7euronas motorasinferiores 9astasanteriores de lamdula= 9p.e'.D polio=

Paresia y atrofiamuscular endeterminadossegmentosBfasciculaciones

7o afectada isminuidos Posiblementedisminuido

7ervios espinales yra/ces 9p.e'. discointervertebralherniado a nivelcervical o lumbar=

Paresia y atrofiamuscular segAn ra/cescomprometidasB aveces, fasciculaciones

ficit segAn eldermátomocorrespondiente

isminuidos Posiblementedisminuido

-ononeuropat/a 9unnervio perifrico=9p.e'.D trauma=

Paresia y atrofiamuscular segAndistribución del nervio

ficit sensorialsegAndistribución de


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perifricoB a veces,fasciculaciones

ese nervio

Polineuropat/a9varios nervios

perifricos= 9p.e'.Dalcoholismo,diabetes=

Paresia y atrofiamuscular de

predominio distalB aveces, fasciculaciones

ficit sensorialdistal, como

Hcalcet/nH oHguanteHBparestesias


*niónneuromuscular 9p.e'.D miasteniagravis=

3atigabilidad, más queparesia

7o afectada 7ormal 7ormal

-Asculo 9p.e'.Ddistrofia muscular=

Paresia proximal, másque distal

7o afectada 7ormal o disminuido 7ormal o disminuido

R#$4#' #+ E(4#' N#&+*&"

". +onciencia y examen mental

a. 7ivel de conciencia

orientación en el tiempo

orientación en el espacio

reconocimiento de personas

b. Lengua'eD

capacidad para comprender preguntas simples

capacidad para responder en forma atingente

capacidad para nombrar ob'etos

capacidad para leer

capacidad para escribir

c. -emoria

de hechos remotos

de hechos recientes

capacidad para aprender cosas nuevas

d. 3unciones cognitivas superiores

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pensamiento abstracto 9comparaciones, diferencias, contenido derefranes=

cálculo aritmtico y series invertidas

capacidad para reproducir un dibu'o

e. %structuración del pensamiento y percepciones 9estados confusionales,ilusiones, alucinaciones=

f. %stado an/mico y personalidad

# 7ervios craneanos

:. 1lfatorio

::. 1ptico

:::. 1culomotor

:<. )roclear

<. )rigmino

<:. &bducente

<::. 3acial

<:::. &uditivo

:;. 8losofar/ngeo

;. <ago

;:. %spinal &ccesorio

;::. 2ipogloso

# %l sistema motor

a. 3uerzas

b. )ono muscular

c. Eefle'os tend/neos profundos y cutáneos

d. +oordinación de los movimientos

e. -asas musculares

f. -ovimientos involuntarios

# %l sistema sensorial

a. olor y temperatura

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b. Posición y vibración

c. )acto superficial

d. iscriminación de distintos est/mulos

# !ignos de irritación men/ngea

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" adiadococinesia, analgesia, atetosis,corea, cuadriparesia, cuadriple'/a, disestesia, dismetr/a, disquinesias o discinesias, diston/as,estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemiple'/a, hiperalgesia ohiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopat/a, monoparesia, monople'/a, paraparesia,paraple'/a, paresia, parestesias, ple'/a, tinitus.

P#'-($D

". V+ómo se distingue una parálisis facial central de una perifricaW

#. VQu hemianopsia da una lesión que afecta la decusación de fibras en el quiasmaópticoW

$. VQu alteración de la mirada produce una parálisis del sexto nervio craneal de un ladoW

>. V2acia dónde se desv/a la lengua cuando existe una parálisis del nervio hipogloso deun ladoW

F. VQu trayecto siguen los tractos corticoespinalesW

?. VPor dónde via'a la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinalW

C. VPor dónde via'a la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinalW

G. V+ómo se manifiesta una hemisección medular a nivel torácicoW

K. V+ómo se manifiesta una lesión en corteza cerebral a nivel frontal y parietalW

"@. V+ómo se manifiesta una lesión a nivel de troncoencfaloW

"". V+ómo se manifiesta una lesión a nivel de motoneuronas inferiores de las astasanteriores de la mdula óseaW

"#. VQu manifestaciones son más caracter/sticas de alteraciones de lóbulos cerebelososW

"$. VQu manifestaciones son más caracter/sticas de lesiones de los ganglios basalesW

">. VQu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relación a qu lesionesW

"F. VQu signos se pueden encontrar en una meningitisW

21 E/#4%+& # 4& %#$#'-( +( *'9&4(*' #+ #(4#' 95$*&

9!e continAa el caso de la paciente presentada en la historia cl/nica=

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21.1.1.1 E(4#' 95$*& #'#(+"

". Posición activa, sin alteraciones.

#. eambulación normal.

$. 3acie no caracter/stica.

>. +onciente, orientada en tiempo y espacio.

F. +onstitución mesomorfa, pero impresiona que ha ba'ado de pesoB peso >C `g, talla ",F>m, :-+ "K,G. !in signos carenciales en la piel.

?. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en laespalda, sin caracter/sticas de malignidad.

C. 7o se palpan adenopat/as.

G. Pulso arterial regular, de C# lpm. %n las extremidades inferiores se

palpan los pulsos disminuidosD

P.+arot/deo P.Iraquial P.Eadial P.3emoral P.Popl/teo P.)ibial P. P.Pedio

erecha jj jj jj j j j J

:zquierda jj jj jj j J J J

9. Nota2 se podría $aber eectuado una igura $umana en la que se representa laintensidad de los pulsos con cruces-.

"@. EespiraciónD "? rpm.

"". )emperaturaD $?,G+, axilar.

"#. P& O "?@("@@ mm de 2g, en el brazo derecho, sentada.

21.1.1.2 E(4#' 95$*& $#4#'-(*&"

Cabe!aD o'os con pupilas isocóricas y reactivas a la luzB anictricaB con'untiva palpebral rosada.<isión adecuada de le'os y para la visión de cerca usa lentes ópticos. +ampo visual por confrontación normal. 3ondo de o'oD ro'o pupilar presente, papila de bordes netos, arteriasdisminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterioJvenosos disminuidos decalibreB retina rosada, sin exudados ni hemorragias. 3osas nasales permeables. IocaD prótesisdental parcial en la arcada dentaria inferiorB resto de los dientes en buen estadoB mucosahAmeda y rosadaB faringe rosada. !in alteraciones evidentes de la audición.

CuelloD 8lándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente aexpensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. 7o se palpan adenopat/as. 7o se auscultansoplos carot/deos. 7o hay ingurgitación yugular.

7óra% D +a'a torácica sin alteraciones. %n las mamas no se palpan nódulos. &xilas sinadenopat/as.

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• +ulmonesD %xpansión pulmonar normalB sonoridad normal a la percusiónB vibracionesvocales se palpan normalesB murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.

Nota2 no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección, palpación, percusión auscultación se asume qué técnica se usó en cada$alla!go-.

• Cora!ónD choque de la punta en el F espacio intercostal izquierdo, a nivel de la l/neamedioclavicularB no se palpan otros latidosB ritmo regular, en tres tiempos por presenciade un > ruidoB soplo mesosistólico de eyección, grado ::(<:, que se ausculta me'or en elfoco aórtico.

6bdomenD Ilando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa dediámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos il/acosBruidos intestinales normales. %n las regiones inguinales no se encuentran hernias.

• HígadoD l/mite superior en el F espacio intercostal a nivel de la l/nea medioclavicularBborde inferior se palpa a # cm ba'o el reborde costal en inspiración, de borde romo yconsistencia normal. Proyección hepática de "@ cm.

• a!oD no se encuentra aumentado de tama0o.

• Bi@onesD no se logran palpar.

Columna e%tremidadesD +urvaturas de la columna vertebral normales. &rticulaciones sinmayores alteraciones, salvo nódulos de 2eberden en algunas articulaciones interfalángicasdistales de las manos. %n las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsoshacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algoresquebra'ada. *0as gruesasB onicomicosis en el orte'o mayor del pie izquierdo. 7o seobservan heridas. iscreto edema en ambos tobillos.

21.1.1.3 E(4#' '#&+*&"

• Conciencia estado mental D paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. &n/micamente impresiona algo deprimida.

• +ares craneanosD no se encuentran alteraciones. +ampo visual por confrontaciónnormal. 8l ondo de ojo a se relató en el e%amen de la cabe!a-.

Nota2 8n el caso de $aber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervioscraneanos por separado-.

• 8%amen motor D movimientos, refle'os osteotend/neos y coordinaciónD todos normales.7o se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a niveldel tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decAbito dorsal. Las masas

musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de piedesde una silla, sin ayudarse con los brazos.

• 8%amen sensitivoD sensibilidad fina y al dolor conservada. !ensibilidad propioceptivanormal. &lteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. iscrimina bien distintosest/mulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los o'os cerrados.

• #in signos meníngeos.

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P*'*%(+#$ $5'&4#$ +5'*&$

O)/#-*&$

Presentar un con'unto de s/ndromes que se ven en la práctica cl/nica de modo de facilitar laagrupación de s/ntomas y signos.

&s/ como en un cap/tulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica cl/nica,se presentan a continuación una selección de s/ntomas y signos que conforman síndromesclínicos.

+onocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya queson formas de presentación de distintas enfermedades. Por e'emplo, un enfermo con uns/ndrome anmico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. La causa de su anemia se puededeber a prdidas de sangre, hemólisis o falla medular en la producción de elementoshematopoyticos. &l plantear el s/ndrome anmico se abre un abanico de posibilidades paraexplicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.

& continuación se presentan algunos s/ndromes, sin pretender hacer una revisión exhaustiva.

R#+(*&'(&$ &' #+ $*$-#4( (*&($+(

• #índrome anginosoD se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, quese irradia hacia la mand/bula, hombros, extremidad superior izquierda 9borde cubital=,espalda, de pocos minutos de duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzosf/sicos, emociones, fr/o, y que se alivia con el reposo.

• *nsuiciencia cardíacaD se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos f/sicos, disneaparox/stica nocturna, ortopnea, nicturia. )ambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidadmuscular. %n el examen f/sico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil,sudoración, ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos card/acos, $er o > ruido,

cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia,edema de extremidades inferiores.

R#+(*&'(&$ &' #+ $*$-#4( #$%*(-&*&

• *nsuiciencia respiratoriaD %ntre los s/ntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. &lexamen f/sico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia,sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puedehaber asterixis. %n los exámenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia,hipercarbia, poliglobulia.

R#+(*&'(&$ &' #+ $*$-#4( #'&*'&

• #índrome $ipertiroídeoD el paciente puede experimentar sensación excesiva de calor,ba'a de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecación, palpitaciones,fatigabilidad. )ambin nerviosismo, intranquilidad 9en cambio los ancianos tienden apresentar apat/a=. %n las mu'eres se presentan alteraciones de las menstruaciones9oligomenorrea, amenorrea=. %n el examen f/sico se puede encontrar taquicardia 9y enlos ancianos, fibrilación auricular=, piel caliente, suave, hAmeda, temblor fino en lasmanos. %n el cuello puede haber un bocio difuso o nódulos tiro/deos, y en los o'ospuede haber exoftalmo y una retracción del párpado superior que facilita ver la esclera

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sobre el iris al mirar hacia aba'o 9signo de 8raefe=. La determinación de la tiroxinaplasmática está elevada.

• #índrome $ipotiroídeoD los s/ntomas que lo sugieren son sensibilidad al fr/o, fatiga,disminución del apetito, somnolencia, falta de concentración, apat/a, constipación, alzade peso y en las mu'eres menstruaciones abundantes y duraderas 9menorragias=. %n el

examen f/sico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con o'osrasgadosB a veces se pierden los bordes laterales de las ce'as. La lengua es grande9macroglosia=. La piel es seca y áspera, e impresiona infiltrada 9mi%edema=. %l pacientese nota pálido. %l pelo es ralo y seco y tiende a caerseB las u0as son quebradizas. %lpensamiento es lento 9bradipsiquia=. La voz es ronca. Los refle'os osteotend/neospresentan una fase de rela'ación lenta. %l pulso es lento 9bradicardia=. Puedepresentarse galactorrea. &l efectuar exámenes de laboratorio se encuentran nivelesba'os de hormona tiro/dea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

• #índrome de Cus$ing 9por exceso de glucocorticoides=D los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular 9especialmente proximal=. %n las mu'eres puedeocurrir una alteración de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. %n elexamen f/sico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la carase ve redonda 9cara de Hluna llenaH=, y en el tungo se acumula grasa 9Hgiba de bAfaloH=.Las me'illas presentan un color ro'izo. La piel se aprecia atrófica y frágil, las vnulas ycapilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equ/mosis 9pArpura=B en la pared abdominal se desarrollan estr/as ro'oJvinosas. %s frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas muscularestienden a estar disminuidas. Las cifras de presión arterial se registran elevadas9hipertensión arterial=. Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados decortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. %n los huesos se desarrollaosteoporosis.

R#+(*&'(&$ &' #+ $*$-#4( *#$-*&

• #índrome ulcerosoD se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente, que se

alivia con los alimentos o antiácidos 9presenta ritmo=. 2abitualmente se debe a unaAlcera pptica 9gástrica o duodenal=. %s más frecuente que se reactive en la primavera.

• #índrome pilóricoD se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza por vómitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. )ambin sepresentan náuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. !i los vómitos son biliosossignificar/a que la obstrucción es más aba'o que la desembocadura del coldoco. &lexamen f/sico se puede auscultar bazuqueo en la región del epigastrio, al sacudir alpaciente.

• #índrome disentéricoD se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompa0ada demucosidades y sangre. )ambin se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pu'o ytenesmo rectalB puede haber fiebre.

• #índrome de malabsorciónD en su presentación más frecuente el enfermo ba'a de pesoy presenta deposiciones con aumento de su contenido l/quido 9diarrea o deposicionesblandas=, con alimentos no digeridos 9lienter/a= y aumento de la cantidad de grasa9esteatorrea=. 3recuentemente se asocia a distensión abdominal.

• #índrome de insuiciencia $epáticaD se puede llegar a esta condición por distintascausas. %s frecuente que el paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos, y astenia.ependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrán variar. %n cuadros

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colestásicos es frecuente que exista prurito. %n otros puede ocurrir ba'a de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. %n el examen f/sico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma hepática, hipertrofia parot/dea, disminución del vello corporal,telangiectasias aracneiformes 9Hara0as vascularesH=, ascitis, circulación colateralaumentada en la pared abdominal 9eventualmente de tipo portoJcava=, cambios en eltama0o y consistencia del h/gado, esplenomegalia, ftor hepático, equ/mosis,ginecomastia, disminución de las masas musculares. La orina puede ser colArica y lasdeposiciones acólicas. 2abiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis yedema, especialmente en las extremidades inferiores. !i se desarrolla encefalopat/ahepática puede haber compromiso de conciencia. Los exámenes de laboratoriomostrarán las pruebas hepáticas y de coagulación alteradas. Los niveles de amonio enla sangre y de glutamina en el l/quido cefaloraqu/deo pueden estar elevados.

R#+(*&'(&$ &' +&$ *U&'#$

• #índrome nerítico agudoD es frecuente que exista un antecedente de infecciónestreptocócica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria yoliguria. %n el examen f/sico el paciente presenta una facie vultuosa, edema 9depárpados, manos y pies= e hipertensión arterial. Los exámenes de laboratorio pueden

mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos. !epueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo elevadas.

• #índrome neróticoD las caracter/sticas principales son el desarrollo de un cuadroedematoso que puede llegar a la anasarca. %n los exámenes de laboratorio laalteración principal es una proteinuria en orina de #> horas que alcanza cifrassuperiores a los $,F gramos. %sto lleva a una $ipoalbuminemia, con valores inferiores alos $,@ g(dl. )ambin se encuentra $ipercolesterolemia e $ipertrigliceridemia. %ls/ndrome nefrótico se considera impuro cuando se presenta con hematuria,hipertensión arterial e insuficiencia renal 9cuando es puro estas manifestaciones noestán=.

• #índrome urémicoD se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia,

astenia, náuseas, vómitos, ba'a de peso, oliguria, prurito, somnolencia. %n el examenf/sico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende ahiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas 9Hescarcha urmicaH=. %n lasextremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentranmioclon/as. %l aliento tiene un aroma especial 9ftor urmico=. La respiración es de tipoacidótica. %xiste tendencia a las equ/mosis. %n los exámenes de laboratorio destaca laelevación del nitrógeno ureico y de la creatinina, acidosis metabólica, hiperpotasemia yanemia.

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• #índrome prostáticoD se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucióndel calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o micción en dos o más

tiempos, sensación de micción incompleta. %n el examen f/sico se puede palpar unapróstata grande y en casos avanzados, un HgloboH vesical.

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• #índrome anémicoD puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones,cefalea, fatigabilidad fácil. %n casos intensos puede desencadenar angina de pecho oinsuficiencia card/aca. %stas manifestaciones dependen mucho de la velocidad deinstalación de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del

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paciente. %n el examen f/sico destaca la palidez de la piel y de las mucosas,taquicardia, pulso amplio, un soplo sistólico de e'ección de tipo funcional y,eventualmente, edema perifrico. %n los exámenes de laboratorio destacan niveles dehematócrito y hemoglobina disminuidos.

• #índrome $emorragíparoD se presentan equ/mosis y petequias en la piel y mucosas

9 pArpura=. )ambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia,melena, hematuria, metrorragia, y formación de hematomas. %n los exámenes delaboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulación 9tiempo deprotrombina, de tromboplastina, de sangr/a, el recuento de las plaquetas y otras másespec/ficas=.

R#+(*&'(&$ &' #+ $*$-#4( '#&+*&

• #índrome meníngeoD se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre,náuseas, vómitos 9que pueden ser explosivos=, dolor en la espalda, la región lumbar oel cuello. %n general, el paciente está deca/do y puede estar comprometido deconciencia. %n el examen f/sico los signos más espec/ficos son la rigidez de nuca y lossignos de Irudzins`y y de ernig. %l diagnóstico se confirma con el estudio del l/quido

cefaloraqu/deo que está alterado.

• #índrome de $ipertensión endocraneanaD el enfermo presenta cefalea, vómitosexplosivos y compromiso de conciencia. %n el examen f/sico se puede encontrar edemade la papila en el fondo de o'o. )ambin es frecuente encontrar bradicardia.

D#9*'**&'#$ *'&%&(($ (+ +&$(*& # ->4*'&$" acolia, anasarca, bocio, equ/mosis,mioclon/as, pArpura

P%(D afección caracterizada por la aparición de peque0as extravasaciones sangu/neas enla piel con formación de petequias y equ/mosis.

E854&$*$D extravasación e infiltración de sangre en el te'ido celular subcutáneoB comAnmente

se le conoce como moretón.

M*&+&'5($D contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fasc/culo muscular, unmAsculo o un grupo de mAsculos.

A'($((D edema generalizado del cuerpo.

P#'-($D

". V+uáles son las manifestaciones de la insuficiencia card/acaW

#. V+uáles son las manifestaciones del s/ndrome urmicoW

$. V+uáles son las manifestaciones del s/ndrome hipertiro/deo e hipotiro/deoW

>. V+uáles son los signos más caracter/sticos del s/ndrome men/ngeoW

F&4+(*' # '( =*%-#$*$ *('$-*(

O)/#-*&$

Presentar una estrategia para plantear las hipótesis diagnósticas más probables en un paciente.

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C4& $#' +&$ *('$-*&$.

%s muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica cl/nica queden asombradoscómo sus docentes se orientan rápidamente y con unas cuantas preguntas logran formarse unaidea de lo que le ocurre al paciente. %llos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga listade preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo más

importante.

La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas enfermedades ycuáles son las manifestaciones principales o más importantes. entro de esta ordenación

'uegan un papel importante los siguientes aspectosD

". conocer las posibles causas de los distintos s/ntomas y signos.#. saber agrupar los s/ntomas y signos en s/ndromes.

&l poder plantear las posibles causas de un determinado s/ntoma o signo, automáticamente sevan esbozando algunas hipótesis diagnósticas.

Por e'emplo, si se toma el s/ntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afección

respiratoria o card/aca. !i es por la primera causa, interesará conocer si existen antecedentesde tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si 'unto a la disnea se presenta tos, expectoración,fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. !i la causa es card/aca, tambin serevisan los antecedentes buscando una cardiopat/a previa y se investiga si la disnea es deesfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea parox/stica nocturna o edema vespertino deextremidades inferiores.

La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a unesquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relación a cadarespuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes hansurgido. e esta forma las distintas hipótesis diagnósticas se van reafirmando o descartando,quedando al final sólo las más probables.

%sta dinámica implica que, aunque en clase se les ense0a a los alumnos revisar primero laanamnesis próxima, y luego los antecedentes mórbidos, o familiares, o sus hábitos, o losmedicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las preguntas apuntan en una u otradirección, segAn lo que en cada momento parece más adecuado preguntar. +uando llega elmomento de presentar la información o escribir la ficha cl/nica, los datos se presentan deacuerdo a un orden establecido y usando los trminos que correspondan.

& veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante precisa y el restode la conversación se orienta a completar la información para corroborar la impresión inicial. %notras ocasiones, el problema es más dif/cil, y es posible que incluso habiendo llegado al final delexamen f/sico, todav/a no sea posible saber bien qu está pasando. %n estos casos seránecesario efectuar algunos exámenes de laboratorio complementarios para ampliar lainformación.

%n general un s/ntoma o un signo no es un diagnóstico. ecir que una persona tiene tos, esdecir poco. 1 que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente estápasando. -ás que un diagnóstico, son problemas.

+uando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cuáles son los problemas. La próxima aproximación será intentar plantear cuál o cuálessíndromes son los más probables. La precisión será mayor una vez que se logre identificar lasenermedades que afectan al paciente.

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E+ #'9#'-(4*#'-& [%+('&[ #$$ +( *'#$-*(*' &' '(&*#'-(*' #-#4*'((.

La comple'idad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de losproblemas para Hno perderse en el bosqueH. %n todo momento es muy conveniente tener claroqu es lo más importante, qu es lo que tiene un riesgo más vital, qu puede poner en peligro la

vida del paciente, o qu le produce más molestias o lo limita más. :ncluso es aceptable queexista un esfuerzo mayor para descubrir diagnósticos que son tratables y que tienen buenosresultados teraputicos, ya que el no haber precisado diagnósticos que no tienen tratamiento notendrá la misma implicancia para el enfermo.

%sta misma necesidad de fi'ar prioridades puede determinar que el tiempo que se tienedisponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemasmás importantes o más urgentes. !i es necesario, se puede planificar otra reunión.

La aproximación al paciente no puede ser HplanaH, o sea, siguiendo un esquema fi'o. !i elproblema es respiratorio, habrá una mayor concentración en el sistema respiratorioB si escardiológico, nefrológico, neurológico, etc., la dedicación se orientará en el sentido quecorresponda. %sto no debe significar que se de'e de efectuar una revisión general, aunque sea

somera. +uando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisión debe ser muy completatratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnóstico correcto.

& los alumnos se les trata de ense0ar todo el universo en el cual pueden encontrar informaciónAtil. )ienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer elexamen f/sico general, el segmentario y exámenes espec/ficos. %fectuar todo esto en cadapaciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.

%s necesario balancear la problemática del enfermo, la necesidad de concentrarse en losproblemas más importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. -ientras másexperiencia se tiene, se gana en velocidad, se es más eficiente, se sabe seleccionar me'or laspreguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente enforma muy completa. %sto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus

primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, debenaumentar su eficiencia.

&unque al paciente se le mire ba'o la perspectiva de las enfermedades que lo aque'an, no sedebe de'ar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, susdebilidades, su entorno y sus preocupaciones.

P#'-($D

". V+uál es la diferencia de plantear diagnósticos como HproblemasH, s/ndromes oenfermedadesW

#. %n el enfrentamiento diagnóstico, Vcuál es la metódica más adecuada para llegar a

conocer lo que el paciente tieneW

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GLOSARIO DE TRMINOS

A

• A)*'D acto de separar una parte del e'e del cuerpo.

• A&+*(D heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del contenido depigmento biliar 9estercobilinógeno=.

• A9#'& & -*''*-$D sensación auditiva anormal que, en general, es percibidasolamente por el su'eto.

• A#'&%(-5(D ganglio linfático alterado.

• A*(&&*'#$*(D falta de coordinación al efectuar movimientos repetitivos rápidos9p.e'.D tocarse el muslo con una mano con la palma hacia aba'o y luego con la palmahacia arriba en forma alternada, o mover las manos como HatornillandoH una ampolleta=.

• A*'D movimiento que acerca un miembro al plano medio 9es opuesto a laabducción=.

• A#'-**&D algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.

• A9(8*(D ausencia del cristalino.

• A9($*(D es un defecto del lengua'e debido a una lesión encefálicaB el paciente puedetener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito 9aasia sensorial = o paraexpresarse en forma verbal o escrita 9aasia motora=.

• A9&'5(D es una prdida o disminución de la voz.

• A9-($ )(+#$D lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovaladay rodeadas por eritemaB son muy dolorosas.

• A(&9&)*(D es una sensación de angustia de estar en lugares en que podr/a ser dif/cilo muy embarazoso escapar o en los que ser/a dif/cil recibir ayuda en el caso que sepresentaran s/ntomas sAbitos.

• A+&%#5(D prdida de cabello, difuso o en áreas.

• A+*'(*'D error sensorial en el cual el su'eto percibe sin que exista un ob'eto oest/mulo real.

• A4(&$*$D ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del o'o, por enfermedad de la retina, nervio óptico, cerebro.

• A4)+*&%5(D visión reducida, sin lesión aparente del o'o.

• A4#'&#(D ausencia de reglas durante un per/odo mayor de K@ d/as.

• A'(+#$*(D es la ausencia de la sensibilidad al dolorB es equivalente a anodinia.

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• A'#*$4(D dilatación de una arteria o parte de ella, con compromiso de las $ tAnicas.

• A'*'(D inflamación de las am/gdalas y partes adyacentes 9tambin se usa el trminopara referirse al dolor torácico de origen coronario=.

• Á'+& #$-#'(+ & ?'+& # L&*$D prominencia en la superficie del tórax debida a la

articulación del manubrio con el cuerpo del esternón. !irve de punto de referencia paraubicar la segunda costilla.

• A'=*&$*$D falta de transpiración.

• A'*$&&*(D pupilas de diferente tama0o.

• A'&#*(D falta de apetito.

• A'*(D excreción de menos de "@@ ml de orina en #> horas.

• A%'#(D detención del flu'o areo respiratorio por falta de est/mulo central u obstrucciónde la v/a area central.

• A$*-*$D acumulación anormal de l/quido libre en la cavidad peritonealB puedecorresponder a un transudado 9si no es inflamatorio=, o a un exudado 9si esinflamatorio=. !e llama $emoperitoneo si se acumula sangreB biliperitoneo sicorresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.

• A$-#'*(D estado en el cual el paciente se siente deca/do, con falta de fuerzas.

• A$-#**$D temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente lamano en extensión forzada y se produce una oscilación irregular. )ambin se le conocecomo lapping .

• A$-*4(-*$4&D defecto de la curvatura de los medios refringentes del o'o que impide laconvergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.

• A-(*(D alteración en la coordinación de los movimientos.

• A-#-&$*$D trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos yextravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, quese observan por lo comAn en lesiones del cuerpo estriado.

B

• B(+('*-*$D inflamación del glande.

• B(+('&%&$-*-*$D inflamación del glande y del prepucio.

• B(8#&D ruido producido por la agitación del estómago cuando está lleno de l/quido.+uando el mismo fenómeno ocurre por acumulación de l/quido en las asas intestinalesse llama sucusión intestinal 9muchas personas usan en forma indistinta el trminoba!uqueo=.

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• B+#9(*-*$D es una inflamación aguda o crónica de los párpados. !e puede deber ainfecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.

• B&*&D aumento de volumen de la glándula tiroides.

• B&)&*4&D ruido intestinal producido por la mezcla de gases y l/quidos.

• B&'&9&'5(D auscultación n/tida de la voz en la superficie del tórax, como si seestuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. !e presenta encondensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables.

• B&'&#(D eliminación de gran cantidad de expectoración.

• B&'8*#-($*($D dilataciones irreversibles de los bronquios.

• B*$4&D tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.

• B+*4*(D hambre insaciable o apetito muy aumentado.

C

• C(-((-(D opacidad del cristalino.

• C#9(+#(D dolor de cabeza.

• C#++*-*$D inflamación del te'ido celular subcutáneo.

• C=(+(*'D es una inflamación crónica de una glándula meibomiana de los párpados.

• C*('&$*$D coloración azulJviolácea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina

reducida en la sangre capilar.

• C*9&$*$D curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsalB el paciente setiende a gibar.

• C+(*(*' *'-#4*-#'-#D es una condición que se manifiesta con dolor o pesadez enuna extremidad en relación a un e'ercicio y que se alivia con el reposo. 2abitualmenterefle'a una insuficiencia arterial crónica.

• C+&'$ o +&'&D son contracciones r/tmicas e involuntarias que ocurren en estados dehiperreflexia por da0o de la v/a piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupomuscular afectado 9p.e'., clonus aquiliano=.

• C&+#*$-*-*$D inflamación de la ves/cula biliar.

• C&+*(D orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina con'ugadaB cuando laorina se agita, la espuma que se forma es amarilla 9esto la diferencia de otros tipos deorina cuya espuma es blanca=.

• C&4(D estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de lasensibilidad, conservándose sólo las funciones vegetativas 9respiración y circulación=.%l paciente no responde ante est/mulos externos, incluso capaces de producir dolor.

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• C&4%+$*'" comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se sienteimpulsada a e'ecutar, incluso contra su 'uicio o voluntad, como una forma de paliar laangustia o de prevenir alguna eventualidad futura.

• C&'*-*$D inflamación del cart/lago.

• C&'9()+(*'D es una condición en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.

• C&'9$*'D corresponde a una alteración psiquiátrica, generalmente de tipo agudo,asociada a cuadros infecciosos, tóxicos o metabólicos, en el que el paciente no escapaz de en'uiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en eltiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y ob'etos familiares, no seconcentra y falla su memoria.

• C&'/'-**-*$D inflamación de las con'untivas.

• C&'$-*%(*' estitique!, estre@imientoD hábito de evacuación intestinal que ocurredistanciado 9cada # o más d/as=.

• C&#(D movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectanuno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, quehabitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. %lcorea de #den$am se acompa0a de signos de fiebre reumática.

• C&'(/# o #$-*& D es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de lav/a area superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde ladistancia. !e ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

• C&$-($D lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de sangreen la superficie de la piel.

• C#%*-(*&'#$D son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, queocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produceal frotar el pelo entre los dedos cerca de una ore'a. )ienen relación con la apertura,durante la inspiración, de peque0as v/as areas que estaban colapsadas.

• C(*%(#$*( & (*%+#/5(D debilidad o parálisis de las cuadro extremidades,respectivamente.

• C( # D(4&*$#(D curva parabólica de convexidad superior que forma el l/mitesuperior de los derrames pleurales.

D• D>)*-& (5(&D volumen de sangre impulsada por el corazón 9se expresa en

litros(minuto=.

• D>)*-& $*$-+*&D volumen de sangre expulsada por los ventr/culos en cada s/stole 9seexpresa en ml=.

• D#+**&D el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.

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• D#-&(*(D cuando el corazón se ubica en el tórax hacia la derecha.

• D*(9&#$*$D transpiración profusa.

• D*('$-*&D es la identificación de un cuadro cl/nico fundándose en los s/ntomas,signos o manifestaciones de ste.

• D*(#(D evacuación de deposiciones con contenido l/quido aumentado y deconsistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.

• D*%+&%5(D visión doble de los ob'etos, habitualmente por falta de alineación de los e'esde los globos oculares. 8eneralmente es binocular.

• D*$(-*(" es un trastorno de la articulación del lengua'e.

• D*$&*(D pupilas de forma alterada 9no son redondas=.

• D*$&45($D alteración estable del color de la piel en una zona determinada.

• D*$#'-#5(D es una deposición diarreica acompa0ada de mucosidades y sangreB seasocia a inflamación importante del colon y el recto.

• D*$#$-#$*(D es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosapor un est/mulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.

• D*$9(*(D dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en laorofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.

• D*$9&'5(D es equivalente a ronquera.

• D*$4#'&#(D menstruaciones dolorosas.

• D*$4#-5(D alteración de la coordinación de los movimientos, que se ve en lesiones delcerebelo, que se caracteriza por una apreciación incorrecta de la distancia en losmovimientos 9se efectAan oscilaciones y a'ustes en la trayectoria pudiendo al finalchocar con el ob'etivo o pasar de largo=.

• D*$'#( %(&5$-*( '&-'(D disnea que despierta al paciente en la noche y lo obligaa sentarse o ponerse de pie.

• D*$'#(D sensación de falta de aireB dificultad en la respiración.

• D*$%#%$*(D se refiere a s/ntomas digestivos inespec/ficos que guardan relación con laingesta de alimentos 9p.e'., meteorismo, eructación, plenitud epigástrica, etc.=.

• D*$8*'#$*($ 9o discinesia=D son movimientos repetitivos, bizarros, algo r/tmicos, quefrecuentemente afectan la cara, boca, mand/bula, lengua, produciendo gestos,movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de o'os, desviacionesde la mand/bula. Las más frecuentes son las discinesias oro<aciales que tambin sellaman discinesias tardivas.

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• D*$-&'5($D son contracciones musculares que pueden ser permanentes odesencadenarse al efectuar determinados movimientos 9p.e'.D tort/colis espasmódica,calambre del escribiente, diston/as de torsión, etc.=

• D*$*(D dificultad para orinar 9disuria de esuer!o= o dolor al orinar 9disuria dolorosa=.

E

• E-&%*'D eversión del párpado, especialmente el inferiorB las lágrimas no lograndrenar por el canal/culo y el o'o lagrimea constantemente 9epíora=.

• E#4(D acumulación excesiva de l/quido seroalbuminoso en el te'ido celular, debida adiversas causas 9p.e'.D aumento de la presión hidrostática, disminución de la presiónoncótica o del drena'e linfático, aumento de la permeabilidad de las paredes de loscapilares=.

• E9>+*#$D corresponde a las pecas.

• E&9&'5(D Hvoz de cabraHB es una variedad de broncofon/a caracterizada por suseme'anza con el balido de una cabra. !inónimoD pectoriloquia caprina.

• E4%*#4(D exudado purulento en la cavidad pleural.

• E'9#4#(D es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o variaspartes del cuerpo, que en general se debe a una etiolog/a espec/fica, y que semanifiesta por s/ntomas y signos caracter/sticos, cuya evolución es más o menosprevisible 9p. e'., enfermedad reumática=.

• E'&9-(+4&$ & #'&9-(+45(D globo ocular más hundido en la cavidad de la órbita.

• E'-&%*'D condición en la que los párpados están vertidos hacia adentro y las

pesta0as irritan la córnea y la con'untiva.

• E'#$*$D micción nocturna, involuntaria, despus de los $ a0os de edad.

• E%*('-&D es un pliegue vertical en el ángulo interno del o'o. !e ve en algunas razasasiáticas y en personas con s/ndrome de okn 9mongolismo=.

• E%***4*-*$D es una inflamación del epid/dimo.

• E%*#$+#*-*$D es una inflamación de la epiesclera que es una capa de te'ido que seubica entre la con'untiva bulbar y la escleraB se debe habitualmente a una causaautoinmune.

• E%59&(D lagrimeo constante de un o'o.

• E%*$-(*$D hemorragia de las fosas nasales.

• E*-#4(D es un enro'ecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, quese debe a vasodilatación de peque0os vasos sangu/neos y que desaparecemomentáneamente al e'ercer presión.

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• E%*' o #('-#4(D corresponde a la aparición relativamente simultánea de lesiones9p.e'., máculas, ves/culas o pápulas=, en la piel o en las mucosas.

• E$(4(D laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprendenespontáneamente de la piel.

• E$((D placa de te'ido necrosado que se presenta como una costra negra o parduscay que alcanza hasta planos profundos de la dermis.

• E$&-&4(D es una prdida de la visión en un área limitada del campo visual.

• E$4#4(D material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surcobalanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectAan un buen aseo.

• E$&-&%5( & #$&9&*(D es un estrabismo convergenteB el o'o desviado mira hacia el ladonasal, mientras el otro o'o está enfocando hacia adelante.

• E$%#4(-&#+#D formación qu/stica en el epid/dimo que contiene espermatozoides.

• E$%+#'&4#(+*(D bazo de gran tama0o.

• E$-#(-&#(D deposiciones con exceso de grasa o aceitesB habitualmente son deaspecto brilloso y de'an en el agua del escusado gotas de grasa.

• E$-#'&$*$D estrechez patológica de un conducto.

• E$-##&'&$*$D es la capacidad para identificar un ob'eto por el tacto, teniendo los o'oscerrados 9p.e'.D un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como HcaraH oHselloH=. +uando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis 9o astereognosia=.

• E$-#-& -(8#(+D ruido hAmedo que se escucha a distancia en pacientes con

secreciones en la v/a respiratoria alta.

• E$-&4(-*-*$ ('+( o 8#*+*-*$ ('+( D inflamación de la comisura bucal conformación de grietas, que habitualmente se conoce como HboqueraH.

• E$-&4(-*-*$D inflamación de la mucosa de la boca.

• E$-()*$4&D falta de alineación de los e'es visuales de los o'os, de modo que nopueden dirigirse simultáneamente a un mismo punto.

• E#'-(*' ()&4*'(+D es la protrusión de te'idos u órganos intraabdominales atravs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirArgica, peroque quedan contenidas por la piel. an origen a $ernias incisionales.

• E*$#(*' ()&4*'(+D salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotom/a o a travs de una herida traumática.

• E&*(*&'#$D son erosiones lineales derivadas del rascado.

• E&9-(+4&$ o #&9-(+45(D protrusión del globo ocular.

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• E&-&%5(D es un estrabismo divergenteB el o'o desviado mira hacia el lado temporal,mientras el otro o'o está enfocando hacia adelante.

• E%#-&(*' =#4&%-&*(D esputo sanguinolento.

• E%#-&(*'D secreciones provenientes del árbol traqueoJbronquial.

F

• F($*+(*&'#$D movimientos irregulares y finos de peque0os grupos de fibrasmusculares secundarios a fenómenos de denervación.

• F>-& D corresponde al aliento 9aire espirado que sale de los pulmones=B puede tener unolor especial 9p.e'., ftor urmico, ftor hepático=.

• F*4&$*$D prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.

• F*$(D corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.

• F+#)*-*$D inflamación de una vena.

• F&)*(D es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunaspersonas. Por e'emploD claustrofobia 9temor a permanecer en espacios cerrados=.

• F&-&9&)*(D molestia o intolerancia anormal a la luz.

• F&-&$#'$*)*+*(D reacción cutánea anormal que resulta de la exposición al sol 9p.e'.,eritema persistente, edema, urticaria=.

• F>4*-&D vibración que es perceptible con la palpación 9p.e'.D por frotes pericárdicos o

pleurales=.

• F&-#$ %+#(+#$D son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de lassuperficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. %l sonido ser/a parecido al rocede dos cueros.

G

• G(+(-&#(D secreción abundante o excesiva de leche.

• G('#'( =4#(D es una combinación de muerte de te'idos mal perfundidos einfección polimicrobiana, con participación de grmenes anaerobios, que lleva a la

producción de un exudado de psimo olor. %s lo que ocurre en el pie diabtico.• G('#'( $#(D muerte de te'idos caracterizada por el endurecimiento y desecación de

los te'idos, debida a oclusión arterial. Lleva a una momiicación.

• G('#'(. 7ecrosis o muerte de te'ido.

• G*'#&4($-*(D volumen excesivo de las mamas en el hombre.

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• G*'**-*$D una inflamación de las enc/as.

• G+(&4(D condición en la que presión del o'o está elevada. Puede llevar a la atrofiade la papila óptica y la ceguera.

• G+&$*-*$D inflamación de la lengua.

• G&&-#&D ruido de un l/quido mezclado con gas en el interior de una cavidad.

• G(9#$-#$*(D es la capacidad de reconocer, estando con los o'os cerrados, un nAmeroque el examinador escribe con un ob'eto de punta roma en la palma de la mano u otraparte del cuerpo.

H

• H#4(-&$*$D acumulación de sangre extravasada en la cavidad de una articulación.

• H#4(-#4#$*$D vómito de sangre.

• H#4(-&8#*(D sangramiento digestivo ba'o, con eliminación de deposicionessanguinolentas o de sangre fresca.

• H#4(-*(D orina con sangre.

• H#4*('&%$*(D ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos o'os.

• H#4*%(#$*( & =#4*%+#/5(D debilidad o parálisis de ambas extremidades de un lado delcuerpo, respectivamente.

• H#4&%-*$*$D expectoración de sangre ro'a, exteriorizada por accesos de tos.

• H*(-&$*$D acumulación de l/quido seroso en la cavidad de una articulación.

• H*&#+#D acumulación de l/quido en la tAnica vaginal alrededor del test/culo.

• H*&'#9&$*$D dilatación de la pelvis y cálices renales por obstrucción del urter.

• H*9#4(D sangre en la cámara anterior.

• H*%#(+#$*(D es un aumento de la sensibilidad al dolorB es equivalente a una$iperestesia dolorosa.

• H*%#4#'&#(D menstruación abundante en cantidad.

• H*%#4#-&%5(D dificultad para ver con claridad los ob'etos situados cerca de los o'os.Los rayos luminosos procedentes de ob'etos situados a distancia forman el foco másallá de la retina.

• H*%#%'#(D respiración profunda y rápida.

• H*%#8#(-&$*$D engrosamiento de la capa córnea de la piel.

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• H*%#-&9*(D desarrollo exagerado de una parte de un órgano sin alterar su estructura9p.e'.D hipertrofia del ventr/culo izquierdoB hipertrofia muscular=.

• H*%&(+#$*(D es una disminución de la sensibilidad al dolorB es equivalente a una$ipoestesia dolorosa.

• H*%&(-*$4& **-(+D abultamiento de las falanges distales de las manos o los piesBsinónimosD acropaquiaB dedos en palillo de tambor.

• H*%&4#'&#(D menstruación escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalosnormales.

• H*%&%*'D pus en la cámara anterior 9los leucocitos pueden decantar y dar un nivel=.

• H*%&$%(*($D condición en la que el meato uretral desemboca más aba'o de lo normal,en una posición ventral del pene.

• H*$-*$4&D aumento exagerado del pelo corporal de la mu'er en áreas dondenormalmente no ocurre.

I

• I-#**(D coloración amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulación debilirrubina.

• I+#&D obstrucción o parálisis intestinal.

• I+$*'D es una interpretación errónea de un est/mulo sensorial 9visual, auditivo, táctil=.

• I'9+(4(*'D estado morboso caracterizado por rubor 9hiperemia=, tumor 9aumento devolumen=, calor 9aumento de la temperatura local= y dolor B a estos signos se puedeagregar trastorno uncional .

• I$8#4*(D estado asociado a una circulación arterial deficiente de un te'ido.

L

• L(&9-(+4& o +(&9-(+45(D estado en el cual los párpados no pueden cerrarsecompletamente.

• L#&%+(8*( o +#&%+($*(D son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas,de aspecto áspero, que aparecen en mucosas 9de la boca, del glande, de la vagina=Bpueden ser precancerosas.

• L#&#(D descarga vaginal blanquecina.

• L*#'-#5(D deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos detallarinesB no implica la presencia de holle'os.

• L*4)& &'#(+D zona circular correspondiente al borde de la córnea.

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• L*%&-*4*(D es equivalente al desmayo comAn.

• L*8#'*9*(*'D engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito yrascado, en que se acentAa el cuadriculado cutáneo normal y hay cambios decoloración 9hiper o hipocrom/a=.

• L5#& #-*+(*$D aspecto marmóreo, violáceo y reticulado de la piel debido a malairrigación cutánea.

• L*#D corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz demantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que sele formulan.

M

• M(&$&45(D desarrollo exagerado del cuerpo.

• M?+(D es una mancha en la piel que habitualmente es plana.

• M($-(+*(D corresponde a un dolor en las mamas.

• M#+('&%+(8*($ o 4#+('&%+($*($D zonas de hiperpigmentación que se ven en lamucosa bucal en algunas enfermedades endocrinológicas 9p.e'.D insuficienciasuprarrenal primaria o enfermedad de &ddison=.

• M#+#'(D deposición negra como el alquitrán, de consistencia pastosa y olor más fuerteo penetrante que lo habitual, que refle'a una sangramiento digestivo alto, por encima delángulo de )reitz.

• M#'(8*(D corresponde a la primera menstruación espontánea en la vida de la unamu'er.

• M#'&%($*(D es la Altima menstruación espontánea en la vida de una mu'er.

• M#'&(*(D menstruación muy abundante y duradera.

• M#-#&*$4&D distensión del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.

• M#-&(*(D hemorragia genital en la mu'er que es independiente del ciclo sexualovárico.

• M**($*$D pupilas dilatadas.

• M*&%(-5(D enfermedad del mAsculo esqueltico.

• M*&%5(D cortedad de la vistaB defecto visual debido a la mayor refracción del o'o, en elque los rayos luminosos procedentes de ob'etos situados a distancia forman el focoantes de llegar a la retina.

• M*&$*$D pupilas chicas.

• M&'&%(#$*( & 4&'&%+#/5(D debilidad o parálisis de una extremidad, respectivamente.

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• M#-D desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a lainfección por el hongo Candida albicans.

• M4++& %+4&'( D es un ruido de ba'a frecuencia e intensidad y corresponde alsonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores,despus del filtro que e'erce el pulmón. !e ausculta durante toda la inspiración y la

primera mitad de la espiración.

N

• N?$#($D deseos de vomitarB asco.

• N#&+&*$4&$D palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da unnuevo significado.

• N#4&%#*-&'#&D aire o gas en la cavidad peritoneal.

• N#4&-(D acumulación de gas o aire en la cavidad pleural.

• N*-*(D emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el d/a.

• N*$-(4&D sacudidas repetidas e involuntarias de los o'os, con una fase lenta en unadirección y otra rápida, en la dirección opuesta.

• N+&D lesión solevantada, circunscrita, habitualmente sobre " cm de diámetro.

O

• O)')*+(*'D estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo9no sabe la fecha= o en el espacio 9no reconoce el lugar donde se encuentra=B está

indiferente al medio ambiente 9reacciona escasamente frente a ruidos intensos osituaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad=. %s capaz de responder preguntas simples.

• O)$#$*'D idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente yque la persona no puede ale'ar voluntariamente de su conciencia. )iene un carácter compulsivo.

• O*%*&D porción posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.

• O*'&9(*(D dolor al tragar.

• O+*&4#'&#(D menstruaciones que aparecen cada $? a K@ d/as.

• O+**(D diuresis de menos de >@@ ml y de más de "@@ ml de orina en #> horas.

• O'9(+*-*$D es una inflamación del ombligo.

• O8*-*$D inflamación aguda y dolorosa del test/culo.

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• O-&%'#(D disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera ba'ay le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.

• O#+&D inflamación del fol/culo de una pesta0a, habitualmente por infecciónestafilocócica. !e forma un peque0o forAnculo en el borde del párpado.

• O-(+*(D dolor de o/dos.

P

• P?%+(D lesión solevantada, circunscrita, de menos de " cm. de diámetro. Puededeberse a cambios de la epidermis o de la dermis.

• P((#'-#$*$D corresponde a una punción 9p.e'., parecentesis de l/quido asc/tico=.

• P((9($*(D defecto afásico en el que sustituye una palabra por otra 9p.e'., HUo escribocon una puma.H=.

• P((9*4&$*$D condición en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse haciaatrás para de'ar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelantey lo comprime.

• P((%(#$*( o %((%+#/5(D debilidad o parálisis de ambas extremidades inferiores,respectivamente.

• P(#$*(D disminución de fuerzas.

• P(#$-#$*($D sensación de HhormigueoH o HadormecimientoH.

• P#-&*+&8*( ?9&'(D resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax en que esposible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.

• P#-&*+&8*(D resonancia de la voz a nivel de la superficie del tóraxB Hpecho quehablaH.

• P#*-&'*-*$D inflamación del peritoneo.

• P#-#8*($D peque0as manchas en la piel formada por la efusión de sangre, que nodesaparece con la presión del dedo.

• P*&$*$D sensación de ardor o acidez en el epigastrio o la región retroesternal.

• P+#/5(D falta completa de fuerzasB parálisis.

• P+##$5(D inflamación de las pleuras.

• P&+*(8**(D micciones repetidas con volAmenes urinarios peque0os.

• P&+**%$*(D sed excesiva.

• P&+*9(*(D aumento anormal del apetito.

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• P&+*4#'&#(D menstruaciones que aparecen con intervalos menores de #" d/as.

• P&+*%'#( o -(8*%'#(D respiración rápida, poco profunda.

• P&+**(D diuresis mayor a #.F@@ ml de orina en #> horas.

• P&$(( # +&$ #'-5+&$D resistencia que tienen los ventr/culos para vaciarse.

• P#(( # +&$ #'-5+&$D presión con la que se llenan los ventr/culos.

• P#$)*&%5( o %#$)**(D hipermetrop/a adquirida con la edadB de cerca se ve mal y dele'os, me'or. !e debe a una disminución del poder de acomodación por debilidad delmAsculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.

• P#$*' (-#*(+ *9##'*(+ & %#$*' #+ %+$& D diferencia entre la presión arterialsistólica y la diastólica.

• P&-#*'*(D presencia de prote/nas en la orina.

• P$*&$*$D es una desorganización profunda del 'uicio cr/tico y de la relación con larealidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes yfrecuentemente alucinaciones 9p.e'.D la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones=. %s posible que a partir de una conducta errática o inapropiadase pueda detectar una psicosis de base.

• P-#**' 9o pterigio=D engrosamiento de la con'untiva de forma triangular con la basedirigida hacia el ángulo interno del o'o y el vrtice hacia la córnea, a la que puedeinvadir y dificultar la visión.

• P-&$*$D corresponde a un descenso 9p.e'., ptosis renal, en relación a un ri0ón que estáen una posición más ba'a=.

• P/&D contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal ba'o en relación airritación vesical 9 pujo vesical en una cistitis=, rectal 9 pujo rectal en una rectitis= o en elper/odo expulsivo del parto.

• P+$& %((/*&D puede referirse 9"= al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia unamayor ingurgitación de la vena yugular externa con la inspiración, o 9#= al pulso arterial,cuando durante la inspiración, el pulso perifrico se palpa más dbil 9con elesfigmomanómetro se registra que la presión sistólica ba'a más de "@ mm de 2gdurante la inspiración, o más de un "@N=.

• P'-(( # &$-(&D dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta conla inspiración y se acompa0a de tos. !e origina de la pleura inflamada.

• P%*+( # A++JR&)#-$&', o signo de &rgyllJEobertsonD se pierde el refle'o fotomotor,pero no el de acomodaciónB se encuentra en s/filis del sistema nervioso central9neuros/filis=.

• P$-+($D ves/culas de contenido purulento.

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• #*+*-*$D inflamación de los labios.

• #+&*#D tipo de cicatriz hipertrófica.

• #4&$*$D edema de la con'untiva ocular.

• #(-*-*$D inflamación de la córnea.

• #(-&&'/'-**-*$D inflamación de la córnea y la con'untiva. %n laqueratocon'untivitis sicca existe falta de lágrimas y el o'o se irrita 9se presenta en laenfermedad de !'gren=.

R

• R#-&(*(, =#4(-&8#*( & &+&(*(D defecación con sangre fresca.

• R#*-(*'D retorno espontáneo de contenido gástrico hacia la boca o faringe, noprecedido ni acompa0ado de náuseas.

• R#$%*(*' # C=#'#JS-&W#$D alteración del ritmo respiratorio en que se alternanper/odos de apnea con per/odos en que la ventilación aumenta paulatinamente a unmáximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea.

• R#$%*(*' %((/*(D es un tipo de respiración que se ve en cuadros deinsuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiración debido aque el diafragma no es está contrayendo.

• R*'*-*$D inflamación de la mucosa de las fosas nasales.

• R*'&#(D salida de abundantes mocos o secreción acuosa por la nariz.

• R&'=(D zona de edema de la piel, de extensión variable, de bordes netos,habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.

• R&'$D son ruidos continuos, de ba'a frecuencia, como ronquidos. !e producencuando existe obstrucción de las v/as areas.

S

• S*(+&#(D salivación abundante.

• S*)*+('*($D son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmentemAltiples. !e producen cuando existe obstrucción de las v/as areas. !on frecuentes deescuchar en pacientes asmáticos descompensados.

• S*'& # B()*'$W*D corresponde a una extensión dorsal del orte'o mayor, que puedeasociarse a una separación en abanico de los demás dedos del pie, cuando se estimulael borde externo de la planta desde aba'o hacia arriba. %s caracter/stico de lesión de lav/a piramidal.

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• S*'& # C++#'D coloración azulada que puede aparecer en la región periumbilical enhemorragias peritoneales 9p.e'.D en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudasnecrohemorrágicas=.

• S*'& # G(#9#D condición que se observa en algunos hipertiroidismos en los que almirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia aba'o, la

esclera del o'o queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.

• S*'&D manifestación ob'etiva de una enfermedad que puede ser constatada en elexamen f/sico 9p. e'., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral=.

• S5'&4# # C+(#JB#'(JH&'# D ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmopor compromiso de ganglios simpáticos cervicales y torácicos altos 9lo que másfrecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis=.

• S5'&4# # R('(D crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, quese presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fr/o.

• S5'&4#D con'unto de s/ntomas y signos que se relacionan entre s/ en determinadas

enfermedades 9p. e'., s/ndrome ictrico, s/ndrome anmico=.

• S*'+-&D corresponde al hipo.

• S5'-&4(D manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz deapreciar el paciente 9p.e'., el dolor=.

• S*-$ *'#$&D anormalidad en la que existe una inversión de las v/sceras de modo queel corazón y el estómago se ubican en el lado derecho y el h/gado, en el izquierdo.

• S&%+& -)(*& o #$%*(*' $&%+('-#D auscultación de los ruidos traqueobronquialesen la superficie del tórax debido a condensación pulmonar con bronquios permeables.

• S&%& D el paciente impresiona estar durmiendo. !i al estimularlo, despierta, pero nollega a la lucidez, y actAa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamentepreguntas simples, se trata de un sopor supericial B al de'arlo tranquilo, el pacientevuelve a dormirse. !i es necesario aplicar est/mulos dolorosos para lograr que abra loso'os o mueva las extremidades 9respuesta de defensa=, se trata de un sopor proundo.

T

• T#+('*#-($*(D dilatación de peque0os vasos sangu/neos visibles a o'o desnudo.

• T#+(8*(D aparición de los primeros signos de desarrollo mamario.

• T#'#$4&D deseo de seguir evacuando 9tenesmo rectal en una rectitis= o de tener micciones 9tenesmo vesical en una cistitis=, aunque ya se haya eliminado todo elcontenido.

Anatomia Fisiologia y Semiologia Basica -w Slideshare Net 378

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